实践循证医学的基本条件篇1
20世纪90年代在临床医学实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科，其核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的价值和愿望，把三者完美地结合制定治疗措施。循证医学在世界医学领域的蓬勃发展给传统医学教育和实践模式带来了极大的震动。将循证医学应用于口腔医学，则产生了循证口腔医学。走循证医学之路，将循证医学理念引入口腔医学教育中，也就成为必然的发展趋势。
1循证医学对口腔医学教学的意义
1.1传统口腔医学教育的不足：本文由http://收集整理传统的口腔医学教育模式以经验医学为主，在医疗实践中，医生根据自己的专业知识与实践经验，听取专家的意见、结合教科书或权威参考书籍的观点处理病例。由此培养出来的医学生基础理论和基本技能较好，但创新精神和创造能力不足。随着科技的飞速发展，传统的医学教育暴露出很多缺陷：教学内容滞后，不利于新知识的传播；教学方法单一，重视知识的传授而不注重学生思维的培养；教学模式是以教师为中心和以教材为中心等。在这种教育方式下，学生对口腔临床知识的学习主要表现为被动地接受现成知识和死板的记忆过程，对问题不会质疑，学习没有积极性、主动性和创造性。医学生历来受这种经验医学的教育与熏陶，并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。在医学快速发展的今天，若不注重自身的知识更新，其知识很快就会老化，从而影响医疗质量。
1.2循证医学的价值
1.2.1循证医学是一门遵循科学证据的学科：循证医学意即遵循科学依据的医学，是由加拿大mcmaster大学20世纪80年代提出的一种临床学习策略，是提出疑问，检索和评价相关数据，并将此信息应用于临床实践的一种方法。循证医学就是寻找、评价与合理使用当前条件下所有最有效高质量的证据，针对每一位患者的诊治过程进行决策，以达到最佳治疗效果。具体的实施办法可归纳为五个步骤：①确定临床实践中的问题；②检索有关的医学文献；③严格的文献评价；④应用最佳证据，指导临床决策；⑤通过实践，提高临床学术水平和医疗质量。循证医学提供的证据是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，追求证据的高质量和不断补充完善。治疗性试验证据根据其质量和可靠程度分为五级：一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或meta-分析，可靠性最高；二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果，可靠性次之；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见，可靠性最差。
1.2.2口腔医学教育中引入循证医学的必要性：循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献，并对文献中的结论进行分析和评价，提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法，就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科，许多疾病由于病因和发病机理不明，治疗手段多种多样，争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗，龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展，新的技术、方法、药物、材料不断涌现，如何针对病人的实际情况，选择最佳治疗手段，成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下，以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力。口腔医学实践中循证医学的引入，为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口
腔医师应自觉运用循证医学的理论，使用当代最佳证据，结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案，不断提高自己的医疗水平，使患者受益。
2循证医学在口腔医学教育中的应用
2.1循证医学教学即以“问题为中心”的教学模式：循证医学被誉为“21世纪的临床医学”，是以“问题”为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看，循证医学以解决临床问题为出发点，它提出了一整套在临床实践中发现问题，寻找现有的最好证据，评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，这有助于培养学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。结合循证医学的口腔医学教育，既注重基础知识的掌握，又鼓励学生学会提出问题，独立思考问题，通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养，教会学生如何学习，变“死学”为“巧学”，使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者，由接受知识转变为探究知识，培养学生终身学习的习惯和能力。
2.2实施循证医学的条件
2.2.1循证医学实施所需的医学文献资源：循证医学是临床流行病学、医学统计学、现代信息学与临床医学的结晶。为保证循证医学的实施，学校要创造必要的条件，使研究证据的查寻方便、简捷。除了具备常用的医学文献数据库如medline数据库、embase数据库、中国生物医学文献数据库（cbm）外，还应提供二次研究证据的数据库如cochrane图书馆、循证医学评价（evidencebasemedicinereviews，ebmr），或相关的杂志如循证医学杂志（evidencebasedmedicine，ebm）、循证牙科学杂志（evidence-baseddentistry，ebd）及书籍等。
实践循证医学的基本条件篇2
临床不确定性是不可避免的,包括病情变化、药物反应、个体差异、性别差异等.前瞻性、随机、双盲对照试验在收集医学数据的过程中,可最大程度地消除对不确定性个人观测的偏见,系统回顾和荟萃分析进一步扩大了样本量和观察精度,获取的证据更多地减少了不确定性.面对各种不确定性,如果从业者因不了解那些为特定疾病已做出的最新研究结论而出现失误,病人病情不仅不可能改善,甚至加重.这不仅是决策问题,同时也是一个伦理问题,你必须有“不了解”的原因或失误的理由,所谓“个人经验”或“专业水平”均不足以成为原因.在不确定性下,伦理要求并不是万无一失,但必须将病情变化与专业知识结合起来,并在最佳证据支持下进行决策[9].
2实现最优化
医学行为的最优化包括决策的最优化和决策者自身素质的最优化.循证医学以科学研究的最佳结果为证据,以实现临床诊疗决策最优化为其目的,这等同于追求卓越的道德需求.实践循证医学可在有限的时间内,使临床医生迅速掌握当前专业研究最新进展,及时发现和纠正诊疗中存在的问题.循证医学为提高医务人员的整体水平,最大限度地使每个医疗单位、每位医生都跟上医学发展的步伐,达到一个共同的水准创造了条件,这也是当代医学道德进步即实现当代医学道德本质的一个充分必要条件[10].开展循证医学可使临床医生发挥出求知的积极性,由获取知识转变为探究知识和创造知识,由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育,提高和维系其专业素质,实现职业行为的最优化.
3生命伦理学观念下的循证医学教育
3．1教学目的
在生命伦理学传统教学的基础上,通过实习期间的循证医学教育,使带教者和实习医师进一步明确临床实践与生命伦理学的关系,专业素质与道德观念的关系,现代医学的辩证思维方法等.促使医学生在开始面对现实病例之初,就能对专业知识及技能的运用进行循证分析和伦理思考,并让这种分析和思考逐渐形成思维定式,内化为医德素质,为日后在工作中合理应用医疗资源,善待病人,预防和减少医疗纠纷,赢得社会信任打好基础.
3．2教学方法
3．2．1师资培训在既往循证医学教学的基础上,首先组织教师重点学习“尊重(自主)、不伤害、行善和公正”这四条生命伦理学的基本原则,因为基本原则是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据,被视作评估医疗行为的基本伦理规则.围绕着这四条原则诠释开展循证医学和循证医学教学的意义,力求删繁就简地让带教者和受教者共同参悟循证医学的伦理含义.3．2．2岗前讲座在实习医师进入临床的岗前教育中加入“循证医学及其伦理观”等专题讲座,使其在入科之初就植入“循证实习”的理念.3．2．3联系实际以课堂为基础的循证医学教学对增进技能几乎没有作用[8].岗前讲座只限于基本概念的复习或强化,并不能解决实际问题,更重要的是在实践中由有经验的老师指导反复操作.通常采用pBL或病床边随机教学模式,由带教老师或实习医师提出问题,首先阐明问题的性质、解决问题的必要性和合理的方法,即伦理需求,使学生感到与以往的教学方式不同,产生强烈的好奇心与求知欲,共同分析问题后,寻找解决问题的信息资料,并按证据的等级给予筛选评价,然后结合临床问题制定诊疗方案.3．2．4网络查询查询信息的第一步是在老师指导下,登陆院内局域网的西文生物医学文献数据库(康健)或中文医学期刊检索系统(清华同方).两套检索系统均为集文献检索、知识评价、全文揭示等多种服务为一体的医学文献知识情报服务平台,且内设循证医学专版.如欲扩大搜寻范围,则通过internet网链接Cocbrane图书馆、medline数据库、emGbase数据库或其他循证医学网站.同一条检索主题词常能获取多个结果,教会学生识别和选择是保障信息质量关键.
