基本医疗保障制度篇1
【摘要】基本医疗保障制度是对一国人民的健康进行保障的一种制度和政策安排，完善的医疗保障制度对促进我国经济社会的发展有着战略性和全局性的意义。本文对城乡二元结构背景下，我国的基本医疗保障制度存在的保障水平较低、城乡衔接机制和筹资机制不完善等问题进行了探讨，提出了构建城乡一体化的基本医疗保障制度的构想，并对构建的必要性和遵循的原则进行了分析，最后得出结论：构建一体化的基本医疗保障制度需要从加大财政对农民医保支持力度、建立医保综合平台及创新医保经办服务和筹资机制几个方面入手。
关键词基本医疗保障；二元结构；城乡一体化
【作者简介】秦绍娟、谢昆谕，云南大学经济学院硕士研究生，研究方向：财政学；黄雅琪，云南大学经济学院硕士研究生，研究方向：国际经济与贸易。
健全基本医疗保障制度是一项关系民生的系统工程。目前我国基本医疗保障制度包括三个部分：城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险(简称新农合）。从形成至今，我国的医疗保障制度发展在诸多领域已取得较大突破，解决了许多民生实际问题，但是仍然存在不少弊端，最突出的便是城乡“二元”医疗保障体系所衍生出的效率与公平难以兼顾的问题。这种“二元”格局的形成与新中国成立以来长期实行的发展政策和“以经济建设为中心”的战略总规划有极深的渊源。新中国成立以来，我国城镇和农村地区在很多方面都存在着明显的差异，在医疗的需求和消费方面也存在不同。根据“先富带后富”的建设思路，除了经济建设方面的差异，城镇在社会基础资源和基本福利的获取上也明显优于农村地区，这也包括我国针对城市和农村采取的差异化医疗保障政策，长此以往，就形成了“二元”分割的基本医疗保障局面。如何破解“二元”格局，完善现行基本医疗保障制度，建立城乡一体化的医疗保障制度是当前医疗改革的重要任务。
一、理论基础
十八届三中全会提出要建立一个更加公平可持续的社会保障制度，继续深化医药卫生体制改革。在此契机下，我国应该积极构建城乡一体的基本医疗保障制度。从构成基本医疗保障制度的三个部分可以看出，医疗保险在医疗保障制度中具有重要作用。根据萨缪尔森在《公共支出的纯理论》中对公共产品和私人产品的定义，可以得出医疗保险具有准公共产品的性质，即在一定条件下，医疗保险具有排他性或者竞争性。医疗保险的这种属性决定了其在提供过程中存在“外部性”和“搭便车”现象。为了避免私人提供医疗保险的低效率，政府应该在基本医疗保障城乡一体化的进程中发挥其主导作用，为农村地区提供更多的医疗卫生服务，使基本医疗保险产生积极的外部性，缩小城乡之间的差距。
1920年，庇古提出的福利经济学理论为社会福利理论奠定了基础。他指出国民收入的数量及其在社会成员之间的分配情况决定了经济福利的大小。根据帕累托改进理论，改变一个既定的资源配置状态，会使至少一个人的效用水平和所享受的经济福利得到提高，而不会降低任何一个人的效用水平和经济福利水平，这样的状态就是帕累托改进状态。对医疗资源在城乡之间进行重新配置，可以实现城乡一体化的基本医疗保障制度，消除“二元”格局，使城镇居民和农村居民在医疗卫生保障中能够享受更高的效用水平和经济福利。二、我国基本医疗保障发展现状及存在的问题
从1998年城镇职工医疗保险制度的建立开始，我国在2003年和2007年分别启动了新型农村合作医疗试点和城镇居民基本医疗保险试点。到此为止，我国建立了覆盖城乡的基本医疗保障制度。然而由于多种因素的综合影响，我国的基本医疗保障制度仍存在缺陷。
（一）保障水平较低，仍然存在“看病难、看病贵”的难题
基本医疗保障制度从建立至今，得到了一定程度的发展，国家统计局网站数据资料显示：城镇职工医疗保险年末参保人数从2009年的21937.4万人增长到2012年的26485.6万人；城镇居民基本医疗保险年末参保人数也从2009年的18209.6万人增至2012年的27155.7万人；新农合参合率也从2009年的94.2%上升至2012年的98.3%。从以上数据可以看出，医疗保险的保障人数逐年增加且保障覆盖率也得到了提高。目前医疗保障实现了“广覆盖”的目标，然而长期以来城乡“二元”结构的存在及医疗保障体制的缺陷，使得城乡居民难以享受到应有的医疗卫生服务，尤其是农村居民能享受的医疗资源就更少，“看病难”的问题更加突出。由于居民收入的增长速度相对缓慢于医疗费用的增长速度，“看病贵”又成为了另一个突出的问题。
（二）相关人员医疗保险关系存在转移衔接问题
随着城镇化的推进，部分农民转变为城镇居民，由于现行的三个医疗保险的对象是依据人群划分的，即分别是针对城镇职工、城镇居民和农民的，当被保对象的身份发生改变时，应该参加相应的保险，但由于相关的衔接机制不完善，使得被保人员的身份转移问题没有得到有效的解决。此外，还存在进城务工的农民工的医疗保险问题。目前的医疗保障制度并没有明确他们应该归属于哪种保险体制，一方面有的农民工没有参加三种保险中的任何一种，这样他们就不能够享受医疗保障制度提供的相关福利，带来了社会不公平的问题，严重的是可能还会影响社会稳定秩序；另一方面有些农民工既参加了城镇居民医疗保险也参加了新农合，这就会加重政府负担，同时也造成了资源的浪费。
（三）基本医疗保险制度筹资机制有待完善
基本医疗保障制度根据不同的参保对象，设计了不同的筹资和补偿标准。在三种保险中，城镇职工医疗保险由单位和个人共同缴费，筹资标准是最高的，报销比例也是最高的，目前已经超过75%；城镇居民基本医疗保险在家庭缴费的基础上政府对每人每年提供一定的补助，报销比率约为50%；新农合是以家庭为单位进行参保的，政府提供一定标准的补助，报销比率为30%～40%。虽然农村与城市地区在人口数量和经济发展条件方面存在着差异，有差别的筹资和报销机制有利于发挥激励作用，但是这样也会拉大城乡之间的差距，不利于群体之间的公平。
三、构建城乡一体化医疗保障制度的必要性及原则
（一）基本医疗保障制度城乡一体化的必要性分析
一方面，城乡一体化基本医疗保障制度是新型城镇化推进的关键因素。在城镇化快速发展的当今社会，新型城镇化成为发展的目标，这是一种城市社区和农村地区协调发展、互促共进的城镇化。城乡协调发展成为新型城镇化发展的保证。城乡协调发展首要解决的就是社会保障问题。新型城镇化的推进，就需要建立城乡一体化的基本医疗保障制度，为新型城镇化奠定良好的发展环境。
另一方面，基本医疗保障制度作为社会保障制度的一个重要组成部分，对促进人民生活水平的提高发挥着重要的作用。我国城乡“二元”的基本医疗保障制度不利于城乡之间差距的缩小，使农民难以充分地享受医疗卫生资源。城乡一体化的医疗保障制度实现了保险运行管理的统一，重复补贴和不能享受补贴的问题得到解决，提高效率的同时也减轻了政府负担、节约了资源。城乡一体化的医疗保障制度，能够为农民的生存和发展奠定基础，关系农民切身利益的医疗保障水平的提高，有利于提高农民生产的积极性，从而有利于收入的提高，促进农村建设和发展。
（二）城乡一体化基本医疗保障制度构建原则
立足构建城乡一体化基本医疗保障体系的关键就是要建立城乡相互衔接、相互协调的机制，从根本上保证农民在从农村流动到城市的过程中能有效地实现医疗保障制度的过渡，解决城乡之间的医疗保障互通以及参保人员身份转移接续等一系列问题。在此基础上还要遵循以下几个原则。
一是兼顾效率与公平原则。医疗保险作为一种准公共物品，在提供的过程中应该追求公平。二元的城乡医疗保障制度会扩大城乡居民享受医疗卫生资源的差距，不利于公平目标的实现。所以在建立城乡一体化基本医疗保障制度中，在提高效率的同时要突出公平。
二是发挥政府主导作用的原则。改革开放以来，由于市场机制的作用，使得城市地区的发展一直遥遥领先于农村地区，不管是在经济发展方面还是医疗保障等方面农村都处于劣势地位，这样就需要政府发挥其主导作用，行使其进行社会管理和公共服务的职能，建立良好的保障机制，保障农民和城镇居民的权益，促进城乡一体化发展。
三是“循序渐进”的原则。城乡一体化的基本医疗保障制度不是一蹴而就的，需要根据经济发展相应阶段和社会结构等情况采取具体的政策，不能操之过急，倘若一味追求构建的速度，可能就会造成与经济社会发展的实际情况不相适应的相关问题，从而损害居民的切身利益，最终导致与城乡一体化的基本医疗保障制度目标相悖的结果。
四、政策建议
城乡分割的基本医疗保障制度引发了一系列的问题，为了妥善解决这些问题，就需要打破这种格局，实现城乡医疗保障制度一体化，对基本医疗保障制度实行统一机制、统一管理，使基本医疗保障制度在城乡之间能够顺利地转移续接。
（一）加大对农民医保的支持力度，提高医保水平
在基本医疗保障实现“广覆盖”的基础上，需要提高医疗保障的水平，尤其加大财政对农民医保的支持力度，使农民“看病贵”的问题得到解决。农村地区的经济社会发展普遍落后于城镇地区，农民的收入和支付能力较城镇居民低。新农合自2003年实施以来得到了不断的发展，但是仍然需要扩大其保障覆盖范围，以期达到全覆盖。因此各省要巩固和发展县、乡、村三级农村卫生服务网络，同时建立财政对资金投入的动态增长机制。在保持现有政策稳定性的同时，根据每年的实际情况适当调整筹资标准和补偿标准，不断提高新农合的保障水平，增强其保障能力，缩小新农合保障水平与城镇医疗保障水平的差距，为城乡一体化基本医疗保障制度的实现奠定基础。
（二）构建包括医疗信息咨询、服务和监管的综合平台
管理成本较高和信息不对称是制约基本医疗保障制度城乡一体化的瓶颈。实现城乡医保信息互通是整合医疗卫生资源的主要途径。可以通过网络实现参保人员信息共享，当参保人员信息发生改变时，在网络上进行相应的信息更新，完成医保关系的转移，但是医保基金不需要转移。这种方式不仅能够简化转移续接的手续，而且降低了相关机构的管理成本。为了保障医保信息的时效性，应该定期对信息进行维护更新，以杜绝重复参保等现象。考虑到参保人员文化水平的差异，应该建立信息咨询平台，由相关专业技术人员为参保人员提供医保的信息咨询服务，这样就可以让人们对医保相关事宜有一个比较全面深刻的认识。另外，为了规避医保运作中存在的潜在风险，需要构建监管平台，使城乡一体化的医保系统运作更加公开透明。
（三）创新医保经办服务和筹资机制
机制的创新有助于提高效率和改善服务，在降低医疗保障制度运行所产生的不必要的成本同时也能够提供更好更人性化的服务。建立垂直的医疗保险经办服务机制，简化传统的医疗救助程序。繁琐的救助程序会导致部分人为了减少“麻烦”而不参加医保，这样不利于医保全覆盖目标的实现。再者，对于农民来说，经办服务机制的创新利于其最大化地享受到医疗保障的福利。至于筹资机制的创新，长期的城乡二元结构使得医疗保障的改革成为一个艰巨的任务，建立城乡一体化的医疗保障制度单单依靠政府的力量无法做到面面俱到，应该积极引导社会团体和企业的参与，政府可以根据实际情况给予这些团体和企业相应的政策补助或税收减免，同时把筹资宣传的重心偏向从事过较多公益事业的团体和企业，力争吸引更多的社会资本。
