乡镇医保工作简报篇1
第一条本管理办法所称*区新型农村合作医疗是指由区政府统一组织，实行全区统筹、自愿参加、多方筹资、以收定支、适度保障、以大病统筹为主的医疗互助共济制度。
第二条为巩固和完善我区新型农村合作医疗制度，有效缓解农民因病致贫、因病返贫，维护农村社会稳定，促进农村经济发展，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔20*〕13号）和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（〔20*〕3号）文件精神,在认真总结2005年度新型农村合作医疗工作经验的基础上，进一步完善管理办法。
第三条新型农村合作医疗参加者应自觉遵守本管理办法中有关缴费和就医规定，在此基础上可享有本办法规定的医疗保障和卫生服务权利。
第二章组织管理
第四条新型农村合作医疗工作由区人民政府统一组织，成立由组织、宣传、监察、卫生、财政、社保、农业、民政、审计等部门、单位领导组成的新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区医管会），负责有关组织、协调、管理和指导工作。区医管会下设办公室（以下简称区医管办）和合作医疗业务管理中心（以下简称区业务管理中心），区医管办设在区卫生局，区业务管理中心设在区社会保险事业管理局。在乡镇（有关街道）成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇医管会），各行政村成立新型农村合作医疗管理组（以下简称医管组）。
第五条新型农村合作医疗的宣传发动、组织实施、统筹费征缴、个案受理、监督检查、救助资格审核等工作由区医管办、区业务管理中心、乡镇医管会、村医管组分工实施。
第六条广泛宣传发动，引导农民自愿参加，努力使各乡镇（街道）农村居民参加新型农村合作医疗的比例达75%以上。
第七条区政府将新型农村合作医疗工作纳入乡镇（有关街道）年度工作考核内容。各乡镇（有关街道）要按照区政府有关工作要求开展辖区内合作医疗宣传发动、统筹费征缴等工作。
第三章举办形式、经费的筹集与管理
第八条本管理办法所指新型农村合作医疗参加对象为：全区农业户口的居民和无固定职业且未纳入城镇职工医疗保险的农转非人员。
二等以上伤残军人不列入新型农村合作医疗统筹实施对象范围。
第九条新型农村合作医疗以1周年为一个统筹期，按照以下办法实行多方筹资。
（一）参加新型农村合作医疗的人员，以户为单位缴纳统筹费，每人每年20元（每户人口数以公安户籍档案为准），每个统筹期的统筹费在该统筹期开始前收缴完毕。
（二）财政按当年度参加新型农村合作医疗实际人数给予每人每年20元资助。
（三）农村纳入最低生活保障线的家庭、重点优抚对象，以及城镇“三无”人员参加新型农村合作医疗，统筹费由区财政资助。
（四）鼓励企事业单位、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。
第十条*区新型农村合作医疗以一周年为一个统筹期，参合有效期限为1月1日至12月31日，筹资期结束后，当年不再办理参合手续。
第十一条新型农村合作医疗资金由区财政专户管理。在区新型农村合作医疗业务管理中心设立新型农村合作医疗资金支出帐户，提供医药费审核报销服务，做好财务报表和统计工作，定期向区医管会报告专项资金运行情况。
第四章合作医疗待遇
第十二条新型农村合作医疗报销范围：参加新型农村合作医疗人员在统筹期内因病在区内定点医院就诊的门诊医疗费用，在公立医疗机构住院及特殊病种门诊所产生的符合城镇职工医疗保险报销范围的医疗费用（即有效医药费用），纳入报销范围。报销细则由区医管办和区业务管理中心制定。
因公负伤、工伤、交通事故、第三者责任事故致伤、正常生育以及行凶斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、职业病和医疗事故等均不属于新型农村合作医疗报销范围。
第十三条住院费用和特殊病种的特定门诊诊疗费用按分级累进的原则报销，在区内定点医疗单位就诊的门诊医药费按一定比例报销。报销比例由区医管办和区业务管理中心制定。
第十四条每人每年最高报销额为20000元。根据新型农村合作医疗资金结余情况，对因病生活确实贫困的，由区业务管理中心申报，区医管办审核，区医管会批准给予适当救助。
第十五条参加新型农村合作医疗人员每两年可到户口所在乡镇卫生院免费享受一次常规性健康检查，具体实施办法按上级有关规定执行。
第十六条新型农村合作医疗实行定点医院和非定点医院诊疗分类管理制度，定点医院设置由区医管办确定。
第五章监督管理
乡镇医保工作简报篇2
第一条根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案设计与指导意见》（卫农卫发[20*]253号）、《安徽省新型农村合作医疗补偿方案设计与指导意见》（*农合组[20*]3号）和省卫生厅、财政厅《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案（试行）〉的通知》（*卫农[20*]18号）及《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（*卫农[20*]19号）等文件精神，结合我县两年来新型农村合作医疗试点工作实际，制定本办法。
第二条新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。
第三条根据省新农合工作领导小组《关于转发〈卫生部关于实行城乡一体化医疗保障制度有关问题的批复〉的通知》（*农合组[20*]17号）文件精神，我县合作医疗参加对象为：
（一）具有我县户口的农业人口；
（二）在我县居住的务工农民、失地农民；
（三）虽为城镇户口但在城镇无固定职业且长期居住在农村的我县户口居民，可以自愿参加我县的新农合；
（四）农村户口的中小学生，根据*农合组[20*]17号文件要求，执行“农民以家庭为单位全员参加新农合”的基本原则，必须跟随家长一起参加新农合，不提倡再参加由政府举办的其他医疗保险，以免重复缴费，增加农民家庭负担。
第四条新型农村合作医疗制度遵循下列原则：
（一）农民以家庭为单位全员自愿参加；
（二）以大病统筹为主、兼顾慢性病治疗；
（三）以收定支、收支平衡、保障适度、可持续运行；
（四）农民代表参与管理和监督，实现公开、公平、公正；
（五）便民和高效；
（六）大病统筹与门诊统筹相结合。
第五条参加合作医疗的人员（以下简称参合者）用药范围执行《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（20*年版）》（以下简称《药品目录*版》）。
第二章组织机构及职责
第六条*县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）是全县实施合作医疗制度的领导机构，吸收部分农民代表参加。其职责是：
（一）贯彻落实合作医疗的有关方针政策，制定和完善本县合作医疗的有关规定和制度；
（二）指导、督促有关职能部门和各乡镇履行职责，保证合作医疗制度顺利实施；
（三）定期向县人大常委会、县政府和上级主管部门报告合作医疗运行情况；
（四）负责合作医疗的有关政策、法规、规定和制度的宣传工作。
第七条*县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称县合监委）是全县实施合作医疗制度的监督机构，吸收部分农民代表参加。职责是：
（一）监督全县合作医疗领导组织及各级经办机构履行职责情况；
（二）监督全县合作医疗基金的收支使用情况；
（三）监督检查卫生服务供方的服务质量和费用情况，以及监督参合者的就医行为。
第八条*县新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心）是全县实施新型农村合作医疗制度常设经办机构，隶属县卫生局领导。其职责是：
（一）负责全县合作医疗的日常工作；
（二）负责管理与指导全县基层合作医疗经办机构的工作，每季度向县合管委、合监委和上级主管部门报告合作医疗运行情况；
（三）审定定点医疗机构，与其签订合作医疗服务协议，并指导、督促其履行职责；
（四）办理全县医药费用报销审批和结算手续，每半年向社会公布全县合作医疗基金收支、使用等情况，接受社会监督；
（五）负责完成上级交办的其他日常工作。
第九条乡镇（开发区）新型农村合作医疗管理办公室（简称合管办），在乡镇财政所（开发区财政分局）挂牌设立，是乡镇（开发区）实施合作医疗制度的经办机构，业务上接受县合管中心的管理与指导。其职责是：
（一）在乡镇政府（开发区管委会）的领导下，负责农民自筹资金收取和上缴县财政合作医疗基金专户的具体工作；
（二）受县合管中心委托，与参合农户签订参加合作医疗协议，向参合农户发放《新型农村合作医疗就诊证》（以下简称《就诊证》）和向慢性病患者发放《新型农村合作医疗慢性病就诊证》（以下简称《慢性病就诊证》），并将发放情况向社会公布，接受社会监督；
（三）受县合管中心委托，安排与指导本乡镇（开发区）合管办的结报员（驻当地定点医疗机构）承办辖区内参合者医药费用的审核、报销，并每季度向社会公布本地参合者医药费报销等具体情况，接受社会监督；
（四）负责所在乡镇（开发区）合作医疗的宣传、咨询、服务，以及农户的信息资料收集、档案建立、统计台帐、各种统计报表的管理、上报等工作；
（五）检查、督促本乡镇（开发区）定点医疗机构执行合作医疗各项政策情况，及时处理和解决参合者在就医过程中所发生的医患纠纷和矛盾；
（六）收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见和建议。
