医保患者就医管理制度篇1
1加大学习宣传力度，增强执行医保政策的意识
医保工作政策性强，涉及面广，关系到每个参保人员的切身利益，要让参保患者充分享受医保政策的惠利，医保管理人员必须进行广泛宣传和教育，使医务人员和医保患者共同了解熟悉医保政策、法规，努力做到让全院上下达成共识。
1.1医院领导的重视和支持是关键
医保工作涉及医院医疗行为的全过程，涉及到诸多部门和环节，需要全院各部门的协调和配合，因此必须使全院的工作人员了解、认可和共同努力，推动医保政策的正确实施。我院领导高度重视医保工作，切实把医保工作列入党委的重要议事日程，由医疗副院长负责医保工作的组织领导，定期例会，研究政策，分析形势。作为医保办的管理人员，要经常主动向领导汇报，特别是充分利用院办公会的时机，让院领导及时了解掌握医保工作。并在各类会议上经常强调医保工作的重要性，做到逢会必讲、逢事必讲、逢人必讲，形成人人重视医保，人人参与医保的良好氛围，医保办每年将上级下发的医保文件汇编成册，发给院领导和机关各部门，便于领导和机关掌握医保政策，确保了医保政策的顺畅执行。
1.2强化医保管理人员的素质和政策水平
医保办肩负着“一手托三家”的特殊重任，即医保办的工作面对着参保患者、医院、医保管理经办机构，医保管理工作关系到医改制度的可持续发展，关系到医、患、保三方的和谐构建，医保管理人员是连接医保管理经办机构及医院的纽带和桥梁，所以医保办工作难度大，要求管理人员自身要有较高的专业素质和政策水平，必须认真系统学习和全面掌握国家医疗保险政策、规定，认真解析，逐条梳理，把握好政策的变化，协助医院领导正确实施医保政策，规范医疗服务行为，做到政策宣传到位，制度落实到位，指导协调到位，结算质量把关到位，善于发现问题，及时沟通及时解决。
除了管理者自身加强对政策的学习外，医院每年还组织医保收费、信息等相关人员外出参加劳动保障部门、医保管理中心举办的各类培训班以及积极参加学术研讨会，全面学习掌握医保政策[2]。同时在政策落实过程中，有疑问能及时与医保管理经办机构等部门协调沟通，达到正确实施医保政策的目的。
1.3提高医务人员医保政策意识
加强对医护人员的培训，使之在医疗服务过程中，准确和自觉贯彻执行医保政策。医院每年均按要求定出年度学习计划，定期举办医保知识讲座，每个科室都建立了“医保学习笔记本”，医保办深入各科室组织医务人员学习，并督促检查学习记录本。针对新出台的医保政策，及时邀请市医保管理中心的领导来院授课；对新招的特聘专家教授，医保办上门帮助解读医保制度和相关规定；利用科室早交班时间，下科进行医保政策及具体操作方法等方面的讲解。并将医保相关政策、规定和标准编印成问答形式的小册子，人手一册，随身携带，方便医务人员查阅，目前已出版了第三册。有效提高了医务人员对医保政策的知晓力和执行力。
1.4对参保就诊人员进行广泛宣传教育
为了切实让参保患者了解各类医疗保险相关政策知识，树立因病施治，合理医疗的保障意识[3]，笔者在院内营造一个医保政策宣传学习环境，在门诊导医咨询台上放置医保政策宣传卡片、医保知识宣传小册子，免费发放给来院就诊人员；门诊大厅电子显示屏上滚动播放医保政策相关知识；在医院宣传橱窗内设置“医保和工伤保险政策宣传栏”，让参保人员随时了解最新的医保政策信息。同时医保办积极做好科室与参保人员之间的咨询、协调、宣传工作，为了方便患者，笔者把医保办的办公场所从机关楼搬到门诊楼，有了问题能在最短时间内为医保就诊人员答疑解惑、排忧解难。不断增进医务人员和患者对医保知识的了解，便于医患之间的沟通与交流，促进医患和谐。
2强化医保管理检查监督机制，规范医疗服务行为
医疗行为的规范、合理，是医保基金支付的前提条件，医院的管理是一个重要的关口[4]，要用规章制度作保障，规范医疗服务行为，确保医保基金安全合理有效使用。
2.1建立健全医保管理制度，量化考核指标
按照省、市医保部门的政策规定及医保服务协议相关要求，结合医院具体情况，逐步建立“医疗保险质量监控制度、数质量分析月讲评制度、处方审核制度、抗菌药物临床应用管理制度、医保住院费用预警通报制度”等，各项制度随着医保政策的变化，不断补充、修改、完善。同时针对不同类型的医保对象细化了“医保有关具体操作与管理规定”、“医保大额病历及处方监督管理规定”、“使用非医保药品及项目告知规定”、“住院患者身份变更审批规定”等，并根据各科室专业特点、不同病种、收治患者的轻重，对全院各科医保住院患者拟订了人均费用、药品比例、住院天数等考核量化指标，每月进行统计分析并及时反馈到科室，找出存在问题，制定整改措施，保证医保制度的平稳运行。
2.2加强动态监测和重点监控
一是从2004年开始设立科室医保联络员，指定科室医保专项联络员由护士长或总务护士担任，负责收集整理医保办下发的文件及做好每月医保学习记录；负责处理科室医保患者出现的各类纠纷等问题；经常和院医保办进行汇报和沟通，相关问题及时向科主任汇报等。二是对大额出院病历（费用超过15000元）进行重点审核。抽调各科室副主任医师以上人员组成专家组，每月抽查大额住院费用病历，主要审核治疗、用药、检查是否合理，是否符合“因病施治”原则，是否符合医保规定，有无变相违规等。三是围绕重点指标实行动态管理，对住院时间较长、费用较高的患者进行重点监控；对用药量较大，超范围用药的科室及医生及时沟通提示；对超定额费用较多的科室进行动态监测，并予以“黄牌”警告，同时结合医保政策讲解和指导，促使科室主任采取相应措施，控制不合理费用增长。四是控制不合理用药，加强对“大处方”的查处。开展处方点评和药品使用排名公布，加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的处方管理规定，杜绝“人情方、大处方”。
2.3形成检查-反馈-落实-整改的良性循环模式
医保办每月对全院各科室执行医保的情况进行检查及汇总后，向科室提供相关数据，同时将检查过程中发现的问题通报全院，并与相关科室主任沟通，协助科室整改。在每季度的全院医疗质量分析讲评中，把医保管理质量纳入其中，及时进行分析讲评，提出下一步改进措施。把医保工作质量与医院综合目标管理相结合，与科室及个人医疗千分质量考核相结合，考核结果与奖惩挂钩，对管理成绩显著的科室年终一次性专项奖励，达到持续改进的目的。
3开发医保基金运行监管系统，实时监控各类信息
随着电子科技的发展和医疗改革的深入，医院信息系统在医保实施过程中发挥着更加重要的作用，是保障医保制度改革顺利进行的技术支持，也是医院适应市场经济客观要求的体现。
3.1开发建立医保基金管理指标体系
厦门市市民健康信息系统的建立，实现了卫生信息资源共享，形成了各类医疗机构就诊无障碍对接的模式，同时形成了科学、系统、及时、有效的政府监管体系模式[5]。信息平台的开通，对医院医保管理提出了更高要求。对此，医院高度重视，加大了对信息系统的投入和医保基金使用监管的研究，通过对厦门市医保政策的分析，应用粗糙集理论建立了厦门市医保基金管理指标体系，并针对建立的指标体系开发了医保基金运行监管系统，该系统不仅仅是一个软件，既有独立的软件，如为医院领导、医务部门和医院医保管理部门提供的监管工具；也有分布于不同应用管理环节的各子系统，如挂号、门诊医生站、住院登记及住院医生站等系统内的动态库或函数，在各个应用环节对医保基金运行状况进行监管[6]，利于及时发现和纠正不规范的医疗服务行为。
3.2实施医保网络化管理，规范医疗行为
医保办可在网上经办日常业务，对医保患者从挂号、门诊就诊、用药、检查以及出入院等综合信息随时监控；可在网上查阅各科室医保住院患者的病程记录、治疗方案、医嘱、收费等；统计分析医保各类数据，对医疗费用进行及时有效的细化管理，准确制定相关考核指标，使管理规范化、透明化、灵敏化，也大大提高了工作质量和效率。
4更新观念，倡导诚信服务
由于医保政策不断调整、不断完善，而医保就诊患者涵盖了各类人群，所享受的待遇各不相同，所以医保管理人员必须从细微之处着手，设身处地为医保患者着想，在医、保、患之间架起一座健康的桥梁，为他们提供便捷、高效、规范的医疗服务。
4.1尊重患者知情权，让参保患者“明白消费”
