高血压患者的健康管理服务篇1
【关键词】高血压病；社区；健康管理；平安社区
社区健康管理是一种新兴管理理念。它主要是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群和疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估，从而维护和发展个人和家庭健康的全过程。根据国外相关文献的最新研究，对高血压病患者实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理的新方式，对患者的健康水平和高血压的治疗有良好的效果。为此，本文选择病情基本相似的35岁以上高血压居民患者30名。通过观察比较研究，接受社区健康管理的患者其血压健康情况较为理想。现将相关内容整理如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择病情基本相似的35岁以上高血压居民患者30名。其中，15名患者所在观察组，其社区提供社区高血压病患者健康管理服务；另外15名对照组患者所在社区不提供针对高血压病的社区健康管理。两组患者中，女性患者12人，年龄40-59岁，平均年龄48.9+1.5岁，平均病程2+0.3岁。男性患者18人，评价年龄50+1.5岁，平均病程2.1+0.6岁。
1.2方法
30名患者均患有病情类似的高血压疾病。其中，15名患者所在的社区提供社区高血压病患者健康管理服务；另外15名患者所在社区不提供针对高血压病的社区健康管理。根据平安社区的工作经验，社区为高血压病患者所提供的健康管理手段包括健康筛查、团队管理、社区随访、个体化干预、健康宣传、档案建立等。在1个月后，观察比较患者的高血压病情，按血压高低分为一级、二级、三级高血压（以当前临床通用标准为准）。
2结果
2.1临床治疗效果
对观察组的15名患者进行高血压病社区健康管理1个月后，其血压水平为一级高血压的有10例，占66%；二级3例，占20%；三级2例，占14%。为接受社区健康管理的，一级有5例，占33%；二级7例，占46%；三级3例，占21%。两组对比具有显著性差异，具有统计学意义。
3讨论
通过实验数据可以看出，加强社区高血压病人的健康管理，对社区居民的健康有重要意义。平安社区卫生服务站大力推行社区高血压病人的健康管理，总结出以下经验，希望能在实践中加以推广，从而更好的为社区居民保健康。
一、是通过多种途径筛查和发现社区高血压病患者，提高社区高血压患者的健康管理率。高血压患者健康管理率是年内已管理高血压患者人数与年内辖区内高血压患者总数之比。近两年，平安社区积极提升本地区社区门诊的诊断水平和门诊的服务水平，使得该地区的高血压患者健康管理率率先达到100%。
二、是组建专业高效的社区健康管理团队。针对高血压此类的慢病，不仅需要门诊的医疗服务，更需要一支专业的社区健康管理团队。社区健康管理团队，可以有全科医生、社区护士、营养师、康复师、心理师、医务社工等人员组成。对依从性较差的患者，社区管理团队可以主动打电话或是以上门拜访的方式与患者联系。以此确保高血压病患能减轻心理压力，更好的配合门诊医生的治疗。
三、是创造更加灵活的随访形式。对社区高血压症患者的健康管理，可以拓展多种灵活有效的随访方式。包括门诊就诊时的咨询、电话回访患者病情、家庭拜访、邻里间通过活动了解病情等方式。在对社区病人随访的过程中，应当仔细询问病人在血压、血糖方面是否有较大波动？病情是较为平稳还是出现明显的病情变化？平均2周左右应有一次对病人的回访。
四、是提高社区健康管理的个体针对性。社区高血压病患者的病情存在一定程度上的个体独特性，在健康管理方面要因人而异，对症下药。社区不同的高血压患者，其危险因素、靶器官损害、并存的心脑血管疾病等方面都各有不同。因此，在管理患者健康制定患者降压目标时，应注重个体化的效果。根据个体病症、体征、药物不良反应等特点决定对病人的生活方式指导、用药选择和是否要转诊。
五、是加强对社区高血压病患者的教育宣传工作，提高社区高血压患者的健康管理率，使得更多的高血压患者在社区得到有效的管理和治疗。由于宣传不到位，使得很多患有高血压病的患者缺乏科学控制血压的基本常识。有的甚至不知道自己所在的社区能为其提供健康服务，或是不配合社区的健康管理工作。因此，对这些人的健康管理宣传就显得尤为重要。建议通过讲座、宣传单、黑板报等方式扩大社区居民对社区健康管理服务的理解和认识。
总结：平安社区按照以上几方面的工作经验，积极在本地区推广对社区高血压病人的健康管理服务，取得了令人满意的治疗效果和康复效果。该社区共有高血压病人35位，经过一段时间的社区健康管理，使得该地区的高血压病人基本上处于一个病情稳定的良好状态中，大幅降低了社区高血压病人的死亡率。因而，平安社区推广社区健康管理的经验，应在更广泛的范围内得以推广，从而更好的为社区居民服务，提高社区居民的健康水平。
【参考文献】
高血压患者的健康管理服务篇2
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立__区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
（三）、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
高血压患者的健康管理服务篇3
随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定2020年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。
一、工作目标
1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少4次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。原始资料上报卫生院，及时录入。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。
3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。
4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、高危人群防治知识知晓率达80%
6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。
二、糖尿病、高血压病的管理
1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。
2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。
3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》2017 版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。
(1)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速，心率超过100次/分钟,体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、计算体质指数Bmi检查足背动脉搏动。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
三、分类干预
1、对血糖、血压控制满意,空腹血糖值<7.0mmol/L、血压《140/90mmHg ，65岁以上血压《150/90mmhg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。
2、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值≥7.0mmol/L/血压〉140/90mmHg或65岁以上血压《150/90mmhg，药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖、降压药物2周内随访。
3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情况。
4、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
四、健康体检
1、对确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
2、对65岁及以上老年人确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检。体检率达95%。
五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预
