医保管理办法及实施细则篇1
重庆市生育保险实施细则全文第一条 为保障女职工生育期间的基本生活和必要的医疗需求，合理调剂用人单位之间生育费用的负担，促进妇女平等就业，根据《中华人民共和国劳动法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内的企业、企业化管理的事业单位、民办非企业单位、社会团体和有雇工的城镇个体工商户(以下统称用人单位)，应当依照本办法的规定参加生育保险。
用人单位的职工依照本办法规定享受生育保险待遇。
第三条 生育保险基金按照以支定收、收支自求平衡的原则筹集，实行全市统筹、分级管理。
第四条 市劳动保障行政部门主管全市的生育保险工作。区县(自治县、市)劳动保障行政部门主管本行政区域内的生育保险工作。
各级财政、人口和计划生育、卫生等行政部门按照各自的职责实施本办法。各级工会、妇联协助做好生育保险工作。
第五条 市基本医疗保险管理中心为市级生育保险经办机构，各区县(自治县、市)的基本医疗保险或其他社会保险经办机构为区县(自治县、市)生育保险经办机构(以下简称经办机构)，分级承担下列职责：
(一)生育保险登记、缴费记录、待遇核发等相关业务;
(二)生育保险基金管理;
(三)生育保险基金年度预、决算编报;
(四)生育保险统计和报表工作;
(五)生育保险业务咨询、查询、宣传等服务;
(六)劳动保障行政部门交办的其他工作。
第六条 生育保险费由地方税务机关依照本办法及有关规定征收。
第七条 生育保险基金由下列项目构成：
(一)用人单位缴纳的生育保险费;
(二)生育保险基金利息;
(三)生育保险费滞纳金;
(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。
第八条 用人单位应当按照本办法规定以货币形式按月足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。
第九条 用人单位应当自本办法实施之日起3个月内到其所在地的经办机构办理生育保险登记手续。本办法实施后新设立的用人单位应当自设立之日起30日内办理登记手续。
用人单位依法终止或者名称、住所和职工等登记事项发生变化的，应在终止或变化之后30日内，到经办机构办理注销或者变更登记手续。
第十条 用人单位按照本单位职工上年度月平均工资总额的0.7%缴纳生育保险费。
职工上年度月平均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，按照上年度全市职工月平均工资的60%计算;超过上年度全市职工月平均工资300%的，按照上年度全市职工月平均工资的300%计算;职工上年度月平均工资无法确定的，按照上年度全市职工月平均工资计算。
第十一条 各区县(自治县、市)征收的生育保险基金按50%的比例上解到市社会保障基金财政专户，作为全市生育保险调剂金。
调剂金使用办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。
第十二条 生育保险基金用于下列支出：
(一)生育生活津贴;
(二)生育及其并发症医疗费用;
(三)计划生育手术费用;
(四)国家及市政府规定列入生育保险基金开支的其他费用。
第十三条 参保单位职工从参保单位为其足额缴满6个月生育保险费的次月起按照本办法规定享受生育保险待遇。
参保单位欠缴生育保险费的，从欠缴次月起停止支付该单位职工的生育保险待遇。欠费在6个月以内的，足额补缴所欠金额及滞纳金后，按规定补发;超过6个月的，欠缴期间其职工的生育保险待遇由该单位支付。
第十四条 参保单位女职工符合政策生育或终止妊娠的，产假期间由领取工资改按下列规定享受生育生活津贴：
(一)女职工生育产假为90天;晚育增加产假30天;多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天;难产增加产假15天。
(二)女职工怀孕4个月以上流产或引产的，产假为42天;怀孕4个月以下流产的，产假为15天,其中患宫外孕的，产假为30天。
(三)生育生活津贴=生育上年本人月平均工资&pide;30天×产假天数。
第十五条 生育及其并发症医疗费用包括怀孕、分娩和终止妊娠发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和妊娠及产假期间治疗生育并发症的医疗费用。
计划生育手术医疗费用包括按计划生育规定实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出)术、流产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。
生育及其并发症和计划生育手术医疗费用符合本市城镇职工基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录等规定的，由生育保险基金支付。
第十六条 生育保险基金支付生育及其并发症和计划生育手术医疗费用的支付标准，由市劳动保障行政部门会同市财政等相关部门提出方案，报市政府批准后执行。
第十七条 参保单位女职工在生育期间因非生育原因发生的医疗费用，以及剖宫产时实施子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢肿瘤等切除术增加的医疗费用，按照基本医疗保险规定办理;暂时未参加基本医疗保险的，由用人单位按相关规定支付。
第十八条 生育保险定点协议服务机构(以下简称协议服务机构)由劳动保障行政部门在具有生育医疗、母婴保健和计划生育技术服务相关资质的医疗服务机构和计划生育技术服务机构中选定，并定期向社会公布。
参保单位职工生育、终止妊娠以及实施计划生育手术，到协议服务机构就诊发生的医疗费用，方可按照本办法规定用生育保险基金支付。
第十九条 生育保险待遇由本人或其委托人向经办机构申领。申领生育保险待遇需提交下列材料：
(一)本人的身份证;
(二)代为申领的，提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份证;
(三)乡镇人民政府、街道办事处出具的《生育服务证》或人口和计划生育行政部门出具的《再生育服务证》;
(四)协议服务机构出具的婴儿出生、死亡、流产医学证明、专家鉴定证明和节育手术证明等;
(五)病历、医疗费用收据等有关凭据;
(六)市劳动保障行政部门规定的其他证明材料。
协议服务机构等有关单位和个人不得为领取生育保险待遇提供虚假材料。
经办机构审核申请人提交的材料时，需要协议服务机构出具有关证明的，协议服务机构应当配合。
第二十条 经办机构接到申领生育保险待遇的材料后，对符合本办法规定条件的，应于10日内核发有关待遇;对不符合条件的，应于10日内书面告知申请人。
第二十一条 用人单位违反本办法规定不参加生育保险，由劳动保障行政部门责令限期参保;逾期仍不参保的，对单位处5000元以上20xx0元以下罚款，并可对单位负责人处1000元以上5000元以下罚款。
未按本办法规定参加生育保险，导致职工不能在生育保险基金中享受生育保险待遇的，由用人单位按照本办法规定的标准予以支付。
第二十二条 协议服务机构及其工作人员违反本办法规定，出具虚假证明或虚假收费凭证，造成生育保险基金损失的，应当赔偿损失;劳动保障行政部门可对单位处5000元以上20xx0元以下罚款，并可对直接责任人处1000元以上5000元以下罚款;情节严重的，取消其生育保险定点协议服务机构资格。
第二十三条 骗取生育保险待遇的，由劳动保障行政部门责令限期退回，处骗取金额1至3倍罚款;涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第二十四条 行政机关或经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由行政监察机关等有权机关依法给予行政处分;涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
(一)不按规定支付生育保险待遇的;
(二)玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊致使生育保险基金流失的;
(三)截留、侵占、挪用生育保险基金的。
第二十五条 参保单位职工认为经办机构未按规定为其支付生育保险待遇，或对其享受的待遇有异议的，可以向经办机构申请复查。经办机构应于收到复查申请之日起10个工作日内作出书面答复。对答复仍有异议的，可以依法对原具体行政行为申请行政复议或提起行政诉讼。也可以依法直接申请行政复议或提起行政诉讼。
第二十六条 用人单位被依法宣告撤销、解散和破产以及由于其他原因宣布终止的，应当在资产清算时，按照本市上年度人均生育保险基金支付的生育保险待遇水平，预留已怀孕女职工的生育保险费。
第二十七条 生育保险费缴费比例、生育保险调剂金上解比例和生育保险待遇标准的调整，由市劳动保障行政部门商市财政部门根据客观情况的变化适时提出方案，报市政府批准后执行。
第二十八条 本市生育保险费的征缴适用《社会保险费征缴暂行条例》。
第二十九条 经办机构所需人员经费和业务经费列入同级财政预算。
第三十条 市劳动保障行政部门可根据本办法制定本市生育保险的实施办法。
第三十一条 本办法自20xx年9月1日起施行。
重庆市生育保险实施细则最新版相关内容:2019年最新中国共产党发展党员细则为了规范发展党员工作，保证新发展的党员质量，保持党的先进性和纯洁性，下文是小编搜集整理的关于中国共产党发展党员工作细则相关内容，希望对大家有所帮助!20xx年中国共产党发展党员工作细则第一章总则第一条为了规范发展党...
新出入境管理法实施细则出入境是指一国公民经本国政府主管机关批准和前往国家或地区以及途经国家或地区的许可，持规定有效的证件和签证，通过对外开放或指定的口岸从本国出境进入其他国家地区，或者从其他国家或地区返回本国境内。
2019年交通法规扣分标准细则违章是很多车主都会出现的情况，那么你清楚20xx年最新的交通违章规定呢?下面是小编为您精心整理的有关20xx年交通法规扣分标准规定细则(新版)全文内容，仅供大家参考。
2019年最新焦作市职工生育保险细则社会保险是我国一项重要的社会保障制度，而生育保险是其中重要的组成部分之一。据了解，焦作市上月出台的《焦作市职工生育保险实施细则》(以下简称《细则》)于今年7月1日开始实施。下文是小编收集关于焦作市职工生育保险细则的亮点解读。
广州技能引进入户细则广州技能引进入户细则最新内容是怎么样的呢?下文是小编收集的广州技能引进入户细则，欢迎阅读!广州技能引进入户细则最新全文第一条为了更好地实施人才强市战略，大力引进各类优秀人才，充分发挥人才在促进本市经济社会发展中的关键作用，...
上海网贷管理细则网贷即p2p网贷,自从20xx年3月全球第一家网贷平台Zopa上线运营后,网贷这一电子商务形式在全球发展迅速。下文是上海网贷管理细则，欢迎阅读!上海网贷管理细则：征求意见继厦门、广东出台网贷(p2p)机构管理实施细则之后，昨日上海金融办也发...
