循证医学的步骤篇1
摘要：临床实践中已经开始广泛使用循证医学教育，需要医生通过最佳的临床证据以明确、负责的态度根据病人的实际情况建立针对性的临床诊疗计划。循证医学教育模式主要是结合临床实践、医学教学，使学生高效、终身的学习得以实现，是目前医学教育的必然发展方向。麻醉科教学全面应用循证医学教育可有效避免学生知识层面参差不齐、学生主动性差等方面的情况。
关键词：循证医学；教育；麻醉临床教学；应用措施
作者：柏平 闫东（通讯作者） （重庆医科大学附属永川医院重庆402160）
最近几年，随着现代医学发展脚步逐渐加快，循证医学作为结合临床医学与临床流行病学的新体系，被广泛用于医学的临床教学中[1]。循证医学教学能加快临床医学的发展速度，还可改变传统经验医学模式，建立以证据为基础的循证医学教育模式[2]。临床医学中麻醉学占据着非常重要的位置，将循证医学教育引入麻醉临床教学中，可有效培养学生解决问题、思考问题的能力，有利于建立良好的职业思想，促进教学有效性明显增强，为医学生全面投入临床工作提供良好的依据。
1麻醉学教学中引入循证医学的优势与步骤
1.1循证医学的优势
麻醉科临床教学中引入循证医学教育可促进学生临床实践能力明显提高，可全面联系学生临床实践活动以及理论知识，并在临床工作中有效的应用理论知识，帮助学生形成全面的诊断思维，促进学生学习主动性、积极性明显提高[3]。1）统一麻醉操作方式。通过应用循证医学教育后能以证据作为基础，对操作方式进行规范、统一。2）患者治疗依从性明显增加，降低并发症发生率，使患者治疗预后明显改善。3）按照循证医学的方式，能促进学生在极短的时间能查找到相关文献资料，更好的服务于临床科研工作。4）促进带教老师知识水平明显提高。5）及时改进教学方法以及更新教学内容。
1.2教学步骤
首先，由带教老师按照患者的实际情况提出相关问题，供学生循证实践；其次，学生按照老师的问题可以通过在线服务、循证杂志、与证据相关的数据库、循证教科书等查找到最佳的证据；再次，对查找的证据进行严格评价，因为科学研究质量有一定的区别，内容也存在差别，因此，要对检索文献的合理性、可行性进行评价；最后，将严格评价的证据在临床实践中应用，确保能为患者提供更为良好的服务。
2麻醉临床教学中应用循证医学教育的对策
2.1加大临床带教医生的培训力度
麻醉临床带教老师在教学中需要将以往传统教育模式全面改变，同时具备查询阅读文献技能、丰富临床经验以及循证医学知识等，能够在书籍、相关杂志、文献数据库、中文生物医学文献数据库、医学文献数据库等查找到有关的医疗信息。因此，需要加强临床带教医生的培训工作，确保带教医生所掌握的知识能满足学生学习的需求，为提高学生掌握知识的有效性奠定良好的基础。
2.2及时更新教学内容
麻醉临床带教老师需要避免因循守旧的教学方式，不能只依靠自身的临床经验开展教学，需要积极的更新麻醉知识，在临床教学中以“终身教育”的模式取代“终结性教育”模式，确保能够具有不断更新知识以及探索知识的动力以及勇气，改变传统机械教学的模式。另外，临床带教老师在了解麻醉科前沿知识的同时，对于外科发展动态以及基础学科要积极了解，促使学生学习积极性明显提高。
2.3及时改进教学方法
循证医学教育模式应用在麻醉临床教学中以提出问题—证据查找—证据分级评价—证据筛选—证据应用等为主要步骤。因此，带教老师需要按照循证医学的相关环节，要求学生有计划性、有目的性地进行系统训练。学生以及教师同时对患者进行诊疗、观察，通过分析患者实验室检查结果、临床体征、临床病史等基本资料，找到本次教学中需要解决的问题，并提出针对性的诊疗建议。带教老师应该让学生讲出治疗的合理性以及诊断的依据，并对如何利用图书馆资料库、中卫CnKi检索系统、医学检索系统与医学文献分析等进行详细的讲解，确保学生对网络医学技术有着一定的掌握。另外，教会学生对查阅的文献资料进行批评性评价，让学生在临床情境中应用相关信息，使学生采用咨询教师、查询课本、查询文献等方式找到相关证据，并查找所选择的治疗方法与诊断依据是否与其他文献存在相同的情况，对不同方法的可行性、可靠性进行评价，最后对提出问题的答案进行综合分析。根据上述步骤开展启发性教学，以“授人以渔”取代“授人以鱼”，对医学生实践行为进行规范，从而培养医学生良好的职业行为。
3麻醉临床教学中应用循证医学教育的不足
相对于传统教学来说，麻醉临床教学采用循证医学教育模式需要付出的精力、时间较多，若学生接受能力不强，则可能无法适应教学方式，加上需要极大占用学生的课余时间，导致学生学习其他学科的时间受到影响。若医学教学中都采用循证医学教育开展教学，则会导致学生应接不暇，教学质量明显降低。加上麻醉临床教学中应用循证医学需要学生学习主动性较强，且具备极高的自学能力，若学生缺乏自学能力，则无法将教学效果全面体现出来。
4展望与结论
麻醉临床教学中应用循证医学实践需要学生对于基本机能、基本理论、基本知识给予掌握，且要求高年资医师、带教老师具备丰富的临床经验，学生在学习时能够主动了解世界范围内的科学研究成果、信息以及最新资料。随着我国现代医学科学技术发展脚步逐渐加快，以往传统的医学教育意识受到各方面先进信息的冲击，在麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式是必然的发展趋势。
综上所述，循证医学教育模式应用于临床麻醉学习中，可促使学生学习前沿知识的能力明显提高，并在临床工作中合理应用相关理论知识，促进学生学习积极性、主动性明显提高。另外，麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式还可使医疗开支明显减少，能有效的指导临床医疗决策，为制定医疗决策提供良好的依据。
参考文献
[1]董海龙.模拟教学在麻醉学临床教学中的应用效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30(08)：825-826.
循证医学的步骤篇2
关键词：心肺复苏；院前急救；团队协作；医护司协作
面临的最严峻挑战之一。基于《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》[1-2]中关于"强调高质量、持续胸外按压及培训、实施、团队"等理论基础，结合实际工作经验，笔者所在科室制定出《医护司协作模式心肺复苏术抢救流程》。通过对医生、护士、救护车司机组成的院前急救小组进行规范化培训及考核合格后，于2013年1月开始将该模式应用到院前临床工作中，并取得一定成绩，现将具体情况报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料将本科室2011年3月～2014年10月院前接诊的心脏、呼吸骤停患者作为研究对象。纳入病例标准为符合临床心脏骤停诊断标准；心脏骤停至开始心肺复苏时间在10min以内者。排除标准为肿瘤晚期，多脏器功能衰竭，严重创伤等原发伤病完全不可逆的心脏、呼吸骤停患者；未行系统心肺复苏及资料不全影响判断者。共收集66份病例，其中男42例，女24例；年龄4～85岁，平均（48.5±4.3）岁；疾病分类：心脑血管疾病32例，呼吸衰竭6例，重症胰腺炎1例，严重创伤12例，有机磷农药中毒4例，助壮素中毒2例，电击伤2例，溺水2例，原因不明猝死者5例。
1.2分组方法以笔者科室开始执行《医护司协作模式心肺复苏术抢救流程》的时间2013年1月为分界点，将选择病例按有无行医护司协作模式心肺复苏而分为观察组36例及对照组30例。
1.3复苏方法对照组：医护二人配合心肺复苏术。以《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》为标准，立即胸外心脏按压、开放气道、吸呼气囊辅助呼吸、电除颤等。观察组：医护司三人协作心肺复苏术。以本科室《医护司协作模式心肺复苏术抢救流程》为标准执行。具体流程见讨论。
1.4观察指标两组患者自主循环恢复率及时间点，入院后第一时间动脉血乳酸值，复苏成功率，复苏患者存活出院率。
1.5复苏效果评判标准①自主循环恢复标准：复苏后出现自主心跳，且血压≥90/60mmHg，维持半小时以上者。②复苏成功标准：达自主循环恢复标准，有或无自主呼吸者。③存活出院标准：恢复自主心跳及呼吸，有或无神经系统损伤后遗症，能存活出院者。
1.6统计学方法应用SpSSl8.0软件行统计学分析。两组间数据比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，p
2结果
观察组自主循环恢复时间短于对照组，恢复率高于对照组，乳酸水平低于对照组，复苏成功率及出院存活率均高于对照组，差异有统计学意义（p
表1两组患者观察指标比较
3讨论
心脏、呼吸骤停是临床上最危重的急症，及时、高效的心肺复苏是最关键、有效的抢救措施。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》[1-2]强调需实施高质量心肺复苏，尽可能减少胸外按压的中断，尽可能将中断控制在l0s以内。建议：对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3min。而传统的院前医护急救模式难以保证中断胸外按压的时间少于10s及尽早的电除颤，难以保证高质量的心肺复苏。本研究中对救护车司机重新进行角色定位，不仅是一名驾驶员，同时是一名急救者，通过系统规范培训后，能很好地配合医生、护士，执行《医护司协作模式心肺复苏术抢救流程》。因司机的法律资质问题，本流程中，司机以辅助、配合操作为主。具体流程如下：①评估现场环境安全，医生判断患者心跳、呼吸骤停，启动基础生命支持流程，开始胸外按压。②护士负责准备呼吸气囊、除颤监护仪、气管插管盒、急救药箱等抢救用品，司机帮助携至患者旁边，除颤
监护仪、气管插管盒、急救药箱等抢救用品，司机帮助携至患者旁边，除颤监护仪放在患者右侧头旁，急救箱放在患者左侧身旁。③司机配合医生按30：2按压通气比例给予患者人工呼吸气囊辅助通气。④护士准备除颤监护仪，连接监护后患者心电呈室速或室颤，则配合医生行电复律。⑤首次除颤后，医生与司机继续行心肺复苏，护士迅速建立静脉通道，遵医嘱给予肾上腺素等复苏药物，必要时再次电除颤。⑥若环境许可，护士替换医生行胸外按压，医生行紧急气管插管术，司机配合拔导丝，辅助通气等。⑦为保证复苏质量，约2min（5个循环），医护二人互换行胸外心脏按压。⑧复苏终点：患者自主循环恢复，记录恢复时间，救护车转送入院进一步高级生命支持；或30min积极复苏，患者仍未复苏成功，心电图呈一直线，宣布临床死亡。
心脏、呼吸骤停患者全身各组织器官缺血、缺氧，细胞氧代谢障碍将导致产生乳酸增加，同时因为肝脏的灌注不良，对乳酸的代谢障碍，机体内乳酸水平将高于正常。而血乳酸水平升高是组织灌注不良及氧代谢障碍的早期敏感生化指标[3]。并且早期动脉血乳酸水平能有效地评估重症患者病情的严重程度及预测预后[4]。本研究中观察组复苏成功患者入院后第一时间动脉血乳酸水平低于对照组，一定程度上证明三人协作心肺复苏能够减轻组织器官缺血缺氧的损伤程度，提高复苏成功率及存活出院率。分析原因医护司协作模式较传统医护模式主要有以下优势：医护司协作流程里医生、护士、司机分工明确，各司其责，配合协调，保障各种抢救步骤有序、无缝隙地进行；避免护士来回救护车与急救现场准备急救用品的情况，减少不必要的时间浪费，争分夺秒抢救生命；充分调动救护车司机的工作积极性，增强其对急救工作的参与感，责任感及荣誉感；定时换位、持续胸外按压，尽早电除颤、气管插管、建立静脉通路应用复苏药物等，保证了心肺复苏术的高效性。但是该模式的实施，必须建立在规范、系统的培训，严格的考核制度下，才能保证其在临床工作中的效果。因为这不仅要求较高的个人技能操作水平，同时也注重团队配合，任何一个人技能不熟练或配合不协调，都将影响复苏质量。
综上所述，医护司团队协作模式较传统医护协作模式更能保证高质量心肺复苏术地实施，能够提高院前心脏、呼吸骤停患者抢救的时效性，提高患者的复苏成功率及存活出院率；医护司协作模式在院前急救工作中具有可行性，将是国内院前急救的发展趋势之一，有推广意义。
参考文献：
[1]余湛，张利远.《2010心肺复苏指南》解读[J].实用医学杂志，2012，8：1225-1226.
