实施循证医学的基本步骤篇1
关键词：神经内科；实践教学；循证医学；教学模式
中图分类号：G642.0文献标志码：a文章编号：1674-9324（2015）06-0119-02
循证医学是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好研究证据科学指导临床实践。具体包括五个步骤：（1）提出明确的临床问题；（2）全面、准确地收集证据；（3）找出当前最佳证据；（4）应用最佳证据，指导临床实践；（5）后效评价循证实践及其结果。
一、在临床医学教学过程中实行循证医学理念教育的重要性
站在医学教育的角度来看，循证医学与我们传统的医学教育模式有许多不同之处，循证医学是为了解决临床发现的重要问题、去寻求已有的最佳证据，并通过评价分析这些证据，最后利用评价结果来指导临床对各种疾病进行诊断、治疗的理论及方法，在医学生中开展循证医学教育可以帮助医学生建立科学的、正确的医学观念，并为其今后所从事的临床工作夯实基础。临床医学专业医学生进入临床工作首先接受的就是临床实践时期，包括临床见习和临床实习。临床实践的教学模式、教学理念、教学方法、教学内容、教学手段等对临床专业医学生临床思维模式的形成有着先入为主的作用，更有着重要的引导意义。循证医学的教育理念及思想提倡进行独立思考，并尽量调动个体的求新和创新意识，具有挑战性、主动性及终生性的特点。因此，很多国内外的教育专家提倡应尽快将循证医学理念引入临床医学教育体系，让它成为提高临床医学教育教学质量的一条有效途径。因此，从临床实践即见习及实习阶段开始渗透循证医学的基本原理、思想和方法非常有必要。
很多医学教育者们因此也注意到此种契机的重要性，在临床医学课程学习中积极贯以循证医学观念。发达国家的临床医生、护士已基本形成根据临床研究依据来处理临床问题的观念。澳大利亚等国已将循证医学纳入医学生的必修课程。国内四川大学华西医学院已率先在国内尝试将循证医学引入医学本科生的教育中，但国内医学教育尚未引入循证医学课程，仅在医学临床课程中有一些循证教学方法探讨。如杨新玲等将循证医学引入神经病学进行教学改革初探，收到了良好的教学效果。昆明医学院游晶等人将循证医学引入新形势下的传染病学教学，帮助医学生掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，大大提高传染病学教学的效果和医学生的能力。重庆第三军医大景涛在见习教学中培养医学生循证医学思维方式，在教学过程中针对典型病例疾病的发生、发展情况，引导医学生去发现问题、解决问题。设想一下，如果在医学生刚刚接触临床医学课程时就贯穿循证医学理念，在循证医学教学模式的基础上，有意识地提出问题、解决问题，效仿循证医学具体实施步骤，那么当学生进入临床工作时，不就有更加良好的基础去应用循证医学模式解决临床问题吗？
二、将循证医学理念引入到《神经病学》实践教学的重要性
随着社会经济的发展，脑血管疾病、老年性痴呆等神经内科疾病日益增加，《神经病学》这门临床医学专业主干课程凸显重要。但是大部分医学生在学习《神经病学》时比较困难，原因如下：一是神经系统的解剖比较复杂，通过单纯的文字学习不容易理解。二是我们传统的教学方式是以教师为主体，学生被动接受，采用灌输式的教学方式，并且比较抽象，形象化不足。三是教学形式主要是为挂图和板书，形式比较单一，课堂气氛不活跃，授课的效率低下，严重降低了教师的教学水平，并且极大地限制了学生的思维能力。因此，神经内科实践教学方法亟待改进。
将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程，利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来，帮助医学生理论联系实际，较好地掌握临床理论与技能，重在培养医学生循证医学理念，有利于医学生创造性思维与评判性思维，独立思考问题与解决问题的能力，运用计算机与网络资源自主学习能力的提升，对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。
三、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法
在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下：
1.首先开设《循证医学》课程，对医学生进行循证医学理念的启蒙教育，包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤，比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点，逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。
2.成立《神经病学》循证医学小组，所有成员由具有循证医学的基本理念和知识，具备流行病学知识，计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成，经常主动查询阅读文献，能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。
3.做好实践循证医学教学模式准备，师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识，主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面：怎样准确地提出核心问题，怎样正确使用数据库查找资料，怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献，怎样寻找评价的最佳证据等。
4.在医学生《神经病学》临床见习过程中，带教老师将学生分成为不同的循证小组，步骤如下：（1）提出具体临床问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题；（2）以小组为单位查阅文献资料，收集证据；（3）评价文献资料并咨询临床专家，找出最佳证据；（4）利用证据指导问题解答：结合病人的具体情况和医学知识，找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。（5）后效评价，每个小组推选学生代表汇报，最后教师进行归纳总结。
5.在医学生《神经病学》临床实习过程中，带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式：（1）准确并恰当地提出临床关键问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题；（2）根据问题查询现在的最好临床研究证据；（3）鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要；（4）结合患者的具体病情及所学的临床知识，在带教老师的指导下，使用循证医学的原理和基本方法，寻找到最好的诊疗方案，并通过整理资料在国内外学术期刊上，成为全球共享的学术资源。
6.每月进行教学模式改革的调查与反馈，不断加强和改进，形成更适合医学生的循证教学模式，并鼓励学生积极参与，根据临床现象多提问题，查阅相关书籍和文献，学会自己解决问题。
7.终末评价方法：（1）学期结束时进行考试或实习结束进行出科考试，包括理论考试和操作考核。（2）学生自主学习能力改善情况问卷调查。（3）学生毕业后与就业单位及学生本人联系，对其在临床工作中继续运用循证医学模式进行调查及信息反馈。
综上所述，从临床实践开始渗透循证医学的基本思想和方法非常必要。因此，在《神经病学》临床见习和实习教学中继续推行教学改革，引入循证医学理念和模式，促使教师教育观点的转变，确立以学生为中心，以学生主体实践为主的教学氛围，对于培养医学生的自我学习能力和创新精神，提高医学教学水平有着极其重要的意义。
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实施循证医学的基本步骤篇2
