肾细胞癌篇1
对肾细胞癌的分子生物学最新研究发现，肾透明细胞癌(占肾细胞癌75％以上)具有极高的VHL基因突变率。该基因突变可引起细胞组织缺氧反应信号传导机制异常。由这种机制诱导的基因包括血管内皮生长因子(VeGFR)、血小板源性生长因子(pDGFR)、转化生长因子α和碳脱水酶Ⅸ等，这些为该病的分子靶向治疗提供了潜在的新靶点。
索拉非尼是新开发的第一个口服的多激酶抑制剂，靶向作用于肿瘤细胞及肿瘤血管上的丝氨酸／苏氨酸激酶及受体酪氨酸激酶，这些激酶包括RaF激酶、VeGFR-2、VeGFR-3、血小板源性生长因子受体β(pDGFR-β)、Kit、FLt-3和Ret。索拉非尼具有双重抗肿瘤效应，一方面，它可以通过抑制RaF/meK/eRK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长：另一方面，它又可通过抑制VeGFR和pDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞生长。
索拉非尼治疗晚期肾细胞癌的一项Ⅱ期随机临床试验共纳入202例患者，治疗总有效率是71％，无进展生存期为24周，对照组为6周(p=0.0087)。这些结果促使随后进行了一项Ⅲ期随机对照试验(纳入903例难治的肾癌患者)，治疗组的无进展生存期为24周，对照组为12周(p
另一种多靶点药物Sunitinib的作用靶点包括VeGFR、pDGFR、FLt-3和Kit。该药治疗难治性转移的肾细胞癌的两项Ⅱ期试验证实口服该药可临床受益，且毒副作用小。第一项试验包括了肾细胞癌的所有组织亚型，客观有效率为40％。第二项试验对入组者进行了限制，限定为透明细胞癌、曾接受肾切除术的患者，根据实体瘤疗效评价标准确定治疗后病情进展情况。该项研究共纳入106例患者，有效率为39％，包括1例完全缓解的患者。Sunitinib已于2006年1月获FDa批准治疗晚期肾细胞癌，但在我国尚有待进行临床试验。
人们对肾细胞癌的自然发展史和分子遗传学的了解等方面的进展，已使肾细胞癌的治疗模式发生了变化。新一代的靶向治疗药物已经显示了极大的优势并取得了令人振奋的有效率，索拉非尼等多靶点药物有望延长晚期。肾癌患者的无进展生存时间。
来源：《中国医学论坛报》
单克隆抗体辅助治疗乳腺癌疗效显著
一项在法国、美国等10个国家进行的临床试验证实，用一种名为Herceptine的单克隆抗体作为某些乳腺癌的辅助治疗药物，可延长患者的生命并提高治愈率。运用单克隆抗体治疗癌症发球癌症免疫疗法，其原理是通过人工培养的单克隆抗体来加强人体自身免疫系统。临床研究显示，20％至30%的乳腺癌患者HR2蛋白质检测结果呈阳性，而Herceptine单城镇隆抗体瞄准的正是这种导致细胞恶性系列的非常情况，有针对性地“打击”癌细胞。
法国国家癌症研究所所长马兰尼治介绍说，5102名接受这种单克隆抗体辅助治疗的患者参加了试验，这些患者处于癌症的不同发病阶段。结果显示，在接受一年的单克隆抗体辅治疗后，口中屠龙的平均寿命明显延长。这一研究结果发表在最新出版的英国《柳叶刀》杂志上。此前，医学界已通过类似试验，结果也显示利用这种方法辅助治疗乳腺癌可明显降低患者原病灶的胃发率、癌细胞转移率以及死亡率等。这次新公布的结果进一步证实了背地里克隆抗体在治疗乳腺癌方面的重要作用。
肾细胞癌篇2
资料与方法
患者，女，66岁，农民。2002年9月9日首诊于当地乡镇医院。主诉：尿血5日。病史：5日来无诱因尿血，无尿急、尿频、尿痛及排尿困难，无腰腹痛，无发热，无眼睑及下肢浮肿。查体无明显阳性体征。尿检：BiD(++)，pRo(+)，GiU(++)。诊断：泌尿系感染?给左氧氟沙星、先锋霉素静滴效不显。于2002年9月19日来我院就诊。患者除肉眼血尿外无任何不适。既往高血压病史10年，最高达180／110mmHg，发现糖尿病3个月，查体无阳性发现。
诊断：①尿血原因待查；②高血压3级：③2型糖尿病。给予消炎等对症治疗尿血仍存。于9月26日去地区医院做膀胱镜：黏膜清晰，双管口正常，喷尿正常，顶部有局限性黏膜充血。取活组织3块送病理示：黏膜组织慢性炎症。双肾B超示：双肾未见明显异常，膀胱充盈欠佳。给予消炎并按抗结核治疗2个月尿血不减。于12月1日去地区医院行左输尿管逆行造影示：输尿管增粗，边缘凹凸不平整，下段痉挛致造影剂下排困难，使造影剂外溢，但延时后造影剂能进入膀胱内。复于12月25日行静脉肾盂造影示：右肾上极小盏充盈显示较小颈部变调，呈痉挛性收缩状态，上极肾大盏外侧缘似呈虫蚀样破坏，双肾下极肾盏未见异常，膀胱较小，边缘毛糙，呈膀胱小梁增粗改变，但无充缺改变。结论：右肾上极改变，高度考虑结核所致，建议行其他检查以确诊。12月26日双肾Ct平扫示：右下极点状影，考虑结石。尿病理：脱落的上皮细胞、红细胞及类细胞。继续抗结核治疗，尿血不减；12月27日，尿沉渣病理：查到少许异型上皮细胞。在此期间多次查肾功正常，尿隐血(++～+++)，亚硝酸盐(++)，镜检白细胞(++～+++)，红细胞(++)，多次尿结核菌培养2周均阴性，血查抗核抗体阴性。继续抗炎抗结核治疗，血尿不减，血色素继续下降，多次输血治疗，病情日渐加重。2003年1月3日于地区医院增强Ct：双肾大小可，左肾上极外后缘见轻微切迹，余未见异常，双肾动静脉血管显示良好，造影剂排泄期显示肾盂轻度扩张，其前壁增厚，不除外新生物。2003年1月12日尿病理：见少量上皮细胞、中性粒细胞及淋巴细胞，其中大部分上皮细胞退变，伴有轻度核异质改变。3月7日于地区结核病院经8周尿培养tB菌阳性。仍继续抗结核治疗不效，尿血依然，血色素继续下降，间断输血治疗。2003年7月19日于我院彩色多普勒示：左肾弥漫性损害，以肾盂为著。静脉肾盂造影示：左肾盏、肾盂、输尿管显影不明显。入泌尿外科行左肾切除术。病理结果：左。肾肾盂移行细胞癌1～2级，癌侵致黏膜、肌肉。输尿管断端及肾静动脉切除端均未查见癌。最后诊断：肾癌。出院后随访1年，患者一般情况好，血色素10g，未再出现血尿。
肾细胞癌篇3
【摘要】目的分析肾细胞癌临床诊治和病理方面的新特点。方法回顾性分析我院1991～2000年收治的269例肾细胞癌患者临床资料，随访治疗效果。结果肾细胞癌病例就诊年龄平均47.1岁。67.3％（181/269）为体检发现。RobsonⅠ期+Ⅱ期252例，约93.7％（252/269）。肾癌根治术242例，术前病侧肾动脉栓塞57例，与非栓塞组对照：手术时间和术中出血量的差异有显著性（χ2值分别为4.3、6，p＜0.05），两组5年和10年生存率差异无显著性。肾癌5年、10年总存活率分别是86.2％（232/269）、60.7％（37/61）。39例囊肿相关性肾细胞癌中16例有肾囊肿病史（平均6.2年），5年生存率为949％（37/39）。结论肾细胞癌发病年龄年轻化，大多数为低期意外瘤。囊肿相关性肾细胞癌有特殊临床病理特点。术前肾动脉栓塞不能提高远期生存率，应严格掌握使用指征。迟发性肾细胞癌转移无规律性，术后复查要系统全面。
【关键词】肾细胞癌临床病理特点
newclinicalandpathologicalcharacteristicsofrenalcellcarcinoma
panDongliang，LiHanzhong，CuiQuancai
DepartmentofUrology，pekingUnionmedicalCollegeHospital，Beijing100730.
【abstract】objectivetoanalyzethenewcharacteristicsaboutdiagnosisandtherapeuticsofrenalcellcarcinoma(RCC)andtosummarizethenewclinicalexperience.methodstheclinicaldataof269patientswithRCCwereanalyzedfrom1991to2000inourhospital，andtheirresultswerefollowedup.Resultstheaverageageoffirsthospital-inwas47.1yearsold.67.3%(181/269)wasdiscoveredbyhealthycheck-up.242patientssufferedradicalnephrectomyofwhich57weregivenpreoperativeembolizationofrenalartery.thedifferenceofoperationtimeandbleedingvolumeinoperationwassignificantstatisticallybetweenembolizationgroupandcontrolgroup.thetotalsurvivalrateof5and10yearswas86.2％（232/269）and60.7％（37/61）respectively.39casesofcyst-associatedRCChad94.9％（37/39）ofsurvivalrateof5years.ConclusiontheageofpatientswithRCCnowisyoungerthanever.themostofthemareinearlystageclinically.preoperativeembolizationcouldnotimprovethelong-termsurvivalrate，anditsindicationshouldbecontrolledstrictly.thefollow-upshouldbesystematicbecauseoftheirregularityoflatemetastasisofRCC.thecyst-associatedRCChasitsparticularclinicalandpathologicalcharacteristics.
