心脏搭桥手术篇1
我们是来自山东日照的求医者。2007年11月，我丈夫因突发心脏病接受了心脏搭桥手术。2010年3月16日，我丈夫在午饭后突然出现了严重的心绞痛。经我们当地医院检查，发现他的三支桥血管全部发生了闭塞。为了得到更好的诊治，我和丈夫于2010年3月25日入住了济南市的一家大型医院。经过15天的检查和两次专家会诊，主治医生的结论是无法为他进行手术，只能为他进行保守治疗。我听后很不甘心，决定另找名医给我丈夫治病。2010年4月，我的一位朋友在收看北京电视台的节目时，无意中了解到北京阜外医院的胡盛寿院长擅长做难度较大、危险性较高的心脏手术，便将这个消息告诉了我。我和丈夫在商议之后，第二天就赶到了北京。在北京阜外医院心血管病研究所，我们见到了胡院长。胡院长听了我的叙述后，又仔细地看了我丈夫的病历，认为可以为他进行手术。2010年4月21日，胡院长亲自主刀为我丈夫进行了心脏二次搭桥手术。在搭桥材料匮乏，乳内动脉过细且伴有斑块的情况下，胡院长用仅有的静脉血管成功地为我丈夫搭了三支桥，最大限度地改善了他心脏的血运循环。手术非常成功。现在，我丈夫已经出院3年多了，再没出现心绞痛的症状，其血压和心律等均正常，身体恢复得很好，达到了患病前的状态。在这里，我代表我们全家向胡盛寿院长，以及侯剑锋秘书、王立清主任、孙羽护士长和许晶晶医生表示衷心的感谢，祝他们一生平安。
山东日照曲丽丹
胡盛寿医生简介：胡盛寿医生是我国心血管外科的学术带头人之一，现为北京阜外医院院长、心血管病研究所所长、外科管理委员会主任、主任医师、教授、博士生导师、中华医学会北京胸心血管外科学分会主委、中华医学会北京生物医学工程学会理事、国际组织工程学会会员、美国心脏病学院（aCC）会员、美国胸心血管外科协会（aatS）会员、部级突出贡献专家，享受国务院特殊津贴。胡盛寿院长1982年毕业于武汉同济医科大学，师从我国著名心血管外科专家郭加强教授，曾多次赴美国、加拿大和澳大利亚等国家的著名心血管诊疗中心进修，此后一直在北京阜外医院从事心血管外科的临床、教学及科研工作。他擅长诊治各种心外科疾病，尤其在做冠心病、瓣膜病及先心病的外科手术方面有着丰富的临床经验。近年来，胡盛寿院长共计完成各类心血管外科手术4000余例，曾多次荣获国家科技进步二等奖、卫生部科技进步三等奖、教育部科技进步一等奖、中华医学科技二等奖等奖项。
心脏搭桥手术篇2
世界著名物理学家、诺贝尔物理学奖获得者杨振宁，曾于1997年在美国接受了心脏搭桥手术。如今十多年过去了，杨振宁当初“搭建”的四个“桥”还很好。一般认为，心脏搭桥的有效期是10年。但杨振宁很幸运，没有再“搭桥”的需要。
心脏搭桥作为冠心病治疗的有效手段之一，很多人对它既关注又畏惧。在临床中，心脏搭桥手术常常是医生们优先考虑的治疗方法。搭桥后，患者可长时间舒适地生活。
保养得当“挺”二三十年没问题
心脏搭桥术后生活二十年左右的患者大有人在；40岁搭桥，活到70多岁的人也不少。
专家提醒，心脏搭桥后能“挺”多长时间关键在于日常保养是否得当。一般来说，患者术后要按照医嘱定期服用抗凝药物、降脂药物和稳定血压的药物。尤其是血压，应尽量保持在120/80毫米汞柱的水平。如果血压过高，患者血管容易发生改变；如果血压过低，患者可能出现心肌供血不足等问题。另外，患者术后应遵医嘱定期到医院做凝血四项检测、心电图检测以及冠状动脉造影检查。通过这些手段，大家就能知晓自己心脏上“桥”的状况了。
患者术后病情是否会发生反复还要看病人的基础疾病情况、用于“搭桥”的血管质量如何。有时候，某些特殊的体质也会对此产生一定影响。
搭桥后应“大胆”地生活
近期，杨振宁准备去一趟贺兰山，实现他小时候“踏遍贺兰山”的梦想。对此，专家表示，杨振宁这种勇敢、积极的心态值得每一位接受过搭桥手术的人学习。
心脏搭桥手术篇3
【关键词】非体外循环；冠状动脉搭桥术；手术配合
【中图分类号】R472【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2012）01-0271-01
冠状动脉搭桥术是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病，改善心肌供血的有效方法。非体外循环下冠状动脉搭桥术是在心脏不停跳下利用心脏固定器及Co2吹管将局部固定进行多支血管吻合，避免了体外循环给人体造成的不良影响和并发症，还可以降低病人的手术费用及围术期的死亡率等诸多优点。已成为临床手术的首选方法，现将手术配合体会介绍如下。
1临床资料
35例患者中，男25例，女10例，年龄21岁～75岁。冠状动脉造影多数显示为多支病变（常发生于左冠状动脉的前降支及右冠状动脉主干、左冠状动脉主干、左旋支和后降支），搭桥数为1～4支，均采用自体左乳内动脉和大隐静脉搭桥。
2手术步骤及手术配合
2.1麻醉方式：全身麻醉+气管插管。
2.2手术：仰卧位。
2.3手术切口：胸骨正中切口+切取大隐静脉切口。
2.4手术器械：大体包及搭桥器械。
大体包：蚊式钳20、小弯钳6、中弯10、大弯2、扁桃钳2、小直角钳2、组织钳6、持针器3、胖头持针器1、扣扣钳12、钢丝剪、线引子、套管（硅胶导尿管14#）2、组织剪2、线剪1、粗剪子1、大刀柄1（23#刀片）、小刀柄2（11#、15#刀片）、甲状腺拉勾2、肋骨撑开器、凯旋t、勾镊2、大平镊2、吸引器、卵圆钳2、治疗碗3、弯盘2、小量杯3、洗手盆、量筒、灯罩2、胸骨锯。
搭桥器械：搭桥无创镊3、笔式针持2、动脉剪（黑把）、前向剪、回头剪、冠脉刀、硅酮吊带（带钝头针橡皮筋）2、钛夹钳、主动脉侧壁钳、动脉探子、动脉夹2、乳内拉勾、无创镊2、血管针持2、橄榄头2、治疗盘（外包中单）。
取血管器械：蚊式钳8、小弯钳6、组织钳2、针持2、乳突牵开器、甲状腺拉勾、疝气拉勾、剪刀2、大刀柄及刀片、大平镊、勾镊。
一次性用物：手套、电刀头、长电刀头、吸引器管、慕丝线（0、3-0）、护皮膜、纱布20、纱块20、注射器20ml、肝素盐水（0.9%氯化钠200ml+肝素钠50mg）、罂粟碱（0.9%氯化钠30ml+30mg）、钢丝3根、引流管2、负压引流瓶、钛夹、骨蜡、血管滑线（7-0、6-0）、薇乔线（358、422）、无创线（7×17）、无菌弹性绷带、绷带、心脏固定器、吹管、打孔器。
2.5手术配合
2.5.1常规消毒铺巾：消毒：递弯盘碘伏纱布消毒，范围上至颈部下至双足。铺巾：中单两块铺于腋下至双下肢下中单两块铺于双下肢下治疗巾折三角包双足会铺一四层疗巾颈部两侧各放一治疗巾卷双层中单至于切口左右两侧治疗巾四块铺切口平胸骨切口至头侧铺一中单切口下缘平肋缘至膝部铺一双折中单大孔单（至膝部反折以暴露双小腿）头侧左右拉中单两块（以扩大无菌范围）平腹部将中单做器械兜平大腿至治疗盘（下垫中单两块，避免压伤）。
