医院医疗纠纷处置方案篇1
1.1医疗纠纷档案的立卷
收齐档案材料后，应遵循档案管理的指导思想，及时整理。以医疗纠纷案件为单元进行组卷，一宗医疗纠纷从开始到结案所形成的全部有保存价值的文书应放在一起立卷。医疗纠纷档案的立卷实行一案一卷、一卷一号的原则。按照发生医疗纠纷的年度、纠纷事由、涉案科室、涉案患者姓名进行分类组卷。同一案件以同一案由经过多级法院审理的应合并立卷，在诉讼过程中进行反诉的也可合并立卷。医疗纠纷档案应长期保管，按照一案一号的原则单独立卷，分别装订成册。
1.2医疗纠纷档案的推荐排列顺序
医疗纠纷档案文书材料的排列顺序是：（1）卷宗封面；（2）目录；（3）判决书、调解书、裁定书、协议书；(4）患者身份证明或人身份证明（包括授权委托书）；（5）患方投诉材料（进入诉讼程序的书）；（6）科室对医疗争议事件的说明及初步处理意见（进入诉讼程序的医院答辩状）；（7）病案资料；（8）鉴定材料；（9）医疗机构处理意见（包括对争议事件的讨论、总结，对责任部门、责任人绩效考评的情况）；（10）责任医师执业证书；（11）赔偿明细清单；（12）结算发票及患方收条；（13）卷底。以上材料均可为复印件。
1.3医疗纠纷档案的编号管理
档案的编号要遵循检索方便、易于保管的原则进行，用纠纷发生年度+科室简称+患者姓名依次连接进行编号，如2013普外赵某某。
2医疗纠纷档案的利用
2.1案例教育
医疗纠纷档案是医方处理医患双方争议形成的资料记录和经验总结，有的甚至是血和泪的教训。通过对医疗纠纷典型案例教育，使医务人员吸取教训，增强责任心，严格遵守医院各项规章制度和诊疗常规，为患者提供优质的医疗服务，减少医疗纠纷的发生。
2.2为医患关系研究提供真实案例
近年来，医患矛盾愈演愈烈，已成为社会关注的热点。为减少医疗纠纷，改善医患关系，业界许多人士开始从事医患关系方面的研究。医疗纠纷档案客观真实地体现了纠纷处理的全过程。通过对医疗纠纷档案资料的归纳、分析，使得研究结果更具信服力。
2.3推动医院医疗安全和医疗质量的持续改进
不同时期医疗纠纷的成因各不相同，但也存在着共性的方面。医院管理者可以从各个时期的医疗纠纷档案中寻找医院管理方面存在的纰漏，及时采取相应措施并完善相关规章制度，不断推动医疗安全和医疗质量的持续改进。
2.4客观地评价医务人员
大多数医院把医疗纠纷或者医疗投诉事件和医务人员的晋职晋升、定期考核、技术准入、绩效考核等挂钩。医疗纠纷档案能真实反映当事医务人员的诊疗缺陷或者服务缺陷以及责任认定，为以后的考核、晋升、准入提供了客观依据。另一方面也督促了医务人员加强自律，有利于自身职业素养的提高。
2.5提高医疗纠纷的处置能力
医疗纠纷形形，处理方式也各不相同。通过对医疗纠纷档案资料的总结，可以发现其中的内在规律，利于指导类似纠纷的处理，提高纠纷的处置效率。
3结束语
医院医疗纠纷处置方案篇2
医疗纠纷处理一直是各地政府头痛的难题。浙江宁波市很早就开始探索医疗纠纷调解模式。2012年，宁波市出台了《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》，成为国内首个处置医疗纠纷的地方性法规。
宁波市创新性地把保险理赔和人民调解引入医患纠纷处置，通过独立、公正的“第三方”力量，增加医疗纠纷处置的公平性、专业性和规范性，形成了一套预防处置医患纠纷的长效机制。经过多年实践，取得了明显成效，宁波模式成为医疗纠纷调解模式中的典范，被誉为医患纠纷的“宁波解法”。
“第三方”模式探索
过去，医疗纠纷处理主要有三条途径：一是医患双方自行协商调解，这种方式对抗性强，易出现医闹；二是请求卫生部门调处，鉴定医疗事故。由于体制关系，患者对卫生部门的调解不信任，包括医疗事故鉴定在内，公信力都不高；三是法院诉讼，但诉讼过程时间长，还需支付大笔鉴定费，所以大多数人不选择司法途径。
面对医疗纠纷“私了”、“官了”、“官司了”都“难了”的情况，2008年，宁波市以“市长令”的形式，颁布实施《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》，通过“政府引导、市场化运作、多部门协调、第三方介入”，将理赔处理机制和人民调解机制同时引入纠纷处置过程。在此基础上，2012年，宁波市进一步推出《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》，这是全国首部关于医疗纠纷预防与处置的地方性法规。
“宁波解法”用一句话来概括就是“一条原则，两个机制，三点突破，四方合作”。“一条原则”是指遵循预防为主、依法处置、公平公正、及时便民的原则，为医患双方提供免费、依法、公平、便捷的公共服务产品。“两个机制”是指实施医疗责任保险理赔协商机制和医疗纠纷人民调解机制，这是“宁波解法”的核心与灵魂。
宁波医疗责任保险不一样的地方在于，医疗机构不但购买保险，而且还购买了理赔服务，这是宁波市医疗责任保险最大的特点。宁波市五家保险公司联合成立了“宁波市医疗责任保险共保体”，共保体下设医疗纠纷理赔处理中心，负责全市医疗纠纷补偿。目前，宁波市所有公立医疗机构都参加了医疗保险。