1、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。按照糖尿病、高血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。
2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病、高血压病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
六、一般人群的健康促进
根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病、高血压病的发生。
1、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治知识宣传专栏。制作糖尿病、高血压病防治知识宣传单，通过糖尿病、高血压病健康主题宣传日咨询活动发放。
2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有1次糖尿病、高血压病专题讲坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防治知识的宣传资料。开展免费测血压、血糖活动。
七.糖尿病、高血压病患者中医健康管理
按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。
八、培训
按照《国家基本公共卫生服务规范》2017版服务要求对村医生进行培训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。
九、评估
过程评估
糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿病、高血压病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。
效果评估
糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险行为的改变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压控制情况和药物规范治疗情况。
十、督导和考核
1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考核意见及时反馈到被检村卫生站，以便及时改进工作。
2、考核指标
1、辖区内糖尿病、高血压病患者的建档率和建档合格率
2、辖区内糖尿病、高血压病患者随访人数和规范管理率
3、参加培训及培训合格率
4、辖区内糖尿病、高血压病防治知识知晓率
5、糖尿病患、高血压病者生活方式改变率
高血压患者的健康管理服务篇4
【关键词】高血压;社区综合防治
心脑血管疾病是威胁我国人民健康的最大杀手，而高血压是第一危险因素。收缩压每升高10mmHg（1mmHg=0.133kpa）或舒张压每升高5mmHg，脑卒中相对危险升高40%［1］。收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中、心脑血管疾病死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%与16%，心力衰竭减少50%以上［2］。由此可见，有效防治高血压是预防心脑血管病的根本所在。2002年我国成人高血压患病率为18.1%，全国有高血压患者约1.6亿，与1991年比较患病率上升31%［3］。我院自2005年9月与昆明市科技局签订了《高血压危险因素社区综合防治》科研项目合同，对江岸社区的354名高血压患者进行为期两年的干预治疗，包括高血压病知识的知晓率、危险因素认知、健康教育、生活干预、监测血压、药物治疗等，推动了社区卫生服务慢性病的整体管理工作，并取得了初步成效。
1对象与方法
1.1干预对象选择2005年在江岸社区卫生服务中心建立健康档案的高血压患者354名，入选标准：年龄35～70岁，其中男196例，女158例，平均年龄（59.2±14.7）岁。高血压诊断标准:收缩压（SBp）≥140mmHg和（或）舒张压（DBp）≥90mmHg和（或）正在服用降压药物，均为原发性高血压。
1.2干预方法（1）建立高血压病管理档案，内容包括基本情况、职业、文化背景、健康状况、饮食习惯、生活行为、是否服药等。（2）中心设专人负责高血压管理工作，设立免费测血压点，对高血压患者定期测量血压，根据其不同的血压进行分级干预。Ⅰ级高血压患者重点放在高血压知识的宣传教育及不良生活行为的改变上，要求患者每周至少测量1次血压，每次均记录测量时间和血压值，观察3～6个
月，若达不到预期效果，则指导服药治疗；Ⅱ、Ⅲ级高血压患者，除干预以上内容外，重点放在规律、合理服药及药物选择上的干预，并帮助其选择可长期应用、效果好、副作用少、价格合理的一种或两种以上药物。分级随访、登记（见图1）。（3）每月举办健康知识教育讲座，指导患者控盐，发放盐勺，每人每日＜6g，合理饮食，补充钙和钾盐；控酒每人每日＜50g乙醇；禁烟；控制体重，Bmi＜25kg/m2，腰围男性＜85cm，女性＜80cm；组织户外登山活动；发放居民健康手册、高血压防治手册、高血压锻炼处方、服药调查表。（4）中心、居委会的黑板报每月一期健康知识版面巡展，利用“世界高血压日、糖尿病日、无烟日”等进行宣传，举办义诊、咨询活动。（5）每半年免费进行血糖、血脂、尿酸、体重监测，每年免费做心脏超声多普勒、心电图、胸片、B超检查。
1.3统计学处理
将调查资料用Foxpro6.0输入计算机，使用SaS8.2和SpSS13.0统计分析软件进行数据处理，率的比较采用χ2检验。
2结果
2.1高血压患者控高行为的形成率干预前后高血压患者控高行为的形成率间差异均有显著性（p＜0.001），见表1。
2.2高血压患者干预前、后控高知识知晓率干预前后高血压患者控高知识的知晓率间差异均有显著性（p＜0.001），见表2。
2.3高血压患者干预前后血压变化表见表3。
图1高血压危险因素社区三级预防控制网络图
表1354名高血压患者干预前后控高行为形成率表2354名高血压患者干预前后控高行为形成率表3354名高血压患者干预前后血压变化表
3讨论
2005年9月在昆明市科技局的支持下，我院以江岸社区卫生服务中心及其他2个社区卫生服务站为依托，针对社区患者对高血压知识知晓率低、服药率低、控制率低和发病率高等问题，开展了以社区、家庭和患者为中心的系统健康促进活动，经过2年干预，江岸社区高血压患者控高知识的知晓率有明显提高，良好生活行为也有明显提高。原发性高血压受神经、体液调节和内外环境的影响，与心理社会因素关系密切［4］。服用抗高血压药显然可以降低血压，但由于生活行为习惯、运动及精神心理因素对高血压病患者控制有深刻的影响，因此除要求患者规范服药外，必须督导患者的生活行为习惯，调适病人的心理状态，运用生物-社会-心理医学模式，对患者进行规范化管理，定期随访，方可使患者形成良好的服药及遵医行为，延缓高血压患者病情的进展，减少心脑肾的损害，使高血压病的并发症发生大大降低。健康教育是社区规范化管理的重要措施，最根本的目的是改变患者不健康的行为，建立积极向上的健康行为，而行为的改变过程要经历“服从、同化、内化”态度改变的阶段，遵循健康教育“知、信、行”的行为改变模式［5］。定期给予相关保健知识及健康教育，显著提高了高血压患者对高血压相关知识的认识，使患者通过参与增强“自我保健”的意识，在实践中提高自我保健能力，从而提高对疾病的药物及非药物治疗的依从性和有效性，改变行为生活中的危险因素。科学、健康的生活方式，个体化、规范化的防治理念必须通过健康教育的形式深入广泛地渗透到社区居民中去。这就要求我们社区卫生服务工作者，加强宣教工作，通过信息传播和行为干预，提高社区居民的科普知识，树立健康观念，增加高血压患者对疾病的理解和认识程度;而健康教育的方式可灵活多样，社区卫生服务人员可通过发放图片式健康教育手册、专题讲座、个别交谈或多人座谈、幻灯等健康教育方法，向患者及其家属宣传相关知识。定期为高血压病人提供血压监测，为患者制订疾病治疗的合理目标，调整药物合理用量，使血压控制在理想水平，并根据个体情况，提出切实可行的干预措施，从而达到对高血压病的早防、早治、合理治，降低致残和病死率，提高生活质量。
高血压作为一种慢性的终身性疾病，在防治过程中须抓住3个环节“即控制危险因素、早诊早治、规范管理”；3个人群“即一般人群、高危人群、患者群”。“三级预防”须贯穿于生命过程的始终。实践证明高血压可防可控制。wHo在全球慢性病报告中指出“如果立即行动起来，对慢性病实施干预，在未来10年内，每年将减少2％的慢性病发病，至少可换回3600万人早逝的生命”［6］。由此可见社区常见慢性病高血压的防治意义重大。
参考文献
1范书英，柯元南.新版中国高血压指南要点介绍与高血压的联合治疗.中国全科医学杂志，2007，6:441.
2叶任高.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，252.
