慢性病综合防治体系篇1
“有一切R社区慢性病综合管理系统”开发以“维持”和“控制”为核心目标，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术作为支持平台的慢性病管理关键技术。通过这个管理系统，将大大促进社区人群的体力活动水平、增强平衡膳食和体重管理意识，研究个体和群体健康状况及慢性病危险性评估方法，探索降低危险因素水平、控制肥胖和血压的有效方法，逐步建立长期可持续发展的社区慢性病综合防治模式、工作机制及评价系统。
系统自2004年推广以来，理念先进、管理过程标准、操作简单、功能齐全、参与费用低、更新维护及时等特点，经数千名基层医务工作者、近百所社区中心／站及地市卫生局参与使用后得到好评。特别是浙江省心血管病防治研究中心为在基层医院中贯彻落实卫生部2004年10月颁布的《中国高血压防治指南》(实用本)及实施卫生部《全国高血压社区规范化管理》五年计划、配合本省《高血压社区综合干预信息化管理规范》的实施、最大限度的提高基层医生对高血压防治的专业水平、更快更新高血压防治知识所采取的结合“有一切R社区慢性病综合管理系统”在全国首创社区规模化、规范化、信息化管理模式在2006年全国高血压防治现场交流会中受到来自全国各地的代表赞誉。
“有一切R社区慢性病综合管理系统”平台是现代健康管理和疾病管理理念与尖端it技术相结合的网络互动平台，也是基于社区卫生服务中心而开展的慢性非传染性疾病管理系统。是社区居民、社区医生、各级专家、卫生行政管理人员交流、互动的信息平台。系统为社区卫生服务中心提供包括高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中在内的社区健康管理规范化、信息化、专业化支持，通过系统可以更为简捷的建立起由专家、社区医生、社区居民共同参与的立体化慢病防治体系。还可以更规范、更权威、更便捷的进行慢病管理的相关数据统计。
慢性病综合防治体系篇2
值得注意的是，尽管慢性病患病率上升是各个国家在工业化、城市化过程必然出现的一种社会现象，但与相同经济发展水平的其他国家相比，我国是在第一次卫生革命（控制传染病为主）任务尚未完成情况下，又面临第二次卫生革命（控制慢性病为主）的挑战，必须妥善应对。三是原因多样化。目前导致慢性病高发和防治不力的原因是多方面的，有些问题是由于体制不健全导致的，有的是特殊国情和经济社会发展到一定阶段必然会产生的，有的问题是由别的问题间接产生的，有的并不是慢性病防治本身的问题而是整个宏观体制的问题。在完善慢性病管理体制的时候必须对各种原因进行明确的区分，以免提出过高的不切实际的目标。值得欣慰的是，中国从2005年以来开始启动新一轮的医药卫生体制改革，为慢性病防治工作提供了很好的契机，因为从医药卫生体制的整体出发推进改革有利于从宏观上统筹谋划慢性病防治工作。2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》将保障人民健康为中心作为医药卫生体制改革的出发点和落脚点，在关注当前十分突出的医药费用上涨过快，个人负担过重的问题外，还提出要进一步提高人民群众健康水平。在具体策略上要求强化公共卫生服务体系与基层医疗卫生服务体系，保障老百姓“少得病、晚得病、不得大病”，降低慢性病的患病率，引导医疗卫生机构使用适宜人力、适宜技术、适宜设备和基本药物等。新医改方案虽然没有对慢性病防治提出明确、具体的工作目标要求，但方案提出来的全面加强公共卫生服务体系建设（包括疾病预防控制、健康教育等专业公共卫生服务网络），加强对严重威胁人民健康的慢性病的监测与预防控制，推动基层医疗机构提供慢性病管理和康复服务，最大限度减少主要健康危险因素，提高国民整体的健康水平，这些改革措施为我们进一步加强和完善慢性病防治体系提供了重要的政策支持。针对上述要求，有关部门正式提出要制定和实施“健康中国2020”战略，主要目标就是到2015年，使我国保健水平位于发展中国家的前列，到2020年使全体人民的健康水平接近或达到中等发达国家水平，面对多重疾病负担带来的严峻挑战，要实现上述目标还有很多的工作要做，这就要求我们比以往任何时候都要更加重视慢性病防治工作。
2新医改背景下慢性病防治管理体制的问题
在现行卫生管理体制中，卫生行政部门、疾病控制机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院以及健康教育与健康促进机构等分别履行着不同的慢性病预防与控制工作职责和任务。卫生行政部门负责区域内慢性病预防控制工作的组织领导与协调；各级疾控机构分级负责辖区慢性病辖区慢性病监测和干预工作；各级专病防治机构或是指定专科／综合医院承担本地区慢性病的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作；基层医疗卫生机构在上级疾病预防控制机构的管理指导下，承担基层疾病预防控制工作；各级医院做好慢性病健康教育和知识宣传以及对辖区基层医疗卫生机构的业务指导等；各级医疗保险经办机构对慢性疾病及相关治疗项目的费用支付进行资格认定和审批。这种体制与慢性病综合防治的要求总体上是适应的，但也有一些突出问题，必须引起关注。一是增强慢性病防治的综合性。我国总体上已经确立了慢性病综合防治的原则，但尚停留在理念层面，多年的工作实践也形成了一种固定的认识，以至于相当多的人认为慢性病防治工作只是卫生部门的事。慢性病防治以医学措施为主，较少考虑政策、法律、经济、环境手段，其它部门没有动力参与慢性病防治工作，责任相对淡化，统筹协调的力度较小，造成与慢性病防治相关的管理环节被人为的割裂，直接影响了慢性病防治的整体效果。二是明确慢性病防治的工作机制。中国慢性病防治工作开始逐步走上法制化、规范化的轨道，但受各方面因素的制约，慢性病防治中的职责划分仍然存在较多的弊端。各地虽然加强了公共卫生体系建设（包括防疫站、疾病控制中心、各种专病防治机构、健康教育机构等），但机构设置、人员编制等方面的政策还不够明确，疾病预防控制机构履行职能不到位。社区卫生服务机构缺乏主动提供慢病预防保健服务的动力，转而将工作重点放在与医院抢病人。全社会的健康教育等还没有形成制度化的工作机制，根据有关研究，目前的社区医保衔接尚处于较低层次。三是加强慢性病防治中的部门和机构协调。首先，卫生与社保部门在管理方面存在认识分歧，社保部门认为社区卫生服务根本达不到定点资格，原因是卫生部门过分关注大医院发展忽视社区卫生服务，卫生部门反过来说这是社保部门不支持的结果。其次，卫生系统内部协调困难。在实践中，医疗机构管救治，疾控机构管预防的认识是根深蒂固的，直接导致了医防严重分离，不利于慢性病防治的一体化。医疗资源的整合利用效率低下，正是非典初期信息不畅的重要原因之一。再次，慢性病防治的集中管理要求与属地化的卫生管理体制存在矛盾。四是慢性病防治各运行环节的衔接问题。目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象，卫生保健系统的防治职能相互分割的卫生管理模式使处于高危状态和有健康需求的人就处在防与治的真空地带，形成较大的隐患。医疗保险管理机构在推进慢病社区综合防治存在着一定的困难，而且现有的政策还仅仅限于慢性病门诊“特种疾病”报销，实际上只是让社区卫生服务机构履行医院门诊的职能，弱化了综合防治职能。沟通基层医疗机构与医院的“守门人”制度和“双向转诊”制度尚未建立，是构成上述问题的主要原因。由于慢性病防治工作与卫生与医疗保障体系直接相关，慢性病防治的管理体制必须在卫生与医疗保障管理体制的整体框架中设计。2009年通过的医改文件将医药卫生管理体制作为医药卫生体制改革的重要内容，提出了要建立协调统一的医药卫生管理体制，实施属地化和全行业管理，即所有医疗卫生机构（包括各类医院、疾病控制机构、专病防治机构以及基层医疗卫生机构等），不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。这能够从体制上保证卫生行政部门对各类医疗卫生机构的慢性病防治职能进行有效的整合和调控。值得注意的是，医改文件对公共卫生和医疗服务体系进行了区分，意图是突出公共卫生的特殊性和重要性，适应当前专业公共卫生机构和医疗机构分设的格局，更好的贯彻预防为主、防治结合的方针，这与慢性病防治的工作规律是一致的，应该要坚持，当然也要加强两者之间的协调。目前比较不确定的是卫生服务与医疗保障的分与合。为改善效率，大多数国家将卫生服务体系和医疗保障体系按照供需职能从体制上分离，对分离后的卫生服务体系和医疗保障体系有两种管理形式，一种是将两大体系交给不同部门分别管理，另一种形式是两大体系由一个部门集中管理。我国卫生服务体系和医疗保障体系的关系比较复杂，以上两种管理体制并存。其中城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与卫生服务体系分别由社会保障部门与卫生部门管理，新型农村合作医疗则采取卫生部门“一手托两家”的管理体制，一些地方进行了整合，做法不一。从国际情况看，近些年来主要发达国家正越来越强调医疗保险制度对健康的促进作用，逐步将医疗保险发展为健康保障，关注目标逐渐从控制医疗费用转移到改善居民健康，相应的在管理体制上要求统筹管理卫生、医疗保障及有关的健康事务，形成保障全民健康的大部门体制。笔者曾经提出过一种卫生与医疗保障管理体制改革的思路，即首先应该实现医疗保障经办机构的整合，在卫生行政部门和社保行政部门正确转变职能后，应借鉴国外发达国家的经验，把国民健康保障提到战略高度，构建卫生与医疗保障的大部门体制。这种改革思路尽管还只是一种理论设想，有待进一步推敲和论证，但从长期看，不管未来卫生服务体系与医疗保障体系是分还是合，加强卫生服务体系与医疗保障体系的协调与沟通都是必要的。目前国家和省一级均成立了由多个部门组成的医改领导小组，尽管该小组只是一种阶段性工作机制，但由于医药卫生体制改革本身是一项长期而艰巨的改革工作，医改领导小组应该具有一定的稳定性，客观上也能发挥卫生与医疗保障大部门的类似功能，在医改领导小组框架下亦能统筹各方面的力量加强慢性病防治工作。