摘要：临床实践中已经开始广泛使用循证医学教育，需要医生通过最佳的临床证据以明确、负责的态度根据病人的实际情况建立针对性的临床诊疗计划。循证医学教育模式主要是结合临床实践、医学教学，使学生高效、终身的学习得以实现，是目前医学教育的必然发展方向。麻醉科教学全面应用循证医学教育可有效避免学生知识层面参差不齐、学生主动性差等方面的情况。
关键词：循证医学；教育；麻醉临床教学；应用措施
作者：柏平 闫东（通讯作者） （重庆医科大学附属永川医院重庆402160）
最近几年，随着现代医学发展脚步逐渐加快，循证医学作为结合临床医学与临床流行病学的新体系，被广泛用于医学的临床教学中[1]。循证医学教学能加快临床医学的发展速度，还可改变传统经验医学模式，建立以证据为基础的循证医学教育模式[2]。临床医学中麻醉学占据着非常重要的位置，将循证医学教育引入麻醉临床教学中，可有效培养学生解决问题、思考问题的能力，有利于建立良好的职业思想，促进教学有效性明显增强，为医学生全面投入临床工作提供良好的依据。
1麻醉学教学中引入循证医学的优势与步骤
1.1循证医学的优势
麻醉科临床教学中引入循证医学教育可促进学生临床实践能力明显提高，可全面联系学生临床实践活动以及理论知识，并在临床工作中有效的应用理论知识，帮助学生形成全面的诊断思维，促进学生学习主动性、积极性明显提高[3]。1）统一麻醉操作方式。通过应用循证医学教育后能以证据作为基础，对操作方式进行规范、统一。2）患者治疗依从性明显增加，降低并发症发生率，使患者治疗预后明显改善。3）按照循证医学的方式，能促进学生在极短的时间能查找到相关文献资料，更好的服务于临床科研工作。4）促进带教老师知识水平明显提高。5）及时改进教学方法以及更新教学内容。
1.2教学步骤
首先，由带教老师按照患者的实际情况提出相关问题，供学生循证实践；其次，学生按照老师的问题可以通过在线服务、循证杂志、与证据相关的数据库、循证教科书等查找到最佳的证据；再次，对查找的证据进行严格评价，因为科学研究质量有一定的区别，内容也存在差别，因此，要对检索文献的合理性、可行性进行评价；最后，将严格评价的证据在临床实践中应用，确保能为患者提供更为良好的服务。
2麻醉临床教学中应用循证医学教育的对策
2.1加大临床带教医生的培训力度
麻醉临床带教老师在教学中需要将以往传统教育模式全面改变，同时具备查询阅读文献技能、丰富临床经验以及循证医学知识等，能够在书籍、相关杂志、文献数据库、中文生物医学文献数据库、医学文献数据库等查找到有关的医疗信息。因此，需要加强临床带教医生的培训工作，确保带教医生所掌握的知识能满足学生学习的需求，为提高学生掌握知识的有效性奠定良好的基础。
2.2及时更新教学内容
麻醉临床带教老师需要避免因循守旧的教学方式，不能只依靠自身的临床经验开展教学，需要积极的更新麻醉知识，在临床教学中以“终身教育”的模式取代“终结性教育”模式，确保能够具有不断更新知识以及探索知识的动力以及勇气，改变传统机械教学的模式。另外，临床带教老师在了解麻醉科前沿知识的同时，对于外科发展动态以及基础学科要积极了解，促使学生学习积极性明显提高。
2.3及时改进教学方法
循证医学教育模式应用在麻醉临床教学中以提出问题—证据查找—证据分级评价—证据筛选—证据应用等为主要步骤。因此，带教老师需要按照循证医学的相关环节，要求学生有计划性、有目的性地进行系统训练。学生以及教师同时对患者进行诊疗、观察，通过分析患者实验室检查结果、临床体征、临床病史等基本资料，找到本次教学中需要解决的问题，并提出针对性的诊疗建议。带教老师应该让学生讲出治疗的合理性以及诊断的依据，并对如何利用图书馆资料库、中卫CnKi检索系统、医学检索系统与医学文献分析等进行详细的讲解，确保学生对网络医学技术有着一定的掌握。另外，教会学生对查阅的文献资料进行批评性评价，让学生在临床情境中应用相关信息，使学生采用咨询教师、查询课本、查询文献等方式找到相关证据，并查找所选择的治疗方法与诊断依据是否与其他文献存在相同的情况，对不同方法的可行性、可靠性进行评价，最后对提出问题的答案进行综合分析。根据上述步骤开展启发性教学，以“授人以渔”取代“授人以鱼”，对医学生实践行为进行规范，从而培养医学生良好的职业行为。
3麻醉临床教学中应用循证医学教育的不足
相对于传统教学来说，麻醉临床教学采用循证医学教育模式需要付出的精力、时间较多，若学生接受能力不强，则可能无法适应教学方式，加上需要极大占用学生的课余时间，导致学生学习其他学科的时间受到影响。若医学教学中都采用循证医学教育开展教学，则会导致学生应接不暇，教学质量明显降低。加上麻醉临床教学中应用循证医学需要学生学习主动性较强，且具备极高的自学能力，若学生缺乏自学能力，则无法将教学效果全面体现出来。
4展望与结论
麻醉临床教学中应用循证医学实践需要学生对于基本机能、基本理论、基本知识给予掌握，且要求高年资医师、带教老师具备丰富的临床经验，学生在学习时能够主动了解世界范围内的科学研究成果、信息以及最新资料。随着我国现代医学科学技术发展脚步逐渐加快，以往传统的医学教育意识受到各方面先进信息的冲击，在麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式是必然的发展趋势。
综上所述，循证医学教育模式应用于临床麻醉学习中，可促使学生学习前沿知识的能力明显提高，并在临床工作中合理应用相关理论知识，促进学生学习积极性、主动性明显提高。另外，麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式还可使医疗开支明显减少，能有效的指导临床医疗决策，为制定医疗决策提供良好的依据。
参考文献
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实施循证医学的基本步骤篇3
2010年aHaCpR和eCC指南的最新进展是对成人和儿科患者(包括儿童和婴幼儿,除外新生儿)基础生命支持(BLS)的顺序从“a-B-C”(开放气道-人工通气-胸外按压)到“C-a-B”(胸外按压-开放气道-人工通气)的变化。尽管专家们同意这样做能减少从识别到初次按压的时间,但他们也知道,这种对已建立起来的“a-B-C”顺序的改变,需要对每一个曾受过CpR培训的人员进行重新培训。2010年aHaCpR和eCC指南推荐的这种改变基于以下原因。
(1)绝大多数心脏骤停患者是成人。而在各种年龄段的心脏骤停患者存活率最高的是那些有目击者的心脏骤停,而且初始心律是心室纤颤(VF)或无脉性室性心动过速(Vt)患者。在这些患者中,CpR关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。
(2)在a-B-C顺序中,当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护设备或者收集并装配通气设备的过程中,胸外按压往往会被延误。更改为C-a-B顺序可以尽快开始胸外按压,而通气延误时间能尽量缩短至仅为完成第一轮胸外按压的时间(30次胸外按压大约在18秒钟内完成)。
(3)
(4)医务人员根据心脏骤停的最可能的原因而改变急救程序是合理的。例如,如果发现1名患者突然倒地,而现场仅有1个医务人员时,该医务人员可能会认为患者突发心室纤颤(VF)型心脏骤停;一旦该施救者证实该患者无意识,无呼吸或仅有叹气样呼吸,这名施救者必须立即激活急救反应系统,拿到自动体外除颤器(aeD)后进行电除颤,然后实施CpR操作。但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性心脏骤停患者,在呼叫急救反应系统之前,先给予大约5个循环(约2分钟)的传统CpR(包括人工呼吸)。对于新生儿,心脏骤停的最可能原因为呼吸因素导致的,复苏程序应当为a-B-C顺序,除非已知是心脏原因导致。
基础生命支持