2.5.2手术分两组同时进行，一组取大隐静脉，一组常规开胸（两组手术器械不可互用，避免感染）
2.5.2.1取大隐静脉组
内踝切口游离大隐静脉，静脉远端慕丝线（3-0）结扎，近端接橄榄头针头，根据静脉走形做分段皮肤切口以减少损伤，游离静脉至膝部遇分支带慕丝线（3-0）结扎，当静脉游离至所需长度后递小弯钳夹住，组织剪剪断，带线结扎。取下的静脉针头接肝素盐水注射器，远端用动脉夹夹住管腔的3/4，注入肝素盐水使其逐渐充盈，同时检查管腔，若有漏液，用钛夹夹闭或慕丝线带线结扎，也可用血管滑线（7-0）缝扎。如无漏液将静脉置于肝素盐水中备用。常规止血，缝合筋膜薇乔线（358），皮内缝合薇乔线（422），纱布及弹性绷带包扎。
2.5.2.2开胸组
2.5.2.2.1胸骨正中切口：常规开胸
2.5.2.2.2切开胸内筋膜，游离左乳内动脉。将床升高，左侧升高30°，递乳内拉勾牵开胸骨，换长电刀头，遇肋间穿支电凝或钛夹夹闭止血。游离足够长度远端递小直角钳夹住，组织剪剪断，慕丝线（0）带线结扎，近段用动脉夹夹闭。用罂粟碱纱块包裹备用，防止血管痉挛。
2.5.2.2.3切开心包，圆针慕丝线（0）吊心包，换凯旋t拉勾牵开胸骨，探查冠状动脉病变情况，选择搭桥部位。递无创线（7×17）悬吊后心包，将针剪下，递线引子带套管将绷带固定于后心包上，以便暴露心脏。
2.5.2.2.4乳内动脉搭桥是属于动脉-动脉吻合术，乳内动脉和冠脉的口径相似，流速快，涡流少，扭转小，通畅率高，左乳内动脉适合前降支吻合。连接Co2吹管、热盐水，递心脏固定器固定需搭桥的部位，递动脉剪修乳内动脉，小圆刀（15#）切开冠脉浆膜层，血管针持夹硅酮吊带阻断吻合口两侧，以阻断血流，递冠脉刀切开冠脉，前向剪扩大切口（回头剪剪开后侧），递笔式针持夹血管滑线（7-0）吻合，注射器打水打结，线剪剪线，松开动脉夹。
2.5.2.2.5动静脉桥远端与冠脉吻合心脏固定器固定，动脉剪修剪大隐静脉，小圆刀切开冠脉浆膜层，硅酮吊带阻断，冠脉刀切开，前向剪扩大切口，滑线（7-0）吻合，打水打结，线剪剪线。
2.5.2.2.6动静脉桥近端与升主动脉端侧吻合递主动脉侧壁钳钳夹主动脉前方，11#尖刀刺透主动脉壁，打孔器在预定的主动脉壁上打孔，递笔式针持夹滑线（6-0）吻合，打水，剪线，撤走侧壁钳。
2.5.2.2.7排气检查血管桥，如有残存气泡，用针（7-0滑线）刺透有气的血管壁使气泡溢出。
2.5.2.2.8止血、放引流管、关胸检查血管桥有无漏血、扭曲，彻底止血，放置引流管，清点器械及敷料，常规关胸。
3讨论
该手术是高难度精细手术，缩短时间是提高手术安全性的关键。器械护士必须熟悉手术步骤，做好术前准备，术中必须严密观察手术进展，主动、及时、准确的传递器械，以保证手术的顺利进行。
非体外循环下冠脉搭桥术克服了体外循环下冠脉搭桥术带来的不良反应，降低了iCU的入住时间及住院费用，术后心功能恢复快，有利于增加病人信心，提高生活质量，因此护理人员应掌握护理要点，熟练运用完善的医疗设施、监测技术进行监测，从而及时判断病情变化，迅速采取有效的护理措施，防止术后并发症和意外的发生，促进其早日康复出院。
参考文献：
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心脏搭桥手术篇4
近年来随着冠脉搭桥手术辅助器械的应用和外科搭桥手术技术的改进提高，非体外循环下冠脉搭桥术已经成为我国冠状动脉搭桥术的主要手术方式。我院自2005年8月-2011年9月共完成非体外循环下冠脉搭桥手术156例，现将麻醉体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组156例，男性107例，女性47例。年龄38～81岁，体重47～89kg。aSaⅡ级36例，Ⅲ级108例，Ⅳ级12例。合并高血压95例，糖尿病57例，心律失常38例。冠脉手术搭桥5支5例，4支57例，3支78例，2支13例，1支3例。
1.2麻醉方法：所有患者β-受体阻断药和硝酸酯类药维持至术晨，以减少血液动力学的波动，防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重。术前晚口服舒乐安定2.5mg,雷尼替丁0.15g，术晨麻醉前30min肌注吗啡5～10mg,东莨菪碱0.3mg。
患者入手术室后即面罩吸氧，监测eCG、Spo2和无创血压，建立外周静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺连续监测桡动脉压、并行动脉血气分析和血常规及血电解质测定，行颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。微泵输注硝酸甘油0.5μg/(kg・min),保持冠脉扩张，合并心功能不全者微泵输注多巴胺2μg～5μg/(kg・min),血钾低于4.0mmol/L者以门冬氨酸钾镁（潘南金）50ml加入含0.3%氯化钾的生理盐水450ml中静脉滴注补充电解质，血Hb
麻醉诱导:依次缓慢静注咪唑安定3～5mg、舒芬太尼20～50μg、利多卡因1mg/kg，依托咪酯10～15mg、维库溴铵0.08～0.15mg/kg，血压下降、心率减慢时给予去氧肾上腺素（10～20μg/次）、阿托品0.2～0.5mg/次，同时适量输液扩容。气管插管前用1%利多卡因对咽喉部和气管内行表面麻醉，充分去氮后行气管内插管。
麻醉维持:切皮前静注舒芬太尼30～50μg，丙泊酚30mg,术中以舒芬太尼10～30μg/次、维库溴铵2～4mg/次间断静注，丙泊酚3～5mg/（kg・h）,间断吸入0.5～1.5maC七氟醚维持麻醉。
手术:剥取大隐静脉或桡动脉，同时开胸剥取左乳内动脉，完成后静脉注射肝素1mg/kg,保持aCt在300s以上；先以左乳内动脉搭冠脉左前降支，然后依次吻合中间支、回旋支、和右冠状动脉的远端吻合口，最后部分阻断升主动脉，行各吻合支的近端吻合，吻合毕以1∶1鱼精蛋白中和肝素，合并心律失常或心动过缓患者于心脏表面放置起搏导线，逐层关胸，术毕送iCU。
2结果
本组156例中，除1例在行中间支、2例在行回旋支的远端吻合时出现室颤紧急建立体外循环后继续完成手术外，其余病人均在非体外循环心脏跳动下顺利完成搭桥手术。麻醉总时间150min±(90～210min)，术中维持在低于基础状态的20左右，心率维持在50～80次/分，电解质血钾维持在3.8～5.5mmol/L,血气paCo2维持在36～40mmHg,血Hb维持100～125g/L。术中出血量200～800ml,以自体血回输并以人造胶体液维持血容量为主，输异体血6.8%。30%病人需多巴胺3～5μg/(kg・min)，5%病人需米力农0.5μg/(kg・min)左右支持心功能，除4例病人因顽固性低心排死亡外，其余病人均好转出院，平均住院15天（9～20天）。
