城镇职工医疗保险工作总结篇1
【关键词】医疗保险；城乡；现状
一、从医疗保险的覆盖面、资金筹集水平、基金结存情况对我国城乡医疗保险现状进行分析
（一）覆盖面现状分析
我国城乡医疗保险分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。一般情况下，我们把城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险统称为城镇基本医疗保险。
根据表2得出，在2007-2011年，参加新型农村合作医疗的人数增长较为迅速，截至2011年，参保率达到95.14%。
（二）筹资水平现状分析
筹资水平的高低，直接决定了医疗保险保障水平的高低，资金的来源有了保障，参保群体才能够享受到应有的保障。
根据2007-2-11年统计数据显示，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的人均筹资水平逐年提高。城镇职工医疗保险的筹资水平由2007年的1649.92元增长到2011年的2479.38元，平均增长速度为10.49%；城镇居民基本医疗保险的人均筹资水平由2007年的100.14元，提高到2011年的165.82元，平均增长速度为13.85%，高于城镇职工医疗保险人均筹资平均增长速度，但是人均筹资规模总体偏低；新型农村合作医疗的人均筹资水平有2007年的58.90元。提高到2011年的211.30元，平均增长速度为38.41%，高于城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险人均筹资水平增速，新型农村合作医疗也存在筹资总体水平偏低的现象。
（三）基金结存情况现状分析
2007-2011年统计数据显示城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险基金结余率呈下降趋势，并逐步趋向合理区间；基金累计结余率呈缓慢上升趋势。新型农村合作医疗当年结余率与累计结余率呈下降势态，并趋于合理。
在2007-2011年之间，城镇职工医疗保险基金累计结余率由2007年的110.23%上升到2011年的117.38%，这充分表明了基金的支付能力不断增强；城镇职工当年医疗保险基金结余率由2007年的29.92%下降到了2011年的16.31%，表明基金结余率逐步回到合理的区间根据数据显示，城镇居民医疗保险基金累计结余率由2007年的83.96%上升到2011年的105.72%，基金的支付能力得到增强；城镇居民医保基金当年结余率由2007年的76.45%下降到2011年的26.13%，逐步趋于合理。由于城镇居民医疗保险采取的是现收现付制，原则上应该以收定支，略有结余。从总体上看，城镇居民医保基金结余率略高，应该采取措施降低结余率。
关于新型农村合作医疗方面，累计基金结余率由2007年的35.64%下降到2011年的30.15%，当年结余率由2007年的18.94%下降到2011年的9.14%，基金结余率逐步回归合理。新型农村合作医疗属于现收现付制模式，和城镇居民医疗保险所遵循的原则一样，所以应当略微降低基金累计结余率，基金当年结余率在合理区间。
综上所述，得出以下结论：1.我国城乡医疗保险的参保率已达90%以上，扩大覆盖范围的工作已有显著进展；2.2011年城镇居民和新型农村合作医疗的人均筹资水平已达到国家的要求；3.我国城乡医疗保险基金结存情况不够均衡，城镇职工医疗保险基金结余率逐步趋向合理，城镇居民基金结余率总体偏高，新型农村合作医疗基金结余率基本合理。
二、农民工医疗保险制度问题
当前，我国农民工分布在国民经济的各个行业，在建筑业、餐饮业、制造业等行业驿站从业人员的半数以上，成为国民经济发展的重要力量。然而农民工的工作环境以建筑工地等外部环境污染严重、高风险地点为主，在患有职业病的人群中，大部分是农民工，近几年来，农民工患职业病的几率大大增加，农民工面临着对医疗保险强烈的现实需求。
但是在现阶段，农民工的医疗保险还存在着很多问题，农民工医疗保险参保率低，覆盖面窄、农民工医疗保险的保障水平底、由于农民工的流动性较大，相应的保险关系难以接续和转移，这些问题都影响到农民工更好的享受医疗保险，所以在当前的情况下，农民工参与医疗保险的问题较为突出，相关部门应就此采取措施来解决这类问题。
综上所述，在我国城乡医疗保险发展的进程中，随着社会的不断发展在某些方面有了长足的进步，但是也存在不少问题，只有在今后的发展过程中不断完善，才能够完善我国的城乡医疗保险制度。
参考文献：
城镇职工医疗保险工作总结篇2
为进一步完善我市的基本医疗保险制度，提高基本医疗保障水平，减轻参保人员的医疗费用负担，促进经济发展和社会稳定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[*]44号）和《浙江省人民政府关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》（浙政[*]5号）、《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发[2006]42号）精神。结合*实际，现就进一步完善我市基本医疗保险有关政策提出如下意见：
一、调整基本医疗保险住院和特殊病种门诊起付标准
（一）适用范围：公费统筹对象、城镇职工基本医疗保险参保对象。
（二）调整内容：
1、医保年度内第一次住院起付标准从三级医院1200元、二级医院1000元、一级及以下医院800元调整为三级医院900元、二级医院700元、一级及以下医院500元；
2、医保年度内第二次住院起付标准减半，第三次及以上住院不设起付线；
3、特殊病种门诊起付标准从800元调整为500元。
二、提高基本医疗统筹基金支付比例
（一）适用范围：城镇职工基本医疗保险参保对象。
（二）调整内容：
一个医保年度内住院及特殊病种门诊医疗费，累计在起付线以上至18000元部分、18000元至36000元部分，36000元至54000元部分，统筹基金支付比例分别从在职70%、76%、82%，退休72%、78%、84%，调整为在职75%、80%、85%，退休80%、85%、90%；54000元至7*元部分，统筹基金对退休人员的支付比例从92%调整到95%；7*元以上部分按重大疾病商业补充医疗保险办法赔付（详见附表1）。
三、提高基本医疗保险自负过多人员补助待遇
（一）适用范围：公费统筹对象、城镇职工基本医疗保险参保对象。
（二）调整内容：
1、降低补助起付线：公费统筹对象补助起付线统一调整到6000元、城镇职工基本医疗保险参保对象补助起付线统一调整到4000元。
2、提高补助比例：将补助起付线以上部分的补助标准从30%-50%统一调整到50%（详见附表2）。
3、设定最高补助限额：一个年度补助金额不超过40000元。
4、适当扩大医疗费支付范围：在原办法基础上，按省基本医疗保险药品目录和诊疗项目，将下列医疗费列入补助资金支付范围：
（1）治疗性西药、中成药中的丙类药品费用
（2）乙类限用药品费用
（3）医用材料超过限额以上部分费用
（4）单项金额在200元以上的丙类医用材料
5、申请程序：申请人提出书面申请并随带医疗费原始发票（已结算随带发票复印件、报销结算清单）、费用汇总清单、相关病历资料和身份证复印件，于次年1月底前上报市社保中心，填写补助申请表。经市劳动和社会保障局、市财政局审核后发放补助。
6、列支渠道：补助资金从重大疾病医疗救助基金中列支。
四、城镇居民医保与城镇职工医保险种变更的待遇享受
参保人员在城镇居民医保待遇享受年度内，变更医保关系参加城镇职工基本医疗保险的待遇处理：
1、原城镇居民医疗保障缴费年限不折算为城镇职工基本医疗保险缴费年限的，在城镇职工基本医疗保险待遇享受未生效时，仍享受城镇居民医疗保障待遇，城镇职工基本医疗保险待遇生效后，按就高原则享受。
2、原城镇居民医疗保障缴费年限折算为城镇职工基本医疗保险缴费年限的，自参加城镇职工基本医疗保险之日起不再享受城镇居民医保待遇。城镇职工医保待遇按规定从参保缴费4个月后的次月起享受。
五、商业保险参保人员双重赔付办法
基本医疗保险对象（包括公费统筹对象、城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险参保对象）同时参加商业医疗保险的，在商业保险公司赔付后，可凭其盖章的票据复印件和理赔单，按基本医疗保险待遇结算，商保和基本医疗保险待遇累计金额超过医疗费总额的，按医疗费总额补差支付，待遇累计金额低于医疗费总额的，由基本医疗保险基金按规定支付。
六、其他
1、基本医疗保险基金支付普通床位费限额标准从每日每床不超过32元调整为不超过35元。
