医疗风险管理的方法篇1
【关键词】风险管理；医疗风险；医疗器械；不良事件
1.引言
随着医学技术的进步，现代化的诊断和治疗都高度依赖各种先进的医疗器械，越来越多的高精尖技术融合在医疗器械中，使得医疗器械像一把双刃剑，在大幅提高医疗水平和服务质量的同时也难免伴随着相应的医疗风险。医疗器械风险管理作为医疗风险管理的一个重要环节，对保障广大患者的生命安全和身体健康具有重大的现实意义。如何对医疗器械产品进行切实有效的风险管理，将医疗器械在医疗服务中的风险降到最低，维护和保障公众的生命健康权益，从而缓解日益紧张的医患矛盾，已经成为政府和医院相关部门关注的焦点。
2.研究目的及相关概念
本文首先研究风险管理的基础理论，进一步从医疗机构的角度分析医疗机构目前关于医疗器械风险管理的实际情况，提出医疗器械风险管理的对策建议，为我国医疗机构医疗器械不良事件的风险管理提供有益的参考和借鉴。
医疗器械（medicalDevice）是指单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其他物品，包括所需要的软件；其用于人体体表及体内的作用不是用药理学、免疫学或者代谢的手段获得，但是可能有这些手段参与并起一定的辅助作用；其使用旨在达到下列预期目的：（1）对疾病的预防、诊断、治疗、监护、缓解；（2）对损伤或者残疾的诊断、治疗、监护、缓解、补偿；（3）对解剖或者生理过程的研究、替代、调节；（4）妊娠控制[1]。
风险管理（Riskmanagement）是用于风险分析、评价、控制和监视工作的管理方针、程序及其实践的系统运用。医疗器械的风险管理，首先根据器械自身的特性和预期用途，识别所有相关的危害、危害处境或风险事件，然后对每种风险进行评价，当风险被评价不能接受的时候则应制定措施降低或控制风险，完成控制后要继续重复评价危害或损害的剩余风险，不断重复进行这种评价以及必要的控制，直到认为所有风险可接受为止[2]。
3.国外医疗器械风险管理
近年来，医疗器械在各种疾病的预防、诊断、治疗和康复过程中应用得越来越广泛，随之而来的医疗器械不良事件也发生得越来越频繁，医疗器械风险管理作为医疗机构中医疗风险管理的重要组成部分，使得世界各国的卫生部门越来越关注对医疗器械的风险管理工作。在医疗器械风险管理领域，欧美等发达国家起步均早于我国，并已在法律法规、管理制度、监管理念和监管流程等方面己构建出完善的管理体系。
美国作为医疗器械的制造和消费大国最早开展上市后医疗器械风险管理的国家，早在1938年通过了世界上第一部医疗器械监管法《联邦食品、药品和化妆品法》（FD&Ca），以确保医疗器械在使用过程的安全有效。1976年，美国规定美国食品药品管理局（FoodandDrugadministration，FDa）作为医疗器械管理和监督的主要负责机构，对医疗器械不良事件进行风险管理。1993年，美国FDa建立了“医疗产品报告系统”（medicalproductsReportingprogram，mpRp），以便医务工作人员能够及时反馈医疗器械风险管理信息[3]，使美国医疗器械风险管理体系和监测能力水平在全世界范围内均处于领先地位。经过日后的多次修订，美国的医疗器械风险管理体系逐步完善、日臻成熟，逐渐成为各国制定本国医疗器械监管法规的主要参考标准。
以英国为首的欧盟作为全球第二大医疗器械生产和消费者，对医疗器械风险管理工作十分关注。2003年4月，英国成立了药物与保健产品监管局（medicinesandHealthcareproductsRegulatoryagency，mHRa），专门负责药品、医疗器械和设备的风险管理工作，为更好的收集医疗器械风险管理信息，欧盟在英国的带领下逐步建立了较为完善的医疗器械风险管理网络信息体系，以方便在联盟范围内及时共享医疗器械风险管理信息，尽最大努力维护公众的健康[4]。
4.我国医疗器械风险管理的现状及存在的问题
我国对医疗器械的风险管理还处于起步阶段，虽然相应的管理模式已经逐步建立，但与美国、欧盟等发达国家相比，我国医疗器械监管法规和标准体系还不够完善，仍存在以下若干问题：
4.1规章制度不完善
1996年国务院颁布《医疗器械监督管理条例》赋予国家食品药品监督管理局（SFDa）对医疗器械监督管理的职权。2002年12月起由SFDa启动了mDae监测试点工作，开展了《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》调研和起草工作。并于2008年12月，正式出台《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》。相比之下，医疗机构关于医疗器械风险管理的相关规章制度相对仍处于探索阶段，尚存在不完善之处，还不能充分发挥对医疗器械风险管理工作的指导作用。
4.2管理资金投入少，管理意识弱
由于我国医疗器械风险管理起步较晚，且风险管理是一种预防性的工作，管理流程繁琐却很难带来直接的经济效益。医疗机构往往顾虑医疗器械风险事件会暴露自身工作中存在的问题，从而影响单位的社会形象和经济效益，因此忽视医疗器械风险管理在工作流程中的重要性，淡薄的管理意识使得医疗机构对风险管理经费的投入更难以得到保证。
4.3管理体系不完善
到目前为止，我国医疗机构在医疗器械风险管理工作方面由于规章制度不完善，资金投入少，管理意识薄弱，因此在规章制度、行政管理和技术支持三方面的管理工作往往止步于理论探讨，各项实践落实工作却发展缓慢，相关医疗器械风险分析、评价、控制和监管工作也很难大规模开展起来，医疗服务过程中往往很难有效控制因使用医疗器械而给患者的所带来的安全隐患。
5.完善我国医疗机构医疗器械不良事件风险管理的建议
随着社会的快速发展、生活水平的提高，人们对改善医疗服务质量、加强医疗器械风险管理工作提出了越来越高的要求。因此需要我们进一步提高工作效率、提升服务质量、加强风险管理工作的科学性，实现保障公众安全使用医疗器械的目标。经过工作实践的总结，提出以下几点完善我国医疗机构医疗器械风险管理的对策建议：
5.1加强法规制度建设，提升风险管理工作价值
医疗机构应当根据《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》中对医疗器械风险管理具体规定的最新政策制度，加快建设适合本院的医疗器械风险管理规章制度。制定完善的风险管理体系和执行流程，明确各级风险管理人员工作职责，全面提高医疗服务水平和质量，提升风险管理工作价值。
5.2增加资金投入，提高风险管理意识和水平
国内医疗机构的医疗器械风险管理工作均处于起步阶段，相关的管理人员对医疗器械风险管理工作重要性的认识往往需要一个过程，在目前风险管理法规标准、管理体均不够完善的情况下，医疗机构相关管理层一方面应加大培训力度，提高风险认知能力，牢同地树立风险意识，另一方面应增加风险管理工作的资金投入，提高医疗服务人员对医疗器械不良事件监测工作的意识和水平。
5.3建设完善的医疗器械风险管理体系
在医疗机构医疗器械风险管理工作的风险识别、评价和处理等环节中，风险信息的准确收集和及时反馈有着举足轻重的作用。以数字化信息网络管理系统为辅助手段，在医疗机构内部建立医疗器械风险管理信息系统，安排责任心强的医疗器械风险信息监测人员，完善风险信息的收集工作，使医疗器械风险管理信息得到及时上报，有效收集，科学分析和综合利用，全面提高风险管理工作风险评价分析工作的科学性和实效性，从整体上加强医疗器械风险管理水平，从而保障广大患者安全使用医疗器械。
6.结论与展望
综上所述，医疗器械风险管理作为医院医疗风险管理的一个重要环节，在医院管理中引进医疗器械风险管理具有重要的现实意义。通过借鉴国外先进的管理理论和经验，提出适合我国国情的医疗器械风险管理流程方法，有利于医疗机构对本院医疗器械产品进行切实有效的科学管理，保障广大患者的生命安全和身体健康。由于风险管理理论在国内应用时间较短，医疗机构医疗器械的风险管理还是一个较新的研究领域，深入研究我国医疗机构医疗器械风险管理这一课题，伴随全球经济一体化、信息化的发展趋势，在医疗机构中建立完善的医疗器械风险管理体系和严谨的管理流程，能够提高医院医疗器械风险管理水平。从最大程度上保障广大人民的医疗用械安全，对缓解日益紧张的医患矛盾有着重大的意义。
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医疗风险管理的方法篇2
[关键词]医疗风险；风险分担；医疗责任保险；医疗风险互助基金；医疗意外险
[中图分类号]R197.323.4[文献标识码]a[文章编号]1673-7210（2016）10（c）-0122-05
[abstract]asahigh-riskindustry，medicalservicealwayshasunpredictableandseveremedicalrisksduringitsprocess.Currently，thewaystobearmedicalrisksmainlyincludemedicalliabilityinsurancesystem，medicalriskmutualfundsystemandmedicalaccidentinsurance.SomeresultshavebeenachievedinthepracticalexplorationinvariousplacesofChina，buttheabovementionedmedicalriskbearingmechanismsinChinahavemanyproblems：imperfectlawsystem，immatureinsurancemarket，andpoorinitiativeinthedoctor-patientriskmanagement.toconstructthemedicalriskbearingsystemundertheperspectiveofsocialgovernancemodernization，therolesofgovernment，societyandmarketshallbecoordinated，andthemodelof“governmentled，two-wayparallel，societycoordinationandindustrystandardization”shallbefollowedsothatthemedicalriskcanbebornebythewholesociety.
