慢性病防治方案篇1
一、指导思想
实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。
二、主要目标指标
(一)总目标指标
力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。
工作指标：
1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。
2.高血压患者规范管理率达到75%以上，服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上，血糖控制率达到35%以上，脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。
(二)具体目标指标
根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际，采取星级制度科学设定每个星级的的目标指标，力争在三年内，完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。
1.五星级乡镇
目标：深化三级管理，减少并发症发生；稳步推行高危人群干预，减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理，监测靶器官受损。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到98%以上，异常血压复查率达到90%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到55%以上，糖尿病患者血糖控制率达到40%；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上，基本卫生防病行为形成率≥75%以上；
(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。
2.四星级乡镇
目标：强化分级管理，提高控制率；适当尝试开展高危人群干预，改善人群知识、信念和行为，控制危险因素，降低人群危险因素水平。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到95%以上，异常血压复查率达到85%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到50%以上，糖尿病患者血糖控制率达到35%；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基本卫生防病行为形成率≥70%以上；
(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。
3.三星级乡镇
目标：加强社区基础资料收集，完善居民健康档案；保证管理质量，规范分级管理，提高规范管理率，提高服药率及控制率。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到90%以上，异常血压复查率达到80%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达60%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到40%以上，糖尿病患者血糖控制率达到30%以上；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上，基本卫生防病行为形成率≥65%以上。
三、主要工作任务
(一)丰富教育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势，开展形式多样的教康教育活动，提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下，3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺），对农民吃、行进行量化干预。
(二)落实慢性病星级管理基础项目
1.五星级乡镇
(1)强化随访管理，严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况，分为低危、中危、高危三个级别，责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制，确保分级管理质量。
(2)开展患者靶器官损害监测，逐步实施分层管理。进一步深化三级管理，先选择2-3个社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查，密切观察受损情况，及时调整管理级别与干预计划，开展分层管理，积累经验，3年内在全镇全面实施。
(3)进一步做好高血压、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理试点的基础上，扩大管理覆盖人群，争取3年内管理人数达到2000人，对筛查出的高危人群每季一次给予个体化生活方式的指导，进行危险因素干预，每半年对其进行健康检查，开展干预效果评价，对转成健康人群者撤销高危管理，对发展成患者的人群纳入专项管理。
(4)规范慢性病健康俱乐部活动，大力开展同伴教育。根据患者需求，通过举办讲座、专家健康咨询等方式每季开展一次俱乐部活动；充分发挥同伴教育骨干力量，经常性开展互动交流；完善同伴教育激励机制，切实提高教育效果。
2.四星级乡镇
(1)分级管理、综合干预。进一步深化高血压患者三级管理，根据患者年初血压水平，分为轻、中、重度三个级别，按每级要求进行管理。轻、中度患者，以健康教育和用药指导为重点，重度患者，以监测靶器官损害为重点，实施个体化管理。
(2)加强监测、规范管理。进一步强化糖尿病患者社区管理,每季随访一次并测量血压及血糖，以饮食、运动等行为干预指导为重点，密切监测并发症，为每位患者量身定制干预计划，提高规范管理率。
(3)效果评价、稳步提升。社区卫生服务中心以站为单位开展高血压、糖尿病患者管理效果评价，根据结果，及时进行总结、分析，找出控制不良影响因素或原因，提升农村社区高血压、糖尿病管理质量。
(4)开展高危人群干预，控制危险因素。在部分社区开展高危人群管理试点，3年内管理人数达到1000人，对筛选出的高危人群每半年一次给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，每年对其进行健康检查，实时进行效果评价。
(5)创新宣传载体，提升不同人群健康素养。进一步拓宽健康教育宣传途径，丰富宣传载体，通过宣讲团、数字电影、手机短信、编制顺口溜等载体，紧把农民健康教育需求脉搏，掌握农民健康教育需求，针对不同社区、不同年龄、不同人群，开展相应的宣传活动，着力增强农民参与健康教育的积极性，自觉养成健康的行为与生活方式，提高社区健康教育宣传效果。
3.三星级乡镇
(1)利用各种渠道，收集社区基础信息资料，完善居民健康档案，夯实慢性病防治工作基础。
(2)通过农民健康体检、机会性筛查和重点人群筛查等途径，早期发现高血压、糖尿病异常患者，严格执行35岁以上首诊测血压制度，发现异常及时进行复查，做到早诊断、早治疗、早管理。
(3)严格按照三级管理要求，轻、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，对其进行干预指导，规范随访程序与干预内容，提高规范管理率及控制率，早期发现患者的异常情况，及时转诊。
(4)发挥各自优势，采取多种形式，大力开展健康教育与健康促进活动。
(三)打造“一乡一品”慢性病特色管理项目
1.创新服务手段。充分依托信息化手段，利用“点对点”电子技术开展慢性病移动随访服务，实现社区责任医生用掌上电脑上门实时录入随访内容、提供电子健康教育处方，为实现公共卫生服务绩效考核提供经验积累。同时，依托短信平台和网络资源，广泛传播慢性病防治知识，提高人群的受益面和教育质量。
2.创新服务载体。组建由乡镇公共卫生联络员、社区责任医生、有一定威望的社区居民组成的慢性病防治宣传志愿者团队，采取健康俱乐部、同伴教育、“身体力行”活动等形式开展宣传，促使居民自觉主动地获取健康知识，提高慢性病人和亚健康人群的自我管理水平。
3.依托中医适宜技术。运用中医“治未病”理念，以改善体质和增进健康为目的，积极开展中医健康干预技术，整合针灸、推拿、膏方等传统中医预防保健及心身医学方法，根据体质类型建立针对性、个性化的辨体防治方案，达到“未病先防”、“既病防变”及“瘥后防复”，防止疾病的发生与发展。