五、小结
十八届三中全会明确指出要深化医药改革，完善社会保障制度。在此背景下，本文探讨了我国基本医疗保障制度面临的保障水平不高、城乡衔接制度存在缺陷和医疗保险筹资机制等问题，从推进新型城镇化和完善社会保障制度的角度分析构建城乡一体化的基本医疗保障制度的必要性，此外对构建思路进行了梳理，提出了构建过程需要遵循的三个原则。最后，根据基本医疗保障制度发展的现状及存在的问题，具体提出了构建一体化的基本医疗保障制度的政策建议，从而完善基本医疗保障制度的衔接、筹资和监管等机制。
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基本医疗保障制度篇2
新加坡的医疗保障体制，可以用“三保制度”加以概括，即：保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金计划。
1.保健储蓄计划。该计划是强制性中央公积金制度的组成部分，1984年由政府设立，覆盖所有在职人员，雇主、雇员双方按照工资的一定比例(6％-8％)供款，建立保健储蓄基金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用。保健储蓄计划的款项，可用以支付公营或私营医院的收费，目前规定的限额是：住院费每日400新元，手术费则设有固定限额，从150新元至5000新元不等。
2.健保双全计划。该计划也被称为大病保险计划，1990年7月设立，目的是帮助公积金存户支付顽疾或重病所带来的住院费和医药费。每人每年缴纳的保费从12新元至249新元不等，看病时可用保健储蓄支付，最高受保年龄是75岁。健保双全计划属于社会保险性质，采用自愿参加原则，按照付钱和共付比例制，对投保者住院及部分门诊费用给予偿付。目前，已有超过50％的新加坡人加入了这一计划。
3.保健基金计划。作为保健储蓄计划的补充，该计划是1993年由政府设立的保健信托基金。根据财政收入和国家经济状况，政府每年拨1亿～2亿新元，并随预算盈余而逐渐增加到20亿新元，目的主要是资助保健储蓄仍不足以支付医疗费的贫困国民，使这一部分人群也能看得起病。每间公营医院均设有《医院保健基金委员会》，成员由政府委任，负责审核申请及拨款。基金自1993年成立以来，向基金申请补助的人99％获得财政资助。
此外，还有乐龄健保计划。这是一项老年严重残疾保险计划，目的是提供终生保障。按照这项计划，身体残疾、生活无法自理的老年投保者，每月可以得到300新元的生活费。
新加坡现有的医疗保障体制实现了广覆盖：不仅包括一般疾病，也包括重病和慢性病；不仅普通收入阶层受益，低收入阶层、身体残疾阶层也可受益。这样的医疗保障体制可以确保每个国民不论经济状况如何、疾病严重程度如何，都可以得到良好的医疗服务。特别是，新加坡建立了国家和个人共同负担的保健筹资机制。
20世纪80年代前，新加坡医疗服务主要由公营机构提供，经费来自一般的税项收入。市民可享有免费医疗服务，或只须支付象征性的费用。新加坡在80年代推行了两项重大改革，目的是使支付医疗费用的财政重担由政府转移到个人、雇主及政府医院。改革后新加坡医疗保健筹资的基本理念是：强调“保障健康人人有责”，强调个人责任，加上政府津贴，使人人负担得起保健服务；通过共同付费原则分摊责任，不搞“免费”医疗服务；病人如果需要高水平的服务，个人就得支付更高的费用。改革后，新加坡政府成功地将医疗费用转为国家和个人共同负担。在医疗融资安排上，个人承担的比重最大。这样做的目的是促使个人审慎使用医疗服务，以免支付过高的费用。政府亦推行各种措施，提醒公众要保持健康，避免不必要地使用医疗服务。自2003年9月起，为帮助患者更好地选择就诊医院，新加坡卫生部在官方网站公布了几大公共医院和私人医院对70种常见疾病的治疗费用比较。这一措施不仅使医院账单完全透明化，而且也确保各医院在良性竞争的基础上，为病人提供更好的医疗服务。
二、几点启示
1.构建多层次、广范围的医疗保障体系。所谓多层次意味着医疗保障制度，既有强制性的，也有半强制性的，更有完全自愿的。所谓广范围意味着绝大多数公民都可以享受到医疗保障体系的覆盖。
2.日月确政府自己的角色定位。在全国医疗保健支出中，新加坡政府补助占到了25％，这一比重在发达国家中是很低的，个人负担比重高达50％，员工福利占25％。新加坡政府开支总额中，用于医疗开支的款项不超过10％。从新加坡政府所实施的医疗津贴政策来看，政府的行为无疑是“劫富济贫”的。对住院病人，3--4床位病房政府补助为20％，6床位病房为65％，6床位以上病房补助80％。对综合门诊服务，成人补助50％，儿童和乐龄人士为75％。政府的角色只是作出最终的承担，向贫困的人群提供免费或大量资助的医疗服务。
3.建立国家和个人共同负担的保健筹资机制。自1960年起，新加坡的医疗开支总额占本地生产总值(GDp)的百分比在3％～4％之间，新加坡是在发达国家中比重最低的国家之一。同时，新加坡政府致力于为人民提供负担得起的医疗保健，但又不以福利情民，鼓励公众勤勉谋生。由世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中，新加坡位列191个成员国中的第6名。
4.严格控制医疗费用水平。新加坡政府在1991年成立了一个部长委员会，负责检讨政府在控制医疗成本及资助额长远增长方面所扮演的角色。新加坡政府认为，市场机制不能将医疗费用控制于低位，因此政府在控制医疗服务的供应及价格方面必须扮演积极的角色。新加坡政府对医疗服务的各个环节都作出干预，有一套控制整体的医疗开支的政策。新加坡政府控制各间医院的病床数目以及各级病床的分配，亦管制引进新科技及各专科部门的发展。1993年新加坡政府根据委员会的建议，发表一份题为“国民负担得来的医疗护理”的白皮书，阐述政府的医疗理念以及控制医疗成本的措施，使所有国民均能负担基本的医疗费用。
基本医疗保障制度篇3
论文关键词 医疗保障 全民医保 公平
论文摘要“全民医保”目标的提出和城镇居民基本医疗保险制度的试点，解决了我国医疗保障制度覆盖面不足引发的公平问题，但是多种医疗保障制度并存将引发新的不公平问题。建议将底线公平理念引入“全民医保”目标下的医疗保障制度建设中，强调政府的基本责任，在追求适度公平的前提下同步发展多种医疗保障制度，实现医疗保障体系的叮持续发展。
公平始终是社会发展中的热点话题，作为社会保障制度之一的医疗保障制度，公正是其存在的理念基础。然而我国医疗保障体系长期呈现出的碎片式制度结构，却与公平性目标相距甚远。2007年7月，国务院在北京召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，温家宝总理指出：“目前中国经济持续快速发展，财政收入增加较快，建立城镇居民基本医疗保险制度条件基本具备，时机已经成熟。”这标志着我国政府决定以解决城镇非从业居民的医疗保障为突破口，开始“全民医保”的建设进程。这不仅意味着医疗保障制度从局部人群享有扩展到全民覆盖，同时也必然引出一个现实性与理论性并俱的问题，即该用何种公平的理念指导这次医疗保障制度变革，如何用一种恰当的公平视角来均衡多种制度并存带来的各种差异。
1“全民医保”目标提出之前我国医疗保障itl0度的公平性问题
长期以来，对于我国医疗保障制度公平性的质疑不绝于耳，该制度的主要症结表现为保障的覆盖面不足，大量人群游离于医疗保障制度之外，暴露出了保障制度“有或无”层面上的公平问题。2003年第三次全国卫生服务调查分析报告显示，城乡共有30％贫困家庭的致贫原因是疾病或损伤，与此相呼应的是，79．1％的农村被调查居民没有任何医疗保障，44．8％的城市被调查者没有任何医疗保险，缺失的情况相当严重。
我国的医疗保障体系是面向不同的人群阶段性地逐步发展起来的，是一个受益人群由少到多的过程。城镇职工基本医疗保险起步最早，从1994年的两江试点至2006年底，该制度覆盖人群达到近1．6亿，但是鉴于该制度目标人群的局限性，城镇大量无固定工作单位的非从业人员没有被纳入到制度中来，其中包括大量的老人、儿童、失业人员等弱势人群。虽然不少城市的政策文件中规定灵活就业人员也可以自行参加该制度，但是缺乏单位参与筹资这一关键环节，加上“医疗保险与养老保险必须同时加入”的限制，使得这些弱势人群凭借自己的能力想迈进制度的大门，显得格外困难。
与城镇职工基本医疗保险制度相比，2003年开始试点的新型农村合作医疗制度在政府的大力支持下，呈现出较快的发展速度，目前已经进入全面实施阶段，截至2007年9月30日该制度已经覆盖了7．26亿农民。。该制度的目标人群较为明确，旨在覆盖所有的农村居民，然而在农村大量剩余劳动力转移到城镇的社会环境之下，原本应该被新型农村合作医疗制度覆盖的部分目标人群成为了新的制度外人群，出现了医疗保障制度的真空地带。
2“全民医保”目标的提出缓和了制度缺失带来的不公平
“全民医保”目标提出之际，正是我国新一轮的卫生体制改革酝酿之时，2005年国务院发展研究中心所公布的一份研究报告提出了我国医疗卫生体制改革基本上是不成功的这个结论性意见j。正是这份报告的公布，引发了国内外学者对于卫生体制改革的激烈讨论。我国卫生体制改革走到了新的转折点，众多的医改思路也在此之际频频提出，其中建立“全民医保”的呼声逐渐成为主流声音。
“全民医保”目标的提出，是对医疗保障制度长期缺失作出的呼应。在该目标之下，2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式出台，此后79个城市陆续开始了试点。这项制度旨在覆盖2亿多城镇非就业居民，成为弥补我国医疗保障体系中一个大缺口的重要制度。
十七大报告中明确提出要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。可见，在党的纲领性文件中，已经确立了城乡这三种制度作为我国的主体医疗保障制度的地位，三种制度同步发展，将成为我国实现“全民医保”目标的具体路径。城镇居民基本医疗保险制度的试点，标志着我国已经在医疗保障制度安排中消除了由于制度缺失带来的不公平，如果不考虑人口的流动和制度操作中的可及性问题，每个人都可以根据自身的户籍状况或从业状况，与某种医疗保障制度建立起对应的联系。
3“全民医保”的内涵需要新的公平理念
什么是“全民医保”，从严格意义上来讲，这更像是一个新闻词汇而不是学术用语。从最早作为一种改革呼声，到现在引发的如火如荼的城镇居民基本医疗保险试点工作，“全民医保”基本上被理解为“全体国民都享有医疗保险制度”，甚至有人将城镇居民基本医疗保险的建立直接等同于“全民医保”目标的实现。用城镇居民医疗保险填补长期以来的制度空白固然是保证人人获得医疗保障的必要途径，但却并不是最终目标。事实上，“全民医保”目标有着更为丰富的制度内涵，并不能将其简单理解为医疗保障体系中新增了一项保险制度，而应当将其视为实现公共服务均等化的必然过程，其核心内容至少有两点，一是全面覆盖；二是同一受益标准J。从这个意义上理解，每个人都享有医疗保障制度，这只是“全民医保”第一阶段的目标，也是我国当前正在努力完成的工作；在每个人都获得医疗保障制度的基础上，保证人们能够平等地从制度中受益，这应当成为“全民医保”目标下隐含的更高层次的要求。