[2]陈平，钟永.《2010美国心脏协会（aHa）心肺复苏（CpR）及心血管急救（eCC）指南》要点速递与释义[J].中国医药导报，2011，8（5）：6-7.
[3]邱春红，邱春东.血乳酸检测的临床应用研究[J].检验医学.2013，28（4）：337-340
循证医学的步骤篇3
【摘要】目的:了解在急诊科内实施心肺复苏时,在初级生命支持阶段,急诊医生对开放气道(a)、人工通气(B)、胸外心脏按压(C)、电除颤(D)四个步骤的选择情况和实施顺序,以及各个复苏步骤被使用的次数。方法:对51例在急诊科心肺复苏成功患者在初级生命支持阶段的aBCD程序的实施顺序和采用次数进行回顾性分析。结果:51例在急诊科心肺复苏成功的患者中,完全按照aBCD顺序实施的只有5例,有6例患者的是按照DCaB的顺序完成的,其余患者只是采取了部分的复苏步骤。在aBCD四个步骤中,C步骤运用了36次,aBD步骤都运用了29次。结论:在急诊科内进行心肺复苏时,在初级生命支持阶段,可以根据患者实际情况,个体化选择复苏步骤和实施顺序。
【关键词】心肺复苏;初级生命支持;个体化
心肺复苏的初级生命支持步骤包括:开放气道,人工通气,胸外心脏按压和电除颤,简称aBCD。在临床工作中,是否一定要按照这个顺序进行操作?各个步骤是否具有同样重要的价值?近3年来,我科心肺复苏完全成功51例,现将51例复苏成功患者的心肺复苏程序回顾性分析如下。
1资料和方法
1.1一般资料:患者51例,其中男性38例,女性13例,年龄14-76岁,平均年龄58.35±0.25岁,发生心跳或呼吸骤停的原发病分别为:心脏疾患30例,中毒8例,电解质紊乱6例,呼吸道疾患5例,窒息2例。51例患者有45例发生在院内,其中30例在心电监护下发生心跳或呼吸停止,其中心跳先停止的23例,呼吸先停止的7例。
1.2心肺脑复苏成功的标准[1]:Ⅰ期复苏成功:心搏(窦性、结性、室性加速)恢复≥2h;Ⅱ期复苏成功:心搏恢复后有效循环建立〔在有或无药物维持下动脉收缩压>80mmHg(1mmHg=0.133kpa)〕≥24h;Ⅲ期复苏(脑复苏)成功:心肺复苏后,无严重脑功能障碍(植物状态、脑死亡)、意识清楚(有指令,包括嗜睡)。以上51例患者均达到Ⅲ期复苏(脑复苏)成功,其有效心跳包括窦性、结性、室性加速心律。
1.3复苏程序:复苏过程中所采取的每个步骤的操作方法均按照2005年心肺复苏指南的规定进行。
1.4把所有患者在心肺复苏中采取的步骤按照先后顺序进行记录。a:开放气道,B:人工通气,C:胸外心脏按压,D:电除颤。同时记录每一个步骤的实施总次数。
2结果
2.151例心肺复苏成功患者的心肺复苏程序如下:表1
表151例心肺复苏成功患者在复苏时采取的的复苏步骤
步骤aBCDaBCaBDCCaBDCaBDC
例数585104568
2.1.15例发生在院外的心跳呼吸停止的患者,因为在第一时间患者发病原因不明,心跳停止时间不明,在开放气道,气囊面罩通气,胸外心脏按压的同时进行心电监护,心脏按压过程中室颤,电除颤后恢复有效心律。
2.1.28例患者1例发生在院外,4例因为有机磷中毒呼吸衰竭,采取开放气道和人工通气,随后进行心脏按压,在按压过程中有效心跳恢复。
2.1.32例窒息和3例呼吸道疾病的患者,均发生在院内,经开放气道,解除窒息,气囊面罩通气后,缺氧改善,有效心跳恢复。
2.1.410例因为心脏病和严重电解质紊乱的患者,在心电监护下发生室颤,值班医生利用床旁准备的除颤器直接除颤,心跳恢复。
2.1.54例患者在心电监护下发生心跳停止,心电监护下表现为心电静止或者室性逸搏心律,立即进行胸外心脏按压,有效心跳恢复。
2.1.65例患者在心电监护情况下心跳停止,表现为心电静止室性逸搏心律,立即进行胸外心脏按压,在按压未能迅速恢复心跳的情况下,开放气道,建立人工通气,在此过程中坚持不间断的胸外心脏按压,直至恢复有效心跳。
2.1.76例患者发生室颤,电除颤无效,立即进行胸外心脏按压,随后开放气道,人工通气,有效心跳恢复。
2.1.84例患者发生室颤,电除颤后心跳未恢复,立即进行胸外心脏按压,有效心跳很快恢复。
2.251例患者,按照aBCD的实施次数计算,分别为:a步骤29次,B步骤29次,C步骤36次,D步骤29次。采用单样本均值检验,t=17.571,p=0.000。在aBCD四个步骤中,胸外心脏按压(C步骤)与其他步骤相比,差异有显著性。
3讨论
我们通过对5l例心肺复苏成功的病例进行分析,发现在初级生命支持阶段,我们只有5例患者完全按照aBCD的顺序进行操作,其余患者在抢救过程中只是部分采用了四项基本操作中的步骤,并且顺序也发生了改变,但是都取得了满意的效果。这种现象可以见于文献报道:刘再宇等对对92例心跳呼吸骤停患者根据病因,发病时间,发病年龄采取不同的顺序,进行个体化复苏,与94患者进行对照,发现个体化复苏的成功率优于常规组(成功率分别为16.3%和6.5%,差异有显著性)。因此提出在心肺复苏时应根据实际情况,灵活运用aBCD顺序[2]。
这些病例的复苏成功,并不意味着心肺复苏指南中关于初级生命支持的内容的错误。制定心肺复苏指南的目的,是为了指导施救者在抢救心跳呼吸骤停患者时,可以遵循一定的程序,这个程序可以保证绝大部分患者能够得到有效的救治。其指导对象不仅包括医护人员,还包括救生员、消防人员、警察和其他第一目击者。其主要的目的是指导施救者在第一时间为患者建立起有效的循环和通气。根据患者的发病场所、发病原因、发病时间和医院的抢救条件,灵活运用初级生命支持中的步骤,可以更快捷的为患者建立有效地循环和通气,是符合制定指南的宗旨的。
2005年心肺复苏指南对于发生在院内的心跳停止患者,也提出先电击[3],再开放气道,人工通气和心脏按压,实际上也是采用了DaBC的顺序。如果电击成功,则不需要继续进行aBC步骤,实际上就是只实施了D步骤。在心肺复苏指南第九章意列出了特殊情况下的心肺复苏,针对不同的疾病,对于复苏的方法进行了讨论[4]。所以,实际上指南也强调心肺复苏的个体化实施。
我们抢救成功的5l例患者有一定的特殊性:(1)施救者是经过严格训练的急诊医生,施救场地是在急救设备齐全的急诊科。(2)大部分患者心跳呼吸停止发生在院内,部分患者有心电监护,医生在施救之前知道患者最紧急的问题是心脏原因还是呼吸原因。所以我们所采取的方式比按照指南程序采取的方式能够更快的为患者建立起有效循环或者有效通气。
同时,我们通过对51例心肺复苏成功患者的初级生命支持阶段的四个步骤进行分析后,发现人工循环的维持相对其他步骤来讲,具有更加重要的意义,这一点,与2005年指南进一步强调人工循环的作用是一致的。
我们的经验是,对于发生在急诊科的心跳呼吸骤停患者,如果能够确定是由于心脏原因导致的室颤,可以先进行电除颤,如果心电监护呈现心电静止,则应该立即施行胸外心脏按压。对于由于呼吸系统原因导致的呼吸停止应该优先改善通气。对于心跳呼吸骤停的原因不明或者时间不能确定的患者,可以按照aBCD的顺序进行操作。总之,不应该机械的照搬aBCD顺序,而是根据实际情况,采取灵活的步骤。
参考文献
[1]柴湘平,吴祖林.抢救人员的组织分工对心肺脑复苏成功率的影响[J].中国危重病急救医学,2003,15(8):504
[2]刘再宇,孙磊,马俊玲等.个体化心肺复苏(CpR)合并急诊中心静脉置管在心肺脑复苏抢救中的应用[J].中国医药指南,2009,7(1):6-7
循证医学的步骤篇4
关键词：循证骨科学；骨科临床教学；骨科教学；循证医学
【中图分类号】R642.0【文献标识码】a【文章编号】1672-3783(2012)02-0397-01
随着临床医学观念的不断更新，骨科的治疗理念和治疗的方法也在不断更新，因此，骨科的教学内容和教学方式也面临着极大的挑战。只有不断地更新教学方法，才能符合当代临床医生的工作实际，培养出具有创新精神、慎独精神、科研精神等高素质骨科医生[1]。循证医学是骨科学中的新观念，其要求医生将最佳的研究证据与医师的临床经验相结合，进而做出最佳的治疗方案[2]。我校在进行骨科教学中，将循证骨科学应用到其中，效果显著，现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料:选择我校2010年、2011年两届临床医学专业学生作为本次实验的研究对象。所有学生均需要进行骨科教学。2010届学生180名，其中男74名，女106名，学生年龄在19~25岁之间，平均（21.03±1.85）岁。2011届学生190名，其中男80名，女110名，学生年龄在19~26岁之间，平均（21.41±1.77）岁。两届学生的性别、年龄和入学成绩等无明显差异，使用SpSS18.0软件分析，两组之间差异无统计学意义，p＞0.05，具有可比性。
1.2方法:2010届学生采用常规教学方法，采用大课堂授课形式，结合多媒体教学、案例分析与板书教学，并加入课间实习。
2011届学生在2010届学生教学方法中融入循证骨科学理念。
在两组学生课程结束后，实施理论考试和病理分析考试，满分均为100分。并调查学生对骨科的学习兴趣，10分为非常感兴趣，0分为非常没兴趣，学生在0~10分之间选择一个数字表达自己的学习兴趣得分。
1.3循证骨科学的教学方法:在教学中，培养学生提出问题、寻找证据和评价分析、归纳总结，创新性地解决患者问题的能力。