4.依托卫体合作机制。位处城乡结合部的乡镇可以聘请中国传统体育项目（太极拳、太极剑）教练，以社区为单位开展培训，发挥传统体育项目的养生健身优势，促使亚健康人群、慢性病患者达到适量运动，保持心理平衡。
四、保障措施
(一)加强领导，健全机构。进一步加强对社区慢性病综合防治工作的领导，成立区慢性病社区综合防治领导小组，制定慢病综合防治规划和计划，研究解决慢性病防治工作中的困难与问题，对防治规划执行情况进行考核奖惩。成立临床专家组和健康教育专家组，提供临床技术和干预技术支撑。
(二)注重培训，提高能力。加大人力资源投入，强化区疾控中心、各乡镇社区卫生服务中心慢性病防治专业人员配置，注重专兼职慢性病防治人员的业务理论和实践操作技能培训，进一步加强全区慢性病防治能力建设。
慢性病防治方案篇2
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于×××；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者×××名；
2、对至少×××名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥×××；
3、发现并至少登记高危人群×××名；
4、高危人群每年至少测×××次血压得比例达×××；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测×××次血压得比例达×××；
7、居民高血压防治知识知晓率达×××。四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者×××名；
2、至少对其中×××名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到×××；
3、发现并登记高危人群×××名，每年至少测×××次血糖的比例达×××；
4、高危人群防治知识知晓率达×××；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、
社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《**高血压防治指南》、《**糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核
（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，
工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
（三）、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
慢性病防治方案篇3
【关键词】团队模式慢性阻塞性肺疾病防治工作
全科团队模式是指由全科医师、公共卫生医师、社区护理人员共同组成的医疗团队，为社区居民提供方面全面的医疗卫生服务，是医疗模式转型下的新兴产物。在对慢性阻塞性肺疾病防治工作中不仅要注重对患者的治疗工作，更要注重对健康居民的预防工作，减少慢性阻塞性肺疾病的发生几率。本院在2012年2月――2013年2月间对我院全科团队模式下的慢性阻塞性肺疾病防治工作进行讨论。
1.资料与方法
1.1一般资料
随机抽取我院辖区内130居民其中有20例为慢性阻塞性肺疾病患者，所有居民年龄58±14岁，女性67例，男性63例。其中高血压患者47例，糖尿病患者35例，心脑血管疾病26例，患者均诊断明确。
1.2一般方法
针对不同的患者采取不同的治疗方式，所有患者均要保持呼吸道通畅、对于呼吸困难的患者要进行给氧治疗，改善其呼吸功能，严重者要给予药物治疗，并要指导患者进行肺功能康复训练。调查130名随机抽取的居民对慢性阻塞性肺疾病的认识程度，并要对抽烟的患者进行统计。对随机抽取的20例慢性阻塞性肺疾病患者的档案进行查看，检查备案是否完整，之后对所有调查情况以及数据进行分析统计，并对患者的治疗情况进行观察。
1.3疗效评价
显效：患者治疗后临床症状基本消失，患者无明显咳嗽、胸闷症状。
有效：患者治疗后临床表现有所改善，劳累后出现咳嗽胸闷状况，对生活无明显影响。
无效：患者治疗后症状为改善，仍然有咳嗽状况，影像资料显示病情无好转。
1.4数据统计
数据均采用SpSS17.0软件进行统计学处理，计数资料以率（%）表示。
2.结果
对20例慢性阻塞性肺疾病的治疗状况以及130例居民的观察指标进行分析统计后，总结出如下数据：130例居民中，居民档案资料完全的仅有73名（56.2%），26名（20%）居民无居民档案。20例慢性阻塞性肺疾病患者中仅有8例（40%）患者档案完全且对疾病有标注，其余患者档案均不完全，有1例患者无档案。130例居民中抽烟者为83例（63.85%），其中有25（19.2%）例为女性，20例患者中抽烟者为17例（85%）。其余情况见下表：
表1治疗效果（20例）
疗效显效有效无效
患者人数11例5例4例
比例55%25%20%
治疗效果显著的患者为11例，占比例的55%，治疗有效的患者为5例，占比例的25%治疗效果无效的患者为4例，占比例的20%。
表2所有居民对疾病认识的程度（130例）
认识程度非常了解一般不了解
人数24例45例61例
比例18.5%34.6%46.9%
对慢性阻塞性肺疾病不了的患者占到总人数的46.9%，仅有18.5%的患者对疾病知识非常了解。
3.讨论
慢性阻塞性肺疾病是以反复咳嗽、咳痰、呼吸急促以及困难等为主要表现的慢性支气管炎和（或）肺气肿，该病常常是以气流受阻、具有可逆性以及伴有气道高反应性为主要特征的疾病。该病作为一种支气管-肺组织存在明显病理改变以及肺功能严重下降的疾病，常常对患者生活质量产生严重影响[1]。
近年来，随着医疗模式不断改革，基层医院逐渐成为居民看病治疗的主力团队。对慢性阻塞性肺疾病的管理、随访工作已经成为社区医疗工作者最重要的工作之一。近年来慢性阻塞性肺疾病人数逐渐增加，病情进展加快，很多患者在需要进行终身治疗，大大的影响了患者的身心健康，也影响了患者的生存质量。基层医疗机构以及医疗团队逐渐成为群众依赖的主力团队，在疾病的康复以及预防中起着非常重要的作用[2]。
在我院调查的数据中来看，完善的居民档案仅有56.2%，另外43.8%的居民档案并不完善，60%的慢性阻塞性肺疾病患者的档案中并未对疾病进行标注。随机抽取的130例居民中仅有18.5%的患者对慢性阻塞性肺疾病知识非常了解，46.9%的患者根本不了疾病的知识。在对治疗效果不好的4例患者进行随访中发现，此4例患者均有严重的吸烟行为，且在治疗期间并未遵医嘱进行戒烟。
对上述结果进行分析后，本院认为，全科团队模式下对慢性阻塞性肺疾病进行防治中主要有以下几个问题（1）居民健康意识不到位：很多居民对慢性阻塞性肺疾病的知识、危害以及诱发原因并不了解，导致很多居民在不知不觉中成为了本病的患者，且在治疗中由于对疾病认识不到位，会继续保持很多影响疗效的行为，例如吸烟。本病患者中大多数存在吸烟或被迫吸烟状况，吸烟的患者发生肺部疾病的机率为正常患者的2倍之多[3]。因此医疗团队要对居民进行有效的健康教育，经常下社区对疾病的防预工作进行宣传，组织居民进行健康教育讲座，帮助居民认识疾病的危害，加强居民自身的健康意识。同时对于患者更要做好健康教育，帮助其早日恢复健康[4]。（2）居民档案不完善：在本院的调查结果中可以看出，多数的居民健康档案并不完全，甚至有患者出现无档案现象，直接导致医师在随访中忽略患者的存在，影响患者身心恢复。因此医疗团队要及时将所管辖范围内的居民档案进行完善，尤其是有疾病的患者，要及时进行标注，例如糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病的慢病。并要对有疾病的患者按时进行随访，了解患者病情变化，必要时要进行上门诊治工作。
此外除了上述问题以外，本院认为应该加强全科团队中医务人员的专业知识以及专业水平，提高诊疗的效率。此外要增加团队中护理人员的比例，尽可能达到3名医师4名护理人员的模式，提高团队的工作效率，完善团队治疗模式。
参考文献
[1]娄培安,余加席,陈培培,张雷,张宁.2009年徐州市社区全科医生慢性阻塞性肺疾病防治基本知识调查[J].预防医学论坛2010,14(03):78-79
[2]张盼,张雷,陈培培,张宁,余加席,娄培安,.社区全科医生CopD防治能力的脆弱性调查[J].中华全科医学2010,16(02):99-101
慢性病防治方案篇4