3讨论
虽然非体外循环下冠脉搭桥术避免了体外循环对机体的不良影响和相关并发症，是现代安全、微创、低费用医疗发展的趋势和要求[1]，但由于系在跳动的心脏上进行手术，手术翻动心脏、固定器压迫及吻合血管时冠脉血流的阻断等操作都明显地干扰心脏正常的泵血功能、引起急性心肌缺血而使血液动力学恶化，因此对麻醉技术和管理经验要求较高[2]。我院近年来冠脉搭桥手术90%以上在非体外循环下完成，分析围术期麻醉管理有如下体会。
重视术前准备，改善全身状况，改善心功能，常规应用胃肠保护药和镇静镇痛药，维持使用扩血管药和β-受体阻断药，消除患者的紧张情绪，维持血流动力学稳定，增加心肌氧供，减少心肌氧耗，减少了心血管不良事件的发生。
重视患者内环境的调节，维持适度的血容量，严密监测中心静脉压或肺毛细血管嵌压，既要避免血容量不足引起血流动力学波动，又要避免心脏过度膨胀加重心肌缺血和影响外科手术操作；维持Hb>110g/L，保证血液的携氧能力，提高患者的手术耐受力；维持酸碱平衡，既要避免代谢性酸中毒增加心肌耗氧，要有避免过度通气的呼吸性碱中毒致冠状动脉痉挛；纠正电解质紊乱，尤其是血钾离子水平，心律失常是心脏手术常见并发症，与血钾、镁离子浓度密切相关，血钾低于3mmol/L时，发生心律失常概率达70%以上，血钾升到4mmol/L，心律失常概率降到40%，血钾升到5mmol/L，心律失常概率在5%以下[3]。镁离子与钾离子协同作用，降低心肌兴奋性，防止和治疗心律失常，所以术中要非常重视血钾、镁浓度的纠正。
合理应用血管活性药物，搭桥病人多有严重的冠脉病变而存在心肌缺血、心律失常和心功能不全，心脏手术操作又会造成心脏压迫，不可避免地引起血流动力学紊乱，因此血管活性药物的合理应用非常重要。我们以硝酸甘油为主扩张冠状动脉，防止移植血管的痉挛；以多巴胺为主加强心功能，必要时使用肾上腺素和米力农来支持心肌收缩力和顺应性；以去氧肾上腺素间断推注为主维持冠状动脉灌注压；用艾司洛尔和阿托品将心率控制在50～80次/分。
加强与手术者的沟通配合，并改变患者以利于手术操作及患者循环稳定，冠脉搭桥手术中，尤其在行冠脉血管吻合时，手术操作会明显地骚扰心脏，麻醉医师需与术者密切联系，紧跟手术步骤，提前或及时处理，改变患者或应用血管活性药物，。在行左前降支远端吻合时，心脏被抬起并向右转动，此时需改变成头低脚高30℃；行回旋支、对角支远端吻合时，心脏被抬高、扭曲，心尖几乎直立，此时需改变成头低脚高30～45℃和右斜45℃；行后降支或右冠脉远端吻合时，需改变成头低脚高45℃并左斜30℃；行近端与主动脉根部吻合时，则需轻度头高较低位。通过的调节更利于患者循环稳定，并更利于术者操作，缩短手术时间，避免过多使用正性肌力药和缩血管药。
本组3例患者因心功能较差，冠脉多支血管病变严重呈弥漫性狭窄，前降支几乎完全堵塞无法搭桥，术中搬动心脏时出现顽固性心律失常，虽然及时改体外循环支持下完成手术，但患者术后仍死于严重低心排。因此我们认为冠脉搭桥手术，尤其是非体外循环下冠脉搭桥手术一定要掌握好适应证，并做好体外循环的准备。
参考文献
[1]王绪建，王锦艳，程波等.非体外循环冠状动脉搭桥手术的麻醉处理.临床麻醉学杂志，2008,10：875-876
心脏搭桥手术篇5
冠脉搭桥手术：并不治冠心病
张主任介绍说，冠心病是由于患者长期高血压、高血脂，导致供应心脏本身的血管(冠脉)狭窄，结果引起狭窄血管后面的心肌缺血，病人出现心绞痛、心肌梗塞。冠脉搭桥就是利用病人自身其它部位的血管在狭窄的血管旁边搭一根桥，把这段狭窄的血管跨过去，也就是让血液通过这根桥到达后面的心肌组织，解决供血问题。这就犹如一条小河因为顺流而下的泥沙堵住了，在其旁边人工挖一条运河一样，使河水通过运河继续灌溉后面的田地。由此可见，搭桥手术实际上只解决了局部狭窄问题，并没有去除冠心病的病因。如果病人依然存在有冠状动脉粥样硬化、高血压、高血脂等致病因素，那么还会继续出现新的冠脉硬化、冠脉狭窄。就好像虽然修了运河，但没有治理上游的泥沙，泥沙会继续堆积，下游的河流分支就会继续被新的泥沙堵塞。所以说，冠脉搭桥并不是根治冠心病的方法，而只是重建了一条旁路，达到暂时缓解病人心肌缺血症状的目的，同时减少因心肌缺血造成的心脏功能失调。换句话说，冠脉搭桥手术“治标不治本”。
冠脉搭桥手术：不能一劳永逸
目前搭桥手术所用的血管，多取自病人腿部的大隐静脉。静脉和动脉在管壁结构上是不同的。动脉承受的是从心脏泵出的血液，压力高，因而管壁厚；静脉内走的是从各组织回流的血液，压力小，管壁薄。现在用管壁薄的静脉，代替管壁厚的动脉，并承受很高的动脉压，久而久之，管壁就会出现增生、钙化，最终形成狭窄、堵塞。所以，一般静脉的正常寿命只有7～8年的时间。动脉桥的寿命长一些，但动脉的来源更少，可用动脉搭桥的部位也少，故受到很大的限制。
那么，一个人能不能做多次搭桥手术呢?答案显然是不能。因为首先是代替狭窄部位的血管取自自身，它不是“取之不尽，用之不竭”的；再就是我们也不能老在心脏上“动刀子”，患者需一次次地承受手术的打击不说，一般由于前次手术的影响，心脏会出现粘连、结构不清等，一般第二次手术就相当困难了，不可能一而再、再而三地在心脏上做手术。
一次搭桥手术只能解决7～8年的问题，人一生中又不能无限制地做搭桥手术，这就引出了一个新问题――
解决冠脉狭窄：选择时机和方法最重要
一般原则上被诊断为冠心病的患者，应该首选药物疗法，通过服用扩张冠脉血管的药物，降低心肌耗氧量的药物，减少血液粘稠度、溶解血栓、降低血脂的药物等，来改善心肌的供血状况。同时注意饮食，减少油腻食物摄入量，改变不良嗜好，戒除烟酒，控制血压。总之，最大限度地减缓动脉硬化、阻塞的时间和程度。当狭窄比较严重时，还可以考虑能否先选择动脉导管球囊扩张、支架等介入性治疗方法(ptCa)。总之，尽可能推迟做搭桥手术的时间。
假设一个人在50岁左右时发现冠脉狭窄，狭窄程度在30～40％。如果通过药物和饮食控制，十几年之后他的狭窄才发展到70～80％，此时再做搭桥手术，前后他就可以有20多年的较好质量的生活。如果在搭桥手术之前还能用ptCa等方法再维持一段时间的话，那他做搭桥手术的时间就可以推迟得更晚。而如果他在冠脉狭窄30～40％时就选择了手术，那么，他的高质量生活就会缩短许多年，同时也失去了选择其它治疗方法的机会。而且，从临床来看，狭窄的动脉在搭桥后狭窄得更快。比如狭窄度为50％的冠脉，不搭桥，可能7～8年的时间才发展为75％的狭窄，如果搭了桥，很快就会发展成90％，甚至100％的狭窄。
当然究竟在什么时间，用什么方法解决冠脉狭窄问题，要依病人的年龄、症状以及冠脉狭窄的部位、程度等综合决定。一般如果主要冠脉狭窄不严重，或只是非主要冠脉狭窄，而且用药能够控制心绞痛的患者，应该首先考虑用药治疗；单支或两支冠脉严重狭窄，或非主要冠脉狭窄者，可考虑选择ptCa、支架等方法；而对于那些不稳定性心绞痛内科治疗无效的，两支以上或左主干冠脉狭窄且远端血管直径大于15毫米、通畅的患者，可做搭桥手术；对于弥漫性的冠状动脉狭窄及远端发育不良的冠脉，或反复搭桥已无可搭的动脉者，方可做激光打孔。