【Keywords】renalcellcarcinomaclinicpathologycharacteristics
肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤。随着经济的发展、生存环境的变化、科学技术的提高以及自我保健意识的增强，入院就诊的肾细胞癌病例呈现新的临床和病理特点，国内文献报道较少。为此，回顾性分析我院1991～2000年收治的269例肾细胞癌患者临床资料，总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者269例，其中男169例，女100例。年龄19～81岁，平均47.1岁。39例囊肿相关性肾细胞癌中16例有肾囊肿病史1～18年，平均6.2年，见表1。体检发现肿瘤者181例，以肉眼血尿就诊的67例，腰痛10例，消瘦、乏力为主诉者10例，扪及无痛性肿物的1例。体格检查：仅1例腹部双合诊扪及左上腹部实质肿物，上界不清，随呼吸上下移动，表面尚光滑，无触痛。
表1囊肿相关性肾细胞癌39例的病理类型和一般资料
注：a：多囊肾基础上发生的肾细胞癌；B：囊肿内肾细胞癌；C：囊性肾细胞癌；p：肾部分切除术；R：肾癌根治术
1.2方法
1.2.1实验室检查232例查血沉，其中219例25～186mm/h（正常值
1.2.2超声检查269例均行超声检查：低回声肿物226例，中强回声43例，均显示回声不均匀，内部见血流信号。其中2例显示双肾体积增大，呈多囊性改变，囊与囊之间可见点状回声增强，探不到正常肾结构；在一侧肾脏探及实性肿块，形态欠规则，回声不均匀。20例探及肾实质内无回声囊性暗区，其中16例发现部分囊壁不规则增厚或有实性结节状回声，可见较丰富彩色血流。17例探及肾实质低回声占位，内见多发无回声区，大小不等。均未发现肾门部肿大淋巴结。3例显示同侧肾静脉增宽，并且肾静脉和下腔静脉内低回声区域。
1.2.3Ct扫描269例均行Ct扫描：230例单侧肾脏单发实性占位性病变，Ct值20～40HU，增强后不均匀强化，Ct值96～120HU，低于周围肾实质。2例双肾体积明显增大，实质内充满大小不等的类圆形水样低密度区，一侧肾脏并存形态不规则的实性低密度肿瘤，增强扫描囊性病变不强化，肾实质少、呈网格状而且强化，肿瘤强化但是Ct值低于肾实质。20例一侧肾脏单发囊性区，内见体积较小且不规则实性低密度，紧邻囊壁内侧，其中3例有点、片状钙化影；增强扫描时实性部分明显强化。17例平扫时单侧肾脏单发实性肿瘤内部多发囊性低密度区，2例周边可见钙化影；强化扫描时肿瘤实性部分强化，囊性区无变化。10例显示肾静脉和下腔静脉增宽，内见低密度灶。2例胸部Ct显示双肺多发结节。2例显示肝右叶单发低密度灶。1例脑部Ct显示枕叶单发低密度灶。
1.2.4核磁共振检查37例行核磁共振检查：显示单侧肾脏单发t1、t2信号不等的占位，4例可疑肾静脉和下腔静脉占位。
1.2.5X线胸片检查269例均行X线胸片检查：2例显示双肺多发结节状阴影，余阴性。2例行肝血池扫描：肝右叶单发放射性减损区。2例行骨扫描：肋骨、椎体多发放射性浓聚区，怀疑转移灶。
1.2.6肾动脉造影93例行肾动脉造影：19例显示一侧肾实质内圆形或者类圆形少血管区，血管分布呈“抱球”样，少血管区边缘可见体积较小的多血管染色。74例显示一侧肾脏内多血管占位，符合肾癌表现。其中5例同时行下腔静脉造影证实下腔静脉内瘤栓。57例行病侧肾动脉栓塞。
1.2.7统计学方法肾动脉栓塞效果比较应用病例对照研究的方法。数据处理采用χ2检验，其中数据表示为均数±标准差。
2结果
2.1手术结果242例行肾癌根治术，经腹途径214例，经腰28例。肾动脉栓塞组和非栓塞组的手术时间、出血量分别是(45±15)min和(195±43)min、(30±17)ml和(180±43)ml（p均小于0.05），见表2。同侧肾上腺切除术101例。淋巴结清扫术10例。体外循环下行下腔静脉取栓术5例。肾部分切除术21例。探查术+活检术1例。1例因肾癌浸润肝脏同时行肝右叶部分切除术。1例因肾癌浸润结肠行结肠部分切除术。5例分别因为合并慢性白血病和肺转移、84岁并严重冠心病、广泛肺转移、下腔静脉瘤栓并家属拒绝手术、多发骨转移和脑转移放弃手术。
表2肾癌根治术前肾动脉栓塞与非栓塞组对照资料(例)
2.2切除标本病理结果264例切除标本行病理检查，肿瘤直径1.4～15cm，平均4.5cm。肿瘤部位：左肾125例，右肾139例。肾上极88例，下极56例，中部120例。肉眼观：17例肿瘤呈囊实性，直径2～9cm，平均5.2cm，切面见多发性囊肿，直径0.1～2cm，含淡黄色透明液体。囊壁光滑，囊壁厚0.1～0.5cm。20例见切面肿物呈囊性，囊呈单房或者多房性，直径1～10cm，平均7.0cm。囊壁厚0.2～2cm，质韧。囊内壁部分不光滑，附红褐色或灰褐色质脆组织，直径1.5～5cm，平均3.3cm。其中14例囊液呈淡黄色，6例为血性。2例肾脏呈多囊性，肾实质较少，局部可见实性区域，有假性包膜。其余病例为实性肿瘤，部分有坏死灶。镜下病理分型：透明细胞癌223例，颗粒细胞癌6例，嗜酸细胞癌4例，乳头状癌9例，集合管癌2例，腺瘤样癌1例，肉瘤样癌4例，腺癌2例，嫌色细胞癌2例，混合癌11例（颗粒/透明细胞癌5例，乳头/肉瘤样癌1例，透明/肉瘤样癌1例，乳头/透明细胞癌3例，混合细胞癌1例）。
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2.340例术中发现肿大淋巴结每例淋巴结1～14个，共46个，平均1.2个。淋巴结转移癌6例，淋巴结7个，平均阳性率15.2％（7/46）。
2.4术后肾细胞癌Robson分期Ⅰ期120例，Ⅱ期132例，Ⅲ期12例，Ⅳ期5例。
2.5术后79例接受辅助治疗免疫治疗60例，化疗11例，放疗5例，化疗+放疗1例，免疫+放疗1例，瘤苗1例。
3预后
随访5～14年，平均6.5年。失访35例，失访率13％。未手术的5例均于3年内死亡。RobsonⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期病例术后5年、10年的存活率分别是100％（120/120）、81％（107/132）、41.7％（5/12）、0和76.9％（20/26）、60.7％（17/28）、0、0，5年和10年总存活率分别是86.2％（232/269）、60.7％（37/61）。其中囊肿相关性肾细胞癌5年生存率为94.9％（37/39），见表1。
RobsonⅠ期和Ⅱ期病例在术后24例出现迟发性转移，时间为第1～12年，平均(4.25±3.5)年，转移部位为单侧或双侧肾上腺6例、肺11例、肝2例、胸壁2例、骨3例、脑1例、胰头1例、皮下1例。现在21例转移灶切除后或带瘤存活，3例分别因肝转移肝功能衰竭、肺功能衰竭死亡，见表3。
表3迟发性转移性肾细胞癌24例的临床资料
4讨论
目前健康体检成为筛查肾细胞癌的重要手段。本组269例中67.3％（181/269）无任何泌尿系症状，是借助体检发现的。其余病例中无一例同时具有疼痛、血尿和肿块的典型表现。说明现在典型的肾细胞癌是无症状或不典型症状肾癌。其次，大部分肾细胞癌属于临床低期肿瘤，可能与早期被发现有关。为验证Robson临床分期与病理分期的吻合程度，笔者对术中扪及局部肿大淋巴结40例中10例行淋巴结清扫术，其余行肿大淋巴结切除术，发现淋巴结转移癌6例，占全部病例的2.3％（6/269）；34例为慢性淋巴结炎。说明临床Robson分期较准确，常规淋巴结清扫术对于无肿大淋巴结患者意义不大，肿大淋巴结切除术仅有助于病理分期。再次，肾细胞癌预后较好。本组5年、10年总存活率分别是86.2％、60.7％。可能与大部分病例为低期肿瘤和手术方式有关，推测经腹根治术能够从Gerota筋膜外完整地切除肿瘤和相关肾窝内组织，减少肿瘤残留和种植，但是仍需与其他手术方式做对照研究。