按照“知情同意”的原则，让参保患者充分了解基本医疗保险包括的内容，费用支付范围，明白患病时能够得到基本医疗服务所享有的权利。在门诊大厅和住院大楼的电子屏幕上滚动公布收费项目、收费价格；病区内设置电子触摸屏，方便患者随时查询就诊和费用信息；向患者提供“一日清单、出院费用清单和医保费用结算单”等，使患者随时了解费用发生情况和医保待遇支付情况，感受到医院信息和数据真实、公开、透明，保障了患者监控的权利。在使用自费药品、检查、治疗时，履行告知义务，告诉患者自费项目使用的原因、用量和金额，征得患者或家属同意并签字后方可使用，切实维护了医保患者的利益。
4.2以人为本，提升服务保障水平
实现人性化服务是现代医院的服务方向，医院在医疗服务过程中，要把患者的需求放在第一位，把患者满意与否作为医保管理的出发点和落脚点，不断改善就医环境，优化服务流程。在门诊大厅悬挂参保患者就诊流程图；各窗口张贴社保卡使用须知；开展门诊挂号、就诊、划价、取药、刷卡收费“一站式”服务，减少排队次数，缩短等候时间。实行出院患者清单打印、病历复印、证明盖章等的“一条龙”服务，减少患者来回跑、到处找的现象。笔者将患者的满意度作为重要的考核指标，定期进行患者满意度调查，通过设立举报投诉信箱、举报电话、委托医疗服务办公室发放出院患者跟踪调查表、住院患者满意度测评等，收集患者对医保服务中的意见，切实改进医保工作。
医保患者就医管理制度篇2
【关键词】医保投诉医保管理
【摘要】结合当前医院管理实际情况，从患者及其家属对医疗保险有理解偏差、医院对医保管理重视度不足、医院出现不合理收费或者操作失误等方面分析了医保投诉的原因，并提出强化医保政策的宣传力度、提高医务人员医保服务意识、实现多元化的投诉管理渠道、做好门诊医保管理工作、保障住院各环节医保管理顺畅、规范医保收费制度等应对策略，以强化医院管理，降低医保投诉率。
近年来，医院的医保投诉事件逐渐增多，给医院日常管理及医保管理工作带来极大影响。因此，分析医保投诉产生的原因，通过强化医院管理来降低投诉概率，具有非常重要的意义。
1产生医保投诉的原因分析1.1患者及其家属对医疗保险有理解偏差
由于患者及其家属对医疗保险政策及报销要求等存在理解偏差，极易造成误会。尤其首次使用医保的患者或者年龄较大的老年患者，都是医保投诉的主要来源。近年来，我国医疗保险制度与政策都发生了较大的变化，其中涉及的条款较多，但是宣传力度不足，很多患者根本不了解；再加上一些医保患者的文化程度不高，对医保政策的理解不到位，在使用医保过程中经常出现误会。例如，很多患者不知道报销药品划分为“甲类药”和“乙类药”，也不知道有“起付线”的概念，误认为所有医疗费用都能纳入报销比例中，一旦实际报销额度与期望值相差较大，就会产生不满情绪，进而引发投诉。
1.2医院对医保管理重视度不足由于医务人员大多重视医疗技术的提高，往往对医保政策及制度的研读力度、理解程度不足，缺少对患者医保问题的关心，就会给医保管理工作带来麻烦，引起投诉[1]。例如，一是缺乏对政策的充分理解，不能给患者解释清楚医保报销的相关规定和条款；二是没能充分确保患者“知情同意”，有些医生在没有跟患者或家属沟通的情况下就使用了自费医疗材料或药品，一些检查或治疗没有跟患者及其家属讲明情况或没有征得其同意等，为患者提供的费用清单不明确、项目模糊，都给患者造成了负面心理影响；三是由于没有及时跟患者沟通，影响了医保的顺利使用，如急诊费用可在3天之内转入住院费用中，如果患者不知道，就不能及时享受这项报销政策，缺乏对患者的及时告知，也是引发医保投诉的重要原因之一。
1.3医院出现不合理收费或者操作失误
首先，个别科室出现了乱收费或重复收费的现象，增加了患者的经济负担；其次，由于医务人员的责任心不强，计算费用时出现差错未能及时更正；再次，对一些患者临时调整了治疗方案，之前的检查或者药品已经划费并开出，但没能及时办理退款。
2强化医院管理因素，降低医保投诉率
2.1强化医保政策的宣传力度做好当前的医保管理工作，强化政策与法规宣传、将医保制度落实到位是非常关键的环节，也是预防纠纷、降低投诉率的重要手段[2]。一是医院可组织医护人员利用空余时间开展医保知识学习、研读全新的医保政策，确保每一位医护人员都能回答患者提出的有关医保问题。二是在医务人员了解医保政策的基础上，加大对患者医保知识宣传的力度，设立专门的医保服务咨询台，向每一位有疑问的患者或家属讲解医保政策，提高患者对医保制度及医院管理的认可度，更好地配合医疗程序，维护自身利益，降低投诉率。
2.2提高医务人员医保服务意识
对于医院来说，应树立“以病人为中心”、“以人为本”的服务理念，尽量为患者提供一个舒适、高效的就医环境。同时要求医务人员对患者抱有同情心，提升责任感，乐于帮助患者，在诊治过程中多与患者沟通，维护患者的知情权，尤其使用自费诊疗项目或者自费药品时，必须耐心与患者讲解，获得患者认可与同意，避免由于患者的误会而对医疗方案产生疑问。在整个治疗过程中，都应尽量降低患者的负担，不能乱开药、乱检查、乱收费，做到合理医疗、合理收费，满足患者的就医需求，提高患者的就医满意度。
2.3实现多元化的投诉管理渠道
重视投诉管理工作，采用多元化的渠道和手段处理投诉事件，也可在一定程度上获取患者信任，减少医患纠纷，对提高医院服务水平、强化医院内部管理非常重要。投诉作为医院评价的重要指标之一，如果不加强重视，医患关系日益紧张，不利于医院的和谐、长远发展[3]。针对医保问题，医院应建立与患者之间的沟通渠道，如设立意见箱、开设专门咨询与投诉电话等，确保患者有关医保问题能及时得到反馈和处理，提高医保管理的效率与透明度，同时利用投诉信息反思医院管理，并完善医院管理机制。
2.4做好门诊医保管理工作
由于门诊的工作较为琐碎，门诊医保投诉率长期居高不下，针对实际情况，应采取应对措施：其一，在医保窗口张贴办理流程，指导患者办理各项手续，以免重复性工作；其二，要求导诊人员掌握医保政策的相关内容，能够为患者提供正确的引导；其三，在医院的收费票据中附带提示信息，如社保报销比例、自费费用明细等，确保准确无误；其四，针对患者违规报销医保行为，必须加大宣传引导，让患者意识到错误，自觉按规定报销，杜绝出现医患联合骗保行为。通过在门诊环节强化医保管理，让患者对医院留下良好印象，为患者提供有序的就医环境。
2.5保障住院各环节医保管理顺畅
患者住院期间使用医保的频率较高，其中可能产生的问题也比较多。因此医院的医保管理工作必须重视住院环节管理。首先，患者办理入院手续时，应认真核对患者的医保资格，认真核对住院证的印章、医师签字手续等，确认患者的参保身份。其次，患者办理入院之后，针对医保管理的规定，告知患者哪些检查、药品等需要自费，充分尊重患者的知情权；尤其有些患者需要抢救，必须做好与患者家属的沟通工作，其中涉及的医疗费用需明确解释，不得有任何含糊不清现象。最后，患者出院之前办理手续，应由专门的医护人员协助患者或其家属完成，给患者发放与医保报销相关的常识提示卡，主动提示患者如何办理报销手续，并保留患者的通讯信息，及时对出院后的患者进行回访，提高患者满意度。
2.6规范医保收费制度
针对定点医院，医疗手段、医疗收费应进一步完善，要正确使用价格手段[4]。例如向社会公布收费规范，接受物价部门以及群众的监督，确保收益的透明度。另外，医疗收入中的药品价格结构还需进一步规范，在比例控制得当的前提之下，稳定医疗费用涨幅，最终达到合理利用医疗保险基金的目的。
2.7确保日常管理制度到位
在实际工作中，医院可选派具备一定实践经验的医护人员成立监督小组，主要对门诊、住院各个环节进行监督检查，对违规现象及时纠正，力求用药合理性、收费正规化，严禁出现院方、患者、医疗保险之间的失衡现象，确保三者协调发展。此外，日常监督还需要定期评价监督对象的服务质量，综合评比、考核，奖罚分明。
综上所述，医保管理工作与医院其他职能管理工作略有不同，它直接与患者打交道，与患者的个人利益息息相关，要求工作人员应遵循以人为本原则，从患者角度出发，能够切实为患者着想，具有良好的协调沟通能力，所有检查、治疗项目让患者知情同意，让患者能够理解医院的工作，并合理运用医保政策，减少由于误会或不知情等产生的医保投诉。
参考文献
[1]朱夫,万祥波,丁旭辉.试论新形势下医院医改与医保的关系[J].中华医院管理杂志,2009,25(9):588-591.
[2]中国医药协会医保管理分会课题组.医院医保费用拒付问题的调查分析[J].中国医院,2010,14（2）:2-5.
