医院病案管理篇1
我国的病案管理始于1921年,在北京协和医院创立了一个当进世界上都可以说的先进的病案室,它能完成病案管理的基本任务,具有保存、检索和供给病案信息的功能。这时,病案管理的特点是各自为政,交流甚少,处于封闭状态。传统的病案信息管理大多局限于单一病案的收集、整理、登记和保管,使利用者乃至病案工作者自己面对浩瀚的病案库,不知从何下手调阅和利用,致使许多具有重要价值的病案被束之高阁,长期躺在病案架上,得不到及时的开发和利用,造成了信息资源的积压和浪费。改革开放以来,我国病案管理发展迅速,新技术、新方法和新思维给病案管理的传统管理方法及病案信息的开发利用带来了极大的冲击;病案管理职能正逐步由传统的病案管理转向病案信息管理、开发和利用,被动的服务转向主动的服务,单纯为医疗,科研和教学服务扩展到为卫生经济、计划、研究、调节、评价、决策、管理及预防等方面的服务。
二、病案在医院管理中的价值
病案是国家档案和科技档案的组成部分,在现代医院管理中,无论是临床医学、教育工作、还是科研工作都不同程度地同病案发生联系,大量的管理工作实践已充分证明了病案所包含的丰富的信息及所具有价值和功能。
(一)为医院管理层决策服务 病案是医疗业务
信息的资源,利用病案资料中的相关资料和数据构成各种类别的工作质量统计分析,如医院各临床科室医疗质量分析,如医院临床科室医疗质量统计分析,医院感染监测统计分析,以及单病种费用统计分析等综合信息,这可为医院管理层进行科学决策提供重要依据,为医院医疗业务和改革发展服务。
(二)病案是医疗质量监控和评估的直接依据
病案是医务人员记录疾病诊治过程的医学文件,它客观、真实、完整系统地记录了病人的病情转归及诊治的全过程,病案质量是医院医疗质量的具体反映,一份病案可单独反映出该份病案经治医师的业务技术水平,而病案的综合质量的监控和评估,主要是依靠和利用病案来完成的,所以,病案是医疗质量监控和评估的直接依据之一。
(三)利用病案资料为临床科室的管理服务
临床科室是组成基本单元,临床科室管理是医院的核心和主体,因此,临床科室在医院的经营与管理中处于极为重要地位和起着关键的作用,目前,临床科室的管理基本上实行的是目标管理。在我国医院分级管理有关规定的要求中,诸多的医院统计指标大部分与临床科室有关,同时随着医疗卫生改革的深入发展,医院为了适应医疗市场的竞争,对临床科室又提出了进行经济管理、成本管理的更高要求,在新的形势下,科室管理者也需要获得更多的医疗信息,在诸多的指标中,科室出入院人数、病床使用率、病床周转次数,手术次数、术前住院天数、平均住院日、药费比例以及平均单病种费用等均是临床科室工作效率和经济管理的具体体现,同时也是临床管理工作必须完成和达到的指标。在科室管理运行中,由于部分临床科室的管理力度不够,医院职能部门可充分利用该科病案资料,进行针对性较强的统计分析,查找影响完成指标的原因并及时反馈给科室,协助科室主任管理,使病案资料在科室管理中发挥应有的作用。
(四)利用病案资源为医、教、研服务
随着医学科学技术的发展,病案内容日趋丰富,其信息量也随之增多,据文献报道,70%左右的论文是根据病案资料而撰写的,为了更好地给使用者提供有效的信息,医院病案管理部门应根据临床医务人员专业特点的需求,用现代化的科学方法,对疾病进行筛选分类及有计划地收集、整理和查询,以便及时提供利用,全方位为医、教、研服务,仅2000年,我院档案管理部门为医、教、研以及管理部门的需要提供借阅的医疗档案近4万份。通过对病案资料分析和主题加工,使得临床医生能够高效、全面、系统了解所需病案资料的动态。临床医生既可根据这些资料对某一疾病的诊断进行回顾性分析总结,得出某种结论,促进临床工作,又可进行一些有计划性前瞻性的研究。
三、医疗档案信息在社会服务中的价值
(一)作为有效的法律依据,随着《医疗事故处理条例》的颁布实施及相关的卫生法律法规的键全,在医疗诉讼案件举证倒置的司法解释中,当发生医疗纠纷时医院就意味着要承担一般性医疗举证的法律义务,而医疗诉讼的有效证据即是医疗档案和相关物品。医疗机构如无正当理由和按规定提供相关资料,导致医疗技术鉴定不能进行的,应当承担责任,这就更说明了医疗档案是解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据。此外,医疗档案又为患者致病原因、病史和预后评判的依据。根据医疗档案的记载,为公、检、法部门鉴定意外事故、刑事案件提供法律依据;以及为保险公司提供理赔需要的真实材料。由此,医疗档案的管理人员必须从法律的角度去认识医疗档案的特殊性、重要性,使其在医纠纷中发挥重要的作用。
(二)确定了历史价值 当每一个患者踏进医院接触医生,并在其后的接诊、检查、诊断、确诊、以及治疗、康复的全过程,就孕育着医疗档案基本内容。医疗档案把往复不断的个案真实地记录下来,在一定程度上反映了医院的发展史,在某一特殊时期的医疗档案可以作为医疗类型和处理方法的活标本。凭借档案的真实记录,使得过去无法认识的东西,今天可以认识;今天没有认识的东西,将来定会认识,这就是档案的信息属性所在。
医院病案管理篇2
[关键词]病案管理工作；普遍问题
[中图分类号]R197.3[文献标识码]a[文章编号]1005-0515（2011）-05-277-01
1病案管理的重要性
1.1有助于医疗纠纷的裁决当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。
1.2有助于医疗保险的实施建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做Ct或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。
1.3有助于法律监督与保障病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。
1.4有助于提高医疗和科研病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。
2病案管理工作存在的问题
2.1医务人员病案责任意识不强病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。
2.2病案遗失现象时有发生有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。
2.3病案管理人员不足，业务素质不高随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。
2.4编码问题如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。
3提高病案管理工作的几点建议
3.1加强病案管理人员的素质培养病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。
3.2规范病案管理过程首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。
医院病案管理篇3
关键词：病案管理医院管理
abstract:thequalityofmedicalrecordmanagementandtherelationshipbetweenhospitalmanagementanalysisofcasesfromthegraspofallaspectsofqualitymanagementasastartingpoint，andcontinuouslyenhanceandimprovethequalityofcasemanagementinordertoachievethepurposeofthemanagementofthehospitalfinishing.