囊肿相关性肾细胞癌是wHo1998年肾肿瘤组织学分类中的独立类型，包括在多囊肾基础上发生的肾细胞癌、囊肿内肾细胞癌和囊性肾细胞癌。据imura等应用免疫组化研究发现囊肿相关性肾细胞癌起源于肾单位的远端部分，肾癌起源于近端部分，因而决定了临床和病理特点不同［1］。本组中囊肿相关性肾细胞癌39例，3种亚型均存在。常染色体显性遗传多囊肾或者长期肾透析后出现的肾囊肿病易发生肾细胞癌，可能与患者自身免疫监视功能减退、对细胞内Dna突变的杀伤能力减退、血清毒素的长期作用和肾囊肿内物质长期的物理化学刺激有关［2］。表现为在多囊肾背景上有实性肿瘤，可呈多灶性生长。大多数肿瘤直径小于3cm，囊壁内可有瘤细胞。此亚型在本组病例中仅占5.1％（2/39），却是多囊肾最严重的并发症。因此，复查囊肿时要考虑并发恶性肿瘤的可能。囊肿内肾癌是囊肿内壁衬不规则的肾癌组织或岛状肾癌细胞团，切面有“囊大癌小”的特征。本亚型中最长囊肿病史18年，平均6.2年。说明大多数有长期的囊肿病史，存在6年以上的囊肿易合并肾细胞癌［3］，文献报道囊肿内肾癌占肾囊肿的5.8%［4］，值得警惕和重视。另外也说明囊肿出现在肾细胞癌之前，具有组织发生学的顺序性。囊性肾癌是肾癌结节内含有不等体积的囊肿，囊肿本身是癌的组成部分，间质可以是纤维分隔或肾间质，囊壁为癌细胞，多为透明细胞癌。此亚型在病理上应与其他两种病鉴别：多发性肾囊肿的囊壁是由嗜酸粒细胞组成，立方形或者柱状，囊壁光滑，囊肿间是肾组织。肾癌囊性变是肾癌组织挤压周围组织或者癌组织液化坏死形成的液性区，无囊壁形成，在囊性变周围总能见到残留的癌组织。在临床上要减少漏诊率，超声能显示肿瘤内血流信号，但在诊断囊肿内肾细胞癌时敏感性是80％（16/20），低于增强Ct的100％。选择性肾动脉造影可进一步验证Ct扫描的结果，而且为肾部分切除术提供血供指导，若患者经济条件许可，应常规行此检查。由于大部分囊肿相关性肾细胞癌分期低，边缘清，所以尽量采用肾部分切除术。术中保持肿瘤完整，勿使肿瘤内容物外流。一旦破裂，改行肾癌根治术。本组1、3、5年存活率分别为100％、100％、94.9％(37/39)，高于全部肾细胞癌的生存率，说明此类肿瘤也有预后佳的特点。
肾动脉栓塞后可造成肾周水肿，在行肾癌根治术时易于辨认Gerota筋膜和分离，能明显减少术者出血和缩短手术时间，这已经成为共识，本组对照研究也发现栓塞组与非栓塞组间的差异具有显著性。但是肾动脉栓塞术能否延长根治术后病人生存期，存在争议［5，6］。根据本组较大样本的分析结果，栓塞组与非栓塞组的差异无统计学意义（p＞0.05），说明肾动脉栓塞术只对手术的操作有益。另外，肾动脉栓塞是肾癌根治术的开始，具有不可逆性，因此为了减少误诊和不必要的医疗纠纷，肾动脉栓塞术宜慎用，不能成为常规，要为医生自己留后路。根据笔者的经验，具有手术指征的肾肿瘤病例拟行肾动脉栓塞时须具备三个条件：肿瘤直径大于5cm、血运丰富、高度怀疑肾癌并决定行肾癌根治者。
本组随访结果显示，临床Ⅱ期以前的病例术后预后较好，5年存活率超过80％，但是其中仍有24例出现迟发性转移，而且没有转移时间和部位的规律性。本组病例中出现时间最晚的是术后第12年，最早的是第1年，平均时间为(4.25±3.5)年。肺、肾上腺、肋骨、椎骨、脑、皮下和胰头等均可成为转移部位。所以，肾癌术后复查需全面系统，包括腹部Ct、胸片、骨核素扫描及各种血液检查。其次，需终生随访，不能放松警惕。再次，即使出现转移，患者无需悲观，因为本组中有21例行转移肿瘤切除术后或带瘤者目前均存活，说明肾癌的恶性程度差。具体转移机制至今不明确，尚需进一步研究。
参考文献
1imuraJ，ichikawaK，takedaJ，etal.multilocularcysticrenalcellcarcinoma：aclinicopathological，immuno-andlectinhistochemicalstudyofninecases.apmiS，2004，112：183-191.
2Damadaem，offerJ，woodhousema.toxicmetabolicdefectinpolycysticdiseaseofkidneyevidencefrommicroscopestudies.Lancet，1998，1：547.
3Sakain，KandaF，KondoK，etal.Sonographicallydetectedmalignanttransformationofasimplerenalcyst.intJUrol，2001，8：23-25.
4刘士军，朱积川，王晓峰，等.肾囊肿内肾癌（附4例报告）.中华泌尿外科杂志，2000，21：600.
肾细胞癌篇4
[关键词]肾细胞癌；超声诊断；彩色多普勒
[中图分类号]R737.11[文献标识码]a[文章编号]1674-0742（2015）02（b）-0186-02
肾细胞癌（renalcellcarcinoma，RCC）是一种常见泌尿系统恶性肿瘤，占所有肾脏恶性肿瘤的85%左右[1]。由于RCC早期缺乏典型临床表现或者体征，早期诊断难度较大。随着临床诊断水平的提高以及各类影像学技术的不断发展，RCC的早期诊断率获得了显著提高。超声是目前临床检查和诊断RCC的首选影像学手段，为本病的临床早期诊断与治疗提供了充分的影像学依据[2]。该研究回顾分析了该院2013年5月―2014年9月，均为收治的32例RCC患者的超声声像图特征，旨在提高临床对于本病的诊断与治疗水平，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集该院健康体检及门诊患者并经手术病理证实为RCC共32例，均具有完整的临床资料。其中，男23例，女9例，年龄29～80岁，平均（60.39±2.54）岁。8例无痛性肉眼血尿，13例腰部胀痛，1例可扪及腹部肿块。病理诊断结果：18例透明细胞癌，11例状细胞癌，3例肾嫌色细胞癌。
1.2方法
使用仪器为彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～6.0mHz。检查时患者取仰卧位、侧卧位或者俯卧位，对肾脏进行纵、横、冠状切面常规扫查，重点观察双侧肾脏轮廓形态、大小、内部结构有无异常以及周围组织器官（例如下腔静脉、肾静脉等）情况。观察肿瘤病灶的位置、形态、大小、边界、内部回声以及与肾组织之间的分界，并观察有无下腔静脉、肾静脉癌栓形成、有无肾周围淋巴结肿大、有无肾筋膜或者周围组织脏器浸润等。采用彩色多普勒血流成像（CDFi）观察肾脏、瘤体以及周围血供情况、下腔静脉血流情况。
2结果
2.1超声图像表现
（1）肿瘤部位：32例RCC患者中，19例位于左侧肾，13例右侧肾。其中，7例肾上极，9例肾中极，16例肾下极。（2）肿瘤直径：肿瘤大小为14.3mm×15.1mm～125.3mm×94.7mm，其中，6例5cm。（3）声像图特点：肾区内肿瘤病灶，且多表现为圆形或类圆形，病灶边界较为规整，26例患者病灶位于肾包膜下或者瘤体体积较大而向外凸出，致使肾脏形态改变；23例（71.88%）因肿瘤压迫导致肾窦变形。（4）内部回声：4例为无回声伴分隔，25例中低回声，3例高回声。（5）其他：2例肾静脉内瘤栓形成，3例肾门周围以及腹腔腹膜后存在淋巴结肿大，1例下腔静脉瘤栓形成，2例肾上腺以及肝脏等脏器受侵或者转移。详见表1。
2.2CDFi表现
由于肿瘤位置、形态及大小差异，不同病理类型的RCC患者的CDFi表现存在一定的差异。该组6例贫血流，多见于分化程度相对较高的肾透明细胞癌中，其次为状细胞癌；15例星点血流，多见于肾状细胞癌以及原理肾窦但靠近肾包膜的肾透明细胞癌；10例抱球状血流，以透明细胞癌为主；5例血流丰富，均见于透明细胞癌。详见表2。
2.3诊断结果
32例（32个病灶）患者术前超声检查检出病灶32个，检出率为100%，定位诊断准确率为100%；与手术病理结果比较，除1例直径
3讨论