区委、区政府非常重视慢病的防治工作。建立了一支以区疾病预防控制中心、各级医疗机构为主的防治结合的专业队伍，开展了大量的综合防治工作。各有关委办局、社会团体组织了大量的培训和宣传教育，大众传媒刊播了预防慢病知识的公益广告，普及慢病防治知识。
预防与控制慢病是一项长期的艰巨的任务，需要政府支持、全社会参与，实施综合治理。根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[]3号）、《中共市委、市人民政府关于加快市卫生改革与发展的若干意见》（委[]9号）和《市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（-年）》（府办[]40号）的要求，结合我区实际情况，特制订本实施方案。
一、指导原则：
（一）政府主导、综合防治。预防、控制慢病发生，减少对居民健康的危害，提高居民生命质量，切实加强政府领导，形成部门合作和全社会参与的综合防治格局。
（二）预防为主、防治结合。认真落实党和政府“预防为主、防治结合”的卫生方针，完善慢病防治策略，改善环境，控制或减少行为危险因素，从源头上降低慢病的发生。
（三）社区组织、健康促进。以健康促进为主要手段，以社区组织为依托，通过分工负责，分级管理。营造有利于预防控制慢病的环境，减少慢病对个人、家庭和社会的影响。
二、总目标：
在“两级政府、三级管理、四级网络”城市管理体制框架下，建立和健全适应我区经济和社会发展、满足居民卫生服务需要的慢病防治体系，减少早期脑卒中，提高生命质量，延长健康期望寿命。到年，我区慢病防治要力争达到全市中上水平，国际先进水平。
三、工作目标和指标：
（一）全区形成慢病综合防治管理体系，并将慢病防治目标纳入社会发展规划
1、2003年，建立区防病领导小组领导、各有关部门参加、社会各界参与的慢病综合防治管理体系，并明确有关部门职责分工。
2、年，在区、街道（镇）形成覆盖政府部门、企事业单位和社会团体的协调运作机制，并逐年完善。
3、年，街道（镇）将慢病防治目标、工作指标列入辖区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。
（二）建立以政府投入为主的多元化筹资模式
1、在政府对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。
2、多渠道募集慢病防治经费，设立慢病防治基金，用于社区基本预防保健服务，提高对特困和脆弱人群慢病医疗预防的保障水平。
3、按照有利于慢病防治的财税支持政策和物价政策，引导社会资源投向慢病预防和控制。
（三）贯彻实施有利于健康的相关政策和标准
1、2005年前，按照有利于健康的农业发展政策，逐步推行养殖业、种植业的系列标准；年前，推广合理营养标准和食品成分标识规定、普及营养知识，提高平衡膳食的居民比例。
2、严格执行公共场所控烟规定和控制烟草的有关政策。2003年起，实行烟草有限销售。
3、加强优化环境措施，进一步改善环境质量。到2005年，空气、土壤和水质质量全面达到功能区标准，力争达到优良水平，到年，全面达到优良水平。
4、到2005年，绿化面积达到人均12.5平方米；到年，达到人均15平方米以上。
5、开展全民健身运动，到2005年，人均占有体育用地面积达到1平方米以上。到年，经常参加体育锻炼的人数比例达到50%以上；年达到55%以上。
6、提高医疗保障水平和覆盖率。把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。
7、落实职业安全和职业卫生的法规、政策和标准，保护职业人群的健康和安全。
（四）建立健全慢病防治工作网络
1、2003年，完成区府实事项目卫生室（16个中心村卫生室、96个标准村卫生室）的标准化建设。
2、年完成街道地段医院、镇卫生院的社区卫生服务中心翻牌，完成镇村一体化建设，健全慢病防治网络。
3、充实健全我区现有的一个社区疾病综合防治点（江川街道），2003年，将慢病防治工作纳入全区社区卫生服务或初级卫生保健工作内容。
4、建立健全我区慢病预防控制信息系统。
（五）建设健康促进基地
1、到2005年，建成一个健康促进社区；到年，30%的街道（镇）建成健康促进社区。
2、在全区学校全面开展系统的健康教育，在学生中普及慢病防治知识（包括牙病、眼病预防）；到2005年，10%的中小学达到健康促进学校标准，30%的各类学校成为无烟学校；到年，20%的中小学达到健康促进学校标准，全区60%的学校成为无烟学校；到年，30%的中小学达到健康促进学校标准，全区80%的学校成为无烟学校。
3、到2005年，全区50%的医疗机构达到健康促进医院标准；到年全区所有医疗机构达到健康促进医院标准。
4、到2005年，建成20家健康促进企业；到年，建成50家健康促进企业；年起，全面倡导建立健康促进工作场所。
（六）主要慢病和不良习惯控制指标
1、到2005年前，高血压管理率达到15%，控制率达到40%；到年，高血压管理率达到25%，控制率达到50%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上降低10%；到年，全区高血压管理率达到50%，控制率达到60%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上再降低5%。
2、到2005年，糖尿病病人发现率达到40%，管理率达到60%；到年，糖尿病病人发现率达到50%，管理率达到70%；到年，糖尿病病人发现率达到60%，管理率达到80%，降低糖尿病致残的比例。
3、到2005年，晚期癌症病人医护照顾率达到95%，“三阶梯止痛”规范治疗率达到90%；到年，“四癌（胃、肝、乳腺、大肠）”合计早期发现率达到15%；到年，“四癌”合计早期发现率达到25%。
4、到年，青少年和医生、教师吸烟率控制为零增长；到年，其他人群吸烟率呈零增长。
四、主要措施
（一）明确各部门慢病防治的目标责任
在区政府领导下，把慢病防治工作列入区卫生防病领导小组职责内容，明确各有关部门职责，统筹落实和安排慢病防治经费，领导、协调各部门开展慢病防治工作，组织落实各项防治措施。镇（街道）政府负责本地区的慢病防治工作，在制定本地区可持续发展战略、社会经济发展规划时，应将慢病防治工作列为必要内容。
教育、卫生、体育、环保、水务、绿化、农业、工商、宣传等主管部门要在各自职能范围内，制定相应的规划目标，明确年度实施计划，作到各司其职，相互协作，全面推行慢病综合防治的各项措施。
各级政府要充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢病防治的积极性，鼓励和支持单位、团体、个人以各种形式提供资助和志愿服务。
（二）建立有利于慢病防治的政策体系
政府职能部门要进一步制订有利于健康的政策，促进有利于慢病防治的社会、经济、文化和市场环境的形成。
完善环境改善政策。规划、建设、环保、环卫、绿化、水务等部门要进一步完善优化环境的相关政策，加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源。实行生活垃圾分类收集处理和有害物安全处置，增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理，不断改善居民工作和居住条件。
制定烟草控制政策，根据我区具体情况制定并实施烟草有限销售政策，不在医院、学校、政府机关及其他公共场所销售香烟，禁止向未成年人售烟；工商部门要严格执行禁止烟草广告的有关规定，卫生监督部门要加强公共场所禁止吸烟的监督管理。
逐步建立公共营养政策体系。农业、商业、技监、卫生等部门要结合国家的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业；教育、卫生、商业等部门通过健康教育，普及营养知识，引导市民健康消费，同时发展符合健康的学生餐、职工午餐、工作餐和老年日常三餐，帮助市民平衡膳食。
推动全民健身运动。根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，我区规划、建设、体育等部门要将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼。
提供慢病防治资源保障。国家、社会、家庭和个人应分别承担慢病防治的责任，政府保证基本预防保健投入，同时鼓励企业、个人投资和资助慢病防治工作，多渠道筹措慢病防治资金；引导预防保健服务性消费。
（三）加强慢病防治机构及网络建设