[Keywords]medicalrisk；Riskbearing；medicalliabilityinsurance；medicalriskmutualfundsystem；medicalaccidentinsurance
众所周知，现如今医学科学发展迅速，但是学术问题层出不穷，掌握规律仍然受限，临床诊疗过程风险重重，医疗风险客观存在、不可预估且难以控制。与此同时，公众对于生命健康的重视和维权意识也不断增强。医疗行业的高风险和人民群众对于医疗效果高预期之间的矛盾成为当下医疗纠纷频发、医患矛盾加剧的重要原因。通过引入和构建医疗风险分担机制来分散医生执业风险、缓和医患矛盾、化解纠纷，维护医患双方的合法权益或成必要。
1医疗风险分担的内涵与价值
1.1医疗风险分担的内涵
医疗风险概念的界定是构建多层次医疗风险分担体系的前提和基础。关于医疗风险的内涵，国内学者尚未有明确界定，目前国内主要是从对象、后果、过程和原因4个要素来认识和定义医疗风险概念[1]。
夏毓敏[2]定义了医疗风险的广义内涵，即存在于医疗机构内部的，可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定性或可能发生的一切不安全事件。吕群蓉[3]为医疗风险作出了狭义的定义，即医疗机构及其医务人员因为过错对患者造成伤害而产生的风险。任华玉等[4]提出医疗风险应该包括医疗事故、医疗差错、医疗意外以及并发症等，并将其分为过错医疗风险和无过错医疗风险两类。此外，根据陈校云等[1]的研究，医疗风险的概念还能以研究对象的不同加以区分，如很多学者单纯将患者列为医疗风险的对象，而部分研究则提出应将医方、社会、政府都列入医疗风险的研究对象之中，以广义医疗风险的角度进行管理。本研究认为，我们更应该从广义角度来界定医疗风险的内涵，主体包括医患、政府、社会、市场等社会治理主体，种类涵盖由医疗机构及医务人员主观造成的医疗差错和由于医学本身或医疗环境、患者体质等所导致的医疗意外、并发症等。从社会正义与公平的视角出发，基于对生命健康权利的尊重与保护，应当让医疗风险的社会共担成为发展的潮流与趋向。
1.2医疗风险分担的价值
构建医疗风险分担机制具有重大的社会意义。第一、能帮助患者有效规避风险，保障生命健康与人身权益。第二、减轻医务人员职场压力的同时，能提升其责任心和服务意识。第三、能帮助医疗机构积极落实医疗责任赔偿制度，明晰责权，强化内部质量控制、安全保障和风险管理。第四、有助于政府明确自身职能、发挥作用，引导建立法治社会。第五、能提高第三部门在社会治理中的地位，推动公民社会的发育成长。第六、医疗风险分担作为新兴的保险业务领域，在全国的推行有助于相关保险业务的完善，推动国内保险市场的发育成熟。
此外，医疗风险分担体系的构建对于社会整体的进步与发展也有着重大意义，既能为医疗事故的处理提供有效的解决办法，缓解医患矛盾，缓和医患关系，也能推进医学新技术的发展应用，促进国内医学科学发展，推动社会整体卫生事业进步。
2医疗风险分担的已有模式分析
2.1医疗风险分担的现有形式
目前我国尚未建立起成熟的医疗风险分担体系，但是全国各地以政府部门、医疗机构为主已展开了实践探索，主要包括医疗责任保险制度和医疗风险基金以及医疗意外险等形式，其中医责险制度以行政推动模式为主，医疗风险基金多以地区或医院特色实践呈现，在妥善处理医疗事故、有效化解医疗纠纷、缓和医患关系等方面取得了一定成果。
2.1.1医疗责任保险制度医疗责任保险，是由医疗机构和保险公司合作开展的一种医疗执业责任保险业务。早在20世纪80年代末，我国就开始尝试推行医疗责任保险机制，主要由商业保险公司承保经营[5]。1989年中国人民保险公司广西邑宁县支公司最早推行地区性的医疗责任保险[6]。2002年新的《医疗事故处理条例》出台[7]，取代了1987年的《医疗事故处理办法》[8]，并较其进行了多方面修改，如扩大了事故范围，加强了鉴定程序公正性，一定程度上落实了患者知情权、提高了事故赔偿标准等，全国由此掀起了医责险参保的热潮。2006年6月，国务院《关于保险业改革发展的若干意见》[9]，指出要建立统一的医疗责任保险，并开启了保险业在国内的医责险试点工作。2007年6月，《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》出台[10]，各相关部门致力于引导医疗机构参与医疗责任险，医责险制度开始在全国范围内有规模地展开。近几年随着健康服务业快速发展起来，公众的健康需求加速扩张，市场对于健康保险的呼声愈发强烈。2014年7月，《关于加强医疗责任保险工作的意见》印发[11]，提出到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上。30年来，国内各地以行政推动的方式也取得了一定效果和成就。1999年云南首开先河在省内推行医责险之后，上海（2002）、深圳（2003）、北京（2004）等地区也相继出台了相关政策条文，开展地区试点。2010年前后，全国多地已建立起医责险制度。
2.1.2医疗风险互助基金医疗风险互助基金的风险分担方式较早出现于福建、江苏等省地市，基金专款用于责任赔付。近年来，国内医疗风险互助基金的设立主要有两种形式，其一是在医疗机构专用基金下设置二级科目，并建立基金账户和核算，用于其内部医务工作者发生的医疗责任理赔和纠纷处理，如安徽医科大学第一附属医院、上海长征医院早在2003、2004年就开始尝试在院内设立医疗风险基金[12]；另一种是辖区内多家医疗机构联合筹集医疗风险互助基金，一般由当地卫生计生行政部门或第三方组织发起，典型的有海南省海口市、江苏省洪泽县[13]等，2015年9月，江苏徐州也出台《医疗风险互助金管理办法（试行）》[14]，按照自发、自愿、自筹、自管、自用的原则在全市建立起医疗风险互助保障制度。
2.1.3医疗意外险医疗意外险是针对风险高、难度大的手术等治疗方式，为缓解因医疗意外引发的患者损伤和医疗纠纷而推行的保险项目，主要由患者及其家属自筹购买。不可否认，医疗意外险的初衷是积极有益的，国内保险公司推出的此类险种如母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、精神患者住院意外伤害保险等在保险市场上广受青睐[15]。然而，个别地区部分医疗机构尤其是以营利为目的的民营医院与保险公司勾结，医务人员利用工作便利帮助保险公司推销意外险产品并从中获利，严重损害了患者利益并造成不良舆论影响，因此原卫生部于2008年通知暂停医疗意外险[16]，此后长时间内，医疗意外险一度销声匿迹。直到2013年，中国医院协会消息称将协同保监会、保险公司在全国范围内推广手术意外险，北京部分医院重新开始推行医疗意外伤害保险[17]。
2.2医疗风险管理体系的现存问题
2.2.1相关法律制度不健全经过多年实践探索，医责险逐步被纳入医改大政，并在公立医疗机构中规模实施；全国各地区积极开展医疗风险互助基金试点；“手术意外险”等项目也在北京多家医院再度兴起。但是迄今为止我国尚未建立起专门针对以上医疗风险分担方式的法律制度，导致相关政策在颁布和推行过程中“无法可依”，难以在基层落地。
2014年国家卫计委等五部门联合出台的《关于加强医疗责任保险工作的意见》并未明确医疗责任保险的相关概念，界定投保人、承保范围、双方权利义务等基本内容，意见笼统，缺乏实施细则。各地区的医责险、医疗风险基金等制度由于缺乏统一的实施标准，施行方案不一，具体规则混乱，实践效果也参差不齐。医疗意外险制度则在无序经营中飘摇，全国统一的、能普遍推行的法制体系有待建立。
2.2.2保险市场发育不成熟我国社会主义市场经济体制仍在探索前行，保险市场尚未发育成熟，商业保险公司在经营医疗保险产品的过程中也暴露出诸多问题。第一、组织管理落后。首先，当前保险市场正面临着巨大的人才队伍缺口，缺乏一批兼具医学、法学、保险学专业基础的技术及业务人才，业务拓展较为艰难；其次，现有医责险条款的制订缺乏科学性，保险公司在险种核算、费率厘定、保险理赔等方面还存在诸多漏洞；此外，薄弱的风险防控意识和风险管控能力也意味着保险公司的业务能力与水平还有待提升。第二、保险公司在医疗纠纷理赔事件的处理上方法传统、介入滞后、责权利不对等，发挥作用十分有限。第三、根据现有医疗风险保险产品经营情况，保险公司还存在险种单一、产品体系不健全等问题，影响保险公司与保险市场的发展前景。
2.2.3医患风险管理积极性差从目前的国内实践来看，医责险制度并未受到医疗机构的追捧，甚至进入了“供需双冷”的阶段。从医方视角来探讨医责险推行的阻力，主要包括：第一、部分医疗机构的医疗风险管理意识薄弱，对医疗风险分担认识不足或存在误解，从而回避或抵触投保医责险；第二、医疗机构投保一方面是想转嫁医疗风险，增强赔付能力，另一方面也是想从医疗纠纷的处理中解脱出来，但现在两个目的基本上都没达到，因此投保积极性不高[18]。此外，在多数地区，医疗风险互助基金通过政府自上而下的模式展开，医疗机构缺乏参与的积极性与主动性。医院内部设立医疗风险基金的做法由于风险池较小，难以充分发挥保险作用。
医疗过程中患者及其家属的风险意识也有待加强，一方面患者及其家属对于手术投保存在误解，易将其理解成医务人员推卸责任、借机创收的不端行为；另一方面医疗意外险保险费用较高，患者不愿意承担这部分储存成本。
3医疗风险分担体系的模式构建：政府引导、双轨并行、医患共济、行业规范
十八届三中全会提出，全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化[19]。在构建国家现代社会治理体系的框架下，建立医疗风险分担体系也需要明确主体与对象、目的与手段，有的放矢。
