抗菌素分级管理篇1
[关键词]抗菌药物;分级管理;合理用药
[中图分类号]R978.1[文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2010)05(b)-120-02
Classifiedmanagementofantibioticsinthesystemofhospitalinformation
YanGming
(thepeople'sHospitalofXixiang,Guangdongprovince,Shenzhen518102,China)
[abstract]toexplorethepracticesandeffectoftheclassifiedmanagementofantibioticsinourhospital.informationofthepatientswhichusedantibioticswascollectedfromtheclassifiedmanagementsysteminourhospital.thentheretrospectiveanalysiswasdonewiththeinformationabove.theinstitutionofantibacterialdrugmanagementsysteminourhospitalwasstrict,atthesametime,theclassifiedmanagementwasreasonable,inthefinal,theresultswasremarkable.theusageofantimicrobialdrugswasunderbettercontrol.However,theusingfrequencyofthefirst-linedrugswashigherthanthatoftheothers,theproportionofthethird-generationcephalosporinsantibioticswasstilllargerinclinic.implementationoftheclassifiedmanagementwasnotonlyconducivetotherationalusageofantibiotics,butalsobenefitedtosavehealthresources.incontrast,themanagementmeasuresstillneededtobefurtherstrengthenedandenhanced.
[Keywords]antibiotics;Classifiedmanagement;Rationalusage
我国临床抗生素的使用的不合理现象主要表现在以下几个方面:首先,抗生素滥用及重复使用问题。临床抗生素的使用趋向由单一向联合用药转变,借以从不同的机制抗菌,加强疗效及加大抗菌范围。虽然治疗的有效性尚无确定的结论,但是同时也加大了患者的经济压力并且可使细菌同时对多种抗生素产生耐药性,也是对我国卫生资源的一种浪费。如2006年的一个统计表明,不合理使用第三代头孢类抗菌药物这一项[1],就使我国每年浪费卫生资源17亿元。其次,追求新药贵药。某些医院片面强调和追求利润,对临床医生滥用抗生素不闻不问,甚至鼓励医生开利润较高的进口药、贵重药,造成医生在处置病情时以患者的经济承受能力为用药准则。
1抗菌药物分类
医院信息化建设水平已成为检验医院管理质量的关键之一,其中,抗菌药物分级管理系统又是直接使患者得到实惠的信息化应用。为了合理使用抗菌药物,更好地发挥抗菌药物在临床治疗中的作用,延缓细菌耐药性的产生,加大抗菌药物的管理力度及对抗菌药物实行分级管理是十分必要的。依据卫生部特别制订的《抗菌药物临床应用指导原则》[2],并结合抗菌药物特点、临床疗效、细菌药、不良反应及本地区社会经济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为,①非限制使用:经临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格在15元以下的抗菌药物。②限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。③特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者。因此对抗菌药物进行分级管理,有利于提高细菌性感染的抗菌治疗水平,同时也有利于保障患者用药安全及减少细菌耐药性。
依据卫生部特别制订的《抗菌药物临床应用指导原则》之抗菌药物使用分级目录相关规定[2],利用抗生素合理应用监控系统采集医院信息系统现有信息并将药品库中设置不同的“药物分级”字段,以患者每次住院使用一种抗菌药物为1个统计单位,计算使用频次,自动实现抗菌药物分级使用情况调查报表。
2抗菌药物使用率的分析
结合医院信息体系,本院的抗生素分级管理制度,取得了很大成效。2009年的抗菌药物使用情况调查与2008年比较,抗生素使用率从73.5%下降到43.5%;抗生素二联使用率从22.7%下降到9.4%;抗生素三联使用率从17.7%下降到2.7%;病房抗生素使用率从77.8%下降到54.9%。从以上的统计数字变化可以看出,本院加强抗菌药物管理及分级使用以来,抗菌药物使用率明显下降。本院自开始实行抗菌药物分级管理办法以来,分级管理的落实情况良好,一线抗菌药物用药频度保持在60%左右,这表明一线药物仍占主导地位;三线抗菌药物用药频度一直控制在4%以下,但是二线抗菌药物用药频度百分比较以前的用药频度有所增加。
3我院分级管理后抗菌药物使用名单
我院门诊抗感染用药共使用10类41个品种,从处方分析得出使用频率较高的抗生素药物以头孢菌素类、青霉素类使用率居高。其具体的药物名单为:被列为三类头孢药物的(头孢曲松钠、头孢哌酮钠、头孢唑肟钠、头孢他啶)、左氧氟沙星注射液、克拉霉素、阿莫西林等。从这些药物的使用频数分析,笔者发现这些药物主要是具有广谱、高效、耐酶的特点,且免皮试。用以上的分析不难发现,头孢类抗生素药物在临床中的使用比例和其他抗生素类药物相比还是很大的。
4我院分级管理后抗菌药物分级管理成效
抗菌药物是目前在临床上应用最广、品种最多的药物之一,为临床治病提供了更多的选择,几乎所有临床科室都在使用抗生素,但如果不合理、过多或滥用抗菌药,会产生耐药菌株,浪费资源,增加社会经济负担。如何合理应用抗菌药物现已成为医院医疗质量管理的重要内容,对抗菌药物实行分级管理近几年在国内有一些相关报道[3-5]。结合医院管理信息化技术来实现对抗菌药物的动态监管,系统实现了抗菌药物的分线归类,对抗菌类药物信息进行收集、归纳和量化,并通过有效和多层次的数据分析得出抗菌药物重要指标,如使用数量、给药频次、使用率、联合用药、费用等数字。抗菌药物信息系统的建立,节省了大量的人力、物力,使我院抗菌药物的实时、长效管理成为可能。由于本院重视抗菌药物的管理,这种做法不仅给医院带来了经济效益,同时也带来了较好的社会效益,减轻了患者的负担,提高了医疗质量,有利于消除和避免患者看病贵的不良影响,为医院赢得了良好的社会声誉。
5小结
本次调查结果显示,实施抗菌药物分级管理后,本院住院患者抗菌药物使用率、人均抗菌药物费用、人均使用频次以及二、三线药物的使用比例均比以往有明显减少,取得了一定成效,因此,抗菌药的分级管理是推进抗菌药物合理使用的重要措施。但头孢三类药物的使用频数较大,抗生素的使用仍存在一些不合理现象,这种现象也提示相关工作人员仍应加强抗菌药物的管理力度。
[参考文献]
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抗菌素分级管理篇2
【关键词】抗菌药物；分级管理；效果分析
目前，抗菌药物是我国许多医院使用最广、消耗量最大、销售金额所占比例最高的一类药物，抗菌药物存在使用不合理甚至滥用的现象，导致细菌耐药速度过快。抗菌药物使用比例在不断增加，滥用抗菌药物已成为全球性各级医院的公共卫生问题，我国住院患者抗菌药物的使用率高达80%，远远高于30%的国际水平[1]；据近五年的不完全统计，上海、武汉、杭洲、重庆、成都等大城市每年药物的总量中，抗生素占30%-40%，远远大于其他各类药物[2]。如何使抗菌药物应用做到规范化、科学化，确保医疗安全也越来越引起各级医院管理者的重视，我院实施了抗菌药物分级管理，现做以下讨论分析：
1方法
回顾性统计抗菌药物分级管理前（2010年）和分级管理后（2011――2012年）的抗菌药物使用请情况，比较抗菌药物的使用率。
2结果
住院病人、门诊病人抗菌药物使用率及其手术病人抗菌药物预防使用率2010年分别为83.26%、69.38%、100%，2011年分别为71.35%、53.86%、65.76%，2012年分别为63.52%、45.53%、48.63%，实施抗菌药物分级管理前后的抗菌药物使用情况即抗菌药物使用率，详见表1。
3讨论
目前临床应用抗菌药物整体存在起点高，用药时机不合理及其他滥用问题[3]。为了保证临床抗菌药物合理使用，控制抗菌药物的滥用，避免发生细菌耐药、菌群失调、二重感染等，本院药事管理委员会参照《抗菌药物临床合理应用指导方案》和国家卫生部颁布的《抗菌药物合理应用指导原则》，制订了本院的《抗菌药物分级管理规定》和《抗菌药物分级管理实施细则》等一系列规章制度，积极推进了本院抗菌药物的合理使用。