区疾病预防控制中心慢病防治部门，承担区慢病防治的技术决策、业务指导和培训、干预实施、信息综合和质量控制与评价职能。
社区卫生服务中心要把慢病防治纳入社区卫生服务内容，通过建立居民家庭健康档案，掌握主要慢病的发病、现患、和死亡情况，开展人群分类健康管理，提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育为一体的综合防治服务。形成三级预防网络。
在区中心医院、市五医院、吴泾医院建立临床预防的诊疗模式（包括四癌早发现、应症就诊、线索查病、心脑血管疾病早发及致残预防治疗等），把预防贯穿临床诊疗的全过程，开展规范化诊治。
各医疗卫生单位通过岗位培训、引进等方式，培养一批开展慢病防治工作的全科医护人员、健康教育和预防医学专业人员，形成专业全面、结构合理的慢病防治梯队。
完善慢病综合信息系统。加强慢病及其危险因素和人文环境监测，预测慢病发生、发展趋势。建立居民家庭健康档案，了解居民基本健康状况，为慢病防治决策和实施干预水平提供依据。
（四）广泛开展健康教育活动
宣传部门和新闻媒体将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视、报刊和网络等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。
区健康教育所要制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动；针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。
教育部门要将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。
企事业单位和社会团体要结合自身特点，开展对相应人群的宣传教育。其他部门要结合行业特点，开展职业人群的健康教育，并加强对工作环境管理，减少职业危害。
（五）落实以社区为基础的慢病综合干预措施
慢病防治工作必须以人群健康为中心、以社区组织为载体。镇（街道）负责社区慢病防治工作，社区卫生服务中心要转变服务职能、改变服务机制，调整服务方式，开展慢病社区预防保健，满足社区居民健康需要和需求。
开展社区动员，调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢病防治的积极性。做好社区诊断，社区诊断是指在开展疾病防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出本社区主要健康问题，做到心中有数。对各类人群分类指导，采取综合干预措施。
制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。
对疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理。
对高危人群，选用适宜的筛选方法，提高早期发现水平。针对吸烟、酗酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施，减少疾病发生或延缓疾病进程。
对普通人群开展多种形式的健康教育，提高自我保健的能力，掌握形成健康行为的技能，帮助形成并维持健康的生活方式。
五、考核和评估
根据实施方案的总目标、工作目标和指标，对实施情况进行年度考核评估、中期评估及终末评估。
年度考核主要评价在政府的领导下，各有关部门和机构落实慢病防治工作计划的情况。包括组织领导、资源保障以及各项干预措施贯彻执行情况。
中期评估每五年进行一次，主要评价各种工作指标和疾病控制指标的完成情况，并对防治策略和措施进行卫生经济学评价。
根据年度考核和中期评估的结果，结合实际情况，及时对有关目标和策略进行调整。
终末评估在规划实施完成后进行，主要评价总目标的实现情况，为制定下一阶段慢病防治方案提供依据。
区卫生局
二00三年十一月
区各单位预防和控制慢性非传染性疾病工作职责
为了推动我区慢病防治工作的开展，经区卫生防病领导小组讨论决定，各镇、街道，莘庄工业区及区有关部门关于慢病防治工作的职责分工具体如下：
一、区农委
按照有利于健康的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业。
二、区财政局
在对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。
三、区教育局
将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，在学生中普及慢病防治知识，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。
四、区卫生局
提高医疗保障水平和覆盖率，把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。建立健全慢病防治工作网络。建立居民家庭健康档案。建立临床预防的诊疗模式，开展规范化诊治。制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动，针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。
五、区文广局
将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。
六、区体育局
根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼，推动全民健身运动。
七、区城管局
增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理。
八、区环保局
加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源，进一步改善环境质量。
九、区规划局
规划审批时考虑城市工业、交通等环境污染源控制等优化环境因素。将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划。
十、区水务局
保护饮用水水源、加强生活饮用水卫生安全监管。
十一、区工商分局
严格执行禁止烟草广告的有关规定，实行烟草有限销售。
十二、各镇、街道，莘庄工业区
将慢病防治目标、工作指标列入本地区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理，对各类人群分类指导，采取综合干预措施，建设健康促进社区。
慢性病防治方案篇5
一、工作目标
（一）总体目标
通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）具体目标
1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。
重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。
2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。
3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。
4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）
1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。
（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）
1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。
4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。
（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）
召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）
1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。
2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。
4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。