医保患者就医管理制度篇3
关键词：医保；制度；管理
中图分类号：C93文献标志码：a文章编号：1673-291X（2012）12-0208-02
衡水市2002年1月启动实施城镇职工基本医疗保险，后相继成功实施了城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗，医保工作越来越成为医院发展的重中之重。哈励逊国际和平医院作为市定点医疗机构中唯一的三甲医院，在医疗制度改革的探索中逐步建立了一套相对完善的医保管理制度和业务操作流程，医保办作为其中一独立职能科室发挥了其应有的作用，使医保管理工作更加规范化、制度化，实现了优质、高效的医保服务宗旨。
一、完善组织构架，健立医保管理体系
医院成立了由一名副院长负责的医保工作领导小组，5名工作人员组成的医保办公室，设处长1名，全面管理此项工作。医保办是医保政策的执行窗口，是医院领导对医院管理的重要环节和着力点，是医、患、保最好的沟通桥梁[1]。其主要职责是与省（市、区、铁路）医保机构的工作联系、来访接待；对全院医务人员进行医保工作的宣传指导；制定各种规章制度并对执行过程中出现的问题进行处理；对医院各科室的医保工作进行检查分析，并将检查结果汇总讲评等。
二、实施制度化、规范化管理
1.健全医保制度，做到有的放矢。医院先后制定了《医保处工作制度》、《新农合出院即报结算制度》、《医保处医审岗位职责》、《医保处门诊收费人员岗位职责》、《医保住院费用管理人员岗位职责》、《关于参合农民医疗服务及新农合基金运行监管规定》等多项规章制度，使医保工作有章可循，有制度可依。
2.严格入院标准及审批制度。要求医生严格掌握出、入院标准，认真核实患者身份。医保办人员每周下病房核实住院患者医保证、医保卡、身份证，杜绝冒名顶替、挂床住院现象。为降低患者自负比例，严格审核自费药品、限制药品和大型检查，不滥用与病情无关的药，不做不必要的检查。对不能享受医保的交通事故、工伤等引起的外伤，向患者做好宣传解释工作，取得患者理解。
3.严格病历审核，规范医疗行为。医保制度的原则是因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，医保患者各环节标识明显，以提示医务人员按照医保规定进行诊治。病历是医务人员对患者诊疗过程的真实文字记录，它已成为社保部门和商业保险理赔医疗费用的重要依据[2]。医保办人员每月定期抽查在院、出院病历，对于辅助检查医嘱不全、药品超限制范围使用、重复收费、分解收费等违规情况，分析总结后在院务会议上通报并将内容上传至医院内网，涉及的具体违规项目给予主管医师经济处罚。
4.特殊疾病门诊治疗。对于符合统筹基金支付范围内的特殊疾病患者，建立单独的门诊特殊疾病专用病历本并登记备案，由医保办统一管理。根据医保中心安排，我院上报了多个单病种限价，该病种限价工作正在推进中。单病种限价的推行，将使参保人员得到真正的实惠，并减少医保费用的开支。
5.完善网络监控。按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通。
三、政策宣传落到实处，服务融入管理
1.定期对全院医务人员进行医疗保险、生育保险、工伤保险、农村合作医疗等知识讲座，把医保各项政策及医院规定下发各科室并及时上传至医院内网，让科室每位医务人员更能方便快捷的掌握医保政策，提高其执行政策的觉悟和能力。随时为医务人员提供咨询等服务，每月反馈科室存在的问题，提出整改意见，收集医务人员意见，改进服务。
2.为使医保患者熟悉医保政策，减少矛盾纠纷，医院将重要医保政策制作成宣传栏，在门诊大厅、收费窗口及科室门口显要位置向就诊患者进行公示和宣传。印发“衡水市医疗保险政策简介”、“衡水市新型农村合作医疗相关政策规定”等宣传资料给就诊患者，方便其就医住院。并将医保政策和就医流程制成宣传彩页粘贴于每个病室显要位置，让患者增加医保意识，加强自我管理。
3.门诊设有专门的医保挂号、结算窗口，医保办门口显要位置设立患者投诉箱，公布咨询与投诉电话，方便参保人员咨询，及时处理参保患者的意见和建议。
4.为医保管理部门服务。定期核实医保患者身份，杜绝挂床及冒名顶替，保证统筹基金的合理使用；加强沟通，尽量将问题在医院解决，减少医保管理部门的麻烦；全程陪同医保人员进行外调工作；积极反馈参保患者的意见和建议，发挥桥梁作用。
四、提高自身素质和思想道德水平，加强自身监管
1.医保办工作人员选择有医学专业基础、有管理素质的人员，进行系统学习，合格后方可正式上岗。不定期组织业务培训，业余时间进行充电式自主学习，打造一专多能的复合型人才。
2.实行节假日值班制度和“首问负责制”。为保证参保人员在节假日就医，我们增加了工作人员，实行节假日值班。患者咨询的问题落实首问负责制度，谁第一个接待，谁负责到底，直到患者满意为止。
3.制订工作计划，确定一年的工作目标和方向，认真组织实施；定期做工作总结，提出下一步工作方向及改进措施。
几年来，医保办本着全心全意为患者服务，为医保管理事业奉献的精神，从实际出发，注重各环节的细节管理，确保了医院医保工作的顺利进行，得到了患者的认可，促进了医、患、保和谐关系的健康发展。
参考文献：
医保患者就医管理制度篇4
坚持科学发展观,构建和谐社会是当今社会的主题。医疗保险与医院如何做到持续健康发展,如何更好地为参保人员提供医疗保障是构建和谐社会的重要议题。
我们是精神病专科医院,是洛阳市首批医疗保险定点医疗机构。在医疗活动中,坚持“以病人为中心、以质量为核心”,加强医院管理,提高医疗服务质量,执行医保制度,加大医保考核力度,为参保病人创造了较好的就医环境,取得了两个效益的双丰收。
1建立和完善医疗保险管理考核机制
按照医疗保险政策规定,把“三个目录,医疗服务协议”整合到考核奖惩办法中。定点医疗机构是医疗保险制度具体实施者,直接为参保人员提供医疗服务,其工作的好坏直接影响到制度的成败。为此,我们严格按照协议要求做好各项管理和服务工作。
(1)把做好医疗保险工作作为加强医疗管理的重要内容,作为为民办实事的具体措施。在工作中严格按照要求建章立制,配合医疗保险经办机构做好各项管理工作,主动接受医疗保险经办机构的调查、检查、监督和指导,发现问题及时纠正。
(2)按照定点医疗机构服务协议的要求,设置医疗保险科,配置医疗保险专管人员。同时建立起医疗保险内部的工作制度,工作人员岗位职责等规章制度,并明确各临床科室的质量考评标准。
(3)采取各种形式进行医保政策宣传,在医院醒目位置张贴医保病人就诊须知和医保相关政策,使参保人员明白如何就医,同时,对医务人员进行医保政策和有关管理规定的培训,明确参保人员的权利和义务,让参保人员了解医保政策和就医的各项规定,积极支持医保工作,避免违规行为的发生。
(4)树立“以病人为中心”的服务理念。为方便参保者就医,设立导医人员和咨询台,设置医保病人投诉箱和医德医风举报电话,对违犯制度人员按规章制度处理。
2提高医疗服务质量转变医保管理理念
随着医疗保险覆盖面的扩大,医保收入在医院收入中占的比例越来越大,我中心树立“一切为了病人”的办院宗旨,转变经营管理理念,为参保人员提供基本医疗服务。我们的目标是以优质的服务赢得病人的信赖。
(1)严格执行“三个目录”,管住支付范围,坚持用药与疾病、剂量与用量、用量与金额三个相符,坚决杜绝目录以外药品以药换药或费用转嫁的情况发生。
(2)严格执行各项管理制度,依照《服务协议书》制定各项管理制度。如院长业务查房制度、夜间查房制度、会议制度及疑难病例讨论制度等,对医保病人提出的合理要求尽快解决;严格执行转诊制度,本院可以治疗的病人决不外转,否则追究责任。
(3)简化就诊手续,方便广大参保病人,对符合住院标准的医保病人,为了减少病人家属的麻烦,简化住院手续,有护士长负责确定身份,证、卡齐全,有病房当班护士帮助病人办理住院手续。对符合出院标准的决不延续住院时间,及时办理出院手续。
(4)改善服务态度营造良好就医条件。要求全院职工全心全意为病人服务,用良好的医德医风塑造医院形象,提高病人的满意度,以优质的服务吸引更多的参保病人来我中心就医,使医院的社会信誉不断提高。门诊大楼的改造装修,新病房大楼启用,进一步改善了医院的硬件服务设施,为广大参保病人提供了温馨、舒适、方便、安全的就医环境。
(5)严格执行《服务协议书》。加强病历自查,从合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费等方面,加强病历自查工作,努力降低缺医嘱、缺报告单、出院带药超品种、超范围等常见错误的发生。我们是精神病专科医院,实行定额结算,严格按照《服务协议书》的规定执行,不超定额标准,不增加参保病人的个人负担。
(6)保持网络畅通,及时向社保局传递信息。通过计算机网络,对参保人员就医、购药等信息及时传递给社保管理部门,使社保机构对住院病人、疾病诊疗项目、药品的价格、病人住院时间、床位日等情况,随时监督,发现问题及时纠正。
3坚持“以病人为中心”是医保与医院共谋和谐发展的关键性举措
医疗服务是直接为人提供躯体健康和心理健康服务,“以病人为中心”顺应“以人为本”的服务理念,符合现代医学模式由生物学的医学模式向生理――心理――社会医学模式的转变,适应新形势下的医疗市场需要。
