医院医保基金管理条例篇1
第一条为推进我区城镇职工基本医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔1999〕74号），制定本办法。
第二条呼和浩特地区的中直、自治区直属机关、事业单位和中直企业自治区管理机构及其职工，都要依照本办法，参加自治区本级的职工基本医疗保险。
第三条驻呼和浩特地区的中直、区直行政机关、事业单位和中直企业自治区管理机构，按照属地管理的原则、实行统一政策，统一领导，分别运作，待条件成熟后统一管理。
第四条自治区劳动保障行政部门对城镇职工基本医疗保险实施行政管理，统一领导和组织自治区本级职工基本医疗保险工作，监督检查医疗保险基金的收支情况其主要职责是：
（一）贯彻落实国家和自治区城镇职工医疗保险的有关政策。
（二）会同有关部门制定和完善自治区城镇职工医疗保险的有关政策、制度。
（三）会同呼市医疗保险行政管理部门对申报定点的医疗机构、零售药店进行资格审定。
（四）对基本医疗保险经办机构实施行政管理和监督。
（五）对基本医疗保险各项政策执行情况进行监督、检查，查处各种违反基本医疗保险有关规定的行为。
（六）协调基本医疗保险实施工作中各部门的关系。
第五条自治区医疗保险资金管理服务中心（以下简称医保中心）负有以下责任：
（一）贯彻落实城镇职工医疗保险各项政策规定。
（二）负责自治区本级职工基本医疗保险登记、缴费基数的核定、基金的管理及支付工作，编制基本医疗保险基金预决算方案。
（三）负责自治区本级参保人员个人帐户的建立、监督和管理。
（四）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订并履行基本医疗保险服务合同，监督、检查定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务质量和收费。
（五）受理参保单位、参保人员有关基本医疗保险业务的查询。
（六）负责计算机网络系统的建设和管理工作。
（七）提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见。
（八）做好其它服务、管理工作。
第六条自治区财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督和管理；审计部门要定期对医保中心的基金收支和管理情况进行审计；自治区卫生行政部门、药品监督部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的行政管理，积极推进医药卫生体制改革；自治区地税直属征收分局负责自治区本级医疗保险费的征缴。
第七条自治区人民政府设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金的征缴、管理和使用进行监督。
第二章基本医疗保险基金的筹集
第八条基本医疗保险费由参保单位和参保人员个人共同缴纳。缴费基数每年六月核定一次，年度内不作调整。缴纳标准为：
（一）参保单位以上年度职工工资总额为基数，按6％缴纳。
（二）参保人员个人以上年度工资收入为基数，按2％缴纳。
（三）参保单位提前退休人员，在未达到法定退休年龄之前，其基本医疗保险待遇，执行在职人员规定和标准。到法定退休年龄后，享受退休人员待遇。
（四）退休职工从正式办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。
（五）参保单位职工上年度工资收入低于自治区本级上年度平均工资80％的，以自治区本级上年度平均工资的80％作为缴费基数；高于自治区本级上年度平均工资300％以上的，按300％计收。
随着经济的发展，基本医疗保险费的费率由自治区人民政府作相应的调整。
第九条参保单位上年度职工工资总额低于自治区本级上年度平均工资的80％的，以平均工资的80％为缴费基数；高于自治区本级上年度平均工资300％以上的，以300％为缴费基数。
第十条在参加基本医疗保险的基础上，用人单位可以为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经财政部门批准后列入成本。补充医疗保险基金由用人单位自行管理。
第十一条基本医疗保险费按月缴纳，也可按季度、年度预缴。参保单位必须在规定时限内足额上缴。职工个人缴纳的部分由用人单位从工资中代为扣缴。
第十二条参保单位要按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定，及时办理基本医疗保险登记和申报手续。参保单位的登记事项发生变更或依法终止时，应当在变更或终止之日起七日内到医保中心办理变更或注销登记。
第十三条参保单位发生合并、分立或转制的，接收或继承单位必须及时到医保中心办理有关变更手续并清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。滞纳金按《社会保险费征缴暂行条例》规定从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。滞纳金由接收单位或继承单位交纳。
第十四条参保人员因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系，应缴清其应缴纳的医疗保险费用，并到医保中心办理转换、保管、注销等手续。如不及时办理所发生的医疗费用全部由原单位承担。
第十五条失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险费，由失业保险金发放机构按照呼市上年度职工平均工资的60％为基数，按8％的比例为其缴纳。
第十六条基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。
第三章基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立
第十七条基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。参保人员缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。
第十八条参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分，按不同年龄段确定。以本人上年度工资收入为基数，年龄在45岁以下（含45岁）的职工，按0．8％比例计入个人帐户；年龄在45岁以上至退休的职工，按1％的比例计入个人帐户；退休人员按退休金总额3．2％的比例计入个人帐户。
在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，每年核定一次。当年内其个人帐户计入比例不做变动，在下年度核定时统一调整。
第十九条调入自治区本级各用人单位的职工重新建立个人帐户，原个人帐户资金随同转入的，计入新帐户结转使用。职工调离，个人帐户资金随同转移。
第四章基本医疗保险基金的支付
第二十条基本医疗保险统筹基金和个人帐户要划分各自的支付范围，按以收定支，收支平衡、略有节余的原则，分开管理、分别核算，不得相互挤占。
第二十一条个人帐户主要用于支付：
（一）在定点医疗机构门诊就医、持门诊外配处方在定点零售药店购药支出的医疗费、药费。
（二）统筹基金起付标准以下的医疗费用。
（三）统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下由个人负担的医疗费。个人帐户不足支付的部分，由本人自付。
第二十二条统筹基金主要用于支付参保患者的住院、紧急抢救、经批准的特殊慢性疾病和门诊特殊检查治疗的医疗费用。超出自治区基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用，统筹基金不予支付。
第二十三条参保人员在定点医疗机构一年内首次住院或紧急抢救，统筹基金的起付标准为：三级甲等医院为800元；三级乙等医院为600元；二级甲等及以下医院为400元。一年内多次住院者，从第二次住院起付标准在首次住院起付标准的基础上依次降低20％。
统筹基金一个年度内所能支付的医疗费用最高限额为2．5万元。
第二十四条统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和参保人员按“分段计算，累加支付”的办法按比例支付。
（一）参保人员统筹基金支付比例如下：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜在职职工统筹｜退休人员统筹
｜基金支付比例（％）｜基金支付比例（％）
住院医疗费用｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－
｜三甲｜三乙｜其它｜三甲｜三乙｜其它
｜医院｜医院｜医院｜医院｜医院｜医院
－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－
起付线－5000元｜70｜75｜80｜75｜80｜85
－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－
5001－10000元｜75｜80｜85｜80｜85｜90
－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－
10001－15000元｜80｜85｜90｜85｜90｜95
－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－
15001－20000元｜75｜80｜85｜80｜85｜90
－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－
20001元以上｜70｜75｜80｜75｜80｜85
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（二）最高支付限额以上的医疗费用，通过建立大额医疗保险的途径解决。
（三）基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额今后随职工年平均工资变化做相应调整。
（四）参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀自残等支出的医疗费用不予支付。
因交通肇事及医疗事故支出的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十五条定点医疗机构确因技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难的重症患者需转往市内其它定点医疗机构诊治的，须由原医疗机构出具证明，并经自治区医保中心批准后方可转院。转院前后发生的医疗费用按一次住院费用结算。
内蒙古医院或内蒙古医学院第一附属医院确因技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难的疑难重症患者需转往区外诊治，须由该院提出转院意见，经自治区医保中心批准后方可转院，所转医院必须是县级以上非营利性医院，其住院医疗费用统筹基金支付比例在第二十四条规定基础上降低10％。
第二十六条参保人员住院治疗期间，按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，须经自治区医保中心批准。按医嘱使用《药品目录》中所列乙类药品其费用均先由本人支付20％，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。参保人员在抢救、急救期间按医嘱使用血液制品，蛋白类制品的，可先行使用，并在五日内到自治区医保中心补办审批手续。其费用先由本人支付30％，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。
第二十七条长期异地居住、安置的退休人员和因工作需要驻外一年以上的参保人员，由本人选择一所当地劳动行政部门审定的基本医疗保险定点医疗机构作为定点医院，由所在单位出具证明，经自治区医保中心批准后备案。所发生的医药费用（包括门诊就医购药费用）先由本人垫付，就医结束后，持有效凭证到自治区医保中心办理报销手续。
第二十八条参保人员因公出差或探亲期间患突发急病，必须到县级以上公立医院就诊，所发生的医疗费用凭有效单据、诊断书及用人单位证明到自治区医保中心办理报销手续。门诊费用从个人帐户中支付，个人帐户用完后一律自付。住院医疗费用报销标准按本办法第二十四条执行。
第二十九条参保单位和参保人员任何一方欠缴基本医疗保险费，从欠费的下月起所发生的医疗费用，统筹基金暂停支付，待补缴欠费后凭有关凭证到自治区医保中心办理报销手续。
第五章基本医疗保险基金和医疗服务的管理
第三十条基本医疗保险基金由自治区医保中心统一管理，纳入同级财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算，不得从中提取经办机构事业经费。自治区医保中心要建立健全基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，加强基本医疗保险基金的管理。
第三十一条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利息计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第三十二条参保人员个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金和挪作他用。
第三十三条参保人员有权对基本医疗保险基金运营情况实施监督，也有权向用人单位和医保中心查询本人的个人帐户资金收支情况。
第三十四条自治区本级职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人员可选择呼和浩特市区内任何定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。
第六章有关人员的待遇
第三十五条国家公务员参加基本医疗保险，并享受医疗补助政策。
第三十六条行政事业单位分流人员离职参加学习培训，仍参加原单位基本医疗保险。分流到企事业单位的人员，参加所在单位的基本医疗保险。辞职人员是否参加基本医疗保险，本着本人自愿原则，基本医疗保险费全部由本人缴纳。
第三十七条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人及中致残的全残人员不参加基本医疗保险，有关待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
基残已退休人员参加基本医疗保险，适当照顾，在退休人员的起付标准基础上降低10％；个人账户的建立执行退休人员的办法，自付比例在退休自付比例的基础上降低两个百分点。在职基残人员按退休人员的标准执行。
第三十八条在校大专院校学生的医疗费用，职工因工伤、职业病、生育发生的医疗费不列入基本医疗保险范围，仍按原资金渠道解决。
第七章罚则
第三十九条自治区医保中心和工作人员有下列行为之一的，由自治区劳动保障行政部门给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）在审核参保人数，征缴医疗保险费审核及结算医疗费用时循私舞弊，损公肥私，挪用医疗保险基金的。
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。
（三）违反政策、、、造成严重后果的。
（四）无故拖欠参保人员和定点医疗机构、定点零售药店医疗费用的。
（五）其它违反规定的行为。
第四十条参保单位及参保人员有下列行为之一的，自治区医保中心除追回损失外，责令限期改正，并可按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处以1000元以下罚款：
（一）将非基本医疗保险人员列入基本医疗保险范围的。
（二）少报或瞒报职工有关情况，拒缴、少缴或不按时缴纳基本医疗保险费的。
（三）虚报、重报医疗费用，涂改单据冒领医疗费的。
（四）将个人iC卡及就诊、住院、转院手续转借他人使用；或用他人的证、卡冒名就医诊治的。
（五）通过不正当手段开各种假单据，假证明的。
（六）其他违反基本医疗保险有关制度和规定的。
第八章附则
第四十一条本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。
医院医保基金管理条例篇2
第一条根据《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。
第二条依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各党政机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。
第三条计划内在校大学生仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理。
第四条中央驻青事业单位应参加省级行政事业单位职工社会医疗保险。
第二章管理机构及职责
第五条省级行政事业单位职工社会医疗保险，由省卫生厅组织实施。组建省医疗保险管理机构，成立青海省职工医疗保险管理局，担负行政管理职能；下设职工医疗保险基金管理办公室，经办医疗保险业务和基金管理。
第六条省职工医疗保险管理局职责是：
（一）贯彻落实国家、省有关职工医疗保险的政策和规定；
（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；
（三）对职工医疗保险工作进行监督、检查；
（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。
省职工医疗保险基金管理办公室职责是：
（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）组织医疗保险基金的预决算和日常财务核算；
（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；
（四）处理职工有关医疗保险查询、办理医疗保险的有关证件、转诊、转院及特殊治疗、用药等方面的审批。
第七条定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：
（一）认真执行和积极宣传职工社会医疗保险的政策、规定和制度；
（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；
（三）监督、检查本院对职工社会医疗保险政策、规定、制度的执行情况；
（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；
（五）向省医管办按期报送职工社会医疗保险的各项报表；
（六）办理本单位与医改有关事宜。
第八条用人单位应配备专（兼）职医疗社会保险管理人员，其主要职责是：
（一）认真执行职工社会医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；
（二）负责对本单位职工的宣传教育和咨询工作；
（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；
（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计息工作；
（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；
（六）负责办理职工医疗费用申报拨付手续；
（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。
第三章医疗保险基金的筹集
第九条职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率由本单位上年度职工工资总额的10％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的1％缴纳。退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人个人不缴费。
第十条用人单位缴费来源及办法：行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财政向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财政厅按财政负担比例核定用人单位与财政负担数额，由用人单位缴纳和财政拨付。自收自支的事业单位由单位缴纳。