5.按照有关规定，落实双向转诊制度。
6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。
三、保障机制
（一）统一思想，提高认识
“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。
（二）明确职责，形成合力
县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。
县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。
县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。
县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。
县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。
县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。
县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。
县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。
县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。
各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。
（三）完善机制，确保实效
1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。
慢性病防治方案篇6
一、加强对慢病防治与健康教育工作的领导，进一步健全和完善慢病综合防治网络
完善的组织机构是做好慢病防治与健康教育工作的基础。各单位要加强对慢病防治与健康教育工作的领导，提高认识，把慢病防治工作纳入工作议事日程，加大人力、物力、财力的投入力度。加强专业队伍建设与管理，各单位应有专人负责慢病防治工作，充分发挥网络管理的纽带作用，逐步形成市、区、社区卫生服务中心三级慢病综合防治运行体系和机制。同时加强对防治工作的检查督导与人员的培训，不断总结经验，发现并及时解决问题，积极协作，共同完成慢病综合防治任务。
二、开展慢病综合防治示范社区工作，积极争创省级慢病防治示范区
我区的社区卫生服务为慢病防治工作的开展提供了良好的平台。各单位要按照《市慢病防治示范社区实施方案》（济卫疾控发〔2007〕20号）的任务目标要求，积极在示范社区内开展慢病综合防治工作，利用全省慢病综合防治管理系统软件开展健康档案、高血压、糖尿病等慢病高危人群及患者的跟踪管理。不断总结积累经验，探索慢病防治可持续发展机制，以带动全区慢病防治工作的开展，并积极争创省级慢病防治示范区。
三、开展死亡信息的网络登记报告工作
死因登记和报告是生命统计工作的一项重要内容。目前，我区能够通过网络直报系统直接报告法定传染病、因病死亡信息的各级各类医疗机构已经达到22家。各级信息报告为及时发现和控制传染病疫情，保护大众生命安全和身体健康发挥了重要作用。但目前基层报告的因病死亡信息，还停留在单机数据报告水平，数据的质量得不到及时核查。为改变这一现状，按照省疾病预防控制中心《2012年全省慢性非传染性疾病防治工作意见》（鲁疾控慢函〔2012〕2号）要求，决定以中国疾病预防控制信息系统为管理平台，将死因登记信息网络报告工作纳入慢病防治的常规工作在全区展开。
各单位要高度重视死因登记信息网络直报工作，按照《全国死因登记信息网络报告工作规范（试行）》的要求，专人负责对此项工作系统的管理、信息的核实、审查和上报工作，通过建立工作制度、召开例会、培训网络直报人员等方法，狠抓因病死亡网络报告工作质量和上报数量。
四、继续加强健康教育工作，提高群众的防治意识
加强健康教育和健康促进工作，提高群众健康防病意识。各单位要定期指导基层针对常见慢病的主要危险因素，开展形式多样的健康教育和健康促进活动，大张旗鼓地宣传慢病防治知识，提高健康教育人口覆盖率、健康知识知晓率、健康生活方式形成率，提高目标人群的自我保健意识和社区整体健康水平。
围绕专题宣传日开展慢病健康教育宣传活动。编写和制作各种慢病防治宣传手册和展板，利用“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”和“世界无烟日”等卫生宣传日，积极开展群众喜闻乐见的、符合自身特点的健康教育宣传活动。
积极开展全民健康生活方式行动。以“和谐我生活，健康中国人”为主题的《全民健康生活方式行动总体方案（2007年—2015年）》将每年的9月1日作为全民健康生活方式日。各级疾控机构要加大教育力度，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广技术措施和支持工具，开展各种全民参与的健身活动，使全市人民追求健康，学习健康，管理健康，把投资健康作为最大投资，不断强化健康意识，养成并保持健康的生活方式。
五、重视慢病防治专业人员的技术培训，提高信息化管理水平
各单位在建立并完善慢病防治机构和队伍的同时，还要重视慢病防治人员的专业技术培训工作，制定慢病防治培训计划，采取多种形式，有针对性地进行基础培训、专业培训。培训重点主要是死因监测工作规范、iCD-10、高血压防治指南（2005版）、社区高血压和糖尿病防治方案等国家技术规范以及省慢病综合防治信息管理系统软件的推广应用，以逐步实现慢病防治工作的统一化、网络化和规范化管理。
六、努力开创控烟工作的新局面
在我国，由于男性吸烟率高达66.9%（2002年调查结果），妇女和儿童是二手烟雾最主要的受害人群，这导致了目前中国每年至少100万人的死亡。由烟草带来的健康问题，是人们因病致贫、因病返贫的一个重要因素。2005年8月28日全国人大已正式通过我国加入《烟草控制框架公约》，2006年1月8日在中国正式生效。我们要以此为契机，大力开展控烟工作。积极参与“世界无烟日”活动，围绕主题进行宣传，有针对性地编发宣传材料，普及控烟知识，提高群众的控烟意识。
慢性病防治方案篇7
关键词不同经济层次社区慢性病防治管理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.155
资料与方法
三个社区共计1072例慢病患者,平均年龄67±18岁,平均病程12±10年。把三个社区的慢病患者按照其所辖社区分为三组,分别为:高收入社区慢病患者(a组)270例、中等收入社区慢病患者(B组)384例、低收入社区慢病患者(C组)418例。三个社区卫生服务中卫生人力结构和配备比较,无显著性差异。
方法:对a、B、C组患者于2007年6月～2008年12月(共18个月)通过社区门诊定期就医随访、健康教育、体格检查(包括定期为患者进行血压监测、血糖血脂和心电图等生化功能检查等)等方式,进行就医依从率、疾病控制达标率和死亡率的对照性研究,其中就医依从率包括门诊定期就医随访率、健康教育参与率、慢病用药方案依从率3个指标,疾病控制达标率包括血压生化指标控制率和慢病复发率两个指标。
统计学处理:用SpSS计算机软件进行anoVa分析,组间率的差异采用卡方检验法进行比较。
结果
三组患者在社区慢病防治管理效果的比较:三组患者在门诊定期就医随访率、健康教育参与率和慢病用药方案依从率三个方面进行两两组间比较,均有明显统计学差异(p
疾病控制达标率从血压生化指标控制和慢病复发率进行组间比较,两个考核指标均显示a、B组与C组比较有统计学意义(p0.05);死亡率a、B组对照无显著统计学差异(p>0.05),两组与C组对照有明显统计学意义(p
讨论
“健康老龄化”的概念逐渐被提出,并作为21世纪卫生保健的目标[1]。提高老年人的生命质量,提高预期寿命值,是健康老龄化目标的核心内容[2,3]。这项工作需要联合发挥社区预防、保健、治疗、康复和健康教育的五大功能,它既是社区工作的重点,又是工作的难点[4]。
经济条件的不均衡影响社区慢性病防治管理工作,造成工作难易程度各异,在实际工作中应根据本社区居民具体的经济状况,文化程度,心理承受能力等各方面因素,有针对性地对本社区摸索出个体化的慢病防治管理方案,使这项有深远意义的工作做到实处,真正使老年慢性病患者从这项利国利民的工作中受益。
参考文献
1刘杰.健康教育对改变心血管病患者不良生活行为的效果分析.中国健康教育,2004,20(6):547.
