医保基金监管问题篇1
关键词：技术手段；医疗保险基金；监管效率
一、当前医疗保险基金监管中存在的问题分析
自从我国医疗保险政策启动和社会保险法实施以来，一直按照中共中央和国务院关于深化我国医疗卫生体制改革要求，致力于维护基金安全，医疗保险基金的监管力度不断提高。上到中央下到各个地区，社会保障部门及人力资源部门通过建立各级基金监督办公室，实现对医疗保险基金的全面监管，以维护医疗保险基金安全为工作目标及指导思想，逐渐形成了由内至外的监督考核体制。但随着社会保障制度改革和参保人员的不断增加，医疗保险基金规模逐渐扩大，涉及金额也有大幅提高，这就直接导致医疗保险基金管理难度提高，而当前面临的困难主要包括以下几个方面：（一）医疗机构及药店不规范问题。当前在医疗保险基金监管工作中，影响监管力度及监管效率的主要原因就是定点医院或药店存在违法操作的问题，一些医疗机构为了能够获得更大的利益，或者医院内的一些工作人员、药品销售者为了谋取私利，在医疗保险参保人员购买医疗用品时，加大了处方开药量，增加不必要的检查等方式，还有一些医院可以通过使用挂床住院，药品串换等恶劣手段，谋取保险基金，这些行为对医疗保险基金的安全管理造成极大威胁，同时也会增加参保人员经济负担。（二）参保人员存在违规使用医疗保险问题。为骗取医保，一些参保人员存在违规使用医疗保险的行为，例如亲友以参保人名义冒名住院接受治疗，或者通过联合医院的一些医生制造假凭证医疗文书等不良手段骗取医疗保险金等。此类行为极大的损害了医疗保险基金，造成医疗保险基金的不当使用。（三）医保相关经办机构自身违规行为。医保经办机构由于人员较少，负责的时期较多，责任较大，还有一些医保经办单位内部管理审核制度不够完善，让心怀不轨的工作人员有机可乘，存在一些贪污或者挪用医保基金的情况。还有一些不法之徒通过更改就医报销待遇等途径从中谋取利益，这也就导致医疗保险基金在监管方面存在漏洞。（四）其他利益单位联合医疗机构或参保人员进行违规操作。当前，联手违规现象也较为常见，例如一些民营医院，在成为定点协议医疗机构之后，存在通过门诊部给就医的参保患者开处方，记账后取药的违法行为。另外，医院也可能通过给参加医疗保险的患者进行记账，从中谋取医保住院统筹金，这些行为都严重损害了医疗保险基金的监管工作。
二、如何利用技术手段加强医疗保险基金监管效率优化基金使用
为了更好的提高医疗保险监管效率，必须结合我国社会保险法要求，并将各项工作实施到位。医疗保险监管工作是一项长期工作，要想提高监管效率，就需要相关管理人员深刻认识到这项工作的持久性，坚定信心，转变工作思路。医疗保险基金监管的工作重点应该从预防基金违法支出转变成为通过使用数据分析的方式，结合医保基金相关政策和规定，从而更加科学的提高医保基金使用率，保证参保人员的权益，减少个人医疗经济负担。（一）以社会保险法作为依据完善医疗保险基金监管政策及法规。将社会保险法进一步进行完善，以其为依据不断完善医疗保险基金监管的相关政策和法规，利用我国相关法律作为依据，使用法律作为技术手段，提高医疗基金监管效率，规范医疗机构、经办单位以及参保人员的行医就医行为，避免违纪违规问题的发生。社会保险法是指导各级医疗及保险基金监管机构制定出医保基金监管条例的最好依据，同时为我国医疗保险基金管理工作提供了有效的法律支持。通过结合实际情况，研究并制定出反欺诈医保基金规定，制定出更为实用的相关管理程序。（二）不断改进监管方式从而保证医疗保险基金的合理使用。由于医疗保险基金监管情况受到人力和技术水平的限制，在实施监督工作过程中，仅凭短期监管情况作为调研依据显然不够合理，无法得到科学依据，没有办法让监管人员看到实际问题和具体情况，导致监管工作困难重重。所以，相关管理部门需要采取长期监督作为依据，制定长期计划，重点关注监管工作情况。通过这种方式，不但能够更好的发现医疗保险基金监管工作中的实际问题，也能加强监管工作的威慑力，提高管理者的权利职责，更加科学的总结出实践经验，进一步指导监管工作的进行，保证医疗保险基金能够发挥合力作用。同时，医疗保险基金监管机构还应实行互相监管的策略，上下级互相审查，发现问题及时汇报处理，对下级部门应做到亲临现场进行审核了解。（三）医疗保险基金使用相关环节需要进行实地检查审核。为更好的提高医疗保险基金的监管效率，提高基金使用效率，就必须在管理和检查方面紧盯资金的统筹、管理和资金主要支出点等方面。资金筹集阶段需要重点审核缴费单位情况，个人缴纳医疗保险是否符合我国相关规定，其缴纳项目是否符合标准，金额是否准确，缴纳是否及时等，对漏缴、少缴、不缴或者转移隐瞒资金情况等行为严肃处理。针对基金的资金管理方面，以资金管理模式作为依据，对财务部门加强检查和审核，对经办单位的制度健全性进行审核。同时，还应注意支付程序及管理方式是否符合我国法律规定，在执行过程中是否存在漏洞，不断完善相关工作。严格执行收支两条线的管理模式，做好专款专用，严格惩处非法挪用、占用和贪污等违法行为。在资金支出方面，也需要监管部门重点关注。对各种医疗机构认真审查，特别是一些大额医疗费用，严格审查患者住院时的病例实际情况，使用的处方药情况，对诊疗费用清单及医疗文书进行审核。对挂床住院、乱开大处方、串换药品、分解住院、搭车开药等情况严厉禁止，减少基金的不良支出。对于异地住院患者情况应加强检查力度，转外就医的患者也应经过审核批准并出具相关证明和质量情况病情书后才能进行转移。对慢性特殊疾病患者进行审查需要进行病情审核，经过鉴定后才能享受特殊疾病待遇资格。严格审查弄虚作假、冒名顶替等行为。
医保基金监管问题篇2
关键词：医保基金；管理；监管
医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。
一、医保基金管理工作存在问题及原因分析
（一）存在骗取、套取医保基金现象
部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如医院通过挂床住院等形式，来恶意骗取医疗保险费用；更有甚者，故意延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失。以清流县为例，2017年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，涉及违规资金19.38万元。
（二）医保基金管理停留于业务层面
医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务管理的合规，缺乏对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制。同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的方法能够保证基金安全，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求。
（三）基金监管乏力、监督不到位
目前，医疗服务监管主要根据医疗服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩罚后，也可能出现再次违规的情况。监管乏力、惩罚不严间接导致管理弱化，医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化。
（四）部门协作机制不通畅
医保基金的管理，会涉及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保局等部门。各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最佳设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用。另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金安全、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广大人民群众的合法权益。面对目前医保基金管理形势，建立切实有效的医保基金监管机制迫在眉睫。
二、完善医保基金管理工作的建议
（一）多渠道加强医保基金监管
