基层医院病案管理篇1
医院管理的病案是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，记录着医院的发展过程，是医院管理中最重要的信息资料，医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。
1病案质量监控
部分青年住院医师基础训练较差，主要表现在病历书写质量上，如诊断名称术语不规范，字迹潦草无法辨认，病案首页中确诊日期、药物过敏、抢救情况、住院医师签名漏填，外部损伤和中毒原因不明，化验单不标记，病案内容记录不完整等，严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。
2病案信息利用
从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的主渠道作用。保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。我院病案信息采用计算机录入，根据主要的统计报表：《医院住院病人疾病分类报表》、《医疗质量各项指标对比表》、《各科每月工作量统计表》、《每月医疗工作月报表》及21种监控指标等，可为医院的医疗管理及主管部门的决策提供前瞻性资料。目前病案除作为教学示范和科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料，尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据，从而使论文数据的可靠性大大提高。
3讨论
3.1建立健全病案委员会组织和各项规章制度：结合我院实际情况，除常规完善病案管理委员会职责及制度、病案工作制度、病案归档制度、病案借阅制度外，还建立了病案质量定期检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊地进行。
3.2提高病案管理监控人员素质：病案室人员均参加iCD-9，iCD-10编码知识培训，提高编码工作的效率和准确性，减少误差率。组织相关人员学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准用药指南》与《医疗护理技术操作常规》，熟练掌握病案书写规则，才能对病案的内容进行检查和监控。
3.3抓环节质量控制，严格把关：病案管理委员会专家每月定时检查环节及终末病案，出院病历在出科前要求科主任、副主任医师、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目时再进行监控，这样层层把关，能够及时发现问题，及时更改，使甲级病历率达90％以上，杜绝了丙级病历。
3.4制定有效可行的奖惩制度：制定实施病案质量的奖惩办法，把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升均挂钩起来。
3.5及时反馈信息，更改错误：每月病案质量检查情况及各项指标完成情况及时在医院简报上通报，公布奖惩结果，并将问题反馈各科室整改，各科室分析原因，提出改进措施并实施，最后将整改情况上报医教部备案。在每季度的委员会工作总结会上，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人，从而使病案质量不断提高。
基层医院病案管理篇2
【关键词】基层医院；病案库房；建设
病案是病人在诊疗过程中的原始资料，在医疗、教学、科研、保险、伤残鉴定以及医疗纠纷等方面发挥着重要的作用，具有严肃的法律性。保存病案不仅是供院内医教研使用，更是广泛的用于社会。随着科学的发展和人们法律意识的增强，病案更应长期保存下去。在2002年颁发的《医疗事故处理条例》及配套文件汇编中，对病案保存时间作了规定，规定了门（急）诊病案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病案不少于30年［1］。这对于基层医院原始的所谓的“病案库房”是难以实现的。可见做好病案库房的建设是基层医院迫在眉睫的任务。
1现状分析
由于病案管理需要投入大量的人力、物力、财力和用房面积，并且不能直接产生经济效益，因而难于引起领导的重视，忽视了病案在医疗、教学、科研、医患纠纷、法律、医疗保险等诸方面所起的作用，使病案科的发展和库房建设远远滞后其他科室的发展。笔者深入基层医院调查，发现主要存在以下问题。
1.1库房建筑面积不足基层医院的病案库房大多只能存放近5年内的病案，最多的能存放10年内的病案，但也有不少基层医院根本没有设专门的病案库房，病案只得打捆堆放在一起或与医院其他东西堆放在一起，有的甚至堆放在医院顶层的转角走廊。如冯湘棣、丁慧玲所写的《无锡地区医院病案室现状与思考》一文中提到：病案库面积小或库房分散，病案捆扎堆放现象不止一家，致使病案提供不及时，保管不得力［2］。
1.2病案架不标准有的基层医院领导为了减少经济开支，随便拿几副破架子让病案室的人员堆放病案，不利于病案的保存和查找原始资料。
1.3达不到防水、防潮、防尘的标准由于病案不能直接产生经济效益，于是得不到领导重视，认为有一个破房子给予堆放病案就算不错了，于是下雨的时候漏雨，刮风的时候灰尘进入库房，滋生损毁病案的微生物，屋顶漏水，造成库房潮湿。夏天，又经受太强的阳光照射，病案字迹容易退化。
1.4对科学的管理病案认识不足导致病案库成安排老弱病残的照顾性岗位，工作人员缺乏病案管理专业知识和相关医学知识，阻碍了病案管理质量的发展和提高。
1.5病案库的职能简单划一由于人员少管理不到位，病案库只实现了存储病案的职能，停留在资料保管等待索取的状态，缺乏主动和服务意识，没有充分利用病案资源，发挥病案为医教研服务的作用，创造病案的利用价值。
2建议
2.1领导加强重视病案是医院不断提高医疗质量的重要凭据，是医疗教学的活教材，是医学科研的重要资料，是衡量医院管理水平和医务人员专业水平的标准。病案还具有严肃的法律性，具有重要的法律作用。要搞好病案管理工作，发展和建设病案库房，医院领导一定要重视把病案管理工作落实到实处，投入更多的人力、物力、财力，才能充分发挥病案在医院管理中的重要作用。
2.2重视发展病案库房建设医院在不断的发展和建设，病案库房建设也应紧跟形势，应根据国家有关部门颁布的病案库房和建筑设计规范进行改造，精心设计，精心施工，使之达到防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光等高标准的防护要求，使其符合病案管理工作流程和应用现代管理技术。凌玲、宋文燕的《医院病案管理的规范化建设》一文中也提到：有足够的病案存储空间才能将所有病案集中放置，以便查阅［3］。病案库房要符合通风、防潮等要求。预备足够的病案库房是病案的档案化管理可持续发展的重要物质保障。必须坚持科学发展观，使医院的病案管理与其他部门各项工作全面、协调发展。
2.3健全合理的病案管理机构根据床位、年出院人数、在职职工数合理配备病案管理人员，完善病案库的隶属关系，使人人在其位谋其职，充分调动工作人员的积极性，促进病案管理的发展。
2.4提高病案管理人员的整体素质按国家规定的病案管理规定管理病案及病案库，于主人翁精神切实做好病案管理。同时病案管理是一门综合性较强的学科，要求病案管理人员不断学习各方面的知识，不断提高相关知识水平、管理能力及服务意识，变照顾性岗位为竞争性岗位。
2.5充分利用科学技术，适当添置设备，缩小病案存储空间如于金华《病案保管方式的探讨》一文中提出了如何利用计算机及扫描技术，把所有出院病案定期扫描，制成光盘贮存［4］；利用缩微技术把所有若干年前的老病案制作成缩微胶片保存等先进技术，来解决有限的库房空间与无限增长的病案贮存的矛盾。
总之，做好基层医院病案库房的建设是一项迫在眉睫的任务。
【参考文献】
1《医疗事故处理条例》及配套文件汇编.广东省卫生厅医政处.广东省医院管理学会翻印，2002，8：54.
2冯湘棣，丁慧玲.无锡地区医院病案室现状与思考.中国病案，2005，6(4)：6.