医疗纠纷人民调解委员会由财政全额拨款，参与医疗纠纷调解不收取费用。医调会的责任主要是调解，保险所起到的作用就是协商，两者的作用不同。医调会和理赔中心配合互补，共同组成了“宁波解法”的两大核心。
宁波市明确规定，医疗纠纷发生后，1万元以上，医疗机构不能自行解决，要么通过保险理赔，要么寻求人民调解。如果理赔协商成功了，双方就签署协商协议。如果协商失败，案件就可以交给医调会调解。如果调解成功，就可签订赔偿协议；如果调解不成功，双方还可以走司法途径。
“三点突破”是指统一赔偿标准，设置协商赔付界线和加大医闹打击力度。“四方合作”是指明确了公安、司法、卫生、保监等政府部门职责。医疗纠纷发生是全社会共同的责任，相关部门都应该密切合作。
纠纷转移是关键
“宁波解法”能得到良性发展，关键在于“三个转变”，即双方协商人员的转变，由医疗机构代表转变为理赔中心工作人员；纠纷处置地点的转变，从医疗机构内处置转移至院外处置，由理赔中心或医调会专用接待场所处置；接待方式的转变，由单次、长时间、不平等的协商转变为多次、便捷、平等、充分的沟通和协商。
“三个转变”有效改善了原来医疗纠纷处置过程中医患双方“针尖对麦芒”的对立状态，避免了正常医疗工作秩序的破坏，提高了沟通的有效性和协商的成功率。
按照规定，对索赔金额超过1万元的医疗纠纷，医疗机构必须通知理赔中心参与纠纷协商处理。理赔中心接到报案后，立即到场将医疗纠纷引导至理赔中心的服务点进行处置，从而第一时间将医疗纠纷“从院内转到院外”，这个转移的过程非常重要。过去，医疗纠纷陷入“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的怪圈。一个重要的原因是，医疗纠纷发生在医院内，患方在医院内肯定有很大的情绪，往往难以平复，而院方在这种患方强烈情绪的压力下甚至暴力下，也很难协商。
在医院内处理，会陷入一种无序的，非理性的处理，把医患双方引出来处理，把纠纷转移，就能使双方都比较冷静，也相对好处理了。
转移出来之后，理赔中心经过案件查勘、咨询、评估、协商等工作，提出初步协商处理意见，医患双方均认同的，签订和解协议书或是通过调委会出具调解协议对协商结果加以确认；协商不成的，医患双方可以向医疗纠纷人民调解委员会提出调解申请，也可以通过其他合法途径解决医疗纠纷。理赔中心和人民调解委员会既相互独立又互相联动，既保证了协商的公信力，又提高了纠纷处理的效率。
除此之外，理赔处理中心还帮助卫生部门及时掌握了解各医院的医疗缺陷和过失，并及时跟踪责任追究。卫生部门根据建议，要求医疗机构仔细分析责任原因，对责任程度较大的当事医务人员加大了经济和行政处罚力度，也在一定程度上促进了医务人员学习钻研医疗业务知识，促进了医疗质量持续改进。
公信力是生命
截至2015年末，宁波市共受理医疗纠纷6350起，调解成功率94%，卫生部门现场处置医疗纠纷次数由最初每年50余次减少到0次。“宁波解法”不仅节约了行政和司法资源，而且大大减少了“医闹”，职业“医闹”在宁波基本绝迹。医院对医疗纠纷处理的满意率为98.7%，患方满意率为97.7%，无一例反悔。
“宁波解法”多年来能取得实效，并且在全国推广，其根基在于“第三方”的公信力，这也是“宁波解法”可持续生命所在。
为了保证人民调解委员会的公信力，医调会不隶属于卫生行政部门，而是由司法行政部门指导设立。医调会政府主导下的自治组织，调解员由医调会聘任，各项经费由各级政府财政保障，和医院、理赔中心都没有利益关系，这是医患双方信赖的基础。最关键的是，医调会调解医疗纠纷不收取任何费用，完全免费。
在调解过程中，过去由于缺乏规范的处理流程和统一的理赔标准，纠纷赔偿基本靠谈判，谈判不成就闹事。宁波市对于赔偿标准进行了统一。理赔处理中心和医调会严格按规定计算赔偿金额，并向医、患双方公开赔偿标准和计算方法，及时调整赔偿标准并上墙公示。
“宁波解法”在制度上，尽量保证第三方参与的调解机制的中立、公正。目前来看，这样的公信力仍需进一步提升。由于医疗纠纷处理有很强的专业性，造成参与调解的专家大都来自医院，其人员构成的“内部性”，能否真正做到公平与公正，仍然令患者怀疑。理赔中心直接隶属于保险公司，医患纠纷处理中理赔数额与其利益直接挂钩，在理赔和调解过程中能否保障患者的利益，同样令人怀疑。
在制度设计中，医调会与理赔中心互相协作又彼此制约，以此保障第三方的中立、公正。但在实际运行中，由于理赔中心背后的保险公司是理赔金额的支付方，使得理赔中心拥有更多的“话语权”。而医调会组织相对松散，没有明确的绩效考核和激励制度，使得调解员缺乏积极性和主动性。医调会与理赔中心如果不能对等制约，很可能会影响其中立性和公信力。
医院医疗纠纷处置方案篇3