医保管理办法及实施细则篇2
第二条 所有参加基本医疗保险的用人单位和个人必须参加省医疗保险管理中心经办的职工大病医疗保险。
第三条 大病医疗保险费由用人单位和职工（含退休人员）共同缴纳，每人每年80元。其中单位缴纳40元，个人缴纳40元。
第四条 单位缴纳部分随基本医疗保险费一并缴纳，个人缴纳部分每年一次性从个人账户中划扣。享受国家公务员医疗补助的人员单位缴纳部分从公务员补助金中划扣。
第五条 大病医疗保险费的支付，为基本医疗保险基金最高支付限额30000元以上、150000元以下部分的医疗费用。30000元以上150000元以下，大病医疗保险费负担80％，个人负担20％。
第六条 医疗费用先由个人垫付，垫付有困难的，由用人单位帮助解决。治疗终结后，按照细则的有关规定到省医疗保险管理中心审核报销。
第七条 基本医疗保险的政策、规定及国家和省相关的配套办法，均适用于大病医疗保险。
医保管理办法及实施细则篇3
关键词：地方政府规章；适用率；比较分析
一、实证的对象、范围及方法
（一）实证对象
本文的实证对象，选定的是贵州省人民政府颁行的有关卫生行政管理与人口计划生育的地方政府规章。考察有关行政部门对这些地方政府规章适用的情况，并分析其在实际中发挥的作用。
在贵州省人民政府规章卫生行政管理、人口计划生育项目下，选定有关卫生行政管理的《贵州省保健用品管理办法》、《贵州省实施办法》及人口计生行政的《贵州省社会抚养费征收管理办法》的适用作为具体实证对象。
（二）采用的方法
法律实证研究，是指在具体社会情境下按照一定程序规范和经验法则对法律信息进行定性与定量分析。[1]卫生行政部门及人口计生行政部门的行政管理文书（行政处罚、行政许可、行政征收），蕴含了大量的法律信息，可以作为定性与定量分析的素材。结合实地调查的方法，查看贵州省卫生厅行政许可与行政处罚的文书及贵州省计生委的行政征收的文书中，是否载明了地方政府规章，作为行政许可、行政处罚、行政征收的规范依据。据此，采用统计的方法，将载明了地方政府规章的案件视为地方政府规章明确适用的情形，计算实际适用案件数量，再与总案件数量相比，即可得出地方政府规章在某一行政部门的适用率。
二、地方政府规章适用率比较分析
（一）地方政府规章适用率高的情况
在调查过程中，地方政府规章在行政部门适用率高，又分为两种模式：一种是在对外的行政管理文书中载明了地方政府规章，概括为外部适用；另一种则是地方政府规章出现在行政部门内部的公文中，归纳为内部适用。
1、外部适用率高的情形
外部适用率高的情形，出现在对贵州省人口和计划生育委员会适用地方政府规章调查上，贵州省人口和计划生育委员会主要适用《贵州省社会抚养费征收管理办法》对社会抚养费进行征收。《贵州省社会抚养费征收管理办法》于2004年5月14日贵州省人民政府第76号令公布，该法第一条明确：“根据国务院《社会抚养费征收管理办法》、《贵州省人口与计划生育条例》（以下简称《条例》）及有关法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。”符合《立法法》七十三条关于为执行法律、行政法规、地方性法规的规定需要制定规章的事项类别，是地方政府规章为执行上位法，结合本省实际，细化上位法而制定的地方政府规章。办法的第二条明确了贵州省人口和计划生育委员会主管全省社会抚养费的征收工作，并进一步规定县级以上人民政府人口和计划生育行政部门负责本行政区域内社会抚养费的征收工作。走访贵州省人口和计划生育委员会，了解到贵州省在2004年《贵州省社会抚养费征收管理办法》出台后，统一制作了全省的征收社会抚养费决定书，采取固定格式文书。
依法县级以上人口和计划生育行政部门负责本行政区域的具体征收工作，实践中社会抚养费征收都是由区、县一级人口和计划生育局办理，因此选择贵阳市云岩区人口和计划生育局，调查《贵州省社会抚养费征收管理办法》在云岩区人口和计划生育局行政执法中的适用情况。查阅该局2008与2009年的征收社会抚养费决定书，2008年做出征收社会抚养费的案件为103件，2009年为135件。[2]通过查阅社会抚养费征收决定的卷宗，得出的结论是云岩区人口和计划生育局在征收社会抚养费决定书中适用《贵州省社会抚养费征收管理办法》的适用率为100%。以2009年5月金某某、朱某某被征收社会抚养费为例[3]，被征收人于2009年3月在妇产医院所生的男孩，属于政策外生育一个孩子，应征收社会抚养费。细查该案的卷宗，询问笔录提问时载明：“根据你所陈述的生育子女的情况，你和你爱人的行为已违反《贵州省社会抚养费征收管理办法》第5条规定，将依法征收社会抚养费，你有何意见？”征收社会抚养费审查表在违法事实的认定与征收意见部分明确：“按照《贵州省社会抚养费征收管理办法》第5条1-3款，对该夫妇按上一年（2008年）农民人均纯收入6641的2倍，夫妻双方按4倍征收社会抚养费26564元。”征收社会抚养费决定书阐明：“根据《贵州省人口与计划生育条例》、《贵州省社会抚养费征收管理办法》之规定，决定对你征收社会抚养费26564元。被征收人在收到本决定之日起30日内，将社会抚养费交至黔灵镇人民政府。”由此发现，在询问笔录、征收社会抚养费审查表及征收社会抚养费决定书中均出现了《贵州省社会抚养费征收管理办法》的适用。
综上所述，考察贵州省人口和计划生育委员会对地方政府规章的适用，是选取了贵阳市云岩区人口和计划生育局作为具体考察对象，在其征收社会抚养费的卷宗中，广泛适用了《贵州省社会抚养费征收管理办法》的规定。《贵州省社会抚养费征收管理办法》适用特点表现为在对外文书与内部文书中均有适用，询问笔录、征收社会抚养费告知书及征收社会抚养费决定书这些对外文书，详尽写明了被征收人的违法事实及作出征收决定的地方政府规章条文，并得到被征收人的签字认可。《贵州省社会抚养费征收管理办法》于2004年7月1日施行，至今已六年，一般情况下一部细化了上位法规定的地方政府规章，颁行较长一段时间后，在行政管理工作中就会得到广泛、普遍的适用，其适用率就会很高。
2、内部适用率高的情形
内部适用率高的情形，呈现在对贵州省卫生厅适用地方政府规章调查上，贵州省卫生厅主要适用《贵州省保健用品管理办法》对保健用品的进行管理。对《贵州省保健用品管理办法》适用的重点调查集中在行政许可上，省人民政府卫生行政部门负责全省保健用品卫生监督管理工作，负责保健用品卫生许可证的审批。贵州省保健用品的生产需经过行政许可，并由省卫生厅负责保健用品卫生许可证的审批。贵州省卫生厅依据《贵州省人民政府办公厅关于印发贵州省卫生厅主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(黔府办发〔2009〕123号)内设了贵州省中医药管理局，专门负责保健用品的管理工作。截止2010年3月，贵州省依据《贵州省保健用品管理办法》颁发了33个保健用品卫生许可证[4]。查阅贵州省卫生厅颁发的《保健用品卫生许可证》，采用通用格式，载明了单位名称、负责人、地址、许可项目、发证机关、有效期限等信息，但是并未在许可证上体现出地方政府规章的适用。进一步查阅卷宗资料，在贵州省中医药管理局向贵州省卫生厅做的《关于颁发苗王增生贴等保健用品卫生许可证的请示》中，体现了《贵州省保健用品管理办法》的适用，请示文载：“根据《贵州省保健用品管理办法》、《贵州省保健用品受理审批暂行办法》，经组织申报、资格审核、生产现场评审、省级专家组评审等环节，现拟对9个生产企业苗王增生贴等33个符合条件的产品颁发卫生许可证。”地方政府规章除了在内部请示文件中出现，还在卫生行政部门公函中适用，如贵州省中医药管理局给遵义市卫生局的《委托函》中载明：“根据《贵州省保健用品管理办法》、《贵州省保健用品受理审批暂行办法》，我局现组织对受理的保健用品进行评审，特委托你局对贵州遵义德澳医药保健用品有限责任公司等保健用品生产企业申报的保健用品生产场地进行核查。请按照《贵州省保健用品受理审批暂行办法》第六条的规定，在收到委托函后5个工作日内组织人员对生产场地进行核查，并出具评审报告报送我局。”由此可以看出，贵州省中医药管理局对《贵州省保健用品管理办法》的适用主要是在内部公文中，如果以对外的《保健用品卫生许可证》做统计该地方政府规章的适用率为零，以对内的文件做统计地方政府规章的适用率为100%。
（二）地方政府规章适用率低的情况
《贵州省实施办法》规定了卫生行政处罚权，细化了对医疗机构进行行政处罚的具体情形。《贵州省实施办法》第二条规定在本省范围内从事疾病诊断、治疗活动的各类医疗机构，必须遵守《条例》、《医疗机构管理条例实施细则》（以下简称《细则》）和本办法。该办法已施行10多年，应该在卫生行政部门的行政管理过程中得到广泛的适用，但是实际情况到底如何，需要进一步实际考察。
查阅贵州省卫生厅卫生监督局2006年至2009年行政处罚文书卷宗，2006年7个案件，2007年1个案件，2008年9个案件及2009年3个案件。这些案件的行政处罚书都是根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》做出的，并未在文书中发现适用《贵州省实施办法》进行行政处罚。
对《贵州省保健用品管理办法》和《贵州省实施办法》适用的考察，集中在贵州省卫生厅中医药管理局与卫生监督局两个内设机构。《贵州省保健用品管理办法》的适用特点体现为内部适用，主要以内部公文形式适用，以内部公文统计，适用率为100%。因为这一地方政府规章未列明上位法，在贵州省对保健用品的管理肯定主要以该地方政府规章为准。但是，此地方政府规章适用的表现形式，与假设的情形不尽一致，并未大量体现在对外的行政管理文书中。《贵州省实施办法》的适用特点较为复杂，在贵州省卫生厅的各个内设机构中呈现不同的适用情况，以对医疗机构的行政处罚进行统计，适用率为零。对这一规章适用的调查结果与事前预测的适用情况有较大差异，得出的结论是，不能主观判断一部细化了上位法规定的地方政府规章，颁行较长一段时间后，在行政管理工作中就会得到广泛、普遍的适用，其适用率就会高。
上述调查集中体现出某些地方政府规章的适用处于尴尬境地，现阶段的地方政府规章为了立法而立法，较为忽视在具体执法中的操作问题。一种表现是原则性条款越来越多，程序性的、量化的条款越来越少。地方政府规章仍旧是原则性的、倡导性的，只是简单复述国家法律、行政法规、地方性法规。另一种表现是简单模仿、套用上位法，体现不出任何反映本行政区域社会、经济等方面的特色。
三、结语
我国的法律、法规、规章数量庞杂，各级人大与行政机关仍在不断地制定，然而我国只承认其中的一部分，即法律、行政法规、地方性法规和自治条例、单行条例，规章在我国立法法中只采取半承认的方式。因为法律规范并不是杂乱无章的，它们存在于一个统一有序的法律体系当中，而这个法律体系由不同的法律规范按照位阶的高低之分有序排列组成。作为法律体系中一环的地方政府规章，并不如预期的那样得到了广泛、深入、规范地适用。因此对于地方政府规章在行政部门中的适用率比较分析，有利于促使我们关注实然状态下地方政府规章的运行，解决地方政府规章适用实践中的问题。
参考文献：
[1]张文显.法理学[m].北京:高等教育出版社,2007.
[2]贵州省人民政府法制办公室.贵州省人民政府规章汇编[m].北京:中国法制出版社,2009.
作者简介：
金佰坚（1986-），男，贵州遵义人，贵州师范大学求是学院07法学在读学生。研究方向：法学。
雷小政.法律生长与实证研究[m].北京:北京大学出版社2009年8月第1版，第29页。
数据来源于贵阳市云岩区人口和计划生育局。
医保管理办法及实施细则篇4
加强医疗机构审批管理，严把准入关是医疗机构监管工作的关键环节，是卫生计生行政部门依法行政的具体体现。三年来，严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《云南省医疗机构管理条例》、《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》、《云南省卫生厅转发卫生部关于医疗机构审批管理若干规定的通知》、《昆明市2011-2015年医疗机构设置规划》等法规、规章和规范性文件，严格准入，积极引入社会和民间资本进入医疗服务市场，举办各级各类医疗机构，对于缓解群众“看病难”发挥了积极的作用。三年里共完成医疗机构设置审批？家，执业登记？家，校验？家，变更？家。
但在工作中也不少问题，一是现行医疗机构审批管理主要法规《医疗机构管理条例》和原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》均是1994年制定并实施的，明显滞后于经济社会发展；二是医疗机构基本标准体系不完善，如没有国家近年来大力提倡发展的老年病医院和临终关怀医院基本标准；三是《云南省医疗机构管理条例》部分条款与《医疗机构管理条例》、原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》同一内容要求不一致，如《云南省医疗机构管理条例》规定医疗机构变更设置申请人、类别和执业地址的，应当重新办理设置审批，而原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》规定只需申请办理变更手续；四是医疗机构尤其是公立医疗机构时有不按规定申请校验，但现行医疗机构审批管理法规均没有对此有行政处罚的条款。
下一步工作：一是积极呼吁国家卫生计生委修订《医疗机构管理条例》和原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》；二是积极呼吁国家卫生计生委或省卫生计生委制定老年病医院和临终关怀医院基本等专科医院基本标准；三是提前告知医疗机构校验有关事项，督促其按期校验。
二、加强医疗质量管理，保障医疗安全。
1.开展抗菌药物专项整治活动，并取得明显成效：一是各医疗机构抗菌药物品种数量达到限定范围，品种结构较为合理；二是住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度等抗菌药物临床应用相关控制指标明显下降；三是再者清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范。
2.积极组织开展临床路径管理工作。为进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，按照国家和省有关开展临床路径管理工作的要求和部署，我局在全市二级以上公立医院大力推行临床路径管理工作，并取得初步成效：一是大多综合三级医院和所有二级综合医院的病种数均达到要求（三级综合医院不少于40个病种数、二级综合医院不少于10个病种数）；二是进入临床路径管理的患者平均住院日、平均住院费用、人均药费情况整体有下降趋势，患者对临床路径管理服务的满意度不断提升。
3.加强院内感染控制工作
督促医疗机构加强医院感染控制工作，落实《医院感染管理办法》、各项规章制度与技术操作规程，三年来全市医院感染管理工作逐步得到规范，没有发生重大医院感染安全事故。
4.开展医疗质量控制工作。为加强我市医疗质量控制工作，提高各级各类医疗机构诊疗水平及服务质量，通过资料审核、现场审核、专家评审、公示等程序，原市卫生局先后成立了26个医疗质量控制中心。大多医疗质量控制中心均按照工作职责开展本专业质量控制工作。如护理、控感、药事、病理、口腔、病案、康复等多个医疗质量控制中心围绕建立和完善医疗质量管理与控制长效工作机制，面向各级各类医疗机构开展专题培训，有效地促进了本专业质量管理水平的提高。
