慢性病的综合管理篇1
关键词慢性病系统论综合管理模式
中图分类号：R18文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）16-0003-05
thechronicdiseasescomprehensivemanagementmodel
undertheguidanceofsystemtheory
RenHui,FUHua
（publichealthcollageofFudanUniversity,Shanghai,200032）
aBStRaCtthebasicelementandevaluationmethodofthechronicdiseasemanagementmodelareintroducedbyreviewingthecurrentsituationofthechronicdiseasepreventionandtreatmentinourcountryandusingthesuccessfulexperienceofforeignchronicdiseasemanagementforreferencesoastoprovideareferenceforthecommunitychronicdiseasemanagers.
KeYwoRDSchronicdisease;systemtheory;comprehensivemanagementmodel
1我国慢性病现状
近年来，随着经济的增长，人们生活水平的不断提高，各种慢性病不论是主要的一些如心脑血管疾病、癌症或糖尿病等疾病，还是高血压、血脂异常、肥胖等中间疾病，或者是不健康的生活方式如吸烟、不合理膳食、少体力活动等的发生率及相关死亡率都不断提高[1]，已成为全球特别是我国居民的头号健康威胁，并严重影响着我国经济的可持续发展。2011年世界银行的报告指出，在每年约1030万各种因素导致的死亡中，慢性病所占比例超过80.0%[2]，慢性病在疾病负担中所占比重高达68.0%。到2010年中国至少有5.8亿人具有一种或以上的与慢性病相关的危险因素，其中70.0%～80.0%发生在65岁以下人群。如果还不能加以控制，预计2030年，40岁以上人群慢性患者数将增加2倍甚至3倍，生活方式和营养危险因素将使中国疾病负担增加50.0%，而人口迅速老龄化可能使中国慢性病负担增加40.0%。不仅如此，就世界范围内，中国慢性病的死亡率也明显高于二十国集团的主要成员，尤其是中风死亡率是日本、美国、法国的4～6倍；慢阻肺死亡率为十万分之130.5，是日本的30倍左右；中国癌症死亡率也略高于其他国家。此外，糖尿病的死亡率也高于日本和美国。面对如此严峻的数据，卫生服务系统能否为慢性病患者提供有效的医疗保健服务直接关系到慢性病在我国能否得到有效的控制。好在慢性病是可防可控的，只要我们采取科学的方法就能有效地控制慢性病。根据世界银行估计，2010年到2040年间，如果每年能将心血管死亡率降低1.0%，其产生的经济价值相当于国内经济生产总值的68.0%，或多达10.7亿美元（按购买力平价计）[3]。因此，帮助卫生服务提供者和慢性病患者充分了解和有效管理慢性病及其影响成为卫生系统的首要任务。然而，目前大多数卫生系统在这方面仍有很大欠缺。
2慢性病管理模型的产生、定义及要素
2.1慢性病管理模型的产生
慢性病管理应立足于社区，实施一种全方位、多环节、系统化的综合方案，且只有在一个统一的框架中实施，才能保证慢性病管理取得较好的效果[4]。目前各地慢性病已纳入管理，很多机构针对目前慢性病管理中仍存在的一些不足，例如卫生保健提供者不能够遵守已建立的基于科学证据的行动指南、相关保健协议的缺乏、不能保证主动地定期随访、患者的自我管理支持力度不够、相关知识技能掌握不充足等。慢性病管理仍未形成一套系统全面的管理方法，大大地影响了慢性病患者的生活质量和医疗费用的控制。针对这些问题，在罗伯特伍德约翰基金会(theRobertwoodJohnsonFoundation)资助下，麦克尔卫生保健创新研究所通过查阅、整理全美慢性病管理的一些效果显著的项目及相关文献，邀请全国知名专家组成专家小组集中提炼、修订，形成了慢性病管理模型的雏形，并在社区、卫生系统、医疗机构及患者水平上提出了慢性病管理模型的6个基本元素。通过更新和进一步的补充，将以下观点加入模型：在卫生系统里加入了患者安全性相关内容；提供卫生系统设计中考虑了患者的文化水平，思想观念等承受力；卫生系统和临床信息系统增加了保健协调和病例管理；社区中补充了社区相关政策。最终形成了慢性病管理模型。该模型产生之后，开展了一系列推广和评价工作并取得显著成效，较为出名的有在罗伯特伍德约翰基金会资助下，全美的改善慢性病保健项目（iCiC）及改善卫生保健机构（iHi）组织的包括30家机构的品质改善突破系列(BreakthroughSeries，简称BtS）项目[5]。
慢性病的综合管理篇2
关键词：社区慢性病；护理管理；应用效果
【中图分类号】R47【文献标识码】a【文章编号】1002-3763（2014）09-0274-02随着我国人口老龄化问题的不断加剧，社区慢性病患者的护理管理已经成为现阶段我国面临的一个主要社会话题。现阶段，社区护理干预在老年慢性病患者的医疗服务工作中的应用越来越广泛，为老年慢性病患者的卫生保健提供了方法和途径。本文通过对近年来本区收治的88名慢性病患者采取综合护理手段以及常规护理手段进行分组管理，对两组患者的护理效果进行了对比分析，现将具体情况总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料：随机抽取近几年本社区收治的88名慢性疾病病人作为本次研究的对象，将88名病人分为实验组和对照组，每组人数各为44例，其中对照组病人中男性病人有24例，女性病人有20例，对照组研究对象的年龄跨度均在56岁到81岁之间。实验组44例病人中，男性病人有28例，女性病人16例，本组研究对象的年龄跨度均在59岁到80岁之间。两组病人在年龄、性别以及病史等一般资料的对比无明显区别（p
1.2方法：针对实验组的44名慢性病病人开展综合护理干预，针对对照组病人开展常规护理干预，对两组病人护理后的卫生行为的改善程度以及生活质量的提高幅度进行对比分析。
1.2.1常规护理干预：针对社区老年慢性病病人，给予注射治疗以及药物治疗，定期对病人进行病情监督控制，通过常规护理手段控制病人的病情发展。
1.2.2综合护理干预：首先，重视对慢性病病人的基础护理，针对那些无法到医院接受实地治疗的老年病人，给予他们注射治疗，进行换药护理，开展导尿工作，通过传统社区护理方法对病人的病情进行有效控制。其次，对实验组病人实施康复护理以及心理护理，针对那些存在脑血管后遗症的病人或者手术之后出现并发症的病人，要鼓励和引导他们进行康复锻炼。针对那些存在心理障碍的老年慢性病病人，要对他们的心理状况及文化层次、个性特征等进行综合分析，让他们了解慢性病的诱发原因和可能会造成的后果，耐心地跟他们解释慢性疾病的相关医疗知识和治疗进展，重建他们的治疗信心。最后，开展社区健康教育工作，有规律地面向社区老年慢性病病人组织健康教育讲座，宣传常见慢性疾病的主要种类以及治疗手段，并提供相关咨询服务，充分利用社区的公告栏以及宣传栏向社区老年群体灌输健康知识[1]。