虽然城镇居民基本医疗保险制度刚刚开始试点，效果的显现仍需时日，但是从制度的设计来看三种医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度)之间有着相当程度的差异。以郑州市为例，城镇职工医疗保险的缴费比例是缴费基数的10％，2006年郑州市在岗职工年平均工资为18861元，平均每位参保职工每年缴纳医疗保险费用约1886元，2006年新型农村合作医疗制度的筹资标准为每人每年50元，而郑州市城镇居民基本医疗保险制度规定的筹资标准则为每人每年9o元或330元，其间差异，可见一斑。在医疗保险中，筹资的差异必然会带来保障水平上的差异，如浙江省劳动保障部门公布的数据显示，浙江省新型农村合作医疗报销率大体为25％，城镇职工医疗保险报销率大体为75％，城镇居民医疗保险的报销率平均在40％左右。
面对我国实现“全民医保”的必然趋势和多种制度之间存在差异的客观现实，有必要反思我国医疗保障制度的基本指导理念。和西方福利国家建立的医疗保障制度不同，我国选择了利用多种不同的医疗保险制度来实现“全民医保”的目标，如何均衡各种制度之间的差异，在允许制度差异存在的情况下体现公平理念，是引人思考的一个深刻议题。
在改革的初期，我国并没有形成以全民为视角的改革思路，医疗保障制度建立也呈现出“各自为战”的局面，始终缺乏统一的价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题J。这和最初城镇职工医疗保险制度改革的背景不无关系，作为我国医疗保障制度改革的先行军，该制度当初是为了适应市场经济体制改革而被动发起的一项配套改革，并不能算是独立的社会保障制度变革。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出：“改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。”从这个界定中不难看出，当初对于城镇职工基本医疗保险定位的局限，使得医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。受到制度视角的局限，在对医疗保障制度公平问题的研究与思考中，人们往往选择某一种制度，用卫生经济与医疗保险研究的思路来分析该政策微观运行效果，此时的医疗保障制度被简单等同于医疗保险政策，医疗保障的公平问题被简化为医疗保险政策运行的公平问题，因此过度强化了医疗保障制度的卫生筹资功能，而淡化了其社会保障本质，公平问题的视角显得微观有余而宏观不足。
“全民医保”目标的提出，意味着将如何保障全体国民的医疗福利纳入到统一的政策视野，因而需要与之相适应的公平理念用于制度体系的构建。
4“全民医保”目标下的底线公平理念
在“全民医保”的目标之中，一种新的公平理念～底线公平理念值得关注。社会保障的语境中，“底线”是指全社会除去个人之间的差异之外的一条基准线，这条线以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分，也是起码必备的部分，是基本权利必不可少的部分。每位公民在这条底线面前所具有的权利的一致性，就是“底线公平”一。如果将其映射到医疗卫生领域，底线可以被理解为人们的基本医疗保障需求，正如我国目前建立的城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，都是一种强调“基本”的医疗保障制度，承诺对人们普遍的基本医疗需求进行保障。
值得一提的是，尽管“底线”与“基本”之间可以进行相当程度的对应，但是底线并不能简单理解为“最低层次”。在医疗保障制度的语境中，“底线”更应该是就政府和社会必须保障的、必须承担的责任的意义而言的，它是责任的“底线”，需要政府在其中承担基本责任。因此，在新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度中，各级政府都清晰地表达出了筹资的责任：即对这两种制度之下的每位参保人员，政府都给与基准水平上的补贴，而在城镇居民基本医疗保险制度中，那些更为弱势的人群(如儿童、老人、残疾人等)可以在基准水平之上得到更多的政府补贴。
基本医疗保障制度篇4
目前，我国一些地区在制定基本医疗保险制度时，附加了一个基本医疗保险受益资格条件的规定，达到规定的累计缴纳基本医疗保险费的最低年限（含视同缴费），退休后才有资格获得基本医疗保险制度的保障；否则，就只能一次性结清医疗保险个人账户上的资金，就没有可能获得基本医疗保险制度的保障。笔者认为，基本医疗保险受益资格条件的规定，虽然有利于防止企业和个人逆向选择行为的发生，可以减少基本医疗保险统筹基金的支出，但也有许多弊端，不利于保护社会弱势群体的利益，需要进一步加以改进。
一、基本医疗保险制度受益资格条件的规定
我国绝大多数省（市、区）设置的基本医疗保险制度，都有基本医疗保险受益资格条件的规定，即规定男性职工累计缴费年限（含视同缴费年限）满25年，女性职工累计缴费年限（含视同缴费年限）满20年，其退休时才有资格获得基本医疗保险制度的保障；达不到受益资格条件的人员，则无法获得基本医疗保险制度的保障。仅以北京市的政策规定为例，进一步理解基本医疗保险受益资格的主要内容。根据《北京市基本医疗保险规定》第11条，本规定实施后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年，女满20年，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。本规定实施前参加工作、实施后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。根据《北京市基本医疗保险规定》第71条，本规定从2001年4月1日起施行[1]。对上述规定，本文的理解如下：
1．享受基本医疗保险待遇的退休人员，必须达到养老保险的受益资格。如果劳动者不能获得养老保险制度的保障，不能按月领取养老金，也不能享受基本医疗保险待遇。若当前，我国大部分省、直辖市规定的养老保险受益资格条件是，最低累计缴费年限（含视同缴费年限）满15年。例如，北京市某企业职工，累计缴纳养老保险费的年限（含视同缴费年限）是9年，2001年4月1日以前参加工作，2006年12月退休。由于该职工的累计缴费年限不满15年，其退休后显然不能获得养老保险制度的保障。现在，即使该职工愿意补足企业和个人应缴纳的基本医疗保险费，也不能获得基本医疗保险制度的保障。由此可见，退休人员获得基本医疗保险制度保障的前提条件是，获得养老保险制度的保障。
2．达不到基本医疗保险受益资格条件，就会丧失基本医疗保险制度的保障。根据《北京市基本医疗保险规定》的规定，基本医疗保险制度改革后参加工作的，累计缴费年限男不满25年，女不满20年的，一次性结清基本医疗保险个人账户上的资金，其退休后将不能获得基本医疗保险制度的保障。
3．基本医疗保险制度保障的范围比养老保险制度保障的范围狭窄。根据一些地方政府的规定可以得出这样的结论，能够获得养老保险制度保障的退休人员，不一定能够获得基本医疗保险制度的保障；能够获得基本医疗保险制度保障的退休人员，一定能够获得养老保险制度的保障。从这一结论可以看出，未来将有一些享受退休金的退休人员，不会获得基本医疗保险制度的保障。基本医疗保险的受益资格条件比养老保险的受益资格条件高，显然基本医疗保险制度保障的范围比养老保险制度保障的范围狭窄。
二、基本医疗保险受益资格规定的利弊分析
制度设计是一把“双刃剑”，基本医疗保险制度改革对于退休人员受益资格条件的规定，既有积极作用，也有消极作用。
1．基本医疗保险受益资格条件规定的积极作用。
（1）可以防止个人逆向选择行为的发生。如果一些地方政府不设置基本医疗保险受益资格的条件，有些没有履行基本医疗保险缴费义务的个人，可以在即将退休时，挂靠到某一家企业工作，缴纳一段时间基本医疗保险费，其退休后就可以获得基本医疗保险制度的保障。可见，基本医疗保险受益资格条件的设计，可以起到防止道德风险、防止个人逆向选择行为发生的作用。
（2）可以防止企业逆向选择行为的发生。如果一些地方政府不设置基本医疗保险受益资格的条件，有些企业就会不履行依法缴纳基本医疗保险费的义务。有些企业就会在有即将退休的职工时，缴纳基本医疗保险费；在企业没有即将退休的职工时，不缴纳基本医疗保险费。这样会使一些企业不愿意履行缴费义务，就会影响到基本医疗保险基金的依法、足额征缴。
（3）可以实现基本医疗保险制度设计的公平。一些地方政府设置医疗保险受益资格条件，目的在于防止缴费年限比较短的职工，获得基本医疗保险制度的保障。如果一个职工及其所在企业，只履行了几年的缴费义务，就可以获得基本医疗保险制度的保障，这对于长期履行缴费义务的企业和职工来说，是不公平的。为了实现制度设计的公平，有必要设置基本医疗保险受益资格的条件。
（4）可减少基本医疗保险统筹基金的支付。根据一些地方政府设置的基本医疗保险受益资格的条件，未来将有一部分退休人员不能获得基本医疗保险制度的保障，这会减少基本医疗保险统筹基金的支出，有利于基本医疗保险统筹基金的积累。
2．基本医疗保险受益资格条件规定的消极作用。
（1）基本医疗保险受益资格条件规定得过于苛刻。笔者认为，我国一些地方政府设置的20年或25年的缴费年限（含视同缴费年限）过长，条件过于苛刻，许多职工特别是低学历、低收入职工在达到法定退休年龄、年老退休时，可能会达不到基本医疗保险规定的受益资格条件，将会成为无法获得基本医疗保险制度保障的社会群体。其理由主要有以下四个方面：
第一，劳动者面临失业的风险比较大。目前，我国劳动市场处于劳动力供给严重大于需求的不均衡状态，劳动者在劳动市场上处于弱势地位，企业在劳动市场处于强势地位，劳动者时刻面临着被解雇的失业风险。劳动者失业后，就会失去缴纳基本医疗保险费的依托——企业，就会不缴纳基本医疗保险费。因此，对于失业风险较大、失业频率较高的劳动者来说，其未来丧失基本医疗保险制度保障的可能性非常大。
第二，企业不愿意缴纳基本医疗保险费。在买方劳动市场条件下，一方面是劳动者难以找到工作，另一方面却是企业逃避依法承担的责任，不为员工办理参加社会保险的手续，不为员工缴纳基本医疗保险费，侵害员工的合法权益。例如，2006年3月，北京市劳动和社会保障局公布的资料显示，在过去4年对9680户缴费单位进行的专项审计显示，64.54%的被审计单位存在漏、逃社会保险费问题。北京市劳动和社会保障局的有关人士介绍，缴费单位漏缴、少缴社会保险费的主要方法是在缴费人数和缴费基数上做手脚，有的单位只给部分职工办理参加社会保险手续，而以各种理由不给临时工、外地城镇职工、季节工、农民工缴纳社会保险费。一些劳动者受雇于企业，即使知道企业未依法缴纳基本医疗保险费，也不敢维护自己的合法权益；否则，就会失去来之不易的工作。企业不依法履行缴费义务，劳动者退休后自然无法获得基本医疗保险制度的保障。
