精准医疗产业现状篇1
53岁的崔智青（化名），有半年多时间记忆力严重下降，有时连前一天做过的事都忘得一干二净。崔智青一直以为，可能是上岁数了，脑子不灵了，也没怎么当回事。
有一天早上，崔智青从剧烈的头痛中醒来，才决定去医院。北京协和医院的医生通过Ct发现，崔智青脑部存在点状钙化灶，术后组织病理显示是Ⅲ级的脑胶质瘤。
为了精准判定脑胶质瘤亚型，协和医院与一家基因公司合作，为崔智青做了分子病理检测，并依据检测为其定制了治疗方案，如今，他的病情处于稳定状态。
崔智青是精准医疗的受益者。精准医疗，是一种根据每位患者的个体特征“量身定制”的治疗方法。美国精准医疗集群项目文件将“精准医疗”定义为：一种新兴的综合考虑到居民基因、环境、生活方式等变量的疾病预防和治疗手段。
2015年1月，美国总统奥巴马宣布在美国实施“精准医疗计划”;两个月后，中国版“精准医疗计划”出台，计划投入600亿元;2016年初的“十三五”规划纲要，将精准医疗纳入其中;到如今，精准医学重大专项成功立项，60多个科研项目相继落地。
中美两国政府的积极态度，促使大批的企业和投资涌入这一领域。然而，近日，精准医疗遭到了国际权威学术期刊《自然》和《新英格兰医学》相继刊发的两篇学术论文的质疑：“精准策略未给大多数肿瘤病人带来好处”，“在癌症的精准治疗上，精准医疗还只是一种想象或假说”。
国内亦有专家批评“精准医疗计划”有跟风嫌疑。这些坏消息，对寄希望于肿瘤精准医疗的患者而言，无疑是当头一棒。尚难惠及多数人群
在美国血液肿瘤学专家维奈・普拉萨德的论文中，崔智青只是“极少数受益者”之一。
维奈・普拉萨德在俄勒冈健康与科学大学奈特癌症研究所工作，他对美国mD安德森癌症中心登记的2600名癌症患者，以及美国国立癌症研究所登记的795名癌症患者的病理进行了研究，发现前一组只有6.4%的患者能从精准医疗中获益，后一组只有2%的患者能获得疗效。
他在刊发于《自然》杂志上的论文中提到，精准肿瘤治疗的前景很不乐观，最好的结果是在一小部分病人中看到短暂的病情缓解。维奈・普拉萨德认为，“精准医疗还没有展示功效，或许未来永远都不会。”
无独有偶，加拿大安大略多伦多大学玛格丽特公主癌症中心的坦诺克和赫克曼，发表于《新英格兰医学》上的论文显示：目前为止，几个大型临床实验显示，经过测序等分子诊断分析，大概有30%-50%的病人能找到可以解释肿瘤恶变的相关突变;因为能用的药物有限，只有3%-13%的病人能够找到“精准”的药物;即使使用上了配对的药物，也只有30%的病人有疗效。
被中国、美国、法国、德国、日本、英国等多个国家重视的精准医疗，还未大展拳脚，便接连遭到两篇研究论文的冷水浇头，国内学术界“炸开了锅”。
中国医学科学院放射医学研究所、辐射防护与药物研究室原主任王晨光接受《财经》记者采访时表示，肿瘤的精准医疗还没给患者带来较大的好处，这是现实，“就算患者做了全基因检测，医生知道了哪些基因发生了突变，但如果没有相应的靶向药物，临床上就没办法进行治疗”。
乳腺癌的一种治疗药物，针对的是雌激素受体，如果患者的雌激素受体是阴性的，药物就没有任何效果。“没有治疗手段的情况下，宁愿不进行基因检测的诊断。”王晨光分析，针对突变基因的药物用于临床治疗的还寥寥无几。
然而，在国家精准医疗战略专家委员会负责人、中国工程院院士詹启敏看来，精准医学是通过综合的技术手段，包括组学分析、分子检测、分子影像、分子病理，以及大数据分析等，帮助临床选择药物反应良好的病人（包括放化疗）。比如，精准医疗可以在生殖医学中排除遗传性疾病，帮助胚胎移植;帮助耳聋基因筛查;帮助产前诊断;帮助选择耐药菌的用药;帮助和指导许多临床用药的准确性和安全性等等，“精准医学不仅仅是靶向治疗”。
崔智青患的脑胶质瘤，是脑瘤中常见的一种恶性疾病，存在不同的亚型，不同亚型患者的生存时间不同，有的患者生存期10年以上，而大部分患者只有1年-1.5年。如何判断亚型及确定进一步的治疗方案，一直是临床上面临的巨大挑战。
在给崔智青做了分子病理检测后，医生发现他对放化疗敏感，而且生存期较长，于是，为他制定了“放疗+辅助化疗”的诊疗方案，之后的治疗也显示，这套方案对他的恢复很有帮助。
因为有崔智青这样的案例随时可能发生，詹启敏对上述两篇论文发声道：（论文研究者）他们没有真正理解精准医学的内涵，还是用传统的医学统计学的思路来判断精准医疗的结果，“作者仅仅以几个肿瘤临床试验的结论对整个精准医学发展的负面结论，既不科学也不理性”。
中国专家与欧美各国对精准医疗的定义有一定差异。欧美国家所说的精准医疗，大多围绕肿瘤、白血病基因测序和治疗，强调遗传基因信息的主导作用;中国专家对“精准医疗”的理解则更广泛，不仅限于遗传基因信息，还包含整合现代医学的先进科技手段和传统医学方法。
在北京协和医院神经外科主任马文斌看来，目前精准医疗研究展现的一些不确定性甚至失败，都不能算是白费钱。正是需要不停地从失败的案例中找到规律，“从精准医疗的整个发展历程来看，只能前仆后继”，现在仍处于肿瘤精准医疗发展的最初阶段，只有一小部分患者受益的情况很正常，“现在的研究工作还不够，找不到大部分人群”。基因检测，用还是不用？
继美国政府宣布启动2.15亿美元的精准医疗行动后，2015年3月，中国提出了一个600亿元的精准医疗计划，并了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单。精准医疗何以能引得中美两国斥巨资布局？
这是因为精准医疗似乎让全球医学界看到了新希望。医学界最为头疼的肿瘤，是人类不得不面对的最大杀手。虽然可以通过手术、放疗、化疗、生物治疗等手段进行肿瘤治疗，但由于缺少对影像和病理学检查可及范围以外的肿瘤状态的认识，医生无法预测患者肿瘤治疗的最后效果，无法判断肿瘤的复发和转移，导致即使清除了肿瘤肿块，仍有很大一部分患者在几年内死亡。
肿瘤之外，其他所有的顽疾均面临这种情况。基于此，中美政府推出精准医疗计划。目前，中国精准医学重大专项已经立项，并已通过两次评审，落实到60多个项目。詹启敏曾撰文称，“目前，我国基因组学和蛋白质组学研究位于国际前沿水平，分子标志物、靶点、大数据等技术发展迅速，部分疾病临床资源丰富、病种全、病例多、样本量大，并拥有一批具有国际竞争力的人才、基地和团队，这些都意味着我国开展精准医疗的基础并不落后于西方国家。”
不过，一名不愿透露姓名的医学专家对《财经》记者表示，中国的精准医疗不算领先，只是在一些单一的技术，如基因组学方面比较超前，但是比较复杂的，比如个体化药研发的进展远远落后于西方发达国家。
在国内，这一计划显然没有获得一致的赞同。复旦大学生命科学学院教授赵斌接受《财经》记者采访时说，中国的精准医疗确实是对美国计划的跟风，“既然已经启动了，以后的路要中国自己来走了”。
国内的精准医疗最显著的项目是基因检测，随着基因检测成本的下降，医疗机构内的价格也随之降低。但由于其还不属于医保支付范畴，检测部分的费用由患者承担，在崔智青的治病费用中，有8000多元的基因检测费用由自己承担。
目前，技术所限，做一套全基因组测序，需要患者支付1000美元左右的费用，这对于一些重症患者来说，无疑是额外的负担。维奈・普拉萨德称，精准医疗虽不一定有功效，可绝对会发生的则是副作用和昂贵的治疗费用。
事实上，精准医疗还远没到临床应用的阶段。思路迪精准医疗创始人熊磊判断，“目前绝大部分人包括公司所理解的精准医疗，可以说，连肿瘤基因组数据的本质都没有基本的理解。”
目前，推广临床精准治疗的公司，以测序公司为主。王晨光对《财经》记者分析，中国科研的浮躁状态，往往有了就要用、就往临床上推。美国还仅限于少数的临床试验阶段，中国在临床应用上已经着急跑到前面。
对于目前还没有靶向治疗手段与药物的疾病，“检测出来没办法治疗，也没用，心理素质不好的患者还被吓个半死”。上述医学专家说。
国际癌基因组联盟（iCGC）通过对1.4万个全基因序列分析，发现近1300万个基因突变，发现的这些基因突变和患者肿瘤大小等重要临床数据，并没有关联。“如果做了全基因组测序，每个人的测序结果都会有跟‘标准’序列不一样的地方，但是没有靶向治疗药物与方案，仅仅知道这些有什么用呢？”王晨光表示。
即便在美国，精准医疗也仅仅是处于比较早期的科研阶段，且仅有四家基因检测的研究机构，美国食品和药品监督管理局（FDa）严格的监管，使得违背批准的基因检测服务无法在医疗机构中开展。
曾经一度被追捧的23andme，就于2013年12月被FDa叫停。23andme公司此前出售的基因检测仪器使用试剂仅为99美元，被检测者只需采集自己的唾液即可分析出Dna特征，可检测是否患上糖尿病、心脏病、乳腺癌等240多种健康预测。
FDa称，23andme违反了联邦法律，只有获得FDa批准的医学测试才被允许做基因检测，由于该仪器的错误判断可导致不必要的手术发生。疾病检测具有一定风险，万一检测失误，人们由于恐惧将来会得乳癌就做了切除手术，人们的健康损失、谁来担此责任都成了不得不考量的问题。泡沫争论四起
并不是每个人都像崔智青那样幸运，在规则不清时，企业急于推入临床，兼之有关部门的监管不严，给一些医疗机构与基因检测公司以可乘之机。陈伟珊成为这场失去方向的热潮中的一个牺牲品。
江苏省江阴市塘镇的农民陈伟珊，听信了一家基因检测公司的广告，前后花了30万元为家人做了全基因检测，并根据检测结果购买了推荐的保健品。
在拿到基因检测公司六大本、300页的精美检测报告后，陈伟珊一家蒙了：除了扉页的个人身份信息，与结尾处推荐购买的一大堆保健品，其他内容根本就看不懂。
“最让家人担心的是，报告中还罗列出各种癌症与其他重症得病的几率。”陈伟珊的侄子王虹接受《财经》记者采访时说，“我们也看不出来报告由什么区别，如果盖上名字，报告都分不清是谁的。”
接触这家既做保健品又做基因检测的公司，陈伟珊是被一个邻居介绍去的。倾家荡产后，才反应过来是上当的陈伟珊，用一个月的时间默默安排好了后事：交代好房屋租赁的申请，把剩下的保健品送人，还叮嘱对方注意保质期。而后，陈伟珊在一处只有1米多深的河沟，抱着一棵倒下的树，将自己溺死。
王虹向《财经》记者提供的资料显示，陈伟珊获得的“健康风险评估与指导书”中写道：基因检测技术采用现代分子生物学方法，意在检测与疾病有关的基因变异情况，结合家族病史、环境因素等信息，推断疾病发生的可能性。
“一些公司往往与医院合作进行二代测序，而且几乎都是国家食品药品监督管理总局没有批准的二代测序，属于非法操作。”王晨光分析。
基因检测产品要在临床医疗使用，需要国家食品药品监督管理总局（下称国家食药监总局）的批准，提供基因检测诊断的医疗机构则需要国家卫生计生委批准。
目前，只有无创产前基因检测得到批准，其他如肿瘤癌症、遗传病基因检测等产品要进入医疗机构，需要向CFDa申请注册，获得批准。
2014年2月，国家食药监总局和国家卫生计生委叫停基因检测，7月，首次批准第二代基因测序诊断产品上市，而这些产品都是产前基因检测。目前，除产前检测外，其他二代测序产品均未通过国家食药监总局审查。肿瘤方面，只有2015年初，卫生计生委通过了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单。
在王晨光看来，有关部门的监管不严，给一些医疗机构与基因检测公司以可趁之机，“有些医生开方子，通过医院的肿瘤科、检验科、病理科等，与公司合作做检测，收入分成，而患者的收益并未超过传统分子诊断”。
自去年中国推出精准医疗计划以来，数百家一哄而上的公司打着精准医疗的名号，却只是做基因测序，没有其他核心技术。王晨光分析，精准医疗的“泡沫”肯定是坏事，尤其是对患者，本身肿瘤患者经受了很多经济上的负担，再让他们做没有用的测序，是不负责任的。
11月19日，在2016中国医健创新创业大会上，汇添富基金医药投资总监周睿介绍，如今大约有1600多家企业与精准医疗相关，大部分的企业没有核心技术、团队和商业模式。
与互联网方面的投资不同，医疗方面的投资风险主要是科学性，不是可运营性。美国Hudsonalpha生物科技研究院研究员韩健撰文称，“多买几台测序仪，多雇几个人，并不能加速解决精准医疗概念本身的瓶颈。至少在现阶段，在科学上的关口（肿瘤的异质性）还没有被攻克以前，大规模的商业运作只能加速泡沫的破灭。”
根据市场研究机构火石创造不完全统计，截至2016年7月份，国内共有医疗投资公司276家，精准医疗投资标的共计171家，2014年与2015年两年共增加270多家精准医疗公司。截至2016年9月，共有32家精准医疗公司完成融资，其中a轮20家、B轮11家、C轮1家;共有9家公司得到亿元以上的融资。
精准医疗产业现状篇2
人工智能在医疗领域的广泛应用价值
目前，人工智能在医疗领域的研究成果频出，人工智能应用医疗领域已是大势所趋。各个科技巨头都相继布局人工智能医疗行业。对人工智能在医疗的应用主要基于多方面的客观现实：比如优质医疗资源供给不足，成本高，医生培养周期长，误诊率高，疾病谱变化快，技术日新月异；此外，随着人口老龄化加剧和慢性疾病发病率的增长，人们对健康重视程度普遍提高，医疗服务需求也在持续增加。
人工智能结合医学应用有非常多的益处，可以让患者、医师和医疗体系均受益。比如对于患者来说，可以更快速地健康z查，获得更为精准的诊断结果和更好的个性化治疗方案建议；对于医师来讲，则可以消减诊断时间，降低误诊的概率并对可能的治疗方案的副作用提前知晓；对于医疗体系来说，人工智能则可以提高各种准确率，同时系统性降低医疗成本。
据悉，人工智能在智能诊疗、智能影像识别、智能药物研发和智能健康管理等方面都有广泛的应用价值。
比如在智能诊疗方面，就是让计算机“学习”专家医生的医疗知识，模拟医生的思维和诊断推理，从而给出可靠诊断和治疗方案。智能诊疗场景是人工智能在医疗领域最重要、也最核心的应用场景。谷歌宣布已尝试将其面向消费者的机器学习能力应用到医疗保健领域中。今年谷歌的人工智能算法在乳腺癌诊断上也表现出了很高准确度；苹果公司最近收购了Lattice，该公司在开发医疗诊断应用的算法方面具有很强能力。
在智能影像识别方面，人工智能的应用主要分为两部分：一是图像识别，应用于感知环节，其主要目的是将影像进行分析，获取一些有意义的信息；二是深度学习，应用于学习和分析环节，通过大量的影像数据和诊断数据，不断对神经元网络进行深度学习训练，促使其掌握诊断能力。作为医生，从一个大的图像如Ct、核磁共振图像判断一个非常小的阴影，是肿瘤是炎症还是其他原因，需要很多经验。如果通过大数据，通过智能医疗，就能够迅速得出比较准确的判断。
在智能药物研发方面，则是将人工智能中的深度学习技术应用于药物研究，通过大数据分析等技术手段快速、准确地挖掘和筛选出合适的化合物或生物，达到缩短新药研发周期、降低新药研发成本、提高新药研发成功率的目的。人工智能通过计算机模拟，可以对药物活性、安全性和副作用进行预测。目前借助深度学习，人工智能已在心血管药、抗肿瘤药和常见传染病治疗药等多领域取得了新突破，在抗击埃博拉病毒中智能药物研发也发挥了重要的作用。
在智能健康管理方面，则可以将人工智能技术应用到健康管理的很多场景中。目前主要集中在风险识别、虚拟护士、精神健康、在线问诊、健康干预以及基于精准医学的健康管理。比如通过获取信息并运用人工智能技术进行分析，识别疾病发生的风险及提供降低风险的措施。计算机还能收集病人的饮食习惯、锻炼周期、服药习惯等个人生活习惯信息，运用人工智能技术进行数据分析并评估病人整体状态，协助规划日常生活。在精神健康领域，计算机可运用人工智能技术从语言、表情、声音等数据进行情感识别。在健康干预层面，计算机则可以运用ai对用户体征数据进行分析，定制健康管理计划。