Keywords:Casemanagementinhospitalmanagement
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料，同时也是临床、教学、科研的宝贵资料，更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体管理水平有着举足轻重的作用。
1.病案质量的含义
病案质量通常是指病案书写质量，包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书，应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在一份完整的病案，不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况，而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平，能有效地评定医疗质量的优劣。
2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范
2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。
2.2病案书写规范性管理。
2.2.1病案中病人的基本资料要真实完整。主管医生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同音字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。
2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查和考核，对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用，从而直接影响到医院的经济收益。
2.2.3关于病案的签名和涂擦。医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时，必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的。
3.病案归档过程的管理
病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。
4.病案的信息化管理
病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录Ct、mRi、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。
5.合理利用病案提高医院管理水平
病案的最大价值在于对它的充分利用。无论是纸质病案还是电子病案，最终都是通过对它的利用而实现最大价值，产生最大效益的。
5.1有利于提高医疗护理技术水平。病案中的临床诊断、辅助诊断、三级医师查房、医嘱记录、护理记录、手术记录、抢救记录、院间与科室间的医疗会诊记录、病历讨论等资料的科学性、合理性与诊疗效果有密切关系，它间接反映出医务人员有无认真规范地执行医疗护理工作诊疗常规，有无合理使用药品，有无对病人的病情进行及时有效的处理等情况，并客观反映出医院的医疗技术水平。通过定期进行病案的质控和病案数据分析，对存在的问题提出合理化的解决方案，不断完善病案的管理质量，制定相应的医疗质量管理目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等对进一步提高医疗水平具有重要的意义。
5.2有利于医院各科室制定发展规划。在日益激烈的医疗市场竞争中，成本核算成为医院经济管理中的重要指标，这些指标主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制定自己的中长期发展规划中都要参考这些指标，而这方面的信息必须由病案管理部门提供。
5.3有利于规范医疗保险工作。随着医疗保险制度的实施、发展和不断完善，全民医保的新时代已经来临，医保机构制定了详细的医保实施细则，并经常会检查医院执行医保协议的情况。病案是其中最重要的检查内容之一，其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，直接关系到医院的经济利益。因此，清晰、完整、详细、符合标准是病案发挥其使用价值的必然要素，这样的病案也成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
5.4有利于医院信息统计分析工作。医院信息统计部门可以从完整的病案信息中取得统计原始数据，充分利用计算机信息检索功能，既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性，又能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析、病种质量管理、妇科普查、孕检婚检、产前检查、儿童保健、医院感染、恶性肿瘤、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析，为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。
5.5促进医院教学科研工作。医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。
5.6有利于化解医疗纠纷及处理法律案件。随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。
5.7有利于全方位提高医院管理档次。医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。
