循证医学的应用范围篇1
[关键词]循证药学；外科；围手术期；抗菌药物
[中图分类号]R96[文献标识码]B[文章编号]2095-0616（2013）13-159-03
evidence-basedmedicineprinciplesfortheuseofprophylacticantibioticstoguidesurgicaloperationperiod
LUQingtao1ZHanGQiusheng2CHenYifen3
1.Departmentofpharmacy，LonggangDistrictpinghupeople'sHospitalofShenzhenCity，Shenzhen518111，China；2.Departmentofpharmacy，thepeople'sHospitalofShenzhenCity，Shenzhen518000，China；3.DepartmentofSupplyRoom，LonggangDistrictpinghupeople'sHospitalofShenzhenCity，Shenzhen518111，China
[abstract]theabuseofantibioticsisamajorprobleminmedicalfieldface，causedtheunreasonablegrowthoftheincreaseinbacterialresistance，costandunnecessaryharm.throughtheretrievalofrecentdomesticandforeignpapers，evaluationofthesurgicaloperationperiodtopreventthenecessityofusingantibacterialdrugsanddrugregulatory，clinicalpharmaciststoexplorehowtheapplicationofevidence-basedmedicinetoguidetheclinicalrationaldruguse.evaluationresultsshowthatusingevidence-basedpharmacymethodisconducivetotherationaluseofprophylacticantibioticstoguidesurgicaloperationperiod，theeliminationofphysiciansinperi-operationperiodwhetherprophylacticuseofantimicrobialdrugsandhowtoregulatetheuseofconfusion.evidence-basedmedicinemethodcanpromoterationaldruguseintheclinic，isaneffectivetechniqueforpharmacistsinclinicalpracticemeansofsupport.
[Keywords]evidence-basedpharmacy；Surgicaloperation；perioperativeperiod；antibiotics
循证医学（evidence-basedmedicine，eBm）意为“遵循证据的医学”，是以严谨、准确的证据为基础，同时结合医师的临床经验与个人专业技能，对患者作出科学合理的临床治疗方案，是近二十年来在临床医学实践中发展起来的，已被广泛认可的一门跨界临床科学。循证药学是在循证医学得到广泛认可和应用的情况下顺势产生的。1998年，etmisnan等[1]学者提出：循证药学或者叫循证药物治疗学（evidence-basedpharmacotherapy），就是以证据为基础的临床药物治疗学，其核心内容和基本精神就是寻找证据、分析证据和运用证据，以作出科学合理的用药决策。
在我国，抗菌药物的不合理使用甚至是滥用情况非常严重。卫生部办公厅通过出台《抗菌药物临床应用指导原则》和一系列的专项行动，抗菌药物的滥用得到一定程度的遏制，但在临床一线的医师对抗菌药物应用的限制有不同的声音，特别是在围手术期预防使用抗菌药物方面有深深的忧虑，即有对手术无菌操作效果的怀疑，也有对医疗风险的担忧。究其原因，就是因为在围手术期抗菌药物的预防应用上缺乏“循证”的技术支撑。循证药学可以通过参考微生物检查或药敏试验结果等手段，为合理选用药物及用药时机提供最佳依据，同时通过参考国内外的大量临床实际应用证据，回答临床是否需要使用抗菌药物，如何规范使用抗菌药物的问题。
1循证药学产生的背景
循证药学是伴随着循证医学的广泛应用和临床药学服务的推进而逐步发展起来的，是上世纪90年代医药学信息领域的重大进展。循证药学通过大量的个体案例，筛选出具有普遍性的、最有效而可靠的用药证据，通过建立系统准确的评价指南来指导临床用药，最大限度地避免临床用药随意性、盲目性，确保安全、有效地用药[2]。循证药学通过系统地收集和分析临床试验证据，并以最佳的临床研究证据为治疗依据，提供以患者为中心的个性化治疗服务。
目前，国内临床药师将循证药学的思想和分析方法运用于指导临床医师制订合适的治疗方案的研究报道较少，因此将循证药学的思想和方法引入临床药学实践是一项非常重要而紧迫的工作。
2循证药学的研究方法
2.1大样本的随机对照试验（randomizedcontrolledtirals，RCt）
随机对照试验遵循随机、对照和重复的三原则，利用统计学知识，通过设定一系列的研究程序和管理措施，消除医生对治疗方案和药物疗效的主观影响，通过大样本的有效比较，进而对治疗方案和药物使用有效性和安全性做出相对客观的评价。随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。在研究对象数量足够的情况下，这种方法可以确保已知和未知的混杂因素对各组的影响相同。RCt的最大特点在于通过随机的方法，使用已知的和未知的可能影响结论可靠性的因素在各组间的分布上大致相等，使用潜在的各种混杂因素干扰减少到最低程度。另一特点是是试验的同步性和一致性[3]。
2.2循证药学的系统评价循证药学的系统评价（systematicreniew，SR）
通过专业数据库的检索，结合统计学的方法为临床治疗提供可靠的依据。系统评价也称meta分析，是循证医学的主要内容，由已故的英国著名流行病学家archieCochrne于1979年首次提出，即是按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验（RCt）联合起来进行meta分析，得出这种疗法究竟有效、无效或尚需进一步研究的综合结论。当在小样本统计结论可靠性存在怀疑时，大样本的多中心的系统评价结果就更为可靠，尤其是当众多结果相互矛盾时，meta分析可以提供一个可靠的综合答案。
3围手术期预防使用抗菌药物的意义
外科围手术期预防用抗菌药物的目的是预防手术切口感染，以及由于切口周边污染环境可能引起的手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染，而不是清除其它部位的感染和预防其它院内感染。外科围手术期预防使用抗菌药物的原则为：根据手术部位是否有污染或有污染的可能性，决定是否预防使用抗菌药。对于清洁手术（i类切口手术）：手术野无污染，通常不需要预防使用抗菌药物。在下列情况下可以考虑预防性使用抗菌药物：（1）大范围手术、手术时间较长、出血量大而污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果；（3）异物植入手术，可能导致感染机率增大；（4）高龄、免疫缺陷、长期糖尿病等高危人群[4]。
在国内大量早期的文献中我们看到，围手术期预防用抗菌药物的比例非常高，医师过分依赖抗菌药物预防手术感染，忽视引流、无菌操作等其他控制技术。如王羽凝等[5]报道，246例普外科围手术期抗菌药物使用率为100%，联合用药比例达到60.57%；王丽华等[6]报道，肝胆外科512例围手术期患者抗菌药物使用率为100%，联合用药比例达到81.84%
抗菌药物作为某些重大手术中的预防用药是推荐使用的。但是在医疗实践中，手术预防用抗菌药物经常无适应证用药、遴选的药物不合理、用药时机不当和疗程过长，即增加了患者暴露于抗菌药物的机会，也提高了发生aDR和促成微生物耐药性的产生。
4围手术期抗菌药物的规范应用
卫生部于2004年8月联合其它部门并实施了《抗菌药物临床应用指导原则》，接着卫生部办公厅又于2009年3月了《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，对围手术期抗菌药物预防性应用提出了更好严格而规范的要求，且对围手术期各手术病种的选药做出了指引。2011年轰轰烈烈地开展全国性的抗菌药物专项整治活动，取得了很好的成果。天津市卫生局发出通报：在抗菌药物临床使用明显减少的同时，医院感染发病率并未上升，打破了部分医务人员盲目依赖抗菌药物预防感染的惯性思维，使抗菌药物的管理步入良性循环的轨道。陈荣玲报道[7]，对该院2006年至2010年1～10月间的预防性使用抗菌药物进行分析，抗菌药物的使用率比2006年有非常明显的下降，用药时间缩短，降低了抗菌药物的费用。
国外对于抗菌药物滥用的危害性有更深刻的认识，对抗菌药物合理使用的研究和规范化管理起步比我国早得多。美国的Jayp.Sanford医学博士早在1969年就出版了《theSanforGuidetoantimicrobialtherapy》；澳大利亚也于1978年由墨尔本教学医院的Victorian教授编写出版了《therapeuticGuidelines：antibiotic》；协和医院李大魁教授等先后将《澳大利亚抗生素治疗指南》翻译介绍给我国读者，使用我国有比较规范的治疗方案供参考，对抗菌药物的合理使用起到了非常积极的促进作用[8]。
循证医学的应用范围篇2
循证医学研究最科学的药效评价标准