基层医院病案管理篇3
关键词：病案管理医院管理作用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.511
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）07-0445-02
病案是广大医务工作者智慧和辛勤劳动的成果，是一所医院医疗活动实绩的真实记录，也是一所医院医疗水平的集中体现[1]。病案是医院建立并由病案管理部门按相关规定保存的一种专门档案，它涉及到整个医院的主要业务流程，是提高医院竞争力的主要信息来源，记录着医院所有客户资料及医院对其所施的医疗行为，是非常重要的业务资料，也是医院最为宝贵的无形资产加强医院病案管理，充分发挥病案信息的价值，对加快医院的建设和发展具有十分重要的意义。
1病案的特点
病案作为一种专门档案，具有以下一些自身的特点。一是病案的法定性。二是以个人为单位，一人一案，是病案一个显著的特点。三是病案形成周期长，保存分散。四是病案数量大，增加速度快。五是病案的保密性。正是病案的这些特点，在医院管理中具有无法替代的作用，成为医院最为宝贵的无形资产。
2病案的作用
2.1病案是医院管理层的决策依据。病案管理通过对病案中大量的资料和数据进行系统收集、分类加工和统计分析，进而提炼出有价值的信息。把从病案中提炼出的大量信息提供给医院的决策者，有助于医院管理层把握医院运行中的问题和不足，检查和指导全院的工作，为管理层制定切实有效的管理办法和符合实际情况的发展目标，及时合理地调整医院的发展速度和方向提供重要依据。
2.2病案是化解医院纠纷和依法维权的法律依据。随着人们法律意识的增强，由医疗行为引起的侵权诉讼逐年呈上升趋势，病案作为重要的医疗文书，成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要依据。因此，医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。
2.3病案是医院提高医疗质量和技术水平的重要资料。病案科学、完整、准确地反映了医疗、护理工作质量，不仅是医疗质量最集中的体现，还是确立疾病诊断和拟定治疗方案必不可少的依据。也是卫生统计资料来源的基础。病案具有高度的可靠性、它是临床实践最直接的记录，通过分析、总结，对提高医疗质量和技术水平，评价医疗业务能力、发展医疗卫生事业起到极其重要的作用。在等级医院评审中，对专科技术水平的认定、新技术的开展、新项目的引进、三级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、手术病例讨论等各项医疗规章制度的落实，以及各项医疗质量指标的衡量起着至关重要的作用。
2.4为医疗保险支付提供凭证作用。随着医院保险制度的实施、发展和不断完善，病案作为考核的主要内容，成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据[2]。直接关系到医院的经济利益。首先它是医保病人要求取得应有医疗保障法律效力的原始凭证。其次它是医务人员对疾病诊疗的真实记录，是医院向医保中心兑现医疗费用的原始依据。第三它是医保中心监督医院是否按协议对患者进行诊疗的重要依据。也是医保中心对医保病人医疗费用全额支付和拒绝支付的重要依据。因此，清晰、完整、详细记录病案显得优为重要。
2.5促进医院教学科研服务。病案信息的收集及其利用和开发，可以更好地为医院的教学科研服务。病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供大量的科学数据。病案是极好科研教材，广泛应用于科研论文、流行病学调查和新药观察，更有利于提高医务人员处理典型疾病的能力，提高诊疗水平和医疗质量。病案是良好的医学实例教材，有其独特的作用，医学生可以从中学习到疾病知识和治疗经验，是一般教课书无法替代的。
2.6有利于病案信息统计分析。从病案中获取的统计原始数据，充分发挥统计信息作用，成为病案管理的重点内容。通过汇总月、季、年重症患者、单病种、临床路径、疾病普查、手术、费用情况等相关信息进行准确分析，根据主要统计报表及监控指标等信息，推荐和提供有价值的病案信息，从而为医院的医疗管理主管部门决策提供前瞻性的资料和依据。
2.7病案是等级医院评审的重要依据。病案是医务人员在记录疾病诊疗过程中形成的文件材料，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，综合反映了医院的医疗质量、技术水平及管理状况，既是医疗、教学、科研的基础资料，又是监督和检查医疗工作、进行科学管理和不断改进的可靠依据。因此，在对医院进行等级评审时往往需要查阅大量病案，通过它判断医院是否达到评审要求，具备等级资格。
3加强病案管理
随着知识经济时代的来临，不仅取决于资源、资本和硬件的投入，还依赖于知识信息的积累与利用，医院的发展离不开病案信息的支持，也就给病案管理工作带来了新的挑战。
3.1建立和完善相关制度。医院成立了医疗质量管理委员会、病案管理委员会，各委员会制定和完善工作制度、奖惩规定，定期进行质量检查，督促核心制度的落实，针对存在的问题进行讨论并制定整改措施，质量考核办不定期对各科室的环节质量进行检查，提出整改意见，对病案质量的提高起到重要作用。
3.2扎实做好病案管理的基础工作。医院病案管理涉及了病案的收集、整理、编码、录入、统计、归档，保管和利用等内容。各项工作严格按照相关制度执行，确保病案资料的完整性和准确性。
3.3提高病案管理工作的队伍素质。在知识经济时代，档案的作用将更加突出，各行各业对信息的需求也将越来越迫切。所以加强医院病案管理工作，需要一支政治思想好、专业基础知识雄厚、能力强，高素质、高层次、有创新能力的医院病案管理人才队伍，为医院今后的发展做出积极贡献。
综上所述，病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研、及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。病案信息作为医院中的一个重要的支持系统，在医院管理中发挥着其它系统所无法代替的作用。因此，我们病案管理工作者应转变服务意识和服务理念，建立新的病案管理体系，发展病案管理事业，更好地为医院管理及社会各方面服务。
参考文献
基层医院病案管理篇4
【关键词】基层二级医院；医疗质量；控制
【中图分类号】R19【文献标识码】a【文章编号】1004―7484（2013）10―0888―01
基层二级医院是目前国家卫生改革支持重点，此类医疗机构数量多、专业全、发展潜力大，是基层三级医疗网的龙头。承担所属地区的急救、医疗、教学、科研、预防、保健任务，医疗质量和服务水平直接决定当地群众的健康水平，对创建小康社会发挥着至关重要的作用，地位十分重要。基层二级医院应重点加强六个方面的质量控制：
1建立切合本单位实际的质量考评体系
管理有很强的目的性，明确目标至关重要。首先应确定一定时期内医院的整体目标，在整体目标的引导下，建立适用的医疗质量评价体系，评价结果与绩效挂钩，用经济杠杆来调整医院医疗质量运行。其次将考核目标分解到各职能、临床、医技科室。工作量通过门诊量、出院人次、手术量等指标反映；工作质量则以出入院诊断符合率、三日确诊率、手术前后诊断符合率、院内感染率和临床与病理诊断符合率等指标来体现。根据管理薄弱环节，适当、适时调整各项目标值，有利于调动科室和职工的积极性，行政职能部门应就分管范围每月（季）考核，并促使其持续改进。
2严格执行医疗核心制度
严格遵守国家法律法规，行业规章制度。严格执行技术、资质准入制度，杜绝非卫技人员从事医疗工作，医技、护理岗位必须具备相应执业（助理）医师、执业护士资格并经合法注册，杜绝无证上岗、超范围行医，对进修、实习人员加强带教。当前，医疗机构执业可依的法规、制度并不缺少，但在如何落实上存在较多问题，部分医疗机构尚停留在应付检查、做表面文章上。核心制度是医疗质量的保障，因此要制定严格的考核方案。如医师交接班制度，既要强调值班在岗，更要重视病人交接时的环节质控，如手术前后的病人交接、出入iCU的病人交接等等。
3重视危重、疑难病例救治协调管理工作
医疗纠纷往往发生于危重、疑难病例的救治过程和突然死亡之时，加强对危重、疑难病例的管理，是保证医疗安全的关键所在。由于二级医院虽专业全但专科水平不高，医院应提高会诊率，加强各专科间协作，以提高整体救治能力。及时组织全院疑难、危重病例讨论可以减少医疗缺陷，提高诊断准确率、抢救成功率，从而降低死亡率、病（伤）残率。死亡病例均要认真组织讨论，吸取诊断、治疗教训，以不断提高诊疗技术和教学水平。
4落实围手术期医疗安全措施
加强围手术期的管理是保障手术病人医疗安全的重要环节。严格执行手术分级管理制度。一是医院应重点加强如下情形的手术管理：一、二类手术；高风险手术；外院医师来院主持的手术。其次是明确各级医师手术范围，每例手术都应当有相应经验的医师主持。第三将手术质控重点放在术前，一、二类手术、特殊手术应进行全科术前讨论，麻醉师参加。三、四类手术也应在医疗组内讨论并书写术前小结。术前小结对患者的诊断、手术适应症、手术方案、手术的风险应充分评估。术前对手术部位的定位至关重要。第四，术后要密切观察病情变化，高度注意呼吸道通畅，防止继发性出血发生，确保患者安全度过围手术期。第五，要抓住医患沟通这个环节，手术医生应与患者及家属充分沟通，尤其对手术风险要征得家属的充分理解。手术知情同意书、医患沟通记录均要有患者或人签名。
5加强病案质量控制
