循证医学的方法和步骤篇1
关键词：循证医学；临床教学模式；策略
循证医学作为一种新的医疗教学模式引入临床教学医院的临床医生的继续教育中，对临床医生的诊疗实践划定了新的标准和方向，但也给长期以经验医学为指导并采取行动的临床医生带来了困惑和迷茫，尤其是临床教学医院的临床医生如何在加强自身的循证医学知识和技能的同时做好医院的教学工作，是一个新的研究方向。因此，本文对循证医学基础上的教学模式与策略做出分析。
一，基于问题的教学模式
提高循证医学教育的有效性是解决eBm在医学教育方面问题的根本所在。应该逐步培养医师在接受教育过程中的角色意识，充分发挥他们的主观能动性。而且，在临床实践中，每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题，而问题的解决常常是通过被动接受同事或上级医生提供的知识和信息，或从教科书上查寻答案，以这种被动方式获得知识虽然方便，却可能不可靠或已过时。讲课、查房、专科病例讨论以及大查房是实习生、进修生和各级临床医师接受继续教育的主要形式之一，但多数仍是采用灌输式的方法。而采用以问题为基础的教育模式，变被动为主动，可以充分调动学习的主动性和积极性以解决临床实际问题。以问题为基础的教学模式为：根据病人的病史、体征、检查结果提出需要的问题（有关疾病诊断、治疗、预后、预防的问题）——尽根据提出的问题，查寻现有的最好的临床研究证据——尽评价研究证据的真实性、临床重要性——尽结合病人的具体情况和临床专业知识，将现有的最好研究证据应用于自己主管的病人的诊断、治疗决策中。
在整个教育的过程中，不是由教师或上级医师准备病例和查寻资料，而是由主管病人的医师报告在医疗实践中遇到的疑难病例、提出需要解决的问题、提供查寻的最新研究证据，大家一起讨论、评价研究证据的真实性，最后结合主管的病例制定诊断、治疗决策。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径系统，全面地查寻研究证据，正确评价文献的真实性和临床价值，如何将文献的结果与具体病人的病情相结合以解决临床实际问题。
二，教学策略
临床医生接受循证医学教育，除了一般的理论学习和专家讲授外，必须与日常的临床实践紧密关联，否则让人感觉只是学术上的海市屡楼，可望而不可及。为此，在循证医学教育的教学中，我们主要采取下列学习和教学方式：
1，诊疗演示法（也即情景教学）
诊疗演示法，就是教学医师为学生演示诊断一个病人的全过程。演示中，教师不断提出各种问题让接受培训的医师参与诊疗。通过这种模拟诊疗的情景教学，学生很快就体会到掌握病人信息（证据）的重要性，并学习面对不同主诉的病人，选择哪些临床检查、鉴别诊断的思路、诊断的依据、治疗的原则和经验等。
2，查房
查房是循证医学教育的一个重要教学策略。查房应根据需要采取不同的形式，以提高诊疗效果。主要有这样几种形式。一种是床边查房：主要是为了获得病情的第一手资料，随时更改治疗方案，观察病情，记录好病程演进。床边查房也可以适当地做一些有针对性的教学工作，但不宜占时间太多，否则将冲淡诊断治疗工作。第二种是小教室查房：这是结合临床病例，以讨论的形式进行查房。这是医学教育中一个很好的培养方式。第三种是临床病理讨论会议，这种讨论方式实则是一种“考问”，最后公布结果。
查房的运行一般有这样几个步骤：第一步：病史的询问。首先由负责的住院医师简单精练地汇报病史。在这里，医生不是“记录员”，而像律师或侦探那样，一丝不苟，特别是在床边查房时要弄清楚病的开始和过程。第二步：体检。体检时全身与局部要并重，不可精减或忽视一些检查步骤。第三步：辅助诊断方法。如化验、X线检查等，要使用恰当，既按照常规进行，也要有针对性。第四步：初步意见和尚待解决的问题。这是病史、体检、诊断方法使用后的综合探索的一个初步结论。它可以有几个可能性，这就需要进一步深入探索，用排除方式，必要时用入侵方法，如组织学等，做出最终结论。这些步骤都应在查房时做出必要的指导，也是查房时运行过程必须达到的目的。
除床边的常规查房外，还可以有各种不同的方法来进行。当然，不同学科有其不同特点。查房与病例讨论会相结合：这种往往是在一个教室内进行。在一定时间内，安排一定数量的病例，先由住院医师或负责该病人床位的医师报告病史、检查、实验室检查、X线片等情况，也可请病人来教室或连床一起推进教室，使参加查房医师对病人有一个感性认识，需要时还可进一步检查，甚至询问病史。病人离开后，大家畅所欲言，相互讨论争辩，最后由主任医师或教学医师总结，做出诊断结论，提出诊疗意见。
此外，查房与考问相结合：这是一种以对答方式进行的查房，既是启发性提问，又是被问者用学的知识与临床工作结合而答问。例如在读片灯上布满了所属病人的有关X线片，请医师讲解。在讲解的过程中，可提出问题。负责医师如果对回答不满意，可请另一个医师补充。这种问答式的查房，迫使医师在查房前要有充分的准备。查房与讲学相结合：在介绍病例后，可请教学医师或专家学者进行分析和探讨。可辅以幻灯片、投影仪、录相、甚至电影片段，夹杂在发言中。例如教师或专家讲到关节镜检查时，可放几段关节镜的镜头；在进行手术描述时，可放几段重点手术步骤录相或电影：有时为了讲解清楚，可借幻灯或投影仪来理顺自己的观点，提高讲学效果。查房与专题讲座相结合：查房前应让主持讲座者了解诊断，但不一定明确其治疗方法，有利于结合临床特性，介绍治疗方法。在病房内简单地探望病人，或做一些必要的检查后，提出几个关键性的问题，集中至教室讨论，做出总结。查房是医学教育特别是临床医生继续教育的一个重要环节和教学策略，可以和其他方法结合起来，形成一个继续教育和自我教育的系统。
参考文献
循证医学的方法和步骤篇2
关键词循证医学临床医生医学信息
循证医学实践过程的一般步骤
循证医学的基本实践过程为[1]：针对具体病人提出需要解决的临床实践问题；根据具体问题检索文献搜集研究证据；严格评价证据，循证的核心思想是指临床医疗决策应建立在当前最佳科学研究成果的基础之上；将研究结果指导具体的临床实践，即应用证据为病人服务；自我评估，依据最佳证据制定的临床决策应用于临床后是否达到了预期效果应进行评估，并据此提出改进建议，重新提出问题，进入新一轮循证过程，最终达到提高临床学术水平和医疗质量的效果。实践循证医学各个步骤，都需要获得大量信息资料，需要不断了解eBm的发展动态，终身学习，作为合格医生的基本素质，如今已为广大医务工作者所认同。那么循征医学如何应用于临床呢？
实践循证医学的基本条件及资源来源
首先，要从亲自参与试验研究做起，这将有助于循证医学的开展及应用，而通过系统评价及荟萃分析对临床问题给出最佳决策方案，才是循证医学对于临床工作最有利的指导。国外把临床医生分为两个层次[2]，一个层次是直接参与临床试验研究的医生，他们或是独立或是作为研究团队成员开展临床试验研究，为进行那些涉及成千甚至上百万的大规模、多中心病例调查提供了方便和可能；另一层次是那些不愿亲自参加研究的临床医生，他们则可以通过操作电脑而与容纳大量临床研究证据的数据库相联系，上网查找有关问题的最新资料，从而更新他们的技术，所以eBm同样会影响到他们的工作状况。由此可见，未来的临床医生应当将循证思想渗透到临床工作的每个环节。