用人单位应按季向省医管办缴纳医疗保险费。
第十一条离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数单独核定。
二等乙级以上伤残军人的医疗保险费，由省财政全额拨付。
离休人员的医疗保险费、行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财政统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财政统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财政拨付。
第十二条个人缴纳医疗保险费，由用人单位代扣代缴。
第十三条用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费、不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚千分之二滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。
第十四条用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到省医管办办理变更手续。用人单位接受职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交漏交保险费的，应由原用人单位缴清，否则，由接受单位为其补交。当季度内调出本单位的职工上缴的保险费应按一个季度计算缴纳。
第十五条参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：
（一）填报《青海省省级行政事业单位职工及离退休人员医疗保险花名册》和《青海省省级职工社会医疗保险用人单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况；
（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；
（三）领取省医管办核发的医疗保险证件。
第十六条省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴纳单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。
用人单位应将《缴款证明》公开张贴接受职工监督。
第十七条停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。
第十八条职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系（劳动合同解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参军等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》交省医管办办理转移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。
第四章个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理
第十九条省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。
第二十条用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工以本人上年度工资收入（退休人员以退休费）为基数，35岁以下按2％、45岁以下按3％、45岁（含45岁）以上按5％，退休人员按6％的比例记入个人医疗帐户。个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人医疗帐户后的余额划入社会统筹医疗基金。
第二十一条个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。
（一）职工调离本省，凭调动证明到省医管办办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性付现。
（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。
（三）职工与用人单位解除劳动关系，由单位到医管局办理审核手续，并交回《职工社会医疗保险手册》，由省医管办保管。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。
（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。
第二十二条离休人员、二等乙级以上伤残军人，其就医符合规定的基本医疗费，由专项安排的医疗基金支付，专项医疗基金若有超支，由原资金渠道解决。对离休人员、二等乙级以上伤残军人按每人每年1000元建立个人专用医疗帐户，就医时先由个人专用医疗帐户支付，节约归已。
第二十三条省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。
第二十四条由单位缴纳按比例记入个人医疗帐户的资金按季度分次记入个人帐户。
用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。
第二十五条省医管办建立“社会统筹医疗基金”专户，统一管理和集中调剂使用社会统筹医疗基金。
第二十六条“职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。
第二十七条个人医疗帐户的年末余额，按本年度活期储蓄存款利息计入个人医疗帐户。
第五章医疗保险待遇
第二十八条职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗保险基金支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：
自付超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分个人负担10％；10000元以上至30000元的部分个人负担5％；退休人员自负的比例为在职职工的一半。超过30000元的部分，由省医管办、用人单位、定点医疗单位、个人分别负担40％、30％、15％、15％。
第二十九条对大型医疗设备诊断检查，治疗、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：
（一）参保人员因病情需要，需做Ct、eCt、核磁共振、彩色多普勒等大型仪器、设备检查，其费用由本人另行负担20％，直线加速器、体外碎石、肾透析等治疗，其费用由本人另行负担10％；然后再按规定的比例报销。
（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担35％，个人负担15％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担20％，个人负担10％，进口器官费用先由用人单位负担30％，个人负担40％。然后再按规定的比例报销。
（三）职工就诊用药应严格执行青海省卫生厅、青海省财政厅青计卫（1995）321号《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，在抢救危重、因工负伤病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明上报省医管办批准后报销。
（四）需转外省治疗的医疗费用个人先自付15％，然后再按规定比例报销。
（五）不符合规定住干部病房的住院床位费用超出规定部分全部自理。
第三十条患有国家确认的甲类传染病、实施计划生育手术的医疗费由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。
第三十一条《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》由职工个人妥善保管，如有遗失，损坏等，应及时到省医管办办理挂失，补办手续。上述证件遗失期间发生的医疗费用全部由职工个人负担。
第六章医疗管理
第三十二条实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。
第三十三条参保职工可根据省医管办的规定，在定点医疗单位中选择就医，待改革取得一定经验后，可持定点医疗单位的复式处方到定点药店购药。
第三十四条职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。
第三十五条职工需住院，凭定点医疗单位入院通知单、单位证明到省医管办领取住院医疗费用记帐结算表，在定点医院住院部办理入院手续。
第三十六条需转外地治疗的，应经省医管办批准。
第三十七条病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方报销一次性急诊费用。
第三十八条医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊治疗以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。
（一）各定点医疗单位严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，不应重复进行，能用一般检查达到目的的，就不再做特殊检查，一种检查方法能确诊的，不得用两种。
（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。
（三）医院收费标准要明码标价，向社会公布，接受物价部门和群众的监督。
第三十九条定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。
第四十条省医管办有权对定点医疗单位在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定情况进行检查，审验医疗处方、治疗报告单、病历病案、费用收据等有关资料。
第七章医疗保险费的结算和支付
第四十一条定点医疗单位与职工个人的结算：
（一）职工在定点医疗单位门诊就诊的的费用，由定点医疗单位结算处在《职工社会医疗保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额。由定点医疗单位收回《复式处方结算联》（第二联），做为记帐凭证。个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结算联》和现金收据交付给本人。
（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入5％的现金，超出5％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。
（三）离休人员在定点医疗单位就医，应全额现金支付，由单位统一到医管办报销。
（四）特殊检查和治疗以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。
第四十二条定点医疗单位与省医管办的结算：每月十日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》，报送省医管办，审核拨款。拨款按审核后的总额90％拨给定点医疗单位，其余10％做为管理保证金在年末根据执行医疗保险制度情况决定拨付。
第四十三条省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。
第四十四条医疗保险费的核算以历法年度为准。
第八章奖惩办法
第四十五条定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如结核病、糖尿病10－20日量），或同次门诊开两张或两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；
（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围内的；
（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；
（七）擅自超出《青海省职工医疗保险用药范围》开药的；
（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。
第四十六条定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点药品销售单位追回不合理费用，加处同等金额的罚款，视情节轻重，对其通报批评，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（三）诱需求盈将治疗药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；
（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。
第四十七条用人单位有下例行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。
（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费的。
第四十八条参保职工有下例行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。
（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的或用他人的《职工医疗保险证》冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
第四十九条省职工医疗保险管理局和省医管办的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评，追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞蔽、损公肥私的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（四）违反规定的其它行为。
第五十条对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。
第九章附则
第五十一条本细则由省人民政府颁布实施。
医院医保基金管理条例篇3
第一条（目的和依据）
建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决“三农”问题，落实科学发展观，统筹城乡、区域、经济社会协调发展，全面建设小康社会的重大举措，是构建和谐社会和建设社会主义新农村的重要内容。为巩固和完善区农村合作医疗制度，提高农民健康水平，减轻农民因疾病带来的经济负担，减少农村居民因病致贫、因病返贫现象的发生，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（[]3号）和《市人民政府办公厅转发市卫生局等四部门关于提高本市农村合作医疗保障水平意见的通知》(沪府办[]4号)文件精神，结合本区实际情况，特制订本实施办法。
第二条（性质）
农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以住院统筹为主，兼顾门急诊基本医疗，与农村社会经济发展相适应的农民医疗互助共济制度。
第三条（基本原则）
（一）政府引导、民办公助。合作医疗以缓解农民大病经济风险为重点，兼顾门急诊基本医疗需求，由政府组织，通过政策支持和引导，并采取多种形式向农民宣传合作医疗的重要意义和好处，不断增强农民自我保健和互助共济意识，鼓励农民以家庭为单位自愿参加。
（二）循序推进、逐年提高。根据社会经济发展状况，结合解决“三农”问题的有关要求和合作医疗运行的情况，建立逐年递增的长效筹资机制，资金由个人、政府、集体、社会多方筹集，逐步提高农民个人缴费水平，加大政府扶持力度，鼓励集体经济和社会团体积极支持合作医疗，提高合作医疗总筹资水平。坚持以收定支、收支平衡的原则，不断提高合作医疗的医疗保障水平，逐步缩小与小城镇医疗保险之间的差距。
（三）加强管理、规范运行。加强对合作医疗的管理，在保证合作医疗参加者能享有基本医疗服务、合作医疗制度有效运行的前提下，提高资金使用效率，确保资金安全。
（四）两级管理、两级核算。农村合作医疗制度实行区、镇两级管理，建立两级管理与监督体制；合作医疗资金实行区、镇两级筹资、两级核算。
第四条（参加对象）
凡本区未参加城镇职工医疗保险的农业户籍人口以家庭为单位参加户籍所在镇(工业区)的合作医疗保险；具有本区户籍的小城镇医疗保险参保人员和市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障参保人员以家庭为单位可参加所在镇（工业区）合作医疗门急诊补充医疗保险；未参加外来人员综合保险、长期工作居住在并取得市居住证的农业户籍外来人口和未参加城保、镇保的城镇户籍人口也可参照参加合作医疗（以下统称合作医疗参加者）。
第五条（义务与权利）
（一）合作医疗参加者应履行以下义务：
1、按期足额缴纳农村合作医疗个人投保资金；
2、自觉遵守和维护农村合作医疗保险实施办法（以下简称实施办法）有关规定。
（二）合作医疗参加者可以享有以下权利:
1、享受基本医疗服务和合作医疗制度知情权；
2、在合作医疗管理机构指定的医疗机构就医后，有权按实施办法确定的报销范围与比例享受医疗费用补偿；
3、对指定医疗机构的服务质量和收费标准等问题进行监督；
4、对合作医疗制度执行过程提出质疑。
第二章组织管理
第六条（区级组织）
区成立由区府办、区政研室、卫生、财政、税务、审计、民政、残联、劳动保障等部门组成的区合作医疗管理委员会，下设办公室，同时成立区合作医疗监督委员会，由卫生、财政、审计等部门组成。
第七条（镇级组织）
各镇（工业区）应相应建立由有关职能部门和合作医疗参加者代表组成的镇（工业区）合作医疗管理委员会，下设合作医疗管理站。各行政村应建立合作医疗管理领导小组。
第八条（区合作医疗管理委员会职责）
（一）对制定或修改实施办法提出意见；
（二）指导、监督镇（工业区）合作医疗管理委员会的工作，定期检查合作医疗资金运行情况，确保农村合作医疗持续有效运行；
（三）制定区农村合作医疗制度具体操作方案；
（四）协调区、镇（工业区）有关职能部门；
（五）向同级人民代表大会和同级人民政府汇报工作。
第九条（区合作医疗管理委员会办公室职责）
（一）负责处理全区的农村合作医疗日常工作；
（二）指导、检查镇（工业区）合作医疗管理站工作并向上级汇报工作；
（三）负责大病或住院统筹资金的管理和使用。
第十条(镇合作医疗管理委员会职责)
（一）制定镇（工业区）农村合作医疗保险制度具体操作方案；
（二）检查、监督本镇（工业区）合作医疗管理机构工作；
（三）向上级合作医疗管理机构、同级人民代表大会和同级人民政府汇报工作。
第十一条（镇合作医疗管理站职责）
（一）负责处理本镇（工业区）农村合作医疗的日常工作；
（二）负责镇（工业区）农村合作医疗资金的筹集、管理及医疗费用补偿；
（三）给合作医疗参加者核发“区合作医疗保障卡”；
（四）向镇（工业区）合作医疗管理委员会及区合作医疗管理委员会办公室汇报工作。
第十二条（村合作医疗管理领导小组）
（一）多层次、多方面开展合作医疗制度宣传，积极动员农民参加合作医疗；
（二）给合作医疗注入扶持资金；
（三）负责向农民收取或催缴合作医疗个人投保资金。
第十三条(人员和业务经费保障）
坚持精简、高效的原则，合理设立合作医疗管理机构，配备工作人员；工作人员和业务经费应列入同级政府年度财政预算，予以全额保证，不得从农村合作医疗资金中提取。
第三章资金筹集、使用、监督与管理
第十四条（资金来源与筹集标准）
（一）个人资金。逐步提高合作医疗个人筹资水平，年以2004年农民年人均纯收入的2％标准筹集个人投保资金，以后每年以上年度农民年人均纯收入的2％标准筹集个人投保资金，65周岁以上老人、低保人员、残疾人员参加合作医疗的个人投保资金补助按照有关文件执行，合作医疗个人投保资金占人均合作医疗经费的比例原则上不低于40％；