1.3评估指标：比较和分析社区慢性病病人在接受护理前后的生理指标变化，对其生活质量的改善情况进行评价，主要从病人生理、精神、环境和社会这四个角度对其开展评定工作，将评估结果划分为优、良、一般、差、很差这几个等级。
1.4统计学分析：本次研究通过使用SpSS15.0软件包开展组间数据处理分析工作，通过（x±s）表示组间计量资料，通过x2进行组间数据对比，若p
2结果
2.1卫生情况对比：实验组的44名病人在接受护理干预之后的卫生行为大大优于对照组，差异明显，具备统计学意义（p
表1两组病人接受护理干预前后的卫生情况对比n（100%）
组别例数坚持锻炼合理膳食检测和检查遵医用药实验组干预前4425（56%）21（47%）19（44%）26（59%）干预后4440（91%）37（85%）41（94%）43（97%）对照组干预前4426（59%）19（44%）36（82%）27（62%）干预后4431（70%）25（56%）41（94%）36（82%）2.2两组病人生活质量对比：实验组病人接受综合护理干预之后的生活质量改善状况大大优于对照组，差异明显，具有统计学意义（p
表2两组病人接受护理干预前后的生活质量对比
组别例数优良一般差很差实验组干预前444131962干预后4410201040对照组干预前4441212124干预后44416181003讨论
随着老年慢性病发病率在我国的不断上升，我国对于公共卫生问题的重视度也越来越高。现阶段我国的慢性病护理管理主要由单病种干预以及慢性病综合干预这两类方法构成。单病种护理管理的对象一般为高血压病人等，慢性病综合护理管理则主要针对冠心病、高血压、糖尿病和恶性肿瘤等疾病[2]。
总而言之，通过对老年慢性病病人进行综合护理干预，可以较好地解决他们在生理方面以及心理方面的困惑和难题，促进病人生活质量的提高，值得临床推广。
参考文献
慢性病的综合管理篇3
为贯彻落实省委宣传部、省发改委、省卫生厅等18个部门联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（2012——2015年）》（浙卫发〔2012〕232号），进一步推进我市慢性病防控工作进一步推进我区慢性病防控工作，切实提高城乡居民健康素质，经研究，决定开展省级慢性病综合防控示范区创建工作，现制定本工作方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，深化推进医药卫生体制改革，按照“预防为主”的原则，以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病为突破口，创新思路和方法，建立有效、可行、规范的综合干预模式和综合防控长效机制，全面提高人群健康素质和生活质量。
二、工作目标
通过慢性病综合防控示范区的创建，建立健全政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合控制工作体制和机制，完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，探索适合于我区的慢性病防控策略和长效管理模式。全方位开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，降低社会和个体风险，全面推动和促进我区慢性病预防控制工作，提高人民群众的健康水平。
三、工作内容
（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断
收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，并撰写慢性病相关社区诊断报告。
（二）建立和完善慢性病监测系统
依托区域卫生信息平台，完善居民电子健康档案，实现动态化更新。建立和完善覆盖全人群慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测，按照浙江省卫生监测区相关要求和国家肿瘤登记随访项目监测县（市）要求开展监测工作。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。定期开展慢性病危险因素监测。
（三）广泛开展健康教育和健康促进
发挥大众传媒作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动饮食合理平衡、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和教育促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1.主要媒体要设置固定宣传专栏，开展慢性病预防宣传教育。
2.慢性病专业防治机构必须加强慢性病健康教育宣传资料的开发，为乡镇（街道）社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息。
3.社区居委会（村委会）和乡镇（街道）社区卫生服务机构为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治宣传资料，普及慢性病防控知识和理念。
4.积极发挥“健康教育讲师团”作用，创新授课形式和内容。学校开设慢性病相关健康教育课，利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5.鼓励社会力量参与慢性病宣传，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界精神卫生日等宣传日（周）活动。
（四）深入开展全民健康生活方式行动
面向全人群，推广简便技术和适宜工具，提高居民健康自我管理的技能。
1.政府组织，部门合作，开展群众性健身活动。鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境学校营造有利于健身活动的支持性环境，组织干部职工开展群体性健身活动，落实每人每天不少于20分钟的工作场所工间操健身制度，实施学生阳光体育运动。
2.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
3.机关团体和各医疗机构发挥模范带头作用，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所和无烟单位。
4.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅），每年创建不少于5家。
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施
1.各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者，在有条件的场所建立健康指标自助检测点。
2.各级医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3.基层社区卫生服务机构应对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
4、按照《口腔预防适宜技术操作规范》要求，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，为符合适应症的儿童提供窝沟封闭免费服务。