首先，在教学中，提供学生完整的病例，让学生自己通过询问病史、查体、实验室检查结果等，收集患者的主要问题，取得可靠的资料，并寻找出临床需要解决的疑难问题。病例可包括标准化病人、教师、书面材料等。
第二，组织学生检索相关的医学文献，鼓励学生在知网等资料库中，寻找出大量相关文献，找出与提出的临床问题有关的资料。
第三，组织学生分析收集的资料，剔除不可靠资料。同一位患者可能同时存在有多种问题，需要将资料按照问题的主次要进行分析。
第四，指导学生进行临床决策，从严格评价过的文献中，获取临床可靠的，最具有应用价值的证据，使之服务临床，辅助学生制定临床决策。同一位病例的临床决策可多样，如决策制定较为困难，可再进行进一步的研究。
最后，对学生制定的决策，选出一部分由学生讨论分析，并提供医院目前针对此类疾病的治疗方案，寻找不足，以提高学生的认识。
1.4数据处理:将本次实验所得数据准确录入SpSS18.0软件包进行统计学分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，即（X±S），数据组间对比采用t检验。取95%可信区间，当p＜0.05时，为差异有统计学意义。
2结果
2011年届学生理论考试结果平均为（87.84±5.95）分，病例分析平均为（89.74±4.32）分，学生学习兴趣更高，各方面测试结果均高于2010届学生，p＜0.05，SpSS软件统计结果显著差异。详见表1。
1992年加拿大DavidSackett正式提出了循证医学，即遵循科学证据的医学[3]。要求医生在临床工作中，慎重、准确和明智地应用其所能收集到的最好的证据，并结合自己的临床经验和知识储备，考虑患者的实际情况和医院，制定出最佳的治疗方案。
这种理念，要求医生在进行医疗决策时，要以客观的结果为依据。而随着这种理念的不断研究和应用，其已经形成了相对固定的步骤。这种步骤的有效实施，对医生的职业素质也有了更高的要求。
我校将循证骨科医学应用到临床骨科教学中，从学生抓起，将此思维模式深入到学生的学习过程中，使其在对病例进行分析时，自然而然地按照循证医学的步骤进行，即寻找患者存在的问题-提出要解决的问题-收集资料-评价资料-实施资料-追踪和再评价。学生能够通过这种思维，逐渐形成自主学习、探究性学习的良好学习习惯，积累知识。
通过研究结果可看出，实施循证骨科医学能够提高学生的学习成绩、病例分析的能力，学生学习兴趣更高，与2010年届学生比较，差异明显，p＜0.05。但是，此教学方法由于处于实施初期，仍有一定的问题，如学校的硬件设施不足，学生的自主学习能力转变较慢，病例采用标准化病人，缺乏全面性等，其需要学校、教师、学生等，共同努力，以更好地运用此教学理念。
参考文献
[1]王德超,包少英,李奎等.浅谈提高骨科教学效果的措施[J].中国实用医药,2010,5(15):272-273
循证医学的步骤篇5
[关键词]循证护理;中小型医院;应用
[中图分类号]R47[文献标识码]C[文章编号]1674-4721(2010)05(a)-120-02
循证护理(evidence-basednursing,eBn)是护理人员在计划其护理活动过程中,审慎、明确地将科研结论与其临床经验及患者愿望相结合,获取证据,作为临床护理决策的依据的过程[1]。它是近年来国内迅速兴起的一种新的护理理念与工作模式,可以针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题,通过进行实证文献检索,得到与临床护理决策相关的证据,从而寻找到最佳的护理行为并在一定范围内进行实施,再用批判性的眼光来实施评价,并通过一定方式进行交流或推广,最终达到持续改进护理质量的目的。但在推广循证护理的过程中,由于军队中、小医院硬件与自身环境等不足,循证问题提出的限制、循证支持来源的不足、循证观察的制约、循证应用的局限这些困境[2]也同样存在。如何开拓性做好这项工作,笔者现结合实践作探讨如下:
1掌握实施循证护理的做法
常规护理程序的5个步骤(评估、诊断、计划、实施、评价)规范了护士的思维方式和解决问题的步骤。结合“JBi循证卫生保健模式”[3],护理人员在实施循证过程中着重应考虑的核心问题是:最新最佳证据、提供照护的临床情景、患者的要求和偏好、专业人员的判断,并以此将循证护理分为4个步骤:证据生成、证据综合、证据传播和证据应用。该模式中每一个组成部分均相互影响,达到促进整体健康的目的。
1.1证据生成
即通过评估,针对具体患者提出具体问题。这是健康教育程序第1步,是有计划、有目的、有系统地收集患者健康学习需求资料的过程[4]。对特需患者进行健康教育时,应充分考虑到患者的实际情况和需求,因此,责任护士要做好以下方面资料的收集。
1.1.1患者一般资料:包括性别、年龄、职业、文化程度、生活习惯、患者其他特殊状况等,可通过会谈法获得。
1.1.2患者心理和社会状态,可通过心理评定量表结合临床观察获得。
1.1.3患者对疾病相关知识的需求:包括发病原因、临床表现、基本检查治疗和护理等,可通过会谈法获得。
1.1.4患者对疾病预防和控制方面知识:可进行常规出院指导及自我护理需求的特殊征询获得。
1.2证据综合
提出临床问题后,责任护士根据收集到的资料,进行整理分析,并提出问题,围绕问题确立健康教育内容,并应用计算机网络检索有关文献,查阅与收集各种具有权威性的护理专业杂志的临床科研类文章,进行证据综合性确认。
1.3证据传播
对资料的可靠性、实用性进行分析、评论,通过评价获得最佳研究实证。
1.4证据应用
首先将获得到的健康教育内容与临床专业知识及护理经验相结合应用于患者。可采用图片、录像、以及讲解等各种方式向患者和家属进行健康宣教,使患者对自身疾病的认识和预防保健知识更进一步熟悉。临床实践实施后做出评价,可通过患者对疾病知识的掌握程度、饮食习惯、健康保健知识等来评价循证健康教育实施的效果。另外,还需了解患者的满意度是否提高,总结实施过程存在的问题,以便更好地为患者服务。
2开展循证护理要注意的问题
2.1确认主要健康问题是前提
在循证护理步骤中首位是收集服务对象原始资料,梳理现存或潜在的健康问题。这需要首先确认“问题”是否是患者当前或近期潜在性影响健康的主要问题,借助护理手段能否缓解或解决。“问题”存在与否、是否突出决定着护理措施的正确选择及最终期望结果的评估。就循证护理而言,是提供检索和从中有针对性地选择护理方案的前提。
2.2正确判定相关因素是关键
为进一步明确患者健康问题(护理诊断),往往需要附加引起该“问题”的原因或相关因素,以此说明导致“问题”的最直接因素,使“问题”定位明确、局限。如:睡眠型态紊乱:与环境噪音有关;恐惧:与手术及预后有关;生活自理缺陷:与关节强直有关等,事实上每一个“问题”针对不同患者都会有不同的相关因素。而此“因素”与之紧密相关的“问题”相比更具体、更具有个体针对性,故提示在寻求循证护理支持时,优选最佳护理路径服务于患者应重点考虑引起患者健康问题的最直接因素,使措施实施的定位符合患者个体的意愿,特别是在开展科学规范的床旁循证护理时,使总结出的护理经验更具有借鉴价值和推广意义。
2.3科学寻觅最佳证据是切入点
临床常能看到定位高、措施全、内容雷同的护理计划,很少顾及患者的个体意愿和感受,事实上这是一种阻碍我国护理专业发展思维模式的误区,是制约我国整体护理向更高水平提升的瓶颈问题。循证护理则倡导当前最佳证据、患者的意愿与个人临床经验有机结合的理念,当前提供护理措施的最佳证据的重要性,更强调措施选择与当前最佳证据的吻合性,将效果和患者感受做为能够推广并使广大护理人员能重复借鉴的依据。
2.4落实床旁循证护理是目标
循证护理不仅仅是一种理念,更是一种提出问题、思考问题、寻找证据、应用最佳证据的护理实践过程。面对着临床健康问题相同、相关因素接近的患病群体,也会因年龄、民族、文化背景、教育经历、治疗方案的不同而存在护理措施选择上的差异。循证护理为临床工作者提供了一条科学的、有针对性的护理思维模式和精细化解决问题的路径-床旁循证护理。
2.5要注意充分利用信息网
常用的循证资源数据库包括:Cochrane图书馆的系统评价数据库(http//省略)、英国医学杂志社出版的《临床证据(Clinicalevidence)》数据库(省略/products/elinical/clinicalevidence.cfm)、美国国立指南库(nationalGuidelineClearinghouse,nGC)(guidelines.gov)、英国指南库(his.ox.ac.uk/guidelines)、加拿大指南库(Cmainfobase)(mdm.ca.cpg―snew/cpgs)、JBi循证实践中心数据库(joannabriggs.edu.au)等。检索原始研究论文可通过meDLine、CinaHL、emBase、中国生物医学文献数据库等数据库。军队医院内部的军卫网络对数据的搜集起到了一定的作用。
3讨论
3.1循证护理能提高健康教育的科学性
长期以来,护理实践活动多靠经验的积累和总结,86%的护理人员能够在工作中发现问题、提出疑问,但仍停留于经验式地解决问题[5]。健康教育也往往按照护士的临床经验和书本的理论知识来进行,不免带有一些不确定性和经验性,循证护理可以针对健康教育中的疑难问题,建立专题进行系统的文献查找,应用当前所能获得的最好、有价值的研究证据,通过分析与评鉴,结合专家经验和患者的意愿,拿出最科学的健康教育方案,这对于军队中、小医院的护理人员开展护理工作特别有益。
3.2循证护理能促进健康教育对象的参与性
