公共医疗卫生论文篇1
宋湾移民新村全村有228户，总人口1150人，其中男性591人，女性559人，男女比例大约为1.06。
(一)宋湾村医疗机构数量及辐射区域
(1)村级卫生室。该村有一个卫生室，接待能力在五人以内，同时也对外开放。主要辐射区域除本村外还有邻近村庄，一般在2～3公里的范围。(2)私人卫生所。主要是持有医师资格证的人开办的私人卫生所，这种性质的卫生所虽然对外开放，但是由于区域的局限性，主要辐射区域为本村范围内，该村之前有一家私人卫生所但目前已经关闭，所以宋湾村没有私人卫生所。邻村有一家私人卫生所，平时也会有少量宋湾村人去看病就医。该村卫生室有一名村医，他是从部队退伍多年的卫生员，不具备专业的医学知识，虽然了解范围较广，但大多方面不够专业，主要治疗日常生活中的小病，如:感冒、发烧、腹胀及简单的伤口处理等。护士一职基本由村医兼职或者由其家庭成员不定时兼任，他们并不具备基本的护理能力，因此，宋湾村卫生室的护理人员为0人。
(二)卫生室及硬件配备状况
医疗室包括药房、观察室、诊断室、治疗室、值班室总面积50平方米，内部主要放置桌子、椅子、放药支架、病床以及电视机、空调等电气设备。卫生室没有任何大型医疗设备。中小型医疗设备种类十分有限。主要包括:血糖监测仪、体重身高测量器、血压计。日常小型医疗工具如温度计、听诊器等较为齐全。
(三)药品配置状况
卫生室里的药品主要是一些日常用药，完全以西药为主，包括治疗感冒、发烧、咳嗽，以及用于消炎、降血压、降血脂等方面的药物，除此之外还有少量的注射类常用药。药品数量有限，适用人群以成年人为主，老年人及儿童用药较少。
(四)资金来源状况
第一，村医转移支付。村医出钱将所购药物买回，然后从看病开药的费用中拿回属于自己的部分，同时获得自己的劳动报酬，以此作为村卫生室的首批主要周转资金。第二，国家或政府拨款。这部分资金是由政府提供用于改善农村基本医疗状况。这部分资金十分有限，同时也很难到位，容易被政府部门转用于其它方面。通过与村医谈话得知政府部门提供给本村的资金虽然已经公布但是并没有到位。第三，本村投入。本村投入的资金并不是直接用于看病或购置药物而是以实物的形式配给卫生室免费使用。
二、宋湾移民新村医疗资源存在的问题
(一)医护人员短缺，诊疗方法落后
移民新村有崭新的硬件设备，比附近其它村子硬件设备要好得多，但村医仍然是原来的村医，没有新补充的技术人员。村医没有接受过正规的医学教育，也没有经过专业的培训，靠自身学习和积累的经验进行诊治，因此对药量的控制和药品的配置不够科学准确。他的知识结构陈旧，获得培训机会很少，对急性和慢性病人的处置欠规范，甚至可能拖延最佳治疗期限使病情加重。村民们只在村里看一些头疼发热的小病，严重一点的疾病去县城医院就医。新村卫生所的护理人员都由村医的儿子和其他家庭成员临时担任，家庭成员的所有诊疗知识都来自于村医的口头传授，在自己劳动之余，帮助村医护理病人。移民新村中医生的待遇不高，没有充足的资金保障，因此，村医年龄已经偏大，也没有合适的继任者。
(二)床位数量有限，使用紧张
新村卫生室原本只有一个床位，是医生自己配置，搬入移民新村之后，村里给卫生所配置了两个床位，2012年，全国每千人平均床位为3.05，但宋湾村只有1.74。紧张的床位严重影响到卫生室的服务接待能力，特别是冷暖交替的季节，生病就诊率比平时高，床位紧张状况更加突显。过度的床位紧张会造成病人临时外流，这将不利于流行性传染病的防治工作，虽然在一定程度上暂时减小了本村的压力，但必将增加社会整体的防疫投入，从整体角度看弊大于利。平时床位使用率较低，但每当流行性传染病较多的月份床位使用率最高，因此每年都会出现一段时间床位空闲而另一段时间床位紧张的尴尬局面。
(三)医疗设备短缺，缺乏维护
移民新村里，大型医疗设备一直是空白，中小型医疗设备种类有限，例如打吊针的挂吊瓶的支架，病人的病床，小孩子吃药时候可以把药磨碎的小电器等，都是移民新村建设时候新添置的。在没有移民的时候，原来的村医疗室比这个简陋，这些设备也是没有的。但日常必备的医疗工具使用频率最高，因此这些医疗工具的受损程度较高，再加上这些工具使用时间过长，缺乏必要维护，精准程度已经不能保证。这会影响到村医对病情的判断，容易造成误诊甚至酿成严重的医疗事故。村民缺乏疾病防治和自我诊断的知识，大多数患者都是感觉身体出现较严重的症状时才到大医院检查，村卫生所必要医疗设备不全或者不准确，会给患者带来更大的痛苦也必然增加病人的经济负担。
(四)药品种类有限，数量不足
药品种类配置不够合理，适宜各年龄段适用的药物分配不够科学，儿童、老年人、高发病症药品严重不足，而这些人群抵抗能力最差，村卫生所没有适宜的药物，这给他们的正常生活带来许多不必要的麻烦，甚至让他们的处境十分危险。
(五)医疗资源缺乏协调
新村的移民大都集中在南阳市淅川县，该县位于豫鄂陕三省七县(市)结合部，地理环境大体为七山一水二分田，村民世代以务农为主，依然保持着厚重的乡土文化这种时代积淀下来的文化，一方面使乡土社会更加稳定，另一方面使村民与外部社会适应困难。移民新村的卫生所资源有限，例如村卫生室的床位，平时床位使用率较低，但每当冷暖交替的季节，或流行性传染病较多的月份床位使用率最高，因此每年都会出现一段时间床位空闲而另一段时间床位紧张的尴尬局面。由于村里药品的购买和配置都要由村医自己出钱购买，仅仅依靠国家所拨付的有限的工资，明显不能保障药品的种类和数量。尤其一些价格较高的药品，更加难以保证。南水北调中线工程的非自愿性移民到迁入地后，明显表现出种种不安与不适应，移民新村的村民们与外部社会接触较少，生活相对隔离，没有和迁入地的居民建立密切的联系。村卫生所也没有和其他相邻卫生所积极地展开沟通协作，医疗资源不能合理协调共享。
(六)医疗资金来源单一
过于单一的资金来源必然影响农村医疗资金的筹集，就宋湾村而言，资金来源主要依靠村医支付，政府的补助资金不过是杯水车薪，并且发放困难。根本解决不了资金紧张状况。村医在救死扶伤之余，还要解决自己的生存和报酬问题。因此村医在决定资金用途时首先考虑自己的利益，使一些重要但资金紧缺的项目留置，另外一些村医不能治疗的疾病，为了追求经济利益，村医也可能大胆地治疗，给村民的健康带来不可挽回的损失。这将大大制约移民新村医疗水平的改善和更好发展。
三、针对宋湾移民新村医疗资源存在问题的建议
(一)加强对村医的管理和农村医疗队伍的发展
提高移民新村医护人员专业化水平。村医全科化、专业化是必然趋势。只有对村医进行定期考核和培训才能了解村医的诊疗水平是否跟进，能否适应农村不断提高的医疗需求水平，根据考核结果，对不合格的村医进行必要的培训，使他们不至于在社会整体医疗水平不断提高的情况下固步自封，落伍于医疗队伍。解决好农村执业(助理)医师的编制和待遇，切实维护好农村基层医疗机构医务人员的切身利益，将物质激励与精神激励相结合，切实提高村医的工作积极性。
(二)实现床位的合理配置与利用
床位是衡量一个医疗机构服务接诊能力的重要指标，农村卫生室床位数量参差不齐，有的剩余有的不足，只有根据每个村的人口多少和大病人数合理配置床位才能从根本上解决农村床位紧张状况。如果可以使邻近村庄的床位实现资源共享并形成医疗规则将大大缓解部分农村床位不足的压力。
(三)完善并提高药物的可及性
1.提高基本药物的可及性基本药物是那些满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均要保持足够的数量和剂量，并使其价格能被农村老百姓承受得起。提高基本药物的可及性，即人人可以承担的价格、安全地、实际地获得适当、高质量的药品，并方便地获得合理使用药品的相关信息。2.加快推进药品价格统一性、合理性药品价格受到生产成本和市场状况的影响，不同的地方价格差异较大，要改变这一局面就必须借助市场和政府的力量将药品价格控制在统一的范围内，而且要特别照顾农村的经济条件和地域限制，将农村药价合理的加以调整。
(四)逐步推进医疗设备的优化配置
医疗设备的检测结果是医生判断病情的重要依据，适当为新村卫生室配备各型医疗设备。可以通过以下三种方式:第一，由县乡两级卫生机构逐渐将自己的一些医疗设备下分到农村或者由卫生部门统一采购统一配备给村卫生室，并将这些设备作为国家财产登记。第二，由上级卫生机构与财政部门结合为农村购买医疗设备，然后每年从收费中扣除一部分先行偿还直到全部还清，这些财产划归村集体所有。第三，吸引社会资金购买医疗设备，然后每年从中抽成，抽成比例不得超过该医疗设备收费总额的30%，以免抽成过高影响农村医疗卫生的整体发展，抽成总额不得超过购买资产的150%，之后该财产所有权归村卫生室所有。
(五)促进交流融合，共享医疗资源
新村移民已经百分之百加入新农村合作医疗保险，医疗保险可以帮助移民减轻家庭负担，解除后顾之忧。因此精神上的孤单无助是移民面临的一个更紧要的问题。加强移民与本地文化交流，强化移民对当地村民文化的认同。移民在与当地居民交流的过程中，学习了解当地文化，自觉调节原有文化和当地文化的冲突，最终促进移民和本地居民文化的融合。如新村在2011年新春之际举办的文化晚会中，当地的旱船文化令移民耳目一新，移民新村的村干部登台演唱也令当地居民备感亲切。当地居民的行为被移民认同后，移民的心理芥蒂就会减弱，进而增加了两地居民的认同感。在当地政府和新村干部的组织下，移民和当地居民的交流不断加深。如在农忙时相互之间借农具时常发生。在生病治疗的时候，可以互相分享医疗信息等资源，这种相互之间的帮助大大提升了移民和当地村民之间的相互认同，为医疗资源的协调打基础。例如新村卫生所床位不足问题，可以使邻近村庄的床位实现资源共享并形成医疗规则将大大缓解床位不足的压力。新村卫生所和邻近村庄卫生所协调配药，保证基本药物是能够满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候都可以保持足够的数量和剂量，并使其价格能被农村人口承受得起。
(六)实现资金来源渠道多源化
公共医疗卫生论文篇2
关键词：城乡；公共卫生；均等化
中图分类号：C913文献标识码：a文章编号：1673-2596（2014）02-0104-05
一、问题的提出及国内外研究现状
基本公共卫生服务均等化是政府为保证所有公众拥有最基本的健康生存权与发展权而作出的施政导向。2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称新医改方案）明确提出“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”。研究此问题的学界权威冯显威认为，基本公共卫生服务均等化的内涵可以从两个方面来界定：从保障公民健康权方面看，基本公共卫生服务均等化就意味着人人享有服务的权利是相同的；从服务的内容方面看，基本公共卫生服务是根据公民的健康需要和政府财政承受能力确定的，既有面向人群的公共卫生服务，例如统一建立居民健康档案，也有面向个体的公共卫生服务，例如疫苗接种。农村是我国卫生服务的重点，也是最薄弱环节，多年来我国医疗卫生发展不协调、农村卫生服务严重滞后现象突出，我国医疗卫生事业发展过分向大城市、大医院集中，医疗服务资源约有80%在城市，只有20%在农村。医疗服务领域中的高新技术、先进设备和优秀人才基本上都集中在城市大医院，农村医疗服务能力十分薄弱。因此通过促进城乡基本公共卫生服务均等化来维护农民健康、缓解贫富差距、促进社会公平和谐发展具有重大意义。