3．3教学效果
为了解实习医师对伦理学和循证医学的认知现状和教学效果,我们曾针对性做了调查,158份学生答卷结果见表1.在我院实习的本科实习医师来自青岛大学医学院、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院等,普遍综合素质好,医学专业基础知识坚实,英语水平较高,接受能力强,对所学知识有清晰的辨别能力.从调查表和课后交流可知,他们对这种内容和形式的教学感到新奇而充满兴趣,给予较高的评价.在意见栏中绝大多数学生表示,将两门内容生涩的课结合起来,形式新颖且易懂实用,受启发,有意义.个别学生毕业工作后还表示,该课是实习期间最好的课.教师的主要反映为“应从实验性教学上升为普及性教学,可提升教学医院的水平”,但也提出“因无大纲要求,随意性较大,对教师要求较高。
3．4教学调整
近年来面对择业、考研等竞争,实习医师自主意识均较强,学业上多有偏重,对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度.如何让他们对看起来“与专业无关”的课程感兴趣,教师的态度和方法起到决定性的作用.将循证医学和医学伦理学的核心内容进行逻辑链接,并阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征.一个拔新领异的讲坛才能激发学生的好奇心,满足其求知欲.多学科交叉尤其是医疗和伦理并重是现代医学的特征,也是临床教学的难点,需要教师有较高的综合素质水平.教学中多采用对医疗措施提出针对性循证依据和伦理问题共同讨论,力求使实习医师在互动中不断地感悟,逐渐养成循证思维的习惯.也需要经常性检查和督促实习医师的循证实践,必要时作为实习考核内容之一,在一定的压力下强化其职业的责任感,培养良好的个性品质.
4讨论
实践循证医学的基本条件篇3
随着医学科学领域的飞速发展，现代医学模式正逐步从经验医学向循证医学转变。循证医学的理念已被医学界的主流思潮、病人和各级政府广泛接受，它的开展将对临床医学的发展起到不可估量的作用。循证医学(evidence－basedmedicine，eBm)即“遵循证据的临床医学，循证医学的创始人之一SackettDL教授对其定义为：将病人的意愿和价值、医生的临床技能和经验以及最佳的研究证据三者有机结合，慎重地制定出对患者的诊疗方案，解决病人的临床问题[1]。其核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。eBm强调证据是基础，任何临床医疗决策的制定都要以临床科研所取得的最佳证据为依据。实施eBm通常包括5个步骤，即通常所说的“五部曲”：一是确定需要回答的临床问题。二是证据检索。根据上一步提出的临床问题确定“关键词”检索文献，从这些文献中找出与临床问题关系密切的证据资料。三是严格评价证据。应用临床流行病学及eBm质量评价的标准，对证据的真实性、可靠性和临床价值作出具体评价，得出确切结论。四是在临床上应用最佳证据。根据病人的选择和临床经验,将最佳证据应用于临床实践，辅助临床决策。五是评估医疗效果。对证据应用的效果进行评价,以便在下一次实施中加以改进。其中，证据检索和证据评价是关键步骤，也最具有挑战性。
2医院图书馆在循证医学中的作用
据统计,国际上权威的生物医学文献数据库pubmed[2]目前含有2400多万条记录，并且每年增长约100多万条记录，而其中仅为15%～20%的医学文献蕴含科学证据[3]。面对如此浩瀚的文献记录，检索最佳证据并非易事，更何况临床医务人员工作非常繁忙，只能利用少量宝贵的时间进行文献检索和分析评价，时间不够充裕；另外，大部分临床工作者缺乏检索技巧，检索和利用医学文献的能力比较低,尤其是一些年长的未接受过系统的信息检索教育和培训的临床医生。因此，迫切需要一个专业的组织机构为帮助临床医师解决这些问题[4]。而医院图书馆有专门从事文献信息检索服务的工作人员，他们接受过专业的信息检索方面的训练，在检索能力和时间方面存在明显的优势，对参与eBm实践的临床医师来说，将是一种无价的智力资源[5]。图书馆在循证医学中的作用主要体现在以下几个方面。一是通过查找一次文献、二次文献数据库及循证医学数据库，有效地获取与某临床问题相关的发表和未发表的研究成果和医学证据。二是严格按照纳入、排除标准和证据分级依据以及科学的评价和统计方法，评价证据的正确性和有用性以及临床上的实用性。三是将综合分析的结果反馈给临床医师，指导临床决策。四是指导或协助临床医师检索证据[6]。目前，世界各国许多大型医院和高等医学院校的图书馆员正以各种形式积极参与循证医学实践活动，他们在eBm实践中的重要作用也日益显现[5]。我国医院图书馆在开展循证医学信息服务方面，多数还处于尝试或酝酿阶段，我院图书馆就是如此。本馆的部分工作人员是从其他岗位转到图书馆的，严重缺乏既具备扎实的图书、情报知识，懂得图书馆业务，又精通临床医学方面知识的专业人员，导致循证医学方面的信息服务无法深入，业务不好开展，目前仅仅对国际权威的循证医学数据库CochraneLibrary的系统综述进行文献编译，生成《循证医学文摘》，不定期在医院网站，供本院人员阅读使用。深层次的循证医学信息服务还有待今后进一步开展。
3医院图书馆开展循证医学信息服务的措施
循证医学作为一种崭新的医学模式,它的实践应用给图书馆的发展带来新的机遇和挑战，它需要的是能够回答具体临床问题的最佳证据，而不再是普通的临床医学文献[4]。医院图书馆工作人员如何应对挑战并提供全面的文献信息，参与循证医学实践，是每个医院图书馆面临的主要课题，具体应做好以下几方面的工作：
3.1扩大循证医学资源建设。医院图书馆开展循证医学证据检索服务的基本条件和根本保证是拥有丰富的循证医学馆藏数据资源。循证医学信息资源来源广泛，主要包括电子文献数据库、期刊、图书、各种指南及网站信息等，例如：CochraneLibrary，pubmed，中国生物医学文献数据库（CBm），中国知网CnKi，emBaSe，《循证医学杂志》和《美国医师协会杂志》等。目前，我国大多数的临床医院图书馆主要拥有综合性的医学文献数据库，缺乏专业的循证医学数据库，这将会直接影响图书馆的循证医学相关业务的开展[7]。因此，今后医院图书馆在eBm资源建设方面，应在经费许可的情况下，采取自购或资源共享的方式，重点采购高质量的核心期刊，引进临床研究证据数据库[8]，不断优化信息资源，完善循证医学数据库的建设；还可以建立循证医学信息导航网页，将分散无序的网络资源有序地呈现给读者，方便用户快捷地查找所需信息[9]，使医院图书馆循证医学信息中心的作用得到充分发挥。
3.2开展循证医学定题跟踪服务。随着循证医学的开展与广泛应用，全球每天都有许多新的科学证据出现，这些层出不穷的证据只有被临床医师熟知和应用，才能对疾病的诊治产生重大影响。然而，负责临床一线诊疗工作的医务人员一方面没有足够的时间检索文献，另一方面缺乏文献检索的技巧，导致不能有效地获取所需的临床医学证据，制约了循证医学实践的开展。在这种情况下，医院图书馆面向循证医学，主动地开展有针对性的个性化定题跟踪服务对临床医生和图书馆具有双重的意义。对于临床医生来说，可以从图书馆员那里直接获取国内外医学发展的最新动态，不但节省了查找证据的时间，而且加快了医疗的进程[10]。对图书馆来说，提升了图书馆的服务质量和服务层次[11]；同时，图书馆员在服务过程中针对遇到的问题，需要不断学习，在一定程度上提高了图书馆员的自身素质。因此，在循证医学时代，开展针对循证医学的定题服务是图书馆发展的必然趋势。我院图书馆自2010年10月开始为医院领导、各科室主任及科研课题负责人提供传统的定题跟踪服务。首先到各个科室下发定题服务委托单，再根据回收的委托单了解研究的课题名称、所需文献的范围、研究方向及主要关键词。图书馆根据读者具体的文献需求检索文献，并定期（每一或两个月）提供国内外最新的文献（包括全文、题录或文摘）。最新文献主要来源于pubmed数据库、《中国期刊全文数据库》、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库CBm等。其中，外文定题服务主要是利用pubmed提供的mynCBi的订阅功能。在mynCBi注册一个账户后保持登录状态，可以点击“SaveSearch”保存检索策略，并可以根据委托人的检索要求不断地修改检索策略,直到用户满意为止。保存检索策略后可以按照每天、每周或每月的频率设置更新周期。设置完成并保存后，pubmed便会定期将最新更新的文献以题录（Summary）或摘要（abstract）的形式推送到用户预先设定的邮箱。图书馆员登录相应的邮箱，便可以查看pubmed发来的邮件，邮件中关于更新内容及更新的数量都有具体的描述。通常情况下pubmed发送过来的都是文献的摘要，免费的全文非常少,还要进一步去检索馆藏获取全文，最后再将获取的最新的全文文献及摘要通过电子邮件发送给读者。并与读者随时沟通，及时反馈定题服务课题变更情况。定题服务开展以来，得到了院里科研人员的广泛认可和一致好评。这些传统定题服务的工作经验为今后开展循证医学定题服务奠定了坚实的基础，接下来图书馆的工作重点将从传统的定题服务逐渐延伸到循证医学的定题服务,及时、准确地为临床医生提供最佳证据，使其尽快应用到临床决策中。
