城乡医疗养老保险篇1
一、充分认识开展和推进“两大保险”的重要意义
加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，建立基本医疗卫生制度，完善社会管理，人人享有基本生活保障。这是刚刚闭幕的党的十七大提出的“实现全面建设小康社会奋斗目标的新要求”的一项重要内容，凸显出我国发展社会保障事业的意志更强、要求更高，表明了社会保障的发展理念更加成熟，责任更加明晰，政策指向更加明确。贯彻落实党的十七大精神，按照上级要求，结合pp实际，认真开展城乡居民社会养老保险和推进城乡居民合作医疗保险具有十分重要的意义。全市上下必须切实提高认识，高度统一思想，带着一份感情、带着一份真情把这项工作做好。
（一）开展和推进“两大保险”，是落实科学发展观、推进经济社会更好更快发展的必然要求。科学发展观，第一要义是发展，核心是以人为本，基本要求是全面协调可持续，根本方法是统筹兼顾。社会保障问题既是一个社会保障制度问题，又是一个社会管理问题，也是一个民生问题，更是一个体现中国特色社会主义制度优越性的问题，同时又是关系到经济社会可持续发展的经济问题。“投资、出口、消费”三驾马车中，现在投资和出口增长都很快，但内需一直拉不起来。这与我们的社会保障体系还不健全有关，预期消费非常高，老百姓有后顾之忧，要通过储蓄来防老、防病，这是客观存在的问题。通过建立覆盖城乡居民的社会养老和医疗保险制度，解决群众的后顾之忧，增强群众的消费预期，释放群众的购买能力，对落实扩大内需的方针，调整经济增长模式，促进经济健康运行具有重要而现实的意义。因此，社会保障是深入贯彻落实科学发展观、推进pp经济社会更好更快发展的一项极其重要的制度安排。社会保障体系中，养老和医疗是广大人民群众最为关注的两大保险。我市目前的养老、医疗保险制度受益面还不够广。从养老保险看：全市共有16-60周岁的城乡居民33.68万人（户籍人口），其中参加城镇职工基本养老保险缴费的12.8万人、参加事业养老保险缴费的0.87万人、参加被征地人员生活保障或生活补助的1.32万人，再扣除公务员、在校学生和参加城镇职工基本养老保险缴费的外来人员，还有约18万人未参加社会养老保险（保障）或原一次性低缴费参加农保；60周岁以上老人近8万人、占户籍总人口的16.8%，约4万人无社会养老保险（保障），其中70周岁以上无社会养老保险（保障）的有26850多人，而且人口老龄化趋势仍在进一步加剧。从医疗保险看：近几年我们在不断扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面的同时，积极开展城乡居民合作医疗保险，今年共有30万城乡居民参加了这一保险，其中农村居民29万、占农村居民总数的93.51%，但还有约5%的农村居民和城镇大部分中小学生尚未参加合作医疗保险，需要继续深入推进这项保险制度。这次出台的《pp市城乡居民社会养老保险实施办法》和《pp市城乡居民合作医疗保险实施办法》，明确将本市行政区域内，符合规定条件的城乡居民全部纳入“两大保险”制度覆盖范围，通过制度和机制安排，进一步完善现行的城乡居民社会养老保险和医疗保险制度，能够使城乡居民应保尽保地参加到社会保障体系中来。
（二）开展和推进“两大保险”，是构建和谐社会、维护社会稳定的有效保证。养老、医疗并称两大世界性难题，良好的养老、医疗保障有利于改善居民生活预期，解决后顾之忧，是社会的稳定器、安全网。当前，我市人均gdp已超过5000美元，综合实力跃居全国百强县（市）第28位，正处于工业化、城镇化、信息化、市场化和国际化加速提升阶段，社会活力显著增强，同时社会结构、社会组织形式、社会利益格局正发生深刻变化，人们思想活动的独立性、选择性、多变性和差异性明显增强，收入分配差距拉大的趋势还未根本扭转，外来人口又急剧增多，改善民生和维护社会稳定的任务较为繁重。20__年，我市的城镇居民人均可支配收入达到17966元，农村居民人均纯收入达到8852元，但是在平均收入较高的背后还有不少生活困难的人群，而且目前的保障制度往往是收入越高的保障得越好。因此，尽快建立起独立于企事业单位以外的、资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化的社会保障体系，实现城乡居民老有所养、病有所医、弱有所助，是构建和谐社会、维护社会稳定的坚实基础。这次根据嘉兴统一部署开展和推进的城乡居民社会养老保险和合作医疗保险，是覆盖城乡居民的、最基本的，也是惠及社会各阶层中相对最困难、最弱势群体的养老和医疗保险制度，弥补了全市现有社会保障体系的空缺，标志着全市保基本、广覆盖、多层次、可衔接的社会保障体系已经确立，并朝着“人人享有”的目标迈出了重要一步，在全省、全国都是先人一步、走在前列的，尤其是城乡居民社会养老保险制度的实施，整个嘉兴地区将在全国率先实现城乡居民社会养老保险全覆盖。
（三）开展和推进“两大保险”，是统筹城乡发展、加快城乡一体化的重要举措。近年来，我市坚持以工哺农、以城带乡，加快城乡统筹发展，基本实现了城乡公交一体化、供水一体化、就业一体化、教育一体化、垃圾收集一体化，农村居民的生活质量得到一定程度的提高。但是，农民“老无所养”、“因病致贫”的现象还一定程度存在，农村里有一部分家庭或人群的生活还比较困难。现行的农村社会养老保险开始于上世纪90年代，起步虽然比较早，但由于各种原因，制度的设计还有缺陷，目前参保人员仅有6.6万人，人均缴费偏低且大部分中断缴费，积累
额少，在现有全市已享受养老金待遇的1566人中，月领养老金最高1687元、最低0.8元，平均只有41.6元，保障水平过低，实际上无保障可言，失去了实际意义与价值，不能真正发挥养老保障制度的作用；前几年我市开始实施的城乡居民合作医疗保险制度，已经能够使医疗保险在制度安排上实现城乡居民的全覆盖，也在一定程度上缓解了农村居民“因病致贫”、“因病返贫”的问题，近三年全市累计共有3.69万人次农村大病患者获得住院报销，有近40万人次得到门诊报销，但是这一制度也存在着筹资水平偏低、保障水平不高的问题。随着农村经济社会结构的变化，农村家庭结构与城市家庭一样，小型化趋势日益明显，普遍转变为“4-2-1”模式，使“养儿防老”的传统观念面临挑战，而且城乡居民的医疗需求随着经济发展和生活改善在不断提高，人们普遍期待政府建立新型的社会养老、医疗保障模式。因此，完善制度，建立维护公平、富有效率、可持续发展的保障机制已成为当务之急。我市这次出台的“两大保险”办法，既着力扩大“两大保险”覆盖面，又着力提高保障水平，尤其是在制度安排上真正做到更多地向农村倾斜、向农民倾斜，能够有效地解决农村居民的后顾之忧。（四）开展和推进“两大保险”，是加快政府职能转变、强化公共服务的具体实践。社会主义市场经济的深入发展，要求政府加快职能转变步伐，把工作的着力点更多地转到加强社会管理和公共服务上，发展成果更多地体现到改善民生上，真正实现吃饭财政、建设财政向公共财政转变，让老百姓更多、更好地享受公共财政的“阳光”，做到发展为了人民，发展依靠人民，发展成果由人民共享。这次开展和推进“两大保险”，市、镇（街道）两级财政都感到压力很大，据测算，“两大保险”合计起来，市、镇（街道）两级财政的投入每年将超过1个亿。但财政永远是紧张的，通过构建覆盖全体城乡居民的养老、医疗保障体系，提高广大人民群众的健康水平和生活保障水平，是政府义不容辞的责任和义务，是政府职能的回归和到位。财政再困难，另外可以省一下，也要把这“两大保险”建立起来，充分体现人民政府执政为民、为民执政的本质要求。各级各有关部门一定要高度统一思想，确保财政补贴经费及时足额到位。现在开展和推进“两大保险”，有利条件也很多：一是从上到下各级党委、政府高度重视社会保障，尤其是对加强城乡居民的养老、医疗保障已经形成广泛共识。二是城乡居民的生活水平和养老、医疗需求不断提高，对建立覆盖城乡居民的社会养老和医疗保险制度要求十分迫切，已经有了广泛的社会基础。三是通过前几年开展城镇职工基本养老保险和城乡居民合作医疗保险，积累了很多好的经验和做法，有了良好的工作基础。因此，我市开展和推进“两大保险”的条件已经具备，时机已经成熟。
二、准确把握开展和推进“两大保险”的目标要求
《pp市城乡居民社会养老保险实施办法》和《pp市城乡居民合作医疗保险实施办法》，是根据嘉兴统一部署，结合pp实际研究出台的，总体制度设计是参照嘉兴有关办法的，关键是怎样操作好，把握好目标要求，积极稳妥、规范有序、扎实有效地去开展和推进。
（一）关于城乡居民社会养老保险。这次出台和实施的城乡居民社会养老保险办法，嘉兴市政府早在20__年就开始着手调研和政策制订，并于20__年底开始委托专家进行测算，后又经各级领导和多方专家作过多次方案评审，也得到了省政府的充分肯定。具体到《pp市城乡居民社会养老保险实施办法》的操作，有关部门已经制订了实施细则，这里就重点要把握好的几个方面作一强调。
1．工作目标。通过三年努力，到20__年基本建立起与我市城乡一体化水平相适应的城乡居民社会养老保险制度，全市城乡居民社会养老保险参保实现全覆盖，参保率达到100%。20__年，是实施《pp市城乡居民社会养老保险实施办法》的第一年，也是关键之年，全市城乡居民社会养老保险参保率要确保达到60%以上。参保率的高低，也是对各镇、（街道）、村（社区）和有关部门落实执政为民、以人为本理念及工作能力水平的检验。
2．参保范围。具有本市户籍，年满16周岁至60周岁，职工基本养老保险或各类社会养老保障对象之外的城乡居民（不含在校学生），都可以参加城乡居民社会养老保险。对年满70周岁以上符合有关条件的高龄老人，实行养老基本生活补助，其中70-89周岁的城镇居民每人每月补助80元、农村居民每人每月补助50元，90周岁（含）以上的城镇居民每人每月补助150元、农村居民每人每月补助90元。
3．财政补贴。改变了原来农保完全采用自愿缴费、自我积累、政府不承担直接财力支持的“个人储蓄式养老保险”模式，通过政策推动和利益引导，以参保人员个人缴费为主、地方财政给予补贴、集体经济适当补助，实行大帐户小统筹，参保人员个人按8%缴费并建立养老保险个人缴费帐户，财政按5%补贴并建立相应的补贴帐户和统筹基金，其中3%的财政补贴建立补贴帐户，2%的财政补贴建立统筹基金，同时设立了农村部分计划生育户夫妇参保的特殊补贴。上述财政补贴，市、镇（街道）两级财政各按50%比例承担。对于20__年度参加城乡居民社会养老保险的个人缴费部分，我们提出要在20__年3月30日前缴纳完成，各镇、街道也要按照有关要求确保应该承担的财政补贴足额及时到位。
4．制度衔接。按照嘉兴要求，城乡居民社会养老保险以嘉兴市本级、县（市）为统筹范围，实行统一制度，分级管理。城乡居民社会养老保险办法，建立了与城镇职工基本养老保险及原农村社会养老保险相衔接的机制。
（二）关于城乡居民合作医疗保险。为加快推进城乡社会医疗保障一体化，市委、市政府在过去几年城乡居民合作医疗保险实践的基础上，制订了20__年《pp市城乡居民合作医疗保险实施办法》，办法设计力求体现提高保障能力和保障水平，逐步向“普及型”医疗保障方向发展，并提出了建立动态增长机制，到20__年筹资水平达到人均300元的目标。20__年与20__年的办法相比，有以下几个方面的特点需要准确把握：
1．筹资标准提高。农村居民每人每年筹资额从125元提高到175元，其中中央财政补助2元、省财政补助6元、市财政补助51元、镇（街道）财政补助51元，农村居民以户为单位参加，每人出资65元；城镇居民每人每年筹资额从182元提高到232元，其中市财政补助51元、镇（街道）财政补助51元，城镇居民以个人为单位参加，每人出资130元；在我市就业或就学的外来人员参加城乡居民合作医疗保险，其费用由单位或个人承担，单位负责筹集，集体参保。