从iBmwatson的发展看医学人工智能的未来
目前国内外已经有很多高科技企业将认知计算和深度学习等先进ai技术用于医疗领域，并出现了很多产品，其中以iBm的“沃森医生”（iBmwatson）最有代表性。iBmwatson作为该领域中的翘楚，随着人工智能技术的逐渐成熟，在2016年开始放开手脚，以肿瘤诊断为重心，开始在慢病管理、精准医疗、体外检测等九大医疗领域中实现突破，逐步实现人工智能作为一种新型工具在医疗领域的独特价值。
沃森是2007年由iBm公司开发的，iBmwatson具备了自然语言处理、信息检索、知识表示、自动推理、机器学习等能力，能够快速搜索分析非结构化的数据，获取想要的结果。2015年，日本东京大学医学院研究所最初的诊断结果，确诊一位60岁的日本女性患了急髓白血病，但在经历各种疗法后，效果都不明显。无奈之下，研究所只好求助iBmwatson，而iBmwatson则通过对比2000万份癌症研究论文，分析了数千个基因突变，最终确诊这位60岁的日本女性患有一种罕见的白血病，并提供了适当的治疗方案。整个过程iBmwatson只用了短短10分钟。
自2012年罗睿兰接手iBm开始，iBm公司发展方向与业务架构就一直在进行根本性调整。传统硬件与系统软件业务地位不断退后，而云计算、网络安全、数据分析与人工智能成为了公司现金流的核心投放领域。现在的iBm正在转型为一家认知计算和云平台的公司。其中在医学人工智能的优势也越来越明显。
iBmwatson首先进入的领域是复杂的癌症诊断和治疗领域，这也是目前全世界医学界聚焦的重点。watson的第一步商业化运作就是通过和纪念斯隆・凯特琳癌症中心进行合作，共同训练iBmwatson肿瘤解决方案（watsonforoncology）。癌症专家在watson上输入了纪念斯隆・凯特琳癌症中心的大量病历研究信息进行训练。在此期间，该系统的登入时间共计1.5万小时，一支由医生和研究人员组成的团队一起上传了数千份病人的病历，近500份医学期刊和教科书，1500万页的医学文献，把watson训练成了一位杰出的“肿瘤医学专家”。随后该系统被watsonHealth部署到了许多顶尖的医疗机构，如克利夫兰诊所和mD安德森癌症中心，提供基于证据的医疗决策系统。
相继攻克肺癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌后，2015年7月iBmwatsonforoncology成为iBmwatsonhealth的首批商用项目之一，正式将上述四个癌种的肿瘤解决方案进入商用。2016年8月iBm宣布已经完成了对胃癌辅助治疗的训练，并正式推出使用。此外沃森还在2016年11月训练完上线了宫颈癌的服务。
目前iBmwatson肿瘤解决方案已经进入中国。2016年12月，浙江省中医院联合思创医惠、杭州认知三方共同宣布成立沃森联合会诊中心，三方将合作开展iBmwatsonforoncology服务内容的长期合作，这是自iBmwatsonforoncology引入中国以来，首家正式宣布对外提供服务的watson联合会诊中心，意味着中国医疗行业将开启一个新型人工智能辅助诊疗时代。目前watson可以为肺癌、乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胃癌和宫颈癌6种癌症提供咨询服务，2017年将会扩展到8-12个癌种。在医生完成癌症类型、病人年龄、性别、体重、疾病特征和治疗情况等信息输入后，沃森能够在几秒钟内反馈多条治疗建议。
此外，iBmwatson还与辉瑞达成了一项新协议，会将前者的超级计算能力用于癌症药物研发。辉瑞将用上watsonforDrugDiscovery的机器学习、自然语言处理及其它认知推理能力，用于免疫肿瘤学（immuno-oncology）中的新药物识别，联合疗法和患者选择策略。由于免疫肿瘤学的未来在于针对独特肿瘤特征的组合，这会改变癌症治疗方式。而在药物研发中利用watson的认知能力，可以更快地为患者带来可能的新免疫肿瘤治疗。
毫无疑问，人工智能将会成为未来iBm的成长引擎。沃森目前已经不仅仅满足于涉及糖尿病等慢病、大健康、医疗影像、体外检测、精准医疗、机器人、疾病研究治疗这几个领域，未来，沃森的触角还会伸到医疗的其他行业，为整个医疗行业服务。
中国版小小“沃森”不断面世
与iBmwatson十年的发展轨迹不同，中国在医学人工智能领域的发展属于追赶者。由于中国没有统一的医疗数据格式以及数据孤岛的隔离，中国在医学人工智能i域投放的资源相对要少很多。不过这并不妨碍国人对其发展的热情。在智能影像识别和诊断方面，中国已经出现了若干版本的小小“沃森”，他们的功能虽然没有iBmwatson那么强大，但也在各个领域显示出独特的应用价值。
浙江德尚韵兴图像科技有限公司是由浙江大学知名专家和珠海和佳医疗设备股份有限公司共同投资成立一家高科技公司。浙江德尚韵兴利用深度学习处理超声影像，同时加入旋转不变性等现代数学的概念，形成了“De-超声机器人”。该机器人算法借助计算机视觉技术，可以对甲状腺B超快速扫描分析，圈出结节区域，并给出良性与恶性的判断，大大节省了医生的诊断时间。一般来说，人类医生的准确率为60%-70%，而当下算法的准确率已经达到85%。
据悉，人体甲状腺结节已成常见病，如果不加重视，甲状腺结节可能会发生恶变，进而发展成癌症，危及生命。但由于个体化差异，目前三甲医院甲状腺结节的诊断准确率平均也只有60%，如果不做活检，不同医生对同一张片子可能会做出不同判断。而超声机器人的出现，不仅能辅助医生做出精准判断，还能缩短病人就医时间，提升医疗效率。目前“De-超声机器人”已经在浙江大学第一附属医院、中国电子科技集团公司第五十五所职工医院和杭州下城区社区医院临床应用，一年病例达到8万多，准确率达86%以上。
2017年2月，中山大学中山眼科中心刘奕志教授领衔中山大学联合西安电子科技大学的研究团队，利用深度学习算法，建立了“CC-Cruiser先天性白内障人工智能平台”。该人工智能程序模拟人脑，对大量的先天性白内障图片进行分析和深度学习，不断反馈提高诊断的准确性。将该程序嵌入云平台后，通过云平台上传图片，即可获得先天性白内障的诊断、风险评估和治疗方案。
据悉，先天性白内障是一种严重威胁儿童视力的疑难罕见病。中山眼科中心有全球最大的先天性白内障队列（队列人数近2000名），基于该队列开展了一系列严谨的研究，积累了大量高质量的先天性白内障临床数据。中山大学眼科中心于2017年4月设立“人工智能应用门诊”，由人工智能云平台辅助临床医师进行诊疗。在人工智能门诊就诊的患者，除接受常规诊疗外，其检查数据即时同步到CC-Cruiser云平台，同时享受由人工智能机器人提供的“专家级”诊疗。目前CC-Cruiser已在3家协作医院完成临床试点应用，并取得理想效果。此外，中山眼科中心已经连接了、新疆、云南、青海等边远省区上百家基层医院，每天有大量眼科检查数据上传云平台请求专家协助诊断。在医学人工智能应用场景下，病例以及图像数据将首先通过人工智能程序进行初审，再由专家复核，效率将提升70%以上，极大提高了专家协诊效率。
2017年5月，丁香园、中南大学湘雅二医院和大拿科技共同宣布就皮肤病人工智能辅助诊断达成独家战略合作，并了国内首个“皮肤病人工智能辅助诊断系统”。资料显示，系统性红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾病，属于风湿性疾病中的弥漫性结缔组织病，可引起全身多个脏器受累，包括皮肤、关节、肾脏、血液等。如何精准诊断系统性红斑狼疮，一直是困扰各国科学家的世界医学难题。
目前三方合作研发出的是红斑狼疮人工智能辅助诊断模型，该模型对红斑狼疮各种亚型及其鉴别诊断疾病能进行有效区分，识别准确率超过85%。据悉，该系统一方面是面向皮肤科医生，医生通过app，把图像传到系统以后，系统提示最有可能的皮肤病类型，然后建立皮肤病电子百科全书，通过百科全书再去学习，辅助临床诊断；另一方面是面向患者，系统提供图片鉴别和导诊意见。据悉，该系统第一期主要实现以红斑狼疮为代表的皮肤病人工智能辅助诊断，下一步将“渗透”到其他医疗机构，并将开放患者端服务。
医学人工智能真正落地
需要全产业链配合
专家指出，要真正实现医疗产业的人工智能化，仅靠单方面的力量难以实现，这需要依托全产业链包括医疗主管部门、医疗机构的参与和信息化服务商等各个环节的共同努力。
比如像前文所述的甲状腺结节、红斑狼疮、先天性白内障的诊断，都要依靠形态学的图像数据，这些在皮肤病和病理科特别常见，所以人工智能的优势在此可以得到充分体现。训练一个好的皮肤科医生可能要十年，把人工智能引进后，可以大大缩短时间。但是医学人工智能研发成本高、数据获取难、尚未深入诊疗核心等成为阻碍其真正落地的因素。
人工智能技术形成产品，最重要是要有大量高质量的数据。深度学习靠的是“吃透”大量样本。但目前大部分医疗机构并不愿公开数据。比如前文介绍的德尚韵兴，为了收集数据，尝试通过多个渠道，有社区检查，有付费志愿者，也有试点医院。最后该公司收集了两三万张超声图像，不嗟厥淙胂低持胁疟Vち苏锒献既仿试85%以上。该公司负责人也评价到，如果样本量能提高一倍，诊断准确率还有较大的提升空间。
在获取高质量的医疗数据方面，国内医院在过去信息化程度不高，数据虽然多，但相对杂乱，使用难度大。如何找到合适的切入点，并快速获取数据会是一个很高的门槛。同时，医院信息孤岛现象长期存在，各个医疗机构的数据尚未实现互联互通。这一局面则逐步从政策层面迎来破冰。去年6月，国务院公布了《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》，明确指出健康医疗大数据是国家重要的基础性战略资源，需要规范和推动健康医疗大数据融合共享、开放应用。但该政策的真正落地依然需要时间。
精准医疗产业现状篇3
第一章规划背景
第一条城镇现状及发展规划
总面积586.*平方公里，在籍人口52.9万，总人口58.04万，人口老龄化系数为17.24%。城镇人口20.28万，城镇化率38.4%。根据《*区城镇体系结构和产业布局规划》，全区将形成1个新城（含3个街道）、7个镇，人口规模约达到100万。
第二条卫生资源配置现状
（一）机构状况：公立医疗卫生机构27所，民营医疗机构2所，私立诊所26所。千人口床位数为4.3张，2002年平均床位使用率为96.6%。医护比、床护比和病床净使用面积低于国家标准。综合性医院：三级乙等1所、二级甲等1所、二级乙等2所、一级医院12所；专科医院：精神卫生中心1所，老年护理院2所，妇幼保健所1所，血站、卫生学校各1所；疾病预防控制中心、卫生监督机构、救护站（有南北2个救护网点）、牙病防治所、眼病防治所各1所；村卫生室156所。
（二）人员状况：千人口医生数、护士数、卫生管理人员数分别为1.73人、2.43人、0.39人，千农业人口乡村医生数为1.43人；临床医生学历：一级医院大专以下占62.53%、大专占35.04%、本科占2.43%；二级医院大专以下占21.53%、大专占50.7%、本科占27.3%、硕士占0.47%；三级医院大专以下占13.4%、大专占7.8%、本科占70.2%、硕士占7.8%，博士占0.8%；护士学历：一级医院中专以下占5.78%、中专占80.38%、大专占13.84%；二级医院中专以下占6.4%、中专占78.1%、大专占15.8%；三级医院中专以下占3.5%、中专占86.3%、大专占9.5%、本科占0.6%；管理人员学历：本科以上占7.30%、大专占21.*%、大专以下占71.67%；乡村医生学历：大专占0.4%、中专占4.8%、中专及以下占94.8%；预防保健：卫技人员共232人，其中区级预防保健机构86人，中专及以下占51.2%，大专占26.7%，本科以上学历占22.1%。
第三条现状分析
（一）社会办医疗机构比重太小。
（二）三级医疗卫生机构基础设施差，人员学历层次、效率较高。
（三）部分二级医疗卫生机构基础设施较差，人员学历层次、效率一般。
（四）大部分一级医疗机构医护人员总体的学历层次低、效率不高。
（五）乡村医生的学历层次太低、预防保健工作不够到位。
（六）预防保健机构的基础设施不够完备，人员学历层次不高。
第二章规划的指导思想、基本原则和目标
第四条指导思想
坚持以“*”重要思想和*全会精神为指导，以全面提高人民健康水平和生命质量为宗旨，以促进卫生事业加快发展为主题，以强化结构调整和资源整合为主线。
第五条基本原则
坚持均衡发展与突出地区特点相结合；坚持全面发展与突出重点相结合；坚持发展公益性医疗机构和发展经营性医疗机构相结合；坚持与经济社会快速发展相适应；坚持政府综合调控与市场运作相结合；坚持“三医联动”改革；坚持总体规划、适时调整。根据服务半径、行政规划、地域特点，重点体现公共卫生、基本医疗服务的可及性和公平性，方便居民就医，处理好区域内和区域间的人口分布变化和资源配置合理，基本服务与不同服务需求之间的关系。精简公立医疗机构，发展社会办医疗机构。
第六条规划目标
完善与社会主义市场经济体制相适应的医疗服务体系，基本实现卫生资源布局合理、结构优化，规模数量适宜；基本达到医疗卫生服务供需平衡，质量效益不断提高。
到2010年，本区将基本建立体系完备、结构合理、功能完善、机制健全、运行高效，与*经济社会发展相适应的医疗卫生服务体系，确保区域内居民得到公平、可及、适宜的医疗服务，切实保障广大群众身体健康和生命安全，维护社会稳定和经济发展。
第七条规划内容
（一）配置标准
机构：按20-25万人口设置1所一定规模的综合性医疗机构；按30-50万人口设置1所政府办的区域医疗中心；结合行政区域规划，按照服务人口每5—8万设置1所社区卫生服务中心（镇卫生院）。
床位：床位数控制在4.5张/千人口左右，社会办医院床位数逐步达到全区总床位数的一定比例（30%）。全区公立医疗机构平均病床使用率保持在90%左右。
大型医疗设备：严格规范准入条件。严格按照《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》和《*市医疗机构贵重医疗设备装备管理暂行规定》的标准和条件配置本区大型医疗设备资源。
建设标准：按国家和*市标准新建和改建医疗卫生机构。
（二）人员
配备数量：临床医生数量逐步减至2.2/千人口，护士数量逐步达到床护比1：0.6。2010年，区级公共卫生人员达到每万人口4.73人，其中卫生监督人员达到每万人口1.6人。各镇（街道）社区卫生服务中心公共卫生人员达到每万人口4人。
学历要求：临床医生均达到本科及以上学历，其中，三级医院2004年基本达到，二级医院20*年基本达到，一级医院2010年基本达到。社区服务中心临床医生中全科医生比例达50%左右；力争2010年25%以上的护士达到大专及以上学历；区级公共卫生人员本科及以上学历达到30%左右；居于领导岗位上的管理人员100%达到本科及以上学历，一般管理人员100%达到大专及以上学历。
结构要求：建成一支高级职称、中级职称、初级职称和管理人员的比例科学、学科和年龄分布合理的医疗卫生队伍。
第八条机构设置与布局
（一）综合性中等规模医疗机构（区域医疗中心）：设置3-5所，设置在新城区和中心镇及工业区。