医保管理办法及实施细则篇5
完善组织，交叉管理
医院独立设置了医疗质量管理处、医院感染控制办公室。为加强抗菌药物使用管理，医院将医疗部、质量处、院感办联合负责抗菌药物的使用管理。医疗部制定抗菌药物管理的相关制度、考核办法；质量处负责制定抗菌药物应用指南和日常的监督检查；院感办负责对抗菌药物使用情况进行统计及分析。同时，药事管理委员会定期对新药、新治疗用品的采购、药品招标等进行审批；对全院药品使用情况进行监控；收集、各种严重药物不良反应。医院还制定出药品收入比例控制在35%以内，抗生素使用占药品比例控制在35%以内的目标，并相应制定了一系列管理监督措施。
建立制度，严格执行
制定抗菌药物临床应用实施细则：医院根据《陕西省抗菌药物合理使用指导原则》，结合本院的实际情况制定了抗菌药物预防应用实施细则，包括抗菌药物临床应用的基本原则、预防用药的基本原则、特殊病理、生理状况抗菌药物应用原则以及联合用药、围手术期预防用药原则等。要求临床医生尽可能采集标本进行病源学检查及药敏试验，检验科每月将耐药菌分析情况报告医院感染办。感染办每个月进行抗菌药物使用调查，每季度将调查分析报告在药事委员会上通报。
确立抗菌药物分线管理实施办法：为加强对临床抗菌药物使用的管理，由医务处、药剂科对在全院使用的抗菌药物注射剂及金额较大的专科用药进行分类管理，制定了抗生素及部分其他药品管理办法。抗生素注射剂分为四类抗菌普，1类为抗菌普窄、疗效肯定、价格低廉的药物。住院医师及以上均可使用；2类为抗菌普较广、疗效好但不良反应较明显的药物。主治医师及以上均可使用；3类及四类为疗效好、价格较贵、我院新品种的药物，副主任医师及以上可以使用。其他药品限制使用的只有3类和4类，权限同抗菌药物管理。下级医师需要使用超过权限的药品，必须向上级医师汇报，同意后方可使用，并在病历中做以记录。
建立抗菌药物定期监督管理制度：临床科室每个月将本科室使用的3、4类药品的数量进行统计，在每个月底前上报医疗部感染办。药剂科每月将全院使用的前10位抗菌药品按照品种、数量、金额进行排名，并将使用数量最多的前3位医生排名。医疗部每月对药品使用情况进行分析，并将分析结果及排名情况在科主任例会上通报。质量管理处每周进行环节质量检查，将合理用药作为一项重要内容。
加强综合目标考核力度：将药品使用情况、合理用药考核情况加入到综合目标考核中。制定外科系统药品费用比例不得超过25%，内科系统药品费用比例不得超过45%。每超过标准1%，扣该科50元，每降低5%，奖励该科100元，每个月考核，奖金兑现。
药师合理用药审查
以医院抗菌药物临床应用实施细则为标准，临床药师对临床使用的抗菌药物进行合理用药审查，对超过五天使用抗菌药物，重点审查，并用硬件加以保证。在医院HiS系统中设置长期医嘱有效时间5天，超过5天，计算机系统自动停药。确需使用，由科室医生填写抗菌药物申请单，注明感染部位、怀疑感染细菌、是否采集标本送检、细菌培养结果等，临床药师审查通过，可以继续使用。对不合理用药现象及违反使用原则，药师有权不发药或向医师提供合理用药建议，从而有效监督抗菌药物合理使用。门诊处方的管理，由门诊药房的药师进行合理用药审查，不合格处方，不予发药。根据《处方管理办法》由药剂科每月抽查200份处方进行处方点评，结果报告质量处，一旦有超常规数据，立即查找原因，进行整改，从而监管门诊用药。
行政干预
医院通过院长与各科主任签定“责任目标”对各科室进行管理。对使用频率异常过高的抗菌药物，由药剂科进行调查，如有违规，报请药事管理委员会，立即停止该药在医院继续使用，这对药商是一种制约，对行风建设也是一种促进。
综上所述，我院的实践证明，合理使用抗菌药物不仅仅靠制定一两项制度就能奏效，而是需要一系列管理措施，从制定完善的制度到确立严格有效的执行手段，以及切实可行的监督考核体系。这个体系的核心是制度，但这制度不是单一的，而是系列的、交叉的，才能起到全方位的管理作用。只有相关行政部门、全体医务人员和全社会的共同努力，才能实现抗菌药物的合理使用，保证人民的健康。
参考文献
医保管理办法及实施细则篇6
第一条根据《医疗机构管理条例》（以下简称条例）制定本细则。
第二条条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。
第三条医疗机构的类别：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）妇幼保健院；
（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；
（四）疗养院；
（五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；
（七）村卫生室（所）；
（八）急救中心、急救站；
（九）临床检验中心；
（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；
（十一）护理院、护理站；
（十二）其他诊疗机构。
第四条卫生防疫、国境卫生检疫、医学科研和教学等机构在本机构业务范围之外开展诊疗活动以及美容服务机构开展医疗美容业务的，必须依据条例及本细则，申请设置相应类别的医疗机构。
第五条中国人民和中国人民武装警察部队编制外的医疗机构，由地方卫生行政部门按照条例和本细则管理。中国人民后勤卫生主管部门负责向地方卫生行政部门提供军队编制外医疗机构的名称和地址。
第六条医疗机构依法从事诊疗活动受法律保护。
第七条卫生行政部门依法独立行使监督管理职权。不受任何单位和个人干涉。
第二章设置审批
第八条各省、自治区、直辖市应当按照当地《医疗机构设置规划》合理配置和合理利用医疗资源。《医疗机构设置规划》由县级以上地方卫生行政部门依据《医疗机构设置规划指导原则》制定，经上一级卫生行政部门审核，报同级人民政府批准，在本行政区域内实施。《医疗机构设置规划指导原则》另行制定。
第九条县级以上地方卫生行政部门按照《医疗机构设置规划指导原则》规定的权限和程序组织实施本行政区域《医疗机构设置规划》，定期评价实施情况，并将评价结果按年度向上一级卫生行政部门和同级人民政府报告。
第十条医疗机构不分类别、所有制形式、隶属关系、服务对象，其设置必须符合当地《医疗机构设置规划》。
第十一条床位在一百张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构的设置审批权限的划分，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定；其他医疗机构的设置，由县级卫生行政部门负责审批。
第十二条有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：
（一）不能独立承担民事责任的单位；
（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；
（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；
（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；
（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；
（七）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
第十三条在城市设置诊所的个人，必须同时具备下列条件：
（一）经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》；
（二）取得《医师执业证书》或者医师职称后，从事五年以上同一专业的临床工作；
（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他条件。医师执业技术标准另行制定。在乡镇和村设置诊所的个人的条件，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。
第十四条地方各级人民政府设置医疗机构，由政府指定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请；法人或者其他组织设置医疗机构，由其代表人申请；个人设置医疗机构，由设置人申请；两人以上合伙设置医疗机构，由合伙人共同申请。
第十五条条例第十条规定提交的设置可行性研究报告包括以下内容：
（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；
（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；
（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；
（十三）拟设医疗机构的投资预算；
（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设计单位或者设置人的资信证明。
申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。
第十六条条例第十条规定提交的选址报告包括以下内容：
（一）选址的依据；
（二）选址所在地区的环境和公用设施情况；
（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；
（四）占地和建筑面积。
第十七条由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书。
第十八条医疗机构建筑设计必须经设置审批机关审查同意后，方可施工。
第十九条条例第十二条规定的设置申请的受理时间，自申请人提供条例和本细则规定的全部材料之日算起。
第二十条县级以上地方卫生行政部门依据当地《医疗机构设置规划》及本细则审查和批准医疗机构的设置。申请设计医疗机构有下列情形之一的，不予批准：
（一）不符合当地《医疗机构设置规划》；
（二）设置人不符合规定的条件；
（三）不能提供满足投资总额的资信证明；
（四）投资总额不能满足各项预算开支；
（五）医疗机构选址不合理；
（六）污水、污物、粪便处理方案不合理；
（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
第二十一条卫生行政部门应当在核发《设置医疗机构批准书》的同时，向上一级卫生行政部门备案。上级卫生行政部门有权在接到备案报告之日起三十日内纠正或者撤销下级卫生行政部门作出的不符合当地《医疗机构设置规划》的设置审批。
第二十二条《设置医疗机构批准书》的有效期，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。
第二十三条变更《设置医疗机构批准书》中核准的医疗机构的类别、规模、选址和诊疗科目，必须按照条例和本细则的规定，重新申请办理设置审批手续。
第二十四条法人和其他组织设置的为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所（室），由设置单位在该医疗机构执业登记前，向当地县级卫生行政部门备案，并提交下列材料：
（一）设置单位或者其主管部门设置医疗机构的决定；
（二）《设置医疗机构备案书》。
卫生行政部门应当在接到备案后十五日内给予《设置医疗机构备案回执》。
第三章登记与校验
第二十五条申请医疗机构执业登记必须填写《医疗机构申请执业登记注册书》，并向登记机关提交下列材料：
（一）《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；
（二）医疗机构用房产权证明或者使用证明；
（三）医疗机构建筑设计平面图；
（四）验资证明、资产评估报告；
（五）医疗机构规章制度；
（六）医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；
（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提供的其他材料。申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件以及省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
第二十六条登记机关在受理医疗机构执业登记申请后，应当按照条例第十六条规定的条件和条例第十九条规定的时限进行审查和实地考察、核实，并对有关执业人员进行消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核。经审核合格的，发给《医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果和不予批准的理由以书面形式通知申请人。《医疗机构执业许可证》及其副本由卫生部统一印制。条例第十九条规定的执业登记申请的受理时间，自申请人提供条例和本细则规定的全部材料之日算起。
第二十七条申请医疗机构执业登记有下列情形之一的，不予登记：
（一）不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项；
（二）不符合《医疗机构基本标准》；
（三）投资不到位；
（四）医疗机构用房不能满足诊疗服务功能；
（五）通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转；
（六）医疗机构规章制度不符合要求；
（七）消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格；
（八）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
第二十八条医疗机构执业登记的事项：
（一）类别、名称、地址、法定代表人或者主要负责人；
（二）所有制形式；
（三）注册资金（资本）；
（四）服务方式；
（五）诊疗科目；
（六）房屋建筑面积、床位（牙椅）；
（七）服务对象；
（八）职工人数；
（九）执业许可证登记号（医疗机构代码）；
（十）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他登记事项。
门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站除登记前款所列事项外，还应当核准登记附设药房（柜）的药品种类。《医疗机构诊疗科目名录》另行制定。
第二十九条因分立或者合并而保留的医疗机构应当申请变更登记；因分立或者合并而新设置的医疗机构应当申请设置许可证和执业登记；因合并而终止的医疗机构应当申请注销登记。
第三十条医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的，必须向登记机关申请办理变更登记，并提交下列材料：
（一）医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；
（二）申请变更登记的原因和理由；