要防止医保基金流失，保证医保基金的安全，有效监管是最重要的环节。医保经办机构有必要成立专门的稽核科室推进医疗保险稽核工作，采取重点稽核与普遍稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合开展稽核工作。一要完善医疗保险稽核的监管依据、处罚标准等方面的内容，进一步规范和细化各项政策及措施，明确界定医保药品报销目录范围，制定总费用控制和分级诊疗等相关政策和监管标准。二是优化住院过程监管，患者在治疗过程中的情况多样，医保基金管理部门应从抽查床头登记表、核实住院人员，检查冒名顶替、伪造病历记录、串换药品等方式上优化，加强对项目费用的合规性、合理性和诊疗的科学性方面检查，确保医保基金有效监管。三是强化政策宣传，定点医疗机构医务人员和参保人员往往对政策不够熟悉，给部分医疗机构留下可乘之机。做好对定点机构的宣传培训，要求经办人员吃透政策，遵循协议约定，让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能，为患者提供高效的医疗服务；还要对参保人员进行宣传，通过广而告之的方式，让参保人员知晓医保政策，充分发挥群众监督作用，利用舆论影响力遏制违规行为的发生。四是将医保服务窗口前移，在定点医疗机构设置医保服务站，在做好服务工作的同时，将系统稽核与现场稽核结合起来，及时发现不属于医保基金支付的医疗费用。五是加强对定点零售药店的监管。督促定点零售药店履行协议，不定期开展专项检查工作。
（二）增强医保基金管理的计划性和科学性
加强医保基金收支预算管理。严格执行基金管理财务政策，按照要求编制基金收支预算，在编制收支预算时要充分利用当地经济发展水平、年龄结构、医疗费用增长趋势等数据进行分析，力求收支预算工作做准、做实。建立医保基金运行情况分析和风险预警机制，选择较为合适的数据分析软件，深入分析基金运行数据与统计的相关数据信息，及时发现基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题方法和思路，提出改进措施和政策调整建议，遏制问题在最初状态，从而提高基金的使用效率。
（三）加强相关部门协同配合
医保基金管理涉及的环节非常多，在管理过程中，除了需要医保政策外，还要有药品、物价、卫生各方面的政策支持。因此，医疗改革和基金运行的每个部门要提高协作、密切配合，改变政策制定不符合管理实际的状况，破除各自为政局面。各相关部门应该加强彼此合作，积极探讨从病人住院就医到报销环节下存在的药品价格、医疗服务和报销政策等一体化的政策法规，有效解决利用政策漏洞，骗取、套取医保基金的现象。
（四）完善医疗服务监控体系建设
由医保基金管理部门、医疗机构、软件开发商共同研究软件系统整体规划，开发出由电子病历管理、医疗待遇系统、医院管理系统、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统等组成的信息系统监管体系，有效利用医保大数据，采用高科技含量的计算机信息技术构建“升级版”的在线医疗费用稽核系统、反应灵敏的风险预警系统能够较全面监控医疗机构医疗行为。如：构建医疗待遇系统和医院管理系统相衔接的在线监控审核系统，实现对医院医疗行为的实时监控和预警。按照医保有关管理政策建立相应的预警指标，比如设定每人每天吸氧不允许超过24小时、住院天数计入不计出、药品报销目录等重点数据预警，及时发现医院医疗行为的违规行为，最大限度减小基金运行风险。
参考文献：
医保基金监管问题篇3
【关键词】医疗保险基金存在问题对策
我国的医疗保险自医疗制度改革以来已经实行了多年，并在医疗制度的改革上取得了不小的成效，而作为与医疗保险关系最为密切的医疗保险金的管理方面，从一直以来都是医疗保险管理部门工作任务的核心。而且随着国家医疗保险制度的不断贯彻落实，医疗保险区域的不断扩大，对医疗保险金管理要求不断提高，但影响我国社会医疗保险基金的风险因素很多，在管理中，必须对影响医疗保险基金风险的相关因素进行全面的研究和分析，以便实现有效的医疗保险资金风险管理控制工作[1]。
一、影响我国医疗保险基金管理的风险因素
（一）医疗保险基金环境风险因素
尽管国家出台了一系列的法律法规对医疗保险基金进行财政专户管理，达到医疗保险基金专款专用的目的，但地方资源的配置效率仍然较低，制度运行中出现了不能有效控制的很多环境影响因素，对医疗保险基金的管理工作造成了一定的影响。首先是医疗保险机构工作效率较低，保险目标不能够有效度量，不能对保险产品的物质形态、价值形态进行度量。其次是社会环境因素对保险基金管理的风险，医疗保险受国家的宏观经济发展和企业微观经济效益影响，经济的发展水平决定着医疗保险水平的高低。经济环境影响因素中，就保险范围来说，城市的医疗保险水平普遍高于农村医疗保险水平。再者，国家的财政限制也会造成医疗保险基金的管理风险。再次，医疗保险基金还受人口老龄化的风险影响，随着我国人口老龄化现象的不断加重，相应的医疗保险基金的支出速率也会相应的加大，医疗保险费用的增长速度不断加快，也就是支出医疗保险基金速度比筹集医疗保险基金的速度快很多，也就加大了医疗保险基金管理的风险[2]。
（二）医疗保险基金制度设计风险因素
政府在进行医疗保险制度设计和资金安排时，制度的设计、实施和相应的保障措施会使得保险基金产生一定的风险影响，医疗保险基金风险的核心是制度设计风险，而财务收支是否平衡是衡量制度设计风险的主要指标。当医疗保险基金收大于支时，医疗保险基金盈余，盈余适量可以应付风险，但盈余过大，就说明参保单位和个人的征缴率过高，造成参保单位和个人过多的负担;当医疗保险基金收小于支时，医疗保险基金亏损，要想解决这一问题，就必须要降低医疗保险费用或是提高缴费率来进行收支调节。
（三）医疗保险基金制度实施风险因素
医疗保险基金制度实施风险主要是由医疗保险基金从收到支的一系列过程中产生的风险。在管理中，因管理水平和管理效率产生的风险是操作流程内生风险，该种风险能够使得基金制度设计风险财务收支不平衡，影响医疗保险基金的安全性和可持续性。再者是医疗保险基金的筹资风险，因为制度缺陷以及参保主体追求自身效益的最大化，使得医疗保险的不确定性风险因素加大，从而造成医疗保险基金的筹集和医疗表现目标不能实现协调、稳定，增加了医疗保险基金的风险[3]。
二、加快我国医疗保险基金管理水平以及抵御资金风险的对策
（一）完善基金管理制度，健全相关管理政策
国家应充分了解医疗保险改革过程中出现的问题，并制定一系列的政策法规，来逐步完善医疗保险基金的管理和使用工作。在国家政策实施过程中，各级政府应充分配合来完成国家政策的实施，做好医疗保险基金的筹集、使用、管理和监督工作，促进医疗保险基金合理使用目标的实现。在工作工程中，明确各个部门对于保险基金管理的责任制约机制，建立管理人员的岗位责任制度，实行医疗保险基金的透明度管理，在医疗保险基金的筹集、使用、管理过程中定期向广大社会民众公开医疗保险基金的使用、管理情况，提高保险基金使用的透明度[4]。
（二）加强医疗保险基金的财务管理，加大保险基金收支、增值的监督力度
从政府的角度来看，我国的医疗保险基金的监管主要是由国家机构来执行的，社会保障行政部门起主要作用。投资人、委托人以及资产管理者形成一种三方制约、分立模式，以此来保证医疗保险基金的正常和真实运作。国家财政部门主要负责基金的预算管理，国家审计部门应加大对保险基金的监管力度。再者，应建立健全年度医疗报表的公布制度，并及时反应基金的收支节余情况，增强医疗保险基金管理的透明度，充分保证参保人员的监督权和知情权，促进医疗保险基金的保值和增值，实现更好的医疗保险基金管理工作。
（三）抵御资金风险的对策
首先应逐步完善保险基金的运行环境，通过加强对疾病的预防工作、建立和完善多层次的医疗卫生保障体系、完善我国的医疗保险政策、完善医疗立法保障等手段，逐步完善我国的医疗保险基金的运行环境;其次应加强医疗保险基金的预算管理，通过构架完整的医疗保险基金预算管理体系、完善医疗保险基金预算编制的流程和方法、管理中心进行预算执行和调整等手段，逐步完善医疗保险基金的预算管理;最后应完善医疗保险基金的监管机制，通过监理完善的信息透明公开机制、规范医保各方行为、建立可行性较强的医疗保险基金监督制度等手段，逐步完善我国的医疗保险基金监管机制，实现我国医疗保险有效资金管理和基金风险管理。
三、结语
目前，我国的医疗保险制度在保险基金的管理以及基金风险管理方面仍然存在一些问题，我们只有从中找出导致这些问题产生的原因，并针对这些原因制定出相关的政策法规，从源头上解决导致我国医疗制度管理发展缓慢的问题，才能使国家的医疗保险制度不断完善，才能使国家的医疗设备、医疗水平更上一个档次，才能使国家的医疗保险体系不断向前发展。
参考文献
[1]罗健，郭文.我国医疗保险基金面临的问题及对策[J].湖南师范大学社会科学学报，2014，04：84-88.
[2]蔡丰兵.试析我国医疗保险基金管理的问题与解决对策[J].现代商业，2012，08：92-93.
