城乡居民基本医疗保险办法篇1
城乡居民生育保险遵循以下基本原则：
（一）坚持保障水平与经济社会发展水平相适应的原则；
（二）坚持政府引导、保基本和可持续的原则；
（三）坚持统筹兼顾、协同推进的原则。
第二条（目的依据）
为建立健全城乡一体的居民生育保险制度，提高城乡居民生育保障水平，进一步减轻城乡育龄妇女住院生育的经济负担，确保母婴安全，根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）等有关规定，结合*市实际，制定本办法。
第三条（部门职责）
市劳动和社会保障行政部门负责本市城乡居民生育保险工作。区（市）县劳动和社会保障行政部门负责本区（市）县所辖区域内的城乡居民生育保险工作。
财政、卫生、人口计生等有关部门在各自职责范围内，协助做好城乡居民生育保险有关工作。
第四条（业务经办）
市和区（市）县医疗保险经办机构负责城乡居民生育保险的政策宣传、就医管理、待遇支付、基金管理和会计核算工作。
第五条（适用对象）
参加我市城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保居民）在保险有效期内，按本办法规定享受城乡居民生育保险待遇。
第六条（统筹模式）
城乡居民生育保险实行全市统筹，全市范围内实行统一的政策、统一的管理。
第七条（资金渠道）
城乡居民生育保险所需资金，由城乡居民基本医疗保险基金予以解决。
第八条（待遇支付范围）
参保居民发生的符合本办法规定的下列费用，纳入城乡居民生育保险待遇支付范围：
（一）妊娠期间门诊常规检查费用；
（二）住院分娩期间发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品费等费用；
（三）分娩期间新生儿护理费用；
（四）治疗生育并发症所发生的住院医疗费用；
（五）依法应当纳入待遇支付范围的其他费用。
城乡居民生育保险医疗费用的支付范围按照本市城乡居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医用材料目录及支付标准的有关规定执行。
第九条（待遇支付标准）
本办法第八条规定的生育保险待遇项目的具体支付标准，由市劳动和社会保障行政部门会同市财政、卫生等部门另行制定，并可根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
第十条（不予支付情形）
参保居民有下列情形之一的，发生的费用不予支付：
（一）违反人口与计划生育法律、法规、规章及城乡居民生育保险政策规定的；
（二）超出城乡居民生育保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准规定范围的；
（三）因自伤、自残、醉酒、吸毒、斗殴和其他违法犯罪行为造成妊娠终止的；
（四）生育前实施人工辅助生殖术产生的费用；
（五）除急救、抢救外，在本市非定点医疗机构就诊的；
（六）在国外及港、澳、台地区生育或终止妊娠的。
第十一条（就医结算管理）
参保居民在本市生育的，应当到具有助产、计划生育手术资质的本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。参保居民在定点医疗机构发生的应由城乡居民生育保险资金支付的医疗费用，由定点医疗机构和医疗保险经办机构结算；应由个人负担的部分由定点医疗机构和个人结算。各定点医疗机构应严格按照有关规定，合理制定医疗方案、合理检查、合理用药、合理治疗，并接受医疗保险经办机构的监督和检查。
参保居民在异地生育的，在生育或终止妊娠之日起3个月内，特殊情况不超过12个月，到参保关系所在地医疗保险经办机构按本市城乡居民生育保险的支付标准和有关规定办理医疗费用报销手续。
城乡居民生育保险具体的就医结算办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。
第十二条（违规责任）
参保居民、定点医疗机构及其工作人员弄虚作假，骗取城乡居民生育保险待遇支出的，由劳动和社会保障行政部门按《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）、《*市查处套取社会保险基金规定》（市政府令第165号）等有关规定予以处理。
劳动和社会保障行政部门以及社会保险、医疗保险经办机构工作人员、、，造成生育保险资金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十三条（政策调整）
本办法实施过程中，国家、省对城乡居民生育保险政策做出调整时，市劳动和社会保障行政部门可对本办法进行修改，报市人民政府同意后执行。
第十四条（解释机关）
本办法具体应用中的问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
城乡居民基本医疗保险办法篇2
城乡居民大病保险，是在农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险（统称城乡居民基本医疗保险，下同）的基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效应，是基本医疗保险的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，可以推动医疗、医药、医保互联互动，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次城乡居民医疗保障体系，进一步减轻城乡居民大病医疗费用负担，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平和谐。根据国家发改委、卫生部、财政部和保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和省发改委、卫生厅、财政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》等有关规定，结合我市实际，现就我市开展城乡居民大病保险工作提出以下意见：
一、总体要求
坚持“以人为本、保障适度；政府主导、商保承办；责任共担，持续发展；公开招标，公平竞争”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和农村医疗救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成有力的保障合力，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责大病保险政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，切实减轻农村居民大病医疗费用负担。
二、主要目标
按照积极稳妥、规范运作的要求，2014年推行城乡居民大病保险试点工作。参保人发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障，原则上实际支付比例不低于50%，切实降低城乡居民大病费用负担，有效缓解大病患者家庭“因病致贫、因病返贫”问题。
三、主要任务
（一）确定保障内容
1．保障对象
现阶段，我市城乡居民大病保险的保障对象为当年度农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险参保人。
2．保障范围
参保人发生个人负担较重的合规高额医疗费用。包括住院和特殊门诊病例，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过规定的起付线（一般以上年度农民年人均纯收入为依据，并考虑基金承受能力综合确定）以上的医疗费用部分。
合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。根据省卫生厅相关规定，进一步明确不列入大病保险支付范围的费用，具体见附件。
3．保障水平
2014年，高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人负担超出20000元以上的合规医疗费用，按不低于50%赔付，具体赔付比例由保险合同约定。大病保险赔付设置年度封顶线为20万元。
（二）建立筹资机制
1．筹资标准。根据我市经济社会发展水平、城乡居民基本医疗保险运行情况、农村居民大病发生高额医疗费用情况，以及大病保险保障水平要求，科学测算，合理确定大病保险的筹资标准。我市城乡居民大病保险筹资标准确定为2014年每人20元。今后将根据城乡居民基本医疗保险筹资标准和提高城乡居民大病保险保障水平的要求，逐步提高大病保险资金筹集标准，适当调整起付线标准、报销比例。
2．资金来源。城乡居民大病保险资金2014年按每人20元在城乡居民基本医疗保险基金中解决。
（三）明确承办方式
1．采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式。通过政府招标选定承办城乡居民大病保险的商业保险机构，保险期限为2014年1月1日—2016年12月31日。招标主要包括保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险，自负盈亏。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序，按照省制定的大病保险招标管理办法组织招标。商业保险公司要根据本实施意见，制定具体的城乡居民大病保险赔付方案，依法投标。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。原则上由一家商业保险机构承办大病保险。
2．规范城乡居民大病保险合同管理。招标人（市合管办）应按照全省统一的合同范本与中标商业保险机构签署保险合同（原则上与中标商业保险机构的市级及以上分公司签订大病保险合同），明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年（国家如有相关重大政策调整，无须继续合作的，则停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，切实保障参保人实际受益水平。要对资金结余及政策性亏损予以动态调整，原则上年度资金结余超出大病保险资金总额5%以上的部分，转为下一年度大病保险资金，终止合同时转入下一年度合作医疗保险基金专户；年度大病保险资金出现亏损超过5%以上部分（经审计确定），按照风险共担原则弥补，并适当调整下一年度筹资标准。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。合同要明确中标商业保险机构的运行成本和管理费用，原则上控制在大病保险资金总额的3%-5%。
3．承办城乡居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件和大病保险经营资质；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在我市设有完善的市级分支机构，具备健全的农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；能够配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现农村居民大病保险业务单独核算。
4．提升城乡居民大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办城乡居民大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或参保人支付大病保险赔付费用。商业保险机构在承办农村居民大病保险业务的基础上，可以向参保人提供多样化的其他健康保险产品。
5．实现城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿“一站式”服务。承办城乡居民大病保险的商业保险机构要派驻3名以上医学等专业工作人员，与市合作医疗保险经办机构联合办公，办理城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与合作医疗保险运行监管。加强城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿、农村医疗救助的有效衔接，通过城乡居民基本医疗保险信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。经市合作医疗保险、城镇居民医疗保险经办机构授权，城乡居民大病保险可以依托城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医疗费用结算方式、周期等均与城乡居民基本医疗保险补偿同步进行。
6．落实承办城乡居民大病保险的商业保险机构责任。承办城乡居民大病保险的商业保险机构，要配备专门的工作车辆、办公设备等基本设施，切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证城乡居民大病保险及时赔付，支持卫生等有关部门的协调管理。
（四）强化监督管理