（二）政府扶持资金。区、镇两级政府扶持合作医疗资金与个人投保资金比例不低于1:1，并各承担50％的资金。各村委会应从村级转移支付资金或其它公益金中提取一定资金支持合作医疗；
(三)集体经济扶持资金。凡注册地和经营地均在本区范围内的各类经济组织（集体企业、私营企业、三资企业、各类混合型企业）应当为本单位没有参加城镇职工医疗保险、小城镇社会保险和外来人员综合保险的雇佣员工缴纳合作医疗企业扶持资金，具体操作办法按《区人民政府关于印发区农村合作医疗企业扶持资金筹集实施办法的通知》（金府[2004]34号）文件执行；以2005年集体经济扶持资金的人均筹资水平为基数，减少部分由区、镇（工业区）两级财政各以50％的比例承担；
（四）其它资金。积极鼓励社会团体、个人捐助支持合作医疗。
第十五条（资金筹集方法）
（一）个人投保资金。由镇（工业区）合作医疗管理站会同村委会按家庭逐户催缴或收取；
（二）集体经济扶持资金。由区合作医疗管理委员会办公室或镇（工业区）合作医疗管理站会同有关部门统一收取；
（三）镇政府（工业区管委会）扶持资金。由镇（工业区）财政所在当年第一、三季度内，分两次划给镇（工业区）合作医疗管理站；
（四）区政府扶持资金。由区财政局在当年第一、三季度内,分两次划给区合作医疗管理委员会办公室；
（五）其它资金。村委会、社会团体、个人资助合作医疗资金根据资助者的意愿直接转给相应的合作医疗管理机构。
第十六条(资金使用范围与比例)
（一）使用范围
1、医疗补偿费。按合作医疗有关规定，补偿给合作医疗参加者因病在合作医疗指定医疗机构就诊（门诊、住院）支付的医疗费用；
2、帮困救助资金。主要用于抗御大灾大疫等意外风险引起的医疗费用补偿，特种病防治和特困病人医疗费用的救助；
3、预防保健费。为合作医疗参加者开展突发性、特殊性疾病预防控制工作支付的费用；
（二）使用比例
1、镇（工业区）级合作医疗资金。医疗补偿费、帮困救助资金、预防保健费使用比例分别占镇（工业区）级合作医疗资金的95％、2％和3％；
2、区级合作医疗资金。医疗补偿费、帮困救助资金、预防保健费使用比例分别占区级合作医疗资金的92％、5％和3％。
第十七条(资金监督与管理)
（一）农村合作医疗资金是由农民自愿缴纳、政府扶持、经济组织扶持的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，不得挤占和挪用；
（二）在国有商业银行设立专用帐户，资金封闭运行，确保资金安全。农村合作医疗筹集资金应及时存入农村合作医疗资金专用帐户，根据筹集资金总额，科学合理地确定农村合作医疗资金的支付范围、支付标准和额度，即要提高抗大病风险能力，又要兼顾农民受益面，防止合作医疗资金的超支和过度结余，年度结余资金应转入下年度使用；
（三）合作医疗管理机构应定期向合作医疗管理委员会汇报工作，主动接受监督，及时公布合作医疗资金的使用情况，确保合作医疗参加者参与、知情和监督的权利；
（四）区、镇政府审计部门要定期对同级农村合作医疗资金使用情况作专项审计，以确保合作医疗资金合理使用。
第四章补偿标准
第十八条（补偿范围）
（一）门诊补偿范围可根据资金情况对药费和检查费用予以补偿；
（二）住院应逐步扩大补偿范围，取消过多的限制，逐步与城镇职工医疗保险报销项目接轨。
第十九条（标准）
（一）门诊医疗费用补偿
实行不同等级医疗机构不同比例补偿制度，积极引导常见病、多发病门诊下沉到社区。具体比例如下：
（二）住院医疗费用补偿
1、实行300～500元的住院起付线制度，以控制不合理住院。
2、住院可报医疗费用5000元以下实行不同等级医疗机构不同比例补偿的补偿制度。具体比例如下：
3、住院可报医疗费用5000元以上（通常所说的“大病”）实行不同分段不同比例补偿的补偿制度。具体比例如下：
4、住院医疗费用补偿设定年累计补偿最高限额（一般为3～6万/年）。
（三）镇（工业区）级合作医疗补偿以确保合作医疗参加者享受最基本医疗服务为原则，防止过度医疗消费。各镇可视筹资总额设定医疗费用单次补偿最高限额、单次诊疗项目最高限额和年累计补偿最高限额。但最高限额必须充分论证，并经区合作医疗管理委员会办公室审核同意后方可执行。
（四）对参加合作医疗的农村最低生活保障对象（即农村贫困户、享受民政定期补助的重残无业、智力中度残疾人员）、农村五保户和经合作医疗管理机构调查核实的合作医疗参保贫困者实行大病医疗救助，具体操作按有关文件执行。
（五）对尿毒症、肿瘤等特殊疾病门诊治疗的医疗费用可参照住院医疗费用补偿比例给予补偿。
第五章补偿办法
第二十条（补偿凭证）
农村合作医疗补偿一律凭合作医疗保障卡和正式发票原件、费用清单原件、出院小结等医疗机构有效凭证。
第二十一条（结算办法）
实施合作医疗报销信息化管理，逐步实施住院统筹统支和网上结算。报销时间均实行按月结算制度，具体结报程序和要求由各镇（工业区）自行规定。凡属住院大病补偿的费用由镇（工业区）合作医疗管理站及时向区合作医疗管理委员会办公室申报。区合作医疗管理委员会办公室审核后按规定拨付给各镇（工业区）合作医疗管理站。
第六章医疗服务管理
第二十二条（医疗服务管理）
（一）区、镇（工业区）合作医疗管理委员会应本着方便农民、就近医治、适度控制的原则，公布和调整合作医疗指定医疗机构，并积极推进常见病、多发病诊疗下沉到社区的各项制度，以缓解合作医疗参加者“看病贵”的现象。
（二）合作医疗指定医疗机构应遵循基本医疗原则，做到合理住院、合理用药、合理检查、合理收费；严格执行镇（工业区）社区卫生服务中心（卫生院）逐级转诊制度。区、镇（工业区）合作医疗管理机构应定期对医疗机构在掌握疾病指征和检查治疗等方面进行检查，对于不应住院及不合理检查和治疗所发生的费用，合作医疗管理机构有权追回。
（三）实行对合作医疗参加者、管理人员和医务人员违章作假行为的举报制度，区、镇（工业区）合作医疗管理机构应公布监督举报具体制度和电话，对有异议的医疗费用，由镇（工业区）合作医疗管理机构调查处理，涉及较大数目违规医疗费用，镇（工业区）合作医疗管理机构应移交区合作医疗监督委员会进行调查处理。
第七章不属报销范围
第二十三条（不属报销范围）
（一）自行就医、自购药品；
（二）自伤行为（服毒、自杀、酗酒等）支付的医疗费用；
（三）肇事者造成伤害（车祸、打架、犬伤、工伤事故等）支付的医疗费用；
（四）不符合基本医疗诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
（五）各镇（工业区）规定不予报销的范围。
第八章奖罚
第二十四条(奖励)
对实施办法贯彻执行作出显著贡献的单位和个人给予表彰奖励。
第二十五条（处罚）
（一）对弄虚作假，循私违章造成合作医疗资金流失的单位和个人给予必要的经济处罚，情节严重造成犯罪的，移送司法机关依法惩处；
（二）对挪用、贪污农村合作医疗资金的，视情节轻重给予处罚及行政处分，情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法惩处。
第九章附则
第二十六条（解释机构）
本实施办法由区合作医疗管理委员会负责解释。
医院医保基金管理条例篇4
第一条为建立和完善本市城镇基本医疗保险制度,保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗,促进社会稳定和经济发展,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和*省人民政府《关于印发〈*省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见〉的通知》的有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条根据财政、单位和个人的承受能力,逐步建立起适应社会主义市场经济体系,保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。
第三条建立和完善城镇基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度必须坚持下列原则:
(一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应;
(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险,并实行属地管理;
(三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担,政府适当补贴;
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;
(五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相对应的原则,在基本医疗保险制度改革过程中,政府、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。
第四条本办法适用于*市行政区域内的下列单位和个人:
(一)城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称参保单位)及其在职职工;
(二)按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员);
(三)本条第(一)项、第(二)项规定以外的本统筹地区符合法定就业年龄尚未达到法定退休年龄的非农户籍人员(以下统称灵活就业人员);(四)按规定参加基本医疗保险并达到法定退休年龄(以下简称退休,含退职,下同)的人员(以下简称退休人员)。
符合上述参保条件的单位和个人应当在纳入参保范围之日起3个月内,到基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理参保手续,未在规定时间内办理参保手续的,视为中断参保。
按原《*市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第189号)规定符合参保条件而中断参保的单位和个人,在本办法施行后,参保人员中断参保年限按实累计计算。
第五条*市区(不含萧山区、余杭区)、萧山区、余杭区和各县(市)分别作为独立的统筹地区,按照属地管理的原则,实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。
萧山区、余杭区和各县(市)可根据本办法,结合本辖区经济发展水平和经济结构特点,制定本辖区的基本医疗保险办法,经市人民政府核准后实施。
第六条参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时,应当按照有关规定参加基本养老保险。
第七条*市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保险制度运行情况,对基本医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴比例等作出适时调整,经省人民政府核准后实施。
第二章管理机构和职责
第八条*市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。经济、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自职责,配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。
在本办法实施过程中,劳动保障行政部门应当听取同级工会的意见,在研究基本医疗保险的配套政策和措施时吸收同级工会参加。
第九条劳动保障行政部门的主要职责:
(一)负责编制并组织实施本辖区基本医疗保险的发展规划和总体方案;
(二)贯彻执行基本医疗保险的有关法律、法规和规章,制定或会同有关部门制定基本医疗保险的配套政策;
(三)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查,并依法对违规行为进行处理;
(四)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理;
(五)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核;
(六)会同工会和经济、工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。
第十条医保经办机构的主要职责:
(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和使用,具体办理基本医疗保险的参保、缴费、审核和费用结算等方面的工作;
(二)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作,对基本医疗保险基金的运行情况进行分析,及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告;
(三)受劳动保障行政部门委托,会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查;
(四)受劳动保障行政部门委托,对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查和处理;
(五)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。
第十一条医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要,在财政预算内核拨,不得从基本医疗保险基金中提取。
第三章基本医疗保险基金的筹集
第十二条基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳,政府适当补贴:
(一)企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,以上月本单位全部职工工资总额为基数提取95%,其中基数的05%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户,9%由参保单位按月向医保经办机构缴纳(其中6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金,3%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金)。在职职工(除二等乙级及以上革命伤残军人外,下同)按本人上年月平均工资(低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数;高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数,下同)的2%缴纳,由参保单位按月代扣。职工工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)。
(二)纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体,以上月本单位全部职工工资总额为基数,按月向医保经办机构缴纳15%,其中基数的6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金(以下简称住院统筹基金),9%用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员门诊统筹基金(以下简称公务员门诊统筹基金)。在职职工按本人上年月平均工资的2%缴纳,由参保单位按月代扣后向医保经办机构代缴。
(三)协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行。
(四)灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基数,由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位)按月向医保经办机构缴纳75%,其中基数的5%用于建立住院统筹基金,25%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金(以下简称退休人员门诊统筹基金)。持有有效期内《*市困难家庭救助证》和就业援助证件的灵活就业人员,自到医保经办机构办理登记手续的当月起，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳。
(五)纳入退休人员门诊医疗费社会统筹(以下简称退休人员门诊统筹)的退休人员,每人按上年本统筹地区职工年平均工资15%的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金,用于建立退休人员门诊统筹基金,破产、歇业及改制单位已按规定提留医疗费的退休人员不再缴纳。属参保单位办理退休的人员,由参保单位或接收管理单位缴纳;以个人身份参保的,由个人缴纳,其中,协缴人员和持有有效期内《*市困难家庭救助证》的灵活就业人员,以上年本统筹地区职工年平均工资的60%为基数缴纳门诊统筹启动资金。
(六)政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的05%给予补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。
(七)参保单位职工月平均工资总额低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳;高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数缴纳。
退休人员门诊统筹管理的具体办法由市人民政府另行制定。
第十三条参保单位和参保人员应当按月足额缴纳除门诊统筹启动资金外的基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免,不计征税费。
第十四条基本医疗保险费由地方税务机关负责征收,并纳入社会保障基金财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
第十五条参保单位提取、缴纳基本医疗保险费的列支渠道,依照参保单位的不同类别,按以下规定执行:
(一)用于建立住院统筹基金的基本医疗保险费,国家机关在“经费支出—人员支出—社会保障缴费”科目中列支,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—人员支出—社会保障缴费”科目中列支,企业在“应付福利费”科目中列支60%,在“劳动保险费”科目中列支40%。
(二)用于建立公务员门诊统筹基金的基本医疗保险费,国家机关在“经费支出—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支;
(三)用于建立退休人员门诊统筹基金的基本医疗保险费,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支,企业在“劳动保险费”科目中列支。
第十六条参保单位依法终止时,必须清偿欠缴的基本医疗保险费。
第十七条参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的,应当自变更或终止之日起30日内到医保经办机构办理相关手续。
第十八条基本医疗保险基金当年筹集部分,按照同期银行活期储蓄存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月整存整取银行储蓄存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的积累基金,按照不低于3年期零存整取银行储蓄存款利率计息。
第四章统筹基金和个人帐户
第十九条公务员门诊统筹基金用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员(以下简称公务员)个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费(包括普通门、急诊医疗费和定点药店购药费,下同)。
第二十条退休人员门诊统筹基金用于建立退休人员个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由退休人员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费。
