医疗机构医保基金管理制度篇1
一、定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用
定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
定点药店是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。因此，对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗保险制度改革中一项基础工作，其在医疗保险制度改革中所具有的基础地位成为关系到医疗保险制度改革能否顺利进行的重要环节，对医疗保险制度改革的顺利推进发挥着重要作用。
（一）定点医疗机构和定点药店的管理对保证医疗保险管理部门合理使用医疗保险基金至关重要。定点医疗机构和定点药店在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作用,当医疗保险启动后，患者看病拿药由于花的是医疗保险基金的钱，使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性造成医疗费用的多少取决于定点医疗机构和定点药店，由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的政府管理部门，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。
（二）随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强，个人开支中医疗保健的开支费用所占比重也在逐年增加，自然地对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点药店追求的利润最大化同政府追求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾，使其在执行医疗保险政策中时有相左的行为发生。只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的运行目标。
（三）在新的医疗保险制度下，定点医疗机构和定点药店一方面作为参保人员的医疗服务和药品供给者，另一方面作为基本医疗保险基金的获取者，特殊的地位使得其成为政府医疗保险管理部门和社会参保人员联系的纽带，在其中发挥出特有的信息传递作用，医疗基金管理部门只有在同定点医疗机构和定点药店发生费用结算时，才能得到实际的基金支出情况，也就是说，基金支出的多少在一定程度上取决于定点医疗机构和定点药店对医疗行为的有效管理。
二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题
据区医疗保险管理中心统计的数据显示，2005年1至6月，全区参保职工2501人，应缴基本医疗保险费90.55万元，月人均60.3元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，然而从目前全＊＊区已有的12家定点医疗机构和8家定点药店的管理情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等，导致了医疗保险基金的不合理支出。
三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点
为加强对＊＊区定点医疗机构和定点药店的管理，劳动保障行政部门相应出台了管理办法，医疗保险管理中心按照规定，同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进行服务质量考核，并派出业务骨干组成巡视组到各定点医疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。但受各种因素的影响和制约，使得在完善定点医疗机构和定点药店的实际管理中，仍然存在着一些困难。归纳起来主要表现为以下几点：
（一）定点医疗机构医疗保险管理还不完善，管理人员还待增加，人员素质还待提高。目前，定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室，定点药店也指定了分管负责人和专管员，但在实际工作中，机构临时，编制未定，人员尚缺的情况在一些定点医疗机构和定点药店依然存在。而且由于医疗保险制度改革刚开始不久，对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验，管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良，懂理论，会操作的专业技术人才和管理人才充实到医疗保险的管理工作中来。
（二）计算机信息网络系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。＊＊区到目前为止仍未建起完整的计算机信息系统，参保人员住院后部分医院仍靠手工办理出院手续，这不仅工作量大，误差率也高，给管理工作增加了难度。并且个人帐户无法支付，参保人员看门诊或住院支付起付线等只能用现金，群众意见很大，医疗保险管理中心无法实现与医疗机构的有效结合。版权所有，全国公务员共同的天地!
（三）补偿机制不完善，定点医疗机构和定点药店“以药补医”传统机制未能根本扭转,由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行，但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决，财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构和定点药店管理的难题。
四、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策
(一)建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后，法律就成为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。从医疗保险启动以来的情况分析，降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很大空间，但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后应在此方面下工夫，规范定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为，保证定点医疗机构和定点药店的规范操作。
（二）培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。医疗保险是一项全新的工作，在世界上都是难题，由于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理干部队伍。同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才，改变从临床一线提拔技术人才，在实际工作中积累管理经验的传统医疗机构管理人才的培养方法，造就一批高素质的医疗机构管理人才，这对促进医疗保险事业的发展至关重要。
（三）引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机信息网络系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设提出了很高的要求，要认真研究管理过程和办法，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念，优化管理模型，强化管理手段，同时又避免僵化管理。首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费，检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医疗保险部门同定点医疗机构和定点药店的联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。
医疗机构医保基金管理制度篇2
关键词：基层医疗保险经办机构；基金；内部控制；管理
近几年来，各个管理部门加大了任务量，社保基金管理也朝着完善化的方向发展，监管力度得到明显的提升，基金应用安全也得到了保障。但是，因为医疗保险机制较为迟缓，相关的机制还不健全，管理缺少规范性，监管不到位，特别是针对基层医疗保险经办机构来说，岗位设置缺乏合理性，内部控制较为淡薄、管理松懈等现象的出现，给基层医疗保险经办机构的内部管理带来了严峻的影响。因此，经办机构需要加大对内部会计以及会计相关控制力度，通过构建完善的内部控制以及监管机制的方式，提升基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理水平，从而保证资金运营安全。下面，本文将进一步对基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理进行阐述和探究。