对于如何选择药物,许多人都觉得医学专家的建议肯定是最科学的。实际上,过去许多医学专家评价药物疗效的主要标准就是传统理论、自己或其他专家的临床经验,这些标准很容易被个人倾向和偶然因素所左右,误导医学专家们做出错误的药效判断,导致治疗无效或药物中毒。
所以现在越来越多的医学界人士认为,为了保障生命健康安全,人们亟需更加科学的药物评价新标准,这个角色只有循证医学研究才能胜任。
循证医学研究,顾名思义就是基于证据的医学,这是近年来在世界范围内新兴起最权威的一种医学研究方法。与传统重视理论及医生个人经验的药效评价标准相比较,循证医学研究更为看重实实在在的证据。什么是证据呢?就是患者身上的各种疾病表现、各种检查指标以及用药后症状改善的情况等等。而且为了保证研究结果的客观、公正、全面,循证医学研究人员必须按照三个原则来收集证据,这就是大范围、多样本和双盲实验。
大范围,就意味着循证医学研究要收入大量的病例,这些病例所患的疾病是相同的,然后再分成用药组和对照组,用药组使用一种药物治疗,对照组采用另一种药物治疗,最后拿出两组结果一对照,就能看出两种药物谁的疗效更好,谁的副作用更小。
多样本,就是说研究中收入的病例要多种多样,这是为什么呢?我们知道,每个人的自身条件是不完全一样的,比如年龄不同、体质不同、生活环境不同等等,而这些因素都可以对药效造成影响。所以循证医学要求多样性,要求尽可能找到各种情况的患者,这样才能全面地看出这种药物对各种不同情况患者的治疗效果。
双盲实验,就是说在整个循证医学研究过程中,医生与患者都不知道自己使用的是哪种药物,到底是对照组的药物还是用药组的药物?都不知道。只有到了最后揭盲的时候,按照药物编号统计出结果来,大家才知道对照组的疗效怎么样,用药组的疗效又是什么样。这样一来,就可以从最大程度上保证研究结果的客观性。
大范围、多样本、双盲实验的三项原则,有力地保证了研究结果的客观、公正、全面,从而使循证医学研究成为最科学的药效评价标准。
踏上循证之旅的连花清瘟胶囊
循证医学研究是最科学的药效评价标准,其研究结论也被视为是真正值得患者信赖的用药依据,是让我国中医药疗效得到世界认可的一个重要契机。北京协和医院肖新华教授曾经满怀信心地指出:“如果中药治疗能经循证医学证明,在(治疗)指南中得以体现,我们的一些中药品种有可能像阿司匹林一样成为常规用药”。
但在现实中,要启动一项循证医学研究绝非易事,除了需要有大量、规范、严格的实验临床研究数据的支持、大量高水平医院的参与、众多医学专家的协同合作之外,还有一点非常重要,那就是巨大的勇气。因为循证医学研究完全有可能得出对试验药品不利的结论,如果药品生产者没有一定勇气的话,很难下决心冒这个险。所以尽管我国中成药品种众多,但能够开展循证医学研究的可以说是凤毛麟角,我国治疗流感、感冒的专利创新中药――连花清瘟胶囊就是其中之一。
在近几年发生的公共卫生事件中,连花清瘟胶囊一直保持着极高的出镜率。2008年,连花清瘟胶囊被卫生部列为《人禽流感诊疗方案》治疗人禽流感推荐用药,并被国家中医药管理局在《关于在震区灾后疾病防治中应用中医药方法的指导意见》中推荐为感冒用药。2009年,早在甲流初次袭来之时,连花清瘟胶囊就被卫生部列为《甲型H1n1流感诊疗方案》治疗甲型H1n1流感的推荐药。可见,连花清瘟胶囊对甲型H1n1流感的治疗效果早已得到权威的一致认同,但在对人民生命健康安全的责任感驱使下,研发人员毅然启动了“连花清瘟胶囊治疗甲型H1n1流行性感冒”的循证医学研究,踏上循证之旅,决心用这一最科学的药效评价标准来检验连花清瘟胶囊治疗甲型H1n1流感的有效性和安全性。
为了达到循证医学研究所要求的大范围、多样本和双盲实验,首都医科大学附属北京佑安医院担任了这次研究的组长单位,并联合了国内河南省传染病医院、湖南省疾病预防控制中心,沈阳市、成都市、济南市传染病医院等十家甲型流感收治医院,从而为这次研究在全国范围内收集了大量病例,病例涵盖了各主要发病年龄段、各种症状的甲型H1n1流感患者。这些流感患者分为试验组和对照组,试验组患者每天按照标准治疗量服用连花清瘟胶囊,另一组患者则将服用对照药物奥司他韦胶囊,即我们常说的“达菲”。也就是说,在这次循证医学研究中,连花清瘟胶囊将和达菲这一国际上公认的流感治疗药物进行一场完全公平、公正的较量。
治疗甲型H1n1流感疗效确切的中成药
见证奇迹的时刻终于到来了。在国家中医药管理局不久前组织召开的“连花清瘟胶囊治疗甲型H1n1流感循证医学研究”专家论证会上,与会专家就这次循证医学研究进行全面论证,得出了一系列振奋人心的结论:
首先,连花清瘟胶囊在抗病毒作用方面与达菲没有差异。我们知道,流感病毒是流感的病原,治疗流感的根本就在于消灭病原,抑制杀灭流感病毒。可见,连花清瘟胶囊和达菲治疗流感时一开始就站在了同一条起跑线上。
第二,在缓解流感症状,特别是退热和缓解咳嗽、头痛、肌肉酸痛和乏力等症状方面,连花清瘟胶囊优于达菲。由于流感患者往往会出现明显的高烧、寒战、全身酸痛、乏力等全身症状,以及咳嗽、嗓子疼等呼吸道症状,如果不能彻底改善消除这些症状,就有可能会引发严重并发症或生命危险。这一结论可以看到,在改善消除流感症状这一环节,连花清瘟胶囊已经取得了领先于达菲的位置。
第三,从药物经济学角度来看,连花清瘟胶囊是达菲治疗费用的八分之一。价格始终是达菲的一个敏感问题,进口达菲价格昂贵,大部分患者都难以承受,国产“达菲”价格约为进口达菲的三分之一,仍然远高于普通的感冒、流感药物。连花清瘟胶囊价格适中,能够为大部分患者所接受。这一结论仿佛是临近终点的一个完美冲刺,宣告了连花清瘟胶囊对达菲的胜出。
循证医学的应用范围篇3
作者：石海浩方梅华单位：上海市第六人民医院奉贤分院
上海市第六人民医针对实际情况确定临床的真实需要和采购的大概目标在循证采购的实践中，按照临床的采购需求深入临床找准一线科室的困惑、采购前的制约、采购能带来的预期收益等问题。同时对所需采购的医疗仪器、设备或耗材的用途、功能、特性、市场、政策面等信息进行了解。确定需求，确认目标，是实践循证采购的首要关键环节，如果找不准或者找到的根本不是什么重要的问题，就会造成误导，就是无的放矢。为找准问题，摸清情况，核实目标，应该强调的是“临床”，一切以临床的需求为核心，准确地收集所需采购的医疗仪器、设备或耗材的用途、功能、特性、市场、政策面等信息，充分应用和调集科室内的理论、操作技能和经验、思维性以及判断力，经过仔细、详尽的分析论证后，方可准确有效地，最大可能满足临床需求，助力临床治疗。检索有关医学技术信息根据第1步提出的临床需求，确定有关“关键词”，应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献资料，从这些信息中找出与临床有关问题关系密切的资料，作为分析评价之用。另外，也可以结合过往的采购历史记录与兄弟医院的采购经验作为分析资料，更有效全面地为分析评价提供证据。严格的信息评估对收集的有关文献，结合实际操作经验，应用eBm质量评价的标准，从证据的真实性、重要性以及实用性做出具体的评价，并得出准确的结论。评估的过程中将会有3种结果：①质量不高的文献资料，当弃之不用；②研究的证据尚难定论，当作参考或待进一步研究和探讨；③属最佳证据，可以结合具体需求，联系实际，用以采购决策。最佳成果用于采购决策将经过严格评价的文献资料，从中获得真实可靠并有重要临床应用价值之最佳证据，用于指导采购决策，服务于临床。反之，对于经过严格评价为无效或者无益的采购则予以否定；对于尚难定论的，或者政策上有约束的采购，则可进一步地研究，提供信息。将最佳证据用于采购决策时，务必遵循全面可靠，忌以偏概全。决策时应遵循的原则[5]：①信息原则；②经济原则；③客观原则；④系统原则；⑤时效原则；⑥可行原则；⑦择优原则；⑧外脑原则；⑨动态原则。总结经验与评价能力通过临床实用的实践反馈，必然会有成功或者不成功的经验教训，收益或多或少，效果或好或差的差异。在采购的过程中，应进行分析总结，并做详细的归档。对采购过程中的一系列证据做好归档，包括：①资质证据，如注册证、生产许可证、经营许可证等，证明产品和生产、经销企业的合法性；②质量证据，相关能证明产品质量差异的证明，如过往的不良记录、维修记录等；③外部沟通证据，如合同、标书、发票、送货单、出库单、谈判记录、商变更记录、法定代表人授权书等；④内部沟通证据，如贵重设备采购申请单，申购记录单、审批记录单等[6]。
在比较同类型医疗仪器、设备或耗材用于相同的医疗措施时，假如备选方案的效果相同或者差异不重要，仅仅是成本投入不同，对效率评价的意义则在于选择最小成本方案，这种经济学评价方法称为成本最小化分析。成本最小化分析不做效果的测量和评价，故相对简单，也很有使用价值，但其范围有限，必须在效果相同的基础上进行。成本效果分析（Cost-effectivenessanalysis，Cea）成本效果分析是比较备选方案之间成本消耗后获得的效果大小，或获得效果所消耗的成本多少。换言之是单位成本内的效果之间的比较，或单位效果的成本之间的比较。成本效果分析时要注意：①比较的备选措施均有一个明确的无争议的目的时，容易确定效果；②比较的措施有多个目的时，应按照目的要求确定待比较的效果。成本效益分析简单、易行，但是没有评价结果的社会影响和临床操作者的满意程度。成本效益分析（Cost-Benefitanalysis，CBa）在比较同类型医疗仪器、设备或耗材用于相同的医疗措施时的成本效果时，有时获得的临床效果完全不同或者程度有明显差异，采用一般成本效果分析进行比较难以做出定论。将不同的结果换算成流通的货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较，称之为成本效益分析。成本效益分析时，效益的计算需要将临床结果赋予货币值的形式，在实际应用中可能存在困难，但成本效益分析的结果清晰、直观、常用作决策制定者（policy-Decisionmaker）合理分配有限的卫生资源的经济学依据。成本效用分析（Cost-Utilityanalysis，CUa）在很多医疗服务中，对采用各种措施的效果的评价仅局限于临床效果是不够的。成本效用分析本质上是成本效果分析，不同的是其效果的测量和评价得出了临床结果的自然单位，尚需从社会的角度（医疗卫生服务措施对社会带来的利益）和个体的感受（直接使用者的感受和病人或家庭由于所使用的医疗仪器、设备或耗材影响与生存质量相关的临床质量的满意度），成本效用分析是成本效果分析的进一步深化和发展[7]。
