关节挛缩的康复治疗方法篇1
【关键词】膝关节挛缩；石蜡疗法；关节松动术；Cpm；自我牵张
膝关节挛缩主要因膝关节内骨折或出血、膝关节长期制动、韧带损伤后修复重建所致，甚至半月板切除术后均可能发生膝关节内粘连而导致关节活动受限[1]，此畸形较为常见。膝关节挛缩将影响患者下肢膝关节的关节活动范围（Rom），严重影响患者上下楼梯等步行能力。在临床应用中可以采用石蜡疗法、膝关节松动术、Cpm使用，患者膝关节自我牵张等方案，改善膝关节关节活动范围，提高患者步行能力。
1石蜡疗法在改善膝关节挛缩中的运用
利用医用石蜡作用于患者挛缩的膝关节处，可有效的软化膝关节的瘢痕，松解软组织的粘连和关节的挛缩，为对患者进行关节活动范围训练提供较好的条件，可以提高训练效果。其作用机制主要为石蜡疗法治疗作用主要为热作用和机械压迫作用，石蜡作用可以增加胶原组织的可延展性，软化瘢痕、松解粘连的组织，有利于对于挛缩关节进行功能锻炼，增加关节活动范围[2]。
2膝关节松动术在改善膝关节挛缩中的运用
通过对挛缩的膝关节进行关节松动术可以有效的改善患者的膝关节的关节活动范围，改善患者的步行能力，其主要松动的部位有：胫股关节、髌股关节[3]通过关节的牵引、滑动等手法改善患者的关节活动范围（Rom），通过该手法可以起到如下作用：恢复关节内结构的正常位置，从而恢复全范围的关节活动；关节如长期制动，导致关节软骨萎缩，关节松动术可以使滑膜液流动，提供并改善关节软骨的营养；关节长期制动将会引起关节内纤维组织增生，关节内粘连，韧带及关节囊挛缩，松动术可以维持关节及周围组织的延展性和韧性[3]。
3Cpm在膝关节挛缩中运用
自上世纪70年代Salter提出Cpm的概念以来，被广泛的运用于骨科治疗术后关节僵硬和挛缩。其主要机制为：通过持续的被动活动，可以促进关节周围的血液循环，改善关节软骨营养和代谢，促进组织的修复，同时通过活动可以避免因为制动而引起的肌肉的萎缩和关节僵硬、挛缩，尽早对患者的膝关节进行Cpm治疗，牵拉关节周围组织，避免粘连。治疗活动应该在不引起关节疼痛的范围内进行，避免引起损伤，使患者易于接受，积极治疗[4]。
4膝关节挛缩患者的自我牵张
患者可以在家庭或社区通过自我牵张的方法，进行自我训练，从而改善患者的膝关节关节活动范围，可以采用的方法有：患者取长坐位尽量屈曲患肢向胸前靠拢；患者可以立位在扶住桌子自行做下蹲动作等方法均可改善患者的活动范围。[3]
5讨论
通过利用石蜡疗法的热作用、机械压迫作用；以及关节松动术，持续性被动运动以及患者自我牵张等技术，综合对膝关节挛缩的患者进行康复训练，可有效的改善患者膝关节的关节活动范围，改善患者的步行能力，提高日常生活活动能力，为患者更好地回归家庭和社会创造良好的条件。
参考文献
[1]傅中国，姜保国，张殿英，等.膝关节伸直挛缩的松解与功能康复11例[J].中华创伤杂志，2003，8：463.
[2]华桂茹.北京协和医院医疗诊疗常规物理医学康复科诊疗常规[m].北京：人民卫生出版社，2004：140.
关节挛缩的康复治疗方法篇2
【关键词】脑瘫；肢体痉挛；神经缩窄术
作者单位：467011河南省平顶山中平能化集团一矿医院
1资料与方法
1.1一般资料
本组28例患者，男19例，女9例，年龄3~35岁，平均6.3岁。合计54例肢体，93根神经，根据患者肢体痉挛的不同肌群，选择相应的周周围神经缩窄术，单纯痉挛性脑瘫24例，4例为混合型脑瘫，双侧肢体痉挛25例，单侧肢体痉挛4例。所有病例术前检查无不可逆性关节畸形和固定挛缩。其中手术闭孔神经45侧肢体，23例患者，胫神经38侧肢体，20例患者，股神经12侧肢体，6例患者，正中神经4侧肢体，4例患者，肌皮神经1侧肢体，1例患者，肌张力按ashworth标准评分均在Ⅱ级以上。
1.2肢体痉挛情况
屈肘+屈腕1例，屈腕2例，大腿内收6例，马蹄足3例，大腿内收+马蹄足17例，股四头肌痉挛6例。
1.3手术方法
手术在均在全身麻醉下进行。全身麻醉时，气管插管后停用肌松剂，以免影响术中电刺激定位神经。麻醉后，重新检查受累关节活动度及肌肉痉挛程度，如存在固定的关节或肌健挛缩，根据情况可同时进行关节松解或肌腱延长术。根据需缩窄的神经选择和切口位置。切开皮肤、皮下脂肪，注意保护表浅静脉和皮神经。切开筋膜，分离肌间隙显露神经。手术操作在高倍显微镜下进行,显露四肢神经主干及分支。打开神经干外膜，分离每支神经，应用多功能神经肌肉激发监测仪nmSa型(北京东方明康医用设备有限公司制造)确定每支神经所支配的肌肉。每支神经可由多束组成，分离每一束神经纤维，施以电刺激，刺激强度以稍微超过神经兴奋阈值为宜。根据每束神经纤维阈值高低及肌肉痉挛情况行部分神经束切断或缩窄。多束时，切断阈值较低的神经束，单束时行神经束缩窄。分别在切断处的上、下方刺激神经观察肌肉收缩情况以决定神经部分切断的比例。为防止术后神经再生，切断或缩窄长度应在5~10mm以上，神经近端双极电凝烧灼防止术后神经纤维瘤发生。为保证术后肌力，切断或缩窄神经比例一般为原神经的1/3~2/3。
2结果
全部患者随访3~24个月，平均9.1月，术后即可痉挛缓解率93.6%，其中完全缓解(肌张力0级)62.3%，改善(肌张力下降ⅠⅡ级)31.3%，无效(肌张力无变化)6.4%。术后8例出现肢体感觉障碍，术后出现肌力下降17例，其中以股神经(股四头肌)和胫神经(小腿三头肌)为主，经康复半年后肌力均恢复，随访期间痉挛不同程度复发6例。
3讨论
小儿脑性瘫痪，简称脑瘫,是指患儿自出生前后1个月内,因各种原因所致的非进行性脑损伤,主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常,同时经常伴有其他智力低下、语言障碍、癫痫等并发障碍。其中痉挛型占大多数，脑瘫所致肢体痉挛的机理为:由于脑部的损伤以及锥体路的损害，对脊髓前角运动神经元和肌梭敏感性失去抑制(α僵直和γ僵直)，引发牵张反射增强和肌张力增高，与拮抗肌的平衡被打破，导致肢体畸形和运动功能障碍。牵张反射在整体内受高级中枢的调控,在正常情况下存在多种抑制机制以保证反射适度。当早产、胎儿宫内受压、难产、脑膜脑炎等疾病影响到上运动神经元时,同类型的抑制(如Ⅰa、Ⅱ类传入抑制、突触前抑制、腱器官抑制、α运动神经元抑制等)丧失导致牵张反射过度,协同肌和拮抗肌的运动失衡,使姿势系统趋向于过度收缩,最终导致痉挛状态。外科手术治疗痉挛状态是通过在不同部位打断牵张反射环路或提高脊髓α运动神经元的抑制功能,以降低受累肌肉的兴奋性，解除过高的肌紧张，重新建立肌肉间的张力平衡，为康复训练创造条件，最终目的是改善姿势和运动功能。牵张反射是否过度增强，是周围神经手术的重要指征。目前，其主要的术式是较为传统的选择性脊神经后根切断术(SpR)和近期开展的四肢选择性周围神经缩窄术1，2］。
