医保基金制度管理十篇

发布时间：2024-04-26 03:32:41

医保基金制度管理篇1

在20世纪40年代前,还没有内部控制的说法。1949年,美国注册会计师协会首次对内部控制作了定义,该定义使内部控制目标为:内部控制旨在保护资产、检查会计信息的准确性、提高经营效率、推动管理部门所制定的各项政策得以贯彻执行。1992年CoSo报告将内部控制目标总结为三大目标,即:经营的效率效果性目标、财务报告目标和合法合规性目标。

我国社保经办的内控建设起步较晚,1997年,国务院决定将社会保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理。1998年,国务院在组建劳动和社会保障部时,建立了社会保险基金监督司。2007年原劳动保障部印发了《关于印发〈社会保险经办机构内部控制暂行办法〉的通知》(劳社部发[2007]2号),对加强内控建设提出了明确要求。由于社保经办部门在费用缴纳、基金归集、记录变更、待遇发放等业务上都与钱有关。所以,社保经办管理的工作性质决定了必须要有健全有效的内部控制机制,用制度去约束人、钱、事。为了保障国家、企业、个人的利益,使医疗保险基金安全运行,就需要我们重点加强基金财务管理,制定各种政策、运用内控制度对医疗保险基金的监督管理。

■二、建立健全医疗保险基金的内控制度

建立健全医疗保险基金的内部控制制度,是规范医疗保险基金的收、支、管、投等运转全过程的必要工具,

医疗保险基金内部控制度制定时应遵循以下原则:

(1)内部控制制度的完整性。首先应保证医疗保险基金的安全运行,保证管理的不足之处能有效弥补;其次医保基金管理内部控制应涉及到业务活动全过程,控制环节设置齐全并将内控制度公开化,自始至终地进行控制。

(2)、内部控制制度的合理性。在完整性的基础之上,充分考虑医疗保险基金管理的运行环境、工作目标等因素,为保证医疗保险基金正常运转而建立的内控制度应具有可操作性和适用性。

(3)内部控制制度的重要性原则。内部控制要在全面控制的基础上,更加注重重要业务和高风险点的控制。

(4)内部控制制度的制衡性原则。从组织机构的设置上,权责分明、相互制约,通过有效的相互制衡措施,消除内部控制中的盲点和弱点。

(5)内部控制制度的适应性原则。各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合,根据需要及时进行调整、修改和完善,适应社会医疗保险管理服务的变化。

■三、医疗保险基金管理内部控制面临的困局

在现有社会环境下医疗保险基金管理的内部控制受以下四个方面影响:

1、管理层对内部控制的重视不够

有些医保中心的管理层对内控制度的认识不足,其管理与监督力度远远达不到单位内控制度所需要的程度,更有甚者发生管理层违规,构成了内部控制的一个主要威胁。不管内部控制制度设计有多完善,如果得不到管理层的有效执行,等于没有控制,将会带来很大的风险。所以,提高单位负责人自觉执行内部控制的意识显得尤为重要。

2、形式主义

主要体现为内控措施在实际控制活动中执行不力。有些单位内控制度虽很健全但仅停留在纸上,有些单位内控中相关的奖惩机制不够健全有效,内控制度流于形式,极易挫伤工作人员的积极性。

3、职责不清,风险意识淡薄

有些单位存在权利重叠、责任不明确,有的业务活动谁都可以管,谁都可以不管,一旦发现漏洞,相互推卸、指责,无法追究责任。

4、内部控制的监督评价体系不完善

有些单位建立了内部控制制度,但缺乏有效的监督评价机制,有些单位虽然设置了内审机构,但并未对内部控制体系进行持续性评价、检查、监督,未能发挥有效的作用。

■四、医疗保险基金内部控制体系的对策

1、创造良好的内部控制环境

(1)提高单位负责人自觉控制意识。内部控制的成败取决于医疗保险基金管理从业人员的控制意识和行为,而单位负责人内部控制的自觉意识和行为又是关键。加强职业道德建设,强调内部控制制度是全员参与、自觉执行,努力达到每个员工实行自我控制和自我管理。

(2)健全管理机构,理清并明确管理权限。健全管理机构首先要明确职责分工,制定职务不兼容制度,特别要杜绝单位负责人交叉任职。每一笔业务均由相对独立的人员或部门实施,就能保证不相容职务的分离,发挥内部控制的作用。

2、持续开展风险评估,加强内部监督

风险管理是医疗保险基金管理体系中的重要组成部分,要利用各种风险分析技术,找出业务控制点,并采取有效措施防范风险。对管理业务中的高风险区域进行持续性检查,及时发现已存在的或潜在的风险,提高内部控制的地位,保证内部控制的独立性和权威性。针对内部控制上的缺陷和管理过程中的漏洞,及时提出改进措施。

建立全面的财务分析指标体系,确保医疗保险监控管理的有效运行。

医疗保险基金的运作是个涉及到参保人员、定点医疗机构、经办机构三个主体,在统帐分开的政策下,需设计一套全面、系统的分析指标,并实施动态监控,确保有效管理。根据医疗保险统计和日常管理的实际需要,将医疗保险待遇进行对比分析。参保人员的报销比例过高、过低等异常现象,系统都会自动筛选出来;根据指标与费用控制的关联程度,确定各类指标的分析监控时间段、周期,从而努力实现违规行为在第一时间发现,第一时间告知,费用第一时间扣除。财务人员再根据筛选结果进行分析、论证,得出相应的结论,使费用稽核更加有的放矢。

医保基金制度管理篇2

［关键词］医疗保险制度；管理；优化

0引言

在全面建设小康社会的时代，2015年11月，党中央出台的“十三五规划”从健全医疗保险基金筹资和报销机制、医保支付方式、城乡一体化等多方面，指明未来医疗保险制度发展的具体方向，以提高我国医疗保险制度的管理水平，加快实现健康中国的步伐。当前，面对“银潮”和人口红利弱化的现实，我国医疗保险制度的管理在现实发展过程中陷入新的困境。由于医保基金在医保制度中处于关键地位，可通过采取针对性的措施来保持医疗保险基金平稳和安全运作，更好地为医疗保险制度的有效管理奠定基础。

1我国医疗保险制度发展现状

医疗保险制度是我国社会保障制度体系框架的重要组成部分之一，自20世纪50年展至今，逐渐形成面向三种不同受众的医疗保险制度——城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。在这一发展过程中，医疗保险制度对我国职工个人的健康保障、居民家庭卫生费用的分担和社会的稳定都发挥着积极的促进作用，而随着我国经济体制变革的深化，医疗保险制度的管理也面临着各种各样的瓶颈和难题。

1.1医疗保险制度管理阶段性成果

从医疗保险的覆盖程度来说，截至2013年年底，全国有2489个县（市、区）开展了“新农合”，参合人口数达8亿多，参合率达98.7%。而在医疗保险制度近几年的改革过程中，城镇基本医疗保险覆盖人数逐年稳步增加，覆盖面逐步扩大。截至2015年末，参加城镇居民医疗保险的人数为37689万人，比2014年年末增加6237万人，全国参加城镇职工医疗保险的人数为28893万人，比2014年年末增加597万人，由此可见，我国医疗保险的覆盖人群呈现不断增长的态势。在城乡医疗保险制度覆盖面扩大化的背景下，医疗保险的受益人群逐渐增加，健康中国的步伐正在稳步推进。从医疗保险的管理水平来说，随着经济发展与社会进步，我国逐步形成了对定点医药服务机构的监管体系，不断提升医疗管理的服务水平，保障了广大参保人员的基本医疗需求。我国医疗卫生事业快速发展，在全国范围内形成了层级结构的卫生网，通过有效的纵横管理，很大程度上保障了城乡居民的身体健康。医疗保险的合理性统一管理，发挥了医疗保险社会共济性的作用，使参保人员护理费用的负担得到有效减轻，一定程度上遏制了医疗费用的增长态势，对维持社会稳定发挥着不可替代的积极作用。

