慢性病解决方案篇1
慢病患者管理
根据疾病控制中心（CDC）的统计，在美国，每10例死亡中有7例源于慢性疾病，心脏病、中风、癌症、糖尿病和关节疾病位居慢性疾病的前五位。每4美元医疗保健开支中就有3美元花在了慢性疾病之上，相当于每个美国人7900美元。
为应对慢病的医疗成本，世界各地的医院和医生通常的做法是创建和改进价值导向的交付模式，旨在更好地管理慢病患者和协调护理的高费用。医院正在探索通过有效利用患者实时数据，更早、更精确地干预，增强患者对疾病自我管理意识，来实现更加经济有效的护理服务。
2013年8月，美敦力宣布现金收购Cardiocom公司。Cardiocom是一家开发和提供远程医疗和患者服务、并专注于慢性疾病管理的私有企业，其中包括一系列有挑战的重要疾病，例如糖尿病及心衰、高血压等心血管疾病。Cardiocom的产品和服务包括远程监测和以患者为中心设计的软件，可以有效地配合护理，并提供专业的远程护理支持。依据公认的指南和循证实验计划，这些整合的方案旨在将实时的患者数据和前瞻的患者干预方案报告给支付方和医疗服务提供方，从而节约成本、提高质量。
“随着广泛的医疗改革倡议集中在日益增长的经济挑战之上，世界各个地区的医疗体系都在致力于不断改善疗效、增加可及性、节约成本、提高健康护理服务的效率。收购Cardiocom是帮助我们应对挑战，向整合产品和解决方案迈出的一步。”美敦力董事长兼首席执行官omarishrak表示，此次收购有助于让美敦力从提供医疗器材产品扩大到提供更广泛的医疗保健服务与解决方案上，并为医院、医生、患者和支付方提供有意义的临床和经济价值。
“我们很高兴宣布收购Cardiocom，这使美敦力能提供一个技术平台以及服务，让医生更好地管理慢性疾病患者，”美敦力高级副总裁兼美国地区总裁mikeGenau表示。“收购Cardiocom后，我们的产品线和服务将覆盖整个心衰疾病管理和护理领域。这一领域估计涉及750万美国患者，也是医疗系统的巨大负担，相当于美国每年110万次的就医量和每年390亿美元的花费。我们在探索如何降低医院、医生、支付方和患者的负担。”
而在中国，慢性疾病人群的医疗需求还远未被满足，以Ⅰ型糖尿病为例，其起病早、病程长、负担重、血糖控制差等特点，使其治疗经常和管理、医院以及社会脱节，因此亟需能减轻社会病人家庭经济负担、标准化的，并能保证临床效果的最优Ⅰ型糖尿病治疗和管理路径。在此情况下，美敦力资助卫计委进行Ⅰ型糖尿病临床路径研究项目，将建立12个Ⅰ型糖尿病模范管理中心并开展患者登记，在管理中心运行两年中，培育患者自我管理能力，并预计两年后数据进行卫生经济学研究，最终编制完成Ⅰ型糖尿病管理路径。
医院解决方案
2013年9月，美敦力宣布成立医院解决方案业务，这项新业务专注于与医院开展新型合作关系，提供与医院运营效率直接相关的服务。据了解，这项新业务将首先专注于在欧洲提供管理导管室设施并使其现代化的服务，从而将持续的效率和项目带进导管室这一医院心血管科的关键领域。“美敦力创立的这项新业务印证了我们开发创新服务和解决方案的承诺，即创造效率、关注成本、并为广大医院客户提高患者可及性和疗效。”omarishrak认为。
“美敦力医院解决方案业务专门为处在严峻的全球医疗保健环境下的医院、医生、患者和支付方实现价值，”美敦力负责欧洲、中东、非洲和加拿大的总裁RobtenHoedt表示。“我们广泛的市场领先产品组合，深入的临床见解，遍布全世界的医院足迹，医疗经济学专长，精益六西格玛管理资源，以及强劲的财务状况，使我们在与客户协作、提供实现临床和经济价值的服务中有独特的定位。
通过医院解决方案业务，美敦力将与医院携手创建高效率，借助提供一系列工具和流程模式帮助医疗保健提供方提升服务输送的质量和效率，包括确保对最新技术和治疗选择的可及性。这些措施也将解决和扩展患者的护理路径，潜在地提升患者对护理的可及。这在医院和卫生保健系统面临重重压力、以有限资源应对老龄化人口带来的需求的当下，具有重要意义。
“我们迫切意识到医院正面临的压力，我们相信可以在帮助医院去管理挑战中发挥积极的作用，”美敦力医院解决方案副总裁Fredericnoel评论，“这一新业务带给医疗保健提供方的不仅仅是产品。通过运用高质量、高效精益的流程，我们能够提供长期、包罗万象的解决方案，以帮助医院保持最优质的护理服务的同时更高效地治疗患者。”
而在中国，2014年1月，美敦力中国组建心脏及血管业务集团，包括心脏节律疾病管理、冠脉、结构性心脏病和外周血管等业务，以响应核心市场中的新型服务需求，同时充分利用规模效应及跨业务部门的人力、产品、和技术资源，通过为医院提供整合解决方案，在服务层面上满足中国市场需求。
本土化战略
另一方面，美敦力大中华区高级业务总监冯东认为，中国是一个医疗需求远未得到满足的国家，以每百万人口心脏起搏器植入率为例，中国的植入率只是美国的1/15，日本的1/9；冠心病患者中的支架植入手术量也只是美国的1/6和日本的1/4；脊柱产品植入手术每千人中，中国的手术例数是美国的1/12、德国的1/25。并且，中国的医疗资源分布极不平衡，大多数中小城市医院的医疗资源不足，患者人群庞大、支付能力有限，却又渴望得到高质量、可负担的医疗服务。
慢性病解决方案篇2
作为“智慧城市”的组成部分，医疗信息化在提高诊疗效率、降低病人看病成本方面有显著“疗效”。而云计算和物联网技术在智慧医疗中的应用，可以有效预防疾病，并让患者随时随地获得准确治疗，然而它的实施推广过程却也并不容易。
新医改新主张
北京，不分节假日各大医院都人山人海。“其实这些大医院的医生，大约80%的时间看的都是轻病症病人，而这部分病人完全可以在社区医疗中心就医。”东软集团高级副总裁、东软熙康董事长兼Ceo卢朝霞说。