我院临床上抗菌药物的使用比率很高，住院病人、门诊病人抗菌药物使用率及其手术病人抗菌药物预防使用率2010年分别为83.26%、69.38%、100%，在实施抗菌药物分级管理后抗菌药物的使用率逐渐有了明显下降，2011年的使用率略有下降，2012年的使用率下降更明显，住院病人、门诊病人抗菌药物使用率及其手术病人抗菌药物预防使用率分别为63.52%、45.53%、48.63%，说明实施抗菌药物分级管理后的效果明显，但是要将分级管理实施得更好，还需要做很多工作。
首先必须建立健全的管理制度，使各级管理者做到有章可循，有法可依，用制度管人、管事，从而使抗菌药物管理达到规范化、制度化与科学化；加强宣传，医院要定期对本院的抗菌药物使用情况、微生物送检率和细菌耐药等情况做宣传，可采用会议形式、医院简报、感染通讯等方式进行；注重医务工作的业务知识的培训，抗菌药物的使用具有严格的科学性[4]，要使全院医务人员做到科学合理地应用抗菌药物，必须掌握相关知识，要掌握抗菌药物的分类等；还要有监督和督导的部门，对出现的问题及时完善，从而使抗菌药物管理处于随时监控的状态。
综上所述，实施抗菌药物分级管理在临床上的显著效果，抗菌药物的管理过程是很复杂的管理过程，也是各医院的管理的重点与难点，所以一定要有完善的管理机构，抗菌药物的分级管理也是一个需要不断推进和发展的过程，要在实际工作中逐步去落实，不断地发现问题，改进方式方法，才能取得更好的管理效果。
参考文献
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抗菌素分级管理篇3
1资料与方法
1.1一般资料本文资料来源于我院"军卫1号"管理系统、抗菌药物分级管理系统的2011年1月～2013年6月特殊级抗菌药物相关数据，包括药品名称、规格、用量、金额等。
1.2方法运用excel软件进行数据分类、计算、统计和排序。我院特殊级抗菌药物使用品种、用量、销售金额从"军卫1号"管理系统中查询数据，计算出特殊级抗菌药物各品种的用药频度（DDDs）等。
2结果
2.1特殊级抗菌药物用药金额、构成比2011～2013上半年特殊级抗菌药物用药金额和构成比按每半年进行统计，发现在各类特殊级抗菌药物中，碳青霉烯类药物用药金额及构成比均位居前列，其次为抗真菌药物。从特殊级抗菌药物用药金额来看，2012年上半年较2011年同期相比有明显升高，2012年7月进行特殊级抗菌药物进行专项点评和整治后又有明显回落，例如碳青霉烯类药物2013年上半年用药金额为115.55万元，与2012年同期相比下降了449.95万元，与2011年同期相比还下降了105.04万元；特殊级抗真菌药物2013年上半年用药金额为117.51万元，与2012年同期相比下降了886.99万元，与2011年同期相比还下降了28.41万元，由此可见我院抗菌药物专项整治工作有明显成效，特别是在特殊级抗菌药物专项点评和整顿工作后尤为明显，见表1。
2.2我院各种特殊级抗菌药物用药频度（DDDs）及排序2011～2013上半年特殊级抗菌药物用药频度（DDDs）及排序按每半年进行统计，美罗培南注射剂（1.0g）用药频度每年均位居首位；用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mRSa）的万古霉素从2012年下半年开始其用药频度上升至第2位，而同类品种替考拉宁用药频度有明显下降，利奈唑胺用药频度几乎无变化；第四代头孢用药频度有明显下降，DDDs由2011年上半年875.00下降至2012年下半年的25.00，而2013年上半年我院未再购进该药，见表2。
3分析与讨论
3.1碳青霉烯类抗菌药物使用情况分析由表1、表2可见，碳青霉烯类抗菌药物从用药金额、用药频度（DDDs）来看均位于首位，除价格昂贵之外，主要是因为其抗菌谱广，对革兰阳性和革兰阴性菌、需氧菌、厌氧菌皆有很强抗菌活性，对β内酰酶稳定，特别适用于多种病原体所致和需氧菌、厌氧菌引起的混合感染[1]。碳青霉烯类抗菌药物是治疗革兰氏阴性杆菌的重要药物，但碳青霉烯类抗菌药物不合理使用是导致不动杆菌、铜绿假单胞菌发生耐药的危险因素之一，且耐碳青霉烯类菌株逐年增加。我院2011年抗菌药物耐药监测结果提示碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的耐药率已达70%左右。碳青霉烯类抗菌药物是治疗耐药铜绿假单胞菌感染的首选药物，CHinet细菌耐药监测提示碳青霉烯类对铜绿假单胞菌耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25%、31%，而我院2011年对铜绿假单胞菌的耐药率已达到50%左右。经过近3年的抗菌药物专项整治，2013年上半年我院碳青霉烯类抗菌药物对鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的耐药率有所下降，分为降至50%和22%左右，但仍提示对此类抗菌药物的使用必须慎重。
3.2糖肽类及恶唑烷酮类抗菌药物使用情况分析糖肽类及恶唑烷酮类抗菌药物主要用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mRSa）的感染。由表1、表2可见，2011～2012上半年我院替考拉宁用药金额及用药频度均较大，而专项整治后2012下半年～2013年万古霉素的用药金额及用药频度已上升至第2位，替考拉宁的使用明显下降。我院抗菌药物耐药监测结果提示mRSa对替考拉宁的耐药率很高，2012上半年的耐药率高达56%，2013年上半年仍有28%左右，替考拉宁对粪肠和屎肠球菌的耐药率更是高达80%左右，因此凭借抗菌药物专项整治的契机，对替考拉宁的使用加以限制和保护。目前在我国虽未发现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSa），但万古霉素miC高漂现象已不容忽视，临床失败率增加[2]。万古霉素属于时间依赖性抗菌药，但其药效学指标不同于β类酰胺类抗菌药物，以现在常用的谷浓度参考范围5～10mg/L为标准，在用药期间，血药浓度均高于miC值，但临床疗效欠佳[3]。
3.3特殊级抗真菌药物使用情况近年来，真菌感染的人数剧增，医院内真菌感染人数从2%增至3.8%，其中80%为念珠菌感染。伏立康唑是治疗耐氟康唑、伊曲康唑真菌感染及曲霉菌感染的首选治疗药物，可作为两性霉素B的替代品治疗由侵入性曲霉菌浸润所导致的肺部曲霉菌病[4，5]和用于中性粒细胞减少伴持续性发热患者的经验性抗真菌治疗[6]。棘白菌素类抗真菌药主要用于治疗患有侵染性曲霉病而不适合用两性霉素B或伊曲康唑治疗的患者，也可以治疗氟康唑无效的念珠菌感染食管炎[7]，并可经验性用于持续发热及中性粒细胞减少患者。由表1、表2可见，特殊级抗真菌药物从用药金额、用药频度（DDDs）来看均较高，2012上半年用药金额高达1004.50万元。我院2011年抗菌药物耐药监测结果提示白色念珠菌对氟康唑和伊曲康唑耐药率分别为9%和13%左右，光滑念珠菌耐药率分别为35%和63%左右，而2013上半年白色念珠菌的耐药率已分别上升至13%和19%左右，光滑念珠菌耐药率已分别上升至50%和65%左右。念珠菌对氟康唑和伊曲康唑耐药率的上升，伏立康唑和卡泊芬净的使用量随之增加，由此提示我院必须重视抗菌药物滥用问题，避免二重感染危机加剧。
参考文献：
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抗菌素分级管理篇4
关键词上海市儿科门诊处方抗菌药物
中图分类号：R978.1；R969.3文献标识码：C文章编号：1006-1533(2012)17-0025-03
近年来，抗菌药物的用药安全成为人们越来越关注的问题，2007年在世界卫生组织的报告中更是把细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共卫生问题之一。严酷的事实告诫人们，抗菌药物的严格监管刻不容缓。我国卫生部也自2011年4月18日正式拉开了一场为期3年的全国抗菌药物临床应用专项整治活动的序幕。而在抗菌药物应用的人群中，儿童相比于成人具有更大的复杂性和风险性。因为儿童是人类社会中最脆弱和最容易受到伤害的人群，感染性疾病是威胁儿童健康的主要问题，在应用抗菌药物进行治疗的过程中，由于儿童正处于迅速生长的发育阶段，生理特点独特，对抗菌药物具有特殊的反应性和敏感性，在药动学、药效学方面与成年人相比也有很大的差异，发生药物不良反应的概率更大，受抗菌药物滥用危害也较成人更为严重，这其中合理使用抗菌药物的意义就显得更为重要[1]。本文通过对上海地区多家三级医院的儿科门诊处方数据进行统计分析，评估目前儿科抗菌药物专项整治工作成效，为进一步完善儿科抗菌药物管理办法提供参考意见。
1材料和方法
1.1数据来源
本文的全部门诊处方数据来源于参加上海市医药工业研究院上海医院处方分析系统的17家三级医院儿科。
1.2采样方法