参考文献
医院病案管理篇4
1系统概述
病案系统的设计与应用的主要目的是对患者住院期间的各种信息进行处理，主要内容包括病历首页、病程管理等方面的信息，患者病案信息的处理既从该系统开始也从它结束。其中医嘱管理主要涉及长期与临时两部分医嘱的管理，主要对医嘱的下达、执行情况及人员情况等进行记录;大病历主要对患者的各种相关病史信息进行记录，主要涉及患者的体格检查、专业及辅检查等;病程管理可理解成医疗日志，按照类型来看，可分成病程记录、术前小结及普通病程记录等;图像处理主要对病案中的各种相关图像信息进行保存及处理。以上任务之间存在着非常紧密的联系，这主要可以通过以下几方面进行分析:(1)病例首页中的大量信息可被病程管理及图像处理等使用;(2)存在于病程管理、大病历管理中的很多信息与另外一方进行资源共享［3］;(3)医嘱管理和大病历管理中有关患者诊断、住院等方面的信息将会被病例首页出院共享。病案管理系统业务之间存在的关系如图1。为实现对病案信息进行快速的查找与浏览的目的，系统还需对查询、统计等功能进行设计和开发，才能不断满足用户对病案信息进行查询、分析、统计等各项要求［4］。此外，还需对系统安全性进行重点考虑，应将以下几项工作做好:(1)非系统用户不能进入系统;(2)每项功能均接受严格的操作授权管理，用户只能按照系统授权在自己权限范围内展开工作;(3)每项工作完成后，进行确认操作，并对操作者的信息进行记录。
2病案管理系统设计
2．1系统功能结构
用户在进入到病案管理系统中会将系统登录模块作为钥匙，只有登录成功才能进入到系统之中，在用户管理模块中，对系统用户进行设置和管理，主要涉及登录系统名称、密码等操作权限。在病历首页模块中，主要包括住院病历首页———住院病历及入院部分———住院部分，是进行所有住院病历首页工作处理的场所。大病历模块也可细分，主要包括患者辅助检查、诊断结果等相关部分。病程管理主要负责对患者住院期间的诊疗过程进行记录，相当于诊疗日志，这一模块也可进行细分，涉及到普通病程记录、术前小结等子模块［5］。综合查询模块主要包括按情况查询与工作进度查询两部分，统计分析模块主要针对各种指定性的条件进行分析等，系统功能结构如图2所示。
2．2系统逻辑结构
从逻辑结构上来看系统采用分布式的结构思想，系统主要由客户端、数据库和应用程序等部分组成。用户与系统的交互由客户端作为接口，另外还涉及到用户交互控件和数据显示控件等，主要的功能在于两个不同的方面，其一是接收客户信息，并将数据传递给服务器，其二是对反馈给用户的信息进行显示，系统功能结构会将人机交互界面分成业务处理人机交互界面、统计分析人机交互界面等。从整体上来看，应用程序服务器是系统各种事物处理的综合，主要任务在于针对由客户端传递的信息进行处理，并对数据库图标进行修改、增加等操作，将用户要求的事物完成。数据库服务器会针对系统产生的数据进行相应的管理，主要包括临时、运行及历史3种数据库，其中临时数据库主要负责对住院患者病案进行存放，运行数据库主要负责对已出院患者病案进行存放，历史数据库主要负责对从运行数据库中移出病案进行存储。
3系统实现
病案系统客户端主要采用Delphi作为主要的开发工具，对各种事物进行处理，并实现人机交互图形界面等相关程序。服务器和客户端之间用Sockt进行连接，将microsoftSQLServ-er2000和aDo组件相结合，建立了对数据库的查询功能和适应性，使用户对数据库的访问和利用得到实现。利用云计算为病案管理的开发建设提供了良好的平台，柔性调节数据的吞吐能力与网络资源分配，有效提高目前有限资源的利用率［6］。通过对转换后得到的关系模式分析，结合系统功能及所选择的开发工具和数据库系统特点，遵循减少数据冗余和重复，对数据库进行设计，使数据结构具有相对稳定性。并且利用操作技术和结果设计相结合的办法，在数据库设计时注意保护数据功能，使其更具有安全性和完整性。为使输出的报表满足病案规范要求，将word和Delphi相结合，利用这种方式完成功能模块的实现，包括病案管理模块、病案借阅功能、统计管理里模块、查询分析模块、报表统计模块、基础设置模块的实现，以及数据备份和恢复功能等存储功能的实现。其中为对大病历中有关专科检查、患者体格检查等业务处理的更加快捷，在系统中对专家系统方法进行了应用。系统在运行过程应用服务器的负载可保证均衡的运行，一旦应用程序服务器有故障出现，这时客户端就可在最短时间内将其转移到另外一台运行中的应用服务器上。
4讨论
医院病案管理篇5
[关键词]医院；病案管理；有效性
doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2015.08.169
[中图分类号]R197.3[文献标识码]a[文章编号]1673-0194（2015）08-0220-01
病案的概念古已有之，但病案管理工作在很长一段时期都未受到足够重视。随着我国医院体制改革的不断加快和深入，医院在提高自身医疗技术水平的同时，逐渐提高了对于病案管理的重视程度。病案管理是医院管理工作中一个非常重要的环节，加强病案管理工作研究刻不容缓。
1病案管理的内涵界定
刘爽（2011）在其发表的《医院病案管理中存在的问题及对策》一文中对病案的概念做出描述：“病案是指医院在医疗服务过程中所形成的患者详细的病情记录、医务人员出具的医疗处方、检查报告、药品使用等诊疗信息。”那么，病案管理究竟有何作用呢？胡桂周、鲁鸿以及周洪波（2011）在《规范化病案管理是提高病案质量的关键》中认为，“病案管理是医院管理的重要组成部分，关系到医疗机构对患者的举证作用，同时病案管理的服务范围也扩大到社会的多行业各领域。”由此可见，病案管理对于医院来说是非常重要的，有必要不断提高医院病案管理的有效性。
2提高医院病案管理有效性的具体策略
2.1病案的形成