1．加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。市卫生、财政、审计等部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市卫生部门作为农村合作医疗保险主管部门和城乡居民大病保险招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按保险合同提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。市财政部门对利用合作医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险，要制定专门的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。市审计部门按规定进行严格审计，原则上每年必须审计一次。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门要通过多种方式加强监督管理，控制不合理医疗费用过快增长。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管。
3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
四、组织实施
2014年1月1日，正式实施，并组织对大病保险运行情况的检查和指导，确保规范运行。
五、保障措施
1．加强组织领导。开展农村城乡大病保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。在市政府统一领导下，市卫生、人社（医保中心）、财政、审计、民政、招标中心等部门有关人员组成大病保险工作组，建立大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施。
2．做好充分准备。城乡居民大病保险，政策性强，工作要求高，市卫生局、人社局（医保中心）、财政局、招标中心等部门要密切配合，协同做好招标以及保险合同签订等事宜，监督中标商保机构按合同约定事项做好大病保险支付准备。卫生、医保部门要积极配合中标商保机构做好软件开发、人员培训等结报准备。
3．强化监督管理。市卫生、人社（医保中心）、财政等相关部门要对商保机构大病保险工作运行情况进行监督管理，建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同；财政、审计部门要按照财务列支和会计核算办法,加强对商业保险机构保费使用、管理情况的监督和审计；卫生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管；商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人社（医保中心）密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，有关部门要建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。
城乡居民基本医疗保险办法篇3
关键词:城乡统筹;医疗保险制度;城乡差异
中图分类号:C979文献标识码:a
一、引言
自2000年以来,重庆市相继建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民医疗保险制度,基本上建立起了覆盖城乡的医疗保险制度,但是医疗保险在保障模式、管理体制及保障水平等方面的城乡差异仍然很大,建立统筹重庆城乡的医疗社会保险制度还有一些急需解决的问题。因此,有必要梳理重庆市现有城乡医疗保险制度的管理体制、筹资渠道及水平、账户模式、补偿待遇等,以期促进重庆城乡医疗保险协调发展,加快统筹重庆城乡医疗保险制度建设。
二、重庆城乡医疗保险制度差异性分析
(一)三种医疗保险制度背景分析
1、城镇职工基本医疗保险的背景。为了适应社会主义市场经济体制的需要,加快医疗保险制度改革,保障职工基本医疗,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》,重庆市2001年结合本市实际情况制定了《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》,开始在重庆市建立起城镇职工基本医疗保险。
2、新型农村合作医疗的背景。2002年党的十六大提出“和谐社会”的执政理念,中央领导集团高度关注民生,关注“三农”问题,使得广大农村居民的医疗问题被摆在了一个十分突出的位置。2002年10月《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中将在全国农村基本建立起农村合作医疗制度作为农村卫生工作的目标,紧接着2003年1月卫生部联合财政部、农业部出台了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,重庆市委市政府围绕这一意见制定了《重庆市新型农村合作医疗暂行管理办法》,规定于2003年开始试点,到2010年覆盖全市范围的农村人口。
3、城乡居民合作医疗保险的背景。城乡居民合作医疗保险制度是在“全民医保”的大背景下产生的。2005年国务院发展研究中心所公布了一份研究报告,在该报告中,提出了我国医疗卫生体制改革基本上是不成功的结论,我国的卫生事业因此走到了一个改革的转折点,众多医改方案在此阶段纷纷出现,“全民医保”是其中主流的,并且最终得到了国家的财政支持。重庆市根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,结合重庆统筹城乡综合配套改革试点的实际需要,在总结新型农村合作医疗经验的基础上,于2007年颁布《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》,开展重庆城乡居民合作医疗保险试点,建立覆盖全体城乡居民的医疗保险制度。
综上可以看出,三种医疗保险制度产生的背景不各不相同,城镇职工基本医疗保险是针对社会主义市场经济体制改革的需要而建立的制度,新农合是对解决“三农问题”作出的积极呼应,而城乡居民合作医疗则作为一项补缺性质的制度。
(二)筹资渠道及水平。从表1可以看出,2009年重庆城镇职工基本医疗保险人均筹资水平平均最低达到1,619元/年,而新农合在2009年的筹资水平仅有100元/年,城乡居民合作医疗保险有两档筹资水平,一档与新农合一致,二档为200元/年,新农合和城乡居民医疗保险筹资水平远远低于城镇职工医疗保险的筹资水平,筹资水平的巨大差异会带来后续补偿水平的巨大差异。从缴费责任分担来看,城镇职工医保费用由个人和单位按比例分担,个人缴纳缴费基数的2%,所在单位缴纳缴费基数的8%。新农合和城乡居民医疗保险由个人和政府共同出资,政府补贴80元/人/年。(表1)
(三)账户模式。从表2可以看出三种医疗制度均建立社会统筹基金,这也是建立社会医疗保险制度的初衷,通过统筹互济达到保障的需求。在个人账户设置上,城镇职工设有个人账户,主要用于职工本人的基本医疗,包括门诊费用,住院费用中需个人自付的部分以及在定点零售药店的药品费。新型农村合作医疗保险除设立统筹基金外,还设有家庭账户,主要用于农村居民的门诊小额费用补偿。而城乡居民合作医疗保险只设统筹基金,不设个人账户或家庭账户。(表2)
(四)报销比例及待遇。从表3中可以看出,重庆城镇职工基本医疗保险住院费用报销比例是根据费用多少、在职与否和年龄三重标准制定的,最低报销比例是70%,随着年龄的增加报销比例也随之增加,个人自付比例相应减少。在支付限额以上的,由大额医疗费互助基金(2009年提高到50万元)按规定的比例支付。(表3)
特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的,由统筹基金支付的比例是:癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗,肾功能衰竭病人的透析治疗,器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付;其他特殊病种按80%支付。
对于新农合,重庆将全市划分为主城区、主城拓展区和渝东北及渝东南地区三个区域,分别设定补偿标准。除住院报销封顶线均为3万元和三级医疗机构起付线均为1,000元外,各区域的住院报销比例和起付线都不同。
主城区乡镇级医疗机构的补偿比例为60%,县级为40%,三级医疗机构为30%,报销起付线分别为100元、300元和1,000元;主城拓展区乡镇医疗机构补偿比例为65%,县级为45%,三级医疗机构为30%,乡镇和县级医疗机构报销起付线分别为50元、250元;渝东北及渝东南地区,乡镇医疗机构补偿比例为75%,县级和三级医疗机构分别为50%、40%。
重庆城乡居民合作医疗保险还处于试点阶段,四个试点地区各根据本区参保人基本医疗需求和合作医疗保险基金的承受能力等因素,确定与不同筹资标准相对应的待遇。江北区、南岸区、九龙坡区同处于主城经济发达区,经济发达程度和医疗消费水平基本一致,待遇政策也基本一致。从表4可以看出,在一级医疗机构看病,起付线是80元,其中中心镇卫生院为200元,低档标准参保报销比例在60%左右,高档标准参保报销比例在70%左右,医院级次越高,起付线增加,报销比例相应降低。封顶线低档标准是每年3万元,选择高档则是每年10万元。永川区和南川区由于医疗消费水平相对较低,报销比例略高于主城三区。(表4)
(五)强制参保或自愿参保。从三种制度的实施办法中可以看出,城镇职工基本医疗保险制度要求统筹区域内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工,各级国家机关及其工作人员,事业单位及其职工,民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员,中央在渝单位及其职工,均应参加基本医疗保险,属一种强制性规定。而对于新农合和城乡居民合作医疗保险则没有做此规定,对两种制度的覆盖人群均是采取“自愿参保”的做法,覆盖居民可以选择参保也可以选择不参保,在参保的情况下可以根据自身经济情况选择一档筹资标准参保或者二档筹资标准参保。这种自愿参保具有逆向选择的风险,给新农合和城乡居民合作医疗保险的实施也带来了一定的困难。
(六)统筹层次。统筹层次一方面影响抗风险能力的强弱;另一方面也会影响医保关系续接转移和就医转移的难易程度。因此,从统筹层次也可以看出医疗制度的发展程度。根据各区域经济发展水平的不同,重庆市城镇职工基本医疗保险基金采取市级统筹和区县统筹。市级统筹区域包括渝中区、江北区、沙坪坝区、九龙坡、大渡口区、南岸区、北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区,其余区县则采取本区县单一统筹。
新农合和正在试点的城乡居民合作医疗保险都是采取各区县统筹,统筹层次低。抗风险能力差,同时由于是各区县自行统筹,各地标准不一样,也会带来管理上的难度。因此,可以考虑在经济水平相当的区县先行统筹,然后随着经济发展水平的提高,逐步达到全市的统筹。
(七)医疗费用结算办法及报销程序管理。经了解,不仅三种医疗保险制度就医后的费用报销程序各不相同,就算是同一医疗制度,比如新农合,由于实行的是各区县统筹,各个区县的管理规定也不一样。城镇职工基本医疗保险制度的做法是市民就医后在医院费用结算时,医院根据医保药品目录的规定,直接扣除应该在医疗保险中心的报销费用,患者只需交纳自付部分。而新农合和城乡居民合作医疗保险由于还处于试点普及阶段,各地区规定不统一,有的区县采用和城镇职工基本医疗保险制度一样的做法,有的区县则采取事后报销制度,即患者在就医时需要交纳所有费用,然后再回到当地向医疗保险管理中心报销费用,不仅带来程序的繁琐,同时也给异地就医的患者报销费用带来一定的困难。有些居民甚至因为回到当地报销太繁琐,且报销比例不大,根本就放弃报销费用,这也与建立医疗保险制度的初衷背道而驰。因此,急需规范费用报销程序,减少不必要程序,最大限度地为居民报销费用提供方便,达到建立社会医疗保险制度的应有效果。
(八)管理体制差异。目前,按照中央的管理职能分工,重庆市新型农村合作医疗保险属卫生部门主管,城镇职工基本医疗保险属劳动部门主管。但是,为了统筹城乡发展的需要,重庆市于2007年10月建立了城乡居民合作医疗保险制度,并开始试点实施,同时设立了一个既不姓“卫”也不姓“劳”的政府直属经办机构。在市一级成立市城乡居民合作医疗保险工作领导小组,各区县成立“城乡居民合作医疗保险管理中心”,分管保区县的试点工作。各区经办模式不一,给制度的统一、网络的建设、工作的协调沟通等均带来一定的难度,阻碍了城乡居民合作医疗保险试点工作的推进,同时也为建立统筹城乡的医疗保险制度带来了体制。
三、结语
统筹城乡医疗社会保险是重庆市贯彻落实科学发展观、建设“五个重庆”的重要组成部分,是关注民生和促进社会公平的重要措施。由于各医疗社会保险制度实施时间、管理体制、参保人群、筹资标准、报销比例等方面各不相同,给建立城乡统筹的医疗社会保险制度带来一定的障碍。因此,正确认识和理解这些将有助于确立统筹思路、设计统筹方案,从而确保统筹重庆城乡医疗社会保险的顺利实施。
(作者单位:重庆大学贸易与行政学院)
主要参考文献:
[1]戴伟,周华.医疗保险制度的差异性分析[J].医院管理论坛,2009.2.