（三）登记机关规定提交的其他材料。
第三十一条机关、企业和事业单位设置的为内部职工服务的医疗机构向社会开放，必须按照前条规定申请办理变更登记。
第三十二条医疗机构在原登记机关管辖权限范围内变更登记事项的，由原登记机关办理变更登记；因变更登记超出原登记机关管辖权限的，由有管辖权的卫生行政部门办理变更登记。医疗机构在原登记机关管辖区域内迁移，由原登记机关办理变更登记；向原登记机关管辖区域外迁移的，应当在取得迁移目的地的卫生行政部门发给的《设置医疗机构批准书》，并经原登记机关核准办理注销登记后，再向迁移目的地的卫生行政部门申请办理执业登记。
第三十三条登记机关在受理变更登记申请后，依据条例和本细则的有关规定以及当地《医疗机构设置规划》进行审核，按照登记程序或者简化程序办理变更登记，并作出核准变更登记或者不予变更登记的决定。
第三十四条医疗机构停业，必须经登记机关批准。除改建、扩建、迁建原因，医疗机构停业不得超过一年。
第三十五条床位在一百张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构的校验期为三年；其他医疗机构的校验期为一年。医疗机构应当于校验期满前三个月向登记机关申请办理校验手续。输校验应当交验《医疗机构执业许可证》，并提交下列文件：
（一）《医疗机构校验申请书》；
（二）《医疗机构执业许可证》副本；
（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
第三十六条卫生行政部门应当在受理校验申请后的三十日内完成校验。
第三十七条医疗机构有下列情形之一的，登记机关可以根据情况，给予一至六个月的暂缓校验期：
（一）不符合《医疗机构基本标准》；
（二）限期改正期间；
（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。不设床位的医疗机构在暂缓校验期内不得执业。暂缓校验期满仍不能通过校验的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。
第三十八条县级卫生行政部门应当于每年二月底前，将上年度本行政区域内执业的医疗机构名册逐级上报至卫生部，其中中医、中西医结合和民族医医疗机构名册逐级上报至国家中医药管理局。
第三十九条医疗机构开业、迁移、更名、改变诊疗科目以及停业、歇业和校验结果由登记机关予以公告。
第四章名称
第四十条医疗机构的名称由识别名称和通用名称依次组成。医疗机构的通用名称为：医院、中心卫生院、卫生院、疗养院、妇幼保健院、门诊部、诊所、卫生所、卫生站、卫生室、医务室、卫生保健所、急救中心、急救站、临床检验中心、防治院、防治站、护理院、护理站、中心以及卫生部规定或者认可的其他名称。医疗机构可以下列名称作为识别名称；地名、单位名称、个人姓名、医学学科名称、医学专业和专科名称、诊疗科目名称和核准机关批准使用的名称。
第四十一条医疗机构的命名必须符合以下原则：
（一）医疗机构的通用名称以前条第二款所列的名称为限；
（二）前条第三款所列的医疗机构的识别名称可以合并使用；
（三）名称必须名副其实；
（四）名称必须与医疗机构类别或者诊疗科目相适应；
（五）各级地方人民政府设置的医疗机构的识别名称中应当含有省、市、区、街道、乡、镇、村等行政区划名称，其他医疗机构的识别名称中不得含有行政区划名称；
（六）国家机关、企业和事业单位、社会团体或者个人设置的医疗机构的名称中应当含有设置单位名称或者个人的姓名。
第四十二条医疗机构不得使用下列名称：
（一）有损于国家、社会或者公共利益的名称；
（二）侵犯他人利益的名称；
（三）以外文字母、汉语拼音组成的名称；
（四）以医疗仪器、药品、医用产品命名的名称。
（五）含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称；
（六）超出登记的诊疗科目范围的名称；
（七）省级以上卫生行政部门规定不得使用的名称。
第四十三条以下医疗机构名称由卫生部核准；属于中医、中西医结合和民族医医疗机构的，由国家中医药管理局核准：
（一）含有外国国家（地区）名称及其简称、国际组织名称的；
（二）含有“中国”、“全国”、“中华”、“国家”等字样以及跨省地域名称的。
（三）各级地方人民政府设置的医疗机构的识别名称中不含有行政区划名称的。
第四十四条以“中心”作为医疗机构通用名称的医疗机构名称，由省级以上卫生行政部门核准；在识别名称中含有“中心”字样的医疗机构名称的核准，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。含有“中心”字样的医疗机构名称必须同时含有行政区划名称或者地名。
第四十五条除专科疾病防治机构以外，医疗机构不得以具体疾病名称作为识别名称，确有需要的由省、自治区、直辖市卫生行政部门核准。
第四十六条医疗机构名称经核准登记，于领取《医疗机构执业许可证》后方可使用，在核准机关管辖范围内享有专用权。
第四十七条医疗机构只准使用一个名称。确有需要，经核准机关核准可以使用两个或者两个以上名称，但必须确定一个第一名称。
第四十八条卫生行政部门有权纠正已经核准登记的不适宜的医疗机构名称，上级卫生行政部门有权纠正下级卫生行政部门已经核准登记的不适宜的医疗机构名称。
第四十九条两个以上申请人向同一核准机关申请相同的医疗机构名称，核准机关依照申请在先原则核定。属于同一天申请的，应当由申请人双方协商解决；协商不成的，由核准机关作出裁决。两个以上医疗机构因已经核准登记的医疗机构名称相同发生争议时，核准机关依照登记在先原则处理。属于同一天登记的，应当由双方协商解决；协商不成的，由核准机关报上一级卫生行政部门作出裁决。
第五十条医疗机构名称不得买卖、出借。未经核准机关许可、医疗机构名称不得转让。
第五章执业
第五十一条医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及医疗文件中使用的名称应当与核准登记的医疗机构名称相同；使用两个以上的名称的，应当与第一名称相同。
第五十二条医疗机构应当严格执行无菌消毒、隔离制度，采取科学有效的措施处理污水和废弃物，预防和减少医院感染。
第五十三条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。
第五十四条标有医疗机构标识的票据和病历本册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等不得买卖、出借和转让。
第五十五条医疗机构应当按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
第五十六条医疗机构应当定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况。
第五十七条医疗机构应当经常对医务人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的训练与考核，把“严格要求、严密组组、严谨态度”落实到各项工作中。
第五十八条医疗机构应当组织医务人员学习医德规范和有关教材，督促医务人员恪守职业道德。
第五十九条医疗机构不得使用假劣药品，过期和失效药品以及违禁药品。
第六十条医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。
第六十一条医疗机构在诊疗活动中，应当对患者实行保护性医疗措施，并取得患者家属和有关人员的配合。
第六十二条医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。
第六十三条门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站附设药房（柜）的药品种类由登记机关核定，具体办法由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。
第六十四条为内部职工服务的医疗机构未经许可和变更登记不得向社会开放。
第六十五条医疗机构被吊销或者注销执业许可证后，不得继续开展诊疗活动。
第六章监督管理
第六十六条各级卫生行政部门负责所辖区域内医疗机构的监督管理工作。
第六十七条在监督管理工作中，要充分发挥医院管理学会和卫生工作者协会等学术性和行业性社会团体的作用。
第六十八条县级以上卫生行政部门设立医疗机构监督管理办公室。各级医疗机构监督管理办公室在同级卫生行政部门的领导下开展工作。
第六十九条各级医疗机构监督管理办公室的职责：
（一）拟订医疗机构监督管理工作计划；
（二）办理医疗机构监督员的审查、发证、换证；
（三）负责医疗机构登记、校验和有关监督管理工作的统计，并向同级卫生行政部门报告；
（四）负责接待、办理群众对医疗机构的投诉；
（五）完成卫生行政部门交给的其他监督管理工作。
第七十条县级以上卫生行政部门设医疗机构监督员，履行规定的监督管理职责。医疗机构监督员由同级卫生行政部门聘任。医疗机构监督员应当严格执行国家有关法律、法规和规章，其主要职责是：
（一）对医疗机构执行有关法律、法规、规章和标准的情况进行监督、检查、指导；
（二）对医疗机构执业活动进行监督、检查、指导；
（三）对医疗机构违反条例和本细则的案件进行调查、取证；
（四）对经查证属实的案件向卫生行政部门提出处理或者处罚意见；
（五）实施职权范围内的处罚；
（六）完成卫生行政部门交付的其他监督管理工作。
第七十一条医疗机构监督员有权对医疗机构进行现场检查，无偿索取有关资料，医疗机构不得拒绝、隐匿或者隐瞒。医疗机构监督员在履行职责时应当佩戴证章、出示证件。医疗机构监督员证章、证件由卫生部监制。
第七十二条各级卫生行政部门对医疗机构的执业活动检查、指导主要包括：
（一）执行国家有关法律、法规、规章和标准情况；
（二）执行医疗机构内部各项规章制度和各级各类人员岗位责任制情况；
（三）医德医风情况；
（四）服务质量和服务水平情况；
（五）执行医疗收费标准情况；
（六）组织管理情况；
（七）人员任用情况；
（八）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他检查、指导项目。
第七十三条国家实行医疗机构评审制度，对医疗机构的基本标准、服务质量、技术水平、管理水平等进行综合评价。县级以上卫生行政部门负责医疗机构评审的组织和管理；各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施。
第七十四条县级以上中医（药）行政管理部门成立医疗机构评审委员会，负责中医、中西医结合和民族医医疗机构的评审。
第七十五条医疗机构评审包括周期性评审、不定期重点检查。医疗机构评审委员会在对医疗机构进行评审时，发现有违反条例和本细则的情节，应当及时报告卫生行政部门；医疗机构评审委员会委员为医疗机构监督员的，可以直接行使监督权。
第七十六条《医疗机构监督管理行政处罚程序》另行制定。
第七章处罚
第七十七条对未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的，责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并处以三千元以下的罚款；有下列情形之一的，责令其停止执业活动，没收非法所得的药品、器械，处以三千元以上一万元以下的罚款：
（一）因擅自执业曾受过卫生行政部门处罚；
（二）擅自执业的人员为非卫生技术专业人员；
（三）擅自执业时间在三个月以上；
（四）给患者造成伤害；
（五）使用假药、劣药蒙骗患者；
（六）以行医为名骗取患者钱物；
（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
第七十八条对不按期办理校验《医疗机构执业许可证》又不停止诊疗活动的，责令其限期补办校验手续；在限期内仍不办理校验的，吊销其《医疗机构执业许可证》。
第七十九条转让、出借《医疗机构执业许可证》的，没收其非法所得，并处以三千元以下的罚款；有下列情形之一的，没收其非法所得，处以三千元以上五千元以下的罚款，并吊销《医疗机构执业许可证》：
（一）出卖《医疗机构执业许可证》；
（二）转让或者出借《医疗机构执业许可证》是以营利为目的；
（三）受让方或者承借方给患者造成伤害；
（四）转让、出借《医疗机构执业许可证》给非卫生技术专业人员；
（五）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
第八十条除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，情节轻微的，处以警告；有下列情形之一的，责令其限期改正，并可处以三千元以下罚款：
（一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以下；
（二）给患者造成伤害。
有下列情形之一的，处以三千元罚款，并吊销《医疗机构执业许可证》：
（一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以上；
（二）给患者造成伤害；
（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
第八十一条任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》：
（一）任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；
（二）任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。
第八十二条出具虚假证明文件，情节轻微的，给予警告，并可处以五百元以下的罚款；有下列情形之一的，处以五百元以上一千元以下的罚款：
（一）出具虚假证明文件造成延误诊治的；
（二）出具虚假证明文件给患者精神造成伤害的；
（三）造成其他危害后果的。对直接责任人员由所在单位或者上给机关给予行政处分。
第八十三条医疗机构有下列情形之一的，登记机关可以责令其限期改正：
（一）发生重大医疗事故；
（二）连续发生同类医疗事故，不采取有效防范措施；
（三）连续发生原因不明的同类患者死亡事件，同时存在管理不善因素；
（四）管理混乱，有严重事故隐患，可能直接影响医疗安全；
（五）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
第八十四条当事人对行政处罚决定不服的，可以在接到《行政处罚决定通知书》之日起十五日内向作出行政处罚的上一级卫生行政部门申请复议。上级卫生行政部门应当在接到申请书之日起三十日内作出书面答复。当事人对行政处罚决定不服的，也可以在接到《行政处罚决定通知书》之日起十五日内直接向人民法院提起行政诉讼。逾期不申请复议、不又不履行处罚决定的，由作出行政处罚决定的卫生行政部门填写《行政处罚强制执行申请书》，向人民法院申请强制执行。
第八章附则
第八十五条医疗机构申请办理设置审批、执业登记、校验、评审时，应当交纳费用，医疗机构执业应当交纳管理费，具体办法由省级以上卫生行政部门会同物价管理部门规定。
第八十六条各省、自治区、直辖市根据条例和本细则并结合当地的实际情况，制定实施办法。实施办法中的有关中医、中西结合、民族医医疗机构的条款，由省、自治区、直辖市中医（药）行政部门拟订。