医保基金监管问题篇4
我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。
二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现
1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。
2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。
3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。
4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。
5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。
三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策
1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。
2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。
3．加强费用控制，引入医保一体化改革。为减少对社会医疗保险资金的浪费，实现以收定支的财务稳定性，还应对医疗保险的费用支付进行控制。对于需方，可采用传统的起付线与费用共付的方法，但由于存在供方主导需求的问题，单方面的需方控制显然不能抑制医疗费用的上涨，还应对供方进行控制。供方控制的策略包括控制医用材料与供应品价格、总量控制或总额预算、促进医疗技术合理利用及引入更有效的医疗模式，如门诊服务和初级保健替代昂贵的住院服务等。为有效遏制医疗费用的不合理支出，可试行医保一体化的改革。一是通过市场竞争来改善医疗服务机构的行为，建立一种鼓励医生在保证医疗服务质量的前提下积极控制医疗费用的机制。二是借鉴商业保险公司的做法，对住院病人建立医疗费用偿付标准体系。
4．强化独立监管，保证服务质量。政府对医疗保险干预的重要内容之一是对各类不同性质的服务提供者进行基于统一规则的监管。为实现这一目标，应建立一个独立的专业化监管机构，并严格保证监管机构的独立性。对医疗保险基金运营的监管是监管机构的重要任务之一。首先是监督医疗保险基金治理结构建设，以保证参保人的利益不受损害。其次是监督医疗保险基金的内控制度建设，督促其建立内部稽查与审计监管相结合的互查核实制度和信息网络系统。监管机构的另一重要任务是对医疗服务活动的监管，包括建立健全医疗行业的法规和标准，建立医疗质量监测、评估和控制体系等。
医保基金监管问题篇5
关键词：医疗保险基金管理问题对策
医疗保险基金是我国医疗保险运行的物质基础，也是医疗保险政策可持续的根本保障。完善基金的使用与管理体制，使医保基金的运行更加科学合理，提高使用效率，保障基金运行安全，是医疗保险制度可持续发展的必然要求。随着医疗保险制度的不断改革，同时面临着人口老龄化、医疗技术不断进步、道德风险加剧、支付方式落后、信息化建设不足等客观事实，医疗保险基金运行中存在的问题不断显现，严重影响了基金的安全与使用效率。在新时期的背景下，本文通过对医疗保险基金运行过程中的问题进行分析，结合现实情况寻求解决问题的宏观对策。
1.医疗保险基金运行中的问题
1.1医疗保险基金筹资不足
在基金收缴方面，筹资问题主要体现在保费的少缴、拖欠现象比较严重，参保率也不高。很多用人单位为了追求自身的经济利益，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，从而减少医疗保险基金缴纳[1]。企业临时职工为了增加个人收入，拒绝缴纳保险。这两种手段出去对经济利益的追求少缴或者不缴纳保险费用，给医疗保险基金的筹集与管理带来了较大的难度，导致筹资不足的问题。
1.2医疗保险费用增长过快
我国医疗保险基金费用的快速增长，使得医疗保险的运行面临着巨大的压力。医疗保险基金支出的快速增长主要由两个原因：第一，人口老龄化导致参保人员结构性失衡。数据统计表明目前我国已经突破了国际公认的老龄化国家标准，随着老龄化比例的不断提高，在不久的将来我国即将提前到达“超龄社会”标准。一方面，退休老龄人口享有到达缴费年数不缴费、基金缴纳个人自付比例低等政策优惠，另一方面，退休人员的医疗费用远远高于青年群体，随着年龄的不断增长，慢性病和不可治愈疾病的患病率不断提高，医保基金将需要为其支付大量医疗费用。虽然现在每年的医保基金都存在结余，但是这两个方面对于医疗保险基金的消极作用将逐步扩大。人口老龄化带来的医疗费用增长对于医保基金结余的冲击将会越来越大，成为制约医保基金运行的重要问题。第二，我国医疗设备的水平不断提高，高值耗材、进口药物的使用同样也推动了保费支付的快速增长。2003年我国100万元以上医疗设备为2.25万台，2009年增至4.4万台。目前，国内部分医疗卫生机构在购置医用设备、引进医疗技术时不考虑自身的实际情况，存在过度追求技术新、配置高、功能全的现象，使得医疗资源不能有效利用，医保基金的经济效益与社会效益均得不到有效保证[2]。
1.3道德风险不容小觑
近些年来，出于对经济利益的追求，对于医保基金的骗取、套取现象十分严重。定点医疗机构的工作人员和医疗患者都存在寻租行为。一些定点医疗机构联合参保人员进行套取医保基金，形成医患合谋。这种行为造成了医疗保险基金的大量流失。他们往往通过冒名就医、伪造病例、挂床住院、变通病种、门诊转住院、虚开发票等手段故意延长其住院的时间，极大地影响了医疗设备的使用效率，部分医务人员通过修改将目录药品，恶意透支医疗保险费用。
1.4支付方式落后
在基金的支付方面，任何单一的付费的方式显然难以适应新局面，医疗机构人员又缺乏成本意识。部分地区实行医疗保险支付方式改革，根据实际情况制定医保基金的筹集比例与偿付标准，但是大量的工作牵制了医疗机构的精力，造成经费超支，医疗服务质量下降等问题，反而造成了医保基金的运行风险，没有达到支付方式改革的目的。同时，社会保险法中规定了医保基金先行支付的责任，但实际工作中面临着赔付易、追偿难的局面，最终还是要医保鉴金买单[3]。
1.5信息化建设不足
信息化建设在医疗保险运行中的作用尤为重要，关系到医保基金运行和管理中的效率和透明度。我国各地对于医疗保险软件的开况参差不齐，导致了医保基金信息无法统一。一是大大影响了医保基金的运行效率，对于医保基金统筹层次的提高产生负面影响。二是对医保报销的时间与准确率产生影响。尤其是在异地就医患者的报销问题上，各个地区医保系统中对于同一种疾病的代码不同，导致患者的利益无法得到保障。虽然国家对于医保系统信息化做出了巨大努力，但是医保基金系统的信息化程度仍然不足。
2.改善医疗保险基金管理的建议
2.1提高医保基金统筹层次
在“分灶吃饭”的财政体制下，医保统筹层次越高，医保基金的内化功能越强，抗风险能力也就越强，医保制度的可持续性和稳定性也会提高。统筹与公平是医保制度发展的重要方向，要在基金的统筹中把握两个方面才能确保医保基金的使用效率。
一是地域内统筹，目前我国大部分保险基金实行的是县级统筹，在医保制度建立之初，为降低管理难度，实行较低层次的统筹有利于制度的推广，但由于参保人员结构性失衡、管理成本及医疗费用不断增长、基金支付方式落后等因素导致了医保基金运行效率低、漏洞多、抗风险能力弱等问题，探讨实行医保基金的省市级统筹是大势所趋。地域统筹层次的提高，就是用统一、科学、高效的管理体制来代替将原有多地医保经办机构分管的管理体制。因此，首先应统一医保政策，科学合理地测算医保经费筹集与支出水平：其次应统一基金管理与经办服务，规范服务标准与管理报销流程;最后应划分权责，合理确定新统筹地区和原统筹地区的职权和责任，确保基金的运行效率[4]。这样既能提高医疗保险的经办能力，又保障了群众的切实利益。
二是制度内统筹。随着医改的不断深化，尤其是大病保险制度的逐步建立，如何使多种保障制度合理衔接成为基本医保制度的新问题。这其中就包括各种制度间的转换，患者的异地就医报销，筹资分配等诸多需要统筹设计和协调的问题。
2.2健全医保基金监测机制，防范基金潜在风险
建立医保基金监测机制，动态调整医保政策是完善医疗保险制度和优化决策过程的必然要求，也是制定和调整医疗保险费用支付方式与标准的基础[5]。因此要尽快建立完整的医保基金监测体系：通过确立医保指标，对医保指标进行管理，对其中的指标包括积极筹集、支出及介于趋势进行分析，设定警戒线。如果出现问题应该立即进行干预，一是动态调整医保经费收缴比例与偿付标准。二是针对违规行为进行追查，彻底化解基金风险。