[2]侯明喜.统筹城乡医疗保险体制:重庆市的初步实践及发展路径[J].经济体制改革,2008.1.
[3]王欢,苏锦英.底线公平视角下城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的比较[J].医学与社会,2009.1.
[4]向春玲.建立城乡一体的医疗保障体系――重庆市城乡一体医疗保障制度建设调查[J].中共中央党校学报,2009.4.
城乡居民基本医疗保险办法篇4
按照广覆盖、保基本、可持续的原则，形成基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用的机制，建立城乡基本医疗保险门诊统筹制度。
第二条（目的依据）
为进一步完善城乡医疗保障体系，扩大医疗保险制度受益面，切实满足人民群众的基本医疗需求，根据省劳动保障厅、省财政厅《关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（川劳社发〔20*〕22号），省卫生厅《关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》（川卫办发〔20*〕425号）有关规定，结合*市实际，制定*市城乡基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）暂行办法。
第三条（适用对象）
（一）*市城镇职工基本医疗保险参保人员；
（二）*市城乡居民基本医疗保险参保人员。
第四条（资金渠道）
（一）城镇职工基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付；
（二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。城乡居民基本医疗保险参保人员不再享受门诊定额补助。
第五条（城镇职工基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）
城镇职工基本医疗保险将病情常见、费用较高、治疗周期长的多发病、慢性病、常见病、重特大疾病等类疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，具体病种、报销标准按《*市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办〔20*〕467号）执行。
城镇职工基本医疗保险门诊费用在定点医疗机构实时结算。应由个人承担的部分，先由个人账户支付，个人账户不足支付的，由参保人员现金支付。
第六条（城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）
（一）支付范围。城乡居民基本医疗保险参保人员在基层卫生服务机构发生的下列门诊医疗费用：
1.诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿。
2.符合*市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品。
（二）服务机构。城乡居民基本医疗保险参保人员应按户籍所在地或居住地在全市定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院（含公立和民营）范围内选择一家作为门诊统筹定点医疗机构，一年内不得变更。
（三）支付标准。参保人员在选定的门诊定点医疗机构发生的符合本条第一款、第二款规定的费用，统筹基金按30％的比例支付，一个自然年度内统筹基金为个人支付的门诊医疗费累计不超过200元。
（四）结算管理。定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院应按门诊统筹的管理要求，建立门诊医疗费用实时结算报销系统。参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算应由个人负担的部分，属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。
在定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院信息化水平不能满足门诊统筹管理需要前，医疗保险经办机构与社区卫生服务中心和乡镇卫生院按总额控制、定额包干、人头付费相结合的方式进行费用结算。医疗保险经办机构可按协议规定向社区卫生服务中心和乡镇卫生院预拨一定比例的周转金。
第七条（定点医疗机构管理）
劳动保障和卫生部门根据门诊就医特点，建立对开展门诊统筹业务的定点医疗机构管理考核机制。医疗保险经办机构与开展门诊统筹业务的定点医疗机构签订门诊服务管理协议。
第八条（个人违规责任）
参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动保障部门按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名办理门诊统筹的；
（二）伪造或冒用他人社会保险卡办理门诊统筹的；
（三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报或冒领基本医疗保险待遇的；
（四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。
第九条（定点医疗机构违规责任）
定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中套取的费用，由劳动保障部门责令整改，按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚；情节严重的，由劳动保障部门取消其定点医疗机构资格并在新闻媒体上予以曝光；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未按规定查验身份证明、社会保险卡，导致他人冒名办理门诊统筹的；
（二）经核实《门诊病历》上无记载或记载与发生的医疗费用不符的，或确属过度用药、诊疗的；
（三）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目，伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；
（四）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。
第十条（劳动保障部门和经办机构违规责任）
劳动保障部门和医疗保险经办机构工作人员、、，造成基本医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十一条（部门职责）
市劳动保障部门负责全市城乡基本医疗保险门诊统筹工作，医疗保险经办机构负责门诊统筹医疗费用结算。
市财政部门负责城乡基本医疗保险门诊统筹基金的监督管理。
市卫生部门负责加强社区卫生服务机构和乡镇卫生院信息系统建设，强化对社区卫生服务机构和乡镇卫生院的监督与管理工作，建立以服务质量和服务数量为核心的考核激励机制。
市级食品药品监管、审计、监察、物价、信息等相关部门要按照各自职责，协调配合，共同做好门诊统筹的相关工作。
第十二条（政策调整）
城乡基本医疗保险门诊统筹支付范围和标准以及服务机构，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
第十三条（解释机关）
本办法具体实施中的问题由市劳动保障局负责解释。
城乡居民基本医疗保险办法篇5
仍不能解决因病致贫的问题
目前大病保险已经在全国实现了全覆盖，并使城乡居民报销额度普遍比原来提高了10～15个百分点。大量的调查研究也表明大病保险确实在一定程度上减轻了城乡居民的就医经济负担。有研究表明，2013年北京市大病患者累计实际补偿比达56.3%，较大病保险补偿前提高了7个百分点，2015年江苏省大病保险补偿比例最高的地区达31.2%。
然而，大病保险仍然不能从根本上解决因病致贫问题。即便经过城乡居民基本医保（包括新农合、城镇居民基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险，其中，前两者要逐步整合为城乡居民基本医疗保险）和大病保险的补偿，城乡低收入弱势群体仍然难以承受高额自付医疗费用。由于大病保险针对所有群体采取相同的报销办法，而城乡贫困和低收入困难人群的收入远远低于社会平均水平，导致其承受着相对更为沉重的医疗费用负担。有关学者2014年针对天津的调查表明，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助及城乡优抚报销后，天津市城乡居民大病患者住院费用平均自负比例为46.3%，其中，最大自负比例高达90.8%。同时，有调查表明，2013年北京市农村居民经过新农合和大病保险报销后，大病患者的年人均自负医疗费用为4万元左右，远远超过农村居民收入。
是什么在制约大病保险的发展
多渠道筹资机制是建立稳定筹资机制的前提。然而，目前大病保险保费基本来自城乡居民基本医疗保险的划拨。而上述保险主要依赖财政补贴建立。当前我国面临经济发展和财政收入增速放缓的挑战，同时快速老龄化又导致医疗费用增长过快，如果财政补贴难以跟上医疗费用增长速度，很有可能导致城乡居民基本医疗保险基金入不敷出，进一步导致大病保险筹资困境。
同时，当前大病保险依托于城乡居民基本医疗保险建立，主要采取市级统筹办法。全国不同的县市、同一省内不同县市，甚至同一市内不同县区的筹资标准、报销结构、补偿水平、报销流程等制度设计存在一定差异。这将不利于大病保险的可持续发展。首先，县市之间大病保险基金不能相互调剂，导致风险池过小，不利于通过“大数法则”来分散风险，削弱了大病保险的抗风险能力；其次，保险公司一般在全国范围内实行垂直管理，按照统一的标准开展业务，而大病保险基于县市级的统筹安排使得承办保险公司必须根据各地情况设计不同版本的招标合同，难以对大病保险业务在全国范围统一管理，从而增加了保险公司大病保险的经营成本。