3.3创新服务模式，参与eBm实践。随着循证医学时代用户信息环境的不断变化，用户对图书馆的信息服务有了更高的需求。如何在海量的文献和信息海洋中筛选出最适宜和最有利的证据，并对证据的等级、准确性和实用性进行评价[4]，最终解决临床医师所面临的具体临床问题，是循证医学需要解决的核心问题，也是图书馆eBm信息服务工作的重点。因此，在循证医学环境下，图书馆必须转变服务模式，变被动服务为主动服务，根据临床医生需求，提供深层次、个性化的信息服务。美国莱姆伯（Lamb）在1972年的美国医学图书馆协会年会上首次明确提出了临床馆员(ClinicalmedicalLibrarian)的概念[12]。临床图书馆员需要主动走出图书馆，嵌入到临床一线科室，参与医生的日常医疗实践，如会诊、查房、病例讨论、学术活动等，积极融入临床医生的工作环境，更好地分析和解读临床上遇到的各种问题，有针对性地为临床医生提供高质量的情报信息服务。临床馆员主动深入临床而随时掌握临床信息需求，不仅大大节省了临床医生的时间，提高临床医疗工作的效率和质量，而且使图书馆的文献和信息资源得到了充分利用。目前，医院图书馆可以先从本院的部级、省级临床重点专科开始，根据本馆的人员配备情况，为相应专业配备临床图书馆员，负责该专业的信息服务工作，满足其eBm服务需求。临床馆员制度的建立，不仅缩短了馆员和临床医师之间的距离，增强了他们之间的交流，还促进了馆员对临床问题客观正确的理解，快速实现将病因、诊断、治疗、预后各方面的临床情况转换为可以回答的问题形式。同时,为了获得高质量的科学证据、更好地临床提供服务，分管不同专业的临床图书馆员必须尽快掌握所负责专业领域的医学知识及英文专业术语，自身素质得到了迅速有效地提高[9]。
3.4加强循证医学知识培训。循证医学作为一种新兴的医学模式正在日益崛起。但是，根据调查显示，临床医师对循证医学知之甚少、认知和应用程度偏低，部分临床医生甚至未听说过循证医学[13]。“授之以鱼，不如授之以渔”，循证医学教育培训是在医务工作者中有效推广循证医学知识和培养循证医学思想、能力的重要途径。有研究者对临床医务人员的循证医学证据服务需求进行调查,结果显示90.7%的临床人员愿意接受循证医学相关知识和技能的培训[14]。因此，医院图书馆要通过多种形式，大力宣传循证医学的相关知识，图书馆员要积极参与eBm的教育和培训。培训的形式包括分期分批举办面向临床医师或eBm教职人员的短期培训班、学术专题讲座，增设循证医学相关课程，开展循证医学继续教育，在医院网页介绍循证医学知识、循证医学资源以及开设网上课堂等。内容包括网络检索技能培训、制定检索策略的培训、CochraneLibrary数据库的使用方法培训及证据评估等。在全院范围内建立起循证医学的学术平台，使全院职工尤其是临床工作人员充分掌握临床循证医学的思想和方法，提高他们的循证医学意识和知识水平[6]，促进循证医学的全面开展。
3.5引进人才，提升图书馆员的素质。循证医学实践要求医学图书馆员不仅要提供文献检索服务，还要参与文献处理的全过程，包括对文献进行阅读、筛选、分析和评价等，这对医院图书馆提出了更新更高的要求。医院图书馆员必须培养自己成为一个复合型的人才，才能为临床医疗和科研以至于教学提供优质服务。目前，我国大多数医院图书馆普遍存在人手不足和人员素质偏低的问题，在人员配备和人才培养上，还都需要进一步加强[7]。就本馆目前的人员配置而言，远远不能满足循证医学实践的需要，为配合循证医学实践的开展，应积极投入力量，为循证医学实践奠定坚实的物质基础和人才基础。医院图书馆一方面要引进专业人才，即不仅具备医学知识、图书情报知识、卫生统计知识及医学专业外语知识，而且能熟练的利用计算机进行网络文献检索的人员，快速而准确地为临床医师寻找到最佳最新的证据；另一方面，鼓励工作人员积极参加继续教育，树立终身学习理念。图书馆员要率先掌握循证医学的原理和实践方法,不断学习，经常参加业余进修和eBm的各种培训，到循证医学信息服务开展较好的医院图书馆走访、参观学习、实地考察，经常参与同行领域的各种学术交流活动等，来提高自身素质，进而在循证医学实践中，充分发挥医院图书馆员的专业技术作用，使临床医生能更方便地掌握科学证据，用于临床实践，为循证医学的发展创造条件[15]。
4结束语
实践循证医学的基本条件篇4
论文摘要：介绍了循证医学的概念，阐述了循证医学实践中的知识管理，分析了知识管理在循证医学实践中的重要作用，提出了增强知识管理能力的措施。
1循证医学的概念
循证医学(evidence—Basedmedicine，eBm)意为遵循证据的医学。是20世纪90年代初发展起来的一种临床医疗决策模式，目前已经成为世界医学领域关注的新热点。循证医学实践的过程必须基于现有的最佳证据，结合医生个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，从而保证患者得到最好的治疗效果。在循证医学的模式里，每一项临床决定都应该基于现有最佳的研究证据之上，证据就是知识，知识管理是循证决策系统的基础。要想顺利地推进循证医学实践，必须注重知识管理能力的开发。
2循证医学实践中的知识管理
知识管理是组织提高创造力的手段和过程，是对知识资源进行的一种全新的管理理念与方法。在知识管理研究中，根据知识外程度的不同，将知识分为性知识和隐性知识。显性知识是指存放在各种文件、报告、文章、手册、专利、罔形、图像、录音、录像、软件等文献中，能够用语言、义字、科学公式、公理、图像、计箅机程序等清楚地表达来，如期刊杂志上的论文、科研结果、门诊病历、药品说明等都属于显性知识。性知识易于编码、存储、交流和共享。隐性知识是指蕴藏在人的大脑中，未经系统化和正式化的知识，难以编码、表达和共享，属于主观个人化的知识，如医护人员与病人的交流能力、工作中积累的经验、体会等。
2．1显性知识管理
临床医生在每天的日常医疗工作中，会产生有关疾病预防、病阗、诊断、治疗及预后的信息需求，实施循证医学实践的第一步是将这些信息需求转化为医生要提的临床问题。其中提临床问题的依据包括：病史、实验室检查、体格检查结果以及医生的临床医学知识等。医生只有对这些性知识进行综合研究，才能找准临床问题，才能带着问题去寻找最佳证据。
循证医学实践中强调医疗决策要基于当前可得到的最佳证据．也就是说，并非所有的基础医学或临床医学研究都可以被视为循证医学的证据。应用于循证医学实践的证据必须符合真实性、重要性、实州性的特征。正规的统编教材及专业学术期刊是循证医学实践中比较可靠的证据来源。但是，面对浩如炯海的证据资源，寻找并判断…最佳证据，需要临床医生有较高的检索、评价和利文献的能力。他们必须做到制定合理的检索策略，熟悉数据库的结构特点，了解网络资源的分布，根据循证医学对证据的要求，在检索的文献中判断最佳证据。循证医学实践的对象是个体的患者，所以将证据应用于患者时要结合患者的实际情况，例如患者的病情、年龄、经济条件等。
2．2隐性知识管理