（二）专科医院：设置7-10所，设置在新城区和中心镇及区内适宜地点。精神卫生防治机构：约设置2-3所；中医医院：设置1-2所；老年护理院：设置2-3所；妇幼保健所：设置1所；职业病防治机构：设置1所。
（三）社区卫生服务中心：约设置10所。
（四）预防保健卫生监督机构：
在新城区设置疾病预防控制中心、卫生监督所各1所。
在朱泾镇设置医疗急救中心1所，在石化街道、*化工区、枫泾镇各设一个救护网点。
村级卫生机构：根据行政村撤并情况，结合地区交通特点，设置100个左右的社区卫生服务点（村卫生室）。
第九条医疗服务体系
分为政府办的医疗机构（基本医疗服务主体框架）和社会办医疗机构（非基本医疗服务主体框架）。依据《*区城镇体系结构和产业布局规划》全区人口将增加42万，依据*市的标准需新增医疗资源：医生数760人、护士数1*0人、床位数1200-1500张，新增的医疗服务资源与人口的增加同步实施。
（一）基本医疗服务主体框架内的医疗机构
由区域医疗中心、社区卫生服务中心（卫生院）、专科医疗机构组成。
基本医疗服务主体框架内的区域医疗中心：
设置1-2所二级甲等以上医院。作为全区医、教、研中心，承担区内大部分疑难杂症的诊疗职能。拥有在*市居于先进水平的化学救治、神经外科、创伤骨科等重点学科群，具有一批高层次的医学专业人才。
基本医疗服务主体框架内的专科医疗机构：
设置1所区精神卫生中心，为全区精神疾病和心理卫生的医疗、康复中心。
设置1所区妇幼保健所，承担妇幼保健指导和服务职能。
设置1所中医医院（中医门诊部）。
基本医疗服务主体框架内的社区卫生服务中心（镇卫生院）：
按照《*区城镇体系结构和产业布局规划》，根据调整后的每个镇（街道）设置1所社区卫生服务中心（镇卫生院），视不同镇（街道）的发展规划设置不同规模的社区卫生服务中心，共10所;实行镇村卫生机构一体化体制，确保为社区居民提供预防、保健、基本医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等六位一体服务的功能到位。
（二）基本医疗服务主体框架以外的医疗机构
设置中小规模的综合性医疗机构2-3所，主要设置在新城区、中心镇。
设置专科医院2-3所（包括精神病医疗机构）。
设置综合性门诊部3-5所。
设置专科门诊部3-5所（包括中医）。
基本医疗服务主体框架以外的医疗机构定性原则上以经营性为主、公益性为辅；主要设置在新城区、中心镇、工业区和区内适宜区域。
第十条政策措施
（一）强化政府综合调控能力
区政府通过制定和实施本规划和《*区加强公共卫生体系建设三年行动计划（20*～20*年）》，以加强对医疗市场宏观的综合调控，镇政府和相关职能部门要加快制定相应实施细则，切实推进规划的实施。
（二）强化政府公共管理职能
以效率和公平为原则，加大政府对卫生的投入力度，重点是公共卫生体系的建设，政府承担基本医疗、预防保健、卫生监督和困难人群助医所需的费用；建立、健全新型农村合作医疗制度。确保农村居民医疗保障率达到98%以上；切实推进社区卫生服务中心的功能转变，确保社区预防保健和基本医疗服务的功能到位。
（三）转变职能，加强监管
卫生行政部门要以维护广大人民群众利益为宗旨，切实转变职能。运用购买公共卫生产品、改拨为投的机制逐步达到管办分离的目的；完善卫生执法体系，加强对医疗市场的监管，完善卫生的行业管理，营造公平有序的竞争环境。
（四）增强市场对卫生资源配置的基础性作用，整合、优化卫生资源
对基本医疗服务主体框架外的医疗机构，尤其是对资源配置不合理、重复设置的政府所办医疗机构，通过多种途径、多种形式的改革，平稳有序地将至少2－3所政府办医疗机构（包括二级和一级医疗机构）改制为多元化的社会办公益性或经营性医疗机构；基本医疗服务主体框架以外的医疗机构及需要新增的医疗卫生资源以社会化、多元化办医为主，政府资助为辅；推进政府所办的医疗卫生单位运行机制的改革，建立与市场机制相适应的用人、流动、淘汰和分配机制，增强持续发展的能力。
（五）落实科教兴区战略
强化卫生人才培训中心的功能，加大从业人员的培养力度，使从业人员达到国家和*市的规定标准，确保市民得到合理的、优质的医疗服务。
加强医学领先学科的建设，提升本区医、教、研整体水平和持续发展能力。
精准医疗产业现状篇4
依照《侵权责任法》第54条规定，构成医疗损害责任应当具备四个要件，即：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构以及医务人员的过错。这并不是一个新问题，但自《侵权责任法》通过实施之后，对此多有不同理解，需要统一认识并统一司法适用尺度。本文对这四个要件进行以下详细解说，说明笔者的观点。
一、医疗机构和医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为
医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，简称违法诊疗行为，是构成医疗损害责任的首要要件。这是侵权责任违法行为要件在医疗损害责任构成要件中的具体表现。医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为由以下两个要素构成。
（一）医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的诊疗行为
医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的诊疗行为主要包括四个要素，一是医疗机构，主要解决责任人的资格问题；二是医务人员，主要解决行为人的资格问题；三是诊疗活动，主要解决的是医疗损害责任发生的环境；四是诊疗行为，是构成医疗损害责任的行为要件。
1．医疗机构
按照1994年2月26日国务院《医疗机构管理条例》第2条规定，医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等机构。除此之外的机构都不属于医疗机构。例如，执业助理医师不得成立个体诊所，设立个体诊所行医的，由于不是医疗机构，仍为非法行医。[1]有人认为，发生医疗损害责任之后，由于造成损害的医生是在医疗机构进修的不具有资质的“医生”、医院聘用的不具有医生资格的“医生”，医疗机构主张自己的医生不合资质而否认医疗机构的侵权责任，是没有道理的。理由是，医疗损害责任是医疗机构的责任，而不是医生自己承担的责任，因此，医院聘用或者进修的不具有医生资质的“医生”，过错在于医疗机构，并不妨害医疗机构依法承担自己应当承担的侵权责任。没有合法资质的医疗机构发生医疗损害责任，应当适用《侵权责任法》的一般条款确定侵权责任，不适用医疗损害责任的规定。对于取得医师执业证书的医师在家中擅自诊疗病人造成人身损害事故的，由于医疗活动是医疗机构的活动，不是医生个人的活动，因而也不认为是医疗损害责任，应当适用一般侵权行为的规则处理。[2]相反，精神病医院与一般的医疗机构不同，对精神病患者负有更高的注意义务，甚至是监护义务，造成精神病患者人身损害仍构成医疗损害责任，只不过对其要求更高，更为严格，承担的责任更重罢了。
在医疗损害责任的责任主体方面，应当确定计划生育部门是否属于医疗机构。《医疗事故处理条例》第60条第2款规定，县级以上城市从事计划生育技术服务的机构依照《计划生育技术服务管理条例》（以下简称“《条例》”）的规定开展与计划生育有关的临床医疗服务，发生的计划生育技术服务事故，依照《条例》的有关规定处理，构成医疗技术损害责任。其中不属于医疗机构的县级以上城市从事计划生育技术服务的机构发生的计划生育技术服务事故，由计划生育行政部门行使依照《条例》有关规定由卫生行政部门承担的受理、交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定和赔偿调解的职能；对发生计划生育技术服务事故的该机构及其有关责任人员，依法进行处理。这其实是将计划生育部门比照医疗机构对待。依照这一规定，县级以上城市的计划生育技术服务部门尽管不属于医疗机构，但其在提供计划生育技术服务中造成技术事故的，应当按照医疗损害责任的规定确定责任。
2．医务人员
医务人员包括医师和其他医务人员。按照《执业医师法》第2条规定，医师包括执业医师和执业助理医师，是指依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。尚未取得执业医师或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，也视为医务人员。按照《执业医师法》第30条规定，执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。执业助理医师独立从事临床活动，也属于医务人员，发生医疗中的人身损害事故，构成医疗损害责任。[3]不具有医务人员资格的，即使发生医疗损害，也不认为是医疗损害责任。例如，非法行医的医生或者非医生，都不适用医疗损害责任的法律规范，而应当适用《侵权责任法》第6条第1款规定的侵权行为一般条款规定的规则。对于取得医师资格但未经执业注册的人员私自开展家庭接生造成孕妇及新生儿死亡的有关人员，尽管其具有医师资格，但由于其未经执业注册，因而仍然视为非法行医，造成医疗损害的，也应当按照一般侵权行为处理。[4]对于未取得医师资格的医学专业毕业生（包括本科生、研究生、博士生以及毕业第1年的医学生[5])，应当区分情况，违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，也不认为是医务人员；[6]但在上级医师的指导下从事相应的医疗活动的，不属于非法行医，[7]可以构成医务人员，成为医疗损害责任的行为主体。
按照《护士管理办法》规定，护士系指按照该办法规定取得国家护士执业证书并经过注册的护理专业技术人员。没有经过注册登记的护理人员，不认为是合法执业的护士。只有合法执业的护士在护理活动中造成患者人身损害的，才构成医疗损害责任，否则为非法行医，按照一般侵权行为规则处理。
医务人员并非只包括医师和护士，还有与诊疗活动有关的相关活动的工作人员，例如救护车的调度、驾驶、跟班救护人员等。
3.诊疗活动
对诊疗活动应当准确理解，并不是只有医疗才是诊疗活动，例如，在医院进行的身体检查，在医院进行的医疗器械的植入，对患者的观察、诊断、治疗、护理、康复等，也都是诊疗活动，不能认为身体检查、身体康复等并不进行治疗而不是诊疗活动。医疗机构进行的影像、病理、超声、心电图等诊断性活动也是诊疗活动。同样是美容活动，医疗美容是运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法，对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑，[8]因此属于诊疗活动；没有通过这样的手段进行的美容，例如进行面部护理、一般的保健按摩等，不认为是诊疗活动。深圳市某美容医院为客户进行颞骨垫高的美容手术，结果侵入的组织积淀在面颊底部形成两块凸起，成了“李玉和脸”，[9]构成医疗损害责任。因此，诊疗活动是一个较为宽泛的概念，并非仅指狭义医疗这一项活动。
4.诊疗行为
有人认为，诊疗行为是指临床医务人员为了诊断、治疗疾病，或者对患者的健康状况进行评价，使病人尽快康复和延长其寿命而进行的临床实践活动。[10]这个界定大体正确，不过需要一点修改。笔者认为，诊疗行为是指医疗机构及其医务人员通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病做出判断和消除疾病，缓解病情，减轻痛苦，改善功能，延长生命，帮助患者恢复健康的临床医学实践行为。简言之，诊疗行为就是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的临床实践行为。
诊疗活动的基本特征是：第一，诊疗行为是以治疗、矫正或预防人体疾病、伤害残缺或保健为直接目的的行为，直接表现为使患者尽快恢复健康，延长寿命；第二，诊疗行为是借助于医学的方法和手段的行为，包括检查、药品、器械、手术等方法进行判断和治疗；第三，诊疗行为是医疗机构组织，由医务人员实施的行为。诊疗行为究竟是医疗机构的行为还是医务人员的行为，存在争论，笔者认为，医疗机构是诊疗行为的组织者，而医务人员是诊疗行为的实施者，二者都是诊疗行为的主体。
医疗机构组织医务人员在诊疗活动中实施的临床实践行为，就是构成医疗损害责任的行为要件。
（二）医疗机构及其医务人员的诊疗行为须有违法性
1．构成医疗损害责任是否须有违法性要件
《侵权责任法》第6条第1款规定侵权责任一般条款中没有规定违法性要件，第54条规定中也没有明确须具备违法性要件。对此，学者的理解有所不同。王利明教授坚持其一贯立场，否认医疗损害责任构成的违法性要件，[11]在其学生撰写的著作中，也不强调医疗损害责任的违法性要件。[12]张新宝教授主张诊疗行为应当具有违法性，他认为诊疗行为一词并不当然具有违法性，具有违法性的诊疗行为包括：误诊、贻误治疗、不当处方、不当手术和处置、手术或处置导致病人不应有的伤害以及使用不合格的材料导致病人的伤害或其他损失。[13]
笔者不赞同王利明教授的意见，赞同张新宝教授的主张，但张新宝教授的这种说法还不够准确，因为没有说清楚违法性的要义。
2.什么是诊疗行为的违法性
对诊疗行为的违法性如何理解，有的学者认为就是违反医疗规章制度的行为。[14]《医疗事故处理条例》对诊疗行为的违法性作出了详细解释，规定为“违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范”。按照一般理解，医疗侵权中诊疗行为的违法性包括三层含义：第一，是指诊疗行为违反医疗部门规章、诊疗护理规范，如果严格依照部门规章、诊疗护理规范从事诊疗行为，不会造成医疗侵权；即使造成患者某种损害，也是医疗意外，不构成医疗侵权。第二，是指诊疗行为违反了医疗卫生管理法律和行政法规。第三，是指诊疗行为违反了国家关于保护民事主体合法权益不受侵害的法律规定。《民法通则》明文规定，公民的民事权益受法律保护，不受任何非法侵害。违法诊疗行为造成患者民事权益的损害，就违反了国家的法律，具有违法性。这种理解并不准确。原因在于，违反医疗部门规章、诊疗护理规范，违反医疗卫生管理法律和行政法规，并不是违法性的表现，而是对医疗过错的判断标准。第三个含义是对的，诊疗行为的违法性包括诊疗行为违反了国家关于保护民事主体民事权益不受侵害的法律规定。
侵权行为的违法性，是指行为在客观上与法律规定相悖，主要表现为违反法定义务、违反保护他人的法律和故意违背善良风俗致人以损害。[15]作为医疗损害责任的诊疗行为违法性，是指医疗机构及其医务人员在诊疗行为中违反了对患者的生命权、健康权、身体权、自我决定权以及隐私权、所有权等民事权利不得侵害的法定义务构成的形式违法。
医疗损害责任的违法性主要是违反法定义务。这个法定义务不是医疗机构及其医务人员对患者的注意义务，因为那是构成过错要件的注意义务。违法性的法定义务是医疗机构及其医务人员作为患者享有的绝对权的义务主体，对患者享有的权利的不可侵义务的违反。医疗机构及其医务人员作为民事主体，在患者做为人格权的权利主体时，自己作为义务主体对患者权利负有不可侵义务，即不得侵害患者的权利。违反了这个不作为义务，就具有违法性。