第十条为了加强各乡镇（开发区）合作医疗工作的监督、管理和运行，各乡镇（开发区）应成立新型农村合作医疗监督委员会，乡镇人大主席（开发区工委书记）、分管领导任正、副主任，吸收各村书记、部分党员代表、农民代表为成员，对辖区定点医疗机构进行每月一次的督查视察工作。乡镇（开发区）合管办由乡镇（开发区）分管领导担任主任，从非卫生系统人员中确定一名副主任，负责合管办的日常工作和对定点医疗机构新农合工作的管理与监督。乡镇（开发区）合管办副主任必须专职。对乡镇（开发区）合管办的考核工作，由县合管中心和乡镇政府（开发区管委会）共同进行，以乡镇（开发区）为主。
第三章参合者的权利和义务
第十一条参合者享有的权利：
（一）自愿参加合作医疗的权利；
（二）自愿选择县内外定点医疗机构就医的权利；
（三）获得医药费用报销的权利；
（四）经合作医疗报销后继续享受政府对大病一次性救助的权利；
（五）健康咨询、健康教育等卫生服务的权利；
（六）对实施合作医疗制度的建议和监督的权利。
第十二条参合者应当履行的义务：
（一）按时足额缴纳参合资金；
（二）遵守合作医疗有关规章制度，服从合作医疗管理机构、经办机构和定点医疗机构的管理；
（三）因病就诊时，向定点医疗机构提交本人身份证和户口簿及参加合作医疗的相关证件；
（四）妥善保管《就诊证》、《慢性病就诊证》等相关证件，不得转借或涂改。遗失及时向乡镇（开发区）合作医疗管理办公室申报补领。
第四章基金的筹集与管理
第十三条根据省卫生厅、财政厅《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（*卫农[20*]19号）文件精神，20*年起中央财政补助标准由每人每年20元提高到40元，省级财政补助标准由每人每年15元提高到30元，县级财政补助标准由每人每年5元提高到10元，农民个人缴费标准由每人每年10元增加到20元。据此，合作医疗基金由以下部分构成：
（一）中央财政每人每年补助40元；
（二）省、县财政每人每年补助40元；
（三）全县农业人口每人每年最少缴纳20元。随着经济发展和农民收入的提高，今后可适当提高个人缴纳的筹资标准；
（四）社会团体和个人对新型农村合作医疗的资助；
（五）合作医疗基金产生的利息。
第十四条设立统筹账户和门诊统筹资金。
（一）中央、省、市、县补助、集体扶持、社会捐助和农民每人每年交纳的20元等资金全部纳入统筹账户；
（二）合作医疗基金在提取风险金以后，暂按20%的比例切块，用作门诊统筹资金，由县合管中心统一管理。
第十五条乡镇政府（开发区管委会）每年按县合管委规定的时间集中收取农户缴纳的参合资金，规定时间以外不再收取参合资金。
农户按时足额缴纳参合资金后，由县合管中心委托乡镇（开发区）合管办与农户签订参加合作医疗协议，出具由财政部门监制的*县新型农村合作医疗参加人员缴费专用收据，发给《就诊证》。
对慢性病患者，县合作医疗专家委员会每年召开一次会议进行评审鉴定。患有本办法中指定慢性病的参合者，由本人申请，凭县以上医疗机构检查、诊断证明材料，经县合作医疗专家委员会鉴定，报县合管中心审批后，县合管中心委托乡镇（开发区）合管办发给《慢性病就诊证》。该证每年由县合管中心审核一次。
第十六条全县农村五保户、优抚对象中的红失人员、在乡复员军人、伤残军人由户籍所在地乡镇人民政府（开发区管委会）提供花名册和用款指标，经县民政、财政部门审核后，从农村大病医疗救助经费中解决，直接划拨到县新型农村合作医疗财政专户。因住院个人承担费用过高，并影响其基本生活的由民政部门根据有关规定给予二次救助。
第十七条农户缴纳参合资金后，其住院和慢性病门诊、普通门诊医药费用报销期限为一年，起止日期为每年的1月1日至12月31日。
第十八条县合管中心在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金财政专户和合作医疗基金支出专户，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用合作医疗基金，做到专款专用，自求平衡，封闭运行，将合作医疗基金收支和管理情况纳入县审计部门的年度审计计划，定期审计并公布结果。
第五章统筹资金的报销范围与标准
第十九条参合者凭《就诊证》和《慢性病就诊证》到各级定点医疗机构就医，按本办法规定得到相应医药费用报销。
第二十条合作医疗报销范围：
（一）参合农民发生下列情况医药费用予以报销：
1、患者住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、化验费、检查费等（不含陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费及合作医疗诊疗项目范围以外的医药费用）。
2、患者慢性病门诊治疗费用。慢性病主要指：（1）高血压病ii级及以上（并伴有心脑肾并发症之一者）；（2）心脏病并发心功能不全ii级及以上；（3）糖尿病（经饮食控制无效，或合并感染，或伴有并发症者）；（4）各种慢性肝病伴肝硬化（失代偿期）；（5）脑出血、脑梗塞恢复期；（6）慢性支气管炎伴肺气肿（肺功能失代偿期）；（7）恶性肿瘤门诊放化疗；（8）慢性肾脏疾病伴肾功能不全（失代偿期）；（9）艾滋病、结核病、职业病（除其他途径报销以外的个人承担部分）；（10）类风湿性关节炎（严重影响生产、生活能力）；（11）精神分裂症；（12）系统性红斑狼疮；（13）再生障碍性贫血；（14）计划生育节育手术并发症（须经县级计生专家组鉴定认定）。计14类20多种。
3、患者普通门诊医药费用。主要包括：（1）《药品目录*版》内的药品费用；（2）注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用；（3）X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于乡级医疗机构)。
4、育龄妇女定点分娩费用。
（二）参合者发生的下列情况医药费用不予报销：
1、自购药品、康复、保健性治疗和县内非定点医疗机构就医所发生的医药费用以及《药品目录*版》以外的药品费用；
2、对凡因下列情形之一，使参合者身亡、伤残和治疗所发生的费用：（1）有他方责任的或县外发生的意外伤害；（2）参合者因违法犯罪或拒捕所致；（3）参合者因酗酒、斗殴、自残或自杀等所致；（4）参合者因医疗纠纷（含医疗事故）所发生的医药费用；（5）参合者因酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具等因素所致；（6）参合者因潜水、游泳、滑水、滑雪、漂流、跳伞、攀岩、探险、各种武术、特技、赛车、赛马等高风险运动所致。
3、计划生育上环、取环、人流、结扎四项手术费用；
4、非功能性的手术矫正、镶牙、配镜、假肢、美容以及包用或住超标准病房等费用；
5、性病、戒毒、家庭病床、推拿按摩所产生的医疗费用以及疗养、滋补营养品等非治疗性费用；
6、未办理转院、未有备案所发生的医疗费用（危重急诊患者应在报销前完善相关手续）；
7、在县外营利性医疗机构所发生的医疗费用。
第二十一条参合患者按下列报销标准享受合作医疗报销，每人每年各类报销最高为50000元。
（一）住院医药费用报销起付线乡镇级医疗机构为100元，县级医疗机构为300元，县外及县以上医疗机构为500元。同一参合患者一年内在县级及以上医疗机构多次住院的，只计算一次最高起付线；在乡镇级定点医疗机构多次住院的，则分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。
乡镇级定点医疗机构报销比例为75%；县级定点医疗机构报销比例为65%；县外协议医疗机构可报销住院医药费用10000元以下报销比例为60%，10000元以上部分报销比例为70%；县外非协议医疗机构报销比例为55%（如下表）。
为了鼓励开展中医中药治疗，在中医定点医疗机构使用中药（包括有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的报销比例比西医治疗费用的报销比例提高10个百分点。
参合农民在县内外医疗机构住院治疗的，设定30%的保底补偿比（指实际补偿比），即在按照上述报销方案测算后，农民实际报销所得金额与医药总费用之比高于保底补偿比的，按照实际情况给予报销；若低于保底补偿比的，则按照保底补偿比给予报销。
（二）慢性病门诊医药费用不设起付线，对参合年度内发生的慢性病门诊费在500元（包括500元）以下的，一律定额补助150元；超过500元的部分，按照40%报销比例计算，全年最高不超过2000元的报销补助。慢性病患者住院医药费用和门诊医药费用分别计算。原则上慢性病患者在县内一家定点医疗机构就诊。
（三）育龄妇女到定点医疗机构（或定点分娩点）分娩，凭生育证、出生证按平产定补400元、剖宫产定补600元，其他条件由县合管中心与县计生委共同核定。
（四）门诊统筹不设起付线，乡镇（中心）卫生院（所）
单次门诊费用补偿比例为20%，单次门诊补偿封顶10元；村卫生室单次门诊费用补偿比例为25%，单次门诊补偿封顶8元。纯中药门诊处方的单次门诊补偿封顶额提高1元。每户每年门诊补偿次数暂定为：每户4人（含4人）以下的为6次，4人以上的为8次。
（五）鉴于我县为山区县，参合农民生产生活条件相对比较恶劣，意外伤害发生率较高，我县意外伤害报销补偿方案仍按《关于调整*县新型农村合作医疗实施办法的通知》（霍政办[20*]117号）文件规定执行。
第六章参合者就医和医药费用报销程序
第二十二条参合者就医程序：
（一）参合者可自主选择任何一家县内定点医疗机构就诊，对在县外医疗机构就诊的，必须办理转院和备案手续。
（二）参合患者就医时，应出示《就诊证》或《慢性病就诊证》、参合缴费收据、《身份证》和《户口簿》。
第二十三条医药费用报销程序：
（一）参合患者在县内定点医疗机构住院先由个人支付全部费用，治愈出院时，由定点医疗机构结报员负责办理报销结算。定点医疗机构与县合管中心实行一月一结算制度，结算时需报送病人住院费用核算单、医药费用结算表、住院医药费用发票、医药费用清单和处方复写件、出院记录或小结、医嘱单复印件、意外伤害核查表等。医药费用清单须经患者或委托人签名确认。