2、参保人员就医在本市定点医院和定点零售药店用医保iC卡刷卡结算后，因特殊原因在定点单位采用手工方式退医疗费的，只退个人自付部分金额，个人帐户支付部分和医保统筹基金支付金额不直接退还给参保人员。定点单位每月5日前将手工退费人员信息以报表形式上报社保中心（注明医疗单号、退费总额及个账支付金额和统筹基金支付金额），退还费用中的医保统筹基金支付部分，在月度结算时扣除，个人帐户支付部分由社保中心划入参保人员个人帐户。退费时定点单位应按严格把关，杜绝任何套用医保基金的行为发生。
3、参保人员因病按政策免费用血（血制品）需退还有关费用的，须凭发票和费用清单经社保中心审核后退费，根据社保中心核定的金额，个人自付部分和医保基金支付部分由医院（中心血站）分别退还给个人和社保中心，退还给社保中心的费用每月结算一次。
4、参保人员因病需转市外医疗机构就诊的，除按原办法办理转院手续外，特殊情况也可由本人或亲属提交书面申请并随带医保iC卡和医保专用病历（本市市级医疗机构医师记载病情记录）到社保中心备案后转院。
5、以个人身份参加城镇职工基本医疗保险人员和城镇居民医疗保障对象发生符合计划生育政策的分娩医疗费、宫外孕医疗费可按医保待遇结算。
企业女职工既参加生育保险又参加基本医疗保险的，发生宫外孕手术，允许其在生育保险待遇、医疗保险待遇中选择，但不得重复享受。企业女职工参加基本医疗保险而未参加生育保险的，发生符合计划生育政策的分娩医疗费、宫外孕医疗费可按医保待遇结算。
6、至20*年12月连续三年按时足额缴纳医疗保险费的城镇职工基本医疗保险参保对象（不含退休人员），2009年度增加100元预防体检费，划入个帐使用。
城镇职工医疗保险工作总结篇3
关键词：医疗保险；住院费用；公费医疗；补偿比
中图分类号：F840文献标志码：a文章编号：1673-291X（2016）28-0038-02
以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险为支柱的三大社会医疗保险在我国建立，标志着覆盖城乡的基本医疗保险体系初步建成，老年人群因生理和健康原因，易受疾病风险影响，是医疗服务利用较多、医疗费用较高的社会群体之一。关于医疗保险和老年人的医疗服务利用及医疗费用成为研究热点。本文关注的问题是，不同类型的医疗保险对中老年人的住院医疗费用及其住院自付医疗费用产生何种作用和影响，其影响是否因医保类型而有差异。
一、数据、方法和描述性统计量
数据来自中国健康与养老追踪调查2013年数据，调查对象为45岁及以上中老年人家庭和个人，用于研究样本共16948人。简单分析样本发现，不同医疗保险类型的中老年人其住院总医疗费用和住院自付医疗费用存在差别，在中老年人的住院总医疗费用方面，公费医疗最高为36165.38元，其次为城职保16792.39元、城居保13197.33元，新农合最低为10066.42元，最高的公费医疗为最低的新农合的3.6倍，城职保为农合的1.7倍；在中老年人住院自付医疗费用方面，最高的公费医疗为11090.24元，其次为城职保为6361.03元，城居保为7970.21元，最低的新农合为6042.42元，最高的公费为最低的新农合的1.8倍，城职保为新农合的1.3倍。使用对数线性模型估计医疗保险类型与住院医疗费用的关系。因变量为住院医疗费用和住院自付医疗费用。自变量为医疗保险类型，包括公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，均为虚拟变量。控制变量包括个体社会经济特征、健康状况、家庭特征，主要有年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、收入水平、子女数量、患有大病、慢性病数目、医疗服务可及性、自评健康状况。
二、实证研究、结果及相关分析
将住院总医疗费用和住院自付医疗费用对自变量回归，结果（见下表）。由于本文主要关注医疗保险类型，因此只列出医保类型的回归系数估计结果。
在上表中，不同医疗保险类型的参保人之间，在住院医疗费用上有显著差异，在住院自付医疗费用上也存在显著差异。与新型农村合作医疗参保人相比，参加职工医保的中老年人的主要医疗费用高出93%，城居保高出57%，公费人群高出142%。在住院自付医疗费用方面，与享受新型农村合作医疗的参保者相比较，享受城职保的中老年人的住院自付医疗费用高出41%，享受城镇居民基本医疗保险的参保者高出66%，而享受公费医疗中老年人高出10%。对比发现，在医保报销前，住院医疗费用方面，公费医疗人群比新型农村合作医疗人群高142%，报销后，公费人群的自付住院费用只比新型农村合作医疗高10%。在对各类医疗保险的住院医疗费用实际补偿比例进行分析后发现，参加公费的参保人的实际住院医疗费用补偿比例为64%，参加城镇职工医保的参保人的住院费用实际补偿比为61%，参加城镇居民医保的实际住院补偿比为42%，参加新型农村合疗的中老年人参保人的主要医疗费用实际补偿比例为41%，在四种保险状态类型中最低。医疗保险补偿相对降低了医疗服务的价格，在参保者收入不变的情形下，使得参保人可能消费更多的产品和医疗服务，从而使不同医疗保险类型的参保者之间的主要医疗费用体现出明显的区别。总结而言，不同医疗保险对中老年人住院总医疗费用、住院自付医疗产生的影响有所差异，这种差异应从医疗保险费用补偿机制角度分析，即较高的补偿比相对降低了医疗服务的实际价格，鼓励参保人使用更多、更高质量的医疗服务，使得住院总医疗费用有明显差异。
城镇职工医疗保险工作总结篇4
党中央、*高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。*年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，*决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。
一、目标和原则
（一）试点目标。*年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，*年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
（二）试点原则。试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。
二、参保范围和筹资水平
（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（四）筹资水平。试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
（五）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。
对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从*年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。
（六）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
三、加强管理和服务
（七）组织管理。对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。
（八）基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。
（九）服务管理。对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。
（十）充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。
四、深化相关改革
（十一）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。
（十二）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。
五、加强组织领导
（十三）建立*城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在*领导下，*城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向*提出报告和建议。
（十四）选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。
（十五）制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。
（十六）精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。
城镇职工医疗保险工作总结篇5
关键词:医疗保险全覆盖收支平衡
党的十七届三中全会上提出要贯彻广覆盖、保基本、多层次、可持续原则,加快健全农村社会保障体系。可见基本建立覆盖城乡全体居民的社会医疗保障体系,是实现社会公平、社会稳定和社会和谐的导向器和催化剂。虽然我国部分经济发达城市已经建立起全覆盖的医疗保险模式,但是这种模式不具有普遍适用性。就大连来说,目前还没有实现医疗保险全覆盖,而且大连市存在着医疗保险资金的结余问题,这都是需要亟待解决的。