3.诊疗行为违法性的范围
医疗机构及其医务人员对患者的民事权益负有不可侵义务，其民事权利的范围，主要是身体权、健康权和生命权，以及自我决定权、隐私权、身份权、所有权等。例如，对生命权，由于误诊而延误治疗造成患者死亡的后果，就是违反了对生命权的不可侵义务，具有违法性；《侵权责任法》第56条规定的医疗机构及其医务人员对生命垂危患者的紧急救治义务，怠于施救，致使垂危患者死亡，也违反了对生命权的不可侵义务，这种不作为行为具有违法性。对健康权，由于延误治疗而造成患者的健康严重受损，违反了对健康权的不可侵义务。对身体权，在非教学医院，经治医生组织见习医生进行观摩，未经本人同意，违反了对身体权的不可侵义务。同样，未经本人同意，泄露患者的隐私或者公开患者的病历资料，均为违反隐私权的不可侵义务，构成违法性。妇产医院对于患者的身份权也负有不可侵义务。产妇生产之后，医院由于管理失当，将产妇生的孩子发错，违反了对亲权的不可侵义务，具有违法性。这些权利都是患者的绝对权，任何民事主体包括医疗机构都负有不可侵义务。
医疗机构及其医务人员诊疗行为的违法性是否也存在违反所有权的不可侵义务，一般认为不大可能。其实不然，不过这种情况较少。《侵权责任法》第63条规定的不必要检查的基础，就是保护患者的所有权。医疗机构及其医务人员对患者的所有权也负有不可侵义务，医务人员违反诊疗规范实施不必要检查，致使患者不应当支出的财产而大量支出，就是违反了对患者所有权的不可侵义务，具有违法性。至于侵害人格权而使患者的财产受到的损害，并不是对所有权的侵害，也不是违反了对患者所有权的不可侵义务，而是侵害人格权所造成的财产损失后果。过度医疗行为同样如此。
事实上，医疗损害行为的违法性主要表现在医疗机构及其医务人员的违约行为上，这种违约行为不仅违反了双方当事人订立的医疗服务合同的约定，并且违反了医疗机构一方作为民事主体的对他人生命权、健康权、身体权等民事权利不得侵害的法定义务，造成了他人的损害。这是因为，在医疗侵权发生之前，双方当事人之间存在两种法律关系，一种是医疗服务合同法律关系，这是相对性的法律关系；一种是双方作为平等的民事主体，存在的健康权和生命权等权利义务关系，患者作为民事主体，享有身体权、健康权、生命权等权利，医疗机构作为一个民事主体，负有不得侵害的绝对义务。这后一种权利义务关系是绝对性的法律关系。医疗侵权发生之后，医疗机构既违反了合同的相对义务，也违反了身体权、健康权和生命权等权利的绝对义务，具有了违法性。前者为违约责任，后者为侵害了固有利益的侵权责任，这两种责任发生竞合。正是这种竞合的关系，才为医疗损害作为侵权责任纠纷处理提供了基础。医疗损害责任构成中的违约行为与侵害患者固有利益的违法性的一致性，构成了医疗损害责任违法行为要件的基本特点。
（三）诊疗行为的作为和不作为
作为的违法诊疗行为是医疗损害行为的主要行为方式。医务人员违反不可侵义务而侵害患者的人格权、身份权、所有权等权利，是作为的侵权行为。
不作为的违法行为亦可构成医疗损害侵权的行为方式。确定不作为违法行为的前提，是行为人负有特定的作为义务，这种特定的作为义务不是一般的道德义务，而是法律所要求的具体义务。特定的法定作为义务的来源为来自法律的直接规定、来自业务上或职务上的要求和来自行为人先前的行为。医疗损害责任的不作为行为，主要是应当救治而未予救治、应告知而未告知、应保密而未保密等。例如《侵权责任法》第55条规定的告知义务、第56条规定的紧急救治义务，其作为义务的来源是法律规定。
二、患者受到损害
（一）患者受到损害的一般界定
医疗损害责任构成中的患者受到损害要件，是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，造成患者的人身损害事实和财产损害事实以及精神损害事实。有的学者认为这个损害事实还包括患者近亲属的财产的损害，[16]这种情况只有在受害患者死亡的情形下才存在。
医疗损害责任的患者受到损害要件，是指医疗机构及其医务人员的诊疗行为致使患者的人身权利、财产权利以及其他利益受到侵害，造成患者人格利益和财产利益减少或者灭失的客观事实。
（二）患者受到损害的要素
医疗损害责任的患者受到损害的要件是由权利被侵害和利益受损失这两个要素构成的。患者的权利侵害和利益损失结合在一起，构成医疗损害责任的损害事实要件。这一客观要件的存在，是医疗损害责任法律关系赖以产生的根据。医疗损害责任只有在违法诊疗行为侵害了权利并且造成相应利益损害的条件下才能发生，如果仅有违法诊疗行为而无权利侵害和利益损失的损害事实，不发生医疗损害责任。
1．权利受到侵害
患者受损害中的权利受侵害，表现在人格权、身份权和财产权受到侵害的客观事实。
医疗损害责任侵害的人格权，主要是生命权、健康权、身体权、自我决定权、隐私权、知情权等；侵害的身份权主要是亲权；侵害的财产权主要是所有权。这些权利受到侵害，就使患者的人格权、身份权和所有权造成不完整的后果。
有的学者主张患者损害不包括财产损失，仅限于生命权、身体权和健康权的损害，如果医疗机构及其医务人员借诊疗活动之机侵害了患者的财产权益，不属于医疗损害责任，例如通过过度检查以牟取非法利益；[17]有的主张应当包括财产损失，[18]医疗损害既包括财产损害，也包括精神损害。[19]笔者认为，在医疗损害责任中，所有权并不是所有的医疗损害责任的侵害客体，但在少数医疗损害责任中，例如过度检查的损害责任，则为医疗损害行为的客体。
2.利益受到损失
医疗损害责任的患者受损害的利益损失，包括人格利益、身份利益和财产利益。人格利益损失主要表现如下。一是生命利益、健康利益、身体利益的损失，造成患者的死亡、残疾、其他损伤，以及非法接触患者身体等。身体权是维护身体组成部分完整性的权利，包括实质的完整性和形式的完整性。医务人员或者与医务人员有关的人员未经患者同意，非法接触患者身体，构成对身体权的侵害。二是亲权利益的损失，亲权是未成年子女与其父母之间的身份权，医疗机构由于疏忽将产妇所生的孩子抱错，就使婴儿与其父母脱离了亲权照护，亲权利益受到损失。三是财产利益受到损失。财产利益损失包括两个方面：首先是人格利益损害、亲权利益损害所导致的财产利益的损失，例如医药费的损失、护理费的损失，以及寻亲所支出费用的损失等；其次是侵害财产权造成的患者财产利益的减少，例如不必要检查或过度医疗造成患者的财产利益减少。
医疗损害责任构成的患者受损害要件是否包含精神损害，多数学者持肯定态度。例如认为，在医疗损害中，人身伤害还包括了精神损害，即因医疗机构的过错导致人身伤害之后，相应地产生精神痛苦、肉体痛苦等。同时，在侵害患者隐私权的情况下，主要产生精神损害的后果。[20]对于被侵权人的重大精神损害或者因侵权人的故意、严重疏忽所引起的精神损害，应当列入损害后果，并给予民法上的救济。[21]这些意见都是正确的。
确定患者的精神损害，首先，医疗损害责任构成的患者受损害要件中包含的精神损害，包括两个方面：一是侵害物质型人格权造成的精神痛苦的精神损害，二是侵害隐私权等精神型人格权造成的精神利益的损害；其次，依照《侵权责任法》第22条规定要求，造成的精神损害应当达到严重的程度，或者医务人员具有故意或者重大过失。
（三）患者受损害的类型
患者受损害包括三种类型：一是患者的人身损害事实，二是患者的精神损害事实，三是患者的财产损害事实。
1．患者的人身损害事实
患者的人身损害事实，医疗损害行为侵害的是患者生命权、健康权和身体权，造成了物质型人格利益的损害和财产利益的损害。
患者的人身损害首先表现为患者的身体、健康损伤和生命的丧失。当违法诊疗行为作用于受害患者的物质型人格权时，受害患者所享有的作为物质型人格权客体的人体利益受到损害，造成伤害或死亡。人身利益是人之所以为人的物质条件，维持生命，维护人体组织完整和人体器官正常机能，是享有民事权利、承担民事义务的物质基础。这种利益的损害破坏了人体组织和器官的完整性及正常机能，甚至造成生命的丧失，因而在外在形态上是有形的。
患者的人身损害其次表现为患者为医治伤害、丧葬死者所支出的费用，这种财产上的损失也表现为有形损害。此外，人体伤害、死亡还可能造成其他财产上的损失，如伤残误工的工资损失，护理伤残的误工损失，丧失劳动能力或死亡所造成其扶养人的扶养费损失等，这些损害也是有形损害。
2.患者的精神损害事实
违法诊疗行为侵害了患者的精神型人格权、身份权以及物质型人格权，都可能造成患者的精神损害。
违法诊疗行为侵害患者精神型人格权所造成的人格利益损害，是精神损害。精神性人格权的客体均为无形的人格利益，在客观上没有实在的外在表象。例如，隐私权的客体是与公共利益、群体利益无关的私人信息、私人活动和私人空间。医疗违法行为侵害这些精神型人格权，造成无形的人格利益损害，其损害的形态就是精神利益损害。
医疗损害违法行为侵害患者身份权，造成身份利益的损害，是侵害身份权所造成的损害事实。违法诊疗行为侵害了新生儿和其父母的亲权关系，侵害了亲权，造成了身份利益的损害，造成受害人的精神痛苦。
违法诊疗行为侵害物质型人格权造成受害患者的精神痛苦，也属于精神损害事实。
患者的精神利益损害表现为三种形态：一是财产利益的损失，包括人格权本身包含的财产利益的损失和为恢复受到侵害的人格而支出的必要费用；二是人格的精神利益遭受的损失，即隐私被泄露、自由被限制等；三是受害人的精神创伤和精神痛苦。
3．患者的财产损害事实
违法诊疗行为侵害所有权的基本表现形式，是不必要检查或者过度医疗等造成的患者的财产损失。医疗机构及其医务人员恶意进行不必要检查或者过度医疗，造成患者支出了不必要的费用，侵害的就是患者的所有权，使其现有的财产利益减少。
违法诊疗行为侵害患者的人格权、身份权，造成了财产利益的损失，不属于严格的财产损害事实，而属于侵害人格权、身份权造成的财产利益损害后果，计算方法并不相同。
三、诊疗行为与患者损害之间的因果关系
（一）医疗损害责任因果关系要件的概念和意义
医疗损害责任构成的因果关系要件，指的是违法诊疗行为作为原因，患者所受损害事实作为结果，在它们之间存在的前者引起后果，后者被前者所引起的客观联系。
构成医疗损害责任，违法诊疗行为与患者损害后果之间必须具有因果关系。现代侵权法的基本原则是责任自负，要求每个人对自己的行为负责。因果关系是任何一种法律责任的构成要件，它要求行为人的不法行为与损害结果之间存在因果关系，唯有此，行为人才对损害结果负责。在医疗损害责任中，违法诊疗行为与患者所受损害后果之间必须具因果关系，医疗机构只在有因果关系存在的情况下，才就医疗机构及其医务人员的过失诊疗行为负损害赔偿责任。
（二）确定医疗损害责任因果关系要件的规则
1．直接原因规则
违法诊疗行为与患者损害结果之间具有直接因果关系的，无需再适用其他因果关系理论判断，直接确认其具有因果关系。
对于虽然有其他条件介入，但是违法诊疗行为作为原因行为，与损害结果之间自然连续、没有被外来事件打断，尽管也有其他条件的介入，但可以确定这些条件并不影响违法诊疗行为作为直接原因的，应当认定违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系。
2.相当因果关系规则
在违法诊疗行为与患者损害结果之间有其他介入的条件，无法确定直接原因的，应当适用相当因果关系理论判断。确认违法诊疗行为是患者损害结果发生的适当条件的，认定违法诊疗行为与患者损害结果之间具有相当因果关系，否则为没有因果关系。
适用相当因果关系学说判断医疗损害责任因果关系，关键在于掌握违法诊疗行为是发生患者损害事实的适当条件。适当条件是发生该种损害结果的不可缺条件，它不仅是在特定情形下偶然的引起损害，而且是一般发生同种结果的有利条件。判断相当因果关系，要依行为时的一般社会经验和智识水平作为判断标准，认为该行为有引起该损害结果的可能性，而在实际上该行为又确实引起了该损害结果，则该行为与该结果之间为有因果关系。公式是：
“大前提：依据一般的社会智识经验，该种违法诊疗行为能够引起患者的该种损害结果；
小前提：在现实中，该种违法诊疗行为确实引起了患者的该种损害结果；
结论：那么，该种违法诊疗行为是该种患者损害事实发生的适当条件，因而二者之间具有相当因果关系。”
3．推定因果关系规则
医疗损害责任的特殊性之一，就是医疗资讯在争议双方之间处于完全不对等的状况，医疗机构属于强势一方，而患者处于弱势一方。在这种场合确定因果关系，应当适用举证责任缓和规则，有条件地适用因果关系推定规则。盖然性因果关系说、疫学因果关系说都是推定因果关系的学说和规则，其基本要点是保护弱者，在受害人处于弱势，没有办法完全证明因果关系要件时，只要受害人举证证明达到一定程度，就推定行为与损害之间存在因果关系，然后由被告负责举证，证明自己行为与损害发生之间没有因果关系。
盖然性因果关系说也叫做推定因果关系说，是在原告和被告之间分配举证责任的理论。即由原告证明侵权行为与损害后果之间存在某种程度的因果关联的可能性，原告就尽到了举证责任，然后由被告举反证，以证明其行为与原告损害之间无因果关系，不能反证或者反证不成立，即可判断因果关系成立。日本学者将这种学说称之为“优势证据”，在民事案件中心证的判断只要达到因果关系存在的盖然性大于因果关系不存在的盖然性这一程度，便可认定因果关系的存在。[22]
疫学因果关系说是用医学中流行病学原理来认定因果关系的理论，要点是，某种因素在某种疾病发生的一段时间存在着，如果发病前不存在该因素，则排除因果关系存在的可能；该因素发挥作用的程度越高，相应地患该病的罹患率就越高，换言之，该因素作用提高，患者就增多或病情加重；该因素作用降低，患者随之减少或降低；该因素的作用能无矛盾地得到生物学的说明。这种理论改变了以往就诉讼中具体个体对因果关系证明的方法，而转以民众的罹患率为参照系，即只要原告证明被告的行为与罹患率之间的随动关系，即为完成了证明责任。
在确定医疗损害责任因果关系要件时，可以应用以上两种规则，判断违法诊疗行为与患者损害后果之间的推定因果关系。
医疗损害责任的因果关系推定方法如下。
第一，分清违法诊疗行为与患者损害事实的时间顺序。作为原因的违法诊疗行为必定在前，作为结果的患者损害事实必须在后。违背这一时间顺序性特征的，为无因果关系。
第二，证明违法诊疗行为与患者损害之间存在客观的、合乎规律的可能性。在案件中，如果在违法诊疗行为与患者损害之间存在盖然性，或者根据疫学因果关系进行分析具有可能性，则应解释为法律上存在因果关系。盖然性或者可能性因果联系的证明责任由受害人举证。法官根据所积累的情况证明，如果可以作出与有关科学无矛盾的说明，即应当解释为法律上的因果关系得到了证明。
实行因果关系推定，就意味着受害人在因果关系的要件上不必举证证明到高度盖然性的程度，只需证明到盖然性或者可能性时，即由法官实行推定。受害患者只要证明自己受到损害，该损害与违法诊疗行为之间的因果关系有较大的可能性，就可以实行因果关系推定，受害患者不必证明诊疗行为与患者损害后果之间有高度盖然性。
实行因果关系推定，就意味着受害患者在因果关系的要件上减少了负担。受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害，并且医疗机构的诊疗行为与其损害结果之间具有因果关系的可能性（即盖然性），就可以向法院起诉，不必证明医院的诊疗行为与损害后果之间因果关系的高度盖然性，更不是必然性。