第三，政府执法监察的力度不强。劳动和社会保障行政部门执法、监察的不到位，导致一些劳动者即使有在企业工作的年限，但是由于企业未依法缴纳基本医疗保险费，也会丧失基本医疗保险的受益资格。如果劳动和社会保障行政部门不进一步加强执法、监察的力度，未来丧失基本医疗保险受益资格的群体中，这部分人将会占很大比例。这对于劳动者来说，也是不公平的。反过来，政府对于劳动者权益保护的不利，客观上纵容了企业肆意侵害劳动者的合法权益。
第四，我国法定退休年龄比较低。目前，我国法定退休年龄是男满60周岁，女工人满50周岁，女干部满55周岁[2]。随着我国教育制度的延长，劳动者实际就业的平均劳动年龄大约为20岁。这也就是说，即使个人在劳动年龄内不间断工作，其工作年限大约有30—40年。20年或25年基本医疗保险受益资格条件的规定，实际上意味着个人在劳动年龄内需要用大约50%—70%的时间履行缴纳基本医疗保险费的义务，其退休后才能获得基本医疗保险制度的保障；否则，就无法获得基本医疗保险制度的保障。这样严格的缴费受益资格条件的规定，对大多数劳动者来说，是难以达到的。
（2）苛刻的受益条件，同基本医疗保险制度改革的目标相悖。我国基本医疗保险制度改革的目标是，实现制度的“低保障、广覆盖”[3]，使更多的人能够获得基本医疗保险制度的保障。累计缴费男性满25年、女性满20年的受益资格条件的限制，无疑会使许多履行了缴费义务的职工，在年老退休、需要基本医疗保险制度的保障时，由于达不到规定的受益资格条件，而丧失基本医疗保险的受益资格。根据我国卫生部公布的数据显示，我国基本医疗保险统筹基金的80%用于支付退休人员的医药费。根据个人生命周期理论，个人医疗消费的80%是在退休后的时间里花费的。可见，社会群体中，最需要基本医疗保险制度保障的人群是退休人员。大量退休人员无法获得基本医疗保险制度的保障，固然可减少基本医疗保险基金的支出，减少政府财政支出的压力，但却加重了退休人员及其家属的经济负担，影响到退休人员的生活，给退休人员造成比较大的心理压力，从而导致退休人员因病致贫、病困交加。（3）苛刻的受益条件，对于未达到基本医疗保险受益条件的个人是不公平的。对于达不到基本医疗保险受益条件的个人来说，其单位已经履行了缴费义务。企业现期缴纳的基本医疗保险费主要用于目前退休人员的基本医疗费用支出（即现收现付），而当其职工退休时，却因为达不到基本医疗保险受益资格条件的规定，而无法获得基本医疗保险制度的保障，也是不公平的。同样，对于个人累计缴费年限不满20年的女性职工或者不满25年的男性职工，其退休时，只能一次性结清个人账户的资金，不再获得基本医疗保险制度的保障。这对于个人来说，也是不公平的。例如，对于履行了18年缴费义务的女职工和23年缴费义务的男职工来说，他们同其他劳动者一样，长期履行了缴费义务，只是由于达不到苛刻的基本医疗保险受益资格条件，而丧失基本医疗保险制度的保障。显然，基本医疗保险受益资格的制度设计对于大部分劳动者来说，是不公平的。可以预期，未来会有许多劳动者由于达不到基本医疗保险受益资格条件的限制，而无法获得基本医疗保险制度的保障。
（4）苛刻的受益条件，会促使劳动者放弃缴纳基本医疗保险费。对于失业风险较高的劳动者群体来说，劳动者一旦失业、中断缴费，预期个人达不到基本医疗保险受益资格的条件，就会主动放弃缴纳基本医疗保险费，就会造成基本医疗保险基金的损失。劳动者失业后，不缴纳基本医疗保险费，并不意味着这些人年老以后，就不需要花钱看病了。当丧失基本医疗保险受益资格的人员无法支付昂贵的医疗费用时，依然需要国家提供医疗救助的保障。我国的家庭结构正在逐步缩小，原来几个子女供养1个老人的人口结构，正在逐步向1个子女供养几个老人的人口结构转化。在这种情况下，个人面临的疾病风险，难以通过家庭成员的互济互助加以分散，其医疗费用的最终承担者只能是国家，政府的负担并没有减轻。
三、基本医疗保险受益资格规定的改进措施
基于基本医疗保险受益资格条件的利弊分析，笔者认为，有必要改进基本医疗保险制度苛刻的受益条件，降低履行缴费义务的年限，可以将履行缴费义务的时间降低为累计缴费满15年，该受益资格条件的规定，同养老保险受益资格条件的规定相同，可以方便管理，降低管理成本。这一受益资格条件的时间限制也是适度的，是企业和劳动者可以接受的，也适合基本医疗保险制度改革“低保障、广覆盖”的目标，更适合政府实现全民保障的长远目标。这样设计基本医疗保险受益资格的理由主要有以下三个方面：
1．设置15年的基本医疗保险受益资格条件是劳动者可以接受的。这一受益资格的时间限制，大约相当于劳动年龄的1/3—1/4，是劳动者可以接受的，也是劳动者较容易达到的，可以激励劳动者积极履行缴费义务，。
2．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以使更多的劳动者退休后获得制度的保障。同20年或25年的累计缴费年限相比，设置15年的累计缴费年限可以使劳动者比较容易达到规定的受益资格条件，可以使更多的劳动者退休后获得基本医疗保险制度的保障，适合基本医疗保险制度改革“低保障、广覆盖”的发展目标。
2．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以扩大基本医疗保险基金的来源。基本医疗保险统筹基金的来源是企业缴纳的费用。设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以鼓励职工监督企业依法缴纳基本医疗保险费，可以扩大基本医疗保险基金的来源，从而形成制度运作的良性循环。
3．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以实现制度设计的公平。这样，既可以防止只履行几年缴费义务的个人获得基本医疗保险制度的保障，也可以防止个人因担心缴费年限过长、达不到受益资格条件的规定，而不愿意再履行缴纳基本医疗保险费的义务。
四、基本医疗保险受益资格实施的制度建设
降低基本医疗保险制度受益资格条件的限制，并不意味着这样的制度设计就是尽善尽美的，需要劳动和社会保障行政管理部门采取积极、有力的措施，促进基本医疗保险制度的良性运作。笔者认为，需要做好以下四方面的工作：
1．强化基本医疗保险费的征缴力度。目前我国基本医疗保险是将职工和用人单位直接联系在一起筹集资金的，如果用人单位不为职工缴纳基本医疗保险费，即使职工个人愿意缴纳基本医疗保险费，也无法缴费。鉴于企业在履行缴费义务中的特殊作用，劳动和社会保障管理部门进一步强化基本医疗保险费的征缴力度是非常必要的，有利于依法维护劳动者的合法权益。
2．尽快扩大基本医疗保险的覆盖范围。随着劳动者就业难度的加大，许多劳动者到外资、合资等非公有制企业工作。这部分劳动者到非公有制企业劳动、就业，即使履行了劳动的义务，但是，由于用人单位不缴纳基本医疗保险费，这些劳动者同样面临着丧失基本医疗保险受益资格的风险。由此，扩大基本医疗保险的覆盖范围，尤其是扩大非公有制企业参加基本医疗保险的覆盖范围是非常必要的。只有非公有制企业为职工办理参保手续、依法缴纳基本医疗保险费，劳动者退休后才能达到基本医疗保险的受益资格条件，才能获得基本医疗保险制度的保障。；否则，即使劳动者履行了20年或25年的劳动义务，而没有依法缴纳基本医疗保险费，也无法获得基本医疗保险制度的保障。
3．扩展基本医疗保险缴费的方式。目前，我国基本医疗保险的缴费方式主要是企业代扣代缴，个人缺乏有效的缴费渠道，如果个人不在企业工作，即使愿意缴纳基本医疗保险费，也没有缴费的渠道。这就意味着，劳动者一旦失业、中断缴费，就有可能丧失基本医疗保险受益的资格，这对于失业风险比较大的社会群体来说，是不公平的。失业风险比较大的人员，本来就没有工资收入，再无法获得基本医疗保险制度的保障，会进一步加剧这些人员的贫困化，会进一步扩大社会的贫富差距。有鉴于此，笔者认为，应该允许中断缴费的个人、失业人员、钟点工等缴纳基本医疗保险费。劳动和社会保障行政管理部门应该发挥积极的作用，创新制度规范，扩展基本医疗保险缴费方式，可以委托各地人才交流中心等管理机构，个人、钟点工、失业人员等参加基本医疗保险的申报、缴费手续，使愿意缴纳基本医疗保险费的个人拥有依法缴费的依托，使这些人员年老以后能够获得基本医疗保险制度的保障，这也体现了基本医疗保险制度设计的公平。
4．规范企业劳动用工制度。在买方市场条件下，如果企业可以随意解雇职工，而不需要付出较高的成本，职工特别是低收入职工就会处于不断被解雇的不确定状态，其达不到基本医疗保险受益条件的可能性比较高。为了保护这部分职工的利益，国家有必要出台法律、法规，规范企业单方解除劳动合同的行为，规范企业劳动用工制度。
参考文献：
［1］北京市基本医疗保险规定（北京市政府令［2001］第68号）［S］．北京市劳动和社会保障局网站．
基本医疗保障制度篇5
论文摘要：“全民医保”目标的提出和城镇居民基本医疗保险制度的试点，解决了我国医疗保障制度覆盖面不足引发的公平问题，但是多种医疗保障制度并存将引发新的不公平问题。建议将底线公平理念引入“全民医保”目标下的医疗保障制度建设中，强调政府的基本责任，在追求适度公平的前提下同步发展多种医疗保障制度，实现医疗保障体系的叮持续发展。
论文关键词医疗保障全民医保公平
公平始终是社会发展中的热点话题，作为社会保障制度之一的医疗保障制度，公正是其存在的理念基础。然而我国医疗保障体系长期呈现出的碎片式制度结构，却与公平性目标相距甚远。2007年7月，国务院在北京召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，总理指出：“目前中国经济持续快速发展，财政收入增加较快，建立城镇居民基本医疗保险制度条件基本具备，时机已经成熟。”这标志着我国政府决定以解决城镇非从业居民的医疗保障为突破口，开始“全民医保”的建设进程。这不仅意味着医疗保障制度从局部人群享有扩展到全民覆盖，同时也必然引出一个现实性与理论性并俱的问题，即该用何种公平的理念指导这次医疗保障制度变革，如何用一种恰当的公平视角来均衡多种制度并存带来的各种差异。
1“全民医保”目标提出之前我国医疗保障itl0度的公平性问题
长期以来，对于我国医疗保障制度公平性的质疑不绝于耳，该制度的主要症结表现为保障的覆盖面不足，大量人群游离于医疗保障制度之外，暴露出了保障制度“有或无”层面上的公平问题。2003年第三次全国卫生服务调查分析报告显示，城乡共有30％贫困家庭的致贫原因是疾病或损伤，与此相呼应的是，79．1％的农村被调查居民没有任何医疗保障，44．8％的城市被调查者没有任何医疗保险，缺失的情况相当严重。
