社区卫生服务双向转诊原则篇1
一、双向转诊原则
坚持以病人为中心，为缓解看病难、看病贵，满足人民群众的健康需求为目的。遵循患者自愿、分级诊治、就近转诊、资源共享、连续的原则。除双向转诊外，还要做好横向转诊的相关工作，使患者能够在中医、传染病防治以及特色专科等方面得到合理、周到的服务。
二、双向转诊条件与标准
（一）上转：
（1）不能确诊的疑难复杂病例；
（2）重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；
（3）有手术指征的危重病人；
（4）因技术、设备条件限制不能诊断、治疗的病例；
（5）由上级支援医院与受援社区卫生服务站共同商定的其他转诊病人。
（二）下转：
（1）急性期治疗后病情稳定，具有出院指征的病例；
（2）需要继续康复治疗的病例；
（3）诊断明确且需要长期治疗的慢性病病例；
（4）老年护理病例；
（5）一般常见病、多发病病例；
（6）由上级支援医院与受援社区卫生服务中心（站）共同商定的其他转诊病人。
（三）东城区慢性病双向转诊标准
已制定高血压、糖尿病的双向转诊标准，具体标准见附件。
三、社区卫生服务机构和双向转诊医院的职责
（一）社区卫生服务站
1．及时将符合条件的患者依据转诊原则转往上级医院，并负责为上转病人提供联系协调服务。急危重症患者上转时，向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料;
2．要主动加强与上转医院的信息沟通，及时追踪上转病人的转诊过程，掌握转诊病人的诊断治疗情况，做好转诊病人的跟踪服务工作；
3．对转回社区的病人，要及时上门提供主动的连续性健康管理和医疗服务;对有需要的下转病人，按有关规定建立家庭病床，提供医疗卫生服务。
（二）社区卫生服务管理中心"
1．负责双向转诊医院和社区卫生服务站之间的双向转诊工作的规划、组织、协调；
2、对双向转诊工作进行监督，了解存在的问题、听取双方意见并及时反馈。
（三）双向转诊的医院:
1．设立专职机构或责任部门，由专人负责双向转诊工作。
2．为双向转诊患者优先提供挂号、检查、治疗等医疗服务，保证双向转诊工作在本医疗机构中的落实。
3．指导并配合受援社区卫生服务站做好下转病人治疗的后续管理和指导工作，确保治疗的有效性和连续性。
（四）对口支援医生
1.参与转诊患者的转诊前病历讨论
2.根据病情，为患者联系本院转诊事宜；
四、转诊方法及程序
（一）社区卫生服务站转出
1．社区站管理的患者符合上转诊条件的，经过站内病例讨论，征求患者同意后，责任医生填写电子病历中的双向诊单转出单，同时手工填写双向转诊的纸制表单中的转出联，经站长同意加盖社区站站章方可转出。
2．病情危重的转出患者，责任医生需注明注意事项，患者或其家属需在填写双向转诊转出记录表患者签字栏签字，加盖社区站站章转出。
3．与双向转诊医院建立化验检查直通的社区站，患者由责任医生开具化验检查直通后，在双向转诊的医院允许的情况下可直接去双向转诊医院交费化验，无需再挂号。
4．社区医务人员应在患者转出5天内追访病人，了解转诊情况，并做好记录。
（二）社区卫生服务站转入
病情稳定持转诊转回单转回社区卫生服务站的患者，责任医师填写电子病历的双向转诊的回执单。根据双向转诊医院的建议设计患者的治疗方案保证患者治疗的连续性。
（三）双向转诊医院的院内工作：
根据各医院的双向转诊工作流程完成以下工作。
1．预约特殊检查：由双向转诊的负责科室协调，优先安排。
2.双向转诊主管部门协调相关科室，安排门诊和住院事宜.
3.对于下转患者及时通知社区卫生服务站。
4．开通急、危、重症患者绿色通道。
社区卫生服务双向转诊原则篇2
关键词:双向转诊;卫生资源;医疗服务网络
abstract：two-wayreferralsystemasamitigation“medicaltreatmentdifficult，expensive-medicaltreatment，”oneofthetools，anditseffectiveimplementationandimplementationtorationalizetheallocationofhealthresources.two-waythroughthereferral，communityhospitalswillbethethreebasicmedicalservicesandhospitalmedicalservicesorganicallyintegratedtogether，cangivefullplaytocommunityhealthserviceinstitutionsandthegeneralhospitaloftheirrespectivefunctions，rationalallocationandeffectiveuseofhealthresources.inthispaper，theliteratureonthemethodused，firstproposedtheimplementationoftwo-wayreferralsystem，therationaluseofhealthresourcesofmajorpracticalsignificance，andthenagainstthetwo-wayreferralsystemacrossthestatusquo，theproblemsforanalysis，soastofindoutthereasons;accordancewiththecurrenttheactualsituationandthemeasuresputforwardproposalswithaviewtotheimplementationofChina’stwo-wayreferral，therationaluseofhealthresourcesplayaguidingroletopromotehealthandpublichealthundertakingsinChina，continuedtomakeitsduecontributiontodevelopment.
Keywords：two-wayreferral;healthresources;medicalservicenetwork
1引言
“看病难、看病贵”是社会关注的焦点。国家把“逐步解决群众看病难、看病贵”作为解决广大人民群众生活问题的大事之一。2006年，卫生部在全国推广“双向转诊制度”，以此来建立和完善多层次医疗服务网络，合理利用有限的医疗卫生资源，最大限度地满足居民基本卫生服务需求。
“双向转诊”是指根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医院之间的转院诊治过程。[1]下级医院对于超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就诊;反之，上级医院对病情得到控制，情况相对稳定的患者转至下级医院继续治疗、康复。1993年世界医学教育高峰会议提出“高效的医疗服务系统是建立在社区一级或二级医院与三级医院的双向转诊制度的基础上，社区医院用较少资源解决大多数患者的健康问题后，三级医院利用高、精、尖优势来治疗由社区转诊来的少数疑难危重患者。”1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”。[2]如何方便和满足广大社区居民群众的卫生需求，引导患者在医疗服务中进行有序、合理流动，在上级医院与社区卫生服务机构之间建立行之有效的双向转诊制度已迫在眉睫。
2推行双向转诊制度的重大现实意义
2.1卫生软资源重新配置的需要
我国的卫生资源分为硬资源和软资源，卫生硬资源是指卫生人力、物力、财力等有形资源;而卫生软资源指卫生信息、卫生政策法规、卫生管理等无形资源。我国之所以被列为世界卫生公共资源分配最不公平、分布最不平衡的国家之一，就是因为我们国家长期以来的卫生资源分配重城市、轻农村;重医疗、轻防保。卫生资源硬件的配置现状已较难改变，而卫生软资源重新配置却大有文章可做。实行双向转诊，正是一种形式的卫生软资源重新配置的有益尝试。因病情需要转医院住院治疗的，向上转;在医院治疗后需要后续康复治疗的，向下转，这对于充分利用医疗机构的卫生资源无疑是极为有利的。
2.2发挥社区卫生服务机构功能的需要
社区卫生服务机构生存与发展的动力，主要来源于本身的业务收入和政府的财政支持。政府的财政支持虽然近年有所改善，但要生存与发展主要还得依靠自身的力量，这是不争的事实。但由于患者“偏爱”大医院，使社区卫生服务机构功能得不到充分发挥，以致有可能形成门诊业务量小、业务收入少、职工待遇差、工作热情降、医疗业务水平低的新一轮逆循环，这对社区卫生服务的发展、提高、完善极为不利。实行双向转诊，可以提升社区卫生服务机构的知名度，把向上转的把关权交给社区卫生服务机构，提高医务人员的工作积极性与工作压力，促进工作的责任性与自信性，带动社区卫生服务机构的门诊人气，充分发挥其功能，从而推进各方面工作。
2.3方便弱势群体的需要
由于弱势群体的特殊困难，就近就廉就医是他们的心愿。实施双向转诊对他们具有更重要的实际意义。需要向上转的，社区医生予以帮助，住院治疗后及时下转，让社区医生提供后续康复治疗，这样可在业务上使上下级医疗机构形成一体，社区医生可以借此与上级医院在业务上沟通联系，形成业务指导帮扶的长期性;弱势群体也可以因此而省心、省力、省钱。
3双向转诊制度的运行现状
3.1就诊分布不平衡
我国卫生资源总量的80%左右配置在城市，且集中在大城市的大医院中，先进的医疗仪器设备和技术，高级卫生技术人员都集中在经济发达地区，尤其是城市大医院中，相比之下，基层和社区卫生资源相对匮乏，且质量不高。卫生资源分配的“倒三角型”状态与居民的卫生服务需求“正三角型”的局面是不相适应的。表现在二、三级医院人满为患，专家接诊的多是常见病、多发病;而社区医疗服务机构却是“危重疑难看不了，有能力治疗的常见病、多发病门诊数量又太少”。[3]
3.2医疗资源的不合理配置
二、三级医院医疗资源过度集中配置，而社区医疗服务机构设备陈旧落后。二、三级医院由于人员素质、设备技术、环境档次均较高而容易吸引患者，使医院运行状态良好，始终保持高收入、高产出趋势;而社区医疗服务机构却因经济基础薄弱，政府投入不足而处于负债经营，基础设施和设备不能按需更新，从而使其不能成为病人就诊的首诊医疗机构。
4双向转诊制度运行过程中存在的问题及原因
4.1问题分析
4.1.1病人转上容易转下难
无论从整体还是从各等级医院来看，转上病人的人次数在转诊病人中所占的比例均偏大，且转上病人绝大多数来自下级医院，而从平级和上级医院转来的病人少，转出病人则多流向了比原住医院等级高的医院，而向平级和下级医院转诊的病人少。[4]有调查显示，社区卫生服务机构向上转诊的比例达到60%以上，但向下转诊比例较低。[5]
4.1.2缺乏统一的转诊标准和规范的转诊程序
目前社区卫生服务机构发展参差不齐，关于双向转诊的诊疗程序和标准没有统一的规定。首先，这使得患者向上转诊后，在社区内进行的检查、治疗等处理只能作参考作用，仍需重复在社区卫生服务机构做过的治疗和检查，造成医疗资源的浪费，也加重了患者的负担。其次，仅仅以医疗水平来确定转诊标准，具有技术和设备优势的上级医院很难向下转诊患者。
4.1.3社区卫生服务机构的工作人员素质参差不齐
作为社区卫生服务工作人员，工作内容和传统的医生，特别是与专科医生有很大的差别，除了为所服务对象提供一系列安全、有效和廉价的医疗保健措施，还需要为患者提供多方面的医疗信息，及包括感情上的沟通和心理咨询等的服务。而我国的全科医学发展处于起步阶段，远远落后于发达国家，全科医生在职和转岗培训工作的开展还有一定的困难，真正在职的全科医生少之又少，因而目前我国社区卫生服务人员的整体素质偏低，尚不能满足社区卫生服务的需求，阻碍了社区卫生服务的发展。
4.2原因分析
4.2.1首要原因——市场经济体制下的经济利益驱动
在市场经济体制下，医院追求经济效益最大化是阻碍双向转诊的首要原因。从客观上看，双向转诊的实行是医疗机构之间经济利益的流动，“到手的”效益怎能拱手“让人”，这是现实的心理状态。社区卫生服务机构与上级医疗机构在经济上是两个相互独立的利益体，存在利益上的竞争关系。现实中，这些医疗机构都是按市场化游戏规则进行运作，其自身的发展壮大，医护人员的工资待遇等，都直接与医院效益挂钩。因此，出现社区卫生服务机构不顾医疗技术水平的客观条件而强留病人，上级医院常以病情需要还须住院为理由“热情留住”病人，双向转诊因此而难以运行也就见怪不怪了。