健全病案质量控制网络，强调病案的三级管理，临床医师是病案质量的第一责任人，科主任和科室质控员是病案质量管理的基础环节，医务科对运行病历定期进行抽查、发现问题及时反馈，指导临床医师及时纠正，对不合格的病历全院通报批评，给予经济处罚，并把病案检查结果与科室、个人的绩效挂钩，充分调动医生尽职尽责的自觉性和对病案书写的重视。病案室对归档病历进行终末质控，每月小结并通报全院。充分发挥病案管理委员会的作用，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定整改措施，督促及时整改。医院定期举办病历展览，对优秀病历给予表彰奖励。
6突出医院感染管理地位
基层医院病案管理篇5
医院的档案记录一直记录着医院各项工作的进度和始末，医院的各类工作只有紧紧围绕档案才能有效的开展。对于病人来说，医院的档案记录了病人病症，用药情况和治疗效果等，如果一旦抛弃档案记录，对于病人的真实病情很难迅速把握。因此对于基层医院来说档案管理起来了至关重要的作用，但是从实际情况来看，基层医院的基本设施条件较差，管理人员的管理水平十分有限，特别是对于档案管理的重要性没有一个必要的认识，很多医院的档案都没有进行妥善的管理，这些都限制了基层医院的发展。
只有完善基层医院的档案管理，才能促进我国医疗事业的发展，更好的服务广大农民群众。随着我国医疗卫生制度改革的加快，档案管理工作的重要性越来越体现出来，对于基层医院来说，医疗档案的存在不仅仅是对医院的科研和规范化建设提供一种有力的促进，同时面对各种各样的医疗纠纷时，医疗档案可以提供足够的法律证据，能够便于医院和患者之间了解实际情况，因此医院档案的信息安全成为了信息化建设中的重点内容，如何保证信息化建设过程中医院档案信息的安全成为了每一个档案工作者关注的热点问题。
1.我国医院档案信息化现状
随着我国近年来的医疗卫生改革，各个医院纷纷开始建立属于自己的档案管理系统，档案的种类也多了起来，例如病案档案，人事档案，医院财务档案，医疗设备档案和科技档案等，档案的整体规模也越来越宽泛，这就使得医院的档案种类和数量急剧增加。
目前我国很多医院的档案管理人员，对于档案信息安全重视程度较低，档案只要不丢失，符合管理部门的检查要求就算合格的档案管理。我国目前很多医院的管理人员都是原医院的工作人员，缺少相关的档案信息安全的相关知识，无法正确认识档案信息安全对于医院发展的重要性，特别是近年来种类和数量的增加使得医院档案信息化建设速度加快，信息化过程中的信息安全问题成为了各大医院信息化建设面临的主要问题。
2.目前我国医院档案信息化建设中信息安全的主要威胁
2.1电脑病毒威胁
目前医院在档案信息化建设过程中大量使用计算机网络，例如电子邮件，U盘和光盘等，使得医院计算机病毒传播迅速，发生频率高。电脑病毒目前成为医院档案信息安全的首要威胁，常常会导致医院档案系统文件和数据被破坏，严重的会导致档案信息被删除而无法恢复，甚至使得整个系统出现瘫痪。
2.2网络安全威胁
随着医院档案信息化建设程度越来越高，各大医院使用网络进行交流和信息共享，满足医院的医疗和科研需求，促进医院的建设和发展。目前很多医院的档案管理人员的网络安全防护意识较低，缺乏必要的网络安全意识，导致医院的网络安全十分脆弱，很容易遭受网络黑客的攻击。
往往会导致医院的档案信息被网络黑客远程删除，修改或窃取等，往往会使得病人的信息被泄露，相比电脑病毒而言会造成极为恶劣的社会影响。
3.提高医院档案信息化建设的信息安全对策
3.1加强计算机病毒防护
各大医院将计算机病毒防护作为档案信息化建设中的首要问题，我国互联网发展迅猛，计算机病毒泛滥，往往由于利益的驱使等诸多因素致使病毒数量不断增加。我国医院的档案管理人员都是原的档案室人员，缺乏必要的网络知识和重视程度，往往没有意识到自己的计算机，U盘等工具被病毒感染，这就使得病毒在医院各个计算机上快速传播。
因此医院的未联网计算机可以采用单机版杀毒软件，对于档案信息网可相应部署网络版杀毒软件，在网络边界可部署防毒墙，可有效预防其它网络的病毒向本地网络扩散。
3.2网络安全设备应用
目前网络安全设备的应用主要集中在三个方面，首先是防火墙的使用，它可以有效的增强机构内部网络的安全性。防火墙系统决定了内部服务可以被外界访问，外界的哪些人可以访问内部的哪些服务，互联网的信息都必须经过防火墙，接受防火墙的检查。
防火墙只允许授权的数据通过，并且防火墙本身也必须能够免于渗透。同时医院的网络管理人员可以多所有通过网络的信息进行记录和过滤。其次是入侵设备的使用，对于医院来说，强大完整的入侵检测体系可以弥补防火墙相对静态防御的不足。对来自外部网和内部网的各种行为进行实时检测，及时发现各种可能的攻击企图，并发出实时报警，使得管理员能够及时采取应对措施。
最后一点是医院计算机设备的漏洞扫描系统，采用漏洞扫描系统定期对医院的档案服务器、网络交换机等进行安全检查，并根据检查结果向管理员提供详细可靠的安全性分析报告，为提高网络安全整体水平产生重要依据。
4.结论
随着计算机技术和信息技术的进一步发展，我们所面对的网络和信息环境日趋复杂，在这种复杂的系统中将会有越来越多的安全隐患出现，对于医院来说，档案信息是所有信息中最重要的一部分，随着信息化建设的步伐加快，如何保障档案信息安全就成为每个档案工作者关注的焦点。
基层医院病案管理篇6
关键词：中医病案首页；质量分析；影响因素；鱼骨图
Doi：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.002
中图分类号：R2-05文献标识码：a文章编号：1005-5304（2016）12-0006-05
QualityanalysisandDiscussiononinfluencingFactorsoftheHomepageofmedicalRecordsinDomestictCmHospitalsXieJia-dong1，ZHaoYu-feng2，HUKong-fa1，LiGuo-zheng2，LiUBao-yan2（1.Schoolofinformationtechnology，nanjingUniversityofChinesemedicine，nanjing210023，China；2.ChinaacademyofChinesemedicalSciences，Beijing100700，China）
abstract：objectivetoexplorethewaystoimprovethefillingqualityofhomepageofinpatients’tCmmedicalrecordsthroughanalyzingtheinfluencingfactorsofthequalityofhomepageofmedicalrecordsindomestictCmhospitals.methodsFirstly，accordingtothedataincludedinthestandards，3310872copiesoftCmmedicalrecordswerefilteredfrom18millioncases.Secondly，compositionratioofmissingcomponentandcorrectcompositionratioofgender，age，admissiondepartment，hospitalizationtime，LoS（lengthofstay），dischargedepartment，totalcost，clinicalpathwayoftCm，diagnosisandtreatmentequipmentoftCmandthemaindiagnosticcodingindexofChineseandwesternmedicinewereanalyzedbySaS9.3softwareandindexjudgmentstandard.thefillingqualitywassummarizedfromfiveaspectsofthebasicinformation，thebasicinformationofinpatients，thecostinformation，thecharacteristicinformationoftCm，diagnosisofsurgicalinformationofmedicalrecords.Finally，thefactorsthataffectthefillingqualityofthefirstpageofmedicalrecordswereanalyzedbyfishbonediagram，andthewaysthatcanimprovethefillingqualityofthefirstpageofmedicalrecordsweregiven.Resultstheresultsshowed：gender（lossrate0.0000%，accuracy99.9932%），age（lossrate0.1162%，accuracy99.8683%），admissiondepartment（lossrate1.1319%，accuracy97.8182%），LoS（lossrate0.2430%，accuracy99.7492%），dischargedepartment（lossrate0.5222%，accuracy97.9326%），totalcost（lossrate0.4192%，accuracy97.9172%），clinicalpathwayoftCm（loss
基金项目：国家自然科学基金（81503499）；江苏省“青蓝工程”资助项目（2016年）
通讯作者：胡孔法，e-mail：