在2011年每月随机选取1周（周一～周日，7d；全年总计84d），提取该周内17家医院儿科门诊的所有处方数据（包括患者年龄、处方数量、诊断药品名称和用药金额等）。
1.3数据处理
利用microsoftexcel软件对所有数据进行统计分析。
2结果
2.1抗菌药物的基本应用情况
将17家医疗机构的儿科门诊处方的抗菌药物基本应用数据按季度进行统计分析（表1）。儿科门诊量虽然随着季节变化有一定的波动，但依然无法掩盖抗菌药物使用率的变化趋势；二季度、三季度的抗菌药物应用比例相对于一季度有持续性大幅的下降，四季度较三季度有所上升，但相对于前两季度依然是下降趋势。
将儿科门诊所应用的抗菌药物根据《上海市〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则》的分级管理类别分类并按季度统计各管理类别用药处方金额所占比例（表2）。从数据中可以看出，非限制使用类的抗菌药物消耗金额逐季度上升，而限制使用类抗菌药物则逐季下降。
2.2各类抗菌药物的使用情况
将样本医院儿科门诊使用的抗菌药物类别按用药金额排序，统计前10类抗菌药物所占比例（表3）。由表中数据可知，目前儿科门诊应用的抗菌药物主要是二、三代头孢菌素和大环内酯类这3大类，占据了近80%的份额，而且二代头孢菌素用量逐季上升，三代头孢菌素用量则呈逐季下降趋势。
2.3单品种抗菌药物的使用情况
使用金额前10位的抗菌药物品种见表4。其中头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安长期占据抗菌药物使用前3位。根据在总金额中的占比分析，头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多和头孢硫脒有逐季上升趋势，其他品种则呈现逐季下降趋势。而在前10位抗菌药物中仅有4个口服制剂也是需要关注的问题。
3讨论
近年来，新的抗菌药物品种应用于临床上的“黄金时代”越来越短，“后抗生素时代”——因为抗菌药物的滥用引起人体对抗菌药物产生严重耐受进而演变成“无药可用”的情况也越来越得到社会各方面所关注[2]。鉴于我国在生产和应用多方面均是“抗菌药物大国”的客观现实，卫生部先后下发了《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）等文件，规范医师的用药行为，并在2011年4月在全国范围内开展了抗菌药物临床应用专项整治活动，上海市各家三级医院也按照该指导思想采取了相应的整改措施。2011年的整治活动是否取得了一定的效果，对儿科抗菌药物合理使用是否有推进作用正是本文期望通过分析上海市三级医院儿科门诊处方所要达到的目的之一，同时也是为儿科抗菌药物应用管理的完善提供数据基础和理论支持。
从儿科门诊的基本情况来看，抗菌药物应用比例在2011年第一季度高达80.63%；自第二季度相关文件出台后，抗菌药物应用比例降至72.93%；而在医院采取淘汰抗菌药物品种、建立和健全抗菌药物分级管理制度、明确医师使用抗菌药物的处方权限、预防和纠正不合理应用抗菌药物等一系列措施后，第三季度的抗菌药物应用比例一度降至55.72%，当然这一低比例也与季节有一定的关系；而在第四季度，抗菌药物的应用比例相比第三季度有所回升，但较前两季度依然是呈下降趋势的，这可能与管理放松以及冬季高发呼吸道疾病有关。
实行抗菌药物分级管理也是抗菌药物管理的重要内容。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级进行管理[3]，明确各级医生使用抗菌药物的处方权限，可很大程度地保护抗菌药物，以免细菌过快产生耐药性。而从前文数据也可看出，该措施也取得了良好的效果，限制使用级和特殊使用级的应用均有明显的下降趋势。
目前儿科应用最广的抗菌药物当属二代头孢菌素，品种主要是头孢替安、头孢呋辛、头孢孟多和头孢克洛；头孢呋辛和头孢克洛在国际上属于主流品种，且均有口服制剂，一直被广泛使用；而头孢替安和头孢孟多则属于国际上用得少，但在国内却应用较广。特别是头孢孟多，存在着凝血功能异常或出血的风险，被如此广泛地应用于儿科值得进一步关注。
三代头孢菌素中儿科应用较多的是头孢地尼片和头孢唑肟，但对于儿科常见的细菌感染均属于革兰氏阳性菌感染，首选一般是青霉素、一、二代头孢菌素或大环内酯类，三代头孢菌素仅作为备选用药，因此三代头孢菌素的高应用率也可能存在一些问题。但仔细分析数据也可发现三代头孢菌素的应用比例虽高，但也在逐季下降中，这也可算是儿科抗菌药物应用合理化的进步。
除了β-内酰胺类抗菌药物外，大环内酯类也是儿科广泛使用的抗菌药物，包括阿奇霉素和麦迪霉素。这一方面是因为临床疗效好，毒副作用小，另一方面也是因为有着口服制剂，服用方便的因素。
总体来看，目前上海地区三级医院儿科门诊的抗菌药物合理使用在2011年的整治活动中得到了一定程度的改善，但仍旧存在着抗菌药物使用率偏高，应用品种也存在着不合理的情况。这就需要我们进一步加强细菌检测和耐药监测工作，还需要加强对老百姓的健康教育，宣传合理使用抗菌药物的重要性，彻底摒弃滥用抗菌药物的恶习。
参考文献
[1]张清，郭京艳.儿科门诊抗生素应用分析[J].中国误诊学杂志，2008，8(19):4768-4769.
[2]蒋露茵.滥用抗生素在临床造成不良反应的分析[J].中国现代药物应用，2008,2(5):6-7.
抗菌素分级管理篇5
[关键词]抗菌药物；销售金额；DDDs；DDC；持续改进
[中图分类号]R951[文献标识码]a[文章编号]1674-4721（2016）08（a）-0176-03
[abstract]objectivetoinvestigatetheutilizationofantibacterialdrugsof13tertiaryhospitalsinXi′anCityfrom2013to2015，andtoprovidereferenceforrationaluseandmanagementofantibacterialdrugsafter“Clinicalapplicationofantibacterialdrugsspecialrectificationactivities”.methodstheutilizationofantibacterialdrugsin13tertiaryhospitalsfromXi′anCityfrom2013to2015wasanalyzedstatisticallyinrespectsofthecostoftotalantibacterialdrugspurchasing，DDDs，theantibacterialdrugsusingratesofinpatientsandtheantibacterialusedensity（aUD）ofinpatients，theproportionofantibacterialdrugssum，theprophylacticantibacterialusingconditioninpatientswithtypeⅠincisionoperation，theDDDsandDDCofthetop10-rankedantibacterialdrugsandtheantibacterialdrugsusingratesofout-patientsandemergencypatients.Resultsthecostoftotalantibacterialdrugspurchasing，aUDandtheproportionofantibacterialdrugssumincreasedyearbyyearfrom2013to2015.theantibacterialdrugsusingratesofinpatientswas48.95%，48.24%，51.29%，aUDofinpatientswas33.75，40.33，41.19，andtheproportionofantibacterialdrugssumwas15.45%，15.80%，16.09%respectively.theprophylacticantibacterialusingconditioninpatientswithtypeⅠincisionoperationswasnotoptimistic.theprophylacticantibacterialusingratesof4hospitalsexceeded30%from2013to2015.Cephalosporintookupmorethan30%DDDsofallantibacterialdrugs.theantibacterialdrugsusingratesofout-patientsandemergencypatientsof13tertiaryhospitalsreachedthebasicstandard.Conclusionalong-termmanagementmechanismofclinicaluseofantibioticsisneededtobeestablishedinXi′anCity，inordertoimprovethemanagementofclinicaluseofantibioticsinhospitals.