4.2.2双向转诊制度缺乏可操作的规范
双向转诊中的向上转比较容易，医生建议、病人同意即可。而往下转的情况就比较复杂，病人各异，病情不同，何时下转的标准难掌握，社区卫生服务机构医务人员对下转病人该如何进行康复治疗的业务不熟悉。下转以后的后续管理与康复治疗没有硬性的要求，双向转诊中上下医疗机构该负什么责任、承担什么义务不明确，这种制度规范的缺失使双向转诊流于纸面、流于形式。
4.2.3公众知晓度低
双向转诊的公众知晓度低，是目前双向转诊网络运行不畅的一个重要原因。不仅多数患者不了解双向转诊，许多三级医院、社区医院的医生，甚至是各级医院领导也未完全掌握双向转诊的程序和方法。多数患者对自身的疾病与医疗服务信息一无所知，住进医院后只能听从医嘱。客观上看，多数疾病、特别是手术病人、慢性病人住院治疗好转后，是完全可以转到社区卫生服务机构继续康复治疗的，但由于病人不了解不掌握正确的治疗信息，无法提出自己的意见，使双向转诊的落实发生困难。
5推动双向转诊制度运行的对策
5.1关键点——树立社会效益第一的观念
医疗机构是社会文明的窗口，必须打破医疗机构对病人的独占心理，打破医院之间争饭吃的不良竞争局面。医疗工作最重要的效益是保障病人的利益。双向转诊应坚持“以病人为中心”，同时兼顾转诊各方的利益，当前，“看病难、看病贵”的呼声不绝于耳，降低医疗费用的办法也想了很多，但效果不理想，而切实有效地实施双向转诊是降低医疗费用、解决“看病难、看病贵”的一个有效办法。
5.2优化资源配置，加强规范管理
各级政府要做好规划工作，调整好区域医疗卫生服务网络布局，对不同的医疗机构进行功能定位，组成适宜的卫生服务系统。有关部门应针对实施中出现的问题及时制定符合本地区实际情况、完善统一的双向转诊体系，具体规定向上转诊和向下转诊的标准、程序，并制定有效的监督机制，规定转诊中各项规章制度。
5.3加强医院间及医患间的信息沟通
双向转诊的知晓度低，是目前双向转诊机制运行不畅的主要原因，不仅多数患者不了解双向转诊，许多专科医生，甚至一部分社区医生也未完全掌握双向转诊的程序和方法。因此，我们必须加大对双向转诊的宣传教育，针对不同人群，采取多种方式，改善对双向转诊的认知。规范的双向转诊不会对医院造成经济损失，相反会给转诊双方带来双赢的效果。医疗服务信息是双向转诊运行的必要条件，转诊信息的沟通，可在一定程度上使医患双方避免不合理性的转诊。同时，制定相关政策，引导专科医生进入社区，熟悉社区医生的具体工作和双向转诊的程序，以便更好地开展双向转诊工作。
6结论
卫生经济学理论认为，卫生资源总是有限的。随着人们对卫生服务的需求日益增长，要满足其日趋增长的需求，要求我们合理配置卫生资源。建立多层次医疗服务网络，减少患者重复检查和治疗，提高诊疗速度，改善医疗服务质量，降低医疗费用，更好地满足患者的医疗服务需求，形成层次分明、职责明确、功能定位清楚、各负其责、各履其职、有机联系、相互配合的综合医疗卫生服务体系。因此，即使实现双向转诊困难重重，在我国推行双向转诊制度也势在必行。全面推行双向转诊制度对合理利用卫生资源具有重大现实意义。
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社区卫生服务双向转诊原则篇3
【关键词】双向转诊；基本医疗保险；激励；约束
【中图分类号】R197【文献标识码】adoi：10.3969/j.issn.1007―9572.2013.06.004
城市医院与社区卫生服务机构间的双向转诊是承担基本医疗服务的社区卫生服务机构向上级综合医院或专科医院、上级综合医院或专科医院向基层社区卫生服务机构的相互转诊。国外经验表明，合理的分级医疗体系及顺畅的双向转诊制度是优化卫生资源配置及利用的关键，高效的医疗服务系统是建立在社区一级或二级医院与三级医院双向转诊制度的基础之上，社区医院用较少的资源解决大多数患者的健康问题，三级医院利用其高、精、尖技术来治疗由社区转诊来的少数疑难重病患者。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确指出“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”。2009年新医改方案再次提出要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。然而，从1997年至今已有15年余，双向转诊一直面临“叫好不叫座”、“转上不转下”的尴尬。主要的原因之一就是缺乏政策支持，尤其是缺乏医疗保险的激励与约束机制。本文从医疗保险部门和卫生行政部门的沟通与合作、基本医疗保险对各级医疗机构间利益关系的调整、基本医疗保险对双向转诊的针对性设计、基本医疗保险报销范围、转诊标准与基本医疗保险的结合等方面梳理了基本医疗保险与双向转诊结合的现状，并提出要加强组织保障、从医疗保险的激励与约束两个角度针对双向转诊进行设计、制定可操作性强的双向转诊标准等建议。
1基本医疗保险与双向转诊结合的现状
1.1医疗保险管理部门和卫生行政部门缺乏有效沟通与合作
从全国范围来看，大部分地区的卫生行政部门掌握着包括社区卫生服务机构在内的医疗机构的规划和设置的权力，其有权确定机构规模、制定人员标准、确立功能定位；少部分地区则由医疗保险机构管理社区卫生服务机构，如东莞。而医疗保险管理部门则掌握着定点医疗机构的选择权，其有权对定点医疗机构提出标准，以满足辖区内群众的医疗服务需求，而达不到标准的医疗机构则被排除在定点医疗机构之外。可见，一方拥有对医疗卫生机构的整体规划权，而另一方则拥有是否将社区卫生服务机构和医院纳入定点医疗机构的选择权和决定权。卫生管理部门和医疗保险管理部门都有各自的部门利益，在利益的驱动下，这两个部门容易忽视全局和整体的目标，双方缺乏有效和灵活的沟通机制，最终影响医疗卫生机构的健康发展，降低了医疗卫生机构的服务效率。
1.2基本医疗保险制度未合理调整各级医疗机构间的利益关系
随着基本医疗保险覆盖率的逐步提高，基本医疗保险对医疗机构的影响力也日益增加。但目前我国很多地方的基本医疗保险对大医院基本采取的是按项目付费的支付方式，这一支付方式的优点是操作方便，但是其弊端也显而易见，即医疗机构的收入与其提供的服务项目数量直接挂钩，因此存在诱导医疗机构通过提供过度的医疗服务和诱导医疗需求来增加收入的风险。在此种支付方式下，医院和医生必然缺乏动力将患者下转。研究表明，医疗机构之间的利益冲突是双向转诊制度开展不顺利的主要原因之一。如王子伟2009-2010年在珠海的调研发现，86.6%的医务人员认为应该首先调整医疗机构之间的利益冲突，才能解决双向转诊中存在的问题。
1.3基本医疗保险制度缺乏针对双向转诊的制度设计尽管各级政府鼓励社区卫生服务机构实施双向转诊服务，但实践中并未见有足够的针对性的有效措施设计。其中表现之一就是医保政策较少针对双向转诊进行设计。
1.3.1基本医疗保险制度对社区首诊制的建立做出了有益尝试社区首诊制是双向转诊的前提之一。目前各地的医保政策针对社区首诊制的建立做出了一些尝试，主要有两种做法，一是要求特定人群必须选择社区卫生服务机构作为首诊机构，如《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》规定该类医保参保人必须先到社康中心就诊，住院医保和少儿医保参保人享受门诊待遇的前提是绑定社康中心，但综合医疗保险的参保人则不要求绑定社康中心。广州市要求居民医保参保人在需要普通门诊服务时，必须到绑定的社区卫生服务机构就诊；如果需要门诊特定项目、指定慢性病，则无需绑定社区（如果选择社区则医保报销比例较高）；而广州市城镇职工医保参保人选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构作为门诊选定医疗机构，即首诊机构不一定是社区卫生服务机构。二是根据病种划分，要求接受该病种医疗服务的人必须选择社区卫生服务机构作为首诊机构，例如东莞市规定从2011年起，东莞市社会基本医疗保险一类特定门诊（针对高血压等慢性病）参保人门诊就医购药时，须首先在所属镇街社区卫生服务机构就诊并按规定报销。
1.3.2基本医疗保险针对上转的政策现状如果基本医疗保险没有针对双向转诊进行设计，则很容易增加患者通过社区卫生服务机构上转到医院的成本，或者没有很好地降低患者通过社区卫生服务机构上转到医院的成本（上转意味着患者所花费的时间更多，直接关系到其工作收入等问题），这样势必会影响社区首诊制和双向转诊制的合理性、正当性和居民对这两项制度的接受度和认可度。但目前我国针对上转专门进行医保政策设计的地方并不多，医保政策未能对直接赴大医院就诊并住院的患者与通过社区卫生服务机构转诊至大医院住院的患者施行有激励效应的差别化报销政策，也较少考虑住院起付线实际操作的问题。如目前很多地方的医疗保险部门仍要求每次住院包括转院均自付本次住院的起付钱，这就在客观上造成患者从社区向上转诊住院时，需多次支付起付线。
1.3.3基本医疗保险制度未针对下转进行设计尽管部分地区开始实行按人头平均费用或者病种费用付费，并且规定在社区看病的患者的医疗保险报销比例高于医院，但是这些支付方式尚无以激励和约束医院将恢复期和康复期的患者转回社区，对医疗费用的上涨也缺乏强有力的制约作用。从整体而言，针对下转的医保政策比针对上转的医保政策更加匮乏，很多地方的医疗保险很少针对引导下转进行设计，既没有区别康复期在医院就诊和下转到社区就诊设计不同的报销比例、采取起付线取消或降低的措施、取消两次住院间隔天数的要求，也没有将下转后的费用报销进行门诊基金和住院基金的区别。目前大部分地方城镇职工基本医疗保险虽然规定患者在社区卫生服务机构就诊的报销比例要高于三级医院，但是差距不超过10个百分点。这些都妨碍着下转的顺利推进。
以深圳为例，深圳规定劳务工医保门诊每人每年限额800元，在现有规定下，如果一个住院患者进入康复期，只需要接受门诊治疗，但这样下转到社区后，其在社区发生的费用必须从其门诊基金中支出，也就是占用其每人每年800元的门诊报销额度，这样就产生了以下问题：（1）目前深圳劳务工医保绑定医院及社康中心的超支情况严重，社康中心“服务越多，亏损越大”，门诊基金缺口大，而住院基金则大量结余，而住院患者下转到社康中心以后的费用是从门诊基金进行结算，因此医院和医生并没有动力将患者下转。（2）从患者的角度而言也不愿意下转，因为下转后的费用占用其门诊基金，《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》中的劳务工指的是与企业建立劳动关系的非深圳户籍员工，不包括超过国家法定退休年龄的人员，也不包括机关事业单位、民办非企业机构、团体等及与其建立劳动关系的人员，即劳务工基本是外来务工人员，大部分是青年，大多是小病、常见病，以到门诊接受治疗为主，因此对于劳务工而言，门诊基金比住院基金更有意义，住院可以报销，但下转到社康中心之后就要占用他们的门诊报销额度，因此也不愿下转。
1.4部分社区卫生项目尚未纳入基本医疗保险报销范围目前纳入医疗保险报销范围的社区卫生服务项目还不多，一些极具社区特色而又是居民必需的社区项目，如家庭病床、老年病、慢性非传染性疾病的监控和管理、康复医疗服务等尚未纳入。特别是家庭病床，双向转诊的设计是将康复期的患者或癌症晚期的患者转回到社区治疗，但是社区卫生服务机构设置的床位无法满足患者的需求，而家庭病床可以很好地解决这个问题，既节约了医疗资源，又降低了医疗费用，但是目前家庭病床尚未纳入到基本医疗保险的报销范围，这在相当程度上阻碍了一部分患者的下转。课题组在深圳的调研也发现家庭病床没有很好的建立，成为了部分康复期患者下转到社区治疗的阻碍。
1.5转诊标准缺失使得各方主体没有行为依据，制约医疗保险指挥棒作用的发挥我国很多地方卫生部门在2008年左右就制定了上转和下转指南，但这些指南大多不够细化。如深圳市2008年出台的《深圳市社区健康服务中心与医院双向转诊管理办法》中规定的医院向社区健康服务中心转诊的指征包括：（1）医院门诊或出院后需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教和建立家庭病床的病例，而且社区健康服务中心有能力处置；（2）诊断明确的慢性非传染性疾病患者病情稳定需要维持治疗的病例；（3）一般常见病、多发病病例；（4）其他应当转诊且社区健康服务中心有能力处置的病例。这些纲领性的下转标准可操作性不强，医生具有很大的自由裁量权，给下转工作的开展带来很多问题。