第八十七条条例及本细则实施前已经批准执业的医疗机构的审核登记办法，由省、自治区、直辖市卫生行政部门根据当地的实际情况规定。
第八十八条条例及本细则中下列用语的含义：诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。医疗美容；是指使用药物以及手术、物理和其他损伤性或者侵入性手段进行的美容。特殊检查、特殊治疗；是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
（三）临床试验性检查和治疗；
（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
卫生技术人员：是指按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。技术规范：是指由卫生部、国家中医药管理局制定或者认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件。军队的医疗机构：是指中国人民和中国人民武装警察部队编制内的医疗机构。
第八十九条各级中医（药）行政管理部门依据条件和本细则以及当地医疗机构管理条例实施办法，对管辖范围内各类中医、中西医结合和民族医医疗机构行使设置审批、登记和监督管理权。
医保管理办法及实施细则篇7
第一条优抚对象医疗保障工作在区人民政府的领导下，由区民政、财政、人力资源和社会保障、卫生部门等共同实施。
第二条本实施细则适用于抚恤关系在区，并在区领取伤残抚恤金、定期抚恤金或补助金，已退出现役的一至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员、参加核试验退役人员。
以上人员除一至六级残疾军人外，在本实施细则中均简称“其他优抚对象”。具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗保障待遇，不得重复享受。
第三条优抚对象医疗保障按照属地管理原则，以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险为依托，其他优抚对象医疗补助制度为补充，给予优抚对象医疗服务优惠和照顾，保障水平应与当地经济发展水平和财政负担能力相适应。
鼓励优抚对象参加其他形式的补充医疗保险。
第四条优抚对象就医的医疗机构，应限定在经省、市医保机构审核认定的医疗机构范围内，包括经市级卫生行政部门核定的非营利性医院、辖区各社区卫生服务中心、各社区卫生服务站;优抚对象也可持处方在经省、市医保机构认定的商业药房购药。申报时必须同时提供住院(门诊)病例、处方、医疗费用清单，方便相关部门审核。营利性医疗机构和社会力量兴办的各类诊所，以及未凭医生处方自行购买的药品，不在本细则补助范围内。
第二章参保
第五条一至六级残疾军人应全部参加城镇职工基本医疗保险。按照以下情况办理：
(一)在各级财政供养的行政事业单位和差额拨款事业单位工作的，随本人所在单位参加城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分和个人缴费部分，分别由所在单位和本人缴纳;
(二)在企业工作的，随单位参加城镇职工基本医疗保险，按规定缴费，并按本地区职工基本医疗保险规定，设立个人账户，享受相应的医疗保障待遇;
(三)所在单位无力参保的，由本人所在单位出具相关证明，并经同级人力资源和社会保障部门验证，统一到区人力资源和社会保障局进行登记、审核，按照社会灵活就业人员，办理城镇职工医疗参保手续，其费用由民政部门给予全额补助。缴费票据于每年10月初交抚恤关系所属街道办事处，10月中旬前汇总报送区民政局;
(四)无工作单位人员由所在街道民政工作站、社区居委会出具相关证明，按照社会灵活就业人员，办理城镇职工医疗参保手续，其费用由民政部门给予全额补助。缴费票据于每年10月初交抚恤关系所属街道办事处，10月中旬前汇总报送区民政局;
(五)一至六级残疾军人如因特殊原因，未能办理城镇职工基本医疗保险的，由所在街道与本人联系，协商达成一致后，参加城镇居民基本医疗保险，由区民政局给予全额补助。
第六条其他优抚对象，在参加医疗保险时，按照以下方式办理：
(一)在各级财政供养的行政事业单位和差额拨款事业单位工作的，随本人所在单位参加城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分和个人缴费部分，分别由所在单位和本人缴纳;
(二)在企业工作的，随本单位办理城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分和个人缴费部分，分别由所在单位和本人缴纳;
(三)无工作单位的，应参加城镇居民基本医疗保险，并按规定缴纳参保费用，个人缴费确有困难的，由本人提出申请，由民政部门按照该年度城镇居民医保缴费标准给予补助。本人自行参加城镇职工基本医疗保险，并按规定缴纳参保费用，个人缴费确有困难的，由本人提出申请，按照该年度城镇居民医保缴费标准，由民政部门给予补助。
第七条申请缴费补助的优抚对象，由各街办、区城改办每年10月中旬前汇总上报，由区民政局于10月底将该年度优抚对象参保缴费单据统一送区财政局审核、报销，所需经费由区财政局安排资金解决。
(一)参保缴费补助的申请：申请缴费补助的当事人向所在街道民政工作站提出书面申请，经初审合格后发给《区1-6级残疾军人参保缴费补助金申请审批表》或《区其他优抚对象参保缴费补助金申请审批表》，由本人如实填写相关内容;各社区居委会应配合街道民政工作站，对申请内容进行监督评议，并签署意见，加盖居委会公章后，由本人将《申请审批表》交所在街道办事处民政工作站;
(二)参保缴费补助的发放：区民政局对审核通过的优抚对象，通过社会化发放的形式及时将参保缴费补助资金发给申请人。
第三章补助
第八条门诊补助按照以下程序办理：
(一)一至六级残疾军人的门诊费用，在基本医疗保险政策范围内个人支付的医疗费用(含乙类药)在个人账户支付后(需提供医保卡余额证明)，由本人提出申请，在城镇职工医保或者居民医保范围内个人负担部分给予全额补助;
(二)一至六级残疾军人在门诊就医，应持《市优抚对象医疗优待证》，在经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院或就近在各街道社区卫生服务中心就诊，如因特殊情况需要转诊的，由初次就诊医院按照相关程序办理转诊手续。就诊医院(社区卫生服务中心)应为优抚对象建立医疗健康档案;
一至六级残疾军人在门诊就医，每次间隔应在两日以上，其病例、处方和相关票据应妥善保管。凡处方以外的自购药物和治疗项目，不在本细则补助范围内;
(三)其他优抚对象门诊医疗费用在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其它补充医疗保险按规定报销后，个人负担仍然较重的，由本人提出申请，按照实际个人负担费用30%的比例给予补助，每年度最高不超过1000元;
(四)其他优抚对象在门诊就医，应持《市优抚对象医疗优待证》，在经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院或者就近在各街道社区卫生服务中心就诊，如因特殊情况需要转诊的，由初次就诊医院按照相关程序办理转诊手续。就诊医院(社区卫生服务中心)应为优抚对象建立医疗健康档案;
其他优抚对象在门诊就医，每次间隔应在两日以上，其病例、处方和相关票据应妥善保管。凡处方以外的自购药物和治疗项目，不在本细则补助范围内;
(五)补助办理程序：由本人向抚恤关系所属街道办事处提供病历、医保处方、交费票据及个人医保卡信息等相关证明，于每年3月中旬、10月中旬集中交优抚关系所属街办汇总，统一交民政局进行审核、补助。
第九条住院补助按照以下程序办理
优抚对象因病住院，应在经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院住院,如因特殊情况需要转诊的，由初次就诊医院按照相关程序办理转诊手续。按照城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的规定办理住院手续，并在抚恤关系所属街道办事处备案。出院结清相关费用后，按照以下情况处理：
(一)一至六级残疾军人在城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险报销的基础上，应由个人支付的医疗费用(含乙类药)，在政策规定范围内，给予全额补助;
(二)其他优抚对象在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其它补充医疗保险按规定报销后，个人负担仍然较重的，由本人提出申请，按照以下标准给予补助：
1.烈士遗属、因公牺牲军人遗属个人承担部分按照50%给予补助;
2.病故军人遗属、7—10级伤残军人、在乡老复员军人个人承担部分按照40%给予补助;
3.“两参”人员、带病回乡退伍军人个人承担部分按照30%给予补助;
(三)优抚对象申请办理住院补助程序为：优抚对象本人或直系亲属应于每年3月初、10月初向抚恤关系所属街道办事处提出申请，并提供住院病历(如复印件需要加盖医院公章)、医院医保办开具的交费单据(或住院费用审核单)，经所属街道办事处审核后，统一上报区民政局汇总。区民政局将汇总情况会同区财政局审核、落实补助资金。
第十条七至十级伤残军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付;未参加工伤保险，有单位(或托管单位)的，由单位(或托管单位)按照《工伤保险条例》有关规定给予支付;无工作单位或所在单位无力承担的，其医保范围内应由个人支付部分，由区民政局给予全额补助。
第四章特别救助
第十一条优抚对象到经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院或就近在各街道社区卫生服务中心就诊，凭《市优抚对象医疗优待证》享受优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院。并享受下列医疗优惠减免：
(一)免收普通门诊挂号费、普通门诊诊查费、肌肉注射费;
(二)门诊检查费、化验费减免10%;
(三)免收住院诊疗费、二级护理费;
(四)住院床位费减免20%。
支持、鼓励和引导相关医疗机构在此基础上，采取多种措施，减免优抚对象的医疗费用，为优抚对象提供优质医疗服务。
第十二条其他优抚对象因患大病、重病、慢性病住院治疗的，其医疗费用在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险报销和按照本细则第九条给予补助后，其基本生活仍有较大困难的，由本人提出申请，经抚恤关系所属街道办事处报区民政局审核批准后，参照区城市医疗救助的相关规定给予一次性救助。
第五章经费
第十三条优抚对象医疗补助资金来源为：
(一)中央财政拨付的优抚对象医疗补助资金;
(二)上级人民政府及有关部门拨付的专项资金;
(三)本级人民政府财政预算资金;
(四)依法接受的社会捐助资金;
(五)依法筹措的其他资金。
第十四条优抚对象医疗补助资金主要用于：
(一)对一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险的缴费补助，对其他优抚对象参加城镇居民基本医疗保险的缴费补助;
(二)对一至六级残疾军人和其他优抚对象按本细则规定的医疗补助;
(三)对其他优抚对象因患大病按本细则规定的救助;
(四)对所在单位无力支付或无工作单位残疾军人旧伤复发医疗费用的补助;
(五)省、市人民政府依据《军人抚恤优待条例》规定的其他医疗费用补助。
第十五条区民政部门应对优抚对象医疗补助资金实行专项管理、分账核算，严禁挪用、截留、挤占。
民政、财政、人力资源和社会保障及卫生部门应密切配合，制定措施，加强优抚对象医疗补助资金的使用管理。
第六章纪律
第十六条优抚对象未按城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险有关规定就医，所发生的费用不享受优抚对象医疗补助。
优抚对象因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、美容、交通事故等所发生的医疗费用不予补助。
第十七条优抚对象医疗保障管理单位、参与优抚对象医疗服务单位及其工作人员有下列行为之一的，由其主管单位责令改正;尚不构成犯罪的，依法给予行政处分或者纪律处分;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
(一)违反规定审批优抚对象医疗保障待遇的;
(二)在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的。
第十八条优抚对象虚报骗取医疗保险基金、医疗补助资金的，由优抚关系所在街办给予警告，并限期退回非法所得;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第七章职责
第十九条优抚对象医疗保障工作由区民政、财政、人力资源和社会保障、卫生部门在各自职责范围内管理并组织实施。各部门应密切配合，切实履行各自职责，实现优抚对象医疗保障资源信息共享。
(一)区民政局负责审核、认定优抚对象身份，统一办理《市优抚对象医疗优待证》，办理无工作单位的一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险手续;组织所在单位无力参保或无工作单位的其他优抚对象参加城镇居民基本医疗保险;依据有关规定核发优抚对象医疗补助费用;按照预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报区财政局审核;保证优抚对象医疗补助资金专款专用;协调有关部门处理优抚对象医疗保障工作中遇到的具体问题;
(二)区财政局负责优抚对象医疗补助资金的监督和管理;
(三)区人力资源和社会保障局负责将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，保障已参保优抚对象享受相关的医疗保障待遇;
(四)区卫生局负责指导、联系协调相关医院、各社区卫生服务中心，认真落实“五免政策”，为优抚对象提供优质、便捷的医疗卫生服务;加强对医疗机构的监督管理，规范各社区卫生服务中心医疗服务行为，保障医疗服务安全。
医保管理办法及实施细则篇8
建立城乡居民合作医疗保险制度，是人人享有基本医疗保障和完善社会保障体系的重大举措。根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保障试点的指导意见》（〔2007〕20号）、重庆市人民政府《关于开展城乡居民合作医疗的指导意见》（渝府发〔2007〕113号）和《重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组关于做好城乡居民合作医疗保险扩大试点工作的实施意见》（渝城乡医保组发〔**〕2号）文件精神，县政府决定，开展城乡居民合作医疗保险试点。现提出如下实施意见。