最后要提醒患者的是――
心脏搭桥手术篇6
【关键词】非体外循环；搭桥术；护理配合
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.033
非体外循环冠状动脉搭桥手术是心脏外科治疗冠心病的一种有效方法。因其手术操作复杂、手术配合具有一定的特殊性和难度，手术室护士娴熟的配合技巧是手术成功的关键。现将本院2007年1月～2012年12月非体外循环环冠状动脉搭桥术201例的手术配合体会总结如下。
1临床资料
本组201例，男128例，女73例，年龄51～78岁，均为冠状动脉粥样硬化性心脏病。心功能Ⅰ级36例，Ⅱ级125例，Ⅲ级40例。搭桥左前降支97例，搭桥左前降支+纯缘支56例，搭桥左前降支+回旋支+后降支48例。
2术前准备
2.1心理护理手术护士前一天到病房查阅病历，做好患者心理护理，避免患者因对手术不了解而导致紧张、焦虑心理以及对护理方法一无所知而导致配合不佳。主动安慰、鼓励、关心患者，与患者及家属充分交谈，向患者解释病情及手术方法。消除其思想顾虑，增强战胜疾病的勇气和信心，使其以良好的精神状态，主动配合手术和护理工作。
2.2器械及用物准备充分的术前准备是保证手术顺利进行的前提，术前1d备专科器械，不停跳固定器，心脏缝合线，6-0、7-0prplene滑线，骨蜡，钢丝等。术中所需的药物和抢救药物准备齐全，电刀、吸引器、胸骨电锯、心脏除颤仪、心脏临时起搏器等仪器，确保仪器术中良好使用。
2.3环境准备手术应安排在宽敞的百级手术室间进行，术前1d、手术当天提前30min进行空气层流消毒，将室温调至22℃～24℃，严格控制人员进入，尽量精简手术间内多余物品。
3术中配合
3.1巡回护士的配合
3.1.1建立静脉通道并妥善管理查对清楚后常规于患者左上肢建立静脉通道，穿刺部位应预留桡动脉穿刺部位，如有取乳内动脉，不可在同侧上肢进行穿刺。协助麻醉师做好桡动脉和深静脉穿刺，用于术中用药、做血气分析、测动脉压和中心静脉压。
3.1.2协助麻醉诱导和气管插管麻醉诱导药物对患者的生命体征有影响，要注意密切观察，准备好中心吸痰，随时吸干净气道内分泌物。
3.1.3留置导尿，准确记录尿量待患者麻醉后行留置导尿，尿量是估计血容量和心输出量的可靠指标，也是衡量体外循环期间组织灌注量是否满意的标志[1]。将接尿容器连接到容易观察的位置，以便于观察和记录术中尿量。
3.1.4安置手术患者全身麻醉后取仰卧位，在胸背正中垫一软枕，将胸骨垫高15°～20°，使手术野变浅，利于暴露。将心电监护导线、尿管、输液管等理顺固定，保持通畅，防止折叠或接口外松动而影响监测效果。电刀负极板贴在患者小腿部位。避免肢体与金属物接触，防止使用高频电刀或除颤仪时出现电灼伤的意外。
3.1.5监测生命体征，密切配合熟悉手术程序，及时供给台上所需物品，密切观察生命体征，根据病情及时配合抢救，为患者输入药物及液体，观察并记录尿量。备好除颤仪、临时心脏起搏器，熟悉心脏监护仪及除颤仪的使用并在紧急情况下配合抢救工作[2]。心脏手术要在严格无菌条件下进行，巡回护士要监督手术人员严格执行无菌技术工作，限制手术间参观人员数量，尽量减少关门次数，保持手术间安静、整洁。
3.2器械护士的配合
3.2.1术前准备器械护士配合手术要稳、准、轻、快[3]。冠状动脉搭桥手术器械种类多，比较精细，器械护士要提前30min洗手上台，将器械、敷料按使用先后顺序摆放整齐。严格执行无菌技术操作，严防手术感染。熟悉每个手术的方法和操作步骤，减少或避免不必要的重复和误传[4]。与巡回护士准确清点台上所有物品并记录。
3.2.2协助医师取大隐静脉协助手术医师常规消毒，覆盖无菌巾，测试电刀、电凝及胸骨锯功能，使其处于功能状态。连接吸引器。协助医师自小腿踝部向近心端游离大隐静脉，避免任何暴力牵引或手术器械直接创伤静脉壁。大隐静脉取下后远心端接秃头针，用20ml注射器抽肝素生理盐水液冲去血管内血液并使之抗张，用超锋利剪刀修剪好，浸泡于肝素液中备用。常规缝合皮肤，切口用敷料覆盖后用弹力绑带加压包扎。
3.2.3开胸、取乳内动脉取胸骨正中切口，胸骨电锯劈开胸骨，骨蜡、电凝止血。用乳内动脉撑开器撑开胸骨，游离乳内动脉，递银夹结扎肋间穿支止血，全身肝素化后，开断乳内动脉一端，用20ml注射器抽罂粟碱生理盐水液喷洒，防止乳内动脉痉挛。
3.2.4探查、确定病变部位用气斯底座牵开器牵开胸骨，显露冠状动脉病变支，全部更换心脏搭桥专业器械，递心脏固定器，圆刀分离冠状动脉搭桥部位浆膜层，两条钝头针分别缝合冠状动脉吻合口两端，带橡皮蚊氏钳钳夹阻断血流并固定。递冠脉刀刺穿冠脉，帕氏剪剪开，探条探查搭桥部位冠状动脉远端是否通畅。用7-0prolene滑线作大隐静脉近心端与冠状动脉切口间断外翻端侧吻合，用20ml注射器抽肝素生理盐水液冲洗，观察有无漏血和狭窄。递侧壁钳钳夹升主动脉前方，11号尖刀先刺透动脉壁，然后用心脏打洞器在主动脉壁上打孔。用6-0prolene滑线作大隐静脉远心端与升主动脉口间断外翻端侧吻合。吻合完成，撤去侧壁钳，用7-0prolene滑线针头刺透血管壁排气。放置纵隔、心包引流管。清点纱布、缝针、器械，常规止血、关胸。
3.2.5缝针的管理冠状动脉搭桥手术使用的缝针特别细，要记得及时回收清点，用带有磁性的吸针板放置。在关心包、关钢丝、缝皮肤前要核对缝针的数目并与术前相符。
4结果
201例患者术后恢复出院，平均术后10d出院，切口一期缝合。
5护理体会
冠心病患者术前心理准备不足，压力过大，处于高度恐惧状态，术前容易突发心血管意外，因此术前的心理治疗和抢救药物、器械准备十分重要。本组手术是在非体外循环下进行。操作难度大，配合护士要熟悉手术方式、要点及可能出现的问题，增加手术配合的主动性和预见性。器械护士高度集中注意力，管理好精细而繁多的手术物品。对于细小缝针数目一定心中有数，忙而不乱，做到配合默契、准确、敏捷、稳妥，保证手术顺利进行。
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心脏搭桥手术篇7
什么是冠状动脉搭桥术
冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样，不同的是所用材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。
冠状动脉搭桥术，是让心脏搏出的血液从主动脉流经所架血管桥，流向引起狭窄或梗阻的冠状动脉远端，到达缺血的心肌，改善其缺血、缺氧状态。这种心肌血运的重建术，叫作冠状动脉搭桥术。