1.5.1缺乏可操作性强的转诊标准，无法对医生和患者形成约束不仅医院和医生的行为存在滥用医疗资源的情况，如果制度设计得不好，患者也会滥用医疗资源。在现有的以药养医体制下以及医保政策缺乏对下转行为的激励和约束的背景下，医院、医生没有经济上的动力将患者下转，而患者出于嫌麻烦等各种因素不愿下转。缺乏操作性强的下转标准使得医院和患者不下转的行为有了更大的空间。
1.5.2下转标准的缺失使得医保部门没有监督依据，从而制约着医保指挥棒作用的发挥医疗保险指挥棒作用发挥的重要前提就是有可操作性强、利于执行和监督的转诊标准。没有监督的依据，医疗保险部门就无从评价、监督医院、医生和患者的转诊行为，医保指挥棒的作用也就无法有效发挥。没有操作性强的下转标准，同样意味着卫生部门没有具体可行的监督依据去监督医院、医生和患者的下转行为，那么监管就会成为一句空话，成为权力寻租的温床。
2对策与建议
“法律和政府的根本目的是实现人类的幸福和美满”。而保护公民的生命权和健康权是任何一个政府的最基本的职责。医疗活动直接作用于人体，具有侵入性，因而容易对公民的生命权和健康权造成侵害，而且这种侵害结果大多是无法通过事后监督和事后处罚的方式加以弥补。因此，在社区未有足够的医疗服务能力的情况下，强行要求下转和强推社区首诊制一样，都不具有伦理上和法律上的正当性。因此，双向转诊实施的前提必须是该地区的社区卫生服务水平已达到一定程度。和社区首诊制的建立一样，我国双向转诊制度的构建必然是以地方政府（尤其是市一级政府）为主体，而社区卫生服务机构目前的服务水平和有限的接纳能力决定了其建立路径必然是由各个地方根据自身社区卫生服务机构的建设情况采取由点到面、逐步扩大覆盖面的方式，例如根据社区卫生服务机构的软硬件水平，首先针对某些病种进入康复期以后的下转进行政策设计。
2.1组织保障方面
2.1.1由市级层面相关机构协调医疗保险部门和卫生部门随着我国步入老龄化社会，医疗保险基金的支出日益增多。双向转诊可以减少医疗保险基金的支出，降低基金的风险，提高基金的稳定性，进而可以提高社会对医疗保险基金使用的满意度，因此医保部门具有很高的意愿去推动双向转诊以控制医保费用的非理性增长。但医疗行为专业性极强，分工越来越细，而医疗保险机构人员大多缺乏医学专业知识，对医疗机构运行机制了解不够。在缺乏医疗知识的情况下，医疗保险经办机构无法制定符合该地方实际的转诊标准，无法对医院、医生和患者的转诊行为进行有效监督，也很难对医疗费用做出准确的评估。而在标准制定、医疗行为监督和医疗费用评估方面，卫生行政部门显然具有优势。但因为卫生行政部门与医院的关系，在社会普遍的质疑声中卫生行政部门也很难独立充当裁判角色。加之两个部门存在各自的部门利益，因此要整合、协调这两个部门在双向转诊的建立上形成合力，必须要高于这两个部门的一个组织机构来牵头，因此双向转诊的推进应当是在市一级的层面启动。
目前正值新医改推行之际，很多地方在地方政府层面成立了医改办公室或医改领导小组，建议由该机构牵头推进双向转诊，利于协调各部门，调动各部门的资源，也能和其推出的医改实施方案形成整体性和系统性。也有的地方由其他的市级层面机构牵头推动双向转诊工作，如2011年长沙市政府办公厅牵头，下发了《长沙市医疗保险定点医疗机构双向转诊实施方案（试行）》（长政办函[2011]122号）。而后不久，长沙市劳动与社会保障局就下发了《关于认真贯彻执行双向转诊实施方案的通知》，对该市住院医疗双向转诊工作中的上转免除社区的起付线、下转上级医院的起付标准降低50%等进行了重申。
2.1.2医院和社区卫生服务中心成立双向转诊工作小组，由主要负责人担任组长应当要求在医院和社区卫生服务中心都要成立双向转诊工作小组，并由医院主要负责人、社区卫生服务中心主要负责人担任组长，这样利于双向转诊工作在微观层面的推进。
2.2建立医疗保险的激励与约束机制目前社区居民对社区卫生服务的认识和认可还很有限，而社区卫生服务机构的软硬件也存在许多有待提高的地方。生命权和健康权作为自然人最基本的两种权利，国家与法律对此负有根本职责，因此目前在社区卫生服务水平还较低的阶段，无论是社区首诊制还是双向转诊，更多的应该考虑引导性的政策，而非强制性的政策。在具体做法上，建议医疗保险政策在初始阶段以激励为主，约束为辅。其中激励主要针对患者进行设计，约束则主要针对医院进行设计，通过对医院的约束促使医院管理医生的行为。
2.2.1医疗保险的激励措施根据奥尔森的集体行动理论，“只有一种独立的和‘选择性’的激励会驱使潜在集团中的理性个体采取有利于集团的行动。在这种情况下，集团行动的实现只有通过选择性地面对集团个体的激励，而不是像集体物品，对整个集团不加区别。激励必须是‘选择性的’，这样那些不参加为实现集团利益而建立的组织，或者没有以别的方式为实现集团利益做出贡献的人所受到的待遇与那些参加的人才会有所不同”。医保政策在双向转诊中正是起到了“选择性激励”的作用。
在对上海市松江区789名社区居民的调查结果显示：当医保政策向社区卫生服务倾斜时，有671人表示愿意接受社区卫生服务，占85.0%；只有9人认为在上述假设的情况下也不会接受社区卫生服务，仅占1.1%。可见群众对于医疗保险的激励政策非常敏感。医疗保险的激励设计可具体从以下方面着手：（1）适当拉大在社区就医和医院就医的报销比例。在初始阶段，不要简单地大幅降低在医院就医的报销比例以免引起民众不满和对政策正当性的质疑，而应当根据当地医保的承受力更多的考虑适当提高社区就医的报销比例，政策制定过程中和出台前尤其要注重通过媒体、论证会等方法做好公共关系层面的工作。（2）下转后适当降低在医院就医时的费用，如降低医院就医起付线。（3）将下转到社区后进行的门诊康复视作在医院住院治疗的一个后续阶段，其费用依然从住院基金部分支出，而不占用其门诊基金。尤其是现在很多地方都规定门诊报销有封顶线，门诊报销额度对于年轻人和慢性病患者而言比住院基金更有意义。而这一规定不仅是对患者的激励，也是对医院和社区卫生服务中心的激励。以深圳市为例，深圳市的劳务工医疗保险的住院基金有大量结余，而社康中心的门诊服务人数越多则亏损越大，因此将住院后下转到门诊治疗视为住院治疗的后续阶段，由住院基金进行结算，则对患者和医院（深圳的社康中心是院办院管模式，社康中心和医院在实质上是一体的）都形成激励。如，新疆医科大学第一附属医院推出的“后疗双向转诊基地”工作，该院将自治区第二济困医院等作为“后疗转诊基地”，并承担转诊患者的后续诊疗工作。在该院和“转诊基地”两部分住院治疗费用视为一个连续过程，这样由下级医疗机构将患者转入上级医院，待治疗方案明确后再转回社区医疗机构进行康复、护理治疗。当然，新疆医科大学第一附属医院是从医院层面推动的一项政策，是在双向转诊对口协议的模式下运作，本文认为应当由政府来推动这一政策。（4）根据各地医保政策实际，破除阻碍医院、医生、患者愿意下转的医保政策，例如对于下转治疗的不受住院必须间隔一定天数的规定限制。
长沙市在2011年对双向转诊工作的推进做出了许多有益的创新、尝试。长沙市政府办公厅下发的《长沙市医疗保险定点医疗机构双向转诊实施方案（试行）》（长政办函[2011]122号）和长沙市劳动与社会保障局下发的《关于认真贯彻执行双向转诊实施方案的通知》对住院医疗双向转诊设计了许多激励和约束制度，其中针对住院下转的医保优惠政策具体包括：（1）双向转诊住院，不受两次住院间隔28d的时间限制。（2）经上级医院下转至基层医疗机构的，上级医院的起付标准降低50%；在基层医疗机构发生的起付标准以上至1万元以下的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高3%。（3）经双向转诊，在上级医院和基层医疗机构发生的住院医疗费用，分别在上级医院和基层医疗机构结算，纳入医院“人次费用控制指标”管理，参与年度平衡。长沙市的作法值得借鉴。
2.2.2医疗保险的约束措施医疗保险可以通过对医疗费用的控制，促使医院减少截留下转患者的动力和行为。在目前以药养医的体制下，医院和医生并没有动力将患者下转到社区卫生服务机构，就算在院办院管模式下，医生也并没有动力将患者下转。而且医生还可以省却向患者说明为什么下转和办理下转手续的过程。主要通过医保政策约束医院，从而促使医院通过内部管理的方法促使医生下转患者。（1）付费机制的改革：积极探索总额包干付费、按病种付费、按服务人次付费等付费机制。切断医院住院天数长短与医院和医生收入高低之间的关系，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，促使医院和医生下转患者。无论采取何种付费方式，都应当将医疗费用分为医院急性期费用和在社区康复期的费用，由医保部门分别向两者支付费用。国内已有学者开始探讨以临床路径为基础对单病种成本进行测算，而且很多地方也已经开始进行单病种费用的测算以此作为医保支付标准。但必须指出的是，目前的费用测算是建立在医院高成本费用的基础之上，因此医疗费用依然较高。卫生部已经了200多种病种的临床路径，建议以临床路径为基础，分别对疾病急性期在医院住院的费用和病情稳定后转回社区康复期间的费用进行测算。此外，也可以设计一些针对患者的合理措施，如杭州市规定，二级以上医院平均住院天数不得超过14d，超过14d发生的费用由医院自己负担，医保基金不予支付，但患者转回社区则不受此限制，从而促进患者转回社区。（2）对下转工作进行考核，并将考核结果与预留金兑现挂钩：相对于付费机制改革而言，对下转工作进行考核是更加容易采取的措施。对下转工作进行考核才能使得医院重视下转工作，并且考核内容和标准应当细化，具可操作性。如长沙市规定，上级医院下转患者占上转患者比例未达到15%的，每少一个百分点，扣2分；上级医院未为下转患者提供住院治疗信息或者康复指导意见的，每例扣1分；因定点医疗机构双向转诊制度不完善、管理不规范，造成转诊患者投诉的，每例扣1分；未按规定程序办理转诊的，每例扣1分。对严格执行双向转诊实施方案、工作突出、成绩显著的医疗机构，年终考核加1―5分。年终考核得分与预留金兑现直接挂钩。
2.3制定可操作性强的双向转诊标准制定易于操作的双向转诊的标准，让社区和医院的医生都可以很清楚判定患者目前的情况是上转还是下转，做到有据可依，这样双向转诊才能有效运转，并最终进入良性循环。
在转诊标准的制定上，深圳市观澜人民医院的做法值得借鉴。在标准制定之初，该院在双向转诊指南制定时，医院把“转诊指南明确，可操作性强”作为首要原则，经过反复讨论，确定了“以疾病症状上转和以临床诊断明确疾病下转”的思路，并对每种疾病的症状指标都予以了量化。但在转诊指南试运行过程中，该理论思路的缺陷逐渐暴露――上转指南和下转指南都忽略了与健康问题有关的部分内容，如发现有不良生育史、有遗传病家族史和年龄>35岁或
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社区卫生服务双向转诊原则篇4
【摘要】我国实施双向转诊制度遇到严重梗阻的一个重要原因是医疗保险未充分发挥经济杠杆作用。选取商业型医疗保险国家—美国，国家型医疗保险国家—英国，社会型医疗保险国家—德国，储蓄型医疗保险国家—新加坡，对不同医保模式下开展双向转诊的经验进行分析，旨在为疏通我国双向转诊梗阻提供参考。
关键词双向转诊；医疗保险；国外
enlightenmentoftwo-wayReferralbyanalyzingpropertiesofmedicalinsuranceinForeignCountries/LiUYang，ZHaoZhongyi，wenDeliang.//ChineseHealthQualitymanagement，2015，22(1)：38-40
abstracttwo-wayreferralinChinahasencounteredsevereblock，andanimportantreasonismedicalinsurancefailingtofunctionasameansofeconomiclevers.Byanalyzingthepropertiesofdifferenttypesofmedicalinsurancesysteminseveralcountries，commercialmedicalinsurancecountry-theamerica，thenationalmedicalinsurancecountry-theUnitedKingdom，thesocialmedicalinsurancecountry-Germany，andthesavings-typeinsurancecountry-Singapore，thecurrentstudyisaimedtodistinguishthekeyfactorstoestablishtwo-wayreferralinChina.