循证医学实践要求将个人经验与所获得的最佳证据与病人的意愿整合在一起，做…决策。这就需要临床医生有较好的交流能力和较强的责任心，以患者为中心去考虑问题，能够与患者建立和谐的医患关系，在耐心交谈的过程中，充分了解患者对治疗的顾虑及意见，了解患者的心理及所处的社会状态，同时也让患者了解治疗方案中的循证医学证据。正确的医疗决策离不开医生的临床经验。来自实践经验的隐性知识对提高医疗卫生服务质量、做正确的医疗决策十分重要。这些知识在书本中难以得到，不易表达和被模仿，包括临床思路、手术中的手法技巧、罕见的药物不良反应以及医疗失误中学到的知识等。
2．3知识整合
知识整合就是运用科学的方法对不同来源、不同层次、不同结构、不同内容的知识进行综合和集成，实施再建构，使单一知识、零散知识、新旧知识、性知识和隐性知识经过融合提升，形成新的知识体系。循证医学实践需要临床医生有较强的综合分析和判断能力，能在错综复杂的信息中去粗取精、去伪存真，在拟采用的诊治方案中权衡利弊，将现有的性知识和隐性知识整合起来，做最适合患者的医疗决策。
3提高知识管理能力的措施
3．1加强循证医学教育
为了更好地推进循证医学实践，医院应该为医生提供系统循证医学教育的机会，培养医生存循证医学实践时需要的各方面的能力，如文献检索和严格评价的能力。医生应该树立主动学习、终身教育的观念，对于医疗行业现的新成果、新技术能主动去了解和掌握。
3．2重视隐性知识的挖掘与利用
对于医院来讲，隐性知识是医院知识的主体，是保证医院工作质量的关键。隐性知识的挖掘和利．能力将成为个人和组织成功的关键。医院应根据隐性知识的特点，采取措施，提高隐性知识的利州水平。医院应为员t提供方便、快捷的沟通平台，建立有效的知识管理激励制度，鼓励医生进行知识交流与创新，激发他们的表达欲望和表达能力。而医生应该注重知识获取和积累，将自己的隐性知识总结、提升为理性认识，将性知识片断整理、归纳，存知识共享、知识交流和知识创造的过程中不断提高循证医学实践能力。
3-3创造知识管理的环境
对于要引入循证医学实践的医院来讲，应该有完善的网络环境、良好的数据库资源以及大量的针对临床医生的继续教育项目。通过日常例会、疑难病会诊、学术研讨会、家讲座等形式，为临床医生的知识交流创造机会。构建学术梯队，在日常医疗工作中使经验丰富的医生与年轻医生之问实现知识转移。同时，计算机网络为知识管理带来了新的契机。医院可以通过构建知识地冈、知识仓库来进行知识管理。利州BBS或Blog建立医院内部学术交流的空间，为临床医生总结经验和分享知识提供平台，临床医生可以交流工作中；到的问题；同时，他们也可以使用个人知识管理软件来管理自己的性知识和隐性知识。
3．4构建学习型医院文化
要提高知识管理能力必须形成学习知识、分享知识的医院文化。知识共享有利于整个学习型组织的共同进步。医疗队中成员的互相信任、团结合作是进行知识共享的基础。知识交流和知识共享不仅不会使知识拥有者的知识减少，反面可以使知识内容增值。在良好医院的文化氛围中，培养临床医生分享知识的价值取向；知识和信息在交流和分享过程中，使医疗队的知识得到融合和升华。
实践循证医学的基本条件篇5
关键词：循证管理;质量管理;组织重构;数据平台
1引言
循证管理是以证据为基础的管理方法，尽量利用更合理、更深入的逻辑，充分援引事实，帮助领导者更出色地完成自身工作。循证医院管理模式是在循证管理体系下，寻找最科学、最合理的依据并应用到医院管理上的科学新思维模式和管理方法。强调效果与效益的统一，是目前医院管理者追求的管理模式。医院评审是一种医院质量评估制度,判定医疗机构满足质量与管理体系标准的符合程度。应用聚焦法、系统追踪法、个案追踪法、DRGS评价、遵循pDCa循环原理，结合大数据分析等方法，来强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，是循证医学管理理念的生动运用。目前各级医院践行循证医学管理的现状并不理想。特别是三、四线城市的医疗单位，经验管理与循证理念并不契合，存在组织架构对循证医学管理支撑不够、管理方法和管理工具运用不到位等问题。探讨并有效解决这些问题，有利于传统的医院管理理念向循证管理理念转变，从而促进医院管理的现代化。
2循证医学管理理念在医院管理的运用
江西上饶市三甲医院通过对该院借助循证医学管理理论，实现了组织架构重组，理顺管理流程，打造出闭环管理链条，提升了管理效率。在等级医院评审外力的推动下，该院深入贯彻循证医学管理理念，改变了原来职责归属模糊的组织架构，利用数据平台印证了循证管理后的成效。该院于2013年按照《三级综合评审标准文件汇编》要求，投入三级综合医院复核评审的准备工作，经历了动员、完善规章制度、学标贯标培训、自我评价持续改进到迎评五个阶段，并在2016年11月底复评顺利通过。在三年准备过程过程中，医院整体实现了自我运转的体制、机制支撑。
3以循证管理理念为基础，建立有效协同和分工清晰的组织架构
建立三级质控架构体系。从医院层面，完善院级、职能部门、科室三级质量管理体系，制定相应的职责和活动宗旨，发挥管理医院的作用。医院质量与安全委员会是医院质量与安全管理的专门机构，院长作为组织协调的最终决策者，协调医院各职能部门挂靠的其他相关委员会的工作，督促各管理委员会各司其职，按照医院总体质量与安全的管理目标，推进医院质量与安全的持续改进。设立了质量管理科，负责数据收集整理、沟通协调、组织督查等工作。每月收集数据、每季度分析数据。平均住院日、平均费用、出院人数、死亡人数、药占比、耗材比以及分级手术量等指标，都会推送到相关部门和科室，为其负责人提供各项指标的周期数据，查看趋势。管理部门挖掘分析数据，发现质量管理中暴露的一些问题，多维度分析问题，及时解决问题。临床医技辅助科室设立了兼职质控医师及内审员，质控医生协助科主任完成科室质量管理工作，每个月召开的科室质量分析会。科室质量分析会分析科室各项医疗指标，着力解决科室存在的质量问题，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。由于质量分析会以数据说话，以事件为依据，这样在工作中更容易达成共识。科室评审员亦在评审工作中发挥良好的协调作用，在评审办公室和科室之间搭起一座沟通的桥梁。对于全院性的普遍性问题，在医院三级质控的架构下，组织医院层面的关于质量与安全问题的系统追踪会，按照循证管理理念，运用质量管理工具，查找原因，提出整改措施，追踪整改效果，使传统的问题改变为程序化的持续改进。
4强化循证医院管理理念
在全院范围内实施大规模培训，共开展培训三十余场次，通过培训不仅使员工熟悉评审标准和评审内容，同时使循证管理的理念深入人心。质控医师和内审员还能熟练运用系统追踪、个案追踪等管理方法。质量管理科运用循证管理理念，调取三年来科室运营的质量指标，如平均住院天数、平均住院费用、重点疾病和手术量、药占比等等，结合同级别医院横向比较，制定医院质量与考核的体系，其数据涵盖基本医疗质量与安全的范畴，达到精细化和可量化。明确管理层次与考核部门，完善检查机制。达到数据来源于质量，又促进质量的良性循环模式。加强对评审条款的督导检查。遵循循证管理理念，从不同的角度对院科质量管理进行督导，用数据来说明持续改进有成效。考核数据反映的质量问题以季通报形式及时传送到科室、质量管理部门和院领导手中，提高了质量管理的透明度和公信力，促进了各层级之间的有效沟通，不仅使发现医疗质量问题的速度大幅提高，并且有利于问题的快速、有效解决。
5应用循证管理的方法
5.1质量管理工具理念和使用的推广《中国医院评审实务》《三级综合评审标准文件汇编》中提出在医院评审极医院持续改进质量的过程中合理应用pDCa循环管理法、追踪方法、品管圈和根本原因分析等管理工具。因为它具有系统性、连续性、整体联动的特点，能有效防止评审后质量滑坡，帮助医院提高管理水平，持续改进医疗服务质量。该院通过医院实际应用后的调查分析，提出了管理工具的应用模式，有利于掌握和操作，具有广泛的应用价值，帮助医院构建持续改进质量的常态化模式。5.2运用多重方法实现方法实践的全覆盖在围评期，该医院应用聚焦法、追踪法、DRGS评价、文档检查、人员访谈、现场查看、明察暗访、数据分析、社会评价等方法进行全方位预评审评价。多种方法的综合性运用较为客观地反映出医院整体运行状况，促进医院从多角度进行管理，实现全面可持续发展。同时，医院各科室还参与质量管理工具运用的比赛，加深了管理工具的理念在全院医护人员的认知度及运用的可持续性。5.3运用数据平台载体开展医院质量管理工作大数据的理念不止在于医院的管理，亦是整个目前社会各行各业发展中最为关注的。医院管理对于质量控制要重依据、重循证、重数据。要透过数据发现问题、依靠数据做出决策，才能切实提高医院医疗质量。介于质量数据平台的载体尤为重要。按管理要求，医院的数据平台分为三个等级：一是院长管理平台，二是职能部门管理平台，三是业务科室管理平台。院长通过管理平台可以全面地掌握医院的质量管理状况，既可以对关键质量指标进行实时监控，又方便对历史数据进行统计分析，以供发现质量问题、及时督促相关部门进行改进。职能部门管理平台，主要通过业务管理、护理管理、人力资源管理等方面进行医疗质量监控。业务科室管理平台则提供实时预警、质量监控、科室质量文档等资料信息，供各个科室查阅对照。目前大部分的医院的信息系统建设尚未能达到临床管理的需求，也是今后管理发展的一个方向。