我国的医疗保障体系是面向不同的人群阶段性地逐步发展起来的，是一个受益人群由少到多的过程。城镇职工基本医疗保险起步最早，从1994年的两江试点至2006年底，该制度覆盖人群达到近1．6亿，但是鉴于该制度目标人群的局限性，城镇大量无固定工作单位的非从业人员没有被纳入到制度中来，其中包括大量的老人、儿童、失业人员等弱势人群。虽然不少城市的政策文件中规定灵活就业人员也可以自行参加该制度，但是缺乏单位参与筹资这一关键环节，加上“医疗保险与养老保险必须同时加入”的限制，使得这些弱势人群凭借自己的能力想迈进制度的大门，显得格外困难。
与城镇职工基本医疗保险制度相比，2003年开始试点的新型农村合作医疗制度在政府的大力支持下，呈现出较快的发展速度，目前已经进入全面实施阶段，截至2007年9月30日该制度已经覆盖了7．26亿农民。。该制度的目标人群较为明确，旨在覆盖所有的农村居民，然而在农村大量剩余劳动力转移到城镇的社会环境之下，原本应该被新型农村合作医疗制度覆盖的部分目标人群成为了新的制度外人群，出现了医疗保障制度的真空地带。
2“全民医保”目标的提出缓和了制度缺失带来的不公平
“全民医保”目标提出之际，正是我国新一轮的卫生体制改革酝酿之时，2005年国务院发展研究中心所公布的一份研究报告提出了我国医疗卫生体制改革基本上是不成功的这个结论性意见j。正是这份报告的公布，引发了国内外学者对于卫生体制改革的激烈讨论。我国卫生体制改革走到了新的转折点，众多的医改思路也在此之际频频提出，其中建立“全民医保”的呼声逐渐成为主流声音。
“全民医保”目标的提出，是对医疗保障制度长期缺失作出的呼应。在该目标之下，2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式出台，此后79个城市陆续开始了试点。这项制度旨在覆盖2亿多城镇非就业居民，成为弥补我国医疗保障体系中一个大缺口的重要制度。
十七大报告中明确提出要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。可见，在党的纲领性文件中，已经确立了城乡这三种制度作为我国的主体医疗保障制度的地位，三种制度同步发展，将成为我国实现“全民医保”目标的具体路径。城镇居民基本医疗保险制度的试点，标志着我国已经在医疗保障制度安排中消除了由于制度缺失带来的不公平，如果不考虑人口的流动和制度操作中的可及性问题，每个人都可以根据自身的户籍状况或从业状况，与某种医疗保障制度建立起对应的联系。
3“全民医保”的内涵需要新的公平理念
什么是“全民医保”，从严格意义上来讲，这更像是一个新闻词汇而不是学术用语。从最早作为一种改革呼声，到现在引发的如火如荼的城镇居民基本医疗保险试点工作，“全民医保”基本上被理解为“全体国民都享有医疗保险制度”，甚至有人将城镇居民基本医疗保险的建立直接等同于“全民医保”目标的实现。用城镇居民医疗保险填补长期以来的制度空白固然是保证人人获得医疗保障的必要途径，但却并不是最终目标。事实上，“全民医保”目标有着更为丰富的制度内涵，并不能将其简单理解为医疗保障体系中新增了一项保险制度，而应当将其视为实现公共服务均等化的必然过程，其核心内容至少有两点，一是全面覆盖；二是同一受益标准J。从这个意义上理解，每个人都享有医疗保障制度，这只是“全民医保”第一阶段的目标，也是我国当前正在努力完成的工作；在每个人都获得医疗保障制度的基础上，保证人们能够平等地从制度中受益，这应当成为“全民医保”目标下隐含的更高层次的要求。
虽然城镇居民基本医疗保险制度刚刚开始试点，效果的显现仍需时日，但是从制度的设计来看三种医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度)之间有着相当程度的差异。以郑州市为例，城镇职工医疗保险的缴费比例是缴费基数的10％，2006年郑州市在岗职工年平均工资为18861元，平均每位参保职工每年缴纳医疗保险费用约1886元，2006年新型农村合作医疗制度的筹资标准为每人每年50元，而郑州市城镇居民基本医疗保险制度规定的筹资标准则为每人每年9o元或330元，其间差异，可见一斑。在医疗保险中，筹资的差异必然会带来保障水平上的差异，如浙江省劳动保障部门公布的数据显示，浙江省新型农村合作医疗报销率大体为25％，城镇职工医疗保险报销率大体为75％，城镇居民医疗保险的报销率平均在40％左右。
面对我国实现“全民医保”的必然趋势和多种制度之间存在差异的客观现实，有必要反思我国医疗保障制度的基本指导理念。和西方福利国家建立的医疗保障制度不同，我国选择了利用多种不同的医疗保险制度来实现“全民医保”的目标，如何均衡各种制度之间的差异，在允许制度差异存在的情况下体现公平理念，是引人思考的一个深刻议题。
在改革的初期，我国并没有形成以全民为视角的改革思路，医疗保障制度建立也呈现出“各自为战”的局面，始终缺乏统一的价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题J。这和最初城镇职工医疗保险制度改革的背景不无关系，作为我国医疗保障制度改革的先行军，该制度当初是为了适应市场经济体制改革而被动发起的一项配套改革，并不能算是独立的社会保障制度变革。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出：“改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。”从这个界定中不难看出，当初对于城镇职工基本医疗保险定位的局限，使得医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。受到制度视角的局限，在对医疗保障制度公平问题的研究与思考中，人们往往选择某一种制度，用卫生经济与医疗保险研究的思路来分析该政策微观运行效果，此时的医疗保障制度被简单等同于医疗保险政策，医疗保障的公平问题被简化为医疗保险政策运行的公平问题，因此过度强化了医疗保障制度的卫生筹资功能，而淡化了其社会保障本质，公平问题的视角显得微观有余而宏观不足。
“全民医保”目标的提出，意味着将如何保障全体国民的医疗福利纳入到统一的政策视野，因而需要与之相适应的公平理念用于制度体系的构建。
4“全民医保”目标下的底线公平理念
在“全民医保”的目标之中，一种新的公平理念～底线公平理念值得关注。社会保障的语境中，“底线”是指全社会除去个人之间的差异之外的一条基准线，这条线以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分，也是起码必备的部分，是基本权利必不可少的部分。每位公民在这条底线面前所具有的权利的一致性，就是“底线公平”一。如果将其映射到医疗卫生领域，底线可以被理解为人们的基本医疗保障需求，正如我国目前建立的城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，都是一种强调“基本”的医疗保障制度，承诺对人们普遍的基本医疗需求进行保障。
值得一提的是，尽管“底线”与“基本”之间可以进行相当程度的对应，但是底线并不能简单理解为“最低层次”。在医疗保障制度的语境中，“底线”更应该是就政府和社会必须保障的、必须承担的责任的意义而言的，它是责任的“底线”，需要政府在其中承担基本责任。因此，在新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度中，各级政府都清晰地表达出了筹资的责任：即对这两种制度之下的每位参保人员，政府都给与基准水平上的补贴，而在城镇居民基本医疗保险制度中，那些更为弱势的人群(如儿童、老人、残疾人等)可以在基准水平之上得到更多的政府补贴。
基本医疗保障制度篇6
【关键词】大学生医疗保障公费医疗
目前，我国社会保障制度在不断完善，不论是城镇养老保险还是医疗保险都在进步，然而大学生作为一个特殊的群体，却成为被社会医疗保险遗忘的角落，其医疗保险一直是我国医疗保险体制中的“软肋”。我国大学生医疗保险制度经历了单纯的公费医疗到逐渐多样化的发展过程。我国公费医疗制度建立于1952年，几十年来，这一制度确实起到了很好的作用，但是随着社会的发展，公费医疗制度已经不能适应新的形势逐渐被社会医疗保险制度所取代。而我国的各高校内仍沿用公费医疗，没有统一标准。随着传统公费医疗弊病的逐渐暴露，许多高校开始对大学生的医疗保险进行多样化的尝试，主要有联合保险公司开设商业保险，建立互助基金等。所以，本文对大学生医疗保险的制度建设提出问题分析和建议对策。
国内学者从上世纪90年代末开始大学生公费医疗改革方面的研究，但当时城镇职工基本医疗保险制度是改革的焦点，大学生医疗保险没有受到普遍关注。目前，大多数研究都是对大学生医疗保障现状的描述，进而提供初步的建议或方案。
一、大学生医疗保险现状描述与问题分析
以前，我国大学生的医疗保障主要限于公费医疗制度给予一定比例的医疗费用补偿。随着社会经济的发展，疾病模式和医疗模式都发生了变化，大学生对健康的追求也转变为生理、心理和社会的完美状态。大学生的医疗保障成为各级政府、教育行政部门、高等院校、学生及社会关注的焦点。
1、公费医疗的运行现状及面临问题
目前，我国大学生享受的公费医疗制度是从1953年开始实施的，其覆盖对象是国家统招的全日制计划内大学生和研究生。不少学校参照国家标准自行负担，不同的学校通常采用不同的支付方式。我国现行的大学生医疗保障制度面临着一系列的问题。具体表现如下：公费医疗制度存在公费医疗资金供给短缺、资金承受能力普遍不足的情况；公费医疗的主要问题集中在校医院的服务质量和转诊上；贫困大学生的增加，使得高校大学生的公费医疗经费更显不足；现有大学生公费医疗制度设计上的缺失。
在公费医疗制度下，大学生的道德往往受到挑战。在高校中存在着大量的“无病看医、无病取药”现象。一方面，确实是身体不适需要咨询而看医生，而去拿药。但也有一部分大学生是借助公费医疗的便利为家人咨询、为家人取药。这不仅加重了学校医院医务人员的工作量，更是造成了学校医疗资源的外流和一定程度上的浪费。
2、大学生投保商业医疗保险的现状及问题分析
为了支付大额费用，现在全国各地许多大学生都在尝试着采用各种方法对现有的高校医疗保障制度进行改革，倡导学生购买商业性健康保险成了首选。大学生参加商业医疗保险主要分两种情况，一是由学校与商业医疗保险公司合作开设的针对在校学生的半商业性质医疗保险，另一种是学生私人投的纯商业医疗保险，在大学生医疗保险体系中只讨论前者。但是这样的方式参保范围不够广，赔付也有限。