运用循证医学的思想对医院医疗仪器、设备或耗材的采购进行评估、实践、管理及指导有其科学性、先进性。在实际工作中引入循证医学的理念、方法和资源，有效地建立循证采购体系是顺应传统经验医学模式（experience-basedmedcine）与循证医学模式（evidence-basedmedcine）变革趋势。在具体的操作中创证（积累创造证据）、用证（主张利用循证医学的资源）的工作量较大，涉及的信息量也很大，在工作的前期或许会遇到人力资源需求大、时间效率降低、专业知识要求高等现象。另外，对于单个医疗机构而言，由于对某一特定医疗产品的品种较少，或者是对于处于市场垄断地位的产品，所以对供应商行为的证据也比较缺少，存在一定的抽样误差。随着循证采购体系的建成和健全，以及第三方有公信力的机构对医疗器械供应商评价的汇总，医疗器械循证采购的前景将更为广阔，也会更易被广大医疗机构所接受。众多医院的循证采购体系的“联网”，将使得循证采购的证据体系更完善，工作效率进一步提高。运用循证采购的理论，我院在采购一些小型医疗仪器设备，如输液泵、数学输液加温器、心电图机等时都取得了一定的成效。我院结合目前现有的各种证据，依托上海市六医院集团联合体资源，正将循证采购的理念与方式方法运用于医疗器械的采购过程中。循证采购的范围也将随着实际操作经验的增长而增长，随着证据体系的完善而扩大实际应用的范围。
循证医学的应用范围篇4
【关键词】BopppS；循证医学；教学效果；参与式学习；教学设计；课堂氛围
循证医学是由美国和加拿大流行病学家提出的以证据为基础的医学，是目前处于快速发展阶段的一门新兴学科[1]，循证医学的核心思想是指医生在自己的临床实践中，针对患者的具体临床问题，谨慎、确切和明智的采用目前最佳的证据对患者的诊治做出科学的决策，从而取得最有效的治疗结果[2]。传统经验医学转向循证医学的理念是当今医疗界的一场伟大变革，循证医学的科学思维贯穿于整个医疗活动中，循证医学在医学的发展中永居前沿。我国医学院校将《循证医学》课程加入常规授课计划并强调增强医学生循证医学的理念对于培养一名合格医师，使学生在临床实践中能够自己主动查询最新的医学知识和临床指南至关重要[3]。我校早已将《循证医学》这门课程作为所有医学专业的常规选修课，而且即将纳入必修课范畴，对已选修的学生按必修课对待，对未选修的学生统一安排补修，说明循证医学越来越受医学界对医学生素质教育培养的重视。在上该课程时，学生已学过基础医学和统计学的相关知识，我们将循证医学课程设为16个学时，正好可以全面地讲述循证医学的产生背景，概念和作用，医学文献的阅读和检索，循证医学的实践和评价以及一些医学科研项目书的撰写等。因为临床流行病学和循证医学的关系密切，临床流行病学是循证医学产生和发展的基础，循证医学是临床流行病学的延续[4]，流行病学也属于医学生的必学课程，为了帮助学生更好的理解，方便知识的融汇贯通，我们选用了王家良主审、刘续宝主编的第4版《临床流行病学与循证医学》的教材。通过调查发现大部分学生评价循证医学课程过于枯燥，对其缺乏学习兴趣，厌学情绪比较高，该课程主要以教师传统讲授为主，学生处于被动听讲，课堂氛围比较沉闷，所以采取何种教学方法，使课堂设计变得高效、有趣极为重要。据此，我们将BopppS教学模式引入循证医学课程，对其教学效果做初步的探索。
1BopppS教学模式概述
起源于北美高校技能培训机构的BopppS[5]是基于教育学关于人的认知理论所推崇的有效教学模式，体现了“以学生为主体，教师为主导”的教育理念，是强调学生全方位参与和反馈的闭环式教学模型[6]。根据教育心理学的研究结果，学生的注意力最多维持10～15min[7]，BopppS教学模式将课堂设计分为6部分[8]：B（bridge-in，导入）、0（objective，学习目标）、p（pre-assessment，前测）、p（participatory–Learning，参与式学习）、p（post-test，后测）、S（summay，总结），六个字母代表六个互相关联的教学环节，从而使课堂教学不分散，教学设计更合理、更高效、更能吸引学生的注意力[9]。根据学生对循证医学内容的兴趣度，我们选取“临床医学科研项目申报书的撰写”内容为例进行BopppS教学效果探讨。
2BopppS教学模式的具体应用
2.1教学研究对象和方法
2.1.1研究对象。选取山西大同大学医学院2016级临床医学专业对口升学生共100名学生为研究对象，将其随机分为两组，实验组（50人），对照组（50人），实验组平均年龄（20.3±0.2）岁，学习成绩（76.32±8.27）分，对照组平均年龄（20.1±0.4）岁，学习成绩（76.51±8.12）分，两组一般资料及前期学习过的相关课程方面差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。
2.1.2研究方法。实验组学生给予BopppS联合多媒体教学法，具体教学设计如（表1）所示；对照组学生采用传统课堂灌输式讲课结合多媒体课件讲授的方式，两组学生布置相同的作业进行考核。
2.2BopppS具体教学实施过程
课前告知学生下节课要学习关于临床医学科研项目申报书撰写的相关知识，令其通过网络搜索或者图书馆查阅的方式查询有关科研以及科研项目申报书的内容，做到对该内容有初步的认识，做好课前预习；课堂讲解过程为：B（bridge-in，导入），首先通过引入图片和画简表的形式向学生展示项目申报书的模板以及具体内容组成包括什么，之后对什么是科研以及科研项目申报书包含的每项内容（比如：课题名称、项目组成员、立项依据等等）进行详细讲解，趁学生思维比较投入时再进入具体的案例分析比如应用某医学院学生撰写的题为“口腔保健在你我身边”的项目申报书的例子详细分析该项目申请书的每一步是怎样构思和撰写的，充分吸引学生的注意力，提高学生的学习兴趣，使其保持精神高度集中的学习状态。0（objective，学习目标），接着说明我们本节课的学习目标为：希望学生了解并掌握科研项目申报书的撰写（重点）；通过学习本节内容学生可以自己构思并完成一份简单科研项目申报书的撰写（难点）。p（pre-assessment，前测），利用几个随机小测试询问学生对科研项目申报书的了解度，比如说是否有同学申请过学校组织的大学生创新创业训练项目的申报？或者是否有参与本校教师的科研团队，并接触过项目申请书的书写？亦或是在参加大学生的科技创新竞赛时是否有过简单的申报书的书写？如果有学生先前书写过科研申报书，可以让其对书写过程做个简单分享，根据学生的回答可以侧面了解他们对本内容的熟悉度，从而适当调整上课节奏。p（parcticipatory，参与式学习），是该教学模式的核心环节，通过提出一些学生感兴趣的话题，比如：大学生不吃早饭与健康的关系，大学生熬夜对学习成绩的影响等例题让学生进行分组讨论，核心思想主要围绕“对于上述这些例题是否能进行科研项目的申报，如果可以应该怎么样按项目申报书的构成撰写一份合格的项目申报书呢？或者学生之间可以集思广益，共同拟写出一个有意义的、切合实际的项目课题”。教师听取各组同学的发言并做相关点评，或者让学生之间互相点评，在这种轻松愉悦的课堂环境中，学生的学习热情被调动，课堂参与度提高，大大提高了课堂效率。p（post-test，后测）：为检测学生对本节课内容的掌握程度和学习效果，要求每位学生利用自己现有的医学知识，自行选题独自完成一份医学科研项目申报书的撰写，包括（项目题目、研究背景、研究目标、研究内容、研究方法、预期研究结果、项目的展望和不足之处）（20分）作为本课程的考核，对照组学生也采用此方法进行考核。S（summay，总结），教师通过绘制思维导图的方式向学生展示一份完整科研项目申报书的撰写流程和需要注意的细节，起承前启后的作用，帮助学生再次回顾和梳理知识框架，引导学生深入反思，取得良好的教学效果。
2.3教学效果评价
为观察BopppS模式的教学效果，给予两组学生布置相同作业作为考核。其中统计学方法采用SpSS13.0软件对数据进行分析，成绩以（x-±s）表示，两组间比较采用t检验；以p＜0.05表示差异具有统计学意义。
3结果
得到结果见（表2），可以看出，在本研究中，实验组学生通过应用BopppS的教学模式后，其在科研项目申报书撰写考核中成绩明显优于对照组学生（p＜0.001），差异有统计学意义，说明本节课程应用BopppS的教学模式取得了较好的教学效果。
4讨论
BopppS这种新型的、实操性较强的教学模式改变了传统课堂讲授的低效率、枯燥无趣的特点，通过以学生为中心的教学设计，使得课堂时间分配更合理，知识讲授结构更清晰[10]。本研究中选取了循证医学课程的一节内容运用了BopppS的教学模式取得了较突出的效果，改变了原来沉闷的课堂氛围，增加了学生的课堂参与度，提升了学生课堂注意力，促进了学生对所学知识的掌握和运用，使学生的潜力得到挖掘，增加了学生对本课程的兴趣和对学习的积极性，并使得教学质量和教学效率均得到有效提高[11]。与此同时，值得注意的是，应当灵活应用BopppS教学模式，不是所有内容都可以采用，授课教师应该根据所讲内容的难易度和学生的背景知识选择性的应用，对于较难理解的内容还是应该采用传统的详细讲解为主，而且其6个环节顺序不是一成不变的，教师应该根据具体的讲授内容和学生的学情分析做相对应的调整[12]，使得BopppS的教学设计更加符合学生的学习状况，使课堂教学真正变的简单、高效。
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[10]应亮.BopppS教学模式在医学伦理学教学中的运用[J].中国医学伦理学，2017，30（3）：352-354，358.
