医学伦理学的核心篇1
关键词：医学伦理学；教育；现状；对策
随着生物医学模式向生物-心理-社会综合医学模式的演变，医疗矛盾逐步由“技术型”向“服务型”转化，许多新的医学伦理问题应运而生，医学伦理学越来越受到各国医学教育界的关注。
1医学伦理学教学现状
1.1我们不能不清醒地认识到，与世界上很多国家相比较，我们的医学伦理教育从内容到形式，从理论到实践都存在着许多问题与不足。目前，在美国、法国、英国、日本等国家已经进行了多年系统稳定的医学伦理学教学。在美国哈佛大学医学院各年级医学生中均开设医学伦理学课程，并进行跨学科教学。教学基本上围绕当前医学领域的重点热点伦理问题进行，如医学实践中知情同意、人体实验、脑死亡、稀有资源分配等。哈佛大学医学院对医学伦理学采取以问题为基础进行跨学科的教学方法，组织学生对医学伦理问题从不同角度、不同学科进行研究和探讨，并邀请不同学科的专家参加，例如邀请临床医学专家、基础医学专家、社会学家、哲学家、心理学家、行为科学家等[1]。
我国则多以开设医学伦理学课堂教学为主，进行其他教学模式的学校还很少，教学模式还有待完善。仅在少数医学院校的医学伦理学教学中，采取了对重点热点问题进行讨论，课题调研的形式。比如哈尔滨医科大学，其在上世纪末已经开始采取这种课题调研讨论的教学形式，取得了一定的教学效果[2]。但是目前国内对这些模式还缺乏系统的研究，也没有很好的推广。
1.2对医学伦理学重要性的认识不足。
医学伦理学在医学教育中的地位没有受到应有的重视。才导致目前我国医学院校医学伦理学课时严重偏少的现状。据不完全统计，我国大部分医学院校在第五学期开设医学伦理学或在政治课中开设医德课，总课时约为30学时，不及美国、日本等国家同类课程学时总数的1/5。在如此有限的时间内，不大可能指望学生对医德范畴、医德规范等有较为系统的了解，更谈不上为他们提供将理论付诸实践的机会了。
2002年2月，国际医学教育学会公布了本科医学教育全球最低基本要求，包括医学教育的7个基本方面：职业价值、态度、行为和伦理，医学科学基础知识，临床技能，沟通技能，群体健康和卫生系统，信息管理，批判性思维和研究。[3]这一标准阐述了医学院校毕业生必须具备的一系列基础核心能力，从中可以看到，医学伦理学和医德教育在医学生综合素质中占有重要地位。
1.3授课形式单调是我国医学伦理学教学中亟待改革的又一弊端。
目前医学伦理学教学中通行的是单纯由教师讲授的方法。限于学时，教师较少考虑，也无从考虑实际效果。这种“布道式”的教学方式，很难引起学生对医学伦理学的兴趣，更不用说掌握指导他们终身职业生涯的伦理准则与规范了。与此形成鲜明对照的是，美国医学院该门课程的教学形式显得生动活泼。其中最常见的是各种形式的讨论和以病例为基础的教学模式。日本的医学伦理学课程则主要由相关临床教研室的教授主讲及让学生参加病区实习的形式来予以实施，注重培养学生判断医疗实践中发生伦理问题及分析、解决问题的能力。加拿大的医学伦理学课程大多采用案例教学法和以问题为基础的教学方法。
1.4如何让医学伦理学的教学内容更系统、更稳定、更具时代性是一个亟待解决的问题。
近年来，我国医学伦理教育的教学内容也同样受到了严峻的挑战。众所周知，任何一种道德理论或伦理学说，都是有其一定的社会、政治、经济背景。随着经济改革在我国城乡相继取得巨大成功，人们开始对医疗卫生保健行业提出了更高层次的要求。新的医学模式要求医务人员不仅应具备精湛的医术，而且要求他们能自觉尊重生命价值，在努力提高人们的生活质量的同时，还要深谙伦理学、心理学等人文科学知识。所以原有的教学内容自然跟不上时代的需要，而即使是已经更
新的教材内容，也会因为目前新的伦理学问题的层出不穷而同样有了时代的局限性。传统的医学伦理学考核形式，主要以考场笔试(闭卷或开卷)以及论文撰写常见。前者强调的是书本理论知识的检测，特别是闭卷形式。开卷形式虽然有一定的开放，但总之都是以理论知识考核为主，与传统课堂授课形式相适合。这种考核方式容易流于形式，不能真正考查到学生学习医学伦理学课程后的思想观念以及伦理决策能力上的变化，也不能真正鼓励学生学习医学伦理学的主动性。后者虽强调了学生学习的主动性，有助于学生自我能力的培养，相比较应该是一种进步。但是仍然还有不足之处：没有贴近临床和实践，学生的任务仅仅是在完成论文，所以相关材料可以不必从实践中获得，减少了伦理学的实践机会；论文撰写相对简单，教师的指导成分相对较少，实用性不足。因为以上这些因素，所以目前的医学伦理学考核方式难以引起学生学习的兴趣和迫切感，那么进行医学伦理学考核制度的改革就更加势在必行。
2医学伦理学教学的对策
2.1加强国际合作，提高中国医学伦理学的教学水平。医学伦理学的发展和医学科学的发展密不可分，一种新的医学科技的发展，必然引起相应的伦理学的方法论等多种角度，深入研究高等学校教学方法，使我们的教学在调动学生主动学习的积极性，启迪学生创造性思维以及培养学生表达思想、交流观点的能力等方面取得突破性进展[4]。此外，对学生的成绩考核，要考虑改变以理论考试为主的形式，积极尝试多种考核方式，使考试内容注重运用所学的基本理论分析一些具体问题。
2.2创新教学内容。
自1982年以来，我国高等和中等医学院校和医疗部门陆续开设了医学伦理学课程，从事医学伦理学教育和研究工作，先后编写了许多版本的医学伦理学教材。这些教材的出现，对于医学伦理学的教学研究起了很大的推动作用。21世纪是生命与健康科学发展的世纪，因此医学伦理学内容体系“应以义务论为主线，将价值论、公益论贯穿其中，既反映传统医德精华，又突出生命与健康主要内容，并包括哲学、伦理学、心理学、社会学、美学等相关学科进行理论与实践的论证。既有一定的理论深度，又能帮助医学生和医务工作者解决在学习和医疗实践中的各种伦理问题。其具体内容应突出科学性、系统性、规范性和实践性的统一”。[5]
医学伦理学的核心篇2
1.1我们不能不清醒地认识到,与世界上很多国家相比较,我们的医学伦理教育从内容到形式,从理论到实践都存在着许多问题与不足。目前,在美国、法国、英国、日本等国家已经进行了多年系统稳定的医学伦理学教学。在美国哈佛大学医学院各年级医学生中均开设医学伦理学课程,并进行跨学科教学。教学基本上围绕当前医学领域的重点热点伦理问题进行,如医学实践中知情同意、人体实验、脑死亡、稀有资源分配等。哈佛大学医学院对医学伦理学采取以问题为基础进行跨学科的教学方法,组织学生对医学伦理问题从不同角度、不同学科进行研究和探讨,并邀请不同学科的专家参加,例如邀请临床医学专家、基础医学专家、社会学家、哲学家、心理学家、行为科学家等[1]。
我国则多以开设医学伦理学课堂教学为主,进行其他教学模式的学校还很少,教学模式还有待完善。仅在少数医学院校的医学伦理学教学中,采取了对重点热点问题进行讨论,课题调研的形式。比如哈尔滨医科大学,其在上世纪末已经开始采取这种课题调研讨论的教学形式,取得了一定的教学效果[2]。但是目前国内对这些模式还缺乏系统的研究,也没有很好的推广。
1.2对医学伦理学重要性的认识不足。
医学伦理学在医学教育中的地位没有受到应有的重视。才导致目前我国医学院校医学伦理学课时严重偏少的现状。据不完全统计,我国大部分医学院校在第五学期开设医学伦理学或在政治课中开设医德课,总课时约为30学时,不及美国、日本等国家同类课程学时总数的1/5。在如此有限的时间内,不大可能指望学生对医德范畴、医德规范等有较为系统的了解,更谈不上为他们提供将理论付诸实践的机会了。
2002年2月,国际医学教育学会公布了本科医学教育全球最低基本要求,包括医学教育的7个基本方面:职业价值、态度、行为和伦理,医学科学基础知识,临床技能,沟通技能,群体健康和卫生系统,信息管理,批判性思维和研究。[3]这一标准阐述了医学院校毕业生必须具备的一系列基础核心能力,从中可以看到,医学伦理学和医德教育在医学生综合素质中占有重要地位。
1.3授课形式单调是我国医学伦理学教学中亟待改革的又一弊端。
目前医学伦理学教学中通行的是单纯由教师讲授的方法。限于学时,教师较少考虑,也无从考虑实际效果。这种“布道式”的教学方式,很难引起学生对医学伦理学的兴趣,更不用说掌握指导他们终身职业生涯的伦理准则与规范了。与此形成鲜明对照的是,美国医学院该门课程的教学形式显得生动活泼。其中最常见的是各种形式的讨论和以病例为基础的教学模式。日本的医学伦理学课程则主要由相关临床教研室的教授主讲及让学生参加病区实习的形式来予以实施,注重培养学生判断医疗实践中发生伦理问题及分析、解决问题的能力。加拿大的医学伦理学课程大多采用案例教学法和以问题为基础的教学方法。
1.4如何让医学伦理学的教学内容更系统、更稳定、更具时代性是一个亟待解决的问题。
近年来,我国医学伦理教育的教学内容也同样受到了严峻的挑战。众所周知,任何一种道德理论或伦理学说,都是有其一定的社会、政治、经济背景。随着经济改革在我国城乡相继取得巨大成功,人们开始对医疗卫生保健行业提出了更高层次的要求。新的医学模式要求医务人员不仅应具备精湛的医术,而且要求他们能自觉尊重生命价值,在努力提高人们的生活质量的同时,还要深谙伦理学、心理学等人文科学知识。所以原有的教学内容自然跟不上时代的需要,而即使是已经更新的教材内容,也会因为目前新的伦理学问题的层出不穷而同样有了时代的局限性。传统的医学伦理学考核形式,主要以考场笔试(闭卷或开卷)以及论文撰写常见。前者强调的是书本理论知识的检测,特别是闭卷形式。开卷形式虽然有一定的开放,但总之都是以理论知识考核为主,与传统课堂授课形式相适合。这种考核方式容易流于形式,不能真正考查到学生学习医学伦理学课程后的思想观念以及伦理决策能力上的变化,也不能真正鼓励学生学习医学伦理学的主动性。后者虽强调了学生学习的主动性,有助于学生自我能力的培养,相比较应该是一种进步。但是仍然还有不足之处:没有贴近临床和实践,学生的任务仅仅是在完成论文,所以相关材料可以不必从实践中获得,减少了伦理学的实践机会;论文撰写相对简单,教师的指导成分相对较少,实用性不足。因为以上这些因素,所以目前的医学伦理学考核方式难以引起学生学习的兴趣和迫切感,那么进行医学伦理学考核制度的改革就更加势在必行。
2医学伦理学教学的对策
2.1加强国际合作,提高中国医学伦理学的教学水平。医学伦理学的发展和医学科学的发展密不可分,一种新的医学科技的发展,必然引起相应的伦理学的方法论等多种角度,深入研究高等学校教学方法,使我们的教学在调动学生主动学习的积极性,启迪学生创造性思维以及培养学生表达思想、交流观点的能力等方面取得突破性进展[4]。此外,对
学生的成绩考核,要考虑改变以理论考试为主的形式,积极尝试多种考核方式,使考试内容注重运用所学的基本理论分析一些具体问题。
2.2创新教学内容。
自1982年以来,我国高等和中等医学院校和医疗部门陆续开设了医学伦理学课程,从事医学伦理学教育和研究工作,先后编写了许多版本的医学伦理学教材。这些教材的出现,对于医学伦理学的教学研究起了很大的推动作用。21世纪是生命与健康科学发展的世纪,因此医学伦理学内容体系“应以义务论为主线,将价值论、公益论贯穿其中,既反映传统医德精华,又突出生命与健康主要内容,并包括哲学、伦理学、心理学、社会学、美学等相关学科进行理论与实践的论证。既有一定的理论深度,又能帮助医学生和医务工作者解决在学习和医疗实践中的各种伦理问题。其具体内容应突出科学性、系统性、规范性和实践性的统一”。[5]