一、加强基层医疗保险经办机构内部控制管理的必要性
（一）提升基层医疗保险经办机构的规范性
针对基层医疗保险经办机构来说，要想确保医保基金应用安全，建立完善的内部控制管理机制是非常必要的。这样不仅可以保证医保基金的应用安全，同时还能对基金管理部门进行严格管理，加大内部控制管理的落实力度，让财务基金管理工作人员认清自己的职责以及工作流程，进而提升医保基金运行的规范性。在基层医疗保险经办机构中，构建完善的内部控制管理机制，能够保证内部岗位之间构建良好的监管和约束关系，同时可以实现对医保基金的合理管控，将医保基金的自身作用进行全面发挥，从而提升基层医疗保险经办机构基金应用安全和规范。
（二）确保会计信息和其他信息具有真实可靠的特点
建立健全的基层医疗保险经办机构内部控制管理机制，能够有效提升基层医疗保险经办机构会计信息的完备性和真实性，同时还能确保其他信息系统的健全。针对基层医疗保险经办机构基金而言，开展内部控制管理工作，可以借助会计信息来实现对医疗基金的探究、监审和管理。因此，要想建立完善的基层医疗保险经办机构基金内部控制管理机制，就要确保数据的完备性和真实性，这样才能在开展医保基金预算以及审核工作时，具备真实有效的财务数据。因此。加大基右搅票o站办机构内部控制管理力度，能够有效保证医保基金安全。
（三）保障“三险合一”的有效实施
在社保基金中，医保基金在其中占据主要的位置，其之前包含了职工医保、城市居民医保以及新农合医保等三项内容，这些内容主要起到对社会医保整合的效果[1]。新机制合并，经办企业统一了管理标准，使得基层医疗保险经办机构在基金管理方面，管理规模逐渐扩大，这就要求经办管理工作人员数量增多，经办管理工作人员职责加重，进而出现经办管理工作人员自我管理闲散、机构机制不精细等现象的出现。构建完善的基层医疗保险经办机构内部控制管理体系，可以对机构经办管理工作人员行为进行了规范，进而对实现“三险合一”起到了促进的作用。
二、当前基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理存在的主要问题
因为基层医疗保险经办机构内部控制管理自身特性，给内部控制管理机制的构建带来了阻碍。首先内部控制管理存在的风险较为隐蔽，也就是说，基层医疗保险经办机构内部控制管理工作人员需要对机构内部业务有全面的了解，在此基础上，对业务中可以存在的问题或者漏洞比较熟悉，并外部工作人员对基层医疗保险经办机构各个操作环节没有全面了解，这就使得内部工作人员借助对业务的掌握情况，在开展医疗保险工作时，只是将对自己有利的控制优势进行全面的发挥。
（一）基层医疗保险经办机构管理工作人员数量匮乏
针对保险行业从事工作人员来说，对其技术能力以及综合素养要求不高，但是保险行业往往会存在工作人手不充足的情况，尤其是针对一些规模较小的基层医疗保险经办机构来说，由于人手不充足，普遍存在一人多职的现象，这种现象的出现，给机构内部控制管理带来了严重的问题。此外，由于基层医疗保险经办机构内部控制管理工作人员综合水平普遍偏低，再加上保险行业没有建立完善的监管机制，从而给基层医疗保险经办机构管理带来了严峻的问题。
（二）信息管理体系比较落后
随着时代的快速发展，信息技术开始得到了各个领域的全面应用，这个给各个领域的内部管理工作提供了便利条件，尤其是针对基层医疗保险经办机构来说，运用信息技术极为普遍。但是，由于管理方面缺少合理的监管和控制，例如用户信息、信息录入、信息更新以及信息统计等工作缺少有效合理的监管，管理权限比较混乱，进而给基层医疗保险经办机构内部控制管理工作的落实带来了严重的阻碍[2]。
（三）缺少完善的管理机制
针对当前情况来看，大多数基层医疗保险经办机构都没有建立完善的内部控制管理机制，并且没有加大对内部会计控制的重视力度，使得在没有对有关机制全面了解的情况下，就开展了内部控制管理工作，进而影响基层医疗保险经办机构内部控制管理水平。
三、加强基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理的有效措施
（一）构建完善的内部控制管理体系，确保医保基金的应用安全
要想保证基层医疗保险经办机构内部控制管理体系的完备性，首先就要加大对医保基金安全性的关注力度，同时根据有关医保法律个条例来构建高效合理的内部控制管理机制。基层医疗保险经办机构需要建立专业的基金财务管理部门，明确工作人员自身职责，构建规范的基金应用流程，实现对医保基金的统一管理。此外，基金财务管理部门需要建立完善的工作人员岗位职责机制，明确各个职员的工作范畴，并且对基金的应用、核算以及结算等岗位落实监管机制。做好参保登记、缴费确认、费用审核以及支付等工作，在确保医保基金应用安全的同时，还能将医保基金的自身作用进行全面发挥。
（二）加强领导团队的建设力度，实现内部控制机制的构建
要想促进基层医疗保险经办机构的稳定发展，就要加大领导团队的建设力度，在提高基金财务管理工作人员业务水平的同时，通过建立领导团队的方式，加强对医保基金管理的重视力度，从而实现对医保基金的高效管理[3]。首先，落实医保基金管理工作人员的职责，同时对各项业务流程实现规范化管理，构建有效的考核和管理制度，提升医保基金管理工作人员工作积极性。其次，定期组织举办专业知识和技能的培训工作，提高医保基金管理工作人员的专业水平，从而保证基层医疗保险经办机构基金内部控制管理工作的全面开展。
（三）提升信息管理的缜密性，确保医保基金管理的规范
当前医疗保险业务办理离不开信息技术的辅助，但是当前大多数基层医疗保险经办机构构建的信息管理平台多多少少存在一定的漏洞。因此，基层医疗保险经办机构需要加大对信息平台的管理力度。首先，在业务办理完毕以后，需要对其进行全面的审查，保证资料无误后才能将其录入到数据库中，实现对信息的更新和修整，同时建立操作人员职责权限，保证信息的安全。其次，需要对信息库建立监管部门，实施对信息的全面监管，确保信息的精准，实现对信息的录用、更新以及管理。
四、结束语
总而言之，加大基层医疗保险经办机构基金内部控制管理水平，不仅可以实现对基层医疗保险经办机构内部管理工作的规范性，同时还能保证医保基金的应用安全。我们可以通过构建完善的内部控制管理体系，确保医保基金的应用安全、加强领导团队的建设力度，实现内部控制机制的构建、提升信息管理的缜密性，确保医保基金管理的规范性等方面，来构建完善的内部控制管理机制，在保证医保基金应用安全的同时，还能将医保基金的自身作用进行全面的发挥，从而促进我国基层医疗保险经办机构的稳定发展。
参考文献：
[1]赵良华.分析社会医疗保险经办机构如何加强内控制度[J].财经界（学术版），2016（19）：140.
[2]钟凌陵.\谈医疗保险机构内部控制制度建设[J].就业与保障，2013（11）：27-28.
医疗机构医保基金管理制度篇3
煤炭行业职工劳保医疗制度，在保障煤炭职工的身体健康，促进煤炭工业改革、发展和稳定，增强煤炭企业的凝聚力等方面发挥了重要的历史作用。但是随着经济的发展和改革的深入，现行的劳保医疗制度存在的一些弊端日益突出，企业的医疗费用负担越来越重，现行制度已不能适应建立社会主义市场经济体制和现代企业制度的需要。因此，加快医疗保险制度改革，建立保障职工基本医疗、节约医疗资源、控制费用支出、减轻企业负担的新机制，是煤炭行业深化改革的客观要求。
根据《国务院办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》（国办发〔1996〕16号）精神，结合煤炭行业的特点，部制定了《煤炭行业医疗保险制度改革指导意见》，现印发给你们。请根据本单位的实际情况制订相应的改革方案和实施办法，以加快煤炭行业医疗保险制度改革步伐。
各煤管局（厅、公司）、直管矿务局（公司）的医疗保险制度改革方案和实施办法要报部备案；改革进程中发现问题请及时向部报告。
附：煤炭行业医疗保险制度改革指导意见
根据国务院《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》（国办发〔1996〕16号）精神，结合煤炭行业的特点和实际，制定本指导意见。
一、改革的目标和原则
改革的目标是：从煤炭行业的特点和实际出发，以煤管局（厅、公司）或矿务局（公司）为整体，建立统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的煤炭行业职工医疗保险制度，并逐步与国家将要实行的医疗保险制度改革方案平稳接轨，以适应建立社会主义市场经济体制和提高煤炭职工健康水平的要求。
改革遵循的基本原则是：
（一）为煤炭职工和离退休人员提供基本医疗保障，有利于减轻企事业单位的负担，有利于转换煤炭企业经营机制、建立现代企业制度，促进煤炭工业持续、稳定、健康地发展。
（二）基本医疗保障水平和方式要与煤炭工业的生产力发展水平、企业经济效益及职工的承受能力相适应，医疗费用由国家、单位和职工个人三方合理负担。