基础生命支持(BLS)是挽救心脏骤停患者生命的基础。成人BLS的基本面包括快速识别突发的心脏骤停和激活急救反应系统,早期完成高质量CpR,尽早电除颤。2010年aHaCpR和eCC指南包含了几个重要的变化,也包括一些以前强调的部分。
2010年aHaCpR和eCC指南的几个关键变化
简化了BLS程序,删除了“看、听和感觉”程序。完成这些步骤需要花费时间,得到的结果也可能与病情不符。由于这个原因,2010年aHaCpR和eCC指南强调对无意识、无呼吸或无正常呼吸(如仅有叹气样呼吸)的成人患者快速激活急救反应系统,即刻开始胸外按压。
鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CpR。未受过心肺复苏训练的救援者能够比较容易地进行单纯胸外按压,以及较容易接受调度员的电话指导。
在给予人工呼吸之前,先进行胸外按压(C-a-B而不是a-B-C)。胸外按压可立即实施,而调整头的位置,要达到密封并进行口对口人工呼吸或获取和装配球囊面罩都需花费时间。开始CpR即给予30次胸外按压而不是2次通气,可减少首次按压延迟。
确保实施高质量CpR的方法越来越受关注。充分的胸外按压需要足够的按压频率和深度,保证胸廓每次按压后完全回弹,重点强调的是,尽可能地减少按压中断以及避免过度通气。训练必须集中在确保正确的实施胸外按压。对成人心脏骤停患者来讲,推荐的按压深度已由4～5cm增加到≥5cm。
医务人员在复苏时完成的许多任务如胸外按压、气道管理、人工呼吸、节律判定、除颤以及使用药物(如果需要的话),可由一支受过良好训练的医疗团队在特定的环境中实施。当复苏者一个人时,他可呼叫其他医疗救援团队成员。医疗救助人员的训练必须集中在建立一个团队,如果多个急救者到达现场,每一个成员能迅速各司其责。当其他人员到达时,心肺复苏的各个环节可有序地分配给每个医疗团队成员同时完成。
2010年aHaCpR和eCC指南继续强调的重点
早期识别成人心脏骤停是建立在评估病人的反应以及没有正常的呼吸基础上。心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑,导致呼救或开始CpR延迟。培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。
尽量减少有效的胸外按压中断,直至恢复自主循环或终止心肺复苏。任何不必要的胸外按压中断(包括实施必要的人工呼吸间歇过长)都可降低CpR的有效性。
医务人员脉搏检查不再重要。识别脉搏跳动比较困难,当血压很低或测不出时,甚至受过良好训练的医务人员也常常错误地判断有无脉搏跳动。医务人员测定脉搏是否跳动的时间不能>10秒。对患者实施胸外按压,随后发现患者不是心脏骤停,也很少能导致严重的损害。如果救援者发现一个无意识的成人,必须呼叫急救反应系统。如果一位成年患者突然倒下,没有意识,没有呼吸或呼吸异常(比如仅有叹气样呼吸),施救者不要尝试检查脉搏,而必须假定是心脏骤停。
电除颤治疗
2010年aHaCpR和eCC指南更新了应用心脏起搏治疗心动过缓以及电复律和电除颤治疗快速性节律异常的最新数据。在院外公共场所配置aeDs是急救系统生存链中非常关键的一环。为了提高心脏骤停患者的最大存活几率,在心脏骤停最初的时期内,3种行为至关重要,激活emS系统、实施CpR和电除颤仪的操作。
在除颤前进行较长时间的CpR是否能提高心脏骤停患者的存活率是一个长期关注的问题。早期的研究显示,在除颤前给予1.5~3分钟的CpR,能提高emS到达之前已持续了>5分钟的心脏骤停患者的存活率。然而,最近的两个随机对照临床试验显示,除颤之前给予CpR并不能改善预后。如果现场有≥2个救援者,必须在准备除颤仪的同时进行CpR。
对室颤给予1次电除颤的方案没有改变。证据表明即使是非常短暂的CpR中断也是有害的。因此,救援者必须尽量缩短停止按压和给予电除颤之间的间歇,给予电除颤后必须立即重新开始CpR。
在过去的10年里,双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。然而,没有临床数据比较各种双相波除颤仪之间的疗效。也没有研究证实不同波形的除颤仪是逐渐增加除颤能量还是固定随后的除颤能量更有效。然而,如果手头上有更高的能量可以应用,他们可能考虑初始的除颤能量能不能有效终止心律失常。
在过去的5~10年内,许多随机临床试验比较了双相波和单相波转复房颤的疗效。电转复房颤的有效能量具有波形特异性,一般波动于120~200J之间,这取决于电除颤仪的制造商。因此,房颤电复律推荐的初始双相波能量是根据制造商建议制定的,即120~200J。如果初始的电转复不成功,复律者应逐步增加能量。成人房扑和其他室上性快速性心律失常的电转复一般需要较小的能量,初始能量为50~100J即足够。如果初始电转复失败,操作者必须逐渐增加能量。如果用单相波除颤仪对成人房颤电复律,起始能量应为200J,如果未能成功转复,应逐渐增加能量。
数个最近的临床试验集中研究了经皮起搏。起搏治疗并没作为常规推荐用来治疗心搏停止的心脏骤停患者。三个随机对照试验表明,辅助医疗人员或医师应用起搏治疗院外或院内(急诊室)心搏停止的心脏骤停患者并没提高入院率或存活出院率。然而,医务人员准备开始对阿托品或其他变时药物(加快心率)无反应的缓慢性心律失常患者临时起搏是合理的。
心血管高级生命支持
2010年aHaCpR和eCC指南继续强调好的BLS(快速实施高质量的CpR,尽可能的减少按压中断,对VF/无脉性室速的心脏骤停患者数分钟内即给予电除颤)是aCLS成功的基础。生命链中的新的第5链以及第9部分“心脏骤停后监护治疗”[2005年aHaCpR和eCC指南中高级生命支持(aCLS)部分中的条款扩展]强调了在识别心脏骤停后即开始、自助循环恢复后到出院以及出院后的多个环节给予综合的多学科治疗的重要性。关键的aCLS评估和干预在BLS和患者具有良好神经功能的长期的存活率之间架起一座必要的桥梁。
在气道管理方面,2010年aHaCpR和eCC指南对成人心脏骤停患者提供了一个重要的新的推荐:应用二氧化碳波形图进行定量分析以确定和监测气管插管的位置(i级)。除此之外,在CpR期间的气道管理,应用声门上气道设施继续作为气管插管的替代。最后,不再推荐对心脏骤停患者气管插管时常规对环状软骨施压。
2010年aHaCpR和eCC指南中有几个关于治疗症状性心律失常的重要变化。基于新的证据表明腺苷的安全性和潜在的有效性,当节律规整以及QRS波为单一形态时,目前腺苷被推荐用于诊断和治疗稳定性的、形态一致的宽QRS波心动过速。对症状性的或不稳定性的心动过缓,当阿托品无效时,推荐静脉注射变时性药物,这同体外起搏具有同等疗效,可以作为体外起搏的替代方案。
2010年新的aHaaCLS重点集中在能最大限度地改善预后的措施上。强调给予高质量的CpR,尽量减少中断,对VF/无脉性Vt给予电除颤。尽管仍然推荐建立血管通路,应用药物,放置高级导气管,但不能导致胸外按压的明显中断和电除颤延迟。此外,阿托品不再推荐常规用于治疗无脉性电活动(pea)/心搏停止。
无论是应用机械参数(比如监测胸外按压的速率和深度,胸壁的完全回弹,按压的时长和中断的持续时间,人工通气的次数和深度)还是生理参数[呼气末二氧化碳分压(petCo2)],胸外按压放松时期的动脉压,或中心静脉血氧饱和度(Scvo2)都被推荐用于实时监测和优化CpR质量。当使用二氧化碳波形图进行定量分析时,指南目前推荐应用petCo2值监测CpR质量和识别自主循环是否恢复。
最后,2010年aHaCpR和eCC指南仍认识到当心脏骤停患者自主循环恢复后,不能终止aCLS。在新指南里,复苏后治疗和管理得到了明显扩展,现在包括一个新的心脏骤停后早期治疗法则。
心脏骤停后的治疗
2010年aHaCpR和eCC指南认识到对自主循环恢复后的患者收入院后,给予系统性治疗和多学科联合治疗日益显得重要,这样能明显改善神经功能完好存活率。第9部分“心肺复苏后治疗”确认了对自主循环恢复后收入院的心脏骤停患者给予集束化目标靶向治疗和干预以获取最佳预后的重要性。我们推荐对心脏骤停后的患者持续性地给予综合的、整体性、多学科系统性治疗。心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标包括以下内容。