1.2医疗保险制度多层次管理困境

1.2.1制度管理层面：统筹层次低，管理难度大，抗风险能力差由于我国当前城乡经济发展不平衡，城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和“新农合”的筹资水平和服务水平差异较大，三种制度分立，统筹管理难度较大，具体问题主要表现为统筹基金规模不易扩大，很难通过社会互济分担风险；不利于缩小城乡居民在医疗保障方面的差距，经济成果难以共享，缺乏公平性；不利于降低管理经办的成本，容易带来重复参保的问题。1.2.2操作管理层面：医保基金使用结构不合理，制度内在矛盾突出在医保制度管理的过程中，医保基金的大量结余和个人医疗费用的沉重负担之间存在着突出的矛盾关系。由中国统计年鉴（2015）数据可知，2015年城镇基本医疗保险基金总收入达到11193亿元，支出9312亿元，分别比2014年增长15个百分比和14个百分比，2015年年末，城镇基本医疗统筹基金累计结存达到12543亿元。而现实生活中，我国居民承担着非常昂贵的医疗费用，这也是造成当前我国医患关系紧张的重要原因之一。在这种矛盾关系下，医疗保险基金存在大量静态结余，一方面弱化了医疗保险的社会共济性，不利于缓解居民个人的医疗费用压力；另一方面也会对医疗保险基金的保值增值产生消极影响，不利于医疗保险制度的长远发展。1.2.3财务管理层面：人口老龄化背景下，医疗保险基金收支难以平衡一方面，我国当前所实行的是社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险制度，用人单位和职工分别按照一定的比例缴纳保险费形成基金账户。在我国现行基本医疗保险制度建立之前的职工及退休职工没有履行缴费义务，这无疑会形成相应的转制成本，对医疗保险基金的供给产生巨大压力。随着我国“银潮”的到来，老年人数量增多带来的是养老医疗服务需求及养老医疗保险成本的增多，改革开放后，我国人口自然增长率不断降低并保持在较低水平，年轻一代医保基金的供给明显与老龄一代医保基金的需求之间产生代际鸿沟，对医疗保险的财务管理形成很大的压力，不利于我国未来医保基金的平稳运行。另一方面，由于老年人自身身体素质的退化，各种形式的医疗需求增多，所需的医疗费用本身就处于较高的水平，而人口结构的变化加剧了医保基金支出水平不断上升的态势。《第五次国家卫生服务调查分析报告》指出，随着人口老龄化的加剧，20年来城乡老年人的患病率持续上升，城乡老年人的住院率也在持续上升，近10年来的增长快于前10年，而养老医疗服务利用的快速增加将可能对卫生资源的配置和医疗费用的控制带来新的挑战，医疗保险基金收支难以有效平衡。1.2.4环境管理层面：制度管理体制不健全，基金运行监督环境不到位医疗保险基金属于资金的一种形式，其基金管理也存在着运行风险，内部管理体制和外部监督环境是影响医保基金运行风险高低的关键因素。一方面，医疗保险管理部门管理水平低，部分地区存在单独运行医疗保险基金的行为，没有严格按照原则进行全国范围的统筹，具体管理过程中存在违法乱纪的情况，信息化技术和智能化水平的不足为基金管理工作带来了很大的难度，很容易引发高风险的投资行为。由于医疗保险领域的特殊性，医保定点机构中出现的过度检查、过度医疗及参保人员盲目消费等不规范的行为，致使监管难度大，可能产生骗保的不法情况，长此以往，会大大降低我国医保基金使用的有效性，不利于医疗保险制度的可持续发展。另一方面，当前医疗保险基金的外部监督环境缺失，社会保险经办机构的内部控制制度缺乏法制化建设，社会监督激励程度不够，政府监管力度不大，如何能够确保医疗保险基金的安全运行，成为医疗保险制度发展面临的重大难题。

2基金运行视角下医疗保险制度有效管理的建议

随着市场经济的不断深入和经济全球化的不断发展，中国医疗保障管理体制的优化发展势在必行，对医疗保险制度管理现状分析可知，现阶段我国社会医疗保险基金由于制度因素、环境因素以及其他主客观因素，凸显出了很多的运行管理问题，是我国目前医疗保险管理体制的关键性“瓶颈”，基于医疗保险基金的重要性和现实问题的紧迫性，本文将从基金运行的视角，为现阶段医疗保险制度的有效管理提出几条建议。

2.1制度管理层面：逐步提高统筹层次，简化管理经办程序，提高管理效率

对于社会保险而言，参保人员的规模与社会保险基金的规模及其抵御风险的能力之间存在着正相关的关系，这意味着医疗保险制度统筹层次越高，越能保障医保制度的可持续性发展。在我国当前有限的社会经济发展水平下，现行的城乡医保制度又有各自比较成熟的运行范式，城镇居民医疗保险制度和“新农合”在运行理念、筹资方式和支付方式极其相似，二者统筹面临的体制阻力小，而短时期内完全实现城乡间三制并轨是不现实的。现阶段，国家提出尝试合并城镇居民医疗保险制度和“新农合”的政策具有其合理性，在条件成熟时，可给予相同财政补贴水平，设立多层次缴费水准，在打破城乡身份障碍的同时充分重视参保人的个性化实际需要，简化管理经办的程序，提高基金管理的效率，实现城乡互动的医疗保障格局，发挥医疗保险的社会共济性，整体上保障基金的平稳运行。

2.2操作管理层面：优化医保基金使用结构，充分协调基金结余与个人医疗费用

管理实践已经表明，我国医疗保险基金如果存在大量静态结余，不仅会降低基金的使用效率，而且容易发生医疗保险基金高风险投资行为及违法挪用的现象。因此，一方面，应该发挥政府的积极作用，建立强有力的监管机制，最大程度地避免出现过度投资及违法挪用的行为，提高医疗保险基金的使用效率，优化医保基金的使用结构。另一方面，政府要积极整合统筹各层次范围内的医保基金，安排合理的基金运营管理路径，在医保基金充裕的情况下，提高医疗保险基金的补贴水准，降低个人医疗费用的负担，真正发挥医疗保险的社会共济作用和健康保障作用。

2.3财务管理层面：提高老年医疗保障制度的管理水平，推动医保基金保值增值

人口老龄化的趋势在短时期内不能逆转，我国可以通过提高老年医疗保障制度的管理水平，完善老年医疗卫生服务制度，减小医保基金的缺口，并通过对多种基金投资运行方式的有效管理，推动医疗保险基金保值增值，维持医疗保险基金收支平衡。首先，完善老年人医疗养老保险基金的筹资模式，优化医疗保险的报销机制和支付方式，比如，人口总额预付模式，即按照老年人口的实际数量，预先支付给合作医疗机构一定数额的医疗保险金，尽量控制医疗费用的支付，从基金进口和基金出口两侧共同发力，为医疗保险基金整体上的平稳运转提供有利条件。其次，加强社会医疗服务的基础设施建设，加大老年护理知识的普及力度，培养老年人的健康意识，提高老年人的预防健康水平，从源头上降低老年人的疾病护理需求，有效控制养老医疗成本。最后，建立专门的运营机构和医疗保险基金监督机构，确保医疗保险基金的保值增值，与此同时，强化医疗保险基金投资管理的顶层设计，对医疗保险基金的投资范围、投资主体、投资对象、投资利率等进行明确的规定和约束，学习国外成功的运营经验和方法，建设各种社会发展基金。

2.4环境管理层面：完善相关法律法规，加强信息化管理建设，完善基金管理制度

环境管理层面的改革方向：一是完善医疗保险管理体制和监督性法律法规，从法律、社会、机构内部和政府等多个角度，强化社会医疗保险基金的管理力度，严格防范和处理不规范行为；二是培训相关工作人员，要求其对医疗保险基金的筹集、支付、使用和监督等严格遵守我国社会保险的总则，以及其他相关制度规范的原则，避免人为因素造成监管效率低下；三是加强信息化管理建设，通过战略指引努力提高基金管理系统的智能化管理水平，在遵循安全性、效益性、合法性、多样性、社会性和流动性等基本原则的基础上投资管理医保基金，降低医保基金的运行风险，推动医疗保险制度的可持续性发展。

主要参考文献

［1］国国家卫生计生委员规划与信息司.2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报［R］.2014.