rate0.6626%，accuracy99.1303%），diagnosisandtreatmentequipmentoftCm（lossrate0.0000%，accuracy99.9998%）.Conclusionthebasicinformation，thebasicinformationofinpatients，thecostinformation，thecharacteristicinformationoftCminthehomepageofmedicalrecordsarewithrelativelylowlossrateandhighaccuracy，whilediagnosisofChineseandwesternsurgicalinformationandtCmprincipaldiagnosiscodinghavehigherlossrateandlowaccuracyrate.
Keywords：tCmmedicalrecordhomepage；qualityanalysis；influencingfactors；fishbonediagram
病案首页填写质量不仅反映医务人员的责任心和医疗技术水平，还衡量着医院的医疗质量和管理水平，按要求填写病案首页是每个临床医务人员必须具备的技能之一。中医住院病案首页是医院进行中医住院病案登记、疾病分类、编制索引、审查、统计的主要依据，也是医院加强中医医疗质量与安全管理，以及临床医疗、教学、科研等方面的重要资料，其内容填写准确与否，对中医医疗质量管理有着密切的关系和影响。
近年来，国家对住院病案首页的填报工作越来越重视，国家卫生和计划生育委员会（卫计委）于2012年6月启动了季度直报病案首页数据制度（卫医管评价便函〔2012〕105号）。为此，国家中医药管理局为动态了解、全面掌握国家中医重点专科建设情况及中医临床诊疗情况，提高专科管理水平，委托中国中医科学院中医药数据中心承担国家中医重点专科建设单位中医住院病案首页数据的收集、整理、分析工作，并于2015年10月1日开展中医住院病案首页直报管理工作（国中医药医政医管便函〔2015〕69号）。本研究以国内中医病案首页直报数据为基础，全面分析医院住院病案首页的填报质量，深入挖掘影响病案首页填报质量的因素，探索提高中医病案首页填报质量的方法，以期进一步发挥中医药特色优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理与控制工作。
1资料与方法
1.1数据来源
通过国家中医重点专科建设单位中医住院病案首页监测与直报系统，采集2012年1月1日-2015年9月30日全国578家医院的中医住院病案首页数据，覆盖31个省、市、自治区，医院类型包括中医医院、中西医结合医院、民族医院及综合医院。其中，中医医院与中西医结合医院收集全院所有科室的病案首页，民族医院及综合医院采集国家中医重点专科的病案首页。截至2015年11月1日累计采集1800万份中医住院病案首页。
1.2研究方法
1.2.1纳入标准①医院类别：抽取186家医院的全院病案首页数据进行分析，其中161家为中医医院，25家中西医结合医院。②医院等级：选取二级（包括二级乙等、二级甲等）、三级乙等、三级甲等医院的病案首页数据，并将医院等级作为统计分析的分层因素，考察各等级医院病案首页的质量。③时间段：抽取病案首页的时间段为2014年1月1日-2015年1月1日。④省市区域：包括北京、上海、广州、浙江、江苏、辽宁、黑龙江、吉林、云南、四川、福建、广西、宁夏、内蒙古、新疆共计15个省、市、自治区。
1.2.2判定标准根据国家中医药管理局制定的《住院病案首页部分项目填写说明》、卫计统4-2表（即中医住院病案首页）填写规范（国中医药医政发〔2011〕54号），确定质量分析指标的判定标准，各项指标值在直报系统的字典内视为正确填写，其他判定为错误填写。
1.2.3统计方法通过oracle数据库管理系统，提取符合数据纳入标准的中医住院病案首页数据。采用SaS9.3软件及指标判定标准，分层统计性别、年龄、入院科室、住院时间、出院科室、总费用、中医临床路径、中医诊疗设备、中西医主要诊断编码指标的缺失构成比与正确构成比。
2结果
2.1中医住院病案首页数据的基线分布
纳入186家医院的2014年1月1日-2015年1月1日的病案首页数据，共计3310872份。病案首页数据描述性统计如下。
2.1.1性别分布男性1583438（47.8254），女性1727209（52.1678），男女比例为1∶1.09。
2.1.2年龄分布年龄分布高峰集中于41～65岁（41.3472），7～17岁最低（2.4225），见表1。
2.1.3医院分布三级甲等医院病历数为2952097（89.1637%），三级乙等医院病历数为246471（7.4443%），二级医院病历数为112304（3.3920%）。
2.1.4科室分布科室明细中除其他科室外，外科病历数最多（17.6022%），治未病科病历数最少（0.0169%），见表2。
2.1.5区域分布广东省、江苏省总病历数均超过50万份，占比超过16.0000%；内蒙古自治区病历数最少，共计21673份（0.6546%）。见表3。
2.2质量指标分析
2.2.1性别中医住院病案首页中性别项填写情况较好，各级医院性别填写缺失率、错误率较低，正确率较高，见表4。
2.2.2年龄各级医院年龄填写缺失率、错误率较低，正确率较高，表明中医住院病案首页中各级医院年龄信息填写情况较好，见表5。
2.2.3入院科室本项缺失率较性别与年龄相比上升1个百分点，错误率略高于性别与年龄，表明中医住院病案首页中入院科室信息填写情况总体较好，见表6。
2.2.4住院时间各级医院填写住院时间的缺失率、错误率较低，正确率较高，表明中医住院病案首页中住院时间项填写情况较好，见表7。
2.2.5出院科室各级医院填写出院科室的缺失率、错误率较低，正确率较高，表明中医住院病案首页中出院科室项填写情况较好，见表8。
2.2.6总费用中医住院病案首页中总费用等于10大类分项共计26小项之和，且需要大于等于自付费用，其中自付费用等于总费用减去医保报销费用。各级医院填写情况较好，缺失率、错误率均较低，正确率高，见表9。
2.2.7中医临床路径实施过程中主要分为中医临床路径、西医临床路径，各级医院填写情况较好，缺失率、错误率较低，正确率高，见表10。
2.2.8中医诊疗设备属于中医特色指标中的一项内容，各级医院填写情况较好，缺失率、错误率低，正确率高，见表11。
2.2.9其他中西医主要诊断编码与手术信息填写的缺失率、错误率较高，准确率较低。其中存在部分病历没有西医主要诊断的情况；其次，部分患者住院过程中没有进行手术，只进行了操作治疗。
3影响因素分析及对策
3.1基于鱼骨图的影响因素分析
中医住院病案首页系统作为医院信息化工程的一部分，可以有效减轻医务人员重复填写信息的负担，针对国际疾病分类编码、中医病症分类与代码、手术及操作编码等标准编码建立对应的标准库与扩展库，智能提示医务人员选择相应编码，降低人工编码与输入的出错概率，帮助医务人员准确、快速地书写、核验病案首页信息。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，又称“因果图”，可用于卫生人力资源管理、质量管理、临床路径等领域的研究，有助于分析找出病案首页填写质量问题潜在的根本原因。影响中医病案首页填报质量的主要因素有规章制度与医院信息化水平。其中，规章制度可以保障书写病案首页的医务人员掌握病案首页书写规范，要求医务人员认真严谨书写病案首页（见图1）。
通过鱼骨图分析可以得出，影响中医病案首页填报质量的因素主要为：①医务人员对病案首页缺乏了解、缺乏责任心；②三级或四级责任制落实不到位；③部分医院信息化水平偏低。
3.2对策
针对病案首页质量存在的问题，笔者初步建议：①定期培训，帮助医务人员充分了解病案首页填写规范；②病案首页数据录入阶段进行质量控制与自我检查；③提升医院信息化水平，实时检验病案填写信息，对各类疾病编码建立智能化提示库，以减少人工编码的错误；④落实责任监督检查制度。
4小结
本研究基于全国中医重点专科中医住院病案首页信息，选取二级、三级乙等、三级甲等中医与中西医结合医院2014年全年的住院病案首页信息，覆盖华北、华东、华南、华中等地区15个省、市、自治区的186家医疗机构，共331万余份病案首页信息。根据分层随机原则，对中医病案首页中病患的基本信息、中医特色指标信息、中西医诊断信息、费用信息进行统计分析，以真实全面反映我国中医与中西医结合医院中医住院病案首页填写的质量情况，探讨影响中医住院病案首页质量的潜在因素。
中医住院病案首页是中医医疗信息最集中的部分，是医院统计、病案管理和临床科研的重要数据来源。为提高医院管理水平，有必要组织病案管理人员和住院医师、进修医师等参加中医住院病案首页填写规范培训，使其充分了解中医住院病案首页规范填写的重要性，通过对填写中容易出现错误的地方进行重点强调和详细解读，确保医务人员完整、规范、准确地填写病案首页的各项信息。通过培训、监督以及信息系统对医院不规范病案的反馈，促使医务人员以严谨的态度规范填写病案首页信息，严格落实三级或四级责任监督制，进一步提高中医住院病案首页质量。
基层医院病案管理篇7
其中基层医疗卫生服务体系和公立医院改革在提供看病场所(即医院)上将有所增加,目标是基本满足患者就近就医的需要。但同时也必须明确医院制作为就医场所,只能收取的费用如门诊挂号费、住院床位费。国家未来三年投入将达8500亿元,已明确受益对象是患者,这部分资金中有部分是作为医院建设费进行投入的,但这部分投入成本不能从患者处收回,因而这部分收费只能象征性的收取,医院药品加层费必须取消,以药养医的状况必须改变,否则将不能体现公益性。
医改方案中国家基本药物制度将作出改革,改革方案基本明确了医、药分开,改变以药养医的现状。实行医药分开即意味着医院不经营药品,但这些都是患者所必需品,笔者觉得医院虽然不经营药物,但国家财政对医院是有投入的,可以委托医院进行经营,基本药物实行公开招标采购统一配送,在零售价格确定上采取国家制定基本药物零售指导价格,指导价格不应高于成本的20%,在指导价格内由地方根据招标情况,确定本地区的统一采购价格,具体到某地区委托的某医院,应做到价格公开透明。经过这样的改革药品减少了中间的流通环节,把医院加层和医生提层的那两部分让利出来,将能极大降低患者的药品支出费用。本次医改能否彻底切断医生、药商的利益链,是降低患者就医成本的关键,是本次医改成功与否的关键。在设立药事费的同时应该完善和执行国家基本药物制度,防止医生药费提层和财政补贴“两头拿”。