2.3改革教学方式。
教师讲授不应该是医学伦理课唯一的教学方式。我们应该借鉴国外一些比较好的教学方法,依据我国的国情和目前医德医风的现状,摸索出有自己特色的教学模式。在方法上,我们应改单调乏味的说教为多种形式并举。可以尝试用师生对话、小组讨论、专题讨论的形式。在医学伦理学教学过程中,“应特别重视选择与应用正反典型事例进行伦理分析,这对于帮助医学生和医务工作者加深对医疗实践中所遇到的伦理纷争的理解,提高医学行为分析判断能力具有重要意义。实践证明,这种教学方法效果好,深受大家欢迎”。[6]同时还“应重视对启发式、讲授法、多媒体教学法、考评法等方法的应用,不断提高医学伦理学教育教学质量”。
2.4加强师资培养,提高教学水平。
为解决师资队伍发展滞后的现状,首先,应尽快成立医学伦理学教研室,建立一支结构合理的、专兼结合的教学队伍。其办法:一是建立专门教学研究机构,配备专门从事医学伦理学教育的人员,尤其重视选拔有培养前途的硕士生、博士生。二是以中华医学会医学伦理学教育委员会名义举办全国性医学伦理学师资培训班和专题研讨班,2004年8月在广州举办的全国医学伦理学教育培训班,受到有关部门和与会者的好评。同时,各省市医学伦理学会也应定期召开医学伦理学教育会,不断培养医学伦理学队伍,还应选派有培养前途的年轻教师出国作访问学者进修学习,从而达到提高医学伦理学师资队伍素质的目的。
2.5完善并规范人文教育体制。目前我国医学伦理学教育体制不够完善,同时还尚无相应的规范。
全国仅有医学伦理学会及教育等专业委员会,而各省市没有相应的专门机构,也缺乏统一和明确的要求。虽然国家教育部、卫生部在课程建设上把医学伦理学列入教育计划,但全国医药院校缺乏统一的安排。有的院校成立了医学伦理学教研室,但大多数院校是在社科部或德育教研室中成立一个小组,教材不够统一,教育与研究相脱节等。我们认为,必须制定统一的计划和提出明确的要求,“把医学伦理学作为整个医学教育的重要内容,纳入教育卫生主管部门的议事日程,列入教育计划,作为必修课程开设,作为精品课程和重点学科来建设”。[7]同时要大力开展医学伦理学的教育研究,定期召开地区和全国性医学伦理学教育研究会,总结交流经验,表彰先进,依靠全体医学伦理学教育工作者和理论界、医学界的同仁,共同为建设符合国情的医学伦理学理论及教育体系而努力。新晨
参考文献
1伍天章.以教学内容改革为突破口,加强医学伦理学教材建设.中国医学伦理学[J]2001,(1)34~35
2曾钊新、李建华.道德心理学[m].长沙:中南大学出版社2002,134
3伍天章.以教学内容改革为突破口,加强医学伦理学教材建设.中国医学伦理学[J]2001,(1)34~35
4李传俊、李本富.医学伦理学案例教学的实践与评价.医学教育[J]1995,(2)9~11
5张金忠.关于医学伦理学教学方法、效果的讨论.中国医学伦理学[J]1999,(3)27~28
6翁宗奕.医学院校必须把医学伦理学列为“两课”教学的重点来建设.中国医学伦理学[J]1999,(5)20~21
7伍天章.新版医学伦理学.[m],广州:广东人民出版社,2004,8
医学伦理学的核心篇3
一、医学生医学伦理素养养成的现实价值
1.医学伦理素养是当代医学发展所需。医学作为一门学科,在它的发展中并不是独自前行的,它与经济、社会生活、文化等因素密切相关。只有技术没有人文情怀的医学不能称之为真正意义的医学,因为它偏离了医学的本质和目的。现代医学模式更科学地概括了影响人类疾病和健康的因素,突出了社会因素在疾病发生、发展和转归中的重要作用。因此,许多复杂的医学伦理问题、多元价值的并存常使医学科研人员处于左右两难的境地。在临床科研、实践中,医务工作者要正确处理涉及多层次、多因素复杂的医学伦理问题,就必须具有较深厚的医学伦理素养。医学生是医学临床与科研的有生力量,他们医学伦理素养的养成对于医学的发展更有着巨大的社会意义。
2.医学伦理素养是创造和谐医患关系的必要元素。在全国努力构建和谐社会的今天,构建和谐医院、和谐医患关系可以说是构建和谐社会的重要组成部分,可近几年,社会上对医疗服务的批评日益强烈,医患关系也成为众所瞩目的社会热点之一。客观地说,医疗临床实践与科研工作中存在的问题除了法律法规适用、管理制度、政府投入、社会保障等诸多因素外,还有我们不能忽视的医务人员的医学伦理素养没能经受住考验的事实。毋庸置疑,若想彻底改变现状,创造良好、和谐的医患关系,着力培养和加强医务人员医学伦理素养是其中最能动、最速效的措施之一。
3.医学伦理素养是成为合格医生必备的素质之一。从医学传统及医学职业的本质看,医乃仁术,无恒德者不可以从医。医疗卫生工作的宗旨和医务人员的行为特征都显示出医学伦理素养的特殊重要性和内在必要性。缺少医学伦理素养的医务人员很难甚至不能完成医学职业本身的目的——维护病人的利益和福祉,而这恰恰是医学的根基。在国际医学教育专门委员会制定的《全球医学教育最基本要求》中也明确提到,“敬业精神和伦理行为”是医疗实践的核心,“职业价值、态度、行为和伦理”同“医学知识、临床技能”一样是医学毕业生应该具备的核心能力和基本素质之一。
二、医学生医学伦理素养养成的误区
1.医学伦理学教学目标的偏差。医学伦理学教学的目标在于培养医学生的医学伦理理念,逐步养成医学伦理素养。目前许多院校的医学伦理学的教学都把重点放在了医学伦理知识的传授上,而偏离了医学伦理学教学的真正目标。医学伦理素养虽然需要具备一定的医学伦理知识来体现,但不是说具备医学伦理知识就具备医学伦理素养。由于我国大多数医学院校的医学伦理学的教学都将教学目标停留和局限在理论知识的讲授上,在医学生医学伦理素养实践能力的培养方面跟不上现代医学发展的步伐,造成医学生在对医学伦理知识的学习中只是死记硬背了一些相关的知识点来应付考试,理论联系实际方面仅局限于对典型案例的分析,不能融会贯通形成医学伦理理念,难以将知识内化为自身素养。作为未来医学科研与实践的主力军,很显然,医学生的医学伦理素养很难提高。
2.医学生学习认知的偏差。(1)重视医学专业学习,忽视医德素养养成。受长期以来只注重实用技术这个在社会上占主流地位的思想观念的影响,医学生往往更看重对医学实用层面的理论技术的学习和掌握,忽视了医学本质是关爱生命,为人类服务的深层价值内涵,因此许多医学生都认为“专业课很重要”,而对医学以外的各种“非专业”课程则完全凭兴趣和心情来看待,甚至很多专业课的老师也在自觉不自觉中强化着他们的这种想法。许多院校医学生努力学习着专业课,而对所谓“非专业”课的医学伦理学等人文课程的学习则认为是在浪费时间,于是医学伦理教育的课堂上缺课、开小差的现象极为普遍。当然,在学生这种轻视松懈的态度下,很难谈及医德教育效果的实现。(2)将医学伦理素养局限于医者的仁爱之心。许多医学生甚至医务工作者对于医学职业所需的医学伦理素养的理解就是医务人员应具有仁爱之心。而实际上,仁爱之心仅仅是医德素养的一个方面而已,没有医学伦理理论作支撑的仁爱之心,有时反而会导致行为选择的失误而给病人带来不应有的伤害。医学院校的学生往往没有认识到这样一个重要而现实的问题,即只有在接受规范化、科学化的医德教育的基础上,才能理智地分析、解决医疗实践中的道德问题。(3)将医学伦理素养养成定位于未来职业任务。许多医学生只是将医学伦理学简单地看做是一门课程,没有把它作为医学职业生涯中医德素养养成的一个环节对待。把医学伦理学教学所要完成的医德教育及医学伦理素养培养看做是工作后的积累,而不是在校学习期间的任务。而医学伦理素质的养成是一个渐进的积累过程,在大学学习阶段如果缺失这一必要的素养养成过程,医学生在进入医疗实践后,在角色转变过程中,就不能很好地应对与学生时代完全不一样的环境和情况,以更好地服务社会。
3.医学伦理素养属性认知偏差。许多人将医学伦理素养养成等同于技能的学习,医学生在校期间对医学伦理知识的学习随着课程的结束和考核的合格而完成,并理所当然地认为自己已具备了医学伦理素养,对今后工作中需要的医学伦理判断一定可以手到擒来。而许多医院及医务工作者本人也认为既已在学校接受医学伦理相关方面的教育,就已具备相应的素质。事实上,医学伦理素养不是简单的技能的把握,而是知识和经验不断积淀后的理念的形成,是在一定知识积累基础上的对医疗实践中涉及的伦理问题进行判断和评价,并有意识地不断学习和积累相关经验以提升自身的医学伦理修养。由于人的思想观念易受社会、政治、经济、文化、思想等各种因素的影响,加之不断变化的复杂的社会和医疗环境,尽管医学生和医务工作者在学校已学过医学伦理学课程,但是如果只局限于此,是无法抵御各种不良倾向的冲击和影响的,在医疗实践中也不能准确地作出伦理判断,有时可能会出现侵害患者利益的情况。
三、医学生医学伦理素养养成的途径
1.在医学伦理教学上着重培养与提高医学生的伦理辨析能力。(1)医德理论储备是医学生具有伦理辨析能力的必备要件。医学伦理的理论讲授又是医学生增加医德理论储备的前提要件。针对目前患者维权意识不断增强和医患关系日趋紧张的现状,医学生如果缺乏必要的医学伦理知识,面对以人为本的医学,仅仅在医疗技术上胜任则未必能最大限度地实现医疗目的,面对患者,技术完备的医学生可能会茫然不知所措。而具有必要的医学伦理知识可以帮助医学生更好地发挥和应用其所掌握的医学知识技术。因此医学院校除了有责任传授给医学生目前医疗实践所需要的医学知识外,也有责任培养医学生必要的医学伦理理念。对医学生而言,通过学习医学伦理学的基本理论、原则和各种规范,培养对众多医学伦理学问题或难题的分析能力,就是要形成医学伦理素养,即培养在医疗实践中对伦理问题的敏感力和把握解决伦理问题的思维方法和能力。而医学伦理理念不可能在医学生的头脑中自发形成,只有依靠专业教育传授给医学生处理医疗实践所必需的医学伦理知识,才会促使医学生形成一定的医学伦理理念。(2)注重医德实践以拉近医学专业与医学伦理之间的距离。医德具有非常强的实践性,如同理论知识需要经过临床实习才能转化为实际工作能力一样,医德的养成也需要密切结合实习,通过医德实践,医学生可以获得直观且真实的医学伦理辨析体验。因此,可以考虑进行一些教学方法上的改革,可以在课堂上采取情景模拟法教学,同时,适当增加一些实践环节。比如,请医学专家结合多年行医经验给学生作相关内容的专题讲座,组织有关医德医风方面的演讲比赛,有计划地组织学生参加社会调查和社会实践,以了解我国医患关系的现实和医学发展的实际需求。
医学伦理学的核心篇4
随着社会的进步，单一的生物医学模式转变为生物一心理一社会医学模式，国民素质的提高促进了公民自我保护意识的增强，特别是市场经济引入医疗卫生行业，传统的义务论、美德论受到严峻的挑战，带来了如何协调医患关系中服务与公益、医际关系中协作与竞争、医社关系中经济效益与社会效益等诸多问题。这些问题不仅要求提高医生的技术素质，而且更加强调医务人员的伦理素质。