一、大连市医疗保险全覆盖模式的构建
2001年10月31日大连市人民政府以市长令颁布《大连市城镇职工基本医疗保险办法》并正式实施。《办法》覆盖了大连市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工和退休人员。为构建覆盖城镇居民的医疗保障体系,保障城市低收入家庭人员和残疾人的基本医疗,切实解决这部分人群的看病就医问题,决定将城市低收入家庭人员和残疾人纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。但是大连市当前仍然没有实现医疗保险的全覆盖。
根据大连市基本医疗保险体系的现状、存在的问题以及借鉴其他城市实现基本医疗保险制度全覆盖的经验,实现大连市基本医疗保险制度全覆盖,要做到坚持以人为本,多类型的基本医疗保险制度覆盖全体市民;坚持发展多层次医疗保险体系,满足不同人群的医疗需求。
总体思路为:保障对象从城镇职工拓展到全体市民、保障范围从城市拓展到乡村、保障体系建设从局部考虑拓展到系统设计,构建城镇职工医保、城镇居民医保、“新农合”以及学生医保“四维”的医疗保险全覆盖体系,实现基本医疗保险制度的全覆盖。
二、大连市社会医疗保险基金收支现状分析
基金收支平衡是影响医疗保险制度平稳运行的最直接的因素。近年来大连市社会医疗保险基金一直处于收大于支的状态。政府不断通过调整医疗保险起付标准和单病种医疗费用结算标准、提高医疗保险最高支付限额和慢性病门诊治疗补助、扩充单病种种类和基本医疗保险药品目录以及扩大医疗保险覆盖面,达到改善医疗保险基金结余过多的现状。这些调整在一定程度上改善了医疗保险基金的收大于支的状况,但是并没有从根本上解决问题。以2008年为例,大连市医疗保险基金共收入309564.00万元,支出仅为236338.22万元,结余率高达23.65%。到2008年末医疗保险基金滚存结余达到313440.78万元,超出2008年大连市医疗保险基金收入3876.78万元。
按照国际经验,医疗保险基金的结余率应控制在10%,我国规定为15%,而大连市平均结余率高达23.65%,明显高于国际经验。过高的结余率造成基金使用效率降低,资本严重浪费,致使参保人的个人负担加重,这与国家提出的以收定支、收支平衡、略有结余的改革方案明显不符。
从结余率上来看,2008年大连市医疗保险基金平均结余率为23.65%。城镇职工基本医疗基金结余率为18.95%,其中基本统筹基金结余率为30.48%,个人帐户结余率为1.59%;公务员补助基金结余率为60.75%,其中统筹基金结余率为80.44%,个人帐户结余率为39.69%;城镇职工高额保险基金结余率为32.11%,其中事业单位高额保险基金结余率为25.70%,灵活就业人员高额保险基金结余率为53.82%;城镇居民医疗保险基金结余率为24.06%,其中基本统筹基金结余率为21.32%,个人帐户结余率为52.76%,高额保险基金结余率为91.38%;农民工医疗保险基金结余率为93.02%,其中基本统筹基金结余率为92.83%,高额保险基金结余率为99.11%。
大连市医疗保险基金的结余率呈现以下规律:
1.从人群分类来看,有固定收入,且流动性小的群体,其保险基金的结余率为22.21%,低于平均结余率;收入水平较低的群体,其保险基金的结余率高于平均水平,而该群体中流动性高的子群体,其保险基金的结余率为93.02%,远远高于平均水平。
2.从基金类型来看,个人帐户类基金、统筹类基金及高额保险类基金的结余率分别为5.07%、33.21%、39.49%,呈上升趋势;补助类基金、高额保险类基金、基本医疗保险类基金的结余率分别为60.75%、39.49%、20.58%,呈下降趋势。
由以上规律可以看出,大连市医疗保险基金中,只有城镇职工基本医疗保险中的个人帐户类基金收支情况良好,已经达到“收支平衡、略有盈余”,其余的统筹类基金、个人帐户类基金及高额保险基金的收支情况并不令人满意。另外,医疗保险基金对社会弱势群体的倾斜度还是远远不够的。
三、大连市实际医药费用与支付现状分析
1.医疗费用总体支付情况。2008年大连市将低收入家庭人员和残疾人纳入城镇居民基本医疗保险体系,医疗保险基金平均参保人数达到1641689.17,同比增长13.38%。实际医疗费用292836.03万元,同比增长21.79%。个人负担168968.75万元,同比增长20.73%,这其中个人帐户类基金支付112470.95,实际范围外个人支付占总医疗费用的19.29%。
2.医疗费用详细情况及分析。2008年大连市实际产生的医疗费用由住院、家床及门诊三部分构成,其中住院医疗费用占总费用的比例最高,合计163540.53万元,门诊费用其次,合计128018.07万元,家床医疗费用最少,仅占总费用的0.44%,并且主要产生于老年参保人员。在城镇在职职工、城镇退休职工、老年居民、未成年人、低保人员及农民工这6类参保人员中,只有城镇在职职工的门诊医疗费用占其医疗总费用的比重超过住院费用,其余人员均满足住院医疗费用占其医疗总费用比例最高、门诊费用次高的规律,尤其是城镇居民,超过90%的医疗费用均为住院费用,这其中未成年人的住院医疗费用占其医疗总费用的比例最高,比例为96.36%。
四、大连市医保全覆盖模式下的收支平衡模型建立
1.相关变量说明。为了叙述方便,现对模型中所用到的有关变量作如下定义:
(1)参保人员个体属性。城镇在职职工、城镇退休职工、老年居民、未成年人、低保人员及农民工这六类参保人员分别用t1、t2、t3、t4、t5、t6表示;参保人员参加社会医疗保险的人数、人均医保基金征缴额和医疗费用承载力系数分别用ni、si和ci表示,i为参保人员类别序号;合计参保人数用n表示。
(2)医疗费用相关变量。参保人员的医疗人次率用矩阵k表示,其中k的行向量表示参保人员ti住院、家床、门诊这三种医疗行为的医疗人次率。
参保人员的均次医疗费用矩阵f表示,其中ti的行向量表示参保人员三种医疗行为的均次医疗费用(见表1),为了方便起见,在不引起歧义的情况下同时用f表示参保人员合计医疗费用。
2.模型的建立。模型是以基期数据为根据,以
基金当年征缴额=基金当年支出额×(1-基金当年结余率)
为基本建立的。
(1)基金当年征缴额的计算
由于各类参保人员的参保人数、人均医保基金征缴额、三种医疗行为的医疗人次率以及相应的均次医疗费用的基期数据均为已知,因此可以通过上述各项的年平均增长率计算出当年的数据,而上述各项的年平均增长率可根据已知资料,通过统计分析的方法预估出。
通过问卷调查的形式,统计出各类参保人员的可承受的医疗费用范围,由此可以给出各类参保人员的医疗费用承载力系数的取值范围。
对于该模型而言,最终目的并不仅仅在于测定一个平衡点,而是应该根据假设条件的变化确定一段平衡区间,并对不同假设条件的变化导致基金平衡能力的变化进行定量分析(即敏感性分析),从而有针对性地对相关因素进行监测和调控,为相关政策的调整提供依据,以选择成本更低、效果更好的方案来保持基金平衡能力,降低参保人员的医疗负担。
3.模型应用实例。利用2008年大连市实际医疗费用和医疗保险基金征缴额的相关数据,运用上述收支平衡模型进行实例分析。
2008年大连市医疗保险基金征缴总额为309564万元,城镇在职职工、城镇退休职工、老年居民、未成年人、低保人员、农民工这六类参保人员的实际医疗费用分别为113241.61万元、164318.56万元、7871.01万元、5146.97万元、1582.87万元、675.01万元,将数据带入上述模型中可得:
309564×(1-基金当年结余率)=113241.61×(1-c1)+…+675.01×(1-c6)
由上式可以看出,医疗保险基金当年结余率是医疗费用承载力系数的多元线性函数。当各类参保人员的医疗费用承载力系数取值均为0.1时,通过计算可知基金当年的结余率为14.86%,达到国家规定水平。
若确定六类参保人员中的五类参保人员的医疗费用承载力系数的取值,则医疗保险基金当年的结余率就成为相应参保人员医疗费用承载力系数的一元线性函数,并且结余率会随着承载力系数的增大而增大。例如,若除老年居民外,其余各类参保人员医疗费用承载力系数的取值分别为0.1、0.05、0.01、0.01、0.01,则医疗保险基金当年的结余率与c3的线性关系为:
基金当年结余率=0.02584×c3+0.1416
显然,即使老年居民的医疗费用完全由医疗保险基金支付,即c3=0时,基金仍可以正常运行。
五、实现全覆盖模式下医疗保险收支平衡的对策
1.完善医疗保险政策制度。完善医疗保险制度,首先要完善医疗保险立法,应尽快制定全国统一的、具有明确法律制裁措施的《医疗保险法》,以法律的形式为规范,约束企、事业单位的医疗保险缴费和征缴行为,对欠缴、拒缴医疗保险费的应追究其单位及单位法人的法律责任。加强对医疗保险工作的监管,使其合理规范地进行。建立健全医疗保险基金的征缴机制,提高基金的支付能力,同时,加大政府对医疗保险基金的投入,建立稳定的医疗保险基金补充机制,努力实现医保基金的收支平衡。