(1)认真开展“以病人为中心”及医保政策的宣传工作,利用中心简报、召开专题工作会议、下发有关文件向全院职工宣传“以病人为中心”在构建和谐社会中的重要性。宣传城镇职工基本医疗保险制度和医疗体制改革的相关政策,加强医德医风建设,不断提高医疗质量。
(2)加强医院内部管理运行机制改革,建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。开展“患者选择医生”活动,充分尊重病人就医的选择权,是以“病人为中心”的具体体现,是调整医患关系的重大举措。实行“病人费用一日清单制”,让患者享有充分的医疗费用知情权,以规范的收费行为增加透明度,遏制医疗收费过程中的不正之风。
(3)实行病人随访制度,做好病人对医护人员满意度的调查,使医务人员自觉地“以病人为中心”,增强服务意识,最大限度的发挥自己的智慧和潜能,变被动服务为主动服务,变功能服务为整体服务。特别是为患者解决基础护理和生活护理等方面的问题。
(4)注重改善医患关系。建立良好的医患关系,必须提高医护人员自身的心理素质,培养其积极向上,情绪稳定的良好的心境,能经常设身处地的为病人着想。只有医务人员真正关心患者的疾苦,真正了解患者的心情,才能从他们的言谈、动作、眼神和表情中了解到他们的所需,及时给他们提供服务,才会使患者感到被理解和舒适。医务人员必须掌握与患者心理沟通的技巧和方法,研究各种疾病的心理特征和同一疾病在不同的发展阶段的心理变化,同时要学会耐心听取患者及家属的倾诉,使患者尽情地疏泄他们的不良情绪和心理压力,只有这样才能全面了解病人的情况,为病人提供正确有效的诊疗服务。
医保患者就医管理制度篇5
【中图分类号】R462【文献标识码】a【文章编号】1005-0515(2010)012-0186-02
城镇职工基本医疗保险经办管理工作，经过多年的运行，已经形成了良性的运行机制。无论从医保患者门诊就医、刷卡、住院登记、考核管理、转诊转院、用药及费用结算、网络管理等方面定点医院做了大量有效的工作，有许多经验值得借鉴。
1领导重视是关键
医保经办工作从近几年的趋势看，已经成为各定点医院的重点工作之一，不少定点医院为了更好的抓好这项工作，由主管院长专门分管此项工作，同时也成立了由主管院长为主任委员的医疗保险经办委员会，委员会下设办公室，具体承担日常工作任务，建立健全了各级医疗保险管理组织，设立了专门的经办管理机构，人员配备上应有医疗、护理、财会、网络维护等专业人员组成。配备必须的计算机、复印机、传真机、打印机、扫描仪等各种办公设施，数据传输安装了宽带网络，保证了医保患者门诊、住院医保经办管理工作需要。医院人才的培养、设备的引进和更新促进了业务的发展，为医疗技术的提高、临床、科研工作的开展创造了条件，同时也为医保患者就医提供了强有力的技术和设备保障。医院医保管理涉及医疗、护理、物价的计算管理等方面的工作，与各科室之间是前所未有的广泛联系和密切接触的关系[1]。因此，医院领导班子必须高度重视医疗保险经办管理工作，只有这样才能做好医保经办工作。
2执行政策是根本
医保经办工作是一项政策性很强的工作，不允许有一点的差错。医务人员在为医保病人服务时，一切医疗活动都要在医保政策的规范下进行，否则就要触碰“医保高压电”，造成医保违规，导致医保拒付或扣罚[2]。定点医院在医保患者门诊就医、住院管理上，按照上级医保部门的要求，对医保患者严格执行政策，在院内主要位置悬挂医保患者就医流程以及有关政策宣传。在门诊刷卡管理上，不允许违规刷卡、用医保药换取非医保药以及生活用品等，坚决杜绝违规刷卡套取医保金现象发生。在门诊、住院楼上设立举报箱，让医保患者监督医院的工作。医保患者住院管理方面，凡参保患者办理入院手续时，严格把关，必须住院证、医保证、医保卡相符，对于急、危、重症先入院的病人，如有可疑及时到床头核对，保证了人、证、卡相符，对证卡不符的参保患者及时与患者单位或上级医保部门联系，方便患者就医。每天在下班前对当日入院的参保患者的刷卡情况跟踪监督，对由于各种原因未刷卡的参保患者及时督促其刷卡，使入院患者刷卡率达到100%。认真审核参保患者的出院病历并详细登记备案，保证不合格的病历不归档，特别是对有外伤史的患者，严格审核病历，并和主管大夫了解外伤史的情况，是否为打架、车祸、醉酒、吸毒、自残等行为引起的外伤，凡属这五种情况引起的在登记本上详细记录，不予核报其医药费用，确保医保基金的合理使用。每天有专职人员下科室考核患者的住院情况，核查是否有冒名顶替、挂床住院和分解住院。在用药管理上，认真执行《药品管理法》，参保患者用药严格执行《药品目录》，严格控制自费药品的使用，对给患者开自费药品和不控制药品费用的科室和大夫进行严格的经济处罚。及时维护药品传输对应关系，维护参保患者的利益，传输数据及时，保证了结算的正确性和准确率。在费用管理上，合理控制医疗费用，做到合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费，在保证治疗的前提下，不能因定额而停止治疗，更不能因为定额少而在患者未治愈的情况下强行出院，必须满足参保患者的治疗需要。在转诊转院管理上，严格控制，对跨科室、非专科转诊转院的患者一律不予办理，如确因病情需转诊转院的按程序为患者及时办理手续。由于许多医院大力高薪引进学科带头人和高端设备，大大提高了医保患者的诊断率和治愈率，近几年转诊转院的病人也大大减少，而当地医院的收费标准也远远低于省上同级医院，为广大患者提供了优质、低价、高效的医疗服务，同时也为上级医保部门节约了大量的基金。
3科室管理是前提
有了领导的重视，执行政策的依据，加强科室管理也是做好医保工作的前提。由于人们的保健意设不断增强，保后就医人数也逐年增多，医保经办工作量也不断加大，这就要求定点医院必须加强医保经办科室的管理。首先要加强职工的政治思想工作和职业道德教育，教育职工立足岗位，树立爱岗敬业的良好品德；其次加强职工的业务知识学习，要求每个职工熟悉医保管理政策，对患者解释政策依据准确，同时每个职工都能熟练办理业务，掌握计算机操作流程等；第三实行人性化管理，要求科室人员要团结协作，互相帮助，构建和谐科室，共同为医保患者服务。通过这些科学、有效的科室管理，使职工的业务素质提高了，办理业务能力熟练了，大大地提高了科室的管理水平，形成了一支强有力的工作团队。同时医院的有关职能科室对医保经办工作也要给予大力支持，促使医保经办部门把工作做的更好。
4优质服务为患者
不少定点医院都是建院多年的非营利性公立医院，有着良好的医院文化底蕴和优良的服务传统，多年来形成的患者至上、“以病人为中心”的服务理念，已经深入到每个职工心中。同时，为了适应医疗市场竞争的需要，许多医院每年都开展了学雷锋活动，优质服务月活动、青年志愿者服务活动、各种专项治理活动以及流动导诊队等为患者提供各种优质服务，极大地方便了患者就医，通过这些有效的活动载体，促使医院的服务态度不断提升，服务质量明显提高。同时，医院在基础设施建设上，不断改善就医环境，也为医保患者就医提供了方便，加上医疗保险经办管理工作的正规化、程序化、网络化和系统化，吸引了许多医保患者前来就诊。
5将医保经办科室列为医院的重点科室
许多定点医院对医保经办科室的工作不予重视，只是当作普通的行政科室管理而已。随着国家对医保政策执行的力度加大，各地医保政策的不断扩面调整，医保经办科室已逐步成为行政科室中的窗口单位，如果医保经办科室管理的科学、规范，服务的优质、热情，将会成为医院两个效益增加的重要科室，因此，定点医院必须加强医保经办科室的管理力度，和医院的业务科室一样同等对待。为此，将医保管理纳入医院整体管理工作范畴是必然的选择[2]。同时医院领导应对医保经办科室工作中遇到的困难和问题，随时给予解决，从人力、物力、财力上给予大力支持。医保办处于“医、保、患”三方的交点位置，一手托三家，既要维护三方利益，又要协调三方关系，医保办总是处于矛盾的焦点中[2]。医保经办科室应加强协调联络工作，对内和临床医技科室、职能部门协调好工作，为医保患者服务好，让患者满意。同时加强医保政策的宣传，使医护人员熟悉和了解医保政策并能贯彻执行。对外加强和上级医保部门的工作联系，对日常工作中遇到的问题及时沟通，把党的医保政策更好的贯彻执行，当好政府医保基金的守门人。
参考文献
[1]王媛,赵卫,叶春林.规范医保管理工作提高医疗服务质量[J].中国医院管理,2007,27(12):67
医保患者就医管理制度篇6
【关键词】三级转诊制度；和谐医院；医疗卫生运行体系；医疗服务需求；患者医疗需要
【abstract】thisarticlehasspecifiedtheimportantvalueofthethree-levelpatienttransferringsysteminthebuildingofaharmonioushospitalthroughacompleteanalysisofreasonablefactorsoftheconsummationofthesystemfortheoperationofthehealthsystemandputforwardsomebeneficialsuggestionstosettletheobjectivemattersexistedinthecurrenthealthoperationsystem.