而且，由于政府部门、基本医保经办机构、医疗机构和保险公司等大病保险利益相关者信息系统独立，致使各部门之间数据共享存在较大困难，尤其是保险公司与社会保险部门的有效对接存在困难。同时，由于各地大病保险实施时间较短，相关数据严重匮乏；而由于相关部门通常拒绝提供完整的医疗经验数据，保险公司无法根据医疗费用的最新数据资料进行保费测算和风险管控。目前保险公司信息系统只能进行简单的理赔查询，无法实现对参保人员的就医数据及时进行采集、处理、统计分析，无法掌握大病保险运行情况，使得保险公司无法介入诊疗监督过程，无法有效防范道德风险。
大病保险需要掌握医疗技术、商业保险、信息技术、社会保险以及统计分析等方面知识和技能的复合型专业人才，以对诊疗方案和医疗费用合理性进行审核和监控。然而，由于薪酬水平和晋升渠道的限制，商业保险机构对高级复合型人才的吸引力较弱，这也不利于大病保险以及商业健康险专业型服务体系的构建。
信息共享机制不健全以及缺乏健康保险专业人才也导致了医疗费用控制困难。由于参保人员与医疗机构存在着严重的信息不对称，医务人员为了自身利益利用信息优势诱导患者需求，出现过度检查、开大处方、开高价药等道德风险，而由于医疗机构和保险机构信息系统尚未实现对接，医疗机构、患者与保险机构之间存在信息不对称，商业保险机构大多还仅停留在事后的费用赔付上，缺乏健康保险复合型专业人才对医疗费用和诊疗方案合理性进行审核，导致医疗费用过度浪费，不利于大病保险实现降低城乡居民大病经济负担的政策目标。
初衷到目标还有很多事要做
随着我国城乡居民疾病模式转变为以慢性病为主及老龄化导致医疗服务需求增加，单一的筹资渠道和县市级统筹难以维系其可持续发展。这需要一方面探索建立稳定长效的多渠道筹资方式。考虑增加社会捐赠，参保新增财政补贴按比例划拨、烟草税划拨等方式拓宽融资渠道；鼓励城乡居民在大病保险基础上，购买商业补充健康险。另一方面借新农合、城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险的契机，在短期实现大病保险省级统筹，在中长期实现大病保险的全国统筹，以充分发挥基金的统筹共济功能。
在城乡居民医疗保险整合和统筹层次提高的基础上，实现社会医疗保险和商业保险信息系统对接，信息共享机制是基础之一。只有建成这样的机制，才可能有精算模型的优化，科学核算产品费率，协助政府拟定科学合理的大病保障方案，以及建立全流程、全方位的医疗费用监控机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的实时监控和稽核，强化对不合理医疗行为的管控。
城乡居民基本医疗保险办法篇6
一、指导思想
城镇居民基本医疗保险制度是党和政府的一项重大惠民政策，是完善社会保障体系，保障人民基本医疗的重要举措，对促进我市经济持续发展，维护社会稳定有着重要而深远的意义。我市城镇居民基本医疗保险工作时间紧、任务重、要求高，各乡镇、各有关单位要认真负责，积极工作，切实把该项工作做细、做实、做好。
二、工作目标
扩大全市参保范围，将经核实确有困难参加城镇企业职工医疗保险的关闭破产企业退休人员、困难企业(含集体企业)职工，灵活就业人员和农民工纳入城镇居民基本医疗保险范围；加大解决非农业户籍、未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的大中小学校在校生（含职业、高中、中专、技校学生）、少年儿童及其他非从业城镇居民的看病就医问题。
三、工作步骤
（一）前期准备阶段
建立机构。成立城镇居民基本医疗保险工作领导小组，召开有关会议，启动我市年城镇居民基本医疗保险工作。
摸底调查。上旬完成摸底调查及基础数据收集工作。重点是对参加城镇从业人员基本医疗保险有困难的关闭破产企业退休人员、困难企业职工、灵活就业人员、农民工和各校新生、低保、重度残疾等人员的数据收集。
制定方案。上旬前制定《城镇居民基本医疗保险工作方案》并经市政府批准后下发各相关部门。
（二）组织实施阶段
宣传发动。召开全市城镇居民基本医疗工作会议，具体部署城镇居民基本医疗保险工作。举办保险费征收培训，充分利用广播电视和领发政策宣传资料等多种方式宣传，全面启动我市城镇居民基本医疗工作。
登记缴费。由各乡镇政府、学校及居委会组织，与宣传发动工作同步，向办理新参保业务的居民和学生发放申请登记表，办理续保业务的居民和学生需比对系统数据，对符合参保条件的城镇居民或学生经核实后进行缴费登记，参保缴费信息及时录入征收系统，并将《城镇居民基本医疗保险缴费申报表》报送市地税社保费征管局；市地税社保费征管局认真核实申报材料后，及时将居民的参保金转入财政账户，并将最终确认的登记信息反馈给各乡镇政府、居委会及学校；最后由各乡镇、居委会及学校分别根据市地税社保费征管局确认的缴费登记人员名单以户为单位向参保人发放《城镇居民基本医疗保险工作手册》（即医疗证）。各乡镇政府、居委会和市地税社保费征管局要及时开启计算机征缴系统，采取各乡镇政府、居委会、学校集中收缴的征缴办法开展居民缴费工作。
规范管理。市地税社保费征管局要认真核实居民参保人数、居民缴费等情况并及时报送市社会保险事业局，由市社会保险事业局审核汇总后报市财政局划拨市财政补助资金。市财政局要严格审核参保人数、及时拨付市财政补助资金同时申报省财政补助资金。市财政局、市审计局加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督和管理，制定基金预决算、财务会计和专项设审计等制度，每年定期检查和审计，对基金筹集和使用情况进行全程监管，促进基金管理规范化、制度化。
待遇支付。市城镇居民基本医疗保险工作领导小组办公室合理规划定点医疗服务机构，建立定点准入和退出机制，市卫生局、市财政局密切协调，加快社区卫生服务体系建设,逐步实行社会首诊制和双向转诊制，引导参保居民“小病和康复在社区、大病救治进医院”。市民政局、卫生局认真做好城市医疗救助和城镇居民基本医疗保险的衔接工作，确保参保居民获得优质、高效的医疗服务，不断扩大收益面和提高补偿水平。
（三）督查验收阶段
督导检查。至12月，各乡镇政府、居委会、市社保局、市地税社保费征管局实行周汇报制，各相关单位于每周五将有关工作情况以书面形式上报到市城镇居民医疗保险工作领导小组办公室，我市城镇居民基本医疗保险工作领导小组办公室每月组织人员对各部门工作进展情况进行一次检查，迎接省督导组的督查。
验收评估。年1月底，在自查的基础上，迎接上级部门对我市城镇居民基本医疗保险工作的验收评估。建立健全奖惩制度,设立奖励等级:一等奖、二等奖、三等奖。
四、工作职责
（一）市地税局、市人社局负责组织实施和管理工作。
（二）市地税社保费征管局负责对各乡镇政府、居委会和学校报送的参保居民人数、缴费情况进行核实，及时将居民的参保金转入财政账户。
（三）市卫生局负责加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务。
（四）市委宣传部和市广播电视台负责城镇居民参保的宣传工作。
（五）市物价局负责加强对定点医疗机构药品价格的监管。
（六）市财政局负责参保人员政府补助资金的筹资，并为城镇居民基本医疗保险工作提供必要的办公经费，严格管理城镇居民基本医疗保险基金。
（七）各乡镇政府、居委会、学校负责做好城镇居民基本医疗保险工作的组织协调，宣传发动、摸底调查等工作，动员本辖区居民积极参保，对居民身份进行甄别、核实；做好居民以户为单位申请登记及组织计算机录入、核发医疗证等工作，集中收缴居民参保金统一到市地税社保费征管局办理手续。
（八）市教育局负责牵头，以学校为单位做好学生参加城镇居民基本医疗保险的登记、缴费工作。
（九）市民政局、市残联负责界定和审核低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特殊群体，帮助做好特困群体个人支付的医疗费用补助工作。
（十）市公安局负责配合开展城镇居民状况的调查工作。
（十一）食品药品监督管理局负责加强对定点医疗机构的药品医疗机械质量的监管。
（十二）市审计局负责定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。
（十三）市社保局负责具体城镇居民基本医疗保险的有关资料审定、发放《城镇居民基本医疗保险工作手册》（即医疗证）、信息录入、医疗费用审核和支付等相关工作。
五、工作要求
（一）加强领导，认真组织。各乡镇政府、居委会，各部门要切实加强领导，将城镇居民基本医疗保险工作纳入工作目标，列入干部政绩考核内容，严格按照责任分工，精心组织，周密安排。稳步实施。
（二）精心准备，制定方案。各乡镇政府、居委会，各部门要按照市政府的统一部署，切实做好应参保人数摸底调查、资金测算、组织管理、资金安排、人员培训等前期准备工作，制定切实可行的工作方案。
城乡居民基本医疗保险办法篇7
〔关键词〕新型农村合作医疗，地方立法，现状，具体规定，建议
〔中图分类号〕D912.16〔文献标识码〕a〔文章编号〕1004-4175（2012）05-0140-05
2002年10月，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》）提出，“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，这标志着我国新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度正式开始试点实施。此后，新农合以原则性的政策文件等“软法”为依据不断探索，初步形成了制度框架及其运行机制。2008年卫生部正式启动新农合立法，草拟《新型农村合作医疗管理条例（草案）》并上报国务院。2010年颁布实施的社会保险法第24条亦明确规定：“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”然而，新农合立法启动至今仍然面临诸多难点，推进异常艰难。为此，2012年全国新型农村合作医疗和农村卫生服务工作会议再次提出：“推动新农合立法要有所突破”。新农合从2003年开始试点到2012年，一些地方立法为高层次的立法积累了非常宝贵的实验，因此，比较和总结新农合地方立法经验，有助于推动《新型农村合作医疗管理条例》早日出台。
一、新农合地方立法的现状
根据宪法和立法法的规定，地方立法包括省、自治区、直辖市、较大的市（包括省、自治区政府所在地的市、经济特区所在地的市和经国务院批准的“较大的市”）的人民代表大会及其常务委员会制定的地方性法规，这些省、市人民政府制定的规章以及民族自治地方的人民代表大会制定的自治条例和单行条例。截止2012年5月，现行关于新型农村合作医疗的地方立法共7部，其中地方性法规2部，地方政府规章4部，单行条例1部，具体见表1。