[Keywords]antibacterialdrugs；thetotalantibacterialdrugspurchasing；DDDs；DDC；Continualimprovement
2011年4月，原卫生部在全国范围内启动了为期3年的“抗菌药物临床应用专项整治活动”（以下简称“整治活动”）[1]，旨在规范抗菌药物临床应用。笔者对2013～2015年13家三级医院抗菌药物使用相关数据进行对比分析，以期为“整治活动”后抗菌药物的使用及管理提供依据。
1资料与方法
1.1资料来源
本研究数据由西安市合理用药质控中心提供，包括2013～2015年西安地区13家三级医院上报的《陕西省医疗机构抗菌药物临床应用情况上报表》（由质控中心下属单位按季度上报）。包括各医院使用抗菌药物的品种数、住院患者抗菌药物销售总金额、药品销售总金额、出院患者人数、住院患者抗菌药物使用率、aUD、抗菌药物目录及其使用情况（药名、规格、厂家、单价、销售数量、销售金额）、Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率（包括品种选择、给药时机、疗程合理率）、销售金额排名前10位抗菌药物（药名、规格、厂家、单价、销售数量、销售金额）、门急诊患者抗菌药物处方比例等。
1.2方法
对2013～2015年西安地区13家医院各类别抗菌药物销售金额、DDDs、住院患者抗菌药物使用率、aUD、抗菌药物所占金额比、Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率、销售金额前10位抗菌药物用药频度及DDC、门急诊患者抗菌药物处方比例等数据进行统计分析，数据处理采用excel2010软件。依据“卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及限定日剂量（DDD值）”[2]，确定各抗菌药物的DDD值，未被收载的品种，以药品说明书为准。累计限定日剂量（DDDs）=该药销售总量/该药的DDD值[3]。本研究中，DDDs可能指住院患者抗菌药物消耗量或某一种抗菌药物的消耗量。DDDs越大，说明该药使用频率越高。不同规格、不同厂家的同一通用名药品均折算为同一单位后求和成为该药消耗的总用量，同一规格的按剂型分别计算总用量[4]。aUD=DDDs×100/住院患者总人天数。DDC=某药品的销售总金额/该药的DDDs。
2结果
2.12013～2015年西安地区13家三级医院各类别抗菌药物品种数、销售金额、DDDs及构成比
分别统计各类别抗菌药物品种数、销售金额、DDDs及构成比，《抗菌药物临床应用管理办法》[5]规定三级医院购进抗菌药物品种数上限为50种，经过3年“整治活动”，各医院品种数均已达标。头孢菌素类抗菌药物DDDs所占比例最大，连续3年均达30%以上。其次为氟喹诺酮、青霉素类、大环内酯类抗菌药物。见表1。
2.22013～2015年西安地区13家三级医院住院患者抗菌药物使用率、aUD、抗菌药物销售金额比
对13家三级医院住院患者抗菌药物使用率、aUD、抗菌药物销售金额比进行统计，《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-2013）》[6-8]中提出，“综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，aUD力争控制在每百人天40DDDs以下。西安地区13家三级医院住院患者抗菌药物使用率连续3年达标；2014、2015年抗菌药物使用强度小幅超过40DDDs；3年来抗菌药物所占金额比逐年增长。见表2。
2.32013～2015年西安地区13家三级医院Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用情况
对13家三级医院Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率及品种选择、给药时机、疗程合理率进行统计，《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[6-8]要求Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。本调查显示，13家三级医院中4家医院连续3年预防用药比例超过30%。见表3。
2.42013～2015年西安地区13家三级医院销量金额前10位抗菌药物销售金额、DDDS及DDC情况
2013～2015年西安地区销售金额前10位抗菌药物销售金额分别占当年抗菌药物销售总金额的51.64%、44.19%、42.51%；占药品销售总金额的7.98%、6.98%、6.84%，均呈下降趋势。销售金额排名前10位的抗菌药物有6个品种保持不变，头孢硫脒、五水头孢唑啉、头孢西丁、头孢替安4种头孢类抗菌药物连续3年进入销售金额前10位目录，另2种为甲磺酸左氧氟沙星注射液、注射用美罗培南。见表4。
2.52013～2015年西安地区13家三级医院门诊、急诊抗菌药物处方比率
《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-2013）》[6-8]要求门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。儿童医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%。对13家三级医院门、急诊抗菌药物使用情况进行统计，调查显示12家医院门、急诊抗菌药物使用达标。仅1家儿童医院门诊患者抗菌药物处方比例连续3年不达标。见表5。3讨论
“整治活动”以来，西安地区抗菌药物使用情况有了较大改观，各项指标逐步下降，抗菌药物使用合理性不断提高。由表2可见，2013～2015年13家医院住院患者抗菌药物使用率及aUD总体基本达标。13家医院中7家医院连续3年抗菌药物使用率、使用强度达标。同时，也存在个别医院不达标的情况，如1家儿童医院（序号7）aUD连续3年不达标，远远高于20DDDs。1家结核病专科医院（序号12）指标超标。建议医疗机构可从以下几个方面控制aUD：①在符合抗菌药物使用原则、能够控制患者临床感染指征的前提下，控制日用药量，避免所有患者都用极量的情况；②尽可能减少抗菌药物的联用和使用天数；③减少预防用药时间；④减少出院带药量[9]。
结合表1、4，头孢菌素类在抗菌药物使用中占主导地位，占抗菌药物总DDDs份额的30%～40%，与文献报道基本一致[10-13]。头孢唑啉和头孢硫脒是Ⅰ类切口手术推荐的预防用药，DDDs居前列较合理。二代头孢菌素对多种β-内酰胺酶较稳定，临床应用也较广泛。喹诺酮类药物占抗菌药物总DDDs份额20%左右，其中甲磺酸左氧氟沙星注射液销售金额排名连续3年居于前2位。左氧氟沙星具有价格适中、抗菌谱广、生物利用度高、与多种药物无交叉耐药、组织渗透性好等特点，使得其成为临床应用喹诺酮类抗菌药中的主要品种[14]。由表4可见，2013～2015年注射用美罗培南销售金额持续增长，注射用亚胺培南西司他丁钠于2015年进入销量金额前10位目录。碳青霉烯类抗菌药物具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐酶且稳定等特点，临床主要用于G+/G-需氧菌和厌氧菌以及mRSa所致各种严重感染。三级医院因接诊患者中危重感染患者较多，对特殊使用级抗菌药物需求量较大[15]。同时也提示，减少特殊使用级抗菌药物的过度使用，规范抗菌药物分级管理仍然任重道远。在销售金额前十位的抗菌药物中，除左氧氟沙星、头孢呋辛外，其他抗菌药物的日均费用均在100元以上，亚胺培南西司他汀、美罗培南的日均费用甚至高达441.10、642.25元，使患者经济负担较重。
由表3可见，4家医院连续3年Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例超过30%，1家骨科为优势学科的医院连续3年预防使用抗菌药物比例均高于80%。个别医院预防用药品种选择、给药时机、疗程合理率均较低，这和文献报道基本一致[16]。表明“整治活动”后，围术期合理预防应用抗菌药物仍是目前该地区医院抗菌药物管理需要解决的关键性问题。建议医疗机构可采用行政干预结合临床药师的药学服务模式提高抗菌药物预防性使用合理性[17-18]。
原卫生部医疗机构抗菌药物专项整治活动政策的实施也存在一些难点和风险，如限制抗菌药物的品种数和品规数可能导致临床特殊患者剂量个体化难以实施，临床抗菌药物使用种类的集中可能会增加出现耐药性的风险[19]。第三、四代头孢菌素，喹诺酮类，碳青霉烯类抗菌药物滥用是多药耐药菌产生的独立危险因素[20-21]。这些药物的广泛应用势必会导致细菌耐药性的快速发展和多重耐药菌株的过早出现，并成为医院的重要致病菌[22-23]。因此，西安地区医疗机构应进一步强化医师根据细菌药敏试验及患者病情选用抗菌药物的意识；临床药师通过药学查房、用药咨询，协助医师为患者制订和调整个体化用药方案，进一步提升抗菌药物的合理使用。