3完善慢性病防治管理体制的改革建议
3．1建立高层次的慢性病防治领导小组机制，统筹慢性病综合防治管理工作
为协调推进慢性病防治工作，应建立包括卫生、社保、财政、发展改革、宣传、教育等部门为成员单位的慢性病防治领导小组（以卫生部门为主），由政府分管领导任组长，负责制定慢性病防治的总体规划，协调各个部门之间的关系。目前最需要在基层建立稳定的慢性病防治领导体制和工作机制，根据现行基层社会管理体制，可以考虑成立由社区卫生服务中心、居民委员会（村民委员会）、辖区居民等相关机构和人员参加的慢性病防治领导小组，定期召开慢病领导小组会议。可以依托各级卫生部门（以疾病控制中心和专病机构为主，包括各级医疗机构）成立慢性病防治技术小组，负责本区域内慢性病防治规划与目标的具体实施，组织协调慢性病防治管理机构与辖区医院、社区卫生服务中心之间的慢性病管理工作，建立健全慢性病防治管理网络，由慢性病防治专业机构专家、临床医学专家、流行病学专家等共同组成慢性病防治专家小组，为慢性病防治在技术上提供保障。在此基础上，应尽快整合《全国慢性病预防控制工作规范》、《国家基本公共卫生服务规范》、各类慢性病相关规范和指南等规范，形成统一的慢性病防治工作规范，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度提高慢性病的防控效果。
3．2建立综合性的预防保健体系
要按照国家有关规定，建立适应慢性病防治需要、分工明确、布局合理、衔接顺畅的国家、省（直辖市、自治区）、地市、县四级疾病预防控制机构，并尽快设立职责明确、功能到位的慢性病防治科室，加强慢性病防治在疾病预防控制整体工作中的力度。应将分散在疾病控制、妇幼保健、卫生应急、爱国卫生、精神卫生等部门的健康教育职能集中起来，由健康教育机构统一行使，真正对健康教育工作负责。各类专病防治机构要在自身职能范围内做好各项工作，可以考虑在适当的时候，根据致病原因和技术路线等因素的筛选，将专病防治机构进行整合，也可与疾病预防控制机构合并，整合机构的技术力量。通过医学上的分类，将一些在前期干预效果较好的项目作为基本公共卫生服务向全民免费提供是从整体上改善慢性病防治绩效的有效手段。公共卫生服务的组织形式与一般医疗服务的组织方式有着很大的不同。一般医疗服务需求发生不规则和难以预料，但公共卫生服务需求却是比较稳定的，具有非风险的特征。鉴于这种特征，通过工资制支付公共卫生服务提供者，相对于按照服务项目支付卫生服务提供者，会产生最低的治疗指导和治疗过程，而有更多的预防。基层医疗卫生机构是公共卫生和医疗服务体系的结合点，承担着公共卫生和医疗服务的多重任务，接受专业公共卫生机构和二、三级医院的业务指导。在面向人群服务方面，还承担着健康“守门人”的作用，负责转诊和分流病人，即面向居民提供连续、全面的公共卫生和医疗服务，要进一步发挥发挥基层医疗卫生机构在开展预防、保健、健康教育和心理咨询方面的作用，慢性病患者可通过基层卫生服务机构获得慢性病防治知识、接受慢性病社区管理、在社区卫生专业人员的帮助下，接受医院治疗，以及获得医疗补贴、医疗保险经费报销或者得到医疗救助。
3．3构建各类医疗机构之间在慢性病防治中的衔接机制
疾病预防控制机构在慢性病防治中应该发挥关键的组织协调和技术指导作用，掌握居民的慢性病患病、死亡及危险因素的流行特征，对慢性病基层管理过程和效果进行督导和评价等。随着医疗保障制度不断完善，医疗保障基金成为卫生筹资的主要来源之一，要进一步将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点医疗机构的范围，引导参保人员充分利用社区卫生服务。医疗保险管理机构可实行慢性病专病定点制度，即授予定点医疗机构向医疗保险参保人员提供某种特殊慢性病的诊断、治疗以及健康管理服务，获得定点资格的医疗机构对患有特殊慢性病的参保人员从预防、健康教育、治疗、康复护理等多个环节实行健康管理。事实上，医保基金购买慢病社区综合防治有助于医保基金的节约。慢性病一般病程较长、医疗费用较高，且多数在大医院门诊接受治疗，一般个人帐户无法满足需要，由于统筹基金可以用于支付住院费用，从而诱使某些处于康复期的慢性病病人选择继续住院治疗，从而浪费医保基金。同时，通过按人头付费、总额预算制等方式，医疗保险可以有效地进行基金管理，防止由于供方诱导需求或需方过度利用服务带来基金风险。在提高慢性病防治绩效方面，分级治疗和转诊制度发挥着重要的作用，但在现行的卫生管理体制下，没有隶属关系的医疗机构间，难以自发建立有效的双向转诊机制，一个可能的选择是在城市由大型综合性医院开办社区卫生服务机构，形成大型医院与社区卫生服务机构的联合体或医疗服务集团，双向转诊机制由机构（集团）内部确定。过去一般认为慢性病是富贵病，防治重点在城市和经济发达地区，实际上农村慢性病问题也十分严重，需要高度关注。随着筹资水平不断提高，可以而且应该逐步将某些慢性疾病纳入新农合报销范围。农村卫生服务与城市卫生服务的主要区别在于需求严重不足，即有些卫生服务项目虽然对慢性病干预的效果非常好，但农村居民不太愿意主动购买，卫生服务机构也无法按照等价交换的原则建立服务，只能以远远低于成本的低收费方式才能够为农村居民接受，卫生服务机构一般对提供这类服务的主动性较差，为缓解这一矛盾，建议加快实施乡村卫生服务管理一体化，即在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。
3．4鼓励社会力量和个人共同参与慢性病防治工作
慢性病综合防治体系篇3
一、指导思想
全面贯彻国家、省、市慢性病防治工作相关政策和部署，坚持“政府主导、部门协作、社会参与”的工作机制，严格遵循“预防为主，科学防治，高效推进”的工作方针，不断探索我区慢性病防治的有效措施和长效管理模式，确保慢性病防治工作取得实效。
二、目标任务
通过政府主导、部门协作、社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻群众慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，按照全国慢性病示范区考核评价方案达到各项指标要求，力争2012年12月底通过全国慢性病示范区创建工作考核验收[总评分≥750分,（其中基本分≥650，附加分≥100，核心指标总分≥180）]。
（一）工作目标
1、建立健全慢性病防控体系：包括慢性病死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等。加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估等工作。
2、社区诊断：根据全区社会人口经济等基本情况、主要慢性病及危险因素流行状况等，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。
3、健康教育和健康促进：开展媒体宣传，提供宣传技术资料支持，营造全社区宣传和支持环境，结合健康主题日开展系列宣传活动。
4、全民健康生活方式行动：开展示范创建、工作场所干预、群众社区健身活动，以及平衡膳食和烟草控制等活动。
5、慢性病高危人群发现和干预：利用多种途径进行慢性病高危人群早发现并实施分类管理和干预。
6、慢性病患者规范化管理：落实国家基本公共卫生服务规范，加强对高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理，提高患者自我管理能力。
7、探索适合我区的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。
（二）主要指标
1、健康知识知晓率：全区健康教育覆盖率达90％以上，慢性病知识知晓率达80％以上；自我腰围、体重、血压水平知晓率达70％以上，自我血糖水平知晓率达30％以上。
2、健康行为形成率：一年内，全区无烟医疗机构覆盖率达100%，到2015年成年男性人群吸烟率在现有基础上下降5%，室内全面禁烟，每年创建2家卫生系统以外的无烟单位；利用五年时间将居民人均每日食盐摄入量降至10克；社区健身场所覆盖率达90％以上，平均每天运动量6000步以上成年人比例达35％以上；出台推广食品营养标签相关政策，销售企业执行食品营养标签的加工食品比例达50%以上，人群食品营养标签知晓率达30%以上。
3、慢性病早期发现率：全区居民高血压、糖尿病患者登记、建档率达60％以上；干预人群重点癌症早诊早治率不低于50％。
4、慢性病管理率：建档建卡高血压规范管理率达35%以上，糖尿病规范管理率达30%以上。
5、慢性病控制率：建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30％和25％。以街道、镇为单位，慢性病高危人群主动筛查率达80％以上；高血压和糖尿病患者自我管理率达30％以上。
6、疾病监测报告率：死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达95％以上。
三、工作措施
（一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立起政府主导，卫生、发改、财政等多部门协作的慢性病综合防控工作组织体系。在区疾病预防控制中心设立专门的慢性病防控科室，配备3名以上的专职工作人员，对全区慢性病综合防控工作提供技术支持；其他各级各类医疗卫生机构全部配备慢性病防控工作人员，每年进行4次慢性病防治专项技术培训，提高慢性病综合防控技术水平和服务能力。
（二）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。
（三）完善监测报告制度，加强慢性病监测。医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上。在规范开展居民死因监测和脑卒中、冠心病等疾病监测报告的基础上，各医疗机构实行恶性肿瘤登记报告制度，开展肿瘤发病登记报告工作，掌握全区肿瘤发病和死亡情况，为制定防控策略提供可靠依据。对重点人群开展癌症筛查和早诊早治工作。