其次，临床医生一定要掌握循证医学证据的来源。①Cochrane协作网，网址为省略，旨在通过系统评价，提高医疗保健干预措施的效率,帮助人们制定遵循证据的医疗决策，目前已在全世界13个国家发展成立了14个中心[3]，通过协作网可以免费查询和浏览CochraneLibrary的系统评价摘要。Cochrane图书馆被认为是目前最全面的系统评价资料库[4],是循证医学最好的证据来源。②互联网上的medline资源是医学界公认的最权威性生物医学资源数据库，也是从事eBm证据收集工作的重要途径。而它的免费网络版pubmed还提供了近百种医学期刊的全文检索。③DaRe是由伦敦YoRK大学的国立卫生服务系统的评价与传播中心(nHS-CRD)的医学专家和信息人员共同开发建立的。DaRe中的记录覆盖了诊断、预防、康复、普查以及治疗等方面的内容。④临床证据(Ce)是由英国医学杂志出版社主办，更新及时。Ce包括了常见的重要的临床专题内容，其作者统计了本国内的会诊率、发病率和死亡率，并听取了全科医生和患者的意见。这些证据均经过严格的处理，保证其可靠性并与临床实践有关。
第三，临床医生要具有能够自如阅读和综合分析、评价外文文献的能力，只有这样才能有效地利用所找到的证据，为临床决策服务。
循证医学的最终目的在于系统地收集与当前临床题目切实相关的研究，系统地综合这些资料，通过解释论证以得出有意义的临床信息，从而帮助临床医生做出最佳决策。如果实现了循证医学的临床应用，临床治疗将会更高效，赔偿保险也将更合理，临床决策将有据可依。
参考文献
1詹思延，主编.循证医学和循证保健.北京：北京医科大学出版社，2002:2-3
2SchonfeldSe.JCalifDentassoc,2000,28(2):94-95
循证医学的方法和步骤篇3
【摘要】目的:了解在急诊科内实施心肺复苏时,在初级生命支持阶段,急诊医生对开放气道(a)、人工通气(B)、胸外心脏按压(C)、电除颤(D)四个步骤的选择情况和实施顺序,以及各个复苏步骤被使用的次数。方法:对51例在急诊科心肺复苏成功患者在初级生命支持阶段的aBCD程序的实施顺序和采用次数进行回顾性分析。结果:51例在急诊科心肺复苏成功的患者中,完全按照aBCD顺序实施的只有5例,有6例患者的是按照DCaB的顺序完成的,其余患者只是采取了部分的复苏步骤。在aBCD四个步骤中,C步骤运用了36次,aBD步骤都运用了29次。结论:在急诊科内进行心肺复苏时,在初级生命支持阶段,可以根据患者实际情况,个体化选择复苏步骤和实施顺序。
【关键词】心肺复苏;初级生命支持;个体化
心肺复苏的初级生命支持步骤包括:开放气道,人工通气,胸外心脏按压和电除颤,简称aBCD。在临床工作中,是否一定要按照这个顺序进行操作?各个步骤是否具有同样重要的价值?近3年来,我科心肺复苏完全成功51例,现将51例复苏成功患者的心肺复苏程序回顾性分析如下。
1资料和方法
1.1一般资料:患者51例,其中男性38例,女性13例,年龄14-76岁,平均年龄58.35±0.25岁,发生心跳或呼吸骤停的原发病分别为:心脏疾患30例,中毒8例,电解质紊乱6例,呼吸道疾患5例,窒息2例。51例患者有45例发生在院内,其中30例在心电监护下发生心跳或呼吸停止,其中心跳先停止的23例,呼吸先停止的7例。
1.2心肺脑复苏成功的标准[1]:Ⅰ期复苏成功:心搏(窦性、结性、室性加速)恢复≥2h;Ⅱ期复苏成功:心搏恢复后有效循环建立〔在有或无药物维持下动脉收缩压>80mmHg(1mmHg=0.133kpa)〕≥24h;Ⅲ期复苏(脑复苏)成功:心肺复苏后,无严重脑功能障碍(植物状态、脑死亡)、意识清楚(有指令,包括嗜睡)。以上51例患者均达到Ⅲ期复苏(脑复苏)成功,其有效心跳包括窦性、结性、室性加速心律。
1.3复苏程序:复苏过程中所采取的每个步骤的操作方法均按照2005年心肺复苏指南的规定进行。
1.4把所有患者在心肺复苏中采取的步骤按照先后顺序进行记录。a:开放气道,B:人工通气,C:胸外心脏按压,D:电除颤。同时记录每一个步骤的实施总次数。
2结果
2.151例心肺复苏成功患者的心肺复苏程序如下:表1
表151例心肺复苏成功患者在复苏时采取的的复苏步骤
步骤aBCDaBCaBDCCaBDCaBDC
例数585104568
2.1.15例发生在院外的心跳呼吸停止的患者,因为在第一时间患者发病原因不明,心跳停止时间不明,在开放气道,气囊面罩通气,胸外心脏按压的同时进行心电监护,心脏按压过程中室颤,电除颤后恢复有效心律。
2.1.28例患者1例发生在院外,4例因为有机磷中毒呼吸衰竭,采取开放气道和人工通气,随后进行心脏按压,在按压过程中有效心跳恢复。
2.1.32例窒息和3例呼吸道疾病的患者,均发生在院内,经开放气道,解除窒息,气囊面罩通气后,缺氧改善,有效心跳恢复。
2.1.410例因为心脏病和严重电解质紊乱的患者,在心电监护下发生室颤,值班医生利用床旁准备的除颤器直接除颤,心跳恢复。
2.1.54例患者在心电监护下发生心跳停止,心电监护下表现为心电静止或者室性逸搏心律,立即进行胸外心脏按压,有效心跳恢复。
2.1.65例患者在心电监护情况下心跳停止,表现为心电静止室性逸搏心律,立即进行胸外心脏按压,在按压未能迅速恢复心跳的情况下,开放气道,建立人工通气,在此过程中坚持不间断的胸外心脏按压,直至恢复有效心跳。
2.1.76例患者发生室颤,电除颤无效,立即进行胸外心脏按压,随后开放气道,人工通气,有效心跳恢复。
2.1.84例患者发生室颤,电除颤后心跳未恢复,立即进行胸外心脏按压,有效心跳很快恢复。
2.251例患者,按照aBCD的实施次数计算,分别为:a步骤29次,B步骤29次,C步骤36次,D步骤29次。采用单样本均值检验,t=17.571,p=0.000。在aBCD四个步骤中,胸外心脏按压(C步骤)与其他步骤相比,差异有显著性。
3讨论
我们通过对5l例心肺复苏成功的病例进行分析,发现在初级生命支持阶段,我们只有5例患者完全按照aBCD的顺序进行操作,其余患者在抢救过程中只是部分采用了四项基本操作中的步骤,并且顺序也发生了改变,但是都取得了满意的效果。这种现象可以见于文献报道:刘再宇等对对92例心跳呼吸骤停患者根据病因,发病时间,发病年龄采取不同的顺序,进行个体化复苏,与94患者进行对照,发现个体化复苏的成功率优于常规组(成功率分别为16.3%和6.5%,差异有显著性)。因此提出在心肺复苏时应根据实际情况,灵活运用aBCD顺序[2]。
这些病例的复苏成功,并不意味着心肺复苏指南中关于初级生命支持的内容的错误。制定心肺复苏指南的目的,是为了指导施救者在抢救心跳呼吸骤停患者时,可以遵循一定的程序,这个程序可以保证绝大部分患者能够得到有效的救治。其指导对象不仅包括医护人员,还包括救生员、消防人员、警察和其他第一目击者。其主要的目的是指导施救者在第一时间为患者建立起有效的循环和通气。根据患者的发病场所、发病原因、发病时间和医院的抢救条件,灵活运用初级生命支持中的步骤,可以更快捷的为患者建立有效地循环和通气,是符合制定指南的宗旨的。
2005年心肺复苏指南对于发生在院内的心跳停止患者,也提出先电击[3],再开放气道,人工通气和心脏按压,实际上也是采用了DaBC的顺序。如果电击成功,则不需要继续进行aBC步骤,实际上就是只实施了D步骤。在心肺复苏指南第九章意列出了特殊情况下的心肺复苏,针对不同的疾病,对于复苏的方法进行了讨论[4]。所以,实际上指南也强调心肺复苏的个体化实施。