2程颖莲.社区慢性病防治的全科医疗服务及成效.中国全科医学,2004,9:35-37.
慢性病防治方案篇8
关键词慢性病综合防治成效
近年来，我国高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的患病率快速攀升，已成为严重危害居民健康、消耗卫生资源的主要疾病［1］。在控制慢性病方面,发达国家成功的经验已经证明，在社区以健康促进为目的开展慢性病综合防治是最佳的手段［2］。本研究对2008～2010年某高校社区部分教职员工高血压、血糖增高、血脂异常、血尿酸增高的变化情况进行了回顾性调查，旨在探讨慢性病综合防治的成效。
资料与方法
一般资料：该校社区卫生服务中心(以下简称“中心”)每年为教职员工进行一次健康体检，建立电子健康档案。每批次参检的教职员工其部门、人数、时间相对固定。2008年、2010年3～5月同批次参检教职工人数分别为2824人、2719人，其中60岁以上人群平均占总人群数的36.1%。
方法：体检前向参检人员发放“体检注意事项”单，要求每位参检者认真填写体检本上各项个人资料(含既往病史)，检查前3天清淡饮食，体检当天空腹(12小时)，高血压及糖尿病患者常规服药。对每位参检人员常规进行血压测量、血生化检验等各项检查。血压由专业医师测量2次取平均值计算；血生化检验取受检者空腹肘静脉血由该院检验科(应用日立7080全自动生化分析仪)检验。体检完毕由主检医师参考受检者病史并结合体检结果给出体检结论。
分析指标：选择2008年、2010年参检教职工电子健康档案结论中常见慢性病相关指标高血压、血糖增高、血脂异常及血尿酸增高情况进行分析；按不同年龄段将该人群分为3个组，即＜40岁组、40～60岁组、＞60岁组，对各组上述慢性病的变化情况进行比较。
统计学处理：运用健康档案管理软件对2008年、2010年各项体检结论及各年龄组的体检结论进行统计，所有计数资料用百分率描述，组间率的比较采用U检验。检验水准U＞1.96，p＜0.05为差异有统计学意义。
结果
2010年与2008年相比较，该人群血脂异常及血尿酸增高的检出率明显下降(p＜0.01)，高血压的检出率稍有下降(p＞0.05)，差异无统计学意义，血糖增高的检出率略有上升(p＜0.05)。结果见表1。
研究结果还显示，在不同年龄组中，上述异常检出率有所不同，2010年与2008年相比较，
讨论
以心脑血管疾病为代表的慢性病对包括教职工在内的社区居民健康构成了严重的威胁，慢性病防治已成为社区卫生服务工作的重要内容之一。近年来，根据国家基本公共卫生服务规范要求，该“中心”在教职员工中积极开展了以慢病管理和健康教育为主导的慢性病综合防治工作［3］。调查显示，经过几年的努力，该校部分教职员工某些慢性病的检出率已呈下降趋势，尤其血脂异常、血尿酸增高的总检出率明显下降，60岁以上老年人群高血压的检出率显著下降。该调查结果，一方面表明了部分受检者上述慢性病得到了有效地控制，另一方面也反映出新发上述慢病人数有所减少。因而检出率的下降，提示某些慢性病的控制率有所提高，社区慢性病综合防治工作初显成效。
调查结果还显示，在40～60岁组的中年教职工中，高血压及血糖增高的检出率出现了上升，这也是导致被调查人群高血压、血糖增高检出率居高不下的主要根源。究其原因，40～60岁的中年教职工，正是学校各部门的中坚力量，他们往往承担着繁重的教学、科研、行政工作，精神压力大，社会应酬相对多，而缺乏合理的膳食结构，体力活动较少；此外，从该“中心”举办的历次“健康俱乐部”、“健康教育讲座”活动参与人员大多是年迈的老年人，40～60岁的中年人群接受健康教育的机会较少，致使他们的健康保健知识相对缺乏。因此需要重视和加强对这部分人群慢性病的一级预防措施，进一步推进工作场所的健康促进［4］，从提高其健康意识和对各种慢病知识的认知度、掌握必要的保健知识入手，促使其改变不良的生活方式和行为，提高其自我保健能力，从而达到控制慢性病、提高健康水平的目的。
在心脑血管疾病的主要危险因素中，除了传统的高血压、糖尿病、血脂异常因素以外，血尿酸增高是近年来较为重视的心脑血管疾病的危险因素之一。有研究认为［5～7］，血尿酸浓度与许多心脑血管病危险因素相关联，尿酸可通过促进脂质过氧化和LDL-C的氧化、诱发并参与炎症反应、促进血小板聚集和激活血小板以及沉积于血管壁、直接损伤血管内膜等机制，在动脉粥样硬化的形成和发展中起关键作用。因此有专家建议应将血尿酸升高视为冠心病和心血管事件的一个独立预测因子和促发因素来看待，并采取干预措施予以防治。该调查资料显示，在60岁以上的老年人群中，血脂异常、血尿酸增高的检出率依然没有下降，为此要重视老年教职工血脂、血尿酸的变化，通过有针对性的健康教育、健康指导，提高他们对于该类疾病的认知和防病意识，促使他们科学、合理的饮食，保持良好的生活习惯，防止慢性病的发展。
在高校社区开展以慢病管理及健康教育为主导的慢性病综合防治是提高慢病控制率、降低慢病患病率的有效措施。然而，正如有文献所述，通过疾病的发生情况来评价干预的效果是一项远期的指标［8］，慢病防治工作还需要不断地深入和加强，需要医患双方的共同努力和不懈坚持。针对上述某些慢病控制不佳情况，该“中心”须重点加强对40～60岁在职教职工高血压、糖尿病的防治力度，进一步加强对60岁以上离退休教职工血脂异常、血尿酸增高的管理，使慢病防治工作取得更好地成效。
参考文献
1程颖莲.社区慢性病防治的全科医疗服务及成效［J］.中国全科医学,2004,7(21):1587-1589.