（二）在县外医疗机构就诊的，出院时由患者自行向医疗机构索取住院医药费用发票、医药费用清单以及出院小结或出院记录，其报销由患者本人或委托人到县合管中心直接办理。办理结算报销时应提供上述材料以及《就诊证》、参合缴费收据、《身份证》和《户口簿》、转诊转院证明、意外伤害核查表等。
（三）因事外出和在外务工人员的参合者，原则上回县内定点医疗机构治疗，如确需在外地住院治疗的，在住院后3日内应由本人或委托人向县合管中心进行电话备案，报销办理程序及要求按照上述同等程序和要求办理。
（四）对既参加合作医疗又参加社会商业性保险的参合患者，在办理报销时，应先行办理商业性保险的理赔，同时将住院医药费用发票、出院小结或出院记录、住院医药费用清单或药品处方复写件等予以复印，加盖保险公司公章，随同保险理赔单原件以及相关身份证明办理报销。报销结算仍按照在县内定点医疗机构治疗的由定点医疗机构结报员办理，在县外住院治疗的到县合管中心直接办理。各社会商业性保险公司不得因患者参加了合作医疗，而降低其赔付比例、减少赔付金额，从而损害参合者的利益。
（五）对既参加合作医疗又参加城镇居民医疗保险的参合患者，在住院治疗后，自愿选择在合作医疗或城镇居民医疗保险其中之一办理报销，不得两者同时报销。
第七章定点医疗机构管理
第二十四条县合管委下设定点医疗机构评审委员会，负责定点医疗机构的资格审查工作，实行动态管理。县合管中心于每年年初公布定点医疗机构名单，并制定定点医疗机构标牌，各定点医疗机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便参合农民就医。对具备定点资格的医疗机构由县合管中心与其签定定点医疗机构协议书，明确各自责任、权利和义务。
第二十五条门诊统筹定点医疗机构为乡镇（中心）卫生院（所）及乡村卫生一体化建设后达到《医疗机构管理条例》规定的基本标准、医务人员具有相应执业资格的村卫生室（或社区卫生服务站）。村卫生室（或社区卫生服务站）须经县卫生行政主管部门审批，方可确定其门诊统筹定点资格。
第二十六条定点医疗机构要加强医务人员对新型农村合作医疗有关政策和规定的宣传，严格执行合作医疗制度的各项规定，转变医疗服务观念，增强费用控制意识。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费，切实为参合农民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。主动自觉地接受县合管中心的业务管理和指导。
定点医疗机构有对参合患者进行身份确认、资料归集、表证填制、报销垫付的责任和义务。对参合人员住院处方医药费用自费部分实行告知制，并由患者或亲属或委托人签名，否则，患者有权拒绝支付医疗费用，新型农村合作医疗基金不予补偿。
第八章信息管理与评价
第二十七条县合管中心和乡镇（开发区）合管办及各定点医疗机构建立信息管理系统，逐步实现信息管理网络化，提高运行效率和管理质量。
第二十八条县合管委每年组织有关部门和专家对全县合作医疗运行情况进行检查和评估，重点检查合作医疗的制度运行、政策执行、基金使用、群众受益等情况，并采取多种形式，征求各方意见，修改实施办法，确保合作医疗制度不断完善和健康发展。
第二十九条县合管中心每季度将各乡镇（开发区）参合农民医药费用报销情况印发给各乡镇（开发区）合管办，以公开栏形式张贴，接受社会监督。
第九章责任追究
第三十条各级合作医疗管理组织及经办机构工作人员有下列行为之一的，给予通报批评直至政纪处分，构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。
（一），损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；
（二）利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；
（三）贪污、挪用、套用合作医疗基金的；
（四）对合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，发生违法违规行为，影响合作医疗工作正常运行的；
（五）不执行物价部门规定的收费标准，分解收费、乱收费的；
（六）不执行合作医疗规定的基本用药目录、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准，造成医患矛盾和资金流失的；
（七）医患双方采取提供虚假医药费用收据、医疗证明、病历、处方，变换药品名称，骗取合作医疗基金的；
（八）其他违反合作医疗管理规定的。
第三十一条参合者有下列行为之一的，除追回报销的医药费用或责成其挽回不良影响外，并视情节轻重，暂停享受合作医疗报销待遇。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。
（一）将《就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人使用的；
（二）使用假收据、证明、医疗文书，套取报销资金的；
（三）私自涂改《就诊证》姓名、年龄、性别以及医药费用收据、病历、处方的；
乡镇医保工作简报篇3
一、主要任务
(一)加快推进基本医疗保障制度建设
1、扩大基本医疗保障覆盖面
逐步扩大城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)覆盖面,基本医疗保险制度覆盖城乡全体居民。
(1)扩大城镇职工医保覆盖面。,将现有关闭破产企业退休人员和濒临破产的国有、集体企业退休人员全部纳入城镇职工医保,关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保,灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。符合《中华人民共和国就业促进法》规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用由政府给予适当补贴。2011年,城镇职工医保参保率在85%左右的基础上提高到90%以上。
(2)全面实施城镇居民医保制度。将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围;困难企业在职职工纳入城镇职工医保确有困难的,经省人民政府批准,可参加城镇居民医保。2011年,城镇居民医保参保率在79%的基础上提高到90%以上。
(3)进一步巩固提高新农合参合率。新农合制度覆盖农村居民;参加城镇职工医保有困难的农民工,可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。2011年,新农合参合率在93%的基础上提高并稳定在95%左右。
2、提高基本医疗保障水平
(1)落实城镇居民医保和新农合参合补助。,各级财政对城镇居民医保和新农合补助标准不低于每人每年120元;逐步提高城镇居民医保、新农合筹资标准和保障水平,适当提高个人缴费标准。2011年,城镇居民医保和新农合具体补助标准按照国家要求落实,个人缴费标准按省政府制定标准实施。
(2)提高基本医疗保险最高支付限额。城镇职工医保最高支付限额在3.5万元的基础上提高到4.5万元;提高到5万元;2011年提高到5.5万元。大病补充医疗保险最高支付限额在10万元的基础上提高到12万元;提高到15万元;2011年提高到18万元。城镇职工医保(含大病补充医疗保险)最高支付限额达到我州职工年平均工资的6倍以上。
城镇居民医保启动,最高支付限额为1.6万元,在1.6万元的基础上增加0.4万元达到2.0万元;2011年,城镇居民医保最高支付限额达到3万元。通过逐步推广大病补充医疗保险,力争城镇居民医保最高支付限额达到我州居民年平均可支配收入的6倍左右。
2011年,新农合最高支付限额提高到3万元以上,达到我州农民人均年纯收入的6倍左右。
(3)提高参保人员住院费报销比例。2011年,城镇职工医保住院费用平均报销比例从的69.5%提高到75%左右。城乡居民医保住院费平均报销比例从47%提高到60%左右;新农合参合人员住院费用报销比例乡(镇)级明显高于县级,住院费用报销比例在38.16%的基础上提高55%到左右。
(4)开展城镇居民医保门诊统筹,完善新农合门诊统筹。,在全州三县(市)全面推行城镇居民医保门诊统筹。
3、规范基本医疗保障基金管理
(1)逐步提高城镇职工医保统筹层次。城镇职工医保、城镇居民医保实现州级统筹。
(2)建立完善基本医疗保险基金风险防范机制。按照国家各类医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,加强对基本医疗保险基金支付使用的监管,合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余。城镇职工医保统筹基金当年结余率原则上控制在当年统筹基金收入的15%左右,累计结余原则上控制在6个月—9个月均支付水平。合理控制城镇居民医保统筹基金的结余水平。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内,累计结余率不超过当年统筹基金的25%。
建立完善基本医疗保险基金风险调剂金制度、医疗保险政策落实督查评估制度和基金监管制度,加强基本医疗保险基金的社会监督,基金收支和管理情况每年向社会公布一次。
乡镇医保工作简报篇4
【关键词】新型农村合作医疗制度（简称：新农合）;问题;建议
新型农村合作医疗制度是根据2002年10月《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”而逐步建立起来的。从2003年到2010年，先部分县（市）试点开始而后全国农村居民基本纳入“新农合”保障体系，为农民建立起了健康医疗保障底线，缓解了农民的生活忧虑。