在医疗市场竞争日益激烈及医学模式迅速转变的今天,医护人员必须转变观念,医疗护理要以患者为中心,了解并满足患者的潜在需求[6]。如同世界上没有两片完全相同的树叶一样,循征护理提倡的是个性化、主张在护理决策过程中充分考虑患者的实际情况、意愿和价值观。因此,护士在健康教育过程中应鼓励教育对象主动参与到健康教育中来,优先考虑患者的健康教育需求,让教育对象参与健康教育计划及决策的全过程,使健康教育既具有针对性、又具有个性化的特点,真正体现以人为本的中心思想。
3.3循证护理在健康教育中的作用能激发护士学习的积极性
在循证护理实践过程中,应加强对护理人员的要求,尤其是管理人员,使之能调动护士学习新知识和新技能的积极性。护士要充分利用最新的信息资源,对患者进行健康教育,同时提高发现、解决及处理患者实际存在健康问题的能力,而这恰恰是具有较低学历的护理队伍所欠缺的[7]。军队中小医院尤其应注意。
3.4循证护理在临床护理中的应用密切了医、护、患的关系
循证护理是在循证医学的影响下而产生的护理观念,循证护理使护士以最新、最科学的方法实施治疗,加强医护间的协调,避免传统的命令与服从的关系,使临床护理人员能够独立、科学的思维、决策和行动,同时循证护理要求告知患者有哪些可供选择的治疗方法及这些诊疗方法的作用及价格,患者根据自己的意愿和能力进行选择,把患者的主观意愿、感受作为直接的、重要的证据,护理人员会更加关注患者的主观感觉,关心和体贴患者,由于患者的参与,密切了护患关系,推动建立医、护、患密切合作的“诊治联盟”,从而为患者提供最新、最科学、最有效、最经济的诊疗护理方案,也能提高护理实践的科学性,发挥护理人员的主观能动性,促进护理理论的发展,提高整体护理水平。
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循证医学的步骤篇6
医学影像这种“证”，其原始状态可看作是扫建出的二维切层影像，机器辅助的基本二维“示”工具有窗宽窗位、放大缩小、面积周长等。当一次扫查的切层影像数量达到几十幅时，二维阅片不堪重负，这使“示”能力如mip/mpR乃至VRt等三维阅片在多年前已经成为常规。随着一次采集的影像数量达到几百上千幅，并开始容纳时间轴等新的采集参数，从影像中能够而且需要获取的“证”越来越多，即，从机器的原始采集数据和简单形态学信息开发出经医学界公认各种算法和知识库运算处理过的更高层面的“证（或称处理结果[Results]、阳性发现[Findings]、病征所见[Findings]、病证[evidences]）”。
以Ct心脏左室成像为例（图1），目前，除了二维切层影像的基本观察、常规的三维mpR/mip和VRt等处理显示之外，还要求从影像中获得更多的循证处理结果。例如，在mpR显示上勾勒出心外膜和心内膜轮廓，绘出时间-容积曲线、列出左室测量结果（射血分数、舒张末心肌质量、每搏输出量、舒张末容量、收缩末容量和心输出量等）并做动态播放，为多种左室功能绘出aHa标准17区极谱图（又称牛眼图，可分析的参数如室壁厚度、室壁加厚、室壁运动等）、做出极谱图与VRt的复合显示，计算心肌造影的首过增强、并进一步在mpR显示上标出首过增强数据中的低密度区，计算延迟增强、并在mpR厚层显示上标出心肌高密度区和充盈缺损等等。
随着影像采集数量和循证处理分析内容的加速增长，医生读片中的高级循证可视化（advancedVisualization，aV）应用会越来越广，可施加的算法会越来越复杂、产生的病证结果会越来越多……医学影像循证处理，不再是三维工具如mip/mpR以及CpR和VRt/SSD等的手工调用与操作，而是让计算机尽可能地自动给出某个病种所要求的各种处理结果，包括完整的结果截图、测量数值、甚至基于知识库的临床评分。
影像循证中的计算机辅助技术
1.机辅影像循证的历史发展
以Ct的阅片辅助为例，机辅影像循证阶段分为：
原始阶段是硬键窗宽窗位――通过操作台上的硬按键，实现一键式的骨窗、脑窗、肺窗显示；
第1阶段是手动二维处理――通过工作站的计算与显示能力，对医学影像施加基本的二维阅片工具，如窗宽窗位、放大缩小、翻转旋转、距离角度、面积周长、标记注释等；
第2阶段是手动三维处理――随着计算技术的发展和扫查采集影像的增多，在工作站上对影像施加通用三维工具，如mip/mpR（最大强度投影/多平面重建）、VRt（容积渲染）、SSD（表面遮掩）、CpR（曲面重建）等；
第3阶段是自动三维处理――随着影像循证知识库的发展和人工智能技术的引用，实现“一键化的（单步化的）”冠脉分析、心功能评测、肿瘤复查、脑灌注评测、神经谱分析、肺结节分析等。
对应阅片辅助的三个主要发展阶段，计算机智能对医生阅片的辅助，可以分为三个层次：“基本循证辅助”，如窗宽窗位、放大缩小、翻转旋转、角度距离等；“常规循证辅助”，如mip/mpR和SSD/VRt等；“高级循证辅助”，如自动化的冠脉分析、心功能评测、肿瘤随访、神经谱分析等。
2.机辅影像循证的智能化
――自动阅片流（workflow）
以往所谓的高级处理应用（工具），如mip/mpR、SSD/VRt等之所以被划为常规处理，是因为其不可能实现自动化――都是通用的、不分病种病情的、偏于纯算法的应用，当施加于不同病种病情时，调用这些工具时的医生操作是不同的。
工作流除了有企业级和部门级的，还有个人级的“医生工作流”。医生调用基本和常规的算法工具施加于不同病种的影像数据时，点击勾画步骤是不同的，调用的知识是不同的，因此，医生阅片工作流是病种病情特定的（Disease/Context-Specific）。
若能用计算机模拟医生阅片操作工作流，实现其尽量多的步骤，就能把医生工作流（包括病种知识和一些操作技能）的步骤尽可能多地客观化到计算机中去。在病种知识库和流技术引擎的支持下，有些医生工作流，在计算机辅助下甚至能通过单次点击（单步化）就可以完成。例如心脏科医生的“冠脉分析”，一次点击可以实现打开病人影像、移除肋骨和血池、做心肌分割、在血管内穿透巡航、测量各种狭窄值、把影像和处理结果与测量数值用合适的方式显示出来、给出报告等。
当病种特定的知识库得以建立，并在计算机模拟医生阅片时调用各种算法的工作流各步骤中得以采用，以这类病种知识库和病种操作流技术为核心所实现的病种特定的“机辅阅片流”（workflow），形成了阅片循证自动化的基础――这样产生的病种特定“机辅阅片流”，才有可能使医生之前几百上千次点击勾画完成的手工处理，可以通过三五次点击自动完成。
3.机辅影像循证的智能化
――预处理（preprocessing）
在当前计算机技术水平下，医学影像中一个“证”的获取往往需要分钟级时间的运算，当有许多“证”要获取时，时间上的等待仍会让影像的直接使用者失去耐心。
若能在各个病例影像到达处理机器、而医生还没打开该病例时，机器就按照扫查时设定的处理要求和影像病种启动病种知识导向的后台处理，自动将影像归类并调配算法工具（autoSorting），自动运行“机辅阅片流”中的各种算法和知识库展开处理（autoprocessing）。然后，在医生打开某个病例时将该病例的处理结果按照医生阅片要求的布局自动地展示出来（autoLayout）――这种智能化的“预处理”加上复查需要的预提取（prefetch），所实现的病例自动准备，让医生能集中精力于利用病征结果展开诊断。
若没有自动阅片流技术为基础，这种影像循证预处理是实现不了的。因此，以往支持手动三维处理操作的软件，就必须要重新设计――纳入病种知识库和病种操作流，实现自动调取与运行――方能在医生没有点开病例时在后台实施循证预处理。
进而，当面对多个病种类型的处理阅片时，将多个“机辅阅片流”合成为一个“机辅阅片引擎”（engine），可以开展自动的合成机辅阅片，例如心功能分析，除了包含左室分析，还有右室分析、瓣膜引导等自动阅片流――所有这些阅片流是在该病例影像到来时一起施加上的，其各个自动流的病征结果与调用工具则是在医生点击该病例时同时打开的。这里的病征结果清单是基于数据库的（可称作“病征索引器”），每个自动阅片流条目下的处理工具集则是基于病种知识库和病种操作流的（可称作“病例导航器”）。
医学影像处理技术问世至今已经发展了四代。前三代的共同点是均为“后”处理，即必须在医生打开软件、装载图像后，才能进行处理和分析。当前第四代的最主要特征就是这种智能化的“预”处理，即，在医生打开某个病例之前，就自动调用相关的软件算法对图像进行后台处理，当医生点开该病例时，处理的结果即刻展现在医生面前。
4.机辅影像循证的智能化――大型数据库
当一个病例中的影像数量达到几百上千幅时，当后台同时在做预处理的病例达到数个乃至十数个时，当对一个病例同时施加的自动阅片流有两三个甚至五六个时，当每个阅片流自动（以及随后阅片过程中的手动）给出的“证”达到几十个乃至上百个的时候……如果没有大型数据库如oracle或SQL，想要管理数量与种类众多的病例、影像和处理结果是不可能的。
例如，对于某一病例施加的各个自动阅片流（及其后续手工操作）所产生的几十上百条病征所见（Findings），可以建立病征索引器（Findingsnavigator）――所有病证所见都自动存储在病征索引器上并建立索引，从而帮助医生列示所有的病征发现与处理结果，能高效评估和管理所有的诊断发现――只要在某个病征结果上点一下，如同书签一样，立刻自动同步跳转到给出该结果的原阅片与测量界面上，并将链接同步的其它序列影像也同步跳转至病征所在的解剖位层（可以是多个序列、多次扫查甚至多种设备类）。