2．建立个人帐户。为与城镇职工基本医疗保险制度接轨，我市参照城镇职工基本医疗保险的做法，首次建立个人帐户。在筹资额中提取每人每年30元用于建立个人帐户，其余资金作为城乡居民合作医疗统筹基金。建立个人帐户是一种新的尝试和探索，旨在增加城乡居民合作医疗保险对广大群众的吸引力，进一步推动城乡居民合作医疗保险的巩固和发展。
3．保障水平提高。主要体现在两个方面：一是普通门诊不设起报线。首先由个人帐户按可报医药费50%的比例支付，个人帐户用完后，在镇、街道卫生院和社区卫生服务站的普通门诊医疗费用由统筹基金按可报部分的25%给予报销；在pp市级医院的普通门诊医疗费用由统筹基金按可报部分的10%给予报销。统筹基金支付普通门诊费用年度个人累计封顶800元（不包括个人帐户基金
）。当年度个人帐户有结余的，可结转下年度使用。二是住院报销减少了分段数，提高了分段报销的比例。可报医药费在起报线至1万元段的报50%，在1-4万元段的报60%，在4万元以上的报70%。4．住院医药费报销封顶线再度提高。城乡居民合作医疗住院医药费年累计最高报销享受额由20__年的6万元封顶调高至7万元封顶，中小学生及学龄前儿童合作医疗住院医药费年累计最高报销享受额封顶金额由10万元调高至12万元。
三、切实加强开展和推进“两大保险”的组织领导
开展城乡居民社会养老保险，推进城乡居民合作医疗保险，是一项重大的民生工程，事关群众切身利益，各级各有关部门务必高度重视，切实加强组织领导，周密安排，精心操作。
（一）要强化责任落实。等一下，市政府将与各镇、街道和有关部门签订城乡居民社会养老保险和合作医疗保险两个工作目标责任书。责任书是一种形式，关键是要把责任落到实处。各镇、街道和有关部门要切实把“两大保险”的开展和推进工作摆上重要议事日程，层层落实责任制，确保各项工作抓到实处。市委、市政府将加强对“两大保险”开展和推进情况的考核，并把考核结果作为20__年度各镇、街道和有关部门工作目标绩效考评的重要内容，作为相关领导干部年度考核的重要依据。各镇、街道和有关部门要抓紧建立开展和推进“两大保险”的领导小组，成立相应的工作机构，配备专门人员，整合相关力量，形成与管理服务对象、内容相匹配的城乡居民社会养老保险、合作医疗保险经办机构体系，同时要加快建立上下联网、动态管理的信息化管理系统，确保“两大保险”工作有序进行。
城乡医疗养老保险篇2
关键词城镇化；老龄化；农村卫生资源配置；医疗保障
1江苏老龄化与城镇化交织迅猛发展
江苏省自“十一五”以来，开始了以“城乡发展一体化”为目标的新型城镇化建设，预计2020年常住人口城镇化率达到72%。与此同时，江苏农村老龄化进程也在加速，截至2015年底，60岁及以上老年人口达到户籍总人口的22%，而农村的老龄化程度更为严重，老年抚养比已高出城市6．4%。农村老年人受健康状况、劳动能力和文化程度等因素的限制，不能有效通过人口流动实现个人城镇化，只有依靠新型城镇化建设实现原居住地的城镇化才更现实［1］。然而，在城乡发展一体化的实际规划中并没有充分考虑到农村老人对基本公共服务、社会保障、养老服务资源、医疗卫生资源等方面的需求［2］，农村传统的家庭养老方式面临着养老支持弱化与养老需求剧增的矛盾。
2江苏农村卫生资源配置面临严峻考验
2014年5月，国务院《深化医药卫生体制改革重点工作》中指出:要努力推进城乡基本公共服务的均等化。目前，城乡二元经济格局依然存在，江苏城乡间的医疗卫生资源配置在政府财政支出比、卫生资源占有率、硬件建设等方面差距较大［3］。江苏农村医疗卫生服务状况长时间处于边缘化地位，城乡割裂的“碎片化”社会保障格局，阻碍了城乡一体化和城乡基本公共服务均等化的发展。
2．1城乡卫生资源共享不够，政府经费投入不足
江苏城乡医疗卫生服务割裂的状况从未改变，无序化的城乡卫生资源配置一直阻碍着城乡卫生资源的融合和共享，导致农村医疗卫生服务模式发展滞后，制约了农村卫生资源的优化配置，也限制了农村卫生服务的供给需求［4］。虽然政府不断增加对农村基础医疗卫生的投入，但缺乏可持续发展的战略性投入和完善的长效机制，导致低水平医疗服务与高水平医疗服务需求之间的矛盾日益剧烈。
2．2农村公共医疗卫生资源配置非均衡化
公共医疗卫生资源的配置归根到底是社会财富的再分配，故医疗卫生资源的配置水平与当地经济水平直接相关，马太效应十分明显。同时，城市迅速发展产生的虹吸效应也导致医疗资源高度集中在城市，农村的医疗卫生服务能力遭受重创［5］。这种农村公共医疗卫生资源配置非均衡化的现状导致城乡公共医疗资源配置的二元化局面持续恶化。经济条件较好的农村家庭直接到县市级医疗机构就诊，经济条件较差的农村家庭选择在乡镇级医疗机构就诊，却难以得到有效治疗。
2．3健全的科学诊疗卫生服务体系严重缺失
城市综合性医院的优势在于具备完善科学的诊疗制度，而目前江苏农村大多缺乏健全的科学诊疗卫生服务体系，没有有效开展与更高级医院及医生的有序对接，无法有效完成病患的合理疏导和安置。这必将导致农村小病确诊与治疗的不彻底、大病预诊与诊断的不到位、大病转移与治疗的不顺利、与更高级医院二次确诊的不对接、异地就诊无法进行等一系列严重后果［6］。
2．4农村优质卫生人才匮乏
同样受马太效应的影响，大医院凭借其资金、科研、技术等优势不断吸收优质的卫生人才，而农村医疗机构却由于居住条件、个人收入及职业发展前景等因素不断流失现有的卫生人才。据统计调查，江苏农村医疗卫生技术人员普遍年龄偏大、学历不高、医疗卫生知识有限、专业技术缺乏，严重制约了农村卫生事业的发展。同时，数据表明苏南农村对卫生技术人才的吸引力高于苏中和苏北(表1、表2)。
3江苏农村养老保障体系面临的挑战
传统农村社会中，老年人处于家庭管理的主导地位，拥有家庭资源配置的处置权，故能获得较充足的养老资源和较满意的生活照料。随着时代的发展，家庭规模日渐缩小，窄化了农村老人获取养老资源的途径，加上家庭伦理观念和尊老养老社会道德约束力的减弱，农村家庭养老功能日趋弱化［7］。与此同时，老年人寿命在不断延长，“421、422、8421、8422”家庭大量涌现，“空巢家庭”和“亲子分居家庭”已是常态，进一步削弱了子女可供养老资源。相比于城镇居民，农村老人深受多子多福与养儿防老的陈旧观念影响，多将毕生积蓄用于子女上学、嫁娶及购房，对自身养老问题却没有长远规划。此外，当前江苏农村实施的养老保险制度存在诸多不足:一是，仅仅满足了农村老人最基本的养老需求;二是，资金筹集以个人为主，政府和村集体补助只是补充，且补助标准并没有明确规定;三是，养老保险制度缺乏法律强制效力，仅仅只是一项惠民政策，居民是否参保还要依赖宣传教育和个人思想认识［8］。
4江苏农村老年人医疗保障对策
4．1健全农村老年人医疗保障制度
目前，作为农村居民基本医疗保险制度的“新农合”，覆盖面虽广，但保障水平并不高，表现出筹资总量偏低，抗风险能力弱的特点，与城镇居民的医保差距较大。浙江省近年来建立了“捆绑式”老年合作医疗保险，即个人和家庭缴费与政府补贴相结合，在现有的新农合医疗制度体系内，专门建立老年医疗保险基金账户。当“新农合”不能报销医疗费用时，可在老年医疗保险基金账户中按规定比例报销。同时，可借鉴德国的法定医疗保险制度，将江苏所有城乡老年人都纳入“城乡一体化”的老年基本医疗保障体系中。政府可通过立法明确各级政府的财政投入，强制实施老年医疗保险，强制征收保险基金［9］。
4．2促进城乡医疗纵向合作
目前，城市中大量优质的卫生资源并未被有效利用，而农村地区严重不足的卫生资源却出现利用不充分的奇怪现象。若能通过建立县、乡、村区域医疗卫生联合体促进城乡医疗的纵向合作，可有效地整合闲置的卫生资源，实现城乡卫生资源的互补［10］。联合体内实行“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”的医疗秩序，这将有利于缓解“小医院看病治愈难”、“大医院看病经济难”的矛盾，也有利于农村医疗卫生机构吸引更多的病患就诊，减轻综合性医院的负担。
4．3加强农村医疗卫生人才队伍建设
城乡医疗养老保险篇3
**市农民工社会保障工作情况汇报
20xx年，根据我市农村工作发展的整体需要，农民工的社会保障工作以促进农民工参加各项社会保险为主要内容，以大力督促各乡镇企业、个体私营企业为农民工办理参保，积极引导广大农民工参加城镇居民医疗保险和城乡居民养老保险为主要工作方法，大力推进我市农民工社会保障工作的深入开展，为保障农民工社会保障合法权益的实现打下了良好基础。主要经验做法是：
一、把农民工纳入企业职工养老保险范围，积极督促农民工所在乡镇企业及个体私营企业为农民工办理养老保险。按照《中共中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》（中央1号文件）关于“探索建立与农村经济发展水平相适应，与其他保障措施相配套的农村社会养老保险制度”的精神，根据我市农村工业经济发达，大量农民进厂务工的实际情况，把农村地区的乡镇企业、个体私营企业中农民身份的职工群体纳入养老保险范围，以解决这部分农民在身份转换后的面临的养老问题。在全市各级各部门尤其是社会保障部门的努力下，截至目前，全市参加养老保险的乡镇企业和个体私营企业已达416家，参保的农民工达到6500多人。
二、以开展城乡居民养老保险为契机，积极引导广大农民工参加城乡居民养老保险。按照郑州市统一部署，今年8月份，我市顺利开展了城乡居民养老保险工作。城乡居民养老保险工作的开展为广大尚未参加企业职工养老保险的农民工提供了一个崭新的平台。从此，长期以来游离于养老保险保障范围之外的广大农民工也可以像机关事业单位职工和企业职工一样拥有一份属于自己的养老保险。截止目前，全市参保城乡居民已达到22699人，并有11182名城乡居民已开始领取养老待遇，城乡居民养老保险工作的开展为切实实现我市广大农民工的养老保险权益提供了广阔平台和有力保障。
三、开展城镇居民医疗保险，为帮助广大农民工实现医疗保险权益提供新途径。去年9月份，我市顺利开展了城镇居民基本医疗保险，为实现包括广大农民工在内的全民医保的目标提供了强有力的保证。这样，广大农村以及城乡结合部的具有城镇户籍而没有或不能参加城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗的农民工都可以通过参加城镇居民医疗保险来实现自己的医疗保险权益。由此，我市现有医疗保险体系真正实现了对农民工群体的全覆盖。
城乡医疗养老保险篇4
一、保基本，广覆盖，建立全民医保制度
2000年8月，焦作市建立城镇职工基本医疗保险制度；2008年，建立城镇居民基本医疗保险制度；2011年10月，实现城镇基本医疗保险市级统筹；2017年1月，统筹城乡，建立城乡居民基本医疗保险制度。经过不断努力，基本医疗保险覆盖范围不断扩大，截至目前，全市城乡基本医疗保险参保人数338万人，参保率达到97%，基本实现人人享有基本医疗保障。特别是城乡居民制度整合后优势明显：一是制度覆盖范围更广；二是诊疗用药范围更宽；三是乡村医生多劳多得，待遇得到保障；四是参保病人待遇大幅提升。
二、多层次，惠民生，健全医疗保障体系