同时，在医学技术迅速发展的今天，医学技术的应用和实际选择正遭遇越来越多的道德难题，其医疗决策也必然受到认识主体道德决断能力和认识水平的制约。由于当代医学的特点，行医远比以往要复杂得多。不仅牵涉到病人的生命安危，关系国家卫生资源如何用，同时也关系医生的信誉，方方面面都需要做出伦理决策。医学伦理学己渗入到医疗行为的每一个环节中。这无形中要求未来的医务工作者必须具备符合社会需求的素质，尤其在伦理方面的素质要达到更高的水准。
然而，现实的情况又是怎样呢?卫生部副部长王陇德在一次采访中也承认，目前我国的医务工作者存在着医学伦理学知识和人文社科知识缺乏的现象，这对我国的医德医风的建设、医院管理、医疗服务质量的改善都带来了很大的制约。尤其是在市场经济不断发展的今天，这个问题更显得突出。
2目前医务人员医学伦理素质不高的原因
1999年5月召开的中美医学伦理学比较国际研讨会上，有一个引人注目的议题：中国医学生在校期间接受的伦理价值观，为何没有最大程度地转化为职业行为道德准则?经过研讨，与会者认为：首先，它说明我们社会的伦理道德建设还存在问题，缺乏合乎规律的层次衔接，能为多数人接受、且适应现实状况的道德观念与教育的局面，还未得到足够的重视和建立。其次，它表明仅靠在校期间的伦理教育还不够，还必须加强走上工作岗位以后的道德教育以及相关的伦理、法律之规范和制约。
医院作为医学伦理学的教育基地，没有系统的医学伦理学的继续教育，绝大部分医院都将医学伦理学的教育等同于医德医风教育。其次，教学方法与形式不能满足培养医学伦理素质的要求。医院往往跟随卫生行政部门的要求而制订计划。继续沿用计划经济体制下那一套思政治工作的传统做法，内容单调枯燥，形式僵化呆板，以至收效甚微。例如，卫生部在某个时期号召医务人员学做“白求恩式的医务工作者”，医院便针对这个主题召开大会、小会对医务人员进行宣传教育，并评选“白求恩式先进医务工作者”。过了一段时间，卫生部又提出推广“以病人为中心”的服务模式，医院便又针对这个主题开展教育。教育还停留在浅层次的说教，期待大家立竿见影地增强医德意识。随着医务人员的文化层次、认识水平的提高，这种浅层次的说教显然不能适应。再次，教育的层次性缺乏。由于各单位、各个人的知识、智能、素质、觉悟水平存在差异，只采取这种同一内容、同一标准、同一方法的教育，没有依循其层次水平，提出实际、具体的要求、教育效果必然不理想。
综上所述，以往医院的医学伦理学教育存在不完善和实效差的弱点，不能满足医疗卫生改革和21世纪医学服务的新需要。
3建立符合时代要求的医院医学伦理教育新模式
医院的医学伦理学教育，是属于继续教育的一个内容，因而方法方式、内容侧重等应有别于学校。医院与医学院校合作开展教学研宄，避免简单重复学校教过的课程，在内容的广度和深度上达到更高的层次;临床实践和理论学习相结合，注重能力的培养，使临床基地的教育与学校教学融为一体。
3.1营造医学伦理学教育的良好氛围3.1.1医院实行伦理化管理^医院在制定规章制度、落实管理目标、协调抢救措施和进行质量监控的过程中，必须运用医学伦理学的观点、原理和方法，创造一个重视医学伦理学的良好氛围。同时，在医院文化的建设中，要注意融入医学伦理学理念，促使其成为医务人员内心认同的价值观。
3.1.2医院管理者的医学伦理素质^医院的伦理化管理要求医院管理者具有较高的医学伦理素质。医院管理者在医疗活动中肩负着决策、领导、指挥、服务等使命，医院管理者的道德水平直接影响着其所辖部门的道德状况，同时也是制定、实施行之有效的医德规范以及客观考核的保证。医院管理者的医学伦理素质如何、对医学伦理学的重视程度如何，也会直接影响到医院医学伦理学教育的效果。因此，应注意不断加强对医院管理者的医学伦理学教育，提高其道德素养，为实现医院伦理化管理、促使医务人员重视医学伦理学打下坚实的基础。具体的做法是：设置对医院管理者选择、升迀的医学伦理学考核关：建立健全对管理干部的道德监督制约机制;对医院管理者进行现代医学伦理学培训等。
3.2实施医学伦理学教育的主体——医院伦理学委员会医院伦理委员会应成为医院医学伦理学教育的主体机构并负责具体实施。因为:(1)医院伦理委员会能把医学实践和医学伦理学紧紧地结合在一起，使医学伦理学根植于医学实践，避免了理论与实践的脱节;(2)医院伦理委员会的组成人员包括医学专家、伦理学家、律师、热心伦理的病人代表等，由他们联合起来进行医学伦理学的教育是最合适不过的;G)医院伦理委员会有足够的教学科研力量，并且他们处于临床第一线，了解医务人员在临床实践中的伦理教育需求，开展教学研宄，提高教学质量和实效性。在医院进行系统的医学伦理学教育，无论是国外还是国内，时间都不是很长，经验还不够，要使医院医学伦理学教育纳入正规化、科学化的轨道，加强教育理论研宄尤为重要，以医院伦理委员会这一常设机构对医务人员进行系统的、多种形式的医学伦理学教育，还可以避免过去政治运动式医德医风教育的一些弊端，并且在营造医院的医学伦理氛围方面发挥作用。
在医院伦理委员会下设立专门的教学小组，负责：1)医学伦理学的理论研宄。针对医学实践中出现的医学伦理的新问题、新矛盾和需要解决的新课题展开研宄，寻找对策，为医务人员做出指引。(2)与医学院校合作开展教学研宄，以使医院的医学伦理教学与学校教学相衔接。G)根据社会和医学实践要求，针对不同层次医务人员的特点和实际需要，编写医学伦理学继续教育的教材。(4)教学实施。(5)对医务人员进行考核，有关考核结果交医院管理部门，作为医务人员晋升、奖惩等的参考依据。
3.3医院医学伦理学教育的内容和教学方法
过去的医院伦理建设主要集中在对医德医风的提倡和宣传上，事实上医学伦理学的建设内涵比职业道德的建设要丰富得多。医学伦理素质是从医者解决医学伦理学问题的认知、判断、价值决策、情感、作风、破解难题能力、优化选择智慧等综合医伦素养和品质。而医德医风主要是指医务人员服务态度和工作作风。其主体和内涵显然只是医伦素质的一部分。因此医院的医学伦理学教育内容要拓展，以实用性为主，尽量贴近临床、社会需求、注意与学校的教育相衔接，教学内容应包括医学伦理观、生命伦理学等。
教学方法可以参考学校的方法，采用以问题为基础的方法为主，着重能力的培养。医学伦理学与临床专业技能的学习相结合，把医学伦理学理论与临床诊疗过程，把伦理判断与医疗技术决策有机结合起来。在临床医学教学中，要在讲解各项技术内容的同时，向学生提出各种技术应用中可能遇到的伦理社会问题及应有的对策。此外，要针对医务人员在实践中遇到的伦理问题，定期上小课、召开座谈会、讨论会、答疑解惑。
3.4教育的层次性。
医院医学伦理学教育对象构成较医学院校要复杂。由于个人素质的多层次性，教育基础、文化构成的差异性以及所从事工作的特性不同，决定了医学伦理学教育的层次性。必须区别不同年龄、不同文化程度、不同工作分工的医务人员的差别，在不同层次上采取不同的医学伦理教育，既有体现现代医学伦理学的先进性，也要体现医学职业道德的广泛性。
3.4.1住院医生.住院医生是临床医生成长的关键阶段，他们刚离开学校，有较系统的理论知识，缺少的是书本知识与临床实践的结合。针对住院医生的特点及需要掌握的伦理技能，制订教学计划，定期以课堂讲授、案例分析、小组讨论等方式帮助他们学习有关医患关系、临床伦理、生命伦理等方面的知识，以培养伦理推理和决策能力为主。住院医生的医学伦理学教育纳入住院医师规范化培训制度，列为继续教育必修课。在住院医生规范化培训的各科室轮转过程中，学习各临床学科在诊治过程中可能遇到的临床伦理问题和处理医患关系。并在有经验的临床医生指导下，形成良好的临床工作习惯，建立临床思维及增强处理复杂伦理问题的能力。
此外，住院医生又是去带教(实习生、见习生)的理想和现实的人选，因为医院的医疗工作比较繁忙，住院医生的带教能力往往被忽视。为了改善这种情况，使住院医生的带教能力真正作为一个重要方向来培养，必须加强对住院医生的医学伦理学带教技能学习的领导和管理。由经验丰富的高年资临床带教老师组织专门讲座示范有关将临床实践与教学结合起来的技能，并将此种技能的考核也纳入规范化培训的要求中去。
医学伦理学的核心篇5
关键词伦理知识；医务人员；调查研究
中图分类号：R-052文献标识码：a文章编号：1006-1533（2017）10-0018-03
investigationoftheethicalknowledgeinthemedicalstaffsinthecommunityhealthservicecentersinShanghaiandthesuggestion
CHUJue1，ZHoUFeng2，LoULingzhi3，taoQiongying4，CHenHuifang5（1.BeizhanCommunityHealthServiceCenterofJinganDistrict，Shanghai200071，China；2.nanjingdongluCommunityHealthServiceCenterofJinganDistrict，Shanghai200003，China；3.ShimenerluCommunityHealthServiceCenterofJinganDistrict，Shanghai200041，China；4.JiadingCommunityHealthServiceCenterofJiadingDistrict，Shanghai201899，China；5.pengpuCommunityHealthService
CenterofJinganDistrict，Shanghai200072，China）
aBStRaCtobjective：toinvestigatethecognitionofethicalknowledgeinthemedicalstaffsinShanghaicommunityhealthservicecenters.methods：FromJunetoaugust2016，aquestionnairesurveywasconductedwithin7552medicalstaffsin245communityhealthservicecentersinShanghaiwithstratifiedsamplingmethod.Results：thenumberofpeoplewhoknewverywell，basicallyunderstood，knewverylittleanddidnotunderstandcompletelywere536（7.1%），5411（71.7%），1536（20.3%）and69（0.9%）in7552medicalstaffs，respectively.therewereobviousdifferencesintheunderstandingofethicalknowledgeamongthemedicalstaffswithdifferentpositions，titlesandacademicqualifications.Conclusion：thedegreeofunderstandingofethicalknowledgeinthemedicalstaffsinthecommunityhealthservicecentersinShanghairemainstobeimproved.thestudyandapplicationofethicalknowledgeshouldbestrengthened.