我们抢救成功的5l例患者有一定的特殊性:(1)施救者是经过严格训练的急诊医生,施救场地是在急救设备齐全的急诊科。(2)大部分患者心跳呼吸停止发生在院内,部分患者有心电监护,医生在施救之前知道患者最紧急的问题是心脏原因还是呼吸原因。所以我们所采取的方式比按照指南程序采取的方式能够更快的为患者建立起有效循环或者有效通气。
同时,我们通过对51例心肺复苏成功患者的初级生命支持阶段的四个步骤进行分析后,发现人工循环的维持相对其他步骤来讲,具有更加重要的意义,这一点,与2005年指南进一步强调人工循环的作用是一致的。
我们的经验是,对于发生在急诊科的心跳呼吸骤停患者,如果能够确定是由于心脏原因导致的室颤,可以先进行电除颤,如果心电监护呈现心电静止,则应该立即施行胸外心脏按压。对于由于呼吸系统原因导致的呼吸停止应该优先改善通气。对于心跳呼吸骤停的原因不明或者时间不能确定的患者,可以按照aBCD的顺序进行操作。总之,不应该机械的照搬aBCD顺序,而是根据实际情况,采取灵活的步骤。
参考文献
[1]柴湘平,吴祖林.抢救人员的组织分工对心肺脑复苏成功率的影响[J].中国危重病急救医学,2003,15(8):504
[2]刘再宇,孙磊,马俊玲等.个体化心肺复苏(CpR)合并急诊中心静脉置管在心肺脑复苏抢救中的应用[J].中国医药指南,2009,7(1):6-7
循证医学的方法和步骤篇4
12005～2010年复苏科学新进展
自2005年以来，复苏科学取得了许多进展。此次公布的指南正是在这些新进展的基础上经全球专家们严密讨论后所修订的。
单人心肺复苏时，对所有年龄的患者按压/通气比是30∶2，这是2005年国际会议讨论最具有争议性的议题。恰好在会议召开之前，有两个研究的结果证实，无论是院外还是院内的心肺复苏，其质量都不高。于是，2005版指南推荐按压/通气比（15∶2改为30∶2）和除颤程序（从连续3次电除颤到1次除颤后立即行CpR）的变化，以最小程度地减少胸外按压中断。
1.1急救医疗体系和CpR质量：地区间存在巨大差异：急救医疗体系（emS）和医务工作者必须识别和加强生命链中的薄弱环节。在美国，大量的证据表明心脏骤停的发病率和存活率存在着巨大的地区差异。这也说明了在社区精确地识别每一例心脏骤停患者并评估其预后，为其提供更多提高生存率的机会的重要性。最近的数个研究证实，院外心脏骤停患者，尤其是那些具有可除颤心律患者的存活率得到了提高，再一次证实强调足够的按压速率和深度、保证每次按压后胸廓都能完全弹回、尽可能减少按压中断以及避免过度通气的重要性。
研究证明，应用新复苏指南可提高心脏骤停患者的存活率，这就要求必须加快实施新指南（这个过程可能需要18个月～4年的时间）。实施新指南的障碍包括指令延迟（如需要制造新的训练物品以及培训者和救援者的更新时间）、科学技术的更新（如aeD的重新编程）以及决策的制定（各个处和政府调整者之间的协调、医疗趋势和参与调查研究）。
1.2提高CpR效果：儿童和成人选择不同模式：在过去的5年里，我们不断努力简化CpR建议和强调高质量CpR的重要性。亚洲复苏理事会成员国调查的大量观察性研究以及其他研究，进一步显示了目击者行CpR对提高院外心脏骤停生存率的积极影响。
对大部分院外心脏骤停的成人患者来讲，目击者仅实施胸外按压的CpR（Hands_onlyCpR）获得的效果与那些传统CpR（按压结合人工呼吸）的效果相似。然而对儿童来讲，传统CpR更具有优势。
1.3CpR质量：提高患者生存率的关键：尽量缩短停止按压和电除颤之间的间隔（即尽量缩短电除颤前的间隔）可提高除颤成功率和患者生存率。从具有感知和反馈CpR能力的除颤仪上下载的数据可对复苏团队提供非常有价值的信息，这样做能提高CpR质量。这些数据能大大提高院内复苏团队和院外施救者的训练质量。
1.4院内CpR登记：为今后研究提供方向：国家心肺复苏登记处（nRCpR）和其他大的数据库提供了关于院内成人和儿童心肺复苏的流行病学和存活率的新信息。尽管这些内容是属于观察性质的，但是这种登记提供了非常有价值的关于心脏骤停特征和复苏效果的信息，为今后进一步研究提供了方向。
1.5心脏骤停后治疗：亚低温治疗有优势：以使血液动力学、神经系统和代谢功能（包括治疗性低体温）最优化为中心、强调多学科联合、组织化的心脏骤停后治疗，可提高无论院外还是院内心脏骤停患者自主循环恢复后的存活出院率。当这种方法作为一个集束化系统性治疗时，虽然我们不能确定这些治疗中每一种治疗方法的作用，但是这种联合治疗可明显提高心脏骤停患者的存活率。
治疗性低体温被证明能改善昏迷的成人院外室颤型心脏骤停患者的预后。自2005年以来，两个随机化研究（同期对照）和其他一些研究（历史对照）一样，证实对非室颤型的院内和院外成人心脏骤停患者实施亚低温可从中获益。亚低温还被证实能有效提高缺血缺氧性脑病婴儿的神经功能的完好存活率。此外，即将完成的前瞻性、多中心的儿科心脏骤停后亚低温的研究结果将会有所助重。
许多研究试图识别出将来不可能恢复有意义神经功能的心脏骤停后昏迷患者，以及提出了对不良预后预测的决策原则，但这是建立在未经亚低温治疗的心脏骤停后研究制定的。而治疗性低体温改变了以前制定的评估不良预后决策原则的特异性。最近的几个报道证实，尽管神经系统测试或神经电生理研究能预测预后不良，但经亚低温治疗后，仍有一些心脏骤停患者预后良好。
1.6药物或CpR设备的重要性降低：在召开2010年国际共识讨论会时，仍没有充分的数据证明任何药物或CpR机械设备能提高心脏骤停患者的长期存活率。很显然，今后还需要进一步的研究，来证实应用这些干预措施能明显改善患者的临床预后。
1.7教育和实施：提高复苏有效性的关键：施救者教育的质量和再训练的次数是提高复苏有效性的关键因素。理想的再培训不能限于2年的周期，而需要更频繁的技能更新。
复苏干预措施常常同时实施，施救者必须能共同协作，以尽量减少按压中断时间。团队工作和领导技能仍然很重要，尤其是提供成人和小儿高级生命支持的人员。
以社区和医院为基础的复苏项目必须系统地监测为心脏骤停患者提供的复苏治疗水平以及患者的预后。评估、实施、反馈和持续的复苏质量为优化复苏治疗提供了必需的基本信息，有助于缩小横亘在理想和实际复苏操作之间的差距。
2心肺复苏的流程及现场救治变化要点
2.1心肺复苏流程：从“a-B-C”到“C-a-B”：2010版指南最明显的变化是，对成人和儿科患者（包括儿童和婴幼儿，除外新生儿）基础生命支持（BLS）的顺序从“a-B-C”（开放气道、人工通气、胸外按压）变成了“C-a-B”（胸外按压、开放气道、人工通气）。这样能减少从识别到初次按压的时间，但却需要对每一个曾受过CpR培训的人员进行重新培训，让他们放弃已经建立起来的“a-B-C”模式，重新认识和接受“C-a-B”模式的训练。
指南推荐的这种变化基于以下原因：
（1）绝大多数心脏骤停患者都是成人。在各种年龄段的心脏骤停患者中，存活率最高的是那些有目击者的心脏骤停，且初始心律是心室颤动（VF）或无脉性心动过速（Vt）的患者。在这些患者中，心肺复苏（CpR）关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。
（2）在a-B-C顺序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护设备或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往被延误。C-a-B顺序可以尽快开始胸外按压，通气延误时间能尽量缩短至仅为完成第一轮胸外按压的时间（30次胸外按压大约在18秒内完成）。