（四）广泛开展健康教育促进和全民健康生活方式行动
1、形成长效工作机制，积极开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动示范创建（健康示范社区、健康示范单位、健康示范餐厅食堂）活动，在频道开设健康教育栏目，建立定期宣传制度，每年慢性病防控知识专题宣传不少于4次。
2、以社区、村为单位，对重点人群（高危人群、家庭主妇等）开展低盐膳食、运动健康等慢性病防控知识讲座和咨询服务，每年不少于6次，每次不少于50人；在企事业单位、社区、学校设立健康教育宣传栏，每季度更新宣传内容；向居民家庭提供慢性病宣传材料不少于12种，推广低盐饮食干预工具，普及慢性病防控知识。
3、在中小学校为学生开设健康教育课覆盖率达100%，每两周1课时，其中慢性病防控知识授课不少于2学时；幼儿园为学生开设健康教育讲座覆盖率达100%。学校利用家长会对学生家长每学期举办1次合理膳食、口腔保健等慢性病防控知识讲座。在全区中小学校实施阳光体育工程，落实中小学生阳光体育运动，中小学生体育锻炼时间每天不少于1小时。
4、利用全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、肿瘤防治宣传周等时机，开展社会各界积极参与的相关宣传活动，每年不少于4次，每次参与活动人数不少于300人。
5、开展全民控制吸烟行动。大力开展控烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，营造全面控烟的社会氛围。积极开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例，全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。
6、建立全民健身活动场所，引导居民积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织企事业单位职工开展集体性健康体育运动（30%以上），提倡树立健康理念，推广普及运动，增强全民身体素质。
7、对餐饮业从业人员和家庭主妇等人群定期进行健康膳食知识和技能培训，在机关、学校、企事业单位食堂和公共餐饮单位开展示范健康餐厅食堂创建活动；在城乡居民和餐饮单位大力倡导低盐膳食活动，推广使用低钠盐和限盐工具，减少钠盐摄入量，倡导低钠盐平衡膳食。
8、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。
（五）重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施
1、高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。
2、高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。
3、口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为所有符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。
（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
四、工作职责
区文明办：负责制订慢性病综合防控工作的媒体宣传方案；组织网络、报刊、电视台开辟专题、专栏进行相关宣传报道；配合卫生部门开展该项工作宣传。
区发改局：负责组织相关部门制定全区慢性病防控工作规划，将其纳入国民经济和社会发展计划。
区卫生药监局：负责示范区创建工作的组织领导和协调管理；组织制订并实施慢性病综合防控公共政策；定期组织考核、督导和评估；建立多部门合作机制，根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作顺利开展。
区财政局：负责建立慢性病综合防控工作经费保障机制，将慢性病防控工作经费纳入财政预算，安排专项经费。
区民政局、区残联：负责组织制订开展老年人、残疾人等群体健身活动方案；协助开展死因监测工作。
区教育局：负责组织学校为学生开设慢性病相关健康教育课，通过学校、幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座；开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭；实施全国亿万学生阳光体育运动；负责学校、幼儿园示范创建工作。
区文广局：组织开展多部门参与的集体群众健身活动，落实机关、企事业单位等工作场所工间操健身制度。
区公安分局：协助开展医疗机构以外的死因监测工作，提供监测数据。
区交警大队：协助开展交通意外死因监测工作，提供监测数据。
区人力资源社会保障局：配合相关部门组织辖区内机关、事业单位，至少2年为单位职工提供1次体检。
区城管局：协助进行以示范区创建工作为内容的户外广告、宣传栏的设置。
区工商局、区质监分局：出台《预包装食品营养标签标准》，并督促辖区内食品生产加工企业、食品销售企业按此标准执行。
区爱卫办：负责全区控烟工作。
区妇联：负责组织妇女开展群众性健身活动。
区总工会：负责组织制订机关、企事业单位参加的群众性健身活动方案，开展多部门参与的群众性健身活动，鼓励广大职工参与有益的文体活动。
团区委：组织义工协助开展宣传活动及“高血压患者自我管理”项目活动的开展。
区疾控中心：负责对全区基层医疗卫生机构进行慢性病防治技术指导和业务培训及慢性病示范区日常工作。
各镇、街道办事处：负责组织各社区开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传专栏，发放慢性病防治相关宣传资料，广泛开展慢性病预防宣传教育；负责组织开展群众性健身活动，组织辖区内高血压患者参加“患者自我管理小组”活动；落实工作场所工间操健身制度；负责社区示范创建工作。
遵医附院、市第一人民医院、航天医院：负责健康教育及死因、心脑血管、肿瘤监测及技术指导等工作。
五、时间安排
(一)准备启动阶段。制定全区慢性病综合防控规划、示范区创建实施方案，成立组织机构，组建慢性病防控队伍，组织召开慢性病综合防控示范区创建启动会议，启动慢性病综合防控工作。
(二)创建实施阶段。根据示范区创建方案要求，由区卫监局牵头，协调组织实施创建工作。各级各部门要高度重视示范区创建工作，不断丰富创建内容和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项创建措施，全面完成各项创建任务（基础指标）。要建立完善创建工作领导小组成员单位定期会议和督导检查制度，发现问题及时协调解决。认真组织开展好示范区创建自评工作，对照创建标准和要求，严格自查，查缺补漏，确保创建效果。
(三)考核验收阶段。自评结束后，提出考核验收申请，迎接市、省、国家考核评估。各镇、街道办事处及各有关部门和单位要切实做好迎接考核的各项准备工作。
(四)后两年在2012年的基础上，继续按要求完成每年应完成的指标，并在此基础上自我逐年递增指标。
六、工作要求
(一)加强组织领导。区卫监局要切实做好统筹协调和工作指导，积极推动创建工作落实。各相关部门要充分认识创建活动的重要性，周密组织，对创建活动所需人员、经费等方面给予充分保障。
(二)加强经费保障。区财政局要根据创建工作实际给予经费保障。要逐步建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作可持续发展。
慢性病综合防治体系篇4
我国对慢性病的预防和控制历经了近70年不断发展的过程，从成就多个慢性病防控试点开始，推广成功经验，并逐渐摸索以寻找适合我国国情的慢性病防控策略和政策，在慢性病预防控制方面积累了一些宝贵的信息、数据和经验，但却仍然存在一些重大的问题，以致慢性病发病和患病人数不断上升，严重影响了我国公共卫生事业的发展。
分别以“慢性病/慢病/慢性非传染病/慢性非传染性疾病”为主体关键词，联合“干预/预防/控制/防控”和“社区/人群”等关键词，全面检索中国学术期刊网络出版总库(CaJD)、中国生物医学文献数据库(CBmdisc)、万方数据资源系统等中文数据库。其中，主体关键词均限制在标题字段，而“干预/预防/控制/防控”限制在标题或关键词字段，“社区/人群”限制在摘要字段；外文文献检索分别以“chronicdisease*/nCDs”和“China”等主体关键词作为标题限制词，联合“intervention/prevention”和“communitybased/populationbased”等标题和摘要限制词，全面检索pubmed与webofscience数据库，同时也从Cochrane协作网、nLm数据库如meDLine、oLDmeDLine、LoCatoRplus、meDLineplus、DiRLine、HSRproj等检索相关文献；补充检索则通过Google通用搜索引擎和其他工具检索涉及慢性病防控的各类电子期刊和会议汇编资料，访问各类卫生行政组织、科研机构及医学院校网站，查阅各类workshop讲稿或调研报告等。从中挑选出相关文献和报道，系统回顾了我国慢性病防控策略和措施的发展历程，试图用历史和发展的眼光审视我国慢性病防控的成就与问题，为进一步完善我国慢性病防控措施提供参考，以应对慢性病疾病负担持续上升对公共卫生事业发展所带来的挑战。
1我国慢性病防控实践的发展历程