循证医学的应用范围篇5
关键词：病例向导教学；研究生教育；循证医学
近年来，循证医学（evidence-basedmedicine，eBm）无疑获得了长足发展，以循证证据为临床诊治基础的报道和实践也越来越多，它强调慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施[1]。但在肿瘤学临床教学中的循证实践中，存在几个突出的问题，如循证数据的快速增涨、循证观点各异和循证等级不齐等现象，给临床教学带来了新的挑战。因此，我们经过摸索，逐渐形成了以病例为向导的循证医学教学模式，本文就肿瘤学研究生临床实习阶段循证医学教学的若干普遍性问题，结合我们以病例为向导的教学改革实践，探讨和总结如下。
1以病例为向导的教学法特色
1.1以病例为向导，这个向导不仅仅是简单的病例介绍，而是将能与之关联的诊断、治疗、随访等诸多方面，逐项分散成待讨论问题，每个问题和环节都具有真实性，并且较为生动，让学生能更好的体会临床诊治场景，知识点容易理解和记忆，学生之间容易形成讨论，对增强学生学习的积极性和活跃课堂氛围都非常有帮助。
1.2以病例为向导的教学法是一种对于教师和学生都能起到促进作用的教学方法，教师在准备病例的过程中，也能不断的完善自身的知识储备，及时更新前沿诊断进展，有助于提高自身的综合素质，从而达到教学相长的目的[2]。
2以病例为向导的教学效果
2.1能让学生在短时间内了解特定肿瘤疾病的诊疗现状和规范由于临床研究生在实习期，患者接触还不多，通常都缺乏一定的临床感知，通过以病例为向导的教学手段，可以有效的在教学阶段引入真实的情景，让学生跟着病例治疗路线起得思考，分析诊断和治疗得当和失当的地方，从而使学生能够在较短的时间了解特定肿瘤疾病的临床状况，以及解决方法。
2.2通过活跃教学氛围来激发学生学习的积极性为了更好地获得教学效果，在课前就引导学生熟悉病例，预先布置思考题，让学生有较为充分的地间进行前期的准备工作，不仅可以有效的节约课堂的时间，而且还能在分析环节学生更能投入进行讨论，培养无形中养成一种预习的习惯。另外，活跃的课堂气氛可以促进老师和学生之间的交流，还可以培养学生的沟通，交流以及合作能力。老师可以针对每个问题，估计学生在回答问题时会犯下的错误，也可以设想出可能会产生的一些障碍，然后通过与学生互动的方式，把为这个问题和障碍找到解决的办法。如果遇到多种答案，则可以再进入到深入讨论的环节，以求选择出最佳的治疗方案。
2.3有利于提高医学生的综合能力通过设定讨论小组长，可以锻炼其组织能力，在病例分析过程中，在课堂中与同学交流，不仅可以了解学生的分析、思考、概括、陈述、语言表达等分析问题的能力，同时还可以锻炼学生的自信心。在讨论最后，通过总结，在分析案例的同时，联系自身有哪些不足，避免以后自己的职业生涯中出现一些类似的错误。经常进行以病例为向导的循证医学学习，经过长期锻炼和培养，这对于提高了学生各方面的综合素质是大有裨益的。
3以病例为向导循证医学教学在肿瘤学临床实习应用中需要注意的问题
3.1目前肿瘤治疗强调规范，治疗上立求做到有据可依为了保证循证证据的实时性，教师要引导学生在课前对案例有全面的认识，对待讨论的节点要及时更新知识，尽量选择新近病例，如果对于早期病例，则要做到证据追加。另外，课堂教学讲解前要让学生有自己独立思考的时间与空间，把学生作为课堂的主体，不要将教师自身的观点强加给学生，多采用提问的方式诱发学生思考。
3.2在病例为向导的教学中，重点应放在患者本身，要结合患者的实际诊疗情况进行全面分析，不要只注重循证证据的获取，更重要的是对获取的证据要有自已的分析和判断，不要把病例教学演变为单调枯燥地如何查阅国内外相关文献资料，而对来自临床实践经验以及患者现实愿望的重视程度相对不够[3]。因此，如何把握循证医学证据和临床实践和经验两者的关系和重轻，是病例为向导教学是否能达到预期效果的关健。
4经验和体会
在实行以病例为向导的肿瘤学研究生循证医学教学过程中，我们的经验和体会如下。
4.1建议专人专讲每个病例的教师不要过于变动太频，教师在反复讲授过程中会慢慢根据疾病特点积累经验，会越讲越好，对该病例的动态把控具有连续性，对负责讲授的病例学生存在的问题也能熟记于心，从而能让教学执行过程中避免流于形式。
4.2严格制定计划为了实施以病例为向导的的循证医学教学时，必须首先制订一个结合临床实际、操作性强的研究计划。适宜的计划能增强师生双方的信心。严格执行实验计划的各项要求是以问题为基础的循证医学教学法成功实施的重要保证[4]。
4.3强调互动互动不仅包括学生之间的互动，还包括学生与老师之间的互动。加强互动，可以活跃讲课氛围，调动学生的积极主动性，后者是参与是以病例为向导的循证医学教学法成功实施的关键。学生直接参与运用循证医学的全过程训练，在临床实际工作中寻找问题、发现问题，并通过循证医学的方法独立地解决问题。通过实践，让学生切实体会到以问题为基础的循证医学学习对临床实习及将来工作的良性推动作用，是学生主动参与的强大动力。
参考文献：
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循证医学的应用范围篇6
临床不确定性是不可避免的,包括病情变化、药物反应、个体差异、性别差异等.前瞻性、随机、双盲对照试验在收集医学数据的过程中,可最大程度地消除对不确定性个人观测的偏见,系统回顾和荟萃分析进一步扩大了样本量和观察精度,获取的证据更多地减少了不确定性.面对各种不确定性,如果从业者因不了解那些为特定疾病已做出的最新研究结论而出现失误,病人病情不仅不可能改善,甚至加重.这不仅是决策问题,同时也是一个伦理问题,你必须有“不了解”的原因或失误的理由,所谓“个人经验”或“专业水平”均不足以成为原因.在不确定性下,伦理要求并不是万无一失,但必须将病情变化与专业知识结合起来,并在最佳证据支持下进行决策[9].
2实现最优化
医学行为的最优化包括决策的最优化和决策者自身素质的最优化.循证医学以科学研究的最佳结果为证据,以实现临床诊疗决策最优化为其目的,这等同于追求卓越的道德需求.实践循证医学可在有限的时间内,使临床医生迅速掌握当前专业研究最新进展,及时发现和纠正诊疗中存在的问题.循证医学为提高医务人员的整体水平,最大限度地使每个医疗单位、每位医生都跟上医学发展的步伐,达到一个共同的水准创造了条件,这也是当代医学道德进步即实现当代医学道德本质的一个充分必要条件[10].开展循证医学可使临床医生发挥出求知的积极性,由获取知识转变为探究知识和创造知识,由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育,提高和维系其专业素质,实现职业行为的最优化.