来自卫生部疾病预防控制部门的数据显示，今后10年，因心脏病、心脑血管疾病和糖尿病等导致的过早死亡将给全国带来5580亿美元经济损失。我国目前确诊的慢性病患者已经超过2.6亿人，因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已经上升至85%。
对此，沈阳盛京医院的一位院长曾畅想过，利用医疗健康管理来解决这些问题：“医院会从实体医院变成‘云’医院，通过物联网和医疗传感设备，利用实时性、移动性、智慧化的特点，将医院的医疗健康服务覆盖到社区、家庭，甚至可以延伸到其他的市、县，深入到广阔的农村。”
现在这一畅想已经在逐步实现。目前，一部分三甲医院已经开始着手对亚健康人群、健康人群进行全生命周期健康管理。东软熙康公司也已经同沈阳、湖南、天津、武汉、郑州、洛阳、昆明等地的医院达成合作协议，共同推广健康管理解决方案。随着"新医改方案"把医疗信息化列入“四梁八柱”架构的八柱之一，各地纷纷展开了健康医疗建设，健康医疗理念也正在慢慢深入人心。
以海南为例，海南省政府已经与东软集团展开深入合作，在全省范围内展开农村基层医疗健康服务信息化建设。项目完成后，农村居民可以通过数字化健康管理服务平台获得全方位、个性化的健康管理咨询和健康服务信息，实现实时健康监测、动态跟踪随访、健康记录查询和健康教育方面的健康全过程管理；使用该平台和便携式终端，基层村医可以高效地开展慢病随访、健康干预、健康教育等公共卫生服务的常规工作，并借助远程医疗协助系统与上级医院医生互动交流；该平台还可以开展远程医疗诊断服务，帮助市县级医院连接省级三甲医院、省外优质医疗资源，让各级卫生行政主管部门能够实时监控所负责区域的居民健康检测状况、慢性病比例变化情况等动态数据，并对相关数据进行挖掘分析，有针对性地解决农村主要卫生问题和居民主要健康问题，为开展基层卫生工作评价和科学决策提供依据。
“我国有上亿人患高血压、糖尿病、癌症、呼吸道疾病等慢性疾病，过去我们很难对这种病人进行管理。”卢朝霞在接受《计算机世界》报记者专访时表示，“因为那时没有检测手段，也没有干预的办法。现在不同了，通过互联网、物联网技术，我们可以对慢病病人进行生命特征的监测和管理。”
智慧的考验
医疗信息化推广多年，如今初见成效，其背后是对服务提供商整合、技术能力的考验。
“东软熙康解决方案架构在整个云平台上，通过物联网传感设备，云平台可以随时接收并存储每个用户的健康档案、运动信息等。”卢朝霞说，在云平台上，东软还提供了知识库，系统可以根据知识库的内容来判断用户的健康状态，并反馈给用户，同时形成一个干预方案，促使用户按照干预方案进行合理的饮食和运动。而为了随时获得用户的个性化、移动化、智能化的健康状态，东软还推出了熙康行表。
然而，在与地方医疗机构或政府的沟通中，东软发现，“治病“大家都能接受，但对“健康医疗”的态度，却普遍觉得过早。特别是对很多老百姓来说，是否能接受这个模式也是个挑战。“这是一种生活思维的转变，会有一个转换的过程，这时宣传就很重要。”卢朝霞表示。
此外，“虽然大家都认同，只有做到有效预防，才能节省看病的高额支出。但看病费用可以报销，健康管理费用无法报销的制度和现实，也使健康城市、健康管理等业务的推广受到阻碍。”
而另一方面，国内软件解决方案厂商要提供整体的医疗解决方案也并非易事。首先，在技术实力过硬的前提下，it厂商必须拥有医疗行业经验，能够获得地方政府及医院的支持，还要拥有医疗专业人才；其次，it企业要做医疗产业并且涉及健康云平台的搭建，还面临着来自国际同行的竞争。例如英特尔的康本佳、iBm的智慧医疗解决方案等。此外，智慧医疗解决方案由云平台、终端设备、移动应用等软硬件产品和服务共同组成，因此，拥有直达消费者的商业模式与广泛的合作伙伴必不可少。
为此，东软在多年从事医疗领域服务的过程中，不仅非常注意与健康医疗类公司合作，而且去年东软集团还宣布从传统的B2B向B2B2C转型。“在企业层面，除了传统意义上的合作，东软还同移动应用开发企业合作，同房地产商合作（将东软健康管理解决方案提供给社区)，同传感器生产厂商合作；在个人消费层面，东软为个人用户提供熙康行表、熙康益体机等健康管理设备。”卢朝霞说。
慢性病解决方案篇3
LiangXH等人设计的移动医疗服务中的一种紧急呼救模式,用于在紧急状况中提取患者的基本数据,并发送给附近的搜救人员[3]。LiuC等人提出使用苹果公司推出的ioS系统作为医疗数据传输的平台,添加移动医疗的相关软件,供患者和医生接收信息[4]。HalterenaV等人设计出几种有效的监控设备Ban,他们通过患者佩戴的Ban终端传感器收集患者的医疗数据,例如:体温、脉搏频率等信息,并将其传输到患者的移动设备,然后通过无线网络传输到服务提供商的数据处理单元,并将其信息展现给专业人员查看[9]。移动医疗服务技术实践进展在实践中,移动医疗服务技术也处于技术研发的主要阶段,应用解决方案是目前热切关注的问题。欧洲投入了大量的研究经费来开发移动医疗设备,主要使用计算机和无限网络技术,结合嵌入式解决方案,开发可以随身携带甚至直接穿戴的医疗监护系统[10]。很多知名公司已加入了研发的热潮,如诺基亚、飞利浦、爱立信等公司正在对移动医疗服务技术进行研究与开发[10]。爱立信研制的mobiHealth系统,已进入测试阶段,该系统通过在患者身体上佩带传感器,以获取病人的健康数据,然后通过蓝牙技术将数据传输给医生,供医生进行诊断与实时的医疗监护。飞利浦目前正在研究可以对心脏进行实时监护的衣服,由患者直接穿在身上,便可以随时随地得到医生的医疗监护。应用解决方案的研发是目前移动医疗服务技术所处的主要阶段,而嵌入式是众多解决方案中的主要技术之一[10]。例如:嵌入医用传感器的衣服、手表、戒指等,病人穿戴在身上便可以轻松检测到各种生理参数。