（3）不到50%的心脏骤停患者得到了目击者实施的CRp。这可能有许多原因，其中最大的障碍可能是开放气道并进行人工呼吸。若一开始就实施胸外按压，就能保证更多的心脏骤停患者得到CpR救治，那些不能或不愿实施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按压。
（4）医务人员根据心脏骤停最可能的原因而改变急救程序是合理的。如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一个医务人员时，该医务人员可能会认为患者突发VF型心脏骤停；一旦该施救者证实该患者无意识、无呼吸或仅有叹气样呼吸，施救者就必须立即激活急救反应系统，拿到自动体外除颤仪（aeD）后进行电除颤，然后实施CpR操作。但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先给予大约5个循环（约2分钟）的传统CpR（包括人工呼吸）。对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为a-B-C顺序，除非已知是心脏原因导致的。
2.2基础生命支持：挽救心脏骤停患者的基础：基础生命支持（BLS）是挽救心脏骤停患者生命的基础。成人BLS包括快速识别突发的心脏骤停和激活急救反应系统，早期完成高质量CpR，尽早电除颤。
几个关键变化
（1）简化了BLS程序，删除了“看、听和感觉”程序。指南强调对无意识、无呼吸或无正常呼吸（如仅有叹气样呼吸）的成人患者快速激活急救反应系统，即刻开始胸外按压。
（2）鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CpR。这样，未受过心肺复苏训练的救援者能够比较容易的进行单纯胸外按压，以及较容易地接受调度员的电话指导。
（3）在给予人工呼吸之前，先进行胸外按压（C-a-B）。胸外按压可立即实施，开始CpR即给予30次胸外按压，可减少首次按压延迟。
（4）实施高质量CpR的方法越来越受关注。充分的胸外按压需要足够的按压频率和深度，保证胸廓每次按压后完全回弹，重点强调尽可能减少按压中断以及避免过度通气。对于成人心脏骤停患者，推荐的按压深度已从4～5cm增加到至少5cm。
（5）医务人员在复苏时完成的许多任务，如胸外按压、气道管理、人工呼吸、节律判定、除颤以及使用药物（如果需要的话），可由一支受过良好训练的医疗团队在特定的环境中实施。当复苏者为一个人时，可呼叫医疗救援团队的其他成员。如果多个急救者到达现场，每一个成员可迅速各司其职，心肺复苏的各个环节可有序地委派到每个医疗团队的成员同时完成。
3大重点仍被强调
（1）早期识别成人心脏骤停的关键是评估患者的反应及有无正常呼吸。心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸或者甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑，导致呼救或开始CpR延迟。培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。
（2）尽量减少有效的胸外按压中断，直至恢复自主循环或终止心肺复苏。任何不必要的胸外按压中断（包括实施必要的人工呼吸间歇过长）都可降低CpR的有效性。
（3）医务人员行脉搏检查不重要。识别脉搏跳动比较困难，当血压很低或测不出时，受过良好训练的医务人员也常难以判断有无脉搏跳动。对患者实施胸外按压，随后发现患者不是心脏骤停，很少会导致严重损害。因此，如果救援者发现一个无意识的成人，必须呼叫急救反应系统。
3.1电除颤治疗：急救中关键一环：指南更新了应用心脏起搏治疗心动过缓以及电复律和电除颤治疗快速性节律异常的最新数据。在院外公共场所配置aeDs是急救系统生存链中非常关键的一环。因此，在心脏骤停初期，这三种行为至关重要：激活急救医疗服务(emS系统)、实施CpR和电除颤仪的操作。
在除颤前进行较长时间CpR是否能提高心脏骤停患者的存活率，是一个关注的焦点。早期研究显示在除颤前给予1.5～3分钟的CpR，能提高emS到达之前已持续超过4～5分钟心脏骤停患者的存活率。然而最近的两个随机对照临床试验显示，除颤之前给予CpR并不能改善预后。如果现场有≥2个的救援者，必须在准备除颤仪的同时进行CpR。
对VF给予1次电除颤的方案没有改变。证据表明，即使是非常短暂的CpR中断也是有害的。因此，救援者必须尽量缩短停止按压和给予电除颤之间的间歇，给予电除颤后必须立即重新开始CpR。
在过去的10年里，双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。
房颤电复律推荐的初始双相波能量是120～200J。如果初始的电转复不成功，复律者应逐步增加能量。成人房扑和其他室上性快速性心律失常的电转复需要的能量一般较小，初始能量常为50～100J。如果初始电转复失败，操作者必须逐渐增加能量。如果采用单相波除颤仪对成人房颤电复律，起始能量应为200J，如果未能成功转复，应逐渐增加能量。
最近的多个临床试验集中研究了经皮起搏。有3个随机对照试验表明，辅助医疗人员或医师应用起搏治疗院外或院内（急诊室）心搏停止的心脏骤停患者，并没有提高入院率或存活出院率。然而，医务人员对阿托品或其他加快心率的药物无反应的缓慢性心律失常患者行临时起搏是合理的。
3.2高级心血管生命支持：为心脏骤停患者架起一座桥梁：心血管高级生命支持（aCLS）影响到生命链中的多个环节，包括预防、治疗心脏骤停和改善自主循环恢复后心脏骤停患者预后的措施。指南继续强调高质量的BLS是aCLS成功的基础，即快速实施高质量的CpR，尽可能地减少按压中断，对VF/无脉性Vt的心脏骤停患者数分钟内即给予电除颤。指南认为，在识别心脏骤停后、自主循环恢复后到出院以及出院后的多个环节中应充分认识到综合、多学科治疗的重要性。aCLS评估和干预在BLS和保持患者具有良好神经功能的长期存活率之间架起了一座桥梁。
3.3气道管理：指南对成人心脏骤停患者做了一个重要的推荐：应用Co2波形图进行定量分析以确定和监测气管插管的位置（证据级别Ⅰ级）。此外，CpR期间的气道管理仍应用声门上气道设施作为气管插管的替代。最后，为心脏骤停患者行气管插管时，不再推荐对环状软骨进行常规施压。
3.4症状性心律失常的治疗：当节律规整以及QRS波为单一形态时，腺苷被推荐用于诊断和治疗稳定性的、形态一致的宽QRS波心动过速，新证据再次证实了腺苷的安全性和潜在的有效性。对症状性的或不稳定性的心动过缓，当阿托品无效时，推荐静脉注射变时性药物，这与体外起搏具有同等疗效，可以作为体外起搏的替代方案。
3.5改善预后的措施：强调给予高质量的CpR，尽量减少中断，对VF/无脉性Vt给予电除颤。尽管仍然推荐建立血管通路、应用药物和放置高级导气管，但必须不能导致胸外按压的明显中断和电除颤延迟。此外，阿托品不再推荐常规用于治疗无脉性电活动（pea）/心搏停止。无论是应用机械参数还是生理参数，均被推荐用于实时监测和优化CpR质量。当使用Co2波形图进行定量分析时，推荐应用petCo2值监测CpR质量和识别自主循环是否恢复。指南认为，当心脏骤停患者自主循环恢复后，不能终止aCLS。
3.6心脏骤停后的治疗：集束化治疗尤为重要：指南指出，将恢复自主循环的患者收入院后，给予系统性治疗和多学科联合治疗尤为重要，能明显改善神经功能完好者的存活率。