6运用循证管理模式后医院取得的效果分析
6.1三级医院医疗质量管理的数据效果印证门诊与住院频次及患者成本均出现明显变化。该院的平均住院天数从12.3天下降到9.9天，手术台数由9648台到13366台，住院均次费用由10706元下降到10392元，门急诊人次数、住院人次数都有增长，特别是抗菌药物使用强度由50%下降到37.89%，门诊抗菌药物处方使用比例由23%下降到16%，呈正向趋势改变。部门协同发现并处置问题的效率及效果有效提升。运用系统追踪方法学用于强调不同又相互关联各环节之间的配合和协调，找出各环节中潜在的问题。学会多部门协调、联动开展系统追踪会，成功运用于对临床质子泵抑制剂使用的管理上，发现问题——提出问题，寻找数据——组织讨论——头脑风暴、寻找真因——制定措施，由多部门共同协调参与督导，质子泵抑制剂的合理使用有了很大的提高，不合理率从55.8%下降至27.5%，改善了临床不合理用药的情况，达到预期目标。医院服务品质明显得到提升、流程更为优化。践行医院评审的内涵从终末质量管理向环节质量管理过渡，规范服务行为，细化服务环节，优化服务流程。拥有了良好的门诊导医、急诊预检分诊、优化的急救绿色通道等等，提供了人性化、亲情化、精品化服务模式。6.2二级医院在践行循证医院管理理念中成熟案例在该市三甲医院的推动带领下，部分二级医院陆续进入二甲医院的复审工作，该三甲医院运用循证医院管理理念进行内审，引导了整个市县区域的医院管理的进步。例如，在既往医院经验性管理中，抗菌药物的监管大家都比较重视，但是危化品对于医院的重要性一直被忽视。通过循证医学管理理论应用，多角度、科学化管理，危化品管理得到更多重视和关注。以某二级甲等医院关于危化品管理的改进为例。2017年年初，等级医院评审专家组在检查过程中，发现该二甲医院危化品的管理存在问题：比如设备科、病理科危险品的存放不符合规范要求，瓶装氧气存放间堆放杂乱，无出入库明细。根据二级医院评审条款6.8.7.3中的提出，需加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施；定期进行巡查，专人负责。针对专家组提出的问题，医院立即组织成立危化品管理委员会，召开危化品管理质量改进会。委员会成员通过走访调查、收集资料、问卷调查、开会讨论等各种方式厘清危化品管理现状。清点医院危化品目录，确定医院所存在的危化品的种类及所存放分布的科室。在27个使用和存储危化品科室进行危化品相关知识问卷调查，发现37%工作人员对危化品的相关知识匮乏，54%的工作人员对危化品一般了解。使用危化品的科室在医院占比较高，表明危化品管理是个全院性的问题。科室无专人管理、无基数管理；领用、存储科室危化品摆放随意，与其他物品混储现象普遍；科室未粘贴提示存放危化品的醒目标识，存在较大安全隐患。通过对科室的调研询查，发现危化品管理亟待改善。医院立即召开会议，运用头脑风暴法对人、机、料、法、环、测六个方面进行分析、找到问题症结。提出切实可行的改进措施，并确定责任部门及完成时间。建立目录、加强培训、现场指导、追踪考核，特别是重点监管科室。针对各危化品存储条件，设立专门存放位置及橱柜，粘贴分类标识、提示标识、分类标签。加强领用、库存及空瓶的登记与交接。经上述改进后，27个储存和使用危化品科室，《危化品管理制度》上墙，100%科室实行基数管理，经过培训，全院医、护、工人员对危化品管理相关知识有了解，专管人员经过培训和现场指导全部通过考核，100%的科室指派专人管理，90%的科室按储存要求分类专门存放，100%的科室统一危化品领用登记，100%科室粘贴分类标识、提示标识、分类标签。通过该案例，展示了循证医学管理理念在提高医院管理水平实践中的贡献。本文通过分析该案例整个践行过程，剖析循证理论应用，医院科学的管理架构体系，及循证管理方法学的运用。深入总结循证医院管理理念与方法的实践做法、管理绩效与限度，研究将经验复制与推广至其他同类医院的可操作性，从而为兄弟医院提供有效参考。该研究把循证医学管理与等级医院评审相结合，用循证管理理念来解读条款，是理论和实践的有效匹配。在此基础上，重点分析某市三甲医院践行循证医学管理、顺利通过省卫计委等级医院评审已有的探索及其成效，对到来的市县区二级医院评审提供可参考的路径、举措，为新的医院评审周期下推进循证医院管理提供重要借鉴。同时在践行循证医学管理理念的进程中，课题组成员均成长为市等级医院评审专家组成员，其中一名成员进入省级评审专家库。为全面提高医院管理的质量和水平，医院管理者不应局限于局部和表面的改变，而应根据医疗机构与本地医疗情况的特点，科学创新管理模式，从循证医院管理的思想、方法入手，逐步改变管理理念、管理方法及管理模式。管理者要借鉴传统管理模式的经验与教训，结合本单位实际情况，与循证管理方法相结合，探索既有前瞻性又具现实意义的管理路径，形成一套成熟、完善的医院管理体系。循证医院管理代表了现代医院管理的发展趋势，为提高医院的管理水平，须有序推进循证医院管理方法。医院管理应该顺应循证管理趋势，根本目的在于更新医院管理理念和模式，确保医院可持续发展，适应和满足医疗市场的需求。
参考文献：
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实践循证医学的基本条件篇6
超说明书用药又称超范围用药，美国卫生系统药师协会将其定义为:临床实际使用药品的适应症，给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况。有报道显示，超说明书用药在临床上普遍存在且静脉给药中大量存在。本文着重概述运用循证药学原则在超说明书用药合理性评价中的作用。
1循证药学的概念及作用
20世纪90年代初期，国外学者首先提出循证医学(evidence-BasedmedicineeBm)概念，以证据为基础的循证医学被提出后，人们很快意识到医学模式也从临床医学逐渐扩大到医学、药学各个领域。药物治疗是临床医学干预最重要的手段，尤其需要循证。利用证据评价一些可能存在问题的药物疗法得到较为明确的结论以促进合理用药，在实际工作中利用目前最佳的证据评价处方，为临床提供高质量的药学服务。
循证药学作为循证医学的一个分支学科，其概念在上世纪90年代末期被提出，1997年英国皇家药学会(RpSGB)提出:促进药学中的循证实践将为药学服务开辟新纪元;1998年etmisnanm等学者提出循证药学或循证药物治疗学(evidence-basedpharmacotherapy)就是以证据为基础的临床药物治疗学，其核心内容和基本精神就是寻找证据、分析证据和运用证据，以做出科学合理的用药决策;国外学者普遍定义为:循证药学是指临床药师通过系统收集文献，评价药物研究的证据(文能，获得药物疗效、安全性、经济学等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此做出临床药物治疗决策的临床实践的方法与过程。国内学者多数采用该定义。
随着循证药学的研究不断深入，现已广泛运用于药物治疗环节的各个方面，包括基本药物遴选及新药准入、药物临床试验、药物疗效评价、指导临床药学实践、指导药物经济学评价、药学信息收集与评价等方面。
2超说明书用药现状及合理性评价的重要性