（三）公平与效率相结合。职工享受的医疗保险待遇，要与个人对煤炭工业的贡献适当挂钩，以利于调动煤炭行业职工的劳动积极性。
（四）建立对医患双方的制约机制，促进煤炭行业医疗机构深化改革，加强内部管理，提高服务质量，因病施治，合理检查，合理用药，最大限度地减少浪费，有效地遏制医疗费用的过快增长。
（五）按照国家的政策法规和制度，煤炭部按系统规划建设和管理本行业的医疗机构，并在不断深化改革中，进一步建立和完善对医疗机构合理的补偿机制。
二、实施范围与对象
煤炭行业医疗保险制度改革的实施范围包括：煤炭部直属的所有企事业单位及其多种经营企业、集体所有制企业、三资企业。统筹对象为上述单位的所有职工、离退休人员、退职人员。
三、改革的主要内容
（一）医疗保险基金的筹集
医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位缴费：原则上暂按上一年度职工工资总额的7％以内提取，具体比例，由各煤管局（厅、公司）或矿务局（公司）根据本单位的实际医疗需求和经济负担能力自行确定；超过7％的，须经上一级煤炭医疗保险制度改革领导小组审核批准。
用人单位缴费来源：企业职工从职工福利费中开支，离退休人员从劳动保险费中开支；全额预算管理的事业单位，从单位预算内资金中开支，差额预算管理的其他事业单位及自收自支预算管理的事业单位，从单位提取的医疗基金中开支；煤炭施工企业从概预算中开支。
个人缴费：先按本人工资收入的1％缴纳，由用人单位从职工工资中代扣；今后随着经济发展和工资增加，逐步提高。离退休人员个人不缴纳医疗保险费。
（二）个人医疗帐户和统筹医疗基金的建立
1.职工个人缴纳的全部医疗保险费和用人单位缴纳的医疗保险费的一部分（暂定为50％），划入个人医疗帐户，专款专用，用于支付个人的医疗费用。
单位缴费划入个人医疗帐户的部分，以本人工资（退休费）为计算基数，并根据按年龄段确定的划入个人帐户的比例，计算划入具体人员个人帐户的数额。职工（退休人员）按年龄分为45岁以下、45岁至退休、退休后三个年龄段，年龄档次越高比例越大；具体比例介于65％－135％之间，由各单位结合自己的实际情况确定。提前退休人员，按职工年龄档次相应确定划入个人帐户的比例。
2.个人医疗帐户的本金和利息为个人所有，只能用于本人的医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用。个人医疗帐户当年结余基金，可按城乡居民活期存款利率计息；一部分相对稳定的沉淀基金，可按同期城乡居民定期存款利率计息。
3.用人单位缴纳的医疗费用划入个人帐户后剩余的部分，作为统筹医疗基金。统筹医疗基金，原则上由矿务局（公司）社会保险机构管理，集中调剂使用；煤管局（厅）社保机构可从中提取不超过5％的比例作为省级医疗保险调剂金，用于平衡所属单位间的医疗负担差异，抵御医疗风险。部社保机构按此比例，相应提取直管矿务局（公司）的医疗保险调剂金。
（三）医疗费用的支付办法
1.职工所发生的医疗费用先由个人医疗帐户支付。个人医疗帐户用完后的其余医疗费用，按年度计算，在本人年工资收入5％以内的部分，全由个人支付；在本人年工资收入5％以上的部分，由统筹医疗基金和个人共同负担，其中个人负担的比例分段确定：5000元以下的部分，个人负担10％；5000元至10000元的部分，个人负担8％；超过10000元的部分，个人负担2％。
2.退休人员所发生的医疗费用，先由个人医疗帐户支付。个人医疗帐户用完后，直接由统筹医疗基金支付，但个人要负担一部分；个人负担比例为职工分段负担比例的一半，即分别为5％、4％、1％。
3.在个人帐户支付之外，全年累计个人负担医疗费用超过本人上年度工资（退休费）总额的一定比例时（暂定为20％，可根据本单位的实际情况适当提高），超出部分从统筹医疗基金中支付。
4.国家认定的甲类传染病等特殊病种，或实施计划生育手术及其后遗症所需医疗费用，由统筹医疗基金支付。
5.工伤和职业病的医疗费、直系亲属半价医疗费、独生子女医疗费、卫生防疫费、医疗行政管理费、医务人员工资及各种津（补）贴、职业性体检费，以及医疗机构的基本建设、医疗设备的购置与维修等费用，不列入医疗保险基金的支付范围，可按现行办法继续执行。
（四）医疗机构的配套改革和内部管理
医疗机构的规划、基本建设及大型医疗设备的购置、维修，应根据医疗机构的不同情况，按照权利与义务相统一，谁主管谁负责的原则，确立管理体制，理顺投资关系，明确主管单位应承担的经济责任，规范资金供给的范围和方式，并应随着经济收入的增长，增加对医疗机构的投入。
实行定点医疗和定点购药。医疗保险机构会同卫生部门，负责定点医疗机构和定点药店的审定。审定定点医疗机构应充分发挥煤炭系统现有医疗抢救预防保健网的作用，并使之进一步巩固发展完善。允许患者持定点医院医生开具的处方到定点药店购药。
根据国家和煤炭部的有关规定，结合行业特点和本地区、本单位的实际，卫生部门会同社会保险等相关部门，制定基本医疗服务范围，医疗诊治技术规范和合理的、分档次的医疗收费标准，可报销药品目录等，以加强对医患双方的有效制约，促进医疗单位改善医疗服务，降低医疗费用。
医疗保险机构应与定点医疗机构和定点药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。超出规定范围的医疗服务和药品，其费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不予支付。
积极试行医疗服务平均费用定额结算支付等办法，采用平均门诊人次费用、平均床日费用、平均住院天数等指标，对医疗机构实行定额管理，节奖超罚。
随着改革的逐步深化，经主管部门批准，要合理调整医疗机构的收入结构和医疗收费标准，适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目并调整这类项目的收费标准，降低大型设备检查收费标准。在合理用药的基础上，降低药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。医疗服务收入和药品收入要分别管理、分别核算。
医疗机构应加强医务人员的医德、医风教育，制定与完善必要的规章制度，规范与引导医疗行为，做到合理诊疗，优质服务。
医疗保险经办机构要定期对定点医疗机构和药品销售单位的服务情况和收费标准进行考核检查和监督。
（五）医疗保险基金的管理与监督
医疗保险基金由社会保险机构负责经办。
坚持以收定支、收支平衡、略有节余的使用原则，建立健全医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和审计制度，各项开支要厉行节约，杜绝浪费；医疗保险基金要专款专用，不得挪作他用，要确保基金的安全，实现保值增值。
建立科学的运行机制，提高医疗保险的社会化服务水平，简化费用报销、帐户结算等手续，为职工提供方便。
建立由财务、审计、工会等部门和职工代表参加的医疗保险监督组织，定期审查医疗保险基金的收支、运营和管理、服务等情况，并向职工代表大会报告。
四、改革的其他有关政策
（一）对离休人员、老红军、二等乙级以上革命残废军人实行特殊优惠医疗政策。个人不缴纳医疗保险费，其医疗费用由统筹医疗基金支付。允许各单位对上述人员在每月给予适当的医疗补助费的基础上，实行个人承担部分医疗费用的办法，但个人负担比例应低于退休人员的负担水平。
（二）对因个人负担医疗费用过多而影响家庭基本生活的职工和离退休人员，其所在单位应按有关规定予以救济或补助。
（三）发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，作为基本医疗保险的补充，以满足规定的基本医疗保险之外的医疗需求，但要坚持自愿参加、自主选择的原则。
五、组织领导与机构
职工医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，关系到广大职工和离退休人员的切身利益，是一项错综复杂的工作，具体运作过程中，难度很大，必须加强组织领导，确保这项改革顺利进行。
（一）煤炭部和煤管局（厅、公司）、矿务局（公司）分别成立由党政领导及社保、卫生、劳资、财务、审计、人事、工会、离退休管理等部门组成的医疗保险制度改革领导小组，负责研究并组织制定本单位医疗保险制度改革的具体实施意见，协调各方面之间的关系。
（二）部、省局、矿务局三级社会保险机构作为医疗保险的经办机构，相应吸收卫生、财务、劳资部门人员成立医疗保险制度改革办公室，隶属医疗保险制度改革领导小组领导。其主要职责是：1.负责制定本单位的职工医疗保险制度改革实施细则；2.组织制定基本医疗服务范围、医疗诊治技术规范、可报销药品目录等基本医疗服务的有关规定；3.负责医疗保险基金的筹集、运营和管理；4.监督医疗机构的日常工作，规范医务人员的医疗行为，控制医疗费用的不合理增长；5.政策咨询、宣传，纠纷仲裁及其他相关配套服务工作。
医疗机构医保基金管理制度篇4
【关键词】新型农村合作医疗基金基金监管
一、引言