通过构建“以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，困难群众大病补充医疗保险为托底”的三个层次的医疗保障体系，满足不同人群的医疗保障需求。1.城镇职工大额医疗费用补充保险实行上不封顶制度。2014年5月，焦作市印发了《关于实施焦作市城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度的通知》，实施城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度。城镇职工大额医疗费用补充保险的参保人员其医疗费用在一个年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准，进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额，对符合医疗保险政策规定的费用，报销比例为90%。焦作市成为全省首家实现医疗保险按比例报销上不封顶的城市，走在了全国的前列。2.城乡居民大病保险政策全省统一。城乡居民大病保险实行全省统一政策，大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，不再额外向城乡居民收取费用。参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线（1.5万元）的部分，由大病保险资金按比例分段支付，费用越多报销比例越高，年度最高支付限额为40万元。3.在全省率先启动困难群众大病补充医疗保险工作。2014年以来，焦作市在全省率先启动困难群众大病补充医疗保险试点，通过精准识别保障对象、科学设置阶梯式比例、报销额度上不封顶、全面推行一站式结算服务等办法，有效缓解了因病致贫、因病返贫问题。目前，焦作市困难群众大病补充医疗保险运行平稳，并取得了较好成效。2017年1~5月，享受待遇困难群众3985人次，报销金额765万元。河南省在总结焦作市近年经验的基础上全面展开困难群众大病补充医疗保险工作，作为精准扶贫的重要手段，对减轻困难群众大病医疗费用负担，进一步发挥医疗保障托底保障功能具有重要意义。
三、调比例，优服务，实现分级诊疗格局
1.打造医疗与医保一体化运行载体。焦作市自城镇居民基本医疗保险制度建立以来，以社区卫生服务中心为载体，创新居民参保和社区首诊一肩挑的焦作模式，充分发挥社区卫生服务中心“守门人”作用，实现“小病在社区，大病进医院”的分级诊疗格局。2.通过政策倾斜，引导社区首诊和双向转诊。一是降低起付标准和自付比例。城镇职工住院医疗费用医保基金起付标准为：一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级定点医疗机构分别为200元、600元、800元。城镇职工基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以下的部分，医保基金支付比例为：一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级定点医疗机构分别为90%、85%、80%。二是政策明确提出“参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医”，强调首诊制的是基于为居民提供可及性、快捷性的医疗服务，并充分尊重患者的选择权，形成首诊在社区、双向转诊的良性互动局面。三是建立门诊慢性病分级诊疗制度。坚持患者自选、政策引导，以慢性病、常见病、多发病为突破口，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。
四、倾政策，强基层，推动医疗联合体建设
2014年5月，焦作市人社局印发《关于转发<焦作市深化医药卫生体制改革领导小组关于在全市全面推行医疗联合体工作的意见（试行）>的通知》（焦人社〔2016〕146号）文件，通过对参加医联体的试点医疗机构，适当提高总额预付（预算）额度，提高医疗机构构建医联体的积极性，推动焦作市医联体建设。近期，焦作市人社局拟出台《关于建立焦作市门诊重症慢性病分级诊疗制度的实施意见（试行）》文件，明确规定基层医疗机构要和上级医疗机构建立医疗联合体，确保上级医院资深专家定期到基层医疗机构坐诊。基层医疗机构为签约患者提供优先转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗。上级医疗机构对基层签约患者开设绿色通道。
五、促合作，便结算，发展健康养老服务
城乡医疗养老保险篇5
2011年3月两会期间，政协“1号提案”，农工党中央提出《关于“十二五”期间加快城乡社会保障一体化发展的建议》将焦点聚集在社会保障领域。全国政协委员、湖北省政协副主席、农工党湖北省委会主委周宜开透露，“提案小组有10多个人，大家花了5个多月的时间深入鄂州基层调研，才最终促使这个提案诞生。”
此前，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》明确提出，要进一步增加政府支出用于改善民生的比重，逐步完善符合国情、比较完整、覆盖城乡可持续的基本公共服务体系。加快健全覆盖城乡的社会保障体系，使人民生活有基本保障，无后顾之忧。
这无疑是一个积极的信号。
更重要的是，今年7月1日起，《中华人民共和国社会保险法》将正式实施。《社会保险法》规定，要将我国境内所有用人单位和个人都纳入社会保险制度的覆盖范围。其中，基本养老保险制度和基本医疗保险制度明确要覆盖城乡全体居民。
一系列积极信号显示，社保一体化破题已经成为十二五期间的重要目标，如何解决城乡差距、地区差距必然成为破题的重中之重，而农村养老公平、社保资金来源、医疗改革的深入将是城乡一体化必须解决的三大难题。
老有所养的“公平”难题
人力资源和社会保障部副部长胡晓义在今年两会上表示，建立新型农村社会养老保险制度一年多来，进行新农保试点的地区已经参保了1.43亿农民，其中有4000多万老年农民已经领到了由政府发给的每月最少55块钱的基础养老金。
事实上，在江苏昆山，农民每月最少可以领到340元的养老金；在河南济源，农民每月最少可以领到60元的养老金；在陕西和宁夏的一些县市，则执行每月最少55块钱的国家标准。由于改革开放的梯度特征和中西部经济差距的客观现实，不同地区在推进养老保险试点中依据自身的经济条件选择了不同的制度模式和养老保险的待遇标准，即使是在同一省份的不同县区，养老保险制度模式和待遇标准也不尽相同。
昆山市从2003年开始试行新型农村养老保险，并在2008年实现了“农保”和“城保”的并轨。昆山模式被称为“城乡对接”式的社保一体化，在建立一个统账结合的保险模式下，逐步形成城乡一体化、同城市企业职工养老保险相接的格局。但城乡缴费基数仍然存在差距，农民为城镇企业职工的一半，缴费以财政补贴为主，个人承担40%。在上海，由“城保”、“镇保”、“农保”、“综保”为主体的社保制度，则反应了当地城乡二元结构的复杂。
“现在网络、报纸、各种舆论都在说双轨制，双轨制德国实施100多年了，双轨制不是问题的关键，关键在于待遇差距太大，这是问题的关键。”全国人大常委、中国社会保障研究中心主任郑功成认为，在农民养老金过低的情况下，并不适合搞基金制。“现在给农民55块钱，30块钱来自统筹，25块钱来自个人账户，有那个必要吗？从中国来讲，担忧养老金的财务风险还不是我们通常所说的人口老龄化，这个在我们的制度来讲不是主要的压力，我们更主要的是来自基金贬值的压力。”
据了解，截至2010年底，我国养老、医疗、失业、工伤、生育等五个险种保险基金累计结余约22832.5亿元，10年间增长近14倍；2000年9月设立的全国社保基金，截至去年也已发展到7000多亿元的规模。与缺口问题相比，目前社保五险基金过低的投资收益率显然更让人揪心。相关统计显示，2000年至2008年全国养老金账户年均收益率不到2%，低于同期2.2%的Cpi年均增幅。
除了对资金来源颇有忧虑，浙江大学社会科学研究院副院长何文炯对地区不平衡更为担心，“农民交了半天，每人才55块钱。搞了十几年，还要在2020年实现全覆盖。凭什么中央财政钱拿来，这个县里有，那个县里没有？实际上可能差距越来越大。”
虽然新农保覆盖面在逐年扩大，但仍然有大量没有参加过农村社会养老保险的老年人。“我强烈反对搞农村社会养老保险试点的做法。实际上现在有很多人没有参加，拿不到这个钱。”何文炯说。中国城镇企业养老保险制度在建立之初，就将效率置于优先地位而忽视了对公平的考量。加上“摸着石头过河”的先试点再推进的制度改革模式，导致了试点制度产生路径依赖进而固化，从而造成了中国养老保险制度体系分割过渡，杂乱无序，政府间权责模糊和受益人待遇水平差距过大。
在全国人大农委副主任、民盟中央副主席索丽生看来，城乡统筹是我国社会保障由普惠向公平的必由之路。需要通过整合城乡分割的制度安排，促使城乡居民社会保障的权利走向公平。
把“面团”做大需引入社会投资
让农民养老，让地方出钱。
这一模式在西部省份面临着重重困难。甘肃省就面临着这样的困境，这个经济总量只占全国1%点多的欠发达地区，在国家社保新政的大局中，亦尽力而为。目前，甘肃农村的新农合和村镇居民的医疗保障已经超过了95%，去年开始实施的新农保，现在也超过了95%，去年下半年，甘肃已经开始实施第二轮试点。
“城镇、农村有社会保障制度，公务员和事业单位采取老的办法，建立覆盖城乡居民的社会保障体系必须把每个人纳入到社会保障体系的制度安排中，让每个人都在制度中找到自己的位置，我们在这方面还没有做到。”甘肃省委常委、副省长刘永富坦言现在面对的压力仍很大。
在现行的“统账结合”的城镇职工公共养老保险制度下，社会统筹基金除需支付基础养老金外，还需要支付老人的全部养老金以及过渡性养老金。而改革前积累的资产还远远低于当前的养老需求，社会统筹基金缺口巨大。
保障不足已经成为当前中国社保制度的一大症结所在，人力资源和社会保障部医疗保险司副司长陈金甫说：“我们驱动呈现一边倒，各级政府都在揉面团，都想把这个面团做得越大越好。而我们投入是什么呢？没有人谈投入问题。最近几年我们增加了政府投资，但是社会投资问题不敢谈，只是单边驱动。”
这也正是当下社会保障的问题所在，凡是有钱、有势、有地位的，收入高，待遇高，保障好；收入低，保障差。“我们现在要把高的部分控制住，适当降一点下来，这个降要靠动态解决。我们难的是，高的人降不下来，低的人要加，所以钱不够。我们国家这几年来高的没有按住，继续高，低的人就做了一点点工作。我们应该为穷人办事，为富人说话，我们现在是为穷人说话，为富人办事。”浙江大学社会科学研究院副院长何文炯说。
养老保险制度因此呈现了一种“有与无”、“多与少”、“稳与变”的格局。这不仅有失社会保障的公平理念，使社会保障成为少数人的奢侈品，而且导致在现实操作中，不同养老保险系统内部之间记账、转接的困难与混乱。
当下的养老保险存在社会统筹与个人账户两种不同的融资方式，但个人账户与统筹基金并未分离，使得个人账户仅仅成为一种记账手段。这种“混账”运行方式给改革带来重重阻碍。
何文炯说：“从这么多年的实践看，有关部门对制度的设计，我觉得社会养老保险要全覆盖在现阶段有困难。所以需要采取一个有效措施，尽快使我们的养老保障实现全覆盖。就是为那些在社会养老保障制度中还不可能得到养老金的人，要尽快给他们一个养老金，少一点没有关系，总之要有。”
“十二五”期间，我国60岁以上老年人口比重将从期初的不到13%提高到期末的15%左右；到20年代末将进入人口老龄化高峰期，那时养老保险基金和财政资金都将面对巨大压力。
让社会资金也加入养老保险是未来必须要开启的闸门。
医改要把没改的改过来
在社保体系中，更艰难的还在医改。
十二五期间，国家要求城镇参加基本养老保险的人数要达到3.57亿人，相当于一年增加2000万人；城乡参加三项医疗保险的参保率要提高3%。
但现实的情况是，医疗保障的筹资体系和医疗提供体系之间还有错位。现在的筹资体系仍以个人支付为主，然后是各种社保、新农保等，新农合、公费医疗和社会保险、商业保险等。医改以来，政府投入大量经费，但医疗提供体系却并未有实质改变。再加上整个医疗保险发起过程有区域分割、城乡分割、项目分割，削弱了资金本身的动力。
北京大学中国经济研究中心教授李玲说：“我们看到医改两年以来最显著的成果是医疗费用每年20%多的增长，去年是25%，我们2009年总的医疗费用不到1万亿人民币，去年到了2万亿了。”
在分析其原因时，李玲认为，现在的医疗服务的提供体系是公立医院为主，现在是16个城市进行公立医院试点改革，在政府大量资源投入保障体系的同时，医疗服务体系没有丝毫改变，而大量资源投入使医院的创收能力更强。“过去你靠老百姓的钱，现在有政府一大块投进去以后，能力就更强了。”