药品说明书是药品信息最基本、最主要的来源，指导临床医生正确用药和患者自我药疗的主要依据，是国家食品药品监督管理总局审核批准的具有法律效力的文件。由于药品说明书更新较慢，特殊人群用药研究较少，以及医师或药师主观原因等因素，导致约20%的医疗机构处方存在超说明书使用情况，其中占比最高的是抗惊厥药物(74%)，其次是抗精神病药物(60%)和抗生素(41%)且在特殊人群中更高。英国利物浦妇女医院的研究显示，该院孕妇用药中58%的药品品种和55%的用药医嘱属于孕妇慎用或禁用;儿科患者超说明书和超注册用药的比例约为50%;老年患者高达84%。提示超药品说明书用药在临床上普遍存在。
随着药学服务的不断发展，药师通过审核评价医师处方用药合理性，参与临床治疗决策的制定保障患者安全合理用药。但是传统药师审方多依靠日常工作中日积月累的经验及遵循药品说明书的有关信息对医生处方进行合理性评价，对于超说明书用药传统审方评价直接归为不合理用药范畴，进而引起医生和药师之问的矛盾，也加剧患者对医生的不信任。现阶段对于超说明书用药我国还没有统一规范的管理条例，医疗纠纷导致责任分配不明确，从而增加患者、医务人员及公共医疗安全的风险。一项对英国利物浦妇产科医院17000张产前处方的连续抽样调查显示，75%的处方存在说明书之外的用法，但绝大多数被认为是安全的，并且有时超说明书用药代表了最合理的循证医学治疗。如童荣生等报道美罗培南在用于难治性耐药菌感染时应采用美罗培南3h连续静脉滴注，与药品说明书上每8h一次的用法不同。因此对于超说明书用药合理性的正确评价对于缓解医患关系，减少患者、医务人员风险，提高医疗机构医疗服务水平，促进医药事业的发展具有重要意义。
3循证药学与超说明书用药评价
3.1收集超说明书用药信息:利用循证药学原则对超说明书用药进行合理性评价，首先需要收集超说明书用药资料信息。随着医学事业的发展更新，临床治疗已经按照疾病的发生发展规律进行专科性治疗，临床医师主要从事一类疾病的诊治工作。临床药学服务参与临床治疗方案的制定还处于探索发展阶段，为更好与临床治疗相结合，共同为提高医疗服务水平努力，临床药学服务也需要进行专科化发展，因此对于超说明书用药信息的收集需要对不同专科的用药情况进行不同的分类整理，以利于针对性地寻找临床用药证据，全面准确收集用药信息。
3.2收集临床用药信息及治疗经验:循证药学的核心之一为收集药物使用相关证据及药物使用信息，由于药品使用具有专科性，并且由于地区差异、各医疗机构医疗水平差异，超说明书用药使用情况与当地医疗水平或医疗机构医疗水平及处方医生对于药物的理解不同而有一定差异。文献报道的大样本，双自法制定的实验统计数据也是在一定的地域环境条件、不同的专科患者、不同的医疗水平条件下进行的，那么按照传统循证药学原则通过检索药物治疗信息有关的关键词则较难收集到适合当地医疗水平及医疗状况的用药信息。因此在收集超说明书用药信息时，一方面需要通过检索国内外权威数据库寻找超说明书用药的证据材料，另一方面需要有意识地检索与当地医疗水平及地域环境较为类似的实验研究结论。也可以结合当地医疗资源开展一定的随机对照实验，对超说明书用药情况进行药学理化性质测定及临床使用情况监测，为超说明书用药合理性评价提供参考证据。
3.3评价信息的真实可靠程度:对于数据库检索到的文献进行真实性、重要性和实用性评价，主要指标包括实验是否进行了随机分配隐藏，是否采用双自法和基线是否可比。对于设计实验研究得到的证据主要是评价实验过程设计是否合理，是否进行随机对照实验，实验数据是否具有代表性，差异是否具有统计学意义，实验结果与文献检索结果的差异性比较等方面评价测得的实验数据的可靠性。选择出较为可靠的证据材料对超说明书用药进行合理性评价。
3.4超说明书用药合理性评价:结合临床用药经验及收集到的可靠、最佳证据对超说明书用药的合理性进行评价，并将评价为合理用药的用药方案应用于医疗实践，考察其应用是否存在风险或效益以及治疗取得一定的效果是否会因患者体质不同存在一定的差异，最终评价出合理的超说明书用药方案。对评价为不适宜的超说明书用药方案，根据评价过程中检索的文献报道及设计的基础实验研究结果，结合临床治疗情况完善修改药物治疗方案，寻求较为合理的用药方案。
3.5评价效果:超说明书用药在临床实际工作中大量存在，实际工作中出现的超说明书用药情况不能笼统归结为不合理用药，超说明书用药的合理性评价是临床药学工作的重要组成部分。已有报道显示，运用循证药学原理对超说明书用药情况进行合理性评价具有实际意义。胡忠杰等报道运用循证药学原理对抗菌药物合理使用进行评价，结果显示如下内酞胺类抗生素按说明书要求多数需要每天2次或每天3次给药，通过循证药学评价证实了下内酞胺类抗生素每天1次给药的优越性，氨基糖有类抗生素每天1次给药方案在一些国家或地区作为常规给药方法，与说明书上规定的每天2次或3次给药方案有所不同，刘建平等也将循证药学运用于药品不良反应评价，增强药物不良反应评价的方法及因果推断的原则、方法和确定性强度。
实践循证医学的基本条件篇7
关键词：循证决策医学信息服务体系构建
中图分类号：tp31文献标识码：a文章编号：1674-098X（2014）03（b）-0230-01
循证决策作为一种以循证医学思想为核心、为内涵的医学问题处理方法，对于提高医学决策科学性水平而言意义显著。将其作用与对医学信息服务体系的构建中同样具有重要价值。本文即对其展开系统分析与研究。
1循证决策构成要素分析
（1）循证证据
具有多中心、前瞻性、以及大规模特点的研究报告是获取循证证据的最主要方式。这些研究报告建立在大量的临床患者病例资料上，通过长时间的随访获取信息支持。可以说，循证证据是循征决策服务于医学信息服务体系过程中需要首先考虑的要素。
（2）循证资源
循证资源的健全性会对循证决策的实施产生物质环境的影响。在对循证证据外部有效性水平进行评价的过程当中，需要将是否具备可用循征资源这一问题作为重点考量要素。
（3）循证价值取向
价值取向需要考虑两个方面的内容：其一是干预人群的价值取向，若接受性良好，则意味着效果较佳；其二是法律法规的价值取向，若相互一致，则意味着效果较佳。
2循证决策下的医学信息服务体系构建分析
（1）医学信息服务体系建设原则“交互性”的体现
在循证决策的支持下，医学信息服务体系的构建应当遵循“共知”、“共建”、“共享”这几个方面的基本原则。在计算机网络信息技术的干预下，通过级联的方式，实现对各省、区域性信息服务中心的全面构建。使整个医学信息服务体系中的群体性优势得到有效的发挥，体现整个体系的互补性、互通性优势。
（2）医学信息服务平台“一站式”的体现
医学信息资源建设工作中，需要以广泛、全面的医学信息数据库为支持，通过对各种原始数据、信息、文献的收集整理，形成集中且科学的信息资源，并将这部分数据信息成功作用于循证医学的实践工作当中。为达到这一发展目标，要求构建基于一站式的医学信息服务平台。在循证决策的支持下，医学信息服务平台要求满足以下几个方面的要求：首先，每一独立的医学问题均需要与相关专家学者所给出的推荐意见、事实证据形成对应关系，按照医学问题问题搜索问题答案专家学者推荐方式的流程，对医学问题加以解决；其次，在按照该模式解决医学问题的过程当中，医学信息服务平台支持根据专家所提出证据质量的高低，自动设置意见推荐的强度水平。在按照该模式循环运作的条件下，产生综合优势最为突出的证据。在长期的使用与干预下，能够使医学问题与独立、最佳的事实证据形成对应关系，从而更加良好的服务于医疗实践以及群体性决策活动当中。
（3）医学信息服务质量评价“系统性”的体现
从医学信息服务的角度上来说，要求对于具体的医学问题，能够使用系统且明确的方法在系统数据库当中进行检索，实现对该医学问题研究质量的评价。相关实践研究经验显示：在医学信息服务体系的建设中，只有确保服务质量评价的系统性与燕歌行，方能够使相关医学决策与可靠的循证证据相互对应，并达到提高医学信息服务质量的目的。在此基础之上，可以对应的在数据库当中检索并提取相关数据，经由质量评估的方式获取可靠证据，配合对证据强度水平、研究可行性水平、以及成本效益水平的分析，更加良好的服务于医学决策。
3结语
以医学信息服务体系为运行环境，在实施循证决策的过程当中，首先需要根据具体的循证问题，在医学信息服务平台的支持下收集对应证据，通过原始研究的方式，对循证证据的适用性水平做出评估，最后，充分考量价值取向方面的问题，提高循证决策的合理性。
参考文献