［2］林建,张梦瑶.我国人口老龄化与社会医疗保险基金的平衡对策［J］.上海经济研究,2016(7).

［3］张莉莉.统筹我国城乡医疗保险制度问题研究［D］.济南:山东财经大学,2012.

医保基金制度管理篇3

对于医保基金而言，实施预算管理是对公共资源管理和使用的回归。医保基金作为一种公共和公益资源，政府不仅需要承担管理职能，而且必须相应地接受监督，这样才能够达到权责的统一，形成管理的闭环。之前许多地方政府将医保基金放入银行代管，这无疑使得医保基金逃离监管范围之外，给不法分子予以可乘之机。同时，实施预算管理能够对医保基金进行合理的管控、协调和分配，最大限度发挥医保基金的效用，避免医保资源的浪费，促进医疗服务制度化、规范化和合理化发展，保障医疗公平。

二、预算控制模式在医保基金监管中发挥的作用

（一）管理收束作用

预算是一种资源分配计划，它能够科学合理的统筹调度资源，并使之发挥出最大效用。在医保基金的管理使用上，要通过预算编制对医保基金的支出构成进行科学合理的测算，既保证参保人员的合法权益，又要避免医保基金的无端浪费。借助预算控制能够遏制医院随意支出使用医保基金增加收入的冲动，促进医保基金支出合理化、规范化。人社部、财政部、卫生部2012年启动实施的医保付费总额控制管理模式，就旨在规避医保基金滥用、浪费的风险，通过指标分解、超支分担等方式，增强医院在医保基金使用中的主体责任，对医院的医疗服务行为起到约束和监督的作用。

（二）财务监督作用

预算控制的一项重要职能就是财务监督。发挥好预算控制的这个职能，就能够有效促进和推动医保基金管理使用合法、健康、阳光、透明。预算监督主要体现在三个方面：医保基金预算的编制，医保基金预算的执行和医保基金制度、财经纪律的执行情况。而且，预算监督涉及多个部门，人大、财政、审计、纪检监察等部门被赋予各自相应的预算监督职能，这就从主体上扩大了监督范围。预算控制的这种财务监督职能，如同悬在医保基金管理单位和管理者头上的利剑，让心怀不轨的不法分子有所顾忌，不敢越雷池半步、胡作非为。如有的医生在诊疗过程中通过开高价药、大处方、全检查的方式，增加医院收入，亏蚀医保基金。这些就有必要通过预算结算审计等方式进行监督和问责。

（三）政策导向作用

预算体现的是一种计划性，是前瞻性的将统筹资源进行合理分配、调拨、管理和支出使用的一种规划。在部门预算中，预算的这种计划性由于政府自身的特殊性更多地被赋予政策导向职能。当医保基金纳入预算管理控制模式之下，预算的这种政策导向功能将更加凸显出来。就医保基金而言，其本身的公共性和公益性就决定了政府在资源统筹和分配过程中的地位和作用，由于医疗资源的稀缺性和普通民众偏弱的抗疾病经济能力，使得政府必须通过合理的政策调控来最大限度发挥资源的效用。预算控制恰好就能够体现出政府的这种政策控制和导向能力，如政府在大病医保、住院诊疗、基本药物目录上的预算投入等，就体现出政策对于贫困群体的关怀和倾向性。

（四）统筹协调作用

医保基金是社会统筹资源，将医保基金纳入预算管理控制之中，有助于统筹协调和调配医疗资源。如当前存在的大医院和中小医院资源分配不均的问题，由于大医院基础设施完善、诊疗设备齐全先进、医务人员业务素质精湛等，使得病患在初诊选择时，会尽量选择医疗服务能力和接待能力更为突出的大医院，这就使得本来因为就诊患者不多的中小医院更加捉襟见肘。但中小医院尤其是社区医院、乡镇卫生所（站）在医疗体系中又是不可或缺的重要组成部分，因此有必要通过预算这种控制管理模式来统筹协调医疗资源，以促进医疗资源使用优化。如当前对社区医院、乡镇卫生所的医保预算投入和报销政策比例都体现了预算的这种统筹协调功能。

三、完善预算控制模式对医保基金监管的对策建议

（一）科学提高医保预算编制水平

预算编制是预算管理的基础和关键，预算编制是为医保基金管理和使用规划和确定科学的方向。就医保基金而言，要本着“以收定支，总额控制”的原则科学编制年度医保预算。预算的编制要结合本地区的医疗资源、群体规模、参保人数、物价水平、离退休人员规模、地方政策、疾病谱等情况，并研判近几年医保实际总额支出及支出构成，全面综合各类因素后科学合理编制。预算编制过程中要注重沟通与协商，各级政府、医保部门要充分动员与沟通，增强上下之间的沟通与互动，提高预算编制的准确性。同时，要广泛征求定点医疗机构、参保人员、相关行业专家等的意见建议，夯实医保预算的群众基础。

（二）加强基金监管和财务稽查

预算执行和绩效管理也是预算管理中的重要内容。医保基金监管主要是做好几个方面的工作：一是做好医保报销审核工作。医保报销支出是医保基金支出的主要构成部分，要结合预算指标和政策要求，对报销账目进行仔细审核，纠正和控制不合理的预算支出。二是要加强各类稽查工作。如加强住院稽查、跨区域转院等工作，看住院、转院等是否符合要求、手续是否齐全，是否存在小病大治、大病不治、过度医疗等问题。三是要合理控制药费支出。药费是诊疗费用中的一项重要支出，要关注是否存在开高价药、滥开药等问题。同时，要加强对定点医疗机构的监督和管理。此外，要注重医保基金预算管理的制度建设，看制度是否符合政策规范、要求，是否齐全，通过制度来保障预算管理的实施效果。

（三）构筑信息化的预算控制管理模式

诸多领域的实践证明，信息化能够激发和创造出新的活力，是一种新型的创造力和生产力。在预算管理领域，尤其是在企业预算管理方面，关于信息化控制和管理的应用已经非常普遍。在部门预算中，不少行政事业单位也开始部署和推进预算管理信息化建设。对于医保预算而言，由于涉及众多医疗服务机构、医保管理部门等，管理单位、管理人群、管理资金和管理信息的规模都非常庞大。构筑信息化的预算管理系统，并实现医保管理部门、医保单位之间信息的互联互通，有助于加强对医保基金管理和使用的监管，同时也能够通过数据平台进行挖掘和分析，便于医疗资源的统筹调度和使用。预算管理系统应当同其他财务系统实现功能对接，便于资源共享和服务扩充。