中华医院管理学会为进一步了解医院中医疗纠纷和侵权事件的发生状况，对全国326所医院进行了多项选择式的问卷调查。通过对多项选择式问卷调查的分析发现，在第一大类“社会因素”选项中，63.5%的人选择了“全民法律意识提高快，自我维权保护意识普遍上升”导致医疗纠纷多发;选择“由于新闻媒体炒作，制造轰动效应，误导病人和家属”的有88.6%;选择“由于医疗保障制度改革，使病人自负药费比例增加引发纠纷”的有34.77%。在第二大类“医院内部因素”选项中，选择“由于医务人员服务态度不好，引发纠纷”的有49.5%;选择“因服务质量和技术水平存在问题引发纠纷”的有29.6%;选择“医院管理不足引发纠纷”的有31.1%。由此可以看出，服务态度生、冷、硬是引发医疗纠纷的一个重要因素。在第三大类“患者方面的因素”选项中，选择“由于病人对医学知识缺乏了解，对医疗结果期望值过高，引发纠纷”的有93.8%;选择“因希望少交医疗费而引发纠纷”的有51.5%;选择“因对治疗不满意而引发纠纷”的有37.6%;选择“因患者或家属无理取闹引发纠纷”的有49.5%[1]。
在市场经济条件下，医疗纠纷涉及医患双方的权益、道德和法律责任问题，医疗纠纷的防范优为重要。防范医疗纠纷必须加强医务人员的职业道德教育、法制教育，完善教育和培训制度，树立高尚的职业道德，增强医务人员法律意识，不断提高医务人员的整体业务素质。医疗机构还应加强服务质量监控，自觉接受社会的监督，制定防范、处理医疗纠纷的预案。
我院作为全地区唯一一所二级甲等医院，承担着和田地区七县一市200万各族人民群众的医疗保健任务。在医疗工作中,难以完全避免缺陷失误而导致的医疗纠纷，一旦形成医疗纠纷，会直接或间接地涉及医患双方的权益、道德和法律责任问题。因此，必须重视医疗纠纷的防范工作，只有有效地防范医疗纠纷的发生才是解决医疗纠纷的关键所在。如何防范医疗纠纷的发生呢？反观我院近年来的医疗纠纷，真正因医疗技术欠缺而引发的纠纷没有，连续发生的多是因为医护人员责任心不强，病情解释不到位，服务态度差引起的纠纷。这个结果符合有关部门在调查全国医疗机构中医疗纠纷的调查结果。我想，如果我们医务人员不仅仅把“以病人为中心”作为一个口号，而是真正体现在工作中，许多医疗纠纷是可以避免的。作为医院的一名管理者，我认为医院本身在防范医疗纠纷上还应再加强以下几方面的工作：
1领导高度重视医疗安全工作
专门分工主管医疗副院长负责，将防范医疗纠纷纳入了医院目标管理，作为医院管理的一项重要内容来抓，并向全体医务人员提出“对技术精益求精，对病人极端负责，将各种医疗纠纷发生率降低到最低水平”的要求。
2加强医务人员的职业道德教育
医务人员的职业道德即医德，是医务人员应具有的思想品质。高尚的职业道德，是防范医疗纠纷的基础。这不仅仅因为医务人员只有良好的医德，才会自觉磨练意志，刻苦钻研业务，从而具有精湛的医疗技术，同时，良好的医德也是调节医患关系、医医关系的杠杆和准则，是执行规章制度的基础。综观医疗纠纷的起因，几乎每一起纠纷中都涉及到医德医风问题，有一些非医源性纠纷，则纯粹由医德医风问题引起，所以，加强医务人员的职业道德教育，抵制和纠正行业不正之风，使医务人员做到恪守医疗服务职业道德是最基本的要求。首先，应坚决制止红包等不正之风的出现，严肃纪律，以法治医。第二，医院应把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容，认真贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立医德考核与评价制度，切实加强医务人员职业道德教育，树立忠于职守，尽职尽责，全心全意为人民服务的敬业精神。第三，严禁个别医务人员利用医患关系挑拨离间，激化矛盾，捞取私利。第四，切实改善医务人员的服务态度，在言语、行为和举止上，讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“病人至上，廉洁行医”的观念。
3建立完善的岗前培训和继续医学教育制度
关于医患关系,传统观念认为,医疗工作的“行善”、“行仁”行为,赋予了医生对患者的干涉权(只要医生认为其符合患者最佳利益原则)。医生在医疗工作中,也习惯于表现出“居高临下”、“以我为主”的家长式作风和医患之间的不平等关系。而现代的医患关系,医患之间应是一种平等的民事法律关系,具有契约性,它强调的是医患双方互相尊重与平等,强调患者的自应高于最佳利益原则(这对医生的干涉权是一种限制),患者自的建立,很大程度上是以要求对病情的知情权、治疗知情权和费用知情权为基础的,这从一个侧面反映了社会的进步,如果我们不能正确认识和顺应这种进步,这可能因此而引发医疗纠纷。所以，医院要对新分配到岗的职工实行上岗前教育，对在岗医师进行继续医学教育。通过不断学习，转变观念，提高认识。教育的主要内容包括：(1)政治思想教育；(2)医疗卫生事业的方针政策教育；(3)树立良好的职业道德，就是要坚持救死扶伤、全心全意为伤病员服务、为人民健康服务的宗旨，树立“以病人为中心”的思想，切实提高病人的满意度[2](4)医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；(5)当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；(6)现代医院管理和发展的有关内容；（7）最新医学知识，前沿医疗技术等。岗前教育要由院方考核合格者方可上岗。岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来，并在转正前做出评价。在岗继续医学教育实行学分制，要求在岗职工在一定时间（一般以一个聘任期为单位）内必须积满一定继续教育学分。