3武群，胡永华.复方抗高血压药物在我国的应用.中国全科医学杂志，2007，20:1714.
4孙宁玲，韩建德，赵华，等．a型行为对原发性高血压患者血浆儿茶酚胺的影响．中国心理卫生杂志，1995，9（1）：4-5．
高血压患者的健康管理服务篇5
[关键词]社区高血压患者；健康档案；参与性；优化措施
[中图分类号]R544.1
[文献标识码]B
[文章编号]2095-0616（2016）03-196-03
高血压是临床上最常见的心血管疾病之一，特别在老年人群中，不仅发病率高，而且随着病情的进展还会引起其他一系列心血管疾病，严重危害患者的健康，降低了患者的生存质量。为社区高血压患者建立健康档案是医护人员对患者实时病情进行动态掌握，为患者提供健康管理意见的重要途径。了解影响社区高血压患者健康档案建立的现状、相关因素、参与需求等对于优化改进社区建档工作，提高患者的血压控制有效率具有十分重要的意义。本研究以广东省河源市和平县妇幼保健院所辖社区内已建立健康档案的高血压患者98例作为研究对象进行调查分析，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
抽取广东省和平县人民医院所辖社区内已建立健康档案的高血压患者98例作为研究对象。
纳入标准：患者在本地有固定住所，居住时间在半年以上；符合《中国高血压防治指南要求》中关于高血压的临床诊断标准，且接受本次调查前确诊为原发性高血压；患者均已建立健康档案，且均为自愿接受。
排除标准：合并精神发育迟滞或其他精神异常，认知功能障碍，不具有完全行为能力，生活无法自理的患者；合并生理或心理相关疾患，无法与医生进行有效沟通的患者。
98例高血压患者中，男52例，女46例，患者的年龄在42-85岁，平均（61.5±3.2）岁；患者病程5-31年，平均（13.8±3.1）年。按照高血压分级标准进行分类，i级高血压（收缩压在140-159mmHg之间，舒张压在90～99mmHg之间）、Ⅱ级高血压（收缩压在160～179mmHg之间，舒张压在100～109mmHg之间）和Ⅲ级高血压（收缩压在180mmHg及以上，舒张压在110mmHg及以上）分别有21例、47例和30例。
参与调查的98例高血压患者的学历分布情况为：大专及以上13例，占13.3%；高中及中专20例，占20.4%；初中25例，占25.5%；小学及以下40例，占40.8%。
患者对高血压相关疾病与健康知识的获取途径主要包括了医护人员、社区宣传、书籍报刊、电视广播、亲友、网络等，分别占66.3%、5.1%、11.2%、15.3%、8.2%、2.0%。
1.2方法
采用自拟调查问卷对患者的基本资料及建档相关内容进行调查研究。其中，基本资料的调查内容主要包括了患者的性别、年龄、高血压病程、文化程度等。
建档的参与性调查的内容包括了社区高血压患者的建档现状（建档方式参与建档时机）、高血压患者参与建档的相关因素调查（对健康档案的重要性认识、对高血压治疗的态度、对社区服务的态度）、参与建档的需求（患者对建档方式、负责人的态度，对社区的期望）。
在进行调查前，可以先抽取10～20名社区高血压患者进行预实验，并根据预实验结果对问卷进行有益调整。在正式发放问卷的时候，要先向患者解释清楚问卷调查的目的、内容、填写方法，调查问卷有本人独立完成并做好当面核查，保证问卷填写的有效性。本次研究共发放问卷98份，回收98份，全部有效，有效回收率为100.0%。
1.3统计学方法
本次实验数据采用SpSSl2.0软件进行统计学分析。
2.结果
2.1社区高血压患者健康档案建立现状
通过社区高血压患者健康档案建立现状调查，可见建档方式以上门随访为主（63.3%），而建档时机则以就诊为主（60.2%）。见表1。
2.2社区高血压患者健康档案建立参与性相关因素调查
通过社区高血压患者健康档案建立参与性相关因素调查可知，患者对健康档案重要性了解率、对高血压治疗重视度、对社区服务满意度分别为70.4%、81.6%、79.6%，均比较低。见表2。
2.3社区高血压患者健康档案建立参与要求
调查患者对建档方式、负责人的态度、对社区的期望可见，50.0%的患者希望建档方式以门诊为主，其次是上门随访（30.6%），69.4%的患者希望有固定的负责人，患者希望社区服务的专业水平（58.2%）、服务态度（43.9%）有较高的要求。
3.讨论
通过对社区高血压患者建档现状、相关因素和参与要求调查，发现，患者的疾病的重视程度、对建档重要性的了解程度以及对社区服务的满意度均比较低，且目前的建档方式、时机与患者的诉求有一定的差异。优化社区高血压患者健康档案建立，要从多方面人手，共同改善和提高。
制定统一的完善的健康档案采集与建立制度，积极落实高血压居民的随访工作。同时，促使政府增大对建立健康档案工作的支持力度，增加相关资金的投入量，扩大定期的免费血压检查的范围，针对建档方式较为单一，建档时机以就诊为主的情况，要求完善随访制度，从社区医护人员的管理、与患者的联系等方面入手，建立健全社区监测网络，及时了解掌握患者的病情，增加通过电话随访、预约或者其他方式建立档案的比例。同时健康档案的记录要力求详实，患者的姓名、性别、年龄、病史、病程、主要症状、用药情况、生活习惯、运动情况、相关并发症发生情况等均要尽量做到有效记录。
改善社区的条件，加大宣传力度，针对社区居民对建档重要性了解率、对高血压治疗重视度普遍较低（分别为70.4%、81.6%）的现状，按照患者不同的年龄、文化程度等给予个性化的健康宣教，特别对于年纪较大，文化程度较低的老年患者，加强社区宣传，提高居民对高血压相关疾病、健康知识的了解程度，积极引导居民参与建档工作。同时，注意介绍不良生活方式对高血压病情的影响，指导患者在日常生活中，改善不良生活习惯，更好地控制其病情。
高血压患者的健康管理服务篇6
【关键词】社区；高血压；糖尿病；管理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.306文章编号：1004-7484（2013）-07-3758-01