（四）抓好人员素质教育和政策培训

以往在医保基金的监管过程中仅仅关注执行人员的能力和素质教育是有失偏颇的，在医保基金的预算管理过程中，预算编制和预算监督人员的能力和素质对预算管理水平也有着非常重要的影响。要充分重视对预算编制人员、执行人员和稽查人员的能力和素质教育，加大培训力度、加强资源投入，培育出一批素质高、业务强、品德优、能吃苦的预算管理队伍，用坚实、优秀的人才队伍来夯实医保基金预算监管的基础。医疗保险是一项政策性很强的福利工具，在医保基金的运用和管理中要时刻关注政策的走向和变化，及时在预算管理中贯彻和执行政策。为此，应当加强对医保人员的政策培训，并做好信息公开和宣传工作。

四、结论

医保基金制度管理篇4

关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付

医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。

在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。

医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:

一、扩面征缴,不断扩大基金规模

一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。

二、加强管理,确保医保基金安全运行

(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。

(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。

目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。

(三)用制度规避风险,科学实施监管。

医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。

(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。

三、做到平衡收支,确保待遇支付

医保基金制度管理篇5

关键词：医疗保险基金；会计核算；预算管理

中图分类号：F842.684文献标志码：a文章编号：1673-291X（2013）20-0214-02

一、医疗保险基金会计核算改革的必要性

为了规范和加强医疗保险保险基金的会计核算，维护保险对象的合法权益，财政部于1999年制定《社会保险基金会计制度》，规定对医疗保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。当前，医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密，能客观真实地记录现金流量，反映医疗保险基金实际的结余。但是，以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先，收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。随着医疗保险制度改革的不断深化，以现行收付实现制的会计核算基础存在诸多不足，现行以收付实现制为基础的基金财务制度所提供的财务信息不完整，甚至出现信息误导，使社会保险基金的决策、管理、监督等缺乏准确依据，不利于形成公开、透明的监督管理体制，不利于资源的有效配置。医疗保险基金会计核算采用什么样的会计核算基础，不应由社会保险经办机构性质决定，而应与社会保险基金的性质或业务相适应，针对不同险种基金运行特点，采用以收付实现制和权责发生制相结合的方式。在实行收付实现制的基础上，根据基金核算和管理的需要，部分地采用一些权责发生制为核算基础来弥补收付实现制的局限性，使基金管理更加合理化、全面化。

（一）采用“收付实现制与权责发生制”相结合的核算基础，可以真实、准确记录医疗保险基金的收入状况和全面掌握参保单位的缴费情况

基本医疗保险基金执行收付实现制和权责发生制相结合的会计核算基础是可行的，它既可解决现行收付实现制核算基础存在的缺陷，满足政府对医疗保险基金实行宏观管理的需要，又能提高医疗保险基金财务数据的透明度和真实性。如在医疗保险费的征缴方面，对于可以正常收到的医疗保险费，可以按照收付实现制的原则，在款项实际收到时记入收入；对参保单位违反规定不按时缴纳医疗保险费，补缴或预缴医疗保险费及应计利息的计提等，应采用权责发生制。经办机构应设置“应收医疗保险费”科目，待实际收到医保费时再冲减“应收医疗保险费”科目。“应收医疗保险费”的借方余额即为应收未收的欠缴基金，欠缴基金根据单位设立明细账，并在会计报表附注中加以披露。只有这样，才能反映当期医疗保险基金收入的情况，确保医疗保险基金征收的准确性，为决策部门及时调整征缴政策提供科学的决策数据。

（二）采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，有利于全面反映医疗保险基金的运行情况和财务成果

医疗保险基金支出管理是基金管理的重点，在医疗保险基金会计核算过程中，对已发生的定点医疗机构、定点药店的记账医疗费，经办机构可以设置“应付医疗保险费”科目，待实际支付医保费时再冲减“应付医疗保险费”科目[1]。只有这样，才能准确、完整地反映当期医疗费实际支出的总体情况，进而真实反映出每个会计年度基金结余的情况，同时又能有效地将医疗保险基金的运行绩效与医疗保险基金管理经办机构的责任联系起来。

（三）采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，为科学、翔实地编制医疗保险基金预算提供了有力依据

随着医保基金会计基础的转换，要满足财政管理的要求，预算管理不仅要根据以前一年度的现金实际收入数和现金实际支出数，也要参考那些当取得的收入或承担的支出而实际尚未收到或无力承担的债权或者债务，对医保基金预算采用权责发生制也是一种可行的方法。

（四）采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，是促进医疗保险财务管理科学化、网络化的需要

随着计算机网络技术广泛应用，单一的收付实现制已无法对医疗保险基金的收支在医疗保险信息系统应用软件与财会电算化应用软件系统同步、同数额进行核算。采用收付实现制与权责发生制相结合的会计核算基础，才能使财会电算化软件与医疗保险信息系统应用软件实现接口成为可能，从而促进医疗保险财务管理的科学化、网络化的需要。同时，也适应将来实现市级统筹后发生的大量的纵向、横向医疗保险基金往来结算的要求。

二、加强对医院的医保管理与会计核算

强化医保资金管理。医疗保障制度是社会保障体系的核心组成部分，也是医疗卫生事业的重要内容。医保费用的会计核算，对医疗保险基金有着重要影响，对其合法使用有着举足轻重的作用。随着医疗保险制度改革的不断深化，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数起来越多，医院作为医疗保险制度的主要载体，医保管理的好坏，关系到医疗保险基金的使用合法性，合规性，关系到医院、患者的切身利益[2]。医保资金是医院主要收入来源之一，财务部门应协同医保部门共同强化医保资金管理。医院的会计核算也应根据医保资金收支情况采用收付实现制与权责发生制相结合会计核算基础，设立医疗保险资金应收、应付科目，加强应收款项的追收，医保的回款事项定期整理，及时发现问题并向相关部门反映，将滞留的资金及早收回，从而减少医院资金周转压力。要配备财务管理能力强、业务素质高、责任心强的财务人员来负责医保结算事务，尽量提高医保资金的汇款速度，而且应设立专门报账人员，对当医保费用超过总控费用时，其实质是无法收回的应收医疗款，要根据现行《医院会计制度》视为坏账处理，在清理和核对后，报经主管部门批准，在坏账准备中冲销，如果坏账准备不足，可留作下年度计提后冲销。

医院应加快医保管理体系的建设步伐，优化结构布局，强化医保会计核算，提高医保管理部门管理水平、服务质量、服务效率和民众满意度，促使院内各项工作协调发展，为患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，为构建和谐医院，促进医疗保险制度的改革与发展奠定坚实基础。

三、加强医疗保险基金的预算管理

目前，我国医疗保险基金的会计核算区分为城镇职工基本医疗保险基金、居民医疗保险，是以《社会保险基金会计制度》为依据，编制会计报表，进行会计核算，《社会保险基金会计制度》中规定：医疗保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。主要目的是将医疗保险基金纳入国家社会保障预算体系，以实际收支的款项为确认标准，能如实反映国家医疗保险基金预算的收支和结余情况。将医疗保险基金的会计核算应纳入政府会计核算体系中，作为政府托管基金，归属政府会计的一部分，完善了政府预算编制体系。进一步推行医疗保险基金预算管理体制改革，改进和完善预算支出科目体系，医保资金实行财政专户管理，银行存款账户既要开设支出户又要开设收入户。收入户核算收到的医疗保险费收入；支出户核算医疗基金的支付支出，该户除从财政专户存款中拨入款项外，一般只支不收，强化财政监督。建立有效的监督制约机制，一方面医疗保险基金会计核算要加强内部控制与自我约束，严格审查医疗保险待遇支付程序，防范基金风险，保证医疗保险资金的安全、快捷；另一方面财政职能部门要加强对医疗保险基金会计核算的有效监督与制约，医疗保险基金的使用年初有计划，年中有监督，年末清缴财政专户。严格执行预算管理，不断健全并完善医疗基金预算管理体系，努力使医疗保险基金管理进一步科学化。