（六）加强社区高血压、糖尿病防治工作，规范患者管理
落实浙江省基本公共卫生服务项目，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率、服药率和血压（血糖）控制率。强化慢性病患者自我管理，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区（村）、工作场所为单元，完善各类慢性病防治俱乐部，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，提高慢性病患者自我管理能力。
（七）开展肿瘤早诊早治
对社区医务人员及居民开展癌症相关症状和预防控制知识的宣传教育，开展健康体检，并加强40岁以上人群的相关肿瘤标志物检测工作。根据世界卫生组织推荐的常见癌症筛查意见，结合我区癌症高发的种类和医疗条件，逐步开展重点人群的筛查。
（八）落实重性精神病管理治疗工作
按照《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》要求，建立完善重症精神病防治工作网络，规范开展重症精神病人的发现、登记、报告、药物治疗、转诊、社区管理和康复等工作，将病人信息纳入浙江省精神病人专案管理信息系统。开展对精神病人管理治疗人员和医疗机构相关工作人员的业务和管理培训，加强质量管理，提高患者管理率和治疗率。
四、实施步骤
（一）组织动员阶段（2014年3月底前）
制定创建工作实施方案，成立上虞区慢性病综合防控工作领导小组及其办公室，建立技术指导专家组。召开创建工作动员会议，明确要求，落实职责，加强宣传发动，营造创建氛围。
（二）创建实施阶段（2014年4月-2014年11月）
建立全区创建工作网络，组织业务培训，邀请上级专家对创建工作进行指导。各乡镇（街道）及成员单位制定工作方案，明确工作任务和工作措施，按照实施方案和职责分解，扎实开展各项创建工作。
（三）整改提高阶段（2014年12月-2015年3月）。
1.各乡镇（街道）、各部门（单位）按照《浙江省慢性非传染性疾病综合防控示范区建设标准》进行自查自纠，完善各项资料。
2.区创建办准备申报材料，由区政府向绍兴市创建工作领导小组提出申请。
3.做好绍兴市级初审迎检工作，针对评审组提出的问题进行整改。
（四）迎接考核阶段（2015年4-5月）
进一步查漏补缺，迎接省评审组考核验收。
五、工作要求
（一）高度重视，加强领导。成立由区政府分管副区长任组长，相关部门组成的上虞区慢性病综合防控工作领导小组，领导小组下设办公室，并成立由相关领域专家组成的技术指导小组。各乡镇（街道）、相关部门也要成立工作机构，确保慢性病综合防控示范区创建目标、政策、措施的有效落实。
慢性病的综合管理篇4
关键词：慢性心力衰竭；社区综合健康管理；抗颓合剂
心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组综合征，主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐力受限）以及液体储留（肺淤血和外周水肿）。心力衰竭发病率高，是当今重要的心血管病之一，是死亡率最高的心脏疾病，并会造成患者生存质量明显下降[1]。我中心通过以中医为特色的社区综合健康管理模式，在改善慢性心力衰竭患者生存质量方面，取得满意的效果，现整理并报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料入组患者为广州市越秀区光塔街社区卫生服务中心2011年3月～2013年3月门诊就诊的慢性心力衰竭患者。治疗组60例，对照组60例，共120例。治疗组：男性38例，女性22例，年龄65～79岁，平均（72±5.14）岁，nYHaⅡ级27例，nYHaⅢ级33例，冠状动脉粥样硬化性心脏病18例，高血压性心脏病14例，慢性肺源性心脏病10例，老年性心瓣膜病6例，风湿性心脏病7例，心肌病3例，甲亢性心脏病2例，左心衰32例，右心衰13例，全心衰15例。对照组：男性37例，女性23例，年龄65～78岁，平均（73±4.95）岁，nYHaⅡ级31例，nYHaⅢ级29例，冠状动脉粥样硬化性心脏病19例，高血压性心脏病13例，慢性肺源性心脏病11例，老年性心瓣膜病7例，风湿性心脏病8例，心肌病2例，左心衰29例，右心衰13例，全心衰18例。两组患者在年龄、性别、心功能情况、相关心脏疾病等方面比较，差异无显著性意义（p>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准①符合慢性心力衰竭诊断[2]，②65～80岁，③nYHaⅡ-Ⅲ级，④中医符合气虚血瘀、痰瘀互结、阳虚寒凝等证型诊断[3]。
1.3排除标准①eF
1.4方法①120例患者，随机分为两组，每组60例；②两组均进行社区综合健康管理？K常规服用aCei、β-受体阻滞剂、血管扩张剂，有水钠潴留患者加用利尿剂，并酌情应用正性肌力药地高辛；？L疾病及服药宣教：监督患者定时服药，避免劳累、感染、便秘；？m心理干预：保持良好的心理状态；？n饮食干预：低盐低脂，适量饮食；？o运动干预：鼓励患者适当活动，以散步为宜，3～5次/w，30min/次左右，以刚出现疲劳为适度；？p每周进行体重监测；正常情况下每月进行电解质监测，服药利尿药时，每周进行监测；服用地高辛时，每日进行心率监测。③治疗组：每日服用我院院内制剂抗颓合剂（粤药制字Z20090024）10ml，3次/d。
1.5疗效标准观察两组患者入组时、治疗30d、治疗90d的LVeD、6min步行试验、36条简明健康问卷（SF-36）[4]。SF-36评分包括8个方面：生理功能（pF）、生理角色限制（Rp）、躯体疼痛（Bp）、总体健康（GH）、活力（Vt）、社会功能（SF）、情感角色限制（Re）、心理健康（mH）。
1.6统计学处理计量资料组间比较采用t检验（方差不齐采用秩和检验），计数资料组间比较采用χ2检验，均在SpSS15.0统计软件进行统计。
2结果
2.1两组患者LVeD、6min步行试验情况两组治疗前LVeD及6min步行试验组间比较无显著差异，两组具有可比性；治疗后30d、90d，两组LVeD及6min步行试验较前明显改善；治疗后90d，治疗组的6min步行试验的水平较对照组改善更为明显，见表1。
治疗前两组间LVeD及6min步行试验组间比较，p>0.05；治疗组及对照组治疗后30d、90dLVeD与治疗前比较，*p
2.2两组患者SF-36计分情况两组SF-36评分，治疗前8个项目组间比较无显著性差异，两组具有可比性；治疗组，治疗后30d，RF、Bp、GH、Vt、SF、Re较治疗前有明显改善，治疗后90d，8个项目均较治疗前有明显改善；对照组，治疗后30d，pF、RF、Bp、Vt较治疗前有明显改善，治疗后90d，8个项目均较治疗前有明显改善；治疗后30d，两组间比较无明显差异；治疗后90d，治疗组与对照组比较，RF、Bp、Vt、SF、Re、mH改善更为明显，见表2。
SF-36评分，治疗前8个项目组间比较，p>0.05；治疗后30d，治疗组pF、mH与治疗前比较，p>0.05；RF、Bp、GH、Vt、SF、Re与治疗前比较，*p
3讨论