2.3完善医保报销目录，加强医疗服务监督检查
结合医药科技发展现状，完善基本医保药品目录，持续增加疗效好、成本低的基本药物，加强对药品合理使用监测与经济学评价，推进普适性诊疗技术的开展，促进相关政策的落实[6]。加强对医疗服务行为的监管，一是根据各个地区和医疗部门的基本医疗服务协议规定，严格把关，对违规、超标问题给予处罚。同时针对“空挂床位”行为制定医保查房制度，制止和纠正冒名住院、违规住院。对于异地就医，转外就医的患者进行跟踪，对于可疑病例进行发票，病案等检查。同时，积极推行医保处方权、专家评审病案、监管前置等相关配套制度。
2.4加强信息化建设
信息化建设的发展对于医保基金的运行和管理都有着及其重要的作用。医保基金的管理部门应该普及医保基金系统，相关人员应该加强信息化学习。在一定区域内首先实现系统统一，建立标准化代码，使得基金管理系统操作的标准化。在同一系统平台实现各个级别的信息共享，实现信息透明化。随着医保基金统筹层次的不断提升，医保基金各个系统的衔接势在必行，这对于未来一段时间内的信息化建设提出了更高的要求。医保基金的信息化建设对于医保基金发展的重要性还体现在平衡资金方面，在医保基金的运行和投资中更好的保障基金安全，维护基金的可持续发展。
2.5制定和完善相关法律，加大医保的宣传力度
目前我国涉及医保基金管理的法律环境比较薄弱，一方面专门的相关法律法规缺失导致管理者对医疗保险基金管理中出现的问题束手无策。另一方面政策执行力弱，对具体细节和惩罚缺乏具体表述，可操作性差，实效性不高。为此，建议相关部门尽快出台《社会保险基金监管条例》，使得医保基金能够在各个环节有法可依，确保基金安全。
加强宣传一方面是针对经办机构和医疗机构人员，使其熟练掌握医保规章制度。确立医保基金这根“高压线”绝不能触碰的观念，建立思想观念的第一道防线。另一方面加大对参保人员的政策宣传力度，让他们确立因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的思想。
参考文献：
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医保基金监管问题篇6
新型农村合作医疗制度在aa运行八年来，该项惠民制度从群众抵触到认可，到目前为止，全市农民参合人数56万人，参合率达到了98.6%，农民群众看病难和看病贵问题得到基本解决，因病致贫、因病返贫问题得到有效缓解。与此同时，随着新农合补偿范围的扩大，参合住院人数突增、住院次均费用持续增加等因素，给新农合基金支出带来了相当的风险。如何强化新农合医疗基金监管，确保新农合基金安全也成为了保证新农合制度平稳运行的重中之重。
一、存在的问题
（一）监管力量薄弱。
1.由于经办机构人手不足及手工结报业务多、稽核量大，给基金的监管带来很大的难度。如儋州市合管委仅有八个编制，不仅要应付全市56万参保农民当中的手工结算业务而且担负全市定点医疗机构的稽核工作，这势必影响甚至无暇顾及对定点机构及其他方面的监管，基金的安全问题堪忧；个别乡镇合管委人员配备不到位，造成乡镇、村（社区）两级监管缺失。部分乡镇的审核员是从该乡镇卫生院抽调到乡镇合管委，既当裁判员，又当运动员，给审核工作带来了困难。
2.是对新农合定点医疗机构的监管落实不到位，使医疗机构出现大处方、不合理用药、不合理检查、冒名就医、挂牌住院、分解收费来套取基金等违规行为，不但损害农民的切身利益，而且增加了新农合基金的风险。
（二）基金不合理支出增加。
1.新农合门诊补偿偏低，一部分本可门诊治疗的病人，在医务人员的诱导和自己再三权衡“利弊”后，决定改由住院治疗，从而加重了新农合基金负担。
2.缺乏评价医务人员医疗技术水平的有效机制。病人一旦进入医院，该用什么药，该做什么检查，都是医院说了算，有些医务人员为了利益，难免出现“头痛医脚”的现象。
3.由于部分医疗机构在一定程度上仍存在逐利倾向，医疗行为不规范，过度用药、滥检查、乱收费等造成医疗费用的不合理上涨，加重参合患者费用负担的问题比较突出。
4.不法分子套保骗保。个别参合农民伙同社会上不法人员，利用高科技手段编造虚假病历资料骗取新农合资金；同时个别民营医疗机构、村卫生室通过虚开发票、有偿收取医疗证编造病例套取新农合资金的案件也时有发生；乡村干部出具虚假意外伤害原因证明。根据新农合有关规定，有第三者责任的外伤，交通事故，医疗事故等，都属于新农合不可报销范围。但部分乡村干部为了帮助农民获得新农合补助，授意农民歪曲受伤事实经过，并签字担保，从而使农民获得新农合补助。套骗行为更加隐蔽和狡猾，给监管增加了难度。
二、建议及对策
（一）加强新农合管理经办机构能力建设。
1.要积极牵头协调增加人员编制。向社会招考一批懂医药、通财务、善监管的人才，逐步建设起一支政治强、业务精、水平高的稽核监管队伍。
2.要通过业务培训、法制教育等形式，增强新农合管理人员的工作责任感，提高其业务水平和政治素质，增强其抵制各种侵蚀和诱惑的自觉性。
3.建议提高新农合管理经办机构及其职工待遇。目前，市合管委为全额拨款事业单位，单位职工工资全靠财政拨款，无其它任何收入来源，而业务量又十分大。久而久之，监管人员难免和定点医疗机构“猫鼠同眠”。因此，一方面建议将新农合经办机构纳入公务员法管理单位，提高其政治待遇；另一方面，对新农合经办机构实行绩效考核，提高其工作积极性。
（二）健全新农合基金管理机制，强化新农合医疗监管
1.要深入医药卫生体制改革，切实解决好“以药养医”问题。医务人员要严格按照国家、省基本药品目录诊断用药；卫生局、新农合管理经办机构要紧密监测医院检查结果阳性率和自费药比例，对超标的要做出相应处罚。
2.利用信息科技手段实现实时监管。一是要做好各级新农合信息平台之间及其与定点医疗机构的互联互通，实现跨区域就诊的异地即时结算，防止利用虚假发票骗保情况的发生。二是要逐步实现从参合筹资、诊疗项目、支出审核、基金管理信息化，切实提高新农合科技管理水平。三是要对定点医疗机构诊疗行为以及药品使用、医疗费用等情况实施便捷实时的网上监控，确保新农合专项基金的安全运行。四是可实行“新农合处方拍照比对系统”，杜绝借卡使用。参合患者就诊时，工作人员对其进行现场拍照和图像识别，只有就诊患者与参合患者存档图像信息一致才给予报销。
3.要逐步建立新农合与城镇居民医保的信息沟通机制，通过加强参合(保)人员身份信息比对，消除重复参合(保)现象，坚决杜绝虚报参合人数、虚报地方补助资金等套取上级补助资金的行为。
医保基金监管问题篇7
一、审计监督新内容：基本医疗保险基金的筹措、使用及管理
我国职工基本医疗保险制度改革的思路是：低水平、广覆盖。双方负担、统帐结合。即基本医疗保险水平要与我国现阶段生产力不平相适应，保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担；基本医疗保险基金实行统筹和个人账户双轨运行管理机制。因此，在这一原则指导下，职工基本医疗保险基金的筹资模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立与完善。
1.基本医疗保险基金的筹措。根据1998年12月14日国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），我国基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合的新型医疗保险筹措机制。其办法是：职工个人缴纳基本医疗保险费（一般为本人工资的2%）全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费（一般为职it资总额的6%）分为二部分：（1）用于建立统筹基金，约占缴费的70%；（2）划入个人帐户，约占缴费的30%.统筹基金的个人帐户要分别核算，不能相互挤占。个人帐户的本金和利息归个人所有。可以结转使用和继承。关于用人单位缴纳的基本医疗保险费的筹资比例各地区不尽相同，它主要根据某一地区前3年职工医疗费实际支出占在职职工工资总额的比例测算的。其公式如下：