参考文献：

医保基金制度管理篇6

一、医保基金安全评估的目标和原则

（一）评估目标

科学设置反映医保基金安全状况的评估结构、评估方式、评估指标，动态监测医保基金安全状况，增强政策制定、经办管理和基金监督的预见性和针对性，防范和化解基金风险，促进医疗保险制度平稳、健康和可持续发展。

（二）评估原则

1、全面性。全面分析医保基金筹集、支付、管理、监督过程中存在的各类风险，形成科学的评估结构、指标体系。

2、重要性。区分不同指标性质，加大重要指标评估分值，充分体现关键指标在基金安全中的作用。

3、预防性。通过收支趋势，预测基金面临的风险，既要关注确保当期待遇支付，也要着眼基金长期平衡，做到静态和动态相结合、定量和定性相结合。

4、实效性。注重抓好对医保基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制，强化监管措施，化解基金风险。

二、医保基金安全评估的结构和方式

医保基金安全评估结构分为四个模块，一是医疗保险基金筹集环节的安全评估，主要评估参保扩面状况、征缴预算等年度工作目标任务完成情况、基金收入基本趋势等。二是医疗保险基金支付环节的安全评估，主要评估基金支撑能力、当年收支匹配程度、重点项目支出变化趋势等。三是医疗保险基金管理环节的安全评估，主要评估医疗保险经办机构的内部控制制度建立、执行情况及基金资产管理状况。四是医疗保险基金监督环节的安全评估，主要评估当地医疗保险工作各部门、参保单位及人员涉及社会基金违法违规及查处情况等。评估工作由医疗保险行政主管部门负责牵头组织，财政、审计、监察等相关部门共同参与。根据评估工作需要，可以聘请会计师事务所、社会保险研究机构等有关专业机构和人员参加评估。评估工作按年度开展，采取本级自评和上级复评相结合的方式，由本级经办机构进行自评、上级组织复评。评估采取百分制，医保基金筹集、支付、管理及监督四个环节分值均为100分。四项内容各自评分，并按评分划定相应等级，按照评估分值由高到低评为安全、比较安全、基本安全、不安全四类。医保基金安全评估得分、评估类别、评估排序等形成评估结果后，由医疗保险行政部门在本辖区系统内进行通报，并报上级主管部门。医疗保险经办机构要建立基金安全定期分析制度，依据安全评估结果，深入分析影响基金安全的主要因素及风险动态走向，找准问题症结，提出整改措施，及时整改处理，促进完善政策制度，规范经办管理，有效化解基金风险。医疗保险主管部门要推行以风险为导向的基金监督模式，对不同评估类别的地区采取有针对性的差异化监管措施，合理配置监督资源，将评估分值较低的地区、险种列为重点监管对象，加大监督检查的频度和力度。

三、医保基金安全评估指标设置

医保基金安全评估指标采取定量指标与定性指标相结合的方式设置，基金筹集、支付采取定量指标评估，基金管理采取定性与定量相结合指标评估，基金监督采取定性指标评估。

（一）医保基金筹集环节

1、医疗保险覆盖面：期末参保人数/应参保人数任务×100%。三项保险的应参保人数=本地区人口数+应在本地区参保的流动人口数，期末参保人数即为评估期末实际参保人员数量。该项指标不仅可以评价医疗保险的覆盖程度，从各期数据对比还可以显示医疗保险扩面参保的发展趋势。

2、医疗保险参保人员实际缴费率：期末实际缴费人数/期末参保人数×100%。医保基金征缴过程中，会出现参保人员因缴费能力不足、流动到异地、企业关闭破产等原因不能持续缴费的情况,因此有必要统计分析实际缴费状况，评价医疗保险覆盖面的有效程度。在统计期末实际缴费人数时，要注意剔除在三个险种之间重复参保的人数。

3、医疗保险费征缴收入预算完成率：年度实际征缴收入/年度征缴收入预算×100%。该指标评估政府批复的医疗保险征缴预算完成状况。

4、上级财政补助资金到位率：（当年上级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年上级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估上级财政补助资金是否及时、足额划拨到位，防止当地政府将上级补助资金挪作他用或平衡财政收支。

5、本级财政补助医疗保险资金到位率：（当年本级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年本级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估按照新型农村合作医疗保险、城乡居民医疗保险补助政策，本级财政应当将本级财政安排的补助资金划拨到财政专户的进度。6、在职职工人均缴费基数占上年度城镇在岗职工平均工资比率：本年度参保的在职职工人均缴费基数/上年度城镇在岗职工平均工资×100%。该指标评估职工医疗保险缴费基数审核工作的成效。

（二）医保基金支付环节

1、医保基金结余可支付月数：基金滚存结余/基金本年度预算月均支出额。指医疗保险基金滚存结余资金静态支付额度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城镇职工基本医疗保险基金结余是指统筹基金结余，不包括个人账户结余。

2、基金收支增长率比率：年度基金收入增长率/年度基金支出增长率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的变化情况。职工医保收支额是指统筹基金收支数；其他基金收支数指基金收支总额数。

3、个人支付医疗费用比率：年度个人支付医疗费用金额/年度定点医疗机构发生医疗费用总额×100%。个人支付医疗费用是指除医保基金支付以外，患者个人自付的医疗费用。用以衡量定点医疗机构提供的医疗服务中个人负担状况。该项指标值越高，显示定点医疗机构提供医保范围以外的项目、金额越大，患者个人负担越重，背离医疗保险统筹原则的程度越大。

4、职工医保赡养系数：退休的参保人员人数/在职参保人员人数。用以评估医疗保险参保人员结构状况，赡养系数越高，显示现有缴费人员供养的不缴费人员越多，是影响医保基金支付能力的重要因素。

（三）医保基金管理环节

1、定性指标。医保基金管理环节的定性指标主要指医保经办机构的内部控制制度建立、执行情况,包括以下四个部分的内容。一是组织机构内部控制：岗位设置、授权管理、人员管理等方面管理情况，包括岗位设置是否体现不相容职务的相互分离，授权是否符合集权与分权相结合、执行与监督分离的原则，是否建立人员任职资格、交流轮岗和任职回避制度等。二是业务运行内部控制：业务操作流程情况，包括参保登记管理、缴费基数核定、费率确定、账户管理、定点服务机构管理、待遇领取资格确认、待遇审核、待遇支付、费用结算、个人账户管理、档案管理、稽核监督等。三是财务收支内部控制：会计制度、预决算管理、基金收支管理等。四是信息系统内部控制：规范业务系统和数据库，制定与业务流程相匹配的信息系统操作流程，建立信息系统和网络安全防护系统，信息系统处理事项应具有可复核性、可追溯性、责任认定性和责任追究制。

2、定量指标。医保基金管理环节的定量指标主要是医保基金管理效率、管理效益，包括以下三项指标。一是医保基金当年结存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入与支出之间的平衡度。职工医保收支额是指统筹基金收支数，其他医保基金收支数指基金收支总额数。二是医保基金累计结存率：医保基金期末结存数/年度基金收入×100%。医保基金累计结存率过高，说明医保基金没有充分运用到参保人员的医疗统筹中；医保基金累计结存率过低，说明医保基金可持续发展能力不足。三是医保结存基金收益率：年度基金利息收入/基金累计结余季度平均值，其中年度基金利息收入应按权责发生制对一年期以上定期存款、中长期国债、委托投资收益等进行调整后再确定，用于衡量基金收益情况，当前主要反映结余基金投资结构的合理性。