一组来自中国医疗保险研究会的数据显示，2009年，城镇居民住院天数从12天上升到16天；连续三天吊瓶占总医疗费用比例在50%左右。更为让人震惊的是在药品费用中30%是使用抗生素，而且几乎人人都在使用。
中国医疗保险研究会副会长熊先军透露，老的三大常规已经被新的三大常规取代。几乎是人人进去以后，都是这三大治疗手段。医疗费用2009年比2008年上升了将近15%，而花了很大力气搞了医疗保险，报销支付比例仅仅提高3.7%。
城乡医疗养老保险篇6
一、主要指标任务完成情况、基金收支情况
截止月底，我市社会保障各项指标已接近或提前完成了上级下达的全年考核任务。其中社会保险覆盖率53.8﹪%，已提前完成市“两个社会”考核指标（指标53.75%）；全市参加养老保险职工总数共157286人（其中企业122348人），新增12058人，已提前完成年度目标任务（指标新增1人）；城镇职工基本医疗保险参保人数117168人（其中在职92474人，退休246人），新增11030人（指标新增10000人），已完成年度目标任务的110%；工伤保险参保人数244365人，新增228人（指标新增2人），已提前完成年度目标任务；生育保险参保人数74817人，新增51人；被征地农民参保180人，其中11301人已享受待遇；年度城镇居民医疗保险参保人数6.68万人，年度新农合医疗保险参保人数84.33万人，均完成了市考核指标任务。
截止年月底，共收缴企业养老保险费总额4.29亿元，拨付养老金总额3.21亿元，养老保险基金滚存结余5.8亿元，净支付能力19个月。基本医疗保险费收缴135万元，支出10703万元，基金滚存结余23561万元。收缴工伤保险费2812万元，支出1271万元，基金滚存结余60万元。收缴生育保险费13万元，支出1210万元，基金滚存结余1509万元。年度农医保基金收入10561.2万元，报销支出85.5万元。城医保基金收入870万元，报销支出610万元。
二、主要工作情况
（一）认真贯彻执行上级政策法规。
一是按照省劳动保障厅、财政厅《关于年调整企业退休人员基本养老金的通知》（劳社老[]3号）的文件精神，我局于年初完成养老保险待遇调整，月人均调整额150元，超出全省平均水平；二是在月份，我局和财政地税部门联合下发了《关于年对部分企业临时性下浮社会保险费缴纳比例集中减征的通知》，落实企业养老保险基金减征工作。减征主要包括基本养老保险、失业保险、基本医疗保险、工伤保险和生育保险等五项社会保险费的企业（单位）统筹部分，涉及全市参保企业2447家，减征社会保险费2229万元，切实减轻了企业负担。
（二）制定和完善我市一系列社会保障政策。
一是起草并提请市政府印发了《市城乡居民社会养老保险实施办法》（临政发〔〕51号）和《关于调整市城镇职工基本医疗保险有关规定的通知》（临政办〔〕1号），这两项政策均已于年月日起正式实施。临政发51号文件使我市实现了养老保险制度的全覆盖，临政办1号提高了城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额。二是完善年度我市城乡居民医疗保险政策。9月份，起草并提请市政府印发了《市城镇居民医疗保险试行办法（修订稿）》（临政发[]54号）、《市农村居民医疗保障管理暂行办法（修订稿）》（政发[]55号），新政策大幅提高了城乡居民医疗保险筹资和保障水平，住院补偿比例平均达到60%，封顶线提升50%以上，80周岁以上免缴个人保费。三是印发了《关于调整年度市农村居民医疗保险住院补偿封顶线的通知》（政办〔〕169号），本年度农医保住院累计最高补偿金额从原来的4万元提高到6万元，连续参保三年以上的，从5万元提高到7万元。
（三）全面实施城乡居民社会养老保险制度。
实施城乡居民社会养老保险是国家的一项重大惠民举措，也是市委市政府高度重视的一项工作。今年月日，我市城乡居民养老保险制度正式实施；月日，在镇和镇同时召开了养老金首发仪式；月份，全市近15万名60周岁以上符合发放条件人员的基础养老金已均按时、足额发放到位；月份，参保缴费阶段工作正式启动，涉及全市城乡居民65万人。为确保今年我市城乡居民社会养老保险工作取得开门红，我局大力做好政策宣传和经办人员业务培训等服务工作，抽调骨干人员组成五个工作组深入各镇街道开展经办人员、系统操作人员、协理员业务培训会，讲解我市居保政策和经办规程，涉及相关人员多人次。同时印制了通俗易懂的《业务经办流程图》、《政策咨询》、《温馨提示》等宣传资料40余万份，发到各家各户手中，做到45周岁以上人员宣传资料签收确认，确保不留宣传死角。截止月底，16-60周岁参保15.6万，其中45-60周岁参保12.5万人。
（四）大力做好被征地农民的即征即保工作。
为及时做好被征地农民基本生活保障工作，确保“即征即保”，根据《关于全面推进被征地农民基本生活保障工作的通知》等有关规定，截至月底，我局为已为全市180名被征地农民参加办理基本养老保险，其中11301人已享受待遇。
（五）加强稽核监督，规范基金管理。
为加强对定点医疗机构、药店的监督管理，我局加强稽核和监督力量，公开举报渠道，采取明查与暗访相结合的方式，查处各种违规行为。今年月份，我局专门部署开展对全市基本医疗保险基金进行专项检查工作，并联合市纪委纠风办、财政、药监、卫生、物价等部门对部分定点医院和定点零售药店进行重点抽查。通过专项检查，对全市各定点单位开展了一次全面的宣传教育，以促进其增强依规经营的自觉性，减少违规现象的发生。在日常工作中，对定点医疗机构、药店主要以明查暗访和网络监控为主，重点查“挂床住院”、“冒名住院”，此外，还聘请了医保定点药店监督员，对各药店不定期进行暗访，查处违规行为。今年以来，共查处违规医院一家，卫生院（所）3家，均按规定暂停了医保定点业务或限期要求整改,维护了医保基金安全。
（六）做好两会提、议案的答复和工作。
局领导十分重视“两会”代表提案、委员议案的答复和件的处理工作，专门指定由分管局长直接抓，并有专人负责。今年共接到提案、议案7件，信件64件，我们都能主动上门与代表、委员进行沟通，交换意见，同人打电话或面对面沟通。对今年所有的“两会”代表提案、委员议案和件的答复处理工作都在规定的时间内办结。
（七）做好退管工作。
本年度共办理企事业人员退休手续1112人次。两年一次的企业退休干部健康体检工作已完成。此外，今年我市还实施了养老金领取资格认证新办法，取消了户籍退休人员、遗属、精简人员及失土保障人员到社保现场认证的办法，改由通过与公安、民政、卫生等部门进行核对来确定退休人员的生存情况，使退休人员安坐家中便可领取养老金。户籍不属市的人员，也可通过网上填写认证表，并由现居地社保部门协助认证的方法办理养老金资格认证，免去了来回奔波的麻烦。
（八）提升社会保障信息化水平，解决监管难题，方便群众办理业务。
一是在年初完成了社保信息化系统升级，新系统基础数据更加完善，业务流程更加简便，同时创新工作措施，通过统一信息化平台，整合各险种人员数据资源，解决了全省各地医疗保险重复参保、重复报销的难题。此项创新工作获得了省和市主要领导的批示肯定。二是完成了社保网络系统完成向镇（街道）一级延伸，建立了与各镇（街道）一体化的社保业务网络平台。各镇（街道）实现了农医保、城医保、城乡居民养老保险等险种的即时查询、维护参保信息和参保群众办理结算业务等，方便群众办事社保业务。
（九）狠抓效能作风建设，进一步提升工作效率和服务水平。
今年以来，以全市作风效能考核和关键岗位重点监督效能考评工作为契机，把效能作风建设作为贯穿全局工作的一条主线来抓，开展了“机关服务基层干部服务群众”的双服务活动、“创先争优”活动和争创“巾帼文明岗”活动，始终把“创建优质服务窗口”作为争创和服务活动的主题，以推动作风效能工作的开展。通过创新工作措施，改进工作作风，取得了良好效果。
三、年度工作计划
我局将围绕市、市“两个社会”考核指标及“为民办实事任务”中涉及到我局的工作项目，竭尽全力确保各项任务指标的圆满完成。同时内抓管理，外树形象，进一步发挥社会保障工作在经济社会发展中的积极作用。
（一）以《社会保险法》的宣传贯彻为契机，扩大社会保障覆盖面。
《中华人民共和国社会保险法》将于年7月1日起施行。《社会保险法》是我国第一部全国性、综合性的社保“基本法”，这是实现我国社保制度由实验性阶段向定型、稳定、可持续发展的重大步骤。我们将把《社会保险法》的宣贯工作当作明年的首要任务来完成。同时以《社会保险法》的宣传贯彻工作为契机，完善被征地农民基本生活保障，落实“村改居”居民生活保障待遇，加强城乡居民养老保险宣传力度，提高各险种参保人数、参保率，提高覆盖面。
（二）围绕医改，做好医保政策修订和完善。
积极推进医疗体制改革，完善我市医疗保险政策，提高医疗保障待遇，逐步实现城乡居民医疗保障政策一体化。明年医保政策修订和完善的重点是：一是进一步完善职工基本医疗保险、新农合医疗保险和城镇居民医疗保险政策。二是做好新农合与城镇居民医疗保险制度之间的衔接，逐步实现城乡医保政策一体化，提高医保待遇。
（三）做好城乡居民养老保险参保缴费工作。
今年是城乡居民养老保险实施第一年，主要重心在45-60周岁的参保缴费和60周岁以上的参保和待遇发放工作上。明年的主要工作是抓参保，做好政策宣传和业务培训，提高参保率和服务水平，确保46-60周岁参保率达到95%以上，16-60周岁参保率达到80%以上。
（四）配合市民卡建设，提高社保信息化水平。
立足社保信息化系统多险种“同城同库”的数据库，结合市民卡这一社会保障和社会公共服务的共同平台，做好社保各险种人员参保数据的分析、整合和与其他部门之间的联网衔接，实现数据共享，提升社保公共服务效能，为市民卡顺利启用做好本职工作。
（五）加强工作。
继续做好接待工作，针对我市涉及社保方面矛盾相对突出的问题进行排摸梳理，加强宣传、解释和稳控工作，努力化解矛盾；对于因政策或其他客观原因，部门和地方难以解决的，及时向上级部门反映，努力妥善解决特殊群体的历史遗留问题，维护社会稳定和群众的合法权益。
城乡医疗养老保险篇7
关键词：社会保障；城乡一体化；农村社会保障
中图分类号：C913文献标志码：a文章编号：1002-2589（2011）35-0064-02
宁夏城乡二元经济结构导致社会保障制度城乡二元结构的现实，在此现实基础上，对于宁夏社会保障制度何去何从，需要我们积极研究探索。本文从宁夏城乡二元社会保障法律制度的现状之上，尝试着从法律制度入手，探索宁夏城乡一体化社会保障发展路径。
一、宁夏二元结构社会保障制度的现实
1.宁夏城镇社会保障制度
1992年7月宁夏城镇养老保险制度改革迈上了一个新台阶,实现了由市县统筹到自治区统筹,明确了养老保险由国家、企业、个人三方共同负担的原则，走在了全国前列。2010年全年基本养老保险基金收入84.77亿元，比上年增加33.74亿元，增长66.12%。基本养老保险基金支出48.84亿元，比上年增加10.65亿元，增长27.89%，支付率为100%。年末基本养老保险基金累计结存108.67亿元，比上年增加35.93亿元，增长49.40%[1]。
从2003年3月至2009年2月，自治区人民政府、宁夏劳动和社会保障厅先后颁布了《关于城镇从业人员缴费参加基本医疗保险有关问题的意见》、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》、《自治区人民政府关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》等一系列法规、规章，解决了城镇个体经济组织业主及其他个体从业人员、自由职业者、失业人员、大学生的医疗保障问题。
宁夏基本医疗保险制度的不断完善,促使宁夏城镇居民参保人数不断上升，城镇居民个人缴纳的医疗保险金快速增长。截至2010年，宁夏全区城镇职工参加基本医疗保险人数上升至177.95万人，城镇职工基本医疗保险参保率为86.3%，城镇居民基本医疗保险参保率为91.9%。