2.基本医疗保险基金的管理与使用。根据国务院《决定》，为建立健全医疗保险基金的管理和监督机制，基本医疗保险基金要由社会保险经办机构收支、财政部门监督、银行拨款“三驾马车”相互制约，实行以收定支、收支平衡，“收支两条线”的财政专户管理办法。这既有利于社会医疗保险基金的统一管理，更是保证基金安全运行的重要措施。《决定》中规定，基本医疗保险基金在尚未建立社会保障预算之前，先按预算外资金管理制度进行管理，具体做法是：财政部门要在人民银行经营的地方国库内开设“医疗保险基金”财政专户，在专业银行开设“医疗保险基金”财政专户，将基金的收和支分别进行管理。社会医疗保险经办机构要在指定的国家商业银行开设医疗保险基金收入“户和”医疗保险基金支出“户。原则上收入户除缴付财政专户资金外，只收不支；支出户除接收财政专户资金外，只支不收。
3.医疗保障制度改革使审计面临新的问题和挑战。基本医疗保险制度改革中一个亟待解决的问题就是要建立健全社会医疗保险经办机构预决算制度、财务制度和审计监督制度。由于基本医疗保险基金是广大职工的“养命钱”、“保命钱”，关系到广大职工的切身利益，同时也关系到国家和的负担，因此，建立健全有效的审计监督机制尤为重要。
二、审计新问题：基本医疗保险基金审计的内容及方法
如前所述，基本医疗保险基金的运作过程应当构成医疗保险基金审计的最主要内容。对此，我们探讨了如下几个问题：
1.建立基本医疗保障审计机构，是完善审计监督体系的一项重要措施。要重点发挥政府审计的强制性经济监督作用，并协同内部审计、独立审计共同建立基本医疗保障基金审计的“化系统。”
基本医疗保障资金运动过程，涉及到不同层面的许多环节。这就需要政府审计、内容审计和独立审计在相关环节履行各自职能，协同完成对基本医疗保险基金管理的经济监督。
首先，基本医疗保险基金来源于国民收入的分配与再分配。机关事业单位的基本医疗保险的经办机构管理费绝大部分来源于国家财政拨款；企业缴纳的医疗费用是在所得税前列支，从而减少国家财政收入；基本医疗保险基金收不抵支时，各地财政将给予支持。所以，政府对所要进行宏观调控并进行财政专户管理，同时，要加大政府审计监督的力度。充分发挥政府审计监督的强制性。因此，我们认为，为了保证基本医疗保险基金的收缴，同时，要对基本医疗保险基金的使用情况进行监控，强化政府审计的职能作用，就应当设立社会保障审计机构，并分设养老保险审计、失业保险审计、职工基本医疗保险审计等部门，并配备专职审计人员，使其成为政府审计机构的一个派出机构。对于基本医疗保险审计人员的要求，不仅是高素质的专业人员，同时又要具备医药卫生方面的专业知识，还要熟悉有关社会保障方面的法规等。
其次，医疗保险事业机构的内部审计应当充分发挥其作用，使医疗保险事业机构内部审计能帮助机构有效地担当起他们的责任。由于医疗保险事业机构担负着职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，因此，医疗保险机构的内容审计应当是一项独立、客观的鉴证和建设活动，它的目标在于增加医疗保险事业机构的价值和改善机构对医疗保险基金的经营。医疗保险事业机构内部审计应当通过建立系统、合规的方式进行评价并提高医疗保险事业机构对医疗保险基金的管理水平，从而达到对医疗保险基金的有效管理。因此，医疗保险事业机构的内容审计是审计监督网络系统中重要的“监督网络”。
同样，在整个审计监督系统中，独立审计同样发挥着重要作用。随着我国社会保障制度的改革，部分积累模式的采用，逐年积累起来的社会保障基金数额将不断增大，在动态经济条件下，不可避免地出现通货膨胀。因此，社会保障基金的保值增值问题会提出。对于社会保障基金的有效投资不仅可以使积累起来的基金保值增值，还有助于减轻企业、个人和国家的负担。随着社会保障体系的完善，政府会越来越重视各项基本保险基金的投资和有效使用，使投资环境更加宽松、保值增值的方式更加多样。所以，对企业、社会保险基金经办机构和社会保险基金投资运营机构以及投资运营的社会保险基金的审计监督，很大程度上要由独立审计来完成，而且独立审计的作用会越来越重要。
通过以上我们不难看出，对职工基本医疗保险基金的审计，应当发挥“团队精神”，建立基金审计的系统网络是十分必要的。
2.职工基本医疗保险基金审计的内容与方法。
职工基本医疗保险基金审计应重点针对以下几方面进行：
（1）职工基本医疗保险基金筹措额审计。这一审计重点放在筹资基数及参保人数。因为工资总额比例法是医疗基金筹集的基本，同时，应缴职工医疗保险费金额＝上季度人均工资总额×单位参保人数×缴费月数×缴交标准，所以筹资基础、参保人数等各要素应作为重点审计对象。
（2）职工基本医疗保险基金缴款时间审计。按规定，保险机构收缴保险费时间是每季度一次，也可以半年或一年缴纳一次，一般于上季末、年末、月底前办理。审计重点是保险费不能及时到位的原因。
（3）基本医疗保险基金筹集的适当性及财政专户管理的审计。对违纪、违法的基金筹集到行为进行审计，保证基本医疗保险基金筹集的合理性和有效性。同时，要充分发挥政府审计监督的强制性，联同独立审计对财政专户和医疗保险机构的基金管理行为进行监督，保证财政专户和医疗保险机构对职工基本医疗保险基金管理的性和有效性。应重点审计如下：①各项基本医疗保险基金管理制度是否健全有效；②基本医疗保险基金收入专户存储情况；③基本医疗保险基金个人帐户情况；④医疗保险机构内容审计制度建立情况等。
（4）职工基本医疗保险费用支付审计。医疗保险费用的支付制度是保险补偿制度的一种，它是通过一定筹集方式，形成医疗保险基金并用于参保人疾病发生时支付医疗费用造成其经济损失的经济补偿。适宜、有效的支付方式是控制医疗保险供方的最重要手段。医疗保险约定的医疗机构作为医疗服务的载体和医疗保险的载体，将决定如何有效地使用筹集的医疗保险费，对医疗保险资金的流向与流量起到关键作用。医疗保险费的支付办法，也直接决定了提供者的激励机制，了医疗保险提供者的效率、服务方式和医疗服务质量。因此，对基本医疗保险费支付审计应重点针对以下几方面：①医疗费支付办法的有效性；②医疗费开支范围；③医疗费支付标准；④医疗费支付结构，⑤医疗机构服务质量；⑥医疗费控制效果等。
（5）基本医疗保险基金保值增值审计。政府审计机构要联同独立审计，共同对基本医疗保险基金结余、基金运作过程中保值增值情况进行审计。应重点审计：①结余基金的安全性；②结余基金规模和结构是否合理；③结合基金营运、投资的合规性；④结余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。
3.基本医疗保险基金eDp审计方法的探讨。“eDp”意为“数据处理”。eDp审计就是对eDp信息系统的审计。随着机技术的普及，利用计算机进行职工基本医疗保险制度改革的同时，职工基本医疗保险基金筹集、使用和管理的信息系统，在财政部门、保障部门、基本医疗保险事业机构、卫生管理部门以及医疗机构的协同努力下，正积极研制开发、并逐步投入使用，预计不会很久，社会保障基金管理将会建成。eDp审计和审计网络化都会给职工基本医疗保险基金审计带来影响和使其有更大的。但同时，更多的也会摆在我们面前：计算机网络将使审计的手段、技术方法、标准、准则等发生变化，同时，还存在着审计受被审计单位提供资料的限制、审计安全性受到威胁和审计人员素质制约等。这都会给基本医疗保险基金审计带来一系列问题，所以就需要在审计系统建立的同时，考虑着手解决这些问题。
在建立基本医疗保险基金eDp审计系统时，应重点考虑以下几方面因素：
（1）基本医疗保险基金审计系统要与基金筹集、使用和管理模式的计算机信息系统相关。
（2）审计人员的计算机专业知识水平。因为，基本医疗保险审计人员要能驾御计算机这一工具，如审计人员这方面整体水平有限，则考虑使用者的素质能否适应审计系统水平要求。
（3）提高基本医疗保险审计系统的安全防范能力。
医保基金监管问题篇8
关键词：医保基金管理；现状；存在的问题；对策
作者简介：罗健，湖南师范大学公共管理学院教授（湖南长沙410081）
郭文，湖南第一师范学院副教授（湖南长沙410204）
改革开放以来，我国的市场经济体制经历了一个不断发展的过程，与市场经济体制相配套的社会保障体系，也得到了高度重视和长足发展，医疗保险为保障我国社会成员的健康，完善社会主义市场经济体制，体现社会主义的优越性做出了巨大的贡献。医疗保险基金是我国医疗保险运行的物质基础，医疗保险基金的科学管理和高效使用，不仅涉及我国医疗保险资源配置有效性问题，而且直接影响到广大人民群众接受基本医疗服务的数量和质量，事关基本医疗保险制度的运行。不断增强基本医疗保险基金共济和保障能力，完善基本医疗保险基金管理体制，提高基本医疗保险基金的使用效率，是我国基本医疗保险制度可持续发展的必然要求。然而，我国经济与社会的快速变迁、人口老龄化的日趋严重、通货膨胀加剧等压力使得医疗保险基金风险加大。而且，与其他社保基金管理相比，医疗保险基金不稳定性因素更多，支付压力和动态变化也更大，管理难度更大，这使得当前我国基本医疗保险运行面临的问题更加突出。在此背景下，本文拟从整体的视角通过探讨医疗保险基金的现状、分析问题存在的原因并寻求解决这些问题的宏观对策。