Keywordstwo-wayReferral；medicalinsurance；ForeignCountries
First?author’saddressChinamedicalUniversity，Shenyang，Liaoning，110001，China
卫生资源配置不合理是我国卫生事业发展面临的严峻挑战。1997年，《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出“建立双向转诊制度”，并陆续出台了双向转诊相关政策。但双向转诊始终未得到有效实施，上转容易下转难，甚至出现“双向转诊零病例”现象［1］，造成综合性医院诊疗压力过大，基层医院得不到发展，群众“看病难、看病贵”，医保资金严重浪费，政府医疗开支过重等问题。双向转诊遇到严重梗阻的一个关键性原因在于基本医疗保险未发挥经济杠杆作用［2-3］。发达国家根据自身发展特点形成了不同医保制度，双向转诊被融合在各自整体医疗体系中。本文分别选取商业型医疗保险、国家型医疗保险、社会型医疗保险和储蓄型医疗保险的代表性国家，对医保模式下推动双向转诊的有利因素进行分析，为建立我国可行的医疗保险与双向转诊结合方式提供参考。
1商业型医疗保险国家
典型代表是美国。在美国，医院和医生是相互独立的，医生不受雇于医院，只是利用医院的床位、设备、辅助人员等对病人进行诊断和治疗，并独立向患者、保险公司或政府收费；医院则根据提供的服务进行收费［4-5］。保险公司作为主要参与者和协调者对医疗市场进行调节，利用经济杠杆和组织措施改变供需双方的行为，促进医疗服务下沉，推动患者在各级医疗机构间有序流动［6］。
1.1落实社区首诊
患者在购买保险后，保险公司提供与该公司签约的家庭医生名单，购买者选择家庭医生。生病时首先由家庭医生进行诊治，不能直接看专科医生，更不能看计划外医生；否则要支付罚金或额外费用［7-8］。同时，购买保险者享受更多优惠，促使参保者选择指定医院和医师。家庭医生成为保险公司守门人，有利于社区首诊的落实。
1.2形成有序上转
对于需要进一步诊疗的患者，家庭医生开具介绍单，将病人介绍给保险公司网络内的专科医生。出于风险考虑，家庭医生不会为了利益将患者留在社区，以此保证“上转”［9］。专科医生认为病情严重或不能确诊的，就收治住院观察。保险公司按人头数承包方式给家庭医生付费，家庭医生接受保险公司的定期审查，违规者给予警告甚至解除合同。专科医生在接收患者时还应得到保险公司的许可；否则保险公司会拒付医疗费，以此防止过度“上转”。
1.3促进康复病人下转
对于病人，则通过划定参保服务项目以及承担门诊自付费用、年度自付费用等手段进行经济约束，防止医疗资源过度利用。对于签约医生，要求根据行医指南(practiceGuidelines)［10］进行判断治疗。对于医院，采用DRGs包干形式进行费用偿付。DRGs即根据病人病情诊断、有无并发症和其它已有病情，对医院资源进行分类，同一类别病例按照大致相同的费率付费［11］。我国也有学者对DRGs进行了研究［12-15］。从双向转诊角度分析，DRGs可以指导医院和医务人员合理利用卫生资源，可以控制平均住院日和住院费用，促进康复病人下转。
2国家型医疗保险国家
典型代表是英国。英国全民医疗服务体系(nationalHealthServices，nHS)于1948年诞生。与其它国家不同，英国nHS的一个重要特点是国家扮演了极其重要的角色，不但充当管理者，而且还是医疗服务购买者和提供者［16］。政府通过签约购买全科医生服务，并无偿提供给居民。全民医疗服务系统直接雇用医生，具体由医院理事会聘任，按月领取固定工资。医院分为3个层次，即社区医院、地区综合性医院和地域或跨地域专科医院。各层次医院间逐级转诊，病情控制后再转回全科医生处［17］。
2.1实行计划性卫生服务体制
与美国以市场机制为主的卫生服务体制不同，英国采用的是计划性卫生服务体制。在这种体制中，供方筹资由政府承担，政府统一进行经营管理，直接对患者就诊行为进行约束。英国国家卫生法规明确规定就近选择全科医生注册登记并接受连续治疗，经全科医生同意转诊方能进医院接受治疗。居民要想享受免费服务，必须遵从上述制度，否则疾病基金不予认可。目前，英国90％的患者经由全科医生与国民医疗服务体系发生接触［18］。
2.2构建坚实的初级医疗服务系统
政府重视社区卫生服务，靠基金与税收给予社区卫生服务工作强有力的保障。社区卫生服务人员素质普遍较高，能够解决社区居民常见病、多发病诊疗以及相关健康问题。英国构建了坚实、发达的初级医疗服务系统。目前，除流浪汉和暂居者外，99％的居民都有自己登记注册的全科医生。从卫生服务提供来看，英国社区卫生服务占90％，医院服务占10％［19］。
3社会型医疗保险国家
社会型医疗保险既不同于英国国家高度统一调控模式，也不同与美国商业医疗保险模式，而是这两者的折中。这也是目前世界上效仿国家最多的医疗保障模式［20］。德国是社会型医疗保险的典型国家。其医疗保障制度以国家立法形式颁布，强制执行，但国家不直接参与经营，只起到规范和协调作用。医疗保障既非国家集中化，也非完全商业化，而是混合公私医疗保健供给，依托社会保险模式进行组织管理［16］。
3.1卫生服务层次分明
德国医疗卫生服务体制的一大特征是社区医疗服务和医院服务提供严格分离。德国社区医疗服务主要由私人医生提供。在医院服务方面，除大学医院设门诊部外，医院大多只提供住院医疗服务［21］。开业医生可与医院签订合同以保证病人在医院和社区之间顺畅转诊。合同内容包括在医院设置床位、建立双向转诊关系等。
3.2保险制度与社区卫生服务紧密结合
德国社会医疗保障模式兼顾体制效率和社会公平。我国的医疗保障制度改革中大量借鉴德国经验。值得注意的是，德国将社区卫生服务提高与利用交由社会健康保险公司，社区卫生服务与健康保险制度紧密结合。社会健康保险公司向社区卫生服务提供者提供资金支持，以保证社区卫生服务。但我国诸多社区卫生服务尚未纳入社会保险。
4储蓄型医疗保险国家
储蓄型医疗保险最显著特点是建立保健储蓄账户。20世纪80年代中期，新加坡开始实施独具特色的医疗保健储蓄卫生体制改革。新加坡医疗保障体系包括3个不同的医疗储蓄项目：保健储蓄、健保双全和保健基金［22-23］。保健储蓄规模最大，要求所有工作者必须参加，由雇主和雇员共同缴纳保险基金，建立个人户头。
4.1实行集团化管理与运作模式
新加坡公立医疗卫生机构按集团化模式运作和管理，即分别位于新加坡西部和东部的国家卫生保健集团(nationalHealthcareGroup，nHG)和新加坡卫生服务集团(SingaporeHealthServices，SHS)。nHG包括4所医院，2个专科中心，9个联合诊所和3所专科医院；SHS包括3家急诊医院，1家社区医院，4个专科中心（眼、牙、心脏和癌症）以及8个联合诊所［24］。新加坡两大医疗体系形成了国家范围的医疗集团，通过整合集团内部组织利益，化解医院与社区间的冲突，有利于信息、资源共享和人员互动。目前，我国针对双向转诊的研究中［25］，众多学者提出医院集团模式的思路，上海等城市也率先进行了探索。新加坡经验值得我们借鉴。
4.2实施严格等级诊疗制度
新加坡公立医院采用病房等级制度，不同病房提供医疗保险补贴率有明显差距，以此限制医疗资源浪费，下沉医疗服务［26］。同时，新加坡把患者病情紧急程度分成4个等级，确立不同等级就诊顺序，在保证重病患者及时得到医治的同时，引导病情轻微患者转向初级卫生保健部门，避免长时间等待。
5小结
纵观上述4个国家双向转诊的经验发现，无论何种形式的医疗保险，均与社区卫生服务紧密结合，这为初级卫生服务提供了坚实的基础。在此基础上，发挥各自医保模式的特点，对双向转诊进行经济约束或组织制度制约。美国商业医疗保险中保险公司对各方行为的约束，新加坡医疗集团的管理模式均可成为我国双向转诊的重要借鉴。我国目前已经形成了符合基本国情的城镇职工基本医疗保险、新农合、城镇居民基本医疗保险和大病医疗救助等完整的医疗体系，医疗保险覆盖水平为充分发挥医疗保险经济杠杆作用、约束双向转诊行为奠定了良好基础，我们需要的是找到一种适宜的方法来实现这种约束。
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通信作者：
闻德亮：大连医科大学公共卫生学院教授
e-mail：zgykdx_yf_ly@163.com
收稿日期：2014-06-13
社区卫生服务双向转诊原则篇5
关键词：分级诊疗分析基本思路管理路径
中图分类号：F233文献标识码：a
文章编号：1004-4914（2017）05-066-03
分级诊疗制度是被众多发达国家所采用的一种就诊制度，它是指在对本地疾病图谱详细分析的基础上，根据患者所患疾病的轻重及治疗难度的不同，选择相应级别的医疗机构进行诊治。山西省不同层级的公立医院都存在功能错位表现。一是医疗卫生资源配置现状不能满足分级诊疗的要求。二是医疗服务参与各方对分级诊疗制度存在抵触情绪。充分发挥基本医保（指职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，下同）政策引导作用，坚持按病种管理、差别化支付的原则，推进分级诊疗体系建立。
一、错位表现：医疗卫生资源配置现状不能满足分级诊疗的要求
1.基层医疗卫生机构不能担当看门人的重任。作为分级诊疗的“守门人”基层医疗卫生机构的服务能力尤其重要。长期以来，由于政府投入不足，资源配置不合理，加上城市对优质资源的虹吸效导致基层医疗卫生机构服务能力薄弱，无法胜任“看门人”的重任。具体表现在以下三个方面：（1）基层医疗资源总体不足。2015年，山西省每千人口拥有的卫生技术人员和医院床位数分别为5.80人和3.83张，未达到全国平均水平。全省医疗卫生资源分布情况总体与全国类似，城市多、农村少，特别是优质医疗资源，大部分集中在城市，基层医疗机构、医疗技术人员短缺。全省共有卫生技术人员21.4万人，其中基层每千人口执业医师数仅为1.8人、注册护士数仅1.2人，分别只有城市的39%和24%。（2）基层医疗机构硬件较差。全省医疗卫生机构总体发展水平不高，医疗设备配置处于全国中等偏下，特别是基层医疗卫生机构，普遍条件简陋，设备落后。2015年，全省每千农村人口乡镇卫生院床位数为1.16张，低于全国平均水平。（3）基层卫生技术人员能力水平普遍较低。分级诊疗制度能否顺利实施，关键在于拥有一支技术过硬的基层卫生技术人员，无论英国还是美国、德国，作为分级诊疗制度的看门人――全科医师的培养都比其它医师要困难和严格的多，甚至社区护士也比医院护士要多学习两年，山西省基层卫生技术人员普遍学历较低甚至没有学历，医疗技术水平较差，也不能承担看门人的重任。
2.二三级医疗机构无法提供优质高效的住院服务。分级诊疗体系中的二、三级医疗机构是提供住院服务的机构，是解决疑难杂症和处理危重病人的核心机构，二、三级医疗机构的医师一般由专科医生组成，具有较高的科研能力和扎实的专科知识。目前全省的二、三级医疗机构还不能完全满足实行分级诊疗制度的要求。（1）医疗机构分级管理不合理。目前山西省的二、三级医疗机构的确定主要还是依据办院规模、职工人数、床位数、经济效益、业务范围等因素，还存在着较为严重的市场化标准的倾向，与分级诊疗模式下的主要依据医疗服务水平、专业特长等来界定医疗机构的等级水平不相符。（2）各级医疗机构功能重叠严重。市场化导向下的医疗机构之间以竞争为主，各级各类医疗机构均以经济指标作为考评目标和追求，以扩大规模、扩张床位、扩充病人为追求，导致各级各类医疗机构定位模糊，业务交叉较多，功能重叠严重，特别是二、三级医疗机构，将大部分精力浪费在开设日常门诊，治疗常见病、多发病上，科研能力低下，专业优势不突出。（3）优质住院服务欠缺。长期以来，山西省实行的是自由就医制度，各类医疗保险制度在制定就医报销政策时，各级医疗机构之间报销比例差距不大，引导作用不明显导致患者大量涌入二、三级医疗机构，本应提供优质住院服务的二、三级医疗机构的大量精力被日常门诊所占用，无法提供优质住院服务，加床现象普遍存在，医护人数与患者比例严重失调，医护人员时刻处于极度疲惫状态，病人的病情得不到及时、有效的关注和治疗，医疗事故频发，住院服务较差。
二、不适应性分析：医疗服务参与各方对分级诊疗制度存在抵触情绪
1.医疗机构缺乏执行分级诊疗制度的积极性。初次医疗卫生体制改革市场化的导向，导致各医疗卫生机构把追求经济效益作为重要追求，把经济效益作为评价医院发展的标准，实行分级诊疗制度必将对现有的医联机构发展模式带来巨大冲击，医疗机构积极性不高甚至存在抵触心理。分级诊疗制度其实并不是新事物，新中国成立后实行的公费医疗就是一种分级诊疗，但由于计划经济天然的低效率，加之中国经济体制的大变动，这种体制越来越不适应社会发展的需要，进行医疗体制改革势在必行。中国首次医改始于1985年。当时改革开放才刚刚开始，社会各行各业都百废待兴，医疗卫生行业更是如此，医务人员短缺，医疗机构较少，医疗技术水平低。1984年，我国平均每千人口医院床位数仅为2.1张，医师数为0.70人，仅分别相当于当时日本的1/5和1/2，甚至不及赞比亚。为加快发展卫生事业，当时的政府希望通过市场配置的办法解决就医难题，放弃了原有的公费医疗模式，全面转向了市场经济自由选择模式，医院不再享受政府的全额拨款，而是需要通过业务经营收入来维持发展。尽管当时也提出要逐步加大对卫生事业的投入，但在实际上，政府投入却呈每年递减，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。1992年，经历低潮的市场经济改革再次加速，“医疗市场化”同时提速，一批医院也纷纷“下海”国家财政大步撤出医疗，医院公立性质改变，其运营须以医师超荷工作、科室分担指标、诊疗费用提高等为基础，中国医疗卫生被彻底推向了市场。市场化一方面确实提高了医务人员的积极性，调动了各类社会资源；另一方面，市场经济强调自由，要求给予充分的就医自，加之全民医保的缺失，支付杠杆无法发挥作用，原有的分级诊疗秩序被打破，群众就医难开始出现，市场经济的逐利本性导致医疗费用迅速增加，群众就医负担加重。