随着社会的进步和人们社会水平的提高，高血压、糖尿病已成为最常见的慢性非传染性疾病，已涉及到全球范围内的重大公共卫生问题，其高发病率、高致残率、高死亡率已受到了人们的广泛重视，预防和控制高血压、糖尿病已迫在眉睫。通过卫生部门与有关行政部门进行协调后，充分利用社区资源，在社区范围内开展对慢性疾病的预防、治疗、康复、健康指导等活动，从而达到对慢性疾病进行社区管理的目的，降低医疗费用。目前，社区对慢性疾病的管理已经成为对慢性疾病的发病率以及死亡率进行抑制的一种主要措施[1]。在本次研究中，进一步完善社区人群健康档案，做好疾病分类，针对高血压、糖尿病患者进行防治策略相结合的方法实施慢性疾病管理，通过追踪观察管理效果并分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料随机抽取2012年1月――2012年12月在我社区管理下高血压患者225人及糖尿病患者90人，在高血压患者中，男性134人，女性91人，年龄42-78岁，平均年龄（61±7.5）岁。在糖尿病患者中，男性49人，女性41人，年龄44-82岁，平均年龄（65±8.5）岁。
1.2方法在该社区，开展对高血压、糖尿病患者的健康状况调查，建立健康档案，建档率100%。由社区卫生服务站全科医师每月1次发放宣传资料、更换黑板报、橱窗宣传栏、播放DvD，有针对性地举办每月1次、每次2小时的高血压、糖尿病健康教育讲座和个体化面对面宣传指导等；发放高血压、糖尿病防治宣传手册，基本做到社区人手一册，举办社区慢性疾病防治知识讲座；制定个体化的治疗方案进行科学的用药指导及行为和心理指导；对长期卧床不起、行动不方便的居民采取入户服务；对所有患者进行相关内容问卷调查。
1.3控制标准高血压控制率=社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内已知高血压患者数×100%；控制优良：全年有四分之三以上时间血压记录140/90mmHg以下；控制尚可：全年有二分之一以上时间血压记录140/90mmHg以下。血糖控制率=血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区管理的糖尿病患者总数×100%。控制理想：全年有四分之三以上时间空腹血糖4.4-6.1mmol/L，随机血糖4.4-8.0mmol/L；控制良好：全年有四分之三以上时间空腹血糖≤7.0mmol/L，随机血糖≤10.0mmol/L。
2结果
在该社区中，总人口1973人，其中60岁以上老人298人，占总人口的15.10%，高血压患者225人，患病率为11.40%；糖尿病患者90人，患病率4.56%；同时患有这两种疾病者21人。在社区全科医师的管理下，高血压患者治疗人数209人，治疗率占92.89%，服药控制人数135例，控制率64.59%；糖尿病患者治疗人数为82例，治疗率91.11%，服药控制人数为34例，控制率41.46%，见表1。
3讨论
社区管理是防制慢性疾病的根本性措施，绝大多数高血压、糖尿病患者均高度重视服药对疾病进行治疗以及控制的重要性。在本组观察资料中，超过90%的患者选择坚持服药对疾病进行控制。这一结果说明在社区对患者展开慢性病管理可以明显提高患者对药物治疗的认识，使患者的服药依从性得到了显著的提高。通过健康教育，使患者对疾病的知晓率及危险因素明显提高。有文献报道[2]，通过社区管理，使患者的自我控制能力明显增强，高血压患者的血压服药控制率达69.16%，本组资料高血压患者的控制率达64.59%，与该文献报道相似。通过本组观察资料可以看出，绝大多数的患者通过社区管理在病情控制、健康知识水平、健康生活方式等方面都有了明显改善。
对于社区医务人员而言，要尽量采取一些个性化的管理措施，在管理的内容与方法方面，对不同的疾病采取不同的措施。同时，社区医务人员要不断提高自己的专业知识及健康教育能力，合理指导患者的生活方式及安全用药，对老年患者而言，进行适当的锻炼指导则特别的重要[3]。
综上所述，对于慢性疾病患者的社区管理效果是值得肯定的，社区对高血压、糖尿病患者综合管理有助于高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制。
参考文献
[1]陆勇，季正明.社区卫生定向服务模式在社区慢性病管理中的应用[J].中国慢性预防与控制，2009，14（11）：273-275.
高血压患者的健康管理服务篇7
[关键词]高血压病；社区；健康促进；心理辅导
[中图分类号]R544.1[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2013）09（a）-0120-03
大量研究表明，精神障碍与躯体疾病之间存在着复杂且重要的关系，两者之间的相互影响或共存可增加治疗的难度，多数高血压患者伴有程度不等的焦虑症状，并以恶性循环的方式促使疾病恶化[1]。由于高血压病的发生与心理因素密切相关，已有专家提出将其归入心身疾病的范畴。本研究以伦教社区的高血压患者为对象，在健康促进的基础上，结合定期的心理辅导，进行综合的干预，通过干预后对社区居民高血压病的知识、信息、行为进行调查，了解综合干预后高血压病的社区防治情况，为顺德地区实现高血压患者“诊治在医院，管理在社区”的管理模式提供依据，现将结果报道如下：
1对象与方法
1.1调查对象
按照高血压病诊断标准，采用随机抽样的方法，在佛山市顺德区伦教镇6个居民区中随机抽取原发性高血压患者200例，均在服药治疗中，其中，男110例，女90例，性别比为1∶0.82；平均年龄为（66.3±13.6）岁，60岁以上者占93.5%；文化程度：小学及以下27人，占13.5%，初中106人，占53.0%，高中43人，占21.5%，大学及以上24人，占12.0%。
1.2研究方法
对200例研究对象进行健康促进结合心理辅导的综合干预，定期随访并观察2年（2011～2012年）；在综合干预前后采取统一设计的调查表进行问卷调查，调查表内容包括一般情况、高血压相关知识、高血压相关生活方式等，综合干预前后采用汉密尔顿焦虑量表进行焦虑情况评价。
1.3干预方法
1.3.1加强社区卫生队伍的培养与建设辖区内的全科医生、社区护士均通过专业培训。医院有稳定的培训制度，定期加强培养从而提高他们的业务和素质水平，同时医院还为他们定期提供一个继续教育和互动交流的平台。
1.3.2社区居民建立健康档案分6个居民区成立管理团队参与课程实施，为全体居民建立健康档案，定期为高血压患者测量血压、调整服药量、设定治疗方案、制定合理的运动方案、调整合理的膳食结构、每月进行健康教育的大课宣教等综合干预。
1.3.3开展团体的心理辅导每季在专业的心理咨询师指导下开展团体心理辅导。通过团体内人际交互作用，促使个体在交往中观察、学习、体验，认识自我、探索自我、调整改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，以促进良好的适应与发展的过程，最终使患者了解自我，减轻焦虑。
1.4评价指标