新型农村合作医疗制度是当前解决农民群众“看病难”、“因病致贫”和“因病返贫”的有效保障制度。从新型农村合作医疗整体运行情况来看，基金监管工作仍是目前农村合作医疗管理运行过程中最为薄弱的环节，随着新型农村合作医疗覆盖面的扩大，基金监管问题日益突出。建立新型农村合作医疗制度是一项旨在促进社会公平、协调发展的战略性政策，对于缩小城乡差距、扭转不平衡的社会发展结构、构建和谐社会具有深远的意义。由于新型农村合作医疗基金的安全运行是新型农村合作医疗制度顺利实施的重要保障，因此加强农村医疗基金的监管尤为重要。
二、新型农村合作医疗基金监管存在的问题
1、基金监管法律体系不健全
健全的基金监管法律体系是保障新型农村合作医疗基金安全的根本。新型农村合作医疗启动五年以来，我国还没有出台全国范围内统一的法规性文件，从而导致新型农村合作医疗管理人员在进行监管和责任人处理时无法可依，这是基层目前遇到的最大难题。山东省曾在2004年出台了《农村初级卫生保健条例》，对违反新型农村合作医疗制度的行为制定了专门的处分规定，加大查处、打击违规违纪行为的力度。这是我国目前唯一一部对新型农村合作医疗定点医疗机构的责任、权利、义务作出规定的法律条文。在监管法律缺失的情况下，东部省份目前只好尝试采用其他一些办法来加强对医疗机构的监管。如浙江桐乡市要求医疗机构用药实行“事先告知，患者签字”，定期公布各定点医院的补偿费用情况；江苏常熟市采取按病种结算等多种措施控制医药费用不合理增长等。
2、基金监管弱化
按照国家合作医疗管理办法规定，合作医疗管理机构设在卫生行政部门，经办机构隶属县级合作医疗管理委员会。但是，在实际操作中，大多数合作医疗经办机构都设在卫生部门。同时，由于合作医疗基金只设一个账户，基金收支都由卫生部门经办。这样，卫生部门既管政策又管基金收支，既当“裁判员”又当“运动员”。虽然政府加大了监督力度，成立了新型农村合作医疗监督委员会，建立了审计监督、社会监督及群众监督等制度，但这些监督只属于事后的或外在的监督，缺乏直接的制约机制和有效的监督措施，新型农村合作医疗基金支出存在失控的潜在风险。另外，新型农村合作医疗基金在不同的国有商业银行开户，不利于新型农村合作医疗基金财务会计管理软件的推广使用和数据信息的兼容共享，也不利于合作医疗管理机构和财政部门通过网络适时全面了解各省新型合作医疗基金的收支情况。
3、信息化建设滞后，基金监管效率不高
我国社会保障部门还没有形成一套完整的、通用性强的社会保障信息化操作系统，以致社保、地税、财政等部门之间的有关财务数据、信息传递缓慢，各部门之间的对账制度尚未有效地建立起来。目前我国还没有建立起新型农村合作医疗基金统一监管的信息库，有关计算机软件十分缺乏，现行使用的软件有较大的局限性。同时，我国新型农村合作医疗在试点运行中，仍然沿用传统的手工模式，与现代社会格格不入。新型农村合作医疗工作量巨大，尤其是资金运作过程，单靠手工操作无法保证基金管理工作的全面展开，不利于基金的有效管理及监督。另外，社会保障体系涵盖的内容广泛，如果不及时调整监管战略，增强监管的有效性，就会影响医疗保险基金制度改革的顺利进行。
三、完善新型农村合作医疗基金监管的对策
1、建立健全的基金监管法律规则体系
新型农村合作医疗基金运行过程中的有些风险因素是由于经济组织或个人的违法行为造成的，如对贪污等违法行为，我国的相关法律法规对此已有明确的约束和惩处规定，有相关的行为就可以依法处理。作为新型农村合作医疗基金管理部门也可以事先对相关的法律法规进行必要的宣传。如截留、挪用、贪污或虚假补助等行为都是属于违反国家有关法律的。《中华人民共和国刑法》第382条第一款规定：国家工作人员利用职务上的便利，侵吞、骗取、窃取或者以其他非法手段，占有公共财物的是贪污罪。第383条规定：个人贪污数额不满5000元，情节较重的判处2年以下有期徒刑或拘役；情节较轻的给予行政处分。第384条规定：挪用公款数额较大，超过3个月未归还的以挪用公款罪，处5年以下有期徒刑或拘役。对县级财政管理的新型农村合作医疗基金应按照审计法的要求进行审计监督。
《中华人民共和国审计法》第24条规定：审计机关对政府部门管理的社保基金、社会捐赠资金及其他有关基金的财务收支进行审计监督。对医疗服务机构的法律约束主要是要依照医疗机构管理条例的规定，通过合同制的方式使医疗服务机构、患者和费用的支付者的行为得以规范。对支付环节财务上的弄虚作假，可按《中华人民共和国会计法》予以处理，《中华人民共和国会计法》第43条规定：伪造、变造会计凭证、会计账薄、编制虚假会计报表，不构成犯罪的，予以通报、罚款、撤职、开除；构成犯罪的，追究刑事责任。
2、引入商业保险，建立“管办分离”的管理机制
新型农村合作医疗制度在性质上与城镇职工基本医疗保险一样，同属于社会保障范围，逐步向社会保险过渡是新型农村合作医疗的未来发展趋势。县级卫生部门既是“裁判员”，又是“运动员”，资金管理风险不可低估。同时，新型农村合作医疗在运行过程中由于各种人为的因素，难以实现“以收定支、略有节余”的理想目标，从而容易出现报销比例低，资金积压，或出现医疗基金“赤字”运行困难，这都不利于新型农村合作医疗的健康运行。商业保险机构具有丰富的控制保险费用的经验，其运作风险小于行政性管理。逐步吸纳商业保险公司参与运营管理，对于搞活合作医疗、降低管理成本、促进新型合作医疗的稳步发展具有重要意义。
在具体操作上，针对新型农村合作医疗的特殊情况，可以采用型的商业保险模式，即商业保险机构不承担基金运营的风险，也不享受基金节余的收益，只负责提供基金的日常管理服务，并相应的从政府取得提供服务的佣金，政府负责基金的筹集及运行的全部风险。保险公司作为独立于政府部门的第三方机构，在政府的领导和监督下，承担新型农村合作医疗具体经办工作，实现监督管理与具体经办之间的分离，政府可以从繁琐的事务性工作中解脱出来。政府可以通过市场机制选择费用低、服务好的保险公司，直接利用保险公司现有的人才队伍和服务平台，有利于节约成本。保险公司作为专业机构，运用保险精算技术提高新型农村合作医疗方案的合理性和科学性，有利于将基金支出控制在合理范围内，控制运行风险。
3、加强合作医疗的信息化建设
为加强新型农村合作医疗的基金监管，不断提高管理水平，可以通过开发新型农村合作医疗操作系统软件，实现新型农村合作医疗财务软件与医药费用报销操作系统软件及定点医疗机构管理系统的数据共享，将信息化技术应用于新型农村合作医疗的筹资、审核、反馈、核算、分析、监督等进行综合管理。通过专线专网，使全部定点医疗机构、报销点与市合管办微机联网，搭建市、镇（街道）、医疗机构三级管理平台，实现网上数据传输和实时网上审核报账的在线监督和管理，对每一位农民的筹资受益、每个定点医疗机构的费用控制、每个报销点的工作情况及每位住院病人的医药收费情况都进行实时查询、监控、跟踪分析。通过这种方式确保了基金安全，有效地加强了基金监管和规范了医疗机构的医疗服务及医药费用报销服务，确保了全体参与合作医疗农民的根本利益。
此外，实施信息化建设还有利于精简机构人员，提高工作效率及准确性，方便农民及时得到补偿，可避免人工操作易出现的错误或人工舞弊现象，确保补偿公开、公平、公正、合理。信息系统可通过对基金运行情况进行动态监控，建立预警系统，对合作医疗收支平衡及时进行预警，及时发现问题，尽早控制基金风险危害；通过对上一年度基本数据的统计分析，有利于及时对补偿方案进行调整，测算年度支出基金，保证新型合作医疗工作的顺利运行与健康发展。因此，新型农村合作医疗的信息化建设是合作医疗管理规范化、监督透明化的有效保障，有利于建立新型农村合作医疗的长效运行机制。
4、强化相关人员的思想教育、建立惩处制度
（1）强化相关人员的思想教育。对参与合作医疗的农民，要注重依法办事合法报销医疗费用的教育，强调新型农村合作医疗基金是参合农民大家的钱，自觉抵制不正之风。对医疗机构和医务人员，要强化责任意识和职业道德教育，既要承担起救死扶伤的社会责任，又要保障新型农村合作医疗基金的合理利用。对农医部门及其工作人员，要增强服务意识，对农民要有感情、尊重，切实保护好农民的身体健康和农医资金的安全和良好运行。
（2）建立惩处制度。在医疗单位中出现诸如回扣、以物代药以及乱收费等行业不正之风，一些医务人员在对待病人的态度上出现冷、硬、顶、气等现象。纵观医疗纠纷的起因，几乎每一起纠纷中都涉及了医德医风问题，有一些非医源性纠纷，则纯粹由医德医风问题引起。因此，应加强医务人员的职业道德教育，抵制和纠正行业不正之风，使医务人员做到恪守医疗服务职业道德是最基本的要求。要坚决制止回扣等不正之风的出现，严肃纪律，以法治医，把医德教育和医风建设作为目标管理的重要内容，认真贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立医德考核与评价制，建立健全激励奖惩机制，定期考评医务人员的医疗素养和技术水平。同时，还要建立医疗事故防范机制、处理机制和善后责任追究机制。对故意违反规定，滥报、乱报、冒名顶替报销医药费的，限制该农民3年内参与合作医疗的权利，并追回报销的费用，达到诈骗标准的，可追究相关责任。对医疗机构和医务人员、农医部门及其工作人员违反规定的，可给予相应的行政处罚、党纪政纪处分，甚至追究刑事责任。
（注：本文受天津市社科规划项目资助，项目编号为tJYY08-1-038。）
【参考文献】
[1]高丽敏：新型农村合作医疗制度问题与完善[J].中国卫生初级保健，2006（1）.
