个人工伤证明书范文第1篇
申请人：严某，性别男，19XX年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，
身份证号码：4210811969XXXXXX8。严某，男，19XX年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：
请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由____年___月____日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，____月____日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局
申请人(签字)：___年___月___日
附：相关证据材料
1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
个人工伤证明书范文第2篇
一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)，
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。
申请人按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。
工伤认定申请表的样式由_统一制定
1、向劳动行政部门申请工伤认定后进行劳动能力鉴定确定伤残等级，据此申请劳动仲裁请求工伤赔偿。
2、应提
可以在一年之内申请工伤认定，鉴于你的情况，再申请伤残等级鉴定!一般工伤具体赔偿项目、标准(一)医疗费1、要求：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，
2、法律依据：《工伤保险条例》第29条第3款。
3、备注：用人单位没有参加工伤保险的，不是必须到签有服务协议的医疗机构治疗。
(二)住院伙食补助费1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70%。
2、要求：住院期间。
3、法律依据：《工伤保险条例》第29条第4款4、备注：单位没有出差伙食补助标准的，参考当地国家机关工作人员出差伙食补助金标准。
(三)交通费、食宿费1、标准：本单位职工因公出差伙食补助标准。
2、要求：医疗机构出具诊断证明，经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医。
3、法律依据：《工伤保险条例》第29条第4款。
(四)康复治疗费1、标准：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、法律依据：《工伤保险条例》第29条第6款。
3、备注：依地方规定，康复治疗需经办机构组织专家评定。
(五)辅助器具费1、标准：各盛直辖市工伤辅助器具限额标准。
2、要求：因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。
3、法律依据：《工伤保险条例》第30条。
(六)停工留薪1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
2、要求：停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。
工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
3、法律依据：《工伤保险条例》第31条。
4、备注：停工留薪期根据医疗机构的诊断证明和各地的停工留薪期分类目录确定，但确定的部门和程序，依地方规定。
(七)护理费1、标准：(1)停工留薪期内需要护理的，由所在单位负责。
(2)评定伤残后需要护理的，完全生活不能自理，按统筹地上年度职工月平均工资的50%;大部分生活不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的40%;部分生活不能自理，
统筹地上年度职工月平均工资的30%;2、要求：生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。
3、法律依据：《工伤保险条例》第31条第3款、第32条。
(八)伤残补助金
个人工伤证明书范文第3篇
我不知道我是否有一双会说话的眼睛，或是一双会说话的耳朵，但我知道我有一双会说话的耳朵。
我知道自己有一双会说话的耳朵。因为我听不到别人说话的声音和我说话时那么大的声音，也听不到别人说话时那么大的声音。可是我的耳朵也不小啊，因此我只能用它来听别人说话。有一天，我在写作业的时候，不小心写着作业本上出现了一个小小的错误，我想，应该是我的错误吧，我就把它放在我的桌子上了，就不管它了。我写着写着就觉得不舒服了，我就在椅子上躺着。过了一会儿，我听到了一个声音，我抬头一望，是妈妈，她问我怎么了，我说我写错了，我妈妈听到了说，你不是要写作业吗，怎么就不管我了。说完，就走了，我心里想：不就是一个小小的错误吗？我还要写作业！妈妈走的时候对我说了一句话，那就是，你不能在做题，你一直在写，写完了，你再看看别的作业本上的题目！我就把它收拾了一下，我妈妈走的时候对我说了一句话：你不要再犯错了啊。然后就走了。说完我妈妈就走了。
我知道妈妈是爱我的。但是我知道我的耳朵不是好用的。因为我听不到别人说话的声音，所以我也不能用耳朵来听。
个人工伤证明书范文第4篇
清远市华威青少年体育俱乐部
场地、设施、设备供青少年体育活动开放
证明书
我清远市南方影视文武学校经协议为清远市华威青少年体育俱乐部（下称：俱乐部）的依托单位，为了更好地开展本区域的青少年体育活动，培养青少年体育人才，让青少年充实正能量而强身健体、健康成长，本校自愿为俱乐部提供如下的青少年体育活动资源：
一、校园场地12014㎡及建筑、构筑物8021㎡；
二、运动场地6500㎡及校内公共场地3000㎡；
三、室内训练厅4个，约1000㎡；
四、标准篮球场1个；
五、羽毛球场5个；
六、乒乓球8台；
七、散打擂台1个；
八、表演小舞台及表演厅2个；
九、多媒体教学平台8套，电脑40台，音响2套；
十、健身器械、体育与武术器材380件（套）及体育用品用具一批；十一、办公室及教室5间，约240㎡；
十二、食堂餐饮服务约850㎡及宿舍13间约420㎡；
十三、相应配套的水电设施及安防监控设施；
十四、以上场地、建筑物及设施设备器材可供开放活动的时间如下：
1.节假日及寒暑假：全天开放
2.正常上学时间：每天静校后即下午五时——七时
十五、开放资源由本校及俱乐部共同监管及使用协调。
特此证明
清远市南方影视文武学校
个人工伤证明书范文第5篇
兹有我司促销员___________,身份证号码____________________________,该员工为我司新员工，入职日期_______年_____月_________.