2.加强对定点医院执行医保政策的监督。医疗保险机构有责任对医院进行监督,并在监督医院服务行为方面起重要作用。其主要是监控医院在为参保人服务过程中是否合理收费、合理用药、合理治疗、合理检查。医院的自控也是完善自身管理和拓展医保市场的重要环节。医院必须清醒地认识到,只有规范自己的服务行为,才能在激烈的市场竞争中获得一席之地。同时,应该引入竞争机制,打断独家医院垄断的局面,尽可能将更多的、符合条件的医疗机构纳入到定点医院范围,扩大参保人的选择范围,使医院在竞争中产生压力和动力,这样才有利于医疗保险的规范管理。
3.加强对参保人和参保单位的引导。加深全社会对医疗保险制度的认识和理解,对于医保政策进行广泛地宣传,引导参保人树立合理消费的观念,加强道德意识宣传。使卫生资源得到合理的应用,扩大基层医疗机构的消费需求的同时,又可控制医疗费。同时,大力推进社区卫生服务的发展,将社区卫生服务机构纳入医疗保险的定点机构,并从财税政策上给予支持,使参保人的权利得到优化。另外,在参保单位方面,也要加强宣传引导,使其行为更加规范。通过对参保人和参保单位的双方面的引导,可以在一定程度上为医疗保险基金的合理使用上提供保证。
4.采用更为合理的结算方式。目前,世界各国均在研究适合本国国情的医疗保险结算办法,如按平均费用标准偿付、按病种偿付、按人头偿付、按总额费用偿付等等。不同省、市可根据本地区的实际情况采用不同的结算方式。结算方式总的原则是既能满足参保人基本医疗需求,又能保证医疗保险统筹基金收支平衡。合理的结算方式的采用,将对医保资金收支平衡产生重大的影响。
城镇职工医疗保险工作总结篇6
关键词：医疗保险内容体系结构体系层次体系
〔中图分类号〕C913.7〔文献标识码〕a〔文章编号〕0447-662X（2014）04-0110-07
目前，中国医疗保险制度体系主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）。从国际经验看，西方国家社会保障制度的发展历程从制度体系上来说，可以概括为从社会保障制度内容体系发展到社会保障制度结构体系，进而发展到社会保障制度层次体系的历史过程。①完善的医疗保险制度体系要求具有完备的医疗保险制度内容体系、结构体系和层次体系。医疗保险制度内容体系的关注点为医疗保险基本项目对社会风险的覆盖程度；医疗保险制度结构体系的着眼点为医疗保险制度对各类社会群体的覆盖状况以及各项制度之间的结构；医疗保险制度层次体系的切入点为医疗保险制度各主体所承担的制度责任。当前，我国医疗保险制度的内容体系基本建立，但仍需完善，结构体系亟需整合，层次体系尚需优化。
一、医疗保险制度内容体系的完善
首先，提高统筹层次和扩大覆盖面并行。当前，城镇职工基本医疗保险制度的统筹层次尚停留在地市级或县级水平。实际上，全国90%以上地区都定位在县（市）级和城市的市（区）统筹。②医疗保险基金调剂使用的空间并不理想，应该在省级甚至国家层面建立统一的缴费标准，统一标准的计发办法，统一的发放标准，统一调剂，统一管理，实现城镇职工基本医疗保险基金的省级或者全国统筹，这对在更高层次上充分发挥医疗保险基金的互助共济作用具有重要的意义。目前，我国城镇居民基本医疗保险一般采取以县（市）为单位进行统筹，有条件的地方实现了市级统筹，而新农合一般以县（市）为单位进行统筹，条件不具备的地方在起步阶段也可以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹靠拢。③可以说，城镇居民基本医疗保险和新农合的统筹层次均较低，不利于在更大的范围内化解风险，建议逐步提高二者的统筹层次至省级，不断扩大医疗保险基金调剂使用的范围，并最终实现全国统筹的目标。
上述三项医疗保险制度的实际覆盖面仍需进一步拓展。将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工基本医疗保险制度，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民基本医疗保险制度。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。全面推开城镇居民基本医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险制度范围。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工基本医疗保险制度。政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工基本医疗保险制度的参保费用给予补贴。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。参加城镇职工基本医疗保险制度有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险制度或户籍所在地的新型农村合作医疗。《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）。加快新农合和城镇居民医疗保险建设步伐，中央财政要进一步加强对困难地区国民的补贴力度，增强地方政府发展新农合和城镇居民医疗保险的动力，加强国民参保的积极性。
其次，“三改联动”，推动中国医疗保险制度体系合理化。医疗保险制度与医药卫生体制和药品流通体制紧密相关。在完善医疗保险制度的基础上，要建立科学的医疗服务付费方式，摒弃单一付费方式，加快建立按人头、按病种、按总额预付等方式并行有序且互相配合的医疗服务付费体系。门诊就医采取“按人头支付”为主的支付方式，住院采取按病种、按总额预付为主的多元支付方式。在医疗卫生领域，实行政事分开、管办分开，破除卫生行政部门与国有医院的“父子”关系，同时在医疗保险领域做到医疗保险机构与政府部门的管办分离。只有医疗保险机构真正独立于政府部门之外才能有效发挥其谈判作用，约束医疗供方。③邓大松等：《改革开放30年中国社会保障制度改革回顾、评估与展望》，中国社会科学出版社，2009年，第111-112、107页。建立严格的监管机制，监督医疗保险机构、医院、医务工作者、患者的行为，建立各主体互相监督的机制，形成相互制衡局面，防止道德风险导致的各种行为，努力杜绝有关主体合谋骗取医疗保险基金的行为。对各种违规行为，要加大对相关责任人的追责力度，追查到底，确保公众利益不受损害。
要巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。基本药物制度实施范围逐步扩大到村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构。继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，为基层医疗卫生机构培养足够的全科医生。积极推进公立医院改革。深化补偿机制改革，破除“以药养医”机制，推进医药分开、管办分开。建立现代医院管理制度，规范诊疗行为，调动医务人员积极性。放宽社会资本举办医疗机构的准入，扩大和丰富全社会医疗资源。鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员依法开办私人诊所。进一步落实政策，改善执业环境，对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持。
再次，要建立科学的医疗保险基金运行机制。取消城镇职工基本医疗保险个人账户部分。个人的医疗服务需求是随机的，不可能先积累后消费，引入个人账户并不符合医疗需求规律。个人账户只是一种储蓄，不具有调剂性，有悖于社会医疗保险的社会共济目的。对发病率较高的小病进行保险，难以从效率上显示医疗保险的优势，准确地讲，这种医疗保险已经失去了分散风险的意义。也正是因为这样，利用个人账户的储蓄去购买非医疗产品的现象在各地非常突出。③因此，可在门诊统筹中不再设立个人账户。
二、医疗保险制度结构体系的整合
1.城镇医疗保险制度结构的整合
当前，中国城镇医疗保险主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度，城镇职工基本医疗保险制度包括无雇工的个体工商户以及灵活就业人员所适用的规定。总体而言，城镇医疗保险制度呈现出一定的碎片化状况。但是，应该认识到，这种碎片化状况的出现与中国社会经济条件紧密相关。具体而言，中国劳动力市场状况、就业情况等是造成城镇医疗保险制度碎片化的重要因素。因此，城镇医疗保险制度的整合应该与这些因素的发展协调进行，否则会使制度效果大打折扣。