宜宾市翠屏区是2007年由省政府批准开始新农合试点的，通过成立“新农合”工作领导小组，对全区“新农合”工作实施组织领导，并成立区合管中心，隶属区卫生局，具体负责全区新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，从而启动了“新农合”制度的具体落实工作。各乡镇、郊区街道成立由行政一把手任组长、分管领导任副组长的新型农村合作医疗管理领导小组，负责本辖区新型农村合作医疗工作的开展。合管中心负责新农合基金的筹集、使用、监督其安全运行。目前宜宾市翠屏区农民参合率已经达到98.4%，参合农民筹资数额和报销补偿比例逐年提高，从个人缴50元报销50%到个人缴70元报销85%，报销封顶从5万到10万（不含大病保险），仅仅2013年参合农民通过辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心报销获得的住院、门诊费用补偿金额就达到1939.7万元，作为新型农村合作医疗主要定点医院的宜宾市第三人民医院，2008年收治新农合病人2597人，2013年收治新农合病人10830人，增长18倍，住院总费用从2008年的726万元到2013年的4580万元，增长6.3倍。较高的保障水平转变了农民的就医观，不再“小病忍大病拖”，也促进了基层定点医疗机构的发展。
一、新农合在基层运行过程中存在的问题
“新农合”作为一项重大的民生工程，获得了农民的普遍欢迎，普遍叫好不等于农民没有一点意见，在具体实施过程中仍然有需要进一步完善的地方。我们通过对翠屏区10多个乡镇、街道和新农合定点医疗机构、乡镇卫生院、村卫生服务站的走访调查，了解到调查对象反映的琐细而又具体的问题，似乎不是什么大问题，但是不重视解决农民又感到不舒心，值得研究解决的问题如下。
1、“新农合”农民个人缴付数额变动太频繁，“合管办”相关机构的筹资成本大
新农合农民缴资数额7年里从10元增加到70元，年年变动，农民住得分散，加上现在农民的流动性大，“合管办”工作人员下乡宣传、找人缴资往往要反复多次，时间长、费用高，而乡镇“合管办”没有专门的经费，农民的自觉、觉悟也并非理想，另外村组干部为了完成上级下达的参合指标任务，不得不采取先垫资的办法，所以农民、村组干部和“合管办”工作人员都有怨言。
2、“新农合”病人门诊费用报销不方便
住院已经即医即报，但门诊报销还没有联网，农民先自费看门诊，然后集中时间报销，报销程序烦琐，人工审核、人工填单、清理票据，费时费工，农民排队等候报销时间长，意见大，而乡镇卫生院要安排专门的工作人员搞新农合的报销工作，每年为此花费数万元，他们也不满意。
3、外出打工农民异地就医后享受“新农合”保障不方便
4、住院门槛费高
尤其患有慢性病的老年人每年就医次数多，每次都交门槛费，数额大，经济负担重。市级医院自负比例更高，所以农民有“新农合”不惠民而惠医的微词。
5、基层医疗机构医疗条件差
“新农合”主要鼓励到基层医疗机构就医，而乡镇卫生院人才缺乏，设备陈旧，不能很好满足农民医疗服务需求。多数乡镇卫生院，特别是村医疗卫生服务站，普遍存在因为待遇太低，有资质、医术好的医务人员流失多。
6、乡镇卫生院为“新农合”病人垫资压力大
农民在基层医疗单位就医，是由基层医疗单位代为垫付即时报账，而垫付的资金须履行申报程序，经由区合管中心审核后转报财政，再等待财政拨付，这个过程大约需要近三个月的时间，为此乡镇卫生院需要为农民垫付数十万周转资金，乡镇卫生院由于收费标准低，创收占比小，感觉资金占用压力大。
7、门诊费全部统筹制度不合理
“新农合”门诊费用过去实行专户管理，节余归己，2009年后，上级出台新规定，门诊费全部统筹，没有专户了，所以不少农民现在是想方设法把自己的门诊费用光，无病也要去拿药，造成“新农合”资金的浪费。
8、目前村卫生室医生虚报、谎报药品费已经是普遍现象
据了解，目前村卫生室医生虚报、谎报药品费已经是普遍现象。农民没有看病或者看病费用不高，村卫生室医生无中生有或者篡改数据，套取“新农合”资金，虽然每笔资金不多，但总数比较大。现在每个村的村民大约有1000～2000人，如此算来，一个村被套资金有可能达上万。现在翠屏区“新农合”资金已出现入不敷出的状况了。
9、“新农合”政策宣传不到位
多数定点私立医院新农合病人很少，医疗资源不能得到很好地利用。许多参合农民不太清楚新农合的详细规定，关于门诊、住院补偿标准、补偿手续、办理流程的详细规定、定点医疗机构的名目都不太清楚，更不知道还可以去私立医院看病。
二、完善“新农合”机制的建议
1、政府要加大“新农合”基础设施建设的资金投入
政府要加大“新农合”基础设施建设的资金投入，尤其要尽快建设好信息化平台.进一步加大乡镇卫生院、村卫生医疗服务站投入，改善农村医疗条件;提高乡村医务工作者的待遇标准，吸引更多的医务工作者到农村工作，完善“新农合”基本医疗服务体系。政府财政可考虑拨付专项周转资金，减轻乡镇卫生医疗机构的资金困难。以提质增效，方便农民缴资，简化医疗费用报销流程。
2、“新农合”管理部门要建立经常性的回访制度
回访率应该达到报销人数的70%以上，对于套取“新农合”资金的村卫生室医生必须严厉惩处，保证“新农合”资金安全有效。
3、“合管办”要加强监管，降低门槛费
对于无病拿药的农民要建立信用记录，对他们要及时劝戒、告戒，在门诊费的报销上要严格审查。在门槛费方面，建议出台差别规定，灵活处理老年慢性病人的就医次数，清除他们的就医障碍。
乡镇医保工作简报篇5
一、乡镇畜牧兽医站财务管理存在的问题
（一）财务管理意识淡薄
实践中部分乡镇畜牧兽医站由于规模和人员编制的限制，乡镇畜牧兽医站的工作人员较少，主办会计和主管往往是一人兼职或者少数几个人员承担，迫于工作的压力，这些人员只注重简单的会计基础工作，不注重成本核算。有一些乡镇基础工作都不令人满意，财务管理的意识相对落后，缺乏新理念、新方法，更谈不上适应畜牧兽医行业发展的需要。
（二）财务核算不规范
财务会计核算的规范与否直接决定着财务管理水平的高低。调研发现部分乡镇会计核算不规范，会计基础工作非常薄弱，表现为：有些会计人员还不具有最基本的门槛，不具有会计从业资格，在报销过程中有的凭证经办人不签字就到县畜牧兽医局报销，有的报销单据的签字存在篡改的迹象，更有甚者对于国有资产的处置也很随意，一点程序都不走，该履行的手续不履行或不报批等等。这些严重制约了财务核算的规范性，致使乡镇畜牧兽医局的会计信息虚假或严重失真，对经济决策的参考价值不大。
（三）会计人员专业素质不高
乡镇畜牧兽医站工作条件一般都很艰苦，有些工作地点比较偏僻，经济发展水平相对落后，办公条件更是不堪人意。因此，难以留住相对较高学历的人才，留住的可能是家乡就在附近，或学历较低或是内部的原先员工转行过来做财务工作的人员，加之政府对这些人员开展培训的机会又少，使得乡镇畜牧兽医站的会计从业人员整体专业素质偏低，外加个人的自觉性不够和专业限制，从业的人员平时仅仅做些简单的财务处理工作或者到其所属的县级畜牧局财务部门报销。
（四）财务监督机制失效或缺位
财务管理的效果需要不间断的财政监督才能达到预期的良好效果。调研发现，大部分乡镇畜牧兽医站财务监督机制失效或者存在缺位监督，突出表现为有的畜牧兽医站没有贯彻不相容职务相互分离的原则，需要分立岗位的没有很好贯彻不相容职务相互分离的原则。有些乡镇的畜牧兽医站站长一人独断，盛气凌人，指使相应财务人员处理一些不合规的票据，进而实现个人利益的目的，根本谈不上财务管理的监督。
二、强化乡镇畜牧兽医站财务管理的思路
（一）加强财务制度建设
强化乡镇畜牧兽医站财务管理要制度先行。首先，乡镇畜牧兽医站要加强制度建设或者作为县级主管部门或其隶属的乡镇政府要制定好财务制度统一执行，指定制度过程中要加强调研，实事求是，要体现乡镇工作的实际情况且能保证乡镇畜牧兽医站健康运行。制定的制度可以涵盖收支管理、备用金管理、资产管理、档案管理和审计监督等。其次，要保证制度的贯彻落实。光有制度不执行或者制度形同虚设也不会有助于乡镇畜牧兽医站的财务管理。在制度落实上力求一个“严”字，坚持“严”字当头，有章可循，有法可依，严格按各项规章制度办事。最后，要根据国家制度建设的宏观环境和经济环境的变化，对建立的制度进行适时修订，以更好地适应新经济和形式的发展需要。
（二）规范财务流程管理
为进一步规范乡镇畜牧兽医站财务管理，突出的工作就是选拔、培养和管理一支素质高、业务精的乡镇畜牧兽医站报账队伍，可以在乡镇畜牧兽医站选拔业务骨干担任报账员，根据《中华人民共和国会计法》和《会计基础工作条例》，每年对全市乡镇兽医站报账员进行一次培训，每期1～2天，学法律、学业务，并要求他们积极参加财政部门组织的会计继续教育。通过一系列的学习和培训，使乡镇畜牧兽医站报账队伍的政策水平和业务素质得到普遍提高;在报销过程中要严格按规定审核支出凭证，需要经办人签字的必须签字后方可到县畜牧兽医局报销;对于国有资产的处置要走审批程序，做到审批完备方可处置。
（三）提高财务人员素质
由于乡镇畜牧兽医站工作的特殊环境和现实情况，相关部门可以通过多层次、不同形式的培训方法来拓宽会计人员的知识面，使其与时俱进，不断加强会计人员的职业、道德教育，全面提高其整体素质，提高其专业胜任能力，减少和避免出现差错。乡镇畜牧兽医站内部应该以会代训，对相关会计法律法规、政策、制度进行宣传教育和学习，营造内部优良财务环境。财务人员自身也应该注重学习和知识的更新，使自己不断跟上现代畜牧业发展的步伐，增强自身遵纪守法，提高办事效率和业务操守。
（四）完善内外监督机制
采取有效的内外监督机制，可以有效解决监督失效或缺位的问题。首先，要加强内部审计，确保内部审计的独立性和权威性，实现内部审计由事后监督向事前、事中监督的转变，对乡站实现全方位、全过程的监督评价，及时发现乡站存在的财务问题，降低乡站的财务风险。对于内部审计发现的问题，可限期整改，并对相关单位和相关人员给予行政处罚或行政处分。其次，要强化外部监督的作用，可以聘请一些中介机构或注册会计师等外部监督力量定期对乡镇的财务管理情况进行监督评价，使其与内部审计形成有效的监督合力，以更好地增进乡站的财务管理能力，更好地解决现实问题。
乡镇医保工作简报篇6
大家好！按照会议的安排，我就深化医药卫生体制改革作以专题发言。