更进一步，可以病种知识库为基础，建立病种类型特定的病证清单（FindingsList，欧美多称其为“结构化报告”[StructureReport]）模板，在每个阅片流自动运行和手工修正之后，列出医生最后修正确认的所见结果（Findings），给出“按病种结构化的”完整的病征清单，用以支撑放射科报告的结论。所有结果（包括病征截图、测量数值、临床评分）、所引用的知识库（如肿瘤随访是用ReCiSt评分还是wHo评分），都能总结到该病种特定的结构化病征清单（DiCom-SR）中――结构化报告应该包含该病种临床科室实践中会用到的示意方式（如绘出冠脉树用以指示狭窄位置）（图1）。
5.机辅影像循证的网络化――服务器运算
若把上述机器智能中的所有计算能力、知识库、算法工具调用等，都放到服务器上运行，将会使网络上该服务器的任何瘦客户端（即普通pC），都能以“并发授权”方式调用这些机辅阅片流及其后面隐藏的病种知识库和病种操作流。
由于各种成像设备产生的影像都可以送到服务器上，各种成像类的算法、知识库和自动阅片流都可以装在服务器上，这种服务器运算使机辅阅片能力可以不局限于扫查设备旁，而是通过网络四处可调，能在更多的场所（如阅片室、手术室等）让更多的医生拥有更多成像类的机辅影像循证阅片能力，即可让医生在任何联网的终端上（如HiS的医生工作站）随意调用多种成像类（multi-modality）的影像，并实施多种成像类的机辅阅片。这就实现了同时接入和处理的成像设备类多、调用高级处理智能的用户多、可开展影像循证高级可视化处理的场所多。
而这种网络化具有现实意义的前提，首先是要有智能化的自动阅片流和循证预处理，各种临床位置的医生，在自动阅片流和自动预处理技术的支持下，可以不必耗费时间去自行做巨量的点击勾画处理操作；其次在于全服务器运算支持下的瘦客户端，即算法智能与病例影像全部都置于服务器中，客户端与服务器之间的通讯无需占用影像数据所要求的巨大带宽。
关于机辅影像循证的讨论
1.影像循证计算机辅助的平台化
就运算核心而言，由于事务管理和影像处理是两种不同的计算处理模型与方式，也由于有多个医生对来自多种成像设备的多个病例执行智能化自动化程度更高的计算处理，还有大量医生尚未点开的病例预处理在后台持续运行，单纯四核或八核CpU计算是无法承担的，所以目前业内的解决方案以CpU+GpU运算架构为主导潮流，即CpU做基本平台的管理（包括影像的传输与存储）和数据库（包括影像病例数据库和结果数据库）的管理，引入GpU（即处理图形专用的高性能运算芯片）专注于高性能影像运算――GpU采用成百上千颗并行运算核并行执行图形语言与算法的基本指标为3D性能（如每秒数十亿次三角形运算）的含上10GB级的图像高速缓存，图像计算语言方面最好能支持openGL版本4以上、openCL、DirectX版本10以上以及CUDa等。
由于需要配置大型数据库来做数据管理，并需要高性能CpU如四核甚至八核Xeon来运行数据库，因此，需要运行GpU与数据库的服务器，来接入多台扫查设备的数据源并支持多台阅片站对“机辅阅片流”算法智能的调用――影像处理运算平台走入C/S架构时代，即由服务器来承担影像的高性能运算和结果管理，医生调用影像和智能的阅片台成为这种服务器的客户端。服务器的网络管理方面，须能支持activeDirectory、SSo和VnC，而医学信息化标准方面，须能支持DiCom、iHe和HL7。
在上述软硬件平台的基础上，服务于影像循证的基本平台功能应该有：基于知识库的病例导航（Case-navigator），即影像到来后自动实施分类调取、计算处理、阅片布局、阅片流列示和处理工具摆示等；基于数据库的病征索引（Finding-navigator），即对病征发现做测量创建、收集管理和列表显示，通过病征做索引来同步多个影像序列中同一病征的即时找寻；基于规则库的病人筛选（patient-worklist），即基于角色的作业表可按阅片流或影像来驱动，供用户按成像设备、临床领域或身体部位等条件筛选其所需的病例；结构化病征列表（Structure-Report），即把病征发现自动写入某临床应用对应的报告模板中，完整记录病征发现（测量数值、表格、曲线、示意图和影像截图等）；角色设置与协同阅片（Role-basedaV-Sharing），支持不同用户角色间对于影像与病征发现的分享观察、同步操作等。
使用前述的影像循证高级可视化所用技术的集合以及这所列种种软硬件的重新设计与组合，构成的影像循证计算机辅助新平台，才能真正实现尽量减少阅片循证中的操作处理步骤，并对影像中的各种“证”尽量完整地获取和记录，帮助医生从繁琐复杂的点击勾画和病征结果的管理索引中解脱出来，从而有更多时间专注于病情本身。
2.机辅影像循证高级可视化软件的再定义
首先，机器辅助的目标已经发生了变化――医生阅片面对的影像越来越多，使影像科之内、影像科室与其它科室（如手术室）之间共享高级处理智能的需求越来越高，需要跨出扫描室来让更多临床场所（如阅片室、手术室、办公室）调用病例影像和算法智能。高级处理的不断普及与复杂程度的不断提高，开始要求阅片医生之间能交流其处理的中间结果，甚至开展阅片协同。
其次，自动阅片流的实现，使上述平台基础构成已经与传统处理软硬件有了极大不同。从影像中所循病征种类的增加，需要增加计算机自动运行的操作步骤，也决定了重新设计机辅阅片流的必要性。
第三，自动阅片流并不能完全替代人工操作，仍需要提供不同于手工处理的处理工具让医生对自动结果做手动细调、增删、修改。正因如此，人机界面与手工处理时所要求的是完全不同的，需要全部重新设计。处理结果的增加和结构化病征列表的给出，需要设计更为有效的病征管理与索引工具。
因此，简单地把影像处理的算法工具和软件从工作站移到服务器上，并不能真正实现影像处理的网络化、智能化。智能化“预处理”自动流软件，需要按病种重新设计。相应地，支撑其运行的平台也需要重新设计。
3.机辅影像循证的其它讨论
机辅阅片流的改善和创建。机辅阅片流一方面在总结了医学界关于某病种的阅片处理知识后，将这些知识固化到阅片流所调用算法的各种参数设置中，使其得以由计算机自动运行，达成让医生减少繁杂的点击勾画的目的；另一方面，其客户化可设置性，比如算法参数的细调，让医生得以在利用机辅阅片流的高效时，能深入改善自动判读某病种病灶的质量，从而进一步提高机辅效率。这需要更多的临床科研合作，不断改善已有的机辅阅片流，不断创建新病种的机辅阅片流，甚至通过对已有阅片流的组合创建一些新病种的自动阅片流、引擎。
协同机辅阅片。影像医学与临床医学开始出现越来越多的协同需求。例如影像科室高级处理的目的是突出和描述病灶，而手术科室的阅片处理，在此之外还要加上展示手术路径等。这就要求高级处理展示平台应能支持影像科室阅片与临床科室阅片的协同，支持处理中间结果的交流，支持结构化报告的共享，甚至支持对同一阅片流在不同科室使用时的一些算法与处理参数的细调。
广域机辅阅片。以往的广域阅片是由paCS支持，实现的是基本二维阅片，因为三维手动阅片对远程客户端与服务器之间的操作互动要求太高。当新的自动三维阅片平台以自动阅片流和预处理智能化为基础时，绝大部分的操作都能在服务器端基本完成，远程客户端与服务器之间的操作互动要求不高，也不需要把影像数据推送到客户端，以免产生的巨大带宽占用，从而实现在远程客户端上调用中心服务器的影像循证高级可视化智能，实现了广域的三维机辅阅片。
DiCom的高级服务类（Sop）。以上对影像循证高级可视化处理平台的要求，也对与paCS的集成提出了有关DiCom服务类的更多需求，如增强的或综合性结构化报告（enhanced/ComprehensiveSRSops）、空间对准（SpatialRegistrationSop）、分割存储（SegmentationStorageSop）等。
多服务器与云服务。当单台服务器发展为多台服务器同时工作、甚至多台服务器在不同地点协同工作时，才能谈得上影像高级处理阅片的“云服务”。目前医学界的实践是，先从含有智能化自动阅片流的单台服务器起步，随着放射医生和临床医生对后处理需求的增加，逐步增加服务器数量，逐步实现各个服务器之间处理能力的“算法授权中央化”，最后构成“影像云处理”。这提供了可扩容、可组合和可不断按需添置的影像循证智能化处理平台解决方案。
循证医学的步骤篇7
【摘要】循证医学是一种全新的医学模式，旨在临床实践中通过科学的方法获得最充分的证据，并对患者做出最佳的诊疗决策。在骨科临床教学中应该引入循证医学，能够使医生与医学生认识经验医学的缺点和循证医学的价值。本文介绍循证医学的相关背景，总结循证医学在骨科教学与临床实践中的应用现状，以期为循证医学在骨科临床教学与临床实践中提供借鉴与指导。
【关键词】循证医学；骨科；教学；临床；应用
循证医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新学科。它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。它以翔实的临床科学研究资料为最佳的临床依据，从而负责、明确、明智地利用现有最好证据来决定每个患者的治疗[1]。目前循证医学在我国临床领域中广泛兴起，它在骨科领域的应用也随着骨科的发展有着广阔的发展空间[2]。
1、循证医学应用于骨科医学的背景