然而,由于移动应用涉及技术的多样性和实施的复杂性,移动医疗服务技术的解决方案仍然存在很多的障碍,导致产业链暂时还无法实现整体产品价值的创造和交付,技术研发仍处在不断的探索中[10]。移动医疗服务信息传送方式研究在医疗信息传送方式上也有几种不同的技术:1)信息的静态传送方式,将患者的实时医疗信息定期发送到一个固定的远程计算机上,由计算机记录处理数据,并展示给医生查看。该模式中信息的传送方式固定,接收端不变,由统一的主机接收并处理信息,有助于医疗资源的统一调度。2)信息的动态传送方式,将紧急的医疗数据传送到患者附近的局部区域,由患者最近的医护站点处理该医疗请求,信息的传送范围与接收对象都随着患者的移动而发生动态变化。该方式实现了医疗资源的合理配置,也减少了医疗救助的交通时间,提高了医疗效率[3]。3)信息的动静结合传送方式,结合了静态和动态两种特征,在产生医疗实时信息时,信息首先被传送到内部网络,在局部范围内寻找回应。若寻不到回应或因信息内容需要,信息会被内部网络传送出去,发送到医疗信息处理中心,由特定单位进行接收处理,并提供医护服务[2]。
移动医疗服务技术发展前景
移动医疗设备可以为人们提供更便捷的医疗护理服务,提升或维护患者的健康状态,并促进医疗行业的发展[11]。移动医疗服务在紧急事故处理[3],慢性疾病的日常护理和远程医疗服务[1]领域都有非常重要的应用价值。在移动医疗服务平台下,无论是非紧急情况(头疼,感冒,咳嗽等),还是紧急情况(交通事故,烧伤,急性胃痛等),用户都可以通过移动医疗设备与移动医疗服务中心取得及时联系,轻松地获取医疗帮助[12]。动通信网络的普及和低成本的手机、paD等终端设备,为移动医疗服务的发展提供了可行的技术基础。近年来,移动通信技术得到了迅猛的发展,大量的应用和服务都可以通过低成本的带宽接入通信网络,同时网络覆盖范围也不断扩展,这些现象都为移动医疗服务应用的发展提供了帮助。紧急状况的处理移动医疗服务设备可以在患者遇到紧急的生命威胁状况时,通过移动医疗服务平台,将患者的实时数据传送给附近的救助者或医疗服务中心。当紧急状况发生时,移动医疗服务设备可以迅速收集当时的有关信息,包括患者的地址、健康记录信息以及生理状况,供医护人员了解并及时施救[3]。目前,在医疗紧急事故中,因未获得及时拯救而丧命的人很多,移动医疗服务设备有助于缓解这一状况。根据医疗卫生统计年鉴[13],2009年,我国有166万的居民死于交通运输事故,若在发生交通运输事故时,患者能及时获得合理的救治,交通运输事故死亡率将大大降低。同样,我国每年急性病患病率很高,由于病情紧急和交通问题而延误就医,导致病情加重甚至丢失生命的病例也非常普遍。移动医疗服务可有效缓解紧急状况给患者带来的就医压力。使用信息传输方式中的动态方式,将紧急状况中患者的医疗信息发送给离患者最近的医疗点,可更高效地展开施救,并且为医院优化了医疗资源的配置。慢性疾病的监控慢性疾病是长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称[14],具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等恶劣影响。慢性病长期以来一直给很多家庭带来了沉重的负担,一旦防治不及时,会造成经济、生命等方面的危害。慢性病需要长期的医治,传统的医疗方式是住院治疗。但由于地理位置、经济条件和教育限制等各方面的原因,往往给慢性病的长期治疗带来了很多障碍[1]。2003年,我国慢性病患病人数达到近1.6亿人,而2008年上升至2亿多人,可见慢性病在我国的分布比重非常大。慢性病的治疗导致医疗资源的长期占用,是造成医疗资源短缺现象的重要原因之一。移动医疗服务技术可以大幅度减轻慢性病的治疗压力。慢性病患者在佩戴移动医疗终端设备的情况下,接受远程医疗监控。Ban将患者的生物信号实时的发送给远程监控系统,医生查看发送过来的数据,当发生异常或病情加重时,再进行入院治疗。移动医疗终端设备可以替代医院的某些医疗设备,无需留院查看,即可获取医疗数据。这一技术不仅给慢性病患者带来了自由,减轻了住院的经济负担,而且为医院节约了医疗资源。特别是,与慢性病性质相似,老年人需要长期的医疗监控。由于老年人的患病率是所有年龄阶层中的最高者,因此,老年人需要更多的医疗关注。最有效的方法是让每一个老年人都佩戴移动医疗设备,进行实时的医疗监控。为偏远地区就医提供帮助目前,解决偏远地区就医难的主要途径是使用流动医院,虽然给偏远地区的人们带来了不少便利,但是流动医院的构建也需要投入大量的医疗资源,就医成本依然较高[15]。移动医疗服务可以为偏远地区就医难的问题提供一些解决途径。远程医疗是最有效的解决方法,移动医疗属于远程医疗的一种方式。偏远地区的居民可以借助移动医疗设备将医疗信息传输给远程的医疗中心,医疗中心也可以借助移动医疗设备为患者开展远程治疗。在很多情况下,偏远地区的居民无需前往医院即可获得医疗服务,移动医疗服务大大降低了偏远地区居民就医的医疗成本。
慢性病解决方案篇4
关键词：电子健康档案高血压治疗结果
中图分类号：R194文献标识码：B文章编号：1004-7484（2011）12-0102-02
21世纪的中国慢性病是一个不断增长中的问题。以高血压为代表的一组慢性病已经成为影响我国公共健康水平的重要问题。2006年调查显示，我国35～74岁的成年人群中，高血压患病率已高达27.2％，而控制率不足10％。高血压是心脑血管疾病的重要致病因素，由其引起的死亡约占心脑血管死亡的30％～40％，导致的年直接或间接经济损失可高达人民币100亿元。由此可见，新修订的《中国高血压防治指南》[1]强调，社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。建立个人电子健康档案是高血压社区综合管理的措施之一。现将上海古美社区卫生服务中心利用电子健康档案对高血压管理作用，分析研讨如下。