4提高医务人员的整体业务素质
医务人员努力钻研业务，不断提高诊疗护理水平是防止医疗纠纷发生的根本所在。医疗是高技术集中的特殊服务事业，医务人员面对的是复杂、繁多的疾病和人体活动不断运动的特殊性。在医学领域中，人们对疾病和人体的研究和认识，还有许多的未知数和变数，这就决定了医疗活动的复杂性和危险性。实践中，不少的医疗纠纷是由于医务人员的诊疗护理水平不高，面对复杂或以外情况不能解决，导致病员发生不应有的损害后果而引起的。
医务工作是关系人民生命健康的特殊行业，医务人员必须加强自身业务学习，提高业务素质和服务质量，这是减少医疗过失，防范医疗纠纷的关键所在。因为一切医疗过程都是发生在医疗技术基础之上的，没有高超的医疗技术水平，救死扶伤就是一句空话。除医务人员自身应增强学习的自觉性外，作为医院也要对各级各类人员进行业务学习和培训，建立和完善继续医学教育制度，严格考核，开展科研，进行学术交流，团结协作，使医疗水平不断提高，更好地为病人服务。
5加强服务质量监控，制定防范、处理医疗纠纷的预案
医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专职或兼职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。根据不同的规模和等级，医疗机构具备条件的，可以设置单独的医疗服务质量监控部门，不能设置单独的医疗服务质量监控部门的，医疗机构应当配备专职或兼职人员负责医疗服务质量监控工作，保证责任落实到具体部门，落实到具体人，确保医疗工作正常运转和医疗安全。医疗服务质量监控部门要监督医务人员认真履行工作职责，严格遵守法律、法规和各项规章制度，恪守职业道德。在监督过程中如果发现医务人员的违纪违章行为应当及时纠正和处理。医疗服务质量监控部门或人员应接受患者对医疗服务的投诉并及时受理投诉。对于患者投诉的问题，要做必要的核实，对于问题重大，矛盾突出的，还要做好调查工作。如果确实是由于医疗方的原因引起患者投诉的，医疗服务质量监控部门或人员要立即采取措施，告知临床和相关部门及有关工作人员，妥善处理，消除医疗纠纷隐患和减轻损害后果。
另外，医疗机构还应当制定防范、处理医疗事故的预案。除了设立医疗质量监控部门或人员、加强医疗质量监督管理、提高义务人员技术水平、改善服务态度外，医疗机构还应制定切实可行的应急预案。所谓预案是指事前制定的一系列应急反映程序，明确应急机制中各成员部门及其人员的组成、具体职责、工作措施以及相互之间的协调关系，预案在其针对的情况出现时启动。医疗机构制定的应急预案应包括两种：防范医疗事故预案和处理医疗事故预案。在两种预案中应建立相应的工作机制，明确组织机构和人员职责。在防范医疗事故预案中要明确领导机构和承担具体工作的相关部门，分别明确工作职责和工作范围，针对容易引起医疗纠纷的医疗质量、医疗技术水平、服务态度等因素制定各项预防措施；在处理医疗事故预案中也要明确领导机构和承担具体工作的相关部门，明确医疗纠纷发生后各部门的职责和应采取的措施。
6建立完善的社会监督制度
有效防范医疗纠纷，还必须自觉接受社会的监督。医院要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。医院须实施下列公开制度：(1)上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名或编号、科室、职称或职务等内容的胸卡；(2)公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法；(3)公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准；公开常用药品价格和自费药品品种；(4)对出院病人出具其费用结算凭证；(5)公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等；(6)公开重大检查和手术的时间安排。
医务人员要充分尊重患者的知情同意权，规范病案书写工作。病案是重要的法律文件,《医疗事故条例》对病案管理和允许患者复印、封存病案的规定以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中关于医疗诉讼举证责任倒置的规定,要求医务人员必须按《病案书写规范》及时、真实、详细、完整地记录患者诊断治疗的全部过程。在发生纠纷时,完整的病案资料可以避免许多不必要的麻烦。
7针对医疗缺陷的特点制定防范措施