2015年国家抗菌药物管理强调“巩固成果”和“持续改进”。西安地区医疗机构应进一步加强抗菌药物临床应用管理，采取有效措施巩固专项整治成果，坚决避免出现“反弹”现象，逐步建立完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进[24]。
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抗菌素分级管理篇6
上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称“上海仁济医院”），通过信息系统对抗菌药监管取得了很好的效果。不仅对抗菌药物越级使用情况做到了有效监控，还规范了抗菌药物的使用，最终医院抗菌药物使用强度明显下降。
医院成绩的取得，很大程度上有赖于科学的软件设计思路。在建设之初，医院立足于现有的硬件和软件环境，在不增加任何硬件投入的情况下，以最小的人员、时间和其他成本投入，仁济医院与金仕达卫宁公司合作研发了一套实用的“抗菌药物管理系统”软件，软件分为六部分：
（1）抗菌药物基础设置
建立抗菌药物目录，并根据按“非限制使用”（一线）、“限制使用”（二线）和“特殊使用”（三线）的分级模式进行分级管理规则设置，对抗菌药物提供分级设置。
建立医生抗菌药处方权分级设置，对有处方权的医师单独设置抗菌素权限；可以对通过抗菌药物知识培训的医师开放抗菌药物处方权，逐步普及抗菌药物知识。
建立围手术期预防用药规则，可以对手术切口等级、手术部位、药敏试验进行设置，可以深入设置指定手术的围手术期抗菌药物药品种类以及剂量，满足手术中用药灵活调整的需求。
（2）抗菌药物分级管理
充分应用成熟的信息化软件，满足抗菌药物解决平台建设的要求，结合抗菌药物数据和临床医疗信息，在临床管理中的各个环节布控全方位、多角度的监控。通过科学的管理理念和先进的技术手段相结合的方式，对临床科室的门诊处方、门诊发药、门诊输液室、住院医嘱、住院发药等多个模块进行智能提醒，真正做到紧扣《抗菌药物临床应用管理办法》中的要求，确保对不同的医嘱进行不同的控制，并且具有长期的使用价值，符合未来抗菌药物管控发展趋势。
为了适应临床的一些特殊要求，设置了越级管理流程。临床医师可以开具非限制使用抗菌药物，限制使用药物会传送给上级医师进行审批。紧急情况下医师也可以越级使用，但通过系统控制为1天用量。
（3）围手术期预防性抗菌药物管理
根据围手术期预防用药设置的规则，在手术申请单、住院医嘱、住院药房等模块中对抗菌药物进行监控和提醒；电子手术通知单能与开出的抗菌药物医嘱相关联，对抗菌药物在围手术期内启动跟踪机制，对用药时间、超量使用持续跟踪，提醒医师及时停止抗菌药物，给予正确的用药指导，智能控制围手术期的感染用药，控制药物不良反应，减少细菌耐药性，降低患者住院费用。
（4）抗菌药物申购与管理
严格把控在抗菌药物的医院采购流通环节，提供抗菌药物申购与审批流程，控制医院内部抗菌药物的种类及来源，并设有提供违规使用处理流程。
（5）抗菌药物文档与知识库
建立抗菌药物管理制度，包括抗菌药物政策法规、抗菌药物种类、各类医保政策对抗菌药物的政策、各类医保支付比例等。
建立抗菌药物知识库，提供抗菌药物抗菌谱查询、同类抗菌药物查询、抗菌药物剂量疗程查询、药物不良反应查询、抗菌药物应用指南等抗菌药物的药理学知识和临床应用知识，对规范临床医师的抗菌药物医嘱进行指引。
（6）抗菌药物统计分析
抗菌素分级管理篇7
目前，抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。由于滥用抗菌药物，导致细菌耐药性的提高、不良反应中的死亡比例增大、面对超级细菌束手无策等现象发生。严酷的事实告诉人们，对抗菌药物严格监管已到了刻不容缓的地步。本文就2011年国家卫生部下发的《关于征求抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）意见的函》与国务院法制办下发的《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》，结合样本医院用药情况做一些分析，以提醒相关人员要未雨绸缪，及时调整品种结构和营销策略。
抗感染药物占医院用药的比例虽然从20世纪90年代的40%左右下降到目前的21%，但在样本医院购入药品总金额中所占份额依旧位居各大类用药首位。2011年4月卫生部颁布的《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》是近4年间第3次出台类似的文件，既说明国内滥用抗菌药物的现象严重，也说明对前2次文件的出台没有引起重视，执行力度不大。而在2011年8月以国务院法制办的名义再度征求意见，更说明推行实施之难。深信在严管3年之后会给医院用药结构带来很大的变化，而相关药品的使用频率变化将直接影响制药企业有关品种的生产和销售，希望有关方面引起足够的重视。
1相关政策和有关推行措施[1]
1）2003年10月24日，国家食品药品监督管理局发出通知，从2004年7月1日起，全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售未列入非处方药（otC）药品目录的各种抗菌药物。
2）2004年国家卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》是国内唯一的官方抗菌药物使用指南。
3）2007年3月1日起，上海市开始落实《抗菌药物分级管理细则》。
4）2008年4月15日，国家卫生部办公厅颁布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发[2008]48号）。
5）2009年3月23日，国家卫生部办公厅颁布《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）。
6）2011年4月，国家卫生部医政司下发《关于征求抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）意见的函》（卫医政疗便函[2011]75号），规定自2011年7月1日起实施。
7）2011年8月4日，国务院法制办下发《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》,公开征求意见至2011年9月5日。与2011年4月卫生部公布的征求意见稿相比，加强了对基层用药的约束。
2曾内部征求意见的有关抗菌药物分级管理的几个版本的比较
2.1新老版本相同点
1）同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。
2）根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为3级，即非限制使用级、限制使用级与特殊使用级（有相当一部分品种被排除在目录之外）。
2.2新老版本不同之处
1）取消了新上市抗菌药物的使用限制。
2）明确了抗菌中药制剂不在分级管理范围内。
3）基层医疗机构只能使用基药目录抗菌药物，村卫生室、个体诊所须经县级卫生行政部门批准方可开展抗菌药物静脉注射。
4）清洁手术原则上不预防使用抗菌药物。
5）新版规定清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入相关机构抗菌药物供应目录（老版本为半年）。
2.3彻底去除的内容
1）抗菌药物占医院药品收入比例不得超过西药的20%。
2）医疗机构的中医师经培训取得抗菌药物处方权后，可开具非限制使用类抗菌药物处方。
3）社会药店坐堂执业的中医师不得开具抗菌药物处方等。
2.4需要关注的几个重要变化
1）抗菌药物分级管理目录应由各省级卫生行政部门制定。
2）县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
3）医疗机构抗菌药物供应目录调整周期原则上不得少于1年。
4）合资、合作医疗机构和外商独资医疗机构向所在地省级卫生行政部门提出审核申请。
5）医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物的品种和数量，调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加，二、三级医院使用品种数仍有限制。
6）删除一些硬性指标，如医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%、门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。