1对象与方法
1.1调查对象
对象为上海古美社区卫生服务站辖区的高血压患者，自愿参加高血压健康档案管理，承诺配合医生工作。随机抽取160名患者作为调研对象，160例患者均为原发性高血压，其中男80例，女80例，年龄35～74岁。其中35～45岁10例，46～55岁47例，56～65岁63例，66～74岁40例。1级高血压75例，男40例，女35例；2级高血压60例，男30例，女30例；3级高血压25例，男15例，女10例。同时选取院医务人员（管理层人员、医务人员、防保人员、团队人员）160人一起进行调查问卷，从不同层面来分析电子健康档案对高血压管理中的作用。
1.2方法
1.2.1健康档案内容采用上海市统一的健康档案格式，由首诊医生推荐，在患者自愿的原则下，为其建立健康档案，一般项目有姓名、性别、年龄、住址、电话等，病史部分按照S、0、a、p格式书写，包括一般情况、高血压病史及目前相关症状、伴发的其他慢性疾病、家族史、不良嗜好、饮食习惯、体格检查和相关辅助检查资料、高血压的分级及危险分层等。确定治疗方案时，综合考虑患者有无心血管病危险因素、靶器官损害、糖尿病、肾功能不全等因素，制定相应个性化的治疗目标。建档后每月上门随访或电话随访1次，指导患者用药及改变不良生活习惯。每次随访情况均记录于电子健康档案。
1.2.2问卷调查对在我院建立高血压健康档案的患者160人进行问卷为自行设计，内容涉及高血压的基础知识，生活方式对血压的影响，高血压的自我管理以及高血压的药物治疗。建档1年后再次回答问卷内容，评估、比较两次调查结果。同时对古美社区卫生中心我院医务人员（管理层人员、医务人员、防保人员、团队人员）160人进行问卷。内容涉及电子健康档案建立后对医务人员是否有益，是否提高了其工作效率。
1.3统计学方法
采用SpSS用13.0统计软件进行统计学分析。
2结果
2.1高血压相关知识知晓率
建立电子健康档案前后，高血压相关知识知晓率有显著性差别(p＜0.01)，见表l。
2.2血压控制效果
建立电子健康档案前后患者的血压控制情况有显著的差异。160例高血压患者中血压控制优良48例(30.0％)，尚可66例(41.3％)，不良46例(28.8％)，160例患者血压控制率为71.3％。
2.3治疗费用
建立健康档案前后治疗高血压的年均费用间的差异。建档前．社区患者用于治疗高血压的费用为1428+289元。而建档后，社区患者用于治疗高血压的费用降为812+120元。建档前后，治疗费用间具有显著性意义（p＜0.01)。
2.4对医务人员的影响
建立电子健康档案前后对医务人员的工作效率有明显提高。111例医务人员表示提高了他们的工作效率，使其对患者的病情更容易及时了解，及时调整治疗方案。33例医务人员表示对他们工作有帮助，易于管理。只有16例医务人员表示对工作无任何影响。
3讨论
随着医疗事业的发展和疾病谱的改变，我国社区人群疾病逐渐从以传染病为主转变为以慢性非传染性疾病为主，如冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎等。而慢性病又是导致我国城市居民身心虚弱、残疾、死亡和医药费用大量支出的主要疾病[2]。国家对于慢性病的策略也由后端治疗前移，进行融合预防与治疗的系统管理。建立居民健康档案，开展慢性病防治是社区健康管理的重要内容[3]。高血压是心脑血管病的重要危险因素高血压是心脑血管病的重要危险因素，血压是决定高血压并发症的最基本因素，高血压治疗的获益主要来自降低血压[4]。因此，提高血压的控制率一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施。电子健康档案能使一级预防有效、规范地进行。其优点在于连续性、系统性、及时性、主动性，医生能全面观察患者症状、体征、危险因素、生活方式等方面的改变，及时调整治疗方案，患者和医生互动性良好，治疗依从性高[5,6]。
本研究充分表明，随着信息科学技术的发展，电脑进入千家万户，应用电子健康档案，应用体检数字化管理系统建立电子健康档案，通过互联网进行综合干预，能有效地进行一级预防，有助于提高高血压患者的自我保健意识、缓解其病情。这也要求社区医生必须定期开展家访，为患者测血压，详细询问、记录病情，及时为病人调整好个体化治疗方案。对于医务人员而言，电子健康档案不仅可以使医生全面掌握高血压患者病情变化和治疗的全过程，为调整治疗方案提供有力的依据，提高医生的工作效率，还有利于医患沟通，改善医患关系，提高患者依从性。
由于这项研究，我们也充分了解到目前高血压电子健康档案的不足之处：（1）未能做到全民建档；（2）社区部分居民不理解，不配合，影响了建档速度；(3)信息软件上仍有不足，在实际工作中未做成动态档案；（4）使用率不高。
高血压是受多方面因素影响的慢性高发病，只有从多方面人手，综合治疗才能达到有效的降低血压、保持血压平稳的目的。社区卫生服务中心只有对高血压患者建立电子健康档案并进行进一步完善系统化管理，才能更有效，更合理地做好一级预防工作，从而从实质上解决了老百姓看病贵的问题，降低了医疗费用。
参考文献
[1]刘力生.中国高血压防治指南2005年修订版[m].北京:人民卫生出版社,2006.
[2]雷松蕙,朱秀娥,李娉.对社区老年慢性病管理的体会[J].中华医学实践杂志,2006,8(5):12～13.
[3]鲍勇.健康管理是建设健康城市的重要基石[J].实用全科医学,2008,6(1):2.
[4]aSCC高血压协作组．我国部分地区高血压登记调查及治疗达标研究[J]．中国医学论坛报,2007,5,10(12).