一、指导思想
坚持以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕“人人享有基本医疗保障”的目标，加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度改革，建立以政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、集体、社会和政府多方筹资，以公共卫生和基本医疗服务为主要内容的医疗卫生保健互助共济制度，不断探索和完善城乡居民基本医疗保险政策体系，形成合理的筹资机制，健全的管理体制和规范的运行机制，提高人民群众基本医疗保障水平。
二、工作原则
（一）坚持党委领导、政府组织、自愿参加的原则。城乡居民合作医疗保险工作由党委领导、政府具体组织实施，积极引导和动员广大群众自愿参加城乡居民合作医疗保险。
（二）坚持多方筹资、合理负担、稳步提高的原则。城乡居民以户为单位参加城乡居民合作医疗保险，按时足额缴费，各级财政给予一定的资金支持。筹资标准和保障水平随着我县社会经济的发展和居民收入的增加逐步提高。
（三）坚持低水平、广覆盖、保基本、可持续的原则。根据经济发展水平、城乡居民经济承受能力和医疗需求情况，制定切实可行的城乡居民合作医疗保险试行办法，做到既保证群众享有基本医疗保障，又保证医疗保险制度能够持续有效运行。
（四）坚持一个平台、两个标准、城乡统筹、均衡服务的原则。以新型农村合作医疗制度为平台，借鉴新型农村合作医疗的管理经验、筹资模式、网络系统等，建立由两种筹资标准组成、城乡居民自由选择的基本医疗保险制度。
三、目标和范围
（一）目标。保障城乡居民基本医疗，建立健全覆盖城乡居民的合作医疗保险制度，逐步实现人人享有基本医疗保障。在自愿的原则上，通过广泛深入宣传，力争**年城镇居民参保率达65%，2009年参保率达70%以上，2010年实现全覆盖；农村居民**年参保率达80%以上，2009年参保率达85%以上，2010年实现全覆盖。
（二）参保范围。城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县户籍的农村居民和城镇非从业人员（包括职业高中、中专、技校学生，中小学生和少年儿童）。
四、筹资标准
（一）筹资标准。按照定额筹资、分类报销、稳步推进、自愿参加的原则，确定两种筹资标准：一档（筹资总额100元/人·年）、二档（筹资总额200元/人·年）。随着经济水平提高，逐步提高筹资水平。
（二）补助办法。政府对参保城乡居民财政“普补”80元/人·年。其中：城镇居民由中央财政通过专项转移支付按40元/人·年给予补助，市级财政按30元/人·年的标准给予补助，县财政按10元/人·年的标准给予补助；各级财政对农村居民的“普补”标准与城镇居民相同。
对农村困难参保居民的特补：对五保对象参加一档，其个人缴费部分由相关部门全额补助。农村低保对象、重点优抚对象（不含1—6级伤残军人）、残疾人、享受农村计划生育特补政策的奖励扶助对象，按合作医疗保险一档参保的，其个人缴费标准为10元/人·年。按二档参保的特补对象，其个人缴费标准为110元/人·年。
对城镇困难参保居民的特补：对属低保对象、重度（一、二级）残疾人、本人收入低于全市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人，政府在“普补”的基础上再按60元/人·年的标准给予补助。其中，中央财政补助30元，另30元由市财政补助75%，县财政补助25%；对属城镇低保对象、重度（一、二级）残疾的学生、儿童，政府在“普补”的基础上再按60元/人·年的标准给予补助。其中，中央财政补助5元，另55元由市财政补助75%，县财政补助25%。
城镇困难参保居民按一档参保的，其个人缴费标准为10元/人·年，特补资金补偿10元/人·年，剩余“特补”资金由县医保中心记账，可用于支付参保居民医疗支出的个人负担部分，当年有效。按二档参保的，财政“特补”的资金可全部用于个人缴费，其个人缴费标准为60元/人·年。
（三）补偿待遇。建立门诊统筹与住院统筹相结合的补偿模式，参保人员享受与缴费档次相对应的合作医疗保险待遇。
（四）参保缴费。城乡居民以户为单位参保，按年度缴费，每户中符合参保条件的所有成员应选择同一档筹资标准参保，在缴费期内缴费。档次一经确定，原则上两年之内不得变更。户籍在学校的学生，可由学校办理参保。户籍不在学校的县外学生，由学生自愿筹资，学校办理参保。
五、实施步骤
（一）组织筹备阶段。**年5月31日前，建立县城乡居民合作医疗保险领导机构和工作机构，制定实施意见、实施细则和相关配套制度。
（二）宣传筹资阶段。**年6月30日前，采取广泛深入的宣传发动，进行资金筹集。
（三）报销实施阶段。从**年7月1日起，开始对参保人员按《大足县县城乡居民合作医疗保险试行办法》及相关文件规定进行实时报销。
（四）总结完善阶段。根据试点运行情况，总结经验，借鉴其他区县先进做法，完善城乡居民合作医疗保险制度。
试点工作结束后进入常年运行。
六、保障措施
（一）建立组织机构。县政府成立由政府分管领导为组长，相关部门领导为成员的城乡居民基本医疗保险工作领导小组，设城乡居民医疗保险管理中心（简称县医保中心）。各街镇乡相应成立城乡居民合作医疗保险领导小组，下设城乡居民合作医疗保险管理办公室（简称医保办），落实相应人员，社区、村（居）委会设兼职工作人员，在业务上接受县医保中心的指导、管理、监督和考核。
（二）明确工作职责。县城乡居民基本医疗保险工作领导小组负责城乡居民合作医疗保险的组织领导；县医保中心负责城乡居民合作医疗保险政策制度制订，并组织实施，负责城乡居民合作医疗保险信息收集、咨询等日常工作事务，负责基金核算、监督及定点医疗机构的管理等；县卫生局负责提供卫生服务和具体业务指导，加强对医疗机构的监督管理；县财政局负责补助资金和相关经费的落实以及基金财务管理；县劳动保障局负责争取补助资金及相关政策，并提供相关业务指导，协调城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险之间的衔接，协助宣传城乡居民合作医疗保险制度等；县编办和县人事局负责城乡居民合作医疗保险管理部门机构、编制和人员的落实；县残联和县民政局负责城乡特困医疗救助与城乡居民合作医疗保险的衔接，负责做好相关“特补”对象的核实，落实“特补”对象参保补助等有关事宜；县公安分局负责审核参加城乡居民合作医疗保险人员的基础信息及流动人员信息；县新闻社和有线电视台负责抓好新闻媒体对政策的宣传；县教委负责引导学生积极参保，并负责在校学生的参保登记、经费征缴；县计生委负责核定计生“特补”对象的身份及数量；县食品药品监督管理局负责药品质量和药品购销渠道监管；各街镇乡人民政府（办事处）负责本地城乡居民合作医疗的组织、发动和宣传，落实相应的补助资金和经费，完成居民参保筹资、信息收集上报、意见反馈等工作；其他相关部门履行好相应工作职责。
（三）落实工作经费。县、街镇乡财政配套补助资金纳入同级财政预算。县医保中心工作经费按服务人口1元/人·年的标准纳入县财政预算；街镇乡医保办工作经费按服务人口0.5元/人·年纳入同级财政预算；会议培训、信息系统改造升级、合作医疗保险卡制作、宣传资料制作等经费纳入县财政预算。
（四）深入宣传发动。切实做好宣传、解释、引导工作，确保相关政策落到实处。各街镇乡和相关部门单位应结合自身工作实际，积极认真做好宣传发动。充分利用电视、报纸、宣传资料、会议、咨询等多种宣传形式，向城乡居民宣传城乡居民合作医疗保险的方针、政策。把实施意见和实施细则中的范围对象、筹资登记、相关时限、就医规范、报销办法等作为宣传重点，有针对性地进行具体、形象、生动、有效的宣传。
（五）强化监督管理。按照管理与监督分开的原则，成立由相关部门和居民代表组成的县、街镇乡城乡居民合作医疗保险监督小组，定期检查、监督城乡居民合作医疗保险基金的使用和管理。以城乡统筹医疗信息管理系统为核心，利用现代信息技术加强对城乡居民合作医疗保险基金的监管。落实“总额控制、节余续用”的基金风险控制原则，将防范基金风险的责任落实到定点医疗机构。组织相关部门开展联合督查，执行费用报销公示制度等，实行群众性监督。审计部门要开展基金专项审计，严防违规违法行为发生。
（六）优化卫生服务。城乡居民合作医疗保险试点工作要与卫生改革与发展有机结合，加快农村、社区卫生服务网络建设，改善卫生服务条件，提高卫生服务能力，增强服务的可及性、安全性和有效性。严格定点医疗机构的设置、管理和监督，对定点医疗机构实行动态管理。定点医疗机构实行药品集中询价采购，按照招标药品作价原则确定最高零售价，完善主要病种最高限额、单处方限额、日门诊限额和医药费用综合控制等制度。积极引导参保居民优先在村卫生室和社区卫生服务站就诊，建立村卫生室与镇卫生院、社区卫生服务站与社区卫生服务中心的双向转诊制，促进卫生资源利用的最大化。
七、工作要求
（一）提高认识，加强领导。建立城乡居民合作医疗保险制度是党中央、国务院坚持以人为本，落实科学发展观，推进城乡统筹协调发展，维护人民群众健康权益，促进社会经济发展和社会稳定作出的重大决策，各街镇乡和相关部门要强化领导、落实责任、制定措施，按照各自责任和任务，进一步细化、分解和落实，做到一级抓一级，层层抓落实。
（二）严肃纪律，强化督查。县政府把城乡居民合作医疗保险工作纳入各街镇乡和相关部门的年度综合目标考核范围和县政府“民心工程”，对该项工作实行一把手负责制和问责制。督查室要认真履行督查工作职责，把该项工作作为重点督查内容，严格对各街镇乡和相关部门进行督查督办，及时报告督查情况。
医保管理办法及实施细则篇9
第一条根据《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施方案》，制定本实施细则。
第二条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，统筹基金和个人账户分别核算，不能互相挤占。
第三条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，并接受监督。
第二章实施范围和对象
第四条中直、省直所有驻石市区（不含矿区，下同）的国家机关、事业单位、社会团体，以及行政关系、工资关系、组织关系全部在省本级的中直、省直企业单位（上述单位以下统称用人单位），均列入省直基本医疗保险实施范围。
第五条用人单位的在职职工、退休人员均为基本医疗保险的对象。
第三章管理机构及职责
第六条河北省劳动和社会保障部门为河北省医疗保险行政管理部门。河北省医疗保险管理中心为医疗保险的业务经办机构，其相关职责是：
（一）贯彻执行国家、省制定的医疗保险政策、规定，并做好宣传教育工作；
（二）参与制定省直医疗保险有关政策、规定的实施意见，并组织实施；
（三）编制驻石市区的中直、省直机关、团体、企事业单位职工的基本医疗保险基金收支的预、决算；
（四）负责驻石市区的中直、省直机关、团体、企事业单位职工基本医疗保险基金的筹集、支付、稽核和管理；
（五）选择和确定定点医疗机构和定点零售药店；
（六）受省劳动和社会保障部门委托，对参保用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行医疗保险政策情况进行检查、考核和奖惩；
（七）负责驻石市区中直、省直国家机关公务员医疗补助金、企事业单位补充医疗保险金和大病医疗保险金的筹集、支付和管理；
（八）承办用人单位和职工对医疗保险的查询事宜；
（九）指导全省医疗保险计算机信息管理系统的建设；
（十）承办上级部门交办的其他工作。
第七条用人单位应设立医疗保险办公室或确定专人负责职工医疗保险工作。其主要职责是：
（一）认真执行医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作；
（二）负责本单位及职工的医疗保险登记；
（三）负责医疗保险有关报表的呈报工作；
（四）按规定及时足额缴纳医疗保险费；
（五）负责本单位职工医疗保险证、iC卡、病历本的领取、换发、补发等工作；
（六）负责本单位职工有关医疗费的审核报销事宜；
（七）负责对本单位职工医疗保险有关政策执行情况的监督和管理；
（八）承办有关医疗保险的其他事宜；
第八条定点医疗机构和定点药店应设立医疗保险办公室或确定专人负责医疗保险工作。其主要职责是：
（一）认真执行医疗保险的政策、规定；
（二）承办医疗保险的医疗服务业务，并制定相关的管理制度；
（三）负责职工就医情况的登记汇总，并按规定及时向医疗保险管理中心传送有关信息和报送有关报表；
（四）负责对本单位工作人员执行医疗保险政策、规定情况的监督、检查；
（五）承办有关医疗保险的其他事宜。
第四章基本医疗保险基金的筹集
第九条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6．5％缴纳；职工按本人上年度工资收入的2％缴纳，由用人单位代为扣缴。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
第十条党政机关、原全额预算管理的事业单位和原差额预算管理的全民所有制医院缴纳的基本医疗保险费由财政预算安排，原差额预算管理的其他事业单位和原自收自支预算管理的事业单位缴纳的基本医疗保险费，由单位在年度预算中用财政拨款以外的单位其他收入安排；企业缴纳的基本医疗保险费按照企业财务制度规定列支。
第十一条职工工资收入按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。
第十二条用人单位缴纳的基本医疗保险费、公务员医疗补助费、补充医疗保险费均以省直上年度职工平均工资作为缴费基数。
职工工资收入高于省直上年度职工平均工资300％及其以上的，按省直上年度职工平均工资300％作为缴费基数。低于省直上年度职工平均工资60％，以省直上年度职工平均工资的60％为缴费基数。
停薪留职人员的基本医疗保险费由本人或聘用单位负担，由保留其行政关系的用人单位按省直上年度职工平均工资的8．5％代为扣缴。
第十三条退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第十四条享受公务员医疗补助政策的单位，其基本医疗保险费由财政部门于当年年初和年中分两次按照年度预算划拨。不享受公务员医疗补助政策的单位每半年或全年一次性缴纳，缴费时间适当提前15日至20日，不得拖欠、拒付，逾期不缴纳的，按《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰滞纳金，并入统筹基金。
第十五条用人单位发生解散、撤销、合并、转让、租赁、承包经营时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任。无接收或无继续经营者，按用人单位破产的办法处理。
第十六条用人单位发生破产时，应按照《中华人民共和国企业破产法（试行）》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足1年和为退休人员缴足以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。