3样本医院用药金额分析
3.1抗感染药物购入金额总体分析[2]
为了能更透彻地分析全身用抗感染药在样本医院中使用的变化，笔者特从2004年开始统计分析。因为国家发改委2004年6月颁布《关于降低24种抗感染类药品零售价格的通知》、2005年9月公布《关于降低头孢呋辛等22种药品零售价格的通知》、2006年8月公布《关于制定青霉素等99种抗微生物药品最高零售价格的通知》，短期频繁3次降价的目标直指抗感染药。而卫生部在2008-2009年又连续2次颁布《加强抗菌药物临床应用管理的通知》，应对抗感染药在医院的使用有所遏制。
图1为全国22城市样本医院购药金额统计。从2004-2006年抗感染药的增幅小于药品购入总金额的增幅看，说明降价起到了一定的作用。抗感染药大类购入金额同比增长自2007年起出现明显下跌趋势，但2007-2009年与药品购入总金额增幅相差无几，说明不但“加强抗菌药物临床应用管理”制度收效甚微，而且有新的抗感染药进入临床使用并取代了降价品种如头孢替安、头孢孟多等。抗感染药大类占药品总金额的份额在24%左右徘徊，2010年为23.24%，尚属于平稳下滑的态势[3]。但据2011年上半年最新数据统计，抗感染药物购入金额同比增长虽随着样本医院购入药品金额的下降而下降，但同比增幅只有4.21%，占总金额的份额也只有21.69%，均跌入历史低谷！笔者认为主要原因是由于不少样本医院对卫生部的《关于征求抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）意见的函》持观望之态或在某些省市因开始实施管理办法而减少了抗感染药购入量的缘故。
3.2上海样本医院使用抗感染药物处方分析
上海地区医院的用药无论是水平还是品种等都一直有其特殊性，因此在药品集中采购上有其与众不同的特点。本文特检索中国医药工业信息中心样本医院处方数据库，藉此说明由于各地疾病谱与用药习惯有所不同、抗菌药物分级管理的目录由各省市自主制定是非常正确与可行的。由于上海地区基本药物的集中采购融入了大量的合资药，所以在二、三级医院的品种统计上就出现了这些品种购入金额多、使用频率高的特点。相信统计这些数据也有助于国家政府部门对抗菌药物分级管理的推进与实施。
3.2.1按医院等级分析品种
按3个半年度分析，前20位药品占抗感染药品总金额比例除头孢西丁、头孢地尼等品种有所增加外，其它变化不大，只是位序稍有变化；在二、三级医院所占的比例变化也不大，说明已被医师与患者所熟悉与认可。头孢呋辛、左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢克洛、头孢他啶5个品种属于非限制使用的品种，能进入前20位说明这些品种在临床上仍有其治疗价值（表1）。
3.2.2抗感染药物按类、按供应医院治疗部门统计
数据采集部门将抗感染药物分成24小类，笔者将其在二、三级医院的使用情况按门、急诊与住院治疗三部分统计，发现所占比例有一定的变化（表2、3、4）。
4分析与讨论[4，5]
4.1对产品供应链的影响及思考
4.1.1对生产环节的影响
有些品种垄断性很强，比如头孢噻利、万古霉素、去甲万古霉素、比阿培南、帕尼培南/倍他米隆、亚胺培南/西司他丁、伏立康唑、替考拉宁等品种，但是仔细分析这些品种都不是生产企业当家或主打品种，所以对这些企业乃至整个医药企业影响面不会很大。但从总体上分析，对专门从事抗感染药物生产的企业冲击颇大，应该考虑对品种结构进行调整，在做好市场销售策略的同时更要考虑到药品创新的问题。
制度的出台实施使国产抗菌药物处于不利地位。从临床使用效果来看，外企的药品确实有优势，而且比较明显。除去利益驱使，医生从患者安全和治疗效果上出发也愿意选择它们的产品，经济条件较好的患者也有这样的需求。看来，国企提升药品质量乃是根本。
4.1.2对于药品流通环节的思考
我们认为对于属于基本药物中的抗感染药物，应由国家发改委统一定价。考虑到这些药品都属于医疗保险甲类目录品种，由国家社保部门“买单”，所以能否考虑定点生产、集中配送？而其它抗感染药物由于经各省市遴选后品种会有略同，因此，我们认为有配送条件的生产企业可以自行配送；若委托医药商业配送，希望委托通过新版GSp要求的、有相当规模的、具备一定物流基础的、在各省市中标的医药流通企业。
4.1.3对临床使用环节的影响与对策
在这次加强临床应用管理品种目录中，波及样本医院临床使用面极广。对医院来说，虽目前还处于“以药养医”时代，但建立和健全抗菌药物分级管理制度、明确医师使用抗菌药物的处方权限、预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象是需要医院来贯彻执行的。“以药养医”是加速抗菌药物滥用的重要原因之一，真诚希望此次抗菌药物临床应用管理办法的实施能彻底杜绝部分医生因收取药品回扣所致乱开抗感染药物处方的见利忘义行为。
4.2应对抗菌药物分级管理的销售策略
1）努力提高药品质量标准，符合USp、Bp、ep、Jp等标准是获得市场的关键。
2）有产品独创性和安全性的优势才能真正体现市场价值。
3）已严重依赖抗菌药物的人类比任何时候都更迫切需要新型抗菌药物，药物创新是必须的。
4）抗菌药物的营销方式将从模式逐渐发展到学术推广。
5）学习外企在抗菌药物销售上的经验，业务拓展模式是发展的必然趋势。
总之，一场为期3年的全国抗菌药物临床应用专项治理正式拉开了序幕。在制度的实施过程中必须加强多方监督和努力，需要卫生行政部门加强对医疗机构细菌耐药监测管理工作，加大执法力度；需要药品监督部门加大对抗感染药物不良反应的监测、加强对抗感染药物品种的检测；需要生产企业及时进行产品创新，生产出更多的好药；更需要对老百姓加强健康教育，彻底摒弃滥用抗菌药物的恶习。只有这样才能使抗菌药物临床应用管理办法真正落到实处，才能真正起到效果，这是所有真正关心抗菌药物临床应用管理办法的人们所期待的。
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抗菌素分级管理篇8
我国现阶段抗生素使用情况
抗生素的滥用现象在我国临床中非常普遍。有资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约70%，二级医院80%，一级医院90%。乡村一级输液患者中已经达>95%，其原因有以下几种。
适应证过宽或失控，经验性或臆断性用药：基于多种多样的原因，临床中无适应证及适应证不明确的用药现象较为普遍。
药物品种选择不当：未按照抗生素治疗原则及病原学检查结果选择用药，盲目使用广谱.高级抗生素，增加了患者经济负担，同时也加速了细菌耐药性的产生。
用药方法不对：给药途径和联合应用种类不合理，一般均以输液治疗为主，忽视口服用药，未充分运用药物代谢动力学与药效学的知识指导临床合理用药，忽视了抗生素或抗菌药物之间的相互作用以及药物不良反应对患者及其疾病的影响。
经济利益的影响严重，左右了医师对药物的合理选择。
抗生素药物的合理使用
合理使用抗生素的概念就是安全有效的使用抗生素，我国抗生素药物的总体使用率偏高，70%～80%，其中相当一部分属于不合理用药。
制定抗生素使用的原则：各科室站所都应结合本单位的情况，制定出本单位抗生素使用规范，明确各级医师和单位对抗生素的使用权限。
合理选用抗生素：合理使用抗生素首先必须要有明确的适应证。适应证必须是细菌性感染，可进行进行病原学检查，选用细菌敏感度高的药物，要考虑细菌的耐药性，尽量使用抗菌谱窄的抗生素。应尽量避免联合应用抗生素，严格掌握联合应用的适应证，一般以两种为宜。联合用药的原则应按照药理作用，选择用药产生协同.累加作用的药物，而不应选择无关或拮抗的种类。联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性.避免耐药性的产生，按作用性质可分为四类：繁殖期杀菌剂：有-内酰胺类.先锋霉素类；静止期杀菌剂：如氨基甙类.多黏菌素类；速效抑菌剂：如四环素类.氯霉素类.大环内酯类；慢效抑菌剂：如磺胺类。注意剂量.疗程及给药方式，避免频繁换药，根据不同的感染决定用药疗程，使血药浓度达到有效的抑菌浓度水平。
合理使用抗生素的管理
抗菌素分级管理篇9
2012年3月卫生部办公厅在2011年4月下发《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的基础上又下发了《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》。2012年5月8日卫生部下发《抗菌药物临床应用管理办法》（第84号令），自2012年8月1日起施行。除了对抗菌药物加强临床应用管理的因素外，还由于基本药物使用的强化、医疗机构采购方向的变化、药品价格下调等因素，促使2011年抗菌药物购入金额增幅进一步下降，预计2012年度及以后抗菌药物市场将继续受到遏制，市场增幅将呈下滑态势。