（四）医保基金监督环节

1、医疗保险经办机构、社会保险主管行政部门、财政部门、其它部门及从业人员违法违规情况。收集评估期内上述单位及相关人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估社会保险经办机构及相关部门、从业人员遵守医疗保险制度状况。

2、参保单位、个人违法违规情况。收集评估期内参保单位及享受待遇人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估参保单位、个人通过欺诈等手段骗取医保基金所涉及的事项发生情况，信息来源主要是上级部门查处事项，被纪检、司法部门查处事项，不包括由本级社会保险经办机构、行政主管部门、财政部门、其它部门查处的案件，因为如果将医疗保险相关部门已经查处的案件包含在内，将会抑制上述部门查处违法违规事项的积极性。

3、定点医疗机构违法违规情况。收集评估期内医疗保险定点医院、定点药店医疗保险涉案人次、涉案金额，通过对定点机构套取医保基金所涉及的事项发生情况，评估医疗保险定点机构遵守医疗保险制度的状况。

4、审计检查发现问题整改进度。本年度已经整改事项涉及金额/上年末尚未整改数+当年新发现的应整改数，评估在审计、检查中发现存在问题的整改情况，防止医疗保险存在问题长期不能整改的现象发生。

四、医保基金安全评估工作应当重视的几个问题

（一）医保基金安全评估要充分考虑医疗保险制度的特点，确保评估工作能起到警示引领作用

我国职工医疗保险设置了统筹基金与医疗保险个人账户相结合的制度模式，但个人账户基金结余额大小与医保基金安全关联度较小，在评估职工医疗保险基金支撑能力时，如果不考虑此项因素，个人账户的大量结余就对医保基金的支撑能力产生误导，因此应将职工医保基金结余限定为“统筹基金结余”，剔除个人账户因素。

（二）评估范围包括社会保险工作全部流程，而不仅仅是经办机构，要体现出各部门在基金安全中的职责

医保基金安全评估不仅仅是经办机构打分和对社会保险经办机构的评估。基金安全评估既涉及到经办机构，又涉及到定点医疗机构；既涉及到行政主管部门，又涉及到财政、地税、银行甚至当地政府，经办机构实际上并不能对所有的违纪违规事项承担责任。如果在处理经办机构违规行为与其他部门违规行为的关系时一概而论，会引起经办机构对评估工作的抵触。因此，在制订评估方案时，应对经办机构内部管理产生的问题与经办机构以外因素产生的问题分别计分，将经办机构内部控制作为一个独立的模块评估，将违纪违规问题查处情况单设为风险管控模块，并充实风险管控的评估内容，将经办机构、定点医疗机构、社会保险行政主管部门、财政部门及其他部门、参保单位及个人违纪违规事项分别计分，分清不同主体的违规责任。

（三）医保基金安全评估要充分体现地方政府对医保的财政补助责任履行情况

医保基金与其它社会保险基金相比，其显著特点是地方政府对职工医保有困难企业职工参保补贴、对新型农村合作医疗保险和居民医疗保险有缴费补贴，但在实际工作中，少数地方财政部门由于资金不足等原因，对本级财政应当承担的补贴资金不能按时拨付到位，甚至连中央、省级财政补助资金也要挤占挪用。因此，基金安全评估时，应区别上级补助资金到位与同级财政补助资金到位的不同性质，分别考核补贴资金到位情况，防止将上级财政补助与本级财政补助合计计分，掩盖本级财政补助不及时的问题。

（四）评估工作要发挥医疗保险经办机构的积极性，不能由评估机构自说自话

如果不调动相关部门、单位的积极性，仅仅靠基金监督机构一手包办，不仅难以保证评估工作质量，也会使经办机构对评估工作产生隔阂，导致评估结果束之高阁，不利于发挥评估的警示促进作用。在自评阶段，我们要求经办机构起主导作用。在复评阶段，县级复评工作由对口市本级经办机构牵头，市本级复评工作由局基金监督部门牵头，局机关社会保险业务科室均按职责分工参与。市局基金监督部门负责对全市复评结果进行复核。这就调动了局机关业务科室、经办机构对评估工作的积极性，加深了他们对评估结果的认可度。在评估内容上，对各项评估指标的内涵、解释、计算公式、数据来源做了明确规定。通过这些细则的制定，让经办机构成为安全评估的重要参与者，促使经办机构通过评估进一步规范、完善基础工作。

（五）评估结果不宜用综合性的唯一分值来判定医保基金的安全性

正如我们到医院体检中心体检，体检中心不可能将内科、外科、妇科等指标的体检结果加权平均，以一个最终分值来衡量我们的健康状况一样，医疗保险基金安全状况也不宜用综合性的唯一分值来判断。医保基金收入、支出、管理、监督四个环节的指标之间相互依存、相互影响的程度并不高，将三个环节指标得分简单累加综合，其最后得分并不能说明某一地区基金安全真实状况。基金征缴预算全面完成，并不意味着基金支付的控制能力也强，基金收支能力与结余资金管理中的保值增值也并无相关性，监督能力薄弱更是基金安全的短板。以综合得分方式评估基金安全，往往会产生显而易见的政策风险。安全评估犹如体检。医院体检报告单不会将体检者的各项体检结果综合起来打分，来说明体检者身体健康程度是多少分，因为每一项指标的异常都有可能彻底摧垮一个人的健康，基金安全评估也是这个道理。因此，本文建议，医保基金安全应当实行体检式评估报告制度，分四个环节各自表述评估结果，避免不同类型指标之间的相互干扰。

作者:仇艺臻单位:南京航空航天大学金城学院

参考文献:

1.董现垒、李炳富.2015.人口老龄化趋势下城镇职工医疗保险基金评估研究[J].北京工业大学学报（社会科学版）,2。

2.傅鸿翔.2013.国外医疗保险基金监督实践与启示[J].中国社会保障,2。

3.梁红丽.2011.浅析加强监管,确保医疗保险基金安全运行[J].成铁科技,2。

4.王东进.2015.医保评估与医保研究[J].中国医疗保险,2。

医保基金制度管理篇7

关键词:医疗保险基金;现状分析;对策;财务管理

一、医保基金财务管理的现状分析

(一)基金筹集手段多样化,管理难度大

目前基金收缴手段呈现多样化。医保基金从征缴、管理到发放,涉及劳动保障、财政、金融、医疗机构等多个部门及环节,基金收、支、管形成的工作流程不够顺畅,多部门信息共享不足,传输不及时,有一定的延迟性,使得医保基金管理难度大。

(二)电算化资金管理方式不足,监管效率低

社会保障部门还没形成一套通用性强、适应性好的社会保障信息化系统,致使劳动保障、财政、金融、医疗卫生等部门之间财务数据传递延迟,对账制度尚无有效建立,无形中将带来会计核算量的增加,目前采用电算化的资金管理方式明显不足。因为我国还没有完全建立起医保基金统一监管的信息库,加上社会保障体系覆盖面广泛,如不及时调整和增强监管的有效性,加强电算化和信息化建设,势必会影响医保基金的安全运行和有效使用。

(三)医保基金增值效益低,地方财政尚未列入补助,收支无法保持平衡

当前医保基金的增值能力有限,仅限于存款和购买国债,筹资模式是现收现付制,基金管理是统筹基金和个人账户相结合,由于基金收支是医保机构独立运作,目前地方财政未列入补助范围,受参保单位经济效益影响和缴费意识的差异,基金按时足额到账难,直接影响到医保基金收支无法保持平衡。