第十七条按本细则正式实施时间计算，职工参保年限男满30年60岁、女满25年55岁（工人女满20年50岁）办理退休手续的，方可享受本细则规定的退休人员的医疗待遇。年限不足的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人缴费比例一次性缴足基本医疗保险费。
本细则实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。
第五章个人账户的建立和使用
第十八条医疗保险管理中心为参加基本医疗保险的职工建立个人账户。
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。以本人上年度工资收入为基数，单位缴费部分按下列比例划入在职职工个人账户：35周岁以下的为0．5％；满35周岁不满45周岁的为1％；45周岁及其以上的为2％。职工年龄段发生变化后，省医疗保险管理中心从次月起，为其变更个人账户记入比例。
退休人员的个人账户，以本人基本养老金（养老保险统筹口径）为基数，按6％的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。
在职转退休，省医疗保险管理中心从次月起，为其变更个人账户记入比例及个人负担比例。
第十九条个人账户用于支付符合医疗保险各种规定的职工本人门诊发生的医疗费用和在定点零售药店发生的医药费用。
第二十条个人账户使用医疗保险卡（iC卡），通过计算机网络系统与定点医疗机构和定点药店结算。
第二十一条个人账户当年累积的本金按活期存款利率计息，上年结转的本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。
第二十二条个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工调离时，个人账户余额可随同转移或一次性发给本人；职工死亡，个人账户结余额可一次性发给其合法继承人。异地安置的退休人员的个人账户基金按缴费期一次性发给本人。
第六章统筹基金的建立和支付
第二十三条用人单位缴费划入个人账户以外的部分建立统筹基金，由医疗保险管理中心统一管理使用。
第二十四条统筹基金用于支付职工住院和急诊抢救（急诊抢救的病种目录另行制定）发生的超过起付标准的医疗费用中除个人负担以外的费用。
第二十五条统筹基金支付必须为《河北省基本医疗保险药品目录》的各种用药、《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》的各种诊疗和《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的各种医疗服务。
第二十六条职工住院，先付一定额度的押金。统筹基金支付时，个人先负担一定额度的费用。其起付标准：一、二、三级医院在职职工分别为500元、650元、800元；退休人员分别为400元、550元、700元。一级医疗机构以下的按一级医疗机构的标准执行。
职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30％，但起付标准最低不低于200元。
第二十七条经批准转往外地医疗机构住院的，其费用结算标准按所转医院的级别确定；因公出差急诊住院的，其所住医疗机构类别参照与之相当的定点医疗机构的类别标准确定费用结算标准。
第二十八条按自然年度计算，统筹基金支付最高限额2001年度定为30000元，以后每年调整一次。
第二十九条超过起付标准的医疗费，在职职工个人负担的比例：起付标准以上，统筹资金支付5000元以内的，一、二、三级医院分别为18％、20％、22％；5000元以上至10000元的，一、二、三级医院分别为13％、15％、17％；10000元以上的，一、二、三级医院分别为8％、10％、12％。退休人员个人负担的比例比在职职工低3个百分点。
第三十条职工住院期间的特殊检查、特殊治疗的医疗费，个人先自付一部分，自付的比例按《特殊检查、特殊治疗项目》确定的比例执行（〈特殊检查、特殊治疗项目〉另行制定），其余再按第二十九条规定负担。
第三十一条经批准转往外地医疗机构住院发生的医疗费，提高个人负担比例的30％。
第三十二条职工门诊、住院、急诊抢救使用基本医疗保险药品目录中“乙类药品目录”的药品，其费用个人先自付20％，其余再按比例负担。
第七章医疗管理
第三十三条承担职工基本医疗保险医疗服务的定点医疗机构和定点零售药店，由医疗保险管理中心从已取得定点资格合格证的医疗机构和药店中选择确定，并向社会公布。
第三十四条医疗保险管理中心应与定点医疗机构和定点零售药店签订包括医疗保险服务项目范围、费用结算办法等有关内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十五条定点医疗机构和定点零售药店应按医疗保险管理中心的要求建立计算机网络系统，并与医疗保险管理中心联网。
第三十六条定点医疗机构分门诊定点医疗机构和综合定点医疗机构。职工门诊持证、卡、病历处方本可到任何一所定点医疗机构就医；需住院治疗的，必须到综合定点医疗机构住院。
第三十七条恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医疗保险管理中心批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病等9类（种）医疗费用较高的疾病病人，享受国家公务员医疗补助和企业补充医疗保险的患者，补助和补充医疗费负担其一定比例的门诊医疗费用，具体负担比例见医疗补助和医疗补充两个暂行办法。
第三十八条对第三十七条确定的9类（种）疾病病人的认定，由省医疗保险管理中心指定的三级医疗机构副主任及其以上医师确诊，医院医保办核准，用人单位出具证明，医疗保险管理中心审定后，发9类（种）疾病病人门诊证，由医疗保险管理中心直接指定其定点医疗机构和定点零售药店。
第三十九条职工可到任何一所定点零售药店非处方或处方购药。对第三十七条确定的9类（种）疾病病人患者，必须持9类（种）疾病病人门诊证和iC卡、病历处方本到省医疗保险管理中心指定的定点零售药店购药。
第四十条职工患病需紧急抢救的，可就近救治，病情稳定后，应及时转往定点医疗机构诊治。
第四十一条职工住院时，定点医疗机构医保办应及时通过网络报省医疗保险管理中心备案，医务人员首先应核实患者是否与医疗保险证照片相符，核实无误后，按医疗保险管理中心的要求进行登记住院。
第四十二条职工住院期间，定点医疗机构须按照医疗保险管理中心的要求及时将医疗费用明细表输入计算机；并规范书写病历，医疗保险管理中心以此作为结算和考核的依据。
第四十三条定点医疗机构为参保患者进行的彩超、Ct、核磁共振检查，初诊病人阳性率应分别达到55％、55％和65％，未能达到要求的，其发生的检查费从向医院拨付的费用中扣减。
第四十四条职工出院或诊治终结时，定点医疗机构应让患者的经治医师和护士长、患者或其亲属在医疗费用明细表上签字，并在每月5日前，将经签字的上月病人住院的费用明细表报医保经办机构。未经医护人员、患者或其亲属签字的医疗费，统筹基金不予支付。患者出院带药量，一般性疾病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。
第四十五条职工住院期间，定点医疗机构应严格掌握特殊检查、特殊治疗和贵重药品的使用。对按规定不应发生的检查费、治疗费和贵重药品费，患者要求的由患者本人负担，医院行为由医院自行负担。在不转院情况下，患者需到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保办审检，报医疗保险管理中心批准。
第四十六条因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病（传染病和精神病），需转往其他定点医疗机构诊治的，须经副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，本医疗机构医保办审批。紧急抢救需转院时，可先行转院，3日内补办有关手续。
第四十七条需转往外地（北京、天津、上海）医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，经所住医疗机构医保办审核，主管领导签署意见，报医疗保险管理中心批准后方可转诊。转往的医疗机构的级别必须为部属和三个直辖市市属医院。
第四十八条异地安置的退休人员，可在当地就近选择1－2所乡镇以上医疗机构作为个人的定点医疗机构，并由所在单位报省医保管理中心备案，也可参加当地的医疗保险。
第四十九条职工医疗保险证、病历处方本丢失，由用人单位开据证明及时到医疗保险管理中心补办，证、本费自理；职工丢失iC卡应开据单位证明及时到医疗保险管理中心挂失，挂失生效期为2日。挂失15天后，原卡未找到，到医疗保险管理中心办理新卡。挂失期间发生的医疗费到医疗保险管理中心按规定严格审检报销。
第五十条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关政策、规定，规范医疗行为，根据就医职工的实际病情，按照合理检查、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得无故拒绝、推诿或滞留病人。对不能因病施治贻误病情的医疗机构，患者举报一经查实，除不向该医疗机构拨付该患者发生的医疗费用外，还要扣减一定比例的保证金。后果严重、影响极坏的取消其定点资格。
第八章医疗费用的结算
第五十一条职工在定点医疗机构或定点零售药店使用个人账户而发生的医疗费，由个人用iC卡直接结算。定点医疗机构和定点零售药店应在每月5日前将上月发生的医疗费明细表上报医疗保险管理中心，医疗保险管理中心核准后，于每月30日前将应支付的医疗费拨付给定点医疗机构或定点零售药店。
第五十二条职工在定点医疗机构住院发生的医疗费，个人负担部分由本人与定点医疗机构现金直接结算，应由统筹基金支付的，定点医疗机构先记账，医疗保险管理中心定期与定点医疗机构结算，具体结算办法另行制定。
第五十三条定点医疗机构应于每月5日前将上月出院病人住院医疗费明细表及汇总表上报医疗保险管理中心，医疗保险管理中心应于每月30日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90％拨付给定点医疗机构，其余10％留作基本医疗保险医疗服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。
第五十四条住院医疗费超过医疗保险管理中心确定的结算标准20％以内的（含20％），医疗机构负担30％，医疗保险管理中心负担70％；20％以上部分，医疗机构负担70％，医疗保险管理中心负担30％。住院医疗费用虽然在结算标准以内，但支出已达到了90％以上，结算标准规定的医疗费用仍全部拨付给医疗机构，未达到90％的，结余部分的30％随实际发生的医疗费用额一同拨付医疗机构。
第五十五条用人单位欠缴基本医疗保险费时，医疗保险管理中心应及时停止该单位职工的医疗保险iC卡，防止统筹基金透支。用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后，医疗保险管理中心应在3日内恢复其职工医疗保险iC卡的使用。欠缴医疗保险费期间发生的医疗费，由用人单位自行负担，医疗保险管理中心不予报销。
第五十六条职工因紧急抢救和本细则第三十七条规定的9类（种）疾病门诊所发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后由用人单位凭患者的9类（种）疾病病人门诊证、医疗保险证、iC卡、病历处方本、门诊治疗审批表、化验检查报告单、医疗费收据到医疗保险管理中心审核，按规定报销。
第五十七条因公出差人员患病住院发生的医疗费，持单位证明、iC卡、当地病历本、诊断证明、化验检查报告单、出院小结、医疗费用明细表、医疗费报销凭据等到医疗保险管理中心审核，按规定报销；出国及到港、澳、台期间因病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第九章医疗保险手续的办理
第五十八条用人单位申请办理基本医疗保险登记时，应填写基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：
（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；
（二）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；
（三）财务报表、职工花名册和开户银行账号。
第五十九条用人单位新增工作人员后，应于每年的3、6、9、12月份凭省直机关事业单位增人计划卡、行政调入审批表、劳动保障部门颁发的就业证及复印件、单位人事部门证明信、人员变更登记表、职工工资报表及复印件到医疗保险管理中心办理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。
第六十条职工下岗后或下岗后再就业时，用人单位应在每年年末集中办理一次职工变更手续。
第六十一条职工在省本级参加医疗保险的单位中调动，调入单位须凭调动手续、参保人员变更登记表、医疗保险证、iC卡到医疗保险管理中心办理缴费基数增减和iC卡变更等手续。
第六十二条职工调离省本级医疗保险覆盖的用人单位时，调出单位须于当月凭调动手续、参保人员变更登记表、医疗保险证、iC卡，到医疗保险管理中心办理缴费基数核减和iC卡注销等手续。
第六十三条职工退休时，用人单位凭参保人员变更登记表、退休证、iC卡，到医疗保险管理中心办理缴费基数核减和iC卡变更等手续。
第六十四条职工死亡后，基本医疗保险关系自行终止。用人单位须于30日内凭死亡证明、参保人员变更登记表、医疗保险证、病历本、iC卡，到医疗保险管理中心办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续。
第十章监督和考核
第六十五条省医疗保险管理中心管理的基本医疗保险基金运营情况要接受上级有关部门的监督、检查；省医疗保险管理中心要对定点医疗机构和定点零售药店履行合同情况进行监督检查和考核。
第六十六条医疗保险管理中心应当每年向社会公告基本医疗保险费的征收和支出情况，接受社会监督，接受财务监督和审计；用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所的显著位置公布本单位医疗保险费的缴纳和职工医疗费支出情况，接受职工监督。
第六十七条参加基本医疗保险的职工有权对医疗保险管理中心、用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策的情况进行监督。职工的合理意见和建议，以及对有关单位和人员的投诉和举报受法律保护。
第十一章奖惩
第六十八条定点医疗机构、定点零售药店、用人单位及职工、医疗保险管理中心工作人员符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励：
（一）定点医疗机构能够认真执行基本医疗保险的政策规定，能够按照医疗保险管理中心的要求，及时、准确地提供职工就医的各种情况和数据，为积极配合医疗保险管理中心的检查和考核，为保障职工基本医疗做出贡献的；