KeYwoRDSethicalknowledge；medicalstaff；questionnairesurvey
社^医疗卫生服务工作中的伦理建设是基层医疗卫生工作监督评价体系的重要组成部分，它直接影响服务人群对于社区医疗卫生服务的接受程度和满意程度[1]。医务人员除具备专业知识和技能外，还需拥有与职业相匹配的医学伦理知识和医德修养，只有这样才能为患者提供全方位的医疗卫生服务[2-3]。目前的社区卫生服务中心医务人员在医学伦理建设方面还存在较大缺陷，为了强化医学伦理教育和制度建设，本文对上海市245家社区卫生服务中心的医疗、管理人员进行了医学伦理知识普及情况的调查，旨在掌握社区医务人员的医学伦理知识了解程度，为医学伦理知识教育和制度建设提供参考。
1对象与方法
1.1调查对象
调查对象为上海市16个区域、245家社区卫生服务中心（以下简称“中心”），采取分层抽样方法，在各年龄组中随机选取调查对象。具体为在岗职工150人以下的中心抽取30人、150人及以上中心抽取40人，共抽取7590名医务人员。
1.2调查方法
问卷设计参考2008年人民卫生出版社出版的《医学伦理学》[4]和2010年冯泽永主编的《医学伦理学》[5]，共发放问卷7590份，回收有效问卷7552份，有效应答率99.5%。
1.3调查内容
调查问卷分3部分，第一部分为调查对象的基本信息，包括性别、出生日期、岗位职称等；第二部分为对医学伦理学认识的自我感觉；第三部分包括对医学伦理学研究内容、对伦理学知识的具体评判等。题型为单选和多选题。
1.4统计学方法
采用excel建立数据库和数据结果分析，计数资料用率（%）表示，行卡方检验，p
1.5|量控制
标准化调查过程，统一培训调查员，对调查中出现的问题进行规范化处理。问卷回收后严格按照随机抽样方法进行问卷抽样调查。最后随机抽取5%的调查对象进行复核。
2结果
2.1样本人群的基本情况
7552名调查对象中，男性2084人（27.6%）、女性5468人（72.4%）。
按照年龄段进行划分，35岁及以下3049人（40.4%），50岁以下3841人（50.9），50岁以上662人（8.7%）。
全科医生2590人（34.3%），中医医生816人（10.8%），公共卫生医生1295人（17.1%），医技人员258人（3.4%），护士1682人（22.3%），行政人员911人（12.1%）。
医务人员中，高级职称353人（4.7%），中级职称3843人（50.9%），初级职称3356人（44.4%）。大学本科及以上5255人（69.6%），大专学历1887人（25.0%），高中、中专学历373人（5.0%），初中及以下37人（0.4%）。市区4881人（64.7%），郊区2671人（35.3%）。
2.2对伦理学知识总体了解情况
医务人员对伦理学知识非常了解、基本了解、了解很少和完全不了解的分别为536人（7.1%），5411人（71.7%），1536人（20.3%）和69人（0.9%）。
2.3对伦理学研究内容的了解情况
调查对象正确了解伦理学研究内容的为3894人（51.6%）。公共卫生医生正确了解的人数为745人（57.5%），得分率高于其他岗位；高级职称人员正确了解的人数为191人（54.1%），得分率高于初、中级；本科及以上人员正确了解的人数为2762人（52.6%），高于其他学历；城市人员正确了解的人数为2582人（52.9%），得分率高于郊区。
2.4对医德行为的正确了解和评价情况
调查对象正确了解和评价医德行为的人数为5744人（76.1%）。护理人员正确得分人数为1018人（60.5%），得分率高于其他岗位；初级职称人员正确得分人数为2567人（76.5%），得分率高于中、高级；本科及以上人员正确得分人数为4062人（77.3%），得分率高于其他学历；城市人员正确得分人数为3746人（76.7%），得分率高于郊区。
2.5对保护患者隐私的了解情况
调查对象正确了解保护患者隐私的人数为3659人（48.5%）。中医医生该项目得分人数为421人（51.6%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为190人（53.8%），得分率高于初、中级；初中学历人员该项目得分人数为22人（59.5%），得分率高于其他学历；城市与郊区人员该项目人数百分比基本持平。
2.6对不违背医学理论、不伤害原则的了解情况
调查对象正确了解不违背医学理论、不伤害原则的人数为6952人（92.1%）。医技人员该项目得分人数为243人（94.2%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为334人（94.6%），得分率高于初、中级；本科及以上人员该项目得分人数为4871人（92.7%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为2496人（93.4%），得分率高于城市。
2.7对辅助检查注意事项的了解情况
调查对象正确了解辅助检查注意事项的人数为7329人（97.0%）。医技人员该项目得分人数为255人（98.8%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为343人（97.2%），得分率高于初、中级；高中、中专人员该项目得分人数为364人（97.6%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为2601人（97.4%），得分率高于城市。
2.8对器官移植伦理的了解情况
调查对象正确了解器官移植伦理的人数为3930人（52.0%）。公共卫生医生该项目得分人数为724人（55.9%），得分率高于其他岗位；中级职称人员该项目得分人数为2024人（52.7%），得分率高于初、高级；初中学历人员该项目得分人数为21人（56.8%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为1398人（52.3%），得分率高于城市。
2.9对临终关怀主要内容的了解情况
调查对象正确了解临终关怀主要内容的人数为7010人（92.8%）。全科医生该项目得分人数为2471人（95.4%），得分率高于其他岗位；中级职称人员该项目得分人数为3624人（94.3%），得分率高于初、高级；本科及以上人员该项目得分人数为4928人（93.8%），得分率高于其他学历；城市人员该项目得分人数为4549人（93.2%），得分率高于郊区。
2.10对冷冻胚胎处理的了解情况
调查对象正确了解冷冻胚胎处理的人数为5619人（74.4%）。医技人员该项目得分人数为213人（82.6%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为273人（77.3%），得分率高于初、中级；本科及以上人员该项目得分人数为4027人（76.6%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为2069人（77.5%），得分率高于城市。
2.11对医学研究受试者保障的了解情况
调查对象正确了解医学研究受试者保障的人数为4106人（54.4%）。公共卫生医生该项目得分人数为761人（58.8%），得分率高于其他岗位；初级职称人员该项目得分人数为1865人（55.6%），得分率高于中、高级；高中、中专人员该项目得分人数为215人（57.6%），得分率高于其他学历；城市人t该项目得分人数为2679人（54.9%），得分率高于郊区。
3讨论
3.1伦理学知识了解程度仍有待提高
上海社区卫生服务中心整体从业人员对伦理学知识了解很少和完全不了解的人数百分比达到20.3%和0.9%，在医疗、护理和行政人员中均有一定比例。对伦理学知识的掌握情况虽然未必会影响基层医务人员医疗水准的发挥，但却能够有效促进医患沟通，减少医患纠纷，保护患者自身权益，并增加患者对社区卫生服务中心的医疗信任感[6-7]。
3.2伦理学中医患权利与义务认知不足
在医疗纠纷产生的一系列因素中，除医学诊断和治疗过程以外，医患权利与义务认知不足已逐渐发展成为主要影响因素[1，6]。本研究中，上海的社区卫生服务中心医务人员正确了解保护患者隐私、器官移植伦理的人数百分比分别为48.5%，52.0%%。作为国内经济、社会、医疗发展水平较为领先的城市，上海的社区医学伦理学知识教育和培训仍然任重道远。
3.3不同岗位、职称、学历的医务人员对伦理学认知有较大差距
伦理学知识是各级各类医疗机构医务人员应该具备的基本理论知识，在医学院校中均应开设伦理学课程，入职教育和继续教育阶段也应囊括伦理学培训内容[8-9]。在本研究中，以不同岗位的医务人员对伦理学知识的了解程度为例，全科医生对伦理学知识非常了解、基本了解的人数百分比为48.1%和37.4%；医技人员对伦理学知识非常了解、基本了解的人数百分比为3.7%和3.6%，不同岗位间出现如此巨大的差异，将会严重影响医疗卫生服务质量。在开展医疗服务的过程中，医技人员承担了重要的职责，其中进行的部分检查操作可能具有侵入性，与患者接触的程度甚至超过了部分临床医、护人员。其他岗位的工作人员也分别承担了不同的工作，都是医疗卫生服务的有机组成部分，理应不存在伦理学知识上的显著差异。
4建议
4.1医学院校需加强伦理学知识教学
社区卫生服务中心医务人员的学科知识结构存在较大差异。建议在各级各类医学院校统一开设伦理学课程，为将来入职提供伦理学知识储备。
4.2入职教育应重视对伦理学知识的培训
社区卫生服务中心应在岗前考核伦理学知识水平，以适应现代社会下的新型医患关系。入职教育中同时增加岗位伦理学知识内容，结合工作地点、针对患者特征，提高伦理学知识水平。
4.3在继续教育中加入伦理学知识
继续教育是提高医务人员专业能力的主要方式之一，伦理学知识应与科研、论文写作、学术进修及学术交流共同成为继续教育的主要方式，并纳入职称评定、年终考核及任用提拔的考核依据之中。
4.4在医疗服务中重视伦理学知识应用
伦理学知识最终将体现在医疗卫生服务的过程当中，并通过医患关系、患者体验和医疗卫生服务满意度进行反馈。因此，必须建立一整套有利于保护医患双方权益的伦理制度，在法制框架下调整、规范医疗卫生服务过程中出现的伦理问题，使医疗卫生机构和医务人员全身心投入到医疗卫生服务中，也让患者得到满意的医疗卫生服务及身、心体验。
参考文献
[1]徐青松，周俊.关于社区卫生服务制度伦理建设的思考[J].中国医学伦理学，2013，26（3）：410-411.
[2]傅伟韬，王柳行.医学伦理教育视角下和谐医患关系的构建[J].人民论坛，2016，（1）：142-144.
[3]刘婵娟.医学伦理审查中道德冲突与程序性共识的构建[J].浙江社会科学，2016，（2）：98-102.
[4]丘祥兴.医学伦理学[m].3版.北京：人民卫生出版社，2008.