国外最早论述公共服务问题的是亚当・斯密，他在《国富论》中提出并分析了公共服务的公平性问题，认为公平地提供公共服务是国家的义务和职责；萨缪尔森在其著名论文《公共支出的纯理论》中给出了纯公共产品的经典定义，其中也体现了公共服务均等化思想；蒂伯特的“用脚投票”理论不仅提供了一个地方政府提供地方性公共服务的理论模型，而且把消费者偏好引入地方公共服务供给竞争机制中，为公共服务均等化奠定了强有力的理论基础；布坎南最早提出了财政剩余均等化概念，揭示了分权体制下财政不公平规律，认为应根据地区平均收入不同实施差别联邦税率，从而实现财政横向公平；罗纳德・哈里・科斯的灯塔理论从产权制度的角度出发，针对整个公共服务的供给，清晰地提出了解决公共服务的投资及管理方面的思路；肯尼斯・阿罗则基于效用主义的原则来设计和选择均等化财政制度。近年来更多的西方学者将研究重点转向具体公共服务领域的均等化问题，例如Jamese.Lyons对美国教育服务均等化的研究、Roya.Carr-Hill对oeCD国家医疗水平均等化的研究等。赫尔利认为，最需要医疗卫生资源的群体如果在医疗保健服务中获得收益最多，则在获得健康最大化的效率目标下，平等与效率就可兼顾。哈同则提出救治公平论，认为美国俄勒冈州依据优先原则提供医疗服务的做法违背了救治原则，提出对发生突发性生命威胁状况的人们应尽最大可能进行救治，而不论其优先性如何。阿瑟琳娜认为，医疗卫生资源分配尽可能地倾向低收入者或者最需要医疗服务的群体，并且需要政府通过提供额外的财政补贴保障资源的供给。
基本公共卫生服务均等化问题研究在我国尚属起步阶段。张进、胡善联总结了新加坡卫生服务体系建设的成功经验，提出在我国应建立完善的逐级转诊网络和制度、扩大医疗保障制度的覆盖范围、整合现有医疗机构及加快卫生立法；何江江则介绍了德国、美国、日本、英国、台湾及香港等国家和地区的基本公共卫生管理机构、基本公共卫生筹资模式、基本公共卫生服务提供等状况，提出我国的卫生服务体系的适应性差，并给出调整建议。刘宝认为：基本公共卫生服务均等化指标体系是测量基本公共卫生服务均等化的基础工具，并利用基本公共卫生服务指标进行省际均等化综合测量，从而对各基本公共卫生服务的省际分布情况进行考察。胡善联认为，重庆发放公共卫生服务券是公共卫生服务制度的一种创新，能保证居民获得基本公共服务机会的公平性。荆丽梅从财政分权视角分析了我国公共卫生服务均等化的现状及问题，进一步阐述了公共财政体制对均等化的影响。以上国内学者从理论和实践方面，对基本公共卫生服务均等化问题进行了针对性的研究，本文在深入调查赤峰市卫生事业发展现状的基础上，剖析赤峰市城乡基本公共卫生服务非均等化的原因，为促进城乡基本公共卫生服务均等化献计献策。
二、赤峰市基本公共卫生服务发展现状
赤峰市位于内蒙古、辽宁、河北三省区交界处，总面积9万平方公里。辖七旗、二县、三区。截止2010年底，有苏木乡镇116个，街道办事处21个，全市户籍人口457.74万（常住人口约434.8万），其中非农业人口109.52万。全市地区生产总值1080亿元，地方财政总收入为100.5亿元，城镇居民人均可支配收入为14108元，农牧民人均纯收入为5010元。
构成我市居民病伤死亡原因前十位的疾病为：⑴脑血管病；⑵心脏病；⑶恶性肿瘤；⑷呼吸系统疾病；⑸损伤中毒；⑹消化系统疾病；⑺泌尿生殖系统疾病；⑻传染病；⑼内分泌病；⑽新生儿病。前五位死亡人数占全部死亡人数的90.58%，是影响我市居民健康的主要疾病。2010年，全市住院分娩率99.9%，全市孕产妇死亡率43.5/10万，婴幼儿死亡率9.34‰，人均期望寿命73岁。2010年全年报告传染病19种、发病总数16440例，死亡23人，年总发病率353.71/10万，死亡率0.49/10万，病死率0.13%。疾病谱分析说明，我市居民总体的疾病结构与经济社会发展基本一致，慢性非传染性疾病成为威胁城乡居民健康的重要疾病，损伤、中毒导致住院的患者在农村牧区占了较大的比重。
三、赤峰市城乡基本公共卫生服务存在的问题
（一）居民健康与卫生服务利用方面存在城乡不公平
居民健康方面，从2010年患病死亡率分析，农村高于城市，城乡平均预期寿命相差5岁，从年龄组看，65岁以上和45-64岁人群的患病死亡率均比较高，农村居民和中老年人群的健康问题值得关注，其医疗服务需求较高。中国城乡的二元化结构使得城乡的生活水平、社会环境以及医疗保健存在着明显的差异，以上的患病死亡率和人口预期寿命分析都体现了这一点。
医疗服务利用方面，充分说明卫生服务利用的不公平。在门诊就诊机构选择上，居民对高级别医疗机构的利用程度较高，在县级及以上医院就诊的比例为41.4%；住院机构的选择向高层次集中的现象更为明显，在县级及以上医院住院的病人占62.9%。2010年，不同级别医疗机构病床使用率表明居民就诊流向不合理，基层医疗资源未得到充分利用。卫生资源在城乡之间的不合理分配，降低了农村居民卫生服务的可及性，农村居民卫生服务利用明显不足。
（二）农村三级卫生服务网络关系松散效率低下
农村三级医疗卫生保健机构是以县为总体单位，县级医疗机构是指导中心，乡镇卫生院是枢纽，是县级医疗卫生机构各种职能的延伸，村卫生室是基础。目前，在国家财力投入不足的情况下，市场化现象严重，各卫生机构收费高、争抢病人、机构重叠，由于受各自利益的制约，县、乡、村作为一个网络的功能没有很好的发挥，成为彼此孤立的点，形成了县级医疗机构中心膨胀、乡镇卫生院枢纽萧条而村卫生室基础松垮的局面。
（三）医疗服务体系存在的主要问题
一是医疗资源总量不足与配置不合理现象并存。在地区之间、城乡之间、城市大医院和基层医疗机构之间、各级别医院之间医疗资源分布不均衡，发展不协调，结构不合理，层级不清晰。调查显示：占全市人口约1/5的中心城区拥有全市1/3的医疗资源；我市北部医疗机构的建设和管理水平与南部旗县相比差距较大；市区和部分旗县政府所在地仍存在医疗机构重叠、职能交叉的现象，综合医院多、专科医院少，一级医院小而全，功能有待调整。
二是新型城市医疗卫生服务体系尚未建立。市医院、赤峰学院附属医院等大型综合医院超负荷运转，床位使用率超过规定标准，而集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育为一体的社区卫生服务机构建设步伐缓慢。以社区卫生服务为基础，功能明确、分工合理、双向转诊的两级城市医疗卫生服务体系尚未形成。
三是急诊急救指挥控制系统尚未有效建立。目前，我市120急救中心挂靠在赤峰市医院，单靠一家医疗机构难以承担全市特别是中心城区急诊急救工作需要，全市大多数医院特别是中心城区的各家医院，均在开展院前急诊急救工作，造成了急诊急救工作职责不清、职能分散、指挥和调度难以统一的不利局面。
四是民营医疗机构发展速度缓慢。由于近年来一直对民营医疗机构的准入实施“高起点、高标准、低数量”的紧缩政策，加之举办二级以上民营医院投入大、成本高、回报慢，致使我市医疗机构“一大二公”，民营医疗机构“小农经济”发展滞后，医疗市场缺乏合理有效的竞争。现有民营医疗机构大部分为一级医院和个体诊所，人员流动性大、业务素质和诊疗水平不高。建设以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展、结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系势在必行。
五是嘎查村卫生室设置和管理不够规范。2003年，市政府出台了《关于进一步加强农村牧区卫生工作的意见》（赤政发〔2003〕92号），规定在农区卫生室可以根据自然村情况合理布局，人口较多的村可按每千人口设置一个卫生室的比例进行设置；在牧区可以几个嘎查设置一个卫生室，并以卫生院设点举办为主。几年来，卫生室数量增长迅速，一村多室现象普遍，乡村卫生服务管理一体化工作松散。此外，大量城中村卫生室、厂矿企事业单位卫生所室代替个体行医充斥医疗市场，存在管理不规范和医疗安全隐患。
六是医疗机构经费投入严重不足。上个世纪80年代我市医疗机构实施“断奶”政策，致使绝大多数医疗机构处于自我维持、自我发展的状态，房屋建设、设备购置、人才培养等方面压力大、困难多，不但制约了自身的正常发展，也导致了趋利行为的发生和卫生行政管理部门监管的乏力。医疗机构为了生存和发展，竞相扩大建设规模、购置大型医疗设备，不同程度地造成了医疗费用的不合理增长。
（四）区域卫生资源配置不尽合理，资源不足与浪费并存
卫生资源过多地集中在城市，中心城区的医疗资源相对集中；农村牧区卫生基础薄弱，质量不高；公立医疗机构大而全，民营医疗机构发展滞后，缺少有效竞争；不同隶属关系的医疗机构条块分割，难以形成合力。公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元化办医格局尚未形成。
（五）投入补偿机制不健全，公共医疗卫生的公益性质弱化
卫生投入达不到自治区要求高于财政经常性支出增长的幅度，公共医疗卫生机构的基础建设、设备购置、人才培养、人员经费和承担公共卫生服务的业务经费不足，加之卫生筹资渠道狭窄、医疗服务价格不合理，迫使政府举办的医疗机构靠技术服务和药品差价收入维持正常运转，导致了公益性质弱化、医疗费用的过快增长。
（六）医疗卫生人才缺乏，学历职称结构不合理，队伍不稳定
在人员总量上，市区卫生技术人员总量相对偏多，农村牧区卫生技术人员严重不足；护理人员、社区全科医生和预防保健人员数量达不到国家配置标准的要求。在人员结构上，卫生队伍数量与人才质量之间发展不协调，高层次的医疗卫生人才、较高水平的学科带头人和职业化医疗卫生管理人才匮乏，出现了学历结构偏低和职称结构失衡现象。加之基层医疗卫生人员待遇得不到有效保障，导致了队伍不稳定。
（七）新农合存在的问题与不足
新农合实施以来，取得了一定的工作成效，但也存在一些问题和不足之处：新农合一直实施县级统筹，工作中也暴露出一些诸如统筹层次低，基金的抗风险能力弱；政策待遇不统一，参合农牧民实际受益有失公平；有效监管能力弱，存在监管空白和不到位的情况和问题，影响到基金的安全、经办水平和参合农牧民受益水平的提高。
四、促进赤峰市城乡基本公共卫生服务均等化的建议
（一）加大对农村牧区卫生资源配置的投入力度