一、我国医疗保险基金运行现状
医疗保险基金主要是指以法律或者合同的形式，由医疗保险参与企事业单位以及个人按事先确定比例，缴纳一定数量的医疗保险费用所汇集成的货币资金。医疗保险基金是由医疗保险机构经营管理的，主要用于偿付合同规定范围之内参保人员因疾病、伤残以及生育等产生的医疗费用。目前，我国医疗保险基金运行现状如下：
1.医疗保险费用增长过快
我国医疗保险基金运行的最显著的特征就是费用增长过快，即医疗保险基金支出的增速快于医疗保险基金筹资的增速。当前，我国老年人群体的医疗保险费用支出系数明显高于青壮年群体医疗保险费用支出系数。根据相关统计数据得出，目前我国六十岁及以上的老人平均医疗费用是三十岁以下青年人的3倍以上，且老年群体各种慢性病的疾病叠加速度也在不断加快，随着我国老年化进程的不断推进，我国医疗保险费用将继续增长；与过往相比，中国人的就医观念在变化，由于我国医疗设备及医疗水平的不断提高，老年群体的医疗消费类型也由原来的单纯治疗向保健预防型转变，同时错误的医疗观念也增加了医疗费用的支出数额。如病情仅使用国药即可治愈，而其要求使用进口药物治疗因而增加了医疗费用的支出数额，可能是原来的几倍、数十倍。
2.骗取、套取医疗保费现象频发
近些年来，骗取、套取医疗保险费的现象频繁发生。一些定点医疗机构仅从追逐经济效益的角度出发，在具体操作中采取不正当的手段来骗取医保基金，因而造成了医疗保险基金的大量流失，具体的操作手段包括医院和患者之间相互合谋，医院帮助患者办理假住院手续骗取、套取了大量的医疗保险基金，有些参保人员通过挂床住院等形式，来恶意透支医疗保险费用；更有甚者，故意延长其住院的时间，故意进行重复检查和治疗；部分医务人员为使患者骗取、套取医疗药品更加方便，将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品。此外，还有以药易物，在定点医疗机构或者药店用医保基金换取生活用品或者食品，来骗取、套取医疗保险基金的现象，因此，造成了医疗保险基金大量流失。
3.医疗保险基金筹资不到位
医疗保险基金筹资不到位主要体现在参保率偏低、不缴保费、拖欠保费现象比较严重。用人单位从自身利益出发，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，从而减少医疗保险基金缴纳；一些职工本人因为短视，要通过不缴纳医疗保险费用增加个人每月工资所得。企业和个人作为医疗保险费用缴纳主体，由于追求自身短期的经济利益而少缴纳或者不缴纳养老保险费用，都会导致医疗保险基金筹资不到位。
二、我国医疗保险基金存在问题的原因分析
目前，随着医疗保险制度改革的不断深入、全民医疗保险制度的建立，医疗保险基金整体规模显著扩大，使得医疗保险基金面临的问题日益显现。目前，医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，呈现出服务二元失衡和制度三维分立状况。①具体原因为以下几个方面：
1.人口结构变化导致医保基金危机
我国人口结构的变化对医保基金的影响，主要体现在人口老龄化所带来的问题，其中一个显著表现就是人口老龄化增加医疗保险基金的可持续运行风险。据统计，到2013年底，中国老年人口总数将超过2亿，到2025年，老年人口总数将超过3亿，2033年超过4亿。人口结构对于医疗保险基金的影响主要体现在老年人群体的扩大就意味着人群中患病率提高，以及慢性疾病增加，从而也就加大医疗保险基金的支出。与其他社保基金相比，医疗保险基金的管理更具有复杂性和不稳定性。目前，我国60岁及以上的老人不需要缴纳医疗保险，而心血管疾病、癌症等老年群体患病率在不断上升，参保人员平时很少支出，一旦生病，一次需要国家支出很多，并且老年群体平均医疗费用是30岁以下年轻人的3倍以上，老年人口数量的骤增以及我国医疗保险覆盖面积的扩大都增加了医疗保险基金的支出数量，这些都使医疗保险基金的风险更加大。
2.基金管理和监督机制不健全
医疗保险基金管理主要存在两个方面的问题，第一，医疗保险基金经办管理方面，各地医疗保险基金经办机构简单粗放的控制办法、单一滞后的管理手段、薄弱的监控技术，已难以跟上快速发展的全民医疗保险的步伐。例如，全民医疗保险，使得参保人员急剧增加，参保对象需求释放量显著扩大，伴随全民医疗保险制度的完善与大病保障制度的构建，参保对象需求还将释放，医疗保险支出也会大大增加；医疗保险费的筹集不到位、拖欠严重、骗取医疗保险金现象较普遍；而且，基金管理制度不完善，各级政府在基本医疗保险基金的征收、使用、管理上分别由不同部门负责，难以形成有力的协作，且各个地市的社会经济发展情况存在差异，政府经费短缺，从而挤占医疗保险基金，基金风险分担机制不足等。上述问题的出现，使得我国医疗保险基金面临的风险复杂多变，基金抗风险能力降低，甚至一些地区医疗保险基金开始出现亏损，例如广州医疗保险年亏损2亿元；上海2002~2007年，医疗保险基金帐户5年亏损20亿，年亏损2亿元。②第二，定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。定点医院负责看病、入院等工作，但定点医院对住院病人的身份确认把关不严，致使一些非参保人员混入医保病人中，随意开销医疗费用；一些社保病人入住院手续不健全，管理比较混乱，医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。这些管理、监督制度的缺乏都会阻碍我国医疗保险基金的有效运行。
3.过度医疗问题的困扰
医疗机构和药店是医疗服务的供给者，医疗保险参保人员是医疗服务的需求者，经济学视角下供需平衡就能实现医疗保险制度的均衡、可持续发展。因为医疗保险支付遵循“以收定支”的原则，当现有的基金收入小于预计的基金支出，医疗保险基金可能成为一种稀缺的资源。而资源一旦稀缺，资源的供给一旦变得紧张，寻租现象就不可避免地发生了。传统的寻租行为分为医疗服务机构的寻租行为和医疗保险参保人的寻租行为。医疗服务机构的寻租行为即医疗服务的提供者诱导患者提高医保基金消费水平或人为加大医疗服务的提供数量以赢得更多的定量化的指标配额的行为。医疗保险参保人寻租即提出一些过度的检查和过度用药要求或其他一些非合理性医疗要求。这些寻租行为会增加医疗服务和医药产品的消耗，即过度医疗。过度医疗主要表现为在实际医疗中由于信息不对称，医疗保险的支付方对所发生的医疗费用难以直接控制，而实际医疗费用会受到参保人和医疗机构、医生的影响。参保人从自身健康角度，在进行治疗过程中选择更昂贵的药品、治疗方式。而医疗机构的主要经济来源就是医疗保险费用支付，那么在提供医疗服务过程中会出现“道德风险”，为了自身经济利益最大化就建议、诱导参保人过度消费。无疑过度消费医疗保险基金阻碍医疗保险基金的可持续运行、发展。
三、改善医疗保险基金管理的建议
一个国家的卫生保健政策虽然不可能完全消除居民间的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势。③④医疗保险基金管理是整个医疗保障制度的核心和可持续运行的根本，⑤是医疗保险制度完善的重要手段，它对医疗保险基金进行风险管理，既对保障参保人员接受基本公共卫生与医疗服务，又对整个社会安定团结、和谐发展都具有重要的现实意义。目前，我国全民医疗保险的实施，使得医疗保险基金管理的重要性日益凸显。
1.医疗保险基金管理实施城乡一体化
我国医疗保障由城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗组成，三部分保险各自管理医疗保险基金。基金管理部门不一，导致基金管理效率低下。⑥进一步完善医疗保险制度，有必要尽快全面开展医疗保障的城乡一体化，需要合并分立运行的城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗，设立统一的城乡居民医疗保险，并尽快启动城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗整合衔接，将三者的医疗保险基金等整合成城乡居民医疗保险基金，各险种基金由“单兵作战”走向“联合作战”。通过将“三个板块”的基金合并为“一个板块”，建立城乡一体化的居民医疗保险基金，扩大基金的调剂范围，进一步提高医疗保险基金抗风险能力。另外，随着我国社会经济的发展，人口流动、跨区就医已经成为社会发展的常态。2012年全国流动人口已达2.36亿，其中跨省流动人口占到了67%，人口流动迁徙矛盾日益凸显。由于经济发展不一致，导致医疗保险统筹层差异很大，不同区县、不同地市的医疗保险缴费水平不同，医疗保险基金规模差异大。绝大部分跨省就医的患者只能回参保地报销，给医疗保险基金管理增加了难度。目前，需要尽快出台与实施医疗保险关系转移接续具体实施办法，避免参保人员地域流动给其医疗保险权益带来的损失，确保参保人员医疗保险关系和待遇的可持续性，促进医疗保险基金管理水平的提高。医疗保险基金跨区就医可即时结算，实行统一政策、统一标准、统一管理、统一经办流程，能有效地提升医疗保险基金管理效率，这需要从制度政策、信息系统等方面采取综合措施加以解决。