RCC是成人常见泌尿系统恶性肿瘤，多发生于肾近曲小管上皮，故多以肾透明细胞癌为主，其次为状肾细胞癌。由于RCC具有较高的恶性程度，早期准确定位、定性诊断并及时采取有效治疗措施是延缓或阻断病情进展的关键[3]。既往临床诊断本病的主要手段为Ct以及mRi，但由于Ct及mRi检查操作相对复查，且对于微小RCC以及肾良性病变的鉴别存在一定的难度，不适用于RCC的常规检查项目[4]。
近年来，随着超声检查技术与仪器设备的不断改进，RCC的临床诊断尤其是小RCC的诊断敏感度获得了显著提高，肾脏病变的超声检查应用范围与诊断准确率均获得了大幅度提高，为临床早期诊断与治疗决策提供了可靠依据。彩色多普勒超声检查不仅能够显示RCC的位置、形态、大小、肾脏形态与结构变化，还可显示病灶与周围组织脏器以及大血管之间的解剖关系，结合CDFi显示病灶内部与周围血流信号，对于早期诊断具有重要意义[5]。由于RCC早期的细胞成分尚较为均一，除含有少量的纤维间质以及脂肪组织以外，多呈现癌细胞方式生长。因此，在超声声像图上多表现为均匀低回声或者等回声[6]。彭健等[7]研究显示，RCC瘤体直径≤3cm时多表现为中高回声或者高回声，可能是由于癌灶内存在微小囊状结构或者发生微小钙化、坏死、纤维化或者囊性病变等所致。该研究中，25例中低回声，其中，12例分布在透明细胞癌中，3例高回声，均为透明细胞癌，瘤体直径均
由于恶性肿瘤病灶多缺乏完整的毛细血管网结构，动静脉之间可形成短路，加之血流流经速度加快，即可导致供血血管的血流量以及血流速度增加，故CDFi可清晰地显示血流变化[5]。利用CDFi观察RCC病灶内部与周围血流动力学变化，对于临床诊断鉴别具有重要意义。RCC多具有丰富血供，特别是瘤周存在丰富血流信号者，在CDFi上常表现为“抱球”型特征血流信号[8]。该研究中，26例（81.25%）RCC患者的病灶内部及周边可探及血流信号，其中，15.63%存在丰富血流信号，另有31.25%和34.38%存在抱球型和星点状血流信号。此外，彩色多普勒检查还能够提供RCC的血管侵袭信息，例如下腔静脉瘤栓形成以及肾静脉瘤栓形成等。该组分别检出2例肾静脉内瘤栓形成，1例下腔静脉瘤栓形成，3例肾门周围以及腹腔腹膜后存在淋巴结肿大，2例肾上腺以及肝脏等脏器受侵或者转移，对于临床治疗决策具有重要意义。
既往研究表明，RCC病灶生长速度与其癌细胞凋亡水平具有显著相关性，具有明显病理学特征的RCC多生长速度较快，其临床预后也较差。故早期筛查小体积RCC是临床检查的重点内容之一[6]。该组32例患者32个病灶均经超生检查检出，检出率达100%。其中，1例患者由于病灶直径
综上所述，彩色多普勒超声检查具有操作简便、准确性好等优点，将在RCC早期筛查与诊断中扮演越来越重要的角色。
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肾细胞癌篇5
关键词：肾细胞癌；Ct扫描；表现；
【中图分类号】R692【文献标识码】a【文章编号】1672-8602（2015）06-0012-01
肾细胞癌简称肾癌，是最常见的肾脏恶性肿瘤，约占全部肾恶性肿瘤的85%，主要来源于肾小管上皮细胞。常见于40～60岁，男女比例为2：1。
1临床资料
1.1一般资料回顾性分析我院2011年～2014年收治的肾细胞癌患者13例，其中男性10例，女性3例，年龄在28～69岁，平均年龄53岁，患者大多数为46岁以上。
1.2检查方法
1.2.1扫描前准备扫描前3天禁服钡剂、钙或含金属药物；扫描前6h禁饮食；扫描前30min口服1%～2%泛影葡胺400ml，使小肠充盈；扫描前5min再口服对比剂200ml，使胃及十二指肠充盈，患者取仰卧位，训练病人在平静呼吸时屏气进行扫描。扫描前先做定位片，以确定扫描范围。需增强扫描者必须做碘过敏试验。
1.2.2Ct扫描方法①平扫：以剑突为标记，扫描范围自肾上腺区开始扫至肾下极的下方。扫描层厚10mm，层距10mm。对可疑小病灶，应采用局部薄层扫描，层厚1.5～5mm，层距3～5mm。②常规增强扫描：肾脏Ct检查常规需做增强扫描，静脉快速团注60%的泛影葡胺或非离子型对比剂60～100ml。注射完毕即行双肾区扫描，可显示肾实质强化；5～10min后，再次行双肾区扫描，以观察肾盂充盈情况。③动态增强扫描：当Ct扫描时间与扫描间隔时间之和小于10s时，动态扫描即成为可能。依检查目的不同，动态扫描分为进床式动态扫描和同层动态扫描两种。两种扫描注入对比剂的方法均为静脉团注式。④螺旋Ct双期（或多期）增强扫描：先作肾脏平扫，然后静脉快速团注60%的泛影葡胺或非离子型对比剂，以3～4ml/s的速度注射。再分别于25～30s和2～3min做两次螺旋扫描，前者为肾皮质期，后者谓肾实质期。肾皮质期对显示肾血管及较大肾肿块的血供情况优于肾实质期，肾实质期皮髓质均已强化，强化程度低的病灶与肾实质间有良好的对比，因此其对小病灶的发现率高于皮质期。
2结果
2.1平扫表现正常肾脏在横断层面上，位于脊柱两侧。由于肾周低密度脂肪组织的对比，肾脏显示为圆形或椭圆形软组织密度影，边缘光滑或略带分叶。有时在左肾上极的前外侧缘处可见一局部的突出，称之为驼峰肾，属先天变异，勿误为病变。在肾的中部层面可见肾窦及肾门内凹，肾动脉和肾静脉呈窄带状软组织影，自肾门向腹主动脉和下腔静脉走行，肾动脉位置较肾静脉偏后，除肾窦脂肪呈较低密度和肾盂呈水样密度外，实质密度均匀一致，约为30～50HU，肾皮、髓质不能分辨。如果用较宽的窗宽观察，在肾脏前、后方的低密度脂肪组织中，可见向侧腹壁走行的细线状致密影，此即肾前、后筋膜，它们将腹膜后区分为前肾旁间隙、肾周间隙和后肾旁间隙。
2.2增强扫描表现肾脏的增强扫描表现取决于对比剂的用量、注射速度和扫描时间。采用常规剂量团注法的增强检查早期（注药后1min之内），肾血管和肾皮质明显强化，强化的肾皮质伸入到肾实质内，形成所谓肾柱，而髓质仍维持较低的密度，因而可清楚地分辨出肾皮质和髓质。正常青壮年肾皮质厚度可达0.5cm，进入老年期后，正常肾皮质因有不同程度的萎缩可以变薄。注药后约2min扫描，肾髓质明显强化，其强化程度类似或略高于皮质，皮质和髓质分界不清楚，肾盂及肾盏开始强化。5～10min后扫描，肾实质强化程度减低，肾盏、肾盂明显强化。螺旋Ct增强扫描由于扫描速度快，成像时间短，能连续观察到以上各期的强化表现。
3讨论
肾细胞癌为泌尿系最常见恶性肿瘤。平均发病年龄50～60岁，男性比女性多3倍。罕见于青年或儿童。典型症状有血尿（60%），腰痛（50%）和包块。但只有不到15%的病人有这些典型症状。有时，肾癌虽大而症状不明显或无症状。肾癌偶尔并发高血压和副甲状腺机能亢进。肾细胞癌起源于肾小管的上皮，没有包膜，但可以有纤维组织的假包膜。瘤内常发生出血、坏死、囊变、钙化，甚至纤维化。镜下肾细胞癌可以是以透明细胞为主，颗粒细胞为主或梭形细胞为主，或三种细胞的混合。肾细胞癌的直径等于或小于3cm时，称为小肾癌。而临床及影像学最常见到的是进展期肾癌。Ct平扫肿瘤多表现为肾实质内略低密度或等密度病灶，偶为略高密度病灶，呈圆形、椭圆形或不规则分叶状，多数边界不清。若有出血、坏死、囊变时则表现为密度不均匀的肿块。少数病灶内可见点状、不规则或弧形钙化影。较大的肿瘤可使肾轮廓外形扩大或局部隆起。增强扫描早期，肿瘤常显示明显不均匀强化，中心为无强化的低密度区。其后由于肾实质强化显著而肿瘤的低密度区相对明显。肾盂肾盏受压移位或破坏，有时可引起部分肾积水。肿瘤向外侵犯可致肾周脂肪密度增高、消失和肾筋膜增厚。肾静脉或下腔静脉有瘤栓形成时，表现为静脉管径增粗，边界模糊，增强扫描时出现等密度或低密度充盈缺损。肾门区域、主动脉旁、下腔静脉旁及膈肌角内可见肿大的淋巴结，在Ct上显示直径等于或大于1.5cm。此外还可转移到肾上腺、肝、肺及腰椎等部位。
Ct检查已广泛应用于肾脏疾病的诊断，包括肾肿瘤、结石、炎症、外伤和先天性畸形等。对多数肾脏疾病，Ct有很高的诊断价值，不但能作出准确诊断，而且能判断病变范围，有助于临床治疗。然而，Ct对于某些肾脏疾病的诊断价值仍然是有限的，而常规X线平片和造影检查的诊断价值不可否认，因此，Ct并非作为首选的影像检查方法。
参考文献
[1]曹丹庆，蔡祖龙.全身Ct诊断学[m].北京：人民军医出版社，2005.534.