每个苏木乡镇应设立1所政府举办的卫生室，每个行政嘎查村应设置1所承担公共卫生任务的甲级村卫生室，实施乡村卫生服务一体化管理。逐年增加政府对苏木乡镇、嘎查卫生室的投入，提高卫生资源利用效率，回归公共医疗卫生机构的共益性质，运用法律法规、方针政策、规划指导和经济手段，对苏木乡镇、行政嘎查村卫生室进行现代化科学管理。
（二）科学配置人力、物力、财力资源
苏木乡镇、嘎查村的卫生服务资源的配置必须由政府主导、与需求水平相适应，遵循成本效益原则。首先对原有资源进行重组、整合，形成规模优势，改变不合理的卫生资源结构，阻止卫生资源的浪费现象。二是对苏木乡镇卫生技术人员和乡村医生进行在职培训，采取措施并推动医学人才在城乡间的合理流动。三是继续加大对苏木乡镇卫生资源的资金投入，在资金筹集方面可采取多种形式，既要有政府投入资金，也要有公立卫生机构自身积累资金和民间资金。
（三）公共卫生服务体系建设迫在眉睫
赤峰市各级苏木乡镇政府要抓住机遇，积极争取国家和自治区建设项目，使全市的疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、应急救治等公共卫生服务得到进一步加强，使专业公共卫生服务网络和功能更加完善，覆盖城乡。提高苏木乡镇一级公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。
（四）进一步完善医疗服务体系建设
在全市建立起以基本医疗保障为主体、其他多种形式医疗保险和商业健康保险为补充的覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。巩固和提高新农合制度覆盖面和保障水平，提高疾病经济风险分担能力。努力使新农合人均筹资水平达到300元以上（全国水平）。进一步提高政策范围内住院费用报销比例和降低个人医药费用负担比例。完善城乡医疗救助制度，提高贫困家庭覆盖率，扩大重大疾病保障范围。完善基金管理，防范基金风险。健全市、县、乡、村四级新农合信息化网络，提高统筹层次，实现市级统筹。
（五）重点加强基层医疗服务体系建设
加强基层医疗卫生基础设施建设，完善服务功能。加快建成县乡村一体、防治结合、分工合理的新型农村牧区卫生服务体系和以城镇社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加强基层医疗卫生人才队伍建设，着力提高基层医疗卫生服务能力和水平，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。
（六）明确各级政府职责，重点提高苏木乡镇基层公共卫生服务供给
明确政府举办公共卫生的职责，逐步提高人均公共卫生经费投入水平，扩大基本公共卫生服务覆盖面，落实重大公共卫生服务项目，为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。在城乡基层医疗卫生机构，普遍落实9类国家基本公共卫生服务项目和11类重大公共卫生服务项目。严格落实基本公共卫生服务项目考核办法，提高服务效率，促进城乡居民均等享有公共卫生服务。
（七）改革基层管理体制，完善监督管理及激励机制
探索政事分开、管办分开的有效形式，加强卫生行政管理部门在制度、规划、指导、监管和服务等方面的职责。探索和完善医院法人治理结构，深化医院人事分配制度改革，实行岗位聘任绩效工资制度，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率。推进医药分开，改革以药补医机制，逐步取消药品加成。积极探索注册医师多点执业的办法和形式。大型公立医院探索实行总会计师制度。鼓励和支持社会资金举办各类医疗机构，鼓励有资质人员依法开办个体诊所，促进多元化办医格局的形成，有效增加医疗服务供给。
（八）发挥上级医院对基层医疗卫生单位的传帮带作用
继续实施“城市万名医师支援农村卫生工作”工程。进一步完善城市医疗机构对口支援农村牧区卫生工作机制，采用临床服务、人员培训、技术指导和设备支援等方式，提高农村牧区医疗机构服务水平和能力。苏木乡镇卫生院建设要规范化、标准化。加强苏木乡镇卫生院人才队伍建设，提高苏木乡镇卫生院专业技术人员队伍素质和服务水平，提高他们对常见病、多发病的诊治和应急救治能力。
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公共医疗卫生论文篇3
关键词:公立医院;医疗服务;公益性;公共产品
中图分类号:F28
文献标识码:a
文章编号:1672-3198(2010)04-0014-02
1医疗服务的性质
1.1医疗服务的公共产品性质与私人产品性质
根据公共产品定义的内容和特征来看,绝大多数的医疗产品和服务不是公共产品,而是私人产品。私人产品具有“竞争性”,公共产品具有“非竞争性”。绝大多数的医疗服务,如药品、医师的诊断、住院服务、手术等,都具有明显的竞争性和排他性;比如药片,甲吃了这个药片,乙就不能再吃同样的一个药片,因此药片具有竞争性,同样药片也具有排他性,因为甲不付费就不能吃这个药片。同样的逻辑对大多数的医疗服务都适用。医疗服务在经济学性质上属于私人产品。
但少数的医疗服务,如公共卫生服务、预防保健是纯粹的公共产品,具有非竞争性和非排他性。我国2009年启动的九项国家基本公共卫生服务项目将由政府以完全平德国的方式提供给所有人,由政府筹资来免费分配。
1.2医疗服务的公益性
医疗服务涉及人的健康权和社会伦理、道德等社会问题,具有特殊性。我国把卫生事业定义为是政府实行一定福利政策的公益性社会事业;在十七大报告中,总书记明确提出“坚持公共医疗卫生服务公益性”,强调公共医疗卫生服务的公益性。我们从这里也可以看出,并非所有的医疗服务都具有公益性,而是基本医疗卫生服务具有公益性,高级医疗服务不在此列。
政府之所以把卫生事业定义为公益性社会事业,与人的健康权利、医疗服务自身的特点、政府的政治行为、财政支付能力和社会公平等因素有很大联系。选择将部分医疗服务由社会或政府提供,并非是因为医疗服务本身具有非排他性和非竞争性等公共产品的特点,而是由于其特殊性以及对社会公平、社会消费的要求使然。
1.3医疗服务的外部性
医疗服务的外部性主要表现在流行性疾病上,治愈一个流行性疾病患者,不仅恢复了病人的健康和工作能力,而且降低了其他人得病的概率。根据外部性相关理论,这类医疗服务具有正外部性,如果仅靠市场来提供会出现供给量小于社会最优供给量的情况,最终损害社会全体福利。因此,具有正外部性的医疗服务需要政府部门发挥主导的作用。
但是,其他多种疾病如心血管、肿瘤、外科等疾病没有任何外部性,只与患者个人有关,不影响其他社会成员,政府没有必要进行干预,市场完全可以调控。
2公立医疗机构的性质
对于公立医疗机构性质界定的问题,最主要的误区是:公共医疗卫生服务的公益性等同于公立医疗机构的公益性。这是很多学者在公立医疗机构改革中坚持其公益性的错误根据。
强调公共医疗卫生服务的公益性与公立医疗机构是否公益性完全是两回事。因为“医疗卫生服务”本质上是一种产品,“医疗机构”是生产这种产品的单位。对一个机构的定性,不是简单的靠文件的定义,而是应该看结果。也就是,一个服务或者商品在公平的市场价格下,如果公众可以低于这个价格能够获得,公众就受益了,而能够保证这种获益的机制才能称其为具有公益性,而具有这种机制的机构才具有公益性。
医疗行业存在严重的信息不对称,无论是公立医院还是私立医院都存在利用消费者的缺乏知识而提高价格以赚取更多利润的可能。在政府所有制下,医院和病人并没有享有完全相同的信息,两者之间的信息不对称仍然存在。实际中,缺乏有效的监督机制来监督两者之间信息是否对称,而公众依然在抱怨看病难和看病贵的问题,公立医院改革依然难破题。
其次是公立医院的营利动机问题。医院以药养医、创收等问题在20世纪90年代已有暴露。公立医院是国家为实现医疗卫生事业的公益性目标而设立的机构,但由于政府对公立医院的投入不足,对公立医院的财务收支、剩余留取、人事制度、经营管理等方面的监管不到位,甚至处于空白状态。这就刺激了医院的营利动机,由于政府投入的不足、监管不到位、处于市场经济条件下,医院利用信息不对称等因素创造诱导需求,扭曲医疗服务的价格机制,提高药品价格,以药养医。
医疗资源呈现不均衡状态。有限的医疗资源向发达地区集中,向获利高的高端技术和设备集中,高级优秀卫生人才向大医院集中,偏远地区的医疗资源严重匮乏,医疗卫生服务不公平现象普遍可见,这损害了医疗服务的公益性。
在我国,政府对医疗服务机构性质的界定主要是看其所有制形式,而非国际通用的机构利润流向。这种界定方式使得公立医疗服务机构容易成为形式上的公益性医疗服务机构,而非必然提供公益性医疗服务的机构,也非实际意义上的非营利性医疗机构。
从实践可知,我国坚持公立医院公益性的政策和措施无法解决医疗机构营利动机的问题。其实,从上文分析可知,公立医院并不必然具有公益性,而是生产医疗服务这一具有公益性产品的其中机构之一,政府坚持公立医院的公益性没有理论依据和实践经验的支撑。
3对策
3.1政府在公立医院改革中的角色转换
医疗卫生行业有其特殊性,而且存在着公共产品、外部性、垄断和信息不对称等问题,但这不意味着市场机制的完全失灵和政府的全面干预。政府在公立医院改革中应严格地界定其职能和角色。
根据上述分析,大多数的医疗服务都是私人产品,政府无需干预,私人产品应交由市场来生产和提供。对于具有外部性的医疗服务,政府干预是其中的一个解决措施,即政府介入流行性疾病的预防和控制。而属于纯粹的公共产品的公共卫生服务和预防保健等,则需要政府全面的提供。
医疗服务的生产和提供是两个可以分开的问题。医疗服务的生产是指医疗服务在一定生产资料所有制下进行生产的过程,而供给则是一个制度或资金的安排过程。具体到医疗服务,政府的责任应该更多地体现在医疗服务的制度安排或资金安排上,而不应过多地体现在具体医疗服务的生产和医疗机构的举办方面。医疗服务的性质并不决定生产医疗服务机构的性质,医疗机构的生产采取政府主导还是市场主导并不影响医疗服务的性质。在实践中,政府举办医疗机构出现了许多问题和弊端,政府财政拨款举办医院是一个低效率的制度,证明了政府办医院并不能取得令人满意的效果。政府更多地应该通过法律、监管、强化信息披露制度等来规范公立医院机构的运营,防止其追求自身或其成员的利益,提高医疗服务的公平性、可及性以及医疗服务质量水平,这才是政府的职责。
3.2降低行业准入壁垒,引入市场机制
医疗机构既可以由公立医疗机构生产,也可以由非公立的医疗机构生产。政府降低医疗行业的准入壁垒,鼓励和动员社会资源参与医疗卫生事业的发展,充分调动市场机制的作用。医疗服务的公益性并不排斥市场机制,两者完全可以有效协调起来。
新医改中提出,鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。李林和刘国恩在《营利性医院参与市场竞争有助于缓解“看病贵”问题》一文中研究得出的结论是:营利性医院加入医疗市场参与竞争,有效降低了政府医院的人均门诊费用和住院费用,说明在医疗服务市场这一特殊市场,竞争同样能起到降低成本的作用。由此可见,营利性医院发展特别是规模的扩大,有利于解决“看病贵”的问题。