根据《社会保险法》，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。可以看出，通过城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险两项制度，医疗保险可在制度层面实现对城镇居民的全覆盖。但是，政策实际执行中的情况却较为复杂。
由于城镇个体工商户和灵活就业人员与企业职工的就业状况不尽相同，其医疗保险的筹资来源必然与企业职工医疗保险费的缴纳结构存在差异。国家并未明确城镇个体工商户和灵活就业人员参保城镇职工基本医疗保险的缴费率，但在具体实施中，大部分城镇个体工商户和灵活就业人员所适用的缴费率水平和结构与企业职工所适用的费率状况不尽相同。很多个体工商户和灵活就业人员的收入水平并不高，一定水平的医疗保险缴费率会使其可用于当期消费或再生产的收入减少，再加上其参保遵循的是自愿性原则，很多人其实并未加入基本医疗保险制度，也没有参加参照基本医疗保险制度设计的个体工商户或灵活就业人员医疗保险制度。
应该正视个体工商户和灵活就业人员的参保状况，此种状况是由我国目前阶段的财税政策、劳动力市场状况等因素造成的。个体工商户正处于资本积累阶段，理性经济人所决定的努力扩大再生产并不断追求利润的需求使得他们对任何削减当期收入的可能性都进行回避或抵制。事实上，他们已经承担了一定水平的税负，自然不乐意再缴纳水平不低的包括医疗保险费在内的社会保险费。当前，个体工商户自愿参加医疗保险的规定在一定程度上说是合理的，因为其考虑到了个体工商户的发展。如果强制所有的个体工商户参加医疗保险，必然会招致他们当中很大一部分人的反对和抵制，使得医疗保险制度流于形式，甚至导致一定的社会矛盾。
灵活就业人员属于非正规就业人群，他们当中的很大一部分人工作稳定性差，收入水平低。这是由中国当前劳动力市场就业结构特点决定的。收入水平低的灵活就业人员往往不会参加医疗保险制度，以保证其当期的消费水平。同时，灵活就业人员参保的非强制性也是考虑到了灵活就业人员的上述状况，具有一定合理性。丁建定、郭林：《论中国养老保险制度结构体系整合》，《武汉大学学报》（哲学社会科学版）2013年第6期。
当前，城镇职工基本医疗保险制度对个体工商户和灵活就业人员实现了制度层面的全覆盖，为实现政策实际执行的全覆盖奠定了制度基础，意义重大。但是，对个体工商户和灵活就业人员的实际全覆盖并非仅仅靠城镇职工基本医疗保险制度自身的设计和发展就可以做到的，应该充分考虑到财税政策、就业政策所决定的经营环境和劳动力市场状况等因素的发展变化。
医疗保险制度内部的整合路径应为，不断优化个体工商户发展的财税环境，减轻他们的税收负担，给予其更大的税收优惠，促进其收入水平至少增高至平均工资水平，增强其向医疗保险制度的供款能力，不断扩大正规经济的规模，实施积极的就业政策，提高劳动力市场就业正规化水平，促使更多的低收入灵活就业人员转变为正规就业人员，使其适用职工参保方法，在城镇职工基本医疗保险内部建立医疗保险与个体工商户和灵活就业人员医疗保险对接机制，当三种群体身份转换时，尤其是灵活就业人员转变为职工时，可实现医疗保险关系的顺利转换。
此外，可在城镇职工基本医疗保险制度的规定中，设定农民工、失地农民等群体的医疗保险制度，但其应符合这些群体收入较低、获得收入能力较差的特点，要在统筹层次较低的阶段，建立合理的转移接续机制，以适应农民工流动性较强的特点。
城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的覆盖群体存在差别，前者为从业人员，而后者则相反。二者的筹资来源亦不同，前者主要由企业和参保者个人进行缴费，而后者的资金来源于个人缴费和政府补贴。针对这种状况，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的整合路径应该为：实施积极的就业政策，努力实现充分就业，扩大参加城镇职工基本医疗保险制度的人数规模；建立城镇职工基本医疗保险制度与城镇居民基本医疗保险制度的对接机制，即当参保者在从业者和非从业者二者之间转换时，尤其是由非从业者转换为从业者时，能够合理实现医疗保险关系在城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度之间的转移。
此外，不能忽视医疗保险与养老保险的协调和配合。《社会保险法》规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。退休人员往往医疗费用发生额较高，如果其不缴费，而只是享受医疗保险待遇，必然对城镇职工基本医疗保险基金带来一定压力。随着城镇居民基本医疗保险的实施，可将退休人员纳入到其覆盖范围之下，并依靠其所获取的养老保险待遇为其向城镇居民基本医疗保险缴费提供财力支持。这既可在一定程度上为城镇职工基本医疗保险基金支付减轻压力，从而可降低其缴费率，又不违背城镇居民基本医疗保险的覆盖原则。
在医疗保险和失业保险协调方面，《社会保险法》规定，失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。这要求在失业保险基金的筹集和失业保险费率的设定过程中，将失业人员所缴纳的基本医疗保险费作为重要因素之一。
机关事业单位医疗保险制度格外需要加以关注。国务院于1998年的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，包括机关事业单位在内的城镇所有用人单位的职工都要参加基本医疗保险，这在制度形式上宣告了计划经济时代公费医疗制度的结束。但是，2000年，以保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低为原则，原劳动和社会保障部与财政部了《关于实行国家公务员医疗补助的意见》，规定医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。
基本医疗保险加医疗补助的办法并未在实质上降低机关单位工作人员享受医疗待遇水平，天津市2008年的《天津市国家公务员医疗补助办法》规定的待遇支付标准为：在一个年度内发生的门急诊医疗费累计在10000元以下（含10000元）的部分，在职人员补助80%，退休人员补助90%，副司局级以上人员补助95%；住院费和门诊特殊病医疗费在5.5万以下的，报销比例同上；超过5.5万元至大额救助最高支付限额（25万元）部分，公务员医疗补助均补助75%，不区分人员类别；超过大额医疗费救助最高支付限额部分，在职和退休人员补助95%，副司局级以上人员补助100%。给医疗资源利用中道德风险的发生提供了可能。可见，机关单位工作人员的医疗保险制度改革并未实现畸高医疗待遇水平有效降低的目的。事实上，医疗补助可看作是财政对机关单位职工参加基本医疗保险的雇主缴费。机关单位职工的较高医疗保险水平与企业职工、灵活就业人员等所享受的较低医疗保险水平并存，在实质上形成了“医疗保险双轨制”。要采取合理措施，协调机关单位职工基本医疗保险与医疗补助之间的关系，适当提高机关单位职工向基本医疗保险制度的缴费水平，适度降低财政对公务员医疗费用的补助水平，实现机关单位职工享受医疗保险报销水平的合理化，有效化解“医疗保险双轨制”。
2.农村医疗保险制度结构的整合
新农合和新型农村社会养老保险要协调发展。农村居民所领取的养老金可为农村老年人向新农合的缴费提供财力支持。加强新农合与计划生育保险的整合。计划生育保险是各地人口计生部门和保险业把握人口和计划生育工作发展要求，积极探索创新保险业参与社会管理的途径和方式，运用保险和市场机制，帮助解决计划生育家庭意外伤害、健康等风险保障问题，提高其抵抗风险的能力及保障福利的水平，引导群众自觉实行计划生育。根据《计划生育保险试点方案》，计划生育保险的试点内容主要有农村计划生育手术保险与独生子女保险。在政策实际执行中，中国开展的计划生育保险主要有计划生育手术险、独生子女保险、独生子女家庭意外险、“双女结扎户”平安保险、母婴安康险、计生家庭养老保险、基层计划生育干部保险、独生子女教育及婚嫁保险、出生缺陷干预保险等。
中国现有的计划生育保险实质上是将商业保险与惠民政策相结合，其中一些险种需要与新农合协调发展。政府应当优先考虑农村计划生育家庭的医疗问题，注重计划生育保险与新农合的衔接。具体来说，可以考虑将计划生育家庭的计划生育保险和相关的医疗保险融入到新农合中，对独生子女户、两女结扎户等计划生育优待户参加新农合的，其个人应缴纳的资金，由计划生育部门解决。杜本峰：《我国计划生育保险试点实施情况调查报告》，《保险研究》2011年第9期。
需要指出的是，在新农合发展中，应该有效发挥商业保险的作用。个人缴费是新农合的筹资来源之一，而农民的个人收入是个人缴费的基础，如果农民收入不足，缴费能力必然受到限制，不利于新农合的顺利运行。应该看到，农民收入与城镇职工工资收入的风险结构和特点存在差异。一般来说，城镇职工工资收入所面对的主要风险是市场风险，企业作为一个市场主体化解风险的能力要明显大于个人，这使得城镇职工工资收入水平比较稳定；而农村居民的收入不仅有市场风险乃至政策风险，如农产品销路不畅等，而且有自然风险，如天灾等，农村以家庭为单位的经营模式使得其化解风险的能力较小，导致其收入不稳定，比较容易陷入贫困状态。商业保险可以在化解农村居民收入风险、保障农村居民收入稳定方面发挥重要的作用，为农村居民参加新农合提供有力支撑。丁建定、郭林：《论中国养老保险制度结构体系整合》，《武汉大学学报》（哲学社会科学版）2013年第6期。