我国慢性病防控工作最早可追溯至20世纪50年代末河南林州食管癌高发区的建立[1]和上海肿瘤防治网的建设。当时高血压和糖尿病的患病率处于较低水平，高发区肿瘤防治成为当时的首要任务。随着高血压和心脑血管疾病患病率的上升，60年代启动了多项心脑血管疾病流行病学调查和病因学研究。70年代陆续建立了一批心脑血管病和肿瘤防治基地，如江西靖安的农村宫颈癌防治基地[2]、江苏启东的肝癌“早诊早治示范基地”[3]等。1984年明确防控重点为高血压、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤，开展“四病”防治[4]。1991-2000年，北京、上海、长沙开展社区人群脑血管病综合干预研究[5]。1995年，世界银行卫Vii健康促进项目在我国7市1省启动[6]。1997年4月，卫生部确定在北京等17个地区建立社区慢病综合防治示范点[7]，后来示范点陆续扩展到24个和34个[8]。1999年开始，陆续制定了一系列慢性病防治指南、规范、程序、临床路径等，形成了相对统一的规范和要求。面对人群慢性病危险因素流行情况的日益严重，我国慢性病的防控重点从关注疾病逐步转化为关注危险因素。2005年启动了中央补助地方公共卫生专项资金癌症早诊早治项目。2007年，发起针对危险因素控制的全国性行动—“全民健康生活方式行动”，在行动启动地区初步建立起了“政府主导、专家指导、社会参与、公众实践”的工作模式，至2009年，全国共创建292个全民健康生活方式行动示范点。此外，在64个城市和97个农村地区建立了慢病监测系统。2011年开始创建国家和省级慢性病综合防控示范区，18个省(市)的39个县(区)获得了首批部级慢性病综合防控示范区称号。2012年，卫生部、国家发展改革委、财政部等15个部委联合印发了《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》，提出构建政府主导、部门合作的跨部门协调机制，将健康融入各项公共政策的发展战略。
纵观我国慢性病防控的发展历程(图1)，发现我国慢性病的防控具有以下特点：1根据疾病及危险因素的流行状况制定防控重点，逐渐调整慢性病防控策略和措施，加大防控力度及覆盖范围；2防控模式总是从试点开始，而后才将成功经验逐步推广；3在防控策略上逐步从关注疾病到关注危险因素和健康，从以个体干预措施为重点逐渐到以群体干预策略为重点。
图1我国主要慢性病危险因素流行趋势及慢性病防控重大事件
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2我国慢病防控理念及体系的发展
我国慢性病防控理念与策略经历了一个从专病防控到关注危险因素，直至全社会参与防控的发展变化过程。随着防控策略和措施的变化，慢性病防控体系也得到发展，经历了从无到有、逐步完善的过程。按不同发展阶段的特征分为3种类型：
2.1以专病防治研究办公室为主导的防控体系(1950-1994年)这一阶段，通过人群流行病学调查，如以恶性肿瘤为重点的死因回顾调查、高血压和糖尿病专项流行病学调查、全国营养调查等，发现了一批肿瘤高发区，建立了多个心脑血管病和肿瘤防治基地。
2.2以健康促进和社区综合防治为主的防控体系(1995-2008年)这一阶段开始强调政府在慢性病防控中的责任、卫生系统内部各部门合作以及公共卫生手段的应用。开展了多项健康促进项目，并运用社区综合防治理念，通过建立社区慢性病综合防治示范点的方式，逐步实现6个转变：即由专家行为向政府行为转变(强调政府责任)、由医疗和科研为主向预防为主转变(关口前移)、由以城市为主向城乡并举转变(关注农村)、由高层向基层转变(重心下移)、由专业行动向群众运动转变(群众参与)以及由卫生部门向全社会转变(社会动员)。
2.3以发展慢性病防控公共政策为主的防控体系(2009年-至今)这一阶段国务院和政府有关部门相继出台有利于慢病防控的政策法规文件。2009年，我国医改方案明确提出了公共卫生要在“重心下移、关口前移，搞好健康促进”的目标下开展工作，即疾病控制重心下沉到社区、关口前移抓预防，开始关注预防、关注人群、关注社区。同时出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)》及配套文件中将开展高血压、糖尿病人群防治服务作为国家基本公共卫生服务内容；将农村妇女子宫颈癌和乳腺癌检查列入重大公共卫生项目。覆盖全国的群体性干预工作逐步实施，以地方政府为主导的健康城市创建工作成为慢性病防控的重要平台。2012年，卫生部、国家发展改革委、财政部等15个部委联合印发了《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》，提出构建政府主导、部门合作的跨部门协调机制，将健康融入各项公共政策的发展战略。这是我国政府针对慢性病制定的第一个部级综合防治规划，具有里程碑式的意义。
3我国慢性病防控的成就及面临的挑战
在长达60余年的发展历程中，我国在慢性病防控方面取得了一些成果，也成就了多个慢性病防控的成功案例。
江苏启东于1972年建立了肝癌“早诊早治示范基地”，建立恶性肿瘤登记报告制度，采用甲胎蛋白(aFp)联合B超检测的方法对肝癌实行一年两次的筛查[3]；设置了稳定的、覆盖全市的四级肿瘤防治网络；制定了“防治肝炎、管粮防霉、改良饮水、适量补硒”为中心内容的综合性预防措施[9]。居民早期肝癌发现率从不足5.00%猛增到75.00%，而随着肝癌治疗水平的提高，早期肝癌的5年生存率由不足2.00%提高到80.00%。
我国首钢在1974-1988年间开展高血压防治项目，通过改变职工不良生活习惯、开展食堂控盐等膳食干预和血压随访控制等综合干预措施，使1974-1998年的24年间首钢人群脑卒中发病率和死亡率分别下降了54.7%和74.3%[10]。
自1986年开展了针对7城市脑卒中人群长达3.5年的干预试验，对高血压病人进行规范的分级管理与治疗，对tia病人严密监测，在可能情况下给以小剂量阿斯匹林进行预防性治疗，使干预社区脑卒中发病率逐年下降，研究终点时的发病率比1986年下降57%；对照社区前3年基本无变化，1990年始下降了23%[11，12]。
“八五”期间在上海、北京和长沙3个城区以及北京房山区农村4个点共40万人中，对干预社区≥35岁人群连续4年开展高血压和糖尿病筛查，并定期随访、指导和管理，使干预社区男性脑卒中死亡率下降了49.5%，女性下降了16.0%；男女合计年龄调整死亡率下降了53.6%[5]。
北京市房山区作为国家“九五”攻关课题“原发性高血压社区综合防治研究”的农村社区，通过高血压筛查、患者系统管理、高危人群强化干预以及全人群健康促进的干预手段，使全部调查对象的收缩压和舒张压基本控制在基线时的水平；干预社区高血压患病率上升速度显著下降；调查人群的年发病率估计值为1.4%，接近全国15岁及以上人群1.0%的发病率；高血压患者的知晓率、治疗率和控制率明显高于基线时的水平；高血压患者收缩压和舒张压均值较基线分别下降了2.9%和5.6%；高危人群各类高危因素的比例平均下降了13.4%[13，14]。
我国大庆糖尿病研究是全世界首个证实生活方式预防糖尿病的干预试验，被誉为国际糖尿病防治史上的一块里程碑。该研究以糖尿病前期患者为研究对象，随机分为对照组和饮食、运动及饮食+运动3个干预组。经过6年的干预，饮食干预组糖尿病发病率为43.8%，运动干预组为41.1%，综合干预组为46.0%，较对照组的发病风险分别降低31%，46%和51%[15]。历时20年的跟踪随访研究结果显示，干预组较对照组发病风险减少了43%[16]。
这些成功案例大多数都是在较小的范围内(大型企业或某个城市)成就的阶段性成果，其共同之处在于有企业或当地政府主要领导的大力支持以及各部门的协作，在小范围内形成了社会支持环境。而从全国范围来看，慢性病的上升势头一直无法得到有效的遏制，慢性病防控远谈不上成功。造成这种结果的主要原因有：1最关键的原因在于各级政府对慢性病防控并没有给予足够的人力、物力和政策法规支持，未发挥其应有的主导作用，以组织协调政府其他部门参与和支持慢性病防控。2未能形成全国性的政策支持环境，缺乏相应的法律法规，导致一些有效的综合干预措施往往在试点地区效果显著，而在推广地区没有效果；在试点地区项目开展期间有效果，项目结束后缺乏持续性。3政府没有实现多个部门的共同协作[23]，导致城市环境、城市意识文化等社会支持性环境无法有效建立，进而导致健康相关的措施行为无法有效地实施。4缺乏规范化的评价反馈体系，未能及时把有效的措施加以推广，甚至无法及时纠正一些已证明无效的措施和手段，造成了不必要的资源浪费。5慢性病防控机构对慢性病的预防重视不够，未能把工作重心放在对一般人群和高危人群的干预以及病例的筛查上，而是侧重于对数量庞大的现患病人进行登记和规范化管理。由于防控机构缺乏对患者提供医疗服务的能力，这种管理只能流于形式。6基层地区慢性病防控专业人才缺乏，队伍素质无法满足要求[24，25]。各级单位下派给基层过多的科研任务，超出其负荷和能力，给基层人员和居民带来诸多困扰和排斥，导致其无法高质量行使其本职工作，影响了慢性病防控政策的有效贯彻实施。
4建议
我国慢性病防控历史上所有成功案例的共同特点就是在一定范围内形成了政策性支持环境，使慢性病防控措施得以持续。一些国家和地区慢性病防控的成功经验也无一例外的在于在更大范围内形成了有利于健康的社会环境[17-20]。因此，有效降低我国慢性病疾病负担的最佳方法就是在全国范围内形成慢性病防控的政策性支持环境。2012年出台的《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》无疑为这一目标的实现提供了契机。这一目标的实现需要一个长期的过程，需要抓住主要矛盾，遵循先易后难的原则逐步实现。