根据各地的实践探索，结合社会治理和风险管理理论，本研究认为应该遵循“政府引导、双轨并行、医患共济、行业规范”的模式，建立起层次多元、互助共济的医疗风险分担体系。社会的多元化正在成为时代的新特征，由政府单一主体肩负社会治理职责的时代正渐行渐远，非政府组织以及其他社会自治力量正在迅速成长起来，并开始在社会治理中扮演越来越重要的角色[20]。在社会治理现代化的视阈下构建医疗风险分担体系，必须协调立法机构、卫生计生行政部门、保险公司、医疗机构、第三部门、社会公众等多个主体，调动政府、企事业单位和社会多方力量共同参与。允许各地区因地制宜，选择适合本地实情的制度举措，实现体制机制创新。
3.1政府引导，完善法制
各地各级政府作为医疗机构、保险机构等的主管部门，要履行好其组织、协调、控制、监管等职能，加强对医疗风险分担政策落实的宣传和引导。此外，还要强化对医疗卫生行业和保险市场的监管，规范医疗机构及医务人员执业，维持保险市场正常秩序。
构建医疗风险分担体系，法律法规是法制基础，制度政策是重要保障。随着我国在法制化建设道路上的迈进，医疗卫生领域的立法进程也要加快速度，逐渐构建医疗风险分担的相关法制体系并加以完善，制订《医疗责任保险实施条例》《医疗风险互助基金实施办法》《医疗意外保险基本条例》等法律文件，将已有制度政策全面纳入法律框架。
3.2双轨并行，内外共保
构建医疗风险分担体系，可以尝试内保和外保相结合的“双轨制”，内部由各省市调动辖区内医疗机构共同设立医疗风险互助基金，外部推动医疗责任保险和医疗意外保险并行，以医责险为主体、以医疗风险互助基金和医疗意外险辅助。第一、医疗风险基金宜以市为单位开展设立，各市以当地卫生计生行政部门为牵头单位，组织辖区内各医疗机构联合筹资设立本市医疗风险基金，实行统一核算、集中管理、专款专用。基金筹集基本遵循自愿原则，有条件的地区可以探索以省或直辖市为基本单位统筹风险互助基金。第二、医疗责任保险的推行可以仿照交通强制险，要求医疗机构开业和医务人员执业必须购买医疗责任保险[21-23]。根据目前我国北京、深圳、上海等省市的试点经验，可以探索一定程度的强制方式，如先在辖区内公立医疗机构中率先强制施行，再逐渐推广到非公立医疗机构中。第三、医疗意外险作为另一种外保方式，也在医疗风险分担体系中发挥重要作用。立法规定第二类和第三类医疗技术临床应用时患者必须购买医疗意外险，并以知情同意书告知病患，能逐步增强其合法性。
3.3社会共济，市场参与
风险金和保险金需要社会各方共同筹集。第一、医疗风险互助基金由地区财政和医疗机构按比例出资，医疗机构内部则可以通过医疗成本提取和医务人员自筹等渠道筹资；第二、医疗责任保险主要由医疗机构为其医务人员购买，也可以采用医疗机构和医务人员共同分担的方式；第三、医疗意外险主要由患者及其家属购买，由商业保险公司推行运作。政府也应该加大对医疗风险分担体系建设的财政拨款和公共经济资源投入，通过税收减免、税收补贴[15]等举措支持相关制度推进。由此，医疗风险分担体系真正体现医患共济、社会互助的原则和特点。
整个保险体系主要由市场上商业保险公司负责运营管理，商业保险公司要根据市场需求建立内部多元化的医疗风险保险产品体系，一方面重视内部人才队伍建设，吸引、培养一批专业人才队伍，定期开展人员培训，逐步弥补业务漏洞；另一方面改变传统的理赔方式，以积极的姿态投入医疗事故鉴定和纠纷理赔过程，及时到位、全程参与。
3.4行业规范，部门协同
医疗卫生行业的第三方组织在医疗风险分担体系构建过程中应发挥应有作用，包括行业内相关规范的完善落实、医疗风险互助基金的统筹管理、医疗事故的责任鉴定和医疗纠纷的调解处理等。行业内部要建立起风险金和保险金的筹集和运营管理规范，配合相关法律制度、政策文件的贯彻落实，使相关部门、医疗机构等在医疗风险分担体系中有据可依。同时尽快建立起完善的第三方调解机制，设立专门的人民调解委员会，以弥补现有调解方式在医疗事故的科学鉴定和纠纷的公平处理方面的不足，确保医疗事故鉴定和医疗纠纷调解的中立性，取信于医患双方[24]，保证过程的公正科学，这也有助于引导第三部门有序参与社会治理。
4结语
医疗风险管理是现代医院管理的主要内容之一。引入医疗风险保险机制，强化医疗风险分担对于整个社会的发展，尤其是卫生事业的进步能发挥重大作用。在国家现代社会治理体系框架下构建医疗风险分担体系，应该使每一个医疗机构和医务人员都纳入保险制度中，保险金与风险金方式并行，政府与医患共济，内保与外保相结合，在全国范围内建立起统一的医疗风险保险制度，各地区依据不同的需求与发展状况灵活调节，切实保障医疗服务及过程，减少医患纠纷，和谐医患关系。
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医疗风险管理的方法篇3
1医疗风险的原因
以往对医疗风险的管理是局部的分散的,甚至是被动的;有时,把质量改进和提高与风险管理等同对待;多数风险管理仅重视后部分环节,如对风险引发事件后的处理比较积极认真,但对风险的识别和分析等缺乏充分重视,即对风险的预防重视不够;风险管理缺乏与其相对应的组织体系和制度设计;对风险管理的深化和扩展也缺乏明确的方向。因此,引进风险管理,需要强化对医疗风险管理的认识和理解,培养医疗风险管理人才,进一步建立风险的分析、评估和处理体制和机制,形成风险管理的完整体系。
2防范医疗风险的措施
2.1从健全体制入手,防范医疗风险。
2.1.1确立评价体系,纠正系统风险。提高管理评价体系,是促进医疗安全的措施。管理评价中采取“医疗服务质量整体评估”。该评估体系分为三大部分:综合评估、专项评估和社会评估。综合评估包括基础质量、流程质量和终末质量等三个级别指标,基本包括医疗、护理、感染、实验室、处方、输血、单病种质量病例分型等要素。专项评估的重点在新技术、技术保证能力、人才队伍建设、学科管理、科研水平和教学能力等方面。社会评估主要包括百姓对医院服务的认知程度和满意度。在评估中,还根据上级的要求和我院的工作重点,不断完善评估体系。防范医疗活动中系统风险。
2.1.2实行医疗质量和安全季度例会制度。定期对工作中的问题进行分析和检讨,改善医疗风险管理。每个季度召开医疗质量和安全例会,参加人员是质量管理委员会人员。通报近期医院的医疗风险,包括医疗投诉、医疗争议、医疗事故鉴定情况等,研究问题的原因、存在的缺陷及需要防范的对策。通过这种做法,可由点及面地防止医疗风险扩散,降低医疗风险的影响,同时也使医疗风险警钟长鸣。
2.1.3发挥专业委员会的作用,提高医疗风险管理水平。药事管理、医院感染、病案管理、输血、检验、影像等专业,在医疗风险防范、风险评估、风险监督、技术规范制定等方面,都能发挥重要的作用。对本专业领域的风险进行分析,确定风险系数,提出风险要点,做好规避措施,是一项重要任务。
2.1.4执行各种专项检查,保证制度落实到实处。院质量管理委员要针对《处方管理办法》、《抗菌素临床应用指导原则》、《内镜清洁消毒技术操作规范》等法律法规,制定工作方案和检查标准,确保检查结果。
2.2完善制度建设,克服制度缺陷风险。
2.2.1实施疾病诊疗制度管理以降低医疗过程风险;规范医疗机诊疗行为,防范诊断和治疗患者中的风险,结合实际,编撰了《疾病诊疗指南》规范指引疾病诊疗,进行医疗行为监督,出台了《患者转诊制度》,使转诊更加科学化、制度化和规范化。
2.2.2建立和完善不良事件及医疗差错报告制度:不良事件及医疗差错是重要的医疗风险来源。建立完善不良事件及医疗差错报告制度,可以及时制定处理方案,有效避免类似的事故重演,防止事态的扩大和蔓延。要界定报告内容,明确报告主体,建立通畅的报告渠道,建立积极快速的不良事件及医疗差错的分析和评估机制,授权处理主体,形成有力的反馈及化减医疗风险的能力。
2.2.3建立医疗责任和医师执业保险制度:建立医疗责任保险与医务人员执业保险相结合的医疗风险管理、转移及保障的长效机制,完善医疗风险管理与控制体制,构建医疗执业责任风险保障体系,促进医患和谐,维护社会稳定。
2.3改善运行机制,避免机制性风险。
2.3.1建立院前急救与院内急诊快速有效的工作机制。急救是医疗质量和安全的重要环节,同时也是医疗风险和医疗纠纷的高发区。改进院前急救医疗服务质量,提高紧急医疗救援和指挥协调能力,是医疗急救能力的综合体现。狠抓院前急救流程的质量管理,提高车载单元、急救基本技术、日常管理等基本能力,并在院前急救处置、急救病例等方面拓展了急救范围。同时,在院前急救与院内急诊快速的无缝衔接方面,也做了有力改良。
2.3.2消除血液管理风险,提高临床合理用血水平。通过制定合理的用血制度,培训提高临床医生的科学用血知识。
2.3.3完善医院设施建设,消除安全隐患,主动落实安全隐患的义务。全方位对患者进行安全提示,做好警示工作。一是医院的自身安全保障义务要做好,二是对患者人身或财产损害防范的警示工作,力争把发生在患者身上的侵害降到最低。
2.3.4自查自检,寻找风险。鼓励一线医务人员注意发现医院设施、流程安排、制度实施等方面存在的安全隐患,挖掘医务人员中的良好建议。善于研究投诉的积极作用,从投诉中查找工作的不足,把投诉变成改进工作的思路、措施、制度。
3医疗风险管理体会
医疗风险管理是一项系统工程,不仅涉及医疗服务本身,也与影响医疗服务的相关因素有关,这就决定了医疗风险管理的难度,使医疗风险管理成为永恒的挑战。管理人才和管理能力也是非常重要的。医院管理人才的变化和管理能力的改善,将极大地提高医疗风险的管路水平。医疗技术人员在医疗风险管理中承担直接的责任,执行严格的制度、严密的流程、熟练的技术,是降低医疗风险的有效措施。
参考文献
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[2]余震,张亮.全面质量管理及其在医院管理中的应用.中华医院管理杂志,2006,22:467-470.