选择性脊神经后根切除术(Selectiveposteriorrhizotomy,SpR)是目前治疗痉挛性脑瘫比较有效的方法之一。而被切神经“质与量”的选择,是SpR手术成功与否的关键。辨认确定双侧的L2～S1脊神经后根。将每个后根分为3～5个小束,用双极刺激电极对小束进行电刺激,并采用肌电图显示肌肉收缩情况,记录各小束出现肌肉收缩的阈值,将阈值较低的后根小束电凝后切断34］。SpR治疗是切断部分肌梭的传入纤维的ia类纤维,部分阻断γ环路,建立调节肌张力环路新机制,从而降低肌张力,解除痉挛,重建肢体功能。SpR术后虽然肌张力有明显改善,但选择性并不高,相对功能改善率较低,仍需更长的时间3，4，5］。而且由于手术创伤大，术后卧床时间长，可能导致脊柱不稳定及对患儿今后的生长发育造成不良影响，术后严重并发症时有发生6，1］，不易被患儿家长接受。
周围神经选择性部分切断术可以按日本习惯称为选择性显微缩窄术,其前身是周围神经切断术。周围神经完全切断后虽可极大程度上缓解痉挛,但存在肌力低下、感觉障碍、建立对立畸形等严重缺点。显微缩窄术的改进之一是术中应用神经肌电生理刺激仪,之二是选择性部分切断而非全部切断周围神经。是在支配肌肉的运动神经最末梢将其缩窄,选择性较高。手术目的在于去除多余肌张力,保留原有肌张力和运动功能,从而改善肢体的运动能力。其一般适用于痉挛肌肉较局限,支配神经较少的患者,符合脑瘫早期治疗的原则。强调手术必须在显微镜下施行,并使用神经肌电刺激仪进行仔细选择以达到最佳效果。手术针对四肢不同部位的痉挛而分别采用胫神经(针对踝痉挛)、股神经(针对膝痉挛)、闭孔神经(针对髋内收痉挛)、肌皮神经(针对肘痉挛)、正中神经和尺神经(针对腕、指痉挛)、臂丛神经(针对肩内收痉挛)选择性部分切断,有切口小、出血少、疗效确切、并发症少等优点7，8］。术后第2天即可下床进行功能训练,基本不影响患儿的正常生活及学习;对于已存在肌腱、关节固定畸形的患者,还需手术解除固定挛缩畸形7］。我们在详细分析肢体痉挛以及对肢体功能主要影响因素的基础上，采用组合周围神经缩窄术替代SpR治疗整肢体痉挛状态，取得了良好的治疗效果。
痉挛性脑瘫手术原则:术前全面临床评估,严格掌握手术适应证,术前应详细了解病史，Ct、mRi及X线检查将有助于诊断。明确关节挛缩畸形和肢体功能障碍是由于肌肉痉挛所引起的，引起肢体肌肉痉挛的原因是由于脑或脊髓病变，并非骨、关节、肌肉以及肌腿异常所致。确认引起关节挛缩畸形及肢体功能障碍的痉挛肌肉及其支配神经。根据肢体痉挛部位不同，选择相应手术方式和手术部位。通过解除痉挛、纠正畸形为康复治疗提供条件或起辅助作用9］。我们掌握的手术适应证为:①痉挛性脑瘫和部分以痉挛为主的混合型脑瘫,肌张力2~3级或以上,痉挛较严重,影响患者日常生活和康复训练。②痉挛状态已趋于稳定。③肌力在3级以上，肢体随意运动功能尚好,无严重肌无力、肌腱挛缩和不可逆性骨关节畸形。④智力正常或接近正常以利于术后康复训练。手术禁忌证为:①椎体外系损害造成的扭转痉挛，手足徐动等。②痉挛严重，以强直表现为主。③肌力在3级以下,运动功能不良。④存在严重的肌腱挛缩、骨关节畸形。⑤智力低下。
四肢选择性周围神经缩窄术术后即刻及早期的疗效明显好于SpR,而且手术创伤小术后第2天即可下床开始功能训练，基本不影响患儿正常生活及学习，对治疗脑瘫痉挛肢体具有较高的实用价值，但长期随访痉挛复发率较高,其主要原因与患者智力低下和/或术后由于种种原因未坚持正确康复训练有关3,6,7,10］手术解除痉挛只是为患者康复创造条件,术后采取正规长期功能康复训练,有利于肌力和感觉恢复,对确保手术疗效、提高生活质量至关重要。
脑瘫是多病因疾病,尽管发病机制还不是很明了,但目前通过正规康复训练，及手术治疗，大部分脑瘫患者提高了生活质量，而手术方式的选择在一定程度上也对患者的治疗效果起着至关重要的作用，只有对患者全面、正确的评估以及术后效果的预测，确定手术适应证，实现个性化,系统化治疗,最终才能提高治疗效果。
参考文献
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关节挛缩的康复治疗方法篇3
1材料和方法
1.1材料：可塑性低温热塑板、泡沫海绵垫、60℃～80℃热水、薄纸板、裁剪、软尺。
1.2方法：逆关节挛缩方向固定肢体或使关节最大限度接近正常，薄纸板取相应纸模，软尺测量，确认长、宽合适，裁剪与纸模相应大小的可塑性低温热塑板，浸泡于60℃～80℃热水中2～5min，待材质变软、可塑后取出，擦干凉至正常皮肤可接受的温度后，于拟做矫形器的肢体上取模，反复修剪、调整塑形直到矫形器与患者关节拟矫正角度、大小、宽度适宜，松紧恰当后，于已制作形成的矫形器板材边缘局部加热抹平，内衬以海绵垫，矫形器表面附搭扣以便固定于肢体。对于在手术过程中无法完全恢复关节正常解剖关系者，手术松解植皮，创面愈合后，立即给予矫形器外固定以避免术后初期挛缩，约7～10天后，调整矫形器关节支撑角度，逐步加大支撑角度直至使关节恢复至正常，在矫形器牵引固定过程中，坚持每日该关节主动及被动功能锻炼两到三次，每次
45min以上。
2结果
我院自2004年5月～2007年12月收治烧伤后瘢痕挛缩致关节严重畸形患者11例,其中肘关节畸形3例，腕关节畸形4例，拇指掌指关节严重背曲畸形、小指掌指关节严重掌曲畸形各1例、膝关节屈曲畸形1例、足第1、2、3、4、5跖趾关节背曲畸形1例，均采取在避免关节囊、肌腱、神经、重要血管暴露的前提下行挛缩瘢痕松解植皮手术，创面一旦封闭立即给予自制可塑性低温热塑板矫形器补充矫形，治疗周期2～14个月不等，除1例小指因佩带该矫形器频发褥疮病人自动放弃该治疗外，其余患者关节畸形矫正效果良好，外观及功能基本康复、接近正常水平。
3典型病例
某男，33岁，因热水泥灰烫伤后遗留双上肢瘢痕增生、挛缩，明显影响功能及外观。患者双上肢瘢痕增生挛缩致双腕关节、双肘关节严重畸形，双上肢功能明显受限，肘关节最大伸直位呈屈曲30°，腕关节最大伸直位呈掌屈90°。入院后治疗方案：①一期手术松解双肘关节挛缩瘢痕，以低温热塑板矫形器进一步矫正双肘关节畸形；②二期手术松解双腕关节挛缩瘢痕，低温热塑板矫形器进一步矫正双腕关节畸形；一期手术中松解双肘关节瘢痕后发现：肘关节周围肌腱、肌肉、血管、神经严重挛缩，手术松解双肘关节瘢痕后肘关节远不能伸直，其被动最大伸直位仅能达到100°，由于患者全身无中厚供皮区，创面采取移植刃厚头皮，术后皮片成活良好。术后第7天创面换药包扎后给予可塑性低温热塑板矫形器固定肘关节于100°。2周后加大肘关节伸直位角度达130°，矫形器二次塑形固定，两周后矫形器又一次塑形支撑肘关节伸直角度达150°，两周后，再次塑形达使肘关节伸直位180°，在此过程中坚持每日肘关节屈伸，内旋，外旋功能锻炼3次，每次不少于45min，肘关节畸形矫治效果满意。双腕关节畸形矫治同前法，矫治6月余，双上肢关节畸形基本矫正，双肘关节可自主伸直位170°，自主屈曲位达90°，双腕关节可自主伸直位170°，自主屈曲位达60°，较术前明显改善。
3讨论