第二十一条住和吵锘鹩刹伪5ノ话瓷显卤镜ノ蝗恐肮すぷ首？额的6%、灵活就业人员按上年本统筹地区职工月平均工资的5%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。
第二十二条住院统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围应当由住院统筹基金承担的部分规定病种门诊和住院医疗费。
规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
本办法施行后,市劳动保障行政部门根据规定病种的实际医疗发生情况,可对规定病种种类作出适时调整,经市人民政府核准后公布执行。
第二十三条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,其在职职工个人帐户暂由参保单位建立和管理,由医保经办机构负责业务指导,待条件成熟时,由医保经办机构统一建立和管理。
公务员、协缴人员和参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。
灵活就业人员在退休前不建立个人帐户,其退休后的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。
第二十四条参保人员的个人帐户按以下规定建立和管理:
(一)由参保单位建立和管理的在职职工个人帐户资金由两部分组成:一部分由本人按其上年月平均工资的2%向本单位按月缴纳,并全部划入其个人帐户;另一部分由参保单位根据在职职工的不同年龄段(分为35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前),从参保单位按上月本单位全部职工工资总额的05%提取的基本医疗保险费中,按比例划入其个人帐户,具体划入比例由各参保单位结合实际确定。
(二)公务员的个人帐户资金由两部分组成:一部分由在职职工按本人上年月平均工资的2%向医保经办机构按月缴纳,并全部划入其个人帐户;另一部分由医保经办机构根据公务员的不同年龄段,退休前按本人上年度工资总额、退休后按本人上年度基本养老金(本人基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的,按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例,从公务员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为:
1、35周岁以下的划入04%;
2、35周岁至45周岁以下的划入07%;
3、45周岁至退休前的划入1%;
4、退休后至70周岁以下的划入58%;
5、70周岁以上(含70周岁)的划入68%。
(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户资金,由医保经办机构根据退休人员的不同年龄段,按本人上年度基本养老金(本人无基本养老金或者基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的,按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例,从退休人员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为:
1、退休后至70周岁以下的划入58%;
2、70周岁以上(含70周岁)的划入68%。
(四)协缴人员退休前的个人帐户资金,按其缴纳的基本医疗保险费总额的50%划入。
(五)个人帐户资金按月划入。
(六)上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金,由市劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。
第二十五条个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费;个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部分门诊医疗费、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。
第二十六条个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转下年使用和依法继承。
第五章基本医疗保险待遇
第二十七条参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后,应当连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄,如连续中断缴费3个月,即视为中断参保,自第四个月起停止享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。
因参保人员个人原因中断参保的,中断期间的基本医疗保险费不予补缴。
因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的,由参保单位按规定予以补缴,参保人员在中断期间发生的医疗费,除应当由个人承担的部分外,其余医疗费由参保单位承担。
第二十八条中断参保的人员再次参保时,属本统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满6个月后,方可享受基本医疗保险待遇,属本统筹地区非农户籍以外的人员可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
第二十九条参保人员退休时,基本医疗保险缴费年限不足20年的,由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后,方可继续享受基本医疗保险待遇。
第三十条基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。
参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时,应补缴重大疾病医疗补助统筹费,其中持有有效期内《*市困难家庭救助证》的参保人员,免缴其应补缴的重大疾病医疗补助统筹费。
第三十一条下列情况为基本医疗保险缴费年限:
(一)基本医疗保险实际缴费年限;
(二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限;
(三)*年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。
以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。
第三十二条本办法施行后,参保人员退休时,其累计中断缴费时间有下列情形的,按以下规定适当提高其退休后的医疗费个人承担比例:
(一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限,下同)为20年,累计中断缴费时间1年以上(含1年,下同)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年,下同)的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。
(二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。
(三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。
(四)基本医疗保险缴费年限为30年以上,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。
第三十三条参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医,也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。
已按规定领取规定病种专用病历的参保人员,可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费,或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后,经医保经办机构审核后结算。
第三十四条退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择两家作为本人的门诊约定医疗机构，其中一家必须为社区医疗卫生服务机构，并可根据本人意愿按月调整门诊约定医疗机构。退休人员因病情需要转院诊治的,由门诊约定医疗机构提出转诊意见,转至相应的定点医疗机构诊治。
退休人员选择两家门诊约定医疗机构的具体办理时间由市劳动保障行政部门规定。
第三十五条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算:
(一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,其他医疗机构400元。
每次住院均设住院起付标准。在一个自然年度内,第二次住院按规定住院起付标准的75%计算,第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算；其中，参保人员因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的，以及参加退休人员门诊统筹的退休人员因病住院治疗（含多次住院治疗）的，在一个自然年度内,按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。
(二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。
(三)在一个自然年度内,参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费,其最高支付限额为8万元,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算,最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。
(四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担,其中个人的承担比例按以下规定执行:
1、住院起付标准以上至2万元的,退休前个人承担20%,退休后个人承担15%;
2、2万元以上至4万元的,退休前个人承担15%,退休后个人承担10%;
3、4万元以上至8万元的,退休前个人承担10%,退休后个人承担5%;
4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承担。
第三十六条在一个自然年度内,规定病种门诊医疗费按一次住院结算,但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。
第三十七条在一个自然年度内,对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊起付标准:
(一)退休前为1000元;
(二)公务员中的退休人员为700元,其中建国前参加革命工作的老工人为350元;
(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元,其中建国前参加革命工作的老工人为200元。
第三十八条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费先由其个人帐户当年资金支付,个人帐户当年资金不足支付的,由个人承担门诊起付标准,门诊起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算:
(一)属企业、民办非企业单位和握掌笠挡伪5牡ノ辉谥爸肮さ？由参保单位和个人共同承担,其中个人承担比例为20%左右,个人承担比例超过30%的,须经所在单位职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案。
(二)属公务员中的在职职工的,由公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为20%。
(三)属参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员的,分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为15%,建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。
第三十九条灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。
前款规定的两类人员退休后,未按规定参加退休人员门诊统筹的,门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。
第四十条参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%;在二级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%;在其他医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。
参保人员在定点药店发生的购药费,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。
第四十一条参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。
第四十二条常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住满1年)的退休人员,经医保经办机构核准登记后,可在经常居住地附近选择两家定点医疗机构就医,其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。
第四十三条临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时,可选择当地一家定点医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。
临时外出的参保人员患临时性疾病时,在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。其中,因公出差的参保人员,其个人自理总医疗费10%的医疗费,由派出单位承担。
第四十四条参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗,以及使用基本医疗保险乙类目录药品的,先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后,再按本办法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。
第四十五条参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入基本医疗保险基金支付范围:
(一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的;
(二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的;
(三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的;
(四)出国、出境期间发生的;
(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的;
(六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的;
(七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。
第四十六条参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费,由同级人民政府研究解决。
第四十七条为基本保持职工原有的医疗保障水平,企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在参加基本医疗保险的基础上,应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支,福利费不足支付的,其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。
第四十八条市级及以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者和二等乙级及以上革命伤残军人,发生的由个人承担部分的医疗费,先由其个人帐户资金支付,不足支付的,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。
二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分医疗费,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。
本办法施行后,国家、省或市人民政府对前二款规定事项另有规定的,按其规定执行。
第四十九条离休干部、老红军享受的医疗保障待遇不变,医疗费按本办法施行前规定的经费渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。
第五十条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,其职工供养的直系亲属的医疗？由参保单位按原规定办理。机关事业单位职工子女统筹医疗由医保经办机构统一管理。
第六章重大疾病医疗补助
第五十一条重大疾病医疗补助资金由以下两部分组成:
(一)从政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的05%给予的补贴中提取一部分;
(二)参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助统筹费,其中持有有效期内《*市困难家庭救助证》的参保人员免缴。
重大疾病医疗补助资金由医保经办机构负责统一管理和支付。
第五十二条在一个自然年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费在8万元以上的部分,在三级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为12%;在二级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为10%;在其他医疗机构就医的,个人承担的比例为8%,剩余部分的医疗费在重大疾病医疗补助资金中列支。
第五十三条参保单位的参保人员患重大疾病或长期患病,个人当年承担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费,超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障费标准)的部分,由参保单位或接收管理单位给予解决,参保单位或接收管理单位无力解决的,可通过参保人员医疗困难互助救济办法解决。
参保人员医疗困难互助救济的具体办法由市人民政府另行制定。
第七章基本医疗保险服务与管理
第五十四条经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构,经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构,经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店,均可向劳动保障行政部门申请定点资格,经劳动保障行政部门审核确定后,向社会公布。