循证医学的物理结构是Cochrane协作网，协作网是一个国际性、非赢利的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率帮助人们制定遵循证据的医疗决策；为循证医学提供研究依据，使循证医学变成现实[3]。
循证医学以解决临床问题为出发点、寻找并评价所有的临床证据、综合分析得出结果以指导疾病的诊断、治疗和预后，从而使临床医疗决策更加科学化。牛津大学骨科专家提出了典型的循证医学模式的4个步骤，包括：a、根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题；b、检索含有相关临床资料的文献；c、准确评价证据的合理性和实用性；d、将有用的成果应用于临床实践。
2、循证医学应用于骨科临床实践的应用
循证医学应用于骨科学的目的是为了解决骨科医疗实践中的难题，从而促进骨科学的发展。大致归纳为以下几个方面：a、弄清疾病的病因及发病的危险因素；b、提高疾病早期的正确诊断率；c、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、实用的治疗措施，同时指导合理用药，避免药物的不良反应；d、充分利用对病人预后有利的因素，改善患者预后和提高生存质量；e、应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化[4]。
3、在骨科临床教学中的作用
在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查寻证据分级评价证据筛选证据应用证据。首先根据一个病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查找和回顾问题的历史记录，综合教科书和文献得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级，分析结论的可靠性和参考价值，建议采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。在资料收集过程中，可以发现对某一问题的不同看法，从而使学生认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，培养创新性思维和工作能力。在骨科临床教学中，与其他学科一样，新知识新技术是医学生和年轻医生十分关心的内容，但是如何学习和掌握新知识新技术成为教和学面临的突出问题[5]。
循证医学的出现推动了医学的科学化进程，为现代医学教育提供了一种新的教学模式。在骨科临床教学中应该引入循证医学，使医学生和年轻医生认识经验医学的缺点和循证医学的价值，通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学和工作，才能帮助学生不断发现新问题，为培养科学严谨的工作态度和创新性能力奠定基础。
4、循证医学在骨科临床实践的应用
循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，包括外科、儿科、妇产科、临床护理等，同样的，循证医学也应用于骨科临床实践。为更好地指导骨关节疾患临床康复干预方法的选择，美国物理治疗学会会组建了“费城专门小组”对下背痛、膝痛、颈痛和肩痛等常见骨关节疼痛性疾患的康复干预方法进行了专门的循证医学研究，以建立循证医学临床实践指南。其间，无论是研究方法、还是研究结果，均对国内相关医务工作者有所借鉴和提高。有研究发现，骨科康复医学与循证医学相结合，有助于骨科康复的决策指南，有助于指导骨科康复临床，有助于指导骨科康复科学研究，有助于骨科康复医学教育。有学者还对类风湿性关节炎的康复用药进行循证医学综述，并根据循证医学的相关思路，提出了临床用药方案，对于骨科康复的临床治疗有一定的指导作用。
英国使用Cochrane评价制定骨质疏松处理方法的国家指南。在荷兰，Cochrane协作网已协助制定了有关处理踝关节扭伤的多学科指南。因此骨科康复应以Cochrane协作网为依据，建立有关骨折术后康复、退行性骨关节病康复、运动创伤康复等一系列临床行之有效的骨科康复决策。循证医学对骨科康复临床具有十分重要的现实指导意义。全髋关节置换术是一个高成本效益手术，但全国各地术后后果差别各异，有关病人是否适于接受全髋关节置换术的标准、手术方法、何种价格的髋关节假肢、术后康复训练方法、购买者和供应商应该促进哪些术后长期随访表现最佳的假肢的应用等问题国内学者各说不一。如果我们依据循证医学的原理，整理、收集全世界有关临床研究，那么这些问题就迎刃而解了。我们应把循证医学作为指导骨科临床与康复科研究中有关正确选题、确定正确研究方法、评估方式的重要依据[6]。
5、小结
循证医学的兴起预示着临床医学发展到了一个新的历史时期。在循证医学这一新的医学模式提出以后，我国骨科同仁应遵循循证医学的思维方法，搜集、整理证据，并进行系统评价，调整临床诊疗原则以指导临床实践。循证医学在中国发展的短短10多年就显示出其强大的生命力，它的出现为临床的研究和实践提供了更广阔的视野。循证医学是临床医学发展的必然趋势，其在骨科临床的应用同样具有广阔的发展空间，前景良好。
循证医学强调以现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。最好的研究依据不单指已获得的研究结果，而且亦应包括如何利用新技术、新方法、新概念来研究更有价值的依据。这就要求我们必须随时掌握骨科康复最新研究动态，开展新的有意义的研究工作，也是对循证医学的不断补充和完善。
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循证医学的步骤篇8
1循证医学的概念
循证医学要求医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。循证医学强调临床医师应在仔细采集病史和体格检查的基础上,根据临床实践中需要解决的问题,进行有效的文献检索,并对其进行评价,找到最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法,用于对每个具体病人的服务。
2循证医学的意义
2.1循证医学的必要性随着医学的迅速发展,每天均有许多医学,有许多新的科学证据产生。层出不穷的临床科学证据,只有被临床医生熟知和应用,才能对疾病的诊治产生重大影响。但由于传统医学解决临床问题的局限性造成某些疗法虽有充分证据证明有效,却长期未被采用(如心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代已有多篇文献证实有效,却在80年代末才被广泛应用);另一些疗法根本无效,甚至有害,却长期应用,例如利多卡因预防急性心机梗死后的心律失常,从疾病的病理生理推测,心肌梗死者发生室性心律失常是猝死的重要危险因素,因此,不少人认为有充分理由对急性心肌梗死者应用抗心律失常药物,但是随机对照试验的结果证明,本论文由整理提供虽然抗心律失常药物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,对病人无益。另外一个例子是β2受体阻滞剂,该药长期以来被认为其减弱肌力的效应对心衰的病人是有害的,而事实表明该药能降低充血性心力衰竭病人的病死率。随机对照试验使我们得以正确评价现有某些治疗的疗效及不良反应。
2.2可获得性虽然每天的临床工作需要正确的信息即科学证据来指导,却常常难以获得,大多数情况是没有时间查寻:第一,有人统计,如果我们平均每天读19篇新文章,需要1年时间才能将本领域的进展看完,而实际上许多人花在看书上的时间十分少。第二种原因是教科书知识陈旧,随着毕业后工作时间的延长,知识越来越老化,尤其是对新药的应用等。常规的继续教育项目对临床实践帮助不大,需要学的东西不一定在继续项目中学到。第三个原因是手边杂志种类、数量有限,不知如何查到急需的必要信息。循证医学有助于培养当代医生通过不同的临床学习方法,自己进行系统综述,为他人提供最佳证据。还可以查寻他人进行循证医学研究的结果,如目前已出版的《循证心脏病学》、《循证胃肠病和肝病学》等著作,以及《循证医学杂志》和Cochrance图书馆系统综述等都可以应用。
3循证医学实施的步骤
主要包括三个方面,首先是找什么证据,如何提出临床问题;第二,如何发现证据,如何决定所要寻找的资料来源及如何有效地使用它们;第三,用这些证据做什么,如何迅速测定已找到证据性可靠性、正确性和应用性,以及如何解决临床问题。具体讲可分下面5个步骤:
3.1确定一个需要回答的问题将在诊断、治疗、预防、预后、病因等各方面的临床情况转换为一个可以回答的问题形式。这些问题包括①临床表现:如何正确获得和解决从病史及体检中发现的问题;②病因:如何确定疾病的原因;③鉴别诊断:当考虑到临床病变的可能原因时,如何根据发生的可能性、严重性和可治疗性进行排队;④诊断试验:为了肯定或排除某一诊断,在考虑诊断试验精确性、正确性、可接受性、费用、安全性的基础上,如何选择诊断试验并解释其结果;⑤治疗:如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段,从效果及费用来决定是否值得采用;⑥预后:如何估计病人可能产生的临床过程以及可能产生的并发症;⑦预防:如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会,如何通过筛检早期诊断该病;⑧自我提高:如何保持知识更新,改进医疗技术,进行更好、更有效的临床实践。