慢性病解决方案篇5
什么是移动医疗？
国际医疗卫生会员组织（HimSS）给移动医疗下的定义是：通过移动通信技术，例如pDa、移动电话和卫星通话来提供医疗服务和信息，具体到移动互联网领域，则以安卓和ioS等移动终端系统的医疗健康类app（应用软件）为主。简单来说，就是患者可以通过手机上安装的软件来挂号、问诊、复诊、咨询、体检、买药等。这意味着，患者不一定要去实体医院，足不出户就能够看病。这对任何家庭来说都有足够的吸引力。
目前移动医疗的技术阶段能够完成挂号、轻问诊等医疗的周边服务，这已经给患者提供了不少便利。随着移动医疗的发展，患者能够越来越多地在家享受到核心的医疗服务。也许在未来的5年或者10年，一旦与app配合使用的便携式医疗设备达到了临床诊断的要求，那么患者完全可以在家给自己做B超、血检、尿检、心电图等，再把这些检查结果通过app传给医生，接着就只用等待医生传回的诊断和医嘱。不论身在何地，只要有智能手机和网络，就可以随时看病。
移动医疗最具吸引力的地方就是便利，帮患者节省了在就医过程中产生于与医疗不相关的时间和经济成本，让患者少排队、少跑路、少花钱、少着急、少生气。
传统医疗问题1：去医院太艰难
看病难几乎是每个家庭都在抱怨的问题：提前至少半个月才能挂上专家号，每次挂号恨不得前一天半夜就开始排队，去三甲医院看病1公里以外才有停车位，接下来不论是看医生、做检查还是拿药都得排长队……看一次病几乎得用上一整天，可实际上见医生不过5分钟。如果偶尔去一次医院还好，但慢性病患者需要经常去医院，每个月甚至每周都这么折腾一次，消耗着患者本来就不健旺的精力。
移动医疗解决方案：现在许多医院都已经开通了网上预约挂号，这其实就是最初级的移动医疗。现在还有专门用于挂号的app，如“医生预约”，省去了患者跑医院挂号这一趟。接下来，一些医院可能推出自己的app，能够把化验单远程传送给患者，让他们不必为了取化验单再来一趟医院。利用移动医疗软件，不仅让患者少跑路，也减轻了医院的负担。
传统医疗问题2：治疗有滞后性
挂号需要时间、去医院也需要时间，可时间不等人，慢性病患者经常会遇到必须立即解决的问题，之后再找医生意义就不大了。例如，在旅行途中的2型糖尿病患者，运动量、食量和作息都与平时在家有很大的差别，自己认为可能需要调节胰岛素的注射剂量，需要医生进行指导，这不可能等患者旅行回家再去医院挂号问医生吧？又例如，心脏病患者感到心脏不舒服，于是急忙去医院看病，可到了医院心电图又显示一切正常，总不能检查不出问题，就让患者一直住在医院不走吧？
移动医疗解决方案：“春雨医生”等轻问诊app能及时解答患者在生活中的一些小问题，还有一些配合app使用的便携式检查设备，能够让患者随时随地接受检查。例如，患者心脏不舒服了，可以利用便携式eeG设备给自己做一个心电图，之后再去医院让医生解读心电图，以免漏诊。
传统医疗问题3：好医院都在大城市
医疗资源都集中在发达的大城市，所以北上广看病尤其不容易，但病人并非都只集中在这几个城市。有的患者只为了让医生看看自己的化验单或者X光片，便坐着飞机或者火车来到其他城市看病。即使运气好看上了病，之后如果需要随访，患者可能还需要在居住城市和就医城市之间经常往返。如何才能让西南部的患者也轻松地看上北上广的专家呢？
移动医疗解决方案：虽然现在还不能够通过app进行真正的远程诊断，但一些慢性病患者在确诊以后，能够通过app远程与医生保持联系。相比打电话，专业的手机健康软件能够更直观和准确地传送患者信息，医生也可以更灵活地运用碎片时间来进行随访。这样，一些异地就医的患者，在回到居住城市后，不用再频繁地跑到就医城市。
传统医疗问题4：无法在生活中督促患者
慢性病解决方案篇6
一、工作目标
（一）总体目标
通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）具体目标
1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。
重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。
2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。
3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。
4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）
1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。
（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）
1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。
4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。
（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）
召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）
1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。
2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。
4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。
5.按照有关规定，落实双向转诊制度。
6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。
三、保障机制
（一）统一思想，提高认识
“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。
（二）明确职责，形成合力
县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。
县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。
县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。
县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。
县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。
县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。
县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。
县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。
县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。
各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。
（三）完善机制，确保实效
1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。
慢性病解决方案篇7
关键词：慢性病；管理；实践
1慢病管理的现状
随着卫生体制改革的推进，社区卫生服务工作越来越重视，慢病防治工作要求更是严格、繁杂。慢病管理难度也越来越大，具体表现在以下3个方面。①合适管理人员难寻，须有较强的责任心、良好的医患沟通能力，更要有娴熟的专业能。②管理标准要求难度大：按照2010版全国基本公共卫生服务项目考核标准对慢病管理的要求如下：高血压健康管理率≥35%、糖尿病健康管理率≥65%规范管理率≥80%、规范管理率≥85%、控制率≥50%、控制率≥50%。③社区慢病患者配合难：慢病的病程长、治愈率低、预后差、致残率高，而且慢患者群都往往看过很多的专家、在大医院不仅1次的住院治疗，到社区真正能4次面对面加1次/年的全身体格检查很难，不好管理。我中心为解决这一问题制作了慢性病老人预约卡：上面应填写疾病名称、档案编号、预约下次随访时间、有责任医生的姓名与联系电话，这样与患者沟通方便、为患者提供连续性管理，提高了患者的依从性，让患者对中心产生一种归属感。同时慢病管理涉及的面较广，比如居民健康档案、老年人保健、健康教育都有联系。如何做好这项工作用7个字概括：两抓、两建、三创新。