定点医疗机构和定点药店的管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第五十五条医保经办机构应当与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务协议,明确双方的权利和义务。
第五十六条建立医药分开核算、分别管理制度和药品集中招标采购制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平。
第五十七条定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理,严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务,保证医疗和药品质量,为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。
定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。
第五十八条退休人员的门诊约定医疗机构应当保证退休人员的正常医疗需求,为退休人员就医、转诊和购药提供方便。
第五十九条基本医疗保险证(卡)由医保经办机构负责统一制发。
参保人员凭基本医疗保险证(卡)就医、购药时,定点医疗机构和定点药店应当予以核验。
基本医疗保险证(卡)不得冒用、出借和伪造。
第六十条定点医疗机构在接收参保人员住院时,可适当收取医疗费预收款。
第六十一条医疗费的结算按以下规定执行:
(一)应当由住院统筹基金支付的住院医疗费,由定点医疗机构按月与医保经办机构结算。
(二)应当由住院统筹基金支付的规定病种门诊医疗费,按本办法规定实时结算的,由定点医疗机构按月与医保经办机构结算;由参保人员或参保单位先行支付的,由其与医保经办机构定期结算。
(三)应当由公务员门诊统筹基金支付的门诊医疗费,由定点医疗机构、定点药店按月与医保经办机构结算。
(四)应当由退休人员门诊统筹基金支付的门诊医疗费,由市医保经办机构与门诊约定医疗机构实行协议管理、定额考核。
医保经办机构发现参保人员有异常就诊情况的，可在调查期间暂时改变其结算方式。
超过基本医疗保险规定标准及范围的医疗费,基本医疗保险基金不予支付。
退休人员门诊医疗费定额考核的具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第六十二条劳动保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险社会监督组织,配合政府有关部门加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用的监督检查。
第六十三条劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查,规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为,并将监督检查情况向社会公布。
第六十四条审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计,确保基本医疗保险基金的安全。
第八章法律责任
第六十五条参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的,由税务机关责令其限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴额2‰的滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接负责闹鞴苋嗽焙推渌苯釉鹑？人员处以1000元以上5000元以下的罚款,情节严重的,可处以5000元以上10000元以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的,由税务机关申请人民法院依法强制执行。
第六十六条参保单位有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评;情节严重的,对参保单位处以5000元以上20000元以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款:
(一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的;
(二)虚报、重报医疗费的;
(三)伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失的;
(四)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第六十七条参保人员及其他人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款;根据情节轻重,对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇:
(一)将本人的基本医疗保险证(卡)出借他人使用的;
(二)伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊的;
(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的;
(四)通过多头就诊、重复就诊等手段,大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的;
（五）贩卖基本医疗保险药品目录内药品的；
(六)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第六十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金;按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例,在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,给予警告，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格;情节特别严重,或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格:
(一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡),将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
(二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;
(三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的;
(四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整,与发生的医疗费不符的,或发生的医疗费与病情不符的;
(五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载,重复给药,非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;
(六)违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;
(七)不按处方剂量规定,超量给药的;
(八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的;
(九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;
(十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;
(十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的;
(十二)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第六十九条定点药店及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金;按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例,在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,给予警告，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款;情节特别严重,或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点药店资格:(一)不校验基本医疗保险证(卡),不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品的;
(二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
(三)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的;
(四)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;
(五)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;
(六)不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;
(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第七十条医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令其限期改正,挽回经济损失,情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,同时给予行政处分。
(一)未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和相关基金(资金)帐户的;
(二)减免或未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的;
(三)擅自更改基本医疗保险待遇或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的;
(四)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的;
(五)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的;
(六)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;
(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第七十一条劳动保障行政部门和其他有关行政主管部门的工作人员、、的,由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究行政责任。
第七十二条违反本办法规定,涉及其他法律、法规的,由有关行政主管部门依法给予处罚。
第七十三条当事人对行政机关依照本办法作出的具体行政行为不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第九章附则
第七十四条本办法施行前,已按有关规定参加基本医疗保险的个体工商户及其雇工,仍可按原参保形式参加基本医疗保险。
医院医保基金管理条例篇5
第一章总则
第一条为保障城镇职工的基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《*省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》精神，结合我市实际，制定本方案。
第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我市经济发展水平和财政、企业、职工个人的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，并实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第三条本方案适用于全市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位以及这些单位的在职职工及其退休人员。
以上用人单位中非城镇户口职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工，暂不纳入基本医疗保险覆盖范围，待条件成熟时，分期分批逐步纳入。
第四条我市城镇职工基本医疗保险在目前起步阶段，暂由各县（市、区）、*市经济技术开发区和市本级（含市直及中省直驻廊市区单位）十一个统筹地区（以下简称统筹地区）实行分级管理，分块运作，自求平衡。待条件成熟后，适时过渡到全市统筹。
第五条各级劳动保障行政部门负责本统筹地区职工基本医疗保险的组织实施工作，医疗保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险金的征缴、管理和支付。*市劳动和社会保障局负责统一组织和指导全市城镇职工基本医疗保险管理工作。各级卫生、财政、物价、工商、药品监督等部门按照各自职责协同搞好基本医疗保险工作。
第二章基本医疗保险基金的筹集
第六条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位缴费率为上年度职工工资总额的7%；职工缴费率为本人工资收入的2％，由用人单位从其工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。缴费工资总额按国家统计局的规定计算。
随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
第七条职工个人年工资总额超过统筹地区上年度职工年平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数；低于60%的，以60%作为缴费基数。
新建单位、私营企业、民办非企业单位职工的基本医疗保险费，以统筹地区上年度职工年平均工资为缴费基数，按规定比例缴纳。
第八条国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由企业再就业服务中心以统筹地区上年度职工年平均工资60％作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。
国有、集体企业下岗职工到城镇个体经济组织和城镇乡镇企业再就业的，可以继续参加基本医疗保险，以统筹地区上年度职工年平均工资作为基数，由本人按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。
第九条从国有、集体企业中脱离出来的流动人员可继续参加基本医疗保险，由政府行政部门所属的劳动力（人才）交流机构统一组织办理。缴费以上年度统筹地区职工年平均工资作为基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和，由本人缴纳基本医疗保险费。
城镇登记失业人员的医疗待遇按国务院《失业保险条例》办理。
第十条企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时在册的在职职工缴足一年和退休人员缴足以后（计算至70周岁）所需的基本医疗保险费。在职职工以上年度统筹地区职工年平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费，退休人员基本医疗保险费以统筹地区上年度同类人员平均医疗费为标准计缴。
依照上款规定清缴基本医疗保险费的用人单位，其退休人员纳入统筹地区基本医疗保险统一管理，在职职工享受一年的基本医疗保险待遇。
第十一条用人单位发生合并、兼并、联营、分立、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位及其职工的基本医疗保险责任，及时足额缴纳职工基本医疗保险费。
用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐户等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向医疗保险经办机构办理变更或者注销手续。
第十二条用人单位在本方案实施后30日内，或者取得营业执照及获准设立之日起30日内，必须向当地医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记；用人单位录用人员之日起30日内，必须为其办理医疗保险参保手续。
用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向医疗保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
第十三条用人单位应当按照医疗保险经办机构的统一安排于每年元月10日前申报上年度职工工资总额，经医疗保险经办机构核定后，于每年元月起执行。
第十四条用人单位和在职职工个人必须按时足额缴纳基本医疗保险费,不得拒付和拖欠。首次缴费时须一次缴清三个月的基本医疗保险费，以后可根据实际情况采取按月、按季或每半年以及全年一次性缴纳的办法缴纳基本医疗保险费。
第十五条基本医疗保险费不得减免。用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的，劳动保障行政部门应责令限期缴纳；逾期不缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员按《社会保险费征缴暂行条例》有关规定进行处罚。
用人单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院强制征缴。
第十六条用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员（包括在职职工和退休人员，下同）享受社会统筹基金支付医疗费的待遇。暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。用人单位和职工按规定补缴基本医疗保险费后，统筹基金可按规定支付医疗费用。
第十七条用人单位缴纳的基本医疗保险费列支渠道：党政机关和财政供给的事业单位（原全额预算单位和全民所有制医院）在预算内资金中列支；差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从福利费中列支，福利费不足部分，可从公益金中列支，也可经同级财政部门核准后列入成本。
第三章基本医疗保险统筹基金和个人帐户
第十八条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划分为社会统筹基金和个人帐户。
第十九条统筹基金和个人帐户要分别核算，分别管理，不能互相挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院费用个人负担部分。统筹基金用于支付住院医疗费用和需长期门诊治疗的一些特殊疾病所发生的费用。
第二十条个人帐户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的医疗保险费中的一部分构成。
(一)在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。
(二)用人单位缴纳的医疗保险费中，一部分按年龄段划入职工个人帐户。具体办法是，以本人上年度工资总额为基数：
30周岁（含30周岁）以下的划入1.2%(加上个人缴费的2%共为3.2%)；
31至45周岁（含45周岁）划入1.4%（加上个人缴费的2%共为3.4%）；
46周岁以上的划入1.6%（加上个人缴费的2%共为3.6%）。
退休人员以本人上年度退休费用为计算基数，按3.8％的比例划入个人帐户。本人退休费低于职工年平均工资的，以职工年平均工资为计算基数。