在学生自愿的前提下，积极鼓励在校大学生参加医疗商业保险，我们概括为“公费医疗+商业健康保险”的模式。现有针对在校大学生的商业医疗保险仅限于住院医疗，并限定了病种及最高赔付金额。同时，由于商业保险必须追求一定比例的利润空间，加之销售过程中存在着诸多不规范现象，使得此类产品整体价格较高。因此，必须建立一个完善的大学生个人保障体系，来解决大学生保障水平低的问题。
大学生医疗保险本质上应该属于一种政策性保险，但是我国现在实施的大学生医疗保险体制恐怕并不能完全划定在政策性基本保险的范围内，这是因为各地各校标准不一，缺乏社会化的基本保障。
二、完善大学生医疗保险的对策和建议
1、大学生医疗保险的国际经验借鉴
西方国家的社会保障体系已成熟，大学生是无收入的群体，他们的医疗保障问题基本上由政府承担主体责任。无论是欧美、日本等高等教育发达国家，还是印度、巴西等一些与我国经济发展水平相当的国家，都秉持“全民性医疗保险”的理念，对大学生也都有较为完善的医疗保险制度。以美国为例，美国大学生在享受社会医疗保险的同时，还积极参加商业医疗保险；学生医疗费的支付手续简便，医疗费由保险公司或社会保险机构向医院直接支付；就医选择多样，保费支付方式灵活，医疗保险的保障范围广泛。德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家。德国大学生医疗保险有如下特点：高校所有学生全部参加法定医疗保险；医疗费的支付是由保险公司或者社会保险机构与医院直接进行的，这样医院就会及时治疗，避免了医疗保险“雨后送伞”的情况；保费支付方式灵活，就医选择多样，保障范围极其广泛，学生保费和参保后享受的待遇都是法定的。
2、完善大学生社会医疗保险制度的对策
大学生是一个国家中具有较高人力资本的群体，更是一个国家兴旺发达的根基所在。考虑到大学生群体的特殊性（非劳动者）、地域性（高校的分布比较集中，且多在大中城市）和管理体制历史的传统（享受与国家工作人员一样的公费医疗），大学生医疗社会保险制度应独立于目前的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立由国家劳动和社会保障部门统一管理，但基金独立并封闭运行、省级统筹、属地化管理的新型的社会医疗保险制度。其中，较为可行的模式是实行强制性和自愿性相结合，以社会基本医疗保险为主体，不同层次的商业保险为辅助，重症医疗救助为补充的多元化的大学生医疗保障体系。因此，我们提出以下构想。
（1）健全基本的社会医疗保险体系。大学生基本医疗保险体系必须纳入法律制度，使其透明化、稳定化，在全国有一个统一的基本标准，并允许各地各高校根据实际情况有一些灵活的做法。大学生医疗保险作为社会保险的一个重要组成部分，应当体现社会保险的一般特性：在基本医疗基金的筹集上，主张结合大学生医疗保险的特征，参考城镇职工统筹基金和个人账户相结合的方式用“统账结合”的方式。此外，支付方式也应以统筹基金和个人账户为基础，建议一般门诊由个人账户支付，住院费用由统筹基金支付，但对一些门诊治疗费用较高的病种可以纳入统筹基金支付范围。同时，基于统筹基金支付能力以及设立目的的考虑，应当设定一定的起付标准和最高支付限额。
（2）建立多层次的商业保险。大学生医疗保险仅仅是大学生医疗保障体系的基础，在积极做好这项工作的同时，大学生医疗保险社会化的另一重要一步就是商业保险公司参与运作，学校应该引入竞争机制选择商业保险公司承担学生医疗保险，选择最优的学生医疗保险制度，最大限度地保障学生的利益，这样也有助于建立商业保险的诚信机制。但是，我们提倡的针对大学生的商业医疗保险不同于目前一些院校单纯办理的商业医疗保险，由于这些商业保险公司主要追求经济效益，在保险过程中容易产生道德风险和逆向选择；其次，商业医疗保险属自愿参保，难以保证全员参保。大学生医疗保险具有公益性，福利性、强制性和社会共济性，单纯的商业医疗保险无法做到，因此，需要进一步完善我国的保险市场，规范保险操作。政府对于提供这类学生保险的公司给予一定的优惠或补助，使其拓展大学生医疗保险业务，提供更大选择的余地，鼓励其为大学生提供相对低廉的保险服务，提高大学生参与商业保险的积极性，从而在整体上切实提高对大学生的医疗服务水平，为大学生医疗提供有力的保障，从而能够满足学生多层次的医疗保障需求。
（3）建立重大疾病专项救助基金。对于那些未参加自愿型商业保险的学生，尤其是家庭贫困者，一旦发生重大疾病，往往无力承担巨额的医疗费用，在基本医疗保险最高限额以上的部分没有着落，导致病情延误甚至造成更严重的后果。为了避免或尽量减少这种情况的发生，因此，有必要建立专门帮助贫困生的重大疾病专项救助基金。毫无疑问，资金的来源问题是建立大学生医疗救助制度的关键。重大疾病专项救助基金的筹资方式可以是多样化的，几种可能的筹资途径为：增强大学生之间的互助共济意识；政府财政拨款；社会捐款；借鉴方式，灵活筹集资金；完善与大学生医疗救助相关的法律，制定相关的政策和法规。
总之，大学生医疗保障体系应由国家为主导，统筹规划，周密安排，在构建大学生基本医疗保险的基础上，尽快建立大学生大病医疗保险和医疗救助制度。其中，大病医疗保险建立大病医疗基金，作为基本医疗保险的补充；医疗救助制度主要面对特困生和医疗费用支出超出大病医疗基金的大学生。最后，考虑到商业保险自身所具有的赢利性和“市场失灵”等特性，要适度引导商业医疗保险进入大学生补充保险市场。大学生基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业医疗保险将构成一个多层次、立体的，可以满足多方需求，覆盖全体大学生的医疗保障体系。
三、结束语
近些年来，我省各级政府切实关注民生，高度重视做好医疗保障工作，相继建立了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度，基本实现了医疗保障的制度全覆盖，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险，从制度上解决大学生医疗保障问题，既有利于健全完善城乡居民医疗保障体系，又有利于提高大学生医疗保障水平，减轻学校和学生的医疗负担，对实现人人享有基本医疗保障具有重要意义。
将大学生纳入“全民医保”体系是一项复杂的系统工作，需要逐步推进。本文主要通过对我国大学生医疗制度背景和变迁的分析，总结出现有大学生以公费医疗为主的保险制度中的突出问题，并在现状分析的基础上，提出大学生医疗保险制度社会化的可行性模式，本文缺乏实证研究，这与所掌握的数据资料非常有限直接相关，希望在此基础上可对该问题提供进一步的实际解决方案。
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基本医疗保障制度篇7
1.医疗保障制度改革的必要性
1.1医疗保障制度概述
医疗保障是国家保障社会成员医疗及健康的一项重要的公共制度，是保证公民健康生活并获得必要医疗服务的保障制度，同时，它也是社会保障制度的重要组成部分。医疗保障由医疗保险、互助保险、社区医疗、合作医疗以及医疗救助等内容组成，其中，由于医疗社会保险具备以政府为主体，覆盖广泛的优势，因此，它在整个医疗保障制度中占据着核心地位[2]。
1.2我国传统医疗保障制度的弊端
首先，供求双方缺乏有效的制约机制，浪费严重[3]。公费医疗和劳保医疗的费用绝大部分由政府和企业承担，职工个人既不缴纳医疗保险金，又基本上不负担医疗费用。但是，随着享受公费医疗和劳保医疗待遇的人数不断增多，医疗费用再由国家全包下来，医疗费用的总支出开始不断增加，政府的压力也越来越大，因此，国家在医疗保障方面的经费可以说是年年超支，情况极其严重。
其次，缺乏合理的筹资机制和稳定的经济来源[3]。由于劳保医疗的费用都是有企业自己筹集，自己管理和使用的，那么，一些弱小的企业的资金总量很小，一旦碰上职工患大病，常常企业是厂垮人散或者是患者人才两空。
2.针对福州淮安新村医疗保障制度改革进行论述
2.1淮安新村现行的医保制度及对居民的影响
福州淮安新村是一个十分特殊的社区，新村里的居民原本是农村户口，在1996年才实施了农转非，因此，淮安新村也由最初的村委会改为现在的居委会，才成为城镇社区。在2006年，福州淮安新村开始实行医疗保障制度，新村里的居民是没有任何政府医疗补助的。
2007年11月，淮安新村进行了第一次医疗保障制度改革，加入了福州市新出台的城镇居民基本医疗保险，开始逐步建立自己社区内较完善的医疗保障制度。
首先，从制度的特点来看，主要表现在：在个人（家庭）缴费的基础上，政府给予补助，个人（家庭）缴费不多；城镇居民不需要健康体检，都可自愿参保，部分门诊大病病种也可享受补偿待遇；城镇居民基本医疗保险基金全部用于参保人员的医疗费用的支出，经办机构不从中提取管理费用。
其次，在资金筹集和财政补助方面，城镇居民基本医疗保险按“成年人”和“未成年人”确定了筹资标准：第一，“成年人”基本医疗保险费为每人每年300元，其中政府补助150元，这样，参保个人只需缴纳150元；第二，“未成年人”基本医疗保险费为每人每年80元，其中政府补助40元，参保个人只需缴纳40元；第三，对于重度残疾人和低保人员，参保个人缴纳部分由政府再给予全额补助。
福州淮安新村自从参加了城镇居民基本医疗保险后，整个社区的医疗保障制度也慢慢建立起来，居民的基本医疗条件得到了较好的改善，主要表现在以下两个方面：
首先，从医疗救助点上来看，在医改之前，淮安新村只有一个设备不齐全的小卫生站，现在小区内有两个规模教大、条件较完善的医疗服务站，一个是建安新卫生院淮安门诊部，一个是福州仓山区淮安社区卫生服务站；其次，从整个医疗保障制度上来看，在医改之前，小区的居民是没有任何医疗补助，所有的医疗费用都是个人承担。
2.2淮安新村现行医疗保障制度存在的问题
由以下规定可以看出，新的城镇居民基本医疗保险制度保障的人群范围是极其有限的。
福州淮安新村现在实施的城镇居民基本医疗保险制度中规定，在本市管辖区内，城镇职工基本医疗保险制度覆盖以外的城镇居民，必须符合四种情形的才可以参加医保：第一，具有本市城镇居民户籍，男60周岁、女55周岁以上的老年人；第二，具有本市城镇居民户籍，18周岁以上劳动年龄段内非从业人员；第三，具有本市城镇居民户籍，18周岁以下非在校学生、学龄前儿童；第四，在本市的中小学、职业高中、中专、技校在校学生。
3.由淮安新村医疗保障制度的改革得到的启示
3.1当今社会医疗保障体系存在的问题
第一，覆盖人群还不够广、覆盖人数还不够多[5]。就目前来说，我国医疗保障覆盖面还是很有限的，这不仅因为我国的人口繁多，也因为我国的经济还没有达到发达的阶段。第二，实行医疗保险所需的法律手段不健全[5]。由于社会医疗保障制度尚未以法律的形式固定下来，在整个保障制度实施的过程中，遇到了许多阻碍，有些企业拒绝不参保、拖欠保险费等，没有相应的法律手段来解决。第三，多层次、多形式的医疗保障制度尚未建立[5]。现在的医保虽然已经可以满足大部分人的需求了，但是，还是有部分人的医疗保障问题还没有得到有效的解决.