肾细胞癌篇6
【关键词】肾肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像
【中图分类号】R737.11【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0038-01
多房囊性肾细胞癌（mCRCC）又称多房性透明细胞肾细胞癌或多囊性肾透明细胞癌，是一种罕见的肾脏囊性肿瘤。mCRCC具有独特的临床和病理学特征，常无症状，多为意外发现，且有低分期、低分级和预后良好的特点，5年生存率达100%，术前准确诊断有助于采取保留肾单位的病变局部切除[3]。因此充分认识mCRCC的Ct及mRi影像特征，有利于提高mCRCC的术前诊断率。
1材料与方法
选择2007年1月―2013年5月治疗患者7例，其中男6例，女1例，年龄35～72岁，平均48.6岁。6例患者临床无明显症状，为无意中发现肾脏占位而进一步行Ct或mRi扫描。1例患者由于合并有腰椎间盘突出症而有腰酸表现。实验室检查除2例患者有镜下血尿外，其余患者均正常。本组患者无消瘦、疲劳、高血压及贫血等症状，未发现其它转移病灶。
7例患者中5例行Ct检查，2例行mRi检查。Ct机采用西门子SomatomSensation4层螺旋Ct机，扫描范围包括两侧肾脏及病灶。先平扫，然后经前臂静脉高压注射优维显80～100mL，注射流率3～3.5mL/s。对比剂注射后24～30s、60～65s、120～150s分别进行皮质期、髓质期、分泌期扫描。mRi采用Siemens1.5tSymphonymR机扫描，屏气用体线圈，定位扫描完成后，用tiF序列行横断位、冠状位扫描。t1wi用FLaSH序列，t2wi用HaSte序列，t1wi参数：tR166ms，te4.8ms，矩阵512×512，层厚5～7mm；t2wi参数：tR800ms，te72ms，矩阵512×512，层厚5～7mm；平扫后用mR扫描仪配套的高压注射器经肘静脉注射轧双胺（Gd-Dtpa）对比剂0.1mmol/kg，注射流率2mL/s，注药16～20s后开始三期扫描。
2结果
2.1发生部位及大小
所有病灶均为单侧，右肾6例，左肾1例。上极4例，下极3例。病灶均位于肾皮质内，可向表面隆起或突入肾窦，伴肾脏轮廓的改变。病灶直径1.9～5.4cm，平均3.9cm。
2.2Ct及mRi表现
所有病灶均位于肾皮质区，境界清晰，2例呈分叶状，5例呈类圆形。病灶均由多个囊腔及间隔组成，囊壁多菲薄，形态规则，间隔内均不见膨胀性的实性结节灶。Ct平扫病灶呈低密度3例，等密度2例，囊内间隔显示不清，2例病灶内可见点状钙化；动态增强扫描囊壁、间隔呈轻中度进行性延迟强化，分泌期强化最明显，囊内间隔显示最清楚。mRi上2例病灶均显示为多房囊状结构，囊壁薄而较规则，囊腔t1wi呈低信号、t2wi呈高信号，t2wi上囊壁、间隔显示最清楚，增强扫描强化方式同Ct，分泌期囊壁、间隔强化最明显。本组7例患者的影像学表现及临床表现情况见表1。本组5例行Ct检查的病例术前诊断为肾癌2例、肾癌囊性变1例、囊肿1例，正确诊断mCRCC1例。2例行mRi检查的病例均正确诊断为mCRCC。
3讨论
3.2mCRCC的临床特点
临床上mCRCC患者病史一般较长，大部分无症状和体征，少数可有腰部不适、腹痛、血尿等症状，多发于肾脏两极，以右肾多见，中老年男性好发，发病年龄罕有
3.3mCRCC的Ct及mRi表现
①大小及形态：mCRCC大小不一，目前报道的病灶直径为1～14cm，多组mCRCC患者平均病灶直径为3～7cm。本组患者病灶平均直径为3.9cm，其中最大的只有5.4cm。病灶呈类圆形或分叶状，边界清晰光整，都位于肾皮质内。②囊壁及分隔：病灶均由多个囊腔和分隔构成，周建军等[2]将mCRCC按间隔不同分为间隔菲薄型、间隔增厚型及间隔结节型，本组病例囊壁及间隔多菲薄，形态规则。有关壁结节的问题，曾存在一些争议，部分文献报道薄的间隔无明显膨胀性实性结节是mCRCC的特征，有时可见少量软组织成分强化，部分文献认为菲薄间隔和附壁结节是mCRCC的特征，但2004年wHo肾脏肿瘤组织学分类认为mCRCC的特征是无膨胀性实性结节灶[1]，本组病例均不见附壁结节灶。有文献报道mCRCC病灶内间隔或囊壁钙化的发生率大于20%，Ct对钙化的显示优于mRi，表现为斑点状、条状钙化，在本组病例中，2例病灶可见点状钙化。③Ct表现：Ct平扫病灶呈液性低密度，部分囊腔内含有新鲜或陈旧性血液或坏死的肿瘤组织，在Ct上可显示为稍高于水样密度影，体积较小的mCRCC平扫可为实质性团块，本组病灶的体积都较小，有3例显示为低密度灶，有2例显示为等密度的实质性肿块。Ct平扫囊内间隔大多不能清晰显示，动态增强扫描病灶囊壁、间隔呈轻中度进行性延迟强化，分泌期可清晰显示强化的间隔和多个囊腔。④mRi表现：mRi检查对于病灶内的分隔、出血及假包膜等的检出有较高的价值，mRit2wi序列对囊腔分隔的显示最清楚，囊腔显示为t1wi呈低信号、t2wi呈高信号，增强扫描囊壁、间隔也呈进行性延迟强化，分泌期强化最明显。
由于mCRCC属于低分期、低分级的肾癌，有着特殊的临床及预后特征，如能明确诊断，可以采取保留肾单位的病变局部切除术，Ct及mRi影像学检查手段对该病的正确诊断有着很重要的意义。虽然该病临床上很少见且临床表现无明显特异性，其特征还未被大家所明确，但影像学表现却有一定规律可循，即表现为边界清楚的多房囊性肿块，囊壁及间隔规则，可伴钙化，无附壁结节灶，增强后囊壁及间隔轻度至中度进行性延迟强化。
参考文献
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肾细胞癌篇7
摘要目的：分析肾黏液样小管状和梭性细胞癌（mtSCCa）的临床病理特点，为诊断与治疗mtSCCa提供参考。方法：对6例mtSCCa患者标本进行病理学和免疫组化染色观察，总结患者眼观、镜检、免疫表型和特殊染色结果。结果：女性是mtSCCa的主要患病群体。mtSCCa临床症状不典型，是否具有小管状或（和）梭形细胞特征、丰富的细胞外黏液是判断该病的重要标准。免疫组化为复合性免疫表型。结论：mtSCCa是一种发病率极低的肿瘤，临床特征不具有典型性，误诊率较高。在临床诊断中，需要综合组织形态学、镜检、免疫组化等手段予以分析。
关键词mtSCCa免疫表型临床病理
pathologicalanalysisofrenalmyxoidtubularandspindlecellcarcinoma
mengXingmao
thepeople'sHospitalofanCounty，mianyangCity，Sichuan622650
abstractobjective：weanalyzedtherenalmucinoustubularandspindlecellcarcinoma（mtSCCa）andtheclinicalpathologicalcharacteristics，inordertoprovidethereferenceforthediagnosisandtreatmentofmtSCCa.methods：weobservedtheresultsofthespecimensof6patientswithmtSCCainpathologyandimmunohistochemicalstaining.Summarizetheeyeview，microscopy，immunohistochemicalandspecialstainingresults.Results：thewomenwerethemaingroupsofmtSCCadisease.theclinicalsymptomsofmtSCCawerenottypical，whetherithadatubularor（and）spindlecellcharacteristics，abundantextracellularmucinwereimportantstandardtojudgethedisease.theimmunohistochemistryforcompositeimmunophenotype.Conclusion：themtSCCaisaverylowincidenceoftumor，anditsclinicalfeatureisnottypical，sothemisdiagnosisrateishigh.inclinicaldiagnosis，wemustcomplexthemorphological，microscopic，immunohistochemicalmethodtoanalysis.