使自主循环恢复后的心肺功能和其他重要器官的灌注最优化。
转运到一个具有综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心。
识别和治疗急性冠脉综合征(aCS)。
降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。
实施循证医学的基本步骤篇4
【摘要】
在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。
【关键词】循证医学临床思维方法中西医结合教学改革
临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中，培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节，也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。
循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”，也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-basedmedicine，eBm)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家DavidSackert将eBm定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定，即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。eBm已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。
1加强循证医学思维和方法培养的必要性
1.1循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCt）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。
近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是eBm所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的RCt，所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合eBm原则的多中心RCt结论，这就需要一大批掌握eBm知识的中西医结合临床医师。
1.2循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-basedlearning，pBL）、客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalexamination，oSCe）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把eBm理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。
1.3循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白，大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学，临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模RCt验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解，更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力，这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。
2循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计
2.1教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。
2.2教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用eBm的思维来解决临床问题。
2.3教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②LDL-C升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低LDL-C已确定为首要目标。④应用药物升高HDL-C以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低LDL-C最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题“如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识，拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力，培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。
作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程，不断提高教学质量，为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。
参考文献
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实施循证医学的基本步骤篇5
1循证医学信息服务模式
1.1国外模式
医学图书馆发挥连接研究到实践的中介作用，临床医学馆员以临床信息专家的角色提供循证咨询服务，包括证据的检索与评价、参与临床查房和会议、教授证据检索技巧等，服务方式有基于web的邮箱传递文献信息和高级的文献服务系统或循证医学实践网。
1.2国内模式
开展循证医学信息服务可采用完善设施、优化资源、设立临床医学馆员、培训临床医师担当临床情报专家、建循证信息网页导航及数据库、基于知识服务的模式，也可采用以循证医学证据咨询小组为基础，以专职小组成员进入病房主动参与临床实践为手段的模式，加强用户培训，主动参与循证医学实践，跟踪临床学科尤其是重点学科的科研课题，及时主动提供最新的临床医疗和科研信息。图书馆应转变为以用户为中心的参考咨询服务模式，包括协助用户提炼问题，选择有效途径及时搜集相关信息/证据，并以用户的问题环境为依据严格评价信息/证据的真实性、可靠性及实用性，然后进行信息/证据的提炼和重组，最后形成解决问题的方案。
2循证医学信息服务模式的不足
2.1视角不够科学
从国内外循证医学信息服务模式看，均突出服务的主动性、参与性、参考咨询性，强调基于知识服务，可以说当前的模式就是主动参与参考咨询服务的模式，其过程为:提出问题检索文献系统评价提供最佳证据，其中主动代表的是一种积极、乐意的服务态度，参与内容包括临床循证实践、用户培训、临床查房和会议，参考咨询的目的是要为临床医师形成解决问题的方案。当前服务模式主要是站在临床医学馆员的视角，容易让人混淆信息、证据、知识的关系，可能会把三者等同而忽略它们之间的客观区别。参考咨询缺乏强烈的决策功能，为了发挥决策建议功能，采用决策咨询一词更妥。如果站在临床医师的角度审视循证医学信息服务工作，容易判别该服务的核心目的是辅助临床医师循证决策，然后以此为逻辑起点分析形成决策建议，进而找到过程中各环节对应的原材料及结果，为解决信息、证据、知识间的混淆关系提供可能。