医疗风险管理的方法篇4
表职称论文
【关键词】 医疗风险;军队医院;管理
【abstract】 throughtheanalyzingofthespecialnatureofmedicalriskmanagementinthemilitaryhospitalstounderstandtheircontinuouschangesandmorecomplexforms,andtoanalyzethecurrentsituationwhichallowsustofullyunderstandthepresentstageofitsmainandpotentialproblems,andtomakesomerelatedmeasuresandpolicies,whichlayingafoundationforustoimprovethemedicalriskmanagementinmilitaryhospitals.
【Keywords】 medicalrisk; militaryhospitals; management
现阶段国内外医院医疗风险管理正在不断发展和完善，不断伴随新的医疗风险将医疗风险管理推向一个新的高度，对于具有很大特殊性的军队医院，面临更大的挑战。所以，有必要了解军队医院医疗风险管理的现状，即军队医院医疗风险管理所面临问题的特殊性、相应军队医院所采取的有效措施与政策。
1 军队医院风险管理的特殊性
医疗风险是指存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。对于军队医院医疗风险而言，在其所具有的客观性、不确定性、危害性等共性问题外［1］，还具有其复杂性、兼容性和不均衡性等自身特征性问题［2］。
1.1 复杂性
军队医院的复杂性体现在很多方面［3］，如医护人员成分复杂、病人来源复杂等。在军队医院内，有军医院校培养出来的优秀人才，他们兼具一个医护人员应有的基本技术，也有一个军人应有的身体素质；也有来自地方的特聘医科专家人才，对于军事活动中所遇到的复杂疑难病例能做出不可替代的贡献。这就给军队医院带了很大的矛盾，每年都有各军医大学实习和毕业的医护人员来军队医院工作，使医院在平时的诊疗中容易发生医疗事故，即医疗风险；在战时，他们虽能起到很大的作用，但对于突发性的疑难病例，还是需要专家人才的能力。
1.2 兼容性表职称论文
在军队医院中存在多种兼容性［4］，如战时与平时的兼容、军队与地方的兼容、赢利与福利的兼容等。就军队和地方的兼容性而言，军队医院首先受总后的直接管辖，同时还受军区和地方政府的间接限制。这种兼容性还体现在病人的来源上，无论战时还是平时，军队医院都得接受部队伤病员，也得尽量为地方百姓服务。这种兼容性给军队医院的医疗风险管理带来了很大的挑战。因为在面对部队伤员普遍存在的疑难、复杂病例的同时，还得兼顾繁多、常见的地方病号。
1.3 不均衡性
不均衡性在军队医院有很充分地体现。所谓不均衡性就是受医疗发展水平的限制，医疗资源分布不均匀，城市与边远地区医疗水平差异明显，边远地区医疗组织发生医疗事故比例高于城市，因此在边远地区基层医疗机构就诊的病人要承担更多的医疗风险［5］，除了因为边远地区的医疗设施相对较差外，在高原及卫生条件较差的条件下医护人员进行手术的成功率也有很大挑战。
2 军队医院医疗风险的现状
近年来，医疗纠纷急剧增加，军队医院接受危重、疑难病人越多，发生医疗纠纷的可能性就越大，因此承担的医疗风险就越大。目前，转型期军队医院经营管理的风险既可由外部环境引起，也可由内部环境引起，亦可由内、外环境共同引起，它主要来源于两个方面［6］：一是服务性风险。包括服务供应与需求风险，即医疗市场的需求数量变化，影响医院可能提供的服务量，尤其是当竞争使供给与需求变得不确定时，可能产生经营风险。由于军队医院的布局不尽合理，“僧多粥少”的矛盾较为突出，供给不稳定的风险日渐加大。二是技术性风险。医疗设备在使用过程中或医务人员在诊疗过程中，因主观或客观原因造成的直接或间接经济损失而形成的风险。医疗质量与人的生命切切相关，医疗事故、设备事故的频繁出现，对医院形象和经营影响，甚至影响医院的生存和发展。
在市场经济条件下，军队医院与我国其他不同性质医院一样，其发展也面临着前所未有的严峻挑战。一是医药卫生体制改革的不断深入，不同体制医院的建立，使得医疗市场竞争更加激烈，医院发展存在更大风险。二是高新技术和设备大量使用，虽然提高了医院的诊治能力，但医学科学的局限性与疾病发展的复杂性、多变性已成为造成医疗风险的重要因素。三是法制体系建立和完善，使医患纠纷增多，医疗赔偿也随之增多。四是医疗服务对象的特殊性和无选择性带来的风险的复杂多变性。因而清醒认识军队医院经营管理的风险，强化风险管理意识，研究风险管理应对机制是军队医院良性发展的重要途径。
表职称论文
3 军队医院采取的措施与政策
面对这一系列挑战和困难，建立医疗风险保险机制可以缓解医患双方的矛盾及减少风险损失，建立医疗风险预警机制可以将医疗风险明确化，更易于进行风险的预测和控制，构建一个医疗风险报告系统可以有效提升医疗风险管理水平，减少风险带来的损失。
3.1 建立科学的医疗风险保险机制
医疗保险在人们可以接受的情况下将医疗过程中所面临的风险分散和转移。而建立符合我军医院医疗风险管理现状的保险机制，要注意以下两个问题［7,8］：一是医疗风险保险险种的划分。医疗风险的种类很多，根据性质、责任划分为医疗意外险和医疗事故险。医疗意外是在医疗活动中，由于医学科学发展的局限性或由于病员的病情、体质特殊而发生难以预料和难以避免的不良后果［2］。而相应，医疗事故是由于医方在诊治护理等过程中的错误行为造成病者的损失或病痛。只有完善了这样的医疗风险保险机制，方能避免很多医患之间不必要的医疗纠纷，同时也给了医生一个警告，也就能很好地达到提高医疗风险管理的效果。二是建立科学的医疗风险保险模式。从我国和军队现有的政策和法律法规来看，既缺乏对促进医疗风险的规定，也缺乏保障医疗风险保险发展的规定。医疗风险保险机制的发展处于自发和原始的状态，没有一个健全的保障机制，医疗风险保险难以健康发展［1］。
3.2 建立完善的医疗风险预警系统
现代医院是一个多层次、多要素、多重关系相交织的系统。医疗风险管理需要从全局出发去实现对局部的指导，使医疗风险降到最小值。医院内部不同区域或不同科室有一些共同点。但由于学科间的区别，医疗活动流程间的区别以至各科室医疗风险事件的发生频率、严重程度以及影响因素各有不同［3］。所以应当有针对性地将医疗风险预警系统划分成若干符合军队医院自身情况的子系统。这就使在各子系统内进行医疗风险管理更区别化和具体化。区别化即各科室间发生医疗风险的情况不同，通过构建子系统，系统可以将医疗风险易发的科室区别开来到一个子系统内重点观察管理；而具体化就是划分子系统后，子系统可以将各科室内易发的医疗风险具体化而重点观察管理［9,10］。
3.3 建立有效的医疗风险报告系统
所谓医疗风险报告系统是指在医疗行业内一个针对医疗事件和医疗差错的报告系统［4］。系统内的信息共享，能在医护人员诊疗护理过程中起到一定的参考作用，避免了一些类似的事件和小差错的发生，同时，还可以给病人在选择医院和医生方面以一定的指导，减少了患者的不必要开支和损失。而建立医疗风险报告系统需要有相应的一些条件：独立的第三方管理机构、专门的分析审核机构和严格的信息保护机构［4］。所谓第三方管理机构是为在医院和患者之间公平起见，系统的管理权必须是一个独立于医院直接管理部门以外的第三方，这也避免了信息的偏倚和不准确性；分析反馈机构则是为了专业化考虑，需要专业人员认真的分析，并对已存档信息进行再审核，以确保信息的实时性、准确性和权威性；信息保护机构则是对系统内的具体信息数据要适当加以隐藏，以免侵犯到患者或医院的权力和利益，而事实上现阶段很多医疗纠纷都出于医患之间权力和名誉的矛盾性。所以，建立一个医疗风险报告系统将医疗风险管理提升到了一个更高的平台，对整个医疗风险管理的发展起到很大的作用［11,12］。
综上所述，现阶段我军医院的医疗风险管理正处于一个不断发展和完善的阶段，随着国内外的进步和国家、部队相关法规、条文的颁布，一个完善的军队医院医疗风险管理体制的建成势必为我军后勤医疗保障做出不可估量的贡献。
表职称论文
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医疗风险管理的方法篇5
【关键词】急诊科；风险管理；医院
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.30.075