3.1矫形器治疗关节挛缩的机理：牵张可以有效预防或减轻关节挛缩，许多学者发现在持续张应力作用下，关节周围结缔组织被延长。Frost认为存在一个“最小有效牵张应力水平”，当作用于组织的张应力超过这一水平，组织将发生生物再塑形。在张应力的持续作用下，关节周围结缔组织内胶原和其它基质成分合成增加，胶原纤维按张应力的方向排列，组织延长，抗张力强度增加。肌肉在张应力的作用下，肌节数目增加，肌肉长度延长[2]。该矫形器治疗关节挛缩，增加关节活动度的原理是：将关节固定于或接近于关节活动范围的终末位置，治疗性张应力作用于短缩的关节周围结缔组织和肌肉，经过一段时间,张力引导这些组织重新塑形，其长度增加，关节活动度改善。
烧伤后瘢痕增生挛缩常导致患者关节畸形，功能受限甚至缺失，严重影响患者生活自理能力及外观。由于关节周围有厚而硬的瘢痕形成,瘢痕挛缩及关节变形严重。一次整复手术缺点：①易出现关节囊撕裂、肌腱和血管神经束外露；②创面大且不规则,不易找到合适的皮瓣修复,直接植皮难以保证皮片的全部成活[3]。传统治疗方法：①垂直于瘢痕挛缩张力线作横行切口切断挛缩张力线松解瘢痕，牵引至基本矫正关节畸形后，以延期皮肤移植术封闭创面；②一期手术松解瘢痕，针对肌腱挛缩者行肌腱延长术，局部组织瓣转移覆盖、皮片移植封闭创面，或者直接以皮瓣转移封闭该创面；③关节畸形持续时间长，重要神经、血管挛缩难以彻底松解者，暂不彻底松解，创面封闭以后依赖于患者主动或者被动功能锻炼，以期彻底矫正关节畸形。以上方法存在以下弊端：①骨质牵引伤口外露有骨质及软组织感染风险，并且可能影响二期手术成功率；②肌腱、神经、大血管暴露必须以皮瓣覆盖，增加了手术复杂程度同时也增加了手术风险；③肌腱延长术后必须以周围组织瓣或皮瓣覆盖，手术复杂、风险较多；另外，行肌腱延长术后，由于改变了原来解剖结构所以也就不符合其本身生理功能要求；④对于烧伤瘢痕明显增生挛缩导致患者关节严重畸形患者，术中难以完全矫正关节畸形，术后又因患者自身功能锻炼达不到治疗效果或者收效甚微，关节功能康复难以达到很好的治疗效果。
3.2使用可塑性热塑板矫形器矫治烧伤瘢痕增生所致难治性关节畸形优点：①一期进行关节畸形整复手术时可以不强行一期关节畸形完全整复或过度矫正，从而不至于陷入使关节囊撕裂、肌腱和血管神经束外露而致无皮瓣覆盖，植皮又难以成活的两难境地；②该矫形器采用聚丙烯制作而成的低温热塑板透气、内衬泡沫海绵,通常不会对皮肤造成挤压损伤[4]；③早期封闭创面，为更早的进行康复功能训练创造条件；④利用材料可塑性强，具有可多次塑形的特点，具体根据患者需要来取模，安全，方便；⑤在矫治过程中更富有人性化，每次矫正的力度可根据患者耐受疼痛程度适当调整搭扣松紧度从而改变矫正力度以适应患者疼痛耐受；医务人员或者病人家属可以随时随地适当调整，简单易行；⑥使用该矫形器对局部形成的瘢痕具有压力治疗作用，防止瘢痕再次增生挛缩，同时对促进局部瘢痕老化有一定意义；⑦减少组织损伤是整形外科基本原则之一[5]，此治疗方法减少患者再次手术机会，减少创伤，符合原则要求；⑧降低患者医疗费用。
3.3使用该法注意事项：①首先要与患者及其家属做好沟通工作，取得他们的理解支持，更好地配合治疗；②每天应适当取下矫形器或在矫形器保护下进行肢体主动活动，运动训练对机体骨发育具有显著促进作用[1]，避免矫形器固定时间长导致骨量丢失、骨质疏松，同时也防止了关节强直；③使用矫形器时主要受力部位如皮下组织较少应垫相应厚度的泡沫海绵或棉花，避免由此导致的褥疮形成；④于患者肢体上取模及塑形时应确保板材温度不会烫伤患者；⑤可塑性低温板材最低温度60℃会被软化，患者配戴矫形器时应避免夏季太阳暴晒，明火烘烤或者电热吹风直吹。
3.4终止该矫形器治疗的指征：①畸形整复术后至少一年或更长时间，待局部瘢痕生长成熟软化后；过早终止该矫形器使用，可能因瘢痕生长尚未稳定，瘢痕孪缩导致关节周围软组织废用性孪缩，治疗将前功尽弃；②关节功能康复已达到预期的治疗效果；③应用该矫形器治疗已相当长时间达到最大总关节终末活动度时间的牵伸应力强度，但关节活动度仍无改善。
总之，及早使用自制可塑性热塑板矫形器有利于防治烧伤创面愈合后瘢痕增生挛缩致关节畸形，而用于补充矫治关节畸形创伤小、安全、简便，是严重烧伤后关节瘢痕孪缩整复手术后补充治疗的重要方法，值得推广应用。
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关节挛缩的康复治疗方法篇4
关键词：功能性电刺激；痉挛；下肢；康复
功能性电刺激指借用一定强度的脉冲电流刺激完整的外周运动神经，使肌肉重新激活并提高其功能性活动的疗法，目前这项疗法已经广泛用于成人脑卒中后瘫痪肢体的康复中并取得较好疗效。我院在2011年2月——2013年3月共收到了39例痉挛型脑性瘫痪患儿，并对部分患儿施行了功能性电刺激治疗，现综述报告如下：
1材料与方法
1.1一般资料
随机抽取我院接收到的39例痉挛型脑性瘫痪患儿，将患儿分为两组，对照组18例，研究组21例，两组患儿都符合脑瘫诊断和分型标准，在年龄、maS、GmFm方面均为显著差异，可以进行统计学比较。
1.2方法
两组都由专业的医技人员组织常规康复训练，训练内容包含关节活动度、肌力、肌耐力、站位平衡等训练，根据患儿康复情况还留有一定的家庭作业。训练每天一次，每次持续40分钟，每周五天，共进行12周。研究组在常规训练基础上增加功能性电刺激。采用YK-2000B四通道中频电疗仪，用双极法，双向输出，一对电极无正、负之分。根据患儿肢体的大小挑选对应的导电硅橡胶电极，把刺激电极固定到患儿胫前肌的运动点，胫前肌的肌腱用另一个电极固定。选择功能性电刺激处方，剂量为收缩限，使用时应该逐步提高电流输出量以引起肌肉出现明显收缩或踝关节有背伸动作并且患儿能够忍受为限。治疗每天一次，每次持续20分钟，每周五天，在前六周要持续进行。
1.3评估方法及标准
在治疗前、治疗第六周和第12周分别进行评价。腓肠肌痉挛的评价等级设为0，1，1+，2，3，4级，相对应的分值为1，2，3，4，5，6分。根据GmFm——88中的D区和e区来对患儿站立和走跳进行评价。站立功能和走跑跳功能的总分分别为39分和72分，完全不能做记为0分，完成不到10%记为1分，完成10%——99%的记为2分，3分则表示全部完成。
1.4统计学处理
运用SpSS20.0软件对本研究中的数据进行统计处理，计量资料用X2检验组间比较，组间具有统计学差异的标准为p
2结果
两组患者治疗后与治疗前相比均有显著差异（p
3讨论
功能性电刺激的治疗原理是通过对神经细胞或肌肉细胞的刺激，使之爆发动作电位，从而将外部刺激信号传递给相应的组织，实现肌肉收缩。[1]通常情况下，这种治疗仪器会有3种电极：表面电极、肌肉电极和神经电极，而表面电极由于具有非侵入性、痛苦小、操作便捷等优点经常在神经康复科临床上使用，本文研究中所使用的就是这种电极。在应用功能性电刺激治疗患儿时明显可以看到患儿在治疗6周后踝关节活动范围大大改善，腓肠肌痉挛症状明显减轻，并且这种疗效能够一直持续到第12周治疗结束。这是因为衰弱的胫前肌受到刺激后肌力提高，带动踝关节也产生了功能性运动，而踝关节与其周围组织的运动大大提高了主动肌和拮抗肌的协调性，从而使得整个关节的活动范围变得稳定。FeS可以改善瘫痪肢体的血液循环，延缓和防止肌肉萎缩，调整屈、伸肌群间的张力平衡，保持并提高关节活动范围，进而促进功能恢复，[2]电刺激的诱发部位大都是上肢伸肌肌腹、下肢屈肌肌腹，以此来诱发相应的拮抗肌的张力，根据交互抑制原理，肌电刺激引起的动作电位部分逆向传导到脊髓，引起抑制性中间神经元对其肌张力的调整，从而使痉挛进一步降低〔3〕。进一步研究显示，FeS结合其他康复疗法，康复效果更好〔4〕。