引入市场机制有助于调动医疗服务的积极性,提高医疗服务的生产力,通过这种医疗生产方的竞争也可以在客观上达到强化竞争者之间的信息披露作用,同时也有利于缓解看病贵和看病难这一问题。在引入市场机制时,政府应对医疗服务的生产进行规划,统筹兼顾多种形式医疗服务机构的设立,合理配置医疗服务资源,尤其是偏远地区医疗服务的配置,提高医疗服务配置的公平性;同促进医疗服务生产的多样性以满足社会对医疗服务不同层次的需求;制定相关的政策和措施规范医疗服务机构之间的有序竞争,提高医疗服务机构的服务质量和服务效率。
3.3加强非营利组织的建设
香港公立医院的外部治理模式是,政府委托医院管理局来管理所有的公立医院,同时也监督医院管理局的管理。政府不直接管理医院,对医院的管理主要通过医院管理局。它是一个法定的组织,以非政府且非营利机构的身份承担公立医院的管理。这种模式的好处是将政府管理医疗卫生服务的行政职能分开,卫生署专管公共卫生,也管少量的基层医疗机构;医院管理局专管医疗服务,将政府医院与补助医院纳入同一个体系内,以相同的条件聘用职员,以统一的管理制度和绩效评估方法,改善医院服务的效率;通过医院管理局作为政府出资人代表,负责公营医疗机构的管理与运行,使政府避免“管”和“办”的双重角色。
借鉴香港医院的管理模式,我们提倡服务型政府,小政府大社会,政府的重要职能就是服务社会。第三方的介入保证监督和监管的公平、公正和合理性。如非营利机构,与各医院之间无隶属关系,无利益关系,避免一些主观因素的影响。我国可以借鉴香港模式,在公立医院改革中实现民办非营利的组织形式,将一部分公立医院通过产权制度改革演变为民办非营利医院,政府实现真正意义上的管办分离。此外,我国缺少民办非营利组织相关的政策规定,没有法律的保障,因此,我国需要加强非营利组织的法律制度建设,加强非营利组织的建设。
参考文献
[1]周子君.医疗服务――性质、公益性、生产与供给[J].医院管理论坛,2009,(1).
公共医疗卫生论文篇4
论文摘要：本文从明确我国医疗卫生事业的性质和医疗卫生资源配置的目标入手，依据公共经济学原理，提出了构建医疗卫生资源配置框架的思路，建立完善的公共卫生体制及建立适合我国国情的多层次的城镇和农村医疗体制等方面的内容。
一、我国医疗卫生事业的性质及医疗卫生资源配置的目标
(一)医疗卫生事业的性质
医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。所谓“公益”，泛指公众的、公共的利益。公益事业是一种行业性质的界限划分。提供医疗卫生服务是为了满足人们的共同需要，发展医疗卫生事业体现广大人民和全社会的共同利益、共同需要。福利性是医疗卫生事业的社会属性，体现我国医疗卫生事业承担一定社会分配职能的特性。
(二)医疗卫生资源配置的目标
本文所指的医疗卫生资源是开展医疗卫生保健活动所使用的社会资源，即社会在提供医疗卫生服务过程中占用或消耗的各种生产要素的总称。
1、实现全体人口医疗卫生服务的可及性目标。
2、实现联合国千年发展ni标(mDGs)中的人口和卫生健康发展目标
3、实现与小康社会经济水平相适应的医疗保障目标。
4、普及医疗卫生教育，实现全民健身和建立高效、灵活、接近患者的医疗卫生体系。
二、对医疗卫生服务供给和居民对医疗卫生服务需要的划分
(一)对医疗卫生服务供给的划分
对医疗卫生服务供给进行划分，即运用公共经济学的基本原理界定医疗卫生产品的性质，原则上可将其划分为：消费上具有非竞争性和非排他性的纯公共产品，如有些公共卫生服务，公共场所卫生等监督监测。消费上具有竞争性和排他性的私人产品，如私人保健。
(二)对居民医疗卫生服务需要的划分及医疗卫生服务供给需求组合
依据社会主义市场经济条件下公民权利和义务规范，居民医疗卫生服务需要可以划分为基本医疗卫生服务需要与非基本的医疗卫生服务需要，政府应保障居民的基本医疗卫生服务需要，而居民非基本医疗卫生服务需要由个人负担。
三、建立适合我国国情的多层次的城镇和农村医疗体制
(一)适合我国国情的城镇医疗体制的建立
1、从医疗服务的供给来看，主要实现两个方面的改革：一是医疗机构分类管理制度改革，二是建立完善的社区卫生服务体系。
2、从医疗卫生服务的需求方来看，要建立完善的城镇医疗保险制度。
(二)区分贫困地区和发达地区，因地制宜的建立农村合作医疗制度。
1、对中国农村贫困地区举办合作医疗的政策建议。第一，各级政府应将卫生工作放在与发展经济和教育同等重要的地位。第二，多方筹资，明确政府支持的力度、水平和目标人群。中国农村贫困地区举办合作医疗，筹资是一大难题。正常年景下，农民个人筹资1．5％一2％，各级政府用1％一1．5％的财政收入支持合作医疗是可以承受的。在多方筹资中，明确政府支持的力度和水平不仅是合作医疗筹资的稳定来源，而且是合作医疗可持续发展的必要条件。第三，坚持“以家庭为单位，农民自愿参加”的原则。主要理由是，如何建立贫困地区农村的健康保障制度还有一个探索的过程不宜过早的进行合作医疗立法或采取强制性措施。第四，建立合作医疗“筹资风险基金”使合作医疗健康和可持续发展。建议由乡(镇)政府财政每年拨出一定数额的资金，加上历年合作医疗结余资金的部分或全部，逐年累计，形成合作医疗“筹资风险基金”。第五，扩大合作医疗筹资统筹面，增强互助供给和抗疾病风险的能力。合作医疗应尽可能做到乡办乡管。在全面开展合作医疗的县，可以逐步向以县为单位的社会统筹与以乡为单位的互助供给的方向发展，进一步增强抗大病风险的能力。
2、对农村发达地区举办合作医疗保险的政策建议
合作医疗保险是合作医疗发展的高级阶段，是具有中国特色的农民社会医疗保险制度，社会统筹和抗大病风险是其主要特征。这一制度适合农村发达地区采用。
第一，加强合作医疗保险制度立法。
第二，遵循“少数服从多数”的原则，以村集体为单位参加。“自愿原则对社会医疗保险来讲就不适用了，这将造成逆向选择，不能广覆盖、风险分担和使抗风险能力降低，以及筹资标准不断提高，最终失去社会保障的意义。因此合作医疗保险应当采用凡符合条件的参保对象，经民主讨论，少数服从多数，以村集体为单位自愿参加。
公共医疗卫生论文篇5
2008年8月8日晚，举世瞩目的第29届奥林匹克运动会在中国首都北京开幕了！无论是“礼乐击缶”还是“焰火飞天”，无论是“泼墨画卷”还是“丝路远洋”，无论是“飞翔火炬”还是“彩色家园”，都会让大家终身难忘、刻骨铭心！终于见到了“绿色奥运”、“科技奥运”、“人文奥运”的风采。源远流长的奥林匹克精神与人类的发展之梦水融；上千年历史的奥林匹克运动与日新月异的现代科学技术完美结合；博大的奥林匹克文化和深邃的中国文化交相辉映。全人类共同谱写了气势恢弘的新篇章。
当各国体育健将汗流浃背、热火朝天地拼搏在奥运赛场上时，我们医疗战线的工作者默默无闻地坚守在另一个“战场”。就像一场接力赛，从四川抗震抢险救护伤员这一棒又传到了奥运医疗急救的保障战斗中来。本刊文《奥运医疗保障工作全面就绪》对北京奥运期间的医疗保障作了介绍。奥运医疗急救保障体系是成功举办奥运会的必备和难点。但在政府的领导和规划中，在各级医疗机构的通力配合中，成功地建立了高效、完善的急救系统。同时在全力提高疾病预防控制工作水平，强化公共卫生监督管理，做好突发群体伤亡事件的医疗急救和应急保障等方面做了充分的安排和现实工作。并充分溶进了“绿色、科技、人文”的奥运精神。
这也说明，筹备、举办奥运的过程也是促进我国医疗系统的发展、完善的过程。“十一五”规划医疗改革纲要指出：按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的方向，坚持政府主导、社会参与、转换机制、加强监管的原则，建立符合国情的医疗卫生体制，为广大群众提供安全、方便、有效、合理的公共卫生和基本医疗服务。去年，国务院已经制定一个初步方案。医疗改革的基本目标是：坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。工作是围着满足百姓看病“安全、有效、方便、价廉”的核心展开。当然，将宏观上的医疗改革深入到微观上的实际医疗细节的工作还是任重而道远的。其实在近几年的医德医风建设，严厉打击医疗上的商业贿赂，建立全民合作医疗体系等一系列措施都是逐步完善我国医疗体制的举措，也是建立和谐社会主义社会的必经之路。
医疗改革中的“医疗服务、医疗保障、公共卫生和药品供应”四大方面在奥运期间都有充分体现。能提供多种语言服务的奥运村综合诊所可完成中医和西医等多项的诊疗任务。全北京市几百个医疗急救站链接成一个生命的网，并保证了稀有血型的供应。在公共卫生预防、监督、应急等方面也建立起多支协作团队。能够系统地、高效快捷地完成现场处理和信息通报。
在奥运期间，每一个奋斗在医疗战线的白衣战士都会微笑地对每一位光临北京的外国友人说一句：oneworld，oneDream！
公共医疗卫生论文篇6
（1）财政对医疗卫生事业投入的理论基础
arrowKJ（1963）对医疗卫生服务的特殊性进行了开创性研究，其贡献在于界定了医疗服务市场与完全竞争市场的区别，提出医疗市场中医疗需求的不稳定性、医疗市场供给的不确定性以及供需双方之间的“信息不对称（informationasymmetry）”会导致“道德风险（moralHazard）”、“第三方支付”和“逆向选择（adverseSelection）”。Feldstein（1988）从理论角度分析居民基本健康卫生具有很大的外部性，基本医疗保障尤其是公共卫生具有公共品性质，医疗市场的信息不对称导致严重的市场失灵，必须依靠政府基金的供给。政府应该通过强化信息披露、建立合理的医疗市场进入退出机制等手段，努力消除医疗市场的信息不对称问题，从而逐步减小医患双方由于信息不对称而造成的不同市场地位，并建立控制医疗费用上涨的有效机制，切实减轻居民的医疗风险。Sundar（1995）和Visaria（1994）的研究发现人们自费治疗时，偏好私人机构，而非公共卫生医疗机构。