冠心病的冠状动脉狭窄多呈节段性分布，且主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正常。
搭桥手术通常在全身麻醉、低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行，一般需要2～3小时；简单的病例也可不用体外循环，在心脏跳动的情况下进行。
冠状动脉搭桥术的优点
三十年的冠脉搭桥术史已证实其对缓解心绞痛症状的有效性，用“立竿见影”四个字来形容术后效果非常恰当。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。若恢复良好，术后1周后便能外出；1～2个月一般能胜任轻松工作；3～4个月后能基本恢复原工作，生活完全自理。
什么情况下适合做冠状动脉搭桥术
冠状动脉搭桥术适合于患有心绞痛经内科治疗无效，动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，但狭窄的远端血流畅通的患者。
医生会依据具体的检查结果，如冠状动脉造影显示的血管狭窄程度、是否三支血管同时存在病变，以及左心室功能、是否有严重的室性心律紊乱、内科治疗的效果等多项因素进行综合评价，判断病人是否适合进行冠状动脉搭桥术。
冠状动脉搭桥术的禁忌证
虽然冠状动脉搭桥手术能明显改善心肌的缺血、缺氧的状态，大大提高患者的生活质量，但是也不是所有的冠心病患者都适合做冠状动脉搭桥手术，以下两种情况就不适合做手术：
1.患者以心衰为主，心绞痛症状不明显，冠状动脉病变弥漫，左心室射血分数小于25％，心肌细胞广泛坏死，行冠状动脉搭桥术不仅风险大，且手术效果亦差。
2.冠心病患者，如合并其他无法治疗的晚期疾病，不适宜接受冠状动脉搭桥术。
冠状动脉搭桥术有哪些方法
冠状动脉搭桥术根据选择的搭桥材料来源的不同，一般可分为：主动脉-冠状动脉旁路移植术、内动脉-冠状动脉旁路移植术、胃网膜动脉-冠状动脉旁路移植术等。一般用大隐静脉搭桥，手术损伤小些、简单一些，但远期效果比用上述动脉搭桥差些，因此适用于年龄大的患者。用动脉搭桥损伤大，技术要求高，手术困难一些，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻患者。一般情况下，80岁以上老人可单独使用大隐静脉搭桥，55岁以下可考虑全用动脉搭桥，其他年龄可用一根乳内动脉加大隐静脉。
冠状动脉搭桥术前准备
1.术前检查不能少手术前必须做冠状动脉、左心室和乳内动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄的部位和程度，据此决定搭桥的数目和准确的位置。同时还需要做超声心动图、心电图、血生化，肺、肝、肾功能及大小便常规等检查，了解全身各脏器的功能状况。
2.术前须严格控制感染，停用阿司匹林等药物。
3.手术前，患者要练习腹式呼吸。
4.术前调整好心情患者要保持情绪乐观开朗，避免精神过度紧张，过度紧张易引起冠状动脉痉挛，产生心肌梗死而增加手术危险性。
术后伤口的护理和治疗
1.伤口的护理
术后伤口会有不同程度的疼痛，有时局部还会发红，通常情况下，以上表现会在数周后消失。
对伤口疼痛，可以在医生指导下，口服一些止痛药物。如果伤口愈合良好，拆线后1周左右，可以用清洁的水和肥皂清洗伤口。
注意：要保持伤口清洁干燥；伤口愈合前，不可游泳和做投掷运动。
腿部有伤口的患者在休息和坐位时，要抬高下肢，这能减轻腿部的不适或肿胀。
穿着弹力袜能改善下肢的血液循环，减轻腿部肿胀。术后4~6周，下床活动时，应穿上这种弹力袜(护袜)；回到床上休息时，再脱去弹力袜。
2.胸骨的愈合
胸骨的愈合约需3个月。在恢复过程中，尽管胸骨不会因轻微活动而裂开，但依然要有保护，避免胸骨受到较大的牵拉，例如：举重物、抱小孩、拉沉重的物品、移动家具等，这些动作的张力，将影响胸骨的愈合。
3.药物治疗
出院时，医生会给您带一些术后服用的药物，主要包括一些减少心肌耗氧、抗血小板凝集和扩张冠脉血管的药。这些药物对您是有治疗作用的，应遵医嘱按时服用。
术后恢复是个渐进的过程
手术后，无论是心脏功能还是全身的状态，都有一个逐渐恢复的过程，因患者术前的冠状动脉病变程度、心功能状况、体质等方面的情况不同，术后恢复的时间会有差别，通常需要6～8周左右。恢复期间，您应特别注意：
1.饮食术后恢复期，通常需要增加热量、蛋白质以及维生素的摄入，以促进机体的尽快康复。此后，对冠心病患者而言，膳食治疗(即控制高脂血症)仍是一项长期的工作。因为冠状动脉搭桥手术只是用新的血管代替了被堵塞的血管，并没有针对冠心病的病因进行治疗。因此，在饮食方面，必须控制高脂血症的发生，这是预防和减缓冠状动脉狭窄或术后再堵塞的重要措施。
心脏搭桥手术篇8
关键词 非体外循环；冠状动脉搭桥术；疗效价值
非体外循环冠状动脉搭桥术(off-pumpcoronaryarteryby-pass，opCaB)是在全麻下通过药物控制心率和血压，在不用体外循环心脏不停跳下用冠脉稳定器固定靶血管处心脏表面，在血流动力学稳定的情况下进行血管的游离和吻合的一种冠状动脉旁路移植手术，此手术固可避免或降低与体外循环有关的并发症。opCaB作为近年来发展起来的新技术，在国内外的心脏搭桥手术中的使用率不断上升，在发达国家已呈现替代体外循环冠状动脉旁路移植术(conventionalcoronaryarterybyafting，CCaBG)的趋势，20世纪90年代开始越来越得到临床推广。本院搜集2007年8月至2009年4月117例非体外循环冠状动脉搭桥术并进行回顾分析总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料2007年8月至2009年4月收治冠心病患者117例，其中男89例，女28例，年龄43～75岁，术前均有心绞痛反复发作史，其中不稳定型心绞痛94例，稳定型心绞痛22例，合并陈旧性心肌梗死41例，高血压16例，糖尿病28例，高脂血症16例，肾功能不全12例。按照美国纽约心脏协会心功能分级(nYHa)心功能i级21例，Ⅱ级79例，Ⅲ级16例；左室射血分数45％～72％。冠状动脉造成的影响显示病变血管单支9例，双支38例，三支69例。
1.2手术方法常温下全身麻醉、气管内插管，标准胸骨正中切口下进行手术。移植血管采用自体乳内动脉(ma)或大隐静脉(SV)，全动脉搭桥病人则在取左乳内动脉基础上再取桡动脉。断开乳内动脉前静脉半量肝素化(1～1.5mg/kg)，保持aCt在250-300秒。使用特殊的胸骨牵开器，利用心包深部缝线，同时填塞纱布垫，采用心表血管固定器(CtS)固定目标血管，局部止血技术采用分流型腔内血管栓(Shunt)，使用特殊的二氧化碳吹雾装置以保证术野清晰。常规以7～0号prolene线先完成左侧ma与左前降支(LaD)吻合，以使心脏耐受进一步牵引和搬动。取头低足高位，并旋转手术床以帮助显露吻合回旋支的钝缘支(om)和右冠状动脉(RaC)及后将支(pDa)吻合完毕，侧壁钳部分阻闭升主动脉，打孔器打孔，行血管桥的远端吻合。术中需与麻醉师密切配合，应用药物控制血压在60～80mmHg，心率60-70次/分。