为防止和避免医疗缺陷的发生，必须制定院、科两级医疗安全防范措施：如医疗安全教育要坚持警钟长鸣的制度，进修生、实习生手术范围要严格把关，加强对重点科室的监督管理。
参考文献
医院医疗纠纷处置方案篇4
天津市医疗纠纷处置条例最新版第一章 总则
第一条 为了依法有效处置医疗纠纷，维护医疗秩序，保护患者、医疗机构和医务人员的合法权益，根据有关法律、行政法规规定，结合本市实际情况，制定本条例。
第二条 本条例所称医疗纠纷，是指医患双方对医疗机构及其医务人员的检查、诊疗、护理行为和结果及其原因、责任所产生的争议。
本条例所称医疗纠纷处置，是指采取有效措施处理、化解、应对和调解医疗纠纷的全过程。
第三条 本市行政区域内的医疗纠纷处置，适用本条例。法律、行政法规另有规定的从其规定。
第四条 医疗纠纷处置应当遵循合法、公正、及时、便民的原则，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。
第五条 市和区、县人民政府应当督促有关部门依法履行职责，协调解决医疗纠纷处置工作中的重大问题。
第六条 卫生行政部门应当依法履行对医疗机构和医务人员执业行为的监督管理职责，指导、监督医疗机构做好医疗纠纷防范处置工作。
公安机关应当依法加强对医疗场所的治安管理，有效预防和打击侵害医务人员、患者人身安全和扰乱医疗场所秩序的违法犯罪行为，指导和监督医疗机构加强安全防范系统和警务室建设。
司法行政部门应当依法加强对市医疗纠纷人民调解委员会的工作指导，促进医疗纠纷人民调解工作规范化建设。
保险监督管理机构应当依法加强对保险机构开展医疗责任保险和医疗意外险业务的监督管理。
人力社保、财政、民政等部门在各自职责范围内，做好医疗纠纷处置的相关工作。
第七条 患方当事人所在单位和居住地乡镇人民政府、街道办事处、居民委员会、村民委员会，应当配合做好医疗纠纷处置工作。
第八条 市医疗纠纷人民调解委员会是依法设立的调解医疗纠纷的群众性组织，负责本市行政区域内医疗纠纷的人民调解工作，履行下列职责:
(一)调解医疗纠纷，防止医疗纠纷激化;
(二)通过调解工作向医患双方当事人宣传有关法律、法规、规章和医学知识，引导医患双方当事人依据事实和相关法律、法规公平解决纠纷;
(三)经调解解决的医疗纠纷，按照医患双方当事人要求，制作书面调解协议;
(四)向医患双方当事人提供医疗纠纷调解咨询;
(五)向医疗机构提出防范医疗纠纷的意见、建议;
(六)向政府有关部门反映医疗纠纷和调解工作的情况。
市医疗纠纷人民调解委员会的组成人员和人民调解员，应当向司法行政部门备案。
市医疗纠纷人民调解委员会的工作经费和人民调解员的补贴费用由市财政予以保障。市医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷不收取任何费用。
第九条 新闻媒体应当遵守有关法律、法规规定，恪守职业道德，倡导文明、和谐、互信的医患关系，客观公正地报道医疗纠纷，正确引导社会舆论。
第二章 医疗责任保险
第十条 市卫生行政部门可以组织二级以上公立医疗机构，按照规定参加医疗责任保险。其他医疗机构可以自愿参加医疗责任保险。
第十一条 市卫生行政部门通过招投标方式选定承保医疗责任保险的保险公司。参加医疗责任保险的医疗机构应当与医疗责任保险承保公司签订保险合同。
医疗责任保险承保公司应当在保险合同的范围内，承担参加医疗责任保险的医疗机构因医疗纠纷发生的赔偿。
第十二条 参加医疗责任保险的医疗机构的保险费用从业务费中列支，按照规定计入医疗机构成本。
医疗机构不得因参加医疗责任保险而提高收费标准或者变相增加患者负担。
第十三条 医疗责任保险承保公司应当按照保本微利的原则，合理厘定保险费率，根据不同医疗机构上一年度医疗纠纷赔付情况，实施差异费率浮动制度。
第三章 医疗纠纷的处置
第十四条 医疗机构应当制定医疗纠纷处置预案，并按照规定报其执业登记的卫生行政部门和所在地公安机关备案。
第十五条 发生医疗纠纷后，医疗机构应当按照下列规定处置:
(一)启动医疗纠纷处置预案，及时组织医院专家会诊，将会诊意见告知患者或者其家属，并按照规定报卫生行政部门，不得隐瞒、缓报、谎报;
(二)在医患双方当事人共同在场的情况下，按照规定封存和启封现场实物及病历或者病历复制件;
(三)告知患者或者其家属有关医疗纠纷处置的方法和程序，答复患者或者其家属的咨询和疑问;
(四)患者在医疗机构内死亡的，医疗机构应当立即通知患者家属，尸体应当在二小时内移送殡仪馆或者太平间;
(五)医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，按照规定进行尸检;
(六)索赔金额一万元以下的，由医疗机构与患者或者其家属在医疗机构设立的专门接待场所协商解决。患者家属来院人数在五人以上的，应当推举代表进行协商，代表人数不得超过五名;
(七)处置完毕后，按照规定向卫生行政部门提交医疗纠纷处置报告，如实反映医疗纠纷的发生经过及处置情况。