随着社会交通，建筑、娱乐的发展，急诊外科伤病员人数日渐增多，其病情复杂且变化快，随时都有可能危及生命，故此急诊外科伤病员及亲属在急诊科就诊时常显急躁、冲动，易与医护人员发生冲突，导致医疗纠纷和伤及医护人员人身安全的事件发生，使医护人员处在高风险的工作环境中。故此在急诊科实施风险管理显得尤为重要。风险管理是指对伤病员及其陪护者、医护人员所面临的各种矛盾及潜在风险进行评价并采取正确行为干预的过程[1]。通过对本院急诊外科1年时间患者的统计，本院急诊外科高风险病种按病因分类分为车祸伤、高坠伤、斗殴3类。2011年1-6月对本院急诊外科接诊上述高风险伤病员分别进行常规管理和风险管理，比较两组患者的医疗纠纷发生率、满意度，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年1-6月对本院急诊外科接诊上述高风险伤病员共，随机分为实验组和对照组各1000例。对照组男586例（58.6%），女414例（41.4%）；年龄4～82岁，平均46岁；车祸伤711例（71.1%），高坠伤104例（10.4%），斗殴伤185例（18.5%）；面部外伤90例（9.0%），失血性休克34例（3.4%），脊柱四肢骨折229例（22.9%），胸部外伤202（20.2%），单纯软组织损伤65例（6.5%），腹部外伤128例（12.8%），脑外伤201例（20.1%），其他损伤51例（5.1%）。实验组男612例（61.2%），女388例（38.8%）；年龄5～79岁，平均38岁；车祸伤688例（68.8%），高坠伤112例（11.2%），斗殴伤200例（20.0%）；面部外伤102例（10.2%），失血性休克40例（4.0%），脊柱四肢骨折217例（21.7%），胸部外伤162（16.2%），单纯软组织损伤82例（8.2%），腹部外伤150例（15.0%），脑外伤184例（18.40%），其他损伤63例（6.3%）。
1.2管理方法
1.2.1对照组按照传统的就诊模式对伤病员进行常规管理。
1.2.2实验组
1.2.2.1成立风险管理小组（1）科室风险管理小组成员包括急诊科主任、护士长及科室骨干，其中包括院前风险管理诊疗小组和院内风险管理诊疗小组，做到明确职责分工，保持通畅的联系方式。（2）制定风险管理预案，完善院前、院内急救流程。（3）由风险管理小组组长启动风险管理预案。
1.2.2.2院前急救风险管理院前风险管理诊疗小组接到急救电话后，详细记录相关信息，立即启动风险管理抢救预案，同时根据事件的严重程度安排抢救工作，缩短出诊时间，120救护车在3min内出诊，医务人员准备好药品、外固定材料、担架、氧气袋、监护仪、便携式呼吸机等急救物品，在第一时间给伤员提供及时有效的医疗救治和充分的知情告知。急诊科与出诊医疗人员保持联系，了解现场伤情的最新动态，并及时通知相关科室（包括临床、医技、行政、后勤科室等）调整抢救方案，以便做好院内抢救和接收伤员的人力、物力准备。
1.2.2.3院内急救风险管理成立院内风险管理诊疗小组，分成风险管理救护员、抢救员、协助员。风险管理救护员负责中度伤、轻度伤的救治，病情观察，陪检，将伤员转运至住院部或手术室；风险管理抢救员负责危重伤员的抢救；风险管理协助员负责登记患者的一般信息、联系家属、维持秩序、畅通通道、完成医疗文书和知情告知书的书写和签署及信息的沟通与交流、及时补充抢救治疗物品，做到既分工，又紧密合作。
1.2.2.4注重急救过程中护理工作在急诊科开展优质护理服务，给予患者一个温馨、和谐、高效的就医环境，维系“绿色通道的畅通”，一切工作以抢救患者生命为目的。
1.3观察指标计算并比较两组患者医疗纠纷发生率；两组患者就诊期间接受满意度调查，不愿接受调查的视为不满意（医院自行设计的满意度问卷调查表）。
1.4统计学处理使用pemS3.1统计学软件进行分析，技术资料采用字2检验，p
2结果
实验组医疗纠纷发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（p
3讨论
医院急诊科主要模式：（l）独立型：急诊科医护人员完全固定；（2）半独立型：急诊科有部分固定医护人员，其余由住院部医护人员定时轮换；（3）轮转型：急诊科无固定工作人员，各科负责各科急诊。急诊工作的特点：病情危急、不可预见性、疾病谱广、医疗纠纷多。相关文献报道，急诊科比医院其他科室更容易外发医疗纠纷，医疗风险更大，工作人员遭受职业暴力更频繁[2-5]。本院急诊科室属于半独立型，从上述研究结果可以看出，实行常规管理的时候医疗纠纷发生率达到2.30%，半年总共发生23起，平均每月就有3.8起医疗纠纷发生。目前医患关系紧张，患者对医疗服务要求高，对照组共有163例患者对服务不满意，满意度只有83.7%。当采用风险管理办法后本院急诊科医疗纠纷发生率明显下降，患者满意度明显提高。目前我国医疗安全管理的措施主要集中在医疗纠纷和医疗事故的处理上，对如何防范风险还未进行深入、系统的探讨[6]。
3.1高风险原因分析医疗技术是一把“双刃剑”，既可治病，又可能带来意想不到的后果[7]，即医疗是一个高风险行业，要预防风险发生，必须弄清楚风险危险因素。目前将急诊科风险，分为医疗风险和非医疗风险。本院急诊外科主要有3类高风险患者。（1）车祸伤：医疗风险，随着我国交通日益发达，交通事故的发生率呈上升趋势，车祸已成为对人类生命安全最大威胁[8]。此类患者受伤严重，常常为多发伤患者，容易误诊；患者伤情严重而致残疾，容易出现抢救无效死亡。从而导致患者及家属不理解，发生医疗纠纷。非医疗风险，由于车祸伤患者涉及第三方，容易出现经济纠纷，患者方可能因为经济原因和医院发生纠纷，第三方也因为经济问题和院方发生纠纷。（2）高坠伤：医疗风险，同样此类患者受伤严重，常常为多发伤患者，容易误诊；患者伤情严重而致残疾，容易出现抢救无效死亡，从而导致患者及家属不理解，发生医疗纠纷。非医疗风险，部分患者伤情严重，医疗花费大，部分患者无法负担巨额医疗费用，患者家属可能出现不能理解，发生医疗纠纷。（3）斗殴伤，医疗风险，斗殴患者，特别是斗殴所致刀刺伤，患者受伤严重，部分合并失血性休克，可能出现抢救无效死亡，此类患者大多数年纪较轻，患者家属一时无法理解，认为患者死亡是医方造成，从而出现纠纷。非医疗风险，此类患者存在第三方，当患者家属和第三方矛盾暂时无法解决时，可能将矛盾转移向医院。患者在斗殴过程中和斗殴后，情绪激动，容易出现脾气暴躁，对治疗不配合，从而引发医疗纠纷可能。
3.2建立医院风险管理组织首先医院领导层要充分认识到开展医院风险管理工作对于改善患者安全、减少医院额外资源消耗都是非常必要的。依靠发生差错和纠纷后的事后处理不仅无益于患者就诊，也会增加医院的经济支出，更会影响医院的声誉。条件成熟的可以单独设立医院风险管理科，条件不成熟的可以由医院办公室或者医务科牵头实施。本院急诊科成立风险管理急救组后医疗纠纷发生率明显下降，患者满意度明显提高。
3.3急诊风险管理的制度保障及保障措施考虑到各种不确定性与风险，制定各种策略去降低风险，从而形成一整套有效的风险管理制度并建立应对突发事件的快速反应体系。保障措施借鉴国外经验可以采用保险转移，保险转移指医院或医师以缴纳一定保险费为代价换取保险公司对其医疗风险承当风险责任，是医疗风险处理的高效方法和主要趋势[9]。
3.4急诊科规避风险的管理策略
3.4.1保证急诊流程畅通保证急诊流程通畅需要做到以下几点：拥有高水平的医疗救护人员；提高护理工作规范化水平和临床护理技术操作能力；合理布局，简化就诊流程，缩短患者等待时间；充分的医患信息沟通和知情告知也是规避医疗风险的重要手段。
3.4.2树立风险意识目前，医患关系紧张，医疗过程中风险无时不在，必须随时具备风险意识，只有做到了这点，当风险来临的时候，才能从容不迫，冷静应对风险。可通过全科医学社区实践等形式的教育活动，使临床医生扩大知识面，增进沟通能力的同时，深入理解病患需求，为今后医疗工作中规避风险打下基础[10]。提高医护人员素质，强化职业道德意识，正确判断医疗风险，正确理解危机管理，危机永远与机遇并存，危机本身就蕴藏着机遇的成分，最成功的危机管理就是要将危机转化为获得成功的机遇。
3.5重视风险管理任何医疗机构都不可能免于各种各样的风险，尤其是医疗行业一旦出现问题，就会迅速影响到整个组织、行业的有序发展。风险固然具有突发性，但也是可以预防的；风险不能完全避免，但是可以通过一定的管理措施使风险降到最低。急诊科实施风险管理机制，实行风险管理能明显减低医疗纠纷发生率，提高患者满意度，是一种值得推广的管理方法。
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医疗风险管理的方法篇6
1.1风险管理人员较少，技术人员培训欠缺
由于风险管理人员和整体专业素质的问题，医疗设备风险管理的潜在需求得不到满足。新技术、新设备的不断投入从而对设备的学习、培训、维护要求逐渐增加，专业性也不断在提升，现有的从事该专业的技术人员知识更新较慢，对一些大型和技术含量较高的医疗设备故障找不到解决方案。
1.2医疗设备应用质量管理有待提高
医疗设备使用期间存在操作风险和设备老化、故障等问题，这是由于相应设计缺陷造成的，责任人未做到严格监督医疗设备采购、验收、使用、使用后跟踪及日常监督等环节。