2.2内容不够系统化
内容的系统化是指将循证医学信息过程中的关键要素有机组合形成一个整体。虽然有学者提出，循证医学信息服务需要完善设施、优化资源、循证理念宣传、检索证据、评价证据、整合与重组证据，但是从临床医师的角度而言，可能还需要与临床医学馆员保持相同的理论视角以便于沟通交流，需要对meta分析相关软件进行操作讲演，需要有关临床决策后续跟踪评价的服务等。将服务内容有机组合起来，才能有效辅助临床医师科学决策，科学解决临床医疗问题。现有模式内容不够系统化的根本原因，还是由于现有视角不科学，不能以临床医师的临床决策需求为逻辑起点去思考服务的系统过程，因而发现不了与系统过程对应的系统内容。3新型循证医学信息服务模式的构建
3.1目的思路
3.1.1目的
理论上通过构建循证医学信息服务模式，把证据、信息、知识间原本混淆的关系理清，揭示出循证医学信息服务的系统内容;实践上，通过构建模式，探寻作为循证医学信息服务的临床医学馆员、临床医师需要做什么以及如何科学地做，为二者在临床循证决策实践中提供理论指导。
3.1.2思路
以临床医师临床决策需求为逻辑起点，以我国著名信息学家钟义信教授所提出的信息-知识-智能转化律为视角，将临床医师循证过程的主要步骤提出问题系统检索严格评价临床决策后效评价和信息-知识-智能转化关键步骤提出问题信息获取信息认知策略生成策略执行进行比较分析，面向临床决策，探寻循证医学信息服务提供者(即临床医学馆员)、循证医学信息服务接受者(即临床医师)在临床循证决策实践中各自需要做什么以及如何科学地做，经综合分析、归纳总结而构建出较为科学的循证医学信息服务模式。
3.2构建内容
循证医学过程的核心步骤是临床循证决策，信息-知识-智能转化过程的核心步骤是策略生成。策略生成是以信息认知为基础，针对具体问题、环境及目标把知识转化为智能策略，其实质核心是科学决策，包含了临床循证决策。因此循证医学信息服务提供者和临床循证决策者均可以信息-知识-智能转化律为科学的理论视角。在此视角下，循证医学信息服务需从理论指导、理念宣传、资源建设、检索培训、meta分析软件讲演、证据评价、决策建议、跟踪评价等八方面综合施力，构建综合八力服务循证决策模式，有效服务于临床医师循证决策。
3.2.1理论指导与理念宣传并重
与信息-知识-智能转化过程相比较，循证过程是信息-知识-智能转化过程的具体应用。但以前的主动参与参考咨询服务式的循证信息服务聚焦于证据，未能聚焦于临床循证决策，并以临床循证决策为逻辑起点反推循证信息服务过程及内容，导致人们混淆了信息、证据、知识三者的关系。为此，有必要把信息-知识-智能转化律作为临床医学馆员和临床医师开展临床循证决策的指导理论，使双方在统一的视角下思考需要做什么以及如何科学地做。在医院范围内，主要面向临床医师、临床医学馆员、相关管理人员进行循证医学理念宣传，使他们更加知全面知晓循证医学是什么、怎么做、有何利弊等。通过宣传让循证医学理念深入人心，最终影响人们的临床决策行为。
3.2.2资源建设与检索培训并举
循证医学需要依托证据资源。证据资源按研究方法不同区分为原始研究(如随机对照实验)、二次研究(如系统评价)、转化研究类证据(如临床指南)，按解决的问题不同分为病因、诊断、治疗、不良反应、预后证据等。证据资源可以分为6个等级，层次由低到高依次为原始研究类(如pubmed、embase、CorchraneLibrary-CentRaL、CnKi、万方、维普等数据库)、研究摘要类(如CBmdisc等)、系统评价类(如CorchraneLibrary-CDSR等)、系统评价摘要类、证据综合类(如UptoDate、Bestpractice等)。对于计算机决策支持系统，根据临床医师循证决策的实际情况以及图书馆的经费情况，优先考虑购置原始研究类数据库，争取购置Uptodate数据库，其余视需求与经费情况而定，同时要在图书馆主页建立免费循证资源的分类导航以便临床医师查找。
临床医师的信息检索技能及熟练程度达不到临床医学馆员的水平。因此图书馆要采取馆内专题讲座、深入临床一对一、在线咨询等方式对临床医师进行循证资源数据库或平台检索技巧的培训，使临床医师在进行临床决策时知道自己需要什么证据、到哪里才能找到证据、如何才能找到证据。
3.2.3软件讲演与证据评价并施
临床医师检索到与临床问题相关的文献少则1～2篇，多则成百上千篇。要从中寻找到临床决策所需的证据，就需要对文献证据进行严格评价，评价内容宏观上须具备真实性、重要性、适用性，但微观内容的病因、诊断、治疗、不良反应、预后又不尽相同。因此有必要针对不同类型问题的证据评价参考指标进行实例培训。面对成百上千篇需要进行系统评价/meta分析的文献，临床医学馆员需对有需求的临床医师进行meta分析软件(如Revman、meta-DiSc、Stata、winBUGS等)的操作讲演培训，同时还需要把证据真实性、重要性和适用性评价融入其中，帮助临床医师形成高质量的系统评价/meta分析结果，为后续临床决策奠定基础。
3.2.4决策建议与跟踪评价并行
主动参与参考咨询的模式主要提供决策所需证据，但在信息-知识-智能转化过程中，临床医学馆员必须要成为临床信息专家。主要体现在基于严格评价证据的基础上，结合临床问题，提出稳妥的决策建议，同时给出建议的推荐强度。基于病因、诊断、治疗、不良反应、预后等证据的临床决策在执行之后需要进行效果评价，但是其各自的评价指标不同，作为临床信息专家的临床医学馆员应辅助临床医师对各类临床循证决策进行后效评价。
3.3人才保障
在信息-知识-智能转化过程中，影响循证医学信息服务工作成败的关键是人，包括临床医师、临床医学馆员、相关管理人员。
临床医师的循证医学理念是否坚定，将决定他们是否施行循证医学实践、是否需要循证医学信息服务，以及如何有效接受循证医学信息服务。因此，临床医师必须自觉学习循证医学理论，在学习中坚定循证医学理念，在理念推动下切实施行临床循证实践;在临床循证实践中以问题为导向，主动学习信息检索技能，进而提高信息素养，增强证据检索、评估能力;自觉坚持信息-知识-智能转化律对临床循证决策的指导，全面思考如何科学施行临床循证决策。
临床医学馆员需要深入学习信息检索理论、医学英语，才能更好地为临床医师提供信息检索技巧培训;需要自觉研读循证医学理论、meta分析软件操作，自觉地以信息-知识-智能转化律为指导，才能更好地讲演软件操作、开展证据评价、提供决策建议和后效跟踪评价;需要自觉地系统学习医学理论知识，才能在临床循证决策中扮演好临床信息专家角色，发挥智囊参谋作用。
相关管理人员主要包括医院领导、临床科室主任、图书馆长等。其中医院领导需要营造一种激励各临床医师积极开展循证医学实践的氛围，通过表彰典型、宣传榜样，促进循证医学理念深入人心;临床科室主任对于开展循证医学实践的医师，应给予适当的物质奖励，争取形成正面引导的效应;图书馆长需要引进相关的高学历人才，鼓励参与临床循证医学信息服务的馆员自觉学习和研究相关理论，合理安排临床医学馆员的其他任务，让馆员有更多时间和精力地投入到循证医学信息服务工作中。
3.4循证医学信息服务模式实践
近年随着学科化服务的深入开展，重庆医科大学附属第一医院图书馆在积极推进循证医学信息服务方面获得以下实践经验。
3.4.1资源建设
购买了CHKD等原始研究类证据资源，Upto-Date临床顾问、循证医学教科书等证据综合类资源，还在馆内订购的期刊中寻找指南、标准、专家共识类文章，经扫描制成pDF文档后，按中图法分类并上传至oa系统，以便相应临床科室下载。
3.4.2检索培训
主要方式包括馆内现场讲演，深入临床或在馆内开展专题讲座，主要内容包括pubmed检索技巧UptoDate临床顾问资源检索及利用CnKi资源检索及利用等。
3.4.3证据检索
主要是在图书馆内经临床医师口述病人疾病或症状、检索内容点，临床医学馆员询问或查找相应的中英文检索词，然后选择UptoDate临床顾问、pubmed、CnKi等数据库或平台进行文献检索，并帮助临床医师初筛文献。对综合八力服务循证决策的模式而言，目前的循证医学信息服务的内容还有待拓展。鉴于图书馆现有能力，短期内将推进证据评价、软件操作讲演方面的服务，远期要推行循证决策建议及后效跟踪评价服务。