第二十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费按第二十条规定的比例划入个人帐户后，其余部分进入社会统筹基金。
按本方案收取的滞纳金以及社会统筹基金利息纳入社会统筹基金。
第二十二条参加基本医疗保险的职工个人帐户由医疗保险经办机构统一管理。医疗保险经办机构为每一参保人员建立个人帐户及设立医疗保险号码。个人帐户使用医疗保险iC卡，通过计算机网络系统管理，是参保人员就医、购药和结算医疗费用的凭证之一。
第二十三条个人帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下年度使用、跨统筹地区转移和继承，但不得提取现金或挪作他用。
第二十四条参保人员调离本统筹地区或异地安置的，应按规定办理个人帐户转移和医疗保险iC卡注销手续，在职职工个人帐户结余资金随同转移；异地安置人员或在职职工个人帐户结余资金无法转移的，经医疗保险经办机构核准，可一次性支付给本人。
从外地调入本统筹地区的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人帐户资金。
第二十五条参保人员死亡时，其个人帐户和医疗保险iC卡注销，个人帐户结余资金划入合法继承人的个人帐户。继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人帐户结余资金划入统筹基金。
第二十六条基本医疗保险基金的计息办法是：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平，利息并入医疗保险基金。
第四章职工基本医疗保险待遇
第二十七条城镇职工依法享有参加基本医疗保险的权利。依据本方案参加基本医疗保险的人员，享受本方案规定的基本医疗保险待遇。
第二十八条参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。少数需长期门诊治疗的特殊疾病，可由统筹基金按规定比例支付，具体病种和支付办法另行制定。
第二十九条统筹基金支付住院医疗费用，并设置起付标准和年度最高支付限额。起付标准为统筹地区上年度职工年平均工资的9％。最高支付限额为统筹地区上年度职工年平均工资的4倍。
参保人员在本统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用，由个人支付起付标准的医疗费用，超过起付标准的部分，由统筹基金和参保人员按规定的比例支付。
（一）参保人员每次住院医疗费的起付标准按不同级别医疗机构分别确定。在职职工三级医疗机构600元、二级医疗机构500元、一级和未定级医疗机构400元；退休人员分别降低100元。参保人员一年内二次以上（含第二次）住院的起付标准，在上述规定基础上依次降低100元。
（二）用人单位及其职工从参加基本医疗保险的当日至次年该月的前一日为职工基本医疗保险费用计算年度。在年度内，统筹基金最高支付限额为25000元。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
（三）参保人员住院医疗费用，超过起付标准以上的部分，统筹基金和参保人员要按“分段计算、累加支付”办法支付。具体支付比例见下表：
第三十条建立职工大病统筹基金。凡参加城镇职工基本医疗保险的，必须参加职工大病医疗费统筹。大病医疗统筹基金按每人每年80元缴纳，由用人单位和参保人员各负担一半，用于解决统筹基金最高支付限额以上、15万元以下的大病医疗费(其中大病统筹基金支付70%,个人负担30%)。超过15万元以上的医疗费用可通过企业补充医疗保险、职工互助保险、商业保险以及社会救助等途径解决。职工大病统筹基金由医疗保险经办机构单独列帐管理，具体办法另行制定。
第三十一条因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工和异地安置的退休人员，其门诊医疗费用实行定额包干管理,标准为本人年度个人帐户划入资金；住院医疗费用报销办法同市内参保人员。
第三十二条严格转诊转院审批制度。参保人员因病情严重确需转诊转院治疗的，应按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转诊转院人员在本统筹地区以外发生的住院医疗费用个人先自付15％后，余下部分再按第二十九条（三）执行。具体办法另行制定。凡未经批准私自转诊转院所发生的医疗费，医疗保险基金不予支付。
第三十三条参保人员因公出差或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公立医疗机构的医疗费用有效单据、出院手续及用人单位证明（附出差旅行报销凭证复印件），按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人先自付10%后，余下部分再按第二十九条（三）执行。
单位短期（不足一年）赴统筹地区外施工的作业人员，适用本条规定。
第三十四条参保人员在本统筹地区住院期间确需实施特殊检查、特殊治疗，且符合*省劳动和社会保障厅《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》中“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围”的，年内首次进行特殊检查、特殊治疗需自付30％，统筹基金支付70%；年内以后每次自付40%，统筹基金支付60%。转往统筹地区以外住院治疗期间需特殊检查、特殊治疗的，个人自付比例相应提高10个百分点。
第三十五条定点医疗机构、药店和参保人员应严格遵守《*省基本医疗保险诊疗项目范围》、《*省基本医疗保险药品目录》、《*市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》以及相应的管理规定。超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第三十六条违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用和供养直系亲属的医疗费用，按有关规定办理，基本医疗保险基金不予支付。
第三十七条因公出国或者赴*、*、*地区期间发生的医疗费用，超过本统筹地区病种平均医疗费用部分由派出单位支付，基本医疗保险基金不予支付。
第三十八条本办法实施后，用人单位参加基本医疗保险前发生的医疗费用由原单位、原渠道解决。
第五章医疗保险服务管理
第三十九条职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门根据有关规定及本统筹地区医疗机构和药店的申请，对其承办基本医疗保险服务业务的资格进行审定，对符合条件的医疗机构和零售药店，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。医疗保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店。
第四十条医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店须签定基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。
第四十一条定点医疗机构和定点药店必须成立医疗保险专门机构或明确专人负责，积极主动地协助搞好基本医疗保险服务管理工作，严格执行基本医疗保险的有关规定，严格执行物价部门规定的收费标准，严格执行卫生行政部门制定的诊疗技术规范，切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务，不得无故拒绝、推诿和滞留就医人员。
第四十二条定点医疗机构和定点药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的规章制度，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受劳动保障行政部门、医疗保险经办机构及有关部门的检查和监督。
第四十三条定点医疗机构和定点药店实行定点资格年检制度。每年由劳动保障行政部门组织有关人员对定点医疗机构和定点药店进行考评审定，合格的医疗机构、药店可与医疗保险经办机构继续签订合同，不合格的取消定点资格。
第四十四条参保人员可依照有关规定自主选择3—5家取得定点资格的医疗机构作为自己的定点医疗机构，也可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。在非定点医疗单位就医购药所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。
第四十五条参保人员因病经定点医疗机构诊断需住院治疗的，凭定点医疗机构开具的《住院通知单》和《*市城镇职工基本医疗保险证》，向定点医疗机构预交住院医疗费用押金，即可住院治疗。住院治疗终结，患者凭医疗费用收据、费用清单和出院证明，与医院结清应由个人自付的费用后办理出院手续。
参保人员自住院之日起一切费用由定点医疗机构填写清单，并由患者本人或其亲属签名。凡未经患者本人或其亲属签名的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，患者也有权拒付。
参保人员对定点医疗机构和定点零售药店存在的服务质量等方面的问题有权向劳动和社会保障部门投诉或举报。
第四十六条医疗保险经办机构与定点医疗机构按照总量控制、定额管理、按月结算的办法对参保人员住院发生的医疗费用进行结算。门诊医疗费用采用参保人员iC卡自动结算或个人现金支付的方式。具体办法另行制定。
第四十七条医疗保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月10日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单提交医疗保险经办机构审核结算。
第四十八条卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区服务的有关政策，实行医、药分开核算、分别管理，理顺医疗服务价格。医药管理部门要认真做好药品流通体制改革工作，严格药品价格管理，使之与基本医疗保险制度密切配合，相互促进。劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构要强化服务意识，加强内部管理，规范内部运作，完善计算机信息系统管理，建立住院患者医疗档案，实行跟踪服务管理。
第六章基本医疗保险基金的管理与监督
第四十九条基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，并纳入同级财政专户管理，专款专用，实行收支两条线，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
在起步阶段，原实行公费医疗和劳保医疗的人群所发生的医疗费要分别单独列帐管理。
第五十条各级医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的经费列入财政预算，由同级财政拨款解决。
第五十一条建立基本医疗保险基金监督机制。劳动保障行政部门与财政部门，要加强医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。设立由政府代表、医疗机构代表、工会代表、用人单位代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金进行社会监督。
第五十二条建立统筹基金超支预警制度。当统筹基金即将超支时，医疗保险经办机构应及时报告劳动保障行政部门，劳动保障行政部门要立即向统筹地区人民政府报告，统筹地区人民政府应采取包括调整政策在内的有效措施予以解决。
第五十三条用人单位和参保人员有权向医疗保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴纳及个人帐户资金收支情况。
第五十四条劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。医疗保险经办机构受劳动保障行政部门委托，可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。
第五十五条用人单位应主动配合医疗保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向职工公布本单位年度工资总额和医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监督。
第七章罚则
第五十六条劳动保障行政部门会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的下列行为进行处罚。处罚所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的由本人承担，用人单位代追代扣。属于本单位责任的由单位承担。
第五十七条用人单位有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，除追回已支付的统筹基金外，视情节轻重，给予通报批评，并处以不合理费用3-5倍罚款等。
（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围，支取医疗保险统筹基金的；
（二）不如实填报参保人员基本情况，少报、漏报职工工资的；
（三）将患有疾病且不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险，造成基本医疗保险基金损失的；
（四）向医疗保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失的；
（五）违反职工基本医疗保险管理规定的其他弄虚作假行为。
第五十八条参保人员有下列行为之一者，除向直接责任人追回已支付的统筹金外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议单位给予行政处分，并处以不合理费用3-5倍罚款等。
（一）将本人《医疗保险证》转借给他人或冒用他人的《医疗保险证》就诊的；
（二）开虚假医疗费收据、处方、虚报冒领基本医疗保险统筹基金的；
（三）伪造、涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告或自行开处方取药，违规检查，先诊治，后补复式处方，授意医护售药人员作假的；
（四）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（五）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。
第五十九条定点医疗机构、定点药店及工作人员有下列行为之一者，除扣除不应由医疗保险基金支付的费用外，还将视情节轻重给予通报批评，限期整改，处以不合理费用3-5倍罚款，扣减定点医疗机构和定点药店当月偿付费用的5-10%等。对拒不整改或整改无效的单位，终止定点医疗机构、定点药店基本医疗保险服务合同，直至取消其定点资格。对有关医务人员取消医疗保险处方权，并建议单位对其在3年内不得晋级晋职。
（一）将非基本医疗保险支付的医疗费用列入基本医疗保险基金支付或不按规定结算医疗费用的；
（二）将非参保对象的医疗费用或应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的；
（三）拒绝收治本医疗机构收治范围的病人或拒绝使用医疗保险iC卡结算医疗费用的；
（四）不按处方剂量配药或将处方用药换成职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其他物品的；
（五）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准的，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差的零售价格的；
（六）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂名住院，做假病历，或不按规定将病人收入超标准病房的；
（七）特殊检查、特殊治疗和超基本医疗保险范围的诊疗服务项目，未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用；
（八）利用各种手段非法获得统筹基金和违反有关规定的其他情形。
第六十条医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一者，除由劳动保障行政部门责令其改正，还将视情节轻重对直接责任人和直接主管人员分别给予行政处分，处以不合理费用3-5倍的罚款等。
（一）未按规定将医疗保险费转入个人帐户、统筹基金帐户的；
（二）贪污、挪用医疗保险基金的；
（三）违反医疗保险基金保值增值规定造成基金损失的；
（四）擅自减免或者增加用人单位应当缴纳的医疗保险费的；
（五）擅自更改医疗保险待遇的；
（六）、索贿受贿的；
（七）其它违反基本医疗保险管理规定行为的。
医院医保基金管理条例篇6
（征求意见稿）
第一章总则
第一条 为进一步健全我市职工医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效减轻职工大额医疗费用负担，根据《洛阳市人民政府令》（第46号），制定本方案。
第二条 本方案所称的城镇职工大病医疗保险（又称城镇职工大额医疗费补充保险，以下简称“大病保险”），是指在城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的基础上，对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。
第三条 基本原则
（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥职工医保与大病保险的协同互补作用,加强制度之间的衔接，形成合力，有效减轻参保职工经济负担。
（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（三）坚持风险共担,持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及基金承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，强化基金收支平衡的原则，保障基金安全，实现可持续发展。
第二章资金筹集
第四条 大病保险基金收入包括参保人员保险费收入、利息收入和社会捐助资金收入等，实行独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第五条 缴费标准。建立缴费标准动态调整机制，缴费标准原则上按不超过全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的4%确定。由医疗保障部门协同财政部门、税务部门结合我市经济社会发展水平、医疗费用支出情况、职工医保补偿水平，以及大病保险基金承受能力和保障水平等综合因素，适时调整大病保险的缴费标准。
2021年度缴费标准为人均190元/年。
第六条 统筹层次。大病保险与职工医保统筹层次保持一致，实行市级统筹。
第七条 缴费办法。大病保险保费由单位或个人负担,也可以由单位和个人双方共同负担,具体负担比例由单位自行确定。大病保险保费原则上由用人单位集中缴纳,灵活就业人员和无单位的退休(退职)人员等可自行缴纳。
第八条 缴费时限。大病保险保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年4月1日至6月30日，自7月1日起享受大病保险待遇。由社会保险费征收部门与职工医保基金同步征收。
第三章保障待遇
第九条 保障时间。全市参加职工医保人员都应参加大病保险，大病保险年度与职工医保年度一致，为每年7月1日至次年6月30日。
第十条 待遇标准。参保人员在定点医疗机构发生超出我市职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，大病保险基金按比例予以报销，不设起付线，具体比例为：