2.改善医疗保险基金筹资渠道，优化医疗保险经办机构服务水平
公平、有效的医疗保健需要匹配合适的筹资方法、安排适当的筹资体系和设计完善的支付系统。⑦医疗保险基金的筹集关系到医疗保险保障范围和保障水平，是医疗保险改革的核心。⑧筹资问题关系到医疗保险基金和医疗保险制度的可持续发展，政府医疗保险基金经管部门通过医疗保险基金的制度安排，建立多元化医疗保险基金的筹资渠道，让政府财政和医疗保险基金参保人员共同承担医疗保险基金风险。多元化的筹资渠道符合大数法则原理，并且可以减少政府负担。从公共管理的角度，政府需要更多地运用市场力量，促进第三方支付机制的发展，改善疾病风险的不确定性，减少政府压力。因此，政府负有提供医疗公共服务的义务⑨，应根据经济发展水平、城镇居民、农民以及财政能力，强化政府责任，在政府主导下建立医疗保险基金的筹资稳定增长的长效机制。在此基础上，合理厘定医疗保险筹集费率，通过医疗保险协议（包括支付制度和方式）购买合理的医疗服务，确保医疗保险基金在中长期综合因素下实现收支平衡，确保参保人的利益，实现医疗保险基金结余和待遇水平提高的相互促进，达到医疗保障制度可持续发展的目的。此外，应探索约束医疗服务提供者的医疗服务费用，使得参保人员利益得到有效地维护。因此，医疗保险经办部门与医药服务提供方（医院/药店）谈判机制的构建也极为重要，这关系到参保人员享受科学合理的基本公共卫生与医疗服务价格、医药价格，需要形成长效机制，从而达到医疗保险基金支付压力减少的目的。因此，作为“第三方付费”主体，医疗保险经办部门应履行维护参保人员利益的职责，运用谈判的方式来有效监督医药提供方。这需要尽快确定医疗保险经办机构医疗保险基金的统一管理体制，明确整合统一后的医疗保险经办机构基金管理职责，以达到优化医疗保险服务水平的目的，使参保者能享受便捷、可及、高效的医疗保险服务。
拓宽医疗保险基金筹资渠道能够解决人口老龄化带来的资金压力，整合社会各界的力量，要保证国家财政兜底的主导地位。与此同时，做好医疗保险基金保值增值工作也十分重要，由于医疗保险基金中的个人账户资金的逐渐累积，基金的投资问题变得越来越重要。明确我国社保基金本身所具有的特性、基金的投资渠道以及投资组合的基本原则，结合目前社保基金在我国金融市场上面临的风险与困境，在低风险、高收益、高流动性等原则下进行恰当的投资组合，才能找出更好的投资策略，以便在较小的风险下得到更大的收益。
3.规范医药生产流通渠道，降低医药成本
新中国成立后，我国实行计划经济体制，按照国家计划生产，药品流通实施统购统销，价格统一控制，分级管理。经过改革开放以来30多年的发展，我国己形成化学药品原料药及制剂、中药、生物及生化制药等结构完整，科研、教育、设计、生产等门类齐全的工业体系和遍布城乡的医药流通网络。目前，药品从出厂到最终的消费，一般有6~7个流通环节，需经过批发企业、零售（连锁）企业或医院、药房等多个环节，增加了药品的流通费用。因此，规范医药生产，减少流通环节，分级实行招标管理是降低医药成本的关键。例如，规范医药生产企业，提升产业集中度，加快发展技术含量和附加值高的专利药、生物医药等高端药品，提高医药企业现代化管理水平，完善新药注册审批制度、药品价格管理体系、药品质量安全监管体系等方面，达到增强医药企业核心竞争力，降低医药成本的目的；药品由国家或者省域集中招标，其他药物则根据药品价格，由省级、地区、县级、医院集中招标采购。分级招标管理必须建立全国联网的电脑化药品信息储存系统，它以招标方式和严厉的惩罚措施，包括建立诚信档案、黑名单等来保证医院药品的供应和提高药品质量，同时保证医院比较低的医药费用价格，使患者的医药费用维持适当水平。
4.加强对医院的监管，必要时采取第三方介入
医院过度医疗问题最主要的还是要靠医改的深化，特别是公立医院管办分立体制和机制的建立，以及医院间实现竞争，以加强对医院的监管，必要时采取第三方介入等。目前，我国政府社会医疗保障、卫生行政、食品药品监督管理、卫生监督执法等部门是医院的监督管理机构，它们行使政府对医院的行政管理职能，没有设立对医院监督管理的第三方监管机构。受计划经济时代的影响，我国政府之职能部门与医院还属于上下级关系，多头监督管理使得在医院内外部的监督管理方面不可避免地存在一些局限性，例如政府职能部门重医院建设，重医院形象树立，轻医院经营管理，这使得医疗服务市场的发展还很不完善。因此，需要成立独立的第三方监管机构对医院进行监督管理。例如，托管，医院由专业性的第三方去进行经营，深入下放医院的自，进一步扩大医院的人员管理权、医疗经营决策权、相关资产的购置权等一系列权利，明确医院的所有者和经营者双方的权责，才能推进医院效益最大化。
5.制定和完善相关法律法规
其一是进一步完善《医疗保险基金管理条例》。我国医疗保险基金既有维护社会稳定，促进社会和谐发展的公益性，又有保险所具有的“射幸”合同的保险性质。目前，涉及医疗保险基金管理的政策法规缺位与虚位并存，政策执行力弱，可操作性差，实效性不高，专门的法律法规缺乏，以致医疗保险基金管理出现一些漏洞。为此，建议国务院尽快完善《医疗保险基金管理条例》，使医疗保险基金管理有法可依，特别是“三险合一”的基金，达到从资金储存的源头上规范医疗保险资金的方法。国务院医疗保险部门可指定只一家由国家管理的银行来专门存储医疗保险基金，各地医疗保险管理部门都要在国家指定的银行开户、筹集与支付，全部医疗保险基金都必须存储在国家指定的银行开设的医疗保险账户中。同时，应实施一整套规范的拨款、筹资、支付和审批规范，由国家指定的银行和医疗保险管理部门分别设专门机构管理，职责明确，互相监管，杜绝漏洞。如不严格执行《医疗保险基金管理条例》规定，相关责任方应受到惩处。
其二是建议制定《规范医疗保险指定医院（药店）行为条例》。基本医疗卫生服务是一种公共产品，规范医疗保险指定医院（药店）行为制定准入标准，从而提供良好的基本医疗卫生服务，是政府题中应有之义。政府作为一种最权威的社会力量，在规范医疗保险指定医院（药店）行为中具有不可推卸的责任，才能不断提高我国基本医疗卫生服务的效率。可是，目前我国还没有一部相关的法律法规来制约医院（药店），既流失了医疗保险基金，又导致医疗保险正常运行秩序受到冲击，广大参保人员利益得不到保障。建议国务院尽快制定医疗保险指定医院（药店）行为规范条例，实施医院/药店医疗保险准入制度，规范医院/药店销售、财务等管理，对个别履约不力、违纪严重的医院/药店予以经济制裁，严重者取消其定点医院（药店）资格，对于涉法情况依法追究相关人员的法律责任。
注释：
①申曙光、侯小娟：《我国社会医疗保险制度的碎片化与制度整合目标》，《广东社会科学》2012年第3期。
②《广州医保去年亏空近2亿政府表示承担资金缺口》，人民网，，2012年8月21日。
③Hossain，Si：“tacklingHealthtransitioninChina”，thewordBank，1997.
④BoggL：“HealthCareFinancinginChina：equityintransition”，Stockholm：KarolinskaUniversitypress，DivisionofinternationalHealth，DepartmentofpublicHealthSciences，2002，pp.78-79.
⑤罗健、方亦兵：《我国医疗保险基金抗风险能力现状及其影响因素》，《求索》2013年第3期。
⑥邓微、朱雄君：《实现湖南省城乡居民医疗保险统筹发展的若干思考》，《湖南社会科学》2011年第5期。
⑦HsiaowC：“whyisaSystemicViewofHealthFinancingnecessary”，Healthaffairs，Vol.26，no.4，2007.