随着改革开放的进一步扩大，市场经济的进一步深化，加之初次医改确定的市场化改革方向，导致各级医疗机构以经济利益为目标，城市医疗机构大肆扩张，诊疗范围不断扩大，这虽在一定程度上丰富了医院资源，却造成各医疗机构无序发展，功能定位逐渐模糊。各医疗机构成为一个独立的个体，各级医疗机构之间的联系越来越少，各级医院机构之间不再是合作关系，而变成竞争关系，相互争夺病源的情况时有发生。作为全省技术水平最高的山西一附院、二附院和省人民医院等几家省级公立三甲医院，占全省医院门诊总量的60%以上。2015年，全省各级各类医疗卫生机构入院人数近一半的病人在市级以上医疗机构入院，城市医院向基层医疗卫生机构转诊量极少。全省各级医疗机构之间定位模糊，功能重叠严重，各医疗卫生机构缺乏推进分级诊疗的动力。
2.城市医院医务工作者对分级诊疗制度存在抵触情绪。目前我国的医疗服务市场还是以公立医疗机构为主，在这种体制下，医疗资源主要通过行政手段进行配置，级别越高的医院获得的资源就越丰富；医院还不是完整意义上的独立法人，还是政府的事业单位，医务人员的工资和福利待遇与医疗的级别有着直接的联系，高水平的医生越来越集中于城市公立医院。在优质医疗资源集中在高等级医院，在整个社会已经是市场经济体制，收入水平显著提高的城乡居民具备了不可剥夺的自由择医权的情况下，患者必然携带其越来越强的自费能力和医保待遇向高等级医院集中，从而使得高等级医院获得更多的经济收入和可以自己配置的资源。
目前我国的医务工作者的收入主要依靠医院的运营收入，城市医院与基层医院机构之间在医疗设备、政府投入、资源配置、患者数量等方面存在巨大的差距，加之行政管理体制下不同级别医疗机构的医务人员工资标准也不相同，导致城市医院的医务人员与基层医疗机构医务人员的收入存在着巨大的差距。实行分级诊疗制度要求患者首诊在基层，大量的普通患者不再向上级医院流动，必然会造成城市医院的患者急剧减少，患者的减少，业务量的降低就意味着收入的降低，现有的医院管理和运营模式将受到极大挑战，城市医院的医务工作者受传统观念的影响，既不愿改变现在现状，到基层执业，又因医院业务量的萎缩，个人收入必然降低，城市医院的医务工作者对实行分级诊疗制度存在着一定的抑制情绪。
3.群众对分级就诊模式不理解。每个人对健康的追求都是没有止境的，随着社会的发展，人民群众的经济收入越来越高，对健康需求也越来越多。初次医改以后形成的以市场为导向的办医格局以及强调群众自由择医、点名手术的就医模式已深入人心。对名医的崇拜和对较好医疗条件的追求已渗透的社会各阶层，如果在基层医疗卫生服务能力没有得到有效提高的情况下，强制推进分级诊疗模式，必然会对群众健康造成不良影响，引起社会不满，引发社会矛盾，
三、公立医院推进分级诊疗体系的基本思路
（一）基本目标
构建长期稳定的县级医院与基层医疗卫生机、与市级或省级医院（指市级或省级综合医院、中医医院和专科医院，下同）之间分工协作、优势互补的联系机制，完善各级各类医疗机构之间的便捷转诊通道，形成科学合理的医疗服务体系；实现适宜人才、适宜技术、优质服务下沉，建立健康守门人制度，强化基本医保政策支持，引导患者分级诊疗。2015年11月，在全省范围内启动分级诊疗工作；到2017年，力争实现县域内就诊率达到90%左右的目标，基层医疗卫生机构就诊比例明显上升，大医院人满为患问题明显缓解；到2020年，基本建立符合山西实际的分级诊疗制度。
（二）发展思路
以医疗卫生机构有序服务引导患者有序就医，统筹医疗服务资源，遵循医学科学规律，在不同层级、不同类别医疗卫生机构之间建立起相互联系的首诊、会诊、转诊的流程和机制，使患者从就诊开始，就能全程得到医疗卫生机构主动提供的、连续的诊疗服务，逐步形成分级诊疗的就医格局。
充分发挥基本医保政策引导作用，坚持按病种管理、差别化支付的原则，提高基层医疗卫生机构住院支付比例，拉开县域内医疗卫生机构和省、市医疗机构的起付线和支付比例差距，深化支付方式改革，促进分级诊疗，减轻群众医药费用负担，建立科学保障机制。
坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，通过大力推进优质医疗资源下沉，巩固完善城市和县、乡、村医疗服务体系，全面提高县域（含县级市、区，下同）内医疗卫生机构服务能力，落实并完善基层首诊、分诊工作机制，使绝大多数患者常见病、多发病在县域内得到诊治。
（三）主要任务
1.规范分级诊疗程序。一般程序。城乡居民患病，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗卫生机构接受首次诊查。对越级首诊的患者，接诊的医务人员有责任和义务告知其首诊医疗卫生机构、分级诊疗流程、基本医保政策以及未经转诊可能产生的影响，同时尊重患者的自由择医权。首诊医生根据患者病情确定是否需要转诊。
需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊的原则，一般遵循基层医疗卫生机构、县级医院、市级或省级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊。
乡镇卫生院、村卫生室首诊和转诊办法由各县（市）结合当地具体情况制订。城市居民首诊医疗机构，各地可根据实际灵活确定。
转诊手续办理。参保人员向上转诊，县域内可由基层医疗卫生机构与县级医院接洽联系，或患者凭门诊病历本医生转诊意见直接就医，基层医疗卫生机构和县级医院应认真登记患者转接诊基本情况、转接诊原因和转接诊医生备查；向县域外转诊，由县级医院负责出具转诊证明，患者主治医生、科主任审核签字，医院的医保办公室核实备案盖章。
参保人员向下转诊，由上级医疗机构主治医生依托诊疗手册或出院证明出具转诊建议。
充分发挥不同举办主体医疗卫生机构在分级诊疗中的作用，对非政府办医疗卫生机构参与首诊、双向转诊，根据其服务能力、医保定点以及群众需求等实际一并统筹考虑。具体办法由各市制订。
特殊情况处理。需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、0～3岁婴幼儿、孕产妇、重度残疾人等，按照就近原则，可自主选择首诊医疗机构诊治。
对于外转患者因同一疾病治疗需要，再次入院治疗的，或需要定期复查的，一次转诊可直接和原上级医院预约治疗，直至治疗结束。
对于在省内无法救治的疾病，一般由市级或省级转诊医疗服务机构出具转诊证明，报本统筹地区基本医保经办机构备案后出省治疗。
对于异地发病患者，可以先按就近、就急的原则进行治疗，并由患者本人或其家属凭医生开具的诊断证明，在基本医保规定时间内到统筹地区基本医保经办机构办理备案手续。
由于地理原因，患者在相邻其他行政区域医疗机构就诊更方便的，可在该医疗机构就诊，具体办法各市制订。
2.明确分级诊疗标准和基本医保支付政策。确定分级诊疗病种范围。县级医院、基层医疗卫生机构常见疾病分级诊疗病种目录，由各县（市、区）参照省卫生计生委《山西省常见疾病双向转诊指南（试行）》（晋卫医发〔2015〕21号），结合县域实际情况制订，一般一年公布一次，并报省、市卫生计生部门备案。
市级以上医院，结合功能定位和服务能力、诊疗特色，制订和公布本院疾病诊疗目录。同时，应逐年减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊。
实行基本医保差别化支付制度。人社、卫生计生部门根据建立分级诊疗制度要求，制订不同级别医疗卫生机构、不同病种、不同情况的差别化支付政策。
提高基层医疗卫生机构支付比例，拉开县域内医疗机构和省、市医疗机构的起付线和支付比例，向基层就诊患者倾斜。上转患者实行累计起付线政策，按照规定比例支付，下转患者不设基层起付线。
常见疾病分级诊疗病种在县域内推行按病种付费，支付标准内的费用，由基本医保基金按规定比例给予支付，超出支付标准以上的费用由医疗机构承担，不得转嫁给患者。医保经办机构应根据不同医疗机构各病种近三年的平均医药费用水平，综合考虑疾病临床路径、医疗服务、医用材料、机构及人员成本的波动等因素，与定点医疗机构协商确定县域内各级医疗机构病种付费标准。已开展按病种、按床日付费等支付方式改革的可执行现行付费标准。转往县域外医疗机构住院患者实行限额支付，具体限额支付病种及标准可按照省里制定的50种疾病县域外住院基本医保限额支付标准（见附件）执行，各地根据县级医院常见疾病分级诊疗病种目录和按病种付费情况，逐步增加县域外住院基本医保限额支付病种。
对到县域外就诊的患者，区别是否按规定转诊，实行差别化支付办法。完善县外转诊制度，未履行转院手续越级诊治的原则上要降低支付比例。县级医疗机构对未经接诊的患者，不得出具转诊证明，否则应承担相应的医疗费用。当地有救治能力，但患者自行要求外转治疗，属于分诊疗病种的，城镇职工和居民医保按县级医疗机构支付标准内的医疗费用，由医保基金按规定比例给予支付；新农合仅将支付标准费用或最高限额纳入支付范围，并按经治医院相应支付比例再下浮20%。不属于分级诊疗病种的，基本医保支付比例适当下调。
当地无救治能力，仍按基本医保相关支付规定执行。
3.分级诊疗管理。各级医疗机构要进一步强化区域医疗中心和县级医院的龙头带动作用，县级医院要与基层医疗卫生机构和上级医院建立分工协作机制，认真做好向上转诊和向下分流患者工作，逐步减少未经基层医疗卫生机构转诊直接到大医院初诊的患者比例，重点减少三级医院普通门诊数量和比例。
建立健康守门人制度。加快推进社区（乡村）医生与居民之间建立相对稳定的契约服务关系，责任医生在为居民提供基本医疗、公共卫生、健康管理一体化服务的同时，指导患者从首诊开始合理有序就医，引导居民积极配合基层首诊工作。在乡镇卫生院、社区卫生服务中心开设全科医生门诊，全面负责本医疗机构全科诊疗、分诊和转诊工作。加强基层全科医生的培养、引进和使用，到2017年，要保证每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。
建立双向转诊协作机制和便捷通道。各级各类医疗卫生机构之间要密切协作，建立双向转诊协议关系，形成相对稳定、无缝衔接、便捷畅通的双向转诊渠道。原则上，乡镇卫生院应与本县域县级医院签订双向转诊协议，每所县级医院应与若干市级以上医院签订双向转诊协议。各级医疗卫生机构应充分发挥医疗联合体、对口支援、委托经营管理、设立分院等的作用，健全双向转诊协议关系。县级以上医院应当为基层转诊患者优先获得门诊、住院、检查检验、专家服务等提供便利条件。市级或省级医院要根据协议关系和实际需要，积极拓展门诊号源、专家号源、住院病床向县级医院预约预留服务，实行基层转诊患者“一站式”优先诊疗服务，只需预约转诊成功，患者即可凭预约转诊单据直接到市级或省级医院就诊及办理住院手续。县级以下医疗卫生机构应当为承接下转患者做好相应准备工作，提供继续治疗、优质护理、康复指导等服务。实行转诊负责制。各级各类医疗卫生机构均应明确转诊服务机构和工作人员，根据接诊医生建议，负责上下转诊的接洽联系，主动为患者提供连续诊疗和转诊服务。
加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。县级医院要对转出患者基本情况做好登记，并将双向转诊人员名单定期报统筹地区基本医保经办机构备案，作为医疗费用结算和支付核查的依据。市级以上医院在接收参保患者住院时，有责任要求患者首先出具转诊证明，之后办理住院手续。急、危、重症患者除外。
凡基本医保定点医疗卫生机构不遵守分级诊疗工作规定、对前来就诊人员不履行告知分级诊疗义务、不按要求及时办理转诊转院手续，致使参保人员未按规定享受基本医保待遇的，应承担相应的医疗费用，并予以警告诫勉和通报批评，屡次累犯或造成严重影响或后果的取消其基本医保定点医疗机构资格。
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社区卫生服务双向转诊原则篇6
上海市长宁区卫生局副局长池捷还记得，2005年整整一年，为了在社区卫生服务中心内全部实现医疗信息系统HiS和居民健康档案CHSS的互联互通，就总共开了58次协调会。
在谈到如何将各区的社区卫生整合到一起时，某市卫生局信息中心主任连连摇头，称其为“伤脑筋”的问题。“信息技术并不是难点，关键在于如何厘清现有体制背后错综复杂的关系。”这位主任说。
从社区服务中心内部信息系统的互联互通，到打破区域内一、二级医院的信息孤岛，再到社区卫生走向全市整合，社区卫生服务从诞生之日起，就走上了艰难的共享之路。作为城市卫生体系的“网底”，社区卫生肩负医疗诊断、公共服务两大职能，然而，无论是传统医疗资源共享，还是和公共卫生服务体系实现“条块结合”，社区卫生都遭遇过不少尴尬。
双向转诊折射体制壁垒
“社区卫生是一种新型的医疗模式，它不能单打独斗，必须融入到现有医疗体系中，双向转诊实际上是对现有医疗资源格局的触动。如果不能协调好各医院利益以实现双向转诊，医疗资源配置不均的问题就无法缓解，社区卫生服务就会被孤立。”一位医疗信息化专家如是说。
“小病进社区、大病到医院、康复回社区”是社区卫生服务的基本模式，然而在采访过程中，几乎所有的被访者都谈到了双向转诊时医院间信息资源共享的艰难，这背后透视出对现有医疗资源“分封割据”的无奈:社区卫生服务中心、二级医院属区卫生局领导;三级医院则归属市卫生局，甚至是卫生部直接领导。
自下而上的社区卫生服务改革在区内渐渐融为一体，社区服务中心和二级医院之间的信息共享已经开始。然而，社区服务中心、二级医院和区内的三级医院、甚至是跨区三级医院如何实现医疗资源互联互通？
2007年1月，患有冠心病的马大伯在某社区服务中心看病时，突然呼吸急促、面色苍白。服务中心的李医生急忙拨通了该区某二级医院社区协调组张大夫的电话，开具转诊单并将老人送往医院。张大夫通过“绿色通道”直接为马大伯安排了病床和医生。一个星期后，做了心脏支架手术的马大伯出院回家，服务中心的李医生再将转诊单上的诊疗信息一点点输入电脑，存入马大伯的健康档案内。由于社区服务中心与该区的二级医院不能实现信息系统对接，半年来，社区服务中心向二级医院转诊的十几位病人都只能采取这样的原始方法。