综上所述功能性电刺激对痉挛型脑性瘫痪患儿下肢康复具有重要作用，能够使患儿的腓肠肌痉挛明显减轻，踝关节运动范围和粗大运动功能显著改善，并且疗效可以维持到治疗停止后的六周。除此之外，其非侵入性、操作便捷、无皮肤灼伤、痛苦小等特点对于年龄较小的患儿来说也非常适用，因此可以作为一种儿童脑瘫康复治疗的重要手段辅助治疗。
参考文献：
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关节挛缩的康复治疗方法篇5
吾师金宏柱教授系南京中医药大学针灸推拿学院院长、博士生导师,从事教学、科研、医疗工作30多年,擅长针灸、推拿和中药等综合疗法诊治伤、外科各种痛症、内、妇、儿各科疑难杂症。笔者曾师从金宏柱教授,吾师治疗中风后遗症思路新颖,方法独特,疗效显著,现总结如下。
吾师金宏柱教授根据推拿治疗伤筋的“松则通、顺则通、动则通”作用原理,从中、西医对中风后遗症中运动机能障碍的认识入手,结合多年临床经验和研究,将此作用原理进一步深入扩展地应用于中风后遗症运动机能障碍康复中,提出了中风偏瘫运动机能障碍康复治疗应以“松、顺、动”为治疗原则的新的理论观点和思想,对中风后的诸症治疗应当以针灸、推拿和现代康复技术等疗法相结合的综合治疗措施为宜。
偏瘫是中风最突出的后遗症,也是国内外医生感到很棘手的难题。针灸推拿一直是治瘫的主要手段,也确有良好的疗效,但临床上有一个很明显的现象:对偏瘫的痉挛状态疗效明显差于治疗弛缓状态。究其原因,除了偏瘫的恢复过程有从弛缓状态到痉挛状态自然发展趋势外,主要是忽视了对两种状态治疗差异上作进一步探讨有关,即常把两者混同一起,概以“痿病”同治。弛缓状态即中医真正的“痿病”,肢体萎软无力,肌肉弛缓,甚或瘫痿,病位在“肌肉”,其治疗《素问•痿论》中已提出“治痿独取阳明”的针刺治疗大法,从古至今一直指导着临床实践。而痉挛状态属于中医“经筋”病的范畴,筋肉拘急、屈伸不利,病位在筋,症状表现归属于经筋的病候,而不属十二正经的病候。
吾师金宏柱教授则根据推拿治疗筋伤疾病的“松则通、顺则通、动则通”作用原理,从中西医对中风偏瘫中运动机能障碍的认识入手,结合多年临床经验和研究,将此作用原理进一步深入扩展地应用于中风偏瘫运动机能障碍康复中,提出了中风偏瘫运动机能障碍康复治疗应以“松、顺、动”为治疗原则的新的理论观点和思想,对中风后的诸症治疗应当以针灸、推拿和现代康复技术等疗法相结合的综合治疗措施为宜。
推拿手法作用于痉挛肌,通过手法加强局部血循环,提高局部温度,提高痛阈,伸展肌肉以求放松肌肉,松解肢体痉挛,达到舒筋通络目的,以上肢阴侧穴位极泉、尺泽、大陵、内关,下肢阴侧穴位血海、阴陵泉、三阴交、照海为治疗取穴重点,此为“松”。
通常针灸可产生兴奋与抑制两种效应。针刺拮抗肌腧穴,可兴奋拮抗肌肌梭,冲动经iα纤维传至脊髓,兴奋支配同一肌肉的α运动神经,经α运动神经纤维,拮抗肌兴奋收缩,通过交互抑制原理(交互抑制指原动肌兴奋收缩时,伴随拮抗肌松弛),使痉挛肌松弛。因此,通过提高拮抗肌肌力,使其收缩,以达到拨乱反正,令各守其位,有利于肌肉痉挛的缓解和关节功能的恢复,使经络关节通顺,达到理筋整复目的,通过交互抑制使痉挛肌松弛,治疗中上肢阳侧取手三里、外关、合谷、后溪,下肢阳侧取殷门、阳陵泉、解溪、申脉、丘墟。行提插捻转补法,弱刺激,增强肌力。此为“顺”。
结合现代康复理论和训练方法,进行运动功能的锻炼,可促进肢体组织的主动和被动运动,促进肢体气血的流动,以求解除痉挛状态,加快中风患者运动机能的恢复,此为“动”。从而提高其生活质量。
关节挛缩的康复治疗方法篇6
【关键词】脑卒中；早期康复；护理
1临床资料
1.1临床资料；对我科2009年6月至2010年6月，48例脑卒中患者进行康复治疗护理，经颅脑Ct检查确诊脑出血46例，蛛网膜下腔出血2例；其中女12例，男36例，年龄52～88岁，平均为72岁；发病4～6h或半周内入院，均有不同程度的肢体活动障碍，住院平均天数46天。
2方法
2.1早期康复治疗的程序：良姿位摆放；床上训练；坐位平衡训练；站位平衡训练；步行训练；上、下楼梯训练；日常生活活动训练及语言训练。
2.2早期康复治疗的适宜时间：脑出血病人在病情稳定后，尽可能早地进行康复治疗，并且要根据病人病情的轻重做出决定。病人入院后病情的严重程度、是否伴有意识障碍或昏迷、卒中的临床类型、心血管的状况等的正确判断，对决定康复治疗开始时间尤为重要。
3结果
在发病早期进行康复治疗护理，取得明显疗效：无1例发生褥疮，肢体运动功能明显提高，步行恢复率为80%（行走自如34例、需拐杖协助7例）。
早期康复治疗的措施
3.1急性期以被动活动为主；被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。可让患者做健肢带动患肢做上举运动，也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。注意预防肩手综合征的发生，可减轻患者的痛苦和经济负担。坐轮椅时，应确保患肢不垂于轮椅一侧，可将手置于轮椅扶手上或轮椅桌板上；应尽量避免在患手输液，避免过度牵拉手关节及意外的损伤。这样做不但可预防肩手综合征的发生，即使在发生后也可防止病情加重，减轻残疾，提高患者的生活质量。
3.2病情稳定后，尽量让患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。
3.3保持良姿位；所谓良姿位即抗痉挛的良好，患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位，良姿位可改善静脉回流，减轻手部的肿胀。
3.3.1患侧卧位：可使瘫侧关节早期受到一定压力，增加本体感觉输入，有利于缓解痉挛、抑制痉挛模式。指导患者患侧在下，健侧在上。患侧上肢前伸时肩部向前，上臂前伸以避免肩关节受压和后缩，肘关节伸展，手指张开，掌心向上，健侧下肢屈髋屈膝，患侧髋关节微后伸，膝关节屈曲。健腿可放在患腿前面，自然屈髋屈膝，下面放一大枕头，这种可以使患髋伸直，而其它时患髋总是屈曲的，久之易使髋后伸受限。
3.3.2健侧卧位：健侧在下，患侧在上。可将一枕头平放于胸前，使患侧肩部前伸，上臂伸展放于枕上，注意勿内旋，肘关节尽量伸展或微屈，手指伸直，注意勿屈指、垂腕。患者腿下亦放一枕头，使髋部处于内旋、屈曲位，膝自然屈曲，踝尽量背屈，头下可不放枕头或低枕为宜，目的是使躯干向健侧伸展，抑制紧张性颈反射。