2两建
2.1建团队管理慢病的人员少，工作量大，组建慢病管理团队难。目前我中心两种管理模式：专干管理：以2名护士作为慢病管理专职人员，负责辖区内所有慢病患者的体检及常规随访工作。兼职全科医师管理：由2名兼职全科医生负责：①负责每次慢病患者的面对面随访管理、②负责体检后化验单讲解③进行个体化生活方式干预指导、④用药指导、⑤预约下次随访时间。
2.2建制度建立慢病的各项规章制度，进一步完善社区慢性病信息网络化防治管理工作。并把慢病管理工作与门诊诊疗相结合起来，让每1例患者都能接受全科医生一对一的、有针对性的、生活方式干预指导及用药指导。同时将病情重、并发症多、血压及血糖值不达标的患者收入院治疗。充分利用门诊医生与慢病管理人员的交接、完成慢病患者三者的动态管理与服务，并将此项工作纳入绩效考核方案中，进行考核。
3两抓
3.1抓技术为了更好地开展慢病管理工作，我中心对相关慢病管理人员进行适宜技术培训。每季度组织学习2型糖尿病防治指南，中国高血压防治指南，对高血压类药物、降糖药物、胰岛素的作用机理、适用人群、用法、用量、不良反应及低血糖的急救措施进行系统学习。每月组织学习国家基本公共卫生服务规范要求，吃透规范的内容，不断提高慢病管理人员的工作能力水平。
3.2抓质量中心副主任亲自任慢病管理医生，策划和指导管理人员开展慢病工作。责任到位、落实到人。①每人每天按照规范化要求管理20份档案，按月随访，同步完成纸质与电子档案录入。②慢性档案按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。③每月考核慢性病健康档案，对不合规范的档案，限期整改。四是规范化管理档案做到按时（至少2～3个月）随访。五是对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位慢病管理人员及门诊医生均参加。
4三创新
4.1档案的动态管理模式总结经验，不断创新新的管理模式。例如：从档案筛查方面：下片①家庭入户筛查，②居民楼群发宣传单、免费体检通知单，③各个社区健康讲座、免费义诊中宣传。中心①门诊就诊患者中筛查，②每周儿童疫苗接种时在家长中宣传，③住院部患者中筛查。
4.2从档案调取方便方面我中心把慢病档案进行细化分类管理。除了高血压、糖尿病外同时将冠心病、脑卒中及老年人共五类人群都一同加入到慢病档案编号序列中，按社区、有序的排成编号，将用竖立分好份数，排好的编码标注在竖立上，同时填写在登记册中，以便调取档案时查找进行定期随访，完成动态化管理。
4.3从档案的随访连续性方面我中心绘制表格登记册。表格标注：姓名、性别、出生年月日、本年度随访日期、体检日期、疾病史、备注。这张表能体现是否到月随访，是否来体检，很清晰，对我们日常工作有了很大的帮助。对规范化管理方面有很大的提高。
4.4档案的分类管理
4.4.1高血压分类管理根据血压升高水平分为1、2、3级高血压。1级高血压血压值≥140/90mmHg，且无其它危险因素的高血压患者管理频度及内容：至少3个月随访1次；监测病情控制情况（包括自觉症状、指标检测等），以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗。2级高血压血压值160～179/100～99mmHg，伴有1～2个危险因素的高血压患者管理频度及内容：至少2个月随访1次；管理内容：监测病情控制情况（包括自觉症状、指标检测等），以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导。3级高血压血压值≥180/120mmHg以上需转上级医院诊治。4.4.2糖尿病分类管理
4.4.2.1根据既往有无糖尿病史分①既往未被确诊为2型糖尿病患者。②既往确诊为2型糖尿病患者。
慢性病解决方案篇8
【关键词】病理学pBL教程体会
【中图分类号】G71【文献标识码】a【文章编号】2095-3089（2015）10-0160-01
pBL即problemBasedLearning，它是由美国神经病学教授Barrows在1969年首先提出的[1]，以问题为导向的学习，基于真实事件的以学生为中心的教学理念。pBL教学模式是以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式，在老师的参与下，围绕某一医学专题或具体案例的诊治进行研究的自主学习过程[2]。病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的医学基础学科，为许多疾病的诊断及治疗提供了可靠依据。是基础医学与临床医学之间的桥梁课程[3]。通过这学期病理学pBL教学法的参与，获得一些体会，总结如下：
（一）发放案例学习任务：成员根据案例提出的问题，设定主要和次要学习目标，由组长将所需回答的问题分工给组内成员。根据问题和学习目标到图书馆、网站、教科书或课堂上寻找答案，提交材料。
（二）讨论学习：由组长来主持讨论，同学回答，并有同学记录。指导老师提出建设性意见。
（三）进行汇报总结：集体讨论后做总结，组长代表发言。同学和老师进行评议：对该案例是否适用进行评议；对本组同学表现进行自评、互评；评议老师进行点评。
二、pBL学习中问题的发现与解决
首先，大家根据案例中患者现病史中的一些症状，如：寒战、高热、咳嗽、咳大量黄浓痰、双下肢水肿等特征性病变；以及体格检查中出现的慢性病容、颈静脉怒张、桶状胸与肝-颈静脉回流征阳性、移动性浊音等陌生的体征提出了自己的疑问：这些症状反映了患者机体发生了怎样的病变？为什么患者会出现这些症状？大家分别进行了查询。例如典型的颈静脉回流征，大家在病理课本上只查到了一个结论：“右心淤血明显时出现颈静脉怒张。按压肝脏后颈静脉异常充盈，称为肝颈静脉返流征阳性。”[4]，随后组员在网上的文献数据库上搜索，得到了结果。首先是定义：正常人立位或坐位时，颈外静脉不显露，平卧位时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处，若超过上述水平或半卧位45度时，颈静脉充盈、胀大、饱满则称颈静脉怒张，表明静脉压增高，为不正常现象。然后是病因分类。大家结合案例得知该征阳性的出现是慢性肺源性心脏病引起的右心衰所导致。
将案例中尸检摘要的一些数据与病理学知识相结合，对病情演变过程有了进一步的推断。例如，肝-颈静脉回流征（+）、心尖搏动于剑突下、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及肺动脉圆锥膨隆，这些都是右心衰的典型表现，而右心衰的出现是慢支引起的肺气肿进而引发慢性肺心病所导致的。在对右心衰引起的肝脏病变中提出两种观点，一种是淤血性肝硬化，另一种是门脉性肝硬化。在死亡原因上，部分同学认为是由门脉性肝硬化引发的肝性脑病所致，而另一部分认为是右心衰竭导致。
讨论后，老师指出思维误区并做了详细讲解。如门脉性肝硬化与淤血性肝硬化的区别：淤血性肝硬化，是由右心衰引起的，心脏泵血能力不足，导致血液淤积于肝窦和腔静脉内，使其扩张充血致肝小叶中央肝细胞萎缩坏死，肝窦周围贮脂细胞增生并合成纤维以及汇管区纤维结缔组织增生，但不出现门静脉高压现象。而门脉性肝硬化，是由肝硬化引起的门静脉高压，具有“假小叶”的特征。
最后得出正确推断，患者是由长期的慢性支气管炎引起肺气肿导致慢性肺源性心脏病，继而引起右心衰竭，又由右心衰引起缺氧出现慢性肝淤血，继发脂肪变引起“槟榔肝”，导致淤血性肝硬化。患者最终死亡原因是右心衰。
三、心得
通过参与此次病理学pBL学习，学生成为学习主体，pBL学习从开放性问题入手，改变以往被动学习的状态。不再盲目的全盘照收，有步骤的通过自主搜索网络和医学数据库、请教老师等多种渠道来解决问题。分析病案能更广泛的将曾学过的学科知识相融合。问题的考虑不再片面，学会从系统的角度进行全面分析。
参考文献：
[1]黎加厚.建构性学习――学习科学的整合性探索[m].上海教育出版社，2005，6.
[2]慕景强.pBL教学法在我国可行性的研究[J].医学教育，2003，（6）：37-41.