(四)基金筹资成本高,存在截留、挪用等违规行为

全国普遍存在基金筹集成本过高的问题。因为要对各级人员进行组织培训、宣传指导,需提供一定的人力、物力、财力支持,筹资成本自然就高了。个别地区存在行政手段截留、挪用等违规行为。加之,医疗机构的不规范医疗行为,基金使用管理存在着很大的不安全性。

二、医疗保险基金财务管理的对策

(一)加强基金的筹集管理和监管力度,促使基金安全有效运行

应全部采取地税协议委托的方式收缴医保基金。协议委托的方式具有收缴成本低、资金缴纳率高的特点。尽快形成立体式、全方位的监督体系,以保证医保基金的健康高效运行。建立网络平台,借助网络实现基金动态监测。通过网络随时监测每个病人的就医、用药、收费等情况,保护病人的权利不受侵害。通过网络平台可汇集有关基金筹集、储存、使用、支出情况,确保资金的安全。发现基金被截留,挪用等违规行为,应彻查根源,追究责任。

(二)推进电算化进程,加快网络信息化建设步伐

推进会计电算化进程,加快网络信息化建设。基金会计核算电算化管理,是实现会计核算标准化、规范化、提高财务管理水平的重要手段。医保基金资金量大,涉及环节多,核算业务量大,通过电算化管理,可及时、准确地处理会计信息,规范填制凭证,实现“日清日结”,避免出现金额不符、漏登、重登、汇总错误等现象。所以,各地区应大力推进网络信息化建设步伐,尽力做好财务管理软件的培训工作,加快基金会计核算电算化的进程。

(三)规范基金的分配与使用,确保基金保值增值,实现基金基本收支平衡

应制定相关政策,明确处罚标准,有力防止各种违规套取医保基金的行为,一经发现要给予当事人严重的处罚。同时,采取定期、不定期检查的方式巡查各医疗机构,发现问题及时处理,对重大违纪行为要严肃处理。对于医保基金的保值、增值问题,地方财政部门可与银行充分协调,要求银行做好医保基金理财服务。在基金财务管理体系中,应加强基金的预算、分配与使用,降低基金大规模超支与结余的可能性,实现基金基本收支平衡。

(四)提高会计职业素养,强化会计监督,完善财务管理制度

根据《会计法》和国家社会保险会计制度的要求,应建立相关会计管理制度,健全账薄,真实、准确、全面地记录基金运行情况。要努力提高会计素质,实行职业道德与业务技能相结合的考核制度。会计人员要不断充电,不断提高管好用好社会保险基金的能力;同时,要增强法律意识,提高职业修养。对于违法乱纪行为,要学会运用法律武器予以抵制,成为确保医保基金安全的真正卫士。基金管理要坚持财务公开公示制度,自觉接受行政监督与社会监督;严格实行“财政专户储存,收支两条线”的管理制度;医疗保险机构应当完善基础管理制度,建立健全内部控制制度;基金收缴实行申报、审核制度;医疗费用报销实行复核、签批制度。同时,要建立健全医保基金预警管理机制,以防范医保基金出超的风险。总之,要提高会计职业素养,从而强化会计监督,并从制度上规范医保基金的管理。

(五)加大财政投入,拓宽基金筹集渠道,形成安全的基金运行机制

建议建立地方财政补贴机制,各级地方财政要确保社会保障支出,不断加大社保财政投入,逐步提高财政支出比重。要多渠道筹集医保资金,增加医保投入总量。要扩大社会保险覆盖面,将合资、私营企业等纳入医疗保险覆盖网。在基本医疗保险实施后,要尽快实施公务员医疗补助和大额医疗补贴,以增强医保的吸引力,形成安全的基金运行机制。国家规定基本医疗保险的最大额度控制在当地职工平均工资的三倍左右,目前一般确定在3万元左右。为保障国家公务员及企事业单位职工的医疗待遇不降低,国家规定在基本医疗保险的基础上实行大额医疗补贴办法,将最大额度提高到15万元左右。这样既合理,又符合我们的国情。

参考文献:

1、李跃平,黄子杰,郑富豪.我国农村合作医疗基金筹资模式的分析与建议[J].福建医科大学学报,2007(3).

医保基金制度管理篇8

关键词：社会保险；医疗保险

中图分类号：R197.3文献标识码：a文章编号：1001-828X（2012）05-00-01

一、医疗保险支付机制改革与总额预付制度

新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险制度、城镇职工医疗保险制度三项制度的建立，形成了以社会医疗保险为主、医疗救助、商业医保为辅独具中国特色的医疗保障制度。

由于医疗保险第三方支付机制固有的道德风险及医疗行为的复杂性必然会引发医保基金超支风险，因此时刻防范医疗保险基金超支风险是一个长期任务。修订三个目录、加强医患双方医疗行为监管、改革支付方式、打击违法行为都是防范医疗保险基金超支风险的具体手段。其中改革支付方式又是医疗保险改革的牛鼻子，能起到总揽全局的作用。传统的医疗保险支付方式是按项目付费属于后付制，在具体实践中表现出一些弊端：凡是符合三个目录的药品或医疗检查、服务项目均应支付，诱导医疗服务供方出现重复检查、分解收费、大处方、高档医疗或过度医疗等行为，对医疗行为的监管也是重数量轻质量，对医疗效果几乎不监管。医疗服务性价比严重失衡，最终即损害参保者利益又大大增加医保基金负担，埋下超支风险隐患；既恶化医患关系又加剧医保机构与参保者矛盾，因为医保基金管理机构作为服务购买者具有政策的垄断性对购买的服务质量必须负责，从现行政策制度看参保者只能在医保基金管理机构选择的定点医疗机构就医。法律既规定“雇主必须为员工购买医疗保险”又规定“必须按照属地原则购买我的”，医保基金管理机构之间没有竞争性，与“必须买，买谁的我不管”的竞争机制截然不同。针对上述存在的问题，近几年大力探索推行包括单病种付费、总额预付制度等医疗保险支付机制改革，由过程控制转向结果控制。所谓总额预付制度就是依据各定点医疗机构医疗保险基金实际支付金额，综合考虑自然增长率等因素确定下一年度各定点医疗机构支付预算，结余适当奖励性留成，超支双方按约定比例分担，各地在制定总额预付制度政策时基本执行上述原则。从理论上讲，总额预付制度具有强烈的内在约束力，加大对医疗机构的制约力量，对降低医疗保险基金支出增幅和抑制超支风险有实际作用；从各地实践效果看也的确如此，也达到了初步的预期效果，但其简单粗放管理的负面效应也不可忽视。

二、总额预付制度环境下的各方行为博弈预期

总额预付制度作为约束力量必然对医院的经营管理行为和医生的诊疗行为产生影响，同时也影响医保基金管理机构自身的管理行为，利弊皆有，这也是总额预付制度的必然效应。主要表现为医疗机构与医保基金机构之间的矛盾和双方自身行为的矛盾。具体表现形式有：

1.医院会自觉加大费用控制力度防止总额预算超支，大量结余可能会有少部分奖励性留成，但同时将影响下年度总额预算；大量超支会增加下年度总额预算额度但也增加医院惩罚性支出。主动节约或贸然超支行为完全取决于医院的净收益，医疗机构与医保基金管理机构之间因矛盾而加大博弈力度，并且会调整市场战略，开发非医保业务，减少总额预付制度对医院经营的影响，极端情况下会使总额预付制度因失去靶向而失效。

2.医院的费用控制行为必然通过内部核算机制和分配机制的传导对医生的诊疗行为产生影响，一方面医生会自觉控制费用防止超支处罚；另一方面为增加收益而增加自费项目(尽管新农合有自费比例限制)，向病人转嫁费用。