KeywordsmtSCCa；theimmunephenotype；Clinicalpathology
资料与方法
2006年8月-2013年10月收治mtSCCa患者6例，女4例，男2例。年龄36～67岁，平均（43.5±12.4）岁。3例因无痛性肉眼血尿就诊，2例常规体检发现肾脏占位病变就诊，1例腰部疼痛持续半月余就诊。4例Ct检查确诊，3例肾恶性肿瘤，1例良性肿瘤；2例mRi检查确诊，均为恶性肿瘤。5例行根治性肾切除术，1例诊断为良性肿瘤患者行肾部分切除术。术中均证实肿瘤为单发肿瘤，其中：左肾和右肾各3例。5例为内生型，另有1例突出于肾表面。位于上极3例，位于中下极2例，位于下极1例。
分析方法：使用10%中性甲醛固定标本，常规石蜡包埋后进行切片、He染色、免疫组化染色等。一抗由上海市产。4例行特殊染色（aB/paS染色）。
结果
肉眼观察结果：肿物最大径3.0～6.5cm。5例境界清楚，1例不清楚。所有肿物均为实性，呈灰白色，质地脆。2例清扫组织后检出淋巴结，各2枚和3枚。
镜检结果：肿瘤细胞形态与组织结构大致相似。肿瘤细胞多呈卵圆形，平行排列形成小管状，管腔周围可见嗜伊红基膜。肿瘤细胞以条索状漂浮于黏液样间质中。3例肿瘤有局灶性状结构，胞质少，难见核分裂。2例局灶细胞间质可见灶性分布泡沫细胞。6枚淋巴结均未见肿瘤组织转移。
特殊染色：4例行特殊染色。3例aB阳性，1例paS阳性。
免疫表型：免疫组化结果显示为复合性免疫表型，免疫表型结果，见表1。
讨论
根据世界卫生组织（wHo）2004年对mtSCCa的界定，认为mtSCCa具有黏液样小管状或（和）梭形细胞特征[1，2]，是低级别的多形性肾脏上皮肿瘤。mtSCCa作为肾细胞癌的亚型，女性患者多于男性，约占全部患者比例的60%～80%。mtSCCa肿瘤常呈结节状，好发于肾实质内。小管状、脊索样、黏液样是该肿瘤最突出的病变特征[3]。在过去的临床诊断中，认为是否具有丰富的细胞外黏液是判断该病的重要标准。但是随着研究的深入，发现部分患者黏液并不丰富，但是有明显的小管状或梭形细胞特征。在文献的报道中，仅有30%的病例具有丰富的细胞外黏液，并且有典型的三相细胞形态。其余70%的患者仅具有小管状或（和）梭形细胞特征[4]。因此，探索mtSCCa的临床病理对于提高诊断正确率具有重要的意义。
目前临床诊断mtSCCa往往容易误诊为实体型状肾细胞癌（SpRCCa）[5]。SpRCCa常见透明细胞、状结构、泡沫样巨噬细胞聚集等。这些被认为是SpRCCa的典型病理特征。但是上述病理特征在mtSCCa中也较为常见。尤其是当mtSCCa患者的三相细胞形态特征不明显，并且合并有泡沫样巨噬细胞聚集等特征，更容易误诊为SpRCCa。关于SpRCCa和mtSCCa临床上诊断的区别，吴小荣等[6]认为相比于SpRCCa，mtSCC瘤细胞的体形更小，细胞异型性小，而且各个细胞之间的大小差异并不显著。至于SpRCCa，则可以见明显的状结构和泡沫细胞；大部分患者在瘤细胞胞浆中会沉积含铁血黄素。在细胞遗传学中，SpRCCa患者常可见7号、17号染色体三倍体和Y染色体，但是mtSCCa患者上述染色体缺乏。
除了容易误诊为SpRCCa外，mtSCCa也容易被误诊为后肾腺纤维瘤、低级别集合管癌、肉瘤样肾细胞癌、肾血管平滑肌脂肪瘤、混合性上皮和间质肿瘤等[7]。混合性上皮和间质肿瘤的上皮成分和肿瘤成分界限较为清楚。这是区分混合性上皮与间质肿瘤与mtSCCa的主要特征。肾血管平滑肌脂肪瘤组织内可见厚壁血管，脂肪组织成熟。在免疫组化分型中，CK和ema为阴性。相反，mtSCCa肿瘤厚壁血管的清晰度较差。后肾腺纤维瘤患者年龄普遍偏小，在>30岁群体中该病的发生率极低。因此对于低龄患者，一般怀疑后肾腺纤维瘤，年龄>30岁患者可以考虑为mtSCCa。此外，后肾腺纤维瘤在临床特征上与混合性上皮和间质肿瘤有相似点，尤其是上皮成分和间质成分界限较为清楚，这也可以用于区别后肾腺纤维瘤和mtSCCa。低级别集合管瘤镜检则可见大体积细胞，核仁和间质纤维化明显。mtSCCa的细胞体积较小，核仁、间质纤维化不明显。肉瘤样肾细胞癌有明显的细胞异型性。但是在mtSCCa肿瘤中，细胞异型性小，Sma表达为阴性。这些都可以区别肉瘤样肾细胞癌和mtSCCa。
虽然mtSCCa被确认的历史较短，但目前的研究普遍认为mtSCCa的预后效果较好。作为低度恶性肿瘤，手术切除是治疗mtSCCa的主要方法，而且治疗效果较好。从本组资料的结果来看，患者在随访12～72个月后身体状况良好，癌细胞未发生转移。有研究表明，对3例患者随访18～44个月后，亦未见癌细胞转移[7]。不过，也有学者认为，mtSCCa癌细胞转移的风险依然较高，其最高可以达到50%[8]。之所以不同学者对mtSCCa癌细胞转移的报道存在较大的偏差，应该与学者们所占有的样本过少有关。mtSCCa的发病率较低，而且是2004年才为世界卫生组织所确定。目前学者们关于mtSCCa的各类临床报道样本数量往往只有几例，最多的样本数量未超过100例。样本数量的过少，导致学者们在转移情况方面的结论存在较大的差异。
综合本研究的结果来看，mtSCCa临床特征并不显著，虽然在理论上世界卫生组织提出了三相细胞形态是判定该病的典型标准，但是在实际中，大部分患者难以完全满足三相细胞形态的诊断标准。这就要求在诊断中，必须要结合组织形态、镜检、免疫组化染色等多种手段，并掌握其他症状类似疾病的临床特征，以更好地诊断该病，提高诊断准确率。
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肾细胞癌篇8
【关键词】肾脏;透明细胞癌;多层螺旋Ct;灌注Ct;尿路造影
abstract：objectivetodiscussthequantitativediagnosticvalueofmSCtperfusionimagingandCturologicimaging(CtU)inbloodperfusionofrenalclearcellcarcinoma，andobservethecharacteristicperformancesofCtU.methods58casesofrenalclearcellcarcinomaprovedbyoperationwereadopted.Byanalyzingretrospectivelythebloodperfusiondataofactivepartofthetumorandcontralateralnormalrenalcortical，calculatingbloodflow(BF)，bloodvolume(BV)，meantransittimeofcontrast(mtt)andpermeabilitycoefficient(pS)bothinactivepartoftumorandcontralateralnormalrenalcortical，comparativeanalysisandquantitativestudyaretobecarriedout.toanalyzetheperiodimagesofCtUincludingcharacteristicperformanceandCtvalueofplainscanningandthree-dimensionalreconstruction.Resultsperfusionparametersoftumor：BF(335.04±79.74)mL/(min·100g)，BV(26.96±5.66)mL/100g，mtt(5.88±1.10)sec，pS(37.14±12.49)mL/(min·100g).perfusionparametersofrenalcortical：BF(453.76±41.40)mL/(min·100g)，BV(18.63±3.20)mL/100g，mtt(4.47±1.15)sec，pS(53.57±9.51)mL/(min·100g).thereissignificantstatisticaldifferencebetweentwogroups(p<0.01).mostCtUtumorsareuniformdensityandrichbloodsupply.ConclusionsmSCtperfusionimagingcanquantitativelyassesshemodynamicsvariationofrenalclearcellcarcinoma，combinedwithCtUimagingcanreflecttheformandfunctionoftumorsanddeterminetheprognosis，whichhasimportantclinicalapplicationvalue.