3.2建立多层次的医保制度
建立这种包括公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险和社会救助等在内的多层次医疗保障体系，在一定程度上是实现基本一了保险制度平稳运行和可持续发展的必要条件。但是，在建立多层次医疗保障制度的同时，要讲究平等与制衡，这是非常重要的，它能促进多层次医疗保障制度的落实。
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基本医疗保障制度篇8
[关键词]新型农村合作医疗医疗保障完善
农村合作医疗保障制度的建设是保障农村社会稳定、促进农村经济发展的大事,也是贯彻落实以人为本的科学发展观和建设新农村战略的重要内容。这一战略的提出,不仅要求改善农民的生产、生活条件和居住环境,改善村容村貌,也要着力改善农村人口的健康状况、重点落实基础设施的投入与公共事业的发展和完善。在当前形势下,农村合作医疗保障制度的完善对缩小城乡差距,统筹城乡发展,实现全社会的良性运行和协调发展具有十分重要的意义。本文通过国外农村医疗保障体制的比较分析,试对我国农村合作医疗制度的价值取向与政策选择做一论述,并对该制度目前存在的问题及其完善提出建议,以期对其正确践行做一理论铺垫。
一、国外农村医疗保障机制的模式与制度价值
农村合作医疗制度属于国家社会保障体系中的重要制度范畴,如何解决农村人口的医疗保障问题是世界上很多国家都需面对和解决的一道难题。归纳总结目前世界各国的农村医疗保障制度,大致可以分为全民医疗保障、商业医疗保险和社会医疗保险、互助医疗保险四种模式。
1.全民医疗保障模式。这种模式是指由国家开办医院,提供医疗服务,医疗保障资金主要来自于国民税收,政府通过预算分配方式将医疗保障基金下拨给有关部门或公立医院,医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。这种机制的政策取向建立在公共财政模式上。它认为农村医疗保障是典型的公共产品,市场在供给上是缺位的,那么政府作为弥补市场失灵的工具,理应在农村医疗保障产品上负有不可推卸的责任。全民免费医疗模式的制度价值在于它是实现社会公平的最优选择,保障了法律上确立的人人享有平等医疗权利的实现,但该模式所造成的国家财政负担沉重是不争的事实。目前实施全民医疗保障机制的国家主要以英国、加拿大、瑞典、丹麦等财政雄厚的高福利发达国家为主。
2.商业医疗保险模式。这种模式是指医疗保险主要由市场经营和管理,医疗保障资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费,政府基本上不负担的保障制度。这种机制的政策取向与全民医疗保障模式正好相对,是把医疗保险作为一种特殊商品,建立在市场经济模式之上。政府财政只对特殊群体如老年人和残疾人提供免费医疗,包括农民在内的绝大多数公民都需参加商业保险作为医疗保障。这种制度的价值取向在于优先考虑国家总体的财政平衡,维护国家的整体利益。但其突出的问题是社会公平性较差,目前实施这种模式的典型代表是美国。
3.社会医疗保险模式。这种模式是指由国家出面以社会保险形式向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿,医疗保障基金来源于国家、集体与个人三方,个人只需承担小部分费用的制度。具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。这种机制的政策取向将全民的医疗保障都纳入社会保险,既考虑到了医疗卫生制度的公平性要求又兼顾解决减少赤字、保持财政平衡的国家秩序的需要。但该制度运行和管理体系极其复杂,不仅须保证贫富、城乡、在职或失业的全部公民人人都享有基本医疗,还须为低收入者或无收入者提供暂免付费医疗服务制度,成本极高,每年产生的财政赤字也很高昂。目前法国是实行该种制度的典范,除此以外还有韩国等国。
4.互助医疗保险模式。这种模式是指按照“风险共担,互助共济”的原则,在特定小范围内通过群众集资建立集中的医疗基金,采取预付方式支付参保人及其家庭的医疗服务费用,政府给予一定补贴的综合性基本医疗保障制度。这种模式的制度优势是能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健,有效保障基层农民的身体健康,但其局限性在于医疗资金有限,覆盖人群少,抗御大病风险的能力差。目前采取这种模式的国家主要是农业人口多、财政基础较为薄弱的发展中国家,如泰国、印度等。
二、我国农村合作医疗制度的价值取向与政策选择
我国农村地区尤其是老、少、边、穷地区的医疗服务短缺十分严重。目前我国农村普遍存在的矛盾是农民“有病不能医,能医看不起”,因病致贫、因病返贫现象比较严重。目前我国对全国近2/3的农民的医疗保障主要由新型农村合作医疗制度支撑。它是由政府组织引导和支持、农民自愿参加,个人集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从内容上该制度属于互助医疗保险模式的范畴,制度取向旨在尊重农民和实现农民生存及就医的平等权利,改善全民的卫生条件,提高农民生活质量,促进社会公平。但与国外的农村医疗保障模式相比,我国农村合作医疗制度有其自身的功能定位与制度选择。主要包括以下几个方面:
1.新型农村合作医疗制度体现了马克思主义关于合作经济的思想
马克思在《资本论》中谈论具体的经济制度时,提到股份合作制度模式是“资本主义生产方式在资本主义生产本身范围内的扬弃,因而是一个自行扬弃的矛盾,这个矛盾表现为通向一种新的生产方式的单纯的过渡点”。认为私有经济需要各种方式的合作经济模式的补充。以此为基础,列宁和对合作经济进行了深入研究,他们的合作社理论表明这样一个事实,就是相比其他制度,合作社可能特别适合俄国和中国这样的生产活动特别分散的传统农业国家。完成社会主义改造需要依赖这种经济组织形式,发展地区经济、改善民生同样需要依赖这种经济组织。我国的这种社会主义或半社会主义经济模式决定了在广大农村地区实行合作医疗模式有其自身的国情和理论渊源。
2.新型农村合作医疗制度的政策取向和功能定位
2004年4月国务院办公厅《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》,将我国新型农村合作医疗制度的政策取向定位为“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题”。这种机制模式是针对因病致贫、返贫的特定情形,以提供大病统筹为主的医疗保健为内容设计的,与其他国家农村医疗保障模式以提供基本医疗保障有根本区别。国外的农村医疗保障模式的受益人大都为贫困及困难群体,注意为低收入群体提供基本的医疗保障。而我国的农村合作医疗制度只提供大病统筹保障,保障功能单一,只着眼于“治”而忽视了“防”,这种机制以富裕人群和富裕地区人群为农村基本医疗保障的主体,使得有医疗服务需求的贫困农民因缺乏缴费能力而被排斥在制度之外。这种情况反映出我国的农村合作医疗制度的政策取向存在缺陷,亟待调整。
三、新型农村合作医疗保障制度的完善与设计
制度设计的价值取向合理性是保证其良性运行的关键。要对我国新型农村合作医疗保障制度进行完善,必须首先要在根本政策取向上进行适时调整。笔者认为,对该制度的完善与设计主要包括以下方面:
1.在制度取向上,坚持将相对有限的公共投入调剂给最需要医疗服务的人、最大限度地照顾公平的价值原则。对我国现行的农村合作医疗保障制度的价值功能进行修正,政府卫生补贴和保障的主要受益人应为困难弱势群体,实现缓解社会不平等的功能定位。政府要坚持两手抓的方针,运用经济和行政等各种杠杆,制订一系列行之有效的转移支付公共政策,既要使富人享受各种先进医疗设备的高标准医疗服务,同时也要使普通百姓尤其是农村低收入和贫困人员全面享受基本的医疗保障。
2.在制度设计上,坚持多样化、多层次的农村医疗保障制度的构建。农村医疗保障制度可以是多种形式和多层次的,并非只有一种模式。在继续推进新型农村合作医疗的同时,应加大对农村初级卫生保健和农村医疗救助制度的体系建设。树立预防重于治疗的科学认识,保证广大农民享受到基本的医疗保健与预防。建立和完善农村医疗救助制度,为无力参加合作医疗的贫困农民提供医疗救助,这三种保障制度三位一体,相互结合,共同完成保障农村居民“病有所医”、构建和谐社会的要求。
3.在立法层次上,提升现有的农村医疗保障制度的效力位阶。当前,医疗保障基金管理上缺乏专门的法律法规,新型农村医疗的发展随意性大,依靠下级政府对上级政府的“惯性服从”来维系。现有的多为一些地方性行政法规或部门规章,层次低、法制约束力差。不少地方法规监督环节薄弱,特别是对危及医疗保险基金安全的行为,相关法规条款针对性不强,处罚力度较弱。我国应当通过专门立法详细规定农村医疗保障的形式、资金的筹集、资金的管理和法律责任等,对农民参与社会保险予以严格的乃至于是强制性的规定,从长远上解决农民的医疗保障问题。
4.在资金供给上,政府应加大对农村医疗保障资源的投人。一方面,我国应当尽快扭转政府卫生事业投入在GDp和财政支出中的比例不断下降的趋势,加大农村医疗的支付转移。同时建立一个稳定的多方筹资体系,需要保障对象也采取一定的自我保障和家庭保障措施。另一方面,城乡卫生投入的公平性必须改善,努力构建城乡一体化的医疗卫生保障制度。加大农村医疗保障资金的监管,确保医疗保障资金的安全、有效。通过合理的资金运作,实现医疗保障资金的保值增值,在一定程度上减轻政府的财政压力。
注释:
①许永祥,《国外农村合作医疗保障机制和模式》[J],异域观察,2009年7月
②崔凤,胥振芳《关亏完善农村医疗保障体系的探讨》[J],辽东学院学报,2008年6月
基本医疗保障制度篇9
关键词：城镇职工；基本医疗；门诊统筹
中图分类号：F842.684文献标识码：a文章编号:1003－9031(2011)10－0022－04Doi:10.3969/j.issn.1003-9031.2011.10.06
目前，我国初步形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（简称“城居医保”）和新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）为主的基本医疗保障体系①[1]。城镇职工医疗保险建立最久，建立初期是以住院保障为主，在城居医保和新农合逐步建立门诊统筹的背景下，“城镇职工医疗保险门诊保障水平是否满足职工需要、职工医疗保险进行门诊统筹是否必要”日益成为学术界和实务界关注的焦点。本文在梳理我国城镇职工医疗保障制度发展历程的基础上，分析其中门诊保障所存在的问题及其产生的原因,并重点探讨职工医保门诊统筹的必要性，为后续研究提供借鉴参考。