3生命伦理学观念下的循证医学教育
3．1教学目的
在生命伦理学传统教学的基础上,通过实习期间的循证医学教育,使带教者和实习医师进一步明确临床实践与生命伦理学的关系,专业素质与道德观念的关系,现代医学的辩证思维方法等.促使医学生在开始面对现实病例之初,就能对专业知识及技能的运用进行循证分析和伦理思考,并让这种分析和思考逐渐形成思维定式,内化为医德素质,为日后在工作中合理应用医疗资源,善待病人,预防和减少医疗纠纷,赢得社会信任打好基础.
3．2教学方法
3．2．1师资培训在既往循证医学教学的基础上,首先组织教师重点学习“尊重(自主)、不伤害、行善和公正”这四条生命伦理学的基本原则,因为基本原则是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据,被视作评估医疗行为的基本伦理规则.围绕着这四条原则诠释开展循证医学和循证医学教学的意义,力求删繁就简地让带教者和受教者共同参悟循证医学的伦理含义.3．2．2岗前讲座在实习医师进入临床的岗前教育中加入“循证医学及其伦理观”等专题讲座,使其在入科之初就植入“循证实习”的理念.3．2．3联系实际以课堂为基础的循证医学教学对增进技能几乎没有作用[8].岗前讲座只限于基本概念的复习或强化,并不能解决实际问题,更重要的是在实践中由有经验的老师指导反复操作.通常采用pBL或病床边随机教学模式,由带教老师或实习医师提出问题,首先阐明问题的性质、解决问题的必要性和合理的方法,即伦理需求,使学生感到与以往的教学方式不同,产生强烈的好奇心与求知欲,共同分析问题后,寻找解决问题的信息资料,并按证据的等级给予筛选评价,然后结合临床问题制定诊疗方案.3．2．4网络查询查询信息的第一步是在老师指导下,登陆院内局域网的西文生物医学文献数据库(康健)或中文医学期刊检索系统(清华同方).两套检索系统均为集文献检索、知识评价、全文揭示等多种服务为一体的医学文献知识情报服务平台,且内设循证医学专版.如欲扩大搜寻范围,则通过internet网链接Cocbrane图书馆、medline数据库、emGbase数据库或其他循证医学网站.同一条检索主题词常能获取多个结果,教会学生识别和选择是保障信息质量关键.
3．3教学效果
为了解实习医师对伦理学和循证医学的认知现状和教学效果,我们曾针对性做了调查,158份学生答卷结果见表1.在我院实习的本科实习医师来自青岛大学医学院、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院等,普遍综合素质好,医学专业基础知识坚实,英语水平较高,接受能力强,对所学知识有清晰的辨别能力.从调查表和课后交流可知,他们对这种内容和形式的教学感到新奇而充满兴趣,给予较高的评价.在意见栏中绝大多数学生表示,将两门内容生涩的课结合起来,形式新颖且易懂实用,受启发,有意义.个别学生毕业工作后还表示,该课是实习期间最好的课.教师的主要反映为“应从实验性教学上升为普及性教学,可提升教学医院的水平”,但也提出“因无大纲要求,随意性较大,对教师要求较高。
3．4教学调整
近年来面对择业、考研等竞争,实习医师自主意识均较强,学业上多有偏重,对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度.如何让他们对看起来“与专业无关”的课程感兴趣,教师的态度和方法起到决定性的作用.将循证医学和医学伦理学的核心内容进行逻辑链接,并阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征.一个拔新领异的讲坛才能激发学生的好奇心,满足其求知欲.多学科交叉尤其是医疗和伦理并重是现代医学的特征,也是临床教学的难点,需要教师有较高的综合素质水平.教学中多采用对医疗措施提出针对性循证依据和伦理问题共同讨论,力求使实习医师在互动中不断地感悟,逐渐养成循证思维的习惯.也需要经常性检查和督促实习医师的循证实践,必要时作为实习考核内容之一,在一定的压力下强化其职业的责任感,培养良好的个性品质.
4讨论
循证医学的应用范围篇7
[关键词]循证医学；医学图书馆
[中图分类号]G258[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（a）-131-01
循证医学（evidencebasemedicine,eBm）即遵循证据的医学。作为一门新兴的临床方法论――循证医学，已成为21世纪新的临床医学模式，这是现代医学发展的必然，循证医学的发展也对医院图书馆提出了新的挑战，带来了新的任务，医学图书馆作为循证医学最佳证据提供者之一，迫切需要参与到循证医学工作中，并主动为临床医师提
供高质量的情报信息服务。
1循证医学实践与医学图书馆的关系
循证医学实践过程可归纳为“五部曲”：①确定临床实践中的问题；②检索有关医学文献；③严格评价文献；④应用最佳证据，指导临床决策；⑤通过实践提高临床学术水平和医疗质量。循证医学所要解决的核心问题是：如何在浩瀚的信息和文献海洋中筛选出针对临床医师所面临的临床问题的最恰当和最优的证据。循证医学的主体是临床医务人员，而文献检索是循证医学实践中不可缺少的一环，由此可见，循证医学实践与医学图书馆工作息息相关。
2医学图书馆参与循证医学实践的必要性与可行性
2.1循证医学发展的需要
循证医学强调所有医疗活动都应以科学证据为基础，要求临床医师在掌握专业知识及传统技能的基础上，能准确认识患者所面临的问题，了解解决问题所需的信息，采用先进的手段进行高效检索，选择最佳有关研究成果，并运用循证医学原理判断信息的有效性。对于每天忙碌于临床工作的医师来说，从浩如烟海、无限无序的医学文献中迅速、准确地查找可遵循的最佳证据，显然是勉为其难，因此，急需一个专业机构为他们解决这些问题，而医学图书馆是医院的信息中心，担负着医学信息服务的任务，其中就包括医学文献检索服务，另外，医学图书馆拥有丰富的数据资源、网络资源和专业的文献检索人员，所以，无论是在文献检索方法和技巧的掌握与运用上，还是在时间上，医学图书馆都具有临床医师所无法比拟的优势，医学图书馆在循证医学实践中的作用将越来越明显。
2.2图书馆自身发展的需要
21世纪，人类进入信息时代，在循证医学环境下，信息质量服务是医学图书馆生存和发展的前提，是医学图书馆的主要目标和服务宗旨，所以，必须具备一支高水平、高素质的复合型馆员参与循证医学实践，使医学图书馆馆员以“信息咨询员、网络导航员”的角色立足于社会。循证医学给医学图书馆带来了新的挑战，也给医学图书馆带来了新的机遇，它将一扫过去的那种只是书刊借阅场所的旧形象，成为医学临床学证据中心的全新形象，成为医学临床工作中的重要组成部分，医学图书馆应抓住机遇，充分发挥其在循证医学实践中的作用。
3循证医学环境下医学图书馆员应具备的素质
3.1具有良好的专业知识，努力成为复合型人才
专业知识是一个医学图书馆员自身素质的基础，开展优质服务的前提，当前医学信息工作者应具备以下专业知识：医学知识、图书馆学、情报学的基础理论与基本技能；公共外语、图书情报外语及医学专业外语知识；医学信息相关学科与新兴交叉学科知识；信息技术知识。
3.2学习和宣传循证医学知识
医院图书馆员应率先学习循证医学的理论和方法，了解循证医学的一般知识，参与循证医学的各项培训，为达到共同提高认识，更新观念的目的，可在医院主办的内部刊物中开辟循证医学专栏，及时提供最新的循证医学培训班信息，使临床一线的医务人员，受到不同层次的培训，掌握循证医学资源库如Cochrane等的信息检索技能。
3.3掌握先进的信息技术
为使临床医疗工作者使用到最好的医疗证据，图书馆员应掌握先进的信息技术，利用网络信息技术及各种数据分析与检索等技术，进行信息的采集、鉴别、筛选、评价与合成，全面、快速、准确地找到临床医师所需的有用证据。
总之，循证医学要求医学图书馆积极参与到实践活动当中，提供优质的服务。医学图书馆应抓住机遇，拓宽服务范围，充分发挥自身优势，与时俱进，不断创新，树立终身教育观，更好地为临床医学服务。
[参考文献]
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循证医学的应用范围篇8
事件一：中药治心衰获循证证据