药品和各种医疗器械、检查设备使用作为医疗产品,是患者所必须的,其费用的高低也决定了能否解决看病贵的问题。检查费和化验费在医院属于高收费较离谱的情况,也是看病贵的主要因素,如目前医疗使用比较普遍的Ct、核磁共振、彩超的检查费用分别在250元、500元、180元左右,这些检查没有任何材料、没有技术含量,只需占用设备3分钟即可完成,可以说这部分收费已成医院暴利了,有些医院甚至某些医疗人员自已集资购买这些设备经营在极短时间内(不超过2个月)即可收回成本,以后就是日进斗金了,设备损坏维修概率极小,而且由厂家负责。所以医改方案对这部分费用是有极大的降低空间,如果禁止医院垄断,引入竞争,由国家制定指导价格,这些费用将有可能降到原来的10%,这才会根本上解决看病贵问题,否则国家投入再多的资金也会被无效的消化。
政府的医疗管理部门的职责是规则制订和市场管理以及对医疗某些领域投入。这些规则应包括患者在医院就医的交易规则,如医院可以收取哪些费用,医生可以收取哪些费用,制定标准化诊疗流程,就医总额预付方式、单病种限额等;医疗行业准入规则,如医院准入规则、医生准入规则、医药准入规则等;纠纷处理规则,如就医不满处理规则、医疗事故处理规则等;还有其他应该由医疗管理部门制定的规则,让社会各界应该积极参与探索和完善医疗制度的各项规则。随着社会发展水平的提高,国家财政对医疗某些领域的投入是必要的,但应明确所有的投入最终受益对象应是广大患者,而医院、医生只是途径。目前医改方案能否确保国家财政投入不会成为造就富翁医务工作者的途径,这也成为医改是否成功关键所在。
基层医院病案管理篇8
区委、区政府高度重视卫生工作，把统筹发展卫生事业纳入全区经济和社会发展的总体目标，在加快医药卫生体制改革、加大公共卫生服务投入等重点方面给予了积极的政策扶持和资金投入。年初，区政府召开卫生工作会议，安排部署全区重点卫生工作，并把推进基本公共卫生服务工作和实施基本药物制度作为实事项目，纳入对街道、镇重点工作考核范围。区人大、政协将基层医疗卫生机构建设和公共卫生服务工作作为视察的工作重点，定期组织代表和委员对工作开展情况进行视察、指导。先后出台《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》、《区家庭医生式服务工作方案》等文件，确保了基本药物制度和家庭医生式服务工作的顺利推进。同时加大财政投入，先后投入3000余万元对基层卫生机构进行配套改貌建设，全区基层医疗卫生机构标准化建设率达100%。年初，区财政将公共卫生服务补助资金和基本药物制度补助资金纳入年度预算，设立财政专户，并及时足额拨付到位。通过各项补助资金及时足额拨付，有效调动了基层医疗卫生机构的工作积极性，促进了各项工作的顺利开展。
二、突出重点，打造亮点，进一步提升全区卫生工作水平
（一）扎实推进，国家基本药物制度顺利实施。自1月份起，在7个基层医疗卫生单位实施国家基本药物制度的基础上，全区72个省统一规划的村卫生所顺利实施国家基本药物制度，全部配备使用基本药物，并实行零差率销售，基本药物全部实行以省为单位集中采购、统一配送。完善一体化管理制度，完善补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。4月6日，全市药物政策与基本药物制度工作现场会在我区召开。
（二）加大力度，基层卫生机构标准化建设得到加强。进一步加强基层医疗卫生机构基础设施建设，着力推行基层医疗卫生机构标准化、规范化、科学化管理。今年，财源街道社区卫生服务中心新建、省庄镇卫生院门诊楼改扩建和7处社区卫生服务站（村卫生所）改貌建设任务顺利完成，省庄卫生院新建的层流洁净手术室达到全市乡镇医院领先水平。街道投资50余万元建成全市首家居民自助健康管理小屋,让居民免费享受“自助式”健康体检。积极开展“星级站（所）”创建活动，中心被卫生部授予“全国示范社区卫生服务中心”和“中国社区卫生协会培训基地”荣誉称号。财源、岱庙街道社区卫生服务中心创建全省星级社区卫生服务机构顺利通过省卫生厅验收。
（三）创新模式，基本公共卫生服务水平进一步提升。一是全面推行家庭医生式服务制度。今年5月份，我区在全市率先推行家庭医生式服务制度。通过组建健康使者服务团队，实行“网格管理、团队协作、责任到人、个”的工作机制，以门诊签约、上门签约、集中签约、预约签约等方式，与社区居民建立契约式服务关系，为居民提供基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化健康管理，初步探索出健康使者工作模式。截至目前，全区组建“健康使者”服务团队108个，已签定家庭医生式服务协议11210户。6月14日，全市推进家庭医生式服务工作现场会议在我区召开。二是积极开展社区特色服务。街道社区卫生服务中心建成居民自助健康管理小屋,融健康体检、健康档案、健康教育、健康管理为一体，开展居民免费自助体检、重点人群筛查、老年人健康管理、慢性病患者规范化管理等工作，丰富了健康管理的形式，提高了居民参与建立健康档案和健康管理的主动性和积极性。上高街道根据社会老龄化的趋势，将村卫生所与村老年公寓建在一起，由医务人员为老年人直接提供医疗和公共卫生服务，方便了老年人的健康保健管理。各街道社区卫生服务中心积极将中医药服务引入公共卫生服务工作中，将中医药适宜技术应用于高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理中。三是实施重点人群服务券制度。在全区实施基本公共卫生服务券制度，首先推行65岁及以上老年人健康管理服务券和0-6岁儿童健康管理服务券。将每次免费服务的项目、金额标明在服务券上，由居委会和社区卫生服务站组织发放到重点管理人群，居民凭服务券到辖区社区卫生服务中心享受免费服务，接受服务的居民在服务券上签名认可，健康档案的真实性、服务的规范性得到有效落实。截至目前，全区居民健康档案建档62.03万人，建档率84%；建立电子健康档案57.3万人，建档率78%；接受管理的65岁以上老年人3.9万人，高血压4.2万人，糖尿病1.2万人，慢病规范管理率达92%。四是破解妇幼保健工作难题。狠抓市级规范化儿童保健门诊创建工作，投入90余万元，对各街道、镇儿童保健门诊进行整改建设，6个社区卫生服务中心（卫生院）创建成功。积极开展孕产妇系统管理工作，加强与计生、民政、居（村）委会等单位的配合，建立《孕产妇保健档案手册》及iC卡，及时进行孕早期、孕中期和产后保健服务。截至目前，全区规范管理孕产妇2504人，0—6岁儿童3.77万人。五是扎实开展健康教育活动。全区组织8支健康教育宣讲团，深入社区和农村，广泛开展“健康关怀在行动”活动，已开展大型健康教育咨询活动70余次。每个基层医疗卫生机构安装省卫生厅统一配备的“好医生”健康教育机顶盒，每天循环播放健康知识。
（四）积极稳妥，公立医院改革试点工作稳步开展。一是认真开展运行机制改革。出台《区公立医院内部运行机制改革试点工作实施方案》，人事制度和收入分配制度改革有序推进，绩效工资和绩效考核稳步实施。二是强化质量管理，确保医疗安全。落实临床诊疗规范，规范诊疗行为，强化医务人员“三基三严”训练和考核。出台《关于进一步加强医疗服务监管工作的意见》，扎实开展医疗机构巡查，医疗质量和医疗服务水平明显提高。三是改善医疗服务，方便群众就医。深入开展“三好一满意”、“优质护理服务示范病房”、“医疗质量示范科室”创建等活动，改进服务态度，优化就医流程，方便患者就医。积极开展“先诊疗后付费”服务和门诊预约诊疗服务，开展灵活多样的预约挂号服务。今年，区人民医院外科、市中医二院老年病科被授予“第四批全市医疗质量示范科室”、区人民医院妇产科病房、市中医二院儿科病房被授予“第五批全市护理服务示范病房”。四是积极开展“卫生强基”工程。今年，在财源街道社区卫生服务中心试点，探索建立区直医院帮扶基层社区卫生服务中心（卫生院）长效机制，由中医二院派驻专家、财源中心提供场所联合开设中医专家门诊，使社区居民不用到大医院就能享受到优质的中医药服务，提升了基层卫生网络的服务能力。
（五）突出优势，中医药特色得到充分发挥。进一步完善中医药服务网络，加强基层医疗机构中医药特色创建工作，目前，、上高街道社区卫生服务中心被评为“省中医药特色社区卫生服务中心”，6处社区卫生服务站被市卫生局评为“市级中医药特色机构”。今年，财源、街道社区卫生服务中心申请创建省中医药特色社区卫生服务中心，省庄卫生院申请创建省中医药特色乡镇卫生院。加强重点特色专科专病建设。中医二院儿科被评为市级中医重点专科，并被省卫生厅列为省级中医重点专科建设单位；老年病科被评为市级中医特色专科。积极发挥中医二院的龙头带动作用，加强全区中医药人才培养，对全区中医药人员进行培训，提高业务能力和执业水平。
（六）强化措施，疾控与监督工作有序开展。以创建“省级卫生应急示范区”和“省级慢性非传染性疾病综合防治示范区”为重点，加强疾病预防控制力度，加大霍乱、流感、手足口病、麻疹、结核病、艾滋病等重点传染病防控措施。积极开展卫生应急处置演练，8月5日，举行了全区突发急性传染病应急处置模拟演练。同时，区疾控中心、中医二院、区人民医院分别开展了急性中毒处置、医疗急救、核辐射救治等方面的应急演练。规范执法，狠抓卫生监督工作，杜绝各类职业危害事故、学校卫生安全、医疗安全等事故的发生。继续推行公共场所量化分级管理工作，82家单位通过了量化分级管理验收。严肃查处非法行医行为，查处违规违法案件6起。