病案应从病人在医院挂号处登记时起建立。建立病案主要应该包括如下步骤：首先，对病人的基本资料（包括性别、年龄以及准确的身份证号码等）进行搜集和登记；其次，将病人接受治疗的原因写在病案的首页之上，接下来再将病案和病人一起送到病房亦或是急诊室。需要注意的是：病案的书写内容必须要详尽，除了基本的个人信息之外，还应该包括病人的现病史、过去史、家族史、查体记录、诊断记录、病程记录以及出院记录等各个方面。病案书写完毕之后，必须要及时准确的对病案进行编号，以便查询。
2.2病案的整理
医院的病案形成之后，要按照一定的要求和组织系统对其进行有效编排和整理。相关管理人员在病案整理过程中必须要注重检查病案的内容，保证病案的质量。
2.2.1门诊病案的整理
医院门诊的病案使用的最大特点是数量大、供应集中。在门诊使用之后，病案大多是杂乱无章的，毫无规律可言。为了尽可能的保证医院病案整理工作的准确性，相关人员必须要尽可能的保持、保护病案的整齐。除此之外，门诊使用之后所收回的病案要进行认真检查，并按照相关的规定对其进行整理、粘贴以及装订。对门诊病案进行检查的主要目的是为了防止出现差错，检查的重点则集中在病人姓名和病案编号的正确性。
2.2.2住院病案的整理
住院病案的整理要求病案管理人员有足够的耐心和认真负责的态度，病案管理人员要对住院病案的书写质量进行严格、认真的鉴别分析，还要时刻督促医务人员整理和提供完整的病案。医院在住院病案的整理方面对病案管理人员提出了非常高的要求，除了要求病案管理人员具备一定的临床医学知识之外，还定期对病案管理人员进行培训，从而有效保证住院病案的整理质量。
2.3病案的保存
病案的保存是一项非常重要的工作。病案的保存应该与一般的档案一样，进行严格的管理。病案应严格按照编号放置，并积极采取各种有效措施对病案可能受到的安全危害进行防护。
2.3.1对病案保管库房的温度和湿度进行严格控制
病案库房的温度一般应该控制在14℃～18℃左右，湿度应该尽量控制在50%～65%之间，防止病案发生霉变。医院的病案保管库房内应该安装空调，控制库房内的温度和湿度。
2.3.2严格做好防虫和防鼠工作
鼠害和虫害对于病案的保存来说是一项严峻的考验，医院的病案管理人员应定期对库房进行检查，一旦发现虫害和鼠害，必须要积极采取措施予以治理。还应积极做好虫鼠害的预防工作，要定期投放灭虫药和灭鼠药。
2.3.3严格做好防火工作
病案库房内应该配备足够数量的灭火器和设备，保证一旦发生火灾可以及时得到扑灭。还应严禁在库房内携带火种，以免发生火灾，给病案管理工作造成不可挽回的损失。
3结语
医院的病案管理是一项非常复杂且重要的管理工作，必须要对病案进行更加严格、有效的管理，真正提高医院病案管理的有效性。本文针对病案的形成、整理、保存以及供应等各个方面进行了详细论述，并提出了促进医院病案管理工作的几点建议，希望能够对相关病案管理人员的工作有所裨益。
主要参考文献
[1]刘爽.医院病案管理中存在的问题及对策[J].医学与社会，2011（3）.
[2]胡桂周，鲁鸿，周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案，2011（3）.
医院病案管理篇6
[关键词]医院；病案管理；现状；发展趋势
[中图分类号]R197.1[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2013）05（b）-0165-02
医院病案管理是医院工作的重要内容，也是医院信息管理的基础。病案管理是反映医院医疗质量的组成部分，目前随着科技的发展，病案管理越来受到医院的重视，病案管理的水平也是反映一个医院医疗质量水平的重要部分，同时也体现了医务工作者的业务水平，目前我国医院病案管理的发展速度较其他医疗技术的发展缓慢，加速和优化病案管理才能为医院快速的发展提供服务。本文中笔者就医院病案管理的现状与发展趋势进行了探讨，现总结分析如下：
1病案管理的概述
1.1病案管理的定义
病案管理狭义的概念是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序[1]。广义的概念是指卫生信息管理，不仅包括对病案物理性质的机械性管理，而且还包括对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，向使用人员提供信息服务。
1.2病案管理的内容
病案是医院教学、科研以及治疗的重要数据来源，其向医务工作者提供了关于患者准确可靠的疾病信息，为教学和科研提供了重要的临床依据[2]。病案管理的内容主要包括：患者姓名索引管理、病案首页管理、病案的追踪、病案的借阅、病案质量控制和患者随诊管理。其中包含了患者的基本信息，患者病情的具体信息和治疗具体信息。
2病案管理的制度
2.1病案的日常管理
病案的日常管理主要包括收集、整理并编号医院日常的病历资料，应于患者出院后3d内将患者病例资料全部回收至病案管理室，并进行登记、编号，由病案管理员认真核对病案的录入，并按照本院的规定制定相应的表格。
2.2病案的保管与供应
病案入档后要对病案进行统一编号管理，对临床、科研及教学的借阅要做好相应的记录，保证病案的供应和回收。做好病案书写质量的检查，不断提高医院病案的管理质量，按照医院病案管理条例严格执行病案的借阅和保管工作。
3病案管理的现状
目前我国病案的管理发展较为缓慢，大多数医院的病案管理主要以对病案进行编号上架管理为主，而在基层医院甚至存在着分类后捆绑保存的情况[3]。进行病案查阅室时费时、费力，有时为了寻找一份病历而花费相当长的时间，且其储存的要求较高，对存贮室的湿度和环境均有要求，一旦发生火灾或者鼠虫啃咬病案将遭到严重损毁。随着科技的发展，目前很多医院实行了病案的计算机管理，但是目前计算机管理系统还不完善，相应的计算机病案管理法律体系也未完善，病案的真实性无法完全确定，且一旦计算机出现故障，可造成数据和资料的严重损毁，如何形成一种完善的计算机病案管理体系尚在探索中。目前许多医院的病案管理工作忽略了病案质量的管理，对病案的利用也相对于局限。