3.与按项目付费条件下的自由诊疗行为相比，费用控制条件下必然诱导产生有限诊疗行为，而有限诊疗行为与病人医疗需求会产生一定的矛盾，引发医疗纠纷风险。

4.大量结余或超支都不符合医疗保险基金管理初衷或基本原则，尽管有历史数据和统计规律指导医保基金管理机构做出较科学的预算，由于医疗行为内在高度随机性导致宏观上的所谓合理预算未必能满足微观个体的合理需求，因而参保者与医保基金管理机构之间产生矛盾。

上述各方矛盾必然导致各方按照自利原则进行博弈，通过科学、理性的博弈过程达到一种利益均衡多赢状态：各定点医疗机构展开竞争，通过提高技术质量和服务效率争取超额医疗保险基金补助，通过争取更多的超额医疗保险基金补助换取更多的业务量，扩大市场份额，提升医院服务品牌，走上良性发展道路。但由于有限理性、道德不完善、信息不对称、医疗技术复杂性等因素，实际情况并非如此，不是利益均衡而是有可能利益均害。从各地实践探索情况看的确由此倾向符合上述分析预测。医保基金管理机构、参保者、医疗机构三方相互推诿责任同时也增加自身风险，持续发展将最终损害社会医疗保险事业。

医保基金制度管理篇9

我县基本医疗保险参保率2015年、2019年均达到95%，2020年预期参保率为95%；职工基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年均达到80%，2020年预期80%；城乡居民基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年稳定在75%左右，2020年预期75%；城乡居民基本医疗保险中大病保险的报销比例2015年为50%，2019年达到60%，2020年预期60%；工伤保险参保人数2015年为21975人,2019年为24804人,2020年预期25000人左右。

二、重点任务完成情况

（一）发展现状

2019年3月，县医疗保障局正式成立；同年6月，原新型农村合作医疗管理办公室与原医疗保险管理中心整合，成立县医疗保险经办中心，我县医疗保障系统管理体制资源整合顺利完成。

2020年元月1日，我县正式启动运行城乡居民医保制度。同时随着医保改革的不断深化和政府财政投入力度的不断增强，我县医疗保障事业步入了全面发展的快车道，基本建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、大病保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。

（二）重点任务推进情况

1、基本实现法定人群全覆盖。县医疗保障局是2019年3月新组建的政府组成部门。2020年之前的参保工作分别由原医疗保险管理经办中心和原新型农村合作医疗管理办公室负责。2020年全县参加基本医疗保险共计300,499人，参保率达到95%以上。其中，城镇职工医保参保28,989人，城乡居民医保参保271,510人。除因在外求学、参军、打工等原因参加异地医保人员外，基本实现法定人群应保尽保。

2、完善基本医疗保险和生育保险政策体系。2020年1月1日起，我县开始执行“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度和经办运行机制，并在市医保局统筹安排下，做好实行市级统筹前期准备工作；在医院、县中医院推广实施了按病种付费支付方式改革；与全县136家定点医药机构签订了服务协议，实行履约管理；2019年开始建立并实行长期照护保险制度；建立完善了医疗保险在职参保人员跨区域关系转移接续制度；严格执行《省医疗保险异地就医管理办法》和《优化异地就医十六条具体举措》，积极稳妥推进跨省异地就医结算，提高登记审批率。

3、建立待遇合理调整机制。严格落实了各项待遇保障政策，职工和城乡居民医疗保险政策范围内支付比例分别稳定在80%和75%左右。

三、存在的问题和困难

一是参保群众对医保的期待越来越高，对医保基金的需求和支出越来越大。二是近年来医疗领域的新技术发展越来越快，并且人口老龄化加剧，造成医疗费用逐年攀升，医保基金承受的压力越来越大。三是人口外流，造成参保率无法提高。

四、“十四五”时期主要任务和工作打算

(一)在上级主管部门的统一部署下，规范政策制度体系。

1.基本医疗保险。市统筹区域内，基本医疗保险按险种分别执行统一的参保、筹资和待遇支付政策;执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录，执行统一的定点机构管理办法；医保基金市级统收统支，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，按照险种分别建账、分账核算。基金应专款专用，不得用于平衡财政预算和其他用途。

2.补充医疗保险。补充医疗保险与基本医疗保险统筹层次一致，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。

3.医疗教助。执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。健全完善重特大疾病医疗救助制度，优化分类分段救助政策。

4.长期护理保险。长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。补充医疗保险、医疗救助和长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理，实现统筹区域内政策标准和经办管理服务的统形成完整的医疗保障链条，逐步提升整体保障效能。

(二)执行上级主管部门的统一安排，健全运行机制。

1.待遇保障机制。严格落实医保待遇清单管理制度，根据上级主管部门确定的基本政策，落实已下发的实施细则并按要求动态调整。落实追责问责机制和奖惩办法。

2.筹资运行机制。落实“省级规划、分级管理、责任分担、预算考核”运行机制。强化部门间数据共享和比对，实现法定人员应保尽保。落实医疗保险费征收机制，严格落实征缴制，确保基金应收尽收。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则及国家和省市级有关规定统一编制收支预算。如果资金出现缺口，按上级主管部门统一部署解决。

3.医保支付机制。落实医保目录动态调整机制。完善定点协议管理，统一就医管理办法，充分发挥协议管理的基础性作用，明确权利责任义务，强化协议执行及费用审核，完善定点机构履行协议考核评价机制和定点机构动态管理机制。深入实施医保基金总额控制，持续深化按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，加快建立按疾病诊断相关分组(DRG)付费体系。

4.基金监管机制。规范医保基金管理，健全完善基金监管机制，强化对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。创新监管方式，在日常监督和专项监督基础上，采取飞行检查、引入第三方参与监管、举报奖励等方式。加强综合监控，建立健全医疗保障信用评价体系和信息被露制度，提升监管效能，持续打击欺诈骗保行为，实施联合惩戒。

(三)在上级主管部门的统一安排下，完善基础支撑。

提升医疗保障公共服务能力，持续推进医疗保障治理创新。推进医疗保障标准化、信息化建设，贯彻落实国家医疗保障业务编码标准，部署实施全国统一的省级集中医疗保障信息系统，并与人力资源社会保障等相关部门业务系统对接。构建统一规范、功能完备、安全高效、便民快捷的智慧医保服务体系。

（四）在上级主管部门的统一部署下，强化经办服务。

医保基金制度管理篇10

（哈尔滨爱尔眼科医院有限公司，黑龙江哈尔滨150076）

摘　要：医保基金是国家统筹建立的用于提供医疗服务保障的公益性基金，其管理效率和效益直接关系参保人群的切身利益。对医保基金进行预算控制，能够有效解决当前医保基金管理的某些问题，增强医保基金使用效率。本文将就医保基金的预算管控问题进行研究，并提出相关措施建议。

关键词：预算控制；医保基金；稽查；信息化

中图分类号：F275文献标志码：a文章编号：1000-8772（2015）25-0181-02

一、预算控制模式对医保基金监管的重要意义

早在2010年，国务院就颁发了《关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号），推动将医保基金纳入预算管控体系。2012年，人社部、财政部和卫生部联合下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号），推进和深化医保基金预算管理。对于医保基金而言，实施预算管理是对公共资源管理和使用的回归。医保基金作为一种公共和公益资源，政府不仅需要承担管理职能，而且必须相应地接受监督，这样才能够达到权责的统一，形成管理的闭环。之前许多地方政府将医保基金放入银行代管，这无疑使得医保基金逃离监管范围之外，给不法分子予以可乘之机。同时，实施预算管理能够对医保基金进行合理的管控、协调和分配，最大限度发挥医保基金的效用，避免医保资源的浪费，促进医疗服务制度化、规范化和合理化发展，保障医疗公平。