芪苈强心胶囊是我国自主创新研发的治疗慢性心衰的现代中药，该药具有两大方面特点。第一，该药同时具有强心、利尿、扩血管的作用，可以同时发挥利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和强心药等四大类药物联合应用的效果，既可以解决患者成为“药罐子”的痛苦，还能减少医疗费用；第二，对心衰可以标本兼治，能抑制神经内分泌过度激活和心室重构，控制心衰关键点，阻断心衰进程，提高患者的生存质量。
为了进一步评价芪苈强心胶囊的疗效和安全性，由高润霖院士、张伯礼院士、黄峻教授牵头，南京医科大学第一附属医院及中国医学科学院阜外心血管病医院为组长单位，联合国内23家综合三甲医院历时15个月，选取512名患者，完成了“随机、双盲、安慰剂平行对照评价芪苈强心胶囊治疗慢性心衰患者有效性与安全性的多中心临床试验”的循证医学研究。
此次循证医学研究的主要研究指标是心衰患者血清中n末端脑钠肽前体（nt-proBnp）的水平，这是欧洲心脏病学会制定的心衰诊断首选指标，也是评价心衰药物疗效的主要指标，患者血清中nt-proBnp的水平越高，就说明心衰的程度越重。心脏病学界认为，常规治疗慢性心衰即使是世界医学界研发的新药如果能把nt-proBnp的水平降低30%以上，说明疗效已经非常突出。循证医学研究结果显示，中药芪苈强心胶囊治疗组中有47.95%的患者nt-proBnp水平降低达30%以上，对照组仅有31.98%的患者nt-proBnp水平降低30%以上，芪苈强心胶囊治疗组远远超过对照组。
同时，该循证研究还证明了芪苈强心胶囊能显著改善慢性心衰患者的心功能，提高左室射血分数较对照组高2.03%，改善患者6分钟步行距离较对照组多22米，明显改善患者心慌气短、下肢浮肿、乏力疲劳等症状，改善提高生活质量，显著降低复合终点事件（包括患者死亡、心衰加重再住院等）发生率。这表明，芪苈强心胶囊在逆转心衰进程、治疗心室重构、改善患者预后方面均有良好治疗作用，可以从多途径、多环节、多靶点治疗慢性心衰。
[事件点评]
中国科学院院士、中国中西医结合学会会长陈凯先院士：芪苈强心胶囊的试验按照当前公认的科学发展规律开展研究，使中医药研究水平显著提升。过去中医药仅依据患者主观感受，缺乏科学的客观指标，也缺乏相应数据的严格统计和对比分析，导致疗效难以判断，无法揭示中医药的科学本质。芪苈强心胶囊的研究对国内中医药研究起到了很好的示范作用，使中医药现代化的同时走向国际化，让西方重新认识了东方的中医药学。
中国工程院院士、阜外心血管病医院高润霖院士：芪苈强心胶囊是我国第一个具有循证医学研究证据、疗效确切治疗慢性心衰的中成药，为传统中成药走向国际化迈出了可喜的一步。本研究是迄今为止完全遵循国际循证研究规范进行的首个国内多中心中药治疗心衰的研究，为今后开展大规模改善预后终点事件研究开创了先河。该研究不仅为芪苈强心胶囊治疗慢性心衰提供了循证医学证据，更大意义在于严格践行以循证医学方法评价中药疗效，必将成为中药国际化之路的典范。
中国工程院院士、中国中医科学院张伯礼院士：该研究采用的方法和结果，具有示范意义。传统中医药存在的前提是疗效，而疗效评价的关键是研究方法的科学性。我认为，传统中医药应敢于接受现代科学方法评价，得出信服证据才能在更大范围推广应用。所以要善于传承中医精华，并采用现代科技发扬光大，这个过程至关重要，显然芪苈强心胶囊做到了。
事件二：循证研究结果得到世界认可
今年6月，芪苈强心胶囊循证医学研究的论文在线发表在国际心血管领域权威杂志——《美国心脏病学会杂志》上，该杂志在世界医学界影响巨大，是西方研究心血管疾病及其治疗药物最权威的杂志，影响因子高达14.156。该杂志专门为芪苈强心胶囊的开创性研究撰写了题为《让衰竭的心脏更加强劲：中国传统医学给我们的启示》的评论文章，评论称，这项富有前景的研究表明中医药让衰竭的心脏更加强劲，该研究开启了心力衰竭治疗协同作用的希望之门。
该以后，引起国际医学界的高度关注，美国《今日医学要闻》刊登评论称：“复方中药有助于心力衰竭治疗，在过去的几十年，药物治疗心力衰竭取得的突破性进展并不多，我们高兴看到了用严格的临床试验客观地科学地评价中医药所取得的重大进展。”《英国心脏病杂志》则评价称，这一振奋人心的循证医学研究结果为临床医生治疗慢性心衰提供了新的选择，芪苈强心胶囊成为中国首个具有循证医学研究证据、疗效确切的治疗慢性心衰的中成药。芪苈强心胶囊治疗慢性心衰循证医学研究所产生的重大国际影响，为中医药走向国际化奠定了基础。
[事件点评]
中国工程院院士、复旦大学中山医院陈灏珠院士：《美国心脏病学会杂志》发表了芪苈强心胶囊治疗心衰的循证研究，可喜可贺。一直以来中药组方包括多种药材，所以如果按照西医的理论来揭示中药的成分似乎有些困难，随着中药研究的深入，中药展现出改善相关指标的临床疗效，逐渐获得国际医学界的认可。《美国心脏病学会杂志》发表的评论也很客观，表明了中西医协作治疗心衰打开了国际认可的希望之门，这是一条很好的中药国际化践行之路。
循证医学的应用范围篇9
这种新的组合不仅弥补了多学科知识缺乏统一体系的不足，而且促进了多学科专业之间的交流，利于肿瘤学专业人才的培养。此外，对于临床实践阶段的医学生来说，多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，而是涉及其他多个学科方面知识的综合，对临床肿瘤病例的认识不能仅局限于肿瘤学专业的角度，应该从其他多个学科层面去考虑，更深层次地了解肿瘤的发生、发展及预后，从而掌握系统的肿瘤学知识，形成科学的思维模式。因而，强调多学科综合治疗理念在肿瘤学教学中的作用，无论是理论学习还是临床实践，都具有非常重要的意义，在实际教学过程中应该进一步深化。
肿瘤学教学中综合治疗原则的规范化、个体化
1近年来，肿瘤治疗朝着规范化、个体化的方向快速推进，各种肿瘤治疗指南、实用手册为临床肿瘤的科学治疗提供了指导依据，促使多种治疗方法的肿瘤治疗向系统化治疗过渡。恶性肿瘤作为一种慢性疾病，需要长期、规范化的系统治疗，这就要求医生要根据患者的身体状况和已掌握的临床资料为每个病人制定合理诊治方案，在规范化基础上实现治疗的个体化。但是，由于肿瘤性疾病本身的复杂性和治疗方法的多样性，使得规范化、个体化的治疗方案在实际临床工作中难以开展。多学科综合治疗方法的出现为规范化、个体化治疗找到了契机。多学科综合治疗就是基于规范化治疗的基础上针对某种肿瘤的选择最佳治疗方法，同时要兼顾到每个病人的不同情况，因人而异地实施治疗方案。在具体的肿瘤临床教学过程中应重视肿瘤综合治疗的规范化、个体化原则，各种肿瘤的治疗都有其相关的治疗策略，但每一位患者的治疗却不可能套用固定的治疗模式，这就要求肿瘤治疗要因人而异，在实施规范化治疗的同时兼顾个体化治疗，从而实现治疗效益的最大化。
2随着肿瘤多学科综合治疗模式的广泛实施，以nCCn指南为指导的规范化治疗正在逐步推进，肿瘤的治疗模式也在实际教学中发生着变化。肿瘤学是涉及多种相关学科在内的综合性学科，因而理论教学应该具备有多层次知识结构，将相关的治疗理论知识进一步延伸，扩展其知识面，建立起全面、系统的知识体系。同时，应注重学生综合思维能力的培养，肿瘤多学科综合治疗不仅仅是理论学习的深入，更重要的是应用于临床实践，在临床中如何实施规范化的肿瘤治疗，需要扎实的理论基础和灵活的临床思维能力，既能遵循理论的治疗思路，又能根据病人的机体状况、病理类型、肿瘤分期等选择合理的治疗手段，进行规范的个体化治疗。因而，在实际教学过程中必须秉持这一治疗原则，注重培养学生的思维能力和丰富学生的知识体系，促进肿瘤专业学生的成长。
在肿瘤学教学中培养循证医学思维指引综合治疗随着生物－心理－社会医学模式的转变，过去的经验医学已经转变为以研究证据为基础的循证医学(evidence-basedmedicine，eBm)模式。此种医学模式的转变对肿瘤医学教学也有更高的要求。单纯依靠教材所传授的治疗经验已远远无法满足在肿瘤治疗中的不足，肿瘤耐药的产生、新药的发现及新的治疗方案的制定、实施都需要进一步研究探讨。
3同时，肿瘤的治疗大多是基于病理结果证实之后采取的治疗方法，其治疗效果只有部分得到了循证医学证据的验证，由于循证医学证据具有其一定的滞后性，无法从根本上为临床治疗提供前瞻性的治疗依据。因而，在肿瘤的多学科综合治疗过程中就必须尝试用新的组合方法来达到理想的治疗效果。但循证医学证据可以为我们寻求新的治疗方法提供指导依据，通过联合治疗来获得最佳的治疗效益。在肿瘤医学教学中需要培养学生运用循证医学证据的能力，引导学生应用循证医学方法寻求科学的治疗方案，通过临床病例分析，对肿瘤治疗过程中各种方法的治疗效果、前期研究结果、新的治疗方法可能出现那些疗效和不良反应等进行深入了解，从而掌握在实际工作中依靠循证医学证据进行解决问题的能力。此外，循证医学证据还能为肿瘤综合治疗中新治疗方案的有效性进行论证，这对于寻求肿瘤新的治疗方法极其重要。