4病案管理面临的挑战
以往业界内忽略了医院病案管理的重要性，且对病案的利用较差，随着我国医疗体制的改革和社会的发展，医务人员和患者对病案的关注度越来越高，我国医疗保险、社会保险市场近年来飞速发展，病案是享受医疗保险的重要证明，病案的利用效率大大提高，典型病案被广泛应用到科研、教学和社会中，因而对病案的管理工作提出了更高的要求。
随着我国经济和科研的发展，我国的医疗卫生服务行业也得到了飞速的发展，医学模式也由原来简单的生物模式向生物-社会心理多元化模式转变[4]，人们的观念随之也发生了巨大的变化，患者对自身健康状态和自我保护意识大大增强，这就要求病案管理服务也要发生相应的变化，从以往单一的为本院医护人员提供信息转变为作为社会资源共享。
目前我国医院病案的管理已经从简单的信息管理逐步走向现代化管理，医院管理的信息必须保证其有效性和正确性，病案作为一个患者的最基础、最完全的疾病、治疗信息，起着非常重要的作用，从一份病案中可以体现全面的信息，为同种疾病的治疗提供了参考，为教学、科研和医疗卫生事业的发展提供了重要的信息基础。传统的病案管理忽略了病案治疗的管理，使得病案的利用价值大大降低，由于传统的储存方法导致大量病案遭到损坏，许多有用的信息得不到充分的利用。为了适应目前医院的飞速发展，病案管理的信息化得到越来越多人的重视。
5病案管理的发展趋势
5.1完善病案管理的教育
目前提高病案管理的治疗已经得到广大医学工作者的广泛认同，提高病案管理水平的重点是培养相关病案管理的人才，目前我国医学教育中尚无病案管理这学科，病案管理是一门综合性的学科[5]，其对所学人员的医学、计算机科学、统计学、信息学以及管理学等多门学科知识的要求较高，这些学科与病案管理工作有着密切的关系，应该针对病案管理的要求制定相关的课程，纳入到医学生的课程中，培养一支科学态度严谨、学术水平高、工作态度好的优秀的病案管理人才队伍，减小我国与西方发达国家病案管理水平的差距，适应并促进我国医疗卫生事业的发展。目前我国病案管理的人才尚处于缺乏阶段，病案管理人员的水平与素质不高，仅仅依靠医院自行培训来提高自身的水平。
5.2未来病案管理为医院、教学和科研提供服务
病案管理与临床、教学和科研有着广泛的联系[6]，一份好的病案可为临床、科研和教学提供有力的信息基础，也是临床经验的体现。近年随着医院的发展，许多医院提倡医院的分级管理，加大医院各个环节的管理力度和质量，促进医院的发展。病案质量的管理是促进医院发展的基础措施之一，病案数据库中的内容非常丰富，病案可为医院、临床等提供大量的重要信息，可直接体现一个医院的管理水平，以及各科室的医务人员的水平和医院的发展[7]。
随着我国医疗卫生事业的发展，以及医疗卫生机构的不断改革，医疗费用的增长成为全社会关注的焦点，保证医院的经济发展和医疗费用的过度增长是目前亟待解决的问题，病案信息可体现医院的经济收入，通过对医院病案的系统分析，找到合理的解决办法，以促进医院的发展；同时可以通过病案的质量了解一个科室人员的水平和医院的总体水平，为医院的人力资源规划提供参考，并促进医务人员的工作质量的提高。
5.3病案管理的计算机化管理
随着科技的发展，近年来计算机技术被应用到病案的管理中，病案首页是整个病案的概括具有统计和检索价值[8]，在医院统计工作与科研工作中起很大的作用，通过计算机系统进行病案管理方便、快捷，在许多大医院中被广泛应用，电子病案还可以节省储存空间，还可以通过多媒体、网络技术进行查阅。
总之，随着科技的发展和患者及其家属对病案的重视，病案的应用范围也将越来越大，加强医院病案的管理显得尤为重要。
[参考文献]
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医院病案管理篇7
【关键词】医院病历档案；管理；优化；措施
1转变观念，提高认识
现代医院的管理中，病历档案的管理十分重要。我国对病历档案管理人员的配置有很高的要求，要求三级以上医院要具备100张床位，3名病案管理人员，并且每增加50张床位就要增加1名病案管理人员。可是近年来，随着医疗事业的发展，医疗机构中的病历档案管理工作相对于往年仍不是很理想，在实际工作中，也经常会有很多问题出现，比如对病历档案的管理工作经常会被分配为后勤管理，原因是没有对病历档案管理引起足够的重视，在一些规模较大的医院的管理中，仅仅只有不到10人的档案管理人员，这种编制不足而又人员短缺的状况，就使病历档案管理工作的开展受到了阻碍。面对这种情况的出现，就要及时想到解决问题的方法，那么就要求医院的领导能够充分认识到病例档案管理工作的重要性，然后再根据医院的实际情况来开展相应的档案管理工作，并在医院的管理制度中增加此项内容，把档案管理工作放在医院的重点位置。医院可以采取成立病历档案管理领导小组的方法，成立有主管领导带头、医务科和护士部、信息科等部门参加的形式，这样可以总体提高病案管理的水平。根据相关的医疗事故处理条例规定，要求医院要联系实际，在医院的岗位设置中明确档案管理人员的岗位，并完善病历档案的收集、整理以及借阅采取相应的管理制度，让各项制度具有可行性，加快病历档案管理工作规范化和制度化的发展。
2规范病历书写行为，强化病历档案内涵
病历档案主要是由医护人员编制的医疗记录，医疗记录应该具有客观性和真实性，是根据病人的客观病情进行演变而来的决策过程，同时这也反映了医务人员是否具有良好的临床思维。在现实工作中，经常会出现一些医务人员思想态度不端正或是没有工作责任心的问题，同时病历也存在对病情记录不详细、对病人的体格检查不全面的现象，严重时还出现病历内容不符合事实的情况。那么，面对这些情况的发生，医院应该经常性地组织开展各种各样的病历质量教育活动，将医院的病历质量体制进行完善和健全，充分发挥医疗机制小组的作用，能把病历质量和个人的利益进行结合，从而让整体质量得到加强。医务人员在病历的书写过程中，要用科学和严谨的态度，做到规范使用医学术语，做到字迹工整，表述清晰，语句通顺，在记录后还要进行认真合理的检查，按照真实的检查结果整理；其次是对法律意识进行强化，病历档案是具有法律效力的一种文书形式，在书写过程中一定要拒绝涂改和伪造，或是销毁的现象，确保病历档案的真实性和完整性，让医患双方的利益都得到保证，从而提升医疗质量，在最大限度上减少医疗纠纷事件的发生。医务人员要树立标准化的意识，严格按照卫生部的《病例书写规范》的要求，将书写要点完全掌握，提高病历书写的质量，促进病案的建设，使医疗服务占据更高效的优势。