[5]冯泽永.医学伦理学[m].2版.北京：科学出版社，2010.
[6]曹文华，高亚莉，安健，等.论加强社区卫生服务从业人员职业道德素质的医学伦理教育[J].中国医学伦理学，2009，22（4）：39，59.
[7]张素霞.关于加强社区卫生服务队伍伦理建设的思考[J].中国初级卫生保健，2011，25（7）：33-34.
医学伦理学的核心篇6
1.教材分析
l.i教材地位和作用
本节课选自人民卫生出版社孙福川、王明旭老师主编的《医学伦理学》(第4版)w第4章第2节“医德基本原则'《医学伦理学》是医学人文学科群的一门主干课，也是医学本科生的专业基础课，我校医学本科生三年级第二学期开设。《医学伦理学》是临床执业医师资格必考内容之一。其中的“医德基本原则”章节是医学伦理学核心内容，亦是医学伦理相关案例分析的依据，在临床医学专业教学中占有举足轻重的地位，被推荐为医学教学的必修内容和医务人员取得职业资格必考内容之一。教材之所以将“医德基本原则”安排在第四章，就是让学生在掌握前期章节“医学伦理学基本理论”基础上，进一步运用“医德基本原则”评价临床医务人员道德行为。本节课属总论中章节，为下一步学习各论提供有力佐证。
1.2学情分析
授课对象是医学各专业三年级第二学期的学生,他们具有如下特点:年龄上处于20-21岁，按照艾瑞克森心理社会发展理论％这个年龄段学生的特点是:建立了自我认同感，形成了独立的自我意识、价值观念及人生目标，具有良好的团队协作精神，为小组讨论提供有力条件;能力上:经过3年学习，医学生已经具备了基本分析医学问题和理解问题的能力；由于刚完成专业基础课和部分“桥梁课程”，大量临床见习课仍未开设，故缺乏深人临床综合分析及推理问题的能力。因此，在授课过程中，教师结合学生开课特点，因材施教，运用典型案例及医学伦理视频电影，启发其思考，促使学生尽早了解临床与医学伦理学之医德相关问题，了解其发生原因及解决办法的原则。
2.教学目标
2.1教学目标
基于以上教材、学情分析，根据教学大纲的具体要求，结合医本生的认知特点和学习兴趣，以布鲁姆的教学目标分层法，将教学目标制定如下:（1)认知目标:掌握医德基本原则内涵，了解医德基本原则临床应用；（2)能力目标:初步应用医德基本原则分析与临床相关问题;（3)情感目标:培养医学生救死扶伤，关爱患者,尊重患者的职业道德素养。
2.2重点及难点
根据教学目标、学生已有的知识能力，确定教学重点与难点。重点：掌握医德基本原则内涵;难点:应用医德基本原则分析临床典型案例。
2.3课时安排
按照教学大纲要求，医德基本原则章节共安排4学时，4个原则，本次主讲2个原则。说课2学时，90分钟。
3.教法分析
“教无定法，贵在得法”。基于以上对教材、学生、教学目标分析，根据大学生素质教育和创新教育的要求，遵循现代教育理论强调的师生互动教学方式，本次课的主要思路是以“教师为主导,学生为主体”,运用多种教学方法进行授课。本次采取以下3种教学方法：(1)讲授法;（2)典型案例分析法；（3)视频观看点评法。目的:使学生在听、视、思有效结合的切身体验中攻破重点、难点。通过开展视频教学点评，增强学习兴趣，激发学生学习主动性。
4.学法分析
根据医本生年龄特点和学习能力，结合执业医师资格认证考试相关要求，着力培养学生分析问题、解决问题的能力，建议学生采取以下学习方法：
(1)小组讨论法;(2)分析归纳法。
5.教学过程设计
本节课的设计主要以培养医学生职业道德，增强医学生职业道德精神为基点，贴近医学生实际，贴近临床。为着力营造和谐愉快的学习范围，创造学有所用的教学情境，设计如下几个教学阶段：
5.1教学组织（1分钟）
简单考勤,因平时成绩的10%与此相项挂钩。
5.2复习提问(2分钟）
前期课程医学伦理学基本理论有哪些？这些医学伦理相关的理论在指导临床案例时是否可操作?以便引出本节课与医学伦理案例相关的具体的指标——“医德基本原则”。
5.3导人新课(4分钟）
“学贵有疑,疑则进”,上课前通过两个临床案例引发学生兴趣，引导出本节课所要学习的重点内容。
5.4讲授新知识(75分钟）
5.4.1教师讲解(15分钟）
通过课件讲解医德基本原则中的尊重原则、不伤害原则概念及所包含的内涵,临床实践运用时注意事项等。
5.4.2典型案例分析(20分钟)
(1)选择典型案例。尊重原则、不伤害原则讲完后运用临床典型案例再次强调重点内容及学生容易混淆的地方。典型案例选择与不伤害原则相关的“肖志军案例”;与尊重原则相关的“妇产科实习生观看人流”案例；当不伤害原则与尊重原则相冲突时“耶和华女性患者拒绝输血”案例。（2)运用所学原则分析并回答导语案例中的问题。
5.4.3视频观看点评法（30分钟)
通过视频观看，让学生感受临床发生的需要用医德原则——尊重原则、不伤害原则解决的问题。视频选择的是与不伤害原则相关的《最强名医》节选片段，与尊重原则相关的《雨中的请求》视频片段。视频看完后，教师点评，引导学生发现深层次问题。
通过上述听觉与视觉刺激,理论与模拟临床分析，学生对本节课重点及难点应基本掌握。为了使所学知识内化成学生自身知识一部分,针对上述视频片段，组织学生小组讨论。
5.4.4学生小组讨论并归纳总结（10分钟）
授课过程中教师注意以下几点：（1)小组讨论中注意课堂秩序;（2)授课中教师对某些知识进行延伸，如尊重原则与不伤害原则相矛盾时如何处理？教师引导学生与前期讲过的“医学伦理学相关理论”结合分析回答此问题;(3)适时医德教育。学生小组讨论完后回答问题：“尊重原则前提是什么？临床上医生能做到完全对病人不伤害吗？为什么？”
5.5教学巩固(4分钟）
通过课堂小结、练习题以巩固本节课核心知识。
5.6教学提升(4分钟）
通过布置思考题,推荐医学生课堂外观看与本节课相关影片，形成知识的积累和内化。
5.7板书设计
板书设计与多媒体课件相结合,板书内容主要侧重授课的主要内容和整体思路，突出教学重点。
6.教学反思
通过临床典型案例分析与讨论，学生基本掌握医学伦理学基本原则——不伤害原则、尊重原则的核心知识点,能初步分析两个原则在临床运用的尺度及注意事项。由于不伤害原则及尊重原则在临床运用中，患者是主体，两原则相冲突时，如何取舍,是一个难点，如何不伤害患者、又要尊重患者的自主权?是一个两难的选择，学生不好把握。在这种情况下，引导学生诉诸医学伦理学基本理论，并创造性地解决它，最终达到救死扶伤目的。
医学伦理学的核心篇7
关键词：产科门诊；临床教学；医学伦理学；医患关系
【中图分类号】R714【文献标识码】a【文章编号】1672-8602（2015）03-0009-02
临床实习（Clinicalpractice）就是把医学理论与临床实践相结合的过程。是医学生巩固理论知识，并将理论用于临床实践的重要学习过程，是培养合格医务人员的重要环节。医学伦理学（medicalethics）是医学与伦理学相互交叉的新兴学科[1]。妇产科学是一门特殊的学科，它的很多工作都受到伦理学的约束。随着生物-心理-社会医学模式的形成，人们维权意识及法律的增强，妇产科临床教学面临着极大的挑战，下面就本院产科门诊教学中的体会进行简述。
1.1产科临床教学的特殊性
产科作为一个医院殊的临床科室，面对的是育龄妇女，在生理方面：医生的医学检查可能给她们带来不适。很多医学生自临床实习起，才会有接触女性患者及施行妇产科检查的机会，不熟练的操作可能会加重患者的不适感，从而给病人造成不必要的痛苦，既影响医患关系，也影响疾病治疗，孕妇及家人恐惧学生的检查会导致不良后果而不予配合。心理方面：女性往往较敏感脆弱，在传统观念影响下，几乎所有的病人都不愿意将自己的身体或隐私作教学内容来展示，因分娩涉及到女性生殖系统，相关围产期疾病和症状可能会涉及到产妇的不良生活方式等多方面隐私问题，因此在诊疗过程中，患者心理上不可避免地表现出过分谨慎、自尊和敏感。妇产科临床教学过程中将接触到病人身体，并在其身体上学习临床检查方法。这势必会产生医生教学权与患者隐私权的碰撞，使妇产科临床教学较难开展。其次，医院产科门诊病患流量大，门诊医生在诊疗病患同时进行临床带教过程中与学生及病患沟通上有一定的限制。
1.2妇产科临床教学中的伦理学问题
医学伦理学进一步延伸并扩展为生命伦理学，它以生命为中心，不仅涉及医疗领域的病人，还面对整个社会的人群，从生殖、生育、卫生保健、与周围环境的相处，直到临终、死亡而引发出种种伦理探讨。医患关系是医学伦理中最基本和最核心的问题，同时也是医德医风中最为关键的核心。哈佛大学医学院的医学伦理学教学在其整个医学人文社会科学课程中占有相当大的比重。医学伦理学的教学贯穿在整个医学教育过程中，其中临床前期课“医生一病人”的主题就是医患关系，内容包括精通与病人沟通的技巧，讨论医患关系中的社会、伦理和心理问题[2]。
随着社会的发展，我国医疗保健体系的不断健全、社会法制教育的逐渐普及，人们的法律意识和维权意识大大提高。越来越多的病人逐渐开始认识到自己在接受医疗服务中所应享有的权利，如知情权、隐私权。医生教学权与患者隐私权的冲突会使许多病人拒绝医生将其作为临床教学的对象，拒绝实习医生的体格检查。妇产科临床教学中，学生对各种临床检查方法的学习与操作会涉及到病人的隐私部位，因此，在临床教学中势必对病人的生理、心理等方面造成某些负面影响。产科实习中的特殊性，涉及隐私的、敏感的事情随处可见，造成了学生渴望得到实践机会和患者拒绝实习医生之间的矛盾。医学伦理学的中心环节就是“医生和患者”，我们在临床活动中发现，所谓的伦理学冲突，往往是我们和患者之间沟通不够造成的，临床实习医生因为身份的特殊性，欠缺经验，在医患沟通方面做得更不够。妇产科实习中的特殊性，造成了学生渴望得到实践机会和患者拒绝实习医生之间的矛盾，造成看似不可调和的伦理学问题的冲突。
1.3产科实习医生的特点
实习医生在临床实习过程就是学习怎样当医生的过程，学习内容由理论学习转向临床实习，伦理学角色定位既是学生又是医生助手。有许多同学，对医生这个职业没有正确的认识，甚至受社会一些负面影响，对自己将来可能从事的职业缺乏信心，学习目标不明确。实习医生在学习过程中学习积极性不高，临床思维能力差，病史采集不认真，不完善，不原意主动与病患沟通交流，体格检查手法生疏，不到位出现误差。在诊断治疗过程中参与性差.不少学生在未接触妇产科前就对这门课产生了抵触情绪。妇产科患者的特殊性以及社会观念的影响，男生更不愿做妇产科医生。当代医学生多是独生子女，以自我为中心的个人意识比较强，社会观念不同。大学期间的生活环境相对封闭，很难与他人融洽相处，导致沟通能力、协作精神、团队意识的缺乏。他们渴望走出“象牙塔”，更多地接触社会，了解社会，对未来有更高的向往与追求。随着知识领域的拓宽，医学生的思维能力不断地提高，思维方式逐渐从感性认识转向理性思考。思想的发展与社会经验缺乏的矛盾使他们不再满足于书本的知识，而更愿意通过信息时代的网络技术学习新知识、探讨新问题、寻求解决办法，追求时尚、新颖和独创的精神。