在实际教学过程中，应该强化循证医学在肿瘤综合治疗中的作用，借助科研文献资料的研究结果及临床病例的研究结论，进一步佐证治疗方案的可行性，培养学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，进而以循证医学证据为指导，将各种治疗手段合理应用以实现肿瘤综合治疗之目的。
多学科综合治疗促进肿瘤学专业人才的培养
1在肿瘤学教学中强化多学科综合治疗模式，有利于肿瘤专业性人才的培养。无论是基础理论教学还是临床实践教学，培养一名合格肿瘤学专科医生，需要多个专业的相互参与，将相关专业知识进行传授，从而形成综合性、逻辑性较强的专业型人才。在日常的肿瘤学教学中我们应注重培养以下几个方面。
以多学科综合治疗模式指导临床肿瘤教学与实践在临床肿瘤教学与实践中，多学科综合治疗模式是目前大多数肿瘤治疗的依据，为寻求最佳的治疗效果，多种治疗手段的联合应用在肿瘤综合治疗中的作用越来越重要，但多学科综合治疗不是单纯地将多种治疗方法简单的叠加，而是根据临床实际情况，科学、合理地联用，以期较大幅度提高治愈率。在实际教学中应该培养学生参与治疗方案的制定和实施的积极性，让他们主动参与对病例资料的搜集、整理及分析过程，从而对具体患者的某一肿瘤的疾病特点、临床表现、治疗效果进行深入认识，掌握该种疾病的病理特点和生物学行为，参与临床病案讨论分析及治疗方案的制定过程，使他们全面、系统地了解多学科综合治疗方案的制定及实施过程，有助于培养综合性较强的肿瘤学专业人才。当然在制定综合治疗方案时应注意以下几点:①必须根据患者机体的耐受情况制定治疗方案。②必须有助于提高患者生存率和生活质量。③其治疗方法的应尽量减少近期、远期毒副作用。多学科综合治疗方案的制定还必须同时兼顾患者与疾病、社会、心理等方面的关系，合理采用现有的治疗方法进行综合治疗，以获得理想的治疗效果。
2定期病例讨论是加强肿瘤综合治疗临床教学改革的有力措施定期围绕常见病种的典型病例，组织学生参加讨论，是肿瘤教学中体现多学科综合治疗模式的主要形式。这种病例讨论活动对学生看待问题及进行思维决策能力的培养至关重要，应该作为临床教学中的一项制度长期实行。首先，在具体教学中先行告知学生讨论病例的临床资料，让学生对拟讨论的病例提前有全面的了解，这样既巩固学生的专业理论知识，又避免学生盲目被动地参与讨论，有利于他们主动参与讨论，接受新知识、提出新见解。其次，在与各个科室参与人员的讨论中，鼓励学生积极发言，引导学生通过自己掌握的知识去发现问题、分析问题。
最后，通过集体讨论，对提出不同的治疗观点，进行综合分析兼顾利弊，制定出最佳的治疗方案，从而使学生了解应用多学科的知识来看待问题和解决问题，使之真正体会到肿瘤综合治疗方案形成重要性和意义。此外，在临床实践教学中应定期组织医师查房，在查房过程中及查房后由科室组织病历讨论，安排实习医生讲解自己对某病例临床分析、治疗方法的认识，由上级医师对其补充、完善，从而使学生深入理解病例讨论在临床肿瘤综合治疗中的作用。这种病例讨论制度作为肿瘤临床教学的有力举措，不仅扩大了学生的知识面，开拓了处理问题的视野，而且利于培养学生的横向思维能力，对肿瘤专科医学生的培养具有重要意义。
3转变教学方式，强化肿瘤教学新思路随着新的教学方式的出现，传统的肿瘤医学教学中也越来越注重教学方式的多样性，从多方面完善教学理念，创新教学方式，增加学习内容的丰富性、形象化，促进学生对新知识的理解与掌握，提高学生学习的积极性。多学科综合治疗模式的出现丰富了肿瘤教学的内容，使得理论学习与临床实践衔接得更加紧密。强化多学科综合治疗在肿瘤学中的作用，应注重以下几点。
3．1加强师生互动在具体教学过程中老师应适当安排学生参与问题的讨论过程，发挥学生的主观能动性。例如某种肿瘤引发的临床症状，让学生主动去寻找问题、分析其原因，激发他们解决问题的能力，老师从旁协助，加以指导，从而共同解决问题，通过有效沟通、紧密配合使之达到老师与学生良性互动的目的。
3．2案例教学传统肿瘤医学教学偏重于章节讲授，忽略了学生认知肿瘤治疗的连续性，选择典型肿瘤病例教学可以将肿瘤系统化治疗的全过程通过具体的案例展现出来，有利于学生接受肿瘤学专业知识。在肿瘤临床教学过程中，将病例－讨论－分析－总结的案例教学模式贯穿理论学习和临床实践过程，通过具体的病人、临床表现、检查诊断及治疗方案，增加学生对肿瘤多学科综合治疗的认识和理解。结合病例实际，分析、讨论其处理方式，引入最前沿的诊疗措施，启发学生的综合决策能力，拟出最佳的治疗意见，营造良好的学术氛围，进而提高学生处理临床问题的能力。
3．3丰富教学形式现代教学形式的多样性有力地推动了肿瘤教学的发展，图画－实物、理论－病人的有机结合早已打破了传统教学的单一性。实验教学、多媒体教学、病例教学等多种教学方法的应用不但拓宽了知识面，延伸了知识层次，增加了知识的信息量，而且客观、形象地将教学内容展现出来，促进了学生对肿瘤学知识的理解与掌握。肿瘤医学教学应将传统教学方法与其他教学方法相结合，丰富教学形式，优化教学质量，尤其是运用多媒体教学，通过互联网将大量的学习资料经过具体的输出形式表现出来，重点突出、形象具体增加学生对讲授对象的认识，提高教学效率。
循证医学的应用范围篇10
关键词：循证管理;质量管理;组织重构;数据平台
1引言
循证管理是以证据为基础的管理方法，尽量利用更合理、更深入的逻辑，充分援引事实，帮助领导者更出色地完成自身工作。循证医院管理模式是在循证管理体系下，寻找最科学、最合理的依据并应用到医院管理上的科学新思维模式和管理方法。强调效果与效益的统一，是目前医院管理者追求的管理模式。医院评审是一种医院质量评估制度,判定医疗机构满足质量与管理体系标准的符合程度。应用聚焦法、系统追踪法、个案追踪法、DRGS评价、遵循pDCa循环原理，结合大数据分析等方法，来强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，是循证医学管理理念的生动运用。目前各级医院践行循证医学管理的现状并不理想。特别是三、四线城市的医疗单位，经验管理与循证理念并不契合，存在组织架构对循证医学管理支撑不够、管理方法和管理工具运用不到位等问题。探讨并有效解决这些问题，有利于传统的医院管理理念向循证管理理念转变，从而促进医院管理的现代化。
2循证医学管理理念在医院管理的运用
江西上饶市三甲医院通过对该院借助循证医学管理理论，实现了组织架构重组，理顺管理流程，打造出闭环管理链条，提升了管理效率。在等级医院评审外力的推动下，该院深入贯彻循证医学管理理念，改变了原来职责归属模糊的组织架构，利用数据平台印证了循证管理后的成效。该院于2013年按照《三级综合评审标准文件汇编》要求，投入三级综合医院复核评审的准备工作，经历了动员、完善规章制度、学标贯标培训、自我评价持续改进到迎评五个阶段，并在2016年11月底复评顺利通过。在三年准备过程过程中，医院整体实现了自我运转的体制、机制支撑。
3以循证管理理念为基础，建立有效协同和分工清晰的组织架构
建立三级质控架构体系。从医院层面，完善院级、职能部门、科室三级质量管理体系，制定相应的职责和活动宗旨，发挥管理医院的作用。医院质量与安全委员会是医院质量与安全管理的专门机构，院长作为组织协调的最终决策者，协调医院各职能部门挂靠的其他相关委员会的工作，督促各管理委员会各司其职，按照医院总体质量与安全的管理目标，推进医院质量与安全的持续改进。设立了质量管理科，负责数据收集整理、沟通协调、组织督查等工作。每月收集数据、每季度分析数据。平均住院日、平均费用、出院人数、死亡人数、药占比、耗材比以及分级手术量等指标，都会推送到相关部门和科室，为其负责人提供各项指标的周期数据，查看趋势。管理部门挖掘分析数据，发现质量管理中暴露的一些问题，多维度分析问题，及时解决问题。临床医技辅助科室设立了兼职质控医师及内审员，质控医生协助科主任完成科室质量管理工作，每个月召开的科室质量分析会。科室质量分析会分析科室各项医疗指标，着力解决科室存在的质量问题，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。由于质量分析会以数据说话，以事件为依据，这样在工作中更容易达成共识。科室评审员亦在评审工作中发挥良好的协调作用，在评审办公室和科室之间搭起一座沟通的桥梁。对于全院性的普遍性问题，在医院三级质控的架构下，组织医院层面的关于质量与安全问题的系统追踪会，按照循证管理理念，运用质量管理工具，查找原因，提出整改措施，追踪整改效果，使传统的问题改变为程序化的持续改进。