目前，需从以下几个方面着手：1明确政府在慢性病防控中的主导作用[25]，加强对慢性病防治的重视，将人群健康发展提升到国家和人类发展的高度[26]。而实现政府的主导作用，最重要的是要激发各级政府官员重视慢病防控的政治意愿，将其在慢病防控方面取得的成就作为其政绩的重要组成部分，开发领导在慢性病防控中不可替代的作用。2多部门合作，将健康纳入所有政策。慢性病防控需要各政府部门以及社会各界的协同作战[23，28，29]。以《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》为指导，政府各部门可在其职责范围内颁布和实施有利健康的政策[27]，如卫生行政部门可以调整卫生政策，按疾病发病率或负担调整卫生资源分配额度、切断服务收入和个人收入的联系、改进初级卫生保健系统、将慢病防控纳入爱国卫生运动、慢病防控纳入健康城市建设[30]、创无烟医院、医疗卫生服务机构间的协作规范等；财政部门可对烟酒汽车等征收不健康税、提高烟酒，食用油和软饮料价格、健康产品营销、补贴健康食品生产、取消对不利健康的产品如烟叶和烟草产品等的补贴等；宣传部门可利用大众媒体宣传慢病防控知识、创造有利于慢病防控的文化氛围、营造有利于健康生活方式的舆论环境；商务部门可在不健康食品定价、食品成分标签、房产项目健身设施以及居民休闲场所规划方面有所作为；教育部门可规定在中小学设置健康课程、开展学校膳食和营养项目、实施中小学健康行为规范、培养足够有资质的卫生专业人员；人事部门可规定将干部提拔、职称晋升以及求职等与健康行为方式挂钩；立法和执法部门更是可以将控烟、食品安全立法以及环境污染控制立法；农业和食品部门可谋求烟草作物替代、生产并营销健康食品、减少(半)加工食品的含盐量或使用低钠盐、降低食品中的反式脂肪含量等。3建立慢性病防控的持久性保障。慢性病的疾病特点决定了其防控措施的实施必须长期、持久方能见效。除了需要相关法律和政策支持，使慢性病防控有法可依、执法必严外，还需要解决筹资、人才保障、技术支持和评估体系建设等实际困难。要解决这些问题，可以借鉴其他国家的经验。如经费来源可借鉴美国和泰国经验，对烟、酒以及含糖的软饮料征收“健康损害税”[21-22]，不仅能降低这些产品的需求与消耗，同时能增加政府财政收入用于支持相关卫生项目和健康保险。4循证决策，注重成本效果分析。我国人口众多，各地发展不平衡，而资源有限，因此，我国慢性病防控尤其需要因地制宜，注重防控策略和措施的成本效果，使有限资源发挥最大的作用。可以探索性地开展一些相关研究和总结评估，也可借鉴其他国家的现有经验，结合我国国情，有选择地在人群实施成本效果较好的策略和措施。美国疾病预防控制中心下设的美国预防服务组撰写的《社区预防服务指南》(GuidetoCommunitypreventiveServices)基于对证据的评估，提出了慢性病预防的一些推荐做法，对我国慢性病防控具有极大的借鉴意义。
5结论
慢性病综合防治体系篇5
2015年6月30日上午，国务院新闻办公室举行新闻会，邀请国家卫生计生委副主任、国家中医药管理局局长王国强深入解读了这一报告，并回答了记者的提问。此后的7月24日下午，王国强副主任又出席了中华预防医学会举办的2015年中国病毒性肝炎防控研讨会，在这次会议上，王国强副主任在讲话中介绍了我国实施的以预防接种为主的综合防控慢性病之一的病毒性肝炎策略，阐述了所取得的显著效果，并对病毒性肝炎的防控工作做了重要指示，强调要坚持自主创新，大力发展病毒性肝炎防治技术；重视发挥中医药优势，推动病毒性肝炎防治工作。
多部门数据来源
保证报告的科学性
6月30日上午的新闻会由国务院新闻办公室新闻局副局长胡凯红主持，出席会的还有国家卫生计生委宣传司司长、新闻发言人毛群安和国家卫生计生委疾病预防控制局国家卫生计生监察专员常继乐。
新闻会一开始，王国强副主任首先阐述说：“大家都知道，居民营养与慢性病状况是反映国家经济社会发展、卫生保健水平和人口健康素质的重要指标。2004年，原卫生部了2002年中国居民营养与健康状况调查结果。十年来，随着我国经济社会发展和卫生服务水平的不断提高，居民人均预期寿命的逐年增长，健康状况和营养水平不断改善，疾病控制工作取得了巨大的成就。与此同时，人口老龄化、城镇化、工业化的进程加快，以及不健康的生活方式等因素也影响着人们的健康状况。”
王国强接着介绍说：“为了进一步了解十年间我国居民营养和慢性病状况的变化，根据中国疾病预防控制中心、国家心血管病中心、国家癌症中心近年来监测、调查的最新数据，结合国家统计局等部门人口基础数据，国家卫生计生委组织专家综合采用多中心、多来源数据系统评估、复杂加权和荟萃分析等研究办法，编写了《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》。经国内外权威机构多方的论证，保证了报告的科学性。”
我国慢性病防控工作
仍面临巨大挑战
在介绍《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》的主要内容时，王国强副主任首先谈到了我国居民膳食营养与体格发育状况。一是过去10年间，我国居民膳食能量供给充足，体格发育与营养状况得到总体改善。二是膳食结构有所变化，超重肥胖问题凸显。过去10年间，我国城乡居民粮谷类食物摄入量保持稳定。总蛋白质摄入量基本持平，优质蛋白质摄入量有所增加，豆类和奶类消费量依然偏低。脂肪摄入量过多，平均膳食脂肪供能比超过30%。蔬菜、水果摄入量略有下降，钙、铁、维生素a、D等部分营养素缺乏依然存在。
在介绍我国居民慢性病状况时，王国强副主任表示，《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》从三个方面对这一问题作了总结。
一是关于重点慢性病患病情况。2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，与2002年相比，患病率呈上升趋势。40岁及以上人群慢性阻塞性肺病患病率为9.9%。根据2013年全国肿瘤登记结果分析，我国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男、女性发病首位。10年来，我国癌症发病率呈上升趋势。
二是关于重点慢性病死亡情况。2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%，其中心脑血管病死亡率为271.8/10万，癌症死亡率为144.3/10万（前五位分别是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌），慢性呼吸系统疾病死亡率为68/10万。经过标化处理后，除冠心病、肺癌等少数疾病死亡率有所上升外，多数慢性病死亡率呈下降趋势。
三是关于慢性病危险因素情况。我国现有吸烟人数超过3亿，15岁以上人群吸烟率为28.1%，其中男性吸烟率高达52.9%，非吸烟者中暴露于二手烟的比例为72.4%。2012年全国18岁及以上成人的人均年酒精摄入量为3升，饮酒者中有害饮酒率为9.3%，其中男性为11.1%。成人经常锻炼率为18.7%。吸烟、过量饮酒、身体活动不足和高盐、高脂等不健康饮食是慢性病发生、发展的主要行为危险因素。经济社会快速发展和社会转型给人们带来的工作、生活压力，对健康造成的影响也不容忽视。
王国强副主任在会上表示：“慢性病的患病、死亡与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。一方面，随着人们生活质量和保健水平不断提高，人均预期寿命不断增长，老年人口数量不断增加，我国慢性病患者的基数也在不断扩大；另一方面，随着深化医药卫生体制改革的不断推进，城乡居民对医疗卫生服务需求不断增长，公共卫生和医疗服务水平不断提升，慢性病患者的生存期也在不断延长。慢性病患病率的上升和死亡率的下降，反映了国家社会经济条件和医疗卫生水平的发展，是国民生活水平提高和寿命延长的必然结果。当然，我们也应该清醒地认识到个人不健康的生活方式对慢性病发病所带来的影响，综合考虑人口老龄化等社会因素和吸烟等危险因素现状及变化趋势，我国慢性病的总体防控形势依然严峻，防控工作仍面临着巨大挑战。”
四点着力，
推进慢性病综合防治事业
王国强副主任说：“党中央、国务院高度重视居民营养改善与慢性病防治工作，国家卫生计生委和有关部门采取有力的措施，积极遏制慢性病高发态势，不断改善居民营养健康状况。”
他进一步指出，国家卫生计生委将从四个方面推进这项工作――
一是始终坚持政府主导、部门协作，将营养改善和慢性病防治融入各项公共政策。多部门在环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等方面相继出台了一系列公共政策。2011年国家卫生计生委启动了慢性病综合防控示范区建设，目前已在30个省份和新疆生产建设兵团建成265个部级示范区，在落实政府部门职责，提供健康性支持环境方面发挥了重要作用。
二是着力构建上下联动、防治结合、中西医并重的慢性病防治体系和工作机制。国家层面相继成立了中国疾病预防控制中心慢病中心、营养与健康所和国家心血管病中心、国家癌症中心，协同指导全国营养改善与慢性病防治工作。地方层面强化了疾控机构、医院和基层医疗卫生机构的分工合作，建立防治结合、中西医结合、双向转诊等协作机制，积极地探索慢性病全程防治管理服务模式，推进分级诊疗制度，整体提升慢性病的诊疗能力，夯实慢性病的公共卫生服务均等化和有效的诊疗服务。
三是积极推进慢性病综合防治策略。广泛开展健康宣传教育，全民健康生活方式行动覆盖全国近80%的县区，积极实施贫困地区儿童和农村学生营养改善、癌症早诊早治、脑卒中、心血管病、口腔疾病筛查干预等重大项目，以及中医“治未病”健康工程。
四是不断提高慢性病防治决策的科学性。国家卫生计生委不断完善营养与慢性病监测网络，扩展监测内容和覆盖范围，相继开展居民死因监测、肿瘤随访登记、营养与慢性病监测等工作，为掌握我国居民营养与慢性病状况及其变化趋势，评价防治效果、制定防治政策提供科学依据。
“营养与慢性病防控工作关系到千家万户的健康和幸福”，王国强副主任最后说，“在这里，我呼吁社会各界和民众积极参与到健康行动中来，自觉养成健康的生活方式和理念素养。相信在政府主导下，在全社会广大民众共同参与下，我国将不断开创营养和慢性病防控工作新局面，为提高人民健康水平，实现全面建成小康社会做出更大的贡献！”
在会的记者提问阶段，王国强副主任谈到了中医药将在慢性病防治工作中怎样更好地发挥作用的问题。他指出，慢性病防控要坚持中西医并重。中医药强调“上工治未病，未病先防、已病防变、愈后防复发”，这些都有利于促进慢性病的防控和防治工作。另外，中医药强调的是养生保健，提倡把养生融入到群众的日常生活中去。“我的健康我做主”，就是要掌握养生保健的科学方法，要针对不同的人群、不同的个体采取不同的养生指导，以便于提高健康素养，使得中医药在防治慢性病方面，包括慢性病康复方面发挥更好的作用。