1、扩大医保覆盖面和提高补偿标准。一是提高合疗参合率。2010年参合率已达94.4%，同比增长2.8%。同时要积极探索合疗基金征费的长效机制，确保合疗基金征费长效管理和有序衔接。积极实施门诊报费制度，扩大参合群众补偿面，确保参合率稳定在92%以上。二是提高城镇职工医保参保率。三是扩大城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围。四是逐步提高城镇职工医保、城镇居民医保和合疗政策范围内的住院费用报销比例，逐步提高门诊统筹报销额度。五是进一步完善城乡医疗救助制度，有效使用救助资金，简化医疗救助资金报销审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。
2、建立城乡居民健康档案和管理系统。在城区以社区为单位建立居民健康档案，常住居民健康档案建档率达到45％。在农村以乡镇为单位建立居民健康档案，常住居民健康档案建档率达到30％。加强居民健康档案计算机管理工作，并逐步统一全县信息标准和交换平台，制定城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险“三网统一”方案。
3、实施基本公共卫生服务项目。一是为65岁以上老人免费做1次健康检查，此项工作正在开展之中。二是为15岁以下人群免费补种乙肝疫苗，为12岁以下儿童补种乙脑疫苗。三是对三岁以下婴幼儿免费做生长发育健康检查。四是对农村孕妇免费做产前检查、补服叶酸预防出生缺陷，实施免费住院分娩。五是普及健康知识。开设县电视台健康频道，加强健康知识宣传教育。
4、完善基本医疗保险制度。由县人劳局、县卫生局负责，县财政局配合，认真做好城镇职工医保、新农合市级统筹的相关准备工作。参保人员在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化县外就医的转诊手续。逐步建立异地就医结算机制，探索异地安置退休人员就地就医，就地结算办法。
5、加快推进卫生服务体系建设。认真实施基层卫生服务体系建设规划，继续抓好乡镇卫生院门诊楼、医技楼、住院楼建设，认真抓好全县标准化村卫生室建设任务，确保194个行政村全面达标。
6、加强基层医务人员培训。积极组织乡镇卫生院专业技术人员和在岗村医参加业务培训。完善乡镇卫生院人才培养机制，制定培训计划，落实人员进修、在职继续医学教育。实行县医院、县中医院、妇幼保健院免费培训乡镇卫生院进修人员的制度。推行村医定期轮训制度。制定优惠政策，鼓励退休医生到乡镇、村卫生室工作。制定并实施定向培养全科医生和招聘执业医师计划。完善县级医院对口支援乡镇卫生工作制度，每个县直医疗卫生单位对口支援1—2个乡镇卫生院，建立长期对口协作关系。采取到城市大医院进修、参加住院医师规范化培训等方式，提高医务人员工作能力和水平。继续落实县医院、中医院和妇幼保健院及疾控中心医生晋升中高级职称需到基层服务一年以上的政策。
7、逐步完善基层公共卫生服务体系。认真实施疾病控制、卫生监督、妇幼保健、计划生育服务等公共卫生机构标准化建设。加大公共卫生服务经费投入。要整合乡镇卫生技术力量，按要求完成乡镇卫生院和计生服务站资源技术整合，提高服务能力。
8、适时启动公立医院改革试点工作。选择公立医院进行前期调研，适时启动试点工作。完善全县区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能。允许社会力量办医，弥补公共卫生资源不足。
9、全面启动乡镇卫生院人事分配制度改革。按照市政府的要求，此项工作今年四月底前全面结束。这次人事制度改革的原则是坚持按劳分配，效率优先，兼顾公平，因事设岗。实行档案工作与绩效工资相分离，逐步建立起充满生机与活力的乡镇卫生院管理运行新机制。推行人事制度改革的主要目的是解决乡镇卫生院人才结构不合理、监管管理不到位、分配制度不完善、机制不活、人浮于事等问题。以全员聘用制和分配机制改革为手段，进一步落实指定乡镇卫生院人员编制和工作职责，创新管理体制和运行机制，提高乡镇卫生院的服务能力和工作水平，最大限度的满足人民群众医疗卫生保健需求。
乡镇医保工作简报篇7
第一轮试点中，我县共有225434人参加了新型农村合作医疗，参合率为83．57％，第二轮参合人数213711人，参合率达79．75％。截止2005年4月，全县已有6840名农民领取住院补偿金635．64万元。慢性病补偿124人7．13万元；符合计划生育政策的住院分娩产妇定额补偿2729人16．37万元。个人帐户累计报销96．23万元。第一轮共节余资金60万元，约占统筹资金540．7万元的11％，受益面达2．75％(全省为2.34％)，住院医疗费用的26％(全省为25％)得到了报销。获得万元以上补偿33人，补偿经费45．99万元，最高获得补助18120元，在一定程度上缓解了病人家庭经济压力，有效遏制了部分家庭因病返贫、因病致贫、因病失学的现象。农民群众的健康意识也得到增强，就医行为发生积极变化，有病抓紧治疗，希望早日康复。合作医疗巩固了农村三级医疗预防保健网络，提高了农村医疗卫生资源利用效率。县医院业务总收入2004年比2003年增长35．3％，乡镇卫生院平均增长24.9%。个人帐户96．23万元基本在165家村卫生室报销。更重要的是合作医疗解决了农民群众的实际困难，让农民看到政府在下大力气增加农民收入的同时，还把他们身体健康时刻放在心上，大大提高了农民对政府的信任度。版权所有
在工作中我们体会，要巩固提高试点成果，探索建立良性循环机制，必须有效地解决“三难”问题。
一是筹资难。筹资工作是新型农村合作医疗工作的首要环节，其中农民每人10元筹资到位是保证合作医疗资金到位的关键，这也是启动工作中最困难的一件事。导致农民筹资难的原因主要有：一是农民对政府信任度不高。以往合作医疗制度失败的消极影响尚未消除，我县90年代末以乡镇为单位统筹的合作医疗试点的部分参加乡镇在此次新型农村合作医疗试点中明显落后于其他乡镇。加之以前农村的各种基金很多，但大都不了了之，使政府公信度降低，部分农民选择等待观望。二是农民的自我保健意识和互助共济意识较弱。农民欢迎合作医疗制度，但对医疗消费存在侥幸心理，对潜在的医疗风险缺乏足够的认识，涉及到交纳费用时，往往是年老多病的愿意参加，家庭成员身体状况好的，有“凭什么拿钱给别人治病”的思想。三是农民的期望值和实际保障水平有很大差距。农民总是希望钱交得越少越好、最好不交，门槛费越低越好、最好不设，报销比例越高越好、最好全报，而合作医疗基金是以大病统筹为主，低水平、广覆盖、对住院病人实行分段累计报销及最高封顶线限制，使部分农民始终不能满意。四是农民对合作医疗的知情度不高。一些农民对新型农村合作医疗制度仍心存疑虑：担心新型农村合作医疗不能圆满地解决公平、公正、持久、高效和方便的问题，担心自己的利益得不到有效保障。五是农民的就业状况复杂。我县25．3万农业人口中每年就有5．3万人外出务工和经商，留下老人和孩子在家，一方面造成部分农民想参保又无法及时缴费，错过参保时机；另一方面，由于以户为单位参保，有些乡、村帮助其垫资，由于未发生报销，加之最初的试点方案报销人员中未含打工人员，因此他们对垫资拒不认帐。六是合理、简便、有效的缴费机制尚未建立。目前我们基本采用乡村干部入户宣传并收缴资金的办法，每轮试点工作筹资都要花费两个多月时间，资金的筹集成本高、代价大。
二是配套难。试点工作中我们感觉到，与合作医疗制度相适应的配套政策和措施落实难的问题也比较突出。一是配套资金筹措难。由于我县财政比较紧张，按省指导意见县级每人5元配套资金分别由市级和乡镇各分担了1元，所以我县合作医疗配套资金按省、市、县、乡3∶3∶3∶1的比例筹措。乡镇区划调整后，导致人口基数增大，加之乡镇财力本身有限，配套资金落实的难度进一步加大，特别是部分困难乡镇难以承受。我县是一个不足30万人的人口小县，对于百万以上人口大县，想必县级配套更加困难。二是经办机构人员少、管理能力弱。我县参保对象有20多万人，合管办4人编制、经费均已落实，工作经费已纳入财政预算，但与劳动和社会保障部门相比，其工作对象和编制人数形成强烈反差，尤其是乡镇合管办人员大多为兼职，日常经费难以落实，合作医疗机构、人员与其承担的任务不相适应。三是配套措施落实难。农村卫生改革配套措施难以及时跟上，我县乡镇卫生院管理体制上划后，人事制度、分配制度和药品采购制度改革等配套措施尚未完善。农村大病医疗救助制度尚未建立，大病家庭仅靠合作医疗补助难以根本缓解家庭经济困难，因病致贫、因病返贫问题无法彻底解决。四是乡、村两级医疗机构的服务难以满足农民就医需求。我县农村公共卫生基础设施落后，设备简陋、人才馈乏、技术力量簿弱，服务能力与农民就医需求不相适应。据统计，在两轮合作医疗中，我县乡镇卫生院住院报销费人数分别占总人数的10．37％和15．4％，报销费用分别只占整个报销总费用的5．75％和787％，农民住院大多选择县及县级以上医院。
三是管理难。主要体现在：一是如何建立一套科学合理的补偿机制。补偿标准既不能定得过低，以确保对农民的吸引力，又不能过高，以防基金入不敷出。费用结算报销和支付机制要合理，既要方便群众，又要严格规范。二是如何加强对医疗机构的监管和费用控制。根据对县新型农村合作医疗各级医院住院费用统计情况分析，一些医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在，农民对少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药和有意延长住院时间的现象极为不满，一些费用不在报销之列，增加了农民负担，也加大了合作医疗运行风险。三是如何确保基金管理安全、公平、透明、高效。当前，新型农村合作医疗基金安全在筹资规模不变的条件下，面临着一些新的考验：来自参保农民的道德风险(患病时参保，痊愈后退保)依然存在，医疗费用日益增长，特别是潜在的医疗需求增加，合作医疗的实施必然引起农民医疗消费需求的增长，这些都增加了基金潜在的风险，而目前行之有效的管理机制和管理办法尚未完全建立。