实施循证医学的基本步骤篇6
[关键词]循环护理模式；普外科；术前恐惧；围手术期生存质量；应用
[中图分类号]R473.71[文献标识码]a[文章编号]1674-0742（2013）04（b）-0159-02
循证护理，又称实证护理，是在循证医学的影响下衍生出来的一种护理新型方式，即护理人员充分利用医疗资源尽早发现患者的生理或心理的异常，并找到科学依据，进而采取切实措施加以解决的过程。围手术期病人，处于一种应激状态，表现为各种焦虑，患者生存质量差。而护士作为经常直接接触患者的医务人员，其护理方法与患者的生存质量有密切的关系。循证护理模式，不仅可以消除患者的术前焦虑，还能改善患者围手术期的生存质量，值得引起临床重视。为探讨循证护理模式在普外科消除患者术前恐惧及提高围手术期生存质量的疗效，选取2010年6月―2012年6月于该院普外科应用循证护理模式消除患者术前恐惧及提高围手术期生存质量的患者80例进行分析。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取于该院普外科应用循证护理模式消除患者术前恐惧及提高围手术期生存质量的患者80例作为研究对象，患者均肝肾功能正常、心肺功能正常、凝血功能正常；所有患者手术均获成功，未发生并发症；80例患者中，男45例，女35例；年龄21～72岁，平均50岁左右；其中，15例需行肝部分切除，42例需行胆囊切除，23例需行胰腺切除。将所有患者按随机原则分为治疗组和对照组。
1.2方法
给予两组患者术前和围手术期常规护理，包括饮食，，手术相关情况介绍，心理等护理措施，治疗组在此基础上，进一步应用循证护理模式进行护理。术前充分利用各种医疗信息资源，了解患者具体情况，进行初步评估，预测可能发生的问题，采用循证护理模式制定相应的护理措施。其间每一个步骤，都要有充分的科学依据作为基础，通过查阅文献，相互交流等途径解决。术前要与患者充分沟通交流，向患者介绍手术相关情况，并进行必要的心理辅导；术中要密切观察患者生命体征的细微变化，并相应护理；术后要继续进行必要的监测，防止并发症的发生，促进患者早日康复[2]。
1.3评价标准
术前恐惧采用FaVS评分进行测评，满分是10分，1～3分为轻度恐惧，4～6分为中度恐惧，7～10分为重度恐惧；围手术期生存质量采用QoL评分进行测评。
1.4统计方法
本研究所得数据整理后输入SpSS13.0统计软件进行分析，对内镜下止血夹治疗各型消化道出血的情况进行统计分析，计数χ2检验，计量资料以（x±s）表示，进行t检验。
2结果
2.1术前恐惧发生情况
对照组40例病人中，有11例轻度恐惧，12例中度恐惧，9例重度恐惧，恐惧总例数为32例，术前恐惧发生率达80%；而治疗组有17例轻度恐惧，6例中度恐惧，3例重度恐惧，恐惧总例数26例，术前恐惧发生率仅为65%。两组患者术前恐惧发生率的对比差异有统计学意义（p
2.2围手术期生存质量情况
本研究中，治疗组患者围手术期生存质量明显优于对照组，两组患者围手术期生存质量的对比差异有统计学意义（p
3讨论
手术病人均存在着不同程度的机体损伤，而手术本身对病人也是一种创伤。同时，手术存在一定的风险，而患者不能很好的理解手术的过程，术后的效果等问题。因此，围手术期病人，机体处于一种应激状态，很容易产生各种紧张焦虑，这不但影响了患者的手术效果，而且对于患者围手术期生存质量极为不利。因此，如何消除患者的术前恐惧和提高患者围手术期生存质量成为医务人员，尤其是护理，所面临的一项重要任务[3]。
作为近10年内快速发展起来的新型护理方法，循证护理模式受到了临床上广泛的亲睐。循证护理模式以科学的依据作为基础，结合众多的护理发展经验作为指导，针对性的对患者实施护理，有效的提高了护理效果。循证护理的步骤为循证问题，即通过整合医疗信息资源，对患者进行初步评估，预测可能出现的问题并制定相应的护理计划；循证支持，即已大量的科学研究结论为基础，并融入丰富的护理经验，再决定具体的护理措施；循证观察，即对前述的效果进行分析，再行制定后续计划；循证应用，即正确的护理计划的实施。循证护理模式，整合各种医疗信息资源，有科学的依据作为基础，并根据患者具体情况针对性给予护理措施，切实完善了临床护理[4]。
本研究中，治疗组在患者术前恐惧评分、围手术期生存质量均有明显的改善。最终得出结论，循证护理模式在普外科患者术前恐惧及围手术期生存质量改善中的效果明显优于常规护理，其差异有统计学意义，值得在临床上广泛推广应用。
[参考文献]
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实施循证医学的基本步骤篇7
【摘要】目的：总结心肺复苏的护理方法。方法：回顾性分析总结36例心脏骤停患者急救过程中的相关护理技术。结果：36例心脏骤停患者中14例复苏成功，成功率38.9%。结论：在心肺复苏过程中,早期迅速的抢救治疗与护理配合是保证复苏成功、提高生存率的关键。
【关键词】心脏骤停；心肺复苏；护理
心肺复苏（CpR）是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。心肺复苏的目的是开放气道、重建呼吸和循环。我院2009年1月~2011年10月抢救心脏骤停患者36例，现将心肺复苏护理体会总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2009年1月~2011年10月我院共收治心脏骤停患者36例，其中男20例，女16例，年龄25~76岁。病因：冠心病21例，扩张型心肌病6例，风湿性心脏病6例，脑血管意外3例。
1.2护理方法
1.2.1心肺复苏的方法与护理
尽早施行基本的心肺复苏对心跳骤停患者非常必要，护理人员应将患者头后仰卧在硬板床或平地上，且平卧去枕，口鼻、呼吸道异物需立即清除，打开气道的方式可采用仰头举颌法。现场急救采用口对口人工呼吸法，但要在呼吸道通畅的条件下。
1.2.2神经系统观察与护理轻度低温有助于减轻脑组织的缺血性损伤。在心肺复苏成功后应立即进行头部降温和全身降温，心律、血糖、出血等情况是护理人员在低温治疗过程中应密切注意监测的［1］。护理人员须监测患者的神志、瞳孔的大小、对光反射的变化及是否抽搐以尽早发现及防止脑死亡。患者处于恢复中的神经系统状态是由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动。
1.2.3尽早电除颤临床治疗中基本生命支持的重要部分是电除颤。除颤越早则成功率越高，施行除颤的最佳时机是在心跳骤停后3min内［2］。除颤的原理是用除颤器以较高电压和短暂的适量电流通过心脏，全部除极所有的心肌纤维，窦房结无病变者心搏由窦房结控制，然后心律恢复正常。首次除颤直流电应为200J，300~400J可用于首次无效者，临床上，350~400J为首次最大的电功率，另外重复电击除颤可在一次电击除颤无效后配合应用肾上腺素使用，也可能出现多次除颤失败的情况，护理人员应把呼吸道阻塞、心脏按压的效果、酸中毒、内出血、体内缺钾等原因仔细检查。另外，电除颤的适应证要掌握，下列情况严禁除颤：心脏电机械分离或心室停颤。原因是心肺复苏的成功率会因电除颤引起副交感神经介质释放而降低［3］。
1.2.4静脉通道和气管给药护理人员应在最短的时间内建立两条静脉通道，以便于抢救用药，上腔静脉系统尤其肘窝静脉为首选，因为心肺复苏进行时不会因穿刺血管而影响成功率。远端静脉给药一般不宜选用，因为复苏患者远端肢体尤其是下肢血流减退［4］。开通静脉之前，气管内给药可在紧急情况下选用，阿托品、肾上腺素、利多卡因等药物可经气管通过肺吸收，但禁用碳酸氢钠等。气管内给药时各种常用药物的名称、剂量、给药方式和副作用等护士必须熟悉，以便输入抢救药物时能快速、准确、无误。