①血压、血脂；②高血压相关知识知晓情况；③高血压相关行为情况；④汉密尔顿焦虑量表评分。
1.5统计学方法
采用SpSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1综合干预前后患者血压值比较
对高血压患者实施综合干预后，患者血压平均值均较干预前明显下降，差异有统计学意义（p<0.05）。见表1。
2.2综合干预前后患者三酰甘油、总胆固醇水平比较
综合干预后高血压患者认识到了血脂、胆固醇对高血压病的影响，在主动要求服用降脂类药物的同时，不良生活习惯、饮食习惯也逐渐改变。实施干预措施后，患者三酰甘油、总胆固醇水平较干预前明显下降，差异有统计学意义（p<0.05）。见表2。
2.3干预前后患者高血压相关知识知晓情况比较
由统一培训的调查人员采用自行设计的高血压知识综合调查表进行问卷调查，干预后社区居民高血压知识平均得分较干预前明显提高，差异有统计学意义（p<0.05）。见表3。调查中发现，学历在高中及以上水平的患者干预前后的高血压相关知识得分提高最为明显，由干预前（69.8±3.4）分上升至干预后（96.7±5.7）分；初中及以上学历者干预后高血压相关知识及格率达100%；在小学及以下学历的27人中，全部在干预后能对“高血压对身体有害”、“食盐过多会得高血压”、“吸烟饮酒对高血压病不好”、“定期锻炼对降压有好处”、“高血压病需要长期服药治疗”5个方面知晓；但在“高血压产生的原因”、“心理与高血压的关系”、“血脂与胆固醇与高血压的关系”、“高血压的危害”方面虽进行了积极地干预但收效甚微，干预后仍有4人（为文盲）考试不合格。
2.4综合干预前后高血压患者相关行为改变情况
综合干预后吸烟率为16.0%，较干预前17.0%无显著性降低（p>0.05）；干预后仍有6.0%的居民喝酒，但饮酒率较干预前16.0%有显著性下降；干预后参加体育锻炼者占56.5%，比干预前的20.5%有显著提高；95.5%的患者干预后坚持服药，与干预前（49.0%）比较，差异显著；干预后定期监测血压者占96.5%，比干预前的34.0%显著提高，差异均有统计学意义（p<0.05或p<0.01）。见表4。
2.5综合干预前后高血压患者的焦虑情况比较
综合干预后患者汉密尔顿焦虑量表评分较干预前下降，心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、植物神经系统症状、感觉系统症状评分均明显下降（p<0.05），其中，对高血压病的恐惧和无奈感由干预前的68.1%下降至12.5%，保持乐观情绪者由23.9%上升到76.8%。见表5。
3讨论
佛山市顺德区伦教镇地处珠三角中心，是我国经济较发达的地区，是顺德开展社区服务较早的示范片区。在伦教镇辖区内共有6个居民区，常住人口约18万。中国居民营养与健康状况调查报告中指出，我国成人高血压患病率为18.8%[2]，按此计算伦教镇高血压病患应约3.4万人，而在开展本研究前，通过伦教医院慢病报告的高血压病患不足2万例，高血压病检出率低的现象非常明显。早几年在顺德区伦教地区已非常注重对高血压病的宣传和教育，同时社区卫生服务也广泛开展，政府投入日趋增加，尽管付出了很大的精力和心血，但从前期实施情况来看，社区高血压病管理仍属于医生对患者单向管理模式，缺乏患者的参与，这跟早期的执行力度不够、基本医疗和保障服务的不到位、上门服务流于形式等有关。做好高血压人群防治工作，关键是提高“三率”水平，而提高“三率”关键在基层，在社区卫生服务机构[3]。伦教政府及医院重视社区卫生的服务，采取一系列的措施进一步落实各种慢病防治工作，包括：①社区卫生服务中心独立动作；②对社区医生制定了更加严谨的绩效考核制度；③社区卫生服务站改变了以往的医疗模式，以基本公共卫生服务为主；④改变医生对患者单向管理模式，由被动变主动。这一系列的措施提高了社区服务的综合能力，同时在健康促进的基础上利用心理学团体辅导的方法进行综合干预，调动患者广泛参与，让患者由被动接受管理逐步转变为主动参与管理，是社区高血压病管理的好方法[4-5]。
高血压病是受多方面多因素综合影响的慢性高发病，同时高血压发病机制复杂，多种因素会对高血压的发生、发展和病情产生重要影响，治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管各种并发症的发生和患者死亡的总体危险[6]。因此，应在治疗高血压的同时，积极干预所有其他的可逆性的心血管危险因素（如吸烟、血脂异常、肥胖等），并合理处理同时存在的各种临床情况[7]。综合考虑到高血压病患者往往伴有不同程度的情绪障碍，因此单纯药物降压治疗，而不考虑患者的心理因素，降压效果往往不理想。目前高血压的非药物防治方法很多，包括有饮食治疗、心理治疗、体育疗法、行为治疗、生物反馈疗法以及中医疗法等。以上治疗方法通常需要综合使用、全面关注，这样才能有利于社区高血压病患者的不良生活方式转变，达到有效降压的目的。目前这种服务模式有助于患者与医护人员形成互动关系，并获得一对一的个性化教育，这将大大提高健康教育效果和依从性[8-10]。本研究结果显示，在社区高血压病防治中，积极的心理辅导既可减轻患者对高血压病的焦虑、恐惧心理，同时也可加强高血压患者对高血压病知识的学习，形成了一个较好的良性环过程。
随着心身医学的发展，各学科的医师逐渐认识到焦虑等精神因素对各种躯体疾病的影响，尤其是对高血压病因的研究中得出焦虑情绪是高血压发生、发展的一个独立危险因素，其发生机制为焦虑可引起交感神经张力增高，儿茶酚胺、肾素和肾上腺皮质激素、血管紧张素Ⅱ产生增多，使血管收缩血液黏稠度增加，引起血压升高[11]。而对高血压患者来说，随着心理压力的减轻可以使全身肌肉放松，血管舒张血压降低，同时在定期的心理辅导中患者学会向朋友倾诉，释放内心积压的不良情绪，有助血压的降低[12]。本研究2年来（2011～2012年）通过对辖区高血压患者开展健康教育、指导健康生活方式、规范化治疗、定期进行随防、定期开展团体心理辅导的综合干预，收到了较好的效果，尤其是在传统的健康促进的基础上结合积极心理辅导大大降低了患者对高血压病的恐惧、焦虑心理，增进了患者治疗中的合作，调动了整个家庭的防治意识，帮助患者树立健康信念，提高患者治疗的依从性，改善不良生活方式，有效地控制血压，减少并发症的发生，提高了患者的生活质量。
综上所述，本研究将健康促进结合心理辅导运用到社区高血压健康管理中得到了初步成效，值得推广。
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高血压患者的健康管理服务篇8