医保基金监管问题篇9
关键词：农村合作医疗基金监管
一、新型农村合作医疗基金监管中的问题
新农合基金的筹集、管理、使用是新农合政策得到全面贯彻，发挥作用的核心环节，必须做到及时足额筹集，严格管理，规范使用，但目前新农合基金的监管还存在这样几个不容忽视的问题。
（一）新农合基金在征缴环节的监管缺位
目前新农合的个人筹资仍然普遍采用区域内村干部、村会计或其它工作人员上门收取的办法，工作成本大，效率低，矛盾多。尽管新农合实行农民自愿参保，但各地受参合率考核指标的影响，在基层不同程度存在垫资、虚报参合人数，套取政府补助的情况。极个别地区由于监管不力，对于收到的个人筹资款，会出现未按财务制度及时入账的情况，甚至出现工作人员携款出逃的极端个例，严重的威胁了新农合基金的安全，动摇了参合农民中的信心。
（二）新农合基金在支出环节监管无力
尽管新农合的基金总额每年都在递增，但与城镇职工医疗保险统筹标准相比，与广大农村地区不断发展的医疗需求相比，仍然相对较低，因此必需把有效使用基金，最大程度满足农民的医疗需求，作为一个重大问题积极探索。
1、新型农村合作医疗基金财务制度明确规定统筹地区的财政和卫生行政部门对基金实行监督管理，并由新农合经办机构对基金日常运行的进行管理，但由于新农合经办机构为卫生部门的下设机构，这就造成事实上的管办不分，卫生部门既要考虑基金的安全也要考虑医疗机构和参合农民的报销，在实际工作中往往陷入两难的局面，很难对基金实行有效监管；
2、当前医疗机构趋利化倾向日趋严重，少数医德缺失的医务人员以医谋利，新农合制度没有建立个人账户这一天然缺陷必然导致借卡就医难以杜绝，医患合谋开大处方、为患者挂床住院提供便利等现象，不仅严重的浪费了医疗资源，也成为基金监管的漏洞。
3，由于受上年度基金结余、当年筹资情况等因素的影响，新农合的补偿政策每年都会有不同程度的调整，这就使得广大参合农民不可能人人都能掌握政策，加之广大农民维权意识不强，因此，在他们的合法权益受到侵害时难以有效维权，难以发挥基层监管作用。
（三）新农合基层队伍不稳
新农合经办机构其服务人群和涉及的医疗机构遍及全国各地，工作强度极大，监督范围极广，任务十分繁重。目前在区县一级的经办机构普遍存在人员配备不足，甚至有编制被占做他用的情况，而在乡镇一级的经办机构几乎没有配备编制，机构工作人员都是兼职或临时人员，人员素质良莠不齐，没有扎实的专业背景；人员待遇低下，与社保部门相比，职责相同，待遇迥异，致使工作人员人心浮躁、缺乏激情、队伍不稳造成新农合管理基础不实，基层不稳。
（四）新农合基金的监管法律有待完善
2008年1月财政部相继出台了《新型农村合作医疗基金财务管理制度》、《新型农村合作医疗基金会计制度》，各地也出台了相关的新型农村合作医疗管理条例，使得新农合工作有了相应的法律法规做依托，但是新农合的管理模式和工作人员身份决定了该机构只能依据相应的法律法规进行工作监督，没有行政管理权，更没有行政处罚权，不能正常履行基金管理、医疗服务监督、违规行为查处等职能职责，其工作权限与职能职责不相匹配，在管理、监督和处罚过程中经常面临“两难”境地，严重影响新农合经办机构工作职责的正常行使和新农合基金安全。
二、加强新型农村合作医疗基金监管的对策
（一）加强新农合经办机构队伍建设
面对新医改的形势和日益增长的医疗保障需求，新农合队伍建设的相对薄弱的方面日渐凸显。对此，首先应该加大对现有的新农合各类人员思想道德建设和业务能力以及监管能力的培训，提高人员专业化水平，同时多部门协调解决相关人员的编制、工资待遇的问题，保障新农合队伍的长期稳定；其次要通过合理预测，明确新农合经办机构工作经费标准，并保障落实到位，保障新农合工作的高效运转，维护新农合基金的安全。
（二）深化新农合支付方式改革，控制医疗费用不合理增长
要把控制医药费用的不合理增长作为新农合基金使用管理的重点，积极开展新农合支付方式改革，一般治疗费政策实施以后，要加大对基层医疗机构特别是村卫生室的监管，及时发现和查处借卡就医的现象，要加大处方检查的力度和基药管理力度，真正使合理检查、合理治疗、合理用药在各级各医疗机构得到切实贯彻。
（三）不断完善信息化管理建设
在信息化背景下，新农合工作在参合人员管理、医疗机构的在线审核、电子档案的建立等方面已经得到了很好的发展，大大提高医疗机构工作效率，方便了参合百姓，同时也为经办机构对新农合信息实时动态监测提供了便捷，但是在以下几个方面还要不断完善
1、建立一体化的财务管理平台，通过这一平台的建立，能够使得信息的反映更加具备时效性，也把财务管理当中的事前控制、事中控制以及事后控制等等突显出来，对新农合基金的安全性起到了有效地保障作用；
2、建立网络银行在线支付平台，这样不仅有助于资金划转，而且还能够大大提升其效率，由此，资金的占用问题也得到有效解决，同时也避免了现金支付带来的风险，从另外一个方面大大提高的基金的安全性。
（四）发挥多主体监管的作用
1、广大的参合农民是新农合制度的重要参与者，因此要大力做好宣传政策，采用多种形式唤醒参合农民的监管意识，让他们自觉参与到新农合基金的监管中来；
2、还要充分发挥网络媒体的作用，对补偿信息要进行公示，为社会监管提供依据，使基金监管的透明化；
3、不断充实合监委中的专业人员，并使合监委对新农合的监管常态化。
（五）完善立法，有法可依
新农合经过多年的运行，逐步发展逐步完善，已经形成了一套自有的保障体系，在此背景下，对其立法具备必要性和可行性。与国外一些先进国家相比，我们在社会保障立法上还有很大差距，因此要加快立法进程，提高立法层次，为相关权利义务主体提供行为规范，保障基金安全运行。
三、总结与体会
农民的问题是国家的根本问题，如果不解决好农民的医疗保障问题，就无法真正的实现全面建设小康社会的目标，也根本无法建立现代化的社会。新农合的基金是新农合制度的物质保障，因此，必须做好新型农村合作医疗基金的管理，只有这样才能保障农民的医疗权利，提高他们的生活水平。
参考文献：
[1]姜丽芹.新型农村合作医疗基金财务管理对策研究[J].现代商贸工业，2013，25（2）：37-37.
[2]程向前冷明祥邵海亚刘爱军.新型农村合作医疗基金运行效果评价――以滨海县为例[J].南京医科大学学报：社会科学版，2012，12（4）：260-263.
[3]李彦俊.浙江省新型农村合作医疗基金可持续性研究[J].河南商业高等专科学校学报，2012，25（5）：9-13.
医保基金监管问题篇10
市审计局：
我局于2020年9月3日收到《南宁市审计局审计报告--市直部门2019年度预算执行和决算草案审计》（南审行审报〔2020〕1号），该审计报告指出我局存在总体预算支出率未达标及项目预算资金执行率低两个问题，并提出了审计意见。我局高度重视，立即启动审计整改工作，对审计发现的问题进行了认真研究和分析，并采取相关措施进行整改。现将审计整改情况报告如下：
一、第68项问题：预算支出率未达标
（一）问题具体表现：截至2019年12月31日，南宁市医疗保障局全年部门预算指标总额为720.18万元，实际预算支出金额为331.9万元，公共财政预算总体支出执行率为46.09%，预算支出率未达到全年90%以上的标准。
（二）问题产生原因：2019年我局全年安排市本级财政经费364.04万元，年底支出318.76万元，支出率为87.56%。2019年7月下达“2019年度中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）”356.14万元，其中：用于医保基金监管平台建设150万元，重点项目配套资金100万元，村医通设备购置63.18万元，上述经费涉及医保系统切换、医保基金监管平台建设等政府采购的信息化建设支出。此类支出受自治区医保系统切换统一部署要求及医保基金监管平台项目需要按项目建设程序报批初步设计、招标采购等影响，2019年度无法进行支出，仅支出13.14万元。由于中央下拨资金占我局2019年整体资金比重较大，造成我局预算支出率未达标。
（三）问题整改情况：问题正在整改。我局将结转至2020年度使用的“2019年度中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金”342.99万元安排政府采购支出计划329万元，年底市财政支付系统将自动回收未支付项目资金。上述政府采购目前正在进行中，待完成金额支出后2019年度预算支出率将达到91.76%。今后我局将强化项目支出前期准备，提前做好项目可行性研究、评审、政府采购等前期准备工作，确保预算一经批复和下达，资金就能使用。同时加强预算执行分析，逐月梳理执行情况，对情况发生变化、执行率偏低的项目支出，要及时提出处理意见，确实无法按预算支出的，及时与财政部门对接，按程序申请调整。
二、第189项问题：项目预算资金执行率低
（一）问题具体表现：2019年南宁市医疗保障局“2019年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）的通知（南财社201号）”预算指标总额为3561400元，当年实际支出131418元，结余3429982元，专项资金执行率低于50%。
（二）问题产生原因：2019年7月下达“2019年度中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）”356.14万元，其中：用于医保基金监管平台建设150万元，重点项目配套资金100万元，村医通设备购置63.18万元，上述经费涉及医保系统切换、医保基金监管平台建设等政府采购的信息化建设支出。此类支出受自治区医保系统切换要求及医保基金监管平台项目需要按项目建设程序报批初步设计、招标采购等影响，2019年度无法进行支出，仅支出13.14万元。
（三）问题整改情况：问题正在整改。我局将结转至2020年度使用的“2019年度中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金”342.99万元安排政府采购支出计划329万元，年底市财政支付系统将自动回收未支付项目资金。上述政府采购目前正在进行中，待完成金额支出后2019年度该专项预算支出率将达到96.06%。今后我局将强化项目支出前期准备，提前做好项目可行性研究、评审、政府采购等前期准备工作，确保预算一经批复和下达，资金就能使用。同时加强预算执行分析，逐月梳理执行情况，对情况发生变化、执行率偏低的项目支出，要及时提出处理意见，确实无法按预算支出的，及时与财政部门对接，按程序申请调整。
下一步，我局将以此次审计为契机，进一步加强预算管理，提高预算编制的准确性，加强对财政资金使用的监督，提高资金使用效率。此次审计整改落实情况已在我局互联网门户网站向社会进行公示。今后我局将一如既往支持配合各级监督管理部门的检查、审计、督导、巡视等监督工作，加快建立健全长效管理机制，严格落实各类问题整改，实现市医保机关财经管理良性运行。