（一）住院待遇。三级及以上医疗机构支付比例为85%，二级医疗机构支付比例为90%，一级医疗机构（含社区卫生服务中心）支付比例为95%，退休（退职）人员支付比例提高2%。
（二）特殊疾病门诊医疗待遇。在职职工支付比例为80%，退休（退职）人员支付比例为85%。
（三）重特大疾病医疗待遇。住院医疗费用支付比例为县级医疗机构85%，市级医疗机构75%和省级医疗机构70%。门诊医疗费用支付比例为85%，终末期肾病门诊腹膜透析支付比例为90%，退休（退职）人员支付比例提高2%。
（四）参保人员转诊转院和异地就医支付比例政策与职工医保一致。
（五）职工医保按病种付费等相关配套政策规定适用于职工大病保险。
第十一条 保障范围。大病保险的支付范围与我市职工医保统筹基金支付范围一致,合规医疗费用为政策范围内住院(含规定的门诊重特大疾病、门诊特定药品、特殊疾病门诊，下同)医疗费用,不包含起付线以下费用、乙类药品、诊疗项目(含一次性医用材料)个人首先自付部分。
第十二条 支付限额。大病保险年度最高支付限额为40万元。
第四章医疗服务管理
第十三条 就医管理。参保人员就医、转诊、异地安置等政策参照我市职工医保政策执行。
第十四条 直接结算。参保人员合规医疗费用累计达到我市职工医保统筹基金最高支付限额时，在定点医疗机构服务窗口实行直接结算，参保人员在出院时只承担个人自付部分费用，大病保险基金应支付费用，由经办机构与医疗机构结算。
第十五条 非直接结算。无法实现直接结算的，参保人员住院医疗费用（含经医保经办机构批准的异地就医医疗费用）先由本人垫付，医疗终结时由参保人员持相关资料到商业保险公司在经办机构设立的服务窗口办理报销手续。
第五章 管理和监督
第十六条 大病保险基金实行专账管理，专款专用。市、县（市、区）两级医保经办机构设立大病保险基金支出户，用于拨付医疗待遇资金。
第十七条 市医疗保障局是大病医疗保险的主管部门，负责制定大病医疗保险的实施方案及其配套措施，并组织实施；协调有关部门做好大病医疗保险管理服务工作。各县（市、区）医疗保障局做好属地大病保险业务协调。
第十八条 商业保险公司应在医保经办机构设立服务窗口或服务网点，为参保人员提供“一站式”服务，同时做好费用审核、病例协查、智能监控等工作。
第十九条 市医疗保障中心是职工大病保险的经办机构，负责大病保险基金拨付计划的制定，委托经办机构履约情况监督，落实大病保险相关政策和待遇，大病保险基金风险预警和监督以及违约行为调查处理。
第六章附则
第二十条 职工医保的政策规定及相关配套文件，如定点医疗机构、定点零售药店、用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，均适用于大病保险。
第二十一条 市医疗保障局联合市财政局、税务局可根据我市医疗水平及大病保险基金运行情况，对缴费标准、支付比例及最高支付限额等政策待遇予以适时适度调整。
第二十二条本方案自2021年7月1日起执行。
第二十三条 本方案由市医疗保障局负责解释，以前大病保险政策与本方案不一致的按本方案执行。如遇上级政策调整，我市将按要求适时调整完善大病保险政策。
医院医保基金管理条例篇7
第一条为了切实解决我县城镇居民最低生活保障对象（以下简称低保对象）的基本医疗保障问题，根据鄂政办发〔2007〕68号和恩施州政办发〔2007〕34号文件精神，结合我县实际，制定本办法。
第二条建立城镇居民低保对象惠民医疗保险制度的原则：
（一）低保对象医疗保险的保障水平应与我县经济发展水平相适应。
（二）低保对象医疗保险要与我县城镇职工基本医疗保险制度、城乡贫困群众救助制度、城镇居民基本医疗保险制度相衔接，保障其基本医疗需求。
（三）低保对象参加医疗保险，以县为统筹单位，按年度参保，医疗保险费纳入财政专户统一管理。实行收支两条线单独核算，专款专用，以收定支，收支平衡，任何单位及个人不得挤占挪用。
第三条按本办法参加医疗保险的对象：
（一）经县民政部门认定、未参加城镇职工基本医疗保险的低保对象。
（二）若低保对象按本办法参保后取消待遇的，当年仍按本办法享受医疗保险待遇，次年应按规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险。
（三）新增低保对象，从次年开始按本办法纳入医疗保险范围。
第二章机构与职责
第四条县劳动保障行政部门为低保对象医疗保险管理机构。主要职责是：
（一）在县人民政府领导下，对低保对象医疗保险实施行政管理。
（二）负责贯彻落实低保对象医疗保险的方针政策，制定本县低保对象医疗保险的实施方案、管理办法。
（三）会同卫生部门审查、审批低保对象医疗保险惠民医疗机构和惠民窗口，监督检查各有关单位及参保低保对象执行医疗保险规定的情况，负责查处各种违反低保对象医疗保险有关规定的行为。
（四）会同卫生、财政部门制定低保对象医疗保险费用结算办法。
（五）协调部门关系，组织调解低保对象医疗保险事务中的有关问题。
第五条县民政部门为低保对象的认定、审批机构。主要职责是：
（一）对城镇居民最低生活保障对象的确认与审批。
（二）建立健全低保对象的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
（三）负责在每年11月中旬前通过书面或直接联网形式将低保对象名单提供给劳动保障、财政、卫生部门和惠民医院。
（四）负责落实从医疗救助资金中对低保对象医疗保险补助的资金，并及时将资金足额拨付到医保专户。
（五）对低保对象超过医疗保险最高支付限额以上的部分医疗费用，按《*县城乡贫困群众医疗救助实施方案》及有关规定给予医疗救助。
第六条卫生行政部门为惠民医院或惠民医疗窗口的行政管理部门。具体职责为：
（一）根据上级有关文件精神建立惠民医院和惠民医疗窗口。
（二）指导惠民医院建立健全低保对象的医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗收费、药品购销、财务管理等管理制度，严格执行医疗服务政策，诊疗规范和操作规程。
（三）加强对低保对象就诊就医全程监督，要求惠民医院和惠民医疗窗口实行单独统计核算。
第七条县财政部门为低保对象医疗保险费的监督管理部门。主要职责是：
（一）加强对低保对象医保资金的监督，确保资金专款专用，安全运行。
（二）将低保对象医疗保险减免项目财政补贴列入财政预算。
（三）将低保对象医疗保险补助资金及时划入医疗保险费专户，并将补助资金到位情况随即通知医疗保险经办机构。
第八条县城镇职工基本医疗保险管理局为低保对象医疗保险的经办机构。主要职责是：
（一）负责低保对象参加医疗保险的基本信息录入，制发参保证卡。
（二）负责低保对象医疗保险费的筹集、支付和管理。
（三）负责与定点惠民医疗机构签订医疗保险服务协议、费用结算等合同，对有关业务工作给予指导和管理。
（四）负责低保对象就医和惠民医院执行医疗保险政策的日常管理工作。
（五）具体处理低保对象医疗保险有关业务工作。
第九条惠民医院和惠民医疗窗口为低保对象就医就诊的定点机构。主要职责是：
（一）承担城镇低保对象医疗保险的就医就诊服务工作。
（二）严格按规定为低保对象提供减免优惠服务。
（三）配合医疗保险经办机构加强对低保对象医疗费用成本的控制与管理工作，实行信息联网，按时为医疗保险经办机构提供低保对象医疗费用清单、相关票据、资料，及时进行结算。
（四）建立健全低保对象医疗记录、档案，要求记录真实、完整、及时、准确。
第十条乡镇劳动保障服务中心负责本辖区低保对象统一到县医疗保险经办机构办理参保手续。
第三章低保对象医疗保险费筹集
第十一条低保对象医疗保险费筹集标准为每人每年140元。其中省财政每人每年补助100元；县财政每人每年补助30元；县民政部门从医疗救助资金中每人每年补助10元。
第十二条参加医疗保险的城镇低保对象由民政、劳动保障部门审定，每年11月中旬前审定后申请财政补助资金。
第十三条低保对象医疗保险费的筹集标准，由县人民政府根据上级文件精神、费运行情况和经济发展水平等因素适当调整，其他任何部门不得调整。
第十四条低保对象医疗保险的计息办法按我县《城镇职工基本医疗保险（暂行）办法》的有关规定执行。
第四章低保对象医疗保险待遇
第十五条低保对象医疗保险费由统筹基金和个人账户构成，实行统账结合。
（一）个人账户按每人每年10元配置。
（二）统筹基金保障住院和特殊严重慢性疾病门诊医疗。
第十六条低保对象住院治疗时，除严格按政策享受惠民医院减免优惠外，其余所发生的医疗费用按下列办法予以报销：
（一）住院起付标准：在惠民医院或惠民医疗窗口住院治疗的起付标准为100元。“三无”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）低保对象住院不设起付线。转县外住院治疗的起付标准为200元；转省外住院治疗的起付标准为400元。
（二）住院最高支付限额：参保年度内一年为1.6万元，此限额含特殊慢性疾病门诊医疗费用。
（三）超过最高支付限额的部分，按《*县城乡贫困群众医疗救助实施方案》及有关规定给予医疗救助。
（四）住院报销比例：在县内惠民医院和惠民医疗窗口住院治疗，住院费用扣除起付限额和按政策享受惠民医院减免优惠外按以下比例报销：
起付标准—2000元（含2000元），按50%比例报销；
2000元—5000元（含5000元），按55%比例报销；
5000元—10000元（含10000元），按60%比例报销；
10000元以上按55%比例报销。
转院住院治疗报销比例：住院费用扣除起付限额和医疗保险政策不予支付项目费用外，按40%比例报销。
患严重慢性疾病低保对象门诊费用的报销办法由劳动和社会保障行政部门另行制定。
第十七条享受医疗保险待遇的低保对象住院治疗期间在《湖北省医疗保险和工伤保险药品目录》和《基本医疗保险治疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的范围内，所发生的医疗费用，按规定从医疗保险费中支付，超出规定范围所发生的费用，医保经办机构不予支付。
第十八条低保对象住院治疗应严格执行《基本医疗保险病种目录》。
第十九条低保对象住院治疗原则上使用城镇职工基本医疗保险甲类药品目录，抢救用药可放宽至乙类药品目录，但必须报医保经办机构审批。
第二十条低保对象因病确需转诊的，本人提出申请，由惠民医院及时提出转院意见，报医疗保险经办机构备案。
第二十一条低保对象因违法、犯罪、酗酒、自残、自杀、斗殴、交通事故、医疗事故、医疗美容等产生的医疗费用医疗保险费不予支付。
第五章低保对象医疗保险费用结算和服务管理
第二十二条低保对象到定点惠民医疗机构住院时，必须持《低保人员医疗保险证》、《iC卡》就诊入院。需住院治疗的，住院治疗终结，按第十八条规定结清自费部分，余下部分由医疗机构与医保经办机构结算。
第二十三条定点医疗机构应实行一日清单制，低保对象住院所发生的费用必须由患者或亲属签字认可，医疗机构凭此逐项填写费用清单，向医保经办机构结算应由医疗保险费支付的部分。凡未经患者本人或亲属签字认可的医疗费用，医保经办机构不予支付。
第二十四条惠民医疗机构应按照有关规定，落实减免住院检查、护理、床位、手术、放射、B超、心电图、常规化验等费用。药品集中招标，统一配送，平价销售。
第二十五条惠民医院和惠民医疗窗口应为低保对象提供优质、廉价、便捷的医疗服务，坚持因病施治，合理检查，合理用药；严格执行物价收费标准，严禁滥开药、滥用大型设施检查、开大处方、人情方，严禁随意放宽入、出院标准。
第六章附则
第二十六条劳动保障、民政、财政、卫生等部门应通力合作，切实履行职责，做好低保对象医疗保险工作。
第二十七条在实施过程中，本办法未明确规定的，按城镇职工基本医疗保险的有关政策执行。
医院医保基金管理条例篇8
第一条根据《**省人民政府办公厅转发〈省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见〉的通知》和国务院办公厅[**]3号文件精神，结合我县三年来的运行实践，为进一步做好我县新型农村合作医疗试点工作，特制定本实施方案。
第二条建立新型农村合作医疗制度的指导思想是：以**精神和**重要思想为指导，全面贯彻科学发展观和《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，促进全面建设小康社会目标的实现，帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，努力提高广大农民的健康水平。
第三条**年度我县实施新型农村合作医疗制度的目标是：覆盖全县24个乡镇所有行政村，各乡镇农业人口参合率原则上不低于95%。
第四条实施新型农村合作医疗的原则是：
1、纳入社会经济发展规划，列入政府任期目标和年度财政预算，作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要组成部分。
2、政府领导，卫生主管，财政、农业、民政等有关部门配合，全社会支持，广泛动员农民以户为单位自愿参加。
3、实行以大病住院统筹为主，同时兼顾慢性病和一般门诊治疗，实现互助共济、风险分担、人人受益。
4、资金实行全县统筹，以统筹帐户与家庭帐户相结合，以收定支、收支平衡，确保可持续运行。
5、建立定期公示制度，实行公平、公正、公开，提高运行的透明度。
第二章组织机构及职责
第五条县政府成立新型农村合作医疗管理委员会。县长为主任，分管县长为副主任，其成员由县政府办、卫生、财政、农业、民政、广电、扶贫办等部门的主要负责同志和农民代表组成。其主要职责是：
主持制定合作医疗实施方案；协调政府有关职能部门履行各自的职责；指导新型农村合作医疗工作；负责落实配套资金；负责合作医疗基金的安全。
设立新型农村合作医疗经办机构，即县农村合作医疗管理办公室设在县卫生局，办公室主任由卫生局长兼任,承担全县新型农村合作医疗日常管理工作。其主要职责是：负责全县新型农村合作医疗的日常工作；对定点医疗机构实施监管；负责定期向管理委员会汇报资金的收支使用情况；负责全县基金专用帐户的管理；办理医疗费用的审核与结算；负责有关统计报表的上报；做好信息及信息管理等工作。协助民政部门对农村医疗救助进行管理。
第六条县成立新型农村合作医疗监督委员会。县人大常委会常务副主任为主任，县人大分管主任、县政协分管主席为副主任，其成员由监察、财政、审计等部门负责同志和农民代表等有关方面人员组成。下设办公室，设在县监察局，办公室主任由监察局长兼任。其主要职责是：在县监督委员会领导下，审查新型农村合作医疗基金专款专用情况；督查和处理农村合作医疗工作中的不正之风和违规违纪行为。
第七条乡镇成立新型农村合作医疗管理委员会，主任由乡镇长担任，其成员由卫生、财政、农经、民政等单位负责同志和农民代表组成。其主要职责是：负责组织协调乡镇机关、村两委会共同筹集农民参合金；对本辖区定点医疗机构实施监管。下设办公室、挂靠财政所，主任由财政所负责人担任。主要职责是：充分利用户籍管理档案资料，对参合者分村、组、户造册建档；做好基础资料收集、统计报表填写和信息管理工作，并按要求及时上报；做好基金使用情况的分村公示等日常工作。
第八条乡镇成立新型农村合作医疗监督委员会，主任由人大负责同志担任，成员由政协、纪检等有关负责同志和农民代表组成。其主要职责是：监督检查管委会及其经办机构的工作；收集与反馈农民对新型农村合作医疗工作的意见和要求。
第九条行政村成立新型农村合作医疗工作小组，组长由村委会主任担任，成员由支委、村委、村民组长和农民代表等组成。其主要职责是：引导、动员、组织农户自觉参加新型农村合作医疗；负责筹集本村农民交纳的参合金，并按时如数上缴乡镇合医办；负责将本村农户享受合作医疗补偿情况，纳入村务公开内容及时予以公示；收集农民对实施新型农村合作医疗的意见与建议，并负责向乡镇管委会、监委会反馈。
第三章资金筹集与管理
第十条合作医疗资金实行农民个人缴费、集体适当扶持、政府予以资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。
农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。
第十一条筹资水平
（一）农民个人以户为单位，每人年筹资10元。
（二）乡村集体经济在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当扶持。
（三）中央财政按参合人数每人年补助20元，省、市、县三级财政按各自比例数，每人年合计20元配套。
第十二条筹资方式
（一）凡参加农村合作医疗的农民，按每人年10元，以户为单位向村民委员会交纳合作医疗入保金；**年的建档在册贫困人口,每人年10元参合金由县财政安排财政发展资金缴纳；重点优抚和社会定救对象，每人年10元参合金由县民政部门按医疗救助原则予以安排。
（二）乡镇管委会负责向参合农户开具由县合作医疗管理委员会监制的收款凭证。对上年已参加的农户，在其原有的合作医疗就诊证上标明交款金额并加盖乡镇合医办公章；对**年新参加的农户，发给合作医疗就诊证，同时，在其就诊证上注明交款金额并盖章。
入保后参军、上学的入保金调整为家庭其他人员使用。对未继续参合的农户，其参合待遇自行终止。
（三）乡镇管委会负责将参合农民缴纳的合作医疗资金集中缴存至县合作医疗专用银行帐户，并分村、组造册列表，制成光盘，交县合医办存查备用。
第十三条合作医疗基金实行专户管理，封闭运行，专款专用，任何单位任何人不得以任何理由挤占挪用。县合医办要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内审制度。
第十四条合作医疗基金实行全县统筹、总量控制。按照“以收定支、收支平衡”的原则，县合医办要认真做好合作医疗年度补偿的测算工作，规避透支风险，确保运行安全。
第十五条农民参加合作医疗，应进行注册登记，以户为单位办理《**县新型农村合作医疗就诊证》，持证选择合作医疗定点医疗机构就诊。
第十六条参加合作医疗的农民患病需要到县外的省、市级医院住院的，持县级医院的转诊转院申请表到县合医办履行转诊手续。
第十七条五保户、绝对贫困户、重点优抚和社会定救对象补偿比例以外的住院费用由民政部门按医疗救助原则另行安排。
第四章基金分配和使用
第十八条基金分配
（一）建立大病统筹基金。人均42元，用于支付参合农民因病住院的医疗费用补偿、慢性病的门诊药品费用补偿和定点分娩的定额补助。
（二）设立家庭帐户。人均5元，仅限于参合农民支付门诊医药费用。可以滚存和继承，但不得提取现金或冲抵下年入保金。
（三）建立风险基金。人均3元，根据省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金的通知》（财社[**]1235号），由省统一提取风险基金。
第十九条补偿范围及标准
（一）大病住院补偿起止线：在进入合作医疗补偿范围内，乡镇卫生院起止线为101-3000元，县级医院为301元-10000元，县级以上医院为601-30000元。起付线以下自付，超限额部分不予补偿，对新农合住院对象中的五保户、特困户计算补偿时，起付线（门槛费）减半。人年累计住院费用封顶线为30000元。
（二）大病住院补偿标准：按照上述规定的范围，预补偿标准为：乡镇卫生院为55%；县级医院为45%；县级以上医院实行分段按比例补偿的原则：住院费用在10000元以下的（含10000元），按35%的比例补偿；住院费用超过10000元以上的部分，按40%的比例补偿。
（三）对参加合作医疗，常年在外打工的非创伤性病例并在公立医疗机构住院的患者，纳入合作医疗补偿范围。进入新农合补偿范围的医药费在个人承担30%以后，再按县外医院的比例给予补偿。
（四）住院统一实行预付补偿结算制。年度末根据资金积存情况，由管委会、监委会联席会议视情决定二次补偿及补偿比例。
（五）慢性病门诊医疗费用补偿：本方案所称慢性病是指：1、高血压三期；2、心脏病伴心衰；3、肝硬化失代偿；4、饮食控制无效的糖尿病；5、精神病；6、结核病；7、各种恶性肿瘤；8、肾衰透析；9、甲亢；10、类风湿病；11、红斑狼疮；12、癫痫。上述慢性病经县新型农村合作医疗专家核查组依据评审认定后，县合医办列入补偿对象。慢性病门诊医药费用补偿，仅限于门诊的药品费用，用药必须在新农合基本药物目录的范围内，无关费用，不予补偿。年累计补偿起止线为501—10000元，补偿比例为30%。
（六）住院分娩：按县扶贫办建档造册名单及出具的证明、与乡镇卫生院签订的“两定合同”，实行分档定额补偿：绝对贫困户为300元；低收入户为200元；非贫困户为100元。
（七）住院床位费：乡镇卫生院每床日10元，县级及其以上医院每床日15元，计入补偿范围基数。
（八）既参加了政策性的职工医保（不含商业保险），又参加了新农合的农民，原则上只享受一方补偿。
第二十条下列情况不属于补偿范围：
1、因公伤、职业病、交通事故、医疗事故、计划生育、打架斗殴、自杀、自残、犯罪行为、酗酒、酒后闹事、吸毒、性病、人为因素以及特大自然灾害造成的伤害、出国或赴港澳台地区所致疾病的医药费用。