医疗机构医保基金管理制度篇5
现将《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》印发给你们，请结合本地本部门实际，认真贯彻执行。
湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》）精神，为保障城镇职工的基本医疗，完善社会保险制度，合理利用医疗资源，促进经济发展，结合我省实际，就全省建立城镇职工基本医疗保险制度提出如下实施意见：
一、医疗保险制度改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制需要，根据我省财政、企业、事业单位和个人的承受能力，建立保障我省城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、覆盖范围和缴费办法
本省境内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，各统筹地区应进行试点，在试点基础上逐步将其纳入基本医疗保险范围。
我省城镇职工基本医疗保险原则上以地、市、州为统筹单位，少数经济不发达和医疗消费水平差异过大的地、市、州可实行县（市）统筹。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。中央、省属在长沙的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，包括由行政单位转体的企事业单位的管理机关及其职工的基本医疗保险，由省劳动和社会保障厅直接管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险的具体管理办法，由省劳动和社会保障厅商有关部门确定。
基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。用人单位的缴费率最高不能超过上年度本单位职工工资总额的6％。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，以60％为基数缴纳。各地按实际测算确定缴费率，实际测算低于6％的，按实际水平确定；高于6％的按6％控制。职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2％。按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳医疗保险费。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。具体调整办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅制定，报省人民政府批准执行。
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相挤占。
（一）个人帐户的建立与支付原则。
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入统筹基金帐户，一部分划入个人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费原则上按下列比例划入职工个人帐户：45岁以下的按本人上年度工资总额的0.7％左右划入个人帐户；46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1.2％左右划入个人帐户；退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4％左右划入个人帐户，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左右划入个人帐户。具体划入比例由各统筹地区确定，但必须控制在用人单位缴费的30％左右。
个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。职工调动工作时，其个人帐户随工作关系一并划转，并继续使用。
（二）统筹基金的建立与支付原则。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，即为基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。当年统筹基金的起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10％左右，最高支付限额为上年度统筹地区职工年平均工资的4倍左右。对于起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付；当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，个人原则上按下列比例分段负担：3000元以内的部分，个人负担20％左右；3000元以上至10000元的部分，个人负担15％左右；10000元以上部分，个人负担6％左右。退休人员按上述自付比例的65％左右负担。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。基本医疗费超过最高支付限额以上的部分通过商业保险或建立补充医疗保险制度来解决。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
凡不列入基本医疗保险支付范围的费用，有规定的按规定执行，无规定的，由省劳动和社会保障厅会同省财政、卫生等部门另行规定。
四、建立基本医疗保险基金的征缴、管理和监督机制
各级政府要高度重视基金征缴工作，各有关部门要督促用人单位和企业依照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费（含个人缴纳部分）按属地管理原则，由用人单位向统筹地区医疗保险经办机构申报登记，并按规定缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。用人单位当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付医疗保险费用。
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构所需的事业经费不得从基金中提取，由各级财政部门在预算中安排。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。
各级劳动和社会保障部门和财政部门要加强医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。同时，各统筹地区要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。
五、加强医疗服务管理，建立有效的医疗费用制约机制
根据《决定》规定，省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门，制定基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院和职工医院）和定点药店管理。省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，实行分级负责、分级管理，由各级社会保险经办机构根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，统筹确定定点医疗机构和定点药店，并同指定的定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。职工可以选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。对定点医疗机构和定点药店要引进竞争机制，进行定期考核，实行动态管理。医疗机构发生医疗事故或纠纷，按照国务院《医疗事故处理办法》由卫生行政部门受理。药品监督管理部门要会同有关部门制定购药药事事故处理办法。
各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
六、妥善解决有关人员的医疗待遇
离休人员、老红军的医疗待遇不变，管理机构不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。对于他们的医疗保障要完善制度，加强经费管理，其医疗管理办法另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法待国家有明确规定后制定。
对于国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照当地上年度职工年平均工资的60％为基数，代职工缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费，并按当地基本医疗保险的统一政策享受基本医疗保险待遇。
七、加强组织领导，确保建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行
医疗保险制度改革，政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到我省经济发展和社会稳定。各行署和市、州人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，要按照《决定》的要求，结合本地实际，精心组织实施。
医疗机构医保基金管理制度篇6
现将《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》印发给你们，请结合本地本部门实际，认真贯彻执行。
湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》）精神，为保障城镇职工的基本医疗，完善社会保险制度，合理利用医疗资源，促进经济发展，结合我省实际，就全省建立城镇职工基本医疗保险制度提出如下实施意见：
一、医疗保险制度改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制需要，根据我省财政、企业、事业单位和个人的承受能力，建立保障我省城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、覆盖范围和缴费办法
本省境内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，各统筹地区应进行试点，在试点基础上逐步将其纳入基本医疗保险范围。
我省城镇职工基本医疗保险原则上以地、市、州为统筹单位，少数经济不发达和医疗消费水平差异过大的地、市、州可实行县（市）统筹。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。中央、省属在长沙的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，包括由行政单位转体的企事业单位的管理机关及其职工的基本医疗保险，由省劳动和社会保障厅直接管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险的具体管理办法，由省劳动和社会保障厅商有关部门确定。