心脏骤停后治疗初始和后期的关键目标包括：（1）使自主循环恢复后的心肺功能和其他重要器官的灌注最优化。（2）转运到一个具有综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心。（3）识别和治疗急性冠脉综合征（aCS）。（4）降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。（5）预测、治疗和防止多器官功能不全。
对心脏骤停患者实施集束化治疗的首要目标是应用综合性的、跨学科的治疗方案以使患者恢复到正常或接近正常的状态。必须把疑似aCS的患者分拣到有实施再灌注能力、跨学科的团队那里，监测患者是否有多器官功能不全以及开始实施恰当的心脏骤停后治疗，包括亚低温治疗。
（摘自医师报_医师网省略）
〔专家简介〕李春盛（1952_），男，主任医师，教授，国务院特殊津贴获得者。1984年四军大心血管内科硕士研究生毕业。1985年分配到总医院急诊科任住院医师、历任主治医师、副主任医师，1995年提前晋升为主任医师，1996年被任命为急诊科主任，1997年被聘为第三军医大学教授，2000年4月作为学科带头人引进到首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科任科主任、主任医师、教授、博士研究生导师及北京市卫生局急诊医师培训基地负责人至今。
循证医学的方法和步骤篇5
【关键词】循证护理老年人健康指导
中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-057-01
循证护理（evidence-basednursing，eBn）是指护理人员在护理实践中应用现有最好的科学证据对老年人实施护理。而老年人的健康问题日益引起人们的重视，使老年人延年益寿是现代护理的扩展，而循证护理应用于老年人的健康保健中可以增强老年人的自我护理、保健的意识和能力，达到最佳护理效果。
1循证护理的要领和内涵
eBn的产生源于循证医学[1]，1991年由加拿大albaDicenso教授提出，意为“遵循证据的护理学”，其观点迅速被关注与研究。它是指护理人员在护理实践中运用现有的最好的科学证据对试验实施护理，核心思想是护理人员认真地、明智地、深思熟虑地运用当前所获得最后的研究依据，同时结合护理人员本身的专业技能和多年的临床试验并考虑试验的价值和愿望，将三者完美结合，制定出适合试验个体需要的完整的护理方案[2]。eBn有5个步骤，包括[3]：（1）将实际工作中心信息需求转换为确实的结构化的提问。（2）将精确问题作为文献检索的基础，确认相关的研究证据（此步骤包括3个要素，即情景、干扰和结果）。（3）批判性评价研究证据的有效和可操作性。（4）根据临床专家和试验的意见决定是否将最后的证据用于护理计划。（5）通过自我反应、患者和同行的评价来评其效果。
2eBn应用于老年人的健康指导中
社会制度优越，人口平均寿命明显延长，健康长寿日益引起人们的重视，预防控制老年性疾病，减缓生理、心理的衰老进程，使老年人延年益寿，为社会多做贡献，是现代护理学的扩展，而eBn这一新的护理模式更适合应用于老年人的健康指导中。据其5步骤进行如下。
2.1问题提出如何进行老年人的健康指导
2.2分解问题将“老年人的健康指导”作为文献检索。
2.2.1情景是要表述“老年人的健康指导如何进行”这个问题。
2.2.2干扰指医疗保健措施的实施。
2.2.2.1保持心理健康老年人要有开阔的胸怀，乐观的态度，豁达大度，遇事乐观，对生活充满生机，八方交往，结识朋友，接纳新观念、新思想、新信息、融入社会，提高适应时代能力。老年人对精神和体力上的突变（如丧偶、中风引起的瘫痪等）应保持稳定的情绪，能适时调节心理状态，应变环境变化。
2.2.2.2生活要规律按时作息，每天保持7～8h的睡眠，中午可有短暂的午睡。应保持二便通畅，谨慎用药。
2.2.2.3适当体力和脑力劳动老年人要四季不懒，勤于锻炼身体。根据季节的变换，选择不同的时间和项目进行适当的体育锻炼，应在科学的运动处方指导下开展体育锻炼。所谓的运动处方其概念可以概括为[4]：根据医学检查资料按其健康、体力以及心血管功能状况，结合生活环境条件和运动爱好等个人特点用处方的形式规定适当的运动种类、时间和频率，并应指出运动中的注意事项，以便有计划地进行经常性锻炼，达到健身或治病的目的。也要多看报、读书或画画、写字等以锻炼自己思维、辨别能力，延缓记忆力衰退。
2.2.2.4适宜的饮食与营养老年人要薄酒戒烟、营养均衡、三餐有节、食不过饱，遵循早吃好、午吃饱、晚吃少的规律；另外限脂控甜，食用少盐清淡易消化的食物，多吃水果蔬菜，科学进补，增加钙、核酸的摄入，可以预防骨质疏松及多种老年性疾病的发生。老年人的饮食与营养是增进健康，预防疾病，延缓衰老的一个重要因素。
2.2.2.5定期进行查体老年人检查身体尽量用无创伤性而且较敏感的方法，重点检查心、脑、肺、肾等脏器疾病和肿瘤，注意发现隐匿性疾病，做到早期预防，早期发现，早期治疗。
2.2.3结果用一种疗法或措施是否比其他的疗法或措施更有效。例如着重心理的护理，对于性格内向孤僻、什么事都憋在心里、不多与人交谈的老年人，能否打开其心扉，是对这种性格的老年人健康指导成败的关键。
2.2.3.1以批判性评价老年人的健康指导措施存在的问题如“老年人要学会控制感情”这点，某些老年人过度控制自己感情（因丧偶、丧子之痛，中风而偏瘫等情况）表现很冷静，而没有情绪的波动，会使其更难受，更难面对现实，护理人员应重新评估采取针对性措施。
2.4总之，根据专家和试验意见将最好的证据用于护理计划如“适当体力和脑力劳动”，在我国常有一句俗话“饭后百步走，活到九十九”，被当作老年人健身格言。但从近代医学观点看，饭后百步走并不科学，因为吃饭特别吃饱饭后运动对于有心血管疾病患者是一种负担。科学研究证明在餐后60min血压由139mmHg下降到129mmHg，而心率上升15次/min，中度运动后有些人会出现明显的性低血压，说明餐后运动会引起心血管系统明显的不良反应。因此老年人应避免在餐后特别是饱餐后2h内进行运动锻炼。这样一来根据专家的意见就要将某些老年人习以为常的这种行为改变。
2.5通过自我反应、患者和同行的评估来评价其效果将这些措施应用于本病区的老年人，而且又根据个别老年人不同生理、心理的需要采取针对性措施，但是老年人接受措施的领悟力以及其遵医行为也会影响效果；大家运用此保健措施后是否取得相同的效果，可以验证措施的可行性、实用性、科学性。
3评价
随着社会发展，人们的健康水平大为提高，预期寿命已达70岁，然而老年人虽长寿但不健康，很多老年人患有多种疾病或残疾，日常生活能力差，生活质量不高。循证护理应用于老年人健康保健中，使老年人从被动接受治疗护理，转变为根据自己的意愿和支付能力进行选择，增强老年人自我意识和能力，达到最佳护理效果，为其自身素质、健康水平和生活质量都发挥重要作用。eBn为护理工作提供了新的模式，使以经验为基础的传统护理向以科学为依据，即有据可循的现代护理工作的发展，促进护理人员知识更新及科研水平的提高。
参考文献
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[2]李小寒.讲座―循证护理资源的获取方法论.中华护理杂志，2003，1：65-67.