“转诊单毕竟信息有限，如果二级医院能和我们共享健康卡，将诊疗信息、化验结果存在卡里，病人无论是转入还是转出都将方便很多，不用再拿着一张单子跑来跑去了。”李医生说。
为了实现双向转诊医疗资源共享，各地都做出了最大努力。上海市闸北区在彭浦社区卫生服务中心成立了北片数据中心，实现了市北医院、彭浦社区卫生服务中心、临汾社区卫生服务中心三家单位的信息共享。北片数据中心是全区成立数据中心的前奏，闸北区双向转诊的思路是成立数据交换平台，各医院把部分医疗信息资源放到数据平台上，转入和转出的医院都基于数据交换平台实现共享。
上海市长宁区则建立了基于网络的双向转诊信息平台，社区卫生服务中心与各二、三级医院签订协议，如需转入，服务中心把病人的信息资料打成数据包上传到信息平台，由转入医院下载病人信息资料。病人康复后回到社区，转入医院再把病人的最新诊疗信息上传到信息平台，社区卫生服务中心下载后自动更新病人健康档案。
尽管各地对双向转诊做出了最大努力，仍多半局限于社区服务中心与二级医院内。如果向上延伸到三级医院，甚至是跨区域的三级医院，区一级的力量则显得势单力薄，需要上升至市级层面的医疗资源共享，而能从市级层面整合医疗资源的城市目前为数不多。
对于双向转诊，三级医院同样非常困惑，“如果各个区的社区卫生服务中心都想与我们实现医疗资源共享，各地的医疗信息系统又不一样，我们得开放多少个接口？显然这并不现实。”上海市某三级医院信息中心主任认为，实现双向转诊关键要看什么样的信息值得共享，如果只是病人基本健康状况、病史，医生询问病人就能解决。“检验结果相互确认才是双向转诊信息共享的意义所在。”
检验结果互认却是目前医院信息资源共享的“老大难”，现在，上海市刚刚开始探索三级医院之间的检验结果互认，还未能涉及二级医院和社区卫生服务中心。
呼唤“标准”
“现在以区为基本力量的社区卫生服务，像春秋战国时期一样，群雄割据，越往上走，越为以后的共享和集成埋下隐患，社区卫生服务需要整体规划。”一位从事社区卫生多年的专家提出了这样的隐忧。
作为城市卫生医疗的“网底”，社区卫生“六位一体”服务除基础医疗外，每一“位”都对应着国家自上而下的“条线”，如计划生育对应着计生委，保健和健康教育对应着疾病控制中心，其中妇幼保健又对应着卫生部。一位专家曾经统计过，下到社区卫生的“条线”多达20余种，而且“条线”彼此之间互不相通。
如何变“条线分割”为“条块结合”？北京和上海的实践是以区为单位成立数据中心，实现区一级的公共卫生服务整合。2007年，上海长宁区将在卫生局建立区数据中心，实现区域内所有诊疗信息的共享和监控;在闸北区，北片数据中心成立后，依托社区卫生信息平台，实现了区域内重点传染病监测和预警、计划免疫管理、高血压病管理等功能，初步解决了健康档案动态管理;在北京市东城区，依托东城区政务网和互联网，社区卫生服务管理中心为网络应用中心，东城区电子政务中心为网络与数据交换核心，实现了社区卫生资源的整合，现在数据中心已经与区残疾人联合会实现部分数据共享，将残疾人纳入到社区卫生服务体系内。
实现社区卫生与公共服务的“条块结合”，在北京和上海这样的大城市，都是以区为单位建立数据中心，实现区域内医疗与公共卫生的整合。正如专家所形容的“春秋战国”局面一样，区级社区卫生如何向市级层面整合？如何实现跨区域之间的双向转诊？一旦从市级层面开始推进社区卫生服务，这些已建的数据中心是否会推倒重来？
池捷认为，解决社区卫生现在的信息难以共享的局面有两个方法，一是出台总体规划，贯穿国家、省市和区，使社区卫生服务在总体框架下进行。然而，错综复杂的关系不是一年两年就能厘清的。
社区卫生服务双向转诊原则篇7
摘要社区卫生服务是一项以向社区居民提供融预防、医疗、保健、康复等一体化服务的系统性工程,是建设和谐社会的重要组成部分,因而做好社区卫生服务的相关工作的重要性也就越发突出。作为社区卫生服务管理的一种新型模式――大医院“托管”,实现了社区卫生服务的多方共赢,但不可否认的是其中还存在不少问题。作为全国社区卫生服务托管的试点城市,武汉市在社区医疗托管方面的现状、问题以及成绩经验无疑是具有很好的代表性的。本文主要从社区医疗托管的背景、内容以及就实践数据分析出的问题提出建议。
关键词医疗改革社区社区医疗医疗托管
2009年6月29日―7月5日,武汉大学政治与公共管理学院“武汉市社区医疗托管暑期社会实践队”分别通过对政府卫生部门采访、托管医疗单位访谈以及走进社区问卷调查等形式围绕本次实践主题对武汉市汉口区多个社区及托管医院进行了调查,并取得了较为真实的数据,本文的分析主要基于这些实践数据。
一、医疗改革及社区医疗托管提出的背景
按照党的十七大精神,为建立中国特色的医药卫生体制,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,提高全民健康水平,2009年两会隆重出台了新的医疗改革方案。众所周知,医疗卫生事业关系到千家万户的幸福,是重大民生问题,是建设民生的关键点之一。深化医药卫生体制改革,加快医药卫生事业发展,适应人民群众日益增长的医药卫生需求,不断提高人民群众健康素质,是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求,是维护社会公平正义的重要举措,是人民生活质量改善的重要标志,是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。
二、社区医疗托管
(一)社区医疗托管概述
社区医疗托管作为一种新型的管理模式,是将市场机制引入医疗管理中,利用市场的作用适当的调整医疗管理的一种模式,是社区医疗机构由二级以上医院承建并托管,建立双向转诊制度,医疗专家定期坐诊,医疗人员纳入托管医院管理。由二级以上医院托管社区医疗服务机构,对辖区内所有社区医疗机构从体制上归口管理,把社区医院发展情况纳入二级以上医院考核体系。这样有利于医护人员双向交流,提高社区医疗机构卫生人员技术与业务水平;有利于实现设备、信息等资源的共享;有利于降低医疗收费;有利于完善双向转诊机制,不但可以加快医院和科室病床周转,病人在双向转诊中得到的是连续性的医疗服务和照顾,同时可减少医疗费用的支出;有利于提高社区居民对社区医疗服务机构的认同度,让社区居民“小病放心在社区”。
(二)武汉市社区医疗托管
武汉市作为社区医疗托管的试点城市之一,武汉市卫生局为了充实医疗卫生资源,鼓励社会资本参于基层医疗服务,以解决老百姓看病难、看病贵的问题,试验将社区卫生服务中心药房经营在一段时间内交由企业和二级以上大医院托管,企业经营者及大医院拥有社区卫生服务中心用于医疗服务的药品、医疗器械经营管理权并享受医保定点结算权利在这方面取得了一定的成效,在管理上相对以前有了一定的改善。
三、实践数据分析及理论总结
本次社会实践针对社区居民主要采取问卷调查的形式,问卷共有15个问题,分别从不同的方面以及不同的社区成员展开调查,从普通居民的角度探讨社区医疗托管所取得的成效及不足。
(一)就医选择角度分析
当被问及愿意到大医院就诊的原因时,39.02%的居民是由于其技术水平较高,而31%的居民选择设备条件好,只有较少的成员由于有较可信赖的医生。而在问及愿意到社区卫生服务站就诊的原因时,多数居民是因为离家近较方便以及价格相对便宜。可是武汉市社区医疗实施大医院对社区卫生服务进行托管后,并未取得预期的效果。社区医疗托管后,82%以上的居民到社区医疗就诊的次数并没有多大的改变。由此可见,人们选择大医院的主要原因还是其设备和医疗技术更为先进,在居民长期的就医观念中,还是更相信大医院,而社区医疗卫生服务点离家近也是一大优势。
(二)药品及就医价格角度分析
在药品及看病价格方面,社区卫生服务站药品价格与医院和市面药店相比,52.83%的居民反映并没有多大的区别。然而,在问及社区卫生服务站是否存在开大处方、乱收费的现象时,有17.86%的居民表示遇到过这种情况,33.93%表示听别人说过,只有不到一半的48.21%的居民表示没有遇到过,并且大多数居民反映医疗费用有一部分没有公开。由此看来,社区医疗卫生服务站是存在一定的乱收费现象的,也许这也是托管单位应该加强监督的方面之一。
(三)医疗服务质量分析
服务质量方面,社区卫生服务站被大医院托管后,医护人员的数量还是比较足够的,并且大医院的专家也会定期坐班,有60%的居民反映看病时有时需要等候,看病的效果也比较好,而且医生也会对病患进行认真的检查,50%以上的居民反映从总体看来相对于未实行社区医疗托管,托管后,医疗质量是有所提高的。只是由于实施的时间还比较短,在运行机制以及管理方面还存有不足之处。
四、武汉市社区医疗托管的不足
(一)社区居民的医疗管理问题
1.关于建立居民健康档案的困难
社区居民是社区卫生服务的主要对象,而且是长期居住在社区周围的居民。对于社区中的中老年人来说,易多发常见病和慢性病,社区医疗是其首选的卫生服务形式。对于社区中其他的年轻居民来说,虽然其患病比率相对比较低,但是如果年轻人一旦患病直接到二级以上医院就诊,这不但缓解不了大医院人满为患的局面,而且同时也造成了社区卫生服务机构资源的浪费。这样也难以发挥社区医疗在预防、保健和健康教育等方面的特殊作用,同时也不利于社区居民健康档案的建立。
2.“首诊制”、“双向转诊制”及与医院合作尚未真正实现
社区卫生中心与市级大医院之间由于现行体制和利益的影响,各自分级管理、核算,在这种利益机制格局下,“双向转诊”很难实现。
(二)社区卫生服务机构的经费及其管理
1.社区医疗服务人员业务水平有待提高
社区卫生工作需要全科医学人才,不但要有丰富的临床经验,懂各科医学知识,对于一般常见病、多发病能够准确诊断,妥善处理,对于在社区卫生站无法医治的病人,给予其最恰当的转诊建议;此外,还要掌握健康教育、心理咨询与疾病预防等方面的知识。但目前中国大多数的社区卫生服务机构医疗人员配备不足,工资待遇较低是其中的原因之一。这样就造成了社区“六位一体”的工作难以落实,很多是形同虚设。社区卫生服务机构的服务水平有限,不能满足群众多层次、全方位的医疗保健需求。
2.补偿机制不到位
目前有效合理的社区卫生服务筹资和补偿机制尚未形成,政府投入不足,公共或准公共卫生服务经费缺乏。社区卫生服务机构自身补偿能力弱,社区卫生服务价格政策不完善,缺乏可操作的政府资金补偿政策等已经成为制约社区卫生服务发展的瓶颈。
3.流程优化不到位
病人在社区卫生服务机构的就医流程不尽合理,特别是社区与医院的双向转诊一体化程度低,缺乏统一标准、制度和监督机制,转诊流程缺失,使得病人对社区认可度不够,在社区就诊的积极性不高。
4.优势发挥不到位
社区医疗卫生服务其主要职能应定位于提供基本医疗、疾病预防、妇幼保健、健康教育、计划生育技术指导以及康复等“六位一体”综合服务。但目前社区医疗机构重医疗、轻预防的倾向十分明显,社区卫生机构运作医院化的模式没有得到根本改变,社区医疗全程、连续、系统、便捷、价廉的优势没有得到很好的发挥。
5.服务意识不到位
社区医疗机构在社区卫生服务体系中除了提供基本医疗服务外还必须提供健康宣传、预防保健等健康相关服务。目前社区卫生服务机构普遍缺乏主动服务和一站式服务的意识,服务念相对滞后,体现不出社区卫生服务的真正价值。
五、针对社区医疗托管工作中的不足提出建议
(一)落实人员、充实力量,做好社区卫生服务的技术支持工作
1.优选专家队伍,建立制度保障
医院在全院医师队伍中统筹协调,挑选了第一批业务能力过硬、服务态度优良的专家充实到社区卫生服务中心,让三级医院的优质资源向社区延伸。同时医院实施卫技人员晋升中、高级职称前必须到社区卫生服务机构定期工作的制度,从制度层面上保证对社区卫生服务的技术支持。
2.合理划分站点,按需调配人员
医院应根据各中心和站的业务量情况,将多个社区卫生服务站分为一类站和二类站,重点放在社区卫生服务中心和一类站的技术扶持上。每个社区卫生服务中心按照该社区人群年龄分布结构、疾病谱和社区医疗机构的人员技术构成情况每天固定安排一至两位专家坐诊,对于本院举办的社区卫生服务站和业务量较大的一类站每天安排一位专家坐诊,对于居民数量和业务量相对较少的二类站医院根据社区需要不定期安排专家以坐诊、会诊和巡诊的方式开展技术扶持。
3.开展人员培训,夯实业务基础
一方面医院应该对社区卫生服务中心和社区卫生服务站的500余名医护人员进行了业务知识培训。另一方面医院更要着手于全科医师培训基地的建设,整合各临床科室的技术特点,制定全科医师培训方案、考核细则,培养全科医师培训师资,为武汉市的提供一流的医师队伍。
(二)加强沟通、完善流程,做好医院和社区间的双向转诊工作
医院与社区双向转诊工作能否切实开展是能否实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的关键所在。医院在政府部门的配合下应摸索出了一套较为有效的双向转诊方案。
1.成立组织,加强领导
医院应做好社区卫生服务的挂钩扶持工作。可专门成立社区服务科,专人负责社区卫生工作,主动与对口扶持的中心、站沟通联系,了解各站点的业务开展情况及居民的卫生服务需求,参加社区卫生服务工作例会,与政府部门及时沟通,反馈社区卫生帮扶工作的难点和重点问题,为政府决策当好参谋。
2.搭建平台,畅通信息
医院应畅通社区双向转诊信息,建立了一个完整的转诊信息系统。首先是设立专门的转诊调度中心,配备专人和通讯设备保24小时信息畅通,专门负责医院与社区双向转诊工作的联系和手续的办理;第二是建立以派出人员和医院临床科室为触角的两极转诊通道,使整个转诊过程高效有序。
3.完善流程,力求实效
医院应针对社区病人的特点,制定并优化了双向转诊流程。在上转流程中,门诊病人由病人所在社区卫生服务中心(站)提出会诊意见报告调度中心,调度中心根据会诊要求在第一时通知相应专家到站点进行会诊,提出诊疗意见;需要住院治疗的病人由病人所在社区卫生服务中心(站)填写转诊单并通知调度中心,调度中心接到信息后立刻联系病房,安排床位,并视病人情况派车到社区接送病人来院,病人到院后调度中心凭转诊单为病人办理入院手续,送至相应病房安排病人住院。
参考文献:
[1]陈振明.政府社会管理职能研究.2006(3).