3.3.3半俯卧位：采用俯卧位可以预防髋、膝屈曲，避免挛缩。患者侧身体伏卧于一长枕上，头偏患侧，患侧上肢呈上举位，肩关节呈前屈、外展位，肘关节轻屈，腕关节微背屈，各指微屈，患侧髋、膝关节轻屈，踝关节保持中立位。此外视病情尚可以将上述稍加变更，变为健侧半仰卧位，患侧半仰卧位，俯卧位，上下肢各关节放置原则不变。
康复训练
3.3.4床上训练为站立和步行打基础。如：翻身，起坐，坐平衡三级训练，髋、膝、肩、踝等关节抗痉挛训练以及双或单腿搭桥训练，然后坐立位转换到立位三级平衡训练，重点是重心向患侧移位的训练。
3.3.5步行训练当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地动作：双上肢扶床边或周围固定物，双手摆放与肩同宽，下肢膝关节屈曲做下蹲和起立练习，继而膝关节交替屈曲，髋关节交替斜上顶做脚尖不离地的踏步练习。本着助于运动到抗阻运动的训练程序，促进瘫侧肌力恢复，力争达到躯干四肢肌力平衡和对称。上肢练习也是从被动—-助动—-主动-—负重的顺序进行，手指由粗大功能到精细功能，尽量使生活走向自理。
3.3.6日常生活能力（aDL）训练根据aDL的不同采用不同的自护方法，一般采取“替代护理”的方法来照料病人，即病人在被动状态下，接受护理人员喂饭、漱口、更衣、移动等生活护理，而自我护理是通过耐心地引导、鼓励、帮助和训练患者，使患者主动参与aDL训练。脑卒中患者会有肢体功能障碍，不同程度影响到日常生活能力，采用自我护理，使他们达到部分或全部自理，以利于回归社会，适应新生活。
3.3.7语言的康复训练首先教会患者及家属运用数字（1～10）和简单的字重复训练。采用口形法向患者示范口形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练[1]。从简单数字、句子说起，再循序渐进地加深复杂的语句，鼓励其经常与家人进行语言交流，为患者创造良好的语言环境，让患者完成单一的课题，增强患者的信心，逐步提高患者的语言表达能力。
4讨论
近几年来，各国的神经病学家非常重视脑卒中早期康复治疗的研究，随着脑卒中损伤机制研究的不断深入，全新的治疗模式正在逐步形成，随着新的治疗模式的开展，主张脑卒中应尽早进行康复治疗的观点越来越盛行，甚至有超早期康复治疗的说法[2]。早期进行康复治疗，有利于防止废用性肌萎缩等废用综合征的产生，有效地防止肢体挛缩，防止或减少非瘫痪侧的肌萎缩[1]。同时在一定程度上解除病人的不安，减少性低血压的产生，有效地预防或减少肺部及泌尿系统感染、骨质疏松、褥疮等并发症，缩短住院时间。早期康复治疗，才能把废用综合征减少到最低限度，才能保证有足够的能力使站立、步行训练等康复治疗早期开始，使病人能重新步行，这一点尤为重要。据报道，脑卒中后需完全帮助的病人，入院后第8周瘫痪侧肌萎缩可高达60%～70%，萎缩的速度快，程度明显；同时非瘫痪侧也有较大程度的萎缩。而进行早期康复治疗，在14天内肌萎缩仅为5%～10%，然后开始恢复，至第8周时，肌肉断面面积则与入院时无明显差别。前14天的肌萎缩不管多早开始康复治疗都无法避免，但可减轻肌萎缩程度。
参考文献：
关节挛缩的康复治疗方法篇7
【关键词】臀肌挛缩；功能锻炼；小切口手术
SmallincisionBilateralGlutealmuscleContractureofthetimingofpostoperativeFunctionalexercise
HaoJianhua
【abstract】objective：toinvestigatethesmall-incisionsurgeryglutealmusclecontractureafterearlyexercisetime.method：34casesofglutealmusclecontractureinpatientswithsmall-incisionsurgeryearlyexercisetime，method：woundhealing，functionalrecovery，dischargetimesandotherfactorsstudied.Results：34patientsafterthefirst1dthatisfunctionalexercises.3dcangetoutofbedonaveragetocompletethetraining.meanpostoperativehospitalstay10d.34patientsthewoundhealed；functionalassessment：theaveragedischargeisdividedintoninepoints，1moaveragescoreof10points.1moaftertheeffectivedischargemorethanp＜0.01Conclusion：Smallincisionforglutealmusclecontractureaftergettingoutofbedearly，canreducethesufferingofpatients，earlypostoperativefunctionalexercisecanshortenhospitalstay，improvesurgicaltreatment.
【Keywords】Glutealmusclecontracture；Functionalexercise；Smallincisionsurgery
臀肌挛缩症是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩造成髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床症候群[1]。手术松解或切除纤维挛缩组织是有效的治疗方法之一。而术后护理和功能锻炼又是手术成功的关键[2]。本科自2005年2月至2009年3月采用小切口手术治疗，配合术后早期有效的功能锻炼，取得了满意的效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组34例，男20例，女14例。年龄5～21岁，平均（8.07±2.05）岁，其中14以下者30例(88.3%)，均为双侧发病。34例均有步态异常，屈髋下蹲活动受限，不能并膝下蹲或并膝下蹲困难，髋关节弹响并触及弹动感。33例翘二郎腿困难。
1.2手术方法：全麻或硬膜外麻醉下，取侧卧位双侧消毒铺单，切口选定与传统部位不同，位于股骨粗隆上与挛缩带呈垂直方向，约长4～5cm.将挛缩带分离并切断，松解程度在台上检查患肢内旋、屈曲、伸直等功能，无运动受限和弹响为止。冲洗切口，放置引流管，将双下肢固定于并拢屈髋屈膝位
1.3术后护理
1.3.1病情观察：严密观察双下肢末梢血运，切口敷料渗血情况及有无坐骨神经损伤表现，如足趾活动情况，足背有无麻木区，足背小腿外侧皮肤刺痛，有无减退情况等。观察绷带缠绕的松紧度，检查有无过紧引起的血循环障碍。术中常规放置引流管，术后记录引流量，防止引流管脱出、受压，影响引流效果。