2医疗设备风险管理的相应对策
随着社会的快速发展、生活水平的提高，人们对改善医疗服务质量、加强医疗设备风险管理工作提出了越来越高的要求[5]。因此需要我们进一步提高工作效率、提升服务质量、加强风险管理工作的科学性，实现保障公众安全使用医疗器械的目标。根据该院医疗设备风险管理存在的问题，提出以下几点相应的医疗设备风险管理措施。
2.1规范风险管理监督和法规制度建设
该院应依照医疗设备风险管理具体规定的相关政策制度，拟定出适合本院的医疗设备风险管理规章制度。建立严格的风险管理体系与执行流程，对每个级别医疗设备风险管理人员的工作职责进行合理分配，加强医疗服务水平及质量，提高风险管理工作价值。
2.2增加资金投入，提高风险管理意识水平
国内的医疗设备风险管理还停留在初级阶段，相应的医疗设备管理人员对医疗设备风险管理工作重要性的认识往往需要一个过程。在目前风险管理法规标准、管理体系还不够完善的情况下，医疗机构相关管理层应在宣传和培训方面加强教育，将风险管理意识做到全面化，灌输正确的风险管理理念，加强医疗设备风险管理认知度及管理技能。另外应增加资金投入在风险管理工作上，提高医疗服务人员对医疗设备不良事件监测工作的意识及水平。
2.3建立风险评估管理制度
有效健全的风险管理系统的主要措施是将在用的医疗设备进行安全风险评估，并定期监测及建档[8]。在医疗设备使用过程中，评估分析不同设备、环境下出现的安全风险因素，并制定相应的对策使全程监控做到实处。为使医护人员在医疗设备风险管理的各个环节做到严密精细，要加强医务人员对医疗设备风险管理意识的培训，提升其风险评估的积极性。医疗设备管理人员应充分利用其监管作用，对临床科室医疗设备的使用进行正确的指导和督促，与临床科室交流学习，定期对设备进行安全检测，及时发现安全隐患并进行相应处理，从而保障广大患者能够放心使用医疗设备。
2.4建立健全的医疗设备风险管理体系
在医疗机构医疗设备风险管理工作的风险识别、评价和处理等环节中，风险信息的准确收集和及时反馈有着举足轻重的作用。根据医疗设备风险管理理论[8]，建立管理制度，包含医疗设备的采购、验收、检测、评价、考核及维护等，并分析、评估及防控医疗设备安全风险，定期安全监测医疗设备进行并进行电子建档，拟定相关的质量保证体系。医疗设备风险管理体系的完善建议，应注意以下几点：
①在医疗机构内部建立医疗设备风险管理信息系统并把数字化信息网络管理系统作为辅助手段。
②建立健全的组织机构，明确职责，对医疗设备风险进行分析，并实施相应的防范对策。使用前，加强风险分析防范医疗设备、进行评估管理不同环境下医疗设备的使用风险分析、电气安全性和电磁兼容性及放射防护。
③在使用医疗设备期间，拟定并严格执行操作制度，以防控为主进行维修，加强巡检及程序维护，将质量、计量检测及维修质量等管理放在首位。譬如：根据反馈信息，及时整改处理呼吸机、监护仪、给类光学窥镜等。
④依据医疗设备使用情况，全面重点进行管理提高管理效率，如高风险植入性材料使用管理、设备材料管理制度、一次性材料用后管理等。
⑤制定《完善的不良事件监测与报告制度》，安排责任心强的医疗设备风险信息监测人员，完善风险信息的收集工作，使医疗设备风险管理信息得到及时上报，有效收集，科学分析和综合利用，全面提高风险管理工作风险评价分析工作的科学性和实效性，从整体上加强医疗设备风险管理水平。并加强不良事件教育，增强安全风险意识。
3结论
医疗风险管理的方法篇7
关键词：内控内部审计风险防范
中图分类号：F239.45
文献标识码：a
文章编号：1004-4914(2011)03-176-01
一、医疗业务流程及资金运动过程中产生的内外风险
1．医疗业务流程产生的内外风险。病人到医院的流程为：就诊病人来院挂号一诊疗――住院治疗(门诊治疗)――离院。在这一流程中存在着两方面的风险。一是内部风险。医务人员在整个治疗过程是否做到规范服务，有规可循，医务人员服务态度、医务人员技术水平等产生的风险。二是外部风险。医院在诊疗业务流程中受到社会环境及相关法律法规约束的有：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《放射诊疗管理规定》等等，以及社会环境公众的评价，相关部门(财政、审计等)的认可，在诊疗过程中病人的满意信任度等。
2．医疗财务资金流动过程产生的内外风险。
资金流人过程(财政补助、业务收入、其他收入)――资金流出过程(人员费用、物质采购、管理支出)――资金结存情况。
(1)内部风险形成。内部财务制度是否健全，单位各岗位是否建立了岗位责任制，会计账务是否按医院会计制度、财务制度正确及时处理。
(2)外部风险的形成。一是收入风险。是否按预算取得财政差额补助款，是否按医疗物价规定的项目进行业务收费，是否按规定取得其他收入。二是支出风险。人员经费开支是否按规定发放，物质采购是否按预算，按规定招标采购。合同法履行职责，医院资金管理及财务成果是否按会计法、会计准则正确反映等。
3．社会环境带来的风险。除上述流程中产生的风险，在当前医疗执业社会环境及医疗物资供应市场竞争十分激烈的环境下，也给医院带来了不同的风险。如：医患之间缺乏互信，矛盾解决机制不完善等等，医院里出现医疗事故、医疗差错、并发症或其它原因造成病员伤、残、亡等不良后果时。以及医疗收费、医务人员服务态度等等造成医疗纠纷；再加上病人及家属对医疗过程中的不理解，从而产生大量的医疗风险和财务风险。无论在解决哪种纠纷时，采取协商解决、调解、诉讼方法，都会给医院造成了医疗上和财务上的风险，其最终都会给医院带来人力、物力、财力的损失以及医院公共形象的损害。
在医疗物资供应方面，医院在当前的市场竞争环境下，为了保障医疗正常运行，购置医疗用品都受一定要素的制约，医疗成本的高与低直接反映到医院医疗收费情况，影响病人人均费用的高低，间接影响病人就诊情况。在制度及市场经济双重情形的作用下，医疗风险和财务风险也越来越大，不按制度规定进行违规操作，一是滋长腐败行为，二是医疗成本增加。从而影响到医院社会效益和经济效益。
二、建立与完善内控制度，定期和不定期进行内部审计是风险防范的重要措施
通过上述的风险分析，我们可以看出任何经济组织，无论其规模、结构、性质或产业如何，其运营及组织内的不同层级都会面临来自内部或外部的不同风险。如果不能有效地控制与预防风险，就会影响医院财务的稳固、医院的公共形象以及竞争能力和生存能力。
风险存在是必然的，医院要安全运行，就应该规范服务，根据工作流程建立内控制度并具有较强的约束机制，同时建立和完善内部审计制度，做到办事有章可循，从而预防和避免风险发生。
1．建立和完善内控制度。内控制度、约束机制是否有效完善，都需要医院管理人员熟悉工作流程，理解和掌握相关的法律、法规、制度与规定等等。为此，很多医院在此基础上建立了医疗机构协调管理制度、门急诊管理制度、护理工作制度、医疗行政、技术管理制度、医疗信息管理制度、药剂管理制度等。在资金管理上，建立健全了各种财务管理制度、维修与设备采购管理制度、物资采购与药品管理等管理制度与规定，以及医疗收费与物价管理制度等等。
2．依据相关的法规及内控制度进行定期和不定期内部审计。有了制度能否控制风险，这就需要有完善的内部审计，定期或不定期进行内部审计检查，以便督促医务人员按规定的工作流程、相关的制度进行工作，减少医疗纠纷，提高医疗质量，从而提高病人的满意度，增加病人就诊量。物资供应及后勤管理也必须按规定的工作流程和制度进行工作，就能降低医疗成本，预防腐败，提高医院经济效益。在制度执行的同时要不断完善制度及规定，从而保证医院安全运行，使医院医疗风险及财务风险降到最低。
3．内部审计是医院安全运行的保证，也是提高经济效益的重要举措。完善的制度是社会效益的基本保证，由此可见，医院内部审计不仅是检查、督促、评价，而更应该是预测、咨询、完善和保证；不仅是资金流动的审计，而且应扩展到经营业务的审计。在审计人员中既要有经济管理人员，还应有专业技术业务人员。所以，建立和健全完善的内部审计是医院风险防范、提高经济效益的重要举措。
在当前的医疗环境中，随着国家卫生政策改革力度的不断加大．各级医院都面临着医疗市场经济、医疗机构竞争激烈、社会公众的监督、医疗技术的发展、后勤社会化及物资采购供应、基建维修等方面的挑战，无论是医院内部还是外部环境，都给医院在医疗、理财方面带来了不同程度的风险。因此，必须建立和完善内控制度，定期和不定期按制度审计，从而达到提高医院社会效益和经济效益，尽最大可能规避风险的目的。
参考文献：
1．昊红．内部审计是医院管理的重要举措安徽卫生职业技术学院学报,2010(1)
医疗风险管理的方法篇8
近些年来，我国医疗安全事件频发，有些甚至升级成为医疗暴力事件，给整个医疗行业敲响了安全警钟。因此，医疗风险防范成为全球医疗界共同探索的热点。本文结合医院开展医疗风险管理的实践，对医疗风险的概念、特点及成因进行简要介绍与分析，提出医疗风险预警系统和风险防范化解机制，旨在健全与完善医疗风险管理机制，促进医院安全、健康发展。