第三，实行因果关系推定，要给医疗机构以举证机会，使其能够举出证据证明自己的诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系，以保护自己不受推定的限制。如果医疗机构无因果关系的证明成立，则推翻因果关系推定，不构成侵权责任；医疗机构不能证明或者证明不足的，因果关系推定成立，成立因果关系要件。
（三）共同原因中原因力对医疗损害责任的作用
在医疗损害责任的因果关系构成多因一果的情况下，多种原因对于患者损害的发生为共同原因。共同原因中的各个原因对于损害事实的发生发挥不同作用，因而应当适用原因力规则。
原因力，是在构成损害结果的共同原因中，各个原因对于损害结果的发生或扩大所发挥的作用力。单一原因对于结果的发生，原因力为100％，因而考察原因力不具有实际意义，只有在共同原因的情形下，考察原因力才有现实意义。
原因力的大小决定于各个共同原因的性质、原因事实与损害结果的距离，以及原因事实的强度。直接原因的原因力优于间接原因；原因事实距损害结果近的原因力优于原因事实距损害结果远的原因力；原因事实强度大的原因优于原因事实强度小的原因。根据这样一些因素，可以判定共同原因中各个原因对于损害事实发生的具体原因力的大小。违法诊疗行为如果是患者损害结果发生的共同原因中的一个，就应当适用原因力规则，确定医疗机构及其医务人员的违法诊疗行为对于患者损害结果发生的原因力大小，准确确定赔偿责任。[23]
四、医疗机构及其医务人员的过错
（一）医疗过错的概念和类型
构成医疗损害责任，医疗机构及其医务人员必须具备医疗过错要件。这是法律对医疗机构实施违法诊疗行为主观心态的谴责，正因为医疗机构及其医务人员具有医疗过错，法律才对医疗机构科以侵权责任，以示谴责。如果在诊疗行为造成患者损害中，医疗机构及其医务人员没有过失，医疗机构就不承担医疗损害责任。在诉讼中，医疗过错如何证明，以及何方承担举证责任，在理论上和实践中分歧意见较大，应当进行深入研究。
医疗损害责任中的主观过错要件表现为医疗机构及其医务人员在诊疗护理中的故意或者过失。医疗过错主要是过失，这是因为医学伦理道德要求医师“视病如亲”，“永不存损害妄为之念”。[24]中国早在《周礼·天官》中就有对医疗过错的说明：“岁终，则稽其医事，以判月食，十生为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”
如何界定医疗过错的概念，可以参考美国法的做法。美国法对医疗过错使用medicalmalpractice，《元照英美法词典》定义为：专业人员失职行为，通常指医生、律师、会计师等专业人员的失职或不端行为。专业人员未能按该行业一般人员在当时情况下通常应提供的技能、知识或应给予的诚信、合理的服务，致使接受服务者或有理由依赖其服务的人遭受伤害、损失的，均属失职行为。包括各种职业上的违法、不道德、不端行为，和对受托事项不合理地缺乏技能或诚信服务。[25]这是一个英美法式的概念界定，不大符合我国侵权法的概念界定方法，但可以借鉴其内容。在日本，医疗过错也叫做诊疗过误，是指医生在对患者实施诊疗行为时违反业务上必要的注意义务，从而引起对患者的生命、身体的侵害，导致人身伤亡后果的情形。[26]在我国，有人认为，医疗过错是指医务人员应当预见到自己的行为可能发生严重不良后果，因为疏忽大意而没有预见或者已经预见而轻信能够避免的心理态度。[27]或者认为是指医护人员在医疗过程中违反业务上的必要注意义务，从而引起对患者生命、身体伤害的情形。[28]或者认为医疗过错是指医务人员主观上缺乏职业所必要的理智、谦和、谨慎。[29]
我认为，医疗过错是指医疗机构在医疗活动中，医务人员未能按照当时的医疗水平通常应当提供的医疗服务，或者按照医疗良知、医疗伦理，以及医政管理规范和管理职责，应当给予的诚信、合理的医疗服务，没有尽到高度注意义务主观心理状态，以及医疗机构存在的对医务人员疏于选任、管理、教育的主观心理状态。对此，《侵权责任法》第57条作了明确规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”其中关于“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”的规定，就是对医疗过错的明确规定。
医疗过错具有以下法律特点。
第一，医疗过错的主体是医疗机构和医务人员。医疗损害责任的基本特点是替代责任，因此，医疗过错也存在替代责任的特征，即医疗过错既表现在医疗机构身上，也表现在医务人员身上。事实上，只要医务人员构成医疗过错，医疗机构就存在选任、管理和教育的过失。医疗过错体现在医疗机构和医务人员这两个不同主体的主观状态中。
第二，医疗过错是主观要件而不是客观要件。医疗过错是侵权责任构成中的主观要件，因此，它必定是一个主观概念而不是客观要件。医疗过错就是医疗损害责任的主体即医疗机构及其医务人员在主观上的心理状态，而不是客观行为。[30]
第三，医疗过错的认定通常采用客观标准。尽管医疗过错是主观概念，但由于医疗机构负有高度注意义务，因此，认定医疗过错通常不是依主观标准，而是依客观标准进行。通常是以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等对于医疗机构注意义务的规定为标准，或者以医疗机构及其医务人员应尽的告知、保密等法定义务为标准，或者依照管理规范和管理职责为标准，只要医疗机构及其医务人员未履行或者违反这些义务，就被认为是有过失。同时，医疗过错的判定与医疗道德有一定关系。法律、法规、规章、规范以及常规缺乏具体规定时，一般要借助于医疗道德对医务人员的行为进行约束，因此，恪守医疗服务职业道德就成为医务人员的行为准则，一些医疗道德规范上升为医务人员的注意义务，成为判断医疗过错的标准。[31]尽管如此，仍不排除在认定医疗过错上的主观标准的适用。例如，手术器具、物品遗留于患者体内，足以证明医务人员具有过失，以及医务人员故意侵权，均为主观标准认定医疗过错。
第四，医疗过错分为医疗技术过错、医疗伦理过错和医疗管理过错，分别采取不同标准。医疗机构及其医务人员在医疗活动中承担高度注意义务。通常认为，高度注意义务是比善良管理人的注意[32]更高的注意义务。确定这一注意义务的标准，就是当时的医疗水平。在日本法，确定医疗技术过错不采用医学水准而采医疗水准。医疗水准是指关于已由临床医学水准加以解明之诸问题，基于医疗实践之普遍化，经由经验研究的不断积累，且有专家以其实际适用的水准加以确定者。亦即现在业已一般普遍化的医疗而得为实施的目标，在临床尚可为论断医疗机关或医师责任基础的水准。[33]界定医疗水平可以参照这样的定义。确定医疗过错，应以实施诊疗行为当时的医疗水平为标准，同时适当参考地区、医疗机构资质和医务人员资质，确定医疗机构和医务人员应当达到的注意义务，违反之，即为存在医疗过错。在医疗伦理损害责任，医疗过错则是违反告知、保密以及其他注意义务，其标准是医疗良知和医疗伦理，而不是技术规范。在医疗管理损害责任，医疗过错是违反管理规范和管理职责的不注意心理状态。
（二）医疗损害责任的过错包括故意和过失
医疗损害责任的过错主要表现为医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的过失，但也包括故意。
1．医疗损害中的故意
医疗损害责任中的故意，是医疗机构及其医务人员已经预见违法诊疗行为的结果，仍然希望它发生或者听任它发生。故意泄露患者隐私，故意实施不必要检查，故意实行过度医疗，都是故意的侵权行为。
医务人员具有侵害患者生命权、健康权故意，在诊疗行为中故意致害患者的，构成伤害罪或者杀人罪，对其个人不能以医疗损害责任对待，但医疗机构应当承担医疗损害责任。这种情况并不多见。例如，1980年代，上海市某外科医生协助在外地居住的女朋友调入上海后，该女即与该医生解除了婚约，因而对该女的欺诈行为十分生气。后来，该女患阑尾炎住院治疗，该医生在为她作手术中，趁机切除她的双侧输卵管，使该女失去生殖机能。该医生不但犯了伤害罪，而且也构成了侵害健康权的侵权责任。对于造成的患者损害后果，医院存在过失，即疏于选任、管理、教育的过失，医院应当承担侵权责任，否则对患者是不公平的。
2．医疗损害中的过失
医疗过错主要表现在负有诊疗护理职责的医务人员的主观状态中。医疗机构作为责任人，也应具有过失，但这种过失是监督、管理不周的过失，通常采推定形式。医疗机构及其医务人员不具有过失就不构成医疗损害责任。医疗过失的形式既可以是疏忽，也可以是懈怠，都是对患者应尽注意义务的违反。
医疗机构及其医务人员负有的注意义务，都必须是善良管理人的注意义务甚至是高于该注意义务的高度注意义务的标准，违反者即为有过失。医务人员在诊疗活动中应当尽到的义务诸如告知义务、救助义务、与当时的诊疗水平相应的诊疗义务、为患者保密义务、填写和保管病历资料义务，等等。这些义务都属于高度注意义务，要求医疗机构及其医务人员在实施诊疗行为时极尽谨慎、勤勉义务，尽力避免损害发生。违反这一注意义务就构成过失。是否尽到了善良管理人的注意义务即是否有过失，应当依客观标准判断。这个客观标准，就是医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，特别是医疗卫生管理的部门规章、诊疗护理规范，是判断医疗过错的基本依据。只要违反了这些规章和规范的规定，就认为其有过失。
（三）医疗机构的过错和医务人员的过错
《侵权责任法》第54条对过错的表述是“医疗机构及其医务人员有过错的”。这个规定，究竟是指医疗机构的过错，还是医务人员的过错，抑或医疗机构及其医务人员均须有过错，不无疑问。有的认为，医疗损害责任的过错是指医务人员在诊疗活动中所具有的故意或者过失，不考虑医疗机构的过错；[34]有的认为，医务人员的过错应当认定为医疗机构的过错；[35]有的认为医疗机构及其医务人员均有过错。[36]
将医疗损害责任的过错解释为医务人员的过错，医疗机构无须具备过错要件，显然不符合《侵权责任法》第54条的要求。将医务人员的过错直接解释为医疗机构的过错，也并不适当。我认为，在通常情况下，医疗机构和医务人员均须具有过错，才能构成为医疗损害责任。医疗机构的过错，一般表现为对医务人员的选任、管理、监督的不周，当然也有故意，如医院鼓励或者放任医生进行过度医疗和过度检查。医务人员的过错，既表现为过失，也可能表现为故意。在司法实践中，应当着重于认定医务人员的过错，医务人员具有故意或者过失的，医疗机构即具有选任、管理、监督的过失，如果主张医疗机构有其他过错的，应当予以证明。
（四）过错程度及意义
过错有轻重之分。医疗机构及其医务人员的过错程度不同，会对承担赔偿责任有一定的影响。
故意为最重的过错，应承担的侵权责任最重。在故意中，直接故意和间接故意的过错程度也有所不同，直接故意重于间接故意。
重大过失次之。因重大过失所为的行为，为较重的过错，应分担的责任轻于故意，重于过失。确定重大过失的标准，亦应以当法律要求负有较高的注意标准，医疗机构及其医务人员不但没有遵守较高的注意标准，而且连较低的注意标准也未尽到，即为重大过失。例如，医务人员将手术器械遗忘在剖腹手术患者的腹腔内，连普通人的注意义务也未尽到，为重大过失。
过失再次之。学理上将过失分为主观过失和客观过失。违反善良管理人的注意义务和违反与处理自己的事务为同一注意义务，均构成过失，属于中等程度的过失，轻于重大过失，重于一般过失。
一般过失为最轻的过失。确定一般过失的标准，是负有较高注意义务的行为人虽然未尽此义务，但未违反普通人应尽的注意义务。这就是一般过失。
在医疗损害责任中，医疗机构及其医务人员的过错程度轻重，具有以下意义。第一，具有过错即构成医疗损害责任，但某些情况下，医疗机构及其医务人员具有故意或者重大过失可能要承担更重的责任。例如，故意造成患者损害，可能要承担较高的精神损害赔偿责任。第二，在医疗机构及其医务人员的违法诊疗行为与其他行为结合构成共同侵权时，应当根据过错程度的不同，再加上原因力大小的因素，综合评断共同责任的分担，能够达到公平、合理、准确的价值评断标准的要求。第三，在医疗机构及其医务人员的过错是造成损害的原因，但受害患者及其家属的行为也构成损害原因的，不论是否构成过失相抵，都应当根据医疗机构及其医务人员的过错程度，确定适当的赔偿责任。
注释:
[1]参见卫生部2001年9月24日《关于执业助理医师能否设置个体诊所问题的批复》。
[2]参见卫生部2005年11月7日《关于取得医师执业证书的医师在家中擅自诊疗病人造成死亡适用法律有关问题的批复》。
[3]参见卫生部2006年12月26日《关于执业助理医师独立从事诊疗活动发生医疗事故争议有关问题的批复》中的规定。
[4]参见卫生部2006年12月18日《关于未经执业注册医师私自开展家庭接生造成人员死亡有关法律适用和案件移送问题的批复》中的内容。
[5]参见卫生部2004年6月3日《关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复》第3条的规定。
[6]参见卫生部2005年9月5日《关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》。
[7]参见卫生部办公厅2002年5月29日《关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复》。
[8]卫生部《医疗美容服务管理办法》第2条规定。
[9]李玉和是“文革”时期样板戏《红灯记》的人物，由钱浩良饰演，其左右脸颊各有一块凸出的部分，被戏称“也不胖也不瘦，一边一块疙瘩肉”。这两个受害人找过我咨询，面部形象损害严重，这种说法并不夸张。
[10]杨志寅等：“论规范化诊疗行为模式的建立”，载《中国行为医学科学》2004年第13卷第6期。
[11]王利明：《侵权责任法研究》（下册），中国人民大学出版社2011年版，第387页以下。
[12]周友军：《侵权法学》，中国人民大学出版社2011年版，第251页以下；程啸：《侵权责任法》，法律出版社2011年版，第436页以下。
[13]张新宝：《侵权责任法》，中国人民大学出版社2010年第2版，第233页。
[14]刘振声主编：《医疗侵权纠纷的防范与处理》，人民卫生出版社1988年版，第148页。
[15]杨立新：《侵权责任法》，法律出版社2011年版，第110页。
[16]同注[13]。
[17]程啸：《侵权责任法》，法律出版社2011年版，第437页。
[18]蒋柏生：《医疗事故法律责任研究》，南京大学出版社2005年版，第109页。
[19]周友军：《侵权法学》，中国人民大学出版社2011年版，第255页。
[20]同注[11]，第388页。
[21]同注[13]，第233页。
[22][日]加藤一郎：《公害法的生成与发展》，岩波书店1968年版，第29页。
[23]杨立新：《医疗损害责任研究》，法律出版社2009年版，第176-196页。
[24]张新宝：“大陆医疗损害赔偿案件的过失认定”，载朱柏松等：《医疗过错举证责任之比较》，台北元照出版公司2008年版，第79页
[25]韩波主编：《元照英美法词典》，法律出版社2003年版，第888页。
[26]乔世明：《医疗过错认定与处理》，清华大学出版社2003年版，第1页。
[27]梁华仁：《医疗事故的认定与法律处理》，法律出版社1998年版，第64-65页。
[28]王敬义：“医疗过错责任研究”，载梁慧星主编：《民商法论丛》第9卷，法律出版社1998年版，第673页。