1.3.2术后：术后采取卧位，部垫一沙袋以压迫止血，双髋采用带弹性绷带缠绕，膝下垫软枕，使双下肢保持屈髋60度，屈膝30度位，以防止松解的臀肌粘连。
1.3.3心理护理：患者多为青少年，大多数对手术过程不了解而产生很重的恐惧感、术后疼痛更加加重了患儿心理负担，所以护理人员应耐心细致地进行安慰，介绍手术目的、过程及如何配合手术，与家长进行沟通，共同鼓励患儿有效地解除心理压力，从而以最佳的心理状态配合术后治疗和护理。
1.3.4早期康复训练方法：①关节屈曲训练法：术后第1d卧床行主动直腿抬高，双下肢交叉运动。第2d练习屈髋屈膝，即双膝并拢固定，膝下垫软枕，髋关节中立位屈曲约60度，膝关节屈曲约30度，同时练习平卧内收内旋大腿，双手抱膝屈髋运动，被动并膝屈髋、屈膝运动。以患者感觉不疼痛为宜，逐渐加大运动幅度。②下蹲训练法：术后2～3d，指导患者双手扶床栏慢慢行下蹲训练，双下肢并拢，脚跟着地慢慢下蹲，一般蹲下2min再慢慢站起，5次/d，每次5～10下。③步态训练法：术后3～5d鼓励患者下床练习行走，患者挺胸抬头，双上肢向前平伸。护士双手扶患者双手，踩直线双叉行走，3次/d，每次沿5m直线来回行走，并随时调整患者姿势，使其协调，术后1wk左右患者大多能自行行走，外“八”字渐纠正。④综合训练：患者在完成上述训练后综合进行下蹲训练，翘二郎腿训练以及交叉慢走步训练。锻炼幅度、强度渐大，掌握循序渐进原则。
1.4功能评价标准：疗效评定标准1：并膝下蹲自如蹲起3分，能蹲，起稍借力2分，能蹲，起需完全借力1分，借力仍不能蹲起0分。疗效评定标准2：屈膝屈髋90度以上交叉重叠双下肢：自如交叉3分，能交叉需稍借力2分，能交叉需完全借力1分，借力仍不能交叉0分。疗效评定标准3：步态：无意识控制无鸭步态2分，有意识控制时无鸭步态1分，有意识控制仍鸭步态0分。疗效评定标准4：条索物滑动：无滑动无阻力2分，有滑动有阻力1分，无滑动有阻力0分。四项指标分别称为疗评1，疗评2，疗评3，疗评4。四项得分总计满分为10分，＜6分为差，6～8分为良，＞8分为优[3]。
2结果
2.1功能锻炼：本组34例患者术后第1d即进行功能锻炼，平均3d均能完成下床训练。术后平均住院14d。34例患者伤口均一期愈合。
2.2功能评价：34例患者术后7d功能评价，平均为9分，符合优良标准，主要是步态纠正不到位。30d平均为10分，患者自我感觉满意度为100%。术后第30d效果明显优于术后第7d，p＜0.01(χ2=11.724)，结果见表1。
3讨论
3.1功能锻炼方法与时间选择：多数学者认为臀肌挛缩症诊断明确即可手术，保守治疗无效，但术后早期进行康复训练则效果更佳。目前有关康复训练的方法尚未达到共识。有的主张将下肢伸直牵引，有的学者主张术后将患者并膝位膝下垫软枕，轻度屈膝，有的学者不作任何固定。笔者则主张术后早期进行功能锻炼。经过观察发现术后第1d即进行关节屈曲训练，术后2～3d即进行下蹲训练，步态训练，然后过渡到综合训练。适合于采用小切口手术治疗臀肌挛缩症患者。手术切口小，损伤小，利于早期进行功能训练，而训练早，功能恢复快，保证了手术效果。但应注意正确指导功能训练不能急于求成，功能训练要因人而异[4-6]。注意倾听患者主诉，随时调整训练计划。对惧怕疼痛而不愿配合功能锻炼的患者，要明确告知。早期训练可以改变挛缩带周围正常组织的伸展舒张情况，减轻术后瘢痕粘连，恢复髋部功能。教导患者配合，主动进行功能锻炼。
3.2出院指导：术后由于早期功能锻炼，患者恢复快，住院时间短，出院后要继续完成训练，指导患者跑、跳运动，加强步态训练，并鼓励、监督患者坚持以上训练，对训练方法、训练时间、训练达到的结果制定个性化方案，定期随访。
参考文献
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[5]黄金，姜冬九.新编临床护理常规[m].北京：人民卫生出版社，2008.458～459
关节挛缩的康复治疗方法篇8
【摘要】目的观察中药浴加按摩对痉挛型脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿踝关节挛缩的治疗效果。方法将20例痉挛型脑瘫的患儿随机分为观察组和对照组，对照组10例仅采用中药浴进行治疗，观察组10例在此基础上加中医按摩治疗。结果两组脑瘫患儿的踝关节挛缩均有不同程度的缓解，采用中药浴加中医按摩法效果更优。结论中药浴加按摩治疗痉挛型脑瘫患儿踝关节挛缩疗效显著。
【关键词】痉挛型脑瘫/中医药疗法;中药浴;按摩;护理;儿童
脑性瘫痪(简称脑瘫)是指出生前、出生时或出生后的一个月内，由于大脑尚未发育成熟，而受到损害或损伤所引起的以运动障碍和姿势障碍为主要表现的综合征。水疗和按摩都是脑性瘫痪综合康复中的一种手段[13]。笔者用中药浴加按摩治疗痉挛型脑瘫患儿，取得较好疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料20例痉挛型脑瘫患儿均为200809～12于本院住院但尚未进行综合康复治疗的患儿，符合中华医学会儿科学分会神经学组昆明会议制定的小儿脑瘫诊断标准[4]，按简单随机法分为观察组和对照组各10例，观察组男7例，女3例;平均年龄(3.47±0.56)岁。对照组男8例，女2例;平均年龄(3.22±0.76)岁。两组患儿性别、年龄相比，差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。
1.2材料日式水浴木桶，36～37℃水，本院自制脑瘫药浴方(由川牛膝、桑枝、防风、伸筋草、透骨草、赤芍、艾叶等组成，批号：0901117)。
1.3方法
1.3.1操作方法将小儿脑瘫药浴方10.4g置盆中，加入80℃以上开水3000mL左右搅拌溶解后，倒入日式水浴木桶中并加温水，水深以齐患儿两乳头为宜，调节水温至36～37℃。水温调节适应后给患儿戴好游泳圈，以俯卧位姿势缓慢放入水中，之后变换体位至仰卧位(可使肌肉松弛，下肢的踢蹬运动活跃)，进行治疗。每次30min，10次为1个疗程。
患儿由于全身肌肉痉挛，协调能力差，护士要一对一进行治疗，戴好游泳圈，防止发生溺水引起窒息。水温要保持恒定，出水后及时给予保暖，预防感冒。治疗前1h不应进食，防止呕吐。调节室温至26～28℃，治疗时间不超过30min，以免过度疲劳。中药浴前适当补充水分，以免发生虚脱。中药浴时注意观察患儿全身情况，面色、呼吸以及汗出情况。在水中进行手法按摩时，首先要评估患儿痉挛的程度，避免用力过度，拉伤肌腱。使用一次性水疗袋，做到一人一桶一袋，预防交叉感染的发生。
1.3.2按摩方法观察组患儿应用中药浴加中医按摩的方法，护理人员应用中医抑制异常姿势按摩手法之小腿后三指按摩法按摩，一手握患儿一侧下肢，另一手食指中指无名指并拢，沿小腿后面的腓肠肌起端向下按摩到跟腱上端，每次操作30次;跟腱牵拉法：用拇指弹拨、按压、推揉、提拿痉挛的跟腱，以增大踝关节的活动范围。对照组患儿仅中药浴治疗，在水中缓慢游动[3]。