3重视人员素质建设
病历管理人员的素质直接影响到病案的管理水平。病案的管理并不是简单地对文案的整理，也是将医院的管理和档案的管理进行计算统计的复杂性工作。当下，随着新时代的发展，信息技术水平的提高，医疗机构中的病案管理工作开展仍然不尽人意，病案管理人员的编制技术不专业，录入等工作没有进行档案的编研，没有进行相应的信息开发与利用。并且病案管理队伍梯队有不合理性的特征，年龄偏大很难适应信息建设的步伐。所以，为了使病案管理水平得到提高，就要对病案管理人员进行相关的培养，并纳入医院人才培养计划当中，增加人员编制，对病案的日常工作进行认真管理，用科学和系统的手法进行开发和利用，从本质上避免“重藏轻用”的现象，从而使医院的病案管理人才结构得到改善。这种加强人员培养的方式，融入了专业教育与继续教育，对在职病案管理人员得到专业的深造和学习，如果能够让学员有更多外出培训的机会，开拓知识面，能够使知识不断创新，能够加强对病案管理人员的医德教育，不断使其思想境界得到提升，就能够成功有效地抵制医疗行业不良风气。
4强化病案管理硬件建设
纸质病案的问题一直很严重，虽然可以将病历的首页输入到电脑当中进行保存，但是他本身所占的库存和归档的工作程序还是没有改变，这就使得大量的病案随着医疗业务的快速发展而产生，造成了库房拥挤或是安全性差的困难。想要实现病案管理的科学化，就要加大资金的投入，使现代化技术和设备能够更新，从而提高病案管理工作的效率。随着科学技术的普及和推广，HiS系统的应用和电子病历的推广，推动了病案电子储备配置和一些必备软件设施的顺利实施。所以，完善病历档案的挂历系统，使防盗监控设置和温湿度自动条调控系统等的寿命得到延长，才能够使病案保持一定的完整性与安全性。
5结语
在医院的病历档案中，只有将档案管理体系进行逐步的完善，才能够发挥医院病例信息枢纽的作用，病历档案的管理工作在病历档案的开发和传播、创新中，都发挥着重要的作用。加强对医院病历档案管理工作的优化，使医院的服务职能得到更好的发挥。
参考文献
[1]刘可新.新形势下医院病案管理人员要增强服务意识[a].中国医院协会病案管理专业委员会第二十届学术会议论文集[C].2011年.
医院病案管理篇8
关键词：医院；病人档案管理；问题；解决办法
一、引言
当前的医院基本上都拥有自己的较为完善的管理系统，但是病人档案管理机制却还不是很成熟。关键的两点原因就是相关的管理人员和医护人员的重视程度不是很高以及档案管理的信息开发程度不是很高。从实际情况来讲，医院病人档案管理对于医院的管理和研究具有极其重要的作用。做好病人档案管理不仅可以为相关的病人提供至关重要的病例信息同时也可以为医院相关的研究做出重要的资料参考。所以，下文将针对医院当前的病人档案管理问题做出具体的分析并提出相关的解决办法。
二、当前医院病人档案管理中的问题分析
1.管理意识的淡薄
根据目前的具体情况来看，我国的大部分医院还没有针对病人档案管理制定出具体的管理措施和方案。其中，最主要的因素就是相关的管理人员和医护人员的管理意识的淡薄。病人档案管理意识的淡薄导致的管理活动的缺乏从而使得病人的信息利用率不是很高最终也无法建立起较为详细的病人档案信息。当前的医院病人档案管理意识淡薄一方面的原因来源于我国一直对病人相关的信息没有建立起相关的管理机制，另一方面来源于我国当前的大部分医院的相关医学研究活动还不是很繁荣导致的对病人档案信息不是很重视的现状。由于医院没有提高自身对病人的职责以及对病人信息的利用程度不高导致的病人档案管理意识淡薄也是比较常见和正常的现象。
2.管理人员专业素质低下
当前的医院由于对病人档案管理活动还不是很重视导致配备的相关管理人员的专业素质也比较低下。首先是管理人员由于管理意识薄弱导致的病人档案管理活动无法正常高效地进行，另一方面就是在管理的过程中由于自身对病人档案管理方面的专业知识的缺乏导致管理过程中出现大量的不规范的动作。医院的病人档案管理人员的相关培训活动也是极其缺乏的导致其素质跟不上当前的管理人员的素质要求。目前的实际情况是：病人档案管理人员的相关知识仅仅来源于自身的其他知识和经验并没有得到专业的训练，由于训练的缺乏导致其素质无法达到跟随时展的脚步。病人档案管理人员在管理过程中的责任心也因为医院本身对该活动重视程度的不够而出现松散懈怠的管理态度。病人档案管理工作由于没有得到医院相关监督管理部门的时时监管导致管理工作质量低下的问题也是当前病人档案管理活动中较为常见的问题。
三、病人档案管理中的解决办法
1.提升医院管理层对病人档案管理的重视程度
要解决病人档案管理就需要提高相关的管理部门对病人管理工作的重视程度，只有病人档案工作得到相关部门的重视以后才可以使得这项活动在运行的过程中拥有相关的资源来实施具体的工作。所以，国家需要在医院相关管理中制定出相关的病人档案管理条例强调医院要及时对当前的病人档案实施有效的管理。在设立病人档案管理部门以后还要将部门的正常运营活动纳入到跟其他部门同等地位的监督和管理之中。所以，要从根本上解决医院病人档案管理的问题就需要提高相关的管理部门对病人档案管理工作的重视程度。
2.提高医院医学研究的力度
当前医院病人档案管理力度低的一个方面的原因在于医院对病人的信息没有利用的必要。所以，如果医院对病人的信息需要或者是需要将信息加以利用就可以使得病人档案管理工作得到更近一步的重视。病人档案管理的信息可以为广大的医学研究提供坚实的基础和研究材料，医院提高医学研究力度也有利于医院在未来的发展中更加持续和长久，同时也为具体的医学研究做出自身的一份贡献。所以，国家以及医院的高层管理人员需要积极关注医院的医学研究进展并鼓励相关的医学专家积极利用医院当前的病人档案信息实施相关的研究工作。一旦医院对病人的信息有了利用的需求之后就会自动加强医院对病人档案管理的重视程度。