【Keywords】three-levelpatienttransferringsystem;harmonioushospital;healthoperationsystem;requirementsformedicalservices;patient?sdemandsonmedicaltreatment
医疗卫生事业的发展必然受其内在的客观规律性所支配，但就其发展的本质属性而言是为人民群众健康服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。国家卫生部开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在首位，致力于使医疗服务更加贴近群众、贴近社会的和谐医院建设。本文较全面分析了完善三级转诊制度对医疗卫生体系运行的合理因素，并明确了其对构建和谐医院建设的重要价值，为解决目前医疗卫生运行体系中客观存在的问题提出了一些有益的建议。
1三级转诊制度的概念和其在医疗卫生事业发展中的历史功绩
1.1三级转诊制度的概念根据《医疗机构管理条例》中有关规定，医疗机构划分为医院（包括一、二、三级医院和专科医院）、职工医院、防治所、保健院、门诊部、诊所、卫生所等。其功能和任务分别是：一级机构承担社区预防保健和常见病、多发病的诊疗工作；二级机构主要承担区域内的常见病、多发病和部分疑难病的诊治及教学科研任务；三级机构承担省内及跨省的疑难危重病人的诊治任务，同时还承担高等学校的教学及科研任务。因此，所谓三级转诊制度是指根据《医疗机构管理条例》对医院功能的划分和任务的界定，结合患者病情诊治需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间转院诊治的过程。通过三级转诊可以优化配置有限的卫生资源，提高卫生资源的有效利用率。它分为纵向转诊、横向转诊两种形式。纵向转诊，指下一级医疗机构对于超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上一级医疗机构就医，或者上一级医疗机构对病情得到控制后相对稳定的患者，亦可转至下一级医疗机构继续治疗。横向转诊，指综合医院可将患者转至同级专科医院治疗，专科医院也可将出现综合症状的患者转至同级综合医院诊治。
1.2三级转诊制度在医疗卫生事业发展中的历史功绩三级转诊制度的确在我国医疗卫生事业发展过程中发挥过重要的贡献。新中国成立后的卫生体制，形成于20世纪50～60年代，当时是根据隶属身份的不同而采用不同的医疗保健服务制度，分为公费医疗制度、劳动保险医疗制度和农村五保户供养制度与农村合作医疗制度。由于受彼时彼地的客观因素的制约，中国当时的政府决策者没有从“社会保障”的角度思考过覆盖全体国民的医疗保险制度的设立问题，并且在单位制度下也没有思考全体国民医疗保险的必要［1］。在当时卫生资源极度匮乏的情况下，为提高人民群众的卫生保健和健康生活水平，政府除延续、改进了在革命战争年代形成的卫生福利机制和开展了轰轰烈烈的爱国卫生运动外，也借鉴采纳了前苏联卫生体系中先进的制度，三级医疗机构的划分和三级转诊制度也就是在那时开始发挥起了非常积极的作用。以三级转诊制度为核心的三级医疗保健网曾经依靠政府的计划安排，很好地满足了各个阶层人民对医疗健康的需要。根据三级转诊制度的设计，通过严格规定可报销的就医医院及可报销的转诊医院强制执行，有效地规范了患者的就医行为，极大发挥了有限医疗资源的作用。从1949～1978年，我国的人均预期寿命从35岁增长到68岁，健康指标达到了发达国家水平，而1978年全国职工医疗费用仅为27亿元［2］。2医疗卫生体系运行中三级转诊制度的合理性分析
由于构成三级转诊制度的核心是根据患者的病情去选择合适级别的医院进行诊治，也就是将患者的医疗服务需求与各级医院所承担的医疗任务进行配比。因此，三级转诊制度在医疗卫生体系的科学化运行中具有不可替代的作用。
2.1合理优化配置医疗卫生资源的有效性要优化卫生资源配置，减少浪费，首先要满足最基本的医疗保健需求，提高资源的使用效率。三级转诊制度的好处在于通过制度的约束将病情轻重不同的患者分流到不同级别的医院。在理想状态下，三级转诊制度运行越优化，对合理配置医疗卫生资源的作用就越有效。医疗卫生资源的合理配置必须基于一定的医疗卫生服务需求，各级医院如能比较准确的预测一段时期内的医疗卫生服务需求，即可以较合理地统筹医院内部有限的人力、财力和物力的使用，发挥出最佳的使用效果。三级转诊制度以分流患者的规范方式，使各级医院达到医疗业务量和诊治难易程度较和谐的统一。因此，采用三级转诊制度可以有效地配置医疗卫生资源。
2.2合理提高医疗服务质量的保障性通过严格执行三级转诊制度，让小病分流到社区医院或社区卫生服务中心后，使二、三级医疗机构可以集中精力进行疑难危重病人的诊治，这对提高医疗服务质量具有切实的实际价值。目前，患者将医疗服务需要几乎全部依赖大医院的现状，“小病大治”现象严重，造成大医院的医生每天疲于应付常见病、多发病，许多为提高医疗服务质量所应采取的措施由于医疗业务量超越医院内部调节的能力而无法实施，或者流于形式；相反，小医院和社区医院门庭冷落，由于没有患者，这些医院即使将医疗服务质量提的再高也是无意义的。可以毫不夸张地说，这是造成医患关系紧张和看病难的主要症结。
2.3合理提升医院运行效率的经济性要彻底解决群众认为看病贵的问题，合理制定医疗服务价格是十分关键的措施。根据《医疗机构管理条例》所规定的划分三级医疗机构的任务和功能，针对医疗机构的定价体系，下一级的医疗机构应侧重于劳动力成本，而上一级的医疗机构应侧重于技术劳务。这样，可以有效地降低医疗费用，使常见病、多发病的医疗服务价格该降就降下来，而疑难病、大病的医疗服务价格由于检查收费的规范也相应下降。由此，通过三级转诊制度的运行流程，使得患者“小病收益多，大病受益易”，促进各级医院较经济地运行。
同时，通过三级转诊制度可以有效地减少各级医院投资的盲目性，尤其对大型医疗设备的投资。在目前的医疗运行体系下，虽然医院的投资是为满足患者的医疗服务需求的，但是绝大部分的投资额最终还是由患者来买单的。所以，减少盲目投资行为也可以有效地降低医疗费用，使有限的经费用在满足患者需要的最优项目中，使患者觉得物有所值。
2.4合理促进社会医疗保险发展的必要性三级转诊制度是“小病进社区，大病进医院”的现代就医观念的具体实施措施，可以推进社会医疗保险的全面、协调、可持续的发展。通过积极发挥社区卫生保健功能，使用适宜的医疗技术，最大限度地在人群中普及医疗卫生服务，做好初级卫生保健工作，将常见病、多发病解决在社区，进而达到节省医疗资源、控制医保费用的目的。通过各级医院规范的实施疾病准入制度，充分考虑到医保基金的经济运行，切实保证为更多的参保人员提供适宜的医疗服务，实现社会医疗保险基金的效用最大化，实现社会医疗保险事业的稳定和科学发展［3］。
2.5合理满足患者需求的必然性患者的需求应该是支付尽可能少的医疗费用获得最适宜的医疗服务，而不是到大医院就诊。虽然，几乎所有的患者都有到大医院就诊的倾向，但是这仅是患者不了解科学就诊的一种盲目的求医行为，是患者集体无意识表现出来的一种具体就诊需要，而并非患者的需求。就此，三级转诊制度的实施，可以约束患者盲目就诊的需要，提供满足患者需求最适宜的医疗服务。
2.6合理建立卫生服务公平的可及性卫生服务的公平性是指社会成员应该以需求为导向获得卫生服务，而不是取决于社会地位、收入水平等因素，也就是说，具有相同的卫生服务需求的社会成员应该获得相同的卫生服务［4］。三级转诊制度体现了卫生服务公平性的宗旨，即一个公平的卫生系统中应当是在一定的经济水平下，根据患者的支付能力进行卫生筹资，按照患者的需求提供卫生服务。通过三级转诊制度的严格规范，可以有效地杜绝影响卫生服务公平性的不利因素，使人人享有公平的卫生服务。
3恢复三级转诊制度对建设和谐医院的重大意义
2000年2月16日，国务院体改办等8部委联合颁布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的文件，提出：建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。文件重申了“要形成规范的社区卫生服务组织和综合医院、专科医院双向转诊制度”，但是由于保证转诊制度的强制措施已经废除，而各级医院定价差别不明显，造成三级转诊网络名存实亡。因此，必须尽快完善三级转诊制度，并使其有效运行。
3.1促进医院与政府监管的和谐我国的医疗行业具有双重属性，即政府公立属性和市场属性。公立属性有利于医疗资源和医疗服务的公平分配，市场属性可以引导医疗机构竞争，提高效率。医疗服务与社会每个人的健康息息相关，评价医疗行业不仅要注意服务质量，更要注重公平，保障每个公民都享有健康的权益。因此，医疗卫生行业是一个需要在政府监管下进行市场竞争才能良性发展的公共行业。政府监管主要是政府干预市场配置机制的行为［5］。通过完善三级转诊制度，政府可以有效地解决目前我国医疗市场医疗费用虚高、不能满足广大患者需求的现状，为建立和完善医疗收费体系、医疗质量评估体系、医疗法律体系奠定一定的基础，也为医院在政府主导下，不断调整自身的发展方向，体现政府“执政为民、立党为公”的监管原则，促进社会福利，保证医疗质量与安全，保障患者的生命健康权益，实现医院全心全意为患者服务的宗旨。
3.2促进医院与医院间的和谐在具有中国特色社会主义市场经济体制下，虽然提倡通过医院间适度的竞争以提高医院的运行效率，但也不排斥医院间相互协作以提高卫生资源的有效性。通过完善三级转诊制度，明确各级医院的功能、任务，可以有效避免各级医院间为争夺患者资源而展开的过度竞争，杜绝“小病大治”现象，也减少了各级医院投资的盲目性和冲动性，达到减轻患者负担的目的。同时，三级转诊制度所形成的流程链，将进一步强化各级医院间的合作，形成医疗卫生服务的网络体系，高效和谐地为患者提供服务。
3.3促进医院内部的和谐通过完善三级转诊制度，明确各级医院所应承担的任务，可以对医院未来一段时期内的医疗业务进行较为准确的预测。这样，制定医院工作计划的操作性就强，便于实施与管理。对医院内部而言，临床科室、医技科室和行政、保障部门的各自任务就较明确，可以明显减少目的不明确而造成的相互推诿，提高为患者服务的效率。
3.4促进医患之间的和谐完善三级转诊制度的着眼点就是为了满足患者不断提高的医疗服务需求。将患者的医疗服务需求合理地分级，由各级医院根据各自的功能、任务承担相应患者的需求，大大提高医院运行的透明度，达到在不增加或者减少患者医疗费用的基础上，提供患者应该享有的医疗服务需要，彻底解决医药诱导消费问题，进一步促进医院降低成本，将患者的利益还给患者，体现出医院是为人民群众健康服务这一唯一的本质属性。
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医保患者就医管理制度篇7
【摘要】在近30年社会主义市场经济发展的大潮下，医患关系也出现了一些新的趋势，本文阐述了医患关系的现状、特点、影响因素，并提出了改善医患关系的对策。
【关键词】医患关系；现状；影响因素；对策
analysisoftheinfluencefactorsandcountermeasuresofdoctor-patientrelationship.ZhouJian’e.(thepeople’shospitalofYuyao，Zhejiang315000，China)
【abstract】Underthenear30yearsocialistmarketeconomydevelopmentfloodtide，thedoctor-patientrelationshipalsohadsomenewtendencies，theariticeelaborateddoctor-patientrelationshippresentsituation，thecharacteristic，theinfluencefactors，andproposedtheimprovementdoctor-patientrelationshipcountermeasure.