慢性病解决方案篇9
【关键词】社区；慢性；心血管疾病；护理；健康教育
随着我国人口老龄化的加快、人们生活水平的提高和生活方式的改变，慢性心血管疾病的发病率不断提高，不但影响人们的生活质量和身心健康，严重时甚至危及生命[1]。在社区对慢性心血管疾病患者及其家属进行健康教育和优秀的护理，全面有效地控制心血管的病情发生，增强患者的自我保健意识和预防能力，提高防治水平。我社区通过对心血管疾病患者实施健康教育和社区护理，提高了患者的生活质量，降低医疗费用，现报道如下。
1一般资料
2009年1月～2011年5月，根据社区卫生服务中心建立的居民身体状况档案，选择慢性心血管疾病患者287例，其中，男169例，女118例；年龄41～88岁，平均年龄(64.3±14.8)岁，41～49岁18例，50～59岁57例，60～69岁105例，70～79岁75例，80～88岁32例；病程6个月～20年，平均(10.5±6.1)年；文化程度:高中及以上文化154例，初中和小学文化98例，文盲35例。合并疾病：高血压、冠心病、高血压合并冠心病、肺源性心脏病、风湿性心脏病，某些患者同时伴有糖尿病，如表1所示。所有患者均经多项检查确诊，心功能在Ⅲ级以内。
2健康教育和护理方法
2.1健康教育的内容测量并收集患者的身高、体重指数(Bmi)、腰围(wC)和血压，建立健康档案，写明患者的心血管疾病种类、治疗方法和护理措施等[2]。进行关于心血管疾病相关知识和生活方式的问卷调查，初步了解患者的情况，仔细询问病情和治疗过程中的问题，根据患者的职业、文化程度和问卷调查结果给予个体化的健康教育，侧重其不熟悉的内容，用通俗易懂的语言进行讲解，详细解答患者关于疾病防治的相关问题。关心患者的心理情况，进行针对性的心理疏导，根据患者的身体情况给予合理的饮食、运动和生活方式上的指导。在社区中做好心血管专题的宣传，定期通过黑板报等形式宣传心血管疾病的防治知识，发放防治手册或报刊，邀请专家做心血管疾病相关知识的义务专题讲座、咨询或义诊等。社区医护人员不定期进行家访或电话咨询，指导患者改变不良的生活方式和行为习惯，及时记录病情的变化情况，解决患者的日常生活中存在的问题，患者遇到问题也可与医护人员沟通解决。健康教育和护理持续进行1年后进行效果追踪，观察患者的生活质量是否提高。
2.2护理方法
2.2.1心理护理慢性心血管疾病患者长期受疾病的折磨，精神压力大，往往存在焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，担心疾病会影响寿命，同时治疗带来一系列经济问题而造成的思想负担。社区护士应根据患者的年龄、职业、文化程度等针对性的给予心理疏导，告知心血管疾病造成的病理和生理改变，如何正确的预防，缓解患者的紧张情绪和精神压力，消除心理顾虑，正确认识疾病，建立战胜疾病的信心，保证乐观情绪，以良好的心理状态配合治疗，增强自我控制的能力和保健意识。
2.2.2用药护理心血管疾病患者必须长期服药，应端正用药意识，遵守服药原则，按时、按量、按规定服药，服药依从性直接影响心血管疾病的治疗效果。社区护士应监督每位患者认真遵医嘱用药，强调合理用药对治疗疾病、预防并发症的重要性；不定期家访或电话咨询，对患者进行用药的健康教育，说明每种药的功效、用法和目的，使患者的用药依从性改善，从而最大限度地降低心血管疾病的发生率和死亡率。
2.3护理结果通过一段时间的健康教育和护理，社区慢性心血管疾病患者中，高血压患者的血压得到控制，血清胆固醇水平明显下降，患者的病情基本稳定，无1例脑卒中发生，患者的生活质量显著提高。
3讨论
慢性心血管疾病具有病因和发病机制复杂、潜伏期长、病程长、不易根治、易突然恶化的特点，严重时甚至危及患者的生命。心血管疾病的病情控制涉及到合理饮食、用药、运动和生活习惯等各方面，因此，需要通过健康教育和护理增强患者的自我保健意识和预防能力。健康教育主要做好慢性心血管疾病的知识宣传，针对患者的年龄、职业和文化程度等情况给予针对性的护理，制定合理的饮食、运动计划表，做到合理饮食、科学运动、遵医嘱用药和定期复诊等，有助于稳定心血管疾病患者的病情，降低住院率，减少各种并发症的发生，改善患者的生活质量。
参考文献
慢性病解决方案篇10
关键词：慢性病人群居家护理“医护养”
中图分类号：R473.2文献标识码：a
近十年来，慢性病的预防和管理已经成为影响人类健康和社会发展的一个亟待解决的问题。澳大利亚国家健康和医院改革委员会指出：“慢性疾病如同海啸一样向我们袭来，它给我们带来新的挑战，我们怎样组织和提供卫生服务，才能满足人民的需要……”慢性病人群的医疗保健护理显得尤为重要，慢性病居家医护理这种新型的服务方式应运而生。本课题研究通过对浙江省绍兴市南部山区平水、王坛、稽东三个乡镇的慢性疾病人群的实证调研，了解老百姓的需求，提出一些切实可行的方案。
一、对象与方法
（一）调查对象
采用系统抽样法，从平水镇、王坛镇、稽东镇的13236名60岁以上完成健康档案建档的慢性病人群中选取。选取标准是：①自愿参与研究；②年龄大于60岁；③语言表达清楚，沟通无障碍；④知情同意参加本研究。
（二）调查工具
采用自行设计调查问卷，包括5部分内容：①一般情况；②生活习惯；③身体健康状况；④心理健康状况；⑤社区居家医护养需求等。由经统一培训的课题组成员担任调查员，面对面询问调查。评估人员均具有护士、医生执业资格，沟通能力强，经过集中三轮统一培训，统一询问语，为保证评估表的有效性，同一人群分两次评估，由两个课题组成员间隔一周进行再次评估，历时3个月完成。
（三）调查方法
2016年6―8月，课题组深入平水镇、王坛镇、稽东镇，三个乡镇共13个社区的服务站，对60岁以上完成健康档案建档的慢性病人群进行问卷调查。先对老年人说明本次调查的目的，然后进行一对一现场调查，由被调查者自行填写问卷。如被调查者不能自行填写，则由调查人员将调查表各条目按统一标准逐条口述，询问得到答复并经确认后再填写。本次调查共发放问卷300份，无效问卷28份，回收有效问卷272份，问卷的有效回收率为90.7%。