慢性心力衰竭在我国的患病率为1%左右，且发病率有逐年上升的趋势。慢性心力衰竭病情进展较为缓慢，但呈不断的进行性发展的趋势，并能导致患者日常活动受到很大程度的限制[5]。慢性心力衰竭患者由于运动耐力受限，致使他们不能进行正常的生活和社交，甚至出现抑郁、焦虑的状态，从而影响患者治疗的依从性，导致病情进一步加重，形成恶性循环[6]。现今"生理-心理-社会"医学模式逐渐取代旧的医学模式，实现"知信行"模式的健康管理，比单纯强调医疗和服药的疾病管理模式，对慢性心力衰竭患者的健康管理显得更为合适。对于慢性心力衰竭患者，通过社区综合健康管理，使患者及家属能够了解疾病相关知识，保证患者定时服药，戒烟限酒，低盐低脂，平衡膳食，适当运动，并进行心理干预，监测体重，保持水电解质平衡，保持大便通畅，更能使其保持一个良好的生理和心理状态，减缓病情，控制医疗费用。我们的研究表明，通过社区综合健康管理，治疗组和对照组患者的左室射血分数、6min步行试验、36条简明健康问卷（SF-36）的结果较前明显好转，提示通过社区综合健康管理，患者心脏的功能以及生存质量较前明显改善，社区健康综合管理对于慢性心力衰竭患者来说是一种行之有效的健康管理模式。
慢性心力衰竭属中医"水肿"、"心悸"、"喘证"等范畴。主要病机是以心气虚衰，气虚血瘀为基础的，在七情或者外邪引动之下，气虚进一步发展为阳虚，阳虚水泛，气血津液代谢障碍，上凌心肺、外溢肌肤故出现"水肿"和"喘证"。《本经逢源》称其"能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也"，治疗上当以益气活血为法。我院的院内制剂抗颓合剂，是在王清任的补阳还五汤的基础上化裁而来。以大量北芪益气，使气行而推动血行，并能起到温阳散水的作用，兼以红花、川芎、当归活血行血。研究表明，加用抗颓合剂的治疗组，治疗90d后，在60min步行和36条简明健康问卷的评分上，明显优于对照组，提示在长期疗效上，特别在改善患者运动耐力和生存质量方面较对照组更为明显。
本研究提示以中医为特色的社区综合健康管理模式，对慢性心力衰竭患者的健康管理是一种有益的尝试，是提高慢性心力衰竭患者生存质量的有效途径之一。从而为以中医为特色的社区综合健康管理模式的推广应用提供更加确切的科学依据，为中医药治疗慢性心力衰竭提供新的手段。
参考文献：
[1]张凤侠，李明子.北京市远郊区县慢性心力衰竭患者生活质量及相关因素调查分析[J].中华护理杂志，2009，44（3）：236-239.
[2]中华医学会心血管病学会.中华心血管病杂志编辑委员会，慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7-23.
[3]中华人民共和国卫生部，中药新药治疗充血性心力衰竭临床研究指导原则[J].见中药新药临床研究指导原则，1993：57.
[4]wareJeJr.ShebourneCD.themoS36-itemshon-formhealthsurvey（SF-36）.1.Conceptualframeworkanditern～election[J].medCare，1992，30（6）：473-83.
慢性病的综合管理篇5
[关键词]慢性病；规范化管理；干预
[中图分类号]R19[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）02（b）-134-02
2009年4月，昆机社区卫生服务中心被云南省疾病预防控制中心选定，纳入《卫生部2008年度中央补助地方慢病综合项目》在昆明市的3个试点社区卫生服务中心中，实施社区慢性病的综合干预和高血压病的规范化管理。该项目是一套专为社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生服务机构提供，并可与社区其他管理系统有机结合的常见慢性病信息管理系统。通过1年的工作，干预初显成效。本文将该项目对高血压、体重管理的结果介绍如下，以探讨慢性病社区综合干预的意义。
1资料与方法
1.1一般资料
纳入项目管理居民1501名（干预前1503名、干预后高血压死亡1例、糖尿病死亡1例）。年龄：男性18～85岁，平均（47.31±4.21）岁；女性20～80岁，平均（48.55±4.52）岁。男性935例中高血压184例，女性566例中高血压116例。
1.2方法
①采集个人基本信息、将信息录入项目管理系统，自动筛查出该个体属于一般人群、高血压患者，还是高危人群，见表1。②通过人群分类管理进一步采集人群个体身体活动、膳食、烟酒、家族病史、实验室检查等各类信息，系统自动生成各类个人健康评估报告，对其健康状况进行全面评估，分析各种危险因素的现实状况和暴露水平，并制定个性化的行为干预和疾病改善指导方案。③社区干预措施：健康教育（采取社区知识讲座、黑板报、发放相关资料等给予认知干预）、营养干预、运动指导、身心健康指导、血压监测和服药指导等。④定期随访，动态掌握和管理人群健康状况，在管理效果评估的基础上，与管理对象共同调整干预行为和治疗方案，形成一个动态循环的跟踪评估、指导和管理过程。
对于超重且中心性肥胖个体（Bmi≥24kg/m2伴腰围男性≥90cm，女性≥85cm），系统自动建议参加“体重管理”。Bmi24.0～27.9kg/m2为超重，Bmi≥28kg/m2为肥胖，进入“体重管理”的服务对象，将得到包括膳食和身体活动指导两方面的服务。评判标准：管理1年后，Bmi由超重转为正常或肥胖转为超重有效，Bmi无变化或Bmi由超重转为肥胖无效。
对社区居民进行2次血压测量，结果录入项目工作系统，正常血压：收缩压
高血压患者生活方式干预内容：①膳食指导，特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6g作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标[4]。②身体活动指导，要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。③限酒指导，对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。④戒烟指导，对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
1.3统计学方法
数据比较采用卡方检验，p
2结果
随访前后人群体重比较及高血压控制情况见表2、3。
3讨论
当前，各种慢性病已经成为危害百姓健康的主要疾病。将疾病的防治关口前移，在社区实施慢性病的综合防治是一条行之有效的良好途径。卫生部1997年颁布的《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案》中明确规定社区卫生服务中心在慢性病防治中的职责与作用：积极发展社区卫生服务和积极开展对心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病综合防治，提高社区居民的健康水平和生活质量。由于慢性病病因和发病机制非常复杂，个体差异很大，同时患病危险因素与心理、行为和社会等因素密切相关。因此，因人而异进行干预可能行之有效。由于高血压等慢性病是生理-心理-社会（家庭）因素所致，为了减少不良的社会（家庭）因素及由此产生的不良心理因素，应当以社区为载体，家庭为单位，以高血压患者为对象，对他们进行社区规范化管理。