2医学伦理学在产科临床教学中的应用
临床教学中应用医学伦理学。在知情同意过程中应当向患者充分说明所作检查及操作的目的、后果以及可能存在的风险，同时也要充分说明患者所享有的权利，保证患者享受平等医疗服务的权利、保证其隐私权不受侵犯。充分的知情同意不仅可以保障患者权益不受侵犯，同时也是对医务人员自身有力的保护[3]。现代医生的职业道德是以对现代人权的尊重为基础建立起来的具有浓重时代特色和社会属性的。医学伦理学教育医学伦理学是用伦理学理论和原则来探讨和解决医疗卫生工作中医患关系行为的学科。道德规范。它不但要与社会的发展相适应，而且还要紧紧跟上时代的脚步[4]。
在临床工作中，不仅要加强医疗技能的训练和培养，还要在教学中应用医学伦理学。带教老师要有目的地带领学生与患者交流，使学生从客观上认识医患关系中相互了解、相互信任、相互承认、相互尊重的内涵。对患者的症状和忧虑进行适当的解释，来消除患者的疑虑，增加治愈率和患者的满意率。
医患关系是医学伦理中最基本和最核心的问题，同时也是医德医风中最为关键的核心，加强健康教育及医学伦理学宣传首先，进行全民健康教育宣传，提高整个群体的医疗素质，树立正确的健康观念，也就是说提高全民对于健康和疾病的了解，从而坦然地面对医生，面对临床实习教学。先进的技术引入，科学的管理辅佐医学诊疗模式发展了，医学技术也突飞猛进，新的电子产品进一步改变着人们的生活和思维方式。计算机、网络、多媒体、仿真模具等的出现为医学教学提重视新技术、新设备的引入，减少医患之间的伦理学冲突，更大限度地提高学生的学习积极性、激发他们参与的欲望。加强学生的思想品德及职业素质教育，克服在妇产科学习中的畏难情绪要使学生认识到医生言行对患者心理的作用会直接影响临床医疗效果，养成关心爱护患者、工作认真负责的好习惯。语言和蔼可亲，动作轻柔体贴。同时我们注意培养学生的沟通能力，要求学生主动与患者交流，教会学生与患者沟通，使学生和患者之间的距离缩短，这样能收到较好的教学效果。
树立良好的医德医风，临床实习医生的的具体行为则是在带教老师指导下实施的，教师学识渊博、勇于探索的才能，以及自觉的医学伦理意识，会影响学生逐步坚定自己的职业道德信念。教师在授课过程中始终贯穿”医德医风”教育，让学生在临床实践中感受医生救死扶伤的传统医德，多方面提高医学生的综合素质。临床带教老师既要有扎实的专业基础理论知识和灵活的教学方法，又要有丰富的临床经验，二者缺一不可，这是做好临床带教工作的基本医疗保条件[5]
健康不仅是没有疾病、而是生理、心理和社会适应上的完好状态，这一医学观、健康观的深刻变革，必然推动生物医学为基础的传统医学教育模式发生重大改革，培养学生服务意识和“以病人为中心”的医疗服务观念，让学生领会医生的伦理责任和法律责任。将先进的教学手段融入到临床教学工作中，从而保证了产科临床教学的高质量顺利完成，并取得了满意的教学效果。
参考文献
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[3]李海玲.妇产科临床教学中存在的伦理学问题及对策探讨[J].中国医学伦理学，2005，18（2）：61
医学伦理学的核心篇8
1·1定位恰当,培养目标明确
西方有着悠久的人文教育传统,自20世纪60年代起,新的医学人文教育在西方兴起,进入80年代以后,加强人文教育已成为医学教育改革的强劲趋势。1982年美国医学会医学教育委员会(Cme)在“医学教育未来方向”的报告中,明确提出要加强医学生的人文社会科学教育,1984年美国医学院协会(aamC)在《为21世纪培养医生》的报告中指出:“缺乏人文、社会科学基础的医生,在医学生涯中往往会丧失智力挑战的能力和应答这种挑战的能力”[2];1993年英国总医学委员会(GmC)在“明天的医生”(tomorrowsDoctors)报告中提出医学教育和实践中要加入更多的“人文学科特殊学习模块”(humanitiesspecialstudiesmodules,SSms),以达到医学人文与医学自然科学的相互渗透以至包容[3];法国也提出把人文教育与医学各科专业结合起来,培养“不受任何学科界线限制的人”。
1999年成立的国际医学教育专门委员会(instituteforinternationalmedicaleducation,iime),制定了本科医学教育“全球最低基本要求”。该要求强调指出“敬业精神和伦理行为”是医疗实践的核心,应把“职业价值、态度、行为和伦理”同“医学知识”、“临床技能”一样作为保证其毕业生具备“基本要求”所规定的核心能力和基本素质之一[]4。这已经成为21世纪世界卫生发展和医学教育的需要,也为医学人文教育提出了新的目标。综合上述要求,我们认为国外医学教育中的人文教育目标主要在于:树立新的医学观念和批判性思维(criticalthinking),全面认识医学与社会;培植职业价值、态度、行为和伦理(professionalvalues,attitudes,behaviorandeth-ics);依靠人文的知识和方法,发展医学生的沟通技能(com-municationskills)和协作精神;培养信息管理和社区管理能力。
1·2课程设置合理
为增强医学的人文特征,改变医学的“纯科学技术性”,20世纪60年代美国率先对医学课程进行了改革,强化了医学预科的人文教育。同时,为了进一步克服因忽视人文教育所造成的“医预综合征”要求医学生进入医学院后,仍要学习医学人文社会科学课程。从20世纪70年代起,美国许多医学院校开始增设人文学课程,到1995年几乎所有的医学院都开设了人文学课程,并得到联邦基金,特别是国家人文科学基金的支持。
美国大学实行选修制或半选修制和学分制教育体制,如哈佛大学医学院医患关系教育贯穿前两年半课程,以后的必修课有:医学人权和医生、生物科学技术的社会学研究、医学实践中困境的伦理方面、健康和疾病的伦理根源、医学社会史、社区卫生中心的医学人类学等;选修课有:医学伦理学、社会医学、医疗管理、生物科学的社会问题等[5]。英国高等教育委员会1978年已建议把心理学、社会学、社会医学、行为医学、伦理学和医学法学等学科列入医学院必修课计划[6]。总的来看,国外的医学院校医学课程基本上由自然科学、人文社会科学、医学三大类组成,其中医学史、医学哲学、医学伦理、医学法学、行为医学以及医学社会学是医学人文教育的核心课程。如在北美的医学人文学21个研究生教育点中,也是以医学史、医学哲学、医学伦理和医学法学以及医学社会学为主干课程[7],欧洲国家也是如此。这些国家中,医学人文课程占总学时的比例以美国、德国为多,达20—25%,英国、法国、日本约为10%-15%[8]。
相比之下反观我国的医学院校,课程设置仍然停留在生物医学模式基础上,人文社会科学类课程偏少,课程学时大约只占总学时的8%左右,其中以意识形态教育类课程为主,约占人文社科课程课时总数的86·21%[9]。如作为中国高等医学教育先河的中国协和医科大学对其80年的课程体系进行比较分析时指出该校人文社会课程由原来的无增加到目前的9门,但仍不到总课时的5%,且中国革命史、哲学等政治类课程就达5门,并占人文社会课程的73%[10]。
1·3教学内容的关联性、序惯性和实用性
1·3·1国外医学人文教育在课程内容方面表现出横向的“关联性”,即人文课程与自然科学、医学、社会科学相互渗透,呈现出交叉性。如医学伦理学、医学哲学、医学法学、医学与文学等学科课程被大量开设,这些课程不是孤立地讲授而是彼此融汇一体,并与医学内容紧密结合,这也是推进医学教育中人文教育与科技教育融合的有力举措,值得借鉴。
1·3·2人文课程体现出纵向的循序发展的“序贯性”,即人文课程在临床前期开设,但并没有在临床前期就结束,而是延续到教学的全过程中。如日本的医学院前2年主要用于学习基础科学与人文科学课程,以医学概论涵盖医学人文课程,并在第五学年开设续医学概论,了解医疗与法律、伦理、社会经济的关系[11]。美国哈佛大学医学院医患课程也从第2学年开设,贯穿4学年时间。
1987年英国的报告建议:医学伦理学应该贯穿在医学教育整个阶段、有一定间隔和反复进行,应该在临床教育中,按一定的间隔插入一定时间的、由医学以外很多专家进行的、跨学科的伦理教育。因此从总体上看,西方的人文教育以贯穿于专业教育的全过程为特征。此外,医学人文教学并没有在本科教育划上句号,而是成为医学毕业后教育、继续教育的内容。
1·3·3人文课程突出实用性。国外认为,医学教育的核心是病人,医学院是一个专业学院,人文教育应当整合到医疗实践中去,实现医学与人文课程的一体化,其突出特点表现为“轻理论,重行为”,并始终贯穿两个基本思想:一是以病人为中心,二是密切联系实际,很注重当前医学领域的社会问题以及对这些社会问题的调查、研究、分析和提出解决办法。
例如,“当代法律与医学问题”主要讨论影响医患关系的法律以及医院和其他医疗机构的法律基础问题,其教材从法律杂志、法庭判决、医学伦理学杂志和医学卫生政策期刊中挑选资料编写而成;再如在基础课中有一门必修课为《行为科学》(《behavioralscience》;内容包括行为现象学、社会心理学、心理病理学、性心理学以及社会医学、医学发展理论等,并紧密联系地域实际,讨论各种由社会、心理因素导致的行为问题,例如上瘾、车祸、青少年自杀等等,同时也为进入临床阶段《精神病学》学习打下基础[12]。国外大学医学院的人文社会科学的教学内容都是针对现实问题,针对现实问题是国外医学人文课程教学的特点。
1·4教学和考核的方法灵活多样
国外的医学院校为了达到课程的教学目的,采用各种教学方式和手段,包括课堂讲授、课堂讨论、学术研讨、课外阅读、写论文甚至参与教学等,以案例为先导,以问题为基础的教学形式已被广泛采用,小组讨论作为重要的教学方法也倍受青睐,教师通过阅读材料来指导学生,鼓励并创造机会使学生说出自己的感受、信息和观点,给学生以最充分的自由度;也有的采取指定学生阅读、实际写作训练、直接的角色示范活动;还有的特别注重教学情境与场所的设置,如在医学哲学、医学伦理学的教学中,采取直接的讨论方式,如邀请医生———诗人、医生———作家、危重病人、自愿参加临床实验的病人及其主管医生一同讨论,甚至在教学计划中安排学生和教师共同参与戏剧表演,以便学生真正投入到情景中去。如日本在大学一年级安排学生“体验实习”,每4-5名学生为一组,通过体验唤起心中的感受,达到西方所强调的“移情作用”[13]。此外,国外评价学生成绩的方法有考试、写论文、讲座及参加教学、研究项目等。