（七）规范监管，新型农村合作医疗健康运行。新农合参合率已连续四年保持行政村覆盖率和群众参合率100%，筹资标准大幅提高，达到了年人均300元，全区参合农民共计12.96万人。进一步优化调整补偿方案，积极推进支付方式改革，制定《区实行门诊总额预付制方案》，扩大按病种付费的范围和种类，最大限度地控制住院费用的不合理增长。强化对定点医疗机构的监督和管理，实行诚信等级评价制度，制定印发《区新型农村合作医疗诚信等级评价制度实施方案》，对全区125家定点医疗机构进行诚信等级评定，其中a类32家、B类65、C类28家，同时规范新农合补偿费用公示制度，实现新农合管理工作的公开、公正和透明，保证新农合制度健康发展。
（八）注重结合，党建工作得到新提升。强化政治学习教育，积极创建学习型党组织，坚持每周五政治学习，创新学习形式，采取外出考察、召开现场会、参观项目建设、邀请专家讲座等形式，不断开阔学习和工作思路。利用宣传栏、报纸、网络等媒体，结合“三型机关”创建、“三好一满意”、“一把手话作风”电视访谈等主题活动，积极宣传卫生系统作风建设整改年活动的新进展。完善惩防体系建设，积极开展医药购销和医疗服务中的不正之风专项治理，规范药品器械采购，杜绝医药购销领域的商业贿赂现象。11月12日，区卫生局在卫生部督导全省惩防体系建设工作座谈会上作了《完善惩防体系建设推进卫生事业和谐健康发展》典型发言。12月21日，区卫生局在省委考核区落实党风廉政责任制和推进城防体系建设座谈会，作了《纠正医药不正之风维护群众切身利益》典型发言。扎实开展“党员活力细胞”行动，在区直医疗卫生单位组建“党员志愿者服务队”，利用双休日、节假日等业余时间，采取集中与分散相结合的方式，进社区、进农村，为居民提供上门服务，进行免费体检和治疗常见疾病，解答群众咨询，宣传普及健康知识，指导培养居民健康生活方式。9月14日，局党委在东湖公园举办了“党员活力细胞健康行”活动。10月9日，在市委调研区党员“活力细胞”行动座谈会上，区卫生局作了《激发党员“细胞”活力提升医疗卫生服务水平》典型发言。
三、认真总结，提前谋划，推进全区卫生工作再上新台阶
下一步，我们将按照市卫生局和区委区政府对卫生工作的总体部署和要求，按照“1、2、7”的总体思路，全面做好2013年各项卫生工作。即：抓住一个重点（紧紧抓住加强服务管理这个重点），提升两项能力（提升公共卫生保健能力和提升医疗卫生服务能力），加强七个体系建设（加强健康管理体系建设、加强卫生人才培养体系建设、加强基层标准化体系建设、加强中医药服务能力提升体系建设、加强卫生保障体系建设、加强健康产业发展体系建设、加强惩防体系建设）。
（一）抓住一个重点。紧紧抓住加强服务管理这个重点，着力在精细化管理、科学化管理、规范化管理上求提升。通过推进制度建设、规范医务人员执业行为，强化质量安全意识、加强医疗质量管理，进一步提高医疗服务质量；通过完善公共卫生服务体系，创新服务模式，进一步提高基本公共卫生服务能力；通过规范内部管理，完善绩效考核，进一步提高行政效能。
（二）提升两项能力。一是规范服务行为，健全服务团队，提升公共卫生保健能力。继续推进家庭医生式服务模式，完善“健康使者”服务团队建设，规范基本公共卫生服务行为，探索基本公共卫生服务分级管理制度，对各机构按照基本公共卫生服务完成数量、质量和群众满意度进行分级管理。完善基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构分工协作机制，加强项目培训，强化考核评估和监督指导，提升基本公共卫生服务水平。二是加强业务培训，拓展服务领域，提升医疗卫生服务能力。继续深入开展“医疗质量万里行”、“平安医院”创建工作，加强医疗服务监管，强化医疗质量和安全管理，严格医疗机构、医疗技术、人员和设备准入，建立医疗质量管理与评价体系，提高医疗服务能力和水平。继续加强医疗安全和业务知识培训，重点对基层医务人员进行急诊急救知识、临床合理用药等进行培训，制定基层医务人员进修培训计划，由区直医院为每个社区卫生服务中心和卫生院免费进修培训基层医务人员。稳步推进公立医院试点改革，拓展服务领域。继续实施预约诊疗、电话回访和先诊疗后付费服务模式，将服务拓展到诊疗前后；积极开展医院志愿者服务活动，为基层单位积极提供会诊、专题讲座、义诊咨询，区直医院开展活动不少于12次。加大卫生强基工作力度，建立帮扶工作长效机制，将服务拓展至群众身边；深入推广优质护理服务理念，在镇卫生院开展优质护理服务，年内，镇卫生院至少有1个病区创建成全市优质护理示范病房。
（三）加强七个体系建设
一是加强健康管理体系建设。深化家庭医生式服务内涵，严格落实国家基本和重大公共卫生服务项目，以加强项目管理和提高实施质量为重点，推行公共卫生服务项目精细化管理，全面促进基本公共卫生服务均等化。积极开展健康促进行动，创建“温馨健康家园”，建立健康教育示范基地，建设健康教育促进示范社区，建成融健康广场、健身场所、健康宣传、健康教育为一体的健康家园，为居民提供健康管理、健康教育、健康保健相结合的卫生服务。
二是加强卫生人才培养体系建设。加强干部队伍和专业技术人才队伍建设，改善人才队伍结构，创新人才机制，优化人才环境，研究制定专科人才引进管理方案。积极推进全科医生队伍建设，抓好全科医学教育，培养合格的全科医师，全区基层医疗卫生机构新聘用临床医师，都要经过全科医师培养基地培养，在岗医师按照要求进行全科医师转岗培训。强化乡村医生执业管理，做好乡村医生在岗培训的组织实施、监督管理和评估工作，提高乡村医生服务水平。配齐配全公共卫生服务人才，强化培训，达到各基层医疗卫生机构均有公共卫生服务专业人员。
三是加强基层标准化体系建设。加强基层医疗卫生机构基础设施建设，年内完成10个基层站所改貌建设任务；积极争取，将上高街道社区卫生服务中心新建和街道社区卫生服务中心新建纳入全区东部片区和新华广场项目规划。大力开展“星级”创建活动，财源街道社区卫生服务中心创建全国示范社区卫生服务中心，上高、街道社区卫生服务中心创建全省星级社区卫生服务中心，各中心、卫生院创建全市规范化妇女保健门诊。继续实施国家基本药物制度，规范一体化管理，完善基层药品统一采购供应制度，集中采购供应达100%。
四是加强中医药服务能力提升体系建设。全面实施中医药特色服务能力提升工程，完善中医药服务网络，强化基层医疗卫生机构中医药服务能力建设，提高基层中医药专业队伍素质，提升中医药服务水平。中医二院继续深入开展中医医院管理年活动，加强重点特色专科建设，形成“院有专科、人有专长、科有专病、病有专药”的格局，年内，确保顺利通过二级甲等医院复审。打造区中医药特色品牌，大力实施“四个一批”活动，即：评选一批区级基层名中医、打造一批中医名科专病、创建一批中医药特色中心（卫生院）、提升一批中医特色站（所）。加大中医药适宜技术培训培训力度，做好中医药人员继续教育工作。加大对中医药文化总结、整理、宣传的力度，传承和发扬中医药优秀文化，推动中医药文化建设。
五是加强卫生保障体系建设。
1、加强监管，提升新农合保障能力。进一步完善新农合制度，努力提高保障能力和服务水平，新农合行政村和农业人口覆盖率达到100%。积极推行新农合重大疾病医疗保险，做好测算、衔接、监管工作，实行重大疾病医疗保险工作信息公开。规范医疗服务行为，加强对定点医疗机构的监管，继续推行新农合定点医疗机构诚信等级评价制度，加大对信用等级低的单位管理力度，探索对医务人员的管理约束措施，全面提升医疗服务质量，构建医疗服务保障体系。深化支付方式改革，扩大按病种付费的范围和种类，逐步推进住院补偿总额预付制改革，控制医药费用的不合理增长。加强经办机构能力建设，通过培训、考核等形式，提高工作人员的能力素质。
2、强化措施，提升疾病控制和卫生监督水平。继续加强流感、霍乱、麻疹、手足口病、结核病、艾滋病等重点传染病防控，大力推进健康教育健康促进行动抓好疾控重点项目建设、规范化接种门诊建设和实验室设施升级改造。年内，完成省结核病预防控制规范达标区创建工作。突出抓好公共场所卫生监督检测、量化分级管理、生活饮用水安全工程，加大餐具集中消毒整治力度。深入开展公共场所“示范店、示范街、示范行业”创建活动，集中抓好《职业卫生法》“六进”宣传、职业卫生“四个一”工程、职业危害和放射卫生监测工作，积极开展洗涤机构消毒卫生监测。继续开展医疗广告专项整治、打击非法行医专项整治、医疗机构“三证”持有情况专项整治活动，进一步净化医疗市场。突出抓好学生健康查体、校舍卫生监测、学生饮用水管理、学生常见病、传染病防治和托幼机构消毒监测等工作。
3、加大力度，提升妇幼保健水平。以提升6岁以下儿童系统管理率和孕产妇系统管理率为抓手，整体推进妇幼卫生工作。加强妇幼卫生服务体系建设，完善妇幼保健机构管理和运行机制，提高妇幼保健管理和技术水平。抓好市级规范化妇女保健门诊创建，继续实施农村孕产妇住院分娩补助、农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目。
4、积极探索，完善绩效考核机制。积极探索基本公共卫生服务项目绩效考核办法，搞好项目成本测算，合理调整分配项目资金。通过对基层医疗卫生机构提供的公共卫生服务项目的数量、质量和社会满意度的考核评估，规范基本公共卫生服务工作内容和服务流程，推动基本公共卫生服务项目的顺利开展。同时，将考核结果与机构的补助资金挂钩，调动工作积极性，确保补助资金真正用于基本公共卫生服务项目，提高补助资金使用效益。
5、加大投入，完善信息化管理。积极协调财政部门，完善投入机制，保证基本公共卫生服务补助资金、基本药物制度补助资金、乡村医生补助资金和重大公共卫生服务项目资金等各项投入政策落实到位。加强信息化建设，年内完成基层医疗卫生机构管理信息平台建设，提高突发公共卫生事件指挥与决策的反应能力,加速推进信息技术在公共卫生服务、基本医疗服务、基本药物配备使用、业务运营管理、服务质量管理、绩效考核管理、信息监测统计等卫生领域的广泛应用。整合现有信息系统，逐步解决数据不能交换、信息不能共享等现象，实现统一高效、互联互通，运行通畅、标准统一、应用全面、管理规范、资源共享的信息平台。