Keywords：renalclearcellcarcinoma;mSCtperfusion;CtU
肾癌是肾原发肿瘤中最多见者，约占成人肾脏恶性肿瘤的85%～95%，其中透明细胞癌又占70%。多层螺旋Ct在肾癌诊断中发挥着重要的作用，其灌注成像是一种功能性影像学检查方法，可评价活体组织器官的血流灌注情况，血流动力学改变，并能对灌注过程作出定量分析，代表了影像医学向反映器官形态与揭示微观代谢及功能状态相结合的发展趋势。Ct尿路造影(Cturography，CtU)对肾癌的检查具有独到之处，可三维立体显示肿瘤，为临床治疗提供科学依据。二者的结合应用在肿瘤的早期诊断、鉴别诊断、生物学行为评价、临床分期及疗效评估等方面将发挥重要作用。本组收集58例肾透明细胞癌Ct灌注扫描及CtU扫描资料，定量研究其血流灌注特点及CtU诊断的临床应用价值。
1材料与方法
1.1一般材料
选择2007年10月至2009年9月在我院同时行肾脏Ct灌注扫描及CtU检查，并有完整临床及手术病理资料的肾透明细胞癌58例。男35例，女23例，年龄32～76岁，平均53.06岁。均为单侧发病，右肾21例，左肾37例。
1.2检查方法
使用GeLightspeed16slice螺旋Ct机。检查前患者需膀胱充盈或半充盈并指导和训练患者呼吸，保持同样的呼吸幅度，使感兴趣区(regionofinterest，Roi)尽量保持在同一层面内。先行泌尿系平扫，层厚及间隔5mm。再使用非离子型对比剂欧乃派克(300mg/mL)50mL，用高压注射器经肘前静脉留置针快速团注，注射速度4mL/s，对选定的肾脏肿块最大直径的相邻4层靶层面进行固定多层(4层)连续动态扫描，层厚5mm。灌注扫描模式CineFull，扫描速度2层/s，延迟8s，注射剂量50mL，扫描时间50s。每层得到99幅连续图像，共396幅。58例再行全尿路增强皮髓质期、肾实质期及2或3次排泄期扫描，延迟时间可达30min。注药70mL，流率3.0mL/s，层厚3.75mm。各获图像约90幅。图像薄层重建：平扫及增强各期图像分别进行标准算法薄层重建，间隔1.25mm，获图像约380幅。
1.3Ct灌注参数测量及CtU后处理
原始数据输入aDw4.2工作站。应用perfusion3软件进行灌注后处理，以同层面腹主动脉为参照血管，选择肿瘤实性部分为Roi测量灌注参数;以对侧正常肾皮质为对照测量灌注参数，包括局部血流量(bloodflow，BF)，局部血容量(bloodvolume，BV)，对比剂平均通过时间(meantransittime，mtt)，毛细血管表面通透系数(Capillarypermeabilitysurfaceareaproduct，pS)。每层取2～3个Roi，以取其平均值。本组58例肿瘤取Roi129个;实测正常肾皮质49例取Roi113个。再对58例患者CtU全部容积数据分别进行三维后处理：包括三维容积成像(VR)、最大密度投影(mip)，获得排泄期全尿路多方向、多角度像，并附加伪彩;二维多平面重建(mpR)及曲面重建(CpR)，获得各期全尿路的矢状面、冠状面、任意角度及曲面的2D组合图像。分析平扫期肿瘤密度，有无钙化、出血;增强各期肿瘤的血供，强化的均匀度及有无假包膜;瘤体实性部分在平扫及增强各期的Ct值。
1.4统计学处理
采用SpSS13.0软件作统计学处理，组间样本比较采用独立样本t检验(表1);增强各期Ct值彼此之间采用q检验(表3)。
2结果
2.1灌注结果
伪彩图表现：肿瘤生长活跃部分为红色明显高灌注区，边缘清楚，瘤内坏死呈紫蓝色低灌注区，2例灌注较均匀，12例灌注较均匀，46例灌注不均匀。与对侧正常肾皮质各项灌注参数比较：肿瘤生长活跃部分的BF、pS平均值明显低于对侧，而BV、mtt平均值明显高于对侧，其差异均有显著统计学意义(p<0.01)(表1)(图1～4)。即肿瘤生长活跃部分的BF低于、BV高于、mtt长于、pS低于正常肾皮质。表1肾透明细胞癌与对侧正常肾脏肾皮质的各项灌注参数比较(-(-明)±s)
2.2CtU结果
各期mpR矢状位及冠状位重建显示肿瘤大小及上下径测量准确;显示肿瘤向肾窦、周围肾筋膜侵犯程度和范围、肾静脉及腔静脉癌栓形成及全腹部淋巴结转移及其它脏器转移良好，可弥补单纯横断扫描范围局限而产生的不足。排泄期VR及mip重建可立体显示双侧肾盂、输尿管及膀胱的充盈情况，间接提示双侧肾脏的排泄功能;亦可很好显示肿瘤所致的肾盂、肾盏受压、变形及浸润;肿瘤低密度在肾脏形成的缺损区。肾透明细胞癌CtU各期特征表现见表2。横断测量Ct值结果比较各期彼此之间差异有统计学意义(p
3讨论
3.1肾透明细胞癌的病理特点及其灌注优势
正常肾脏为实质性脏器，受呼吸运动影响较小，尤其肾皮质血管丰富，血流量大，很适合Ct灌注成像。肾皮质血流灌注量的测定是判断肾脏血流的直接指标。因此，本组仅将透明细胞癌各项灌注参数与对侧正常肾皮质进行了对比分析。肾透明细胞癌血管丰富，恶性肿瘤血管特征典型：血管数量明显增加;血管形态异常、扭曲、不规则，异常的网状血管;血管基底膜不完整，外周间隙增加，通透性增加，肿瘤细胞很容易进出血管造成远处转移;血流量较大而血流阻力较低。这使得肿瘤灌注表现不同于正常肾皮质，有独特灌注优势，有助于进行定量分析455-460。因此，为了取得更准确的灌注值，凸显灌注特点，进行定量研究，本组收集58例均为肾透明细胞癌。
3.2肿瘤生长活跃部分及正常肾皮质灌注参数定量分析
非离子型碘剂水溶性和低渗透好，对肾皮质的灌注影响较小，灌注扫描中密度和对比剂浓度呈线性关系而且不受血流流动干扰，另外Ct成像速度快，时间和空间分辨力高，可追踪对比剂首次通过肾循环的时间，从而产生组织灌注成像的多个血流动力学参数，如BF、BV、mtt及pS等，用来评价活体组织的灌注状态，并给色阶附值，形成直观的灌注图，反映肿瘤的异质性及组织灌注量的变化，获得局部组织的血流灌注量，从而实现了组织血液灌注的三维定量分析，客观的评价肾脏组织微循环的血液动力学变化277。灌注中组织内Roi的选择要求包括尽可能多的确实可信的肿瘤生长活跃部分，原始图像尽量避开血管、明显的肿瘤坏死区和边缘部分;为避免容积效应，Roi尽可能大。
本组肿瘤BF为335.04±79.74，正常肾皮质为453.76±41.40(图1);前者低于后者，差异明显(p<0.01)。说明肾透明细胞癌坏死常见，血流动力学紊乱，因此其BF低于正常肾脏。
肿瘤BV为26.96±5.66，肾皮质为18.63±3.20(图2)，前者高于后者，差异明显(p<0.01)。这是由于肿瘤血管数量明显增加，血管形态异常、扭曲、不规则以及异常的网状血管，使血液积聚在肿瘤组织内，增加了BV值。又基于BF=BV/mtt，肿瘤mtt的延长，亦使肿瘤组织的BV较正常肾皮质增多。
肿瘤mtt为5.88±1.10，肾皮质为4.47±1.15(图3)，前者高于后者，差异明显(p<0.01)。mtt主要反映的是对比剂通过毛细血管的时间。肿瘤组织BV增加以及血液的积聚，均使其mtt延长。
肿瘤pS为37.14±12.49，肾皮质为53.57±9.51(图4)，前者低于后者，差异明显(p<0.01)。肿瘤血管尽管基底膜不完整，外周间隙增加，通透性增加，血流量较大而血流阻力较低，但无正常肾小球的滤过结构，因而pS值较正常组织低。
3.3透明细胞癌特征性CtU表现
肿瘤多不均匀，占96.55(56/58);均匀或较均匀仅2例，为较小肿瘤。肿瘤多为富血供，占55.17%(32/58)，中等血供占41.37%(24/58)，少血供仅2例。皮髓质期多不均匀明显强化，周边厚薄不均，稍弱于、等于或强于正常肾皮髓质，Ct值达(137.78±26.19)HU。肾实质期强化程度仍较明显但下降低于肾实质，Ct值为(102.92±12.67)HU，肿瘤边界显示清晰。排泄期强化程度下降，呈不均匀较低密度，Ct值为(77.01±8.28)HU，各期Ct值均高于平扫期的(37.47±9.25)HU。且各期之间差异均具有统计学意义，具有鉴别诊断价值。透明细胞癌较易发生钙化和出血，分别占10.34%(6/58)和5.17%(3/58)，钙化呈点状、条状或不规则状。大多坏死、液化和囊变，密度不均匀的56例均为此改变;较大肿瘤多无包膜，而直径≤4cm的肿瘤多有完整或较完整的假包膜，占75.86%(44/58)。透明细胞癌较易发生淋巴结转移，侵犯临近器官、肾静脉或下腔静脉及远处转移。
3.4肿瘤血流灌注定量检测及CtU成像的临床意义