新农合立法的前提在于新农合作为一项独立制度可以稳定运行。在7部地方立法中，有5部为新农合单独立法；2部将新农合与其他基本医疗保险制度合并统一立法，分别为《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》将新农合和城镇居民医疗保险“两险合一”建立了“城乡居民基本医疗保险制度”，《天津市基本医疗保险规定》将新农合、城镇居民医保、城镇职工医保“三险合一”建立统一的基本医疗保险制度。但从具体内容看，成都和天津“合一式的立法”都仅为形式上的“合一”，非“城乡一体化统一医保待遇支付”。具体来说，这种形式上的“合一”体现在三方面：第一，称谓的“合一”，即统一称为“居民基本医疗保险”或“城乡居民基本医疗保险”，而不再分别指称。第二，管理体制的“合一”，将分属卫生部门和人社部门主管的城乡医保主管机关和经办机构进行统一。第三，参保人身份认定的“合一”，即不再区分城镇居民和农村居民，统一为居民或城乡居民。从实质意义上看，医疗保险是以保障人们平等的健康权为目的，参加医疗保险的每个成员，不论其缴费多少，都有权获得同等的医疗补偿待遇。因此，依据医疗保险的属性，三项制度“合一”的实质标准是城乡统一的待遇给付。但是，限于我国城乡、区域、群体间存在明显差异，实质意义上的城乡一体化的医疗保险制度短期内尚难以实现。为此，中央文件也一直强调要建立城乡一体化的医疗保障“管理”制度，而非城乡一体化的医疗保障制度。因而，新农合作为一种独立的筹资和补偿方式客观上仍将长期存在。
从表2可以看，我国新农合立法分布于各个层级，其中在有限的地方立法中，规章的利用比率最高，地方性法规的利用比率比较低，这反映出现行体制下地方立法侧重于运用行政资源的偏好。从时间上看，经历了5年的试点后，从2008年开始，新农合地方立法开始广泛地推进，并逐步增多，与中央提出的新农合法制化保持了同步，表明新农合制度已经成熟，具备了规范化、法制化的客观条件。
从表3可以看出，新农合地方立法的法制化程度非常低，原因在于新农合立法在具体设计上仍存有争议，各方难以达成一致意见，有的地方仍在等待中央的统一规范。其中在具有地方立法权的主体类别中，东部的法制化建设程度要高于中西部，省、自治区、直辖市的法制化建设程度高于市级，省会城市的法制化建设程度优于其他较大的市，这从一个侧面反映出各级、各地区法治意识的差别。
二、新农合地方立法具体规定之比较
本部分选取有关新农合立法争议的五大焦点作为比较对象，通过对地方立法具体规定的比较，总结地方立法的经验与疏失。
（一）参保人认定的比较：参合农民还是参合居民。2002年《决定》提出：“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。”从而将新农合的保障对象确定为农村居民，在政策的具体实施中以户籍为标准进行甄别。但是随着城镇化进程的加快和户籍改革的推进，“农村居民”与“城镇居民”的界限逐渐模糊，如何准确界定新农合参保人，并据此拨付新农合中央和各级财政补助资金，成为新农合制度运行管理中亟待解决的问题。
新农合地方立法对参保人的认定，主要有以下三种方式：其一是以户籍为标准确定参保人群，如《江苏省新型农村合作医疗条例》第10条，《青岛市新型农村合作医疗条例》第7条。其二是以户籍地和居住地相结合为标准确定参保人，如《哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法》第9条。其三是按照职业身份和缴费差异来区分参保人群，如《天津市基本医疗保险规定》第14条，《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第7条。
笔者认为，以职业和缴费差别来区分保障对象更符合我国城乡一体化的发展趋势。首先，随着我国户籍改革深化，户籍将无法作为区分城乡居民的标准。截止2008年底，全国已有河北、辽宁等13个省、自治区、直辖市相继出台了以取消“农业户口”和“非农业户口”性质划分、统一城乡户口登记制度为主要内容的改革措施。2011年国务院办公厅《关于积极稳妥推进户籍管理制度改革的通知（〔2011〕9号）》指出：“今后出台有关就业、义务教育、技能培训等政策措施，不要与户口性质挂钩。继续探索建立城乡统一的户口登记制度。”第二，以居住地为城镇或农村为标准划分农村居民缺乏理论依据。依据社会保险理论，参保人群的划分应按照量能负担原则，依据收入不同确定不同的缴费人群。但我国非正规就业人群的收入水平难以确定，以城乡居住地为区别作为收入差距标准，缺乏科学依据。实践也表明，居住在城镇的居民贫困程度甚至远甚于居住在农村的居民。第三，从制度设计看，新农合是全民医保计划中缴费水平最低的医保方案，理应承担兜底保障功能，将所有应保未保的人群纳入其中，这样才能保证医保制度的普惠性。所以，新农合立法不应再区分“农村居民”和“城镇居民”，应借鉴成都和天津的立法经验，将保障对象界定为城乡居民，只要没有正规就业，都可以参加新农合，这样更符合城乡一体化的发展方向，亦有利于扩大参保人覆盖范围。
（二）筹资的比较：自愿参加还是强制参加。国务院《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见（〔2004〕3号）》明确指出：“开展新型农村合作医疗试点，一定要坚持农民自愿参加的原则”。新农合坚持“农民以家庭为单位自愿参合”的原则，符合农民收入不固定、收入来源多样化实际。然而，在自愿参加逐年缴费的规定下，疾患风险低和预期医疗费用支出少的农村居民缺乏加入新农合的动力，产生“逆向选择”问题，从而为基金安全留下隐患。同时基层干部逐年上门收缴参合费用，工作难度大，筹资成本高。虽然新农合自试点以来一直维持了较高参合率，但是，并没有形成可持续发展的格局。因而，自愿参加还是强制参加的争论不绝于耳。
从地方立法看，《江苏省新型农村合作医疗条例》第2条，《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第2条等地方立法均明确规定自愿参加，其中《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》第6条进一步规定了法律后果；只有《天津市基本医疗保险规定》第3条规定：学生、儿童、城乡未就业居民，应当参加居民基本医疗保险。这应理解为强制参加，但没有规定未参加的法律后果。
笔者认为，自愿参加虽然会导致逆向选择，但也是我国现有国情下的“次优”选择。原因在于一方面允许农民自愿参加，赋予其“用脚投票”的权利，使得制度运行受到普通农民的制约和纠偏，可以防范政府管理人员的“道德风险”，有利于实现新农合的长远发展；另一方面，农村居民收入的来源和方式都不固定，行政机关没有有效的强制手段，尚不具备强制收缴的社会基础。
（三）医疗服务管理之比较：合同管理抑或行政管理。新农合在建立之时借鉴城镇职工医疗保险采用定点医疗服务合同的方式监管供方行为。《指导意见》规定：“县级卫生行政部门要合理确定新型农村合作医疗定点服务机构，制定完善诊疗规范，实行双向转诊制度。”然而我国农村医疗卫生资源有限，一些村庄仅有一所卫生室，乡镇则仅有一所卫生院，县域内也仅限于人民医院、中医院、妇幼保健院等少数公立医院，没有形成竞争性医疗服务市场。在这种情况下，“暂停、取消定点医疗机构”这种强有力的合同制约方式不但不能改变患者的就医选择，而且损害参保人获取新农合补偿利益。因此，定点医疗服务合同流于形式。同时经办机构与医疗服务机构的纠纷多数并非通过民事诉讼解决，往往诉诸共同的上一级主管机关通过行政监管等方式予以解决。
地方立法也反映了特定国情下定点医疗服务合同适用的尴尬，即一方面规定双方协议，另一方面对违反协议内容施以行政处罚。如《青岛市新型农村合作医疗条例》第37条规定：新型农村合作医疗经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利义务；但第51条却对应有对定点医疗服务合同的行政处罚措施，即“由卫生行政部门责令改正，对定点医疗机构处以五千元以上三万元以下罚款，对直接责任人员和相关主管人员给予警告并处以二千元以上五千元以下罚款；情节严重的，暂停或者取消定点医疗机构资格，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书。《江苏省新型农村合作医疗条例》第34条、第47条亦有相似规定。
传统理论一致认为定点医疗服务合同为经办机关和医疗机构之间的民事合同，但民事合同的定位使主管机关的行政处罚权在定点医疗服务合同中处于尴尬地位。笔者认为，定点医疗服务合同并非民事法律关系，而是兼具公私法性质的社会法法律关系，当事人承担的是综合法律责任而非单项法律责任〔1〕（p362）。
（四）管理制度的比较：卫生部门主管还是人社部门主管。2003年新农合试点开始时，基于对传统合作医疗的路径依赖，其行政管理归属卫生行政部门。2008年国务院通过的卫生部“三定”方案进一步明确，卫生部下设农村卫生管理司，承担综合管理农村基本卫生保健和新型农村合作医疗工作，拟订有关政策、规划并组织实施；然而，需引起我们关注的是，同为基本医疗保险的城镇职工医保和城镇居民医保由人力资源与社会保障部门（以下简称人社部门）主管。两个管理部门职能相似、管理分割、资源分散，造成了机构重复配置、居民重复参保、财政重复补贴。为此，天津、重庆、宁夏、青海等地陆续将新农合工作整体移交给了人社部门，以建立城乡一体化的基本医疗保险主管部门。然而，由人社部门主管无法解决医疗保险远较其他社会保险面临的专业性和复杂性问题，不易与医疗服务部门协调。根据卫生部新农合中心2009年9月进行的一项全国性调查的结果，全国90%的县（市、区）新农合由卫生部门管理，剩余10%中八成由人社部门管理，二成由政府单设的其他部门管理。
在地方立法中，主管机关的选择也各不相同。其中《江苏省新型农村合作医疗条例》第5条，《哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法》第6条，《长阳土家族自治县新型农村合作医疗条例》第10条等规定由卫生部门主管；《天津市基本医疗保险规定》第5条，《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第4条规定由人社部门主管。