基层医院病案管理篇9
湖南省湘潭县白石镇，离县城远，医疗资源却不匮乏。湘潭县中医院2005年在当地办了一家分院，附近村镇的居民看病就不用往县城赶了。此外，白石镇上还有一家镇政府举办的白石镇卫生院。由于高速路修通了，患者去中路铺镇卫生院看病也方便。
这让区域医疗市场的竞争变得激烈。湘潭县中医院白石分院（下称白石分院）遭到了竞争者的“夹击”。医院经营困顿，2010年上半年，湘潭中医院退休职工冯翠娥找了五个合伙人，以“责任目标管理协议”名义承包了白石分院。
无论医院还是科室外包，在国内并不合法。然而，一些发展势头不太好的基层医院在暗中做“外包”如火如荼。
冯翠娥和其他股东当时向湘潭县中医院承诺，第一年承包费用3万元，以后五年每年逐渐递增。因为经营状况不佳，看病患者少，有三位股东后来选择退出，一年后仅剩冯翠娥与陈亚旋两人经营。为了增加患者，两位管理者开始盯上了医疗保险和医疗救助基金，这是两块“唐僧肉”。
四年间，在冯翠娥等的操作下，这家分院通过伪造病历，从294位参保人身上套取近80万元新农合基金和医疗救助基金。这294人中，相当一部分甚至还是住在养老院的民政救助老人。
白石分院长期大规模骗保套保，逐渐在当地传开，直至2014年案发。实际上，套保并不是一家卫生院在做，甚至已成为业界的潜规则。《财经》记者搜集到400份左右医疗腐败案卷，湖南、云南、贵州等地多起案件呈现套保骗保操作手法。
然而，大肆套保过去似乎并没有引起监管者的充分警惕。直到2016年12月中旬，媒体披露北京大型三甲医院门口，“黄牛”公开叫卖新农合虚假就医票据，协助骗取医保基金，引发社会一片哗然。随后，一场全国范围内打击骗保套保的执法运动启动。经营“新思路”
“2011年5月我来白石分院工作，医院的效益也不是很好。但是我们几个承包人看到有些病人在我们医院住了一两天院，拿了药就回家了，医师在做病历的时候延长了他们的住院时间，这样能获得更多的农合医疗保险金，我们觉得农合医疗保险报销这一块有漏洞可以钻。”陈亚旋在证言中陈述。
正如陈亚旋所述，一些基层医生早已在套保，虚构工作量增加收入。因此，冯翠娥和陈亚旋看中“农合医疗保险造假的病历照样能报销，存在漏洞”，“看能否通过这种方式来提高医院的效益”。
因为医院拥有新农合定点医院的优势，白石分院通过慰问敬老院、免费体检、社区宣传等方式进入社区，主动扩充患者来源，重点是获取参合对象的身份信息，并留存在医院。
新农合和民政部门对五保户、低保人群等弱势群体有特殊照顾。按照湖南当地政策，“五保户”免起补线，农合报销85%住院医药费，民政部门报销剩余的15%;“低保户”免起补线，农合报销75%住院医药费，剩余的可报部分由民政部门报销一半。
这部分人群引起陈亚旋和冯翠娥特别关注。两人亲自走访白石镇及周边的中路铺镇、茶恩寺镇等地敬老院。他们承诺按照总费用的5%回扣给予敬老院院长，激励敬老院将老人送至自家医院就医。“买病人”现象，实际上在中西部地区农业县域较为多发。
除了“买病人”，陈、冯两人还鼓励医务人员收集参合人员的信息，并以虚假住院或者延长住院的形式，将参合人员情况录入农合报销系统，同时形成一整套病历，套取农合补偿资金来增加收入。
王某在白石分院负责收费和新农合的报销审核工作。他的证言显示，病历造假主要有三种方式：第一种是“挂床”，即通过收集五保户、低保户的信息，虚造住院手续，虚报住院医疗费用;第二，延长患者住院时间，或虚开药品、虚造检查类别，增加住院费用;第三，医院工作人员及家属亲戚到医院接受住院治疗，或者拿药，然后虚造住院手续，虚报费用。
陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才就指出，“大部分经办中心基础设施、人员数量、信息化程度、队伍建设严重滞后，根本无法满足基金监管需要。”
这样的局面给造假泛滥创造了条件。越来越多公开曝光的案例显示，相当一部分乡镇卫生院掌控大量虚假参保人、外出打工者的医保卡，用于系统性造假，以套取医保。前述400份法院判卷显示，云南、宁夏等省区的一些地方，新农合管理者竟然鼓励乡镇卫生院、村干部自己先掏钱给部分参保人垫交保费，把卡捏在手里，再通过套保把钱还上。
对医务人员，白石分院另有绩效激励。这使得白石分院的医务人员也参与到骗保中。王某指出，2011年上半年，白石分院调整了医生、护士的工资待遇分配方案，将工资待遇与医生个人收治病人人数、住院医疗费用直接挂钩;并给每个医生每月收治病人数和住院治疗费用总数规定了指标和任务。另外，为了鼓励和刺激医务人员配合，提出了“病历提成”方式，从新增病历中，医护人员能拿到提成。
白石分院的违法行为环环相套。针灸科医生周某，在院内承包了120急救业务，通过个人关系在各村卫生室给分院招揽病人。他的证言则承认，自己经手制作假住院病历，如延长住院时间和虚假住院等;2011年至案发，他经手制作的假住院病历大概有40份左右;平均每份假病历能够套取1300元左右，自己三年约套取了5万余元。
因为大肆虚构住院，难免有露馅的时候。2013年3月，当地敬老院五保户马某某到白石分院住院一天后出院，自行到其他医院住院。由于白石分院擅自延长了上述患者的住院天数，在新农合医疗保险报销的时候与其他医院发生冲突，报销无法正常完成。经过协商，对方医院放弃报销，白石分院则将报销所得的资金转付给这家医院。药品销售配合套保
中国乡镇卫生院的收入有赖于药品销售。大量套取医保的发生，不仅意味着医疗服务虚增，也必须有大量药品销售的虚增提供。由于医保和采购环节对药品管理有规定，乡镇卫生院药品销售量必须与药企出库记录、乡镇卫生院药品库存对应起来。
一旦出现药品虚增，医院、药企、医保药品数量对应不起来，处理不慎就会露馅。因此，药品虚增的会计处理通常很谨慎。大量公开曝光的案例显示，套保往往需要药品销售环节的配合。
白石分院案件虽然没有提及药品环节处理，但在湖南省益阳赫山区谢林港镇卫生院腐败案则展现出来。该院管理层套保之后，与医药企业合谋，通过药品采购作假把医保基金“洗出来”。
谢林港镇卫生院因为大肆套保，医院药品销售量也随之虚增，医院购药量远小于销药量，出现购销不平衡。为了掩饰套保行为，卫生院势必要购进部分药品，实现药品购销平衡，否则就会在监管部门查账时露馅。
在谢林港镇卫生院案件中，医院会计一旦发现购销不平衡，就会通知院长黄某。黄某则会让医药代表卜某萍等人提供虚假的购药发票、销货单，将发票交给医保部门审核，销货单给药房工作人员审核。谢林港镇卫生院收到发票和销货单后，随后会给药企拨付货款。早已串通好的药企收到货款，再通过当地医药代表把货款送还给医院。因为这笔钱不能进医院的公账，医药代表总是把钱还到黄某的家中。这一整个环节都需要长期配合。
益阳当地法院案卷显示，2011年至2013年间，谢林港镇卫生院共有236万元药品采购发票为虚开。医药代表卜某在证言中承认，自己最多的一次为谢林港镇卫生院虚开30万元的发票和购货单;公司将30万元虚假购药款转给自己后，扣除3%的税金，自己再把29.1万元现金私下送到黄某家。
云南、贵州等地曝光的案例并没明确提到套保，但是往往提到类似谢林港镇的虚假购药行为。以云南巧家县六合乡卫生院为例，2011年至2013年连续三年年终盘点，该院都发现“长出药品”，多出了达11万元的药品。这些多出来的药品，理论上已经销售出去，已经拿到了医保支付。这无疑是医院管理松懈，已经形成了事实上的套保。
一种可能的解释是，医生纷纷私下进行套保，药品销量虚增。药房管理人员也不敢坏了同事的“好事”，有的甚至自己也参与，医院最终购买了超过实际用量的药品，年底盘点库存中难免会有多出来药品。
大量药品多出来，意味着管理者失职，六合卫生院副院长赵荣祥干脆提出把药品处理后，“整点钱来发”，也征得了职工的同意。处理药品的过程，同样也需要药企参与：卫生院提出购药申请并支付货款，药企配合进行虚假配送，并提供售药发票;同时，药企帮医院再以7折价格处理多出来的药品，将钱私下返还给赵荣祥。最终，这笔钱由医院职工私下分配，直至案发。
很多情况下，卫生院骗保的钱，需要通过虚假购药套取出来;卫生院虚假购药，又需要套保来实现账面购销平衡。这样一轮轮循环下去，不断吞噬救命的医保基金。乡镇卫生院的危机
部分不法的医药企业，自然不会无偿参与到套保违法的恶性循环中，他们也有自己的需求，这就涉及到中国医疗体系中一个更大的隐形骗保，就是以药养医。
在按项目付费的大背景下，公立医院医疗服务价格长期被压抑，药品、耗材、检查检验价格则一路水涨船高：医院收入持续增长，越来越依赖药品、耗材销售增长;医生劳务价值无法很好实现，倾向于从药企收取回扣，补偿收入不足。
医药合谋明显违背医学伦理，以及合理用药原则，也威胁医保基金长期可持续性，成为困扰中国医疗服务体系的大难题。发生在三甲医院的以药养医过去更引人注意，基层医疗机构则被忽视。
在前述400份医疗腐败案卷中，《财经》记者发现，大医院集中分布的北京、上海，宣判的医疗腐败案件数量实际极少;反而是中西部安徽、贵州、云南、湖南、四川等地多发此类违法行为，且以乡镇卫生院和县级医院为主，涉及乡镇卫生院的案卷就已超过170件。
基层医疗腐败案例涉案时间，集中在基药制度、基药集中采购推行的时期。原因是，一方面基本医保建立，患者就医需求释放，基层医疗机构药品使用量迅速上升;另一方面政府主导的基药集中采购，利用行政化手段，把基层市场用药量短时间集中。
大规模带金销售开始进入基层医疗机构和基层医药市场。一些业内人士无奈称之为“回扣挺进基层”。山东大学医药卫生管理学院左根永副教授告诉《财经》记者，当时自己在山东、安徽一带进行政策调研时，就发现医药企业纷纷建立基层销售团队，医药代表身影在基层非常活跃，这在以前是比较少见的。
多份中西部地区乡镇卫生院腐败案卷显示，在基药制度推行之前，回扣比例往往为药品销量的3%-5%，但是基药制度推行之后回扣比例攀升到8%-10%，出现回扣倍增现象。部分地区，一些高价药品还会被单独拿出来另算回扣。