1样本医院药品使用统计分析
1.1购入药品总体分析[1]
众所周知，由于人口自然增长、老龄社会到来、人均生活水平提高、自我保健意识增强等刚性因素，导致医药市场的绝对值增长；但政策与制度左右着医药市场，所以近期出台的相关医院体制改革、基本药物制度、抗菌药物分级管理等政策以及药品招投标、药品降价等制度，致使购入药品金额的增幅出现连年下滑[2]（图1）。
近年来，国家与地方对于抗菌药物使用管理的加强与医院的自律，导致抗菌药物购入金额的增幅出现负增长，占医院药品总金额的份额也逐年缩小，2012年上半年出现其被抗肿瘤和免疫调节剂大类所超越的这种从没有过的现象（表1）。
1.2领先药品统计
被纳入2012年上半年样本医院统计的药品品种有2362个，前10位药品购入金额占总金额份额的10.49%；前30位药品购入金额占总金额份额的23.75%（表2）；前50位药品购入金额占总金额份额的33.78%；前100位药品购入金额占总金额份额的50.87%。经分段统计，可发现前50个品种约占全部品种购入金额的1/3；前100个药品已占总金额1/2的份额，说明研究这些领先的品种及结构是非常有必要的，或是因疾病谱需要相当的数量，或是被临床治疗认可而目前无法替代的品种，或是高附加值的独家品种，或是具有民族特色的中成药。
1.3抗菌药物使用统计分析[3，4]
1.3.1总体分析
由于对抗菌药物应用加强监管，2011年及2012年上半年其购入金额增幅都出现负增长，在医院所占份额也逐年下滑（图2）。
1.3.2品种分析
纵观在全部药品前50位的排序中，抗菌药物虽还有10个品种（包括抗病毒药物），但位序在后退，位于抗菌药物第1位的哌拉西林/三唑巴坦也仅排在19位，说明抗菌药物实行分级管理后，抗菌药物滥用现象得到了遏制。在样本医院使用的抗菌药物共计174个，表3是将使用领先的30个药品予以排列，这些品种已占全部抗菌药物全部品种67.85%的份额，说明这些品种在医院基本是被认可的。统计近5年领先在前30位中的抗菌药物，不难发现美罗培南、左氧氟沙星、哌拉西林/三唑巴坦、头孢孟多、三唑巴坦/头孢哌酮这5个品种表现均非常好（后2个品种在2012年上半年位序在30～40位之间），当然舒巴坦/头孢哌酮、头孢呋辛钠（酯）也应该被看好，这对于生产以上品种的企业应该说是一个利好的消息。
1.3.3供应商统计
根据imS提供的数据，把按商品名+供应商排序前200位中有关抗菌药物予以排列（不统计未列入临床监管之列的抗病毒药物）（表4）。请关注两点：其一，有2个是具有抗菌作用的中药注射剂，分别是穿心莲内酯与注射用炎琥宁，但同时也必须关注近期报道的有关注射用炎琥宁出现的不良反应；其二，共有29家供应商，其中国企或股份制企业19家，合资或进口商10家。
2各省（市）抗菌药物分级管理目录
2.1各省（市）出台的抗菌药物分级管理目录品种统计
到2012年9月29日止，全国共有29个省（市）制定了各自的管理办法和分级管理目录（四川、尚没有公布）。品种最多的是新疆，高达181个；最少的是青海，仅97个；平均数为138个，介于笔者看到的数次下发抗菌药物分级管理目录（讨论稿）最高171个，最低121个之间，是比较合理的（表5）。
2.2覆盖已公布的29个省份的品种
非限制、限制、特殊类品种数量分别为：20个、11个、6个，在2011年样本医院购入的金额分别占抗菌用药金额的6.15%、15.98%、4.54%，20个非限制类抗菌药物占比不及11个限制类品种的1/2，这也是笔者一直强调特别要关注限制类抗菌药物发展的原因。
非限制使用级：阿莫西林、氨苄西林、苯唑西林、苄星青霉素、呋喃妥因、呋喃唑酮、红霉素、琥乙红霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、克林霉素、罗红霉素、青霉素V、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢唑林、制霉菌素。
限制使用级：美洛西林、莫西沙星、替卡西林/克拉维酸、头孢地尼、头孢克肟、头孢硫脒、头孢美唑、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢西丁、妥布霉素。
特殊使用级：利奈唑胺、两性霉素B、去甲万古霉素、替考拉宁、万古霉素、伊曲康唑。
3分析与讨论
3.1提高药品质量标准是当务之急
《国家药品安全“十二五”规划》指出，我国6500个药品安全标准将提高，仿制药与被仿制药的质量要求一样，这意味着中国制药产业的转型升级时机已经来临。经过5年的努力后，药品标准和药品质量都将大幅提高，药品监管体系将进一步完善，药品研制、生产、流通秩序和使用行为会进一步规范，药品在医院的使用将出现质的变化，学术推广将彻底取代带金销售。
3.2对药品上市后实行再评价是必须的[5，6]
2011年5月4日，卫生部了新修订的《药品不良反应报告和监测管理办法》，同年7月1日实施。要求药品生产企业汇总国内外安全性信息，进行风险和效益评估，撰写定期安全性更新报告，是落实生产企业药品安全责任的具体体现。药品生产企业每5年报告一次，未按照要求提交定期安全性更新报告的，对相应药品不予再注册，是完全合理的。
我们必须立足国情，尽快建立药品重点监测指导原则。在国内缺乏具体实践的现实状况下，通过借鉴国外类似经验，尽快建立药品重点监测指导原则，是推进该项工作科学规范开展的有效之举。药品重点监测在国内全面实施后，逐步建立药品重点监测评估指标体系，来综合考量重点监测的实施效果与研究结果，为完善药品再注册工作提供科学依据。
3.3尽快推出卫生部正在制定中的药品生产企业综合评价体系
卫生部正在研究有关药品生产企业综合评价体系，笔者认为应尽快出台。
针对基本药物的有5大指标：质量保障体系指标、基本药物供应能力指标、企业发展与抗风险能力指标、企业创新能力指标、企业诚信与社会责任指标。质量保障体系指标、基本药物供应能力指标主要是用于评价企业在保障基本药物生产和供应方面的能力。
药品质量保障体系指标有6项：是否通过国家的新版Gmp认证；药品抽检合格率；是否发生过药品严重不良事件；是否通过美国、欧盟cGmp或者日本、印度的相关认证；是否通过wHo供应商认证；是否通过iSo14000认证。
在基本药物供应能力指标方面，将根据企业实际生产的基本药物的品种数、企业基本药物的实际产量排名、企业基本药物单产品实际产量排名、基本药物在各省（市）的中标情况等进行综合评定。
3.4关注二个专项实施
2012年4月17日，国家发改委、财政部、工信部、卫生部等4部委联合发文《关于组织实施蛋白类生物药和疫苗发展专项的通知》与《关于组织实施通用名化学药发展专项的通知》。后一个发展专项的通知中，有关制剂国际化中提及的抗菌药物具体品种有：头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦、美洛培南、阿奇霉素、阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星等涉及各亚类品种20余个，经统计分析发现在大多数省（市）作为非限制使用级管理；创新药物产业化中提及的抗菌药物具体品种有：头孢替坦、巴洛沙星、美洛培南、两性霉素B脂质体等约10余个，经分析在多数省（市）作为特殊使用级管理，其中头孢卡品、泰比培南、卡鲁莫南未在各省（市）目录中出现。据说，今后每年要求有资格的企业主动申报。被列入发展专项的品种引起业内人士的关注，因为目前不少企业的专项资金已到位。
3.5应对抗菌药物分级管理的销售策略
在药品的价格压力和药品安全质量管控的双重压力下，再加上对抗菌药物实行分级管理后，医药行业的门槛正变得越来越高，可以相信，优质企业供应医院药品的份额肯定也会越来越大，整个医药市场将从快速发展逐步走向良性发展。当然，由于中国各地区经济发展速度不一，用药水平不一；疾病谱有所不同，用药习惯有所不同，致使各地区的用药结构，用药金额的增幅肯定也存在相对的差异性，但总体的发展趋势应该保持相对的一致性。
应对抗菌药物分级管理的销售策略：
1）努力提高药品质量标准，符合USp、Bp、ep、Jp等国际标准，是获得市场的关键。
2）有产品独创性和安全性的优势，才会有话语权、才能真正地体现市场价值。
3）已严重依赖于抗菌药物的人类，比任何时候都更迫切需要新型抗菌药物，药物创新是必须的。
4）抗菌药物的营销方式将从模式，发展到学术推广；业务拓展模式是发展的必然趋势。
5）根据各省（市）所公布的分级管理目录的共性与差异性，及时更改营销策略是明智之举。
参考文献
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抗菌素分级管理篇10
沈阳市胸科医院药剂科，辽宁沈阳110044