笔者认为，不仅医疗保险管理应整合到一个部门，医疗保险管理和医疗服务管理也应整合到一个部门管理，即将卫生部门和人社部门合并，同时明确责任主体，避免部门之间扯皮。从国际经验看，在建立了法定医疗保障制度的112个国家中，有69.9%的国家将医疗保险与医疗卫生服务交由同一个部门统筹管理。〔2〕2001年日本合并了厚生省和劳动省，成立厚生劳动省，负责国民健康、医疗保障、社会保险等职责；意大利于2008年合并卫生部和劳动与社会保障部，成立劳动、卫生与社会政策部，综合管理各项社会保障职责；我国台湾地区也于2012年将卫生署、内政部社会司与内政部儿童局合并升格为卫生福利部，主管卫生医疗和社会福利事务。①
（五）经办体制的比较：单一公办保险人还是多元竞争保险人。根据卫生部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见（卫农卫发〔2011〕52号）》：“县级卫生行政部门要设立专门的经办机构，强化管理经办队伍建设。”在全国普遍设立单一公办保险人，即新型农村合作医疗管理办公室作为新农合经办机构面临的一个突出问题是，编制经费普遍不足，无法满足参保人的服务需求，提高服务质量。为此，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）提出：探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
从地方立法看，各地均设立单一公办的保险人。如《江苏省新型农村合作医疗条例》第7条、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第5条、《天津市基本医疗保险规定》第6条等都做了同样规定。但对于其他保险人，只有《江苏省新型农村合作医疗条例》第52条规定：“统筹地区人民政府在确保基金安全和有效监管的前提下，可以委托具有资质的商业保险机构经办新型农村合作医疗业务。委托经办新型农村合作医疗业务，应当签订委托合同。具体办法由省卫生、财政部门会同保险监督管理机构制定。”
笔者认为，单一公办保险人不利于新农合制度的长远发展，原因在于：首先，单一公办保险人（经办机构）具有方和医疗服务购买方的双重垄断地位，使其可以轻易地通过费用转嫁等方式维护自身利益，而将费用控制难题交给患者，无法实现通过第三方付费控制不合理医疗费用的制度诉求。其次，农村居民居住分散，流动性强，单一保险人不但没有足够的经费和人员为参保人提供服务，反而增加参保人的报销负担。第三，商业保险机构具有精算和费用审核专业人员和全国网络，有助于提高新农合资金的使用效率和经办服务质量。因此，应允许商业保险机构参与新农合经办服务，与公办经办机构相互竞争，形成多元竞争的经办体制。
三、制定全国统一新农合管理条例的建议
总结新农合地方立法的经验，笔者提出制定全国统一的新农合管理条例的建议。
（一）合理确定参保对象，将低收入非正规就业人群纳入保障范围。社会保险法确立了三项基本医疗保险制度，但由于经济发展水平和政府财力所限，短期内三项制度不可能实现实质上的统一。为此，应打破城乡制度差别，借鉴重庆、天津的立法经验，对三项医疗保险制度予以合理定位，以保证所有公民能纳入全民医保体系中。在三项医疗保险制度中，城镇职工医疗保险筹资水平和补偿水平最高，应提供高端社会医疗保险方案，以有稳定收入来源的正规就业人群——职工为基础强制参加，非正规就业人群自愿参加；城镇居民医疗保险缴费和补偿水平低于城镇职工医保但高于新农合，提供中端医疗保险方案，应面向收入消费水平较高的非正规就业人群参加；而新农合在三项医保制度中筹资水平和补偿水平最低，提供最基本的医保方案，但同时也留下了制度整合接口。随着政府补贴和参保人缴费的增加，三项制度补偿差距逐步缩小，最终实现统一。因此，现阶段新农合的参保对象应界定为城乡居民，只要自愿参加新农合，都应纳入保障范围。
（二）建立连续参合激励机制，完善筹资制度。新农合地方立法基本上都坚持自愿参加的原则。但亦应有相应规定防范逆向选择，降低筹资成本，稳定筹资水平。为此，需要通过立法进一步明确具体筹资方式和实施办法。第一，授权县级人民政府对连续参合且未发生医药费用的参保人，根据参加年限逐步提高封顶线或报销比例；第二，允许参保人自愿签订委托代缴书，委托银行或行政机关从其储蓄账户或粮食直补费用等政府补贴中代缴本户参合费，有效期最长不超过三年。
（三）统一主管机关，整合管理体制。“碎片化”的医药卫生管理体制需通过顶层设计予以解决，结合医疗保障制度发展趋势应合并卫生部门与人社部门，建立卫生与社会保障部门，同时下设不同的内设机构分别监管经办机构和医疗机构，以协调医保政策和医疗服务政策，明确责任主体。当然国务院组成部门的合并撤销，非新型农村合作医疗管理条例可以规定，需要国务院常务会议讨论通过，提请全国人大或常委会决定。
（四）明确多元竞争经办体制，提升经办效率。目前地方立法在商业保险参与经办机构服务上鲜有规范，这有必要在新农合管理条例制定中予以明确，赋予参保人自由选择经办机关，签订经办服务合同的权利，财政部门按服务人数对经办机关支付经办费用。〔3〕通过竞争促使经办机关提升服务质量，提高经办效率，同时实现政府从医保经办服务“举办者”向“经办服务购买者”转变。
（五）设立新农合争议行政仲裁制度，并与诉讼衔接。目前地方立法尚未明确新农合纠纷解决机制。新农合社会保险的性质，决定了由此发生的争议不同于传统的行政争议和民事争议，第一，具有综合性，需要运用民事责任和行政责任两种责任措施；第二，具有专业性，涉及到医疗服务供方行为的合理性审查；第三，具有及时性，关系到参保人诊疗用药的范围和费用，必须及时审结。因此，现有的民事纠纷和行政纠纷解决方式无法满足需求，为此，应设立新农合争议仲裁委员会，通过行政仲裁解决参保人、经办机构及医事服务机构之间发生的争议事项，并依据裁决结果对责任人施以民事制裁和行政处罚。当事人对仲裁结果不服可以向人民法院提起行政诉讼。
注释：
①本部分详细分析可参见笔者：《部门利益与法律控制：我国城乡医保管理体制整合的路径选择》，中国社会法学研究会2012年年会论文集（下），第569页。
参考文献：
〔1〕董保华，等.社会法原论〔m〕.北京：中国政法大学出版社，2001.
城乡居民基本医疗保险办法篇8
一、xx区居民基本医疗保险现状
(一)城镇职工医保：在完善中成熟
1、基本情况。xx区城镇职工医疗保险于2004年4月启动。现有927户国家机关、企事业单位54896人参保。其中，国家机关6253人，事业单位15716人，企业31915人，灵活就业1012人。20*年共筹资7022万元，截止20*年11月底，门诊就诊114510人次，住院就诊4774人次，共支出医疗费4286万元。据了解，20*年1月1日起，我区将纳入xx市主城9区市级城镇职工医疗保险统筹。
2、完善成熟。针对城镇职工医保运行初期问题多、参保人员意见大状况，区政府采取了若干切实可行措施予以完善。一是增加医疗服务网点。将2004年只有定点医院40家扩展到46家(其中市级医院15家)、8家社区服务站、35家药店，且刷卡购药、看病，方便了参保人员。二是调低个人自付比例。目前，我区机关事业单位参保人员报销住院费达80-90%，门诊费1000多元;企业人员报销住院费70-80%，均比主城区市级统筹多报销15-20%左右。三是加强定点医疗服务机构监管。采取细化医疗服务协议、改变医疗结算办法、网上时时监控、公示医院医保费用发生情况、强化定点医疗机构负责人和经办人培训、不定期对定点医疗机构运行情况检查、严肃查处违规违纪行为等措施，创造出了定点医疗机构管理较为规范、医保基金运行安全的局面。四是完善参保政策。20*年11月，区政府发出了《关于原区属国有改制企业退休人员参加基本医疗保险实施意见》(xx府发[20*]109号)，解决了1200多名原区属国有改制企业退休人员的医保问题，在社会上产生了良好反响。
3、待解问题。20*年我区职工医保将纳入市级统筹，需要向市级医保机构反映解决以下问题。一是企业职工报销比例较低，个人负担偏高问题。二是要进一步加强对定点医疗服务机构、尤其是定点药店的监管。三是要理顺劳动部门内部医保办、城镇职工医疗保险管理中心、工伤与生育保险中心关系。
(二)“新农合”：创特色三方满意
1、运行状况。xx区作为xx首批新型农村合作医疗试点区县，自2003年11月启动以来，按照“惠民、便民、放心”的要求扎实工作，20*年，参合农民达到41.4万人，占全区50.1万农业人口的82.6%。20*年参合44万人，参合率达到了87%。20*年筹集“新农合”基金1983.8万元，至11月底，参合农民门诊就诊83233人次，住院就诊16150人次，支出“新农合”基金1536万元。几年来，“新农合”在农民“小病能治、大病有救”方面起到了积极作用，收到了群众得实惠、医院得发展、政府得信誉三方满意的效果。国家卫生部已把xx纳入“未来卫生体系联合研究”国际课题项目单位，并在亚洲地区推广xx经验。
2、主要特点。一是强化管理，农民放心。通过建立健全“新农合”监督委员会、年度审计、“四公开”和“一公示”等制度，管好用好了农民的保命钱，农民参合放心。通过加强定点医疗机构的建设和监管，改善农村卫生院医疗环境和条件，规范行为，农民看病放心。二是多措并举，凸显便民。将区外定点医疗机构由原有7家扩大到所有市级公立医院，每个镇街、村均设立定点医疗机构;建立“新农合”计算机管理系统，实行转院网络审批制度;推行参合农民医药报销镇街“全程制”，镇街卫生院设置专门报销窗口，有效地解决了参合农民就医难、报销难问题。三是政策优化，惠及农民。农民外出务工符合规定的住院费予以报销，8个慢性病在统筹资金中报销，对住院分娩定额补贴，区内住院费起付线由500元降为100元，住院报销比例提高5-25个百分点，扩大用药目录，门诊实行零门槛，参合农民到任何医疗机构和药店就诊购药的费用均可在家庭帐户中报销，推行单病种医疗费最高限价制，实行大病二次补助制度。通过政策优化，做到用最少的钱办更多的事，确保了农民实惠最大化。四是链接救助，扩大保障。通过制度衔接、医院共用、信息共享、监管统一等措施，“新农合”与民政部门的农村医疗救助实现了无缝链接。这是xx“新农合”的最大亮点，“xx模式”已经叫响全国推向全国。通过民政渠道按个人缴费的10元标准给予农村低保户、五保户和重点优抚对象全额资助;给上述对象中患慢病和特殊病及80周岁以上老人每人每年300元日常医疗救助金;对上述对象实行住院支付零门槛，费用在1000元以内，按“新农合”规定报销后，自付部分由民政部门全额救助;费用在1000元以上部分在“新农合”按规定报销后，自付部分由民政部门救助60%，最高救助金额在3000元以内。20*年1-10月全区已救助1144人、146.6万元，切实解决了农村困难群体病有所医问题。