2.宁夏农村社会保障制度
长期以来，中国的二元经济结构导致了城镇与农村的二元社会保障制度，国家政策取向存在着明显的非均衡性，社会保障的法律、政策资源向农村的分配极为有限。2007年,宁夏在全区启动新型农村合作医疗,出台了《农村特困户和特重大疾病救助办法》。截至2010年年底。宁夏22个县（市、区）实现了新农合全覆盖。2011年10月1日，银川市、吴忠市、中卫市启动了统筹城乡居民基本医疗保险，打破了宁夏医疗保险城乡二元制。从2011年7月1日起，宁夏在全区推行“城乡一体化”养老保险制度，实现了新农保制度的全覆盖。在针对农村的社会救助和社会福利方面，宁夏虽制定了一系列的规定，但是还远没有达到制度化和法律化。
综上，宁夏社会保障制度存在着城镇与农村二元结构的失衡，相对于城镇社会保障制度而言，农村社会保障制度残缺不全，已有的制度安排由于城乡经济发展的不平衡和政策在执行中的问题而成为一种摆设。
二、宁夏二元社会保障法律制度存在的突出问题
1.城镇居民和农村居民参加社会保险的人数和水平还存在一定差距
农村社会保险制度建设相对滞后。宁夏虽然在2011年实现了全区的养老保险和医疗保险的全覆盖，但是参保水平低，被征地农民的养老保险水平低，农民参保积极性不高。新农合作医保制度筹资和保障水平偏低，农村居民看病难、看病贵的问题仍然十分突出。
2.社会救助和社会福利发展不平衡
宁夏在2007年就开始建立农村居民最低生活保障制度，但是相对于城镇居民而言，补助标准过低，尤其是山区的农村居民更低，并且有一部分生活十分困难的群众没有纳入低保。社会救助、社会福利发展不平衡。社会救助资金投入不足，大部分市县的社会救助完全依靠中央和自治区的补助资金开展，直接导致了救助人数少、救助内容单一和救助标准低等问题的发生[2]。
三、构建宁夏城乡一体化社会保障法律制度的必要性
1.社会保险权利平等
在社会保险权利平等理论和社会保障的普遍性原则决定了劳动者之间,只存在着社会保障交费额和享受水平的不同,而不应该存在有无保障的差别。实行社会保险的普及化,即对劳动者而言,不论其所属部门和行业,就业单位所有制形式,就业或失业,只要遭遇暂时或永久丧失劳动能力,生存发生困难,都应无例外地得到社会给予的基本生活的物质保障。
2.实施农村社会保障制度是维护社会稳定的安全网
社会保障制度本身就是一种社会安全体系，它通过对没有生活来源者、贫困者、遭遇不幸者和一切在失去劳动能力或工作岗位之后的劳动者给予救助，满足其基本生活需要、消除其不安全感、来维护社会稳定。当前，我国农民经常面临自然灾害、市场风险等不确定因素，这些不确定因素的存在，很可能就导致农民家庭生活的不稳定，进而影响农村社会的安定团结。因而，现阶段大力建设农村社会保障制度是促进农村经济发展、稳定农村社会的一道重要防线。
3.实施农村社会保障制度是实现全社会公平的调节器
在市场经济条件下，收入分配制度与竞争机制相联系，使社会成员间在收入分配方面不均等。为了解决这一社会问题就需要运用政府的力量对社会经济生活进行干预，通过社会保障的各项措施对社会成员的收入进行必要的再分配，将高收入者的一部分收入适当转移给另一部分缺少收入的社会成员，从而在一定程度上缩小社会成员之间的贫富差距，弥补市场经济缺陷，缓和社会矛盾。
四、构建宁夏城乡一体化社会保障发展的具体路径
宁夏回族自治区要想实现覆盖全区的城乡居民社会保障体系一体化的战略目标，必须走农村城镇化、农业现代化、农民市民化的道路，以循序渐进的方式，逐步提高城乡社会保障一体化的水平。
1.户籍制度改革
目前宁夏大多数地区的社会保险制度将参保对象人为地分为城镇户口和农村户口，这种以户籍为标准的社会保险体系固化了城乡二元结构，造成城乡社会保障难以形成一体化发展格局。当前户籍制度改革的一个重要取向就是将户口与利益和资源分配相分离，逐步取消农村户口向城镇户口转换的限制和门槛，采用户口登记备案制度来代替户籍审批管理制度，尽快实现城乡户口一体化管理。通过户籍制度改革，给予农民市民待遇，加快农民市民化的进展。加快农民市民化，不仅是现代社会结构变迁的必然趋势，也是消除我国城乡二元经济结构的有效措施。消除二元结构不是搞平均化,正确认识城乡之间的差别，发挥城乡之间的比较优势，是城乡和谐发展的基石[3]。
2.推动城乡产业统筹发展与融合
城乡产业统筹发展与有机融合是城乡一体化的基础。目前宁夏城市产业结构中，第三产业发展相对滞后，造成农村劳动力本地转移空间狭小，就业承载能力有限。要统筹规划和整体推进宁夏城乡产业的联动发展，加快产业集聚，强化城乡产业的内在联系。当前和未来推动宁夏城乡统筹发展的一个重要任务是发展县域经济。发展县域经济既能推动城镇工业化进程，也能带动农村城镇化、工业化与现代化。应加大招商引资规模，进一步壮大民营经济，以工业园区为平台，加快产业集聚，大力发展配套经济、劳务经济、园区经济。在农村城市化过程中应促进农业经营的现代化[4]。提高农业现代化的水平，宁夏黄灌区具备发展农业现代化的优势条件，土质肥沃、物产丰富，可以使宁夏丰富的资源得到充分有效利用，降低生产成本，提高效率，而且可以夯实工业化、城镇化的基础，就地转化大批劳动力，提高农民收入。
3.基本养老和基本医疗保险的一体化制度
国家有义务为全体公民建立与经济发展水平相适应的基本社会保障制度。基本社会保障制度不能脱离社会经济发展水平，这样不仅体现了立法的开放性，使国家可以分步骤、分阶段地建立基本社会保障制度体系，而且也为建立基本社会保障制度提供坚实的经济基础[5]。推进城乡社会保障一体化的总体原则在于坚持公平性；核心是“以就业而非户籍划分参保对象”，即打破城乡户籍界限，构建就业人口和非就业人口两种社会保障体系，并建立两种体系之间转换的通道。
基本养老保险应该摒弃以户籍划分参保对象的方式，而以就业为标准。养老保险的参保对象分为职工（就业人员）和城乡居民（非就业人员），形成职工养老保险和城乡居民养老保险两大体系。这里的职工不仅指城镇职工（企业职工、机关事业单位职工），还要包括农民工和在乡镇企业、农村私营企业、民办非企业、个体工商户的职工。单位或雇主为职工办理社会保险是一项法定义务，具有强制性。有关执法部门应督促或强制单位或雇主为职工办理社会保险。同时将职工养老保险扩面的触角伸向广大农村和农民工，力求每个就业的适龄劳动力应保尽保。
目前宁夏的医疗保障体系在制度上已经实现了全覆盖，但存在一系列的问题，导致城乡医疗保障体系的割裂。同样以就业而非户籍来整合制度，可以将城镇居民医保与新农合两种制度进行有效的整合，形成城乡居民医保制度，与职工医保制度、城乡医疗救助形成三大支柱，构建城乡一体化的医保体系。其中的关键是新农合与城镇居民医保的整合，使两种医保政策、医药目录、信息管理和定点医疗机构的统一。
参考文献：
[1]宁夏回族自治区2010年度人力资源和社会保障事业发展统计
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[2]海.宁夏社会保障体系建设的现状与对策研究[J].西北人口,2010,(5).
[3]张永岳.我国城乡一体化面临的问题与发展思路[J].华东师范大学学报,2011,(1).
城乡医疗养老保险篇8
关键词：宁夏；城乡二元；社会保障；法律；现状；问题；分析
中图分类号：D922.182文献标志码：a文章编号：1002-2589（2012）22-0107-03
前言
长期以来，中国的二元经济结构，导致了包括宁夏在内全国实行城乡二元社会保障法律体系。所谓城乡二元社会保障法律制度结构，是指人为地把全体公民区分为农业户口和非农业户口，形成农民和城镇居民两种完全不同的社会保障法律制度体系。这种城乡隔离制度，形成了农村和城镇两个各自封闭循环的体系和农民与城镇居民两种不同的公民身份。城乡二元社会保障结构是在计划经济体制下长期以来形成的，具有深刻的经济和社会背景。宁夏的社会保障制度改革起步于1986年，进入20世纪90年代以后，特别是党的十四届三中全会以来，宁夏城镇社会保障制度改革步伐加快，各类保险制度的建立和实施，对推进国有企业改革和促进其他所有制经济发展，促进劳动力自由流动，保障职工权益、维护社会稳定等都具有十分重要的作用。目前，宁夏农村社会保障体系建设仍然滞后于城镇社会保险体系。农村居民的社会保障水平不高。宁夏城镇居民的社会保险、社会救济、社会福利和社会优抚安置已经建立了相对完善的体制和制度。可是在农村，上述基本社会保障体制和制度仍在积极探索和完善中，城乡社会保障工作还存在相当大的差距。
一、宁夏城镇社会保障法律制度的发展与现状
（一）宁夏城镇相关社会保险法律制度的发展与现状
1.宁夏城镇养老保险法律制度的发展与现状
1986年10月，宁夏社会保险事业管理局成立，隶属于自治区劳动和社会保障厅领导。1987年，宁夏建立城镇企业职工基本养老保险制度。1992年7月宁夏养老保险制度改革迈上了一个新台阶，实现了由市县级统筹到自治区级统筹，明确了养老保险由国家、企业、个人三方共同负担的原则，走在了全国前列。1998年12月至2010年5月自治区人民政府、社会保障部门先后颁布了《宁夏回族自治区城镇私营企业个体工商户及其从业人员基本养老保险暂行办法》、《关于完善企业职工基本养老保险制度的意见》(宁政发(2006)81号)、《关于解决城镇企业职工基本养老保险历史遗留问题意见》、《关于老龄低保人员贷款缴纳养老保险费指导意见》等一系列法规。解决了私营、个体工商户及其他个体从业人员、五七工、农场工、家属工等“1995年前离岗人员”、“灵活就业人员”、“应保未保人员”年老时的基本生活问题，基本实现了自治区级统筹下的“四个统一”，即企业职工缴纳的基本养老保险费基数和比例统一、养老金的支付项目和标准以及计发办法和调整制度统一、基金的管理统一、调剂使用统一，形成了社会统筹与个人账户相结合的基本养老金保险制度。相对完善的城镇居民养老保险法律制度，使得宁夏城镇基本养老保险参保人数由“十五”期间的67.55万人，上升到了“十一五”期间的107.7万人。从2005年开始，宁夏连续6年提高企业退休人员养老金水平，企业离退休人员社会化管理达到100%。
2.宁夏城镇基本医疗保险法律制度的发展与现状
1999年8月25日，为了认真贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，积极稳妥地做好宁夏城镇医疗保险制度改革工作，结合宁夏全区实际，自治区人民政府制定了《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》。从2003年3月至2009年2月，自治区人民政府、宁夏劳动和社会保障厅先后颁布了《关于城镇从业人员个人缴费参加基本医疗保险有关问题的意见》、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》、《自治区人民政府关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》等一系列法规、规章，解决了城镇个体经济组织业主及其他个体从业人员、自由职业者、失业人员、大学生的医疗保障问题。2010年4月27日，为推进城镇职工基本医疗保险扩面工作，保障城镇职工和退休人员基本医疗保险权益，切实解决医疗保险历史遗留问题，自治区人力资源社会保障厅、财政厅联合颁布了《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险有关问题意见的通知》。
宁夏基本医疗保障制度的不断完善，促使城镇居民参保人数的不断上升，城镇居民个人缴纳的医疗保险金快速增长。城镇低收入群体参加基本医疗保险的积极性不断增高。2007年底，全区有78.3万人参加基本医疗保险，比2003年增加30.25万人，增长63.0％，其中在职职工56.91万人，比2003年增加21.53万人，增长60.9％，退休人员21.39万人，比2003年增加8.72万人，增长68.8％[1]。截至2010年，宁夏全区城镇职工参加基本医疗保险人数上升至177.95万人，全区城镇职工基本医疗保险参保率为86.3%；城镇居民基本医疗保险参保率为91.9%。