显然，在入组人群初始资料筛选、后续随访管理过程中给予适时的慢性病防治知识的宣传和生活方式、运动指导是慢性病防治的基础和关键。本文对每一位居民进行信息资料的详细采集，在资料采集中，发放宣传资料、进行相关慢性病防治知识讲解，个体高危因素分析，帮助制定改进措施，随访中给予具体的指导，效果明显。本中心通过慢性病社区综合干预项目对高危人群和300例高血压患者进行1年的社区干预，高血压控制率比干预前有明显的提高，管理前后有显著差异。说明，高血压患者经规范化管理，对疾病的认知、服药的依从性普遍提高；不良生活习惯在管理下得到了一定的改善，有效地控制了血压，减少了并发症的发生。在管理过程中发现：①新筛查出的高血压患者和年龄在40岁左右的高血压患者的依从性稍差，这是项目管理中的难点、重点。②随访不及时。存在的问题在今后的工作中要加大力度，做到主动、及时管理。
随着物质生活水平的提高，膳食结构的改变，运动的缺乏，超重和肥胖越来越成为社会问题。本中心共对筛查出的156例超重、肥胖患者进行了管理，体重管理前后差异无统计学意义，说明：①本社区干预工作还做得不到位，②管理对象的依从性还不高，还未意识到体重超标对身体的危害，③统计处理未按管理对象的实际体重进行统计处理也是造成体重管理无显著差异的原因。应加强项目管理者的运动指导，饮食的干预。适当的体力活动既有降压作用，又可巩固药物的降压效果，合理膳食，限制食盐的摄入量，少吃高热量食物，减少肥胖等高危因素。
结果表明，通过社区干预提高了患者对高血压病相关知识的认识。提高了患者的依从性，有效地改变了不良生活方式，干预前后比较，差异有统计学意义。使科学的生活方式、运动方式、饮食方式得到推广，有效控制血压，减少并发症的发生，提高了社区人群的保健意识和健康水平。
[参考文献]
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慢性病的综合管理篇6
关键词：肺心病；慢性呼吸衰竭；临床护理；效果
肺心病，即肺源性心脏病（pulmonaryheartdisease），属于呼吸-循环系统疾病，是因肺轮廓病变、支气管-肺组织病变，或者是肺动脉血管病变，促使肺循环阻力不断增加，肺动脉表现出高压状态，所导致的右心室肥大的疾病[1]。肺心病，具有病情发展缓慢的特点，早期，以肺、胸部疾病为主，随着病情的发展，表现出心功能衰竭，导致肺等器官受到损伤，因而，肺心病后期常合并慢性呼吸衰竭，影响患者日常生活，甚至威胁患者生命健康[2]。为探究肺心病合并慢性呼吸衰竭的临床护理效果，本院以60例肺心病合并慢性呼吸衰竭患者为对象，分别给予常规护理与综合护理，取得了一定成效，现将相关报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年12月～2016年3月本院收治的60例肺心病合并慢性呼吸衰竭患者，采用随机分组方式，将其分为研究组与对照组，各30例。对照组，包括16例男性和14例女性，年龄48～75岁，平均年龄（65.3±8.92）岁。研究组，包括19例男性与11例男性，年龄51～79岁，平均年龄（64.8±9.06）岁。所有患者均符合肺心病与慢性呼吸衰竭诊断标准，且两组患者在性别、年龄等方面差异无统计学意义，具有可比性（p>0.05）。
1.2方法对照组，给予常规护理，研究组，给予综合护理，具体而言，包括以下几方面的内容：①监测病情：待患者入院后，护理人员在详细了解患者病情的基础上，密切观察患者生命体征，查看患者是否出现头痛、面色苍白、恶心、意识不清、腹胀等症状，若出现，则说明患者病情可能出现加重，需立即告知主治医生，并给予相应的处理。②心理护理：肺心病具有病程长的特点，易反复发作，难以达到治愈效果，加之受慢性呼吸衰竭影响，易导致患者产生悲观、不安、恐惧、焦虑等不良情绪，导致临床治疗效果受到影响。因此，护理人员应强化心理护理，增加与患者间的交流、沟通，向患者介绍肺心病与慢性呼吸衰竭的相关知识，提高患者对疾病的认知程度，缓解患者不良情绪，促使患者以积极的心态迎接治疗。同时，护理人员通过成功案例，采用言语、肢体等方式，给予患者鼓励，增强患者战胜疾病的自信心，获取患者信任，搭建良好的护患关系，促使患者积极配合护理与质量工作的开展，为临床治疗效果提供保障。③呼吸道护理：受肺心病合并慢性呼吸衰竭疾病特点影响，患者呼吸道易产生大量分泌物，若未得到及时有效的清除，诱发痰鸣音、窒息，促使患者生命安全遭到威胁。因此，护理人员应重视呼吸道护理，指导患者处于适宜的状态下，定时辅助患者翻身，轻轻拍打其背部，帮助分泌物排出。若条件需要，应给予吸痰治疗，避免窒息。针对昏迷患者，应及时将患者口中的痰液与分泌物清除干净，防止不良后果。④饮食指导：针对肺心病合并慢性呼吸衰竭患者，常表现出食欲下降等状态，造成营养不良，降低抗病能力。基于此，护理人员应做好饮食指导，叮嘱患者多摄取富含蛋白、热量、维生素的食物，保证每日营养达标。若条件需要，可进行鼻饲，多食用新鲜蔬菜与水果，切勿食用辛辣、油腻以及刺激性食物，且不得吸烟、喝酒。
1.3疗效评定标准①显效：患者临床症状得到较大程度上的改善，肺功能基本恢复至正常状态。②有效：患者临床症状呈现出好转趋势，肺功能有所改善。③无效：患者临床症状无明显变化，甚至出现加重趋势。
1.4统计学分析将本次研究的相关数据录入eXCeL表格中，计数资料用百分比（%）表示，予以卡方（χ2）检验，而计量资料则用（x±s）表示，予以t检验，以p
2结果
对比两组患者临床护理效果，研究组总有效率明显高于对照组，差异显著，具有统计学意义（p
3讨论
肺源性心脏病，简称肺心病，指由支气管-肺组织或肺动脉血管病变所导致的肺动脉高压引起的心脏病，以起病缓急和病程长短为划分依据，可将肺心病分为慢性与急性，临床上以慢性肺心病为主[3]。其中，支气管及肺疾病、胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病是导致肺源性心脏病的常见病因，慢支并发阻塞性肺气肿较为常见。随着病情的发展，患者其他器官易受到损伤[4]。近年来，肺心病合并慢性呼吸衰竭发病率呈现出逐年上升趋势，导致患者日常生活受到严重影响。
呼吸衰竭，指基于多种原因共同作用下，导致肺通气或换气功能受到阻碍，致使气体交换无法有序进行，诱发缺氧伴二氧化碳潴留，进而引起的一系列生理功能、代谢紊乱的临床综合征。其中，呼吸道病变、肺组织病变、肺血管疾病等是导致呼吸衰竭的关键因素[5]。
近几年，随着科学技术的发展，医疗水平不断进步，促使临床护理质量逐渐得到人们的关注与重视。综合护理，是一种新型护理理念，以监测患者病情为出发点，强化心理护理，联合对症护理，落实饮食指导，为患者提供高质量护理服务，促使患者尽早恢复健康[6]。
本次研究以本院于2013年12月～2016年1月收治的60例肺心病合并慢性呼吸衰竭患者为对象，基于随机分组方式作用下，将其分为研究组与对照组，各30例。对照组，给予常规护理，研究组，给予综合护理。结果显示，研究组护理总有效率为90.00%，明显高于对照组的73.30%。
C上所述，针对肺心病合并慢性呼吸衰竭患者，实施综合护理干预措施，效果显著，值得广泛推广。
参考文献：