王国强副主任还表示，要有效防控慢性病，还要大力开展中医养生保健服务，推广中医传统运动，比如说太极拳、五禽戏、易筋经等等这些活动，开展膳食、药膳的食疗，发挥传统中医养生的特色。他同时呼吁，“对中医养生大家要理性地、科学地认识和运用。现在媒体上宣传了很多养生方法，大家关心养生、参与养生很好，但有时候有点误导，比如前不久出现的‘张悟本事件’，本来绿豆药食两用都很好，但是说过了就成为了谬误，影响大家对健康的维护。这方面也需要提醒社会给予高度重视……”
预防先行，
为防控病毒性肝炎而不懈努力
7月24日下午，由中华预防医学会举办的2015年中国病毒性肝炎防控研讨会在京召开，王国强副主任在这次会议上做了重要讲话。
他在讲话中表示，中华预防医学会围绕世界肝炎日的宣传主题“抗击肝炎，预防先行”，召开2015年中国病毒性肝炎的防控研讨会，以展示病毒性肝炎的研究和防治的成就，交流病毒性肝炎防治面临的挑战和难题，这对于推动病毒性肝炎的防治工作具有十分重要的意义。
作为慢性病之一的病毒性肝炎的广泛流行，已经成为全球性重要的社会和公共卫生问题之一，是危害我国人民健康常见的传染病，也是我国疾病负担最重的疾病之一。对此，王国强副主任在讲话中介绍说：“据估计，我国有乙肝病毒的携带者9000万人，其中2800万人为慢性乙肝患者。我国政府高度重视病毒性肝炎的防治工作，不断地加大工作的力度，制定并实施了以预防接种为主的综合防控策略，取得了显著的效果。1992年原卫生部将乙肝疫苗纳入了儿童计划免疫的管理，2002年将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫，2007年将甲肝疫苗纳入了计划免疫，2009年将丙肝防治工作与艾滋病的防治工作有机整合起来，建立完善的丙肝监测系统。”
王国强副主任接着介绍说：“2009年至2011年，我们将15岁以下人群补种乙肝疫苗项目作为国家医药卫生体制改革重大公共卫生项目加以实施，全国共补种了6800余万人；2012年我国率先研发出戊型肝炎的疫苗，进一步推动了肝炎的预防工作。经过多年的努力，我国5岁以下人群乙肝病毒表面抗原阳性率已经降到了1%以下，提前实现了世界卫生组织西太区乙肝控制目标。2014年2月24日，世界卫生组织西太区向中国政府颁奖，表彰我国在防控儿童乙肝方面所取得的突出成就。近年来，我国在疾病防控、病毒性肝炎发病机理研究、药物研发和规范化治疗等方面取得了很大的进步，但是我们必须清醒地认识到，我国对病毒性肝炎防治的知识宣传、普及做的还不够，公众认知水平还不高，经济高效的药物还备受期待，规范化的治疗比例还不高，这一切都表明我国病毒性肝炎任务依然十分艰巨，抗击肝炎的斗争还任重道远，需要各方力量广泛参与，积极行动。中华预防医学会要充分发挥科技社团的组织优势、人才优势和科技优势，加强科学研究、技术的普及和推广，促进专业人才的成长和提高，协助政府做好我国病毒性肝炎的防治工作。”
随后，王国强副主任针对我国病毒性肝炎的防控工作作出了四点指示――
第一是坚持预防为主，要把病毒性肝炎的预防放在工作的首要位置。实践证明，接种疫苗是最经济、最有效的预防肝炎的手段，各级卫生计生行政部门要抓好抓实预防接种工作，巩固常规的免疫，筑牢人群免疫的屏障，这是预防肝炎的基石。要加大宣传力度，使公众全面了解病毒性肝炎的危害，科学认识疫苗的保护作用，主动接种疫苗，努力做到抗击肝炎，预防先行。
第二是坚持防治结合，推进病毒性肝炎的规范性治疗和科学性预防。强化对医务人员，特别是基层医务人员乙肝和丙肝的专业技术培训，进一步提高诊疗水平，坚持以新生儿乙肝疫苗接种为主的乙肝综合预防措施，做好乙肝、丙肝检测和乙肝母婴阻断工作，提高工作质量，减少传染源，进一步规范乙肝、丙肝的临床治疗路径，选用高效低耐药的药物，以减少耐药性的产生，同时做好监测和评价，为全国控制乙肝和丙肝提供坚实的基础。
第三是坚持自主创新，大力发展病毒性肝炎的防治技术。党的十报告明确提出，要把科技进步与创新跟提高人民科学文化素质和健康素质紧密结合起来，大力发展健康科学技术，着力解决关系民生的重大科技问题，“十二・五”期间重点实施的艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治专项，通过检测诊断、监测预警、疫苗研发和临床救治等关键技术，有效地降低了艾滋病病毒性肝炎的新发感染率和病死率，为病毒性肝炎防治科技攻关奠定了扎实的基础。希望各有关单位密切合作，协同创新，联合攻关，解决好病毒性肝炎防治的技术难题。
慢性病综合防治体系篇6
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于×××；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者×××名；
2、对至少×××名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥×××；
3、发现并至少登记高危人群×××名；
4、高危人群每年至少测×××次血压得比例达×××；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测×××次血压得比例达×××；
7、居民高血压防治知识知晓率达×××。四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者×××名；
2、至少对其中×××名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到×××；
3、发现并登记高危人群×××名，每年至少测×××次血糖的比例达×××；
4、高危人群防治知识知晓率达×××；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、
社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《**高血压防治指南》、《**糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核
（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，
工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
（三）、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
慢性病综合防治体系篇7
【关键词】慢性盆腔炎；复发率；防治对策；反复
慢性盆腔炎是妇科常见的一种疾病，女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜产生炎性病变，由于该病的病程较长还容易反复发作，常规药物治疗效果不尽人意[1]。
1资料与方法
1.1临床资料
随机搜集确诊并住院治疗的慢性盆腔炎患者共112例。平均将其分成对照组和治疗组个56例，患病情况基本一致，年龄在20到50岁之间，平均年龄34.1岁，所有患者在接受治疗前都伴有腹痛或腰骶部酸痛，当发生月经时或劳累后，患者的疼痛加重。两组患者的一般情况、临床症状和体征、妇科内诊和B超检查等相比较，均无明显差异，具有一定的可比性。
1.2研究方法
1.2.1治疗方法
对照组和治疗组在相同的环境中接受各自的治疗，对照组的患者给与一般性治疗策略，给与一种相关药物进行治疗，治疗组采取中药综合治疗，内外结合，中西结合，对3个月，6个月，9个月后的患者进行检测观察两者的临床疗效，进行疗效评价，判断标准[2]：痊愈症状、体征及检查均恢复正常，停药后半年无复发；显效症状消失，妇科检查明显改善；有效症状、体征及检查均有减轻；无效症状、体征治疗后无改善。使用统计学方法进行统计。
1.2.2护理工作
首先做好病人的心理护理工作，向病人讲解有关慢性盆腔炎的保健知识，告知病人一旦患了此病，因治疗需要一段时间，要持之以恒，帮助病人树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态密切配合治疗。
1.2.3巩固治疗
康复时期的巩固治疗非常重要，对患者要进行巩固治疗，以防患者再复发的可能性，通过给药，锻炼等治疗措施加强患者的自身抗病能力，以降低复发率。
2结果
两组的疗效比较：治疗组有40例患者治愈，8例显效，5例有效，3例无效，治愈率71.4，有效率94.6%，对照组14例治愈，6例显效，15例有效，21例无效，治愈率25.0%，有效率62.5%，两组相比较，经统计学处理治愈率和有效率均存在显著差异p＜0.05。经过巩固治疗的其复发率为0，效果非常明显。
3讨论
本组实验通过对两组患者的比较探讨了综合治疗对防止慢性盆腔炎复发的疗效，由于慢性盆腔炎反复难愈，特别是病至后期形成盆腔黏连以及包块，单一的治疗措施良效不佳，对此应依照慢性盆腔炎患者的相关病情、临床症状，结合患者的素体情况及其他情况，采取各异的疗法和给药途径，内外结合，综合治疗。中药综合治疗和多途径给药，各种疗法的协同作用增强了治疗效果，并可以缩短疗程，有助于提高临床疗效，减少复发的可能性[3]。
另外，心理治疗对患者疾病的复发有很大关系，慢性盆腔炎不光是躯体疾病，也是心里疾病，其反复发作有本身特点外，并且同患者德精神抑郁、情绪刺激或劳累等有较强的相关性，这些因素都能致使机体防御机能降低，抗病的能力降低而使病情反复发作，而慢性盆腔炎反复发作所致的精神压力，进步导致病情的顽固性、复发性[4]。
由于慢性盆腔炎病症的顽固性和复发性，要重视预防，防重于治，针对导致慢性盆腔炎反复发作的诱因和感染途径，制定适当的预防措施。①彻底治疗急性盆腔炎，阻断慢性盆腔炎重要手段。②避免各种诱发因素，注意性生活的卫生，减少不必要的阴道冲洗，正确使用，可以有效防止本病反复发作；③积极防治性传播疾病，阻断该病的传播途径。近年来由于性传播疾病的蔓延，因淋病双球菌、支原体感染迁延造成的慢性盆腔炎比例相当高，尤其支原体感染反复、难治愈，极易变成慢性炎症引起盆腔粘连。对此需要加强卫生和预防性病知识的教育，提高自我防御和保护意识[5]。