循证医学的方法和步骤篇6
1影响检验质量的原因分析
在临床医学中,医生需要以检验结果为依据,对病人进行诊断,确定治疗方案。检验结果的重要性不言而喻。在当今,随着医学技术的不断发展,检验医学也不断的创新,现代医学模式发生转变,不断提高检验的现代化水平,因此,也较大程度的提高了检验结果的正确性,但在临床实际工作中,还依然存在临床医生怀疑检验结果的准确性。结合下面几个原因,分析一下影响检验结果准确性的因素。
1.1分析标本质量内外在两种因素对标本质量产生影响。进食8h后所采集的标本被成为空腹标本,如果在空腹时间过长的情况下,采集标本,那么标本就不能把机体的情况真实准确的反映出来。
1.2分析标本放置的时间采集完的血标本,需要立即送往实验室进行检验,实验室在接到标本后,应该在最短的时间内进行检查。如果检查不能马上做,需要分离血清或血浆,放置到冰箱内,保存在低温状态下,把影响结果的因素减小到最小化。
1.3如何进行实验操作注重科学性是实验操作要注重的关键。岗前严格培训是检验人员上岗前首先需要进行的环节。每个检验工作人员都要做到熟知检验标准,使判定标准达到统一,把误差减小到最低的程度,使化验结果趋近“真值”。
2采用循证技术,优化临床检验
把临床研究最前卫的道德和最有说服力的科学研究证据明智、准确、慎重的结合到一起,制定出诊治患者的医疗方案,就是循证检验医学的思想。因此,在对临床治疗进行评价时,循证技术被认为是“金标准”。患者是循证检验技术的中心,循证检验技术的宗旨是把正确可靠的检验信息提供给临床医生,为临床诊断服务,因此说,严格控制整个检验系统是实现临床实验管理达到高质量的关键,也是检验结果达到正确,合理有效的开展实验的关键。
2.1研究内容以下几方面是循证检验技术的主要内容:①对部分实验项目临床应用价值的评价运用循证医学模式重新进行;②合理选择检验项目和方法,把可靠指标筛选出来为临床服务,把那些对临床诊断治疗和预后没有多大作用的或不合理指标废除,规范标准检验项目;③本着为临床服务的宗旨,对实验室指标的诊断标准不断修订,做好临床应用的指导工作。
2.2操作方法与步骤总结多年的临床检验实践经验,并对相关文献进行大量的查阅,运用随机对照实验和荟萃分析的方法,评价实验指标,运用统计学原理,分析曾经发表的文献报道,有效评估这些指标和方法。确定以下几步为循证医学检验步骤:①把要分析的问题进行明确;②综合评估问题,查询文献资料,把最佳证据找出来;③评价有关证据时运用批判性地原则,在分析可靠性和有价性等关键参数的基础上,把最佳证据找出来;④在临床上运用结论。⑤最终性能评价临床应用情况。
2.3评价应用检验项目及技术
2.3.1技术性能虽然检验人员是在一定的范围内,掌握技术性能对临床需求的满足情况,但对于临床应用来说,实验方法性能的作用很重要。
2.3.2诊断性能敏感性和特异性较高是临床诊断需要检验项目的检测方法的特征,能否回答问题是核心。
2.3.3临床效应有利于临床诊断和治疗以及预后观察,是患者健康的最佳服务方式,这是某项实验项目选择的标准。
2.3.4经济效益在诊断性能和方法以及技术上,某项实验检查都体现出很好的情况,但费用昂贵,患者接受困难,其临床应用性就会降低。循证检验技术把临床医学检验结果推向更加准确和合理的高度上。由于临床医生对患者进行诊断和对其进行治疗,以及对患者进行预后观察,都与检验结果的质量水平具有密切的关系,也会对医院的社会效益产生影响。可加检验工作具有何等的重要性。
循证医学的方法和步骤篇7
研究对象与方法研究对象为潍坊护理职业学院护理专业三年制中专一、二班的学生，共82人。在征得学生同意的情况下，随机选取一班（40人）作为实验组，采用循证医学教学；二班（42人）作为对照组，仍采用传统教学。两组教学课时、内容、进度同步进行。课程及教材两组学时和内容均按教学大纲和教学计划要求安排，选用全国中等卫生职业教育卫生部“十一五”规划教材第2版《儿科护理》作为授课教材。教学过程1）循证医学教学法。实验组采取循证医学理念，充分利用医院和学校教学资源，讨论分析临床典型案例，应用图书馆资源查找证据，评价证据，应用证据。具体采取以下步骤：①授课教师提前一周以多媒体的形式提前让学生认识、认知、认同循证医学教学法，更新学生受教育观念；②针对儿科护理过程的疑难病案提出有关该疾病病因、诊断、治疗、预后等需要解决的问题，将学生分为5组，将事先准备好的病案发给每个组的学生；③每个小组针对自己的病案，利用图书馆和网络信息等渠道收集相关证据资料，并根据临床流行病学和循证医学评价文献的标准评价收集的证据信息的真实性；④小组内进行归纳总结，结合证据提出具体结论和解决临床问题的方案；⑤正式上课时，每个小组在课堂上针对自己的病例进行讲授，同时其他小组可以提出问题，并可以提出建议；⑥最后教师加以总结，简短地从专业的角度对每个问题的知识点加以重点强化，扩展和补充，解决学生遗留的问题。2）传统教学法。采取以教师、课堂、书本为中心的灌输式教学，教师根据教学大纲要求，制作课件进行课堂讲授。评价方法传统考核方式注重理论知识要点的掌握，忽视对所学知识的灵活应用，最终导致头脑僵化，不能创新，严重影响和阻碍了创新性医护人才的培养。新的评价指标从客观性和主观性两个方面对效果进行评价，更注重学生对实际病例的分析能力、文献检索和证据评价的能力。1）理论考试。全部课程结束后，期末进行闭卷考试。题型主要分为两部分：客观性试题（选择、判断、名词解释）占50%，主要考核学生对儿科护理学基本概念、理论知识的理解和掌握；主观性试题（简答题、论述题、案例分析题）占50%，测试学生理解、综合分析判断及应用的能力。2）学生评价。问卷调查通过无记名方式在实验组中进行，由满意度、学习兴趣、能力提高、临床思维的培养等方面组成，征求每位学生的意见和建议。每项内容均采用aBC三级进行评价。3）统计学方法。采用SpSS18.0对数据进行统计学分析，统计学处理按照两样本均数比较的t检验方法进行。
2结果
理论考试实验组学生客观性试题考试成绩与对照组成绩差别没有统计学意义（p＞0.05），尚不能认为两组学生在基础理论的掌握上有差别。主观性试题及平均成绩两组学生成绩有显著性差异（p＜0.01），试验组成绩高于对照组（表1）。学生评价问卷调查结果，大部分实验组学生对循证医学教学法给予了肯定，认为循证医学教学法能够激发学生的学习兴趣，提高分析问题、解决问题的能力，有助于培养证据检索和评价能力及临床思维的能力。
3讨论
循证医学的方法和步骤篇8
【关键词】中成药药物评价临床定位循证医学
2008年初，国务院将“重大新药创制”列入国家中长期发展规划中16个重大专项，而名优中成药的二次开发是当前开展重大新药创制的主要途径之一。其目的是对已上市的中成药进行再研究，提升科技含量，并通过临床实践以消除和改善患者的病症，提高患者的生存质量。每个品种不但应有确切功效，而且应有明确的适应病症，即临床定位明确。但在实际工作中，临床定位不清已成为影响中药疗效发挥的常见问题之一，同时是制约名优中成药做大做强的关键问题。
1导致中药临床定位不清的主要原因
1.1历史的原因现存的一部分上市药物缺乏系统性临床研究。在这些品种中，很多并没有经过Ⅰ～Ⅳ期严格的临床试验，当时法规的不健全导致了中药品种的“先天不足”。
1.2研究者对临床阶段的重视程度不够20世纪90年代末期，《药物临床试验管理规范》的引进使上述历史原因造成的不足得以改善。但是更多的新药临床研究仅仅满足于及格赛，研究者缺少创新型设计的积极性和热情，完全照搬《中药新药临床研究指导原则》，临床各专业研发知识薄弱，缺乏寻找中药优势特点的能力和意识。此外，关于新药上市后临床再评价与临床资料的进一步统计、分析和总结一直以来都没有引起足够重视，生产企业也往往是“跟着感觉走”，缺乏用数据说话的意识，使得对产品的临床定位缺乏深入研究。这既成为中药现代化的瓶颈，又制约了中成药的二次开发。