近年来，随着医疗反腐力度加大，安徽巢湖、定远，湖南桂东，贵州织金、水城，江西铅山等地卫生院负责人和医生出现塌方式落马。单从金额上看，基层医疗机构涉腐金额不大，但呈现集中爆发态势。在医疗服务水平相对落后地区，以药养医泛滥，对贫病人口可谓雪上加霜。
更值得注意的是，城市化和工业化正在对中国基层医疗服务体系形成挑战，尤其是农村地区乡镇卫生院。中西部农业地区大量人口常年居住在东部沿海地区，患者基数正在迅速流失。即使留在本地的农村人口，也会适当向城镇集中。
以贵州毕节为例，中国社会科学院经济所教授朱恒鹏给《财经》记者提供的数据显示，贵州毕节地区2015年户籍人口将近900万，常住人口660万左右，推算流出人口在230万人左右，数字呈持续增长态势。
当前中国的城镇化率已超过50%，势必进一步上升。随着人口流失，中西部农村基层医疗服务市场会有较大调整，部分地区可能出现适当萎缩。过去十多年，基本医保建立刺激医疗消费，内地地区大量公立医疗机构普遍经历了一轮逆势的规模扩张，成本已经大大上涨。朱恒鹏近期指出，公立医院的收入增幅明显下降，但是成本增幅不下降，因此2018年前后公立医院会大量陷入亏损。
基层医院病案管理篇10
1病案首页填写出现缺陷问题产生的不良影响
1.1病案首页填写出现缺陷影响病案首页录入工作的及时性。病案首页是医疗统计工作所必需的最原始的资料，通过对病案首页的书写质量可了解临床科室的医疗管理水平和质量，并对其进行评估与指导。电子病案首页先由临床医师提交病案室，再由病案室对病案首页信息进行核对确认。当病案首页信息填写错误时，病案室信息录入组将错误反馈至病案室终末质控组，质控组通知临床医师修改，临床医师重新进入电子病历系统进行修改确认，这样修改再提交的病案首页当日系统提示不能录入，待次日才能进行录入。这样的修改过程大大影响了病案首页信息的及时录入，特别是临床医师不能及时完成修改的情况下，严重影响了病案首页录入的及时性。
1.2病案首页信息错填或漏填影响病历复印工作效率和服务质量。首先，病案室复印组发现病案首页有缺陷时，需要花时间通知临床医师进行修改，同时患者也必须耐心等待临床医师修改完善病案首页后才能复印病案。等待时间过长，降低了复印工作的效率。其次，有缺陷病案首页一旦被患者复印，会影响患者医疗费用报销、理赔、司法鉴定等，为医患纠纷埋下隐患，给医院造成不良影响。
1.3病案首页信息错填或漏填影响首页信息的开发利用及研究
1.3.1病案首页中患者客观信息项目填写不真实，如，患者来源、职业、年龄、身份证号、现住址、联系电话等，会导致患者基本结构主要体现不准确，不利于医院或一个区域患者群的基本结构的研究及与患者联系和随访工作顺利完成。
1.3.2病案首页中手术各项填写不准确或漏填，如，手术名称、手术级别、切口愈合等级、术者姓名等，会导致疾病诊疗信息统计数据的不准确，不利于医院甲级手术率、切口类别、愈合情况等数据的统计，不能真实反映出医院掌握现代技术的能力及手术分级管理执行情况。
1.3.3病案首页中医疗诊断信息填写不准确，如，治愈好转率、术前术后诊断符合率、出院患者平均住院日、病床使用率、三级医师比例等，会导致医疗诊断信息指标统计出现差错，这些指标直接反映了医院医疗服务、医疗诊治、医疗效率等质量，不利于医疗质量指标和效率的研究。
2存在问题原因分析
2.1临床医师对卫生部首页填写规范及主要诊断和主要手术选择原则模糊不清。有的临床医师不积极参加病案首页填写的培训，没有认真学习病案首页填写说明，判断标准模糊不清。如，医疗付费方式、第n次住院、入院病情、离院方式等。有的临床医师对病案首页各项相关医学理论知识掌握不牢，如，疾病诊断名称、手术级别、切口愈合等级、损伤、中毒的外部原因等。有的医师没有掌握选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断总则和选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多，医疗风险、难度高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常将主要疾病诊断相关的手术操作作为患者主要手术操作的规则，因此出现了主要诊断和主要手术选择不准确。
2.2临床医师对病案首页填写责任心不够。有的医师认为病案首页不属于诊疗记录的内容，加上住院患者多且工作量大，只重视病案首页提交即时性，没有注重病案首页的质量。有的医师提交前没有认真核对病案首页所填写的各项内容是否准确。由于目前患者住院还没有完全实行实名制，有的患者不能提供身份证件，所以，患者姓名、年龄、工作单位、现住址、身份证号等客观信息填写完全是记录患方口述内容，方言、多音字、同音字等因素都会导致患者客观信息记录错误。
2.3临床科室对运行病历书写质量重视不够，管理不严。临床科室主任、护士长及质控医师对病案质控工作重视不够，监管制度落实不到位，没有对病案首页形成过程实施监管，同时对病案室终末质控组依赖心理强，认为病案室终末质控组在终末质控时，发现病案问题会及时通知临床医师完善。
3改进措施
3.1改进培训方式。我院是教学医院，针对医院每年研究生、实习生、进修生非常多的特点，改进了定期全院培训的单一传统方式，增加了“新上岗医师及研究生、实习生、进修生在病案室轮转一个月学习”的培训措施，目的是学习有关病历书写的法律法规、管理制度，提高病历书写水平，为进入临床工作打好坚实的基础。学习共分为四个阶段，划定每周为一个阶段。其中第二阶段学习病历书写和病案首页填写规范及有关病历管理的法律法规。第四阶段，要求临床医师参与各科出院归档病历书写质检工作，按照《病历书写基本规范》对病历书写进行质量监控，根据病历评定标准进行评定打分。通过这项改进措施敦促临床医师学会应用掌握《病历书写基本规范》和《病案首页填写规范》，培养临床医师参与病案质量管理的积极性、主动性和创造性，明确每个医务人员对病案质量所负的责任和义务。
3.2保证病案首页信息的正确性，实行住院患者基本信息登记管理。病案首页包括客观基本信息和主观诊疗信息，为确保病案首页客观信息各项填写的准确性，针对患者口述易产生方言、多音字、同音字的不同导致信息记录错误，医院采取了患者住院时由第一接诊病区的医务人员，负责监督患者或患者授权人认真准确填写一份“住院患者基本信息登记表”并确认签字，临床医师在书写病案首页时，其内容必须与此表内容保持完全一致，此表同病案资料一并送交病案室归档保存。实践证明，医师根据“住院患者基本信息登记表”来填写病案首页，有效地控制了病案首页中患者客观信息各项填写错误的出现，大大提高了病案首页填写的正确率。
3.3临床科室运行病案质量自控与医政办、职能部门归档病案质量监管相结合
3.3.1临床科室对运行病案进行质量自控。每个病区指定主治医师为病案质控医师，由质控医师轮流进行病案质量控制，出院病案由科主任、护士长协同进行监控。对存在问题的病案和病案首页及时通知医师完善。要求归档提交病案室管理系统的病案首页各项填写保证完全正确。各病区质控医师需认真填写《临床科室病案首页书写质量自查本》和《临床科室病案书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。
3.3.2医政办、职能部门对归档病案进行质量监管。医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组成病案质量检查组对归档病案进行质量抽查。每份病案（包括病案首页）每项错误扣罚10元，没有错误的病案每份奖励50元。检查的结果和存在的问题以简报和院周会的形式反馈，监控的结果与医师年终考核和职称评定相结合。
3.4病案首页质量控制是现阶段病案室工作重中之重
3.4.1通过病案质控人员、病案编码人员、病案首页录入人员三个工作环节进行把控。首先，病案室质控人员通过查阅病案医疗记录，认真核对病案首页基本信息填写，将病案填写存在问题记录并立即通知医师进行完善，完成病案首页质控第一层的把关。其次，病案室编码员通过以下三种方式对病案首页中诊疗信息进行编目录入，（1）重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页医疗信息，对疾病诊断和手术操作名称进行正确编码。（2）对疑难疾病与手术，通过与主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码。（3）对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定正确编码，完成病案首页质控第二层的把关。最后，录入时通过病案疾病分类词库系统对编码校验核对，完成最后把关工作。
3.4.2努力提高病案首页编码的正确性。病案首页浓缩了患者最重要的诊疗信息，而主要诊断则是诊疗信息中最重要的部分之一。为正确规范填写病案首页的主要诊断，病案室提高编码员病案首页编码正确性分为四步：第一步：核对编码员疾病分类编码。每月定期抽取每位编码员一定数量的病案，对照编码员在病案系统中编码和病案进行核对。第二步：分析编码员存在问题。把核对编码中发现的问题，进行分析、总结、整改、记录。将记录内容形成病案室疾病分类学习内容，与相关医学基础知识学习相结合，进行内部业务培训。第三步：指导编码员进行编码。对编码中出现的问题举一反三，对每位编码员进行教育，避免其他编码员再犯同样的错误。第四步：制定评价编码员正确率图表。为进一步提高编码准确率，病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形图表示，对编码员的准确率进行追踪评价。
按照国际疾病分类技能认证要求，疾病分类的编码正确率≥95%；手术操作编码正确率≥95。通过这种方法，编码员的准确率都已达标，为医院医疗基本信息能顺利上传国家卫生部医管司，通过“三甲动态评审”奠定了基础。
4改进效果