3.城乡基本医疗保险制度结构的整合
医疗保险制度的整合要与我国产业结构调整、城乡二元经济社会体制的变化、城市化进程、劳动力市场发展、农村经济组织方式的发展等相适应，而不能单纯针对医疗保险制度自身设置发展目标、方法与步骤。为了促进国民经济的有效发展，政府应该采取积极措施，促进产业结构的优化、城市化进程发展、农村经济组织形式的合理转变、企业的转型升级、劳动法规的严格执行、积极就业政策的实施、劳动力市场的优化、城乡二元社会经济体制的打破、收入分配的公平化。
随着中国产业结构的优化，第一产业即农业占整个国民经济的比率会逐步降低，第三产业占整个国民经济的比率会逐渐上升，从事个体农业经济生产的农民数量会逐渐减少，他们的就业会向其他两个产业转移，尤其是会向第三产业转移。随着我国企业的转型升级、劳动法规的严格执行、积极就业政策的实施和劳动力市场的优化，劳动力市场上的正规就业规模会逐步增大，尤其是农村进城务工人员的就业会逐步规范，而非正规就业的规模会逐渐减少，最终形成以正规就业为主体的劳动力市场就业结构。
产业结构的优化伴随着城市化进程的发展，向其他两个产业转移就业农民中的一部分最终会转变为市民。随着农村产业化经营的实施，农村经济组织方式由小农经济逐渐转变为农场规模经济，这样，拥有大量土地使用权的农场主就会逐渐出现，他们会雇佣农村剩余的农民、从其他两个产业回流至农村以及来自城镇的雇员。同时，随着城乡二元社会经济体制的逐步打破，城乡国民之间的待遇会逐渐公平化。通过有效的收入分配改革，可逐步实现收入分配的公平性，使得广大劳动者的收入水平不断提升。上述诸因素是并行的，呈互动配合之态，他们对中国医疗保险制度的整合施加了极其重要的影响。
中国当前医疗保险制度按医疗保险关系是否与就业相关联分为城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度。针对上述发展背景，建议将城镇职工基本医疗保险制度改为中国职工基本医疗保险制度，其覆盖群体既包括城镇职工基本医疗保险制度已覆盖的各类从业者，也包括在乡镇企业就业的劳动者，还包括农村有雇佣关系的劳动者；将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合为中国居民基本医疗保险制度，其覆盖范围为城镇和农村没有正规雇佣关系的劳动者。通过中国职工基本医疗保险制度和中国居民基本医疗保险制度，不仅可实现对国民在制度层面的全覆盖，而且可以随着我国社会经济的发展，逐步实现对国民的实际全覆盖。
随着上述国民经济各个方面的发展，中国职工基本医疗保险的实际覆盖范围会逐步扩大，其将逐步覆盖城镇由非正规就业转变为正规就业的劳动者、乡镇企业职工、农村拥有正规雇佣关系的劳动者等，而中国居民基本医疗保险制度的实际覆盖范围将会逐渐缩小，这主要表现为其覆盖的农村居民人数会减少。总之，中国职工基本医疗保险和中国居民基本医疗保险制度能够适应社会经济的发展，逐渐实现对国民的实际全覆盖。
三、医疗保险制度层次体系的优化
政府是城镇医疗保险制度的责任主体之一，而财政性医疗保险支出机制是政府承担其医疗保险责任的主要手段；企业和个人主要通过向制度缴费来承担其医疗保险责任。完善城镇医疗保险制度的层次体系要优化财政性医疗保险支出机制。财政性医疗保险支出应该注重有效提高医疗保险基金的补偿比例和内容。城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度的基金对参保者的补偿比例较低，补偿内容较为狭窄，应适当提高补偿比例，增加补偿内容，根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在保证参保者和企业适度缴费水平的基础上，充分考虑到参保者的医疗补偿需求，确定财政性医疗保险基金的支出规模。
农村医疗保险制度层次体系的合理化要求完善政府、村集体、农民个人在新农合中的责任结构，这种责任结构主要体现为各责任主体为制度融资的水平。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。应采取措施以优化新农合的层次体系，科学确定筹资标准。要合理确定对新农合财政补贴的规模。自试点以来，政府财政对新农合的补贴金额逐渐增加。到2012年，各级政府财政补助标准达到每人每年240元。但应看到，政府财政补贴规模的确定凸显行政性，建议考察工资收入水平、通货膨胀状况、农村居民疾病发生率等变量来合理确定当前的财政补贴规模。个人缴费规模的确定除了考虑上述因素外，还需考虑农民整体的负担，而不应仅考察农村居民的人均收入水平。
优化各级政府的财政补贴结构。在确定财政对新农合补贴规模的基础上，要合理划分各级政府的补贴水平。中央财政和地方财政之间财政补贴结构需要在考虑地方政府的财力、事权、中央政府对地方政府转移支付规模的基础上加以确定。省级政府与省以下政府的财政补贴结构应在完善省级政府向其下属政府财政转移支付机制的基础上，按照财权与事权相匹配的原则加以确定。
建立合理的筹资标准动态调整机制。筹资标准并非一成不变，新农合发展的历史已经验证了这一点，但是，筹资标准的调整并非行政性较强的工作，而应是一个程序化、规范化和精算化的过程。在确定政府和个人筹资合理规模的基础上，应参考工资收入增长率、通货膨胀率、农村疾病发生率等变量来建立筹资标准动态调整公式，确定筹资标准调整比率，并确定调整时间，实现筹资标准动态调整的合理化。
以收定支，合理确定新农合的补偿起付线和封顶线。根据上述所确定的筹资规模，同时考虑到参保农民的实际医疗需求，确定补偿起付线和封顶线。随着筹资规模的动态调整，新农合的补偿起付线和封顶线亦会相应进行调节，以实现制度的财务平衡。
城乡医疗保险制度层次体系的完善是实现城乡医疗保险制度统筹发展和提升城乡居民享受医疗保险公平性的关键措施。当前，由于城乡之间的社会经济发展水平差异，农村基本医疗保险制度的发展远远落后于城镇，此外，各地区之间的医疗保险制度发展亦不均衡。在一定经济条件下，参保者工资水平或收入水平是一定的，个人或企业向基本医疗保险制度缴费的能力是一定的，政府对医疗保险制度财政补贴成为促进城乡基本医疗保险公平发展的主要因素。对中国职工基本医疗保险制度而言，要在做好科学测算，预测其短期、中期和长期财务状况的基础上，合理确定其所需财政补贴规模。对中国居民基本医疗保险制度而言，财政补贴的标准要适度，且要根据社会经济的变化进行适当调整，以有效保障居民的医疗保险权益。
财政补贴对基本医疗保险制度的支持要有利于促进城乡、地区之间的基本医疗保险制度均衡发展。当前，相对于城镇基本医疗保险制度而言，新农合发展起步晚、水平低。多年来，农村地区通过工农业产品剪刀差对城镇的发展提供了很大的支持，造成农村的社会经济水平要远远落后于城镇地区，城乡均衡发展的格局并未形成。在当前城市反哺农村发展的阶段，政府应通过财政补贴方式对新农合的建设和发展提供有力支持。郭林、丁建定：《试论中国养老保险制度筹资体系的优化》，《教学与研究》2013年第8期。
适度推进一些群体的医疗保险制度从自愿性走向强制性。强制性是现代社会保险制度的基本原则之一，其既可以防止由于个人短视而在风险出现时无法有效化解风险状况的出现，又可通过社会保险的社会共济机制来促进社会公平程度的提高。当前，新农合采取自愿参加的原则，这会在一定程度上导致农民参保过程中的逆向选择。近几年，参合人数一直维持在8.3亿的高位，参合率历年稳定在95%以上，并有所提升，新农合得到广大人民群众的热情拥护和社会的广泛赞誉。但应该看到，新农合并未实现全覆盖，这与自愿参加原则所导致的逆向选择有一定关系。从实际参保率看，新农合得到了大部分农村家庭的认可，如果实施强制参保原则，并不会遭遇很大的阻力，且有利于实现制度的参保全覆盖。建议近年内选择合适的时机推进新农合参保的强制性。此外，应在充分考察参保者经济能力、制度健全的程度等因素的基础上，循序稳妥推进城镇居民基本医疗保险走上强制性轨道。
城镇职工医疗保险工作总结篇7
关键词：城乡居民医保档案信息化管理
目前覆盖城乡的全民医保体系已经基本形成，但城乡差距及医保制度差异仍存在于城乡医保制度体系中。医疗保险档案不仅是记录和反映医疗保险事业发展的第一手材料，而且是研究医疗保险事业发展的宝贵史料，因此做好档案管理已成为医疗保险经办工作的一项重要环节。
一、城乡居民医疗保险差异