1.2.5营养支持静脉营养支持及肠内营养支持一般被复苏患者采用。一般用鼻饲的方式肠内营养，鼻饲输注时应少量、缓慢，不能过快，避免胃内潴留的发生，若出现胃内潴留严重的症状，应让肠道休息再重新缓慢恢复喂养。此外，出现下列情况考虑暂停营养支持治疗：导管感染、严重水电平衡紊乱、难以控制的高血糖及氮质血症等。
1.2.6心理护理心脏骤停患者的家属都避免不了出现焦虑、紧张、恐惧等心理，护理人员应耐心开导，安慰患者家属。应使心肺复苏后神志恢复的患者感到医护人员时时刻刻在身边，使患者感觉到安全、温暖，同时，患者通过体态语言传递的信息需准确把握，为减轻孤独感，增强患者治疗信心，让患者与家属在探视时间多接触多沟通，从而积极配合医生的治疗，早日康复。
2结果
本组36例患者，心肺脑复苏抢救成功14例(其中3例为入院时呼吸心跳骤停、4例呼吸抑制、7例呼吸循环衰竭者)，成功率38.9%；死亡22例(均为入院时呼吸心跳停止10min以上者)。
3讨论
心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的CpR，在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，死而复生的可能性最大，因此时间就是生命，速度是关键［5］。因此，医护人员必须熟练掌握各种急救技能、各种急救器械的使用，只有这样才能密切配合医生，提高复苏抢救质量。
参考文献
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实施循证医学的基本步骤篇8
【关键词】多发伤急救护理
随着社会文明的昌盛、工业的发展、交通的拥挤及各种劳动机械化程度的提高，多发伤已成为医疗急诊中常见的急诊之一。多发伤常出现严重的病理生理紊乱而危及生命，其早期处理包括急救、复苏、专科护理等一系列措施，无论哪一个步骤处理不当都会影响患者的生命安全［1］。为此制定和实施了多发伤患者的急救系列护理和心理营救措施。
1资料
2006年1月至2009年12月，本院共收治多发伤患者363例，其中2处损伤102例，3处损伤206例，4处损伤55例。伤后未做任何处理，直接运送急诊科。所有病例均符合多发伤诊断标准。
2急救护理措施
2.1评估患者伤情患者入急救室后按:①呼吸道是否通畅;②呼吸频率;③脉率、血压、末梢循环;④神经系统;⑤肢体活动有无畸形等5个步骤做出伤情的初步判断，明确护理重点，通知有关专科，在急诊科预先设计好的急救护理计划单上做出明确标志，详细列出护理措施，在医生到来之后进行第二次评估伤情，做出最后诊断［2］。
2.2保持呼吸道通畅严重多发伤患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息，必须及时清理口鼻腔分泌物。用手向前托起下颌，把舌拉出来，将头转向一侧，窒息可以很快解除。有舌后坠者常规放置口咽导管;呼吸衰竭者行气管插管，用呼吸机辅助呼吸;呼吸困难的患者立即给以氧气吸入。
2.3维持有效循环本组患者合并不同程度休克者达80%，使用静脉套管针迅速建立静脉通路1~2条，保证大量输液、输血通畅，血压在60mmHg以下者，在第一个半小时，输入平衡盐水3000ml，然后输入胶体液、全血，使其休克得以复苏，为进一步专科治疗赢得时间。
2.4及时处理活动性出血控制出血是早期急救护理的重要手段，主要方法有加压包扎、抬高伤肢等。本组四肢开放伤
作者单位：130011一汽总医院/急诊医学科
及皮肤撕裂伤等明显外出血患者73例，压迫出血伤口或肢体近端的主要血管，及时用加厚敷料包扎伤口，简单夹板固定，并将伤部抬高，显著减轻了出血，仅有5例加用气压止血带。
2.5观察伤情变化观察记录患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量及伤情变化等，有助于判断伤情、估计出血量和指导治疗，特别是对合并头部伤后躁动不安患者，提示可能为继发颅内血肿、脑疝。本组有29例患者首次扫描为脑挫伤，在观察7~9h后出现躁动时，经Ct扫描证实为颅内出血，及时入专科手术治疗;8例合并多发肋骨骨折患者在观察期发生气胸、血胸，其中有3例在夜间发生张力性气胸，均是由值班护士发现后，立即向患者胸部行穿刺排气，使呼吸困难及时得到改善，然后由胸外科医生行闭式引流而挽救了生命。
2.6积极配合医生进行诊断性操作对有手术指征患者做好配血、皮试、血气分析、备皮、留置胃管尿管等术前准备，对无紧急手术指征的患者给予监护或一般护理观察。
2.7实施心理护理首先使患者知道，其在医院不是孤立无援的，对惊慌的患者说明医护人员会尽力为其治疗和护理，让其放心，以稳定患者急剧波动的情绪，配合治疗、护理。通过5个步骤初步评估伤情，使急救护理的各项工作规范化、程序化，保证患者伤情的正确评估及分类。按顺序实施急救护理计划，使各项操作快速、准确、忙而不乱、有条不紊地进行，及时解除威胁患者生命的症状，保证患者呼吸和循环的稳定，为急救诊断、调整治疗提供很好的基础，为专科进一步救治创造良好的条件。有效的心理救护，使患者树立信心，对治疗康复亦有重要意义。
参考文献
实施循证医学的基本步骤篇9
关键词：pDCa循环原理；医疗保险管理；医保费用
中图分类号：F24文献标志码：a文章编号：1673-291X（2017）17-0168-02
现阶段，pDCa循环管理模式已经被应用到医院质量管理工作中，且成效也比较显著。为强化管理，同时使医保病患医疗服务质量得到不断提升，对医疗费用进行合理控制，提升医院医保管理水平[1-3]，本研究基于pDCa循环原理，创建医院医疗保险管理模型。这对加强医院内部管理，从根本上解决医院医保管理过程中存在的问题，实现医院医保管理目标等极具重要意义。
一、pDCa循环管理模式的内涵
所谓pDCa循环，其实是由四个英语单词组成，即计划plan、执行Do、检查Check、行动action的首个英文字母。而pDCa循环其实就是根据该顺序展开的质量管理，是展现科学认识论的一套科学工作程序与管理手段，同时也是程序化、全面、标准的一种质量管理方法与工作方法[4]，p阶段为对管理中的问题进行分析，制订相应工作计划；D阶段为选择一定对策确保计划顺利执行；C阶段为对目标达成程度进行检查；a阶段为对工作进行总结，同时明确下一阶段的工作，将a阶段中的问题调整至下一周期，其工作呈现螺旋式上升趋势，具体如图1所示。
二、pDCa循环原理下医院医疗保险管理模型的具体实施
（一）计划阶段
依照pDCa循环计划环节的步骤，与医院实际情况相结合，划分医院医疗保险计划阶段为分析医疗保险管理现状、明确医疗保险管理目标以及管理重点分析三大步骤。
1.分析医疗保险管理现状
通过分析医院内部环境发现，医院在近些年接受疾病治疗的医疗保险患者呈逐年递增趋势，尤其是2012年新建楼层后，增加编制床位到2000张，加之本院设置有介入放射诊疗中心、重症医学中心等专科诊疗中心与临床重点庄科，所以在本院治病的医疗保险病人比较多。重症医学科与外科等科室有着较高的治疗费用，而且老年科与康复医学科等因为患者有着较长的病程，很难控制患者住院时间，所以控制医疗保险费用的工作就迫在眉睫[5]。
2.明确医疗保险管理目标
保证医疗保险费用指标不超支、尽可能略有结余是本院医疗保险管理终极目标，具体目标是使医护工作者医疗保险政策知晓率得到不断提升，保护参保病人权益，对医院不同科室医疗保险的指标执行情况进行有效控制。
3.重点分析医疗保险管理模式
因为本院在近些年调整了管理模式，所以吸引了很多病情复杂、重症患者到本院就诊，由此就增加了医疗保险费用的上升幅度，所以，本院将医疗保险管理的核心放在参与医疗保险病人的权益保护方面。不仅对医疗保险病人住院费用进行有效控制，减轻参保病人的经济负担，同时对参与医疗保险病人的知情同意权进行主动积极保障，尤其是应用具有较高自付比例与全自费医疗器材与药品情况下的知情同意权，将不同的就诊方案提供给患者，从而提升参保病人的自助选择能力。
（二）实施阶段
从根本上说，医疗保险管理实施阶段具体分为宣传医疗保险政策、医疗保险考核方案的创建与调整、创建医疗保险交流沟通联络机制、强化日常监督与检查工作。
1.宣传医疗保险政策