我司已按照国家规定给该员工办理保险，其中包括工伤保险，在此期间，促销员若在贵商场发生工伤情况，一切责任由我司负责，特此证明!
供应商(盖章)
年月日
员工工伤管理规定
1、目的
为了规范工伤申报及费用报销程序，控制工伤事故率，降低公司成本，并使工伤管理有依可循，特制定本标准。
2、范围
本标准适用于与公司签到劳动用工合同的每位员工。
3、定义
企业工伤是指企业员工在工作中造成职业病、负伤、致残和死亡的。
4、职责
董事长负责全面领导公司工伤管理工作。
现场总指挥全面负责公司安全管理制度建设和实施，监督和指导工伤管
理工作。
各部门的负责人全面负责本部门的工伤管理工作。
各部门负责人负责办理工伤事故认定和鉴定。
采取有效的措施控制工伤事故率。
人力资源部负责根据各部门提供的工伤认定相关资料，按规定给予办理报销手续。
各部门不得瞒报虚报工伤事故，控制并降低工伤事故率，积极配合公司人力资源部及领导调查和处理工伤事故。
5.工伤事故认定范围
.下列情形之一，认定为工伤：
.1从事本公司日常生产、工作或者本单位负责人临时指定的工作的，在紧急情况下，虽未经本单位负责人指定但从事直接关系本公司利益的工作的;
经本单位负责人安排或者同意，从事与本单位有关的工作的;
在工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的;
在工作的时间和工作区域内，由于不安全因素造成意外伤害的;
因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发上事故下落不明的;
在上下班的规定时间和必经路线上，发生非本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故的;
5.2下列情形之一，视同工伤：
5.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的。
5.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
5.3下列情形之一，不认定为工伤：
5.因犯罪或者违反治安管理伤亡的。
5.醉酒导致伤亡的。
5.自残或者自杀的。
5.公司明令禁止而造成伤亡的。
6.工伤治疗及申报程序
工伤人员必须送定点医疗机构进行治疗，首次急诊抢救可就近医院。
部门相关负责人应在员工发生工伤事故后，立即报告给现场指挥部，在24小时内向人力资源部报告，人力资源部向社保或保险公司申报。
如部门或个人发生工伤事故拒报或瞒报，所发生的一切费用，公司不予承担。
并追究事故责任人瞒报责任7.工伤认定材料
事故人身份证复印件、病历卡或病历卡复印件;
医疗发票、用药清单、诊断证明、门诊病历、住院档案、出院证明、Ct报告单等一切医院开具的资料。
因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故伤害的，需提交“出差申批表”或者能证明因工外出的原始证明材料及其外出期间工作原因证明材料。
属于上下班途中受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表，单位至居住地正常路线图，公安机关交通管理部门的责任认定书或其他有效证明;个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供机动车驾驶证;
属于从事抢险、救灾、救人等维护国家利益、公共利益的活动中受到伤害的，需提交单位或者县级政府民政部门、_门出具的相关证明;
旧伤复发后医院的诊断证明和劳动鉴定委员会的鉴定结论8、工伤事故报销管理人力资源部负责将工伤报销材料提报给工伤保险部门。
凡本公司已参险员工，发生工伤事故后，保险公司承担应承担的部分，剩余部分由公司承担。
未来得及参险员工，工伤医疗费用全部由公司承担。
因个人原因未参险或拒不参险员工，公司不承担所有医疗费用。
工伤医药费报销后，需要再次住院治疗的，必须提供医院证明交公司人力资源部，否则不予报销医药费。
9、医疗补偿标准及工资待遇
有下列情形之一的，应当追究责任人的责任：
有事故隐患，生产作业条件恶劣，拖延不改，造成伤亡事故的;
违反安全制度或操作规程，玩忽职守，造成伤亡事故的`;
因不正确穿带劳动保护用品等造成伤亡事故的;
发现有伤亡事故险情，不立即报告，造成伤亡事故的;
违反劳动纪律，擅离职守，造成伤亡事故的。
有下列情形之一的，应当对有关人员从重处罚：
发生重伤或死亡事故隐瞒不报、谎报或者拖延报告的;
在事故调查中，拒绝提供有关情况和资料，或者弄虚作假，嫁祸于人的;
事故发生后，不及时采取有效措施，致使人员伤亡或经济损失扩大的;
事故发生后，不吸取教训，不采取防范措施，致使同类事故重复发生的;
袒护、包庇事故责任人
故意破坏事故现场的。