Sanjay和pradhan（1996）从理论上研究认为赢利型医疗保险市场缺陷可能把风险高但迫切需要治疗的病人排除在被保险人群体之外，财政参与提供非赢利性医疗卫生保险服务可以纠正保险市场缺陷和帮助低收入者。Fuchs（2000）认为采用公共支持措施可以改变医疗供给机构的激励机制，切断医疗服务提供者的收入与其提供的服务之间的直接联系，避免他们为利润所驱动。Gupta和Dasgup－ta（2002）对大多数发展中国家的研究证据显示，政府支持的卫生系统常常是无效的，免费提供各种卫生医疗服务给公民实际上导致了医师数量的减少和服务质量的下降。公共服务质量的恶化同政府和公共卫生系统面临的破产结合在一起，使得卫生经济学家需要重新考虑卫生服务提供的方法以及认真思考成本恢复的问题。RichardG•Frank（2003）对医疗服务的供方进行分析，认为医疗机构作为患者的“人”和“参谋”对服务的种类、数量、方式等做出选择，医患之间存在着“委托—关系（Commission－agentRelation）”和“信息不对称”的市场缺陷，产生医生从自身利益出发的诱导需求，存在着医患双方“激励不相容（incentiveincompatibility）”的可能性，导致服务提供者为了自身利益而损害患者利益的市场失灵现象，政府必须干预。Sanjay和pradhen从理论上研究认为赢利型医疗保险市场缺陷可能把风险高但迫切需要治疗的病人排除在被保险人群体之外，财政参与提供非赢利性医疗卫生保险服务可以纠正保险市场缺陷和帮助低收入者。发达国家的经验表明，政府对医疗卫生服务的投入与管理是各国通行的做法。
科克汉姆（2002）通过对发达国家的医疗保健制度研究表明：无论是社会化的医疗保健体系还是分散化的医疗保障体系，各国政府实际上都对医疗保障实行直接和间接的管理和控制。adamwagstaff（1999）等通过对12个oeCD国家的医疗支出分析发现，居民自费比例仅占很小比例，政府税收支出与政府补贴的医疗保险是医疗支出的主要方式。欧洲发达国家在被“福利国家”危机所困扰的年代里，曾提出“福利社会”概念，重构安全网，促进社区、企业和个人的参与，强调政府与非政府组织的合作，并指出提供公平和有效率的卫生服务是一项政治任务（Bloom，1998）。
推崇经济自由化市场化的世界银行（1997）也强调指出，健康服务产业是一个不能听凭市场调节的领域，而需要政府进行干预。在1993年世界银行《投资于健康》的年报中明确指出公共卫生和基本医疗服务是公共产品，应该由政府投资和管理，世界银行同时认为，疾病与贫困是密切相关的，基本医疗保健的缺乏是穷人无法提高健康水平，扶贫、公共物品、市场缺陷是政府在医疗卫生领域发挥主要作用的三条基本理由。一些发展经济学家研究了发展中国家政府投资对居民健康的影响及健康对经济发展的作用。西奥多•w•舒尔茨（1976）认为，人力资本表现为人的知识、技能、资历和经验等，即人的能力和素质。人力资本是通过对人力的投资而获得的，这种投资表现在货币形态上就是为提高人力的各项开支，包括保健支出、教育支出、劳动力迁移的支出等等。在人力资本投资的各种方式中，通过投资于健康来改善人力资本存量的质量是提高人口素质、增加穷人福利的重要手段，同时也是促进经济增长的主要动力。
（2）Dea评估影响医院效率因素文献综述
数据包络分析方法（简称Dea），其优点在于处理多投入、多产出的问题，因此被广泛应用于效率水平的评估。第一个将Dea方法应用于医疗卫生领域的是Sherman（1984），其以比率分析法作为比较组（com－parablegroups），对马萨诸塞州的7个教学医院中的外科医疗单元（medicalsurgicalar－ea）的经济效益做出了评价，得出Dea方法比传统的比率分析法更有效。从此以后，大量的学者研究了Dea方法在医院和医疗卫生系统中的应用。①关于医院床位规模与医院效率问题的研究Gaynorm和andersonGF（1995）利用1953－1987年间5000所样本医院数据，发现床位的增加会带来医院成本的迅速提高。morey（1992）运用数据包络分析方法对美国300家医院的服务质量与医院成本的研究表明，医院床位的增加引起医院成本的上升。aletras（1999）分别应用长期和短期成本函数对希腊91所医院进行比较研究，发现通过调整医院生产规模可以达到获得潜在效率的目的。polyzosnm（2002）运用相关、回归分析研究医院效率发现：区综合医院（districthospi－tals）及综合的医院（generalhospita1s）床位数在250－400张，社区医院（regionalhospita1s）及教学医院（universityhospita1s）床位数为400左右时医院效率高。②关于医疗卫生服务机构所有权与医疗卫生服务效率关系的研究学术界一致认为医疗卫生服务机构所有权与医疗卫生服务效率肯定是存在一定关系的，但是究竟是何种关系，不同的学者提出了不同的研究结论，至今尚未形成统一的观点。Grosskopf和Valdmanis（1987）运用Dea方法分析了所选医院的效率，通过比较加利福尼亚市的22家公立医院（publichos－pitals）与60家私人非赢利医院（nFphospi－tals）的经营效率，以四个投入指标和四个产出指标建立Dea模型，得出的结论是：公立医院比私人非赢利医院有较高的效率，这是因为公立医院有严格的预算约束。#p#分页标题#e#
Vivian和Valdmanis（1990）借鉴Gross－kopf和Valdmanis（1987）所做的研究，使用与其相同的投入指标和产出指标，用Dea模型评估了密西根州的4l家医院（其病床数都超过二百个）的所有权类型（公立和私人非赢利）与医院效率间的关系。其结论表明，8家公立医院比41家私人非赢利医院有较高的效率。Valdmanis（1992）利用加入信用的Dea模型评估了1982年密西根州立政府所属的公立医院与私人非赢利医院的经营效率，同时利用Dea模型的十个不同的规范来测量模型的敏感性，最后的结果是公立医院在专门技术上相对于私人非赢利医院更有效率。ozcan和Luke等（1992）应用数据包络分析模型评估了弗吉尼亚州不同所有权类型的城市医院的技术效率。结果发现，在有效率的医院中，营利型医院较少，而政府和非营利型医院数量相近。同时营利医院与其它类型医院相比较，往往在供给和固定资产方面的投入较少，而在服务和劳工方面投入较多。
ozcanetal．（1992）用Dea模型分析了位于美国城市的所有非联邦制的不同所有权类型的医院（包括公立医院、私立非盈利医院和私立盈利医院）的技术效率。该模型选用四个投入指标：服务复杂度、医院规模、员工数和运营费用，三个产出指标：康复出院人数、急诊人数和受训员工数。结果显示，在有效的医院中，私人盈利医院相对于公立和私人非盈利医院较少，而公立和非盈利医院数量相当；同时盈利医院与其它两类医院相比，在供给和固定资产方面的投入较少，而在服务和劳工方面的投入较多。与之观点不同的是，Hoganeta1．（1987）认为医院的所有权类型与其效率之间没有显著的联系。Ferrier和Valdmains（1996）利用数据包络分析法研究美国乡村医院的效率时，得出如下结论：营利性医院的效率比非营利性医院和公立医院要高；医疗服务品质及医疗服务组合都会对医院的效率产生影响。Rosko（2001）研究了管理式医疗和其他环境因素对1631个美国医院于1990～1996年间的效率低下的影响，采用一个面板、随即前沿回归模型分析无效率的参数和无效率的得分，发现研究期间平均估计的低效率可以降低28％。低效率与卫牛健康组织的参与以及行业集中度负相关，与医疗保险所占份额和盈利所有权类型正相关。③关于评价医院的相对效率及其影响因素的研究VivianValdmanis和LilaniKu－manarayake（2004）运用Dea方法分析泰国公共医院的服务能力和提供给贫困患者与非贫困患者的服务产出。ShawnaGrosskop和oimitrimargaritis（2004）运用Dea分析美国教学医院的运行效率。
JuanVentura（2004）运用Dea方法评价西班牙公共医院效率。pierreouellette和ValedeVierstraete（2004）运用Dea方法分析医院成本投入效率和成本投入的技术变化。Rosko（2004）利用随机前沿成本函数模型对美国616家医院行低效率分析，结果表明总成本的增加源于投入或产出价格的提高。Retzlaff•Roberts等（2004）使用Dea方法对27个oeCD国家卫生资源利用的技术效率进行了测评。Kaorutone和BireshK•Sahoo（2005）运用Dea方法评价印度保险公司的成本效率和规模收益。Burgess和wi1son用Dea模型分析了美国1985年至1988年公立医院的技术效率，并用回归分析探讨了技术效率的影响因素，研究结论认为：提高卫生技术人员与非技术人员比例有助于提高效率；平均住院日对医院效率有正向影响；市场竞争程度对效率没有显著影响。大部分研究国外对于医疗卫生服务效率的研究是以医院为决策单元，运用一种或多种分析方法分析医院的总体效率、技术效率或规模效率。
二、国内研究综述
（1）财政对医疗卫生事业投入的理论基础
孟伟（1996）认为农村卫生是公共产品，并有公益性的特点，随着经济的发展将转变为福利性。王禄生（2001）建议按照公共财政分配原则，对纯公共、准公共、最低保障和基本医疗采取不同的筹资方式。对纯公共卫生服务项目，应由财政全额负担，对准公共卫生服务项目，政府只对设施建设和部分运行成本提供资金，不足部分通过有偿服务收费补偿，由个人承担；对贫困地区通过中央和省级财政的转移支付，确保国家最低保障公共卫生服务项目的实施。杜鹰（2001）认为要改变过去按照人头和病床对卫生机构进行补贴的办法，遵循公共财政原则，把财政支持重点调整到支持公共卫生功能、预防保健、人员培训，加大转移支付力度，救助贫困人口，建立医疗保障体系等方面。王绍光（2003）认为“非典危机”突显了中国公共卫生的深层次问题，就是在卫生总费用大幅上升的同时，中国公共卫生状况改善不大、甚至有所恶化，并指出中国卫生工作指导思路的两个误区，即对经济增长的迷信和对市场的迷信，它们导致在公共卫生领域同时出现政府失职和市场失灵。雷剑峤（2003），对宿迁医改提出了质疑，除了“变公为私”的指责之外，另一种更深远、也更击中要害的质疑是，将所有的公立医疗机构一股脑地改换门庭，此举是否会给农村公共卫生体系带来毁灭性的破坏。医院的身份如何确定，医院采取何种经营方式，如何进行行业管理，私人诊所的冲击如何消除，还有购买医院的巨额债务如何偿还，财政对于农村公共卫生的投入责任如何体现，许多问题还是个未知数，难以给出答案。