在个体健康状况、社会经济等特征相同的情况下，不同保障水平和筹资水平的医疗保险导致城乡居民医疗服务的需求差异十分显著。在医疗保险中，公费医疗处于最好地位，城镇职工居于次好地位，商业医疗保险则次于城镇职工医保，城镇居民医保和新型农村合作医疗则处于相对最差地位。首先，享有公费医疗的人群医疗费用支出最高但个人自付医疗负担最低;其次，城镇职工医保个体的治疗行为显著提高，同时个人自付医疗负担降低;再次，商业医疗保险个体的治疗行为也相应提高，同时个人自付医疗支出降低;而新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险覆盖人群则处于相对较差地位，治疗行为概率较低且医疗需求总支出也较低，而个人自付医疗负担较重。城镇居民医保个人医疗需求总支出和自负医疗总支出都明显高于新型农村合作医疗，但个人医疗负担比例相对较高。由此可见城乡居民医疗保险存在较大差异，需采取有效措施，对城乡居民医疗保险档案进行有效信息化管理，实现全国人民享有平等、公平、有效的医疗卫生服务，最终提高全国人民的健康水平。
二、医疗保险档案信息化建设的重要性
所谓医疗保险档案的信息化，是指在国家档案行政管理部门的统一规划和组织下，全面应用现代信息技术，对档案信息资源进行处置、管理和为社会提供服务，加速实现档案管理现代化建设。医保档案管理工作是医保管理机构各项工作的基础性工作，体现着医疗保险基金的管理水平、医疗保险部门的服务质量，同时也关系着广大人民群众的根本利益。档案的信息化管理是档案管理工作与时俱进、不断创新的结果，不仅使广大人民群众更加便利，而且能简化医保档案管理的流程和手续，提高工作效率，实现既定的社会效益和经济效益。医保档案信息化建设不是一蹴而就而是循序渐进的过程，作为档案管理人员必须充分认识信息化建设在医保档案管理工作中的重要性，不断提高医保档案的管理水平和服务质量，以更好地促进医疗保险事业发展。
三、如何进行城乡居民医疗保险档案信息化管理
目前我国的医疗保障制度是以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助为主体，覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口、城乡困难人群，解决了部分人群医保缺失的不公平问题。但是，由于城乡二元结构使得居民健康水平、医疗服务存在较大差距。而不同医疗保险制度在医保保障范围、缴费标准、待遇水平、报销比例等方面存在较大差异。同时，新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险存在着制度交叉，不同的管理体制造成了制度运行的低效率。同时工作人员业务水平不佳、软件应用相对薄弱、工作基础较差、缺乏统一标准和规范等导致医保档案管理十分繁杂，因此需不断加强医保档案的信息化建设，保障城乡居民医疗保险工作顺利进行。
1.健全法制，保障档案工作有法可依。为规范档案制度建设，依照《档案法》及上级有关文件规定，制定《文件材料归档制度》、《档案资料保密制度》、《档案保管制度》、《机关档案工作岗位责任制》、《档案借阅利用制度》、《档案统计制度》、《档案设备维护使用制度》、《档案鉴定销毁制度》、《重大活动档案登记制度》等制度，明确档案工作人员职责，将档案工作制度建设作为档案工作首要任务，严格遵守制度，定期进行检查。
2.加强领导，健全网络，组织考核。随着医保档案工作的进一步完善，工作面越来越宽，工作内容越来越多。为搞好档案工作，首要问题是建立较科学的档案管理工作体制和管理网络，加强领导，建立健全档案工作网络，实现各种形式的档案及有关资料的统一管理，做到文书档案、声像档案、会计档案、设备档案、业务档案、实物档案的统一管理。同时，健全网络便于对医保档案进行信息化管理，使城乡居民医保管理更加便利、更加透明。此外，领导干部需经常组织学习，开展交流会，定期不定期进行考核，考核内容包括《档案法》、档案管理工作责任制度等，加大对档案工作的管理力度。
参考文献
城镇职工医疗保险工作总结篇8
关键词：城乡统筹；农民工；医疗保障制度
0引言
目前，我国城乡医疗保障体系主要有三种形式，一是城镇职工基本医疗保险，主要覆盖城镇各类用人单位；二是城镇居民基本养老保险，制度覆盖具有本市城镇户籍的各类城镇居民。三是新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要覆盖对象是农民。
1现存三种模式差异比较
1.1面对人群不同城镇职工医疗保险主要面向城镇各类企业。城镇居民医保主要面向城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县城镇户籍居民，包括未满十八周岁的居民（未成年人），中小学生、未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生等。“新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，主要面向的是农民。
1.2缴费来源不同城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；新农合基金统筹方式为：参合农民个人缴费，省、市、县三级财政补助，中央财政补助。
1.3医疗保险待遇不同城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。新农合的医疗待遇最低，报销的范围也最小。
1.4缴费要求不同城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。农村合作医疗保险是当年购买，次年生效享受报销待遇，其最低档费用为20元/年/人。
2现阶段农民工医疗保障实施状况
2.1农民工是我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。他们在城市中属于被边缘化的一类群体，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。很多农民工外出打工以后“新农合”又不能为其提供有效率的医疗保障。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不及时就医,所以“新农合”对他们来说名存实亡。
2.2现阶段所能覆盖到农民工的各项医疗保障政策太少，满意度太低一些农民工不参加“新农合”主要是基于“新农合”的保障水平低，更重要的是农民工在城市工作，而且一般都为青壮年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病还得回农村报销，参加和理赔程序太繁琐等。
3农民工投保意愿调查
调查发现，由于城镇职工医疗保险和“新农合”在执行上是相互独立的，很多农民工外出打工以后无法享受原籍地的合作医疗，所以合作医疗对他们来说名存实亡，而城镇居民基本养老保险又覆盖不到他们。所以52.8%农民工希望一种确实可以保障他们利益的医疗保障模式，这种模式应该是统筹城乡发展的，适合农民工特点的医疗保险模式。另外，现有的保障范围太小，并不能切实保障农民工的利益，大多数农民工希望保障范围扩大，调查显示，49.10%的单位认为对农民工应该大小病都保，所以在制度建设上，可以考虑扩大农民工的医疗保障覆盖范围，提高保障水平，保证农民工对基本医疗的可及性。
4基于城乡统筹下的模式选择
根据以上的分析，我们可以得出四种模式供农民工这个群体参加医疗保险。
第一种模式是单独为农民工设立一种医疗保险模式，设立单独的账户，由专门的组织负责管理，单独保障农民工的切实利益。由我国发展目标是和谐发展城乡，可知这种单独为农民工设立的模式是与现实目标相违背的，所以不能采取。
第二种模式是让农民工参加城镇职工基本医疗保险，把农民工的医疗保险问题与城镇职工的医疗保险问题一视同仁。但是农民工的特征是流动性大,流动于不同城市间,在不同地区参保只能保证当期，所以只保住院的医疗保障制度对大多数青壮年农民工来说，医疗保险没有吸引力。
第三种模式是让农民工参加城镇居民基本医疗保险，把农民工的医疗保险加入到城镇居民的医疗保险范围内，保障农民工的利益。根据农民工的流动性大的特征，可以得出这种模式也是不适合农民工的。
第四种模式是，建立一种全面统筹的，把现有的三种医疗保险模式相结合的一种医疗保险模式，实现城乡医疗保险模式的有机统筹发展，保障农民工的切身利益。
统筹城乡发展，为从根本上解决“三农”问题、改变二元经济结构指明了方向。城乡统筹促进和谐发展，统筹城乡发展是缩小城乡差距，促进城乡经济社会共同发展，促进公共资源在城乡之间均衡配置。在城乡统筹背景下，我国应该选择能加强农民工权益保护，使农民工与城镇居民享有同等待遇，统筹城乡劳动就业，加快建立城乡统一的人力资源市场，引导农民有序外出就业的模式。这种模式在新农合、城镇居民医保的衔接以及城乡居民合作医保、城镇职工医保的转化中实现三大系统间关系互动和演化均衡。根据分析得出，这种模式应该是第四种模式，即把现有的三种医疗保障模式相结合的一种模式，这是最适合我国现阶段发展需要的，它保证了政策的连续性和稳定性。超级秘书网：
参考文献：
[1]侯文若.社会保险[m].中国劳动社会保障出版社，2006版.