城乡医疗养老保险篇9
关键词：全民医保;公平;可持续;“十二五”;“十三五”
中图分类号：C913.7文献标志码：a文章编号：1001-862X（2016）01-0127-005
“十二五”我国医保事业发展取得积极进展和突出成就，但也仍然存在不少体制机制问题。“十三五”将面临各种机遇与挑战。党中央提出“建立更加公平可持续的社会保障制度”，为医保制度的发展指明了方向和路径。
一、“十二五”医保制度体系建设取得的主要成绩
“十二五”期间，我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度覆盖人群不断扩大，保障待遇水平不断提高，参保人就医更加便捷，制度建设更加完善。
一是医保制度实现了全覆盖。2014年，三项医保制度覆盖人群达到13.34亿，占全国人口的96.3%。参保人已经从最初只包括企业职工，逐步扩展到非正式就业者，如灵活就业、农民工等;从就业者逐步扩展到非从业人员，如“一老一小”，基本实现了制度层面的“全民医保”。
二是保障水平明显提高。按照“新医改”方案提高报销比例和封顶线的要求，加上居民医保门诊统筹、居民大病保险等政策的实施，据相关部门统计，2014年职工政策范围内住院费用统筹基金支付比例达到82.1%。职工住院医疗费用全口径报销比例达到73.2%，居民达到57%。另一方面，个人整体医疗负担比重不断下降：2011年我国卫生总费用中个人负担比例为34.8%，2014年为33.2%。[1]
三是医保服务更加便捷惠民。“十二五”期间，各地相继出台了多项医保惠民政策，如“持卡就医、实时结算”，破除了参保人就医需先垫付医疗费的不便;大部分地区建立了省内异地就医即时结算平台，部分地区建立了跨省及时结算机制，年异地就医规模超过500万人;各地普遍实行医保关系转移接续政策，保障了劳动力在地区间或制度间流动时医保权益不受损失。
四是制度逐步走向成熟。表现在：
1.医保基金规模快速扩大。2014年全年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，支出8134亿元，年末城镇基本医保统筹基金累计结存6732亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1195亿元），个人账户积累3913亿元。[2]2014年度新农合筹资总额达3025.3亿元，基金支出2890.4亿元。[1]从全国来看，三项医保制度基金运行平稳，基金有结余。
2.部分地区探索推进整合城乡居民医疗保险制度。为解决我国医保制度按人群分设、体制分割、经办分离导致的政策隔离、待遇悬殊、资源分散、管理低效等问题，不少地区探索将居民医保与新农合整合，以提高公平性和管理效率。截至2015年3月底，我国已开展基本医疗保险制度城乡统筹的省级行政区达到8个，地级市39个，县级行政区107个。
3.推进付费方式改革。2011年《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费”。此后，政府多个文件都强调“建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式”。“十二五”期间，越来越多的统筹地区建立总额控制下的多种方式并用的付费方式改革，有效控制了医疗服务滥用。
4.医保经办管理和服务能力进一步提升。各地纷纷建立起以社区劳动保障工作平台为基础，整合社保经办机构、银行以及各类定点服务机构资源的社会保障管理服务体系，使服务网络逐步向乡镇、行政村延伸，参保人能够享受到更加便捷的服务。同时医保经办标准化、专业化和信息化水平进一步提高，在促进经办效率改善的同时，也加强了医保基金的安全监管工作。
5.参保个人信息化管理进展迅速。至2015年三季度末，全国社会保障卡持卡人数达到8.09亿，社会保障卡普及率达到59%，全国80%以上的社会保障卡已加载金融功能。[3]社会保障卡是全国通用的“银行卡”，其功能由最初的医保结算工具，逐步发展为集身份凭证、待遇领取、金融支付等多重功能于一身的重要证件。2015年人力资源和社会保障部开始推进以养老、医疗保险为重点的全民参保登记计划，并将试点扩大到50%左右的地区。2017年在全国全面实施。[4]这项工作将有助于摸清医保参保“家底”，提高精准管理水平。
二、制度体系与管理运行存在的主要问题
（一）制度间的公平性问题突出，基本医疗保险制度城乡统筹与制度融合进展缓慢
三项医保筹资及对应的待遇保障差距悬殊，公平性欠缺。一些地区从2007年起按照统一政策、统一经办、统一信息系统和统一基金管理的基本要求将城镇居民医保与新农合逐步进行制度整合。但总体来看，制度整合的进展不大。城乡统筹、制度融合面临理念障碍、管理体制障碍、财政支持障碍以及经办能力障碍。
理念方面，各界关于基本医疗保险城乡统筹的认识并不完全一致，虽然各界均在强调应增强医疗保险领域的制度公平性，但对于全民医保制度的公平性的具体制度设计，仍然存在的严重的分歧。一种公民权理论认为，公民享有平等的生存权、健康保障权，主张医疗保障领域人人平等，至少是权利的平等和参与机会的均等，因此两个制度应该并轨。而另一种观点基于城乡收入差距悬殊现状，保险权利与义务对等原则以及历史制度主义观点，认为现有制度格局是城乡经济巨大鸿沟导致的，是历史形成的，主张通过渐进的途径逐步过渡到大一统的全民医保。第三种观点认为，不同经济层次的人群有着不同的医疗保障需要，根据保险的权利与利益对等原则，不同的缴费标准享受不同的待遇是合理的。管理体制方面，由于城镇职工医保和居民医保归人社部门管理，新农合归卫生部门管理，在目前缺乏顶层设计的前提下，主管部门不愿意移交制度的管理权。财政支持方面，不少地区在将两项制度合并后，医保待遇就高不就低，提升了新农合的待遇水平，为此当地政府需要进行财政补贴，这对于经济相对困难地区来说是个不小的难题。经办能力方面，在实践中出现过由于人社部门受制于机构、人员编制和经费的限制，不愿意或不积极接管新农合的现象。[5]
（二）参保结构日趋老化，制度供养压力增加
参保覆盖方面，随着人口老龄化程度日益加剧、全民参保的实现，新的参保资源提升空间渐进枯竭，以往通过扩面稀释制度内抚养比和扩大资金池从而维系制度持续高速发展的做法已经难以为继。医疗保险制度启动初始的政策红利和扩充效应锐减，反而将转化为更为长久并日益加剧的医疗保障负担。从参保率增速来看，“十二五”期间，职工医保的扩面增速呈逐步下降趋势，2011年比上年参保职工增长6.5%，2012年增长4.8%，2013年增长3.2%，2014年增长2.6%。[6]从参保结构来看，职工医保参保构成分别为企业（1.9亿人）、机关事业（0.56亿人）、其他（灵活就业及农民工0.3亿人），分别约占参保人员总数的70%、20%、11%，长期以来职工医保因大量农民工的参与，使制度内供养比自2008年以来一直稳定在3∶1左右，高于职工养老保险。随着城乡居民医保制度的发展，部分农民工和城市灵活就业人员开始退出职工医保转而参加城乡居民医保，职工医保制度内赡养负担面临着人口老龄化和部分群体的退出而进一步加重，未来职工医保制度内供养比将进一步降低。若剔除农民工因素，职工医保制度内供养比将降为2.25∶1（在职/退休），低于职工基本养老保险制度内供养比。
（三）福利刚需驱动医疗费用快速增长，制度面临不可持续风险
“十二五”期间，由于医疗费用的快速上涨和医保待遇水平的持续提升，医保基金面临越来越大的支付压力。有关部门统计显示，职工医保的次均住院费用从2010年8413元增长到2014年的10095元，增长了20%;居民医保的次均住院费用从2010年的5468元增长到6653元，增长了21.7%。2010年到2014年，职工医保人均住院率从11.69%上升为15.4%，增长31.5%;居民则从4.5%上升为8.9%，增长了近1倍。与此同时，医保基金增长乏力，越来越难以承受快速增长的需求。目前部分地区已经出现当期或累计基金赤字问题。据有关部门统计，2014年分别有158个地区的职工医保和137个地区的居民医保基金出现当期赤字，占全国统筹地区总数的25%。累计收不抵支的地区在2014年达到42个。这些地区的累计赤字达到43.2亿元，比2013年增加了7.5倍。
（四）城乡居民医保筹资机制不合理，筹资与待遇失衡
根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。单位与个人缴费比例关系为3∶1。城乡居民医保缴费由个人缴费与财政补贴构成，2014年新农合人均筹资410元，其中政府补贴320元，个人缴费90元。个人缴费与财政补贴比例为22.12%∶77.88%。财政补贴从2003年的20元增加到2015年380元，居民医保筹资增长主要靠政府补贴单方面拉动，且个人缴费是固定金额，没有与居民实际收入挂钩，会带来制度内公平性和基金的双重损失。另外，这些年三项医保制度待遇水平均快速提高，但筹资比例并没有相应调整，特别是职工医保，个人缴费从1998年一直维持在2%，长此以往必然导致基金难以为继。
三、“十三五”全民医保面临的形势与挑战
“十三五”是医保发展的重要时期，制度将逐渐走向成熟和完善。但同时，也必须看到未来制度发展面临一系列的挑战和风险。
（一）经济发展进入“新常态”
我国经济增速持续下滑，GDp增速从两位数下降到7%左右，这种相对较低的增长率会在“十三五”时期持续，对于全民医保制度的影响和挑战严峻。一方面，财政收入总量和结构改变，财政压力加大，不可能再像过去10年政府对社保那样的大投入，医保基金要“紧衣缩食”，控制成本;另一方面，受经济下行压力和结构调整影响，企业收入减少或增速放缓，直接影响医保基金收入的增长。甚至出现一批落后和产能过剩企业关停并转，工人转岗或自谋职业，缴费能力下降，社会保险欠费和断保问题增多，从这几年和今年前10个月的数据来看，已现端倪。[4]
（二）年轻劳动力不断减少
研究表明，我国劳动力人口的年龄结构将会呈现老化，同时我国中青年劳动力即将率先出现较大幅度的下降。根据联合国2012年人口预测方案，我国未来劳动年龄人口中，15―24岁组和25―44岁中青年组人口的规模和比重在2035年之前呈现快速下降趋势。[7]“十三五”期间劳动力供给量每年都会减少，5年将净减少900万人。这必将使缴费人口与享受待遇人口比例进一步失衡，制度供养比加大，加上我国参保退休人员不缴医保费，必将加剧医保基金的负担。
（三）人口老龄化加剧导致医保需求与照护需求陡增
2014年我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%，预测2020年达到19.3%，2050年将达到38.6%，增长速度惊人。《中国老龄产业发展报告（2014）》的数据称，截至2013年，我国的失能老人已超过3700万，并以每年3%以上的速度快速增长，到2020年失能、半失能老人将突破4600万。另据全国老龄委的《全国城乡失能老年人状况研究》报告，到2015年底，我国部分失能和完全失能老人将达到4000万，占老年总人口的19.5%，其中完全失能老人达1240万。这势必引起社会养老和医疗成本迅速增加。老龄化与高龄化发展趋势不仅对于医疗保险资源有更大的需求，同时还需要长期照护资源的供给。
（四）城镇化的快速发展和就业结构的变化对医保制度提出更高的要求