1.3新药审评体制存在不足一段时间以来，国内对于中药的审评程序和方式主要借鉴美国食品药品监督管理局现行的相关立法，采取与西药相同的标准进行，对新药临床定位和特点的抽提、凝练缺少制度保障。这个问题一直在中药界存在较大争议。新药审评应鼓励进行这类研究，建立相应的技术要求。既然要体现出中药个性化的临床特点，其审评标准就应与西药区分开来，建立一个适合中国国情的标准。令人欣慰的是，国家食品药品监督管理局已就此不足制定了《中药注册管理补充规定（征求意见稿）》，并在网上。
2临床定位在名优中药品种二次开发中的必要性
2.1临床定位的提出有利于中药疗效的充分发挥中药是否有效的争论一直存在，到2007年发展到极点［1，2］。临床定位过于宽泛导致临床应用不合理是影响中药疗效的主要原因之一。它不仅影响中药疗效的发挥，而且导致中药不良反应甚至毒性事件屡屡发生［3］。众所周知的日本“小柴胡汤事件”，就是临床定位不清导致误用的例证，而在我国临床医学界同样的例子也很多见。一旦临床定位准确，不仅毒副反应会减到最低，同时中药的疗效也会得到最大限度的发挥。
2.2临床定位的提出有利于中药特点的真实体现鉴于中医治病的主要手段是方剂，因而形成中药品种组方不同、功效相近的现象，使得临床上同类品种过多而区分困难。这就需要强调每一个品种应该体现自身的特点。合理地进行临床定位正是解决这一问题的关键。
一方面，中医药“未病先防、既病防变”的学术思想和预防特点决定了应该将其定位在疾病发展的前期。例如，糖耐量低减和空腹血糖异常统称为糖尿病前期，临床上多以α糖苷酶抑制剂拜唐苹和双胍类药物二甲双胍进行防治，但病人多出现体质量骤降等不良反应，同时药价较高导致患者用药依从性不佳。针对糖尿病前期这一定位，合理选择中成药品种，进行防治糖尿病的二次开发将有较好的市场前景。
另一方面，中医药又主张“瘥后防复”，使我们认识到疾病的恢复期也应该成为中药品种临床定位的“主战场”。国家科技攻关计划项目“芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验研究”即是一个范例［4］。针对心肌梗死恢复期治疗方案上的种种不足，将芪参益气滴丸定位在这一阶段，取得了很好的临床效果。
2.3临床定位的确定有利于创新药物的产生临床定位不清，造成中药品种低水平重复，严重制约了创新药物的产生。中药产品必须有明确的功能定位，国外产品在这方面做得较好，国内中成药能做到明确定位的不多，做到这一点就基本成功了一半。例如，一个知名的活血化瘀中成药，起初定位于神经内科、心内科、骨科、眼科和妇科等领域，运作一段时间后发现范围太广；后来又根据产品特点集中定位于心脑血管疾病预防和康复用药，主要用于神经内科和心内科；最近又进一步明确其临床应用有效靶位是脑卒中的预防及康复治疗，并已开始按照循证医学的原则开展大规模的临床研究。再如，植物雌激素已成为国内外医药界研究的热点［5，6］，若将其定位在更年期综合征和围绝经期等疾病或疾病阶段，假以时日，有理由相信会再次发现类似青蒿素的创新药物。
3中成药临床定位的确定原则
面对中药国际化的需求，如何赋予中药一个明确、合理的临床定位，使之不再毫无理由地扩大应用范围，是当前的重要任务之一。
1995年，Richardson等学者［7］针对研究中临床问题的构建提出临床的问题和人群干预措施对照结局（patient/probleminterventioncomparisonoutcome，piCo）四步法，即后来的piCo模型。其中，第一点就是临床的问题和人群，实际上就是本文提到的临床定位。
一段时间以来，中医药界对中医药的优势病种和优势阶段缺乏系统整理和研究，说法不一。研究中鲜见强调针对中医药优势病种及优势阶段的临床方案，严重影响了中医药疗效的真实反映和科学表达。
循证医学理念和方法在中医药研究领域的传播和应用，为中药品种的二次开发带来了新的契机。采用循证的理念，把握中药品种二次开发的朝向，即根据现有的基线资料初步判断某个中药品种在某种疾病状态的干预中处在主导抑或从属地位。英国Cochrane中心主任mikeClarke认为“不了解过去就不可能开展新的研究”，提倡开展新的研究之前，需要了解既往同类研究的结果和存在的不足，避免重复研究和相似问题的发生，明确研究的定位并完善设计［8］。然后运用循证的方法，系统评价当前可获得的不同级别的证据，进而明确中医药的优势病种，同时确定其优势阶段，进行针对性设计和研究，此将成为明确定位和彰显疗效的有效途径之一。
在现阶段，中药品种二次开发临床定位的确定原则是“与时俱进”。针对优势病种的优势阶段，运用现代科学技术和方法，运用中药药理、循证医学、临床流行病学和信息学等多个交叉学科理论，解决临床定位问题。
4中成药临床定位的确定方法和步骤
中成药临床定位的具体方法和步骤是搜集某中药品种的临床研究文献，采用循证医学的系统评价方法逐一进行分析、评价，为二次开发提供临床基线资料，初选该品种的临床适应症；结合该中药品种主要组成药物的现代药理学研究成果，进一步分析、归纳，有根据地局限该品种的临床定位。前两个步骤均是基于前人研究的成果，经过分析与评价，汲取对当前研究有参考价值的结果［8］。最后经多学科专家论证，总结该品种的临床特点，明确其主效应，兼顾次效应，重视负效应，从而确定其临床定位并重新评价。依据其方法和步骤命名为文献评价药理研究临床经验（literatureevaluationpharmacologyresearchclinicalexpertise，LpC）分析法。见图1。
图1LpC分析法示意图
例如，一个具有益气养阴作用的中药注射剂，临床上多用于心力衰竭。根据LpC分析法仔细分析，文献评价结果表明该品种主要适应症是心功能的改善，而组成药物更多的是针对心肌受损的临床状态，具有心肌保护作用，临床提示常用于肿瘤放化疗后的心肌损伤。因此将其定位在放化疗后的心肌损伤，然后就此重新设计、研究与评价，可有助于其临床疗效的发挥，有极好的国际化前景。又如，在治疗艾滋病药物的评价中，抗病毒应该不是中药的强项，基线资料也表明中药在调整免疫和提高生活质量等方面可体现出其优点和优势，这也取决于对临床定位的把握。
LpC分析法的实施需要多学科之间的对话、交流和合作，可能会遇到一些固有理念的障碍和方法学上的问题，但对于中成药的二次开发来说无疑获益强于风险。
5结语
药品研发的目的是满足临床治疗的需要，因此从临床角度确定中药品种的适应症定位尤为必要。
为突出中医药的特色和优势，中药临床适应症定位及临床试验方案设计显得非常重要。中成药多为复方，含有多种药效物质，具有效应途径和靶标多以及效应强度低的作用特点，因此中药多以整合调节的综合效应为优势，反映在临床疗效上，呈现起效慢但作用时间持久以及远后效应和综合效应较好的特点。正如在晚期肿瘤的治疗中，西医采用的是世界卫生组织实体瘤疗效评价标准，若按此标准进行疗效评价，则中医的治疗效果不佳，甚至无效，但加上生存时间、生存质量、证候缓解率和肿瘤缓解率等标准后，中医的治疗优势和特色就得以体现［9，10］。中成药的临床研究与评价应注重挖掘和总结这种优势，更客观、全面地进行疗效评价，以突出中药的整体效应，彰显中药优势。
中医药长于辨证治疗，亦可对症治疗，对病治疗亦非不可能。中药临床试验治疗方案既可采取单独治疗，更应考虑联合治疗（特别是与西药联合）；既可重在对抗治疗，也可强化辅助治疗；既可采取序贯治疗，也可考虑替代治疗（中药替代西药）。中医药治疗指标既要重视有效性，也要重视安全性；既要考察近期效果，更应考察远期效果。
循证医学深入到不同领域，基本原理没有变，但是针对不同领域，需要研究不同条件下的方法学，只有方法学跟进，学科才能发展。在吸收循证医学及其他学科新的研究方法和成果的基础上，结合中药的特点，在研究方法与思路上加以改进和创新，按照科学的方法研究与评价，将促进中药临床疗效的科学表达。
在未来的研究中，应加强中成药上市后临床数据的收集整理，针对目前西药尚无有效治疗方法的病症或某一阶段（可能是中医药优势病种的优势阶段）进行科学的临床试验，寻找新的合理的临床定位。