2国外医学人文教育课程计划对我国医学人文教育的启示
2·1增进对人文教育的认识,明确合理的培养目标20世纪50年代学苏联,我国大学院系开始调整,实行了人文与科技教育分离的错误政策,高等教育推行比较狭窄的专业教育(professionaleducation)和职业教育(vocationaleduca-tion),重理轻文、智育至上、能力主义等观念已由学校渗入社会,成为一种相当普遍的价值观念,致使学科背景原本就单一的医学院校又严重削弱了人文学科教育,除“两课”外,医学生与更多的人文社会科学难以接触,医学教育中也越来越追求纯粹的技术知识的攀升,存在着泾渭分明的界限和迎合社会一时之需的侧重,加之医学院校普遍对校园文化建设不够重视,这样,医学院校大学生既在早期社会化机构中缺乏文化素养,又在大学校园内缺乏文化熏陶,真可谓人文教育的“先天不足,后天失调”。这一状况一直没有实质性的改善,反而随着市场经济下功利行为的泛滥,唯科学主义与工具理性的盛行,医学教育对于技术的强调进一步加强,“学”渐被“术”所取代,必然导致了大学的人文资源和人文精神严重流失。
近些年来,这一现状和医疗活动中发生的一些不良事实,引发了国人的深刻反思,因而在报纸杂志的文章中,强调医学人文教育重要性的观点已不鲜见。但令人遗憾的是,我国医学人文教育的水平离它应当承担的责任还相距甚远,医学人文教育的发展依然是困难重重,一方面,在理念上,人文教育的重要性被不断地肯定,另一方面,在实行中,人文教育的重要性又不断地被淡化,甚至忽视。我们认为人文教育在当代大学教育中之所以出现上述的矛盾与困境,最主要的是人文教育的定性与定位问题,更恰当地说,则是大学教育的定性与定位问题。人文教育应该是高等医学教育的一个组成,并且是一个重要的组成。
最值得反思的是,常常热心赞教育的人,对什么是人文教育,什么是人文教育的组成,却往往人言人殊,并无共识,因而我们认为人文课程本身没有“受尊重性”(respectability)可能是问题的核心,所以如何使人文教育赢得“受尊重性”,是使学生向人文教育归心、向心的根本之道。因此,增进教育和卫生行政部门与医学院校的院校长等决策层对人文教育的认识,克服把目光只集中在技术和设备、忽视人文精神教育的倾向,制订明确合理的人文课程培养目标是当务之急。
2·2明确规划医学人文教育核心课程与体系,增强教学内容的效用性首先,我们应认识到我国医学人文教育课程设置有很大的随意性。实际上,由国家硬性规定的医学人文学科课程仅有医学伦理学一门,医学史、医学社会学等课程大多为选修,而且大多课程是依据学校或教师的兴趣开设的,缺乏学科整体性规划,课程的变动性大,盲目开课、为开课而开课的现象还十分严重,因此许多课程的教学和师资质量难以保证。因此,不少学者认为,应确定医学人文教育的核心课程,如医学哲学、医学伦理学、医学史、医学法学、医学心理学、医学与社会、医学概论等,同时可以考虑设置医学人文学辅修专业(本科生),目前国内已经开设的医学人文学辅修专业有卫生事业管理、卫生法学、医学创新等。
其次,我国医学院校人文社会科学的教学内容比较注重理论的探讨,普遍侧重于范畴、体系的教授,让学生系统、全面地掌握学科的基本内容,力求知识的完备,试图让学生学会利用所学知识去观察、分析问题,而对实用性、实效性关注不够。但由于教材更新速度慢,近几年我国社会发展很快,学生学的与现实差距比较大,面对现实问题许多学生往往一筹莫展,有时甚至被错误的言行所同化。实践表明,医学人文课程的教学内容应以实用性为主,把人文课程整合到医疗实践中去,达到医学与人文课程一体化,体现出以“病人为中心”、“密切联系实际”的基本思想。
这样,才可以避免人文科学与医学实践的脱节,才能提高人文教育的实效性及体现医学人文教育的基本宗旨,即:将人文知识整合到医学实践中,不是为医学增加“文化外衣”,而是使之加强对人类生命、死亡及生存意义等方面的理解;学习的不是文学、伦理、法律、宗教等学科知识的理论体系,而是他们在医学实践中的具体表现,以及对医疗实践的引导和制约作用,使学生学会从医学、道德、科学、政治等不同角度去思考问题。
医学伦理学的核心篇9
一般而言，想象是在知觉材料的基础上创造出新形象的心理过程;想象力则是构建新情境与新形象的心理能力。想象力是文学、艺术、心理学、哲学、社会学等多学科的共有范畴，每个学科都有关于想象力范畴的独特诠释。哲学家杜威认为，有两种与心理意象有关的想象力:移情投射和创造性地发掘情境中的种种可能。想象力是根据事物之能是(whatcouldbe)而具体感知所面临的事物之所是(whatisbeforeus)的能力。社会学家赖特·米尔斯认为:社会学的想象力是一种对个人与社会之间所存在关系的灵敏观察能力，也就是以外来者的眼光观察自己的社会，而不是只用我们偏狭受限的经验和文化偏见来看待。［3］医学伦理学视域中的想象力，即道德想象力目前还没有完全进入研究视野。借鉴社会学和杜威实用主义哲学中的想象力的含义，我们可从四个方面把握道德想象力的基本内涵:一是设身处地、换位思考的能力，即同情、共情与移情的能力;二是认知与洞察能力;三是走出伦理困境的行为选择能力;四是反思与评价能力。
2医学生的道德想象力的具体内涵
2．1道德敏感性
道德敏感性是道德主体对某一具体情境的道德内容的敏锐觉察和对行为如何影响利益相关者的意识。即敏感地意识到“这是一个道德问题”。［1］73医学伦理学视域中的道德敏感性，主要指在临床医学实践中敏锐识别、领悟与伦理道德相关问题的意识和解释能力。面对医疗故事、现在进行中的案例或未来事件，它们是否存在医学道德问题、这些医德问题涉及到哪些个体或群体以及如何影响自我与他人利益、是非对错如何去评价?这些问题意识就是医学生道德敏感性的基本成分。临床中的医疗方案的选择，是技术决策与伦理决策的统一。如果没有道德敏感性，则会掉进唯技术陷阱，最终成为麻木不仁的“道德病人”。“麻木不仁是一种道德的失败。”道德敏感性是避免道德失败、从道德意识到道德行为发生的逻辑起点，也是医学生道德想象力的最起码的初始构成元素。道德敏感性的重要性，在于意识到“这是一个道德问题”后，开启了道德想象力的大门:对“这个道德问题”进行识别、道德观察和诠释，进而进行道德判断与评价。道德问题的识别是指在一个特定情境中对其道德层面的价值认知，并把道德想象嵌入行动之中。对道德问题的识别则是道德想象力的应用。道德敏感性可以被看作为一种能发展的能力，它最有可能通过经历和体验道德问题情境所习得。［4］因此，随着医学生的道德敏感性的发展，道德敏感性将在未来的职业生涯中，对道德行为的作用范围和作用力度都会增加。
2．2视角转换能力
想象力在道德判断中发挥着至关重要的作用，是进行伦理决策，选择正确行为的独特的、创造性的思维方式。这种思维方式的核心在于行为主体是否能够转换视角，换个角度看问题。杜威认为，采取他人的立场刺激我们克服偶尔麻木不仁的状态，这样就能洞悉他人的渴望、兴趣与忧虑如同洞悉我们自己的。［2］99医者道德想象力的一个重要元素，就是个人对医疗人际关系的敏锐观察能力，设身处地地为临床特定情境中的每个人的处境着想，通过感情投射想象地把自己放在患者及利益相关者处境中，以患者的视角去体验处境，感知身体、心理和社会需要;而不是只用自己的经验和医学文化来看待患者。这就是医者的视角转换。仅仅基于个人身份立场分析问题，具有本能性和本位性，往往会忽略利益相关者的需求和利益。视角转换这种道德想象力使道德主体尝试为利益相关者着想，洞察各种行为选择潜在影响和直接影响，从而优化伦理决策。在视角转换中，“通过想象进入他人的情境”，唯有如此，才能完成视角转换，站在他人的立场，思考种种可能性及其后果，并根据可能性看待现实性，以一种新的方式感知处境。
2．3情境认知与超越能力
“道德想象力是一种在特殊环境下发现并评价种种可能性的能力，这些可能性不单单由那一环境所决定，或者不单单受制于其操作性心理模式，或者不单单由一套规则或受规则控制的关系构成”。医者对临床医疗实践有理性的认知，能在具体情境中做出恰当的选择;进而超越情境，从现状中脱离出来，想象出可能发生的道德冲突与伦理困境，创造性地设计解决方案;并在两难困境中继续探索新的行为选择可能性，为走出道德困境提供路径选择。医者扩展认知、情境再现与构建处境、发掘出种种可能性、进行道德判断与道德决策等过程，正是情境超越能力作用的体现，也是道德想象力的价值所在。在这个过程中，想象力扩展了感知，使其超越了直接面对的环境。通过道德想象，可能行为的领域被扩充，解决冲突的策略逐一被实施，情景被重构，他人的故事被编入进我们自己的叙事中，一系列的道德意象具象化铺展开来———在这种情境认知与超越中，道德想象力引导医者走出规则丛林的狭隘之地，在更深广的语境中感知、探究、超越。
2．4道德反思与评价能力
约翰·柯克斯认为，道德想象力有两种功能，即探究功能和矫正功能。就探究功能而言，道德想象力为前瞻性反思提供了广度……就道德想象力的矫正功能而言，道德想象力使我们重估过去在评价种种可能性时所犯的错误之追溯性估价更具深度。由不确定处境所触发的、全身心投入到探究中所进行前瞻性反思与追溯性评价，贯通了道德故事的过去、现在与未来，在扩展的时空中实现道德想象力的功能。在医学伦理学的日常叙述中，医学生的道德反思与评价能力主要是指能够对医学伦理案例进行重估，评价种种可能选择时所犯的错误和不足，所获得经验和教训，辨认错误的主客观根源;通过想象重新选择的思想能力。在道德反思与评价过程中，医者通过与当事人及利益相关者进行思想对话，探讨每个人最希望的结果及其原因，想象着自己也是当事人或利益相关者，正在面对该事件，多种可能做法会造成不同的结果，每种结果都要接受自我评价和他人评价，将会有多种多样的经验与体验。这种试探性的预演的主要作用在于，在其“影响我们身外的具体事物”之前，对结果进行反思。目的在于避免犯类似的错误，并创造性地解决医学伦理问题，使种种欲求之间行之有效地平衡与满足。在道德反思与评价中，还要预见各种改变了的条件，不同的选择可能导致变化了的条件再次变化，直到最终我们的选择消减了各种冲突要素，达到最优化的均衡。
3基于叙事法的医学生道德想象力的课堂培育