3、尚待完善。xx区“新农合”虽然创造了特色，但也有一些问题亟待解决。一是保障水平低，需要完善不同的筹资档次。二是农村卫生院和村卫生室医疗条件差和服务水平低，边远山区参保农民仍然存在小病拖成大病重病现象，“穷人出钱、富人看病”问题应该引起重视。三是镇街“新农合”专职人员和专项经费尚未配套，20*年区政府取消镇街“新农合”工作经费后，对“新农合”工作造成了较大的消极影响。四是“新农合”计算机网络建设需要完善。
(三)城镇居民医保：翘首以待条件具备
1、市民构成。20*年底，xx区除北部新区外有本区户籍城镇居民309593人，其中城镇职工54896人已参加医疗保险，未参加医疗保险的城镇居民244697人。在非职工城市居民中，有低保对象30638人，重点优抚对象1560人。
2、急盼参保。开展新型农村合作医疗试点以来，城镇居民对农民分享到的改革发展成果看在眼里、急在心里，渴望参保。一是征地农转非人员转非后失去“新农合”医疗保障，给征地拆迁工作增加了难度。二是城镇居民医疗保险缺失，民政部门医疗救助因缺少必要的平台和网络而难以到位，城镇困难群众就诊看病难问题难以有效解决。三是普通城镇居民无医疗保障，因病致贫、因病返贫现象时有发生。为此，不少城镇居民强烈要求加入“新农合”。
3、条件具备。一是党的十七大明确提出“病有所医”要求，城乡居民医保已成为当前的民生大事。二是xx市人民政府已作出开展城乡居民合作医疗保险试点部署，20*年将在主城区全面推开。三是我区财力可以承受。按照市政府现有试点方案测算，开展城乡居民合作医疗保险试点，真正在我区实现全民医保，区级财政每年仅需新增资金300万元左右。四是已有“新农合”的管理网络、信息网络、医疗服务网络和运作的成功经验，启动城乡居民合作医疗保险，可以事半功倍。
二、启动城乡居民合作医疗保险应注意的问题
(一)要坚持城乡统筹思路
面对全国城乡居民医保城乡分割的“两张皮”现状，建立城市非职工居民医保和农民医保制度，必须坚持城乡居民医保“一个平台，统筹城乡，相同标准，均衡服务”的工作思路，形成城乡居民医保一套班子运作，一个网络运转，一个政策导向，一套机构服务的工作格局。城市居民医保不应该自成体系，更不适宜套用城市职工医保模式和政策。
(二)应选择恰当的管理模式
城市居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，市级以上分属劳动部门和卫生部门管理。20*年xx5个城乡居民合作医疗保险试点区中，形成了永川和南川的由劳动部门和卫生部门各管城乡模式、九龙坡由卫生部门统管城乡模式、南岸区和江北区设立正处级独立机构管理模式。永川保持了与上级部门对口的特点，但因城乡居民医保由两套机构管理，形成重复建设的两套网络及城乡政策落差、以及分散的两个医保基金现状，付出了双倍的运行成本、打折的惠民便民效果和基金分散风险增大等代价。九龙坡是在卫生部门对“新农合”启动基础上形成的城乡统管模式，管理机构、信息网络、服务网络统一，运行成本低、基金风险小、惠民便民充分，主要问题是与市劳动和社会保障局不对口。南岸因农民少市民多，“新农合”一直未启动，为了避开劳动部门和卫生部门争管此项工作的羁绊，设立了正处级机构专管此事，这一模式虽然具有九龙坡模式的优点，但增设独立机构与机构改革要求相悖，与市级劳动部门和卫生部门均不对口，失去必要依托，“合管中心”有“孤儿”的无助感觉。
(三)制度设计应科学
对于城乡居民合作医疗保险，xx市人民政府已经设计出一整套制度。据试点区反映，这一制度必须与区情结合进行调整与完善。如应将“新农合”一整套成功政策制度和管理移植过来、筹资50元和160元两档标准要适用城乡、要把民政部门医疗救助与城乡居民合作医疗保险无缝链接、不应将大额补充医疗保险交给营利性的商业保险公司运作、应以家庭为单位参保、设立家庭帐户、门诊费用不宜过多统筹、实行药品集中询价采购等等，都应求真务实，不能盲目执行上级有关规定。
(四)高度重视网络建设
从xx市城乡居民合作医疗保险试点区看，都对管理体系、信息网络、服务机构网络建设极为重视。试点区“合管中心”属财政全额拨款事业单位，编制和人员充足。镇街设有城乡居民合作医疗保险管理委员会和具体办事机构，区级财政对镇街工作机构安排有专项工作经费。计算机信息网络建设一步到位。南岸区近几年持续加大对区内定点医疗机构建设的资金投入，决定在20*年对区内公益性医院实行财政全额拨款，切实加强服务体系的能力建设，为参保群众就地就医创造了良好条件。
(五)要保证医保基金运行安全
医保基金安全主要取决于医保基金盘子大小、政策是否科学和监管的实效。永川区目前城市居民参保仅2.2万人，人少资金少，风险度极高。九龙坡区将筹资50元标准的门诊报销定为50元和30元，虽然做到最大限度惠民，但如果区财政不兜底，医保基金存在崩盘的危险。在财政投入不足、公益性医院尚未变为现实之前，定点医疗机构的趋利性难以避免，只有切实有效地对定点医疗机构进行监管，才能堵住医保经费支出的“黑洞”，确保医保基金安全运行。
三、启动我区城乡居民合作医疗保险的建议
(一)高度重视，纳入日程
启动xx区城乡居民合作医疗保险是我区当前的民生大事，是区委区政府执政为民要办的实事，建议纳入20*年区委区政府实施的十大民心工程。同时，应设立xx区城乡居民合作医疗保险工作领导小组，尽快向市人民政府提出我区开展城乡居民合作医疗保险试点的申请。
(二)确定模式、方便运行
据考察，xx市开展城乡居民合作医疗保险试点区的三种管理模式各有利弊。鉴于xx区新型农村合作医疗在区卫生部门强力运作下，已有完整的管理、服务和信息网络，已经成功地摸索和总结出了农村合作医疗管理经验。由于城市居民医疗保险与农村合作医疗保险基本相同，为了保证我区城乡居民合作医疗保险的顺利启动和健康运行，建议隶属于区人民政府的xx区城乡居民合作医疗保险管理中心暂时设在区卫生部门，作为财政全额拨款的副处级事业单位，配备相应编制和人员，负责区内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作。
(三)遵循原则，优化方案
xx区城乡居民合作医疗保险，是在政府组织引导下具有本区户籍的非城镇职工的城乡居民自愿参加，由个人、集体、社会和政府共同筹资，以大病统筹为主的互助共济性质的医疗保险制度。启动我区城乡居民合作医疗保险，要以惠民便民为宗旨，按照低水平、便参保、广覆盖、易流动、保基本、可持续、城乡统筹、均衡服务、自愿参保、控制风险等原则，移植我区“新农合”成功经验，无缝链接民政医疗救助，精心制定xx区城乡居民合作医疗保险试点实施办法和相关管理制度，为创造xx特色的城乡居民合作医疗保险模式奠定坚实基础。
(四)完善网络，强化保障
要及时完善覆盖城乡的管理、信息、服务网络。在健全区级城乡居民合作医疗保险管理机构的同时，各镇街应成立城乡居民合作医疗保险管理委员会，其办公室设在社会事务办公室(科)，由社会保障服务所承办本区域的城乡居民合作医疗保险具体事务。各定点医疗卫生机构内应相应设立“合管办”。依托“新农合”医疗信息网络基础，按照整合资源、增加模块、完善功能、无缝链接的要求，尽快完善涵盖城乡、信息精准、运行快捷的计算机网络系统。按照公益性医院的建设目标和财政全额拨款的要求，努力改善区内各定点医疗机构的就医条件，优化城乡基层卫生管理体制和运行机制，加强镇村卫生机构人才队伍建设，不断提升医疗服务水平。要确保区级和镇街城乡居民合作医疗保险管理机构各项工作经费、专项经费及编制人员的落实。
城乡居民基本医疗保险办法篇9
大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新制度性安排。自2012年以来，各地按照国家发改委等6部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，相继启动了大病保险的试点工作。
国务院医改办负责人介绍说，大病保险主要是解决“因病致贫、因病返贫”的问题。国际上有一个通用概念，叫“家庭灾难性医疗支出”，以一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，分子是这个家庭一个年度内累计的医疗支出，其比值如果大于或等于40%，就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出，即“因病致贫、因病返贫”。
我国大病保险的保障水平有多高？国务院医改办负责人指出，截至今年4月底，全国31个省份均已开展相关的试点工作，其中16个省份全面推开，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合大病保险工作，覆盖人口约7亿。大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上又提高了10个至15个百分点，有效缓解了群众因大病致贫和返贫的问题。
不过，应当承认，我国大病医保制度还处于起步阶段，在运行中显现的问题亟须得到解决。尤其是大病医保要包含更多可能致贫的重大疾病，并提高报销比例。也就是说，大病保险既要“扩面”更要“提质”。
就病种而言，现行的大病保险制度，保险病种有着严格限制，如果不在目录之列，就不会报销，而且报销也有限额即绝对数字限制，比如有些地方规定封顶线为30万元。虽然说现行的大病医疗的范围已经扩大了，但还是有一些病，由于没有列入名录，被排斥在报销之外。一些疾病由于医治难度大、治疗费用高，同样急需大病保险的保障。
实际上，2013年大病保险政策后，国务院医改办就特别强调，大病保险制度所指的大病，并不是医学上的病种概念，以“家庭灾难性医疗支出”为标准。以此而论，大病保险，其实应该对应的是费用高，而非疾病大。只有让大病医保的范围扩大化、科学化，最大程度地保障民生，才更加契合大病医保的政策初衷，这应该是大病保险向纵深发展所需解决的难题。令人欣慰的是，这次国务院已明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。