李琦（2004）、王俊华（2003）和马国贤（2005）主张针对我国目前公共卫生投入不足且财政力量有限的情况下，可以通过行业内部的预算制度改革，进而达到增加投入的效果。代英姿（2005）指出在不断增加公共卫生支出规模的同时，还必须按照公共财政的原则重新调整支出配置，一些纯粹的公共卫生项目应由差额预算拨款逐渐地恢复全额预算拨款。吕炜（2005）将公共财政定义为市场与政府妥协的产物，不仅仅是为了解决市场失灵。公共财政建设与和谐社会构建的关系，是由经济体制转轨与发展模式转型所决定的。当转轨进入中后期、进入完善社会主义市场经济体制阶段后，经济社会发展的目标由单纯追求经济增长转向各个方面的和谐发展，财政需要为这种和谐发展配置资源、参与调控。目前公共卫生体制、社会保障制度等领域的政府“缺位”，与“越位”，问题受到广泛关注，其根源也就来自于我国发展战略与政府职能的特殊性。发展战略受制于特定的发展水平，职能定位受制于特定的转轨阶段。职能界定不清晰、不全面反映到政府支出方面，表现为公共性支出不足，支出结构调整缓慢，体制是短期内无法解决的难题。王红漫（2005）明确提出，公共卫生是以环境、人群、健康为模式，针对人群中疾病发生和发展规律，运用各学科的理论、知识、技能研究社会和自然环境中影响健康和造成疾病的主要因素，探求病因和分析这些致病因素的作用规律给予评价，并通过公共措施实施预防和治疗，以达到保护健康和促进健康的目标。张红妹（2006）以福建南平市疾病预防控制中心近3年来的有关数据，说明政府对公共卫生投入不足，出现了“缺位”、“错位”、“越位”现象，制约了公共卫生事业的发展，并从构建公共财政体制、完善公共卫生的财政投入机制、改变财政供给模式、建立多渠道的筹制和加强资金监管等方面提出对策和建议。周寅（2006）的研究发现，我国1990－2004年间卫牛总费用指标的规模不断增长，而居民个人卫生支出却呈现快速增长，认为政府应承担起提供公共卫生的职责，基本医疗具有准公共产品的属性。#p#分页标题#e#
（2）Dea评估影响医院效率因素文献综述
在我国最早研究Dea方法的是中国人民大学的魏权龄教授（1987），随后魏教授便正式提出了该方法的理论体系和数理分析模型。运用Dea方法，可以确定每个决策单元相对上一时期的效率以及规模收益的情况，而且对于Dea无效的决策单元，可以提供达至Dea有效的各种投入的目标水平。目前的国内研究大多属于这一方面的应用。1994年，陈志兴等率先应用Dea方法对位于上海市的10所综合性医院进行了评价，开启了Dea在评价医院运行效率领域的先河。此后，越来越多的国内学者运用Dea方法来评价医院的运行效率。
1995年，宋虹、张友发采用Dea方法对北京某医院效率水平进行了评价，研究结果明，应用Dea这种操作简便、结论直观的方法来评价临床科室的效益是可行的。但是，Dea方法也存在着局限性，例如假定条件要求过于严格，模型的本质过于局限于经济运营效益等，因此，还需要结合具体情况对该方法进行改良。1999年，王燕燕、王敏应用Dea对部队医院的运营效益进行了评价，结果显示：医院对医疗成本核算工作开展得越早越成熟，其效率值越高，同时，分级管理评审越好，效率值越高；其他的诸如医院驻地、医院类型、所属战区和编制床位等因素对效率值并没有显著的作用。2000年，庄宁等运用Dea方法对我国34家医院的技术效率进行了评估，结果显示，东南沿海地区医院的总体效率要高于中部和北方的医院，而中部和北方医院的总体效率又高于西部的医院，医学院附属医院有效率的比例比其他类型的医院要高。2001年，大连医科大学的侯文等应用Dea方法评价了全国12个省市34家医院的技效率。2003年，李杰、姜潮等在总结了Dea方法在医院效率评价的基础上，系统地论述了该方法在这一领域应用上的优点和不足。2005年，余春华论述了Dea方法在评价医院效率时，指标选取的重要性。同时指出，最终得出的效率值并不代表医院本身的运营效率，只是相对于其他的待评估单位所处的位置。2006年，张宁等运用Dea模型分析了我国1982年、1990年和2000年各地区健康生产效率，总体上我国各地区的健康生产效率不断提高，但是东部、中部和西部呈现明显的差异。2007年，潘志明等选用2004年福建省84个社区卫生服务中心的调查数据分析了其相对效率，发现福建省各地区的社区卫生服务中心相对效率大多都非Dea有效，而且都不同程度的存在投入不足的现象。
公共医疗卫生论文篇7
关键词：医疗保险；制度设计；政府责任
一、建立全民医疗保险制度的背景
改革开放特别是1990年以来，医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题[1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。
1．国际背景。当前，全球化发展进程加快，尤其是全球卫生服务体系发展的普遍趋势，探索世界各国卫生服务发展的共同规律，参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计的历史经验，建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世纪末期，德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医疗保险制度，二战以后欧美“福利国家”体制形成，英国为代表的国民健康服务制度（nHS），德国为代表的医疗保险制度，加拿大为代表的全民健康保险制度，北欧各国为代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障，美国为代表的分散化管理和市场取向的健康保险制度，各种各样制度模式并存共生[2]。1956年，日本石桥湛三内阁提出普及性国民健康保险制度框架，并于1958年颁布国民健康法，经过四年国民健康保险普及运动，1961年日本建立覆盖全国100%全民健康保险制度[3]。1989年，韩国政府建立全民医疗保险制度，几乎100%的公民都享受不同类型的保险。需要强调的是，韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包括在社会福利制度范围内，又将就业服务、住房、社会保障（主要为老年人、残疾人、儿童服务）、妇女发展界定为社会福利[4]。1983年，新加坡政府建立全民保健储蓄计划，为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划，全民保健储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立，构成全民性健康保障制度[5]。1995年，中国台湾地区建立全民医疗保险制度，大大扩大医疗保险的覆盖面，改善公民健康状况，台湾全民医疗保险制度实施经验证明，全民医疗保险制度是解决健康不公平的最好方法[6]。2001年，刚刚经历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计划，又称“30铢计划”，最终实现医疗保障覆盖95%以上人口的政策目标，标志泰国进入全民健康保障制度时期[7]。实践证明：全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律同样适用于中国，建立全民医疗保障制度是中国社会的发展趋势。
公共医疗卫生论文篇8
[关键词]医院会计制度；基层医疗卫生机构会计制度；征求意见稿；医疗卫生机构会计制度模式
我国现行的医疗卫生机构会计制度是1999年1月1日开始实施的《医院会计制度》。
《医院会计制度》制度实施十年以来，我国医疗卫生领域面临的政治经济环境和内部运行机制都发生了很大的变化，现行的《医院会计制度》已经无法满足管理和核算的要求，医院会计制度改革势在必行。为此，财政部于2009年8月12日了《医院会计制度》(征求意见稿)，并于2010年7月30日了《医院会计制度》(征求意见稿二)；于2010年7月15日了《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)。医疗卫生机构会计制度改革正在紧锣密鼓地进行。
一、两制征求意见稿与现行医院会计制度相比的重要变化
文中所提的两制征求意见稿，是指2009年和2010年两次征求意见的《医院会计制度》(征求意见稿)和2010年的《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)(下同)。两制征求意见稿与现行医院会计制度相比发生了较大的变化。本文重点阐述探讨以下两方面的变化。
(一)医疗卫生机构采用双制并存、分类核算的制度形式
近年来，随着我国医疗卫生体制的改革与发展，医疗卫生机构得到了较快的发展。特别是经历了2003年的非典之后，我国各级政府加大了对卫生机构的投入力度，调整了卫生资源配置，以提高应对突发公共卫生事件的医疗救治水平，全国医疗卫生机构变化较大。
为了适应医疗卫生机构的发展变化，我国在进行现行医院会计制度改革时，将现行的医疗卫生机构分为两部分，即：公立医院和基层医疗卫生机构，并分别制定了《医院会计制度》(征求意见稿)和《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)，形成了医疗卫生机构会计双制并存、分类核算的制度形式，改变了原来个制度、一个会计核算基础的制度形式。
(二)我国医疗卫生机构会计核算基础的转换
我国现行的医疗卫生机构会计核算基础采用的是收付实现制。这个会计核算基础在当时情况下实施是必要的。十几年后的今天，我国医疗卫生领域面临的政治经济环境和内部运行机制都发生了很大的变化，同时公共产品理论和新公共管理理论不断完善，都对我国医疗卫生机构采用的收付实现制提出了挑战。
为了适应这种变化，我国于2009年和2010年颁布的两制征求意见稿摒弃了原有收付实现制会计核算基础，基层医疗卫生机构会计采用修正的收付实现制，公立医院会计采用修正的权责发生制，并根据两类医疗卫生机构的不同特点，采用不同的成本核算办法。如，基层医疗卫生机构的固定资产不提折旧，而公立医院则对固定资产计提折旧。
二、两制征求意见稿存在的不是
现已颁布的两制征求意见稿存在很多不足，本文着重从以下方面进行分析。
(一)《医院会计制度》(征求意见稿二)的依据是不恰当的
在《医院会计制度》(征求意见稿二)第一部分第一款中规定：“根据《中华人民共和国会计法》、《事业单位会计准则》(试行)及国家其他有关法律、法规，制定本制度。”
其中的《事业单位会计准则》(试行)是于1997年颁布的，当时是“试行”，而这个试行存活至今已有十多年了。现在制定的新的会计制度不应该再依据这个“试行”的会计准则。
(二)从适用范围上看，医疗卫生机构的会计制度存在一定的遗漏
对于会计制度的适用范围，《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)规定：“本制度适用于中华人民共和国境内政府举办的独立核算的城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。企业事业组织、社会团体及其他社会组织举办的非营利性基层医疗卫生机构参照执行。”《医院会计制度》(征求意见稿二)规定：“本制度适用于中华人民共和国境内各级各类独立核算的公立医院(以下简称医院)，包括综合医院、专科医院、门诊部(所)、疗养院等”。