[29]宋晓婷：“医疗过错行为论”，载《法律与医学杂志》2001年第8卷第4期。
[30]我们不接受法国法的客观过错概念，认为过失仍然是主观概念，是行为人的主观心理状态。
[31]同注[24]，第80页。
[32]善良管理人的注意也叫做善良家父的注意，采用的是客观标准，其标准高于与处理自己的事务为同一的注意，更高于普通人的注意。
[33][日]新美育文：“医师的过失—医疗水准论为中心”，载《法律论集》第71卷第4、5合并号，转引自朱柏松等：《医疗过错举证责任之比较》，台北元照出版公司2008年版，第23页。
[34]同注[19]，第257、251页。
精准医疗产业现状篇5
目前，国内没有精神科的医院，发生在精神科的意外事件也不停的发生，造成的后果也是不同程度的，但是对于患者和医院的影响都是深远的，并且现在因潜在的不安全因素的影响，发生的意外事件甚至伤亡事件也是不断的发生，这给我国的医疗事业带来了巨大的损失。所以，针对于精神科护理安全问题进行调查和分析是十分有必要的，也是具有重大意义的。
精神科护理存在的潜在安全问题
1医疗机构存在的潜在不安全因素
医疗机构存在的潜在的不安全因素，主要包括护理人员、医生和护理人员间的合作失误、医疗设备以及医药的设施、医疗机构自身的制度的不完善几方面，具体因素如下。
1)护理人员
护理人员是直接接触患者的，他们的综合素质以及工作态度，将直接影响到护理的质量，也直接影响到护理过程的安全问题。若出现护理人员擅离职守，工作不负责和粗心大意，对于患者的一些症状忽视，对于工作不熟练，对于规章以及制度、工作流程都不重视，这都导致护理工作的不完善，甚至出现大的漏洞。例如，如果护理文书的填写不符合规定，将直接造成意外事故的发生。
2)医生和护理人员间合作的失误
医生在诊断过程中，可能会出现一些疏忽，导致一些病情的认识不清，直接导致在护理过程中，可能会产生失误。例如对于患者级别诊断的失误将直接导致护理人员在防护中，不能有针对性的完成工作，就容易产生意外事件。不负责任的医生对于反映上的问题以及症状都不看重，下处方用药时随心所欲，可能会加重患者的病情，甚至导致患者的猝死，这就使意外事件的可能性很大程度的提高。
3)医疗设备和医院设施
医疗设备年久未更换，可能存在一些安全的隐患，或者是检测过程中，对于患者的病情不能很好的掌握和认识，这都将直接导致诊断和护理过程中的一些误差，也导致意外极易发生。医院设施，可能会存在一些基础设施不牢固，增加了缓和逃跑的可能性。例如台阶、门窗、电线等存在破损和不安全，同时目前一些医院的设施的设置也不科学，这都直接导致了事故的产生。如心脑电图、B超室的设置，通常距离病房很远。
4)医疗机构的管理体制不完善
针对于特殊岗，一些的机构没有制定完善的体制，对于特殊的护理对象的具体的情况也缺少直接的培养。所以，这一疏忽可能会导致部分护理人员缺少一定的专业素质，同样增加了发生意外事件的概率。同时，在管理过程中，没有统一的规定，或者是针对性的奖惩或者是相应的培训，这都对于护理工作不利。
2患者自身存在的潜在的不安全因素
患者自身的病状直接导致了一定的不安全，他们可能会不受控制，受到病状影响，可能会产生幻觉，会失去意识，导致自杀、逃跑、伤人和破坏设施的行为，而部分患者会出现情绪不稳定的现象这都会导致一定的不安全，如他们极度的想要逃脱，不愿意承认自己的病症，这都会使他们产生极端的想法和做法，这无疑给护理工作带来了不安全的隐患。
3家属带来的不安全因素
家属是患者最直接的影响因素，他们缺少专业的精神疾病的认识，对于患者的一些症状行为和反应不能够理解，可能会采取错误的做法，甚至是极端的做法，这都会对患者造成不好的后果。有些家属可能自身的原因，粗心大意，对于医生的嘱咐会遗忘，或者是存在私心做违反规定的事情，这都对患者的健康存在影响，可能导致极不安全的事情产生。
针对存在的安全问题的对策
1针对医疗机构的对策
就上述医疗机构存在的四方面的问题，首先针对护理人员进行培训，从而提高其整体的素质。主要是从专业知识，专业素质，法律意识，以及相关的规章制度的培训。专业知识和技能的培养主要是加强护理人员对三基和三严的掌握，同时对于其还要进行相关技术和知识的培训，在其心理、行为、技术和知识等众多方面进行提高，使其能够胜任工作。针对于工作中的疏忽，则需要进行相关的规章制度的学习，完善制度的同时，应该对于护理人员进行相关的规定和要求，可以采取一定的奖惩的措施，进而增强其责任心。对于文书或者是相关的材料存在的疏漏，则通过对相关法律知识和意识的培养，从而使护理人员充分的意识到文书的重要性。其次，要做到加强管理以及合理调配护理人力资源。针对于护理人员可能存在的一些工作疏漏，也要人性化的进行改革，如工作环境的营造，以及排班的过程中，应更加科学合理，这都使护理人员在工作过程中，感受到人性化的照顾，对其工作是有利的。对于医生和护理人员合作间的问题，则也要采取不断的培训，以及加强医护间的合作，从而消除存在的隐患。针对于设备和设施的问题，则需要医疗结构及时的更新设备和设施，定期的检查基础设施，对于医疗设备则需要定期找专业人员调试，以及维护。最后对体制不完善，则需要进一步的完善体制，如在交接过程中存在的一些问题，严格根据流程以及规定来执行，及时准确的去除一切可能存在的危险，如接受的相关人员了解患者的情况，对于可能存在危险的物品全部清除，和相关的警务工作系统保持好联系和合作。对于病房的管理工作，则需要改进和完善，需要护理人员间的良好的合作。对于病患的工作环境则需要按要求的保证安全、整洁、舒适和安全。患者的正常生活过程中要充分考虑，保证其安全。对于患者的情况要加强巡视，防止意外事故发生。值班护理人员要精神集中和提高警惕，巡视频率也应有保证，有利于发现问题和解决问题。从而能够很好的掌握患者的情况，有效的防止其可能出现的病状带来的危险。
2针对于病患本身的对策
对于患者存在的可能病状，则要求医生准确的诊断，护理人员准确的观察，对于可能出现的问题做好防护措施，及时的防范危险的发生，对患者也要定期的进行全面的诊断和认识，保证对其病态掌握清楚。
3针对于家属的对策
对于家属存在的隐患，则需要对其进行健康教育，提升患者和家属遵医行为，使其能做到自觉地接受治疗，对于患者能够正确的照顾，了解清楚相关的规定，以免其因疏忽导致的不安全，包括对环境、规章制度、作息制度、生活条件和收费等。对精神相关的知识进行宣传，凸显注意事项，可以采取给家属提供相关书面材料的方式。
精准医疗产业现状篇6
首先是美国总统奥巴马在2015年初提出了精准医疗计划，随后的3月中国科技部举办首届“国家精准医疗战略专家会议”，启动中国版“精准医疗计划”，该计划有望被纳入十三五重大科技专项。
中美两国都看好精准医疗，未来的竞争与博弈势难避免，谁能赢得在精准医疗领域的竞争，谁就能引领全球医疗新革命。目前来看，美国比中国起步早，发展快，但中国也有自己的优势，比如制度、人口基数等。如果中国能发挥自身优势，扬长补短，将获得在医疗领域实现“弯道超车”的机会。
精准医疗怎样看病？
精准医学的概念，常常被用来与传统的经验医学和循证医学概念相比较。经验医学强调对疾病基础知识的理解、非试验性的临床经验，循证医学则强调依据现有的最佳临床试验证据制定治疗方案。与之相对应的是，精准医学注重根据每个患者的个体特征，依据患者的基因和蛋白信息，“量体裁衣”地指导诊断和制定治疗方案。
对肿瘤这种基因组疾病来说，“个体特征”主要指的是患者的基因组变异情况，结合以病理、影像和临床等指征，使用这套综合信息指导患者的个体化治疗。
精准医学是一项系统工程，它包括了4个层面的内容：如何发现功能性的遗传信息异常;如何发现针对这些异常的精准靶向药物;如何通过临床试验确定这些药物的疗效和如何在临床实践中使用。这4个方面构成了精准医学的整体，缺一不可。
在应用层面，医药领域一直提倡的“以患者为中心”的理念在精准医疗中也得到了真正的体现。从医学的本质来看，最优的方式是需要考虑个体化差异，为每个患者都区别使用正确的治疗手段。然而，由于成本和资源所限，长久以来，医疗只能针对一类相似的人群展开治疗，而精准医疗则不同，由于基因检测成本的大幅下降，从基因水平上可以判别受检者的不同变异，从而采取针对性的治疗手段，真正体现以患者为中心的治疗理念。
在美国，精准医疗技术已经取得了长足的进步，并显示出过人的临床疗效优势。例如现已得到广泛应用的各种靶向药物，针对性的应用在携带有对应基因变异的目标人群中，能延长生存期数倍，并显著提高生活质量。以肺癌为例，自从2004年由阿斯利康公司研发了第一代靶向eGFR的tKi抑制剂后，针对eGFR基因突变的晚期肺癌患者，其生存时间已经由平均不到10个月，延长到近40个月，接近5年的慢病管理期了。最近研发成功并获得FDa批准的第三代tKiaZD9291又进一步使得耐药的eGFR基因突变携带患者生命得到延长。
相比较而言，中国的精准医学起步较晚，在基础领域仍主要依赖国外技术，但由于拥有巨大的肿瘤疾病和样本资源，在应用领域中有可能实现弯道超车。
美国人怎么干？
在精准医学的发展中，美国政府成功地使用了非常清晰的支持研究、开放政策、吸引人才、引导应用的4种策略。早在2006年，美国就以政府的名义支持启动改了tCGa，即“癌症基因组图集”计划。这一计划耗资数亿美元，分析了超过3万个癌症基因组，鉴定了与癌症相关的上千万个突变形式。这一计划动用了联邦政府的资金支持，是一种美国形式的“举国体制”的表现。虽然美国在精准医疗方面暂时领先中国，但只要中国能利用好自身优势，扬长补短，赶超美国并非没有可能。
在2011年，美国政府又发表了《向精准医学迈进》的报告，提出对疾病重新分类，并对每一细分类别对症用药。这一分类方法跳出了传统的使用疾病原发灶位置（如肺癌、胃癌）和细胞学特征（如小细胞癌、腺癌）的分类手段，提出创建生物医学知识网络，为疾病做新的分类分型。
回顾美国精准医疗的起步和发展，很关键的一点还有美国对精准医疗的产业发展采取了鼓励发展的策略。美国FDa（食品药品监督管理局）一向有积极鼓励业内创新的传统。在每年的aSCo（美国临床肿瘤学会年会）上，都有FDa官员参与，与临床专家、制药公司、检测服务商一起讨论精准医学的应用，并明确告诉各参与者，FDa鼓励大家尝试新技术，去改革和优化医疗现状。监管部门的积极参与引导，极大鼓励了产业界对精准医学领域加大投入的热情。
中国有哪些优势和瓶颈？
与美国相比，中国发展精准医疗也具有一些先天的优势，主要来自三个方面。
第一，政策执行优势。特别一些重大项目在发展初期，需要耗费较多资源，只有在发展一段时间后，才能取得阶段性成果，显示出普通大众能感受到的获益。中国具有集中力量办大事的优势，高速铁路是如此，发展水电核电是如此，精准医疗同样也是如此。
第二，医疗资源集中优势。美国的医疗资源分散，数千家医疗机构之间信息共享很难建立和普及，中国的医疗资源相对集中，特别在癌症领域，全国最顶尖的300家医院集中了几乎70%的癌症患者。这在医疗资源的分配上本来是极大的挑战，然而在精准医疗的数据共享方面，反而是中国的优势。中国可以以相对较少的资源投入，迅速建立起医院之间的数据共享网络，收集、存储、分享、分析肿瘤精准治疗大数据。
第三，临床资源丰富优势。中国人口多，在癌症发病率步步攀升的大环境下，发病人数也逐年增多，这对于癌症防控的卫生形势提出了巨大挑战。然而，辩证地来看，这也给中国的精准医学提供了优质的临床资源。很多在国外发病人数少、收集不到足够的基因突变信息和用药信息的癌种和变异形式，在中国都能找到足够的病例，建立数据库，指导中国甚至全球的癌症治疗的临床实践。
中国精准医疗发展迅速，有望在未来1～2年之内跨越美国在过去5年所走过的发展历程，但中国也面临两个方面的瓶颈。
一方面，技术和与临床结合的力度偏弱。精准治疗的技术基础主要分为基因检测、数据分析和临床注释这三个环节。基因检测已经是较为成熟的技术。测序能力和技术的发展已经可以基本满足产业发展的需要。然而在数据分析和临床注释方面，产业发展有明显掣肘。
精准医疗产业现状篇7
精准医疗产业前景如何？如何科学看待这一“新生事物”？近日，记者在上海举办的“从新药创制迈向精准医疗高峰论坛”采访期间，与会的多名专家指出，面对精准医疗的热潮，不必盲从跟风，要根据中国国情进行有针对性的部署和规划。
精准医疗并非奥巴马原创
其实早在奥巴马提出美国精准医疗计划之前，将精准医疗用于癌症治疗的例子已不鲜见。
遗传生物学家、中国科学院院士贺林表示：“2013年，‘自然―遗传学’大会的主题为‘FromGwaStoprecisionmedicine’（从全基因组关联分析到精准医学），其中就已含有‘精准医学’这个概念。同年9月20日，第十三届东亚遗传学会学术研讨会，其主题中也有‘precisionmedicine’。因此，‘精准医学’对学界而言并非一个新的概念。”
中国工程院院士、中国协和医科大学副校长詹启敏表示：“现代医学发展到现在有上百年，但是原来给你的信息很少，现在有了很多科学技术的帮助，包括基因组测序，生物医学分析工具，大数据分析工具和技术的出现，我们今天谈精准医学才有可能。”
百慕迪（上海）再生医学科技有限公司Ceo王健向记者表示，国内推动“精准医学”，被不少人认为是跟风美国“精准医疗计划”，但早在上世纪70年代后期就已经有了个性医疗的概念，这并非奥巴马提出，只是措辞有所区别。美国版“精准医学”中的关键词为基因测序、肿瘤、个性化。中国科学家眼中的“精准医疗”与美国存在较大差异。在“2015清华大学精准医学论坛”上，中国科学家对精准医学的定义是：集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。
全球精准医疗市场规模
近600亿美元
今年3月，科技部召开国家首次精准医学战略专家会议，提出了中国精准医疗计划。会议指出，到2030年前，我国将在精准医疗领域投入600亿元，其中，中央财政支出200亿元，企业和地方财政配套400亿元。3月27日，我国了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单。
国家卫计委科技教育司司长秦怀金表示，国家卫计委和科技部正在准备精准医学计划工作，有望将其列入国家“十三五”科技发展重大专项。
一项数据显示了中国在早期癌症诊断、治疗方面远远落后于发达国家。据《全球癌症报告2014》显示，2012年中国癌症发病人数为306.5万，约占全球癌症发病人数的1/5;癌症死亡人数为220.5万，约占全球癌症死亡人数的1/4。一直以来，中国的很多患者在发现癌症之时已经到了晚期，错失了治疗的最佳时机。采访中有专家向记者表示，美国癌症患者5年存活率达到85%，中国患者5年存活率仅为25%。提高我国肿瘤早期诊断和精准医疗技术迫在眉睫。
目前，精准医疗更多地集中在人类对恶性肿瘤的早期诊断和治疗上，基于个体基因检测的肿瘤个体差异化治疗成为重要趋势。传统的药物治疗由于没有考虑到个体基因的差异性，在用药效果上会产生很大的差异。基因检测可以帮助医生基于基因分析选择潜在的靶向治疗药物。
美国生命技术公司大中华区总裁江路卡在讲到现在的基因测序技术时显得特别兴奋：“1990年启动的人类基因组计划花费了30亿美元，耗时10余年绘制出了人类基因组图谱。今天，我们全基因组测序只要花费千余美元，一天时间就可以完成。这样的改变难以想象。如果只是完成部分基因测序，成本甚至只需10美元或者100美元，这无疑是一场巨大的革命。”