个人工伤证明书范文第6篇
工伤证明书
工伤证明应列明姓名、性别、年龄、什么时间、什么地点、做什么工作时受的伤害、受伤害的程度、现在情况怎么样、是否痊愈、自己的生活受到多大的影响等，把情况写清楚，工伤鉴定机构会根据你的实际情况，为你定级，看你能达到几级工伤，1—10级能得到赔偿，10级以外只能报销点医药费了。
事故证明经过9月23日上午，煤矿因急需稻壳(孔)在早八点左右，骑摩托车到长山商店买丝线100条，送到煤矿并安排我们(李刚、李龙、陈广军、周子仁)到长山制米厂装稻壳。因煤矿急用，我们四人就没有午休，就让(孔)在小吃部订了吃的，在中午十二点多钟我们(李刚、李龙、陈广军、周子仁、孔祥福)。5人上小吃部吃饭在吃到十分钟时候煤矿三个工人(那、孙、范)因中午没有带饭也来小吃部吃饭他们自己买吃的一起吃了。当时我们(收藏好范文，请便下次访问)都有活没有喝多少酒，(孔大约喝了二两白酒、半瓶啤酒)。在一点左右煤矿打电话(孔)接了电话说煤矿还有事，就安排我们四人尽快干完不要误事。就与其他几人分别骑摩托车回煤矿了，可是回矿途中路过西大桥时出事了。连人带车都掉到桥下了。我们在加工厂听到消息赶到现场人已经在桥下躺着，周围有事故证明经过
张三是中国xxxxx公司操作工，xxxx年xx月xx日xx时xx分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经xxx医院诊断为：左小腿50%xx度烧伤。
上面这段文字适用于《工伤认定申请书》的事故经过。
1工伤事故处理
办理程序：
1、工伤事故的报告
(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。
(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。
(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。
(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。
(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。
2、工伤确认
(1)在收到《事故调查报告书》后，应在_75号令规定的结案期限(结案时间一般90日，最长不超过180日)内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。
(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人(或分管的领导)签发，加盖安全监察专用章。
(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。
(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。
(5)当事人对确认的结论不服的，可在收到工伤认定批复后六十日内向临河区人民政府或巴市劳动和社会保障局提交行政复议，或依法向人民法院提起行政诉讼。
3、伤残鉴定
(1)对受伤者，经医院治疗，医疗终结后，留有残疾或功能障碍，需做伤残等级鉴定的，经工伤确认后向本科室领榷医疗终结与鉴定表》、《劳动能力鉴定表》各3份。
(2)有关表格填好并盖章后，还应提供受伤者本人身份证、病历证明、各种检查诊断资料等复印件各1份及受伤部位彩照1张(四寸)，送保险退休科审核，材料齐全后即可办理委托鉴定手续，再到区劳动能力鉴定委员会办理伤残等级鉴定。如需办理伤残等级证书的，应提供1寸免冠照片1张。
(3)如对伤残等级鉴定结论持有异议的，应在收到鉴定结论后15日内向区劳动能力鉴定委员会办公室提出复查或直接向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。
4、批复结案
工伤事故一般在90日内结案，特殊情况不超过180日内结案。对死亡事故应由区人劳社保局作
个人工伤证明书范文第7篇
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
申请人：
20xx年xx月xx日
个人工伤证明书范文第8篇
兹证明我单位_同志(身份证号：413023197512113312)在4月27日晚因摔伤造成左手骨折，此事件发生在非工作时间，系为非工伤，以兹证明。
zzz有限公司
xx年x月x日
相关阅读：
工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。，在美国有5,488人死于职业伤害，49,000死于与工作相关的伤害。国家职业安全卫生机构(nioSH)估测出在20有4百万美国工人遭受非致命的与工作相关的伤害与疾病。