第十六条 卫生行政部门接到医疗机构发生医疗纠纷的报告后，应当指导、协调医疗纠纷处置工作，引导医患双方当事人依法妥善解决医疗纠纷。必要时，派人现场指导，稳妥化解矛盾。
第十七条 公安机关接到医疗纠纷的治安警情后，应当按照下列规定处置:
(一)立即组织警力赶赴现场;
(二)开展教育疏导，制止过激行为，维护医疗秩序;
(三)依法有效处置现场发生的各类违反治安管理的行为;
(四)对患者在医疗机构内死亡，其家属拒绝将尸体移放殡仪馆或者太平间，经劝说无效的，公安机关有权责令其家属将尸体移送殡仪馆或者太平间，并按照有关法律、法规处理。
第四章 调解与理赔
第十八条 发生医疗纠纷后，可以按照下列规定协商或者调解解决:
(一)索赔金额一万元以下的，医疗机构可以与患者或者其家属协商解决;
(二)索赔金额超过一万元的，医患双方当事人可以通过市医疗纠纷人民调解委员会调解解决，公立医疗机构不得与患者或者其家属自行协商解决。
医患双方当事人还可以就医疗纠纷依法向人民法院提起诉讼。
第十九条 对医患双方当事人符合受理条件的调解申请，市医疗纠纷人民调解委员会应当自接到调解申请之日起三日内予以受理。医患双方当事人已经向人民法院提起诉讼的，市医疗纠纷人民调解委员会不再受理其调解申请。
第二十条 市医疗纠纷人民调解委员会在受理后应当以口头或者书面形式告知医患双方当事人调解的性质、原则和效力，以及医患双方当事人在调解活动中享有的权利和承担的义务。
市医疗纠纷人民调解委员会在调解过程中，应当分别向医患双方当事人询问医疗纠纷的事实，了解医患双方当事人的要求及其理由，并根据需要进行调查核实。
第二十一条 市医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷应当遵守下列规定:
(一)指定一名人民调解员为调解主持人，医患双方当事人对调解主持人提出回避要求且有正当理由的，市医疗纠纷人民调解委员会应当予以调换;
(二)召集医患双方当事人到市医疗纠纷人民调解委员会进行调解;
(三)告知医患双方当事人可以委托一至二名人参加调解。
第二十二条 医疗纠纷调解过程中需要进行相关鉴定以明确医疗责任的，经医患双方当事人同意，市医疗纠纷人民调解委员会应当委托有法定资质的专业鉴定机构进行鉴定。
鉴定费用由医患双方当事人按照责任比例承担。
第二十三条 医疗责任保险承保公司可以委派理赔人员参加医疗纠纷调解。
第二十四条 市医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷应当自受理之日起三十个工作日内调解结束。医患双方当事人同意延期的，可以延期二十个工作日。调解期限届满仍未达成调解协议的，应当告知医患双方当事人可以依法向人民法院提起诉讼。
第二十五条 经调解解决的医疗纠纷，按照医患双方当事人要求，制作书面调解协议。医患双方当事人应当自觉遵守并履行调解协议。医疗责任保险承保公司应当依据调解协议确定的赔偿数额予以理赔。
第二十六条 发生医疗纠纷后，医疗机构应当如实向医疗责任保险承保公司提供医疗纠纷的有关情况，医疗责任保险承保公司可以按照有关规定调查核实。
第二十七条 医疗纠纷调解过程中，人民调解员和保险理赔人员需要查阅病历资料，或者向有关单位和人员咨询、核实有关资料和情况的，有关单位和人员应当给予配合和协助。
第二十八条 医疗责任保险承保公司应当依据医患双方当事人自行和解协议书、医疗纠纷人民调解协议书和人民法院生效的判决书、调解书，在保险合同约定的责任范围内进行赔偿，并及时支付赔偿金。
第五章 权利和义务
第二十九条 发生医疗纠纷后，患者或者其家属有权复印或者复制该患者的门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
患者及其家属应当文明表达意见和要求，不得扰乱正常医疗秩序。
第三十条 医务人员在执业活动中和人民调解员在调解过程中，其人格尊严、人身安全不受侵犯。
第三十一条 医务人员应当遵守有关法律、法规、规章和诊疗规范、技术操作规范，保护患者隐私，按照规定书写病历资料，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。
第三十二条 医疗机构应当加强对所属医务人员的管理，提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，保护患者合法权益。
第六章 法律责任
第三十三条 违反本条例规定，行政机关工作人员在医疗纠纷处置过程中玩忽职守，不履行法定义务的，或者违法干预协商、调解的，依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十四条 违反本条例规定，医疗机构未制定医疗纠纷处置预案的，由其执业登记的卫生行政部门责令改正;情节严重的，对直接负责的主管人员及其他直接责任人员依法给予处分。
第三十五条 医疗机构及其医务人员有下列行为之一的，依照国家有关法律、法规处理:
(一)违反法律、法规、规章和诊疗规范、技术操作规范规定的;
(二)因不负责任，给患者造成损害的;