二、统计分析
本文采用SpSS13.0软件，计数资料采用频数和百分比描述，计量资料采用均数和标准差描述。
（一）一般情况
有效调查对象300例，男189例，女111例。平均年龄73+12.8岁；文化程度高中及以上11例，初中26例，小学176例，文盲87例。人群情况，高血压人群223例（占74.3%），糖尿病人群50例（占16.7%），同时有两种及以上的慢性病人群27例（占9.2%）。
（二）慢性病人群对居家医护养的需求
慢性病人群在医护养意愿和医护养模式的选择问题上，73%的慢性病人群更倾向于居家“医护养”，21.6%的慢性病人群选择医疗机构医护养，选择各类养老机构者仅占5.4%。在社区医疗机构提供医疗护理需求情况排序依次为，测血压、健康教育、测血糖、康复指导、家庭护理指导、心理支持；对上门卖药需求很少。99.3%的慢性病人群对测血压有需求，65%的慢性病人群对健康教育有需求。70%的慢性病人群希望定期举办健康讲座方式来满足他们对健康知识的需求。23.4%的慢性病人群希望用电话咨询的方式来满足健康教育的需求。在最希望提供的医疗服务中，所有慢性病人群都希望医护人员能定期上门随访。
三、讨论与结论
（一）柯桥区南部山区慢性病人群高发病率和卫生资源短缺的矛盾
三个乡镇60岁以上老年人占总人口的22%以上，超过全国平均的16.1%。慢性病人群中60岁以上占69%以上，慢性病的重点是60岁以上的高血压人群，这类人群对居家医护养的愿望强烈。但三个乡镇卫生资源相对短缺，如千人口医院床位数全国平均5.31，平水镇2.24张，王坛镇1.6张，稽东镇无住院床位。全国平均千人职业（助理）医师数2.99，平水镇1.29人，王坛镇1.07人，稽东镇0.84人；全国平均千人注册护士数2.05，平水镇0.79人，王坛镇0.47人，稽东镇0.33人，均远远低于全国的平均数，在医疗技术上不能提供足够的保障。需要政府增加医疗机构的投入，为这类人群提供医疗技术上的支撑，使慢性病人群居家获得专业医护人员的指导。
（二）慢性病人群居家医护养需求与现阶段供给的矛盾
随着全面二胎政策的开放，80后、90后、00后的独生子女家庭生育二胎的增多，“二四二一”模式已经非常普遍，独生子女婚后要同时照顾老人和孩子，负担很重，导致家庭护理功能下降。柯桥区南部山区三个乡镇，地域面积大，山区面积多。60岁以上的慢性病人群的家庭，大部分的子女都外出就业，家庭支持力度不足，给这类人群的出行带来不便。部分慢性病人群的经济条件差，收入来源少，月收入在1500元以下的占40%以上。对花钱“医护养”的接受度低，居家“医护养”能使他们在熟悉的家庭环境中接受，还能减轻他们的经济负担和出行的不便，因此，他们希望能居家“医护养”。月收入在4000元及以上的、21.6%的慢性病人群选择医疗机构“医护养”，主要是医疗机构有医疗技术的保证，有健康问题能及时得到解决。但基层社区卫生服务机构，特别是最基层的乡村医生平均年龄在65岁以上，人员素质参差不齐，不是正规的医学专业毕业；接受医学继续教育依从性差，理念未及时更新。对慢性病人群的健康教育内容有误导或未实施；不能满足这类人群的需求。政府在居家养老机构方面投入不足，还处于试点阶段，养老服务市场有待进一步开发和引导，存在明显的供需矛盾。
（三）慢性病人群医疗护理需求和医疗机构不能满足的矛盾
本研究表明，慢性病人群对测血压、健康教育的需求最强烈。希望每周能有1―2次的免费测血压；定期举办健康讲座和电话咨询来满足健康教育的需求；医护人员能定期上门随访。目前，对于柯桥区南部山区三个乡镇居家医护养老服务，政府无统一的管理机构。慢性病人群的疾病有社区医疗机构公共卫生管理，主要管理的是患高血压、糖尿病、精神病、脑卒中、冠心病人群，有的社区医疗机构和这类人群签订全科医生签约模式来保障。签约医生每月一次下村对慢性病人群进行健康管理，重点是测血压、不良习惯的改变、指导用药、健康指导。但一个签约医生要管理两个及以上的自然村，工作量大，不能按需服务。一个月一次的测量血压，三个月一次的测血糖，根本不能满足慢性病人群对健康的需求。当慢性病人群出现健康问题，需要咨询相关的健康问题，希望能有健康热线或者其他方式能获得解答，可是现实中缺乏这方面的支持。所有慢性病人群希望医护人员能定期上门随访，希望能根据不同需求提供有偿服务，来满足不同慢性病人群的需求，但现阶段还没有这方面的政策和可行性方案。在家政服务、生活照料、精神文化、心理咨询、健康需求等方面的供给较少；精神方面提供的服务仍停留在娱乐活动层面，不能有效地满足慢性病人群对精神慰藉的需求。如果在每个社区多配置几台自动血压仪，免费为老百姓测量血压，这样对高血压人群的血压控制、服药依从性能大有裨益。
（四）慢性病人群在居家医护养对疾病的认知和遵医依从性的矛盾
在本次调查中，柯桥区南部山区三个乡镇的老年慢性病人群，受历史原因的影响，文化程度普遍较低。对自身疾病的认识程度低，健康保健意识差；许多慢性病人群服药、监测依从性低；对疾病引起的并发症不重视，任其自然。主要是主观上想获得疾病防治的意念不强烈，部分人群甚至放弃政府组织的健康体检。对疾病的认识大多是从电视媒体、周围人群获得的，对医护人员的健康宣教理解不够，造成他们遵医依从性下降。
慢性病病程长、恢复慢，易产生并发症，可造成残障或功能障碍等特点决定了其住院时间的有限性，更多的时间是在社区、家庭中生活。如果由政府主导，医疗机构和社区共同参与居家养老，使慢性病人群能居家“医护养”，不仅减轻了因住院而造成的经济负担，提高了医院医疗资源的使用效率，也使一些不便去医院诊治和不能住院的老年慢性病人群能在家中及时得到有效治疗和康复护理，同时也可为病人提供安全而熟悉的社会心理环境并从事一些力所能及的家务，以增加个人的生活价值感。
参考文献：
[1]nationalHealthandHospitalsReformCommission.nationalHealthandHospitalReformCommissionReport[eB/oL].2009.