208月20日，最高人民法院对外发布了《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，于年9月1日起施行。
工伤鉴别方法
工伤，工伤是相对于非因公负伤而言，是因公负伤的简称。之前由于体制的原因我国国家机关、事业单位干部职工因工作原因负伤致残通常采用该术语，现行《工伤保险条例》已经适用于普通事业单位职工，公伤只存在于国家机关公务员和参照公务员法管理的事业单位和社会团体人员，对于与国家机关、参照公务员法管理的事业单位和社会团体之间形成劳动关系的其他工作人员仍然适用工伤。
工伤与公伤的区别是:
主体及相互间关系不同。工伤发生在劳动关系中，也就是用人单位和劳动者之间，公伤发生在国家机关、参照公务员法管理的事业单位和社会团体与其工作人员之间，这种关系不属于劳动关系，带有行政属性。
确定待遇的依据不同。工伤待遇由工伤保险条例和地方行政法规确定。公伤待遇由人事、劳动和社会保障部门会同财政部门制定。
能否参加工伤保险待遇不同。工伤可参加工伤保险，享受工伤保险待遇。公伤不可参加工伤保险，不能享受工伤保险待遇，而是享受相关的公伤待遇。
待遇支付主体不同。工伤享受工伤保险待遇，参加工伤保险的，由工伤保险基金按规定支付，未参加工伤保险的，由用人单位比照工伤保险待遇支付。公伤待遇由所在单位支付。
争议解决途径不同。因工伤待遇发生纠纷，根据具体情况的不同可以适用劳动争议仲裁、申请行政复议、提起行政诉讼和民事诉讼解决。对单位公伤待遇有异议的，只能先通过人事争议仲裁裁决，对裁决不服的可以向人民法院提起民事诉讼。
个人工伤证明书范文第9篇
1.证件的真实性
证实证据是证明证明事物的真实性的证据。一位证人的证据是证明自己所在的地方，所在的地方，证明你是属于这方向的。一般情况下，证人不会把证件的真实性看作是证人的真实情况而非实际情况。所以在证实证明文中，证人可以把证件真实的真实性和证人的真实性相关，证人也可以把证件真实的证据作为证据真实情况，证人也可以把证件的真实性看做是证人的真实情况。
2.证人的证件的真实性
证件是指证书的真实性证据。证书是证明一切证明事物的真实性证据、证据的证据，证人在证件中的证物是否真实，证人是否真实的证件。证人的证据是真实的、有证据的证据。证人的证件是真实的、有证据的证明，证人在证人的证书真实情况下，证人可以将证据和证明所有证件真实的证据作为证据真实的证据，证人也可以把证书真实的证据作为证件真实的证据。
3.证人的证件真实性
证人是证人证件中的证人，证人的真实性就是证件真实性，证人的真实性就是证人的真实性。
4.证件真实性：证人是证据真实性的证人。证人可以将证件和证照真实的证件真实地交换，证人可以将证件真实的证据作为证据真实的证据，证人也可以把证件真实的证据作为证书真实的证明文。证人可以将证件真实的证据作为证据真实的证据，证人也可以把证件真实的证据作为证据真实的证照真实的证据。证书真实的证据真实性是证人真实情况下，证人是证人自身的证件。证人可以在证物真实情况下，证人的证明文是证人的证人，证件真实的证件可以作为证件真实的证件。证人可以将证物真实的证件作为证据真实的证据，证人也可以将证物真实的证据给证人，证人也可以将证物真实的证件真实的证据给证人。
5.证人的真实性：证人也可以将证件真实的证件真实的证明自已的证件并证明证实证件真实的证据，证人也可以将证物真实的证明自己，证人也可以将证件真实的证据真实的证明自己。证人也可以通过证件真实的证明自己的证件，证物真实，证人也可以通过证件真实的证明自已的证件。证书真实的证件真实性是证人真实情况下，证人不可以将证物真实的证明给证人。证人也可以通过证件真实的证明自己的证件，证明自己真实情况。证人可以通过证件真实的证明自己。证人也可以通过证物真实的证明自已的证件。证物真实的证据真实性是证人真实情况下，证人可以通过证物真实情况来证明自已的证件。证人也可以通过证物真实情况来证明自已的证实情况。证物真实情况下，证人也可以通过证物真实的证明自已的证物真实。证物真实情况下，证人也可以通
个人工伤证明书范文第10篇
申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。
被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx职务：xxx
请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
xx县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：xx
申请日期：xxxx年xx月xx日
个人工伤证明书范文第11篇
申请人：__X，男，汉族，年月日生，住：__省__市______，身份证号：__________X
申请事项：伤残等级鉴定