[2]曹杰,代爱英,崔静,顾瑗.北京某社区卫生服务站进行公司托管后的运营状态变化及思考.中华全科医师杂志.2004(7).
社区卫生服务双向转诊原则篇8
一、发展社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标
（一）指导思想
以*理论和“*”重要思想为指导，全面落实科学发展观，强化政府的公共服务和社会管理职能，坚持为人民健康服务的方向，把发展社区卫生服务作为推进卫生改革和发展的切入点和重中之重，着力完善体制机制，有效解决群众关心的“看病贵、看病难”。
（二）基本原则
——确保公益。坚持把社会效益放在首位，转换运行机制和服务模式，注重提高社区卫生服务的公益性、可及性。
——政府主导。强化市和区县两级政府的责任，发挥区县政府发展社区卫生服务的主体作用，把政府卫生投入的重点、工作的重点转向基层。
——保障基本。社区卫生服务水平要和经济社会发展水平相适应，满足广大群众最基本的医疗卫生服务需求。
——整合资源。充分利用现有医疗卫生资源，进一步发挥社区卫生服务中心在公共卫生服务和基本医疗服务中的“网底”作用以及社区建设中的基础性作用。
（三）工作目标
经过2－3年的努力，通过深化“三医联动”综合改革，初步形成机构布局合理、服务模式规范、运行机制科学、政府投入保障、医保预付管理、患者就医下沉、考核监督强化的社区卫生服务体系，不断完善农村合作医疗，提高基本医疗保障水平。20*年，全面推进社区卫生服务的改革和发展，稳步推进综合改革试点工作，以区为单位的改革试点扩大到提出申请并经市政府批准的中心城区和近郊区。20*年，推广到所有中心城区和郊区。2010年前，全市形成比较完善的社区卫生服务体系，为群众提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
具体目标是：
——降低医疗费用。通过实施综合配套措施，使社区卫生服务中心的医疗费用明显下降，并保持在比较低廉的水平，切实减轻群众医疗费用负担。
——提高诊疗水平。促进医疗资源纵向整合和双向转诊，大力提高社区卫生服务中心医务人员的业务素质，使群众在社区可以获得优质、满意的公共卫生和基本医疗服务。
——规范服务功能。明确社区卫生服务的范围和标准，加强对城区和郊区的分类指导，以预防保健等公共卫生服务和一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病等基本医疗服务为基础，强化社区卫生服务中心的综合服务功能。
——加强监督管理。切实加强对社区卫生服务的管理，转换运行机制，建立新型分配激励机制和有效的考核监督机制，确保社区卫生服务的公益性质，提高社区卫生服务效率。
二、进一步发展社区卫生服务的主要措施
（一）切实降低社区卫生服务中心的医疗费用
1、减免门诊诊查费。在社区卫生服务中心就诊的市民可享受减免门诊诊查费个人自负部分的优惠，医保对象发生的减免费用由医保基金承担，其余市民由市、区县两级财政按1∶1比例分担。凡与社区卫生服务中心签订约定服务的对象，经社区卫生服务中心定向转诊至二、三级医院的，有关医院建立接收转诊的服务“绿色通道”，并由接受转诊的医院给予门急诊诊查费个人自负部分减半的优惠。
2、规范服务降低费用。社区卫生服务中心实施合理检查、合理治疗、合理用药，从机制上转变趋利性医疗行为，认真执行部分检查、检验项目结果互认制度，减轻群众的医药费用负担。
3、规范和控制医疗服务收费价格。结合规范医疗服务收费行为，编制新版《*市医疗服务价格汇编》，根据社区卫生服务中心的功能定位，抓紧出台《*市社区卫生服务中心基本诊疗项目和收费标准汇编》，使社区卫生服务中心保持比较低廉的收费水平。
4、降低社区的药品零售价格。依托市药品集中招标采购专业化信息平台，按照医疗机构药品集中招标采购管理办法的要求，推进以区县为单位组织医疗机构实行药品联合采购，加强对中标药品合同签订、履行、及时回款等环节的监管。在不突破物价部门公布的药品最高零售价的前提下，以药品实际购进价为基础，按规定的差率制定药品零售价格。在采取相关配套措施的基础上，社区卫生服务中心要压缩药品实际购销差率，逐步将药品加价率控制在15％以内，进一步降低虚高药价。积极推广临床疗效好的廉价药品的使用。
（二）切实提高社区卫生服务中心的诊疗水平
1、推进医疗资源纵向整合。加强三、二级医院和社区卫生服务中心对应的人才和技术支持，提高社区卫生服务中心的诊疗水平。市卫生部门和申康医院发展中心要统筹指导医疗资源的纵向整合，出台相关措施，有组织地推进三级医院与区县的对口支援关系，特别是加强对郊区二级医院、社区卫生服务中心的支持。
推动建立上级医院和社区卫生服务中心双向转诊制度，合理分流病人，力争一般常见病、多发病在区域内得到解决。三、二级医院医务人员晋升高级职称前，经全科岗位培训后，必须到社区团队或郊区服务半年。
2、加强全科医师队伍建设。医学院校要设立全科医学专业，
并加强医学生的全科医学基本理论教育和技能培养。三级医院要充分发挥医学教育的优势，切实承担全科医师规范化培养任务。加大全科医师岗位培训工作力度，进一步提高社区临床医生中的全科医师比例，20*年完成所有社区临床医生的全科医学岗位培训。鼓励三、二级医院的医生转岗到社区卫生服务中心工作，社区卫生服务中心可根据需要返聘70岁以下的三、二级医院退休医生，转岗和返聘的医务人员都要经过全科医学岗位培训。制定加快全科医师培养的鼓励政策，政府对全科医师培训给予补贴。
3、加强社区公共卫生人才和乡村医生培养。制定和实施社
区公共卫生医师、护士岗位培训计划，提高社区卫生服务人员工作水平。以乡村医生学历教育为基础，加强乡村医生定向培养和业务培训，不断提高乡村医生技术水平。
4、吸引适宜医学人才到郊区农村工作。郊区各区县府要落
实有关政策，采取有效措施，吸引适宜医学人才到郊区农村工作，改善郊区社区卫生服务人员和乡村医生队伍结构，逐步提高社区卫生服务人员的收入水平，并将乡村医生纳入“镇保”或其它基本社会保障制度。
（三）切实规范社区卫生服务的功能和标准
1、明确社区卫生服务的功能。社区卫生服务中心是为社区人群和各类场所提供综合卫生服务的机构，主要功能包括一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病的诊疗服务和健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务等“六位一体”综合服务。
2、规范社区卫生服务机构设置标准。社区卫生服务中心原
则上按照街道（乡镇）所辖范围规划设置，根据社区地域、服务半径和人口分布状况可合理设置中心或分中心。人口迁入地区，每新增5-10万居住人口，由政府按标准增设1所社区卫生服务中心。合理配置社区卫生服务站点，原则上城区按3－5个居委会的地域或1－2万人口设立1个服务站点。郊区每个中心村设置1个卫生室，人口规模较大或偏远地区的一般村，可保留村卫生室。随着“三个集中”的推进，同步调整行政村卫生室的设置。
20*年完成300所中心村（村）卫生室标准化建设的市政府实事项目，到20*年完成与城乡规划体系相衔接的中心村（村）卫生室标准化建设。新建和改建居民区的社区卫生服务设施，要与居民住宅同步规划、同步建设、同步投入使用。按照平等、竞争、择优的原则，鼓励社会力量参与发展社区卫生服务，作为政府举办的社区卫生服务机构的补充。
3、规范社区卫生服务中心的内部机构设置。社区卫生服务
中心门诊设置以全科门诊为主，不设专家门诊和联合病房，除郊区社区卫生服务中心保留一级大科和部分留观床位外，其余床位要纳入区域卫生规划床位分类管理统筹考虑。
4、规范社区卫生服务范围和标准。加强预防保健等公共卫生服务经费使用管理，用于明确的社区预防保健等公共卫生服务项目，并逐步过渡到以常住人口为基数核拨人均预防保健等公共卫生服务经费。20*年，各区县人均预防保健等公共卫生服务经费不低于30元，到20*年不低于40元。年内出台社区卫生服务中心基本诊疗、基本药品、基本医疗服务设施标准，推进适宜技术的应用，提供质优、价廉的医疗服务。
5、推广社区卫生全科团队服务模式。20*年，在城区社区卫生服务中心全面实行全科团队服务，郊区有条件的地区试点开展全科团队服务，并纳入镇、村卫生机构一体化管理。提高居民家庭健康档案的建档率和利用率，促进健康档案动态管理和信息资源共享。以居住地管理为基础，本市60岁以上老年人和预防保健管理对象健康档案的建档率20*年达到90％以上；以户为单位的健康档案建档率20*年达到90％以上，逐步做到全覆盖。
6、充分发挥中医药的特色和优势，在社区推广应用中医药适宜技术，提供便捷、有效、价廉的中医药服务。
（四）切实加强社区卫生服务管理和改革
1、加强社区卫生服务管理和改革。结合深化三医联动综合改革，各区县要加快推进社区卫生服务的改革和发展，确保政府投入，完善内部管理机制，转换社区卫生服务模式，推进全科服务团队建设，试行患者约定服务和双向转诊，减轻病人医疗费用负担。
2、逐步推进社区卫生服务中心收支两条线管理。规范和加强社区卫生服务中心的收支管理，建立与收支两条线管理相适应的绩效考核机制。积极探索全面预算管理，加强成本控制，试行按项目实施成本核算，减少浪费，降低运行成本。
3、完善医保管理制度。围绕综合改革，实行医保总额预付，要科学确定医保基金预付额度，医保总额要与社区卫生服务中心提供服务量的合理增减相匹配。加快完善细化医保契约化管理内容，加强以服务质量、医疗费用等为主要内容的医保监控管理。
4、改革社区卫生服务中心的收入分配机制。合理确定社区卫生服务中心的可分配总量，切断医务人员收入与药品、检查收入之间的直接联系，建立与服务工作数量、质量和群众满意度等挂钩的分配制度。逐步建立科学合理的医务人员收入增长机制，确保医务人员收入不低于区域内同类型事业单位职工平均收入水平。
5、完善社区卫生服务的考核监督机制。强化行业监管和质量控制，严格社区卫生服务准入管理，加强对医疗检查、治疗、用药的日常监管和监督执法。加强社区卫生服务中心药品和医用器械的质量监督管理，规范采购行为。成立由街道（乡镇）领导、社区卫生服务中心管理人员、社区居民代表组成的社区卫生服务管理委员会，加强社区卫生服务的民主管理。发挥社会舆论的监督作用，完善举报制度，形成良好的外部监督机制。
三、进一步发展本市社区卫生服务的保障措施
（一）加强对社区卫生服务工作的领导
发展社区卫生服务，是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容。市政府成立由分管副市长牵头的发展社区卫生服务工作联席会议，研究制定社区卫生服务发展规划和重大政策措施，研究解决工作中的重大问题，加强对社区卫生工作的检查指导。区县政府是发展社区卫生服务的责任主体，要相应成立由区县分管领导牵头的联席会议或领导小组，结合实际，加强调查研究和统筹协调，发展本地区社区卫生服务。
（二）加大对社区卫生服务的经费投入
各级政府要加大对社区卫生服务的投入。市财政要根据市政府确定的相关项目，对经济困难区县通过转移支付给予补助。各区县、乡镇政府要按照分级管理体制和公共财政的要求，进一步调整、优化财政支出结构，对符合区域卫生规划并经规定程序审批的社区卫生服务中心基本建设、必需的医疗服务设备、社区公共卫生服务经费予以保障，确保社区卫生服务中心正常运行。
（三）落实有关部门在发展社区卫生服务中的职责
卫生部门负责制订社区卫生服务发展规划，制订社区卫生服务准入标准、服务项目和管理规范，合理确定预防保健等公共卫生服务经费的项目和服务成本，出台三、二级医院从人力资源、技术能力等方面支持社区卫生服务的方案，推进双向转诊，组织开展社区卫生服务从业人员岗位培训和继续教育，加强行业监督管理。
发展改革（物价）部门负责将社区卫生服务发展纳入国民经济和社会发展规划，根据需要优先安排社区卫生服务中心基本建设投资，统筹协调“医疗、医保、医药”在社区的联动改革，加强社区卫生服务收费和药品价格管理，研究促进基本医疗服务重心下沉的综合政策措施。
财政部门负责制订社区卫生服务的财政补助政策及财务收支管理办法。
医保部门负责制订推动社区卫生服务的医保预付制度，加强契约化管理，制订医保基金向社区倾斜，引导参保人员下沉社区、引导医疗资源纵向整合和提高医保基金使用效率的有关政策。
药品监管部门负责社区卫生服务所需药品和医疗器械的质量监督管理。
建设（规划）部门负责按照国家和本市的有关标准，将社区卫生服务设施纳入社区公共服务设施规划，切实落实社区卫生服务中心（站）的业务用房，并依法加强监督。
教育部门负责全科医学和社区护理的学科教育，加快培养社区卫生服务人才，将社区卫生服务技能作为医学教育的重要内容。
人事部门负责完善全科医师、社区护士等卫生技术人员的任职资格制度，制定吸引优秀卫生人才进社区和促进社区卫生服务人才流动的有关政策。
人口计生部门负责社区计划生育技术服务的监督和管理。
社区卫生服务双向转诊原则篇9
记者：为什么政府要把社区卫生服务改革作为一项重要内容来抓？