【关键词】农村高血压；综合干预；依从性、知晓度、满意度
高血压是当今世界上流行最广泛的一种心脑血管疾病，其患病率和死亡率随年龄增长而增高，因此，高血压已成为农村地区严重威胁老年人健康的主要疾病之一[1]。高血压既是一种独立的疾病，又是引起脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的主要危险因素，而高血压患者的知晓率、治疗率和控制率却很低。本研究旨在探索一种切实有效的农村高血压综合干预模式，适合农村开展高血压综合防治的有效方法，从而提高患者的满意度、知晓率及依从性。
1对象与方法
1.1研究对象
1.1.1一般资料选取：2009年10月至2011年10月在罗店镇辖区内，从12个村居委随机抽取405名符合wHo诊断标准的原发性高血压患者，其中男性189人，女性216人，年龄30-90岁，平均年龄57.5岁。随机分组为管理组183人和对照组222人。两组患者在年龄、性别以及受教育程度等方面差异均无统计学意义（p>0.05）。管理组和对照组高血压患者基本情况见表l
1.1.2高血压诊断标准按照1999年wHo／iSH高血压治疗指南诊断标准：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，另外，患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药，血压虽已低于140／90mmHg，亦诊断为高血压。
1.2研究方法
1.2.1在罗店镇辖区内，对门诊中就诊的12个村居委高血压患者建立社区高血压患者管理卡，并进行干预前及干预后的效果评估。
1.2.2体检：干预前和干预后分别进行2次体检，内容包括血压、家族史、吸烟、饮酒、体重指数等一般情况及实验室检查包括空腹血糖、胆固醇、甘油三酯、尿素、肌酐等。
1.2.3根据血压情况和相关危险因素水平，参照《上海市社区高血压防治工作指南》要求，对纳入管理的患者进行高血压分级评估，确定管理组别。把高血压患者分为4组，进行三级管理：极高危组和高危组（三级管理）1个月随访1次，中危组（二级管理）2个月随访1次，低危组（一级管理）3个月随访1次。随访内容包括血压、自觉症状、体征、辅助检查、药物及非药物治疗情况，测量血压和空腹血糖等。
1.2.4干预方法：根据患者的个体特征（职业、年龄、教育、经济、高血压患病情况、身体其他状况、生活习惯以及危险因素水平等），制订有针对性的治疗方案，主要指：药物治疗和非药物治疗方案。前者包括降压药的选择、剂量的调整等；后者是指改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。
设立健康管理专员，协助社区医生根据患者的高血压分级评估结果及其管理组别，确定随访的方案包括频度、时间、内容，手段等，并通过电话访问、在线咨询以及在社区卫生服务站的面对面访谈等多种方式对患者进行健康教育，同时督促患者遵从随访管理。
建立高血压的自我管理及其家庭支持系统。①通过对患者进行健康教育、技能培训，向患者提供各种管理工具，让患者承担一定的预防性和治疗性的保健任务，并在社区医生和健康管理专员的协助和督促下完成任务。②在社区开展健康教育，对家属进行家庭急救的重点培训，建立家庭支持系统，协助患者进行自我管理；设立呼叫中心，应对高血压突发事件的处理。
实施双向转诊机制。根据双向转诊的原则，明确各级医疗机构的角色和职能。通过社区卫生服务中心与相关医院签署双向转诊的协议，对符合转诊要求的高血压患者进行转出和转回。
1.2.5效果评估分为：满意度、知晓率、依从性3方面。满意度包括是否离家近、等候时间短、服务态度好、取药方便、诊疗技术与大医院没有太大差别、药价比大医院便宜、挂号费便宜。知晓度包括知道患高血压、目前服药情况、知晓何谓高血压。依从性包括是否有时忘记服药、是否有时不在意服药、自我感觉好时，是否曾自行停药、减药、换药，自我感觉不适时，是否曾自行停药、减药、换药。
2统计学分析
用epidata3.1软件建立数据库，对调查问卷及干预资料进行计算机双人录入，并进行逻辑纠错。采用Spss11.5统计软件进行分析，均数与率的差别采用t检验和x2检验分析。p
3结果
3.1一般状况：管理组：总人数183人，平均年龄57.95±7.63岁，年龄分组
3.2研究对象干预后的满意度：从表1我们可以看出，管理组和对照组在干预后满意度的差异有统计学意义（p
3.3研究对象干预后的知晓率：从表2我们可以看出，管理组和对照组在干预后知晓率的差异有统计学意义（p
农村社区405例高血压患者知晓率干预后知晓率情况表2
3.4研究对象干预后的依从性：从表3我们可以看出，管理组和对照组在干预后依从性的差异有统计学意义（p
农村社区405例高血压患者干预后依从性情况表3
3.5研究对象干预后的依从性：从表4我们可以看出，干预前后管理组依从性的差异有统计学意义（p
农村社区405例高血压患者干预后依从性情况表4
4讨论
高血压是一种常见的心脑血管疾病，在脑血管疾病、缺血性心脏病、心脏和肾衰竭的发生中又起了主要的病因学作用，常常引起严重的并发症。从全球范围来看，心脑血管疾病在世界上致死的人数超过其他任何病种，疾病负担迅速增加。预防和控制高血压是预防心脑血管疾病的重要措施，有效的血压控制可以减少40%的卒中危险，减少15%心肌梗塞的危险。上海作为一个工业发达，经济发展迅速，人口老龄化严重的城市，高血压等心脑血管疾病的发病情况不容乐观，尤其是农村高血压，近年来一直有增多趋势。
针对农村地区高血压患者管理工作量巨大，现有的社区医生数量有限，信息系统尚未成熟，在社区实践中高血压管理尚未充分体现个性化的特点，血压控制的效率不高；农村患者依从性、知晓率较差，患者家庭支持资源没有受到足够的重视等问题已经发展成为影响社区高血压防治效果的重要因素。针对以上诸多问题，本项目提出了高血压社区防治的综合干预概念，即在现行的管理模式基础上，对各个管理细节进行完善。具体包括：
4.1健康教育干预措施针对不同个体，有针对性的制定健康教育计划，教育的内容主要包括：高血压病的基础知识、危险因素、血压的正常范围、高血压的主要症状，坚持服药和治疗的重要性，不良服药习惯的危害，服药误区的教育指导，如何进行血压的自我监测、有利的日常生活行为对控制血压的作用等。健康指导形式采取集体授课、个别指导、发放卡片等。