【Keywords】Doctor-patientrelationship；presentsituation；influencefactors；Countermeasures
随着科技进步和社会主义市场经济的发展，人们的价值观念、道德观念和人际关系都发生了巨大变化。医院内的医患关系也悄然发生了变化。“医护为主导，患者为主体”的传统关系正在被以医务人员为一方，以患者及亲朋好友为另一方的诊断、治疗、护理过程中的平等互助关系所取代，这对适应社会主义市场经济条件下的医院管理、规范医务行为，提高服务质量，避免医疗纠纷是十分必要和有益的。
近10年来，在改革开放的劲风催促下，医院的发展日新月异，软硬件同步发展，高新技术的大量应用使医疗市场出现了繁荣景象。在一段时期内，一度出现了与实际生活水平不相适应的“超前医疗消费”的反常现象。有的病人追求高档病房、高档检查、高档药品；非医学需求服务、部分医院盲目的上档次、上设备，造成卫生资源不合理分布，从而在医疗服务中医患关系出现“人机化”；从交往上医患关系出现“经济化”；从要求上医患关系出现“多元化”；从调节方式上医患关系出现“法制化”。
1医患关系的现状
1.1医患关系“人机化”：90年代以来，医学高新技术已广泛应用于临床诊治，使诊断、治疗、护理方式发生了较大变化，特别在大医院自动化、信息化、遥控化的诊治手段被采用，医生通过机器、仪器、设备等高技术服务设施获得患者的生理指标、生化指标等数据，并且具有敏感度高、精确、迅速等特点，为诊治提供重要依据。这种以机代人的趋向，淡化了医患之间的思想交流，加重了医生对高技术设施的依赖，忽视了患者社会、心理因素对疾病的影响。
1.2医患交往“经济化”：由于我国人口众多，现有卫生资源仍不能满足广大人民群众日益增长的医疗卫生保健要求，存在着“看病难、住院难、手术难”等状况，在供需矛盾的情况下，也实行了宽松政策，如允许多种形式办院、试行点名手术、业务有偿服务等，缓解了“三难”，满足了群众的一定需求。然而在一定事实上出现了医疗服务商品化倾向，在医患关系上有经济化趋势，商品经济等价交换原则已渗透到医患关系中，甚至出现了权钱交易等不正之风。
1.3医患要求的“多元化”：在改革开放、发展社会主义市场经济的条件下，人们价值观的多元化倾向也反映在医患关系上。医生要求患者主动配合诊治，医患关系应该是“指导-合作型”或“共同参与型”，尽量避免不合作型或冲突型；患者对医疗卫生保健的要求在层次上、档次上也有差别，呈现出多元化趋向，有的患者追求优质服务，要求高档病房甚至非医学需要服务，有的患者要求基本的医疗保健；有的患者甚至连最基本医疗保健也难以实现。
1.4医患关系调节方式上的“法制化”：医患关系的调节方式主要靠道德，然而当医患关系的道德规范上升到法制化时，医疗秩序就更为完善了。当今，医患双方的自我保护意识的增强，对保护各自权力和自觉履行各自职责的观念日益强烈，为卫生立法提供了思想基础。另外，高新技术的临床应用引来了一系列社会化问题，也迫切需要卫生立法来解决，如利用高新技术进行性别鉴定；人工授精、体外授精带来的家庭道德、社会问题；器官移植中供体来源和卫生资源分配中的公正问题等，都直接涉及医患关系，仅靠道德调节是不够的，必须通过法制调节，这已是势在必行了。
2医患关系的特点
医患双方的权力和义务使医患关系定格为一种双向的、特定的人际关系，与其他人际关系相比有其不同的特点。我国医疗卫生工作公益福利事业的性质决定了医患关系长期以来呈现以下几个基本特点：①以社会主义人道主义为原则建立起来的平等关系。②以社会法制为保障建立起来的依赖关系。③以救死扶伤相关联，以医疗技术为保证的委托关系。在这三种基本关系下形成的医患间的技术与非技术关系，忽视了如何发挥病人及亲属的主观能动性和充分尊重病人及亲属的权力的重要问题。上世纪以来，随着如社会主义市场经济理论等的提出，医疗市场经济的形成与竞争也日渐呈现，各种新经济现象，使其尚处在相对稳定的计划经济体制下福利性质的医院普遍受到冲击。在这种情况下，医患关系也在发生变化，正在向“指导-合作型”或“共同参与型”的新型医患关系转变。应该说，这是科技进步、观念更新，人们自主参与意识增强的必然结果。
3影响医患关系的因素
3.1医患的医疗观：当今生物医学模式已转向生物-心理-社会医学模式，人们的健康观、医疗观发生了重要变化，然而，有些医务人员仍坚持传统的生物医学模式，看不到或不重视情感、思想、意识等心理因素和社会因素对诊治的影响，高速发展地高新技术的广泛应用，医患关系“人机化”状况，助长一些医务人员单纯技术观点，而广大人民群众、患者则按照新医学模式要求医务人员履行其职责，势必造成医患彼此期望值上的较大差距，影响了医患之间的关系。
3.2医患的道德修养：道德修养是双向的，医生要讲医德，患者也要讲就医道德。在现实生活中，少数医务人员医德修养不够，缺乏全心全意为患者服务的精神，对工作不负责任，主要表现在：对分科界限不清的疾病或复合性疾病的患者，相互推诿，以致延误诊治；对急诊患者或疑难患者怕担责任，一推了之；对患者态度生硬，无视患者就医权利等，尽管是少数却直接损害了白衣天使的形象，影响了医患关系。本院在2007年总共158起医疗纠纷中，无医疗过失纠纷占98例，有医疗过失纠纷60例，由此可见，医生的医德、责任心的重要性。另一方面少数患者不讲就医道德，不遵守医院各项规章制度，不尊重医务人员的人格和尊严，稍有不如意就指责、谩骂甚至出现殴打医务人员现象，干扰了正常医疗秩序，伤害了医患关系。
3.3管理方面的问题：从微观管理角度，医院管理存在不少问题，如医院管理思想不够端正，对医务人员的教育、管理不力，存在着开“大处方”、“重复检查”或“不必要的检查”等经济化倾向，增加了患者不合理负担；医院管理不够科学，各项制度落实不严，医疗质量不高，医疗缺陷乃至医疗事故尚未控制住，与优质服务相差一定距离，致使医院和医生在群众中的可信度降低，也影响着医患关系。
从宏观管理角度，卫生法制不够健全，特别是规范医疗行为、医患关系的医院法、护理法等尚未出台，这对调节医患关系，维护正常医疗秩序、文明行医与文明就医是不利的。
4改善医患关系的对策
4.1增加卫生经费投入，优化资源配置：经济基础决定上层建筑，要改善医患关系，就必须有物质基础保障，这就要求应进一步完善财政补偿机制，保证定项补助经费的到位，以支持医疗机构持续健康的发展；要解决病房病床少、医疗设备落后、福利待遇低等矛盾，努力提高医务人员的社会地位；同时卫生行政部门也要加强宏观调控。按照《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，积极实施区域规划，调整存量，控制增量，坚持以需求方为导向的资源配置原则，构建合理的三级医疗服务体系，使医疗服务市场供求关系平衡。
4.2深化内部改革，加强内涵建设：医院要树立正确的发展观念，走优质、高效、低耗的经营管理之路。以医为本，建立新的补偿机制，寻求经济增长点。要变经验管理为科学管理发展到现代管理，建立健全各项规章制度，对干部人事制度、全程医疗责任制、服务价格体系等进行彻底改革，严把质量关，向管理要效益，以质量求生存、凭优质赢信任。认真总结、落实和完善体现责、权、利相结合的综合目标责任制；抓好质量管理，实施标准化质量控制，不断提高医疗质量和服务水平，做到优质服务，为改善医患关系创造有利条件。
4.3加强医德医风建设，创建医院文化：在深化卫生改革、加强社会主义市场经济建没的新形势下，要加强医德医风建设，处理好功利选择与道德选择、经济效益与责任指标、短期行为与长远利益的矛盾，以及由此带来的医疗服务商品化倾向和医患关系淡化问题。
4.3.1要在医院建立自我发展与自我约束的双重机制。自我发展机制是以改善医患关系、优质服务为宗旨，增强自我补偿、激励的动力；自我约束机制包括精神自律、规章调控、法纪监督、社会监督等，旨在落实医德规范，改善医患关系，推动医德医风建设。
4.3.2要创建优秀文化，优秀的医院文化必然会形成良好的医患关系；而良好的医患关系又可以大大提高医疗工作效率和质量。文化建设虽是非技术方面，但是搞好医患关系最基本、最重要的方面。它是求医过程中医患之间包含伦理道德、社会心理等方面的涵养。它直接反映在服务态度、职业道德、医疗质量、对医生的信赖度上等。大多数患者及家属对医院、医务人员是否满意主要看医护人员是否耐心、是否认真、是否有深切的同情心，是否为病人的诊治尽了责任。做到了这些，有时病人虽未达到预期治疗效果，甚至患者已死去病人和家属仍会真诚地感谢医务人负的良好服务，对医院仍满意。否则，就会出现医疗纠纷。优秀的医院文化，对于医疗效果和医患关系有着意想不到的影响。它给病人以信心、希望、信任、寄托；它有积极的暗示治疗作用；它可以消除病人的恐惧心理；它可以提高病人战胜疾病的主观能动性；它能导向患者对诊治的完善配合；它可以能使医患获得终生难以忘怀的友情。加强医院文化建设，搞好医患关系是提高医院服务质量的关键。