3．1医学伦理学课程内容与医学生道德想象力的关系
医学伦理学以医学道德为研究对象，基本内容涵盖医学道德的基本理论、规范体系、基本实践以及新的技术人文境遇下的道德困境及其解决。医学伦理学的学业目标既有基本知识理解和运用，又有情感、态度与价值观的磨砺与锻造;既有医学道德意识、意志、行为等方面的扩展和提升，又有医学道德视角与医学人文精神的认同和发扬;更有道德敏感性、道德慎思与道德实践能力的确立和发展。这一切都和道德想象力有着千丝万缕的内在关联。医学生要学习好医学伦理学，需把握几个核心关键词:关系、伦理要求、道德行为选择与评价;并用核心关键词穿针引线，构建医学伦理学知识系统。其中，道德想象力发挥着创造性的作用，反过来，医学伦理学课程内容也是培育医学生道德想象力的根基和沃土。以医患关系为例，道德想象力是解读医患关系的关键能力。医患关系是医疗实践中最重要、最基本的人际关系。医学伦理学教材分别从概念、性质、内涵、特征、影响因素、关系模式、伦理规范等方面全面解析医患关系，使医学生对医患关系理论达到一定深度和广度的认知。医患关系是医者和患者两个人之间的关系，广义到医方、患方两个群体或医疗群体与社会多方面的联系，是人们对医疗实践中实存的医患关系敏锐观察后而得出的结论，道德想象力蕴含其中。而医学生在未来的职业生涯中要处理好医患关系，一方面需要医学伦理学理论的指导，另一方面更需要道德想象力的渗透和发挥。在一定程度上，医者能否站在患者的角度看问题，洞悉患者的个性化需求，体验患者的疾病苦难是医患有效沟通的关键。这种换位思考恰是道德想象力的核心的内涵。
3．2叙事法与道德想象力
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1.1以医学人文课程为基础的全程医德教育途径
西方国家进入20世纪80年代以后,通过医学人文教育来加强职业道德教育,已成为医学教学改革的强劲趋势。1999年成立的国际医学教育专门委员会(instituteforinternationalmed-icaleducation,iime)制定了《本科医学教育全球最低基本要求》,该要求指出“敬业精神和伦理行为”是医疗实践的核心,应把“职业价值、态度、行为和伦理”同“医学知识”、“临床技能”一样,作为对毕业生“基本要求”所规定的核心能力和基本素质之一,将医学伦理学、医学史、医学法学、行为医学以及医学社会学作为医学人文教育的核心课程。这已经成为21世纪世界卫生发展和医学教育的需要,也为医学人文教育提出了新的目标[1]。1995年在美国几乎所有的医学院校都开设了人文课程。1978年英国高等教育委员会建议把心理学、社会医学、行为医学、伦理学、社会学和医学法学等学科列入医学院必修课,而且人文课程的讲授从开始一直延续到医学教学全过程。美国哈佛大学医学院医患关系课程从第2学年开设,贯穿4年时间。1987年英国的医学院校就将医学伦理学贯穿在整个医学教育全过程中,并在临床见习、实习中按一定时间间隔由医学以外的专家进行跨学科的伦理教育。因此,从整体上看,西方的人文教育以贯穿于专业教育的全过程为特征。西方人文课程突出实用性。认为人文教育应当整合到医疗实践中,实现医学和人文教育的一体化,其突出特点表现为“轻理论、重行为”。为了达到医德教育的目的,采取了多种教学方式和手段,如伦理评议、伦理讨论、教学辅导、扮演角色和直接阅读等。以案例为先导,以问题为中心,鼓励并创造机会使学生说出自己的感受,从而提高医学生的道德辨析能力[2]。
1.2通过多种活动,以参与方式开展职业道德教育的途径
西方国家医学院校的课外活动丰富多彩,利用课外活动开展职业道德教育是其德育教育的主要途径之一。这些活动包括讨论会、社会活动、角色扮演等。德国的医学院校让学生走进医院、走近病人,开展“关爱生命”义工活动。深入到医院为病人提供一些自我保健的基础知识和心理陪护服务,减轻病人的心理压力,让病人在快乐中痊愈。通过这些活动,培养了医学生的医德情感。美国的医学院校都有相当规模的学生活动中心,许多学生参加社区义务服务工作。如帮助移民子弟补习英语,到医院为病人服务,帮助残疾人,救济无家可归者等。哈佛大学通过丰富的课外活动来加强医德的课外教学,成立了“哈佛医学院道德期刊编辑部”,学生可以就涉及医学道德的话题进行热烈讨论,并由医学道德教研室为该编辑部提供指导和资助。为了激励学生对医学伦理学科的兴趣,1998年设立了“亨利•比车从医道德奖学金”,奖励那些对医学道德的发展作出贡献的作者。
1.3设立专门辅导机构,对学生日常品德进行引导的道德教育途径
美国的医学院校,几乎都设有学生辅导中心。由一名副校长主管这方面的工作。辅导中心工作的人员大多是教育学、心理学、伦理学、社会学等方面有专长的教育工作者,对学生进行职业辅导、道德教育及心理咨询。辅导的方法可以是上课,也可以是座谈、个别谈话、个别咨询,还辅之以电影、电视教育。美国俄亥俄州医学院设有道德咨询,他们认为这种方式是最有效的。最初是由导师讲解,并做咨询,让学生观察,然后学生在导师指导下,逐渐参与到道德咨询中,并对咨询的案例进行跟踪。加拿大一些医学院校通过网络创办了“道德教育社区”。定期各类医疗道德事件,围绕着这些事件建立“道德聊天室”,“主持人”在学生广泛讨论的基础上具有正面导向性的观点,这无疑使道德观点的交流具有真实性和及时性,使道德教育具有开放性和互动性,从而大大增强道德教育的效果。
1.4通过早期接触病人,临床医德实践加强医德教育的途径
西方医学院校明确规定:早期接触临床的中心任务是医德教育和实践,培养未来医生对病人的责任感,把课堂医学教育内容运用于实际,把课堂理论教育、医德实践和医疗实践有机结合,注重“床边教学”。西方伦理学家认为对医学伦理学理论内容的理解只是起点,体验和实践才是深入核心的根本途径。让学生早期参与临床医德实践是国外医学界和医学伦理学界医德培养的重要途径[3]。在德国慕尼黑大学,学生要想进入医学院学习,必须先花半年时间学习为病人擦身、剪发等生活护理工作,目的是使他们真正了解病人的需求和心情,知道如何尊重生命,以及作为医护人员应有的态度。加拿大多伦多医学院在课堂传授的知识,是学生在未来的医学实践中面临的道德矛盾问题,并通过临床实习这种非正式的道德教育方式来解决这些实际的道德问题,从而提高医学生分析、解决问题的能力。美国医学院校发现学生们在早期见习和临床实习中经常会遇到道德难题,因此,学校派伦理教师在教学医院进行伦理学查房,予以帮助指导和解决难题。美国犹他大学医学院在医院里设病房伦理小组,小组由学生、实习生和高级住院医生组成,每天早晨巡视病房,将诊疗活动中遇到的道德问题每周讨论一次,并规定参加此活动可获得15个学分,如果通过了犹他大学医学院和临床道德委员会的演讲,可再得一个学分。并且每月还开展一次午后活动,让学生与在各种环境下工作的医生讨论伦理道德问题,活动规模为每次5~12个学生。通过以上几种方式调动了医学生主动、自觉、创造性地学习医德理论的积极性,并在医疗实践中进一步掌握医德理论,做到理论和实践相统一[3]。
1.5强化专业课职业道德教育功能的道德教育途径
西方伦理学者认为,随着学生的主体意识增强,单独、刻板的德育教育越来越受到学生的排斥,因此,必须发挥专业课的“载体作用”和“渗透作用”,在专业教育中拓展道德教育的空间。在美国、英国、加拿大等医学院校都把道德教育融入到专业课程之中。在专业课学习中学生会获得解决医德冲突方面的知识和技能,提高道德辨析能力,并使其意识到医德对每天医护工作的重要性。例如,在教授关于脑死亡和人处于植物状态的相关伦理问题时,最好是在学生学习神经解剖学和神经生理学课程的过程中传授。同样地,在解剖学讲解过程中也提供了一次与众不同的、对死者尊重及死亡教育的医德教育机会。在学习医疗诊断的课程时,如果很好的融入一些例如医生与病人之间关系,对真相的告知,保守秘密等相关的伦理知识,也会收到事半功倍的效果。加拿大多伦多医科大学在医学生学习和实习的4年内,穿插了总学时为50小时的道德教育课程,这样在重要的专业课学习过程中给与更多职业道德教育,有助于确保医学毕业生具备道德医师所应具备的技能和道德素质。
2完善和健全我国医学生道德培养教育途径
2.1实施以医学人文课程为基础的全程医德教育的途径
与国外医学人文教育相比,我国人文社会科学课程偏少,相关的职业道德教育力度不够,以至于我国的医学生文化底蕴薄弱,医德素质不高。医学人文课程的内容应以实用性为主,把人文课程整合到医疗实践中去,达到医学与人文课程一体化,体现出“以病人为中心”、“密切联系实际”、“最终提高道德水准”的基本思想,避免我国教学内容比较注重理论,普遍侧重于范畴、体系的教授,而对实用性、实效性关注不够的问题,让学生系统、全面地掌握学科的基本内容,力求知识的完备。改变教师上课满堂灌,学生上课记笔记,考前背笔记,考后全忘记的现象,采用西方的评议、讨论、教学辅导、扮演角色、直接阅读、案例分析等方法进行医德教育。
2.2医疗扶贫实践是医德教育的有效途径
借鉴西方经验,结合我国实际,可采用医疗扶贫来加强医学生的道德实践。我国是以大多数尚不富裕的大众为主要服务对象的。去贫困地区义诊,为他们服务,强化了治病救人乃医生义不容辞的职责,对病人一视同仁的医德观念,想病人所想,急病人所急,站在病人的角度考虑问题的利他主义。通过医疗扶贫实践可以使学生接受生动而又深刻的医德教育。这种体验将是刻骨铭心的、不易被遗忘。
2.3通过建立“医学生医德医风教育网”加强医德教育的途径
借鉴西方的经验,我们应建立“医学生医德医风资料库”。以文字、图片和多媒体资料的形式展现医德医风现状、医患关系、中国医疗体制改革、中国医疗卫生状况及医学最新进展等多方面内容,再逐步建立“医学生医德医风教育网”,并开展网上咨询、辅导和讨论。
2.4开辟学生自我道德能力培养的途径
长期以来,我们学校德育教育一直将德育的价值趋向与德育过程混为一谈,认为只要教师把道德观念和价值概念讲给学生,学生就能获得相应的品德。实际上受教育者从接受道德观念到形成道德行为是一个长期的反复的过程,必然伴随着道德思维水平的提高和道德能力的养成,这样才能保持受教育者自我道德素质的形成,否则就会使受教育者只会背记大量的理论、条例,而在道德实践中表现出不道德。因而,我们应借鉴西方的经验,注重道德能力的培养和注重学生道德的自律。通过自我道德能力的培养,使学生从单纯的教育客体即受教育者转变为双重角色,既是受教育者又是教育者,这样,学生就由被动接受道德转变成主动生长道德,由“要我”的服从式转变成“我要”的追求式。