4.2用药指导高血压病用药原则为长期甚至终身服药，且这一过程多在院外进行［1］。故医务人员应根据患者病情和经济能力按个体原则合理选择用药，尽量减少用药种类及药物更换次数，避免多次用药的麻烦。根据病情合理选择不良反应少、廉价、长效的药物。［2］因此，对所服降压药物的认知情况，须耐心进行相关的指导，包括药物名称、剂量、服药时间、作用、副反应等，以强调服药的必要性、重要性、安全性和不规则用药的危害性，也可以提供服药提示卡，教会使用并提醒服药的各种方法，使病人养成遵医嘱按时、按量服药的习惯，强化病人对服药方案的认知。
4.3通过设立健康管理专员岗位，协助社区医生加强和完善高血压患者的管理；加强医生培训，提高医生的专业知识和技能；开发疾病管理软件，建立信息工作平台，提高整体管理效率和水平；采用综合患者自我管理和家庭支持等多样化的管理方法，引入多方参与管理；强调个性化的诊疗管理方案，提高高血压控制效果；通过加强双向转诊的实践，有效控制高血压危重情况及合并症的发生。
4.4定期监测血压：患者每天自我监测血压有助于提高服药的依从性［3，4］，因此医务人员教会患者及家属在家中自我监测血压，通过测量血压所得的客观结果促使患者采取依从行为，是简单、可行有效的方法。
4.5饮食与生活指导：戒除烟酒，控制体重，摄入低盐，低糖，低脂饮食，维持足够的钾，钙，镁摄入，根据病情及自身的活动能力，选择适合的活动或运动，保持乐观平稳的情绪规律作息，避免劳累。
4.6电话随诊为患者建立健康档案，包括患者姓名、文化层次、家庭状况、家庭住址、电话号码、主要疾病诊断、病情、用药情况、主要家庭成员姓名及联系方式等。让患者与医务人员有着紧密的联系，随时咨询。定期随访护理，以了解患者用药依从性和病情变化，及时给予处理及帮助。患者中途停药最易发生在血压控制在正常水平，无自觉症状时，自认为病情稳定而停药，随访发现后，应及时对患者加以劝导，使其按医嘱顺利进行治疗，提高其对治疗的依从性。
本方案作为目前管理模式的一种补充，着力于社区管理尤其是农村地区各个环节的细节指导，期望通过对管理细节的探索和实践，完善和推动高血压社区管理工作。从而有效地控制血压，减少并发症的发生，提高高血压患者知晓度、满意度及服药依从性。
参考文献
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上海市宝山区科委科研基金资助项目(编号：09e-38)
高血压患者的健康管理服务篇9
关键词：老年高血压患者；社区；护理干预；自我管理
高血压是临床上十分常见的心血管疾病之一，也是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素。随着我国社会经济的迅猛发展，人们的饮食结构和生活习惯发生了巨大的变化，加之人口老龄化的日益加剧，导致我国高血压患者数量不断增加。
我国人群的高血压知晓率、控制率和治疗率水平相对比较低，其主要原因是我国缺少深入的社区护理宏观调控和有效地自我管理措施，社区护理服务程度较低，范围比较狭小，并且患者本人的自我保健意识相对薄弱，对高血压相关知识不够了解，从而造成了高血压患者出现严重的"三高三低三不"现象，主要指的是高血压的发病率高、致残率高、死亡率高；患者的知晓率低、服药率低和控制率低；不规则服药、无症状不服药和不愿意服药[1]。所以，为了进一步地缓解患者的症状和体征、改善患者的生存质量，发挥社区卫生服务中心在预防和治疗高血压的作用，我院在设立的社区卫生服务站的医务人员展开了积极的社区高血压病的护理干预工作，取得了良好的效果[2]。
1社区护理和加强患者自我管理的必要性
老年高血压患者的身体机能逐渐减退，而且其分辨力和记忆力下降、经常忘记按时服药、缺乏对疾病相关知识的了解、身体行动不便等因素增加了控制血压的难度。医院将工作延伸至社区保健，社区的护理人员对患者病情的了解更清晰，有利于给予患者针对性更强的治疗[3]。社区护理人员可以随时观察和评估患者存在或者是潜在的健康问题，还能向患者灌输控制疾病的相关知识，增加其与患者的沟通交流的机会，有利于帮助患者建立正确的健康意识[4]。高血压病可以说是患者的终身性疾病，所以，尽管此时患者的危险度较低，也不能忽视对疾病的控制，而应该以坚持改善患者生活方式为治疗的基础。在本次研究中的社区，通过护患多年的共同努力，一部分病情较轻微的患者在坚持健康的生活方式之后，已经可以不依赖药物进行治疗，病情较重的患者在坚持健康的生活方式之后也达到了减少用药剂量或种类的状态[5]。由此可见，除了社区护理人员进行护理干预之外，高血压患者还应长期坚持健康的生活方式，自觉主动地进行自我管理，将不利于心理和生理健康的坏习惯改掉，可以有效地预防和治疗高血压。
2高血压患者社区管理护理干预手段
2.1健康教育是进行预防和治疗高血压的前提主要内容包括高血压病的诱发因素、自我保健知识、防治高血压存在的误区、改善不良生活方式和坚持药物治疗的重要意义。护理人员可以通过发放宣传画册、广播、录像和电视等传播途径，对高血压患者进行讲解、示范和个别指导。增强患者的健康意识和自我管理能力[6]。
2.2帮助患者建立健康行为严格遵循护理程序的工作模式，劝诫高血压患者改掉吸烟、饮酒的坏习惯，并对膳食、体育锻炼和体重控制进行评估，观察和分析其存在或者潜在的高血压疾病问题，以为患者量身制定护理适宜的护理计划，实施护理干预措施，且同时评估健康干预的有效性[7]。实施护理干预可以促进患者坚持健康的生活方式，帮助患者治疗不稳定性和日常那个生活之间的冲突。可以使部分患者达到不必继续药物治疗或者减少药物剂量或种类的目的，有效地控制血压，降低心血管的发病率和死亡率[8]。
2.3建立社区高血压患者健康活动中心，促进高血压患者之间的交流沟通、经验介绍、娱乐以及放松锻炼。可以有效地加强了患者之间的经验交谈和信息共享，彼此鼓励可以增强患者抵抗疾病的信心，激发患者热爱生活、重视生活质量的热情，有利于鼓舞患者之间形成战胜疾病的良好氛围，有利于长期管理高血压疾病[9]。
2.4建立合作型的医患关系，激发患者治疗的积极性。医护人员和患者共同参与，可以有效地预防疾病的恶化。治疗并非只是着眼于降低其血压，更应该重视治疗高血压患者，所以，患者和医护人员之间应该建立友好的合作关系，对治疗方案充满信心[10]。在护理工作中，护士应该主动接触患者，倾听患者对疾病的感受和想法，取得患者的信任，假如发现患者出现心理问题，则应立即抚慰患者的情绪，及时地疏导患者的心理压力。并注意从生理、心理、社会和文化等层次尽量满足患者的需求，实现慢性疾病的护理目标[11]。
3高血压患者的自我调节手段
3.1积极接受健康教育，采取健康生活方式积极地接受健康教育，可以提高自身对疾病的了解，从而建立正确的健康意识，增强治疗的积极性[12]。
3.2配合社区护理人员的治疗，提高治疗依从性相互合作的护患关系可以增强话患者对护理人员的信任，从而提高患者的治疗依从性[13]。