1.3.3评估方法中药浴前行足背屈角的测量，中药浴30min×10次后，同法再次进行足背屈角的测量，评价踝关节活动度的情况。根据运动疗法中关节活动度测量法测量足背屈角，患儿仰卧位，使髋、膝关节被动地充分屈曲，测量踝关节自动背屈时的足背屈角角度。
2结果
2.1疗效评定标准(1)有效：治疗后足背屈角较治疗前减小超过10°;(2)无效：治疗后足背屈角较治疗前减小未达到10°[4，5]。
2.2两组治疗有效率比较观察组有效率60%(6/10)高于对照组有效率30%(3/10)，差异有统计学意义(p
2.3治疗前后足背屈角角度比较观察组治疗前足背屈角角度为(86.50±13.66)°，治疗后(80.50±11.33)°;对照组治疗前足背屈角角度为(88.67±18.21)°，治疗后(84.53±17.04)°。两组组内比较，差异无统计学意义(p>0.05)，观察组治疗后足背屈角角度与对照组治疗后比较，差异亦无统计学意义(p>0.05)。
2.4治疗后足背屈角角度改善幅度比较观察组治疗后足背屈角角度改善幅度(13.55±3.28)°，对照组改善(7.76±2.82)°，两者比较，差异有统计学意义(p
3讨论
中药浴是通过水温、水压促使患儿皮肤温度升高，皮肤的通透性增加，以利于中药中的有效成分和矿物质的吸收。在水中能使患儿紧张的肌张力得到缓解，特别是仰泳姿势可以使肌肉松弛。
应用传统中医按摩手法，刺激肌肉反复多次的收缩舒张，从而提高肌力，同时又使动作肌和拮抗肌保持协调的作用。关节活动度的按摩又有滑利关节、松懈黏连、增强功能、解痉矫形、柔筋壮骨作用，可达到缓解肌肉痉挛、松解肌腱挛缩的作用。在水中对患儿紧张的肌腱进行弹拨、揉按、按摩、牵拉，起到通利关节的作用，同时中医按摩具有调节阴阳、通经活络、活血化瘀之功效。患儿在水中为了抗水压，要增强呼吸功能，需要增大胸廓运动力度，可使胸廓肌肉放松，有助于呼吸节律的调整，使患儿呼吸通畅。中药浴之后由于患儿的肌张力降低，痉挛缓解，进行康复训练时患儿疼痛减轻，可缓解患儿的紧张情绪，提高配合程度，利于康复治疗。
小儿康复药浴方是由五加皮、丹参、防风、伸筋草、透骨草、艾叶等具有舒筋活络、活血化瘀的中草药组成，该组方可充分达到改善肌紧张、疏通经脉、降低肌张力、缓解下肢硬直模式，还可改善肌肉的血液循环，达到营养肌肉的作用。
【参考文献】
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关节挛缩的康复治疗方法篇9
Clinicaleffectobservationof40wean'sGluteusContracturethroughoperation
Keywords:operation;GlutellsContracture;effectobservation
小儿臀肌挛缩症是由臀肌及其筋膜的纤维变性挛缩继发髋关节屈曲、内收、内旋功能障碍，患儿表现为特有的外八字步态和姿势异常的临床病症。我院对本病均采用手术治疗，术后功能锻炼，无一例复发，有效率100％。本文对我院自1993年以来，收治的臀肌挛缩症进行总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料自1993年至2006年共收治小儿臀肌挛缩症患儿40例，男28例，女12例，年龄4岁～17岁，平均年龄8岁。双侧对称发病28例，双侧不对称发病即一侧重、一侧轻12例。所收病例均有反复臀部肌肉注射史，注射药物主要为青霉素、庆大霉素、安痛定等，所有病例均无家族史。
1.2临床表现步态异常，行走时双下肢呈轻度外展，外旋位，呈“外八字”状，跑步时出现“跳步征”；站立时，双下肢不能完全靠拢，轻度外旋，臀部尖削；坐立时，双膝分开，不能靠拢，交腿征阳性；双膝并拢不能下蹲，髋关节屈曲近90°，屈髋受限，出现“划圈征”或“蛙腿征”；髋部弹响，屈伸髋关节时，在股骨大粗隆表面有索带滑过并产生弹响；臀部可触及一条与臀大肌纤维走行方向一致的挛缩带，当髋关节内收内旋时更为明显；骨盆X片，可见假性双髋外翻，股骨颈干角＞130°；血液化验，如肌酐、肌酸均正常，无肌肉病表现。
1.3手术方法消毒双侧术区，术中根据需要，取患侧卧位。切口取臀大肌前缘波状切口，长约10cm，下至股骨大粗隆下2cm止。显露臀大肌筋膜，切除增厚的纤维化组织，继之显露臀大肌纤维挛缩条带，将与周围组织分开，于大粗隆上缘切除，如仍影响髋功能，应松解髂胫束，必要时松解周围肌肉，最后依次探查中、小肌如有纤维挛缩病变一并松解。术中要被动活动髋关节，屈髋90°无弹响为止。术中彻底止血，术后放置引流，加压包扎。
1.4术后功能锻炼术后置于屈髋屈膝90°位，双膝并拢下肢交叉固定；术后2天拔出引流条，床上练习仰卧起坐；术后4天，下地扶床头作蹲起活动；术后伤口痛疼减轻，即作下地并膝行走；双膝并拢固定2周，出院后功能锻炼3个月。
2疗效标准及结果
根据功能障碍分级制定愈后标准，优：步态双下肢并拢下蹲及跷二郎腿均正常；良：步态双下肢并拢下蹲及跷二郎腿基本正常；中：达臀肌挛缩功能障碍分级轻度；差：与术前比较无明显改善，见表1。
表1治疗效果对比情况(略)
3讨论
3.1发病原因一般认为臀肌挛缩症系臀部肌肉注射后继发的医源性疾患，本院所收病例均有反复臀部肌肉注射史，也说明此点。任何注射剂均有刺激性，反复多次注射，可引起局部化学性炎症，继而发生纤维化、纤维组织增生，最后形成纤维痛瘢痕挛缩束带，从而引起一系列症状及体征，由于双侧臀部接受肌肉注射的机会往往相等，故多双侧发病。
3.2术中注意事项所收病例术中发现病变范围主要累及臀大肌的前下部分和阔筋膜张肌的后缘，但病变广泛者可引起臀中肌变性、髋胫束或髋关节外旋肌、臀小肌、阔筋肌张肌等变性挛缩，偶见关节囊及皮肤皮下组织受累者。由于本病非手术治疗无效，所以一旦确诊，应尽早采取手术治疗，与以往手术切口不同，我们取臀大肌前缘波形切口。由于臀部许多肌肉止于粗隆周围，并且是肌肉筋膜病变最为严重的部位，因此，以股骨大粗隆为中心，使松解挛缩组织更为方便，并便于探查臀中、小肌。为正确判断病情，术中应注意正确的髋关节检查，具体方法是，无论单侧、双侧发病，均消毒双髋、双下肢皮肤，这样在检查一侧髋功能时，便于防止对侧髋、膝关节屈曲，固定骨盆，排除骨盆移位所致假象，并可进行双侧对比，防止因两侧臀肌松解程度不一致而引起术后跛行及骨盆倾斜。若发现患侧臀大肌、阔筋膜、髂陉束等挛缩组织松解后，髋关节在伸直位仍不能内收时，应考虑臀小肌受累的可能，这时首先探查臀中肌，有挛缩则予以松解，若无明显病变，则将其向前牵引，显露臀小肌，有变性，影响髋关节功能者，于大粗隆顶点彻底切断臀小肌肌腱。术中应注意保护坐骨神经，防止误伤，术后彻底止血，加压包扎，防止血肿形成和发生感染。
3.3术后早期功能锻炼可防止粘连，避免术后复发，提高整体疗效，恢复关节的正常活动度，是手术治疗小儿臀肌挛缩不可缺少的组成部分。
参考文献：
［1］赵炬才，张铁良.髋关节外科学［m］.北京：中国医药科技出版社，1992：237.
［2］陆裕朴，胥少汀.实用骨科学［m］.北京：人民军医出版社，1999：1080.