综上所述，中医药综合治疗策略是目前治疗慢性盆腔炎的重要手段，中医可以从整体和部分考虑，对此，防治慢性盆腔炎反复发作将是今后中医药研究及西药研究所面临的重大课题。本篇文章从各方面、多层次对防治慢性盆腔炎反复发作的相关对策进行了探讨研究，认为防治并重的研究策略比较有效，这样可以进一步提高中医药治疗慢性盆腔炎的临床疗效，降低该病的复发率，为患者谋利[6]。
参考文献
[1]张海鹰.周行烈生殖系统炎症引起盆腔痛1999(01)
[2]中华人民共和国卫生部中药新药临床研究指导原则1993
[3]张凤岭.慢性盆腔炎的中医中西医结合治疗进展[J].天津中医学院学报，2000，19(4)：52
[4]王玲娟，徐惠军，刘岩.慢性盆腔炎愈后康复治疗与甲襞微循环相关性的探讨[J].长春中医学院学报，2001，12(2)：39
慢性病综合防治体系篇8
关键词：督导评估慢性病档案规范化作用
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）06-0424-01
慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等），糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等），精神异常和精神病等为代表的一组疾病，因具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急，社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。
社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受损”。
1慢性病档案的不规范表现
在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作。但由于社区卫生服务相关政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题，比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位、规范管理率低、随访质量不能保证；血压、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导，病人的管理依从性及自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距。健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的问题出现在所难免，从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得的结果，最为突出的表现是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①患者联系电话有误码或家庭住址不祥无法根据号码和地址联系随访沟通，患者不能接受治疗与指导，档案从建立起即为死档。②社区医生每三个月一次的随访记录数据大同小异，显现为“闭门造车”“一挥而就”假随访假管理一目了然。③通过电话访问核查，发现没有随访病人，但有详细随访记录（血糖、血压、电话访问、面访）。④通过电话访问核查血糖、血压异常，但记录正常。⑤接受电话访问的患者，并没有接受服务或者患者并不清楚该对其进行什么样的服务，仅在基线调查时登记，此类建档就失访。反应出医患关系不良或随访时对病患的健康教育力度不够。
2造成原因
2.1社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定，慢性病防治工作需要社区医生脚踏实地入户建档，定期随访，以鱼岳社区卫生服务中心为例：目前建档管理高血压患者3128人，全年要进行12512人次随访管理和随访记录。按目前该社区4-5名医生的配备远远不够，很多人身兼数职，加上慢性病管理岗位待遇低，造成队伍不稳定，经常更换人员。
2.2组织管理。社区对全年慢性病防治没有完整的工作方案、工作计划和详细安排。很多工作处于应付，流于形式。没有建立良好的质量控制体系。
2.3考核评估问题。慢性病的考核评估工作没有完全落到实处，使社区医护人员感觉不到慢性病防治工作的重要性，社区慢病建档工作、随访工作没有真正意义的开展。
2.4经费问题。社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被动。能不开展就不开展。
为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病的规范化管理，我中心启动了慢性病综合防治每月督导评估工作。
3慢性病社区综合防治督导评估
3.1采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构在管理列表中随机抽取高血压、糖尿病患者的档案各20份，从纸质档案中随机抽取高血压、糖尿病患者档案各20份，检查档案管理质量，包括生活方式指导栏的核实，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。
3.2随机抽取档案记录中有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压、糖尿病患者各20名，电话询问病人是否接受了社区医生的一年四次随访、现身体状况、生活方式改进情况、用药情况、高血压、糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等，通过患者的回答来判断慢性病档案的真实可靠程度。
为了不让督导评估工作流于形式，把慢性病考核工作落到实处，我中心加大了督导评估力度。通过督导评估所得分值与社区公共卫生服务绩效挂钩，与财政经费收入挂钩，从而促进社区慢性病管理积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强，提高慢性病患者规范管理率。
实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后要不定期对社区慢性病档案进行督导，同时社区内部也应建立内部考核机构，收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地入户建档，定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。
参考文献
慢性病综合防治体系篇9
一、工作目标
（一）总体目标
通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）具体目标
1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。
重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。
2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。
3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。
4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）
1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。
（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）
1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。
4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。
（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）
召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）
1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。
2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。
4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。
5.按照有关规定，落实双向转诊制度。
6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。
三、保障机制
（一）统一思想，提高认识
“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。
（二）明确职责，形成合力
县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。
县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。
县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。
县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。
县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。
县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。
县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。