肿瘤基因测序的前景广阔，a股中，以基因测序、细胞治疗、干细胞这三大方面为主的中国上市公司已有26家。而国外，一些国际大药企也都在积极开展细胞治疗研发。有研究报告称，2015年全球精准医疗市场规模近600亿美元，今后5年年增速预计为15%，是医药行业整体增速的3至4倍，其中，基因测序行业增速将超过20%。
中国应寻找“自己的方向”
詹启敏院士指出，所谓精准医疗，就是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类和诊断，制定具有个性化的疾病预防和诊疗方案。包括对风险的精确预测，疾病精确诊断，疾病精确分类，药物精确应用，疗效精确评估，疗后精确预测等，“中国在基因组学和蛋白组学方法的研究位于国际前沿，分子影像、靶点、大数据等技术发展迅猛，中国在精准医疗的基础层面与西方国家保持同步，下一步的发展需要整合技术研发、临床转化、产业培育、示范推广，实现交叉融合、协同创新。”
詹启敏向记者介绍，中国在制定“十三五”规划过程中，专家形成了7个共识，包括基因组技术的大规模应用已经趋向成熟，蛋白质组学将会取得重大突破，干细胞和再生医学已经进入临床应用和产业化阶段，疫苗和抗体将成为生物医药重点突破的领域，生物治疗、个性化诊疗技术成为现代医学重要方向，医疗器械成为与药物齐头并进的新型产业，最后是生物信息学向海量数据产出和广泛应用两个方向发展。
采访中，不少专家都认为，我们没必要跟美国的风，在与国际前沿技术和理念接轨的同时，中国在精准医疗上的目标，更要注重向人们提供更精准、更安全高效的医疗健康服务为目标，建立国际一流的精准医学研究平台和保障体系，自主掌握核心关键技术，研发一批国产新型防治药物、疫苗、器械和设备，形成一批中国制定、国际认可的疾病诊疗指南、临床路径和干预措施。“中国推动精准医疗的发展，将受惠于普通百姓，所以降低成本、完善医疗保险体制显得尤为重要。我们完全有能力根据我们自己的想法、自己的基础来建立精准医学，找寻中国自己的方向。”百慕迪（上海）再生医学科技有限公司Ceo王健向记者表示，百慕迪正是基于精准医学理论，利用人体对创伤自我修复功能，在老化受损器官及神经障碍自我再生领域，取得突破性进展。“百慕迪专注于心脑血管及神经障碍患者的再生康复。其产品系统Biomobie（生命核）涵盖了冠心病、心肌梗死、心律失常、心衰、高血压、静脉曲张、中风以及失眠等慢性疾病的再生康复。”
对此，中国工程院院士程京也认为，发展精准医学，我们不能简单盲目跟风，一定要根据自己的国情，做好客观评判，制定好自己的路径图。
中国工程院院士、中国医学科学院院长曹雪涛：
精准医学和我们老祖宗提出的辨证施治，同病不同治，或者是同人不同治，这些理念都是相通的。精准医学是个系统工程，通过全面认识疾病的状态，对整个医疗过程和临床实践进行最优化的诊治。因为分析精准原因以后，有没有真正的利器去实施病人的治疗，还是要依赖于药物研发，不是仅凭测一下基因就可以的事。
清华大学副校长薛其坤：
精准医学理念结合了诸多现代医学科技发展的新方向，已迅速推广和广泛进入到临床医学的各个学科领域。发展医学和生命科学学科是清华大学的重要战略，构建精准医学这一新型前沿学科，对于清华大学的医学科学、生命科学等学科的发展具有良好的推动作用。
百慕迪（上海）再生医学科技有限公司Ceo王健：
精准医学是对现有医疗模式的革命和创新，精准医学以基因测序行业快速发展、生物医学分析的日渐成熟和生物大数据云计算技术日新月异为前提，将会从现在“对症医疗”的模式逐步转化为“对个体医疗”的模式，针对每个人不同的生物医学特征设定不同的医疗方案，这也是对传统医疗模式的革命和创新。
浙江大学医学院附属第一医院院长郑树森：
现在肝胆胰外科手术已跨入“机器人时代”，机器人最大的优点是领悟性比较好、放大精度比较好、两只机器手非常灵活，而且这样的手术以后患者恢复很快，这是精准医学的一个典范，所以在精准医疗方面起到非常重要的作用。
精准医疗产业现状篇8
1949年以来，我国中医药在医疗、科技、社会等领域中已有的和潜在的价值受到高度重视，国家制订了相关法律法规和方针政策，以保护、继承和发展中医药事业。为了让中医药发展有一个更好的法律政策环境，从根本上解决中医药在新世纪面临发展中的问题，国家正着手制订中医药法以协调中医医疗服务、教育、科研、生产等方面的工作。其中，中医师作为中医药知识的主要传承者、中医医疗的执行者以及中药新药创新主体，在中医事业中的地位不可替代，所以，明确其在医疗活动中的责权问题非常重要。
1有关中医师责权的法律法规现状
1.1与中医药相关的法律法规现状
我国《宪法》(1981年)明确规定“发展现代医药和我国传统医药”，并且政府将“大力发展中医药”列入“十五”计划纲要，还在2006年下发了《中医药事业发展“十一五”规划》。目前，与中医药有关的法律法规还有《职业医师法》、《药品管理法》。中医师执业要符合《职业医师法》规定，中药生产、流通要符合《药品管理法》规范，这与对西医师以及西药的管理没有区别，中、西医药由统一法律管理。目前尚没有一部专门法律来管理、保护中医中药。
与中医药有关的行政法规有《中医药条例》(2003年)、《中药品种保护条例》、《医疗机构管理条例》、《药品管理法实施条例》、《医疗事故处理条例》、《医师资格考试暂行办法》等。地方性中医立法工作也取得了较大进展，自1990年第一部中医地方性法规《湖南省中医管理条例》出台，全国迄今已有23个省市出台了中医药条例。中医药虽然有以上多种法律法规进行管理，但尚没有达到促进与保护中医药发展的目的。
1.2现行中医药法规存在的主要问题
1.2.1《中医药条例》过于粗泛
《中医药条例》是目前专门针对中医药管理的法规，但其内容不够具体详细，可操作性太差，也缺乏法律的权威性，在法规原文中甚至连执行主体都没有明确指出。值得借鉴的是，香港《中医药条例》(1999年)的内容非常详尽，甚至连广告牌的大小、广告词的描写都有具体规定。该条例中也没有空话、套话，一开始就是相关的名词释义，以及监管香港中医药的执行组织如中医药管委会等人员职能、组成、代替、丧失资格等情况的规定，可操作性强。这样，在香港作为一个注册中医师，法律保证了他行医时防治疾病的正当权利，但他又不能有不实的宣传和有悖医德的行为，从而让中医师发挥最大的保障民众健康的作用而限制其可能带来的不良影响，才可能树立中医良好的形象和患者对中医的信心。
1.2.2中医中药分开管理破坏了中医与中药的完整性
中医和中药在中医学成形时就是血肉相连、难以分割的，一名合格的中医师应精通中药知识，对药物形色、性味、配伍、功效、毒性了然于心，治起病来才能得心应手。许多中医师还根据自己的治病经验、用药喜好，自采、自制中成药，这也是古代许多名方如六味地黄丸的来由。但按现有的法规与行政制度，中医与中药分属于国家中医药管理局与国家食品药品监督管理局管理，导致医不管药、药不管医局面。研制一个新中成药，不是出自临床疗效总结，而是在药品管理部门的法律条文要求下严格按创制西药的规范(如药物毒理、药理等动物实验)产生。更严重的是，根据现有的医药分管制度，医不懂药，药不懂医，许多中医师连自己开的中药都没见过，处方中经常出现几克磁石、十几克灯心草的情况，疗效难以保障；而且医也不得制药，按规定制药企业均需达到Gmp标准，许多临床有特效的民间小验方自此消失。在现行法律法规制度下，中医师与医院很难生产中药制剂，难以体现中医的治疗特色和中医特有的治疗效果。
然而，在英国，虽然以前倾向于将中医学中的针灸、中药、太极、按摩、气功等分类管理，如将中药放在草药类管理、针灸放在针灸类管理，但通过英国中医师和中医药协会的多方解释沟通后，英国政府已接受将中医药作为一个整体进行管理，将成立传统医药管理局，以对中医(包括中药和针灸等所有中医药的防治措施)、针灸(多为西医师注册)、草药(包括印度和欧洲草药等)三大体系进行管理。这种重视医药传统与客观现状，并根据实际需求来制订法律法规的做法值得我们学习借鉴。
1.2.3《职业医师法》对中西医师行医范围、权利限定不清，亦未保障民间中医的权利
根据《职业医师法》，经过考试取得执业(助理)医师资格者，经注册可在医疗、预防、保健机构中执业，考试类别分为临床、中医(包括中医、民族医、中西医结合)、口腔、公共卫生四类。从考试类别可以看出，国家已将有权利从事临床医疗活动的人员区分为(西医)临床和中医(临床)两大类。但目前的现实情况是，不论注册为西医还是中医(或中西医结合)，行医范围没有区别，西药、中药、中成药或针灸等治疗手段都能使用。也就是说，职业医师法所规定的考试、注册范围在我国目前的实际行医过程中没有意义，因为获得其中任一种资格就能够进行所有类型的医疗活动。
由于目前《职业医师法》没有对各类注册医师的行医范围进行明确界定，鼓励或要求中医师用中医药进行疾病防治，而现代医学手段如外科治疗、高昂化学药物具有强大的经济利益驱动力，中医院以及中医师不再愿意使用简单、价廉、有效的中医治疗方法，如中药汤剂、治疗骨折用的小夹板复位等，许多中医院变成低水平的西医院；同时，由于用进废退，中医临床使用的萎缩，导致中医临床水平以及疗效的下降，又进一步导致中医的信用度下降。因此，现有法规限制了中医师自采、自制中药为民众提供医疗服务的权利，但却没有限制其使用注册范围以外的西药看病。其实，许多西医师在对治疗效果不佳时也会使用中医药治疗，但由于他们没有经过系统学习、培训，导致中医药疗效欠佳在所难免。
再者，基层一些民间医师根据现有法规不能获得行医执照，不是因为他们的中医药理论与实践能力不够，而是管理部门拿西医师的标准来要求和考核他们。这样，一方面浪费了医疗人力资源，对解决农村和贫困地区的就医难问题没有发挥应有的作用；另一方面，一部分人只能非法行医。其实，所谓“民间中医素质参差不齐”，不是民间中医本身的问题，而是管理者没有采取有效办法真正鉴别、保护那些具备行医资格的人。
1.2.4现有法规没能保障中药材的质量和民众选择中医治疗的权利
现行《药品管理法》限制了中医师自采、自制中药的权利，却没有管制全国滥种中药材，无序施肥、撒药所导致的中药质量下降、药性改变的严重现状。如在伦敦能够买到12种赤芍样本，芍药苷含量从0.01%～4.5%不等(相差450倍)[1]。同时，管制药厂在中药中掺杂西药等对中医药发展极其不利的行业操作规范也没有出台，象出口到英国的治疗儿童皮肤病的软膏名为纯中药制剂，却被查出含有高含量激素类药物而被清除出英国国家处方药名单[2]。这类非法行为在中国更是常见，但现有法规缺乏明确规定。
另外，由于许多中医院没有进入医疗保险定点医院范围，或者规定对患者就诊中医限制很多。这样，由于医疗费用的原因，限制了患者便捷地寻求所信任的中医师看病的权利。
转贴于 2建议
2.1以《中医药(包括民族医药)法》命名，而非《传统医药法》
由于中医药在国家医疗保健体系的突出地位和不可替代的作用，以及包括中医药在内的传统医药日益受到国际社会瞩目的趋势，我国政府也将制订中医药专门法律并提上日程。有人认为与现代医学相对，应将这部法律称为《传统医药法》，这实属不必。1978年版《现代汉语词典》对“中医”释为“中国固有的医学”，可以看出这是清末西方医学传入中国后，为区别中国本土医学起见才启用之名。这种以发源地命名的方法无可厚非。而“传统医学”(traditionalmedicine)在许多发达国家却表示常规医学(conventionalmedicine)或对抗医学(allopathicmedicine)，即中国所谓之西医学，并将非常规医学称为补充替代医学(complementaryandalternativemedicine，Cam)。所以《中医药法》比《传统医药法》的提法更明晰、准确。象加拿大不列颠哥伦比亚(BC)省、澳洲维省等许多国家地区在多种Cam并存情况下，都明确为中医药立法，而不是统称为替代医学法或传统医药法，作为中医药发源地的中国更应如此。
再者，中国本土医药比较精纯，理论与实践自成体系，这与世界卫生组织以及国际社会所认可的Cam有本质区别。Cam所涵盖的内容庞杂，包括药物疗法和非药物疗法，中医药、印度医药、欧洲草药、印地安人传统医药、瑜珈、催眠、顺势疗法等尽在其中，即使是零碎经验也为Cam所括[3]。中医药虽然属于世界非正统医药的重要组成部分，但在中国，中医学与西医学一样处于主导医学地位，属于国家医疗保健体系的一部分，其理论一脉相承，内容精粹互通，并不处于补充或替代医学的从属地位，也不需要使用传统医药之名来包容防治内容、理念、实践迥异的各种非对抗医学类别。
2.2尊重中医历史和现状，对中医师进行分层、分流管理
中医学历史悠久，再加上目前传统与现代教育途径共存，现实情况较西医学更为复杂，政府部门应从实际出发细化管理、监督。首先有关职业医师行医范围的明确。凡要使用中医药防治手段者，应考核其中医理论与实践知识，进行中医师注册(但应允许中医师借鉴现代的检查诊断方法，这也是中医借助现代科技进行自我完善发展的途径之一，自我封闭与排斥于现代医学之外并不是保持中医特色的办法)；凡中医和西医都使用者，则应分别参加两种执业考试、分别注册，而不是混合成中西医结合考试(否则对于中医师和西医师都有失公允)。
关于民间中医的考核、行医资格和监督问题。民间中医是指中医院校教育以外途径如师徒传承、祖传家授等方式培养的中医师。管理机构只能尊重中医历史，以事实为依据，以民间中医的中医诊治能力为考核核心，如果确实能治病救人，特别是以农村为主要工作阵线者，应发给中医执照，限制其只能使用中药或(自制)中成药。同时，要求其有完备的临床记录，建立规范的信访制度，管理机构不定时回访患者，有投诉或查出有违纪行为者，课以重罚，甚至永久性吊销执照。由于民间中医的准入门槛较院校毕业生为低，所以相应的权利也小些，象香港的表列中医没有强制要求参加医师资格考试，如果已在香港连续作中医执业最少达15年就可获得进行中医诊疗的权利[4]，但他们没有病假条签发权等权利。大陆可借鉴香港对表列中医的管理办法，并在其成为表列中医之前的15年年限内，考虑使用医疗责任连带制，让已有行医资格的人负责监督其医疗行为，负其所有民事、刑事责任。
关于对单个秘方持有者的管理。许多人因为祖传或其它原因，留下行之有效的成药处方，治疗专病有特效，如云南白药。这种情况在中医界并不少见，留下的配方其实是中国医药的瑰宝，管理部门应根据该方治病的原始资料，发给单病种治疗执照，并对其治疗范围进行严格界定。如专治慢性咽炎的吹用散剂，注册及行医执照均清楚限定为慢性咽炎，治疗其它疾病均为非法。对他们的监督执法，一方面要以政府部门为主导，另一方面，要发动社会力量进行监督，鼓励投诉和奖励举报。
2.3重新给予中医师制药的权利
中医学的特色决定了中医师给每个患者开出的处方不尽相同，而每个处方甚至都可以看作是一个新药。从这种意义上来说，中医师针对单个病例无疑具有制药的权利，这也是其治病的主要手段。其实，当类似个案累积到一定的数量就完全能够说明药物治疗的普遍性，管理部门根据详尽的患者病案记录，而批准该中药制剂的生产注册，特别是对于绝大多数没有包括毒性中药的处方完全可以免做毒理实验。这种从临床实践出发，又以临床疗效为目的的中医药管理方法才是中医理论发展、中药新药产生的源泉。这与从药物化学成分分析出发，以动物实验为疗效检验方法，再过渡到临床的西医药研究截然不同，这是由两种医学的特性所决定的，因为化学新药的产生主要是发现具有新的化学结构的新物质，而中药新药多为已知中药的重新组合。