4.4完善卫生法规，创建良好社会环境：在医疗活动中医生行医和患者就医都受到法规的保护和制约，这是社会文明进步的重要标志。调节、协调医患关系一方面运用教育、疏导的方式，这是主要的也是经常性的工作。另一方面把医患关系纳入规范化、法制化轨道运用法律手段调节医患关系，解决其冲突性问题是十分必要的。随着高新技术和生命科学的发展，给医患关系带来了许多新的问题，迫切需要加强卫生执法工作，尽快落实医院法、护法、医事法、医用高新技术实施法等，明确医患双方的权利与义务，规范医患双方的行为，使医患双方都能做到“有法可依、违法必究”，维护良好医疗秩序。此外，对维护社会安定团结，促进和谐的、良好的医患关系都具有现实意义。
医保患者就医管理制度篇8
追求卓越
“不进则退，缓进也是退”是王昆华常挂在嘴边的一句话，面对当前医疗行业内部越来越激烈的竞争态势，医院的发展最忌坐井观天，自封“老大”。正是清楚地看到了这一点，他认为不能只立足现在，还要追求卓越，树名医、建名科、立名院，打造昆医附一院的品牌。
结合云南省处于边陲地区，与多国家接壤、少数民族多等特点，王昆华提出医院首先要提高医疗水平，同时作为医科大学附属医院，要医教研三驾马车齐头并进。此外，还要拓宽服务范围，将服务关口前移，做好预防保健工作，打造健康管理中心，引入基因检测、治未病，并打造康复理疗中心。针对这一战略目标，医院制定了“争创五个一流”（管理一流、设备一流、技术一流、服务一流、环境一流）、“达到五个满意”（患者满意、职工满意、学生满意、社会满意、政府满意）的战略规划。
上任两年多的王昆华，当初可以说是“空降”到昆医附一院，但“空降”并不意味着两眼一抹黑，王昆华在上任之前就研究了医院的历史传承，上任后更“微服私访”，亲自体验医院就诊流程，针对问题进行大刀阔斧的改革。
“医院有着74年的悠久历史，管理思想是‘患者至上、关爱职工、医教研全面发展’，但怎么落实？”王昆华号召全体员工换位思考，真正视患者为亲人，将解决“挂号难、缴费难、检查难、取药难、住院难和手术难”这些关键问题作为突破点，不断优化、再造流程、多措并举，缓解“看病难”的问题，力求让“患者满意”。
“患者满意是建立在员工满意基础上的。”王昆华对此认识得很清楚，在追求患者满意度的同时，他还制定了一系列制度，从衣食住行、生老病死等各个方面关爱每位员工，并加强文化建设，引导员工，增强每一位员工的荣誉感。
作为省龙头医院，面对云南省医疗资源不足，特别是优质医疗资源匮乏的情况，昆医附一院当仁不让地承担着省区域医疗卫生中心的责任，为贯彻“优势互补、资源共享、互利共赢、共谋发展”的战略，医院与157家医疗机构签订了战略合作协议书，共同组成联盟医院。
“做医院联盟，昆医附一院不是第一家，但要做最好的一家。”王昆华不喜欢作秀，而是强调一定要将联盟医院“做实”。为此，医院成立了联盟医院工作委员会及管理办公室，通过“走下去”和“请上来”的帮扶方式，举办多个培训班，从医学科研的入门、医学论文写作、演讲口才、医患沟通技巧、医疗纠纷防范到如何应对媒体等多方面，对基层医疗机构人员进行培训、业务指导，发挥了医疗“桥头堡”作用，为建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗的有序就医格局奠定了基础，最终达到“社会满意、政府满意”。
“要实现分级诊疗，大医院愿不愿意放是关键，但放不放都是早晚的事。”面对这样的形势，王昆华的应对是加强医院内涵建设，包括三四级大手术比例、死亡率、危重患者抢救成功率、并发症发生率以及非计划再手术率等关键指标的考核，建立了随访制度，此外推动快速康复外科和加速康复医院的发展，实现多学科综合诊治。在改革的同时，不仅让患者享受到了实惠，也在短时间内实现了医院的扭亏为盈。
“很简单”是王昆华的口头禅，在他眼中，管理者就是要将问题简单化。他不怕团队中意见存在分歧，更不怕提出困难，“最困难的三件事你提出来，我来解决，最困难的都解决了，还有什么困难呢？”两年多的时间，医院取得了脱胎换骨般的进步，这与王昆华“知难而行”的魄力有关，更离不开管理团队的团结一心。
五个一流，管理为首。在王昆华看来，“一个人只能走得快，一群人才能走得远。”优秀高效的医院团队正是医院生存发展的必要条件。为此，王昆华在重视领头羊作用的同时，加强中层干部的培训、签订责任目标，实行责任追究制，一级抓一级，层层抓落实。
“制度可以强制人达到最低要求。”王昆华认为，要在医院内部建立一支和谐高效的管理团队，首先要有完善的制度做保证。其次，“医院精神和经营理念决定管理团队的效力是否能够1+1>2。”因此医院近年来在医院文化建设上下大力气，出台了一系列相关政策，最大限度地调动团队成员的积极性和创造性。此外，还理顺内部关系，增强团队合力，并打造学习型管理团队。
患者至上
“从医院70多年来的发展历程来看，整个医院的定位一直是‘以患者为中心’，始终把患者至上的理念贯穿在工作始终。”副院长梁红敏表示。自2013年4月起，昆医附一院更是采取了一系列优化改革措施，为解决群众“看病难、看病贵”，提升服务质量，改善患者体验做了大量工作。
“‘三长一短’看病难在大医院是确实存在的，这也与国情有关。”王昆华表示，但为落实“患者至上”，在了解过医院各项流程后，他将打破“挂号难、缴费难、检查难、取药难、住院难和手术难”五大瓶颈作为了提升患者服务体验的突破口。
具体措施包括成立门诊前台服务团队，设立门诊便民服务中心、疑难会诊中心，增加了出诊医生（包括普通号与专家号），坚持“双休日节假日”门诊，开设了55个特色专科门诊，如双心门诊，满足患者的不同就医需求；推出自助预约、网络预约、微信预约等8种预约挂号途径，实行全年24小时预约挂号，并推出了“微导诊”，方便患者就医咨询，及时了解就诊信息。
今年3月携手趣医网上线昆医附一院的“趣医院”，方便患者预约挂号又为患者免除挂号费。两个月后医院又开通了互联网医院，王昆华表示，互联网医院将需要线下完成的部分移到了线上，包括分时段预约、网上推送化验单、患者满意度评价等。
医院曾推出过一种“一卡通”，但由于缺乏实用性而被大量闲置。王昆华上任后，积极派人到国内先进医院学习，研发了“5个卡、8个功能”的“门诊自助一体机”，可实现自助办卡、充值、缴费、查询、打印、预约等，能够使用银联卡、身份证、医保卡和居民健康卡，可以说是“卡卡通”，领先国内。
此外，医院还引进自动发药系统、实施床位联动式管理，不断畅通与联盟医院之间的双向转诊路径，加快病床周转，缩短平均住院日。这些措施极大地缓解了挂号缴费难、就诊难、取药难和住院难。
而面对患者排队几个月做检查的问题，王昆华果断要求医技科室实施“零预约”和“7×24小时服务”。“一开始就有人反映说做不完、晚上患者不愿意来，我说我守在这个地方，看是患者不愿意来还是你们不愿意做。”王昆华真正做到了从患者角度考虑，想尽一切办法让患者少些“等待”。医院实行弹性排班，做到“人闲机不闲”，同时增加人员和设备，保证了医技检查零预约常态化，以缩短术前等待时间和平均住院日。
外科医生出身的王昆华，深知手术难带给患者的不便。他在分析了医院之前随意停手术的原因之后，严格了环节管理，增加了手术复苏间，让手术室全年正常开放，解决了手术难的难题。
为攻破这些难题，必然会牺牲和压缩医务人员的休息时间，王昆华在对员工提出要求的同时，不忘从生活中各个方面关爱员工，包括发生日蛋糕券、慰问信，为员工体检，解决孩子上学等后顾之忧，并提高夜班费和奖励性绩效，从精神和物质上鼓励员工，力求体现医务人员的价值。
“三分治疗七分护理。”护理是影响患者体验的重要方面，梁红敏表示，医院自2010年起将优质护理作为医院的重点工程，改模式、建机制，并逐渐演变为医院的常态化工作。
具体来说，医院实施了“以患者为中心”的责任制整体护理，在正确评估分管患者的前提下，护士知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务，并采取多项举措让护士将更多的时间还给患者。
“为将优质护理落到实处，在护理团队的管理中，首先加大培训，并制定了一套严格、科学、规范的考核机制。”梁红敏介绍道，医院将护士分为4个层级进行管理，级别越高，管理患者的难度也越高，同时进行科学的考评，将护士的德、能、勤、绩真正体现在绩效考核中。此外，医院还为护理工作创特色数标杆，通过种种激励机制调动员工的积极性，并开展“七声三主动”的优质护理服务，不断强化服务意识，转变医务人员的服务理念。