(三)隐匿、擅自销毁或者拒绝提供与医疗纠纷有关病历及有关资料的;
(四)伪造、涂改与医疗纠纷有关病历及有关资料的;
(五)泄露患者隐私，造成严重后果的。
第三十六条 患者、家属及其他人员有下列行为之一的，由公安机关依法给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任:
(一)在医疗场所殴打医务人员或者故意伤害医务人员身体、故意损毁公私财物的;
(二)在医疗场所设置灵堂、摆放花圈、焚烧纸钱、悬挂横幅、堵塞大门或者以其他方式扰乱医疗秩序的;
(三)在医疗机构的病房、抢救室、重症监护室等场所及医疗机构的公共开放区域违规停放尸体，影响医疗秩序，经劝说、警告无效的;
(四)以不准离开工作场所等方式非法限制医务人员人身自由的;
(五)公然侮辱、恐吓医务人员的;
(六)非法携带枪支、弹药、管制器具或者爆炸性、放射性、毒害性、腐蚀性物品进入医疗机构的;
(七)故意扩大事态，教唆他人实施针对医疗机构或者医务人员的违法犯罪行为，或者以受他人委托处理医疗纠纷为名实施敲诈勒索、寻衅滋事等行为的。
第三十七条 违反本条例规定，医疗责任保险承保公司拖延赔付的，由保险监督管理机构责令改正，并依法予以处罚。
第三十八条 违反本条例规定，医疗纠纷人民调解员在医疗纠纷协商、调解过程中违反有关法律、法规或者医疗纠纷处置工作规则的，由市医疗纠纷人民调解委员会依法处理。
第七章 附则
第三十九条 驻津部队医疗机构的医疗纠纷处置工作，可以参照本条例执行。
第四十条 本条例自20xx年1月1日起施行。市人民政府20xx年1月1日公布的《天津市医疗纠纷处置办法》(20xx年市人民政府令第15号)同时废止。
医疗纠纷造成的原因医疗纠纷通常是由医疗过错和过失引起的。医疗过失是医务人员在诊断护理过程中所存在的失误。医疗过错是指医务人员在诊疗护理等医疗活动中的过错。这些过错往往导致病人的不满意或造成对病人的伤害，从而引起医疗纠纷。
医院医疗纠纷处置方案篇5
内容提要:医疗损害赔偿案件法律适用的历史进程分为初步摸索阶段、行政法规主导阶段、向行政法规转型阶段以及法律适用混乱阶段；现阶段医疗损害赔偿案件呈现出数量逐年增多、审理周期长、纠纷解决机制多元性以及患方胜诉率较高等特征；在法律适用方面存在着将医疗损害案件划分为医疗事故和医疗差错、案由的二元化、适用法律的二元化、鉴定的二元化、赔偿标准的二元化、举证责任、当事人适格、诉讼时效及起算点等问题；解决医疗损害赔偿案件法律适用问题的途径是首先制定侵权责任法，确立医疗损害赔偿制度、之后制定专门的医疗损害赔偿法，统一规定医疗损害责任问题。正确适用法律对于切实保护医患双方的合法权益，构建和谐的医患关系，保证我国的医疗卫生事业健康有序的发展具有重要的意义。
我国改革开放30年来，随着医疗体制改革的深化、现代医学科学的发展、民众法律意识的增强，医患矛盾日益突出。我国医疗损害赔偿纠纷成为理论界、司法实务界以及民众密切关注的热点问题之一。2002年4月《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）公布实施以来，最高人民法院针对医疗纠纷案件给法院审判工作带来的一些新问题，于2003年1月印发了《关于参照＜医疗事故处理条例＞审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）。由于这一通知存在着适用法律上的模糊性和确定标准上的二元性，2004年5月1日开始实施的最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》），进一步规范和统一了人身损害赔偿的法律适用问题，对医疗纠纷案件的审理产生了重大的影响。在司法实践中如何协调医疗纠纷的法律、法规与相关人身损害赔偿司法解释之间的关系和产生的冲突，在法律适用上存在着不同的理解和认识，这对公正审判医疗损害赔偿案件产生了负面影响。目前，医疗纠纷案件占人民法院受理的民事案件的比例较大，并且有逐年攀升的趋势。法院审理医疗损害赔偿案件时存在的“三个双轨制”，形成了“法律适用二元化”的结构状况，其结果在现实中表现为医患关系越来越紧张，形成了防御性的医疗态势。特别是《条例》实施近7年来，由于医疗损害鉴定机制备受质疑及纠纷解决机制严重落后等原因，这不仅严重地妨害了赔偿权利人合法权益的实现，而且也极大地破坏了我国司法统一的法治原则。全国人大法工委主任委员李适时于2008年12月22日在对《侵权责任法（草案）》（二次审议稿）向全国人大常委会汇报时说：“妥善处理医疗纠纷，既要切实保护患者的合法权益，也要保护医务人员的合法权益”。因此，研究我国医疗损害赔偿案件法律适用问题，并提出具有针对性对策就成为当前社会亟待解决的问题。
一、我国医疗损害赔偿立法的历史进程