3.3加强患者自身的行为控制患者监测自身的行为，坚持按时服药并记录病情自我观察，将自身的日常服药行为与日常生活习惯联系起来，比如设置定时进行闹钟服药。
4结论
高血压是临床上常见的慢性疾病，其具有患病率高、死亡率高的特点，容易诱发严重的心、脑、肾并发症。加强社区护理干预和患者自我管理，可以有效地预防和控制高血压，有利于建立友好的护患关系和提高全民健康水平。
参考文献：
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高血压患者的健康管理服务篇10
1.1一般资料
对2012年10月~2013年10月本科收治的248例高血压患者(优质护理和健康教育前组)的临床资料进行回顾性分析,其中男128例,女120例；年龄32~74岁,平均年龄(55.8±7.1)岁；病程5~22年,平均病程(10.0±1.2)年。2013年10月开始实施优质护理服务和健康教育干预,2013年10月~2014年10月共收治了302例高血压患者(优质护理和健康教育后组),其中男160例,女142例；年龄33~75岁,平均年龄(56.8±6.4)岁；病程3~27年,平均病程(11.0±1.4)年。优质护理服务和健康教育前后两组患者的年龄、性别和病情等一般资料比较差异无统计学意义(p>0.05),具有可比性。
1.2方法
优质护理和健康教育前组给予高血压患者常规护理,优质护理和健康教育后组在常规护理基础上给予优质护理服务和健康教育干预,具体方法如下。
1.2.1病情观察及护理
针对入院患者首先建立良好护患关系,实行岗位责任制,定时测量患者血压并做好记录,评估患者头痛的程度、持续时间,是否伴有头晕、耳鸣、恶心和呕吐等症状：①血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识,注意有无脑病的前驱症状；②观察尿量及外周血管灌注情况,评估出入量是否平衡；③观察用药效果及副作用,有无并发症发生。
1.2.2心理护理
为患者制定具有针对性的心理疏导方案,指导患者调整心态,避免情绪激动,以免诱发血压增高,并能够做到积极配合治疗；对患者及家属要进行适当的健康教育,能够做到对患者充分理解、宽容和安慰。
1.2.3饮食护理
患者住院期间,督促患者形成良好的饮食习惯。首先,限制钠盐的摄入,每日食盐摄入量低于5~6g以下；低胆固醇饮食,以进食不饱和脂肪酸为主,少吃动物脂肪,对肥胖者应限制总热量,使其体重控制在理想范围内,少吃甜食,甜食含糖量高可在体内转化成脂肪,促进动脉硬化,戒烟少酒。此外,美国医学专家认为高血压患者,每天坚持摄入高钙食物能使2/3左右的人受到明显降压效果,含钙食物很多,如奶制品、豆制品、芝麻酱和虾皮等。
1.2.4运动指导
根据患者的自身爱好和力所能及的运动量进行适当运动,如慢步、慢跑、太极拳等,运动时间初始为10~15min,一般为30min,3~5次/周,运动循序渐进,先从轻度开始,逐渐增加运动量,活动后无明显不适为宜。如运动时出现胸闷、心慌等应立即停止运动。
1.2.5用药护理
指导患者正确服用药物：①强调长期药物治疗的重要性；②告知有关降压药物的名称、剂量、用法、作用及副作用；③不能擅自突然停药,经治疗血压得到满意控制后,可以逐渐减少剂量。
1.2.6健康教育
针对不同患者制定特定的健康宣教册子：①指导患者合理安排生活,注意劳逸结合,定期测量血压；②提高患者的社会适应能力,避免各种不良刺激的影响；③指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食,限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳虫类食物,多吃新鲜蔬菜、水果,防止便秘。肥胖者控制体重,细嚼慢咽,避免过饱,少吃零食,保持大便通畅,必要时服用缓泻剂,戒烟限酒；④嘱咐患者避免用过热的水洗澡或蒸气浴,防止周围血管扩张导致晕厥；⑤嘱咐患者按时服药,适当参与活动；⑥嘱咐患者当高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时应及时就诊；⑦改变不良生活方式,做到劳逸结合,保证充足睡眠；⑧定时进行适当运动,提高自身免疫力；⑨对患者及其家属进行培训和教育,介绍高血压的发生病因、诱发因素、预防及治疗方法、识别先兆并发症的方法和药物治疗的相关知识,让患者及其家属充分地认识到高血压用药和坚持服药的重要性,以期让患者的家属监督患者服药,督促患者进行及时有效的治疗。⑩嘱咐患者定期复诊,低危或中危者,每1~3个月随诊1次,高危者,至少每1个月随诊1次。
1.3评价指标
依据1999年世界卫生组织国际高血压学会治疗指南中有关高血压的诊断标准来评估血压的控制情况；采用调查问卷的方式来统计患者对护理工作的满意度情况。
1.4统计学方法
采用SpSS21.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。p<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
两组患者的血压控制及服药依从情况优质护理服务和健康教育干预后,83.44%的患者实现了血压控制,89.07%的患者做到服药依从性,两者分别与优质护理服务和健康教育前比较均差异具有统计学意义(p<0.01)。两组患者的满意度比较优质护理服务和健康教育后明显提高了患者对护理工作的满意度(96.03%),与之前相比较差异具有统计学意义。
3讨论
高血压是一种以体循环动脉压增高为主的临床症候群,能够引起动脉粥样硬化,是冠心病和脑血管病的主要病因,其严重威胁人们的健康和生命,我国高血压病患者数量已达1.6亿,且每年还会增加300多万,相当于每三个家庭就有一个高血压患者,因此,针对高血压患者,只有有效控制患者的血压,才能减少并发症的发生,进而降低高血压患者的死亡率。高品质护理服务可以使高血压患者的血压得以控制,降低高血压患者的死亡率。本研究结果显示,通过对高血压患者进行系统、规范和科学的优质护理服务和健康教育,能够使高血压患者的血压得到有效控制,具体方式包括：①针对入院患者,首先建立良好护患关系,进行病情观察和评估及入院护理；②为患者制定具有针对性的心理疏导方案,使患者能够做到积极配合治疗；③患者住院期间,为患者制定饮食套餐,督促患者形成良好的饮食习惯；④根据患者的自身爱好和力所能及的运动量,规划并督促患者进行适当运动；⑤指导并叮嘱患者正确服用药物；⑥针对不同患者制定特定的健康宣教册子。
4结语