一、我国城镇职工医疗保障历史的沿革
计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。《中华人民共和国劳动保险条例》规定了企业职工享有“因公负伤、残废待遇，疾病、非因公负伤、残废待遇，工人与职员及其供养的直系亲属死亡时待遇、养老待遇、生育待遇”。
改革开放后，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，20世纪80年代初开始了改革历程。改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用[2]。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》），确立了统账结合的医疗保险制度模式。在统账结合模式下，基本医疗基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人按工资一定比例缴纳基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位按职工工资总额一定比例缴纳基本医疗保险费，大部分用于建立统筹基金，小部分根据相关指标（职工工龄、年龄等）计入个人账户。《决定》要求统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。《决定》明确了统筹基金和个人账户实行“版块式”支付，住院医疗由统筹基金按规定比例报销，个人账户则用于门诊医疗和医药费用。
从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。随着医疗保障制度改革，新建立的城镇职工基本医疗保险制度确立了“统账结合”的筹资方式，同时确定了门诊费用由职工个人账户及自费为主要途径的给付结构。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。
二、城镇职工基本医疗门诊保障存在的问题
（一）制度受益面低，职工门诊保障主要由个人承担
最初，中国城镇职工基本医疗保险制度的建立是为“职工”提供保障。“职工”是计划体制的遗产，凡是纳入原国家劳动人事管理计划或俗称“编制”的，均定性为“职工”[3]，其覆盖面相当小。随着劳动制度改革，大量适龄劳动者在私营企业工作或是自雇职业者，真正意义上的“职工”占城镇从业人员的比重越来越低（见表1）。因此，就社会保障范畴而言，职工基本医疗保险制度覆盖范围在改革中逐渐拓宽的。事实上，城镇职工基本医疗保险参保人数已经超过所谓“职工”和离退休者的总和，而计算制度覆盖率的基数是城镇从业人员和离退休者的总数为基数。城镇职工基本医疗保险将各类型经营组织的从业人员都纳入保障范围，理论上覆盖面应当是较高的。然而，数据表明在制度层面拓宽了保障对象的情况下，职工医疗保障的覆盖率仍然没有达到50%（见表2）。
城镇职工基本医疗保险远没有达到“广覆盖”的目标。即使是医疗保险制度发展至今，不断地扩大参保人员的纳入标准，仍有很大比例的“灵活就业人员”和“自雇执业者”未被职工基本医疗保险保障覆盖。另外，门诊保障社会统筹范围是根据各地经济发展情况、医疗保险资金结余情况以及当地参保人员的医疗需求来确定，通常以“门诊特殊疾病”形式纳入，规定的特殊疾病以外的门诊疾病则不在社会统筹范围之内，个别统筹地区还用来支付一些特定的门诊检查项目或者以住院为条件的门诊费用。总的来讲，统筹基金支付“门诊”范围的方式基本是采取“列举法”，凡未列出的门诊项目，则统筹基金不予支付。因此，即使参加了城镇职工基本医疗保险，如果门诊患病不在统筹地区的“门诊特殊疾病”及其他可纳入统筹基金报销的项目范围之内，就不能得到统筹基金补偿，而只能依赖于个人医疗账户和自费。简言之，职工医保覆盖面不高，覆盖群体中受益面窄，能够享受到门诊统筹保障待遇的职工占总职工人数的比例就更少。
（二）个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用
医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，这样设计结合了德国社会医疗保险模式和新加坡医疗储蓄模式。显然，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。国际上通常采用提取风险储备金的办法为基金预备适当结余。国际劳工组织《卫生筹资建模》研究显示，风险储备金累积最高提取额受基金波动程度、当期提取比例与管理水平影响，风险储备金累计最高提取额一般在年支出的25%至100%之间。实践中，风险储备金的提取比例通常都不超过15%，例如德国为不低于十二分之一。研究表明，考虑到医疗费用增长率和工资增长率等因素，我国基本医疗保险基金当期适度结余率在14%左右，累积结余率在19%左右比较适宜①。但是，现行统筹基金和个人账户都存在结余，而且结余率远远超过19%（见表3）。除2009年个人账户外，统筹基金和个人账户的当期累积率都在20%以上，累积积累率在2007年后达到100%以上。无论统筹部分还是个人账户，累积的资金结余支付能力均在1年以上。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。
个人账户基金大量沉淀有几个因素：第一，由于风险管理技术差、观念落后等原因，一般都认为基金结余越多越好，将资金结余作为政绩的标尺，或担心将来医疗保险制度扩面以后基金支出增加但基金收入增长困难大，需要提高当前基金结余为未来做准备，从而采取谨慎资金支出政策。第二，个人账户在家庭内部互助共济性差。个人账户的保障对象仅限“个人”，保障范围仅是“门诊”和“住院自付部分”。即使是个人账户可以继承，在职工家属看病时，参保个人的子女、配偶等不能从参保人员的个人账户里支付医疗费用。第三，个人账户在参保人员范围内缺乏互助共济性。个人账户的主要资金来源是职工工资的2%的比例扣缴费用。由于工资水平差异，个体之间个人账户资金存量有较大差异。工资越高的人个人账户存量越多，反之工资越低的人个人账户存量较少。但是疾病的发生并不是以个人账户存量多少而定。卫生部的数据显示，门诊发病率一般在15%左右，即大约有85%的人个人账户没有用于医疗费用的开支，其中不乏个人账户积累较多的人。
（三）门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重
与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。以北京市为例，医疗保险启动初期，参保人员医疗费用构成中住院费用与门诊医疗费用比例是75:25，门诊医疗费用所占比重较小。现在，门诊医疗费用所占比重已接近50%，增加了近一倍②。笔者将1990年数据设为100，计算全国公立医院平均门诊和住院费用。从1990年到2008年，全国公立综合医院的平均门诊费用提高了约14倍，平均住院费用上涨了近12倍，而同期城市和农民平均收入仅上涨了大约10倍和7倍左右（见图1）。
进一步分析发现，医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加（见图2），而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。相对而言，因经济困难而未住院服务者的比例基本保持均衡。就城市而言，这一比例一直在20%以下（见图3）。
三、进一步完善城镇职工门诊保障的路径选择
从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。
第一，从资金筹集来看，基本医疗门诊统筹体现了社会保险制度的互助共济要求，有利于提高医疗保险资金的使用效率，降低筹资水平。当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险[4]，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。
第二，从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱[5]。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。
第三，从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。门诊统筹补偿以后，参保人群的就医流向将随着统筹报销的制度设计进行调整，可以从以下三个方面调节卫生资源的利用：一是促进住院服务和门诊服务的衔接。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。二是促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高①。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。三是促进基层卫生资源的利用，改变目前医疗卫生服务利用“倒三角”格局②。基层医疗服务机构一直以来都是定位于基本医疗服务，这与大多数门诊医疗服务相契合。通过鼓励门诊统筹报销，参保人群能够将门诊逐步转移到基层医疗机构，形成与医疗服务机构设置相匹配的“正三角”就医人群分布。
第四，从费用控制来看，门诊医疗费用统筹有利于发挥医疗保险经办机构集团购买优势和第三方监管作用，减少卫生资源的浪费。医疗保险个人账户对医疗费用的约束主要针对需方。医疗行业的特殊性导致医患双方之间存在严重的信息不对称，医疗费用的控制重点应该是针对医疗服务的提供者。另外，个人账户增强了需方自由选择的权利，在一定程度上增加了费用控制的难度。建立门诊统筹制度，门诊统筹基金在医疗机构门诊收入中占一定比重，有利于医疗保险经办机构发挥集团购买优势，通过费用支付不同办法实现对医疗机构门诊费用的控制。
简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。
参考文献：
[1]周绿林，李绍华.医疗保险学[m].北京:科学出版社，2006.
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[3]顾昕.走向全民医保：中国新医改的战略与战术[m].北京：中国劳动社会保障出版社，2008.
[4]人力资源和社会保障部社会保障研究所.社会保险基金结余适宜度及动态平衡研究[J].医疗保险，2011（4）.
[5]林枫.门诊也该“统筹”[J].中国社会保障，2008（7）:73.
基本医疗保障制度篇10
论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。