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循证医学的方法和步骤篇9
关键词：多发伤；急救；护理
现代创伤中多发伤发生率高，是平时、战时都十分常见的，伤情重，变化快，且多合并休克及低氧血症，是现代创伤早期死亡的主要原因。多发伤的早期处理，包括急救、复苏、重要脏器伤的专科处理等一系列问题，无论哪一个步骤处理不当都会影响患者的生命安全，而医院创伤急救事正确、合理的急救护理具有十分重要的地位。由于多发伤可涉及身体多处组织器官，伤情轻重不等，互相掩盖，因而，早期急救护理中易发生漏诊、误诊或加重继发性损害。为此，我科自2002年以来在抢救、分析387例基础上，总结临床工作，扬长避短，制定和实施了对多发伤患者的急救护理。
1资料与方法
本组患者387例，均系2002～2008年12月，伤后未经医务人员处理直接送入我科的病例。患者分类符合多发伤诊断标准。临床资料收集自我科危重患者抢救记录，其中闭合性损伤320例，开放性损伤67例；受伤部位2处伤125例，3处伤179例，4处伤83例。
2急救护理
按a、B、C、D、e5步骤初步评估伤情与按V、i、G、C、F实施急救护理。
2.1评估患者伤情患者入急救室后由护理组长负责，按照a（airway呼吸道）、B（Breathe呼吸动度、频率）、C（Circulation脉率、血压、末梢循环）、D（Directe神经系统）、e（extremity肢体活动，有无畸形）等5个顺序做出伤情的初步判断，明确处理重点，通知有关专科，在我科预先设计好的急救护理计划单上做出明确标志，详细列出具体护理措施。在医师到达后进行第2次评估伤情，做出最后诊断。
2.2保证呼吸道通畅V（Ventilation）严重多发伤患者常常伴有呼吸道梗阻以致窒息。必须吸引或用手及时清理口咽分泌物、呕吐物、血凝块、泥土等，向前托起下颌，把舌拉出并将头转向一侧，窒息可以很快解除。有舌后坠者常规放置口咽导管108例，有呼吸衰竭者（56例）均由护士行气管插管，用呼吸机辅助呼吸。
2.3维持有效循环i（infusion）本组患者合并不同程度休克者达82%。使用动、静脉套管针迅速建立静脉通道2～3条，保证大量输液、输血通畅。本组有84例血压在8kpa以下者，在第1个30min内输入平衡盐水3000ml，然后输入胶体液、全血，其中72例休克得以复苏，为进一步专科治疗赢得了时间。
2.4观察伤情变化G（Guardiaship）：观察记录患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量及伤情变化等，以助于判断伤情、估计出血量和指导治疗。特别是对合并头部伤后躁动不安患者，可能提示为继发颅内血肿、脑疝的先兆。本组有19例患者首次扫描为脑挫裂伤，在观察6～8h后出现躁动时，经Ct扫描证实为颅内血肿，及时入专科手术行治疗。5例合并多发肋骨骨折患者在观察期间发生气胸、血胸，其中2例在夜间发生张力性气胸患者，均是由值班护士发现后立即向患侧胸部行穿刺排气，使呼吸困难症状及时得到了改善，然后由胸外医师行闭式引流而挽救了生命。
2.5控制活动性出血C（Controlbieeding）：是早期急救护理的重要手段。本组对四肢开放伤及皮肤撕裂伤等76例有明显外出血的患者，迅速控制伤口出血，最有效的急救止血法是指压法，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，及时用加厚敷料包扎伤口，简易夹板固定，并将伤部抬高对减轻出血效果显著。仅有4例加用气压止血带。
2.6密切配合医师进行诊断性操作F（Follow）：对有手术指征患者做好配血、皮试、血气分析、备皮、留置胃管、尿管等术前准备，对无紧急手术指征的患者给予监护或一般观察。
3小结
循证医学的方法和步骤篇10
【关键词】普通外科护理；循证护理；效果分析
Doi：10.14163/ki.11-5547/r.2015.10.167
循证护理是根据临床护理人员丰富的临床实践经验及专业的知识技能，为护理人员决策出合理的护理方案，采取适当有效的护理措施提供参考性意见，从而达到为患者提供优质有效的护理服务目的，其一般可分为三个步骤，分别是问题的提出、寻找实验证据以及在护理中实施干预措施[1]。循证护理应用于临床能显著提高患者对护理服务的满意程度。本文主要通过实验研究循证护理在普通外科术后护理过程中的实施效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年6～12月普通外科病房实施手术的患者50例，年龄最大82岁，最小28岁，平均年龄52.3岁，男38例，女12例。患病的情况大致可分为：胃癌16例，直肠癌12例，急性胰腺炎2例，结肠癌12例，胆道结石8例。实验过程中将所有患者随机分为实验组和对比组，每组25例。两组患者年龄、性别及疾病类型等情况对比，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2方法对比组采用常规护理模式对患者进行护理，实验组则选择对患者实施常规护理方案的基础上再采用循证护理模式。具体如下。
1.2.1提出循证问题结合临床上普外科患者术后护理过程中常见的护理问题，如患者术后饮食情况、术后并发症、伤口疼痛、健康教育及患者心理状态等，提出实验中需要循证的问题。
1.2.2寻找循证实证依据所提出的术后并发症、伤口疼痛及术后饮食等问题，查阅有关的文献和资料，结合文献资料对所需要循证的问题进行分析对比，依据实际情况，制定合理有效的术后护理方案[2]。
1.2.3实施护理循证按照所制定的循证护理方案的实施步骤对患者进行护理，从而达到缓解患者恐惧焦虑心理、减少患者术后疼痛、降低患者术后并发症发生的风险等目的。
1.2.3.1合理饮食护理一般患者手术后，胃肠消化功能较弱，因此应根据医嘱给予合理的饮食护理，禁食结束后根据医嘱给予高热量、高蛋白、清淡易消化流质、半流质饮食等。
1.2.3.2适当的心理辅导术前患者会对即将实施的手术产生恐惧和焦虑的情绪，术后又会因为疼痛而情绪焦躁。所以护理工作人员在护理方案实施过程中应尝试与患者多进行交流，耐心引导安慰，以缓解患者不良的情绪。
1.2.3.3正确的药物治疗对于无痛及微痛患者可以不给予或遵医嘱给予适当止痛药物，对于其他不同程度疼痛的患者，遵照医嘱及疼痛程度合理给予患者疼痛药物治疗，以缓解疼痛给患者带去的痛苦与不良情绪。
1.3统计学方法采用SpSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。p
2结果
2.1两组患者术后疼痛情况比较两组患者疼痛情况比较，差异具有统计学意义（p
2.2两组患者护理满意度比较两组患者护理服务的满意程度比较，差异具有统计学意义（p
2.3两组患者术后并发症比较对比组4例术后出现伤口感染，术后并发症发生率为16%，实验组则未出现术后并发症，两组比较，差异具有统计学意义（p
3讨论
在此次实验研究中，实验组应用循证护理模式对患者进行护理，对比组则是采用普通常规的护理方式。在实施预见性护理干预措施后，实验组在有效缓解患者术后疼痛、降低术后并发症发生几率、提高护理服务质量等方面明显优于对比组；并且在患者对护理服务的满意程度方面，实验组患者对护理满意程度也同样高于对比组（p
综上所述，循证护理模式在普通外科护理中的应用能有效缓解患者术后疼痛，减轻患者的恐惧和焦虑以及减少术后并发症的发生，促进护理服务质量的提高，增加患者对护理的满意度，在促进患者疾病康复等方面有一定的效果，值得临床推广。
参考文献
[1]周学华.循证护理在泌尿外科护理管理中的应用.中外医学研究，2013，11（31）：138-139.
[2]吴娟，张黎敏.循证护理在泌尿外科护理质量管理中的应用探讨.大家健康（下旬版），2014（6）：287.