县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。
县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。
各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。
（三）完善机制，确保实效
1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。
慢性病综合防治体系篇10
一、工作目标
完善政府主导、部门协作、社区行动、全民参与的慢病综合防控机制。通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。
具体指标如下：
（一）慢病知识知晓率达到80%以上；自我血压水平知晓率达到80％以上，自我血糖水平知晓率达到60％以上。
（二）成年男性吸烟率控制在60%以下，医疗卫生机构全面实行禁烟；居民人均每日食盐摄入量低于8克；每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。
（三）高血压、糖尿病患者登记、建档率达到90%以上；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
（四）高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85％。
（五）高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于50%和45%。
（六）死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达到95%以上。
二、工作内容
（一）开展慢病社区诊断。
收集、整理全区基础信息和资料，建立基础信息数据库，分析全区主要慢病及危险因素流行情况，确定重点目标人群，明确主要策略和行动措施。
（二）广泛开展健康教育和健康促进活动。
1.开展重点场所、重点区域慢病防控知识宣传。督促各类文化娱乐场所落实《烟草控制框架公约》，禁止吸烟。在影剧院、文化馆等文化、科普场所定期播放慢病防治科普宣传片或公益广告。在候车室、高速公路出口播放慢病防治宣传片或滚动字幕，发放慢病防治宣传材料。在长途汽车、公交车厢显著位置张贴慢病防治公益广告。
2.加大媒体慢病防控知识公益宣传。电视台每月至少播放1期慢病防控知识公益广告或科普知识，黄金时段专题报道肿瘤防治日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等卫生日主题活动。利用短信平台定期向全区居民发送健康提示及健康常识手机短信，全年不少于300万条。通过政务网、卫生局网站，定期健康常识。
3.开展社区慢病防控知识宣传。在全区各街道建设1处健康教育基地，定期开展健康宣传活动。在社区建立150处健康教育阵地，由社区居委会协助卫生部门开展慢病防控知识讲座和咨询活动，并定期更新宣传栏内容。
4.开展学校慢病防控知识宣传教育。为学生开设健康教育课，其中合理膳食、慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。利用家长学校、幼儿园家长会等形式，每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5.开展重点卫生日主题宣传活动。以高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界肝炎日等为契机，开展合理膳食、慢病防控知识宣传活动，动员和发动政府各部门、全社会各阶层积极参加。
6.开展全民健康教育大讲堂。成立全区健康教育巡讲团，定期在社区、机关、企事业单位、学校等举办健康知识讲座100场，提高居民慢病防治知识知晓率，倡导健康生活方式。
7.举办社区居民健康知识竞赛活动。在各街道开展社区居民健康知识竞赛初赛的基础上，每个街道选拔1个家庭代表队参加全区决赛。
（三）深入开展全民健康生活方式行动。
1.将健身场所纳入城市建设规划，提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划、建设科学合理，适宜健身。在风景区建设健康标识路，开展合理膳食、慢病防控知识宣传。
2.广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，建立职工工间操制度，职工每日运动时间不低于20分钟。
3.组织编写《区居民健康教育指南》，每户发放1本。向全区居民发放控油壶、控盐勺、Bmi尺，指导家庭控油、控盐、控制体重，养成健康生活方式。
4.开展中小学健康生活方式行动。建立学生营养午餐制度；实施“阳光体育”的中小学校比例达100%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时；落实《烟草控制框架公约》，学校全面禁烟。
5.实施儿童龋齿充填和窝沟封闭。开展儿童口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，幼儿园和学校为单位的儿童龋齿充填率达到30％以上。为符合适应症的儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭免费服务，封闭率达到50%以上。
6.对餐饮业管理者和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、企事业单位、学校食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，广泛宣传合理膳食和慢病防治知识。
7.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发、生产和销售低糖、低脂和低盐等健康食品。
8.机关、企事业单位、学校、社区等要积极开展全民健康生活方式行动示范创建活动，创建示范学校、示范单位、示范社区、示范食堂（餐厅）等50个示范单位，起到以点带面、典型引路的作用。
（四）居民慢病管理。
1.及时发现慢病高危人群，采取预防性干预措施
（1）通过对社区居民建立健康档案、老年人健康查体等途径，积极发现高血压、糖尿病高危人群。
（2）实行医疗机构35岁以上病人首诊测血压制度，对所有初次就诊患者测量血压并首诊登记，35岁以上人群首诊测血压率90%以上。
（3）机关事业单位每年为职工体检1次，覆盖率达到100%；企业每2年为职工至少体检1次，覆盖率达到50％以上。各单位体检结束后，及时掌握高危人群状况和慢病患病情况，并提出慢病防控意见和建议。
（4）在医疗机构、社区、学校、机关等场所建立15个健康自助检测点，提供自动血压计、电子身高体重测量仪、健康触碰一体机、膳食宝塔模型等设备。
（5）规范慢病高危人群管理。对发现的慢病高危人群建立个人管理档案，选择适宜的干预手段对高危人群进行合理膳食、慢病防控等健康指导，每年至少开展2次随访。加强高危人群健康教育，提高慢病防治认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖、体重、腰围等自我管理和定期检测技能。
2.加强社区慢病防治，规范慢病患者管理
（1）根据国家基本公共卫生服务项目要求，基层医疗卫生服务机构开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现随访信息电子化，每年对患者开展4次随访，至少进行1次较全面的健康检查。
（2）在社区中建立并规范管理100个“健康之家”慢病防治自我管理组织，开展慢病防控知识讲座、自我管理技能培训，进行有针对性地干预，提高慢病患者和高危人群的健康自我管理能力。
（3）开展“百名岛城专家进社区”活动，针对社区慢病患者需求，聘请三级医院专家与广大患者开展“面对面、互动式”慢病诊疗服务，为患者解疑释惑、搭建诊疗便捷通道，解决社区居民“看专家难、看大病难”的问题。
（五）开展慢病综合监测。
1.死因监测。根据省卫生厅、公安厅、民政厅《关于使用〈居民死亡医学证明书〉、〈居民死亡推断书〉及加强死因统计工作的通知》（卫疾控发〔〕1号）要求，组织开展全人群死亡登记工作，及时准确收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。
2.慢病发病监测。建立医疗机构冠心病、脑卒中和恶性肿瘤登记报告制度，定期分析疾病发病动态变化情况，评估慢病防控效果。
3.慢病行为危险因素监测。组织全区基层医疗卫生机构开展慢病行为危险因素监测，及时评估慢病干预措施效果，为调整慢病防控策略提供科学依据。
三、实施步骤
(一)准备阶段。制定区创建国家慢病综合防控示范区实施方案，成立区国家慢病综合防控示范区创建领导小组，明确各成员单位工作职责和创建要求。
(二)实施阶段。召开全区创建国家慢病综合防控示范区动员大会；完成社区诊断；建设完成健康教育标识路、街道健康教育基地、社区健康教育阵地，并开展宣传活动；建设完成健康自助检测点，并开展自助检测服务；向全区居民发放《区居民健康教育指南》和健康生活方式工具；开展全民健康教育大讲堂和“百名岛城专家进社区”活动；在各行业中创建全民健康生活方式行动示范单位；开展慢病高危人群发现、干预和患者规范化管理。各项指标达到国家慢病综合防控示范区标准。
(三)评审阶段。做好自查报告、档案材料、影像资料、迎检现场等准备工作，迎接市、省、国家评审验收。
四、保障措施
（一）加强组织领导，落实目标责任。成立由分管副区长任组长的区国家慢病综合防控示范区创建领导小组。领导小组下设办公室，负责制定方案、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。各成员单位要切实提高认识，认真履行职责，结合本部门、本行业、本单位特点，积极探索慢病综合防控工作的新思路、新办法，加强组织领导，安排专人负责，全面落实创建任务。