城镇职工医疗保险工作总结篇9
关键词： 城乡统筹；农民工；医疗保障制度
0 引言
目前，我国城乡医疗保障体系主要有三种形式，一是城镇职工基本医疗保险，主要覆盖城镇各类用人单位；二是城镇居民基本养老保险，制度覆盖具有本市城镇户籍的各类城镇居民。三是新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要覆盖对象是农民。
1 现存三种模式差异比较
1.1 面对人群不同 城镇职工医疗保险主要面向城镇各类企业。城镇居民医保主要面向城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县城镇户籍居民，包括未满十八周岁的居民（未成年人），中小学生、未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生等。“新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，主要面向的是农民。
1.2 缴费来源不同 城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；新农合基金统筹方式为：参合农民个人缴费，省、市、县三级财政补助，中央财政补助。
1.3 医疗保险待遇不同 城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。新农合的医疗待遇最低，报销的范围也最小。
1.4 缴费要求不同 城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。农村合作医疗保险是当年购买，次年生效享受报销待遇，其最低档费用为20元/年/人。
2 现阶段农民工医疗保障实施状况
2.1 农民工是我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层 农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。他们在城市中属于被边缘化的一类群体，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。很多农民工外出打工以后“新农合”又不能为其提供有效率的医疗保障。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不及时就医, 所以“新农合”对他们来说名存实亡。
2.2 现阶段所能覆盖到农民工的各项医疗保障政策太少，满意度太低 一些农民工不参加“新农合”主要是基于“新农合”的保障水平低，更重要的是农民工在城市工作，而且一般都为青壮年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病还得回农村报销，参加和理赔程序太繁琐等。
3 农民工投保意愿调查
调查发现，由于城镇职工医疗保险和“新农合”在执行上是相互独立的，很多农民工外出打工以后无法享受原籍地的合作医疗，所以合作医疗对他们来说名存实亡，而城镇居民基本养老保险又覆盖不到他们。所以52.8%农民工希望一种确实可以保障他们利益的医疗保障模式，这种模式应该是统筹城乡发展的，适合农民工特点的医疗保险模式。另外，现有的保障范围太小，并不能切实保障农民工的利益，大多数农民工希望保障范围扩大，调查显示，49.10%的单位认为对农民工应该大小病都保，所以在制度建设上，可以考虑扩大农民工的医疗保障覆盖范围，提高保障水平，保证农民工对基本医疗的可及性。
4 基于城乡统筹下的模式选择
根据以上的分析，我们可以得出四种模式供农民工这个群体参加医疗保险。
第一种模式是单独为农民工设立一种医疗保险模式，设立单独的账户，由专门的组织负责管理，单独保障农民工的切实利益。由我国发展目标是和谐发展城乡，可知这种单独为农民工设立的模式是与现实目标相违背的，所以不能采取。
第二种模式是让农民工参加城镇职工基本医疗保险，把农民工的医疗保险问题与城镇职工的医疗保险问题一视同仁。但是农民工的特征是流动性大, 流动于不同城市间, 在不同地区参保只能保证当期，所以只保住院的医疗保障制度对大多数青壮年农民工来说，医疗保险没有吸引力。
第三种模式是让农民工参加城镇居民基本医疗保险，把农民工的医疗保险加入到城镇居民的医疗保险范围内，保障农民工的利益。根据农民工的流动性大的特征，可以得出这种模式也是不适合农民工的。
第四种模式是，建立一种全面统筹的，把现有的三种医疗保险模式相结合的一种医疗保险模式，实现城乡医疗保险模式的有机统筹发展，保障农民工的切身利益。
统筹城乡发展，为从根本上解决“三农”问题、改变二元经济结构指明了方向。城乡统筹促进和谐发展，统筹城乡发展是缩小城乡差距，促进城乡经济社会共同发展，促进公共资源在城乡之间均衡配置。在城乡统筹背景下，我国应该选择能加强农民工权益保护，使农民工与城镇居民享有同等待遇，统筹城乡劳动就业，加快建立城乡统一的人力资源市场，引导农民有序外出就业的模式。这种模式在新农合、城镇居民医保的衔接以及城乡居民合作医保、城镇职工医保的转化中实现三大系统间关系互动和演化均衡。根据分析得出，这种模式应该是第四种模式，即把现有的三种医疗保障模式相结合的一种模式，这是最适合我国现阶段发展需要的，它保证了政策的连续性和稳定性。
城镇职工医疗保险工作总结篇10
一、主要任务
(一)加快推进基本医疗保障制度建设
1、扩大基本医疗保障覆盖面
逐步扩大城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)覆盖面,基本医疗保险制度覆盖城乡全体居民。
(1)扩大城镇职工医保覆盖面。,将现有关闭破产企业退休人员和濒临破产的国有、集体企业退休人员全部纳入城镇职工医保,关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保,灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。符合《中华人民共和国就业促进法》规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用由政府给予适当补贴。2011年,城镇职工医保参保率在85%左右的基础上提高到90%以上。
(2)全面实施城镇居民医保制度。将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围;困难企业在职职工纳入城镇职工医保确有困难的,经省人民政府批准,可参加城镇居民医保。2011年,城镇居民医保参保率在79%的基础上提高到90%以上。
(3)进一步巩固提高新农合参合率。新农合制度覆盖农村居民;参加城镇职工医保有困难的农民工,可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。2011年,新农合参合率在93%的基础上提高并稳定在95%左右。
2、提高基本医疗保障水平
(1)落实城镇居民医保和新农合参合补助。,各级财政对城镇居民医保和新农合补助标准不低于每人每年120元;逐步提高城镇居民医保、新农合筹资标准和保障水平,适当提高个人缴费标准。2011年,城镇居民医保和新农合具体补助标准按照国家要求落实,个人缴费标准按省政府制定标准实施。
(2)提高基本医疗保险最高支付限额。城镇职工医保最高支付限额在3.5万元的基础上提高到4.5万元;提高到5万元;2011年提高到5.5万元。大病补充医疗保险最高支付限额在10万元的基础上提高到12万元;提高到15万元;2011年提高到18万元。城镇职工医保(含大病补充医疗保险)最高支付限额达到我州职工年平均工资的6倍以上。
城镇居民医保启动,最高支付限额为1.6万元,在1.6万元的基础上增加0.4万元达到2.0万元;2011年,城镇居民医保最高支付限额达到3万元。通过逐步推广大病补充医疗保险,力争城镇居民医保最高支付限额达到我州居民年平均可支配收入的6倍左右。
2011年,新农合最高支付限额提高到3万元以上,达到我州农民人均年纯收入的6倍左右。
(3)提高参保人员住院费报销比例。2011年,城镇职工医保住院费用平均报销比例从的69.5%提高到75%左右。城乡居民医保住院费平均报销比例从47%提高到60%左右;新农合参合人员住院费用报销比例乡(镇)级明显高于县级,住院费用报销比例在38.16%的基础上提高55%到左右。
(4)开展城镇居民医保门诊统筹,完善新农合门诊统筹。,在全州三县(市)全面推行城镇居民医保门诊统筹。
3、规范基本医疗保障基金管理
(1)逐步提高城镇职工医保统筹层次。城镇职工医保、城镇居民医保实现州级统筹。
(2)建立完善基本医疗保险基金风险防范机制。按照国家各类医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,加强对基本医疗保险基金支付使用的监管,合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余。城镇职工医保统筹基金当年结余率原则上控制在当年统筹基金收入的15%左右,累计结余原则上控制在6个月—9个月均支付水平。合理控制城镇居民医保统筹基金的结余水平。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内,累计结余率不超过当年统筹基金的25%。
建立完善基本医疗保险基金风险调剂金制度、医疗保险政策落实督查评估制度和基金监管制度,加强基本医疗保险基金的社会监督,基金收支和管理情况每年向社会公布一次。