3.2寻找回答上述问题的最佳证据,收集有关问题的资料根据上述问题,采用各种手段包括上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等,写下与需要回答的问题有关的最好证据。
3.3评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和临床上的实用性在评价时常根据性质分为4个等级:a级:设计良好的随机对照试验;B级:设计较好的队列或病例对照研究;C级:病例报告或有缺点的临床试验;D级:个人的临床试验。
3.4在临床上实施这些有用的结果在实施前要考虑回答以下3个问题:①资料提供的研究结果是否正确可靠;②结果是什么;③这些结果对处理自己的病人有无帮助。
3.5对所做的工作进行评价估计在实施以上1～4步时的效力和效果,以便在下一次实施中加以改进。
4循证医学的局限性[5,6]
循证医学的模式尚有许多不足和局限性,有待完善:①每一临床试验都有明确和严格的病人入选和排除标准,试验结果仅适用于一定范畴的特定疾病人群,并且大多数临床试验选择的是病情相对稳定和程度偏轻的病人,因而不可将某一试验的结果不加限定的在同一类病人中推广应用。②在入选的试验疾病人群中也有不同临床情况,如不同病因、不同严重程度,合并用药等情况的不同亚组,他们在同一干预手段获益或有害的程度不同。例如,溶栓药物与安慰剂对比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亚组未见获益。Cn;mso-bidi-language:aR-Sa">整理提供③临床试验对病人观察和随访时间较短,难以评价远期疗效。④大规模临床试验耗资费时,临床上大量实际问题缺乏证据,即“灰区”。临床医生不可能等待所有临床试验完成后才决定病人的治疗方案。⑤循证不排除经验。临床试验仅在宏观上明确疾病防治对策,但在医疗实践中诊治每一个具体病人仍需医务人员个体化的估价治疗手段对病人的获益/风险比,确定治疗方案,并在长期医疗实践中不断积累经验。积极推广普及循证医学的概念,积极参与国际大规模多中心临床试验,更多组织我国的临床试验,是我国疾病防治研究与国际接轨,走向世界的关键,将循证医学的模式和重要临床试验的结果及时介绍给我国广大专科和全科医生,对于提高临床医疗水平具有重大意义。超级秘书网
【参考文献】
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循证医学的步骤篇9
自2010年5月至2011年6月我科共对27例患者行新版CpR术后采用亚低温治疗，配合精心治疗和护理，效果满意，现报告如下：
1临床资料
27例患者，男19例，女8例，25～71岁，平均43岁。心源性疾病14例，脑外伤9例，中毒2例，自缢1例，不明原因1例。27例患者均复苏成功，其中19例治愈出院，4例病情稳定转普通病房继续治疗，2例因发病不能逆转而死亡，1例再次发生心脏骤停复苏失败而死亡,1例自动出院。
2新版CpR的实施
2.1CpR操作顺序的变化：a开放气道-B人工呼吸-C胸外按压C胸外按压-a开放气道-B人工呼吸心搏骤停后呼吸停止的原因是呼吸中枢缺血缺氧，而呼吸中枢本身没有器质性病变，及时进行有效胸外按压，可使心脏和肺在一定程度上维持其功能，能使呼吸中的血供和氧供得以低水平的维持，因此，对此类患者没有必要首先实施aB两个步骤，如果不进行胸外心脏按压，心脏骤停后20-30S呼吸就会停止。人工通气可以延搁，相反，及时的心脏按压能改善病人的愈后。
2.2按压频率至少100次/分提高胸按压频率才能提高心输出量，保证心、脑重要器官的血液供应。在更高的动静脉压平台下产生的动静脉压差，可更好地克服毛细血管的关闭，尤其是心肌的毛细血管，这可以更好的改善心肌灌注［1］，并能更好的改善脑灌流，增加CpR成功率。总医院第一附属医院重症医学科主任何忠杰教授根据自己的研究成果提出，适合中国人的胸外按压频率应在110~140次/分范围内。
2.3胸骨下陷深度至少5按压时很快、频率很高，但没有深度，心脏受到的挤压不够，白白浪费了抢救时间。
2.4按压与呼吸的频次30：2，按压后保证胸骨完全回弹保证胸外按压的有效。
2.5胸外按压时最大限度地减少中断不超过5S，中断时间过长,不能在有效的时间内进行有效的体内血液循环,大脑供血不足,就会出现一系列的体内病理变化，继而出现脑死亡。因此，应尽可能的避免按压中断延长心脏停搏时间，降低复苏成功率。
3亚低温治疗的实施
复苏成功并非仅指自主呼吸及循环的恢复,脑复苏是复苏的最终目的,应着眼于脑复苏,及早防治脑缺氧和脑水肿,加强脑复苏,可促进大脑神经元的恢复［2］。在进行心肺复苏时，低温及亚温可降低组织对氧得得消耗，降低颅内压和脑的代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受力，保护细胞器及血脑屏障功能，减少氧自由基清除剂的消耗，抑制脂质过氧化酶的产生，低温和亚低温尚通过多种机制保护和改善神经系统，减轻脑细胞的损害，从而提高脑复苏的成功率，降低致残率和病死率，目前多主张降温要和复苏同步进行。2002年10月，国际复苏联络委员会的进一步生命支持特别工作小组作出如下建议：①对由室颤引起的院外心脏骤停复苏后且自主循环恢复但仍然昏迷的成年患者应采用亚低温疗法，温度控制在32～34℃(直肠)，并维持12～24h。②亚低温疗法对其他心脏骤停或院内心脏骤停复苏后的患者可能也有效。冰毯作为新一代的降温仪器,是利用半导体制冷原理,通过主机工作与冰毯内的液体进行循环交换,促使冷却的毯面接触皮肤进行散热,达到降温目的。
CpR术后，自主循环恢复后立即实施亚低温治疗。采用冰帽以及电脑降温毯(美国生产GaYmaRmeDi-tHemⅡ型)实施全身降温，呼吸机辅助呼吸，同时根据病情适当于冬眠合剂。降温速度0.5～1.0℃／h，4～6h将肛温降至33℃时，在32～34℃维持24h，每2h测量肛温1次。体表亚低温持续5d，头部低温持续至患者的听觉恢复。停止降温采用自然复温法，12h内体温恢复36.5～37℃。并配合抗心律失常，降颅压，营养脑细胞，控制感染，维持水、电解质平衡等治疗。
4护理
4.1人工气道护理保证气管插管的在位通畅，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。每周更换呼吸机管道2次，每日气管插管护理2次。
4.2循环监测进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要有eCG、血压、脉搏、肢端循环及面色等以及血糖、电解质、血常规、心肌酶谱的监测，注意保护心肌，防止恶性心律失常，给予持续CVp监测。
4.3体温护理(监测)体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。一般情况下，应保持病人的肛温在34～35℃之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在33～34℃。若病人的体温超过36℃，亚低温治疗的效果较差，若低于33℃，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28℃易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施。
4.4加强营养支持，鼻饲营养及食物，静脉补充白蛋白，力能，复方氨基酸，多种维生素等，增强机体抵抗力。遵医嘱运用脱水剂和利尿剂预防脑水肿，以及催醒及脑神经营养保护剂。
4.5加强基础护理亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，卧气垫床，以防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。昏迷期间做好肢体的被动锻炼，下肢予穿弹力袜并抬高。
5讨论心肺复苏是维持存活的基础，脑复苏则决定生存质量［3］。高质量的CpR,亚低温治疗的运用，以及严密观察，周到、合理、精心的护理，可以有效提高患者的生存质量和远期存活率，是使患者得以康复的重要保障。
参考文献
［1］BabbsCF.interposedabdominalcompressionCpR:acomprehensiveevidencebasedreview［J］.resuscitation,2003,59(i):71-82
循证医学的步骤篇10
关键词：pubmed；循证医学；中医药；检索
中图分类号：R2-03
abstract：thispaperintroducesthesearchtipsandfoureffectiveandefficientwaystousepubmedtoretrieveevidenceofevidence-basedtraditionalChinesemedicine，useretrievalcasetoanalyzethecharacteristicofeachway，inordertoprovidereferencestoevidence-basedtraditionalChinesemedicineresearchersretrieveinpubmed.