2、未经批准转诊转院在外地住院的住院医药费用。
3、因不接受预防接种所致疾病医疗费用。
4、器官移植、血透（肾衰透析除外）、特殊辅助检查、营养品、保健品等费用。
5、按摩、医学美容、假肢、义齿、配镜等特殊医疗费用。
6、就医交通费、陪伴费、伙食费用；请上级专家会诊的交通费、食宿费。
7、新型农村合作医疗规定的自费药品及其它诊疗项目。
第五章结算办法
第二十一条住院实行“统筹帐户，医院直报，统一结算，便民利民”的原则，县乡合医办与各定点医疗机构要实行微机联网，加强网上审核和网络化管理，各定点医疗机构要落实专人办理结算报帐业务。
1、在县内定点医疗机构住院的新农合对象，出院时，由所在医院按规定予以初审,直接予以预补偿，再由所在医院与县合医办统一结算。
2、县内定点医疗机构每月10日前将病人或病人家属签字的费用清单和住院发票、出院小结以及住院病人结算单、汇总表等，上报到县合医办结算补偿。
3、按程序转往省、市级医院住院者和常年在外打工的住院者，出院后由病人或家属向县合医办报送经治医院提供的：（1）住院医药费结算表；（2）医药费分类清单及出院结算发票；（3）诊断证明；（4）出院小结等资料，在外打工住院者还须提供打工单位证明。县合医办对个人报送来的材料，逐一进行医疗费用审查、费用金额审核后，按一月一次、一户一存折的社会化发放方式结算补偿。
4、二次补偿仍采取一户一存折的社会化发放方式结算。
第二十二条慢性病门诊药费补偿结算办法是：由参合者先用现金垫付药品费用，然后向县合医办提供门诊病历、检查报告单、用药处方和门诊费用发票等资料，并由村委会出示证明，乡镇合医办审查并加盖公章。县合医办通过用药情况审查后，按规定核算补偿。对可疑病例县合医办指定专家予以初审，最后由专家核查组鉴定，给出定性诊断。县合医办年末集中核销补偿一次，按一户一存折的社会化发放方式结算补偿。
第二十三条家庭帐户使用。由所在乡镇卫生院为参合农民先行垫付结算，使用时必须要求病人或家属在登记表上签字，并在《就诊证》中核销其家庭帐户金。乡镇卫生院要分村、组、户造册登记，上报县合医办，县合医办每季度与乡镇卫生院办理一次结算。
第六章医疗服务
第二十四条实行定点医疗制度。县内定点医疗机构暂定为：县医院、县中医院、县妇幼保健院、中心卫生院、乡镇卫生院。入保农民住院须持合作医疗就诊证，自主选择县内定点医院办理住院手续。
入保对象住院就诊时须向村委会报告。定点医疗机构对入保住院者要查验证件，详细项目登记，实行首诊负责制，加强会诊制。出院后要及时将病历整理归档，写出病历小结备查。
对参合住院和慢性病门诊病人的用药，一律使用由县合医办统一监制印发的合作医疗专用双联处方。处方第一联由医疗机构留存，第二联由患者保管备查。
第二十五条结核病门诊治疗，必须按卫生部《结核病归口管理办法》在县防疫站就诊，方可予以补偿。
第二十六条实行逐级转诊制度，首选定点医疗机构住院者，确须转往省市级医院诊治的，需经县级医院出示转诊转院申请，报县合医办批准。
第二十七条县合医办要与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方责任、义务、权益和违约罚则。
各定点医疗机构必须建立健全和严格执行医疗质量管理的各项规章制度。认真执行省卫生厅制发的新农合基本药物目录，科学控制医疗费用，合理检查、合理用药、合理治疗，自觉接受县卫生局、合医办的指导和监管，主动配合县卫生局、合医办的督查和调研活动。要改善服务态度、完善服务功能，提高医疗质量，努力做到小病不出乡镇，大病不出县，为参保农民提供价廉、便捷、优质的医疗服务。
第七章监督、评价与指导
第二十八条县农村合作医疗管理委员会每年召开一次有农民代表参加合作医疗管理专题会议；乡镇管委会每年一次分村公示合作医疗收支情况，以便接受农民监督和查询。
县合作医疗管理委员会和监督委员会要定期或不定期对乡镇管委会、定点医疗机构进行督查，了解合作医疗的实施与运行情况。县合作医疗管理委员会每年应向县人大、县政协专题报告工作一次。
县农村合作医疗管理委员会设立专家核查组，负责有关投诉、举报和存疑病案的核查。设立投诉举报电话提供咨询服务，及时处理投诉与举报，定期或不定期向全县公布合作医疗有关信息。
第二十九条县农村合作医疗监督委员会要充分发挥社会力量，参与监督，建立合作医疗基金定期审计制度，年末对合作医疗基金收支与管理情况进行一次审计。县合医办年末对合作医疗资金使用情况向社会公布一次。
第三十条县合医办对乡镇合医办和定点医疗机构实行动态管理和年审制度。定期对运行情况进行综合评价，评价指标主要内容为：入保率及弱势群体的覆盖情况；资金到位与使用情况；补偿及群众受益情况；缓解因病致贫、因病返贫情况；各项规章制度执行情况；参合农民对经办机构、定点医疗机构的反映。适时举办农村合作医疗培训班，不定期地对乡镇合作医疗工作进行技术指导与跟踪研究，并对定点医疗机构的住院病人用药、治疗情况不定期进行检查，发现问题，根据规定予以处理。
第八章工作经费
第三十一条县财政要将新型农村合作医疗工作经费、系统网络通讯费用，列入年度财政预算，以保证新型农村合作医疗工作的开展和正常运行。
第九章考核与奖惩
第三十二条县政府将合作医疗纳入政府目标管理，进行年度考核，乡镇政府也要将此项工作列入目标管理，对所属单位进行年度考核，对合作医疗工作成效好的前三名单位，予以通报表彰或物质奖励；对达不到县规定覆盖率目标的单位，将给予通报批评。
医院医保基金管理条例篇9
第一条为了深入贯彻落实“三个代表”重要思想，完善农村医疗保障制度，减轻农村居民医疗负担，基本解决农村中存在的因病致贫、因病返贫问题，促进社会稳定和经济发展，根据《县建立新型农村合作医疗制度实施方案》及有关规定，制订本实施细则。
第二条我县新型农村合作医疗制度是以县为单位统一筹资、统一管理、集中核算为主要形式的大病统筹合作医疗制度。
第三条新型农村合作医疗基金（以下简称“基金”）的筹集和支付要体现权利与义务相统一、公开与效率相结合的原则；基金筹集采用“个人缴费、集体扶持、政府资助”的原则。
第四条新型农村合作医疗参合对象及参合方式：参合对象为户籍在我县的农村居民及未参加城镇职工医疗保险的城镇居民，参合时均要以户为单位参加。
第五条新型农村合作医疗制度的实施年度为每年月日至月日。
第六条新型农村合作医疗参加者的权利和义务：
1、及时缴纳基金；
2、自觉遵守新型农村合作医疗各项管理制度；
3、因病到指定医疗机构就诊，有享受医疗费用核销的权利；
4、享受由县农村合作医疗管理委员会指定的医疗卫生服务机构提供的二年一次免费健康体检。
第二章组织机构和职责
第七条成立由县政府县长担任主任，县委分管副书记、县政府分管副县长担任副主任，县委组织部、宣传部、县府办、县财政局、县审计局、县监察局、县卫生局、县民政局、县扶贫办、县农业局、县人口和计生局以及、镇政府等单位负责人和有关村（居）民代表组成县农村合作医疗管理委员会，下设办公室（以下简称“县合医办”），挂靠在县卫生局，具体承担农村合作医疗业务管理工作,各有关部门要按各自职责配合县合医办做好工作。
第八条各乡镇的合作医疗工作机构，由乡(镇)党委书记、乡(镇)长、分管副乡(镇)长、财务人员、社会事务部门人员、卫生院院长、村干部代表、村(居)民代表组成乡镇合作医疗工作小组，承担合作医疗宣传和组织发动、基金筹集、合作医疗证发放、核销初审等工作。各乡镇政府指定一名联络员，负责与县合医办的工作联系。
第九条村(居)委会为村级合作医疗工作机构，村(居)委会应指定一名成员为合作医疗工作的专门负责人。
第三章基金的筹集和管理
第十条基金缴纳标准为每人每年40元，其中财政补助20元，个人缴纳20元。今后随着农村经济发展，农村居民收入增加和医疗需求增长，逐步提高农村居民的基金缴纳标准和保障水平。
第十一条农村居民缴纳基金必须以户为单位一次性缴纳。
第十二条扶贫挂钩单位要根据本单位的实际情况，对联系乡镇农村居民的合作医疗积极发挥帮扶作用。
第十三条各乡镇政府为基金筹集工作的直接责任单位，负责本乡镇范围内农村居民的基金筹集工作。
第十四条2005年已经开展农村合作医疗试点工作的乡镇年农民参合比例不得低于70%，年新开展农村合作医疗工作的乡镇农民参合比例不得低于60%，今后每年逐步提高参合比例。
第十五条乡镇政府和村（居）委会工作人员可采取上门的方法或其他符合农村居民意愿的方式筹集基金，以方便参合对象；收取基金时需详细填写《县新型农村合作医疗缴费登记本》，并向参合对象提供基金专用票据；对相关票据的领发、结报、核销和销毁工作按有关规定执行。
第十六条基金缴纳时间为每年11月1日至12月15日，在次年的实施年度内患病住院治疗享受医疗费用核销，实施年度中途不办理补入、退出手续。
第十七条在实施年度内人口发生变化，原来未参加农村合作医疗的当年不再补入，原来已经参加的可继续享受。
第十八条各乡镇政府将本乡镇的《县新型农村合作医疗缴费登记本》于基金筹集完成后核对汇总上报至县合医办，经县合医办审核后制发《县新型农村合作医疗证》，作为参合人的参合凭证，一户一本。
第十九条各乡镇所有的农村低保对象和五保户必须全部参加农村合作医疗；农村五保户的基金个人缴纳部分由县政府解决；无违法生育的农村独女户及二女户（只包括女儿本人及其父母）的基金个人缴纳部分由县政府解决；农村低保对象和特困残疾人等弱势群体的基金个人缴纳部分由县、乡（镇）二级政府各解决50%。
第二十条单位、个人的捐助资金，按捐助者意愿统筹使用:指定捐赠给县级使用的，其捐赠金并入县基金统筹安排；捐赠给指定乡镇的，由乡镇政府根据实际对弱势群体的医疗费用进行补助；指定给参合人的，按其意愿对参合人进行个人缴费补助。
第二十一条各乡镇政府需将筹集的参合人缴纳的基金每月汇总一次及时足额上缴县财政基金专用账户，各乡镇政府筹集的基金及乡镇财政补助的资金必须于当年12月15日前上缴。
第二十二条各乡镇政府在基金筹集完成后应将参合人名单予以张贴公布，接受群众监督。
第二十三条基金管理实行账目公开、民主监督、专用账户、专款专用，不得挤占、挪用或截留，确保基金的安全和完整，自觉接受县新型农村合作医疗监督委员会的监督。
第二十四条基金只得用于参合人大病医疗费用的补偿核销以及体检费用的支出，可从筹集的基金总额中提取风险基金，风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，风险基金达到规定的规模后不再继续提取，其它任何开支均不得从基金中列支。
第二十五条县合医办要建立基金管理、财务管理等制度，规范基金的使用。
第四章参合人的医疗就诊
第二十六条参合人住院治疗时需携带身份证（户口簿）和县新型农村合作医疗证，在县合医办确定的县内定点医疗机构自主选择就诊。
第二十七条因病情需要转上级医院就诊者，由县内定点医院中级及以上职称医师开具转院证明，并经医务科盖章，方可转入上级医院治疗，如遇特殊情况，由县合医办按规定办理转院手续。
第二十八条对非急诊病症在非定点医院就诊的医疗费用原则上不予核销。参合人外出务工经商期间因患疾病在外地社保定点医院住院就诊的，其住院医疗费用依据相应比例进行补偿核销;或突发疾病急诊在外地非社保定点医院住院就诊的，其住院医疗费用依据相应比例进行核销后的70%给予补偿。
第二十九条参合人不得冒名住院和挂牌住院。
第五章核销范围及核销标准
第三十条参合人的用药范围参照《省基本医疗保险药品目录指南》执行，其中甲类药品全部纳入核销基数，乙类药品按80%标准纳入核销基数，自理药品全部自费；诊疗项目、医疗服务设施标准等参照《县新型农村合作医疗诊疗项目管理范围》执行。
第三十一条参合人在一个实施年度内住院医疗费用累计总额501元（可计算的医疗费用）以上，均可申请补偿核销。
第三十二条对在两个参合年度之间连续住院的参合人的费用核销按出院日期为准划入相应的实施年度予以补偿核销；对上年度未参合而本年度已参保且有发生跨年度医疗费用者，其核销基数以参合年度内的住院天数所发生的医疗费用为准。
第三十三条医疗费用补偿核销采用“当年累计，分段计算，累加支付”的方法，每人全年累计最高核销给付限额为20000元，最低核销给付20元；对连续参加农村合作医疗且未享受补偿核销的农村居民，其年度最高补偿金额为22000元。具体核销标准如下：
费用核销段别县内医院县外医院
500元以下不予核销不予核销
501-4000元25%20%
4001-10000元30%25%
10001-20000元35%30%
20001元以上45%40%
第三十四条医疗费用补偿核销时间为实施年度的月日到月日，受理截止时间为次年的2月底。
第三十五条参合人医疗费用补偿核销时需提供：住院有效票据（已参加学生平安保险、个人意外保险等商业保险者可用复印件核销，但有效票据复印件须加盖该医院财务公章；在取得该医院背书盖章确有困难的，须同时出示有效票据原件，与复印件核对无误后，由县合医办两名以上经办人签字证明，方可作为原始凭证予以结报）、住院费用清单（含药品明细）、出院记录、转院证明、急诊证明、身份证（户口簿）复印件、合作医疗证等相关材料。
第三十六条参合人医疗费用补偿核销程序：参合人持核销有关材料至户籍所在地乡镇政府，由乡镇合作医疗工作小组初审后，在受理日起5个工作日内由联络员汇总送县合医办审核，县合医办在受理日起5个工作日内将核销金额汇入当地乡镇财政账户，相关票据交由联络员带回乡镇，并向参合人发放。
第三十七条乡镇合作医疗工作小组对补偿核销对象提供的材料初步审核内容:
1、参合人的身份证（户口簿）、住院有效票据、合作医疗证与参合名册是否相符，住院医疗费用清单是否齐全，防止冒名虚报；
2、参合人的住院是否符合逐级转院的规定；
3、外伤病人，需调查是否打架斗殴、交通事故、自杀、自残、服毒等非核销范围项目引起的外伤，如不属于合作医疗核销范围的，不予上报；
4、违反计划生育的一切医疗费用不予上报；
5、乡镇初审后，符合核销条件的，应填写《县新型农村合作医疗医药费核销乡镇审核表》，报县合医办审核；不符合核销条件的，应告知不予核销的理由。
第三十八条县合医办需在每月上旬对上月享受医疗费用核销的参合人名单及享受核销金额等情况进行公示，接受群众监督。
第六章定点医疗机构的确定与管理
第三十九条凡具有住院条件，取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，均可向县合医办申请新型农村合作医疗定点医院资格；县合医办按新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法确定定点医院，并签订协议，明确职、权、利。
第四十条各乡镇卫生院应积极创造条件，使卫生院建设和管理达到规范化标准，并符合县新型农村合作医疗补偿核销有关管理规定，逐步纳入全县大病统筹医疗费用核销范围。
第四十一条定点医院要严格执行“因病施治、合理用药、合理检查”的原则，按照“医疗费用总量控制”要求，切实控制住院医疗费用的不正常增长。
第四十二条各定点医院要加强对医务人员的职业道德、职业纪律和职业责任教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务态度；定点医院应配备专（兼）职管理人员，与县合医办共同做好定点医院农村合作医疗服务管理工作。
第四十三条各定点医院要切实执行不予支付或部分纳入核销基数的诊疗项目以及乙类、自理药品的使用及费用自费情况告知制度，经参合人或家属知情同意并签字后方可使用；参合人住院期间发生的医疗费用应如实记录，出院时必须主动提供医疗费用明细清单和全部诊治资料，并且要在出院的药品清单上注明甲、乙及自费医保类别；如因不按规定执行告知制度及有关规定引起医疗费用纠纷的，其争议部分的医疗费用一律由该定点医院承担。
第四十四条各定点医院要建立对参合人住院时的身份审核制度，确认其身份证和合作医疗证是否相符，防止冒名住院现象，同时要加强管理，杜绝挂牌住院现象；对由于医院把关不严引起的冒名住院和挂牌住院情况，其相关经济损失由定点医院承担。
第四十五条对伪造医学文书、出具虚假住院发票的定点医疗单位，其核销的医疗费用由医疗单位负责，并将依据有关法律法规追究相关责任人的责任，情节严重的，取消其定点医院资格。
第七章监督管理
第四十六条对核销中有弄虚作假、虚报冒领行为的参合人取消当年度核销资格，追回核销金额，并追究有关人员的责任。
第四十七条建立农村合作医疗工作考核机制，每年由县政府对各乡镇政府的农村合作医疗工作实绩进行目标责任制考核，根据考核结果给予奖惩。
第四十八条县合医办如违反规定给予核销的，一经查实，追究经办人的责任，并由责任人负责追回所核销的金额。
第四十九条对在农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人，县、乡镇政府要给予表彰奖励。对故意拖欠参合人核销的医疗费或不按规定标准进行医疗费核销的直接责任者，给予行政处分。
第五十条对基金管理混乱，弄虚作假，造成重大损失；或贪污、挪用、截留基金者，根据情节轻重，对直接责任人给予行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。
第八章附则
医院医保基金管理条例篇10
第二条职工基本医疗保险（统帐一）的医疗保险费由用人单位和职工个人共同按月足额缴纳。参保单位暂按本单位在职职工和退休（职）人员之和，以市本级基本医疗保险缴费基数的3%缴纳。在职职工个人暂按市本级基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。退休（职）人员个人不缴费。
第三条参保单位申报、缴费和资金管理等办法按《嘉兴市本级社会保险费征缴管理暂行办法》（市政府令第27号）执行。
第四条职工基本医疗保险（统帐一）实行社会统筹和个人帐户相结合。个人帐户按在职职工11元/人·月、退休人员16元/人·月标准划入（其中1元为个人应缴的补充医疗保险费）。
第五条当年个人帐户资金只能用于普通门（急）诊医疗费和购药费；历年个人帐户资金可用于普通门（急）诊、购药、家庭病床、规定病种治疗的费用和住院个人自负医疗费。
第六条参保人员发生的医疗费用按以下规定支付：
（一）门诊医疗费用由参保人员个人帐户支付。个人帐户不足支付时，由个人自负。
（二）住院医疗费用：
1.统筹基金支付医疗费的起付标准为1200元；结算年度内第二次住院，其起付标准为规定起付标准的80%；第三次及以后各次住院，其起付标准为规定起付标准的60%；最高支付限额为50000元，结算年度内累计计算。
超过最高支付限额以上部分的医疗费，由补充医疗保险按规定支付。
2.起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用，统筹基金的支付比例为：在职职工（含“双缴双保”、退职）：1200（不含）—10000元，一级医院45%、二级医院42%、三级医院40%；10000（不含）—20000元，一级医院55%、二级医院52%、三级医院50%；20000（不含）—30000元，一级医院65%、二级医院62%、三级医院60%；30000（不含）—50000元，一级医院70%、二级医院67%、三级医院65%.
退休人员（含到达正常退休年龄的退职人员）：统筹基金支付比例在在职职工对应档次上增加三个百分点。
建国前参加革命工作的老工人，个人负担的比例为退休人员的50%.规定病种门诊针对性治疗费用可视作住院医疗费，不设起付标准，按三级医院同档次住院医疗费比例支付。
经批准，转往杭州、上海三级以上医院就诊的，对符合基本医疗保险规定的医疗费用，由患者自费10%后，再按规定比例支付。
3.符合统筹基金支付范围的家庭病床医疗费的支付比例为50%，其余按《嘉兴市城镇职工基本医疗保险家庭病床试行办法》（嘉劳社〔2002〕129号）规定执行。
第七条补充医疗保险的缴费标准、补助标准：
（一）缴费标准为6元/人·月[包括退休（职）人员]，其中：政府资助2元/人·月，统筹基金拨付2元/人·月，单位和个人各缴纳1元/人·月。单位缴纳部分随职工基本医疗保险（统帐一）的医疗保险费同时申报、缴纳，个人缴纳部分从个人帐户中划转。
（二）待遇：超过最高支付限额以上、符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，本地治疗补助60%（包括家庭病床、规定病种医疗费），外地治疗补助50%.
第八条药品目录、诊疗项目、医疗服务设施与标准、医疗费用的结算与管理以及其他相关规定按现行基本医疗保险规定执行。
第九条本办法属职工基本医疗保险制度中的一种医疗保障形式。经审批，同意参保单位从其他医保形式过渡到本办法时，应在当年10月底前向市社保局办妥手续，于次年1月1日起享受待遇。
第十条根据职工基本医疗保险已出台的保障形式，现将名称规范为：职工基本医疗保险（统帐一）（即本办法）；职工基本医疗保险（统帐二），即嘉政发〔2001〕112号文件规定的办法；职工基本医疗保险（单统），即嘉政发〔2004〕127号文件规定的办法。