根据财政部《政府收支分类科目》的政府支出功能分类中规定，我国的医疗卫生机构包括公立医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构。其中：公立医院包括：综合医院、中医(民族)医院、传染病医院、职业病防治医院、精神病医院、妇产医院、儿童医院等。基层医疗卫生机构包括：城市社区卫生机构、乡镇卫生院、其他等、公共卫生机构包括：疾病预防控制机构、卫生监督机构、妇幼保健机构、精神卫生机构、应急救治机构、采供血机构等。
从已经颁布的《医院会计制度》(征求意见稿二)和《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)的适用范围上看，并没有包括公共卫生机构。因此，会计制度的涵盖范围与财政收支的统计口径不一致；因此，笔者认为医疗卫生机构会计制度的适用范围存在一定的遗漏。
(三)基层医疗卫生机构的会计核算中，“修正的收付实现制”应用得不够明显
在《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)“第一部分总说明”第四款中规定：“基层医疗卫生机构的会计核算采用修正的收付实现制”。在财政部关于《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)制定说明中提到修正的收付实现制时，列举的是固定资产不计提折旧而通过固定基金进行核算的事例。这与现行医院采用收付实现制的会计核算方法是相同的，而在《基层医疗卫生机构会计制度》中的其他业务处理上并没有明显体现出收付实现制的“修正”问题。
三、医疗卫生机构会计制度模式的选择
(一)选择适当的医疗卫生机构会计制度形式
为了充分考虑不同医疗卫生机构性质上的差异，设计会计制度时可以考虑采用选择以下方法。
第一种方法：按照不同的医疗卫生机构设计不同的会计制度。
按照我国现在的医疗卫生机构会计制度设计思路，是将医疗卫生机构中各类机构分别制定会计制度。那么，医疗卫生机构则应当按照政府收支分类中涉及的公立医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构分别制定会计制度，即：增加《公共卫生机构会计制度》，同时将已颁布的《医院会计制度》改为《公立医院会计制度》，形成《公立医院会计制度》、《基层医疗卫生机构会计制度》、《公共卫生机构会计制度》三制共存的制度体系。
这种制度体系适用范围明确，会计核算的针对性更强、更具体，但是过于繁琐。仅仅医疗卫生机构就设置三个会计制度，那么，我国众多类型的事业单位在业务上都有差别，甚至有些事业单位的业务特点很突出，是不是需要制定多个事业单位的会计制度呢？如果这样，就容易出现1997
年前的几十余种事业单位会计制度并存的局面。
第二种方法：将《医院会计制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》合并，对特殊业务设置“章”进行规定。
在这种模式下，只设置一个会计制度。可以称为《医院会计制度》或《医疗卫生机构会计制度》c在这个会计制度中，对各种医疗卫生机构的会计核算进行统一规范，对于不同类别的医疗卫生机构，如，公立医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构殊业务的处理，可以设章分别进行规定。这是因为，根据我国医改的精神，医疗卫生机构虽然存在业务性质和内容上的差异，但都应该坚持公益性原则，所以，即使不同的医疗卫生机构在成本核算方法和成本补偿两方面程度不同，但是，不存在实质性差别，所以将《医院会计制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》合并，再分章节分别说明特殊业务的处理方法是有可行’性的。
第三种方法：将《医院会计制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》合并，确定准则+制度的形式。
在这种形式下，将《医院会计制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》两个制度合并，采用企业会计制度规范的模式，即，制定个相当于企业会计基本准则的《医疗卫生机构会计准则》，对医疗卫生机构的基本业务和核算要求进行规定。然后制定《公立医院会计核算指南》、《基层医疗卫生机构会计核算指南》、《公共卫生机构会计核算指南》，分别规范不同的医疗卫生机构殊业务的会计核算。
后两种设置方法的优点之一是，可以根据需要全部或局部修改会计制度。随着我国医改的深入，也许会出现一些新的问题，也许会计制度还需要进行比较大的调整。如，2010年6月，国际会计师联合会向20国集团多伦多会议建议：“20国集团应鼓励各国政府采用权责发生制会计”。如果政府会计采用权责发生制的话，《基层医疗卫生机构会计制度》中采用的“修正的收付实现制”，将会在不远的将来又要重新进行修订。这样会大大提高会计制度建设和实施的成本，会影响会计信息口径的稳定性，会直接影响会计信息的质量。如果采用后两种制度形式，可以将制度在需要时进行局部修改。
后两种设置方法的优点之二是，在医疗机构会计制度实施中可以将会计科目进行统一编号，便于管理部门进行监管，也便于财政部门进行数据统计和资料的汇总，将不同类别医院的业务完整地得以反映。同时，这种设置方法可以避免制度问的重复。
另外，《事业单位会计制度》、《事业单位财务制度》尚未出台，医疗卫生机构会计制度、财务制度与事业单位会计制度、财务制度的协调是一个及其重要的问题。《基层医疗卫生机构会计制度》、《医院会计制度》做得越复杂，它们与《事业单位会计制度》、《事业单位财务制度》的协调难度就越大，因此，医疗卫生机构会计制度设计应当更多地考虑可以进行局部修改的会计制度形式。
(二)确定合理的会计制度制定依据
医疗卫生机构会计制度的制定的确需要以事业单位会计制度和准则为依据。但是事业单位会计制度和准则毕竟尚未出台，为此，笔者建议，将《事业单位会计准则》(试行)作为《医院会计制度》依据的问题需要暂时做一个补充说明，即：在“《事业单位会计准则》(试行)”后面补充“暂定”，进行说明，并将《事业单位会计准则》(试行)的修订工作作为继续研究的内容，尽快完成其修订工作。
另外，医疗卫生机构会计制度是事业单位会计制度体系中的一部分，虽然医疗卫生机构会计制度的改革走在事业单位会计制度改革之前，但是也应该将其与将要颁布的事业单位会计制度相协调，使得事业单位会计制度在整体改革上体现成本效益原则，实现事业单位会计制度体系整体上的科学与合理。
(三)恰当定位会计核算基础及其应用
在《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)中规定采用修正的收付实现制。但是如果没有一定量典型的业务支持修正的收付实现制，则没有必要一定将其会计核算基础定位于修正的收付实现制。从另外个角度看，作为提供公共产品的基层卫生医疗机构，虽然其定位为公益性，但是成本核算也应该适度地进行。《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)中对成本核算部分并没有做较为具体规定，如果在《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)进一步梳理成本核算的内容，修正的收付实现制就具备了相应的业务支持，那么，基层医疗卫生机构会计核算基础的理论与应用就能够实现对接。
公共医疗卫生论文篇9
从中国财政支出理论研究的传统体系看，公共卫生支出作为财政支出的一个重要组成部分，在2003年以前一直没有引起足够的重视，甚至是被忽视，因此在各种财政支出的理论专著和教科书中很难觅到关于公共卫生支出的专门论述。可以说，2003年的“非典”是一个契机，无论是理论界还是实际工作部门都开始重视对公共卫生支出问题的研究。对公共卫生支出问题的研究，有利于中国当前正在进行的公共财政框架建设，有利于优化财政支出结构。尤其是随着新医改的推进，政府重新确立了在公共卫生领域的主导责任，实现了政府职能的回归。但是，政府如何履行在公共卫生领域的责任，还仍然存在许多制度设计和技术方法层面的未解之谜，理论与认知层面的一些问题也有待于进一步深厘。
王晓洁博士对中国公共卫生支出问题关注由来已久，并且是国内较早涉及该论题的研究者之一，也一直关注并跟踪研究该论题。本书是在她的博士论文基础上，与时俱进研究这一问题的集成之作。品读本书，有四个特点。
第一，本书提出了一个研究公共卫生支出问题的系统分析框架。研究任何问题，都需要把所研究的对象放在一个比较合理的框架内，才会方便研究问题、发现问题并解决问题，否则，对研究对象的分析就会陷入一种支离破碎、混乱的状态。本书首先提出了这样一个全面、系统的研究公共卫生支出的分析框架，以后的研究就在这个框架内进行。研究框架首先分析了政府为什么要负担公共卫生支出。其次，以此为理论基础，提出了政府应负担多少卫生支出，对中国公共卫生支出的规模和结构进行实证分析，在实证分析基础上，采用公平和效率标准进一步对中国的公共卫生支出问题做出判断。最后，针对公共卫生支出存在的问题，给出了配套的改革措施。
第二，注重对比法的运用，客观还原公共卫生支出的本来面貌。本书的一个研究特色是运用大量翔实的数据，采用纵向对比法分析了中国公共卫生支出从1978年改革开放初期到2008年规模结构的变化趋势；采用横向对比法分析了不同国家在公共卫生投入上的绝对规模和相对规模指标，从而构建了一幅清晰的公共卫生支出脉络图，便于读者客观判断中国公共卫生支出现状。
第三，注重实证分析，研究方法上注意推陈出新。本文采用基尼系数法对中国各省的公共卫生支出进行实证研究，在对基尼系数判定时本文认为：公共卫生支出属于一种政府行为，目的是提高公共卫生服务水平，那么在进行公共卫生资源分配时本身就应当体现一视同仁的公正原则，所以判断是否公平的标准就应当和收入分配的判断标准有所区别。故该书在衡量公共卫生支出公平程度时给予了不同的含义：0.1以下为高度平均，0.1～0.2为相对平均，0.2～0.3为比较合理，0.3以上为差距偏大。采用泰尔指数对公共卫生支出地区间公平性进行了实证分析。对公共卫生支出效益的研究，采用误差修正模型并截取了1978～2009年的数据，计量分析了中国公共卫生支出对经济增长的贡献率，这类研究在国内也属前沿。
公共医疗卫生论文篇10
关键词：公共服务农村医疗保险保障体系
中图分类号：F840.684文献标识码：a
文章编号：1004-4914（2013）03-044-02
新公共服务理论倡导公共利益、公民权利、民主程序、公平和公正、回应性等理念。它提倡政府“公共性”和“服务性”的本质，而非“掌舵”与效率，主张对新公共管理所依的“政府再造”进行“再造”，从而回归政府的“公共服务”本质；它强调“公民优先”，在此基础上明确区分“顾客满意”和“公民满意”原则，摒弃新公共管理理论特别是企业家理论的固有缺陷，提出和建立一种更加关注民主价值和公共利益，更加适合于现代公民社会发展和公共管理实践需要的新的理论选择。从这个角度看，新公共服务理论为中国农村医疗保险事业的今天和未来提供了一种全新的行为模式选择。