（二）定点零售药店能够严格执行药品批零差价，严格按处方配药，无串换药品现象的；
（三）用人单位能够认真执行基本医疗保险的政策规定，足额缴纳基本医疗保险费，及时向医疗保险管理中心报送各种报表，如实提供职工在非定点医疗机构的就医情况，对其医疗费报销严格把关的；
（四）参加基本医疗保险的职工主动检举和揭发定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、医疗保险管理中心违反基本医疗保险政策、规定的行为，使基本医疗保险基金免受损失的；
（五）医疗保险管理中心工作人员能够积极宣传和认真执行基本医疗保险政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为基本医疗保险事业做出突出成绩的。
第六十九条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险管理中心应按合同规定，追究违约责任，情节严重的，报请上级部门取消其定点资格，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）不核实患者是否属于参加基本医疗保险人员，造成冒名顶替就医的；
（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细表不符的；
（三）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入统筹基金支付医疗费范围的；
（四）推诿病人的；
（五）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；
（六）检查、治疗、用药与病情不相关的；
（七）利用工作之便搭车开药的；
（八）不配合医疗保险管理工作的；
（九）其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险管理中心应按合同规定，追究违约责任，情节严重的，报请上级部门取消其定点资格，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
（一）出售假冒伪劣药品的；
（二）串换药品，将不符合规定的药品或物品的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
（三）不执行药品规定零售价格及批零差价的；
（四）其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十一条用人单位不按照《社会保险费征缴暂行条例》缴纳基本医疗保险费的，按《社会保障费征缴监督检查办法》处理。对采用弄虚作假手段，冒领基本医疗保险基金的，医疗保险管理中心除追回冒领的基本医疗保险基金外，提请有关部门对责任人依法予以处罚或给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第七十二条参加基本医疗保险的职工有下列行为之一造成基本医疗保险基金损失的，医疗保险管理中心除追回损失外，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）向他人提供医疗保险证、卡，造成冒名顶替就医的；
（二）虚报冒领医疗费的；
（三）其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十三条医疗保险管理中心工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）在医疗保险管理工作中，损公肥私的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
（三）违反规定，将基本医疗保险基金挪作他用的；
（四）因渎职造成基本医疗保险基金损失的。
第十二章附则
第七十四条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的（包括企业），由同级人民政府帮助解决；二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险管理中心单独列账管理。医疗费用支付不足部分（包括企业），由当地人民政府帮助解决。
第七十五条党政机关、社会团体和财政供给的事业单位（原全额预算单位和全民所有制医院）职工发生的医疗费用，基本医疗保险起步初期，暂单独列账管理。
第七十六条本细则实施前发生的医疗费，仍由原资金渠道解决。
第七十七条职工因工伤、生育发生的医疗费，由工伤、生育保险基金解决。在实行工伤、生育保险之前，按规定享受医疗补助的人员，因工伤、生育发生医疗费用，其费用的90％暂由财政单独追加的专项经费解决，个人负担10％。费用额度50000元以上个人负担有困难的，由用人单位帮助解决部分费用。
第七十八条因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。
医保管理办法及实施细则篇10
20*年是医院深化改革的关键年，今年来，我们紧紧围绕医院年初制定的总体目标，坚持“以人为本”的科学发展观，围绕“以病人为中心，以提高医疗服务质量”医院管理年工作主题，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，积极探索建立科学管理的长效机制，保障医院可持续发展，全方位提升了医院的医疗质量。作为分管医疗工作的业务院长，现将半年来所做的工作向仁济公司领导及院领导汇报如下：
一、上半年工作回顾
（一）、落实医院管理年活动有关工作
医院管理年活动，本人作为领导小组成员之一，兼医院管理年办公室主任，根据***省及***市《医院管理年活动考核细则的通知》精神，对医院管理年活动的内容任务进行了分解，制定了本院《医院管理年活动方案》、《医院管理年活动工作计划》及本院《医院管理年活动考核细则》，其中对质量与安全要求相关质量指标等方面的内容，正在组织实施过程中。
（二）、医疗管理工作
1、不断完善和落实医疗工作制度
修证完善了我院医疗工作制度已汇编册，待校对后即可发致本院医务人员，本制度涵盖了各项关键性医疗制度及常用医疗工作制度、医疗事故、纠纷防范和处理预案、突发性公共卫生事件应处理预案以及本院抗感染药物应用实施细则等。同时，对关键性医疗制度强化了环节管理，把每周一次的定期检查与不定期检查相结合，统一了全院关键性
医疗制度落实过程中八个登记本，规范了记录的要求，使医院的各项制度的落实正在向规范化方面进行，并取得了一定的成效。
2、强化基础质量管理，提高医务人员整体素质
全面提升全院医务人员的“三基”水平是强化基础质量的关键之一，今年则重抓了学习，抓学习首先要抓学风，与学习制度的落实，尤其要侧重医务人员实际工作水平的提高与应急能力的综合素质的提高；第二是抓学习制度的落实，规定每周二为医院业务学习日；第三是抓学习的内容，包括相关法律法规、技术操作常规、各规章制度及规范以及专业相关的专业理论及医学进展；第四是抓学习的方法，包括全院性及科室业务讲座、病例讨论、远程教育、外出参加学术活动，选送上级医院进修及短期培训，在人员紧缺的情况下克服困难，选派了数十名医务人员去上级医院进修与短期培训，针对我院的现状，尤其侧重了高级职称人员的继续再教育问题；第五是以考促学，注重考试的实用性，以及考试的深度与广度。强化“三基三严”训练，对全院45周岁以下在职在编的医技人员举行三基考试2次，参考人数达268人，在参考人员中随机抽考83人再次考试，两次成绩均达良好。
3、抓病历处方质量的提高。
上半年召开病案管理委员会议3次，就如何提高我院病历书写质量进行讨论，同时对各科的归档病历、处方质量评审结果进行展评，及时总结梳理，剖析存在问题，及时反馈，要求各科室限期整改，并组织复查整改情况。除了院内每月组织对病历、处方进行自查外，上半年共抽取315份归档病历在自查的基础上，送到****人民医院评审。在共计315份送审病历中，甲级病历284份，乙级病历28份，未定级病历1份，丙级病历2份，甲级率达90%。对丙级病历的个人给予了严肃处理：1、待岗两个月处分；2、扣发人民币1000元；3、全院通报批评。同时，当事人所在科室扣季度绩效考核分5分。对质量差的病历和处方以《医疗通报》等形式在院内公开曝光，起到了一定的警示和促进作用。
上半年我们进行了我院处方的重新认定工作，确定了具有处方权的218名医生，落实了卫生部《处方管理办法（试行）》，在全院组织医务人、药剂人员学了《处方管理办法》的要求，采取了落实措施，4月1日正式起用新处方。在提高病
历、处方质量方面还采取了以下措施①增加了抽取归档病历的样本量；②检查现住院病历每周一次，所查病区包括所有的现住院病历；③由往年一查了知到今年文字通报科主任，到目前在检查的第二天，直接由医务科在科室晨会上进行通报，对存在的问题形成文字资料，每一位医生人手一份；④处方质量检查由往年每季一次改进到每月一次，到目前的每月检查三次；⑤在要求上一定按规范严格执行，不允许检查人员有老好人思想。强化了检查过程中的严肃性、严谨性、规范性，强调了检查的质量，通过采取以上措施目前尽管我们的病历处方质量还存在一定的问题，但总体已有明显提高。
4、规范管理，坚持合理检查、合理用药、因病施治。
为进一步强化“以病人为中心”的服务观念，纠正行业不正之风，减轻病员不合理负担，根据省卫生厅《关于进一步规范医疗服务行为纠正不正之风的通知》（*卫办[2004]**号）和省卫生厅、省财政厅《关于印发控制医疗*机构药品收入比例的实施意见的通知》精神，制定了****人民医院科室药占比控制指标。今年以抓抗菌药物使用为突破口，努力降低药品收入占业务总收入的比例。出台门诊病人处方最高限额，制定了我院《抗菌药物临床应用指导原则》，目前，我院绝大部分科室已执行抗菌素分级使用原则，目前对少数未执行科室近期已采取相关措施。
5、不断提高医务人员的医疗安全意识及防范措施。
上半年组织全院人员进一步学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《处方管理办法》等相关法律法规，增强法制意识和医疗安全意识，加强工作责任心，规范各项诊疗行为。加强医疗质量督查，每周组织一次医疗安全检查。召开全院医生会议5次；组织相关法律法规知识考试1次；组织“病历规范化书写与医疗事故防范”专题讲座1次，进一步提高全体医护人员对病历重要性的认识，就如何从法律的角度认识病历书写的重要性，如何使病历书写适应当前形势的需要开展讨论；邀请*****市卫生
局有关专家分别作“医疗安全与医疗纠纷的防范”、“医疗事故的确认与法律责任”专题讲座，布置各科室就如何防范医疗纠纷、事故的发生开展讨论，排查引发纠纷、事故的隐患，制订整改措施，在中层干部会上交流，同时形成书面材料上报；全面加强基础质量、环节质量、终末质量的管理和控制，加强对高危人群、高危科室、高危时段的安全督查力度，每季度按医院绩效考核要求提供考核数据；组织相关手术科室学习《江苏省手术分级管理规范》（试行），进一步完善手术审批备案登记制度，并进行了手术审批备案专项检查。下发卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，并组织学习，从7月1日起对会诊进行规范管理；进一步规范各种同意书的书写，督促临床卫技人员认真履行告知义务。从整体上讲上半年医疗纠纷发生率较往年有所下降。
6、注重学科建设，增强医院发展后劲
现代医学的高速发展，学科专业分工既向精细化深入，也
“医院业务院长述职报告”版权归作者所有；转载请注明出处!
向高度综合发展，传统的学科专业不断分化，融合与重新组合，使医疗单位在医疗、教学、科研工作中跨学科、跨部门的技术问题也越来越多加强，因此，加强学科建设是医院管理的重要课题。今年医院确定了六个培养发展重点建设学科，根据学科发展的需要，上半年先后两次召开了重点学科带头人专题会议两次，组织学习《医院学科建设要求》，各学科制定学科发展规划，4月份开始按计划逐步实施，期间，我们先后成立了儿童哮喘诊疗中心、泌尿疾病诊疗中心和胆道疾病诊疗中心。消化内科今年已开展多项新技术新项目，心血管疾病诊疗中心因设备因素还未正式挂牌，但其基础工作已在开展，并意向与****联合组建心血管疾病诊疗中心，通过加强重点学科建设达到出人才、出成果、出品牌，发挥良好的社会效益与经济效益，并带动其他学科发展的作用。
7、制定医疗质量管理方案与考核细则
上半年根据医疗质量管理要求及医院绩效工资考核细则要求，制定《医疗质量控制方案》、《病区医疗质量考核标准》、《门诊医疗质量考核标准》、《急诊急救质量考核标准》、《药剂科质量考核标准》、《外科管理工作要点》等。
8、其他工作
①年初***市卫生局2004年年终检查工作，计划生育执业资格检查，爱婴医院检查；②综合病区开设工作，疼痛门诊开设工作；③协助新出台绩效工资发放；④年初两院合并医生配备与调整工作；⑤协助全员竞聘上岗工作；⑥主持制定emSS（紧急医疗救援体系）建设方案（待讨论实施）；⑦业务工作与手术；⑧主持重危病人抢救与突发成批伤员的救治。
（三）、防保工作
1、传染病管理
会同防保科对全院医护人员分期分批进行了流脑防治知识培训和霍乱防治知识培训以及相关工作的落实。
督查本部和分院传染病疫情报告情况。传染病总登记本和肺结核转诊登记本完善情况。
2、健康教育
在“4.7世界卫生日”、“5.31世界无烟日”、“6.6爱眼日”分别组织医务人员进行健康教育知识宣教3次，上街、赴义诊3次，累计接受义诊、健康咨询560余人次。按创卫要求整理了近几年健康
教育资料，并对分院集中培训。
（四）、药剂管理
1、进一步强化服务意识，树立良好窗口服务形象，坚持站立收方服务。
2、狠抓药品质量，坚持药品质量“三把关”制度，即验收、领药、发药三把关，未发生假劣药品事件。
3、坚持双人复核调配制度，上半年未有差错事故发生。
4、召开全科人员会议，狠刹购销领域不正之风。严禁药剂人员参与药品供应商的任何经营活动。门诊处方双人统计装订，严禁统方。
5、积极筹备市药监局、市卫生局关于创建星级药房工作并顺利通过了市药监局的初验。
6、完成了制剂室的净化设计、装修和净化室的净化监测及制剂室换证前的前期准备工作。
7、积极配合*****药品统一招标配送工作，协调处理配送过程中的相关事宜。
（五）、医保工作
1、组织学习有关法律法规，重申了医保病人的具体要求，抽查了280余份医保病历，则重检查合理检查合理用药的情况。
2、针对医保工作存在的问题，如：用药档次高，用药数量偏大，部分用药不合理或无指征，出院带药超剂量，住院时间较长，用药无医嘱等问题，分别在中层干部会议及全院医生会议上进行了传达，加强了督查的频率与力度，目前，以上现象已得到有效控制，1-7月份医保费用已全部结算。
二、存在问题与改进措施
由于本人既是一个领导又是一个医生，因此常常难以正确摆正管理与业务和关系，在某种程度上由于手术等因素影响管理工作，又由于我院以往在管理上严重缺乏一整套的管理方案与制度及考核细则。今年上半年看书动笔制定软件资料较多，因此在某些问题的落实上还没有完全到位，也由于历史的原因在过去的管理上“欠债”较多，面对一大堆
问题，有时难免有畏难情绪，工作的力度还不够大，今后要注意改进以下方面的工作：