2张欣,陈政,戴依群,等.上海市嘉定区开展社区慢性病综合防治的探索［J］.中国全科医学,2004,7(7):496-498.
3南京大学医院.辖区居民健康和公共卫生概况［eB/oL］.,2010-07-19.
4林曙光.当代心脏病学新进展2011［m］.北京:人民军医出版社,2011:196.
5waddingtonC.elevateduricacidcanraiseriskforCHD［J］.Cardioltoday,1999,2(1):15.
6党爱民,刘国仗.尿酸与心血管事件［J］.中华心血管病杂志,2003,31:178-480.
慢性病防治方案篇9
关键词社区居民慢性病分析控制
随着近年来国家经济的飞速发展，国家综合实力的迅速提升，医疗卫生事业亦取得了长足发展，居民的疾病谱也发生了根本变化，一些慢性非传染性疾病发病率开始攀升，已经成为全球各个国家重大的社会问题，甚至成为考验政府工作能力的重要表现。据报道，我国因患慢性疾病死亡占总死亡率的70%［1］。目前不少国家都已提倡慢性病应以预防为主、以社区为主的早期防控模式开展，亦取得了较大成绩。我国目前正面临医改的重要时刻，社区医疗被提到了重要议事日程，受到国家高度重视。笔者通过对近年开展的社区居民健康档案建立过程中收集的资料分析当地居民的慢性病发病情况，以探讨今后应采取的有效防控措施，为慢性病的防治提供参考。
资料与方法
对象为罗定市罗城社区35岁以上常住居民。
方法：根据罗城社区卫生服务中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康档案资料分析。
疾病判断标准：高血压参照中国高血压防治指南［2］：即收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或近2周内服用降压药物为高血压。血糖异常参照1999年wHo糖尿病诊断标准［3］，空腹静脉血糖（FpG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的症状，任何时间的静脉血糖浓度（RpG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖药物治疗者。根据中国肥胖问题工作组的最新体质指数（Bmi）标准，Bmi>18.5kg/m2>/sup>为正常水平，>24.0kg/m2>/sup>为超重，>28.0kg/m2>/sup>为肥胖；吸烟：每天吸烟≥1支且持续或累积≥3个月者。饮酒：每周至少饮1次者。体育锻炼：每周≥1次、每次>20分钟且以锻炼身体为目的的各种活动。不良饮食：有偏咸、偏甜、偏酸等饮食嗜好，或有喜烫食、快食、不定时进食等行为。
统计学处理：采用SpSS13.0软件及excel2003进行统计学分析，患病率及百分构成比用趋势X2>/sup>检验，以（p＜0.05）为有统计学意义。
结果
基本情况：经统计，罗城社区卫生服务中心从2008年1月～2010年6月建立了8067份35岁及以上社区居民健康档案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差异显著；年龄35～92岁，平均57.4±6.8岁。文化程度：小学以下929人（11.5%），小学2065人（25.6%），中学4251人（52.7%），大学及以上822人（10.2%）。
各种慢性病患病情况：从统计数据来看，罗城社区35岁以上居民主要的慢性病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤，其患病率分别为36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。
居民主要慢性病患病情况及顺位，见表1。
表1罗城社区居民主要慢性病患病情况
不同年龄居民慢性病危险因素分布，见表2。
不同年龄居民主要慢性病患病情况：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患病率均随年龄的增加而呈现上升趋势，差别有统计学意义（p＜0.01），见表3。
讨论
本次统计结果显示，罗城社区35岁及以上居民主要的慢性病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤，除了脑卒中发病率较高外，其余四种主要慢性病患病率与余娜等［4］在武汉市社区研究报道的相当。本次研究还显示本地区>65岁老年人>50%患有高血压，明显高于国内一些研究报道，可能与我院加强了对60岁以上老人免费体检而导致部分有症状老人积极参与有关。但高血压已被医学界公认为冠心病、脑血管病的主要致病因素，所以今后应加强对社区高血压患者的排查，按要求对>35岁居民实行首诊测血压，对发现的患者进行社区跟踪随访，并教育其对该病要知、要信，更要行，以避免或延缓后期重要器官的损害［5］。
本次分析还显示，肥胖、吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼、不良饮食、高龄是这几种主要慢性病的危险因素，所以在慢性病的防治上应加强社区管理，社区卫生服务中心要认真履行职责，加强对社区患者的健康教育及指导，要用一些鲜活病例指导患者改变不良生活习惯。许多患者在早期往往不重视，导致了温水煮青蛙效应，到严重时已经出现多器官病变，难以治疗，给国家和家庭带来沉重负担。为此，笔者建议：①积极争取政府重视；政府职能部门应充分掌握慢性病的发病情况，制订长远的宏观防控政策；另一方面政府可以通过从新农合或城镇居民医疗保险经费中拿出一部分资金来免费为地区群众制定一套可行的体检方案，一个可以加快落实国家推行的基本公共卫生项目的实施，另一个又推动了群众到社区建档的积极性，自觉参与，所得的体检数据可靠真实。②明确社区卫生服务中心的职责；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危险因素，提高人群的健康水平和生活质量，是社区卫生服务中亟需解决的问题［6］。所以卫生管理部门应合理制定社区慢性病管理考核标准及考核工作要点，使慢性病防治工作得到逐步规范化、系统化、常态化，落实对患者的随访工作，并加强督导。③加强社会健康知识教育；政府应从多层面积极推行相关疾病的健康知识宣传教育，包括电视，播放一些简短的防病公益广告；报纸、网页、短信、横幅、标语，在社区建立宣传长廊等，均可以收到良好效果。通过知识的传播，引导群众走上良好的防控道路上来。许多群众其实是知道饮酒、吸烟等不良行为是对身体有害，但因为没有急性危害，导致意识不高。所以，慢性病的防治应以公共卫生观念为主，贯彻落实预防为主的原则，全人群干预，高危人群重点干预，患者进行随访管理相结合，以健康促进为手段，才会获得防治效果，达到促进人群健康的目的。
参考文献
1严俊.中国慢性病流行现状与经济负担［J］.中国慢性病预防与控制,1998,6（2）:49-51.