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慢性病的综合管理篇7
【关键词】老年；慢性支气管炎；治疗；护理
【中图分类号】R766.4【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2014）07-4483-01
慢性支气管炎是我国的常见病，多发病；临床出现连续2年以上，每年持续3个月以上的咳嗽、咳痰及气喘等症状。早期症状轻微，多在冬季发作，春暖后缓解，晚期炎症加重，症状常年存在，不分季节[1]支气管炎是由于感染或非感染等因素引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症[2。多发于中年以上人群，据统计，60岁以上者发病率达27.2%[3。本病病理特点是支气管腺体增生，粘液分泌增多。其病情反复，常可发展为阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，严重影响患者生活质量[4]。研究采用综合治疗及护理老年慢性支气管炎取得明显疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2012年6月至2013年6月老年慢性支气管炎患者120例，给予戒烟、抗感染、解痉、平喘等对症治疗，结合综合护理及健康指导。共120例，男性78例，平均年龄（62.20±6.35）岁；女性42例，平均年龄（61.53±6.21）岁。根据患者症状、体征及X线征象明确诊断：患者临床表现咳嗽、咳痰或伴喘息发作，每年发病至少3个月，并且连续2年以上。X线征象提示阳性，两肺下部肺纹理增粗或条索状或有斑点阴影重叠，经支气管碘油造影提示支气管变形或狭窄或柱状扩张。
1.2治疗方法
1.2.1抗感染治疗：首先给予青霉素、大环内酯类、一代、二代头孢菌素类抗生素进行治疗，严重感染时选用三代头孢菌素类联合左氧氟沙星治疗；及时进行痰培养及药敏实验，根据这两项检验结果，合理选择敏感药物治疗。
1.2.2保持呼吸道通畅：给予戒烟、吸氧、解痉、平喘及支持治疗的基础上，加用盐酸氨溴索注射液30mg+5%葡萄糖100ml静脉滴注，2次/日，治疗7-10天为一个疗程。
1.3一般护理：将患者安置在舒适整洁的环境中，病室温度在17～21℃，湿度50～60%；使患者保持呼吸道通畅，取坐位或半坐位卧位，对痰多者应给予拍背、引流等排痰方法。注意观察生命体征及血氧饱和度的变化，对呼吸及生命体征的波动能及时发现并实时给予正确的处理，是控制并发症的关键所在[5]。
1.3.1观察病情护理观察生命体征变化，避免剧烈运动，选择合适的运动方式。湿化呼吸道有利于粘痰排出。定时翻身，叩击背部，
有利于痰液排出。控制脑水肿，随时观察病情变化。对于昏迷的患者应注意口腔、尿失禁、尿潴留以及泌尿道的护理，以避免褥疮的发生[6]。
1.3.2饮食护理：合理的饮食对疾病的治疗非常重要。慢性支气管炎是一种消耗性疾病，需给予适当补充营养，患者可流食或半流食，如出现恶心、呕吐等，应汇报医生对症处理。对于昏迷患者应禁食24～72小时，以避免窒息或吸入性肺炎的发生[7]。
1.3.3心理护理：由于老年慢性病支气管炎患者常年受疾病困扰，易出现抑郁、焦躁等负面情绪，因此，患者常常渴望得到家人的关爱和医护人员的安慰。针对患者以上的心理，我们要做好解释工作，使其了解自身发病的原因，及时心理疏导，减轻心理负压，消除负面情绪，以积极热情的态度，为患者创造有利于治疗、康复的最佳心理状态，赢得患者对医护人员的高度信任。
1.4统计学处理使用统计学软件SpSS17.0进行统计学分析，计量资料用描述，计数资料采用χ2检验，p
2结果
120例患者中有64例患者症状明显好转，偶有咳嗽、咳痰，能胜任日常生活及工作，观察一年无复发；47例患者咳嗽、咳痰及气喘症状明显减轻，治疗3个月，无复发，9例患者症状无明显改善，总有效率为92.50%。
3讨论
老年人慢性支气管炎是常见的呼吸道疾病。常年反复发作，病因复杂，主要症状以咳嗽、咳痰、喘息为主，随着病情发展可并发肺气肿、支气管扩张。人体呼吸道具有完善的防御功能，对吸入的空气具有滤过，加温和湿润的作用，气管及支气管纤毛的运动可以有效清除异物及过多的分泌物，加之细支气管还能分泌免疫球蛋白具有抗菌、抗病毒作用。因此，正常情况下，下呼吸道始终保持无菌状态。全身或呼吸道局部防御或免疫功能减弱，可为慢性支气管炎发病提供内在条件。此外刺激性烟雾、粉尘、大气污染、气候、植物神经功能紊乱及营养缺乏也是慢性支气管炎发病的相关因素。国内外研究证明吸烟与本病的发生有密切关系，吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高[8]。戒烟后可使症状改善或消失，病情缓解甚至痊愈。感染也是慢性支气管炎发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染。综上所述，在以上一种或多种发病相关因素长期反复作用下，最终发展成为慢性支气管炎。基于以上多种病因，本次研究采取戒烟、抗感染、解痉、平喘等对症治疗，结合综合护理及健康指导。大部分老年病人症状明显改善，总有效率达92.50%。老年慢性支气管炎患者经综合治疗及护理后临床症状明显改善，延缓或阻断了慢性支气管炎向阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的发展，从而进一步提高了其老年患者的生活质量。
参考文献
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慢性病的综合管理篇8
关键词慢性咳嗽儿童诊断治疗
儿童慢性咳嗽是儿科常见病症【sup】［1］【/sup】，是机体对一切引起呼吸道刺激的保护性反射动作，其病因复杂多样【sup】［2］【/sup】，往往没有引起家长和医生的足够重视，导致误诊误治，使病情反复，给患儿带来更大痛苦。为探讨儿童慢性咳嗽的临床特点及治疗方法，2010年3月～2011年3月收治小儿慢性咳嗽患者68例，进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
2010年3月～2011年3月收治小儿慢性咳嗽患儿68例，均符合小儿慢性咳嗽的诊断标准【sup】［3］【/sup】。其中男38例，女30例；年龄2～10岁，咳嗽持续时间8周～1年，平均11个月。68例患儿中＞3岁30例，1～3岁22例，＜1岁16例。
治疗：对于咳嗽变异性哮喘予（pnDS）以β【sub】2【/sub】受体激动剂【sup】［4～6］【/sup】，每次吸入普米克气雾剂，连续4周以上。鼻后滴漏综合征（pnDS）予以鼻腔滴麻黄碱（5岁以下按1:3稀释，5岁以上按1:2稀释）2周，同时鼻腔滴入丙酸倍氯米松连续2周以上，有急性鼻窦炎应用抗生素治疗【sup】［7，8］【/sup】，鼻窦有脓性分泌物者予以鼻窦穿刺或置换疗法，急性患者疗程2周，慢性者疗程4周。感染后咳嗽给予抗生素治疗，支原体感染者予以阿奇霉素口服，服3天停4天连续3周。胃食管反流病（GeRD）给予雷尼替丁联合胃动力药多潘立酮口服，用药时间3个月以上。气管异物予以支气管镜下异物取出。
结果
68例确诊为咳嗽变异性哮喘20例（29%），鼻后滴漏综合征14例（21%），反复呼吸道感染13例（19%），支原体感染13例（19%），胃食管反流5例（7%）。