新型农村合作医疗制度的建立，是机制的创新，没有现成的经验和模式可供借鉴，我们在实践中做了一些探索和尝试，并将在今后工作中继续完善。
一是强化宣传，积极探索新的筹资机制。通过发生在农民周围的因病致贫和参加合作医疗缓解的典型事例，有针对性地开展深入、细致的宣传教育，帮助农民认识参加合作医疗的意义和好处，增强互助共济意识，建立起对农村合作医疗的信心。在个人基金收缴上，我们在乡村干部进村入户征缴的同时，一方面从提高农民参保积极性出发，对第一轮试点中的四种情况实施了二轮补偿(即：未经过严格转诊、报销手续不全者；符合计生政策住院分娩的产妇；累计门诊费用超过住院门槛费的慢性病人；住院费用超过2万元的病人，将封顶线由2万提高到3万元)，在兑付补助费用时，在农民知情自愿的前提下代扣代缴该农产次年参保资金。另一方面，将尝试与农村信用社协商，在与农民续签参保协议和委托书的前提下，由信用社从农村粮食直补、良种补贴和退耕还林补贴资金中代扣参保资金，汇总后交县合管办。
二是进一步提高管理水平和管理能力。
其一，审慎操作，在实践中不断调整完善实施方案。在试点过程中，我们坚持大病统筹为主，兼顾门诊报销，实行家庭帐户与社会统筹相结合，将农民交纳的10元钱中4元存在个人账户，用于参保农民门诊医疗费用补助。在基金安全的前提下，努力使农民受益最大化。我县最初的试点方案，药品目录过窄，外出务工医疗费用无法报销，封顶线和报销比例偏低，在一段时间内合作医疗基金沉淀较多，影响了农民的受益面和受益水平。随后，我们本着“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”的原则，在维持原方案相对稳定的前提下，先后进行了3次调整、修改和优化，力求费用补助更加合理科学。
其二，简化报销程序，方便农民群众。县合医办规定每月20—30日为报销日，农民直接到县合医办可办领补偿金或由乡镇合管办统一代办领取补偿金，在县人民医院设报销窗口，农民出院后可直接在定点医院兑现补偿金。对市里各定点医疗机构，由医院直接与住院农民结算补助金额，再由医院与县合医办进行结算。对外出务工的参保农民生病住院后，可凭务工单位证明办理报销手续，标准参照当地同病种的最高限额报销。目前，85％的农民可以做到“出院即报”。
乡镇医保工作简报篇8
据统计，目前全国已有300多个县（区）开展了医疗卫生服务县乡一体化的探索与实践，称谓繁多，如“县乡医疗卫生服务管理一体化”“县乡医联体”、“县乡医疗服务集团化”“县乡卫生人才一体化”等。但由省级政府部门出台县乡医师一体化管理文件，山西省在全国还是第一个。
旨在解决县级医院和乡镇卫生院医生短缺问题的《指导意见》能否达到预期目标，还有待检验。但其面临的诸多疑问和考验却一一在以往的事实和专家口中呈现出来。
一体化沦为形式化？
中国医院协会相关负责人在今年4月中国县域卫生发展论坛上所作的题为《医疗卫生服务县乡一体化现状与前景展望》的报告（以下简称《报告》）认为，紧密型县乡一体化是解决乡镇卫生院人才问题的治本措施，是筑强基层、解决看病难看病贵难题的最好方式。
中国医师协会副秘书长谢启麟认为，山西从省级层面推动县乡医生一体化管理是解决基层医疗机构人员不足问题的一种尝试，符合国家推行基本医疗均等化的方向。谢启麟告诉《中国医院院长》，之所以说这种方式是一种尝试，是由于全国各地情况错综复杂，解决问题时不能搞一刀切。“有些县医院本身就缺少医务人员，怎么到乡里去？”
而事实上，在一些医生眼里，由行政命令主导的县乡医生一体化管理效果并不理想。
马常青是江门市五邑中医院副主任、中医师，他想在基层开一间个人医生工作室，因为“基层太缺医生了”。马常青告诉《中国医院院长》，他所在的江门市，基层医疗机构的医生在工作一段时间后多选择跳槽到大医院或者发达地区的医院，而新来的毕业生考取执业资格后也会选择离开。“政府下文件要求医生晋升职称前必须去基层工作，这种硬性规定多沦为“走过场”。由于薪资、技术空间等原因，上面下来的医生根本没有心思在乡镇卫生院工作。”
谢启麟从更为客观的环境角度分析了造成这种局面的原因。“县级医院的医生到基层根本没法看病。因为基层的药品不一样，检验检查也不行，患者不信任。医生的诊疗方式在乡里实现不了。”他认为，由于基层没有足够的患者和工作量，医生成长也很难保证。
《指导意见》只是就人才流动提出了解决方案，并没有给出基层执业环境方面的意见。根据《指导意见》，山西将建立县乡医生轮换工作制度。人才密集但高级专业技术岗位相对短缺的县级医院，可适当增加高级专业技术岗位的比例，所增加的岗位专项用于县级医院到乡镇卫生院帮扶工作突出医生的职务聘任。
在待遇方面，《指导意见》要求“确保县级医院派驻到乡镇卫生院工作的医师，保持原岗位待遇，同时享受乡镇卫生院业务收入结余按规定用于临床医师的待遇”。
谢启麟表示，由于乡一级的医疗机构工作范围和任务与县一级存在差异，因此有些县级医院的医生并不适合轮换到乡一级。全科医生比较适合轮换，而一些二级学科的医生就很难在基层开展工作。
陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才认为，要让医生愿意留在基层并很好的工作，行政部门需要做好四点。一是搭好台子，即事业发展平台，包括设施设备硬环境和管理软环境；二是提供具有足够吸引力的薪酬待遇，起码可以达到县级医疗机构1.5倍以上的收入；三是解决好后顾之忧，包括孩子上学等；四是创造好良好的生活环境、执业环境。而对于医生的成长，则必须保障其定期外出进修学习、职称晋升和学术交流的机会。
种种困难如何解决？
中国医院协会的《报告》指出，在松散型一体化模式中，核心医院仅仅是派出帮扶人员，给予业务上的帮助和指导。两者都是独立法人，独立核算，甚至还存在竞争关系。因此，这种模式很难实现对人员的有效整合，双方的积极性都有限，效果会大打折扣的。
《报告》表示，紧密型的模式中，县医院和乡镇卫生院工作人员由县医院统一管理、统一待遇、统一招聘，科室不变、定期轮岗，解决了乡镇卫生院的人员单位身份和专业发展规划问题，打破了几十年来乡镇卫生院人才匮乏的困局。
事实上，山西此次的文件正着力于此。《指导意见》明确表示，县域内医生编制数按县级医院和乡镇卫生院分别核算，根据需要可由县级公立医院统一使用。对于医生严重短缺又招聘困难的乡镇卫生院，可经招聘主管机关批准，由县级医院统一招聘、统一培养医生。县级医院使用乡镇卫生院编制招聘医生后，应当选派适当数量的合适医生常年到乡镇卫生院工作。
对此，徐毓才表达了他的不同意见。“企图借编制来撬动医疗资源合理流动的办法都是瞎胡闹，山西这种县乡编制分别核算、统一使用无疑就是瞎折腾。”他说：“其本质意思是县级医疗机构没有编制，放开让其使用乡镇卫生院的编制。而按照国家事业单位改革的意见，县级医疗机构属于二类公益性单位，乡镇卫生院属于一类公益性单位，怎么统一招聘、统一培养、统一使用？反过来说，县级医疗机构又有什么能力培养出‘合格’医生？”
国家医改顶层设计文件频频提出的“有条件的地方可以实行县乡村一体化管理”真的只是一句空话吗？山西这一政策将面临什么困境？又该如何解决？
《报告》认为，紧密型县乡一体化，客观上形成县医院对乡镇卫生院的管辖权力大于县卫生局，利益格局的调整是有些地方县乡一体化推行慢的原因之一。县乡两级医院在法律上都是独立法人，但在现实中乡镇卫生院自不大，一旦在卫生院的诊疗过程中发生医疗纠纷，责任该如何划分是个问题。此外，缺乏包括卫生、人事、编制、财政、社保等方面的配套政策也是一大问题。
徐毓才则认为，这一制度在推行中面临的问题，造成这些问题的原因以及如何解决，都来自于政府。解决问题的根本是：政府松手，放开编制、人事等制度，放开医务人员的工资限额，允许医疗机构将医疗服务和基本公共卫生服务结余部分的收入用于员工激励。
乡镇医保工作简报篇9
根据《中共省委、省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》以及省、市政府关于做好2010年新型农村合作医疗工作的有关精神，按照“提高筹资水平、完善制度建设、增强保障能力”的总体要求，结合我区实际，为进一步做好2010年新型农村合作医疗工作，现就有关事项通知如下：
一、加强领导，进一步强化资金筹集措施
建立新型农村合作医疗制度是党中央国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。各乡镇（街道）、各有关部门要站在关注民生、关注“三农”的高度，把巩固和发展新农合制度作为深化医药卫生体制改革的重点，切实加强组织领导，严格筹资纪律。要在解决新农合筹资工作中的实际困难和具体问题上下功夫，定目标、定进度、定人员、定时间，迅速开展筹资工作，确保2010年度全区新农合参合率达到95%以上。筹资过程中，要积极探索符合当地情况、农民群众易于接受、简便易行的个人缴费方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率，确保2009年12月25日前全面完成筹资工作，并及时将筹集的资金上缴新农合基金财政专户。
二、广泛宣传，进一步营造互助共济氛围
各乡镇（街道）、各有关部门要结合实际，集中时间、集中精力做好宣传发动。要充分利用电视、广播、标语、宣传单、宣传栏等农民群众喜闻乐见的形式，全面、深入、广泛、细致地宣传新农合的好处和政策。重点做好外出务工农民的联络宣传工作，确保外出务工农民参加新型农村合作医疗。要利用几年来得到实惠的农民群众现身说法去感化那些心存疑虑的群众，使农民真正了解新型农村合作医疗制度，增强互助共济意识，形成自觉、自愿、积极主动参与新型农村合作医疗的氛围。要深入了解和分析缴费标准提高对农民参合意愿的影响,针对性地做好政策解释工作，为确保参合率奠定基础，同时要做好每人享受一种医保类型的政策宣传，防止重复参保的情况出现。
三、提高额度，进一步探索科学筹资机制