“优质护理就是让患者的身体舒适、心理舒适、尽快恢复，提高患者满意度，这是其根本。”王昆华表示，“所以要实施科学的护理管理，持续改进护理质量，改善临床护理服务。”在这种思路下，医院近两年增加了768个护士，同时号召全院加大对护理工作的支持和保障力度。
通过一系列的改革举措，近年来医院的患者满意度一直保持在95%以上，但王昆华并不满意这一成绩，认为还需再接再厉，加强内涵建设。目前医院在实际工作中，紧紧围绕患者满意度影响因素开展患者综合服务度调查，逐步建立和完善了一整套评价体系来收集患者反馈信息，不断改进医院工作，并通过自查和第三方检查，做到对每一起患者抱怨或投诉“有接待”“有记录”“有处理”“有结果”。
“在当前科技差距越来越小的情况下，医院间真正的差距是服务和文化。”梁红敏强调，而“患者至上”的理念也将持续作为医院的未来发展方向，引导全院员工不断努力。
改善患者医疗体验
在“全院工作服务于临床”的思路下，医院充分利用信息化手段，建立了完善的医疗支持保障体系。
副院长倪师今表示，在药品管理上，医院建立了药物治疗学委员会，严抓合理用药，并形成了三级监管体系，包括信息系统、审方制度以及专家点评机制，将药物管理上升到学术高度，在整个院内形成合理用药的文化。对于器械管理，由医院的资产管理部进行统一管理，利用eRp信息系统，对申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等流程都采用了智能化管理。“可以说做到了对器械整个生命周期的管理。”
此外，医院对小型设备、植入型耗材等启动了二级库管理，倪师今认为这样做提高了效率和安全性，也规范了使用和采购的行为。同时医院采取了零库存管理模式，尽管在实际的器械管理中标准意义上的零库存几乎不能真正实现，但在这种概念引领下能够促使医院以量为主、按期采购，充分减少对资金库房的压力，达到效率最大化的目的。
另外，医院改善患者服务体验的工作，如检查“零预约”等不仅需要医务人员的配合，也对设备的维护提出了更高要求。“由于很多检查当天做不完，机器不能停，如果维护工作开展得不好，就无法实现医院的这一战略。”倪师今表示，作为支持保障医院发展的一个重要工作，设备的维护以及使用过程中不良反应报告工作都十分受重视。
医保患者就医管理制度篇9
关键词：急诊病人；转院管理
【中图分类号】R192【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0529-01
1卫生部规定的急诊病人转院制度
通过对急诊病人进行的转院制度设置，可以看出卫生部于1982年开始对急诊病人转院制度才有了一定程度的关注，但是其规定都不具体，大多为原则性的。在此次规定《医院工作制度》规定：急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。这是急诊转院程序性规定，对拟转入医院应先联系，使转入医院做好接诊方面的工作，否则，因转入医院准备不足，导致病人损害，转出医院应负相应的责任。
对于由于设备不完备或者本医院不能诊治的情况，需要转到市内其他医院或专业治疗地点的，应及时为患者办理医保转换手续，病人应该几时去医院领取转换申请表，这样可以避免转入医院进行二次起付钱。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当对患者承担赔偿责任。这属于法律规定的侵权行为，是需要医院负法律责任的。
2医院对急诊病人转院的管理
2.1需到外地就医的转院管理：在我院住院接受治疗的参保患者在医院的设施和医疗条件不能满足患者的救治时须由病人所在科的副主任医师以上级别的专家对其进行诊断，由医务科人员对其进行诊断，确定其在本地市级医院不能给予有效治疗诊断的，按要求填写《基本医疗保险外转诊申请表》后，上报医保科审批和医保中心备案后才可以去外地医院就医。各科医师必须按要求按规定的程序操作，并认真的告知患者，对于未经备案自行去外地接受诊治的患者，发生的一切费用均有患者自己承担，医保公司概不负责。
各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时应满足和遵循的原则：必须是所在医院科主任提出的，院长或业务副院长同意，经省、市、自治区卫生厅批准并办理手续的方可到外地就医。另外针对一些特殊情况的患者例如急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人等不得转外省市治疗。
针对转院过程中，如有医生估计在途中会加重病情或导致死亡者，应进行留院处理，待病情稳定或度过危险期后在办理转院手续。对于病情较严重的患者应有医生护送转院，转院过程中，病历应随患者一起带到转后医院，病人在转入医院时应对其治疗进行记录，在治疗结束后给与治疗小结，交由病案室并退回转出医院。而针对那些转入疗养院的患者只需带上病历摘要即可。
2.2急诊转院程序管理
2.2.1病历书写制度管理：凡有意要转诊、专科或转院的患者，必须经给予治疗的医师书写详细的相关记录，并经由主治医师签字审查后，再经由主治医师交给科主任审查签字后方可生效。记录方面的要求必须到位，医师必须及时、真实、详细的进行记录，最重要的是要记录转院原因。
2.2.2医院的查房制度管理：医院每天必须派主治医生对医院查房，对住院病人进行分组系统的查房。重点对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行检查；认真询问医师和护士对患者病情的反映；倾听病员对自己感觉的陈述；检查患者的病历并为其纠正错误的记录；做到及时了解病员病情变化，并对其饮食等方面做出建议性指导，对其生活方面进行真心的慰问，倾听患者对医生护士在治疗和服务过程中的情况和满意度，并对其治疗效果进行跟踪，进而决定是否同意其转院和出院。
2.2.3转院、转科制度管理：转院、专科需满足的条件：所在医院技术和设备条件，不能给予患者及时治疗，必须是通过科内讨论或科主任提出的，经过医务科报请院长或主管业务副院长批准签字的，提前与转入院联系并同意的才可以转院。
2.2.4院前费用管理：根据医保规定，如果患者在入院前24小时之内有急诊费用（必须有急救车费），在患者办理出院时一起交由医保科审核结算，对于个人申报的结算医保中心和概不负责受理。针对铁路医保患者的院前费用，应在办理入院时就交给医保科进行处理结算。
3结论
随着法律制度的不断完善及医院自身制度的不断完善和加强，避免了许多因为住院而造成的医患纠纷问题，通过对医院医生的管理及法律限制，真正使每个患者都得到第一时间的治疗，避免了患者因为医院医疗条件的限制而延误了治疗。医生经过专业的培训和良好的制度管理下，在因为所在医院的医疗条件不够，需要转院的时候医生认真的对每一位患者负责，并且预测并告知患者家属转院途中的危险，有家属决定是否转院，进而解决了因为医生的不告知而导致的医疗纠纷问题。
参考文献
[1]陈璐蔓.急诊观察室护患纠纷发生的常见原因与防范对策.按摩与康复医学（中旬刊），2012年03卷第03期
[2]镡旭民.病人转院问题[J].医院管理论坛，1987年01期
医保患者就医管理制度篇10
由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。
我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。制度管理近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。动态监管每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。门诊、住院就医管理为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内oa网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。积极开展临床路径管理我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。
加强物价管理我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。信息化管理我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。
作者：李中凯吴婧郝靖单位：新疆维吾尔自治区人民医院医保办公室