李副院长（以下简称李）：如果想要解决“看病难、看病贵”这一问题，我认为关键是解决社区卫生服务问题，也就是达到“小病到社区，大病进医院，康复回社区”这一目标。如果达到这一目标，看病难、看病贵的问题就已经解决一大部分了。但是现在我们国家的医疗现状是无论大病、小病都到大医院去，导致大医院工作繁忙，老百姓看病困难。比如协和医院，提前数天都挂不上号。相反，社区卫生服务中心则处于缺少病人状态。所谓“看病难”指的是到大医院看病难。为什么很少有人到社区卫生服务中心就诊呢？因为社区医疗整体水平不高，老百姓对它不信任。宁可多走路、多花钱到大医院就诊，也不愿到社区，久而久之，社区卫生服务中心的病人就越来越少，医务人员的技术水平就上不去，两极分化越来越严重。“看病贵”的问题有多种原因，比如药品价格高，大医院的各项检查环节多、费用高，而且随着科技的发展，医疗事业也向高科技发展。中国的医疗仪器设备几乎与国外同等水平，但是国外消费水平高，而我国消费水平低，自然导致看病贵的问题。为了解决“看病难、看病贵”这一问题，政府提出了一系列医疗改革方案，其中一个方面就是社区卫生事业的改革，政府要求各级医院把工作重点放在社区上，最终要达到“小病到社区，大病进医院，康复回社区”这一目标。
记者：您认为社区医疗改革面临的困难是什么？
李：首先就是业务、技术、学术、科研等方面比较优秀的人才不愿意到社区去工作，导致这种情况的原因就是，人们认为读了多年大学，毕业之后却到了基层社区工作，不能实现自我价值。而且以往的社区条件差、待遇低，政府只为大医院投资，而少为社区投资，导致社区服务中心人员紧缺。其次，大医院的工作人员或是高水平的医生，即使去了社区也不安心工作，因为患者少、工作环境差。再有，就是老百姓对社区卫生服务中心的信任度不高。由于社区医务人员的技术水平与大医院专科医生相比确实存在不少的差距，再加上社区卫生服务中心的医疗设施简陋。
记者：请您介绍一下你院是如何进行社区医疗改革的？
李：在去年上半年我们医院就已经对社区服务中心的状况开始调研，咨询专家，制定了具体的社区卫生服务方案。
按照要求每3000名社区居民配一名社区医生，还有护士以及预防保健人员的设置，就现在的状况来看，人员缺口很大，据说北京缺数千人。我院把改善社区的医疗环境、提高社区医务人员的业务水平、解决社区医务人员紧缺的问题当成重要工作来抓，并且强调抓紧、抓实、抓出成效。按照政府的规定，要解决社区医务人员紧缺问题，一是可以从大医院工作人员中分流一批到社区；二是大医院的工作人员向社区支援一批；三是从退休的医务人员中招聘一批；四是从外地的医务人员中招聘一批。就这“四个一批”的问题不是短时间内能够解决的，我们医院已经按照要求将医院的工作重点放在社区上，也已经将工作人员分流一批到社区，同时院里的专家也轮流到社区坐诊，同时我们把社区服务中心的医生招到我院来进修，免费对他们进行培训，定期搞“社区医生沙龙”活动。通过这些活动来提高社区的医疗水平，增加老百姓对医院的信任程度。目前，我院社区卫生服务中心已经有一些固定的患者前来就诊。现在，在我们医院有五个卫生服务中心成为我院对口技术支援单位。
记者：请您具体解释一下，大医院和社区之间如何进行“双向转诊”？
李：改革后的医疗模式，按照“两级管理”，也就是说，上级医疗管理机构是区域性医疗中心，就是原来的三级医院，无论在规模、设备、医疗、技术水平、科研教学等各个方面在本区域内都是最好的。下级医疗管理机构是指区域医疗中心的的社区卫生服务中心（站）。“双向转诊”指的是什么呢？举个例子说，某个社区的居民生病了，比如感冒、腹泻等一些小毛病，没必要去大医院就诊，就可以先到社区卫生服务中心（站）就诊，如果社区卫生服务中心（站）无法诊治，就可以将该患者转到上级医院，也就是区域性医疗中心。经过区域性医疗中心诊治后，病人还没有完全恢复，比如手术后需要进一步康复，那么还可以将病人转回社区卫生服务中心（站）继续治疗，这个过程就是“双向转诊”。
我院还建立了“双向转诊”绿色通道，设立了双向转诊服务办公室，负责医院与社区卫生服务中心（站）转移病人的沟通工作，这个工作办公室可以协调医院与社区之间转诊病人，减少中间环节。为了吸引病人到社区看病，我院还实行了一些优惠政策，比如，由社区转到我院的病人可以免收挂号费，同时减免部分诊疗费用。
记者：当前你院社区卫生服务工作的重点是什么？
李：我们已经按照北京市社区卫生服务改革的政策进行实施，并且我院的社区卫生服务中心已经有了一定的规模。同时我院提出将信息化和数字化的管理应用到社区卫生服务中，就是“建立数字化的健康档案”、“数字化的双向转诊”、“数字化检查报告直通车”、“在线视频医疗”等。
所谓建立数字化的健康档案，即医院首先协助社区卫生服务中心为社区居民建立健康档案，并通过数字化的网络来进行管理，对社区居民的健康状况进行分类，包括“健康人群、亚健康人群、患病人群”。对于健康人群，我院将通过杂志、报纸等媒体，定期向他们宣传预防保健知识；对于亚健康人群，我们会帮助其分析亚健康成因，使其不向疾病发展；对于患病人群，鼓励先到社区治疗，大病转诊到医院。
数字化的双向转诊：对于在社区患病人群，已经建立了数字化健康档案，进行双向转诊的时候，直接通过网络将其档案从社区转到医院的信息平台上。病人在医院接受治疗后，如需回到社区进行康复治疗，医院再将其档案通过网络转到社区，这就是“数字化的双向转诊”。这样可以使得社区－医院－社区间的居民的双向转诊成为现实。
数字化检查报告直通车：我们计划专设一辆交通车，定期去医院所属的每个社区服务中心，比如说空腹取血，需要过一天再来检查，这样居民会感到很麻烦，为了解决这一问题，我们提出使用“检查报告直通车”。就是说居民在区域性医疗中心诊断后如需要化验检查，因为当天不能进行，我们就可以让居民先回家，到社区服务中心采取标本，由我们的社区专用车接送到区域性医疗中心。得出结果后，区域性医疗中心将通过网络将检查结果传到社区，这样就减少了社区居民来回奔波的麻烦。
在线视频医疗：比如说在社区里有很多老人白天子女不在家，如果有病自己不能去较远的区域性医疗中心就诊，那么他们可以到社区卫生服务中心，如果社区的医务人员解决不了可以通过在线视频医疗的方法。我们在社区卫生服务中心安装一个视频探头，在区域性医疗中心也安装一个视频探头，那么区域性医疗中心的医生就可以通过视频给社区居民看病并解答有关问题。
记者：据我所知，社区卫生服务中心一般是亏损的，而你们下大力气进行探索、改革，有没有考虑过会影响医院的利益呢？
社区卫生服务双向转诊原则篇10
【摘要】社区卫生服务中心（乡镇卫生院）积极进行糖尿病综合防治干预等措施对社区患者人群进行分组管理。对高危患者积极进行随访、转诊、以及转归等档案的日常管理工作等等。旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素，引导社会对糖尿病防治的关注。
【关键词】社区档案;糖尿病;防治措施;模式管理;体会
1社区卫生服务中心糖尿病日常干预措施
1.1社区卫生服务中心病例档案建立与筛查:各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)糖尿病患者档案建立应按照下列指标要求进行筛查和统计。①建卡率：指实际建卡的糖尿病患者数占应建卡的糖尿病患者总数的百分比。②管理率：指纳入管理的糖尿病患者人数占建卡的糖尿病患者总人数的百分比。③规范管理率：指在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理的糖尿病患者数(定期随访)占在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)建卡并就诊的糖尿病患者的百分比。④控制率：达到理想控制和一般控制的糖尿病患者数占规范管理人数的比例。⑤糖尿病知识知晓率：指了解糖尿病防治基本知识的糖尿病患者人数占社区糖尿病患者总人数的百分比。
1.2针对社区内全人群日常实施干预方法:社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应利用各种渠道(如健康教育画廊、专栏、板报、广播等)在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应积极参与世界糖尿病宣传日活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对糖尿病防治的关注。
2.3已知糖尿病患者及高危人群干预措施
①做好高危人群的来源与登记:社区卫生中心按照糖尿病高危人群界定标准对建立健康档案的人群开展高危人群筛选，对筛选出的糖尿病高危人群进行登记造册。
②社区糖尿病高危人群管理:社区医生应对辖区内高危人群进行健康教育，重点内容为糖尿病危险因素的控制。加强对高危人群的筛查工作，建议高危人群每年进行一次血糖检测。
2社区卫生服务中心职能化治疗原则及实行双向转诊制度
2.1社区卫生中心糖尿病治疗原则
①终身性：应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案。
②个体化：治疗方案制订应考虑患者的临床情况、个人要求、心理及家庭等因素，制订个体化治疗方案。
③综合性：治疗措施应包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗。
2.2实行灵活机制的转诊或双向转诊制度：为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和上级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血糖控制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。
3糖尿病和糖调节异常患者的社区综合防治与管理
3.1筛查与健康调查体检：针对社区糖尿病和糖调节异常患者(包括糖耐量减低iGt和空腹血糖损害iFG的患者)来源有：因症就诊；社区健康档案登记；高危人群筛查；其他途径(如社区糖尿病流行病学调查、健康体检等)。
3.2重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊和维持治疗的2型糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)实施分组管理。
一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊的2型糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。对糖调节异常患者发展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进行血糖测量值评估，在下次随访时根据血糖水平纳入分组管理。
3.3社区糖尿病建档、管理及转归
①建立《社区糖尿病高危人群登记表》和患者管理卡：对本社区发现的糖尿病高危人群建立《社区糖尿病高危人群登记表》，对糖尿病患者建立《社区糖尿病患者管理卡》，随访填写《社区糖尿病患者管理卡》(随访记录)。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)保存，并分类存放。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应将管理信息按时录入计算机，即时上报区(县)疾控中心。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对高危人群随访登记表、糖尿病患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料进行现场复核，检查资料的准确性。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)抽取5％的录入资料进行二遍录入，符合率低于95％的要求重新录入。
②社区患者随访管理：社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对社区医师进行业务培训，掌握糖尿病预防控制的专业技术；制订糖尿病随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。随访内容：建议患者每一个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；建议患者每3个月作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其他病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。随访医师应根据患者的临床情况和个人综合情况，为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。
③转归：社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《社区糖尿病患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。
4社区卫生中心定期对患者进行康复护理指导
糖尿病是一种不能根治的终身性疾病，而且并发症严重，一旦出现严重肾病、眼病、心脑血管并发症和糖尿病的足部病变时，家庭康复和护理十分重要。对发生心脑血管意外、严重糖尿病眼底病变、严重足部病变、肾脏病变、严重继发感染等糖尿病并发症造成功能障碍的患者。进行①指导患者转诊，控制并发症；②针对不同患者的病情特点开展护理指导；③指导患者进行理疗或运动康复；④适时建立家庭病床，指导患者家属掌握糖尿病康复和护理基本技能。
参考文献