城镇化被视为挖掘内需潜力，推动经济发展的最大红利。新型城镇化将会深入推进，市民化社会基本形成。“十三五”期间，随着我国解决“三个亿”农业人口市民化问题，城镇化率会达到60%以上，形成多数人在城镇生活、少数人在农村生活的格局。随着农民向市民转变，新农合与城镇居民医保整合的脚步亟须加快。同时，“十三五”期间三大产业就业结构将进一步变化，服务业就业比例继续提升。2011年第三产业占就业的比重首次超过第一产业，跃居第一，此后逐年增加。2013年全国就业人员中，第一产业就业人员占31.4%，第二产业就业人员占30.1%，第三产业就业人员占38.5%。[8]服务业人口增加，带来就业不稳定性和流动性增强，对医保管理提出更高的要求。
四、“十三五”构建更加公平可持续
全民医保体系的思考
“十三五”是中国医保制度全面深入改革和发展的时期，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》（以下简称《建议》）提出“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，研究实行职工退休人员医保缴费参保政策。全面实施城乡居民大病保险制度。改革医保支付方式，发挥医保控费作用。改进个人账户，开展门诊费用统筹。实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。整合城乡居民医保政策和经办管理。鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险。鼓励商业保险机构参与医保经办。将生育保险和基本医疗保险合并实施。”以上论述可以视为“十三五”医保制度改革和发展的主要内容。
（一）制度完善：多项改革并举
1.进一步完善多层次医保体系
《中华人民共和国社会保险法》明确我国社会保险的基本指导方针是“全覆盖、保基本、多层次、可持续”。现有的制度体系安排，在“多层次”问题上还很不足。随着医保制度的发展，提供保障的主体和项目越来越多样化，除基本医保外，还有大病保险、医疗救助、慈善救助、商业保险等，政府、市场和社会团体均参与其中。但由于各部分内涵不明、边界不清、功能交叉重叠，没有发挥多层次保障的整体效应。“十三五”需要厘清各自定位，形成合理分工、衔接有序和无缝对接的组合。
2.加快推进城乡统筹步伐
由于历史和现实的原因，三大医保启动时间先后有别，筹资及待遇保障水平各不相同。实践中由于三项制度城乡有别、制度分设、管理分割，导致参保人群待遇悬殊、制度间转移接续困难、资源配置分散、经办管理重复低效等矛盾和问题。“十三五”按照党中央“整合城乡居民医保政策和经办管理”的要求，适应城镇化发展需要，亟须出台城乡医保统筹的顶层设计，明确管理体制归属，加快城乡统筹发展进程。
3.形成科学合理的医保筹资和待遇调整机制
一是改变目前居民医保粗放的筹资方式，居民医保应建立筹资水平与居民收入同步增长机制，使个人缴费与财政补助保持在一个适当的比例。二是长期以来，职工医保完全依靠企业和职工个人缴费，缺乏财政补贴机制。在未来医保支出持续高位增长的情况下，理应明确财政的注资机制，研究确定什么时机、以什么方式、按照什么标准对医保基金缺口进行补贴。三是研究筹资与待遇调整机制。近些年医疗卫生消费与医保待遇持续提高，超出经济增长和收入增长水平，同时城镇职工筹资比例却保持不变，导致医保基金日益捉襟见肘。要研究确定筹资与待遇调整机制，比如筹资与待遇与GDp、财政收入、居民收入、医疗费用增长率、住院率、门诊率、疾病模式、医药价格等因素挂钩的机制，使筹资与待遇尽量达到平衡。
4.开源节流防控风险
《建议》提出“研究实行职工退休人员医保缴费参保政策，改进个人账户”，这为医保基金扩容提供了选择。按照目前政策，我国职工退休后不再缴纳保费，但终生享受医保待遇。一方面城乡居民是终生缴费，另一方面老年人医保基金支出是在职职工的10倍，确实需要研究退休人员缴费可行方案。至于个人账户问题，根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，“单位缴费划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定”。但实践中，不少地区单位划入个人账户比例达40%以上，挤占了统筹基金的份额，削弱了统筹基金的支付能力。应考虑适当降低划入个人账户比例，扩大统筹基金规模。同时，医保经办机构依托信息化管理手段，提高管理效率，防范基金风险，提高基金使用效率。
5.深化医保支付方式改革
各种报告显示，我国医疗费用总体上涨过快。2010―2014年我国卫生总费用年增长速度尽管从21.8%降到11.7%，但仍高于同期GDp增长速度。控制医疗费用过快增长成为摆在各级政府、医疗卫生部门以及人社系统的医保管理部门面前的一项重要任务，其中如何更好地发挥医保支付制度对“控费”的作用是一项重要内容。在实行总额控制下，以“预期付费”为主的多种付费方式组合是付费方式改革的方向。“十三五”支付方式改革的另一个重点是研究制定医保支付标准，通过建立多方参与的协商机制，形成科学的医保支付标准，影响医疗服务、材料器械以及药品价格，直接或间接调控医疗机构行为，减少不合理支出。
（二）制度创新：建立长期护理保险制度
《建议》提出“推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度”。随着我国老龄化和失能老人的快速增加，对护理资源和资金的需求也越来越急迫。长期护理涉及养老、医疗和照护三个方面，是一项综合性的保障制度。在我国尽管老年人有养老保险和医疗保险，但前者只提供基本生活保障，后者主要是为看病就医买单。一旦成为失能老人，照护费用将非常高昂，一般老人的退休金难以承担;如果仅靠子女照顾，也是一项沉重的经济和精神负担，很难持续。因此，有必要建立长期护理保险制度，在对我国现有试点地区进行分析总结和借鉴国外成熟经验的基础上，研究适合中国国情的长期护理保险制度模式，如明确与医疗保险制度的关系、筹资来源和比例、待遇标准、管理机制、服务方式等。长期护理保险制度要本着“医养结合”的原则，将医疗服务与养老照顾有机衔接，如在养老机构附加针对老人的诊所和医务室，配备相应比例的医生和护士;对于居家老人，由社区医院医生和护士定期上门提供护理服务，所需费用由长期护理保险基金提供。
（三）制度协调：形成三医联动机制
医疗、医保与医药是维护公民健康的“三驾马车”，但长期以来，“三医联动”的机制没有形成，医疗卫生体制改革滞后稀释了医保改革的成果。尽管医保待遇自2009年“新医改”以来快速提高，政策内报销比例已经上升到75%～90%以上，但由于医院“以药养医”机制没有破除和药价虚高现象没有根本转变，老百姓对从医保中得到的实惠缺少“获得感”，“看病难”、“看病贵”问题尚未真正解决。《建议》提出“深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动，推进医药分开，实行分级诊疗”。“十三五”期间要大力推动“三医联动”的落实，医保与公立医院改革、医疗服务体系优化、完善基层医疗服务模式、推进全科医生和分级诊疗、理顺药品价格等建立合作协调机制，通过付费方式、支付标准、谈判机制等形成合力，引导医疗资源合理配置，参保人有序就医，形成三方共赢的局面。
从长远来看，按照《建议》提出的“推进健康中国建设”的要求，医疗服务和医保模式将从目前注重疾病治疗和保障，逐步过渡到健康维护和健康管理，加强预防保健、健康档案、慢性病管理、健康生活方式、健康教育等宣传和普及，医保要顺应健康理念的发展，创新支付方式和管理手段，为健康中国服务。
参考文献：
[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[R].2015-11-6.
[2]中华人民共和国人力资源和社会保障部.2014年人力资源和社会保障事业发展统计公报[R].2015-5-28.
[3]全国社保卡发行突破8亿张提前完成“十二五”目标[eB/oL].人力资源和社会保障部网站，2015-10-28.
[4]人社部：2017年全面实施“全民参保登记[n].中国青年报，2015-11-24.
[5]金维刚.统筹城乡医保的困境与出路[J].中国医疗保险，2012，（2）.
[6]根据2011年到2014年人力资源和社会保障事业发展统计公报计算.
城乡医疗养老保险篇10
社会保障制度城乡分割的不良效应
总体而言，社会保障制度城乡分割的不良效应主要表现在如下几个方面：
造成了社会保障制度统一性与公平性的先天不足。现代社会保障的一个重要功能是增进全体国民对国家的认同和促进整个社会的公平、正义与共享，但这二点均以维护这一制度体系的统一性为前提条件。统一性与公平性是密切相关的，没有社会保障制度安排的统一性，不可能实现这一制度的公平性。因为多元化的制度安排实质上是参与者权益的不平等，就像有人好心地主张为农民工建立专门的养老保险制度一样，其结果只能是将农民工不能平等地享有与城镇职工同等的养老保险权益通过相关法规制度化。从养老保险、医疗保险、最低生活保障制度、老年福利政策等的城乡分割中，可以发现社会保障待遇的城乡差距巨大，结果都是农村居民低于城镇居民。因此，任何城乡分割的社会保障制度安排，都存在着损害这一制度统一性与公平性的先天缺陷，进而可以被视为是屈从城乡二元结构现实而作出的不利于农村居民的选择。
导致了效率低下与资源浪费，也无法实现精细管理。城乡社会保障制度分割与管理、经办的分割，必然带来资源配置的城乡分割。如果这种分割在改革开放前或改革开放初期还因人员流动率低而有其合理性，那么，在工业化、城镇化加速进行和乡村人口大规模流动的背景下，传统的城乡分割式社会保障资源分割配置便遭遇了越来越大的挑战。例如，在医疗保险中，城乡分割的制度安排就根本不能适应工业化与城市化进程，导致了普遍存在的城乡居民重复参保、政府重复补贴与公共资源浪费的现象。不仅如此，主管部门分割带来的经办机制分割，必然要滋生成倍的运行成本，亦无法实现精细化管理。如许多地区就存在着两套医疗保险经办机构、两套医疗保险信息系统，其管理与运行费用几乎是双倍投入，结果不仅行政效率低下，还出现了混杂参保、信息失真等问题。
阻碍了城乡统筹发展，也延缓了城市化进程。社会保障制度的城乡分割与严重失衡，必然限制和阻碍劳动力要素的自由流动和不断优化，明显不利于全国城乡统一的劳动力市场的形成。不仅如此，社会保障体系的城乡分割，还使处于非农化过程中的农民被排斥在城镇社会保障体系之外，被置于“边缘人”地位，结果造成农村人口的非农化与农村人口的城市化呈现为两个分裂的过程。这一现实背景意味着农村人口在城市化过程中的预期成本将大大增加，农村人口的城市化动机也因此而大大降低，从而延缓了城市化进程。
城乡分割的社会保障体系还衍生出新的社会问题或矛盾。本来，社会保障制度与生俱来的使命应当是缩小不同群体收入差距的，城乡有别的制度安排却不利于缩小城乡差距，个别项目甚至出现了逆向调节。社会保障制度应当为全体人民提供稳定的安全预期，但这一制度的城乡有别却导致了认同感的缺乏，不公平感明显上升，对社会保障制度的不信任程度亦有上升趋势，而要重建对这一制度的信任还需要付出更多的成本。由于城乡分割实施社会保障制度，致使规模庞大的农民工迄今仍然处于无所适从状态，如参加农村合作医疗却又工作、生活在城镇，既被要求参加新型农村养老保险，又须按照《劳动合同法》、《社会保险法》参与职工基本养老保险，在务工城镇遭遇急难事件却因农村户籍身份而不能在当地获得社会救助，等等，这一群体的社会保障权益事实上受到了直接损害，不满感同样在上升。因此，社会保障体系建设的城乡分割，正在成为恶化城乡关系、激化社会矛盾的潜在因素。
加快推进城乡社会保障体系一体化的总体思路
社会保障体系建设的城乡分割格局，客观上已经成为困扰这一制度健康发展的桎梏，其负面影响已开始向社会、经济乃至政治领域延伸。因此，国家有必要将城乡社会保障体系一体化作为城乡一体化进程中的重点，同时将其摆到全面优化社会保障制度的优先位置，并采取有力措施加以推进，以切实促进城乡之间良性互动，早日实现城乡一体化。而在新时期推进社会保障体系建设城乡一体化的进程中，特别需要有科学的总体思路。