2010年，我区新型农村合作医疗年人均筹资额度由2009年的180元提高到240元，其中参合农民个人出资80元，各级财政补助160元。继续全面推行“乡镇小额报销、县区大病统筹、困难群众补助”三条医疗保障线制度，合理分配资金使用比例和额度，筹资标准提高到240元后，按乡镇小额报销75元、县区大病统筹158元，困难群众大病补助7元安排。农村五保户、低保家庭、特困残疾人和低收入农户等困难群众，其参加合作医疗个人出资部分由区、乡镇两级财政全部承担。鼓励企业、团体和个人捐资，支持发展新型农村合作医疗，充实合作医疗基金盘子，提高抗风险能力。
四、完善政策，进一步提高大病补偿水平
(一)参合对象。户籍在我区范围内的农业人口和失地农民，以户为单位参合。已参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员，不再参加合作医疗。
(二)门诊报销。参合人员在区内农村社区卫生服务中心和社区卫生服务站就诊的门诊可报销医药费用报销45%，复方中草药报销54%。
(三)大病报销。参合人员因病发生的住院医药费用全年累计最高报销封顶额为7.5万元。具体报销标准为：
1.在定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）发生的一次性住院可报销医药费用500元为起报线，500元以上部分报销70%，500元以下部分按照门诊报销政策纳入门诊结算。
2.在本市除乡镇卫生院以外的定点医院发生的住院可报销医药费用全年累计1800元为起报点，1800元以上－20000元（含20000元）部分，报销40%；20000元以上－50000元（含50000元）部分，报销45%；50000元以上部分，报销50%。
3.在市外定点医院发生的住院可报销医药费用全年累计2500元为起报点，2500元以上－30000元（含30000元）部分，报销30%；30000元以上－50000元（含50000元）部分，报销35%；50000元以上部分，报销40%。
(四)特殊病种管理。在恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、结核病、精神类疾病等5个病种基础上，将再生障碍性贫血、血友病门诊药物治疗2个病种新增纳入特殊病种管理，发生的门诊可报销医药费用按住院标准报销，享受对象为低保人员，在大病统筹基金中列支。
(五)取消单纯性阑尾炎单病种定额报销管理，调整为按住院标准补偿。
实施国家基本药物制度后，我区2010年新农合补偿政策将按国家和省市要求执行。
五、强化监管，进一步确保新农合基金安全
(一)完善定点医疗机构准入退出机制。进一步加强对定点医疗机构的监管，继续实行大病基金限额使用、门诊均次费用限额和分乡镇包干使用等制度，健全定点医疗机构目标管理责任制，实行垫付制和预留管理，根据医药费用控制、服务质量以及合作医疗制度执行情况等考核结果确定其定点资格及拨付预留款。加大新农合医师制度执行力度，进一步探索参合人员大病补偿回访制度。
(二)加强合作医疗基金监管和控制。充分发挥区、乡镇、村三级新农合信息化实时报销管理网络优势，加强合作医疗费用支出的数据统计和分析，及时掌握各类医疗费用变化情况，提高监管能力。区内定点医疗机构的年门诊、住院均次费用增长幅度应低于本地区农民年人均纯收入的增长幅度。目录外的自费药品费用占总医药费用的比例原则上不得超过15%。实行平均住院医药费用通报和警示告诫制度，并定期公布定点医疗机构医药费用情况。
(三)规范社区卫生服务机构药品采购管理。按照省卫生厅《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》的要求,开展社区卫生服务机构网上药品集中采购工作，完善社区卫生服务机构用药目录，提高国家基本药物的使用比例,规范药品采购与使用管理，控制定点医疗机构药品费用价格不合理增长，进一步减轻农民医药费用负担。
(四)切实加强资金使用的监督和管理。进一步加强对新型农村合作医疗资金使用和管理情况、卫生服务质量情况的检查与监督，杜绝违规、违纪、违法情况的发生，确保基金使用安全。实行新型农村合作医疗基金使用公示制度，每季将参加农民人数、住院人数、报销金额数等在乡镇和行政村政务公开栏中公布，使农民享有知情、参与和监督的权力。实行新型农村合作医疗基金定期审计制度，列入审计部门年度审计计划，每年对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
乡镇医保工作简报篇10
关键词 基本医疗保障体系；医疗保障制度；城乡一体；经验；实现途径
中图分类号 R197.1 文献标识码 a 文章编号 1007－5801(2009)02－0100－05
一、探索城乡一体的医疗保障体系
我国已经初步建立了覆盖城乡居民的医疗保障体系。由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系，分别覆盖了城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群，其主要特点是：广覆盖、保基本、可持续，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，建立了国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制。
然而，当前我国基本医疗保险制度也存在一些不容忽视的问题。一是城乡分割。由于实行的是不同身份的人群有不同的医保政策，不仅参保缴费标准、财政补贴标准不同，报销比例、审批项目等医保待遇标准也有区分，人为地将人群分割成几部分，造成了新的城乡二元结构。二是管理体制分散。城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新型农村合作医疗保险制度各自建立一套独立的管理系统，形成了各自为政、互不兼容的局面，导致各级地方财政和经办管理负担沉重、协调困难、效率低下、资源浪费等新的问题。三是开放性较差。城乡居民医疗保障制度设计上的二元性，使城乡居民看病就医的可选择性也受到限制，相对富裕的农民不能加入城镇居民基本医疗保险制度，一些低收入的城市居民不能选择缴费较低的新农合制度：另外，也不能满足我国庞大的流动人口看病就医的需求，难以适应我国市场经济和城市化的快速发展。因此，在基本医疗保障的制度设计上打破这种城乡二元的结构，逐步探索城乡医疗保险制度的统一管理体制，建立城乡一体的医疗保障体系势在必行。
二、重庆市建立城乡居民合作医疗保险制度的实践
自2000年以来，重庆市相继建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗等制度，使城镇职工和农村居民得到了基本医疗保障。2007年5月7日，中央正式批准重庆市为全国统筹城乡综合配套改革试验区。重庆市政府决定，在总结新型农村合作医疗经验的基础上，建立覆盖全体城乡居民的医疗保障制度。2007年9月5日，重庆市出台了《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》。2007年10月，重庆市在江北区、九龙坡区、南岸区、永川区和南川区开展城乡居民合作医疗保险试点，2008年扩大试点范围达到21个，至此，已经有26个区县进入城乡居民合作医疗的试点。计划2009年试点区达到80％，2010年在全市建立覆盖城乡的居民合作医疗保险体系。2007年10月至2008年10月，在一年的统筹城乡医疗保障事业和医疗卫生事业发展方面，重庆市作出了积极探索。
(一)城乡居民医疗保险纳入同一个制度
重庆市建立了“城乡居民合作医疗制度”，它的主要特点是“一个平台，两个标准”。“一个平台”是指依靠新型农村合作医疗这个平台，建立城乡居民合作医疗制度。“两个标准”是指制订两个档次的筹资标准和待遇标准，供城乡居民自由选择。
2007年，在成为全国统筹城乡综合配套改革实行城镇居民基本医疗保险试点时，重庆市不是在新农合制度之外再建立一个城镇居民医疗保险制度，而是结合统筹城乡综合改革配套试验区的实际，依托新型农村合作医疗的平台，将城镇居民基本医疗保险制度的建设直接与新农合制度融为一体，建立了“城乡居民合作医疗保险制度”。重庆市规定，凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括学生(除大学生外)和儿童，以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自愿参加城乡居民合作医疗保险。这样做的结果是整合了公共资源，减少了重复浪费，统筹了城乡社会事业，使城乡公共服务趋于均衡。
(二)两个筹资标准和待遇标准，城乡居民可以根据自己情况选择缴费档次
根据重庆市城乡经济发展水平和城乡居民的收入情况，城乡居民合作医疗在筹资方式上，坚持低水平起步；在筹资渠道上，建立家庭缴费、集体扶持、政府补助的多方筹资机制。
1.城乡统一缴费制度。
重庆市在设计城乡居民合作医疗缴费标准时。充分考虑城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异，全市实行统一的筹资标准，分为两个档次。一档筹资水平，2007年为50元／人／年，2008年为100元／人／年；二档筹资水平，2007年为160元／人年，2008年为200元／人／年。
城乡居民可以根据自己的情况自行选择缴费档次。一般来讲，第一档是为农民设计的新农合的缴费档次，但是，困难的城镇居民也可以选择第一档次缴费；第二档是为城镇居民设计的缴费档次，但是。有条件、相对富裕的农民也可以选择第二档缴费，城乡居民打破身份界限，自由选择缴费档次。随着经济的发展，可适当调整筹资水平。各档次筹资水平减去政府的财政补贴之后，剩余部分为个人缴费。
2.城乡统一待遇制度。
(1)选择一档参保的，享受当地新型农村合作医疗规定的待遇，对参保人员按照每人每年不低于40元予以普遍补助。城镇困难居民(三类困难群体，即低保对象、重度残疾人、本人收入低于重庆市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上的老年人)，选择一档标准参保，政府增加的60元补助，可由城乡居民合作医疗保险管理中心记账，用于支付本人医疗费用的个人负担部分或用于建立补充医疗保险。