2 结果
均在非体外循环下完成手术，术中血流动力学稳定，手术时间3―6小时，术后呼吸机辅助时间4.6～48小时。116例病人全部存活，均治愈出院，无手术死亡，平均住院时间14天，心绞痛症状消失。随访2个月至3年，无心绞痛及心肌梗死发生。
3 讨论
opCaB与传统的冠心动脉旁路移植术相比，在减轻全身炎性反应、避免心肌缺血、再灌注方面有明显的优势，能明显降低手术死亡率、降低并发症发生率以及良好的血管开通效果。同时，oFCaB手术输血量减少，肾脏及神经系统并发症降低。心脏手术后失血和输血量常较多，英美西方国家10％～20％的血液资源用于心脏手术。由于外科创伤和手术操作的特点，opCaB仍存在一定程度的出血和需要输血。因此，opCaB手术发展迅速，而且正在越来越多的心脏外科治疗中心开展。op-CaB术后治疗重点是维持血流动力学的稳定，减轻心脏做功，减少心肌耗氧，防治冠状动脉痉摩。主要强调一下环节：依据胸管引流量、尿量及血常规中的红细胞计数、红细胞压积，补充血容量，补液主要以胶体为主，避免输注过多晶体，增加心脏负担，使出容量保持适当负平衡。控制心率，减低心肌耗氧是另一项重要工作。控制心率的药物以β受体阻滞剂为首选，可以小剂量反复应用，直至达到满意疗效。我们认为将心率控制在60～90次／min对于降低心脏氧耗较为有利。术后早期防止血管桥痉摩及手术后心肌梗死的发生也是非常重要的工作，常规微量输入硝酸甘油，气管插管拔出后增加口服长效消心痛，胸管引流量少后使用低分子肝素钠抗凝治疗。
影响非体外循环冠状动脉搭桥术疗效的关键是获得良好的血管固定，从而确保吻合口满意。目前克供使用的血管固定器有很多。血管固定器使用后冠状动脉吻合口满意率明显提高。使用冠脉腔内分流管可减少术野出血，牵引之可改善显露，冠脉分流管还可避免局部心肌缺血，可安全的增加血管吻合时间，对初学经验不丰富者有益，但术野出血可能较多将预作吻合的冠状动脉两端用特别的弹性缝线阻断可以达到无血手术野，但可引起局部心肌缺血，手术吻合时间不能太长，对手术技术不熟练者可能不太适合。吹雾管的应用能够更好的创造一个无血手术野。另外静脉应用β阻滞剂减慢心率，有助外科操作。常规先作旁路远端与冠状动脉切口的吻合，远端吻合口完成后，再在升主动脉上侧壁钳并打孔，作旁路的近端与升主动脉吻合。吻合部位的冠状动脉需纵切6～7mm，以7.0或8.oprolene线连续或间断缝合，主动脉吻合口直径要>5mm，用5.0prolene线连续或间断缝合。左乳内动脉与前降支吻合已成为opCaB的标准术式，本组116例全部采用了此术式，此吻合的成功与否关系到患者的生存率。在行多支冠状动脉搭桥术时，安全的做法是先完成左乳内动脉与前降支的吻合，然后作其他血管的远端吻合，这样心脏才能承受进一步的搬动和牵引，才能维持血流动力学稳定。
心脏搭桥手术篇9
目的：总结分析25例射血分数小于30%的冠心病患者进行的非体外循环冠状动脉搭桥术。
方法：2000年2月至2001年4月进行的选择性opCaB手术25例，全部经左心室造影测定射血分数在6-30%之间，平均25.6±5.6%。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1个月内6例，不稳定心绞痛12例。心功能ii级9例，iii级12例，iV级4例。冠状动脉造影提示两支病变3例，三支病变22例，左主干7例。
结果：全部病例均完成opCaB手术，平均远端吻合口数目为3.9±0.8个，使用主动脉内球囊反搏14例，其中10例均在手术中安放。手术死亡1例，于术后2月死于多器官功能衰竭。有2例术后出现急性左心衰，安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转。其中2例为室颤，均复苏成功。
结论：低射血分数患者实施opCaB手术有良好的可行性和近期效果，而长期结果仍有待进一步观察。
off-pumpCoronaryarteryBypassGrafting
inpatientswithLowejectionFraction
wanFeng.ChenYu,wangJingsheng,wangXinsheng,ChenShenglong
abstract
objective:toanalyze25-caseoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting（opCaB）inpatientswithlowleftventricularejectionfraction.
method：25caseselectiveoffpumpcoronaryarterybypassgraftingfromFebruaryof2000toaprilof2001wereanalyzed,whosemeanleftventricularejectionfractionbyventricularangiographywas25.6±5.6%。therewere19caseswithhistoryofmyocardialinfarction,12casewithunstableanginapectoris,22caseswithtriplevesselsdefectand7caseswithleftmaincoronarydefect.
Results：opCaBsurgerywereperformedinallthecases.themeannumberofdistalanastamosewas3.9±0.8.intra-aorticballoonpumpwasusedin14cases,ofwhich10caseswereinsertedballooninoperatingroom.therewas1deathduetomultiplesystemandorganfailure2monthsafteroperation.2caseswithacuteheartfailureand2caseswithventricularfibrillationafteroperationweresuccessfullyrescued.
Conclusion：opCaBhadgoodfeasibilityandearlyoutcomeinpatientswithlowejectionfraction.However,thelong-termoutcomewillbeobserved.