[摘要]目的了解该院住院科室注射抗菌药使用情况,探讨临床合理用药。方法收集该院2014年6月1日—30日的8个住院科室应用注射抗菌药有关数据，以限定日剂量（DDD）为单位，计算不同科室抗菌药用药频度（DDDs）和药物利用指数（DUi）并进行分析。结果住院科室注射抗菌药涉及6类21个品种，统属β-内酰胺类的青霉素类、头孢菌素类及非典型β-内酰胺类抗菌药占抗菌药物使用总强度的94.5%，而青霉素类和头孢菌素类复合制剂占抗菌药物使用总强度的41.4%，DDDs排序前5位依次为美洛西林钠舒巴坦钠、头孢地嗪钠、头孢哌酮钠他唑巴坦钠、头孢甲肟和磺苄西林钠；DDD排序前10位的抗菌药中有5个品种DUi值等于或接近2。结论个别住院科室可能存在用药集中、过度用药及单次用药剂量偏大的问题。
关键词注射抗菌药；药物利用指数；用药分析
[中图分类号]R978[文献标识码]a[文章编号]1674-0742（2014）12（c）－0008-03
抗菌药是临床应用最广泛的药物之一，使用不当，会使体内某些致病菌产生耐药现象，由于多重耐药菌的出现，已造成临床的治疗困难和医疗资源的浪费。我国政府高度重视抗菌药合理使用问题，并出台了《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），自2012年8月1日起施行，对抗菌药的规范使用制定了相应标准[1]。目前，国内有关抗菌药的使用以医院或一个科室为单位研究多有报道，该研究对2014年6月1—30日的该院部分（多个）住院科室注射抗菌药应用进行调查和分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
利用该院用于统计分析药物应用软件，随机调取8个住院科室，心血管内科，胸外1、2、3科，呼吸2，骨1，干诊及神经内科使用的注射抗菌药（不含抗真菌、寄生病原虫、病毒及抗结核药）的规格、数量及使用该药天数。
1．2方法与计算
通过抗菌药使用量、限定日剂量（defineddailydose，DDD），计算抗菌药用药频度（DDDs），DDDs＝该抗菌药使用量÷该药DDD值。其中DDD值的来源为2011年4月卫生部的《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》，如没有记载的依药品说明书取主要适应症的成人日剂量范围内的中间值。对各科抗菌药DDDs汇总与排序，观察抗菌药使用分布与总强度（频度）；对DDDs汇总排序前10位的抗菌药计算药物利用指数(drugutilizationindex,DUi)，DUi＝使用该药DDDs÷使用该药天数，观察抗菌药日使用强度。习惯以DUi≤1为用药合理。
2结果
2.1
8个住院科室应用的注射抗菌药共6类21个品种[2]，青霉素类及其复合制剂5种、头孢菌素类及其复合制剂7种，非典型β-内酰胺类5种，前三类或统称β-内酰胺类抗菌药占抗菌药使用总强度的94.5%，大环内酯类1种，占抗菌药物使用总强度的0.47%；氨基糖甙类1种，占抗菌药物使用总强度的2.3%；人工合成类的喹诺酮类2种，占抗菌药物使用总强度的2.7%；而青霉素类复合制剂3种和头孢菌素类复合制剂2种占抗菌药物使用总强度的41.4%，DDDs排序前5位依次为美洛西林钠舒巴坦钠、头孢地嗪钠、头孢哌酮钠他唑巴坦钠、头孢甲肟和磺苄西林钠。其品种、DDDs及排序见表1。
2.2
DDDs排序前10位DUi近于1抗菌药有5种；近于或＝2抗菌药占5种，其DDD、DUi见表2。
3讨论
3.1用药频度分析
抗菌药的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药是提高疗效，降低不良反应发生率以及减少细菌耐药性发生的关键。调查统计显示，不同科室抗菌药DDDs不同，但每科DDDs高的前3位抗菌药（除神经内）均在DDDs排序前10位之内，科室DDDs高，反映了科室对该药物的选择性大。其中，胸外1、胸外2、胸外3及呼吸2DDDs高的前3位抗菌药均在DDDs排序前5位之内，说明同类或相近科室用药有着相似的选择。而心血管内和神经内为非感染类主科室，抗菌药DDDs相对较低，特别是神经内科抗菌药DDDs占8科总DDDs的2.4%。由于科室、病种、病情及收治患者数量不同,对科室及住院医师抗菌用药评价应区别对待。
从抗菌用药种类及品种看，抗菌药主要集中在青霉素类、三代头孢菌素类及非典型β-内酰胺类，其中头孢菌素类作为主体[3]大于50%，而早期应用的青霉素和一代头孢替唑及头孢硫脒用量极少，占总DDDs的3%，其他用药依次为喹诺酮类、氨基糖甙类及大环内酯类。需要提出的是非典型单环β-内酰胺类药氨曲南，是该次调查用药科室较多，DDDs适度，DUi值较为均衡（DUi≤1），可为氨基糖苷类的替代品，青霉素、头孢类过敏可选用，在体内分布广，可透过血脑屏障，同时对细菌产生的大多数β-内酰胺酶稳定的窄谱抗菌素，多科室选择该药说明注重针对性用药。亚安培南西司他丁钠和美罗培南，尽管是迄今已知的抗菌药物中抗菌谱最广的，抗菌作用最强的，对β-内酰胺酶高度稳定的一类抗生素[2]，由于其属于特殊限制使用级药物，DDDs最低。符合抗菌药物分级管理要求。
β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂可以有效防止细菌体内β-内酰胺酶对β-内酰胺药物的水解，也由于扩大了相应药物的抗菌谱，对某些三代头孢无效的耐药菌感染可能有效，应用本类药是解决细菌耐药性问题的重要措施；同时，由于临床过分依赖抗菌药，有保险用药心态和片面追求“高”、“新”药的市场短期行为，使本类药物使用大为增加。该院部分住院科室使用青霉素类和头孢菌素类复合制剂DDDs偏高，有的科使用本类药占本科使用抗菌药总DDDs的69.7%，β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂为限制使用级类抗菌药，使用范围和指征应有限制，不排除一些科室在抗菌药物分级管理方面存在一些问题。个别科室使用β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂DDDs明显偏高与有关报道[4，5]一致。另外，显示有单科使用抗菌药DDDs占8科总体DDDs的1/4，是同类科室2.8倍（可能收治患者数量和病情有所不同）。DDDs过高提示，可能存在用药集中、过度用药的情况。
3.2药物利用指数分析
调查统计显示，科室用药DDDs排序前10的DUi，美洛西林钠舒巴坦钠、头孢哌酮钠他唑巴坦钠、头孢西丁钠和氨曲南DUi近于或＝1，个别抽查DDDs排序前10以外抗菌药DUi（除头孢替唑钠）其结果都近于1，说明8科室多数抗菌药的使用趋于合理；而头孢地嗪钠、头孢甲肟、头孢米诺钠、头孢匹胺钠及头孢哌酮钠舒巴坦钠DUi皆远＞1，且前4种DUi均＝2，DUi高度一致。头孢哌酮钠舒巴坦钠作为中重度革兰阴性菌感染的选用药[6]，而有科室DDDs较高（本科第一），相当一部分处方日剂量达到8g，既DUi＝2（头孢哌酮与舒巴坦各含4g），其中舒巴坦日剂量4g已是极量，当有肾功不全的患者日剂量不得大于2g。同为本药，但有的科室DUi为1，突显了用药合理性。DUi偏高的现象提示可能存在单次用药剂量偏大。头孢菌素类抗菌药用药剂量偏大与有关报道[7]一致。进一步调查发现，同为住院用药，DUi偏高主要集中在头孢菌素类，而青霉素类包括前述DDDs排序前10以外的喹诺酮类、氨基糖甙类及大环内酯类药物使用，决大多数DUi都近于1。分析原因可能与青霉素类限定日剂量（DDD）值较高、对副作用大的药物使用趋于谨慎和考虑病人耐受性有关。至于有2个科室使用于磺苄西林钠DDDs较高（本科分别第一和第二）,DUi明显偏低，DUi在0.5以内，其疗效与剂量关系有待深入研究。
3.3思考与建议
从临床用药存在的问题看，抗菌药物的不合理应用主要包括：无指征的预防和治疗用药、错误地选择抗生素的品种和剂量、不合理的给药方案等[7]。而用药集中、过度用药和单次用药剂量偏大的后果必然会造成药物资源的浪费，导致患者体内菌群失调，医院耐药菌株增加，给临床治疗带来困难。因此医师对住院患者病情的评估、适当和足量的使用抗菌药至关重要。医护人员应不断进行抗菌药基础知识和抗菌药物临床应用管理[1]的学习，严格掌握各类抗菌药的适应症、用药剂量、给药途径及可能引起的不良反应，准确用药；同时也应对患者进行宣教，纠正其对抗菌药的一些错误认识，取得患者和家属的理解和配合[8]；医院要定期公布科室抗菌药的使用情况，对临床抗菌药的使用进行实时评估，对于用药过于集中、过度用药及单次用药剂量偏大的问题实行干预；加强病原学的诊断，减少经验用药、盲目用药和不适当的预防用药；发挥院内感染管理部门和药事管理委员会的职能，切实有效地实行抗菌药的分级管理，确保抗菌药安全、有效、经济，合理使用。
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