68例患儿经过明确诊断后，给予上述相应的治疗，有63例（92.6%）患儿1～2周内咳嗽症状消失。5例中有3例是鼻后滴流综合征（pnDS），2例慢性咽炎3～6周后咳嗽症状才逐渐控制。儿童慢性咳嗽的常见因素是反复呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘、支原体感染和鼻后滴漏综合征。
讨论
为探讨儿童慢性咳嗽的临床特点及治疗方法，2010年3月～2011年3月收治小儿慢性咳嗽患者68例，进行回顾性分析。
咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作，是一个临床症状，由于接触化学气体、物理压迫、接触过敏原、灰尘、细菌或病毒的感染而引起的炎症都能引起咳嗽反射【sup】［9～12］【/sup】。严重影响患者的身心健康。咳嗽的病因十分复杂，临床分为两大类，一类是肺部基础疾病引起慢性咳嗽，如各种病毒性和细菌性感染、肿瘤、哮喘、空气污染、粉尘污染等；另一类，肺部无病灶，如如鼻后滴流综合征（pnDS）、变异性哮喘（cva）、胃食管反流病（GeRD）等。
本资料显示，6～14岁以鼻后滴流综合征（pnDS）和变异性哮喘（cva）多见；3～6岁感染后咳嗽、变异性哮喘（cva）、鼻后滴流综合征（pnDS）为主；1～3岁以感染后咳嗽及胃食管反流病（GeRD）为主。
本资料显示，68例确诊为咳嗽变异性哮喘20例（29%），鼻后滴漏综合征14例（21%），反复呼吸道感染13例（19%），支原体感染13例（19%），胃食管反流5例（7%）。可以看到，慢性咳嗽的病因中变异性哮喘（cva）最多（29%），其次鼻后滴流综合征（pnDS）（21%）。变异性哮喘（cva）、鼻后滴流综合征（pnDS）、胃食管反流病（GeRD）为慢性咳嗽最常见的病因，且三者之间相互合并存在的可能性较大。因此，在寻找慢性咳嗽的病因时，不要单纯考虑呼吸系统的因素，还要注意消化道鼻窦炎、鼻咽部位的炎症，心脏功能衰退、消化道胃食管反流、慢性鼻窦炎等均能引起的慢性咳嗽。
总之，对于小儿慢性咳嗽的诊断，要认真分析病因，特别是慢性咳嗽的病因复杂，查找病因，多系统、多角度查找，这样就减少漏诊，不同年龄段有不同的病因，同时慢性咳嗽除与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统等有关。
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慢性病的综合管理篇9
关键词：督导评估慢性病档案规范化作用
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）06-0424-01
慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等），糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等），精神异常和精神病等为代表的一组疾病，因具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急，社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。
社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受损”。
1慢性病档案的不规范表现
在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作。但由于社区卫生服务相关政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题，比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位、规范管理率低、随访质量不能保证；血压、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导，病人的管理依从性及自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距。健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的问题出现在所难免，从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得的结果，最为突出的表现是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①患者联系电话有误码或家庭住址不祥无法根据号码和地址联系随访沟通，患者不能接受治疗与指导，档案从建立起即为死档。②社区医生每三个月一次的随访记录数据大同小异，显现为“闭门造车”“一挥而就”假随访假管理一目了然。③通过电话访问核查，发现没有随访病人，但有详细随访记录（血糖、血压、电话访问、面访）。④通过电话访问核查血糖、血压异常，但记录正常。⑤接受电话访问的患者，并没有接受服务或者患者并不清楚该对其进行什么样的服务，仅在基线调查时登记，此类建档就失访。反应出医患关系不良或随访时对病患的健康教育力度不够。
2造成原因
2.1社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定，慢性病防治工作需要社区医生脚踏实地入户建档，定期随访，以鱼岳社区卫生服务中心为例：目前建档管理高血压患者3128人，全年要进行12512人次随访管理和随访记录。按目前该社区4-5名医生的配备远远不够，很多人身兼数职，加上慢性病管理岗位待遇低，造成队伍不稳定，经常更换人员。
2.2组织管理。社区对全年慢性病防治没有完整的工作方案、工作计划和详细安排。很多工作处于应付，流于形式。没有建立良好的质量控制体系。
2.3考核评估问题。慢性病的考核评估工作没有完全落到实处，使社区医护人员感觉不到慢性病防治工作的重要性，社区慢病建档工作、随访工作没有真正意义的开展。
2.4经费问题。社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被动。能不开展就不开展。
为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病的规范化管理，我中心启动了慢性病综合防治每月督导评估工作。
3慢性病社区综合防治督导评估
3.1采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构在管理列表中随机抽取高血压、糖尿病患者的档案各20份，从纸质档案中随机抽取高血压、糖尿病患者档案各20份，检查档案管理质量，包括生活方式指导栏的核实，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。
3.2随机抽取档案记录中有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压、糖尿病患者各20名，电话询问病人是否接受了社区医生的一年四次随访、现身体状况、生活方式改进情况、用药情况、高血压、糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等，通过患者的回答来判断慢性病档案的真实可靠程度。