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实践循证医学的基本条件篇8
关键词：循证护理；中医护理学；临床实践
循证护理(evi-dence-basednursing，eBn〕是指护士慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据，结合护士的专业技能和经验，考虑病人的价值和意愿，三者结合，制订出适合患者实际情况的护理计划，提供相应的护理措施[1]。其为先进的护理理念，现就循证护理理念对中医护理实践的发展作用与同行进行探讨。(论文网)
1．循证护理促进中医整体护理发展，加快中医护理实践走向科学化、专业化道路
循证护理以真实、可靠的科学证据为基础，而中医学认为人体是一个以脏腑经络为内在联系的有机整体，并与自然、社会有密切关系。中医护理人员必须以整体护理观为指导，在护理工作中根据四诊（望、闻、问、切）所收集到的资料全面进行分析评估、不仅要考虑病症进行对症处理，而且要考虑疾病发生的原因、脏腑及经络的病理变化，全面分析评估施行护理。例：口腔溃疡，中医认为主要为心火亢盛，心火亢盛会移热于小肠而出现小肠实热症状，表现为大便秘结，小便短赤，心胸烦闷等症状。在口腔局部采用银花甘草液漱口或涂西瓜霜进行对症处理的同时，要注意饮食及情志方面的全面调理，中医的整体护理实践也是遵循这一原则。
另外，中医护理的另一重要特色是实施辨证施护。“辨证施护”是以中医理论为指导，根据辨证施治的原则，结合疾病的具体证候，采取相应的护理措施的方法。具体体现为“同病异护”、“异病同护”。例如：胃脘痛一病，为脾胃虚寒型。治疗当温中健脾，宜服黄芪建中汤或理中丸类。护理中要注意腹部保暖，可局部热敷，饮食宜温热熟软，易于消化，并应少量多餐；若临床辨证为肝气犯胃型，治疗当以疏肝理气为主，可用柴胡疏肝散或舒肝丸等。护理重在调节人的情志，要开导病人，避免郁怒，使其肝气条达。上述同是胃脘痛，因其“证”不同，故护理方法也不同，表现出同病异护的特点。与此相反，有时不同的疾病，如小儿麻疹和丹痧，这两个不同的时行疾病，在病程后期，都会出现邪去津伤之证，护理时表现出异病同护的特点[2]。由此可见，辨证施护体现了中医护理的科学方法并与循证护理指导思想相统一。
中医护理自身特色和优势已普遍得到国内外护理同仁的肯定和认同。将祖国传统医学的护理理论及经验进行科学、系统的整理、开发应用，并付诸实践检验，是中医护理事业得以向前发展的源泉。循证护理的开展，为其不断自我完善理论体系与技能提供了有利的条件，通过临床实践验证，不断发现旧理论、旧经验、旧技术与现代护理科学的矛盾，用新的实践替代原有的实践，并吸收当代最新的科技成果为我所用，不断发扬创新，从而加快中医护理工作走向科学化、专业化、现代化的进程。
2．循证护理利于中医护理实践模式的转变
当前，中医护理工作仍主要以经验型护理为主，表现为：在应用护理程序时，尽管依照护理程序步骤展开工作，但仍无法跳出被动性接受工作的方法；解决病人的健康问题时，习惯于以经验替代科学的决策，评判性分析思维能力较差；制定护理计划过于简单机械化，习惯于照搬现有的护理诊断与措施，逐条组成单一的护理方案，缺乏个性化及针对性。在中医护理工作的临床实践中，我们发现辨证施护的模式存在一定程度的局限性，具体表现为在分析判断疾病的本质时存在辨证依据不足的现象或辨证施护准确但收效甚微等等。如何克服这单一护理工作方法所存在的不足，是有待我们研究改进的问题。
而循证护理强调实证指导实践，以制定护理决策，对转变现行中医护理工作方法具有积极的影响。循证护理一是重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，不仅凭经验及直觉决定护理行为。护士主动了解病人健康状况的动态变化，针对临床实际存在的护理问题进行辨证，并自觉运用批判性思维方法，寻求科学有效的护理手段，准确施护，做到护理工作有据可依，具备科学性和规范性，从而提高护理工作质量及工作效率。二是重视调动护士学习新知识及技能的积极性，提高工作的主观能动性和创造性。在循证护理实践过程中，学会善于充分利用互联网的信息资源，不断进行自身知识及技能的更新，提高发现、解决及处理病人实际存在健康问题的能力，开阔思路，以临床实际护理效果为出发点，不断总结经验及科学论证，寻求既满足人的健康需求又有中医特色的工作方法，推动护理工作向前发展及模式转变。
3．循证护理利于中医护理科研工作满足临床需要
循证护理的开展关键在于护理人员能够应用现有的最好的护理实证来制定出改善病人的状况以及满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等多层面的健康需求。根据1992年aHCpR对临床实证的分类，护理实证分为以下4类：一类实证：通过系统文献回顾或研究趋势分析，获得的多项随机控制实验性科研结果；二类实证：通过至少一项随机控制的实验性科研获得的实证；三类实证：通过类实验性科研获得的实证；四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告[3]。中医护理工作有着十分丰富的内容且历史悠久，早在两千多年以前《黄帝内经》就记载了大量的养身保健及防病治病的理论、技术和经验，至今在临床上仍为护士解决实际护理问题的重要手段。例如脾阳不振证型脘腹痛病情轻者，用花椒20g，吴茱萸15g，研末水调敷脐，12h换药1次；便秘者(急下)用大黄粉6g水调敷脐[4]，可在较短的时间内缓解病人的症状，且方法简单，疗效独特，安全无副作用，应用范围值得我们临床加以研究，整理并提高。
随着eBn的引用，越来越多的护理理论与护理技术操作期待研究证据。要找出解决它们的新方法，就必须以可信赖的科研成果来解释和支持。因此，护理科研应从护理应用学科的角度出发，以解决现实工作中的实际问题为主要突破口，在继承中医特色的前提下，广泛开展基础实验研究和临床实验研究，着重从护理理论的科学依据及技术操作的可行性、安全性、舒适性入手，选择最适合于临床研究的课题并利用互联网资源共享文献数据库中公开的研究路径进行设计，融合循证护理理念，加快对祖国传统护理的学术思想与技术专长的挖掘及研究成果的转化，使中医护理工作在适应医疗技术发展的同时更好地满足人民健康需求[5]。
参考文献
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实践循证医学的基本条件篇9
将循证医学的重要性常挂于口,铭记于心,自然好。但更重要的是,要理解循证医学的真正内涵,并将其应用于实践。
那么,循证医学到底是什么?临床实践为什么需要循证医学?循证医学能解决哪些问题?循证医学与经验医学的联系与区别又在哪里?恰逢四川大学华西医院李幼平教授来北京讲学,我们带着这些疑问采访了她,期望从与这位身兼卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任、中国Cochrane中心主任和中国医师协会循证医学专委会副主任委员等诸多重要职务的循证医学专家的访谈中得到一些答案。
需要,所以产生
循证医学到底是什么?这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。她说,如果要用最短的文字来描述循证医学,那就是――循证医学是遵循证据的医学实践过程,不可能一蹴而就。
20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCt),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上如此严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此,RCt被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是,尽管使用的都是RCt,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题就这样产生了:每项RCt都号称是最高级别的证据,都是权威专家做出来的,那么,面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁?