“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，《意见》在确定大病保险的保障水平时，还提出了两个要求，一是根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制；二是鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。这是强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正有迫切需要的人群身上。
公众十分关注参加大病保险是否还需要缴纳费用？负责人表示，大病保险保障对象为城乡居民基本医保的参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接，参保所需要的资金从城镇居民基本医疗保险、新农合基金中划出，不再额外增加群众缴费负担。也就是说，个人不再额外缴费，并且原则上，医疗费用越高报销越多。关于大病保险的资金来源，《意见》提到，“城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。”
在开展城乡居民大病保险过程中，商业保险机构同样扮演了重要的角色。《意见》规定，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。为什么由商业保险机构承办大病保险？
“大病保险在前几年的试点中，逐渐暴露出一些亟须解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用的负担仍然较重。”国务院医改办负责人说，为解决试点中存在的突出问题，国家还要求，按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。
城乡居民基本医疗保险办法篇10
统筹城乡基本医疗保险制度的可行性分析
2010年我国GDp总量340506.9亿元，完全具备了实现全民基本医疗保险的客观条件，也完全有财力建立城乡一体化的全民基本医疗保险体系。（二）医疗保险衔接制度的完善是前提人社部、卫生部、财政部于2009年12月31日联合下发的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》规定，自2010年7月1日起，职工医疗保险、居民医保和新农合参保人员在流动就业时，将能连续参保，基本医疗保障关系将能顺畅接续。这样，从政策层面上消除了医疗保障异地转接和城乡转续的制度障碍，有利于医疗保障城乡统筹顺利展开。另外，2010年国家对新农合和居民医保统一了财政补助标准，2011年将财政补助标准从每人120元提高到200元，显示着国家对两者统筹的一种期望。（三）民众对医疗保险制度的认可是基础近年来，国民经济快速增长，城乡居民的收入水平不断提高，同时，越来越多的居民意识到医疗保险的重要作用，积极踊跃地加入到基本医疗保险制度中。目前，三大基本医疗保险制度的覆盖人群广泛，对居民有一定的保障效果，得到居民的认可，并期待保障水平的提高和保险制度的完善，希望公平地参加与享受基本医疗保险制度。
统筹城乡基本医疗保险制度的路径研究
如何处理统筹三大医疗保险制度和提高统筹层次之间的关系？制度统一和提高统筹层次是我国当前社会保障制度发展的两大趋势，但是两者既相辅相成又相互制约，需要分清主次。笔者认为，应先实现制度统一再实现全国统筹。首先，我国社会保障实践和国外社会保障制度改革经验证明，试点先行是建立完善社会保障制度的合理选择，因此医疗保障制度的统筹应先在一个较小的范围内实现，然后在全国范围内实行，将会大大降低统筹过程的风险。目前我国整个社会保障制度都存在统筹层次较低的问题，但是从另一个角度讲，也是统筹城乡医疗保障制度的一个机会，因为在一个较低的统筹层次内将三大医疗保险制度并轨的难度小于在全国范围内进行并轨，在完成制度统一后再实现全国统筹，将在总体上使医保制度改革少走弯路。而采取先实现全国统筹再进行制度并轨的路径，若直接进行自上而下的全面并轨，必然会有极大风险，若采取试点先行的策略，则意味着将再进行一次统筹层次的提高，反而会拉长制度改革进程。再者，社会保障制度与社会经济发展水平相适应是社会保障制度实践的另一条重要原则。而由于社会保障水平刚性增长规律的存在，无论是统一制度还是提高统筹层次，对社会经济发展水平较低的地区来说都是一个考验，因而在现有的统筹区域内根据当地经济发展水平先实现制度统一、再逐步实现全国统筹就成为较为理性的选择。（一）“四步走”计划的内容1.统一制度运行模式要想将三大医疗保险制度并轨，首先必须使其基本运作模式统一，至少要做到相似。我国于1998年建立起社会统筹与个人账户相结合的职工医保制度，经过十多年的实践和发展，不仅最高支付限额不断提高，增强了城镇职工抵御风险的能力，而且扩大了慢性病门诊范围和报销标准，制度已趋于完善，有力证明了统账结合的运行模式是符合当前实际的。当前新农合和居民医保以“大病统筹”为主、主要补助大额医疗费用或住院费用，相对忽视了初级卫生保健，不符合城乡居民的疾病风险发生规律和基本医疗需求[4]。因此，在制度并轨之前，应先使新农合和居民医保逐步建立和完善统账结合的运行模式，筹资标准和待遇标准向职工医保看齐，为制度并轨打下基础。2.将新农合与居民医保并轨为城乡居民医疗保险首先整合新农合和居民医保，主要是基于两者的筹资水平接近，整合的难度较小，且顺应城乡一体化的发展趋势。另外两者的整合会带来以下益处：一是新农合的筹资水平略低于居民医保，两者的整合有利于提高新农合的筹资水平；二是从基金管理看，新农合的统筹层次略低于居民医保，两者的整合有利于提高新农合的统筹层次；三是两者的整合有利于打破城乡医疗保险制度分割的局面，有利于推进户籍制度改革[4]。但是这一步并轨有一个重要的前提条件———统筹城乡医保制度面临着城乡医疗资源分配不公平的困扰，如果这个问题不解决，在新农合和居民医保并轨后，会出现“农村支援城市”的现象。笔者认为，医保制度本身无法化解这个问题，医疗保险的职能是把个体身上由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病带来的经济损失，但是在科学导向医疗需求和医疗资源分配方面的能力是有限的，这是医药卫生体制所要解决的问题。因此，建立科学的医药卫生体制、合理导向医疗资源分配、促使医疗公共服务均等化是新农合和居民医保并轨的重要前提。可见，这一步并轨能否成功关键在于人社部门和卫生部门能否协调与合作。在整合过程中，因为城镇和农村人口在收入水平、医疗水平上都存在着明显的差异，因此在统一的制度内部应设定若干档次的筹资和补偿标准，且待遇水平与缴费水平挂钩，允许参保人员根据自身经济条件自由选择。为避免参保人员健康时选择低档次的缴费、生病时选择高档次缴费的“逆向选择”问题，可以采取鼓励选择高档次缴费、限制选择低档次缴费的办法。3.将城乡居民医疗保险与职工医保并轨为国民基本医疗保险这两者的并轨比新农合和居民医保的并轨更加困难，其中最大瓶颈是筹资渠道的不同，职工医保由用人单位和职工共同缴费，而城乡居民医保采取的是个人缴费、政府补贴的形式。逻辑上讲，有两个选择：一是用人单位不再参与缴费，职工医保和城乡居民医疗保险均采取个人缴费、政府补贴的形式；二是政府在城乡居民医疗保险中扮演单位的角色。当前，两者显然都不可能实现。其实，这个问题可以借鉴城乡居民医疗保险分档筹资的做法。职工医保的筹资是按职工上一年度平均收入来执行的，并设有上限和下限，收入不同的职工缴费不同，但是反过来想，可以把收入相同职工的缴费看做一档，因而在适当提高城乡居民医疗保险标准基础上，同样采用分档筹资和补偿的办法将城乡居民医疗保险和职工医保并轨，职工处于较高档次，城乡居民处于较低档次，每档的筹资标准和待遇标准一致，这样在制度上基本实现统一。由于城镇职工有单位为之缴费，因此职工个人缴费可能很少，但其实际缴费会处于一个较高档次，这样便可能出现职工个人缴费更少但是享受更高待遇的不公平问题。这个问题可以通过医疗救助制度来解决。显然，整合后的国民基本医疗保险因缴费档次不同，其补偿水平由高到低进行排列，职工一般会处于上层。对此，可以将医疗救助制度提升为大额医疗保险制度，进行逆向补偿，针对职工核定较高起付线，针对不同群体的城乡居民设定较低的起付线。与城乡居民医疗保险一样，也应采取措施防止“逆向选择”。4.推行全民基本医疗保险这一步其实更多的是提高统筹层次的问题。在推行过程中，要坚持保障水平与经济发展水平、各方承受能力相适应的原则，建立责任分担机制，统一医疗保障政策，统一筹资标准，统一补偿比例，统一基金管理，统一经办流程，统一信息系统。在进程上，由于我国经济发展水平区域分布特征明显，一些西部省份已经实现省级统筹，因而可以在一个较大的区域内先实现统筹，然后过渡到全国统筹，在经济发展上东部带动西部，在提高统筹层次上西部带动东部。（二）“四步走”计划的保障1.财政保障医保基金是保证医保制度顺利运行的物质保证，一旦出现问题会导致医保体系瘫痪，公信力下降，影响医保制度可持续发展。由于新农合和居民医保的保障水平较低，国家财政在统筹城乡医疗保险制度时应承担起责任，促进保障水平不断提高。同时，要制定相应的法规保证医保基金投资运营的安全，应由投保人代表、政府行政机构、金融监管当局、企业代表、有关专家组成监管机构，对基金的运营进行监督。2.管理保障加强人社部门对城乡基本医疗保险制度的管理，从省级到乡级都设定医疗保险管理机构，实行垂直领导。这样不仅能在形式上实现统一，而且能在功能上实现整合。同时需要实行统一的经办管理系统、结算办法、定点医疗机构管理办法等。继续做好医疗卫生体制改革，以配合统筹城乡医保制度的实行。3.法律保障制定专门的医疗保险法律，强制每个公民加入基本医疗保险制度，使每个公民都能均等地享受基本医疗服务，为统筹城乡医疗保险制度提供法律保障。4.技术保障构建全国性医保计算机信息系统，这样居民持统一的医保卡在异地就医时就能保留完整的个人就医信息，方便在异地结算。三大制度统筹为一个制度后，面临着标准合理性问题，需要专业的医保精算机构和人员提供技术保障，测算出合理的缴费金额、报销比例、封顶线等。5.人力资源保障加强社会保障专业队伍建设，加强医保管理人员理论知识和业务素质的培训，提高其处理日常工作的能力及应对突发事件的能力，为统筹城乡医疗保险制度提供人力资源，保障城乡医疗保险制度的统筹顺利进行。
作者：张翠娥杨政怡单位：华中农业大学社会学系