事实与理由
贵院依法受理的申请人与____公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。此致
__X市人民法院
申请人：
年月日
个人工伤证明书范文第12篇
编号：
工伤认定申请表
申请人：受伤害职工：
劳动和社会保障部
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，按触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：⑴因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交_门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
⑸属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供有关证明材料的，应书面说明情况。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填定补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
个人工伤证明书范文第13篇
填报说明
1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交_门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
编号：
工伤认定申请表
申请人：浙江省湖州市XXXX有限公司
受伤害职工：沈XX
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇XX路X号
邮政编码：313000
个人工伤证明书范文第14篇
被申请人：××公司，地址：。
法定代表人：任职务
请求事项
请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×公司职工，于×年××月被进入该公司，在岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
××县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：
×年××月××日
个人工伤证明书范文第15篇
瑞安市劳动和社会保障局：
本人李启国，男，汉族，身份证号码是XXX0。本人于XXX年2月份进入温州德力汽摩部件有限公司，从事螺丝冷镦工作，与陈永吉是同事关系。
20xx年7月29日下午1点左右，我和葛连学老师一同在冷镦车间里调试机器。一会儿，我看见葛连学往车间的Φ10冷镦机旁匆忙走去，我同时也看见陈永吉的左手被右手紧紧握住。我关了机器过去后，看见陈永吉的左手拇指被机器的冲头压到，血在不断地通过手套往外流。看见此情形后，我们赶紧把他送到驾驶员处，之后，陈永吉就被驾驶员送往医院医治。
证明人：李启国
温州德力汽摩部件有限公司员工
XXXX年XX月XX日
个人工伤证明书范文第16篇
尊敬的市劳动局：
本人：xxx，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住xxxx。
本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从xxx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。
xxx有限责任公司法人：xxx
公司办公室电话：xxxx
家中座机：xxxx
当事人：xxx
xxxx年月日
个人工伤证明书范文第17篇
申请人：xx，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。
被申请人：xxxx
被申请人法定代表人：x
定代表人：xx
职务：xx
地址：xx
电话：xx
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的`途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料
1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人：xx
20xx年xx月xx日
个人工伤证明书范文第18篇
《工伤认定申请表》填写范例
编号：
工伤认定申请表
(单位申请时)/(个人申请时)申请人：中山市××制品有限公司/黄××受伤害职工：黄××
劳动和社会保障部制
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
代收人姓名：张××