一、医疗风险的定义及特点
医疗风险，是指医疗服务过程中的不确定危险因素，直接或间接导致患者死亡或伤残的可能性或可能发生的一切不安全事件[1]。医疗风险具有客观永恒性、复杂不确定性、兼容性及危害性等特点[2]，同时，还具有特定的职业特征：
1.风险水平高。首先，服务的对象是人，对于患同种疾病不同的患者，因遗传基因等不同而表现出截然不同的临床表现，具有高度的差异性，同时，疾病会因机体抗病能力的提高改变其原有特性而出现新的变化；其次，医学是一门在实践中而不断发展的科学，医学技术需要不断改进和完善；第三，医务人员本身对疾病的认识、为患者提供的诊疗技术、方法也具有高度的差异性和局限性。
2.后果严重。医疗风险一旦发生后果及其严重，甚至造成死亡的后果。同时也会增加医院和医务人员的经济和思想负担，影响医院和医务人员的声誉，不利于临床医疗工作的开展和医学的发展。
3.风险面广。医疗风险存在于医院各部门、各层次、各种诊疗活动环节中，任何部门、任何环节的管理缺失都可能导致医疗风险。
二、医疗风险的影响因素
导致医疗风险原因概括为五大类：医方因素、患方因素、疾病因素社会因素以及医患间关系因素
1.医方因素。医方因素指医务人员或医疗机构自身的问题，包括医务人员责任心、道德修养、服务意识、诊疗水平；医院制度与规范的执行与落实情况，新技术、新设备应用以及医务人员风险意识。
2.患方因素。患者因素是指患者自身问题引起的风险事件。主要包括患者维权及自我保护意识增强、患者期望值过高、患者存在个体差异，患者对医学知识的了解程度比较片面。而诸如举证责任倒置使患者处于有利地位，往往会由于医生证据不足，导致医疗风险事件发生等。
3.疾病因素
4.社会因素。社会因素包括社会舆论导向错误、新闻媒体的不当宣传、法律法规不健全等导致医疗风险发生，主要以社会舆论导向为主。
5.医患沟通因素。医患沟通因素是指在医疗行为过程中，医务人员与患者之间沟通不充分，对疾病可能出现的并发症等未予以解释，导致误解，引发医患矛盾，造成医疗风险事件。
综上所述，造成医疗风险主要因素为医务人员职业道德、责任心和服务意识，制度与规范的执行和落实，患者自我保护意识及维权，医务人员的诊疗技术水平，医务人员风险意识，新技术、新设备应用。可见，医院管理与医务人员素质被认为是医院因素的两个主要方面。另外，医学科学的局限性及疾病的复杂性，社会舆论的导向及患者及家属期望值过高等因素也是重要的风险因素。这些因素是导致医疗风险的重要因素，在防范医疗风险时应引起足够的重视。为了提高医务人员及患者安全管理、有效防范医疗风险，必需建立健全有效的医疗风险预警系统。
三、医疗风险预警与控制
1.定义。医疗风险预警是指对医疗服务全过程实施动态监测并对一切不安全事件进行分析与预测[3]，是为医疗机构持续发展而建立的一种风险预测警报系统。医疗风险必须在出现偏差之前进行风险因素识别、预警和控制，该系统可事先发现迹象或征兆，警示决策者，提醒其采取干预措施，以实现医疗机构可持续性发展。
2.目标。医疗风险预警机制的目标是根据医疗风险现状，构建符合我国医疗风险状况的医疗风险预警系统和风险防范化解机制，实现医疗风险管理的规范化、系统化和科学化，使医疗风险转换、减轻、避免和接受。
3.实施。医疗风险预警的实施进程分为风险识别、风险估测和风险评价三个阶段。
（1）风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面地分析，掌握其特征和性质，确定风险类别，分析风险引发的主要因素及风险可能造成的严重后果，这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作。例如：通过对运行病历网络实时监控、门急诊、病房现场检查、出院归档前病历的集中检说榷嘀旨觳樾问剑对病历书写是否及时、准确和规范，疾病情诊断是否明确、治疗是否有效等内涵质量进行检查，发现问题及时通知科室整改[4]，在此阶段将潜在医疗风险消除。
（2）风险估测是通过收集大量资料进行研究，运用概率论和数理统计等工具，估计和预测风险发生的概率和损失幅度，这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上。如对外科重点监控手术和围手术环节，做到没有明确诊断的不做、没有患者签字的不做、没有术前讨论的不做、没有术前充分准备的不做[5]。
（3）风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要理和处理的程度。
四、总结
在有效的医疗风险管理实践中，广大医院管理者正朝着积极的方向努力。医疗风险预警的意义在于及时、直观地反馈可能发生的风险，便于医务人员和医院管理者在最佳时间采取必要的干预措施，尽可能降低医疗风险发生概率，为患者和医院减少不必要损失。因此，在构建医疗风险预警系统时不仅需考虑多方因素，还必须确保及时、直观、可操作。
参考文献：
[1]韩红星，黄美良.“风险医疗”的概念、特点及在实践中的应用[J].医院管理杂志，2011，18（6）：545.
[2]杨莉，李顺年，许敏.医院医疗风险的管理研究综述[J].中国医药指南，2012，10（32）.437-439.
[3]徐伟，陈洪生，孙心海.医疗风险预警及控制机制探讨，中国医院管理，2014，34（3）：45-47
医疗风险管理的方法篇9
关键词：
医疗保险；道德风险；风险防范
中图分类号：
F2
文献标识码：a
文章编号：16723198（2013）21004001
随着人们生存环境的不断恶化和危害健康因素的逐渐增多，社会医疗保险在人们生活中越来越被重视。中国平煤神马集团是一家以能源化工为主导的国有特大型企业集团，产业遍布河南、湖北、江苏、上海、陕西等9个省区，产品远销30多个国家和地区，居2011中国企业500强第74位，企业员工有近十万人，集团总医院自然责任重大。在医疗保险方面分为局医保（本企业职工的基本医疗保险）、工伤（指本企业职工的工伤救治、康复）、市医疗保险、城镇职工和居民的医疗保险、农村的医疗保险五方面，承担着本市人民（本企业职工）的基本医疗保险，使市民（本企业职工）能及时、充分地享受医疗保险政策来的医疗保障。医疗保险在惠民的同时也存在一些道德风险，多因为个别人不诚实、不正直或有不轨企图引发的，这种行为破坏了公平性，如果随其自然滋生后果更是不堪设想。如何防范道德风险这一问题值得我们认真去探讨与研究。
1社会医疗保险道德风险产生的原因
1.1医疗保险消费主体受利益影响的道德缺失
一个人作为社会的经济主体总是想追求更多的物质，不管是从经济学还是心理学角度来讲，人完全有理性做出让自己利益最大化的选择。在医疗服务过程中，供给方和需求方会利用管理漏洞追求自我利益的最大化，即产生了道德风险。现今人们的道德水准和诚信意识出现偏差，加之人性自私的本性，就有一些人去钻政策法律的空子，从中谋取私利，甚至突破道德底线，为社会医疗保险中道德风险的发生提供了可能。
1.2环境因素的不确定性
不确定性就是指事先不能准确知道某个事件或某种决策的结果，这里的不确定性主要指以下几方面：一是医疗保健需求的不确定性，医疗保健需求具有不规则性和难以预料性，医疗服务只有在疾病发生时才会产生实际需求。二是疾病治疗的不确定性，主要包括患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性。三是医疗服务质量的不确定性，且这种不确定性似乎超过其它任何产品，因为疾病及其恢复治疗都是难以预料的。因为这些不确定因素的存在，为保险人、被保险人和医疗服务提供者带来了不确定空间，也为道德风险的产生提供了机会。
1.3信息不对称性因素
由于在市场交易中双方难以观察或监督到彼此的行为，就产生了因信息不对称而引起的道德风险。医疗服务具有专业性和特殊性，在服务过程中，患者并不懂医学知识，也不会吸收和处理医疗信息，对疾病又有一种恐惧心理，因此对医生的信赖度很高。而医生作为服务的主要实施者，清楚地掌握各项医疗知识和信息，对疾病的发展、治疗等都有发言权，可以说处在一种垄断地位。这样一来，明显出现信息的不对称，服务过程中，患者基本听众医生建议，也为医生诱导需求和提供过度医疗服务创造了机会，这也是医疗供方产生道德风险的根本原因。
1.4现下的制度漏洞
制度本是约束大家的一种准则，随着社会的进步，再完善的制度也总会呈现不足之种，而正是这些不足被一些人利用，制造了道德风险。首先说说支付制度，我国目前实行的医疗保险属于“第三方支付”制度，医患双方没有在享受服务的过程中实施支付行为，患者便误解为医治服务是免费的或可以利用的，且不用考虑自身支付能力，就造成一些不必要的高消费。其次是监管制度，社保局与卫生局本应是一体的，但在我国，它们各做各的工作，相互之间衔接很不好，管理也不到位，执行也不给力。最后是法律制度，对于作何一个回家和行业来说，立法都是神圣不可侵犯的，只有完善的法律法规才能使医疗保险在政府的宏观指导下健康运转，但在我国，还没在正式出台权威性的医疗保险管理相关法律法规，使道德风险有机可图。