基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。用人单位的缴费率最高不能超过上年度本单位职工工资总额的6％。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，以60％为基数缴纳。各地按实际测算确定缴费率，实际测算低于6％的，按实际水平确定；高于6％的按6％控制。职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2％。按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳医疗保险费。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。具体调整办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅制定，报省人民政府批准执行。
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相挤占。
（一）个人帐户的建立与支付原则。
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入统筹基金帐户，一部分划入个人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费原则上按下列比例划入职工个人帐户：45岁以下的按本人上年度工资总额的0.7％左右划入个人帐户；46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1.2％左右划入个人帐户；退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4％左右划入个人帐户，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左右划入个人帐户。具体划入比例由各统筹地区确定，但必须控制在用人单位缴费的30％左右。
个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。职工调动工作时，其个人帐户随工作关系一并划转，并继续使用。
（二）统筹基金的建立与支付原则。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，即为基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。当年统筹基金的起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10％左右，最高支付限额为上年度统筹地区职工年平均工资的4倍左右。对于起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付；当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，个人原则上按下列比例分段负担：3000元以内的部分，个人负担20％左右；3000元以上至10000元的部分，个人负担15％左右；10000元以上部分，个人负担6％左右。退休人员按上述自付比例的65％左右负担。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。基本医疗费超过最高支付限额以上的部分通过商业保险或建立补充医疗保险制度来解决。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
凡不列入基本医疗保险支付范围的费用，有规定的按规定执行，无规定的，由省劳动和社会保障厅会同省财政、卫生等部门另行规定。
四、建立基本医疗保险基金的征缴、管理和监督机制
各级政府要高度重视基金征缴工作，各有关部门要督促用人单位和企业依照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费（含个人缴纳部分）按属地管理原则，由用人单位向统筹地区医疗保险经办机构申报登记，并按规定缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。用人单位当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付医疗保险费用。
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构所需的事业经费不得从基金中提取，由各级财政部门在预算中安排。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。
各级劳动和社会保障部门和财政部门要加强医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。同时，各统筹地区要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。
五、加强医疗服务管理，建立有效的医疗费用制约机制
根据《决定》规定，省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门，制定基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院和职工医院）和定点药店管理。省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，实行分级负责、分级管理，由各级社会保险经办机构根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，统筹确定定点医疗机构和定点药店，并同指定的定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。职工可以选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。对定点医疗机构和定点药店要引进竞争机制，进行定期考核，实行动态管理。医疗机构发生医疗事故或纠纷，按照国务院《医疗事故处理办法》由卫生行政部门受理。药品监督管理部门要会同有关部门制定购药药事事故处理办法。
各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
六、妥善解决有关人员的医疗待遇
离休人员、老红军的医疗待遇不变，管理机构不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。对于他们的医疗保障要完善制度，加强经费管理，其医疗管理办法另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法待国家有明确规定后制定。
对于国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照当地上年度职工年平均工资的60％为基数，代职工缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费，并按当地基本医疗保险的统一政策享受基本医疗保险待遇。
七、加强组织领导，确保建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行
医疗保险制度改革，政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到我省经济发展和社会稳定。各行署和市、州人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，要按照《决定》的要求，结合本地实际，精心组织实施。
医疗机构医保基金管理制度篇7
我县基本医疗保险参保率2015年、2019年均达到95%，2020年预期参保率为95%；职工基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年均达到80%，2020年预期80%；城乡居民基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年稳定在75%左右，2020年预期75%；城乡居民基本医疗保险中大病保险的报销比例2015年为50%，2019年达到60%，2020年预期60%；工伤保险参保人数2015年为21975人,2019年为24804人,2020年预期25000人左右。
二、重点任务完成情况
（一）发展现状
2019年3月，县医疗保障局正式成立；同年6月，原新型农村合作医疗管理办公室与原医疗保险管理中心整合，成立县医疗保险经办中心，我县医疗保障系统管理体制资源整合顺利完成。
2020年元月1日，我县正式启动运行城乡居民医保制度。同时随着医保改革的不断深化和政府财政投入力度的不断增强，我县医疗保障事业步入了全面发展的快车道，基本建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、大病保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。
（二）重点任务推进情况
1、基本实现法定人群全覆盖。县医疗保障局是2019年3月新组建的政府组成部门。2020年之前的参保工作分别由原医疗保险管理经办中心和原新型农村合作医疗管理办公室负责。2020年全县参加基本医疗保险共计300,499人，参保率达到95%以上。其中，城镇职工医保参保28,989人，城乡居民医保参保271,510人。除因在外求学、参军、打工等原因参加异地医保人员外，基本实现法定人群应保尽保。
2、完善基本医疗保险和生育保险政策体系。2020年1月1日起，我县开始执行“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度和经办运行机制，并在市医保局统筹安排下，做好实行市级统筹前期准备工作；在医院、县中医院推广实施了按病种付费支付方式改革；与全县136家定点医药机构签订了服务协议，实行履约管理；2019年开始建立并实行长期照护保险制度；建立完善了医疗保险在职参保人员跨区域关系转移接续制度；严格执行《省医疗保险异地就医管理办法》和《优化异地就医十六条具体举措》，积极稳妥推进跨省异地就医结算，提高登记审批率。
3、建立待遇合理调整机制。严格落实了各项待遇保障政策，职工和城乡居民医疗保险政策范围内支付比例分别稳定在80%和75%左右。
三、存在的问题和困难
一是参保群众对医保的期待越来越高，对医保基金的需求和支出越来越大。二是近年来医疗领域的新技术发展越来越快，并且人口老龄化加剧，造成医疗费用逐年攀升，医保基金承受的压力越来越大。三是人口外流，造成参保率无法提高。
四、“十四五”时期主要任务和工作打算
(一)在上级主管部门的统一部署下，规范政策制度体系。
1.基本医疗保险。市统筹区域内，基本医疗保险按险种分别执行统一的参保、筹资和待遇支付政策;执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录，执行统一的定点机构管理办法；医保基金市级统收统支，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，按照险种分别建账、分账核算。基金应专款专用，不得用于平衡财政预算和其他用途。
2.补充医疗保险。补充医疗保险与基本医疗保险统筹层次一致，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。
3.医疗教助。执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。健全完善重特大疾病医疗救助制度，优化分类分段救助政策。