类似的问题越积越多,于是,方法学应运而生。方法学可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来,最终拿出一个结论,从而来解决临床医师无所适从的问题。
循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。临床试验的设计、执行和质量控制需要方法学,以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。借助方法学,才能把世界上此前关于这个问题的所有临床研究都收集起来,严格评价后进行质量评价,若能进行统计学分析,就拿出一个量化的结论,若不能做统计学分析,就拿出一个描述性结论。随着时间的过去,不断产生的新证据会对这些结论进行更新和补充,使其越来越接近真实的情况。不可否认,当今的临床决策已经越来越依赖这种高级别的证据。
总之,是疾病谱的改变、治疗方式的改变及证据的不断产生这些很现实的问题,催生了循证医学。回首循证医学走过的路,刚开始时只是个别人的问题,后来变成了前瞻性的探索,然后总结出一些经验,凝练出方法,再上升为学科,而现在正在向学科群发展。
三要素,二核心,四原则
李教授说,在循证医学实践过程中,讲究医师对病人的诊断和治疗要“三要素拍板”:①参考当前所能得到的最好的临床研究证据;②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料,因为临床医学是一个高度实践的科学,所以医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的;③尊重病人的选择,将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿,年轻病人要考虑到其性生活能力。如果脱离了“三要素拍板”,那就不是循证医学,而是经验医学。
此外,循证医学还有两大核心,一是“证据要分级,推荐有级别”,二是循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。把临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求,可分为下列5级:大样本多中心RCt或者收集这些RCt所作的系统评价和(或)荟萃分析;单个的大样本RCt;设有对照组的临床试验;无对照组的系列研究;专家意见、描述性研究和病案报告。
为什么要参照当前所能得到的最好的临床研究证据?因为如果一个疾病没有被消灭,那么世界上患这种疾病的人数就是以这个病名为中心,没有半径的圆,即患病人数无限增加。而任何一个临床试验,都是以这个点上的试验去推测整个人群的患病情况,都是“以点推面”。试想一下,如果以点推面,当然希望这个点越大、越多,而且分布得越均匀,这样才越真实,越有代表性。专家意见之所以被排在循证医学证据的最低级别,就是因为专家的局限性。专家意见只局限于一点,无法去与全世界治疗同一个疾病的高级别证据的全部结果相抗衡。
至于如何做好循证医学,李教授总结了“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究,参考当前最好的证据决策,关注实践的效果,后效评价、止于至善。
十三年三个阶段
因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。
循证医学在提出之初,非常强调对RCt的系统评价。但10余年后的今天,人们才发现,大样本多中心RCt数量很少,而且有些情况下根本不可能做RCt。此外,临床研究中存在着大量设有对照组的临床试验(CCt)。因此,基于这样的现实,循证医学专家们现在正在研究怎样把CCt中的有效成分拿出来的方法学,并给它一个权重。
循证医学原来只着眼于临床治疗,现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。
第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期,即1996-1998年间,英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策,解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健(evidence-basedhealthcare)的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。
第三个阶段从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念,将其外延到各个需要证据决策的领域中,提出广义循证观,定义广义循证观三要素为:①凡事都要循证决策;②要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价;③后效评价,止于至善。该概念2003年首次在Cochrane年会上提出,即被全世界循证医学同行认可。因此李教授于2004年提出了循证科学(evidence-basedscience)的概念,她认为是基于以下内涵:①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比;②重视信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方进行权威评价。现在,各个行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。
综观十三年来循证医学的这三个发展阶段,其核心问题是循证医学的原理没变,但是针对不同对象,要研究出适合不同特定条件的方法学。只有方法学跟进了,学科才能发展。
三成“确定”七成“不确定”
循证医学能解决哪些问题呢?李教授介绍说,循证医学的发展尚处于早期阶段。把有关某个问题的所有临床研究证据全部收集起来,即使无论有证据证明“yes”还是有证据证明“no”都算结论,截至2005年8月,在Cochrane协作网所有2435个系统评价中,也只有30%的证据能确切地说“yes”或“no”,其余70%则都不确定。这些都充分说明,人类征服疾病是一个非常非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种,采取眼下最流行的治疗方法,也没有证据证明其究竟是有效还是无效。以腰背痛为例,循证医学证据显示,全世界因为腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上,但是从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中,竟然没有一种被循证医学证据证明有效。
总而言之,就目前来说,循证医学能提供证据的也仅能解决30%的问题,其余70%的临床问题的解决,还有赖于未来高质量、大规模的临床研究和观察结果。
出于蓝而胜于蓝
谈到循证医学与经验医学的联系,李教授用七个字来形容――“出于蓝而胜于蓝”。李教授解释说,循证医学的每一条都针对着经验医学解决问题当中的不足,为的就是去完善经验医学。因此,从理论上来说,循证医学肯定是优于经验医学的,但还需要时间和实践的检验。毕竟,经验医学已有几千年的历史,而循证医学还很年轻。
至于循证医学与经验医学的区别,李教授认为至少有以下六点:①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究,而循证医学的证据则完全来源于临床研究,且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面,而循证医学则一定要求系统与全面,并有一套方法和一系列的伺服系统来保证其系统与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据,而循证医学则要求对证据进行严格评价,而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标,即病人的生存能力、生活质量和工作能力,而非中间指标,因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据,而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心,而循证医学以病人为中心。
那么,循证医学是否在各个方面都一定优于经验医学?不一定。循证医学还要接受时间和实践的检验。正是在这一点上,循证医学做得非常客观。综观循证医学的工作过程:检索了哪些数据库,检索了哪些时间,用了哪些手段,得到了什么结果……在这过程中的每一步都可以监督,而经验医学则不具备这些。循证医学所有的方法和证据都是透明、公开、可让人检验的。只有经得起时间和实践检验的东西才可以上升为真理,才会成为新的证据。
实践循证医学的基本条件篇10
【摘要】
在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。
【关键词】循证医学临床思维方法中西医结合教学改革
临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中,培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节,也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。
循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”,也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-basedmedicine，ebm)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家davidsackert将ebm定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。lw881.com其核心思想是要求任何医疗措施的确定,即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等,都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。ebm已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。
1加强循证医学思维和方法培养的必要性
1.1循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,rct）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。
近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是ebm所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的rct,所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合ebm原则的多中心rct结论，这就需要一大批掌握ebm知识的中西医结合临床医师。
1.2循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-basedlearning,pbl）、客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalexamination,osce）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把ebm理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。
1.3循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白,大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学,临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模rct验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解,更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力,这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。
2循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计
2.1教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。
2.2教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用ebm的思维来解决临床问题。
2.3教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②ldl-c升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低ldl-c已确定为首要目标。④应用药物升高hdl-c以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低ldl-c最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题“如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识,拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力,培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。
作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程,不断提高教学质量,为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。
【参考文献】
［1］马春虎,温海青,纪正春.当前医学生临床技能教学问题与对策研究［j］.承德医学院学报,2005,22(4)：362.
［2］王家良.循证医学［m］.北京：人民卫生出版社，2001.
［3］welsbypd.evidence-basedmedicine,guidelines,personalitytypes,relativesandabsolutes［j］.jevalclinpract 2002，8:163.
［4］finkelml,brownha,gerberlm,etal.teachingevidence-basedmedicinetomedicalstudents［j］.medteach 2003，25:202.