Keywords:coronaryarterybypass,offpump,ejectionfraction,leftventriculardysfunction
严重左室功能低下被认为是冠状动脉搭桥手术的危险因素[2]。Benetti等[1]人成功开展的非体外循环冠状动脉搭桥术（opCaB）避免或减少了体外循环损伤和缺血再灌注损伤，是现代微创冠脉外科的代表术式之一，对于低射血分数的病人将获益更多。然而，严重左室功能低下本身也增加了opCaB手术的难度。我院从2000年2月至2001年4月对25例射血分数小于30%的病人实施opCaB手术治疗，效果满意，现总结分析如下：
1.资料和方法：
病例资料：北京大学人民医院从2000年2月至2001年4月进行的选择性opCaB手术25例，全部经左心室造影测定射血分数在6-30%之间，平均25.6±5.6%。男21例，女4例，年龄在42-75岁之间，平均64.2±8.6岁。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1个月内6例，不稳定心绞痛12例，介入治疗史3例。心功能ii级9例，iii级12例，iV级4例。冠状动脉造影提示两支病变3例，三支病变22例，左主干7例，合并轻中度二尖瓣返流5例，合并小室壁瘤2例，无其他机械并发症。合并高血压11例，糖尿病9例，高脂血症4例。
手术方法：常规正中胸骨切口，暴露心脏，根据病情给予小剂量肝素化1mg/Kg或常规剂量肝素3mg/Kg，同时常规进行体外循环"湿备"，即体外循环机就位，装机并预充完毕，体外循环管道上台，有时根据情况完成主动脉荷包缝合甚至主动脉插管。使用美国Guidant公司的CtS胸骨牵开器和CtS局部心肌固定器固定靶血管部位周围的心肌，切开冠状动脉，使用中空的冠状动脉内分流管阻止冠脉内血流，创造无血手术野。采用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作为血管移植物。使用7-0或8-0prolene无创伤线进行血管吻合，远端吻合完成后根据情况可以随时进行近端吻合。最后中和肝素并止血。
2.结果
全部病例均完成opCaB手术，另合并激光心肌血运重建术7例。手术时间288±22min，平均远端吻合口数目为3.9±0.8个，其中使用乳内动脉桥4例，桡动脉桥3例，没有全动脉化病例，序贯桥8例。使用主动脉内球囊反搏14例，其中2例术前使用作为循环支持，有2例术后出现急性心功能不全而安放球囊反搏，其余10例均在手术中安放，麻醉诱导后即安放球囊反搏者9例，另1例在准备吻合回旋支前由于心脏大，心排量和血压偏低临时安放iaBp。
平均监护时间85.0±32.9小时，术后机械通气时间8.5±5.0小时。未使用升压药3例，未输血例数10例。手术死亡1例，为年龄最大的75岁男性病人，术后监护中多次原发室颤，复苏成功后出现肺部感染、呼吸功能衰竭和肾功能衰竭，于术后2月死于多器官功能衰竭。有2例术后出现急性左心衰，安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转。术后心律失常9例，其中2例为室颤，均复苏成功。其余6例为快速房颤，另有1例为频发室性早搏，均药物治疗控制。另有1例胸骨后感染，1例脑血管病，1例下肢深静脉血栓形成，均保守治疗好转。
3.讨论
低射血分数（ejectionfraction）是冠状动脉搭桥术的独立危险因素之一[2]，这类患者实施手术常常是对外科医生的挑战，一来许多濒临死亡的顿抑心肌无法承受常规冠状动脉搭桥术的缺血再灌注损伤和体外循环损伤所带来的打击，未能从血运重建中获益就发生不可逆改变，二来长期处于低灌注状态的全身器官在体外循环后产生严重的脏器功能不全，影响手术效果。有文献报道，射血分数低于30%的患者手术死亡率可达到8%[8]。非体外循环冠状动脉搭桥术（opCaB）避免或减少了常规冠状动脉搭桥术带来的缺血再灌注损伤和体外循环损伤，使得低射血分数的患者成为最有可能从opCaB手术中获益的病人群体。文献证实，低射血分数患者实施opCaB手术的确减少了死亡率和并发症的发生[3]。国内尚罕见完成此类手术的文献报道。
作者体会，低射血分数本身也会给完成opCaB手术带来一定困难，主要问题在于如何采用合理有效的手段，尽可能完全再血管化。这类病人心排出量低，并且常有心脏扩大，术中搬动心脏暴露冠脉时可能引起血压下降或心律失常，一方面造成暴露困难和吻合不便，另一方面造成心脏或全身组织器官灌注不良。作者大多使用纱布包裹牵拉心脏而在纱布上剪开小洞暴露冠脉的方法，这种方法使心脏受力均匀，牵拉幅度容易掌握，对血流动力学影响小，不易发生心律失常，容易耐受。配合使用局部心肌固定器和冠脉内分流管，在大心脏和低射血分数患者多数可以获得满意的暴露。近来使用心尖部真空吸引装置也有助于低射血分数opCaB中心脏后方冠状动脉的暴露[4]。本组opCaB手术中平均远端吻合口数目达到3.9±0.8个，充分体现出opCaB中完全再血管化的可行性。作者还特别强调使用冠脉内分流管，这对于处于缺血边缘状态的心肌尤其重要，避免在心排量低下的基础上发生缺血性心肌收缩不良而不利于opCaB手术的完成。此外，使用好冠脉内分流管有助于吻合的完成，保证吻合质量。
体外循环准备是opCaB手术不可缺少的一部分[5]，对于低射血分数病人尤为重要。本组病例均采用"湿备"，即做好体外循环机的装备和预充。对于心脏扩大十分明显，开胸后探查发现心脏明显扩大的病人，更要积极进行准备，包括体外循环管道和插管置于手术台上，常规剂量肝素化，进行主动脉荷包缝合，甚至完成主动脉插管。这样可以在手术中随时根据情况改行体外循环下手术。与本组病例同期完成的冠状动脉搭桥术中，有1例射血分数小于30%的病人因为巨大心脏术中暴露回旋支困难而临时改行体外循环下进行手术。
合理使用主动脉内球囊反搏有助于提高opCaB手术的成功率[6]。本组病例中有14例手术中安放了主动脉球囊反搏，多在麻醉诱导后安放。作者体会，使用主动脉球囊反搏明显改善心脏收缩状态，有助于维持体循环压力，提高周围脏器灌注，在很大程度上为opCaB手术提供了安全保障。作者在最近8个月使用主动脉球囊反搏作为opCaB手术的辅助手段以来，全部射血分数小于30%的选择性冠状动脉搭桥手术均可以在非体外循环下完成，其中包括9个射血分数小于20%的病例。作者认为，本组病例中及时而合理的使用主动脉球囊反搏，从而保证opCaB手术的实施，无论从病情角度还是从经济角度考虑都是值得的，因为这样的病人实施体外循环冠状动脉搭桥术后也常常需要主动脉内球囊反搏进行辅助。
麻醉医师的配合在低射血分数患者opCaB手术中的作用显得更加重要。从平稳的麻醉诱导到血容量的精心调整，再到心功能和体循环压力的有力支持，都是完成低射血分数opCaB手术的要点。作者认为，在opCaB手术中麻醉师相当于第一助手的作用。低射血分数的opCaB手术中，麻醉对心功能的支持和对有效血容量的调整应该达到很好的平衡，过于饱满的心脏和过低的血压都是opCaB手术需要避免的。作者注意到，低射血分数的opCaB手术中，在搬动心脏暴露心脏后方的血管时，常常需要正性肌力药物和升压药物的支持，而过多的使用这些药物会引起周围血管的收缩，给脏器灌注带来不良影响。在持续血压较低而不断需要大剂量药物支持的情况下，作者建议重新摆放心脏位置，调整血容量，或者使用主动脉球囊反搏，这样做的目的主要在于加强对周围脏器功能的保护并维持冠状动脉的灌注。
有学者认为，低射血分数的冠心病患者接受opCaB手术仍然是安全而可行的[7]。在作者同期进行的射血分数小于30%的冠状动脉搭桥术中，opCaB手术占到89.3%（25/28）。本组手术死亡率为4%，有的病例术后不需要使用升压药物，40%（10/25）的病例不需要输血，这充分体现了opCaB手术良好的血运重建和微创效果。
总之，熟练掌握跳动心脏上冠状动脉的暴露和吻合技巧，良好的麻醉配合，充分的体外循环准备，以及及时合理使用主动脉内球囊反搏，使得低射血分数的opCaB手术具辛己玫目尚行院徒?谛Ч?6?獠糠植∪说某て诮峁?杂写??徊焦鄄臁?