2中国高血压防治指南［m］.北京:人民卫生出版社,2006:14.
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5刘晓春,章梅云,彭莲梅.高血压脑卒中患者既往史干预因素的作用分析［J］.全科医学临床与教育,2006,4（4）:311-313.
6孙爱国,邹跃威,钟志强.社区慢性病防治现状与应对策略［J］.健康教育,2006,3（25）:137-138.
慢性病防治方案篇10
关键词：社区居民的健康档案管理；慢病防控；探讨【中图分类号】R197.1【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0048-01
社区居民健康档案主要包括社区健康档案、家庭健康档案以及个人健康档案，其社区健康档案由社区基本资料和社区医疗卫生服务资料、社区居民健康状况三部分构成。社区居民健康状况包括人口数量、性别、年龄、职业构成、社区疾病谱等人口学内容。社区卫生服务中最常用、最重要的档案就是个人健康档案，其包括个人基本信息、健康问题记录、周期性健康检查记录、特殊性检查记录、会诊和转诊等。膳食不合理、户外身体活动不足以及吸烟是造成多种慢性疾病的三大行为危险因素，因此我国的慢性疾病防治面临着严峻的挑战。现有人提出纸质健康档案向电子健康档案拓展是发展的必然趋势，对于社区为基础的慢性疾病健康管理也有人进行实验。本文将社区居民的健康档案管理和慢性疾病防控的研究结果进行总结概括。
1社区居民健康档案的作用
1.1为诊断和治疗提供依据：档案内详细的记录个人和家庭的健康状况以及相关的危险因素，能够为社区医生以及转诊医院医生的临床诊断和治疗提供参考，在详细了解居民的身体状况下迅速做出准确的诊断并给予及时的抢救治疗，档案的资料有助于医生分析居民的病情，采取最正确的治疗措施，有效的提高医疗服务质量[1]。
1.2节省治疗费用，提高诊疗效率：档案包含居民的详细个人以及家庭健康状况，以及病人所有的治疗过程中的检查结果，病人进行再治疗时部分结果可以作为治疗的依据，以免重复检查增加患者的医疗费用，医务人员可以依据社区居民的健康档案迅速诊治，节省治疗时间，提高诊疗效率[2]。
1.3为疾病的预防干预以及治疗提供依据：由于社区居民档案内记录居民一生的健康状况变化，可以对档案进行整理、统计、分析，预测出社区居民未来健康状况，可以找出社区居民健康危险因素，有针对性的对重点危险因素进行干预。
2以社区为基础的慢性疾病的健康管理
2.1健康管理的核心是预防控制个体和群体的健康危险因素：要真是落实“三级预防”提高居民的健康知识，转变不利于健康的观念和意识，其主要纠正由于生活方式转变引起的慢性病。
2.2健康管理有利于慢性病的双向转诊服务：要抓住机遇，迎接挑战，要改善基层卫生人员素质，并且要在卫生服务以及管理模式上进行大改革。以社区健康管理中心为主的健康管理体系，可以改变由于经济利于的驱使、社区卫生服务水平低、政策配套不完善等造成的双向转诊管理中“转上容易转下难”的尴尬，使双向转诊由社区医院和大医院之间的直线关系，转变成为患者、社区医院、大医院三方利益平衡的稳健就医模式[3]。
3健康管理对社区慢性疾病的防控意义
社区卫生服务是我国卫生服务管理最薄弱的环节，一定要把木桶原理和杜拉克原则有效的利用起来，一定要平衡发展社区卫生服务，树立核心竞争力，树立品牌，创建社区卫生服务要有文化。由于我国以全科医生为主体的基层卫生服务体系建设，必将在服务机构、服务意识、服务理念上有较大的突破，在建立健全提供经济、便捷、安全、有效的基层卫生服务的同时，也可以引入人文社科知识和理念，建立与社区居民生活贴近的运行模式，成为社区居民健康的“守门人”[4]。
4小结
分析社区居民健康档案管理过程中需要解决的几个问题
4.1建立完善的管理流程和机制：完善社区健康档案收集制度，个人要有自我保健意识，尽可能的将自身健康相关的信息记录全面，妥善保管，各个卫生服务机构要把居民的个人健康资料纳入医疗保健机构的档案管理流程中，要确定社区居民健康档案由社区医生管理，其归属权属于个人所有，因此社区卫生服务机构严谨健康档案的散失[5]。
4.2实现个人健康档案的信息化，建立个人健康档案管理系统：信息化的社区居民健康档案具有众多优势，比纸质的材料村储信息量大，较容易保存，档案内容全面利于随时调取使用，医务人员可以快速了解患者情况；其次，方便进行信息检索，其档案以特定的格式存储，有利于快速输入检索查询，从而调取信息，为临床治疗和预防保健等提供大量资料，提高档案的使用价值。
4.3其他问题：要规范化社区居民健康档案管理，并且要实施社区居民健康档案的动态管理以及尽可能保障居民的个人隐私安全和保护。
参考文献
[1]，卢建华，吴建国，吴静娜，等，构建适合中国国情的健康管理体系[J]，中国全科医学，2009，12（2a）：212-215
[2]韩云涛，杨艳，焦峰，等，以社区为基础的健康管理对慢性疾病防控的意义[J]，昆明医学院学报，2009，（8）：165-168
[3]李晓凤，刘付琴，王艳梅，社区居民健康档案管理[J]，首都公共卫生，2010，4（6）：279-282