肾透明细胞癌患者预后较差，5年和10年生存率分别为55%～76%和70%。随着彩超、Ct、尤其是CtU等在临床上的广泛普及应用，无症状肾癌及小肾癌的捡出率明显提高。Ct肿瘤灌注成像能直观反映灌注参数的改变，客观量化反映肿瘤组织内部血流动力学的改变，且在一定程度上评价肾功能，是一种同时显示形态和功能的成像方法。CtU可显示肾透明细胞癌特征性表现，诊断准确且效果独特，同时能够显示伴随改变。目前，虽然外科根治性肾切除术仍是标准的治疗方法，本组58例均采用此方法，但术后死亡率较高。近来肾肿瘤的治疗向多元化、综合性方向发展，如保留肾单位的腹腔镜下肾部分切除术、肿瘤剜除术、冷冻治疗、射频消融、抗血管生成治疗等，避免不必要的广泛切除。这样在减轻患者的身心创伤、保留身体脏器完整、提高生存质量的同时，亦不影响患者的预后。这就使得活体的治疗疗效评价显得格外重要。肾肿瘤灌注成像仅需外周静脉注入造影剂，就可进行肾脏血流及肿瘤灌注的定量研究，提供肿瘤血管及血流动力学的信息，将在活体评价疗效的应用中发挥重要作用，尤其适合肿瘤病人的检出和放、化疗后的动态随访观察。CtU有助于肿瘤预后的判定及治疗方案的制定。两者的结合应用具有重要的临床应用价值。
参考文献
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肾细胞癌篇9
患者男性，40岁，因间歇无痛性血尿2月余，加重10余天而来诊。自诉近2月余无明显诱因下排无痛血尿并少许血块，左侧腰胀不适，无其他不适。查体：t36.5℃，左侧腰背部叩痛，腹部触诊不满意。患者在外院曾两次B超检查，均提示脾脏肿大、脾脏多发性占位，左肾缺如，为明确诊断而来我院就诊。B超所见:右肾大小约96×43mm、形态正常，轮廓清，实质厚约13mm，回声均匀，未见明显肿块回声，集合系统未见分离，内未见明显强回声。左肾增大约166×90mm，形态失常，轮廓不规则，内回声紊乱，内见大小不等的低回声团，较大约39×30mm，边尚清，内回声尚均，集合系统显示不清(图1:Sp：脾脏，LK：左肾)。超声提示：左肾增大；左肾实性肿块，考虑恶变可能，建议进一步检查。患者在外院行手术治疗，术后病理检查示：肾透明细胞癌，肾周淋巴结转移。
2讨论
肾肿瘤中恶性居多，病理类型多种多样，以肾透明细胞癌多见，占肾癌60-85%[1]。临床表现以间歇无痛性血尿为主要症状。早期肾癌临床表现不明显，而主要以体检及其他影像检查时被发现。而肿瘤仅限于肾脏，经根治性肾切除术后5年存活率60-70%，10年存活率40-50%[2]，因此肾癌的早期发现非常重要。笔者认为：超声作为一种简便且无创伤的检查方法，作为肾癌早期诊断的重要检查手段，应提高超声的诊断水平，为患者手术赢得宝贵的时间，在检查中应认真仔细，分清病变与周围脏器的关系。脾脏为腹腔器官，肾脏为腹膜后脏器，可把探头置于侧腹部做斜切，探头稍向前向上倾斜，可嘱患者深吸气后憋气检查；也可嘱患者坐位，嘱患者深吸气后憋气检查，可很好的显示脾脏，借此与肾脏区别，以减少误诊。
参考文献
肾细胞癌篇10
1材料与方法
1.1一般资料收集经手术病理证实的30例肾透明细胞癌病例，包括男性18例，女性12例，年龄32～70岁，平均45岁。30例中18例为体检中偶然发现，5例腰痛，4例出现肉眼血尿。
1.2设备及扫描方法应用西门子SenSation64排螺旋Ct行双肾Ct平扫及三期动态增强扫描。使用高压注射器由前臂静脉注入非离子造影剂(碘海醇，300mgi/ml)60～80mL不等，流速为3～5ml/s，螺距1.2，层厚8mm，扫描过程在病人平静呼吸下屏气后进行。
1.3病理染色收集蜡块标本进行切片、烤片，随后行He及S-p法免疫组化染色。
1.4影像学观察指标由两位副高以上职称的放射诊断专家，采取双盲法对所收集肾癌病例的囊变及坏死、大小、出血、强化程度等Ct征象进行分析，记录分析结果。
1.5统计学处理所有数据
采用SpSS13.0进行处理，实验数据以平均数标准差(x-s)表示。计数资料时采用卡方检验进行显著性检验，以p0.05为有显著性差异。资料为等级资料时，采用spearman等级相关，p0.05为具有统计学的差异性。
2结果
2.1Ct表现30例肾透明细胞癌26例出现囊变坏死，出血3例，4例病灶内可见钙化，边界不清楚24例，27例皮质期强化值40Hu，17例肿块直径5cm。
2.2病理、免疫组化结果He染色，癌细胞排列呈腺泡样，胞浆透明，核小深染。10例肾透明细胞癌Ki67(+)，14例(++)，4例(+++);mVD表达均数为56.328.65;p73表达(-)为4例，(+)4例，(++)16例，(+++)2例。
2.3肾透明细胞癌的Ct征象与Ki67、mVD、p73表达的关系肾透明细胞癌中的囊变坏死、肿瘤边界、最大强化程度及大小均与Ki67、mVD、p73表达正相关(p0.05)，肿瘤出血与mVD、Ki67表达有统计学意义(p0.05)，而与p73表达无关(p0.05)，钙化与Ki67、mVD、p73表达无统计学差异(p0.05)。
3讨论
3.1肾透明细胞癌的病理特点及Ct表现CCRCC约占肾细胞癌的70%，是肾癌中最常见的亚型，一般以男性多见，5年生存率约55～60%，明显低于乳头状肾癌和肾嫌色细胞癌的患者。肾透明细胞癌的质地通常不均，切面多呈实性，肿瘤内部的出血、坏死及囊变比较常见。镜下可见肿瘤的细胞较大，多可见大量淡染而透明的细胞浆。mSCt对CCRCC的定性诊断主要依据是肿瘤组织的强化程度及其强化方式，研究表明，大多数CCRCC在增强扫描中的皮质期Ct值多可升至100Hu以上。本组研究30个病例中，有25例在强化值超过100HU，接近或超过肾皮质的强化程度，随后几期强化迅速减弱，呈现快进快出的典型特点。韩希年等对165例经手术病理证实的肾透明细胞癌病例的Ct平扫及增强表现进行了研究，138例肿瘤内部表现为不均匀密度，说明肾透明细胞癌很易出现囊变及坏死。本组30例病例中有26例出现了囊变坏死，其中直径5cm的全部可见坏死区，平扫表现为密度极不均匀，边界不清，Ct值20HU，增强扫描坏死低密度区无明显强化，但周围的肿瘤实性部分仍呈明显强化，这也是区别于其它肾囊性病变的重要特点。
3.2肾透明细胞癌的部分Ct表现与mVD、Ki67、p73表达的相关性Ki67是一种与细胞生长周期有关的抗原，广泛应用于与细胞的增殖活性、肿瘤的生长方式等多种生物学行为的关系的研究。mVD即微血管密度，是目前最常用的肿瘤血管生成衡量指标，它被认为是肿瘤血管生成的金标准。Cato等认为，mVD是肾癌预后的重要指标。p73很有可能是p53大家族中的一员，其基因的表达符合twogeneinone的模式，可能兼有癌基因和抑癌基因的双重特性。
研究表明，坏死是由于肿瘤的生长速度超过了肿瘤血管血液供应而出现的表现。本组病例中有26例出现坏死、囊变，占到病例总数的87%，直径5cm的坏死囊变占到100%，而坏死囊变的mVD值约为67.509.03，远高于无囊变的31.756.24(p0.05)，两者之间有明显统计学差异。可能由于肿瘤的生长速度过快，局部缺氧刺激VeGF等因子表达增加，从而引起mVD值增高。
同时本组肿瘤坏死囊变组Ki67及p73的表达也远远高于无囊变组(p0.05)，说明肿瘤的生长迅速及坏死囊变在能一定程度上反映出肿瘤的恶性程度。魏晓辉、周俊林等研究表明，随着颅内血管外皮细胞瘤囊变和坏死的mRi评分值的不断增高,肿瘤的p73阳性表达水平也明显提高，反映出该肿瘤的囊变、坏死与p73基因的表达程度正相关，这也与本研究结果一致。本组出血的病例mVD值及Ki67阳性表达明显高于未出血病例，可能提示在富血供和增殖迅速的肿瘤中容易出现瘤内出血。如果在肿瘤在Ct扫描中表现为边缘模糊不清，则说明肿瘤的生长较快且具有更高的恶性程度。
本组边界不清的肿瘤的Ki67、mVD、p73表达明显高于边界清楚组(p0.05)，这些指标的高表达，反应出了肾透明细胞癌的富血供的特点，而血流的丰富也更加促进了肿瘤的增殖速度，使肿瘤在Ct表现中呈现出其浸润生长的特征，p73的高表达也反映出浸润生长是恶性肿瘤的一个显著特点。
肿瘤动脉期的最大强化值可以大致反映出肿瘤内部血管的形成及分布情况。本组强化值40HU的肿瘤Ki67、mVD、p73表达明显高于对照组的病例，30例中有27例强化净值超过了40HU，说明该肿瘤的血供非常丰富，这也更有利于肿瘤的生长和转移，而生长方式和转移又反映出了肿瘤的恶性程度，说明肾透明细胞癌的最大强化值能够在一定程度反映出它的生长特点和恶性程度的高低。