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[6]CraverJm,murrahCp:electiveintraaorticballooncounterpulsationforhigh-riskoff-pumpcoronaryarterybypassoperations.annthoracSurg.2001apr;71（4）:1220-3.
心脏搭桥手术篇10
冠心病手术治疗谈
冠心病是供应我们心脏血液、营养的冠状动脉出现了硬化、狭窄，血流不畅，心脏的“营养供应线”濒临阻塞，进而出现心绞痛，心肌梗死，其发病率呈逐年上升并年轻化的趋势。
在治疗冠心病时，通常有三个可选方案，即保守药物治疗、支架和搭桥。支架和搭桥手术，使狭窄冠状动脉迅速再通，可很快改善病人症状，达到立竿见影的效果。但也要看到，两者并不能解决所有问题。
二尖瓣是位于心房和心室之间的一个瓣膜，其作用好像一道单向阀门，只允许心房的血液向心室方向流动，如果出现反流，则表明该“阀门”有问题。而腱索则像拉住这道阀门的绳索。
二尖瓣病变，一般有二尖瓣狭窄（由风湿引起，难以做成形术）和二尖瓣关闭不全（做成形术的几率较大）。二尖瓣关闭不全，使得血液反流进入左心室，导致左心房负荷加重，左心室扩大。轻度二尖瓣关闭不全者，可无明显症状或仅有轻度不适感；严重的则会出现劳动性呼吸困难、疲乏等；急性者可很快发展到需要呼吸机维持呼吸的地步。
克林顿给我们的健康警示
很多病人在放完心脏支架或搭桥手术之后，多年的症状一下子没有了，就以为冠心病全好了，熬夜、喝酒都来了，药也不吃了。其实不然。如果不良的生活方式不改变，冠心病的危险因素就还存在，搭桥、支架术后，血管还有可能出现狭窄，出现胸闷、胸痛等症状。如果症状比较重，还要进行手术，甚至有些患者会因为心肌梗死急性发作丢掉性命，即使是美国总统也不例外：
2004年9月，美国前总统克林顿心脏“搭桥”手术成功。时隔6年，也就是2010年2月，克林顿在访问完海地之后，再次因心脏不适接受了支架手术的治疗。美国心脏病协会主席克莱德•扬西告诉美联社记者，克林顿这次接受手术“并不让人感到意外”，因为患者接受心脏搭桥手术5～10年后，搭桥的血管内可能出现栓块，心脏其他部位也可能出现栓块。
克林顿的遭遇告诉我们，心脏手术不是一劳永逸的，这对于认为“只要做了心脏手术，心脏就相当于上了保险”的人们来说无疑是当头棒喝。
机械瓣植入需要终身抗凝
二尖瓣关闭不全的原因有多种。由高血压引起的瓣膜退行性变，是成年人二尖瓣关闭不全的最常见原因。瓣膜退行性变是指二尖瓣前叶或后叶部分腱索断裂，导致二尖瓣这道阀门脱垂。这就像船上拉住风帆的绳索断裂一样：风帆降落，生命之船当然不能扬帆远航。
瓣膜退行性变致使二尖瓣关闭不全的患者，绝大多数可通过二尖瓣成形术矫治。由于后叶脱垂成形技术比较单一，容易掌握，目前国内多采用矩形切除。而前叶脱垂成形方法较多，难度也较大，国内基本采用二尖瓣置换。
但是，众所周知，机械瓣植入后，需要终身服用抗凝药物，这需要患者极高的依从性。但国内患者的依从性比较差，部分患者出院后便踪迹皆无，再次遇见时结果可想而知，要么是抗凝过度引起出血，要么是抗凝不足引起栓塞，再者是心脏里面的感染，专业上称为感染性心内膜炎的，往往不可收拾。据悉，国内每年因抗凝不良导致的死亡率在1.5%左右，所以术后患者遵医嘱定期复查也很重要。
不良生活方式容易与冠心病结缘
需要指出的是，绝大部分冠心病的形成，都是错误的生活方式造成的。像克林顿的“心病”就与很多因素有关系：大量进食垃圾食品，以及不健康的生活方式，造成血管内胆固醇等“垃圾”过多，它们相互作用，导致了克林顿不得不做心脏手术：
克林顿在饮食方面一直不太注意，一向酷爱高热量的食物，对“快餐”有狂热的欲望。偶尔吃一顿“快餐”，对健康的影响并不大，但像克林顿那样钟情“快餐”，很容易导致冠心病、高血压，引起胆固醇升高、心血管狭窄，导致心脏病发作。
克林顿脾气躁、易发怒的性格伤害了他：人发脾气时，交感神经处于兴奋状态，心跳速度加快，心脏对氧气的需求量增加。如果发脾气的人是冠心病患者，平时没有症状，此时就会因为缺氧而出现头晕、心慌，甚至引发心肌梗死。另外，人在激动时，冠状动脉内壁的压力增高，较高的压力对血管内壁造成损伤，血管内壁一旦破溃，就会使冠状动脉的管腔变窄或完全堵塞。
工作狂人：即使离开美国总统的位置，克林顿依然闲不下来。2010年2月，克林顿心脏病再次发作时，医生就怀疑他的心脏病与他参与海地救灾过于劳累有关。
不花钱解救冠心病之本
如果不从根本上找原因，再好的技术，再高明的医生，也无助于从根本上挽救我们的生命。
手术、口服药物等花钱的治疗方式只治标，不花钱的方法才治本。不花钱的方法，就是改变不良的生活方式，而这一极为重要的健康法则，却被人们遗忘在角落里。
那么什么才是正确的生活方式？其实就是很简单的三句话：吃饭控制八成饱，动腿要勤把步跑，睡眠充足熬夜少。
先说吃饭控制八成饱。对于冠心病多发的老年群体来说，尤其是晚餐，不要吃太饱是很必要的。因为晚上吃得过多，运动又少，血液过多地集中在消化系统，心脏更容易缺血。
再说动腿要勤把步跑。快走和慢跑都可以，不宜过度追求快，运动的目的在于使心跳速度略快于人静止时，以达到锻炼心脏的目的。需要提醒的是，老年患者应多选择在傍晚时间散步，因为高血压患者常有晨间血压波动，清晨4～6时是高危时段。除此之外，对于心脏病患者来说，凌晨到上午10时也是高危时段，应尽量避免过于剧烈的运动。
最后说说睡眠充足熬夜少。高血压是引起冠心病的常见原因，对于高血压患者来说，睡眠不好会直接影响血压的控制，造成血压波动不稳。不稳的血压又会对冠状动脉的内壁造成冲击，导致血管内壁受损，出现冠状动脉斑块，造成狭窄。