本院医疗保险办公室应用多种方式宣传医疗保险政策。首先，对基本医疗保险政策宣传手册进行编制，内容主要包括门慢、门统、门特以及不同医疗保险类别患者住院待遇等。其次为每月进行一到两次的医疗保险政策学习与培训，详细讲解科室中的医疗保险政策，解答病区医护工作者所提出的问题，通过培训前后所做试卷对医护工作者医疗保险政策知晓率加以了解。再次，将本院最新医疗保险政策在医院内部网站中，保证临床与相关职能科室能够及时了解最新医疗保险政策。最后，及时将医疗保险相关问题反映给医院领导，同时在医院周会中开展通报，使本院工作人员对医疗保险政策的认识与理解能力得以提升。
2.医疗保险考核方案的创建与调整
依照医疗保险中心所创建的定额指标对科室指标进行设立，同时依照节省奖励、超支惩罚原则对医疗保险考核方案进行创设，为与医疗保险中心支付模式相适应，适当调整本院各科室医疗保险考核方案，尽可能提升医院科室的控费自主性，保证医疗保险费用支出得到不断降低。
（三）检查阶段
在医院医疗保险管理检查环节，第一步需要对医疗保险管理绩效评估标准进行制定，同时定期考核评估标准，并在年终开展管理效果评估。
1.绩效评估标准
需要划分医疗保险管理绩效评估标准为三大环节，即：员工医疗保险政策知晓率、参保病人权益保护情况以及医疗保险指标绩效。同时又可划分参保患者权益保护情况为门诊咨询满意度与参保病人知情同意两环节。
2.实际成效
首先，医护工作者医疗保险政策知晓率在医院肾科、普外科、血透室以及肿瘤等各科室展开政策培训，具体内容涉及到定点透析、门慢以及门特等医疗保险政策。将相关医护工作者抽出来进行医疗保险政策试卷答题，医护人员在培训前的分值平均是62分，而在培训后的分值则为100分，医护人员医保政策知晓提升率为61.3%，p
其次，参与保险病人的权益保护情况。（1）参保病人知情同意。从2013年到目前为止，每年进行2―3次的抽查，且每次抽查临床科室6个，从一些科室没有填写表格的习惯到所有科室意识到需要填写患者知情同意表，关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例从实施前的50%以下，提高到100%。（2）医院门诊咨询满意度。从2013年期在医院门诊咨询部门所提交的门诊咨询满意度表对参与保险病人门诊咨询满意度加以了解，Y果显示，参与保险病人的门诊咨询满意度自实施pDCa循环管理模式前的96.0%提高到当前的99.0%，而且门诊咨询后也加深了对医疗保险政策知晓情况，实施前后患者咨询满意度存在明显差异性，p
（四）处理阶段
1.修订局部政策
在对医疗保险政策具体执行过程中，通常会出现很多突况，由此就必须修订局部政策，对相关方案进行调整，从而使具体问题得到妥善解决。
2.修订总体政策
因为医疗保险指标与相关支付模式是不断变化的，所以，在对医疗保险管理方案进行制定过程中需要修订政策。本院在2013年与2014年有着较好的医疗保险管理情况，然而后期重症患者数量增长比较明显，具有较高自付比例的医疗器材与药品使用率逐年攀升。所以，在下一循环工作中，应该对较高自付比例医疗器材与药品使用问题加以重点解决，为患者正当权益提供有力保障。
三、讨论
（一）pDCa循环原理下医院取得显著的医疗保险管理效果
通过成效评估结果显示，医护工作者医疗保险政策培训得分有着61.3%的提升率。由此可以看出，定期医疗保险政策培训，使医护工作者对医疗保险政策知晓率得到不断提升，可以有效和参保病人展开交流与沟通，同时为这些患者提供全面的服务。关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例，从实施前的50%以下，提高到100%。由此可见，科室定期检查与沟通，在很大程度上增强了医护工作者的保障参保病人知情同意意识，对参保病人自的提升与医疗保险费用的有效控制具有很大帮助。
（二）pDCa循环原理下医院医疗保险管理模式优化对策
pDCa循环管理模式中的处理环节调整该次循环中没有得到解决的相关问题至下一环节，由此环环相扣。由此可以看出，pDCa循环管理本身就是大环套小环模式，若把医院医疗保险管理当成是pDCa大环，则具体步骤就是所产生的小循环，在实施期间应该注重该特征，对政策与改进管理进行全面修订，医院应该注重医疗保险管理，在医疗保险费用控制与降低成本等环节入手，使医院管理水平得到不断提升。首先，应该主动与医疗保险支付改革模式相适应，对医疗保险费用控制方案进行适时调整，根据临床路径开展单病种费用支付，此为我国医疗保险支付变革方向。本院应该开展临床路径成本核算工作，强化和科室主人的交流与沟通，正确引导医护工作者转变固有理念，保证其主动、积极控制医疗保险费用。其次，对医院信息技术平台合理利用，将现代科学管理理念体现出来。要和医院信息部门开展交流与沟通，提升在HiS系统内部的管理权限，同时缩短管理信息收集周期，提升医疗保险数据精准性，从而使医院医疗保险管理效率得到不断提升。
参考文献：
实施循证医学的基本步骤篇10
心跳呼吸骤停是急诊工作中最需紧急处理的重症，而心肺复苏是抢救心跳呼吸骤停最有效的方法。是否能够及时进行心肺复苏及成功的复苏关系到患者的生存及生存的质量，而护理工作在心肺复苏中是非常重要的。
1对急诊患者进行有效识别和危险分层
急诊分诊护士是第一个直接面对患者的专业培训医护人员，对患者所患疾病是否危及患者生命而需要立即进行救治，必须立即进行识别，马上采取有效的应对措施。所以对于心跳呼吸骤停的患者，分诊护士应该快速识别，判断患者的呼吸心跳是否存在。2010年心肺复苏指南已经明确：只要无反应且没有呼吸或没有正常呼吸的情况下立即开始心肺复苏。因此分诊护士在识别后应立即进行基本的心肺复苏，即胸外按压，并应该同时呼叫医生且同时将患者送人复苏抢救室，以便进行进一步的高级复苏。
2复苏时静脉通路的选择
抢救复苏室护士应该立即选择建立第一时间容易建立的静脉通路，以便随时听候医生医嘱进行药物复苏。在选择穿刺部位时，既要考虑穿刺能否较快成功，更要考虑经该静脉给的药物到达中心循环所需的时间，因为早期药物的规范使用是复苏是否成功及复苏后患者是否有好的预后的关键。心脏骤停时，静脉穿刺应选择离心脏最近的部位，应首选肘前贵要静脉和颈外静脉[1]。因胸外心脏按压时，心排血量仅为正常的25%～33%，血液主要流向头部方向，腕部、手部和脚部的远端静脉是最不理想的穿刺部位。心脏骤停时，腕部和手部的静脉多呈塌陷状，针头刺入后血液并不返流，穿刺难以成功。另外，从远端肢体回心的血液已显著减少，因此，最好不要选用大隐静脉及股静脉，此时回心血液主要来自上腔静脉，很少有血液自下腔静脉回流。
3生命指标的监测
救护人员允许时应同时进行心电、周围血氧浓度、呼吸、血压等生命指标监测以便医生根据动态监测指标随时调整复苏决策。并随时记录治疗措施及患者生命指标改变情况，一旦患者上述指标有所改变当立即报告抢救主持医生。
4循环呼吸支持
协助医生进行基本生命支持和高级生命支持，包括标准的胸外按压、电出颤、准备气管插管用具、检查呼吸机使用状态、和药物支持。
5复苏成功后亚低温是促进脑复苏的主要护理措施
亚低温（34～36℃）对脑细胞具有保护作用，作为重要的护理措施被重视。要求：降温时间要“早”，在不影响CpR下，尽快行脑部降温；降温速度要“快”，1～1.5h内降到所需温度；低温程度要“够”。头部28℃，肛温30～32°C；持续时间要“长”，坚持到皮层功能开始恢复，出现听觉为止[2]。
6CpR中病情观察和监护重点
CpR后最常见的脑损害是脑水肿，主要表现在意识状态和抽搐[3]。护士应密切观察患者是否有抽搐，抽搐是局灶性或全身性、发作的频率、持续的时间，监测意识、瞳孔的变化，及早发现和防止脑死亡的发展过程[4]。并通过皮肤、口唇颜色、四肢温湿度、静脉充盈度观察末梢循环，注意保持呼吸道通畅，观察尿的改变，保持生命指标稳定是监护的最重要目的。保证护理措施到位是提高抢救质量的关键。
参考文献
[1]杜素春，张露娅.心肺复苏时静脉穿刺部位的选择.中华实用医学，2001，3（7）：75-75.
[2]汪明明，戴爱萍.心肺复苏后患者亚低温脑复苏治疗的观察与护理.当代护士，2008（8）：30-31.