一、新型农村合作医疗的主要作用
农村医疗保险事关农村居民的基本医疗保障权利，关系到农村社会的和谐与稳定，以及国民经济的持续健康发展，是农村问题的重中之重，已经成众所瞩目的焦点。新型农村合作医疗作为农村医疗保险的主要形式，具有极其重要的作用。
（一）维护农村居民基本权利
享受医疗保障是农村居民的基本权利。新农合制度的实施有利于维护农村居民的基本权利，建立和完善新农合制度，能有效改善农村医疗卫生条件，提高农村居民的健康水平。改革开发以来，虽然我国的经济水平不断提高，国家也近年来也逐步加大了新农合的资金投入，但是农村居民的健康水平却未持续提高，与经济发展水平不相适应，我国的医疗卫生水平仍远远落后于其他国家，尤其是农村居民尚未享有完善的医疗保障。因此，新农合制度的实施已经成为当务之急。
（二）促进农村社会和谐稳定
新农合制度的实施有利于农村社会的和谐稳定与持续发展。农村社会的建设与发展跟农村居民的身体健康息息相关。自上个世纪80年代改革开放以来，我国农村社会有了较大的发展和进步，但是农村居民医疗保险水平很低成为了农村社会持续发展的重大阻碍。农村居民收入水平普遍不高，患病就医率低，加上看病难、看病贵的问题的存在，因病致贫、因病返贫的现象时有发生，这显然不利于农村社会的发展和进步，如不能解决农村居民的医疗保险问题，就不可能有农村的持续稳定发展。因此，新农合制度的实施对农村社会的建设和发展具有重要的作用。
（三）推进国民经济健康发展
新农合制度的实施有利于推进国民经济持续健康平稳发展。我国经济建设和社会发展的重要目标之一，就是要逐步建立并完善覆盖全体农村居民和较高保障水平的农村医疗保障体系。提高农村居民的健康生活水平是不断提高农村居民的消费能力的需要，而只有农村居民消费能力的提升才能进一步刺激消费，扩大内需，最终实现国民经济的持续健康发展。因此，建立和完善农村医疗保险制度，是实现农村居民经济持续稳定增长，推动我国农村经济快速发展平稳发展和谐发展的必然要求和重要前提，对国民经济的持续健康发展具有重要的推动作用。
二、新型农村合作医疗的现状分析
新农合制度自试点以来，取得了很大成绩，但是现在正处于医疗保险的改革时期，医疗保险正进行转型，所以农村医疗保险依然存在很多问题，其实施和发展受到很多制约。
（一）制度设计和立法责任缺失
制度设计直接决定医疗保险制度的形成和发展，政府在农村医疗保险制度设计上没有形成一套专门适用于农村居民的医疗保险制度。作为一个公共产品，医疗保险制度只有在政府的推动和支持下才能得以形成和发展，然而我国的相关医疗保险法律从建立伊始就主要是针对城市的，针对农村的医疗保险制度的法律几乎空白。目前，我国农村医疗保险的实施是依靠国家政策和行政指导，一直没有制定具有普遍约束力的法律法规。法律法规的缺乏使新农合在实施过程中得不到国家强制力的保障，增加了推行的难度，而且容易导致新型农村合作医疗的随意性，造成各种不稳定现象。到目前为止国家仍没有制定统一的宏观政策，没有对各级地方政府的责任进行明确界定，致使有些地方政府推脱责任，而是强调市场作用，将原本应该由国家负责的农村公共卫生服务被推入市场，这使许多农村居民不再信任医疗保险。
（二）医疗卫生资源配置不合理
我国城乡卫生资源配置失衡，医疗保险城乡差距、东中西部差距、贫富差距仍然存在，医疗卫生服务的公平性降低，社会化程度也较低下。根据世界卫生组织公布的数据，我国的医疗卫生资源配置非常不均衡，城乡医疗卫生费用投入严重不均衡，农村居民享有的医疗卫生资源远远低于城市水平。医术较高的医务人员多聚集在大医院，农村严重缺乏医务人员，而且医疗技术水平也很低。农村大多数个体医生，多数没有参加过正规的培训，医疗技术水平低，城乡医疗设施的配置也很不均衡，大多数农村医院设备简陋，以村卫生室和个人诊所为主，只能治疗小病，无法治疗重大疾病。由于政府在农村的设施和预防工作投资不足，难以有效地发展。县级的卫生医疗机构，除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站，以及地方病和传染病防治机构等，这些机构大多自成体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了大量的非专业人员，提高了机构的运行成本。
（三）政府资金投入不足
政府财政投入不足，造成农村地区医疗保障水平普遍偏低。政府对农村医疗保障的财政投入远远低于城市，农村医疗保险缺乏充足的资金来源。政府对农村医疗卫生的投入相对于我国庞大的农村人口而言是远远不够的。农村合作医疗仅仅是停留在一般号召上，制度自身设计存在技术缺陷。国家没有明确的筹资政策，只是靠地方政府以行政手段推进，各级财政对合作医疗没有明确的支出项目。多年来，我们在经济、社会发展中沿袭的仍然是向城市倾斜的思路。
（四）区域经济发展不平衡
我国区域经济发展极不平衡，东、中、西部地区经济发展水平不同，各地农村居民收入水平差距很大，因此农村居民对医疗保障的要求也不同。东部沿海地区农村居民收入水平相对较高，其对医疗保险的要求也较其他经济欠发达地区高，除了满足日常卫生需求，他们还有保健和其他方面的需求。西部地区经济比较落后，医疗资源不足，卫生条件较差，连治疗小病的医疗保障需求也难以得到满足，缺乏基本的医疗卫生保障。可见，全国各地经济发展水平不平衡，农村居民对医疗保障的需求也不同。中部地区的农村居民由于收入水平一般，对基本医疗卫生服务方面要求也介于上述二者之间。因此，国家难以建立统一的农村医疗保障体系，严重制约农村医疗保险的发展。
（五）新农合制度的其他弊端
新型农村合作医疗推行以来虽然取得了一定成效，但仍然存在许多问题，其实施和发展仍然受到一些阻碍。主要表现在三个方面：一是农村居民参保积极性不高。农村居民缺乏抵御疾病风险的意识，没有认识到医疗保险的重要性。而且农村居民收入较低，但是医疗费用却不断提高，医疗负担过重，使其无法缴纳医疗保险费用。而各地对新型农村合作医疗的宣传力度不够，很多农村居民对保障范围、赔偿比例等具体内容缺乏了解，缺乏对医疗保险的信任。二是管理机构杂乱，有卫生局、县级医院，还有乡镇卫生所，甚至出现几个机构都有权管理的混乱局面。保险基金的管理制度也不健全，对新型农村合作医疗的实施缺乏监督，致使保险基金到位不及时，财政资源无法落实，甚至出现挪用贪污基金的严重问题。
三、新公共服务视角下完善新农合制度的思考
新公共服务理论认为，政府的职能是服务，而不是“掌舵”，就是要帮助公民表达并满足他们共同的利益需求。就农村居民而言，就是要构建一套多层次、全方位、广覆盖的农村医疗保险体系，以解决农村居民的身体健康和基本医疗保障需求。如何完善农村医疗保险制度改革，新公共服务理论为我们提供了一个全新的视角。
（一）构建全面完善的政策体系
新公共服务理论认为，政府承担的责任并不简单，公务员所应关注的不只是市场，还应关注宪法法律、社区价值观、政治规范、职业标准以及公民利益。政府在构建新型农村合作医疗制度方面，必须认真审视当前新农合制度面临的主要问题，从根本上肩负起变革推动者、制度设计者、资源配置者、利益协调者等多种角色，明确界定自身职能范围，规范政府行为，形成国家、集体和个人三者在新农合制度推广中的综合力，以推动农村育龄保险制度变革与转型，促进农村育龄保险事业持续健康发展。医疗保险是典型的社会“公共用品”，它要面向全社会，而不是仅仅是城镇居民，从某种程度上说，农村居民比城镇职工更需要国家在医疗保险保障方面的支持与保护。因此，政府在政策制定过程中，必须牢牢把握住公平和公正这两大原则，促使那些没有健康保障的农村居民得到基本的健康保障。
（二）制定科学合理的筹资机制
在新公共服务理论中，政府是而且在大部分情况下是很重要的参与者。政府要负担起协调社会各种组织利益和共同行动的职责，积极寻找解决途径和方案。因此，建立科学合理的筹资机制迫在眉睫。农村医疗保险基金的筹集应采取个人缴纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的方法。根据不同地域的经济发展状况建立不同保障水平的农村居民医疗保障。可以通过宣传、引导、示范，吸引农村居民参加医疗保险，提高他们的认识度和积极性。从村开始，逐渐到乡到县，建立以自然村、行政乡、县为单位的合作单位，尽可能包括参保人员，扩大统筹共济的群体规模。对于那些长期外出务工和在乡镇企业里工作的农村居民，在其已经参加企业医疗保险的情况下，可鼓励他们根据自身情况积极参加农村合作医疗，从而规避因工作不确定性所带来的风险和意外。同时，积极鼓励保险公司参与农村医疗保险中来，农村医疗保险的筹资要从多个层面、多角度来寻找途径。
（三）注重卫生资源的统筹分配
进一步建立健全广大农村地区的医疗救助制度。使每一位公民享有最基本的医疗保障是政府不可推卸的责任。国家和政府必须加紧建立健全农村医疗的贫困者能够获得基本的医疗保障，为人人享有医疗卫生保障的目标努力。在经济较为发达的农村地区，根据具体情况，适当提高参合农村居民一年的累计报销上限，而对于那些还没有达到医疗报销标准的参合农村居民，可从财政中按一定比例适当给予小部分的医疗补贴，解决其日常门诊费用开支，以体现公平原则。对于经济欠发达的农村，可采取免收门诊挂号费用等措施使农村居民有小病及时就诊，及时治疗，有效避免农村居民病情延误成大病，加重负担。
（四）建立医保监管的长效机制
新型农村合作医疗制度运行的一个重要原则就是公开透明，保证农村居民的知情权、参与权和监督权。这一问题的解决，有助于改变农村居民怀疑观望的态度，增加农村居民对政府的信任感，重点是基金管理的公开、公正。要强化审计监督，并建立包括政府、农业、卫生、审计、劳动各部门以及医院代表、农村居民代表等参加的合作医疗监督委员会，对合作医疗筹资、组织、管理各环节以及各方主体的行为进行监督、协调，确保合作医疗能够按照制度规定顺利运转。采用科学有效的模式，全面加强医保基金监管。对我国农村医疗基金的监管可从以下几方面着手：一是提高农村合作医疗基金的透明度和公开性，保证公平、公开、公正。以村务公开的形式让农村居民了解医疗资金的使用，并让农村居民参加到合作医疗基金的管理中来，使农村医疗保险统筹资金的筹集和使用得到农村居民的信任和支持。二是提高基金管理水平，实现基金管理网络信息化，全面提高农村医疗的管理质量和管理水平。要努力加快新型农村医疗管理系统软件开发管理，从而实现农村医疗工作的数字信息化，以大力推进农村医疗保险快速、健康地发展，有效避免不合理行为的发生，保证医保基金运行的规范性、公正性、合理性。
综上所述，建立和完善公共服务理论视角下的新型农村合作医疗保险制度，有利于我国社会经济的全面发展。
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