3.相关管理人员的素质培养
对待病人档案管理工作人员的态度要像对待其他员工一样。这里的平等指的是不仅对员工的工作态度的要求还要体现在对员工的培训机会的提供上。要及时将相关的员工送到具体的机构进行及时的学习和培训以便相关的工作人员可以及时掌握当前的病人档案管理工作的具体要求以及当今时代对病人档案的具体要求。在相关的工作人员得到专业的训练以后不仅可以提高工作人员在实际工作过程中的工作效率还可以有效实现病人档案在实际环境中的利用程度。
四、结束语
本文从病人档案管理中的问题出发探讨具体的解决办法。本文认为可以从提升医院管理层对病人档案管理的重视程度、提高医院医学研究的力度和相关管理人员的素质培养方面解决病人档案工作不善的问题。
参考文献：
医院病案管理篇9
［关键词］病案；管理；回收；借阅；复印
病案管理是科技档案管理的重要组成部分，是医院关注的重要内容［1］。病案不仅是患者就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富［2］。随着医学科学的发展，新的医疗制度不断加深改革，制定严格的回收、借阅、查阅等制度，使之规范化、制度化，是病案管理适合新形势的必然要求。我院是一所拥有400张床位的县市级综合医院，每年出院病案近14000份，并呈逐年增长，在医院医务人员与病案室工作人员的共同努力下，经过几年的实践，形成了一套适合我院的病案管理流程与制度。
1病案资料的回收
强化病案回收的重要性，提高医护人员的责任心，建立科学的病案回收流程并实行岗位责任制。病区内实行质控护士、质控医生共同负责查阅审核病案，保证病案资料的完整性，从而提高病案的质量。每日由病案室工作人员到病区回收3天前的病案资料，并与责任护士做好交接手续。
2病案的计算机管理与归档
根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30a。专职的病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等等)录入计算机中，并进行计算机排号，从而对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者等服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。通过计算机在医院病案管理中的使用，提高了医院病案资料的利用率，为医院整体的科学、现代化的管理起着重要的作用。
3借阅病案
病案资料一旦入库保存，无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。我院制定了一系列适合本院的借阅制度：医院相关医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案携带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面认可书，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管，病案资料借阅时间一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
4复印病案
病案既是医疗教学、科研的基础资料，亦是确定医疗费报销的基本凭证，更是司法部门和解决医疗事故的重要依据［3］。病案复印是贯彻患者知情的一项重要措施，也是防范和妥善处理医疗纠纷的一项保证。复印病案资料的申请人必须经过严格的审核，一般申请人可分为以下三种：申请人为患者本人，必须出示有效身份证明，例如身份证或居民户籍证明等；申请人为患者亲属，必须出据申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料；申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章，并收取一定的工本费。病案资料提供的是原始、客观的记录和有价值的信息，建立一种科学的、方便快捷的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题［4］。经过多年的实际操作，病案管理制度与流程的严格执行，我院取得了良好的实际效果。规范、制度化的病案资料管理，避免了病案引发的医疗纠纷，并能使病案资料在医学、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现了它的社会价值与法律价值。
参考文献：
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医院病案管理篇10
关键词：病历档案管理开发利用
中图分类号：R197.32文献标识码：a文章编号：1672-3791（2014）07（c）-0231-01
病历档案是指医务人员对病人诊疗过程的全程真实记录，它是临床医学实践的宝贵信息，是进行医学研究、提高医疗质量的重要依据，是医疗纠纷、法律诉讼等行为的有利凭证，也是卫生统计资料的重要来源。病历档案作为医院最主要的档案资料，具有高度的可靠性和科学性，病历档案为社会各方面服务，是医院发展的重要保障。因此，必须做好病历档案的管理与开发利用工作。
1关于病历档案的管理
1.1建立健全病历档案管理制度
要遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规加强病历管理，保证病历档案的真实性、客观性、完整性，严禁任何人伪造、涂改、隐匿、抢夺、窃取、销毁病历。要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控。监督医师严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，为提高医疗质量与患者安全管理改进提供支持。
1.2提高病历档案管理人员素质
医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。病历档案管理人员不是单纯的保管者，要有一定的工作能力和文化水平以及管理和电子计算机知识，掌握比较全面的医学科学知识等。因此，管理人员还应该配合临床科研的需求，开发各种病种资料的编研，能够对病历档案信息进行加工汇编。
1.3完善借阅和复印制度
严格认真执行各项规章制度是做好病历档案管理工作的根本保证。
借阅病历档案：病历档案资料一旦入库保存，任何理由借查阅病历档案都必须履行一定的手续，并由病历档案工作人员做好借阅登记。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病历档案要办理借阅手续，按期归还，应当要妥善保管和爱护借用病历，不得涂改，转接，拆散或丢失。除公检法、医保、卫生行政部门外，其他院外单位一般不予外借病历。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。本院医师经医疗部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病例，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
复印病历档案：无论是司法部门、医疗纠纷、临床科研教学等都必须出具申请人有效身份证明关系的相关证明材料，方可由负责病历复印的人员复印并加盖专门公章，做到病历档案管理的制度化、规范化。
1.4提高管理质量
医院质量管理是医院管理的核心，对病历档案进行科学管理，提高管理效率，必须运用现代化的管理工具。病历档案室要不断引进新技术、新设备，满足病历档案资料的复印、查阅者等各方面利用。病历档案管理学科走上可持续发展的道路，就得需要全面实施质量管理控制，病历档案质量管理是保证医疗质量的关键，建立质量管理小组制定制度，实现动态质量控制，发现并及时解决问题，达到有效提高病历档案质量管理水平的目的。
2病历档案的开发利用
2.1服务医院管理，提高管理水平
病历档案是评价医疗、护理质量的依据，是临床、科研、教学和医院管理不可缺少的资料，是反映医院的发展过程及医疗活动全貌。医务工作者可以通过既往发生的病例，进行分析总结，找出某些疾病发生变化诊疗的过程，促进医疗技术发展和更新，提高医疗水平，推动医学科学的进步。
病历档案管理人员编制多种检索工具是提高管理水平和开发利用病历档案信息的重要手段。要积极开展编研工作，为医院的发展和领导决策提供主动服务；要多途径、多渠道地开发利用病历档案信息资源，使档案为同行交流和教育培训、为社会开展课题调查服务；收集利用反馈信息，研究和了解医疗技术档案的反馈信息，及时总结经验教训，提高病历档案利用率。
实现档案资源共享。病历档案有着非常大的价值，最大的价值就是通过广泛的应用充分挖掘档案的价值。全面实现医院信息管理整体化的系统结构，巩固各级医院之间的相互关联。实现医院之间的信息化交流，让病历档案都能实现网上检索，在网上就能直接找到，实现资源共享，尽全力为医学信息的多途径、多角度、多层面的创造更多的有利条件，实现优势互补，一起开发，合理利用的新型道路。档案管理人员必须更多的开发各种途径的检索工具，这样才能有效编研成果，为医务人员提供相对快捷的、可靠的依据，最终利用病历档案收藏数字化手段实现医学档案资源共享的目的。病历档案的广泛应用对于档案管理工作来说，是一个非常重要的环节，经过非常多的实践发现，只有搞好档案的利用工作，才可能让档案工作更加有活力，病历档案的建设才会发展的更好。
2.2病历档案信息在医院管理中的开发利用
每项新技术、新项目用于临床都源于对病历的开发，对扩大和延续对病历档案的利用。病历档案的统计、整理、搜索，记载了临床医疗的全面资料，病历档案是良好的实践教材，是医疗机构开展医疗科研的详实资料，是一般教科书无法替代的，通过从病历档案中学习疾病知识和治疗经验，书写病历的格式、内容和要求。
2.3病历档案信息在提高医务人员素质和促进医学发展中的开发利用
利用病历档案，通过对疾病的综合分析和病历档案资料的统计，可以寻找出疾病发生、发展的规律，进行缺陷病例分析、单病种质控、疾病普查、医疗费用调查等工作，总结出区域疾病谱变化规律，综合评价区域医疗卫生工作质量和效益，进而及时调整当地的卫生政策，更好的为经济社会发展服务。
通过病历档案分析，可以科学、准确地获得区域流行病学信息，准确地获得区域流行病机构对大面积流行病做到早发现、早诊断、早治疗的信息，为区域流行性疾病的早起预报奠定基础，减少大面积流行病造成的经济损失。此外，医生借据居民健康疾病数据的完整性，能够有效指导个人对重大疾病的早期防治，既可以节省个人医保经费支出，又有助于提高生存率。
开展专题服务。病历档案管理人员要根据医护工作需要，将病历档案按照一定的目录综合分析专题档案，汇编成系统的资料后，从中提炼出带共同性、规律性和趋向性的内容，形成具有一定深度的综合性档案编研成果，为医务工作者的医疗活动提供参考。对一些动态的、常用的病历档案，提供工作需求，编制专门目录，提供档案的利用效率。
2.4病历档案信息在医事法律纠纷合理解决的的开发利用
病历档案是医疗纠纷、法律诉讼中的法定证据，也可以为仲裁机构解决纠纷提供权威性文件，工伤案件的残疾鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面的证明材料。也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要途径。
参考文献