(2)选择二档参保的，具体的待遇支付办法由各试点区政府根据《指导意见》和《重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组关于做好城乡居民合作医疗保险扩大试点工作的实施意见》自行制定。以重庆市江北区城乡合作医疗补偿标准为例：
重庆市各试点区在合作医疗的起付线、封顶线和报销比例上还略有不同，随着经济的增长，各区县都在不断地降低合作医疗的起付线、提高封顶线和报销比例，让参保的城乡居民在合作医疗保险制度中享受到更多的实惠。
(三)政府加大多层次财政补助的力度与城乡医疗救助制度的创新
1.对一般城镇居民的补助。2007年，政府每年按人均40元的标准进行补助，中央和市财政每年按20元标准进行补助。2008年，政府每年按人均80元的标准进行补助，中央财政按人均补助标准提
高到40元，市区财政每年按人均标准也相应提高到40元。
2.对困难城乡居民的补助。城乡居民合作医疗保险试点过程中，重庆市政府重点补助困难群体。农村困难居民参加一档城乡居民合作医疗保险或新型农村合作医疗，个人应缴纳的20元参保费用除五保对象由政府全额资助外，农村低保对象、在乡重点优抚对象由政府资助10元，个人缴纳10元。城市困难居民参加二档城乡居民合作医疗保险，个人应缴纳的120元参保费用由政府资助60元，个人缴纳60元；对城市困难居民自愿选择一档参保的，政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保，余下的50元补助资金由合作医疗保险管理中心记账。用于当年本人医疗费用的个人负担部分，个人缴纳10元。
3.对困难区县的补助。重庆市是一个城乡发展不平衡的城市，市政府将全市分为三个经济社会发展圈，主城区、普通区县、国家和市级贫困县。为此，市级财政对主城各区补助50％，一般区县(自治县)补助75％，国家和市级扶贫开发重点区县(自治县)补助90％，其余部分由区县(自治县)财政承担。
4.做好城乡居民合作医疗与城乡医疗救助的制度衔接。我国现有的城乡医疗制度存在以下几个方面不足。一是可及性不高。由于大病医疗机构救助设有门槛，且为事后救助，医院实行缴纳治疗费用后再报销的程序，困难群众往往因为垫付不起治疗费用而不敢就医，从而难以享受到医疗救助。二是公平性不强。起付线的设置，造成越是困难的群众越难以享受到医疗救助；按一定比例给予救助，使越是困难的群众因自付医疗费用少而得到的救助数额也少。三是程序较繁琐。医疗救助审批程序设置较多。困难群众难以及时受助。四是效果没有预期明显。由于制度设计救助范围较窄，救助方式单一，救助门槛较高，救助水平较低，救助制度的作用难以发挥。要切实解决农村困难群众看病难、看病贵的问题，必须把合作医疗和农村医疗救助衔接起来，让困难农民看病既便宜又方便。
2005年9月，重庆市渝北区政府根据《重庆市农村困难群众重大疾病医疗救助试行办法》的文件精神，结合渝北实际，研究制发了《重庆市渝北区城市医疗救助试行办法》。本着“救急、救难、公平、简便”的原则，简化救助程序，积极探索医疗救助制度与农村合作医疗制度的有机结合，使医疗救助简便易行，公平实用，让困难群众患病后能够及时得到治疗，增强医疗救助的可及性，提高救助资金的使用效益，充分发挥医疗救助制度应有的作用。
渝北区有效整合两种制度的做法包括如下几个方面。(1)政府每年拿出一定的资金，按每年10－20元的个人缴费标准给予农村低保户、五保户和重点优抚对象全额资助，保证他们能够顺利参加城乡居民合作医疗制度。(2)对困难农民以及80周岁以上的老人，每人每年发给300元的日常医疗救助金，提高其家庭账户总金额，解决其日常门诊医疗费用。(3)对需要住院的困难农民，该区实行大病医疗的及时救助，取消住院费用的起付线。住院费用在1000元以内的。按城乡居民合作医疗制度规定报销后，患者自付部分由民政部门给予全额救助。从这个意义上来说，困难农民看病不用出一分钱。(4)费用在1000元以上的部分，按合作医疗规定报销后，由民政部门对患者自付部分给予60％的救助，但最高救助总额不超过3000元。(5)渝北将合作医疗定点医疗服务的区级医疗机构、街道医院、镇卫生院和村卫生所，全部纳入农村医疗救助服务单位，搭建起了医疗服务网络。在这些服务网络建立了农村困难群众医疗救助管理系统。现在，只要受助群众生病住院，报上卡号，医疗救助管理系统将自动启动，医疗费用自动生成为合作医疗报销金额、民政救助金额、救助对象自付金额三个部分。出院时，受助者只需交纳自付部分。
“渝北模式”的特点，就是变事后救助为事前救助，解除救助对象的后顾之忧，使困难群众得病后能得到及时、快捷、方便的治疗，真正缓解困难群众看病贵、看病难的问题。渝北区成功地进行了合作医疗与民政医疗救助的无缝衔接。为此，渝北区获得了“全国医疗救助工作实施方案”评审会最高荣誉奖――特别贡献奖。目前，“渝北模式”正在全市推广。
(四)城乡居民基本医疗保险管理体制的建设
1.组织机构。重庆市城乡居民合作医疗保险试点工作采用的是三级管理模式。(1)建立领导小组。市政府成立了由市政府分管领导任组长，劳动保障、卫生、财政、民政、发展改革、教育、药品监管、审计、农业、农办、扶贫、宣传、残联等部门为成员单位的“重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组”，对全市城乡居民合作医疗保险工作进行组织领导。领导小组办公室设在市劳动保障局，负责全市试点工作的具体日常事务，主要日常事务由市劳动保障局医疗保险处组织人员开展。各试点地区要成立相应的组织领导机构，形成自上而下的工作体系。各试点区县成立相应的组织领导机构，形成自上而下的工作体系。(2)成立经办机构。各试点区成立“城乡居民合作医疗保险管理中心”，直属当地政府管理，配备相应的工作人员，负责本行政区域内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作。(3)社区、街道(或乡镇)配备专兼职人员，负责本辖区城乡居民合作医疗保险的组织宣传、参保登记、身份审核等前台工作。经办机构所需的人员编制、办公场地由各区县(自治县)解决，开展工作所需经费，按实际参保人员每人每年1元的标准纳入财政预算安排，市和区县(自治县)两级财政各承担50％，街道(乡镇)社区负责本辖区城乡居民合作医疗保险的组织宣传、参保登记、身份审核。
2.管理体制。重庆市《指导意见》从工作领导小组及办公室、经办机构的搭建都有较为明确的规定，但不少区县在具体实施过程中，执行市里的决策不坚决，导致整个试点工作进展较为迟缓。在重庆市，城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，市级以上分属劳动部门和卫生部门管理。目前，26个试点区存在着四种管理模式。第一，由区县政府直管的经办机构有6个区县。第二，由区县劳动和社会保障部门主管的经办机构4个。第三，由区县卫生部门主管的经办机构5个。第四，城镇居民归劳动保障部门管理、农村居民归卫生部门管理有9个区县。不统一的管理模式给市级领导小组办公室贯彻来自国务院和市政府的指令以及办公室日常沟通协调、收集报表等工作带来极大困难，基层经办机构忙于应付两个主管机构的基金报表和各项管理任务，不仅增加了基层经办机构的工作量，也增加了制度运行的行政成本，造成了资源的重复浪费。这种不统一的管理模式妨碍了城乡居民合作医疗保险的推进，已经成为目前开展居民医保试点工作的最大障碍。
三、重庆市实践的总结与讨论
(一)建立城乡一体的医疗保障制度的意义
1.从制度设计上维护社会公平。第一，“一个平台”的安排打破了城镇、农村户籍的限制，使得城乡
居民在同一个平台上共享一个“城乡居民合作医疗保险制度”，从制度设计上消除了城镇和农村的“二元”差异，促进了社会公平。第二，“两个标准”的设计关照了城乡居民不同群体在经济收入、医疗消费上的差异，使得城乡居民可以根据自己的情况酌情作出选择，同时也满足了城乡流动人口对医疗保障制度的需求。第三，在医疗费用报销待遇上，只有档次的差异，没有城乡居民之间的差异，从制度上克服了农民报销比例少，城镇居民报销比例多的问题。第四，加大了政府对社会弱势群体医疗保障的责任。重庆市是一个城乡二元结构突出的城市，在主城区也存在着居民收入差距的问题。重庆市政府对城镇和农村的困难居民、低保户和低收入老年人等都给予了政策上的倾斜和医疗救助。
2.有效地整合了资源，降低了制度的运行成本。重庆市城乡居民合作医疗制度的建立，有效总结和吸取了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗所取得的经验，有效利用了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的网络信息平台。劳动保障部门建立起来的各级社会保障平台和卫生部门建立起来的各级卫生服务机构，有效整合了城镇职工基本医疗保险管理机构和新农合管理机构的行政资源，建立了具有重庆特色的城乡居民合作医疗保险管理体制和运行机制，提高了管理效率，避免了资源浪费，节约了制度的运行成本，为统筹城乡医疗保障体系的建立探索出了一条新路子。
3.有效地缓解了城乡居民“看病贵、看病难”的问题，推动了基层医疗卫生事业的发展。通过以大病统筹为主、兼顾门诊的合作医疗政策设计，一部分得大病的城乡居民享受到了合作医疗制度带来的实惠，看病就医率有所上升，群众医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。同时，城乡居民合作医疗保险通过报销待遇等制度设计。既引导了群众合理就医，又促使了各级医疗机构正确行使服务职能。在加强社区卫生服务建设上，既缓解了居民“看病难、看病贵”的问题，也促进了基层卫生事业的良性发展，给卫生体制改革和药品流通体制改革带来了生机与活力。
(二)存在的主要问题与对策