4.长期护理保险。长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。补充医疗保险、医疗救助和长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理，实现统筹区域内政策标准和经办管理服务的统形成完整的医疗保障链条，逐步提升整体保障效能。
(二)执行上级主管部门的统一安排，健全运行机制。
1.待遇保障机制。严格落实医保待遇清单管理制度，根据上级主管部门确定的基本政策，落实已下发的实施细则并按要求动态调整。落实追责问责机制和奖惩办法。
2.筹资运行机制。落实“省级规划、分级管理、责任分担、预算考核”运行机制。强化部门间数据共享和比对，实现法定人员应保尽保。落实医疗保险费征收机制，严格落实征缴制，确保基金应收尽收。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则及国家和省市级有关规定统一编制收支预算。如果资金出现缺口，按上级主管部门统一部署解决。
3.医保支付机制。落实医保目录动态调整机制。完善定点协议管理，统一就医管理办法，充分发挥协议管理的基础性作用，明确权利责任义务，强化协议执行及费用审核，完善定点机构履行协议考核评价机制和定点机构动态管理机制。深入实施医保基金总额控制，持续深化按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，加快建立按疾病诊断相关分组(DRG)付费体系。
4.基金监管机制。规范医保基金管理，健全完善基金监管机制，强化对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。创新监管方式，在日常监督和专项监督基础上，采取飞行检查、引入第三方参与监管、举报奖励等方式。加强综合监控，建立健全医疗保障信用评价体系和信息被露制度，提升监管效能，持续打击欺诈骗保行为，实施联合惩戒。
(三)在上级主管部门的统一安排下，完善基础支撑。
提升医疗保障公共服务能力，持续推进医疗保障治理创新。推进医疗保障标准化、信息化建设，贯彻落实国家医疗保障业务编码标准，部署实施全国统一的省级集中医疗保障信息系统，并与人力资源社会保障等相关部门业务系统对接。构建统一规范、功能完备、安全高效、便民快捷的智慧医保服务体系。
（四）在上级主管部门的统一部署下，强化经办服务。
医疗机构医保基金管理制度篇8
险管理，提高医疗保险服务水平。现就有关问题提出如下意见：
一、积极探索困难企业职工医疗保障办法
（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。
（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。
（三）对关闭、破产国有企业的退休人员，要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。
（四）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“*”原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。
（五）各地要适应就业形式灵活多样化的需要，根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴费的办法将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作。
二、完善和加强医疗保险服务管理
（六）根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备、处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。
（七）进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和医务人员；要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制；对违规行为和违规费用要明确
违约责任。
（八）强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标；在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、
大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施；对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。
（九）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。
对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任、必要时可与其终止协议；劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。
三、妥善处理医疗费用个人负担问题
（十）加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收支状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析，不断完善医疗保险政策和管理办法。
（十一）妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。
（十二）切实加强管理，杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊疗规范和用药规范，不断完善用药、诊疗等医疗服务项目的管理措施，完善医疗服务管理办法，强化医疗服务行为监督检查，严格控制不合理的医疗费用支出，提高基金使用效率，减少浪费，切实减轻个人负担，维护参保人员医疗保障权益。
四、提高医疗保险管理服务水平
（十三）加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。
医疗机构医保基金管理制度篇9
关键词:加大医疗保险稽核力度方式和措施研究
中图分类号:F840.684文献标识码:a
文章编号:1004-4914(2010)08-245-02
一、加大医疗保险稽核力度的必要性和紧迫性
中国石化集团中原石油勘探局是国有特大型企业,共有24万职工家属。中原油田社会保险统筹中心成立于1994年10月,自成立之初至今,油田医疗保险工作始终走在同行业前列,以起步早,覆盖范围广,政策完善,医疗监督手段健全,社会保障程度高著称。经过多年的不断探索,医保模式不断增加,参保单位逐渐增多,医保基金收支平衡,个人账户、统筹基金均有不同程度的积累,广大参保人员的医疗待遇得到保障,医保制度逐步得到社会认同,广大职工家属对医保的满意度不断攀升。与此同时,存在的不协调状况也不容忽视,如定点医院存在冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为,部分参保人员存在弄虚作假行为,尤其是异地就医过程中,冒名顶替、虚假票证等欺诈骗保现象和高昂医疗费用时有发生。这些行为不仅导致医疗保险基金流失,严重损害了广大参保人员的利益,而且直接威胁到基金的安全运营,甚至影响到企业的和谐稳定。
(一)定点医疗机构管理中存在的主要问题
医疗保险基金的支出是通过定点医疗机构对参保患者的医疗服务来实现的,由于当前医疗机构自身的利益驱动,致使定点医疗机构在对参保患者的医疗服务中,不能严格遵循医保政策,普遍存在违规现象。一是不履行校验医疗保险证件(卡)职责,纵容冒名检查、冒名住院,将非参保人员的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付。二是为了多得奖金和提高收入,则滥收住院,将不符合住院条件的参保人员收住入院,为熟人办理挂床住院,将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院。三是不执行基本医疗保险医疗服务项目和用药规定,乱收费、滥用自费药。四是病例记载不清楚、不完整,措辞模糊,协同参保人员回避医疗保险规定。五是过度医疗,非诊疗需要进行检查、治疗,一次住院重复检查、治疗。六是违反收费规定,擅自提高收费标准,分解收费项目,造成基本医疗保险基金损失。七是开大处方,将基本医疗保险支付范围的药品换成其他药品、生活用品、保健用品等违反基本医疗保险规定的行为。
(二)参保人员存在的问题
部分参保人员医疗保险法规意识淡薄,认为账户上的是私人资金,想怎么花就怎么花,统筹基金是公家的,不占白不占,故经常出现种种违规行为:一是将本人的医疗保险证件转借他人就医、购药。二是伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊。三是将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品,并在基本医疗保险基金支付。四是大量开取与病情不符合药品进行倒卖。五是弄虚作假,伪造涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领医疗保险基金的行为等。
(三)参保单位存在的问题
1.不按规定登记、申报、缴纳基本医疗保险费。
2.未经批准、擅自迟缴、停缴基本医疗保险费,造成职工基本医疗保险待遇不能落实。
3.伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失。
二、医疗保险稽核的方式和措施
为充分保障参保职工享受基本医疗保险待遇,确保医保基金安全运行,必须在日常督促检查、管理医保基金合理支用的基础上,不断探索改进稽核方式,针对本地定点医疗机构、异地就医、医保机构内部三个方面,分别通过医疗保险管理科、稽核科、财务科三条主线,采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式,从医疗保险基金征缴费用发生费用审批费用支付全过程全方位展开稽核工作。
(一)征缴稽核
对参保单位应不断提高征缴审计力度,使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担,少缴医保费用,采取少报瞒报漏报工资基数的办法,以较低的缴费标准,换取较高的医疗待遇,造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报,应组织专人,深入单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门宣传教育。三是加强宣传教育。个别单位个人缴费意识淡漠,不生病时,认为缴费上当吃亏,对医保费用采取拖延欠缴或不缴的态度。这就需要加强宣传教育,重申制度规定,打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用,全部由单位和个人自负,医疗保险统筹基金与大病补充医保基金不予支付,从而促进单位和职工的缴费意识,使医保基金及时征收到账,提高征缴率,增强基金抗御风险的能力。
(二)支付稽核
1.本地费用稽核。由于每年医疗保险费用支出绝大部分发生在本地的定点医疗机构,因此对定点医疗机构的稽核是稽核工作的重中之重。