确保用药安全是国家医药管理机构重要职能之一，但应针对学科的不同属性对中医药和西医药进行分门管理，改变目前采用管理西药生产的办法来管理中药的现状。与许多国家相比，中国反而对中药生产缺乏宽松环境。在韩国，根据11种古典医籍(其中4种是中国古典医籍)上的古方制作的药剂不用做临床以及药理实验就可以直接获得批准；在日本，经方免做临床验证就可以制成成药在市场流通，目前已批准生产210个经方，其中147个为“医疗用医药品”，63个为一般用医药品；中国产的中成药进入美国市场，只要通过FDa申报(约半年时间)即可按保健食品在市场上流通，而我国即使申报一个保健食品也要1～1.5年的时间，并且经费昂贵。
2.4培养中医师的院校教育应更多体现中医药特色
中医院校教育已经成为中医药人才培养的主要途径，但目前的教育现状并不乐观。毕业生基础理论薄弱，实践能力差，成为难以就业的主要原因之一。许多毕业生改行，而留在医疗一线的新一代中医师不会运用中医药治病。这与中医院校课程设置、实习安排、学风树立等存在的问题密切相关。根据现代社会对中医师的要求，中医院校应全面调整现有的中医专业的课程设置，突出中医学的重心地位，促进中医与中药知识的融合，拉长中医临床实习时间和增加对中医内容的实践。同时，中医院校教育应根据目前中医盲目扩招后毕业生趋于饱和，4年时间内中医、西医以及英语、计算机、政治等课程全学但全未学精，临床缺乏真正掌握中医药技能的高水平中医师的现状，借鉴国际医学精英教育的办学思路，实行严进严出、高淘汰率、长学制的高学历医学教育，以八年制的博士研究生为培养的主要目标。而且，尊重现实，对现代医学采取理性、积极的态度，借鉴现代医学的内容，并非一定会导致中医的西医化，主要是如何教育问题，可采用先中医、后西医的模式。
3结语
现行中医药管理体制带有太多西医药管理模式的痕迹，如不进行修正，不仅不能适应中医药事业的发展，甚至可能导致绵延数千年的中医药在现代社会中逐渐萎缩。目前正在制订的中医药法应协调好中医师这一中医学主体的责任与权利关系，真正促进中医药的完好继承、健康发展，并探索出一套操作性强、符合中医药发展规律、保护中医药优势与特色的管理模式。
参考文献
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精准医疗产业现状篇9
一、改变计提范围，适应医疗体制改革不断深化
坏账准备作为应收账款的备抵科目，旧制度规定年度终了时按应收在院病人医药费和应收医疗款余额计提，借“管理费用”，贷“坏账准备”。随着医疗体制改革的深化，参保范围的逐步扩大，单病种、均次费用、定额支付等医保支付方式的推广应用，使医院应收账款的主要结构也随之发生很大变化，由原来向病人全额收取医疗费用转变为主要向医保部门收取的出院病人自负部分以外的医疗费用，而这部分款项必须经过社保局的严格审查后支付，从病人在院发生医疗费用至医保结算支付之间可能会产生医保拒付费用，如果仍然按在院病人费用结转应收账款会造成医疗收入的虚增，影响均次费用等考核，不能真实客观的反映医院的财务状况。针对这一医保改革的变化，新制度明确规定医疗机构应收医疗款包括应向门诊病人、出院病人、医疗保险机构等收取的医疗款。坏账准备的计提范围也随之而改变，取消在院病人医药费，改为按应收医疗款和其他应收款科目余额的2%―4%计提。
二、允许多种方法计提
原制度仅规定坏账准备按应收医疗款余额3%―5%计提，随着医改的深化，医院应收医疗款结构也随之变化，应收医疗款中应向社保机构收取的款项可按单位设明细账，在年度终了进行全面检查时能准确地区分出来，针对这部分款项按个别认定法计提坏账较合理；而应向出院病人收取的欠费部分，采用账龄分析法或余额百分比法比较合理。为适应资金结构变化和加强应收医疗款的管理和监督，新制度规定坏账准备计提方法可采用余额百分比法、账龄分析法、个别认定法等，具体办法由省（自治区、直辖市）财政、主管部门确定。
三、由规定统一计提比例改为规定累计计提上限
原制度规定坏账准备按年末应收在院病人医药费和应收医疗款余额的3%―5%计提，该规定适用于病人主要以现金结算全额费用，大部分医疗款会在出院时结清，应收款项相对较低，所以不设上限。而医改发展到现在，病人出院时支付的自付部分占医疗费总额的比例较小，大部分向医保机构收取的医疗费结转至应收医疗款账户，如果仍按余额统一比例计提，不设上限，必然导致“管理费用”逐年加大，而“管理费用”是计算医疗服务项目成本的重要组成部分，也就使医疗服务价格增高。为了能更好地完成医改目标，解决人民“看病难，看病贵”的问题，必须降低医疗服务成本。为此新制度将坏账准备统一比例计提改为规定累计上限计提，并且将计提比例由3%―5%下调为2%―4%，严格控制了由坏账准备计提记入“管理费用”的部分，能有效解决医疗服务成本虚高和医院亏损不真的现状，有利于政府建立合理补偿机制。
四、坏账核销条件
原制度规定对期限超过三年，确认无法收回的应收医疗款应作为坏帐处理，坏账损失经过清查，报经主管部门、主办单位批准后，在坏账准备中冲销，借：坏账准备，贷：应收医疗款。由于坏账冲销时同时冲减了应收医疗款，而应收医疗款是医院流动资产的重要组成部分。随着医保覆盖范围的逐步扩大，在社保局无法收回的应收医疗款也逐年增大，针对越来越大的坏账冲销，仍然仅报主管部门和主办单位批准，不经过同级财政部门审批，显然已经不利于国有资产的管理，所以新制度明确规定医院对账龄超过三年，确实无法收回的应收医疗款和其他应收款可作为坏账处理，必须经过清查按照国有资产管理的有关规定，报主管部门、主办单位及同级财政部门批准后，才能在坏账准备中冲销。
综上所述，新《医院财务制度》对坏账准备账务处理的改变，充分考虑医院会计信息使用者，及贯彻落实医改精神和相关政策的需要，本着会计客观性、真实性原则，借鉴企业会计改革经验，从坏账范围、计提比例、计提方法、核销条件等方面做出改革，修改后的新制度更加符合国家医改政策，为推进医疗机构会计改革提供更科学、精细、真实、客观的财务信息。
参考文献：
[1]财政部,卫生部.医院财务制度.财社[2010]306号.
[2]财政部.医院会计制度.财会[2010]27号.
[3]张慧青.借鉴西方会计做好坏账准备的预提.商业会计.1994(03).
精准医疗产业现状篇10
目的：探讨老年髋部骨折后反应性精神障碍患者抗精神病治疗的有效性及用药的安全性。方法：选取笔者所在科2012年11月-2014年11月收治的109例老年髋部骨折后反应性精神障碍患者，根据患者及家属治疗意愿分为对照组及试验组，对照组23例患者采用一般性综合支持治疗，试验组86例在一般性综合治疗的基础上予以抗精神病治疗，分析两组患者精神障碍好转时间、住院时间、并发症发生率及死亡率的差异。结果：对照组精神障碍平均好转时间为(4.5±2.7)d，治疗1周后治愈2例，2周后治愈19例，死亡2例。试验组患者精神症平均好转时间为(2.3±1.2)d，治疗1周后治愈63例，2周后治愈21例，死亡2例。与对照组比较，试验组无明显药物毒副作用产生，住院时间明显缩短，并发肺部感染、心脑血管意外、胃肠功能紊乱等并发症概率减少，两组比较差异均有统计学意义(p<0.05)。结论：反应性精神障碍在老年髋部骨折患者中较为常见，在临床工作中应提高重视及尽早使用精神类药物，减少相关并发症的发生。
【关键词】
老年；髋部骨折；反应性精神障碍
随着社会人口老龄化，老年髋部骨折患者与日俱增。老年患者由于各种脏器功能及自身调节能力下降，髋部骨折后合并反应性精神障碍概率不断提高，传统的一般性支持治疗常导致死亡率增加、康复延迟、并发症增多、护理困难、住院天数延长和医疗费用的增加等。随着对老年髋部骨折后反应性精神障碍的认识和重视程度的提高，老年髋部骨折后反应性精神障碍的抗精神病治疗被越来越多的临床医师及患者所接受采用[1]。选取笔者所在科2012年11月-2014年11月收治的老年髋部骨折后反应性精神障碍患者109例进行研究，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取笔者所在医院2012年11月-2014年11月收治的资料完整的老年髋部骨折后反应性精神障碍患者109例。纳入的患者均为无精神病史及家族史的老年患者(65岁及以上)，其中男75例，女34例；年龄65~94岁，平均(77.0±9.9)岁；住院时间10~30d，平均(22.0±7.3)d；其中合并一种或多种疾病81例，包括高血压心脏病52例、糖尿病34例、慢性支气管炎10例、冠心病或陈旧性心梗10例、心律失常8例，其他内科疾病14例；受过教育91例，未受过教育18例。根据患者及家属意愿分为对照组及试验组，对照组23例，采用一般性综合支持治疗，试验组86例，在一般性综合治疗的基础上予以抗精神病治疗。两组患者性别、年龄、受教育程度等一般资料比较差异均无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。
1.2纳入标准及临床表现所有老年髋部骨折患者入院后24h内完成第一次Cam评价及诊断，并同时采用mmSe量表进行认知功能评分，怀疑为反应性精神障碍者即刻行头颅Ct或mRi，并请神经内、外科会诊，排除颅内急性器质性病变进行确诊。以后每日进行常规评价及诊断。纳入标准：(1)无精神病史及家族史，本次无颅脑损伤，近期无脑血管意外，无精神药物使用史者；(2)Cam量表具备第一、二项和/或第三、第四项；(3)mmSe评分小于23分，即认为有认识功能障碍。本组共纳入109例患者，出现精神障碍的时间长短不一，1~7d后开始出现轻重不等的精神障碍，最短为伤后6h，临床表现分为三种类型：过度兴奋型64例，临床上逐渐出现烦躁、谵妄，定向障碍(时间、地点、人物等)，言语不连贯，答非所问，睡眠节律紊乱等，甚至出现攻击(分不清床边人群、恶语及殴打他人、拆除治疗装置等)。抑郁型28例，表现为情绪低落，反应淡漠，不与人交谈，盲目刻板。混合型17例，表现为兴奋与抑郁交替存在。
1.3治疗方法
1.3.1对照组立即完善生命体征监测、血常规及血生化检测、吸氧，纠正贫血及低蛋白血症，补充电解质，纠正酸碱平衡。注意患者的安全管理，避免伤及他人或自伤。由于患者年龄偏大，认知能力和理解能力较差，老年人又常有孤独固执、情绪变化无常等特点，应多给予同情和加强心理护理，加强对其家属进行宣教，以取得家属对患者的支持和理解，特别是在患者与家属人际关系欠佳时。还要保证患者有舒适、安静的休息环境，并加强对症支持治疗如止痛药物强痛定(东北制药集团生产；盐酸布桂嗪注射液；2ml∶100mg/支)、杜冷丁(湖北宜昌人福药业生产；盐酸哌替啶注射液；2ml∶100mg/支)；预防脂肪栓塞用药，如地塞米松(河南遂成药业生产；1ml∶5mg/支)、低分子右旋糖苷(四川科伦药业生产，500ml∶30g/瓶)等。避免治疗过程中的操作加重疼痛，非需急诊手术治疗的推迟手术，需急诊手术者，尽可能采用臂丛或连续硬膜外麻醉。在完全止痛的基础上，静脉辅以镇静类药物，避免使用全麻，以防全麻药物对脑作用诱发或加重精神障碍。
1.3.2试验组试验组在对照组的基础上使用精神类药物。在精神障碍急性发作期，对焦虑与癔症者，先予以肌注安定(湖北华中药业生产，规格：10mg/支)10~20mg；肌注难立即起效者，予以静推安定10mg，或采用冬眠疗法。急性期处理过后，夜里难以入眠者，口服安定无效时，予以其他抗精神病类镇静药物，如氯丙嗪(上海禾丰制药生产；1ml∶25mg/支)、氟哌啶醇(湖南洞庭药业生产；1ml∶5mg/支)等。抑郁症患者给予奥氮平(江苏连云港豪药业生产，5mg/片)治疗及加强心理治疗。
1.4观察指标及疗效评定标准精神症状疗效评价标准，治愈：精神症状消失；好转：精神症状基本消失，偶有错觉及幻觉、思维不连贯、多眠或失眠；无效：精神症状持续存在或加重，或患者死于并发症。观察所有患者入院后在原有基础疾病上有无新的并发症发生，如肺部感染、心脑血管意外、重要器官功能衰竭等。试验组需观察有无叠加药物所致的认知功能障碍、过度镇静、呼吸抑制等精神类药物所致毒副作用。
1.5统计学处理采用SpSS22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1老年髋部骨折后反应性精神障碍患者发病特征及预后特点本组109例老年髋部骨折手术前确诊认知障碍32例，术后1周内出现认知障碍77例。其中住院期间死亡4例，对照组及试验组各2例，两组比较差异无统计学意义(p=0.412)。其余患者均于3~10d精神症状出现好转，1~3周后全部治愈。出院后经3~6个月随访，所有患者精神状态维持良好无复发迹象，无精神症状残留，表明患者精神障碍为一过性。
2.2两组患者治疗效果比较对照组治疗1周后治愈2例，2周后治愈19例，死亡2例。试验组治疗1周后治愈63例，2周后治愈21例，死亡2例。试验组无明显药物毒副作用产生，与对照组比较，试验组患者精神症状好转时间明显提前，住院时间明显缩短，并发症发生减少，出院后3月mmSe评分及日常活动能力评分均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(p<0.05)。
3讨论
老年髋部骨折所致反应性精神障碍常表现为一种可逆的急性精神紊乱，包括意识、认识、记忆、定向、精神运动行为及睡眠等方面紊乱，多随躯体状况的好转而恢复正常[1-2]。反应性精神障碍的症状有时变化很快，甚至会在1h内迅速恶化，常导致其他并发症增多、护理困难、死亡率增加、康复延迟、住院天数延长和医疗费用增加等[3]。目前不论是精神医学还是创伤医学都对老年反应性精神障碍这一边缘现象缺乏统一的认识与治疗，治疗存在明显缺陷，亟需重视与改进[4-6]。在我国有相当一部分的患者及家属因受传统意识形态的影响，对精神性疾病讳莫如深，可能会否认反应性精神障碍的诊断及拒绝使用精神病药物治疗。本研究中，对照组的部分患者及家属即存在此种现象。由于老年髋部骨折所致反应性精神障碍多随躯体状况的好转而恢复正常，导致医师对反应性精神障碍的认识及重视程度不足，以及精神药物容易造成老年患者药物依从性差，可能出现明显的不良反应(可能叠加药物所致的认知功能障碍、过度镇静等一系列问题)，以至于部分医师在反应性精神障碍治疗上倾向仅予一般性综合支持治疗而避免使用精神类药物[7]。在本研究中，虽然试验组中患者都不同程度的存在其他身体疾病，但均未出现较严重的不良反应，抗精神病治疗后平均住院时间明显缩短，并发症明显减少，且治疗费用也明显降低，与对照组比较差异均有统计学意义(p<0.05)。因此，建议对于反应性精神障碍患者应尽早使用精神类药物，减少相关并发症的发生。
反应性精神障碍确切病因现在仍不清楚，大多认为是多种因素综合作用的结果，其潜在原因和危险因素包括躯体创伤所致精神创伤，因此在临床工作应尽量消除或避免人为产生的诱发因素。如在本组治疗上，局部麻醉时使用小剂量利多卡因(<3ml)即可诱发反应性精神障碍，以及使用复合氨基酸进行支持治疗时亦易诱发精神障碍，而此类因素尚需在临床工作中进一步证实，并需多学科协作避免诱发因素的产生[8]。老年患者髋部骨折后影响患者负重及行走功能，在诱发反应性精神障碍方面有其特殊性。髋部骨折后要求特殊，需要暂时固定，如皮牵引、肢体活动受限、术后伤口局部软组织紧张及痉挛致疼痛并伴随焦虑，长期卧床、生活依赖，患者遭受畸形和丧失功能的威胁，心理应激强烈，以致个体不能承受和难以应付[9]。且老年患者常合并慢性疾病，如慢性阻塞性通气障碍易引起低氧血症；糖尿病导致代谢紊乱。研究显示，合并糖尿病、高血压病的老年患者骨折后认知障碍发病率增高[10-11]。