关节挛缩的康复治疗方法篇10
分析阻碍长期意识障碍患者的意识恢复和生活水平的原因，归纳为以下两个问题：①脑神经机能的问题，②运动系统的机能障碍问题。全身关节挛缩不仅会阻碍患者的运动机能，也是使患者家属看护困难的主要原因。从而导致长期意识障碍患者本身及其家属QoL的下降。长期意识障碍患者如果想重新获得生活行动能力需要高质量的支援护理，同时也需要恢复能力方面的进一步的康复护理程序和方法。我们多年以来，在日本独自开发改善长期意识障碍的护理技术，不断补充改进不足之处为患者的康复做贡献。我们配合现有的康复护理程序，组合反射性诱发及背部轻微振动的两种护理手法，开发出新的康复护理程序，并经实施得到了较好的效果。本文将2例长期意识障碍患者作为研究对象，应用新型综合康复护理程序进行康复训练，获得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2008年1月～2009年10月选择在日本茨城县内的医院住院部接受治疗的长期意识障碍患者2例。长期意识障碍患者的诊断标准按照在日本通用的1976年冷木和儿玉提出的?断标准[17]。
患者1：女性，26岁，长期意识障碍（15年），上，下肢关节挛缩，腰臀部侧弯。11岁时因交通事故脑内出血，意识障碍住院3年。其后父母将之接回家护理。居家护理期间12年。家属们和家庭医生表示：不要期待在意识上有所恢复，但身为父母不忍见孩子痛苦的姿势，希望能改善她身体的挛缩状态。
患者2：女性，10岁，意识障碍（2个月），去大脑强直（Decerebraterigidity），脑高级功能障碍（higherbraindysfunction）。在学校体育课跑马拉松时心跳呼吸骤停（约8min），缺氧性脑病。神经放射线学的所见：mRi：双侧枕叶和顶叶可见高频信号。双侧大脑基底节的尾状核可见高频信号。SpeCt：双侧枕叶和顶叶可见光范围的血流量低下。上，下肢的关节挛缩。意识状态：沟通困难，会话时对不上视线。日常生活：全依靠家属的看护；饮食：经管喂养；清洁：在床上；排泄：用尿布（大小便失禁）。
1.2伦理考量研究对象是经由主治医师委托我们进行护理诊断的患者。跟主治医师一起充分的说明本康复护理程序的实施目的，预期效果及危险性的有无之后，征求患者家属同意实施本护理程序，并可以总结发表相关学术报告。本护理程序将于取得患者住院医院负责人的同意及该医院伦理委员会的审核批准后实施。
1.3护理方法
1.3.1构建康复护理程序独自构建能解除长期意识障碍患者的关节挛缩，并提高其QoL的护理程序。新康复护理程序包括温浴刺激疗法，背部及臀部轻微振动，运动训练等3种康复护理措施。
1.3.2制定护理计划根据康复护理目的，建立以下康复护理计划，按照计划对长期意识障碍患者进行4个阶段康复护理，见表1。
1.3.3一般护理在意识障碍的急性期，应首先控制原发疾病。同时，护理工作在及时预见患者疾病转归的基础上，循序渐进地展开。急性期康复护理目标主要是：①保持，改善心肺功能；②保持，改善营养状况；③建立生活节律（夜间持续维持睡眠，日间觉醒状态，按照患病前的习惯，提供饮食，排便护理）；④预防颜面肌肉及四肢的挛缩；⑤预防褥疮，肺炎，抽搐等合并症。
1.3.4康复护理①按照患者患病之前的习惯，确定患者固有的生活节律。②注意预防四肢肌肉及颜面部肌肉的萎缩和各关节的挛缩。因为意识的恢复中肢体先于语言恢复：患者利用表情变化和肢体动作来表达自己的情感和意愿，是给家属或护理人员的语言信号。③康复护理过程中，必须做好肺炎，褥疮等合并症的预防工作，因感染可直接对脑部引起伤害造成抽搐。④患者的病情稳定后，全身状态也趋于平稳，此时为了尽快恢复患者的生活行动能力，应进一步实施新康复护理程序。
1.3.5新型综合康复护理程序的实施①将患者浸泡在温度38℃～40℃的温水中，实施股，膝，脚关节及肩，肘，手，手指等处的Rom（关节活动范围）的扩大，进行约7～10min。目的：Rom的扩大，血流量的改善，平衡感觉的回复，疼痛的阈值的改变，皮肤感觉的改善等。②给患者补充水分并休息15min。③让患者腹卧位，护理人员用双手手掌以股关节为中心轻微振动患者的背部，进行约10～15min。目的：解除上下肢的挛缩。④实施诱发上下肢屈曲反射的新方法，进行约15min。目的：解除上，下肢的挛缩。⑤让患者休息15min。⑥实施座位平衡训练的方案，进行约15min。目的：取得平衡感，取得稳定坐姿，强化腹肌和背肌，改善髋，膝关节的挛缩。⑦让患者坐在床上，护理人员招呼患者，观察患者有无表情变化，是否发声，是否有透过睁眼，闭眼，手指动作进行交流的迹象。
实施新康复护理程序前后，由医师，物理治疗师，作业治疗师，及言语治疗师共同进行效果评估。根据评估结果修改护理程序的内容，并确认训练方法以后，进行新康复护理程序。1次/d，5次/w。
2结果
患者1：因患者居住比较偏远，故笔者只能每月前往其居住地2次，实施新康复护理程序。经实施9次，3个月以后，腰臀部的侧弯解除，患者发出声音。因脑波确认到意识恢复的征兆，所以更进一步实施为期6w的住院集中康复护理。结果，患者有了表情变化，发出笑声，能丰富地表现感情。并且能以声音，睁闭眼来表达自己的意思。此外，在实施固定饮水时间和饮水量来控制排尿的方案（时间间隔采尿）后，患者能表达尿意，因此停止尿布的使用。经训练后在能使用下肢矫形器保持60°倾斜站位的立位时，再度回家疗养。回家后由于从床上摔下而进行了大腿股骨头骨折手术，手术后发生肠闭塞，反复出入院，身体状况逐渐恶化，而再度实施为期4周期的住院新康复护理程序，结果，不需服药灌肠，即可成功地控制排便。另外，上，下肢的关节挛缩也解除，在他人支持下，可步行数公尺。
患者2：发病2个月开始住院集中护理。首先按照意识障碍患者护理计划进行残存功能评估。仅有对刺激的睁眼反射和轻微的表情变化，开始进行包括温浴刺激，背部轻微振动，运动训练的新康复护理程序。经过2w的新康复护理训练，开始恢复了睡眠和觉醒的规律。经过6w的新康复护理训练，可以利用倾斜床保持站立，并饶有兴趣地向四周张望，表现出认知状态的改善。然后进入第三阶段。以恢复自理能力为目标，实施护理措施。经过10w的新康复护理训练及饮食训练，可用吸管喝奶茶，并下咽功能良好，达到饮食自立，并且可进行意识的沟通。最后第四阶段，经过13w的新康复护理训练及进行以本人的意愿完成生活行为的综合性训练，达到了排便自立和语言功能的恢复。实施16w的新康复护理程序的结果：重新返校，基本上能跟上各课程，身体状况良好，可参加滑雪运动，重回芭蕾舞课，吹奏乐部。患者在患病6个月以后重新回归社会。
3讨论
新构建的长期意识障碍患者康复护理程序，对过去被认为是无法解除的去大脑僵直及严重关节挛缩的改善效果，比现行的新康复护理程序的物理疗法训练来的显著。其理由可能是温浴促进关节周围的血流，使关节活动度容易扩大。温水刺激护理疗法（38℃～40℃）起Rom的扩大，血流量的改善，平衡感觉的回复，疼痛的阈值的改变，皮肤感觉的改善等作用。而趴躺的反射性诱发及背部轻微震动的组合可能提升疼痛的阈值，促进放松的效果。再者，患者各部分的关节挛缩经解除和改善后，表达手段也随之增加，促进了沟通等生活行为的恢复。另外，被评价为最难恢复的脑缺氧患者经实施新康复护理程序后，改善到能重新返校的程度，由此可知，患者年龄越小效果越好是众所周知的，但发病后早期实施制订好目标的康复护理措施，并积极预防急性期的上，下肢挛缩是相当重要。
本文论述了某种程度上实现意识障碍患者的意识恢复，特别是生活行动能力恢复的基本思路，并同时带给患者护理支持上的效果，即护理工作也能发挥的治疗作用。在长期意识障碍患者的护理过程中，医师对于意识障碍预后的判断常常影响护理工作的方向，密切观察似乎毫无改善的意识障碍患者的状态，就会发现患者的病情都在不停地发生变化。做好患者的细微的病情变化以及他们的各种反应的评估，在正确判断患者残存的生活能力，同时如果能以患者患病前生活习惯为基础，提供适宜的护理援助的话，我们深信意识障碍患者的意识和生活行动能力能得到很大恢复。