(1)规范医疗行为,严把协议关。医疗保险部门与定点医疗机构签订的医保服务协议是规范医疗机构医保服务行为,落实“三二一”(即基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准3个目录,定点医疗机构、定点零售药店2个定点和医疗费用结算1个办法)管理措施,严把协议关,定点医疗机构必须执行甚至是无条件执行合同的有关管理规定。对违规的定点医疗机构,医疗保险经办机构单方面解除医疗保险服务合同,其按服务合同规定不支付违规医疗保险费用的行为,它具有行政合同和经济合同的双重特性。主要应做好三个方面的工作:一是细化管理项目。协议应当明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求,如门诊就医时,对慢性病还要将治疗过程、治疗规范列入协议内容,实施就医记录册等制度,规范参保人员的就医行为;住院医疗管理除明确不合理费用拒付外,对分解住院、延长住院时间及挂床等违规行为都应有明确的界限规定和处罚措施。二是量化管理指标。对可以量化的管理项目,应在协议中明确具体指标,如基本医疗保险药品目录内药品的备药率、用药率、个人自负药品负担率、人均住院费、床日费和人均住院天数、转院率及费用的具体指标都应列入协议,这有利于考核,也有利于维护参保患者的合法权益。三是增加监督内容。群众监督和社会监督是促使医保政策落到实处的必要手段之一,在协议中应增加定点医疗机构自觉、主动接受监督,积极配合督查的条款,如建立日费用清单核对、签字制度,定期开展病人满意度调查,接受医保义务监督员监督等。
(2)健全监管机制,严把考核关。对定点医疗机构医疗服务的监管,既要靠医疗保险部门和社会的监督管理,也要靠定点医疗机构建立自身的约束机制,使之自觉地进行自我管理。一是医保监管,包括日常检查、特殊项目审批、医疗费审核和就医实时监控。实施医保监管要做到制度化、规范化,如门诊方面可以确定处方抽查率、人证核对抽查率和费用审核抽查率,认真检查门诊病人病历管理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是否以药换药、以药换物等,使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制;慢性病特殊门诊可以将检点放在申请办理合格率,病种与治疗、用药的相符率以及检查、治疗的合理性和用药剂量的大小;住院医疗管理应做到“两核对、一跟踪”,“两核对”是指病人入院时的人证核对和出院时的费用核对,“一跟踪”是指病人治疗过程的跟踪监督,对医生治疗和用药合理性进行全过程分析。二是社会监督机制可采取行政监督机制和社会监督机制相结合的措施。通过举报奖励制度,强化对参保人员社会化监督管理的力度。将医保政策、管理规程、处罚措施、医保病人的医疗开支和监督渠道等管理事务公开,发挥群众监管的作用,也可聘请参保人做义务监督员,由他们在定点医疗机构经常性地了解情况及时反馈信息,还可在定点医疗机构设立举报箱、公开投诉电话,鼓励参保人员和全社会举报违规行为。三是健全考核奖励制度,建立进出机制。在细化协议的基础上,医保部门应在日常管理中,将考核结果与定点医疗机构准入和退出机制挂钩;建立定点医疗机构工作信誉等级,对考核得分高的定点医疗机构通过媒体进行宣传,引导病人到服务质量好、医疗价格低的医疗机构就医。
(3)完善结算办法,严把费用支出关。医疗费结算办法是医疗保险管理的重要手段之一,合理的结算办法可以调动医疗机构的积极性,使医保基金发挥最大的效益。合理有效的结算办法应满足以下基本的评价标准:“有利于定点医疗机构形成自我约束机制,促进医院合理利用卫生资源,健全成本核算体系,防止小病大治、滥用药、滥检查,提高诊疗效果,缩短住院周期,降低医院成本支出和个人费用负担;有利于提高医疗服务质量,维护医患双方的利益,促进定点医疗机构因病施治,维护参保患者的医疗权益;有利于处理好控制社会统筹费用与医疗资源发展的关系。”应采用转账结算与现金结算相结合、单病种结算与平均费用限额结算相结合的多种结算办法。一是严格医疗费用的审核。医疗保险费用的报销支出管理是个关键环节,在费用审核方面,应严格执行“药品目录”,认真审核各项费用和收费价格,做到处方逐张审核,每个收费项目逐一审核,做到公平、准确,注重定点医疗的用药特点,对就诊费用、次数异常的参保人员加强审核管理。严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人,做到一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,坚决不予审批,凡不符合医保规定的费用,坚决不予报销。二是严格特殊检查的审批。建立特殊检查双审制度。参保职工进行特殊检查,除定点医院的领导审批外,还要报医保经办机构备案,并设专人现场实施医疗监督,监督人员按时轮岗,而且参保职工要承担一定比例的检查费用。对冒名顶替、非合理检查或重复检查行为,坚持予以制止。
2.异地费用稽核。异地就医的风险防控还缺乏行之有效的手段,过度医疗现象严重,各地或各医疗机构的票据、清单各不相同,社保部门对异地医疗机构的票据缺乏鉴别手段,导致冒名顶替、虚假票证等欺诈骗保和高昂医疗费用时有发生。一是严格控制转诊转院的审批。认真审查转诊人员的证卡、人、病历,确保“三对口”的前提下,按规定办理相关转诊手续,同时对向上一级定点医疗机构转诊发生的医疗费报销比例降5个百分点。二是严格异地安置人员医疗费用的审核报销。异地定点医疗的管理是医疗保险管理中的一大难点,坚持实行门诊和住院医疗费用当地医疗部门协查制度,对常年异地居住的退休人员或驻外机构、外地施工工作的在职职工,分别由退休管理部门和单位专人负责集中报销办法,层层把关,谨防冒名顶替现象的发生。三是在转诊审批机构设立曝光台,广泛宣传加强医疗保险稽核的重要性,违规行为后果的严重性。由专职稽核机构定期到各外部定点医疗机构明察暗访,对异地发生的票据,有疑问的票据通过电话、传真进行核实,或者派人前往当地医疗机构逐一进行核对,不放过任何一个疑点。这样一来,通过事前警示,事中监督,事后加强医疗保险反欺诈行为的惩罚力度,实施全程稽核,营造人人自觉遵守医疗保险各项规定的健康良好氛围。
(三)社保工作人员的内部稽核
社保机构的财务科、医疗保险科对下属管理科支付的各项医疗费用例行财务检查制度,采取不同时间、不同方式、不同侧重点的检查方法,从审核原始凭证、报销手续是否齐全入手,对报销执行政策全过程实施监督,检查账簿登记、报表数据形成等方面的真实性、合规性、正确性。通过检查和督导,及时发现问题,责令定期整改,并在社保机构内部通报检查整改情况。严格的内部财务检查制度的实施,进一步确保了医疗保险基金的安全与完整。
三、违反医疗保险行为的处罚措施
经稽核后,无论是参保单位、定点医疗机构、参保人员,凡存在违反医疗保险规定行为的,应严肃追究责任,挽回损失;严格执行处罚措施。
1.医疗保险经办机构应及时追回违反医疗保险规定所发生的医疗费用。
2.用人单位存在出具虚假证明骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金的予以处罚。
3.定点医疗机构违反医疗保险规定的,除追回相应的医疗费用外,按基本医疗保险医疗服务协议的规定加倍处罚,直至取消定点资格。
医疗机构医保基金管理制度篇10
【关键词】商业保险；经办；医疗保障；服务
根据新医改提出的基本医疗保障制度建设要求，三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。
中国人口众多，幅员辽阔，要为90%以上的全民提供医疗保障服务，事情多，工作量大，需要做的内容和范围很广。
以成都市医疗保险管理局为例，成都市医保局的主要职责为统一管理全市城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、少儿住院医疗互助，农民工医疗、工伤和生育保险工作，设办公室、综合处（成都市新型农村合作医疗服务中心、中小学生婴幼儿住院医疗互助金管理）、财务处、医疗待遇认定处、定点医疗机构管理处、医疗费用审核处、基本医疗处、补充医疗处、工伤生育处等9个处室，需为1000万城乡居民提供医保服务。
当参保率达到90%以上，人们的需求不断增加时，要满足日益增长的医疗保障管理服务的需要，政府需要大量投入管理成本。如果政府通过购买商业保险机构的服务，既可以节约机构和管理成本，同时也能够发挥保险机构的专业优势，于合作双方而言均“有利可图”。而在控制居高不下的医疗费用方面，保险机构参与经办医疗保障服务机构，也是从根本上解决“看病贵”的一项选择。
因此探索商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，就是个很有意义的话题。这一点也在新医改方案中得以确定，即“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。
商业保险机构如何“经办”医疗保障管理服务？
打个比方，假设整个医疗保障管理服务是一个链条，商业保险机构可以以自身优势在哪个链条发挥作用？
医疗保障管理服务链条：
1、参保人缴纳医疗保险费+政府补贴-医保基金
2、参保人生病或意外受伤就治
1）到药店购药-定点药店（动用医保基金支付）
2）门诊-定点医院（动用医保基金支付）
3）住院-定点医院（动用医保基金支付）
从上面的链条看出，商业保险机构主要可以在参保人生病或意外受伤就治这个链上的诸多环节提供管理服务。
对于基本医疗保障基金管理，要求的是各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。同样，提供医疗保障管理服务，要求是在相应成本内提供专业、高效的管理服务。
医疗保障管理服务内容众多，主要有控制风险、监督患方和医疗服务提供方（医院）、为广大参保人提供及时高效满意的服务、将保险基金用到实处等。
发挥商业保险机构网点优势。政府可以节约机构建立成本。参保人异地就医情况越来越普遍，分布于全国各地的商业保险公司网点对于跟踪管理服务参保人的就医情况有着极大的优势。
发挥商业保险机构人员优势。政府可以节约管理成本。对于定点医院管理、定点药店管理、医疗费用审核等可以做的更细、更全面。
发挥商业保险机构的专业优势。可以为每一位参保人员建立健康档案，提供医疗预约、疾病预防、健康指导等健康管理增值服务。
发挥商业保险机构信息系统优势。可以和政府共同打造适用的信息系统，政府可以做宏观控制，用制度和考核来管控。政府就可以腾出精力去做更多的事。
`发挥商业保险公司的经营管理优势。要保障基本医疗保障基金在安全范围内运行，政府可以委托商业保险机构做风险管理，设置上下限运行红线，建立风险承担机制。建立与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。
建立多方监督、相互约束机制。形成政府、医疗保险经办机构、参保人、医院、商业保险机构等多方参与下的监督约束机制。其中，对医疗服务提供者的有效约束机制是控制医疗成本不合理攀升的关键。在现有的医疗卫生体制下，商业保险机构作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医疗服务提供者的有效约束机制，难以控制医疗费用的不合理支出，从而导致商业健康保费赔付水平居高不下。当商业保险机构被允许经办各类医疗保障管理服务，就从资本纽带上将医疗机构和保险机构的利益联系起来，与医疗服务提供者之间可以建立“风险分担”的机制。
综上所述，商业保险机构在新的制度安排下是大有可为的。政府的新医改方案中已经设定了明确的时间表。老百姓就医是民生大计问题，仅靠政府的力量办社会的事是不够的，还需要广大保险企业的积极探索，准确定位，为未来的发展探索更广阔的空间。”
参考文献
[1]国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点国发2009-12号.
[2]中共中央国务院关于深化医改意见（中发2009-6号）.