2社会医疗保险道德风险的具体表现
理想情况下，医疗保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出，但在现实生活中这一条件很难满足。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响，就引发了道德风险问题。社会医疗保险中的风险道德主要有来自参保人员、医疗机构、医疗人员等方面，具体如医患合谋、信息不对称、医疗消费的特殊性、过度检查，过度用药，过度治疗等，这些道德风险对医疗保险市场的健康和稳定运行产生了不可忽视的影响。
3社会医疗保险道德风险的对策研究
3.1提升医务人员职业道德有效规避诱导需求
强化医务人员职业道德意识，提升医疗服务水平医疗事业发展是社会关注的民生热点，关系到千家万户每个人的切身利益。缓解“看病难”、“看病贵”问题一直是国家和各级政府的一项重点工作，同时也需要每个医务人员从自身做起。医务人员应坚持将患者利益放在首位、患者自主、社会公平三项原则，工作中自觉遵守医疗道德规范和行为准则。各医疗单位也可建立职业道德考核和评价制度，并经常听取患者和社会各界的意见，接受人民群众的监督，客观督促医务人员不断提高自身的职业道德和服务水平。像我们中国平煤神马医疗集团总医院，为保障医疗安全，建立了具有总医院特色的“日考核、周讲评、月汇总”的考评体
系，把构建和谐医患关系作为医院管理的绩效管理的重要内容，取得了较好成效，一定程度上减少了道德风险发生机率。
3.2降低医疗知识信息的不对称性
信息不对称是信息存在的常态，完全打破医患信息不对称的格局是不可能的，但是，如果医患双方能在诚信原则下进行充分交流，建立起真正的信任关系，清楚地认识到彼此的信息不对称及其可能造成的不良影响，则能有效减少信息不对称带来的道德风险危害。另外要减少民众医学知识缺乏而盲目求医，如果通过加强医学知识普及工作，如多组织一些社会、媒体和医学专家携手举办的诊疗健康教育讲座及义务咨询，将能很大程度降低信息不对称，促进医患良流，减少道德风险发生。
3.3强化社会医疗保险的监管体系建设
针对社会医疗保险中存在的道德风险问题，应加强对参保人、医疗机构、医疗人员和社会几方面的监管。一是要严格审核定点医疗机构发生的各项医疗费用，完善定点医疗机构医疗服务质量考核办法，开通医保举报投诉箱，充分发挥社会对医疗保险部门的监督作用。二是要加强对医生的教育和监管，通过激励和考核机制使医生做到合理治疗、合理用药，做到人与病、病与症、症与药、药与量、量与价五相符，不得开大处方、人情处方，如有违规，从严处理。三是要加强对参保人员的监管和教育，让他们认识到道德风险的危害，自觉避免，同时，加执法部门也可联手合作，共同打击不法行为，形成对医保违规违法行为的有力震慑。
3.4健全相关法律建设，加大惩处力度
应加快医疗保险的立法步伐，尽快构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度，并有国家强制实施，充分体现其强制性、互济性、公平性的特点，从气势上压倒道德风险，也为参保人员出现疾病风险时提供资金保障真正建立一道健康安全网。具体可依据《社会保险法》，制定社会医疗保险反欺诈处罚条例，通过分析社会医疗保险欺诈行为，认定其处罚标准和处罚办法，并加大处罚力度，如对使用假票据骗取医疗保险费的行为，除做出停保处理外，提请行政部门责令退回骗取的医疗保险资金，并处数倍罚款，情节严重的移交司法机关处理。做到严格立法，有法必依，犯法从严，利用法律的权威性遏制社会医疗保险中道德风险的滋生。
3.5完善信用体系是社会医疗保险健康发展的基础
相对于法律的事后处理，事前防范道德风险的产生似乎才是根除这一问题的方法。除了宣传骗保行为是非法行为，让人们从思想上排斥不法行为，减少医疗欺诈外，还可以建立投保人就医信用档案，累计投保人信用分值和信用等级，依照此档案适时增加和扣除相应信用分值，严格记录和监督患者违规或者骗保等任何道德风险行为，并约束和限制信用等级较低的投保人享受某些权利，形成一种具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。
参考文献
[1]薛灿，姚攸吾.社会医疗保险中的道德风险及对策分析[J].改革与开放，2010，（12）.
医疗风险管理的方法篇10
关键词：社会保险；医疗保险
中图分类号：R197.3文献标识码：a文章编号：1001-828X（2012）05-00-01
一、医疗保险支付机制改革与总额预付制度
新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险制度、城镇职工医疗保险制度三项制度的建立，形成了以社会医疗保险为主、医疗救助、商业医保为辅独具中国特色的医疗保障制度。
由于医疗保险第三方支付机制固有的道德风险及医疗行为的复杂性必然会引发医保基金超支风险，因此时刻防范医疗保险基金超支风险是一个长期任务。修订三个目录、加强医患双方医疗行为监管、改革支付方式、打击违法行为都是防范医疗保险基金超支风险的具体手段。其中改革支付方式又是医疗保险改革的牛鼻子，能起到总揽全局的作用。传统的医疗保险支付方式是按项目付费属于后付制，在具体实践中表现出一些弊端：凡是符合三个目录的药品或医疗检查、服务项目均应支付，诱导医疗服务供方出现重复检查、分解收费、大处方、高档医疗或过度医疗等行为，对医疗行为的监管也是重数量轻质量，对医疗效果几乎不监管。医疗服务性价比严重失衡，最终即损害参保者利益又大大增加医保基金负担，埋下超支风险隐患；既恶化医患关系又加剧医保机构与参保者矛盾，因为医保基金管理机构作为服务购买者具有政策的垄断性对购买的服务质量必须负责，从现行政策制度看参保者只能在医保基金管理机构选择的定点医疗机构就医。法律既规定“雇主必须为员工购买医疗保险”又规定“必须按照属地原则购买我的”，医保基金管理机构之间没有竞争性，与“必须买，买谁的我不管”的竞争机制截然不同。针对上述存在的问题，近几年大力探索推行包括单病种付费、总额预付制度等医疗保险支付机制改革，由过程控制转向结果控制。所谓总额预付制度就是依据各定点医疗机构医疗保险基金实际支付金额，综合考虑自然增长率等因素确定下一年度各定点医疗机构支付预算，结余适当奖励性留成，超支双方按约定比例分担，各地在制定总额预付制度政策时基本执行上述原则。从理论上讲，总额预付制度具有强烈的内在约束力，加大对医疗机构的制约力量，对降低医疗保险基金支出增幅和抑制超支风险有实际作用；从各地实践效果看也的确如此，也达到了初步的预期效果，但其简单粗放管理的负面效应也不可忽视。
二、总额预付制度环境下的各方行为博弈预期
总额预付制度作为约束力量必然对医院的经营管理行为和医生的诊疗行为产生影响，同时也影响医保基金管理机构自身的管理行为，利弊皆有，这也是总额预付制度的必然效应。主要表现为医疗机构与医保基金机构之间的矛盾和双方自身行为的矛盾。具体表现形式有：
1.医院会自觉加大费用控制力度防止总额预算超支，大量结余可能会有少部分奖励性留成，但同时将影响下年度总额预算；大量超支会增加下年度总额预算额度但也增加医院惩罚性支出。主动节约或贸然超支行为完全取决于医院的净收益，医疗机构与医保基金管理机构之间因矛盾而加大博弈力度，并且会调整市场战略，开发非医保业务，减少总额预付制度对医院经营的影响，极端情况下会使总额预付制度因失去靶向而失效。
2.医院的费用控制行为必然通过内部核算机制和分配机制的传导对医生的诊疗行为产生影响，一方面医生会自觉控制费用防止超支处罚；另一方面为增加收益而增加自费项目(尽管新农合有自费比例限制)，向病人转嫁费用。
3.与按项目付费条件下的自由诊疗行为相比，费用控制条件下必然诱导产生有限诊疗行为，而有限诊疗行为与病人医疗需求会产生一定的矛盾，引发医疗纠纷风险。
4.大量结余或超支都不符合医疗保险基金管理初衷或基本原则，尽管有历史数据和统计规律指导医保基金管理机构做出较科学的预算，由于医疗行为内在高度随机性导致宏观上的所谓合理预算未必能满足微观个体的合理需求，因而参保者与医保基金管理机构之间产生矛盾。
上述各方矛盾必然导致各方按照自利原则进行博弈，通过科学、理性的博弈过程达到一种利益均衡多赢状态：各定点医疗机构展开竞争，通过提高技术质量和服务效率争取超额医疗保险基金补助，通过争取更多的超额医疗保险基金补助换取更多的业务量，扩大市场份额，提升医院服务品牌，走上良性发展道路。但由于有限理性、道德不完善、信息不对称、医疗技术复杂性等因素，实际情况并非如此，不是利益均衡而是有可能利益均害。从各地实践探索情况看的确由此倾向符合上述分析预测。医保基金管理机构、参保者、医疗机构三方相互推诿责任同时也增加自身风险，持续发展将最终损害社会医疗保险事业。