必须牢固确立城乡统筹发展的理念，并付诸社会保障制度安排的具体实践。理念是行动的先导，如果没有城乡统筹发展的理念，包括社会保障制度在内的任何制度安排都不可能自动实现城乡一体化。世界上有按照职业人群来设定相关制度安排的国家，但没有哪个国家根据城乡地域来划分社会保障制度安排。因此，在我国社会保障体系建设中，必须摒弃城乡分割分治的传统观念与思维定势，代之以统筹城乡发展、统筹考虑城乡社会保障一体化的新理念。
理念先行首先是各级领导的理念要先行，要让领导的理念先行，又必须要有相应的考核指标作为评估标尺。这就要求任何一项新的社会保障制度建立均须同时考虑到覆盖城乡居民，已经建立的面向城镇居民的社会保障项目应当有计划、有步骤地向农村居民延伸，已经建立的面向农村居民的社会保障项目应当尽快启动与城镇相关社会保障项目的对接程序。如果能够在短期内矫正城乡分割分治的传统观念，认真清理现行社会保障制度安排的城乡分割缺陷，便会为推进城乡社会保障一体化奠定坚实基础。在这方面，成都等一些地区已经做了很好的探索，特别值得总结与推广。
做好统筹规划与顶层设计，自上而下地推进城乡一体化。现阶段社会保障实践中的城乡分割，实质上一直是传统体制自上而下在起作用。尽管以往采取的试点先行改革策略确实避免了大范围失误的风险，但要推进城乡社会保障体系一体化，绝非地方政府可以单独完成的任务。近几年来一些地方主动推进城乡社会保障体系一体化遭到上级相关职能部门的强力牵制，就表明了只有做好统筹规划与顶层设计才能实现对各项社会保障制度的合理定位并覆盖城乡，只有通过顶层发力、自上而下地推进才能取得实质进展。因此，应当在中央政府主导下，尽快启动针对现行社会保障制度的全面评估（从主管部门、相关部门、研究机构等不同视角），在摸清城乡分割状况及其带来的不良效应的基础上，按照统筹城乡发展与城乡一体化的总原则，做好整个社会保障体系建设的统筹规划，对各个项目特别是基本保障制度制定出具有操作性的顶层方案，再自上而下地推进。当然，这种顶层设计可以且应当借鉴一些先行先试的地方的经验，但又须超越局部地区的局限性。它可以实行主管部门与研究机构等分别规划与并行设计的思路，在比较与综合提炼中获得最优方案，并用以指导全国社会保障体系城乡一体化的实践。
理顺行政管理体制，整合服务实施机制。鉴于社会保障体系城乡分割的现实在很大程度上是由管理体制分割分治传统造成的，理顺行政管理体制便构成了推进城乡社会保障体系一体化的先决条件。在这方面，应当确立集中管理与行政问责相结合的原则，即尽快消除同一保障制度由不同部门分别管理或交叉管理的现象，实现同一类别社会保障项目或同一种制度安排由一个部门集中管理并实行问责制，以便为推进社会保障体系城乡一体化提供有力的组织保证。同时，还必须注意到实施机制的分割也会扭曲制度运行的现象，通过整合服务实施机制来助推社会保障体系的城乡一体化。如取消按照城乡分立的社会保险经办机构，将同一类别或同一种社会保险制度交由一个机构统一经办并直接面向所在地区的城乡居民；对社会救助事业则建立专业化的实施机制，替代非专业化的城镇居民委员会与农村乡村组织代办机制，同样会有利于这一制度的城乡一体化。特别是在基层，社会保障服务更应当尽可能地综合起来。
优先推进基本保障制度的城乡一体化。我国社会保障制度是一个由多个项目组成的庞大体系，要全面实现这一制度体系的城乡一体化，还需要一个过程。因此，在确立城乡一体化的发展取向的条件下，应当优先推进基本保障制度的城乡一体化，主要包括社会救助、医疗保险、基本养老保险与老年服务等。其中，建立城乡一体化的最低生活保障制度又构成了城乡一体化的社会救助体系的核心与基础；而从城乡分设的医疗保险制度向城乡一体化全民医疗保险制度迈进，显然是符合这一制度内在规律的合理选择；城乡居民的基本养老保险同样需要有整合的计划，以便为建立全民共享的公平养老金奠定基础；同样值得重视的还有面向老年人的社会服务，因为农村人口老龄化程度正在赶超城市，留给我们解决老年人服务需求问题的时间并不宽裕，必须改变只考虑城市而忽略农村的现实局面。在优先推进上述基本保障制度城乡一体化的基础上，再循序渐进地完善其他社会保障制度安排，适时促进各项补充保障机制的建设与发展，则我国社会保障体系城乡一体化目标便会实现，这也意味着这一制度在真正走向成熟。
实现社会保障城乡一体化的关键性措施
要真正完成社会保障体系城乡一体化的建设任务，特别需要采取如下关键性措施：
第一，通过制度整合，实现社会保障体系城乡一体化。要实现社会保障体系城乡一体化，必须确立各项制度整合与优化的合理路径。其一，在社会救助制度方面，应当尽快制定《社会救助法》，对城乡居民申请救助给予平等赋权，彻底清除现行政策中城乡分割的痕迹；同时，在现行《城市居民最低生活保障条例》的基础上，尽快制定新的《最低生活保障条例》，它不仅应当同时适用于城乡居民，而且还需要重新设定收入与财产标准，矫正这一制度现实中的巨大缺陷。再择时制定有关医疗救助、教育救助、住房救助、急难救助等法规，同时适用于城乡居民。有了统一的法制规范，社会救助制度便实现了城乡一体化，它虽然不可避免地会因地区发展失衡与城乡发展失衡而存在着一定的差距，但制度的一体化必然直接有效地促进权益的平等化。
其二，在医疗保险方面，需要尽快整合城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，即以统一的居民基本医疗保险替代分设的城乡居民医疗保险，再在此基础上，实现与职工基本医疗保险制度的整合，最终建立起覆盖全民的统一医疗保险制度。由于城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗均采取政府补贴与参保人个人缴费的筹资机制，并必定要享受同等的医疗保障待遇，它们的整合并无制度之间的内在冲突，主要的阻碍因素仍然是管理体制的部门分割，因此，整合这一制度的关键在于调整部门职能并实现集中管理。杭州、成都、东莞等许多地区已经实行城乡居民医疗保险一体化的事实及其取得的良好效果，表明实现医疗保险制度城乡一体化应当是水到渠成的事情。
其三，在养老保险方面，需要分类分层推进。目前的城镇（无业）居民养老保险与新型农村养老保险可以通过制度整合走向一体化，它们的有利因素在于筹资机制与基础养老金待遇的一致性，不利因素则是真正意义上的市民与农民确实存在着职业差异与生活风险差异，农民因拥有土地更多了一层保障，城乡之间的生活成本也往往差距甚大，这些都是必须要充分考虑的因素。而值得高度关注的其实是农民工与失地农民，不宜为其单独建立一种制度，但必须打通让他们融入现行养老保险制度的路径。
其四，在社会福利方面，要尽快打破老年福利事业的城乡分割格局，最急切的是要打破城镇公办养老福利院与农村敬老院因城乡户籍制度而分割的现状，制定统一的老年福利事业法规，统筹老年福利事业的公共资源与服务设施，真正实现社会化发展。在残疾人福利、儿童福利及妇女福利事业发展中，同样需要彻底打破城乡户籍政策的藩篱，根据地区需要统筹规划布局，以满足当地城乡居民的需要为发展目标。
其五，在其他社会保障方面，同样需要进行制度整合与调整。例如，住房保障作为我国社会保障体系中的重要项目之一，虽然客观上要以城镇为重点，却不应当成为城镇低收入家庭的专利，必须同时惠及农村困难居民，应当制定《住房保障法》，确立城乡居民平等的起码居住权，并通过统筹考虑城乡居民中的低收入群体需求、土地资源的合理配置与保障性住房建设的合理布局，使之成为城乡一体化的制度安排。
第二，深化政府机构改革，实现社会保障集中管理并切实推行问责制。在社会保障体系建设城乡一体化目标与方向明确之后，社会保障管理体制合理与否便成了决定性因素。符合制度规律的管理体制应当是尽可能地将所有社会保障事务集中到一个政府部门统一管理，即使做不到高度统一，也要将同一类别社会保障项目由一个部门统一管理，这样才能在权责集中的条件下做好统筹规划与顶层设计，并可以推行问责制。针对我国目前管理体制尚未理顺的现状，在建立大社会保障部暂时不具备条件的情形下，应当将社会保险事务交由人力资源和社会保障部统一管理，将社会救助事务与社会福利事务由民政部统一管理。为此，需要调整相关部门的职能，同时充实上述两个主管部门的机构，让其切实承担起分工管理全国社会保障事务的职责。一方面，应当将卫生部门管理农村合作医疗的职能划归人力资源社会保障部门，以确保该部门统筹规划并切实推进医疗保险制度的城乡一体化；将卫生、人力资源和社会保障、住房与城乡建设等部门的相关救助职能划归民政部，让民政部切实承担起推进社会救助城乡一体化的职责；同时，让工会、妇联、残联等组织回归人民团体或社会组织，将其分割的有关福利事业管理职能划归民政部门统一管理，同时取消包括国务院老龄工作委员会、残疾人工作委员会、妇女儿童工作委员会等部际协调机制中的福利管理职能，让民政部门切实承担起管理全国社会福利事务并推进城乡一体化的职责。之所以需要进行以上机构职能调整，是因为多龙治水的格局导致了城乡分割与政出多门，也导致了公共资源的分散使用，因为这些机构运用的都是财政资源。如果进行了这样的机构改革与职能调整，则社会保障体系城乡一体化必定能够顺利推进。
第三，调整财政资源配置方式，推进社会保障体系建设城乡一体化。一是在城乡之间均衡配置社会保障财政资源，确保农村居民能够平等地分享到国家财政补贴，包括养老、医疗、救助、福利、教育补贴等。二是同一保障项目的财政资金只由一部门负责分配，以此避免多部门分散使用造成的城乡分割、群体分割及可能出现的重复支付或者遗漏支付现象。如政府对城乡居民的医疗保险补贴，就不能分别由人力资源和社会保障部门与卫生部门分配，它带来的只能是重复参保、重复补贴，如果一个部门负责使用，则很容易杜绝上述现象。三是同一保障项目的财政资金只采用同一预算科目，取消按照城乡分割设置预算科目的惯例，以确保主管部门能够在城乡之间统筹使用财政资源。如现行城乡有别的孤寡老人福利，如果财政资金不再按照城乡需要分割，则城镇福利院与农村敬老院建设便可以统筹规划、统一配置资源，这不仅可以提高资源利用效率，亦会促使老年人福利事业走向公平。四是改变财政资金只随机构拨款的做法，推行“费随事转、费随人走”，如老年人福利、残疾人福利、儿童福利等拨款，不能只拨给公办福利机构，而是随老年人、残疾人、儿童所享受的相关服务与福利，分配给所有提供服务的机构，这样不仅可以打破城乡界限，更可以调动社会资源与市场资源共同提供社会福利服务。
第四，同步推进相关配套改革。例如，我国的养老保险制度实行基础养老金与个人账户养老金组合，基础养老金是现收现付，而个人账户基金是完全积累，它不仅需要专业的基金管理机制，更需要通过资本市场开展有偿运营来实现保值增值。医疗保险的城乡一体化不仅需要公共卫生事业城乡一体化为基础，而且需要公立医院改革与医疗服务机制创新同步推进；城乡老年服务设施（养老机构）建设的一体化，需要有与之配套的可以有机整合城镇国有土地与农村集体土地资源的新政策；社会保障体系城乡一体化还需要与户籍制度改革、农村土地制度改革、公共财政体制改革、新型城镇化与新农村建设协同推进，等等。
总之，城乡一体化是我国社会保障体系建设的必由之路，也是评估这一制度公平程度的核心指标。迄今为止，我国社会保障体系建设已经实现了从选择型制度安排走向普惠型制度安排的重大转变，城乡居民都能够不同程度地享有社会保障。但是，这一制度却因城乡分割的现实而缺乏应有的公平性，也导致了这一制度在实践中被扭曲，以及公共福利资源的低效。因此，新时期社会保障体系建设的核心任务应该是从追求“普惠”转向“公平普惠”，这个公平就落脚在城乡统筹发展与社会保障体系城乡一体化上。只有城乡一体化的制度安排才能体现制度的公平性，并且在普惠的基础上，使制度建设产生质的飞跃。如果社会保障体系实现了城乡一体化，就为缩小城乡差别、促进城乡经济社会一体化发展奠定了坚实的基础。
（作者为中国人民大学教授）