为了不让督导评估工作流于形式，把慢性病考核工作落到实处，我中心加大了督导评估力度。通过督导评估所得分值与社区公共卫生服务绩效挂钩，与财政经费收入挂钩，从而促进社区慢性病管理积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强，提高慢性病患者规范管理率。
实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后要不定期对社区慢性病档案进行督导，同时社区内部也应建立内部考核机构，收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地入户建档，定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。
参考文献
慢性病的综合管理篇10
摘要目的：分析某社区慢性病的防治现状，探讨社区慢性病的预防干预方法及效果。方法：收集某社区慢性病的相关资料，分析某社区慢性病防治的现状及存在的问题，在此基础上建立相应的对策和干预方法，并观察患者介入预防措施前后的心理状态、体育锻炼及生活方式等方面的改善情况。结果：某社区慢性病介入预防措施后心理状态、体育锻炼及生活方式均有明显改善。预防措施介入前后经统计学处理，p
关键词社区慢性病预防对策
analysisandpreventionofchronicdiseasepatientsinXinShiDistrictofUrumqicity
ZhangRuiping1，Caipingan1，GuoJianxin2
XinganCommunityHealthStationofXinShiDistrictofUrumqicityofXinjiang，8300541
theFifthaffiliatedHospitalofXinjiangmedicalUniversityofUrumqicityofXinjiang，8300112
abstractobjective：toanalyzethecurrentsituationofpreventionandcureofchronicdiseaseincommunity，andtodiscussthepreventionandinterventionmethodandeffectofchronicdiseasesincommunity.methods：wecollectedtherelevantdataofchronicdiseasesincommunity，andanalyzedthecurrentsituationofchronicdiseasepreventionandcontrolofacommunity.weestablishedcountermeasuresandcorrespondinginterventionmethods，andobservedtheimprovedsituationofmentalstate，physicalexerciseandlifestyleofthepatientsbeforeandafterthepreventivemeasures.Results：mentalstate，physicalexerciseandlifestyleafterthepreventivemeasuresweresignificantlyimproved.thedifferencebeforeandafterthepreventivemeasureswasstatisticallysignificant（p
KeywordsChronicdiseasesincommunity；prevention；Countermeasures
慢性病是指不构成传染、长期积累形成的疾病总称，常见的慢性病有高血压、糖尿病、慢性气管炎、冠心病、脑血管病等疾病，这些慢性病均具有病程长、病因复杂、健康损害及社会危害等特点，为此慢性病的预防与控制越来越受到重视[1]。社区预防控制是以社区为单位，以减少慢性病发生率为目标，有计划、有针对性地对慢性病人群开展健康服务[2]，引导社区居民树立健康信念、养成良好生活习惯，是慢性病防控关口前移的重要方式，对于预防慢性病及减少相关医疗费用，具有积极的意义。
资料与方法
某社区管理居民5000余人，选取某社区建立慢性病健康档案老年慢性病患者220例，年龄标准界定在1953年12月31日以前出生。其中男111例，女109例，年龄60～75岁，平均（67.9±2.2）岁；高血压病155例，糖尿病65例，病史2～10年，平均病程（7.3±1.3）年。
方法：220名患者健康档案内容包括患者基本资料及对慢性病防控知识的掌握程度。采取的具体预防干预措施：①通过询问病史、生活习惯及体育锻炼等情况评估患者情况，收集患者健康资料评估、分析危险因素，为每个患者建立健康档案，以控制危险因素、促进健康。②根据建立的健康档案，指导患者接受正规的治疗外，并对患者进行相应的健康教育，定期在社区为患者开展知识讲座，如慢性疾病的临床表现、治疗方法、不良生活习惯的影响及饮食禁忌等，1年健康讲座4次，社区医务工作人员对患者进行必要的心理辅导，消除患者不良的情绪。③定期对患者进行家访，观察患者接受正规治疗的依从性，与慢性病相关的不良生活习惯的改善情况，特别是病情严重或病情出现反复的患者，重点对其进行监督和指导，指导患者及家属对病情变化进行自我监测。④每一种慢性病都有多种致病的危险因素，分析各种危险因素之间的关联性及其致病作用，并针对危险因素开展综合干预，各种干预措施结合患者生活环境，及易被接受的方式，开展简便易行的干预方法。
统计学处理：患者资料采用pemS3.1forwindows统计软件包进行统计分析[3]，组间比较采用t检验，以p
结果
患者接受综合干预前后在心理状态、合理饮食、健康生活方式及体育锻炼等方面，经统计学处理，干预前后有显著性差异（p
讨论
慢性病防治是社会公益性质非常强的一项工作，近几年政府部门财政的投入，慢性病的防控已经有了很大的进展。慢性病的防治是一项持久工程，要营造全社会共同防治慢性病的氛围，以引导整个社会更大程度的参与慢性病防治，如宣传患者控烟、合理饮食、适量活动等。
随着中国老龄化社会的到来，慢性病发生率正在逐步升高，对于慢性病的防治尤为重要，其中以居民和特定人群为服务对象，以家庭和社区为服务范围的慢性病防治措施，是开展慢性病综合防治的最有效途径[4]。本文通过分析慢性病的危险因素，同时结合慢性病患者生活环境，在社区范围内为患者建立了健康档案，并通过分析每位患者慢性病致病的危险因素，通过建立慢性病综合防控措施，使患者养成良好生活习惯、消除不良情绪和体育锻炼的习惯，逐渐使患者各健康指标达到正常范围，从临床实验结果看，本组研究对象通过预防干预后，心理状态、体育锻炼及生活方式均得到较大改善，本文研究方法对预防和控制社区慢性病具有参考意义。
参考文献
1万会举.社区慢性病的预防与控制对策探讨[J].当代医学，201l，17（26）：97-98.
2李旭光，王晨.社区健康管理与慢性病的预防与控制[J].山西医药杂志，2011，40（4）：373-374.