Keywords：pubmed；evidence-basedmedicine；traditionalChinesemedicine；Retrieval
循证医学（evidence-basedmedicine，eBm）是国际临床领域20世纪90年代诞生的一种新医学模式，是指在临床决策时需要慎重、准确、明智的应用当前所能获得的最佳证据，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，同时考虑患者的权利、价值和期望[1]。循证医学从诞生至今短短二十几年，在国际医学领域得到了迅速发展，也得到了国内外中医药界的高度重视，越来越多的研究人员将循证医学的思想理念引人了中医药的临床研究之中。循证中医药研究步骤是：提出拟解决的问题检索证据评价证据应用证据后效评价，检索证据是循证中医药研究的第二个步骤且必不可少，证据检索的好坏最终影响临床决策，循证中医药的证据检索跟一般的中医药文献检索有一定区别，主要因为循证中医药的证据是以患者为研究对象的各种临床研究所得到的结果和结论，通常不包括体外细胞实验、离体器官的研究和动物试验[2]。本文探讨世界著名生物医学数据库pubmed的循证中医药文献检索。
1pubmed概述
pubmed是循证中医药研究证据检索环节的一个重要外文数据库，该库是美国国立医学图书馆下属的国家生物技术信息中心（nCBi）开发的一个基于web的免费生物医学文献检索系统，学科范畴涉及生物医学各方面，文献量超过240余万篇，检索途径多（有基本检索、高级检索、主题词检索、期刊检索等），检索功能强（具有自动词语匹配功能、主题词检索功能、检索结果多种限定、扩展和加权检索等），检索效果好（有多种方式保障检全率和检准率）。其数据主要来源为meDLine，meDLine是由美国国立医学图书馆创建和维护的世界上最权威的生物医学文摘数据库，其文献均使用美国国立医学图书馆编制的《医学主题词表》（medicalSubjectHeading，meSH）进行主题标引。
pubmed收录的循证中医药证据有原始研究证据和二次研究证据。原始研究证据是指直接以患者或健康人为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。相关的文献类型有病例对照研究、病例分析、个案报告、随机对照试验等。二次研究证据是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告，比如：系统评价/meta分析、临床实践指南、临床路径、卫生技术评估、卫生经济学研究等。证据的质量可参照证据分级标准进行评价。
2pubmed的循证中医药文献检索技巧
pubmed采用meSH词表进行主题标引，该此表一直在不断增加中医药学方面的主题词，因此，在pubmed的循证中医药文献检索时，不仅可以用关键词检索，还可以采用主题词检索。
2.1关键词检索技巧关键词检索应该提炼检索课题中有实质意义的词，要把各种英文表达的可能性尽量都考虑进去，中医药的英文译名往往有多个，要考虑汉语拼音名称、英文名称、拉丁文等，比如苍耳子英文就有cangerzi，cangerzi，cangerzi，CockleburFruit，FructusXanthii，XanthiiFructus，theac
heneofSiberiacocklebur等。
2.2主题词检索技巧进行主题词检索时，首先要尽可能全面的收集需要检索的中医药名词术语的不同英文表达形式，然后使用这些词在meSHDatabase中查找到对应的主题词，并组合相应的副主题词进行检索。比如中医有zhongyi，zhongyixue，traditionalChinesemedicine，Chinesetraditionalmedicine
tCm等，然后通过系统找到相对应主题词为medicine，Chinesetraditional。对于中药和方剂，在pubmed中一般为补充物质概念（SupplementaryConcept），比如小柴胡，在pubmed主题词数据库中检索后发现系统把该词标引为xiaochaihu[SupplementaryConcept]。另外pubmed没有诸如《中国中医药学主题词表》针对中医药的副主题词，比如中药疗法、按摩疗法、中医病机之类，因此，pubmed在检索此类概念的时候只能再查找相对应的主题词或者关键词进行检索。
2.3主题词结合关键词检索在pubmed中检索出中医药主题词后，为了避免漏检（中医药主题词可能会出现漏标或者标引不准确），需要再用关键词补充检索，比如"acupuncture"[mesh]检索到文献1299篇，用acupuncture[title/abstract]可以检索出16470篇，"xiaochaihu"[SupplementaryConcept]检索到仅8篇文献，用xiaochaihuoRxiaochaihu可以检索到文献35篇，关键词检索结果与主题词检索结果可以进行逻辑或运算。
3pubmed的循证中医药文献检索方式
pubmed数据库中主要提供四种方式进行快速而有效的循证中医药文献的检索：①利用检索结果Filter功能；②利用ClinicalQueries模块；③askmeDLine功能；④利用piCo要素检索。
3.1利用检索结果Filter功能进行循证中医药文献检索pubmed的Filter将文献类型限定为practiceGuideline（实践指南）、meta-analysis（meta分析）、Clinicaltrial（临床试验）、Clinicaltrial，phasei（一期临床试验）、Clinicaltrial，phaseii（二期临床试验）、Clinicaltrial，phaseiii（三期临床试验）、Clinicaltrial，phaseiV（四期临床试验）、SystematicReviews（系统评价）、ControlledClinicaltrial（临床对照试验）、CaseReports（病例报告）、RandomizedControlledtrial（随机对照试验）、multicenterStudy（多中心研究）、pragmaticClinicaltrial（实效性临床试验）、ComparativeStudy（比较研究）等即可获得相关特定文献类型的循证中医药文献。具体检索方法是在pubmed检索结果界面对检索结果进行Filter限定，例如检索针灸应用于青光眼的系统评价，检索式见表1（检索时间为2015年11月13日）。
表1的检索式中#1～#9检索的是针灸相关的文献，其中#1～#5采用针灸相关的主题词检索，#6～#8采用的是针灸的相关关键词检索，为了提高文献检准率，限定在题名或摘要字段中检索，#9对前八项检索结果进行逻辑或，得到了针灸相关的所有文献。#10检索的是青光眼做主题词的文献，并对其下位主题词进行扩展检索，#11～#13检索的是青光眼相关的关键词在题名或摘要中出现文献，#14对#10～#13进行了逻辑或运算，得到了青光眼相关的所有文献，#15再将针灸相关文献和青光眼相关文献进行逻辑与运算，检索结果为针灸应用于青光眼的文献，#16将针灸应用于青光眼的文献类型限定为SystematicReviews，即实现了针灸应用于青光眼的系统评价文献的检索。同理，若需检索随机对照试验的文献，在最后一个步骤Filter文献类型限定为RandomizedControlledtrial即可，若需同时检索几种文献类型的文献，比如检索针灸应用于青光眼的系统评价或meta分析文献，只需在文献类型限定中同时选中SystematicReviews和meta-analysis，此方式的优点有：可与基本检索、高级检索、主题词检索结合进行检索，检全率和检准率有保障，可根据实际需要灵活选择各种不同文献类型。
3.2利用ClinicalQueries模块进行循证中医药文献检索pubmed数据库的ClinicalQueries模块专为临床医生设计，可检索ClinicalStudyCategory（临床研究）以及SystematicReview（系统评价）。其中ClinicalStudyCategory主要提供临床的原始研究文献，可选择病因、治疗、诊断、预后、临床预测五方面进行浏览，SystematicReview则供检索疾病的系统评价、meta分析、临床试验综述、指南等方面的文献，为二次研究证据。
若用此法查找针灸应用于青光眼的循证中医药文献，可以在检索框输入"（acupuncture[tw]oRelectroacupuncture[tw]oRacupoint*[tw]）anDGlaucoma*[tw]"，点击Search后，在ClinicalStudyCategory得到12篇临床文献，可选择治疗、预后等类目进行浏览，在SystematicReview中则直接返回命中的4条相关系统评价、meta分析等二次文献。此方法的优点是检索出的都是临床循证医学相关文献，但是此检索只提供一个检索框，适合检索式相对简单的检索。
3.3利用askmeDLine功能检索askmeDLine原为pubmed手持终端应用，也可在pC上检索，网址为http：//pubmedhh.nlm.nih.gov/。该法直接输入临床问题，选择文献类型，点击提交即可，其中文献类型有临床试验、meta分析、随机对照试验、系统评价或综述、实践指南这几类涉及循证医学方面的文献。例如针灸应用于青光眼的文献，可以直接输入口语化的临床问题"useacupunctureforglaucoma"或者"acupunctureforglaucoma"等，提交问题之后选择系统评价可得到46条结果，选择临床试验有51条结果，选择meta分析有25条结果。该方法的优点是不需要考虑太多检索技巧，直接用自然语言表达的问题进行检索，并且检索结果相对较多。
3.4利用piCo功能检索piCo检索也为pubmed手持终端应用，可在pC机上检索，网址同askmeDLine。该法需要将临床问题分解为循证中医药的piCo四要素，依据piCo四要素进行检索。p为patient/problem（患者人群或临床问题），i为intervention（治疗、诊断等），C为Compare（对照，可无），o为outcome（结局，可无），还可选择文献类型，选项有临床试验、meta分析、随机对照试验、系统评价、综述、实践指南。若检索针灸应用于青光眼的系统评价文献，利用piCo检索可为：p为Glaucoma，i为acupuncture，文献类型限定为SystematicReviews，可以检出4篇系统评价。应用此法的前提是正确的将循证中医药临床问题分解piCo要素，输入相应检索框即可简便的进行检索。
4结语
文章所述四种检索方法都是在pubmed检索循证中医药文献比较行之有效的办法，法1利用检索结果的文献类型Filter功能可灵活满足循证中医药研究对不同研究文献的特定需求，同时又能结合基本检索、高级检索和主题词检索功能，可运用多种检索规则和技巧，较好的保障检全率和检准率；法2、法3和法4各有针对性，检索较简单，检索技巧较法1少，在选择时，若要一次性获得相关的原始研究证据和二次研究证据，并且将两者分开显示，则可以运用法2即ClinicalQueries模块检索，若不想考虑太多的检索技巧，利用自然语言进行检索，可以采用法3即askmeDLine检索，若遇到的循证中医药问题能分解出比较明确的piCo要素，可以采用法4即piCo检索。
参考文献：