4强化循证医院管理理念
在全院范围内实施大规模培训，共开展培训三十余场次，通过培训不仅使员工熟悉评审标准和评审内容，同时使循证管理的理念深入人心。质控医师和内审员还能熟练运用系统追踪、个案追踪等管理方法。质量管理科运用循证管理理念，调取三年来科室运营的质量指标，如平均住院天数、平均住院费用、重点疾病和手术量、药占比等等，结合同级别医院横向比较，制定医院质量与考核的体系，其数据涵盖基本医疗质量与安全的范畴，达到精细化和可量化。明确管理层次与考核部门，完善检查机制。达到数据来源于质量，又促进质量的良性循环模式。加强对评审条款的督导检查。遵循循证管理理念，从不同的角度对院科质量管理进行督导，用数据来说明持续改进有成效。考核数据反映的质量问题以季通报形式及时传送到科室、质量管理部门和院领导手中，提高了质量管理的透明度和公信力，促进了各层级之间的有效沟通，不仅使发现医疗质量问题的速度大幅提高，并且有利于问题的快速、有效解决。
5应用循证管理的方法
5.1质量管理工具理念和使用的推广《中国医院评审实务》《三级综合评审标准文件汇编》中提出在医院评审极医院持续改进质量的过程中合理应用pDCa循环管理法、追踪方法、品管圈和根本原因分析等管理工具。因为它具有系统性、连续性、整体联动的特点，能有效防止评审后质量滑坡，帮助医院提高管理水平，持续改进医疗服务质量。该院通过医院实际应用后的调查分析，提出了管理工具的应用模式，有利于掌握和操作，具有广泛的应用价值，帮助医院构建持续改进质量的常态化模式。5.2运用多重方法实现方法实践的全覆盖在围评期，该医院应用聚焦法、追踪法、DRGS评价、文档检查、人员访谈、现场查看、明察暗访、数据分析、社会评价等方法进行全方位预评审评价。多种方法的综合性运用较为客观地反映出医院整体运行状况，促进医院从多角度进行管理，实现全面可持续发展。同时，医院各科室还参与质量管理工具运用的比赛，加深了管理工具的理念在全院医护人员的认知度及运用的可持续性。5.3运用数据平台载体开展医院质量管理工作大数据的理念不止在于医院的管理，亦是整个目前社会各行各业发展中最为关注的。医院管理对于质量控制要重依据、重循证、重数据。要透过数据发现问题、依靠数据做出决策，才能切实提高医院医疗质量。介于质量数据平台的载体尤为重要。按管理要求，医院的数据平台分为三个等级：一是院长管理平台，二是职能部门管理平台，三是业务科室管理平台。院长通过管理平台可以全面地掌握医院的质量管理状况，既可以对关键质量指标进行实时监控，又方便对历史数据进行统计分析，以供发现质量问题、及时督促相关部门进行改进。职能部门管理平台，主要通过业务管理、护理管理、人力资源管理等方面进行医疗质量监控。业务科室管理平台则提供实时预警、质量监控、科室质量文档等资料信息，供各个科室查阅对照。目前大部分的医院的信息系统建设尚未能达到临床管理的需求，也是今后管理发展的一个方向。
6运用循证管理模式后医院取得的效果分析
6.1三级医院医疗质量管理的数据效果印证门诊与住院频次及患者成本均出现明显变化。该院的平均住院天数从12.3天下降到9.9天，手术台数由9648台到13366台，住院均次费用由10706元下降到10392元，门急诊人次数、住院人次数都有增长，特别是抗菌药物使用强度由50%下降到37.89%，门诊抗菌药物处方使用比例由23%下降到16%，呈正向趋势改变。部门协同发现并处置问题的效率及效果有效提升。运用系统追踪方法学用于强调不同又相互关联各环节之间的配合和协调，找出各环节中潜在的问题。学会多部门协调、联动开展系统追踪会，成功运用于对临床质子泵抑制剂使用的管理上，发现问题——提出问题，寻找数据——组织讨论——头脑风暴、寻找真因——制定措施，由多部门共同协调参与督导，质子泵抑制剂的合理使用有了很大的提高，不合理率从55.8%下降至27.5%，改善了临床不合理用药的情况，达到预期目标。医院服务品质明显得到提升、流程更为优化。践行医院评审的内涵从终末质量管理向环节质量管理过渡，规范服务行为，细化服务环节，优化服务流程。拥有了良好的门诊导医、急诊预检分诊、优化的急救绿色通道等等，提供了人性化、亲情化、精品化服务模式。6.2二级医院在践行循证医院管理理念中成熟案例在该市三甲医院的推动带领下，部分二级医院陆续进入二甲医院的复审工作，该三甲医院运用循证医院管理理念进行内审，引导了整个市县区域的医院管理的进步。例如，在既往医院经验性管理中，抗菌药物的监管大家都比较重视，但是危化品对于医院的重要性一直被忽视。通过循证医学管理理论应用，多角度、科学化管理，危化品管理得到更多重视和关注。以某二级甲等医院关于危化品管理的改进为例。2017年年初，等级医院评审专家组在检查过程中，发现该二甲医院危化品的管理存在问题：比如设备科、病理科危险品的存放不符合规范要求，瓶装氧气存放间堆放杂乱，无出入库明细。根据二级医院评审条款6.8.7.3中的提出，需加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施；定期进行巡查，专人负责。针对专家组提出的问题，医院立即组织成立危化品管理委员会，召开危化品管理质量改进会。委员会成员通过走访调查、收集资料、问卷调查、开会讨论等各种方式厘清危化品管理现状。清点医院危化品目录，确定医院所存在的危化品的种类及所存放分布的科室。在27个使用和存储危化品科室进行危化品相关知识问卷调查，发现37%工作人员对危化品的相关知识匮乏，54%的工作人员对危化品一般了解。使用危化品的科室在医院占比较高，表明危化品管理是个全院性的问题。科室无专人管理、无基数管理；领用、存储科室危化品摆放随意，与其他物品混储现象普遍；科室未粘贴提示存放危化品的醒目标识，存在较大安全隐患。通过对科室的调研询查，发现危化品管理亟待改善。医院立即召开会议，运用头脑风暴法对人、机、料、法、环、测六个方面进行分析、找到问题症结。提出切实可行的改进措施，并确定责任部门及完成时间。建立目录、加强培训、现场指导、追踪考核，特别是重点监管科室。针对各危化品存储条件，设立专门存放位置及橱柜，粘贴分类标识、提示标识、分类标签。加强领用、库存及空瓶的登记与交接。经上述改进后，27个储存和使用危化品科室，《危化品管理制度》上墙，100%科室实行基数管理，经过培训，全院医、护、工人员对危化品管理相关知识有了解，专管人员经过培训和现场指导全部通过考核，100%的科室指派专人管理，90%的科室按储存要求分类专门存放，100%的科室统一危化品领用登记，100%科室粘贴分类标识、提示标识、分类标签。通过该案例，展示了循证医学管理理念在提高医院管理水平实践中的贡献。本文通过分析该案例整个践行过程，剖析循证理论应用，医院科学的管理架构体系，及循证管理方法学的运用。深入总结循证医院管理理念与方法的实践做法、管理绩效与限度，研究将经验复制与推广至其他同类医院的可操作性，从而为兄弟医院提供有效参考。该研究把循证医学管理与等级医院评审相结合，用循证管理理念来解读条款，是理论和实践的有效匹配。在此基础上，重点分析某市三甲医院践行循证医学管理、顺利通过省卫计委等级医院评审已有的探索及其成效，对到来的市县区二级医院评审提供可参考的路径、举措，为新的医院评审周期下推进循证医院管理提供重要借鉴。同时在践行循证医学管理理念的进程中，课题组成员均成长为市等级医院评审专家组成员，其中一名成员进入省级评审专家库。为全面提高医院管理的质量和水平，医院管理者不应局限于局部和表面的改变，而应根据医疗机构与本地医疗情况的特点，科学创新管理模式，从循证医院管理的思想、方法入手，逐步改变管理理念、管理方法及管理模式。管理者要借鉴传统管理模式的经验与教训，结合本单位实际情况，与循证管理方法相结合，探索既有前瞻性又具现实意义的管理路径，形成一套成熟、完善的医院管理体系。循证医院管理代表了现代医院管理的发展趋势，为提高医院的管理水平，须有序推进循证医院管理方法。医院管理应该顺应循证管理趋势，根本目的在于更新医院管理理念和模式，确保医院可持续发展，适应和满足医疗市场的需求。
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