我国关于调整医疗损害赔偿纠纷的法律及处理机制经历了较长历史时间的演变。建国以来，我国十分重视公共医疗卫生事业，规范医院的医疗秩序，积极防范和处理医疗损害事件的发生，通过法律、法规的不断完善使医疗纠纷的处理走向法制化的道路。1987年以前我国对于医疗损害赔偿纠纷在法律、行政法规中仅有零散的规定，并不完整和统一，处于初步摸索阶段。自1987年6月以后对于医疗损害赔偿纠纷的法律调整才开始正式处于不断的探索和改进之中。自1949年建国以后，依据我国在各个时期调整医疗纠纷的主导法律不同，可以将有关医疗损害赔偿法律法规的历史进程分为四个阶段：
第一阶段是初步摸索阶段：（从1949年建国时开始至1987年《民法通则》公布之前）。这一阶段又可以分为前后两个时期。前期是从1949年建国开始至1966年文革开始时结束，侧重于法院裁决。这一时期国家在医疗事故的处理方面没有相应的立法，只是卫生行政部门制定了一些条例和规定，如卫生部于1950年公布的《尸体解剖暂行条例》等，医院普遍建立了医疗事故或医疗差错的报告和登记制度，有的医院还组织了医疗事故技术鉴定委员会等规范医疗行为，在处理医疗事故与医疗纠纷方面没能发挥应有的作用。但在实践中对医疗损害案件采取了直接“送法院”的办法，法院无法可依只能依政策进行审理。如1964年1月18日，最高人民法院了《关于处理医疗事故案件不应判给经济补偿问题的批复》的文件，以司法解释的形式来调整医疗纠纷。对部分医疗损害案件法院甚至不组织专家进行医疗技术鉴定，直接传讯医务人员，按照刑法类推原则判处其刑罚。这种处理方式往往造成医疗事故罪定性不准和判处刑罚过重的情况，也给医务人员造成心理负担，产生恐惧心理。后期是从1966年文革开始至1987年《民法通则》实施时结束，侧重于卫生行政部门的定性处理。这一时期法院对医疗纠纷一般不予受理，而是由当地卫生行政部门或其上级出面解决。这样造成的结果是正常的医疗工作秩序被破坏，医务人员人身权利得不到保障，患方毁坏医院财物，扰乱医疗秩序。特别是十年内乱时期，无政府主义泛滥成灾{1}。总体来讲，在这一阶段，我国大多数职工都实行公费医疗，医疗机构属于福利性机构，其费用支出由国家财政补贴，因此医疗纠纷相对较少，有关调整医疗纠纷的法律也处于初步摸索阶段。
第二阶段是行政法规主导阶段：（从1987年《民法通则》、《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）颁布和实施至2002年4月《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）实施之前）。在这一时期《民法通则》、《办法》、《医疗事故分级标准（试行草案）》、《医院工作制度》、《执业医师法》、《合同法》等法律、法规和相关部门规章相继颁布。这些法律、法规的规定对医疗行为的规范和纠纷的解决起着非常重要的作用。特别是《办法》作为国务院施行的行政法规对全国的司法机关和医疗机构均具有约束力，应该成为卫生行政部门处理和法院裁决医疗纠纷的依据，这标志着我国对医疗损害赔偿事件的处理已经进入了有法可依的阶段。这一阶段的医疗损害赔偿纠纷可分为医疗事故纠纷和医疗差错纠纷。对于医疗事故纠纷依照《办法》处理，而《办法》规定医疗事故纠纷的处理途径仅限于行政处理，排除了诉讼途径。对于医疗差错纠纷，按照《民法通则》及其司法解释的有关规定解决。在司法实务中，区分医疗事故纠纷和医疗差错纠纷依据的是将医疗事故鉴定设置为解决医疗损害赔偿案件的前置程序。《办法》对医疗纠纷的正确处理，增强医疗机构的法制观念，防范医疗过失行为的发生，都起到一定的积极作用。然而，随着市场经济体制的改革，这种行政处理模式的公正性受到极大的挑战，《办法》所规定的一次性的过低补偿标准凸显出其极端的不合理性。因此，《办法》已明显不能适应新形势的需要，不能很好地保护患者和医疗机构的合法权益。
第三阶段是向行政法规转型阶段：（从2002年4月《证据规定》实施以后至2002年9月《条例》实施之前）。在这一时期，《条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准》、《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》等部门规章相继出台，但有不少规定是从2002年9月1日起施行。由于《办法》的规定存在种种弊端，不能很好地保障医患双方的权益，已经明显地不能适应时代的发展。为了弥补《办法》调整医疗纠纷的滞后性，《证据规定》在举证责任问题上作了重大变动，明确了对医疗损害诉讼实行举证责任倒置的规则，即医疗机构须对证明医疗行为不存在过错及医疗行为与损害后果之间不存在因果关系负积极的举证责任。这种举证责任分配规则在法律界、医疗界引起了极大的震撼。如果医疗机构不能证明医疗行为不存在过错或医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，就要负举证不能的败诉风险。这主要考虑了医疗纠纷证据多由医疗机构负责保管、患方医学知识缺乏、举证能力较弱等因素，因而减轻了患方的举证责任，加重了医方的举证责任，期望通过举证责任的重新分配补强患方处于绝对弱势的地位，加强对受害患者权利的救济。但是，举证责任的转换仍然没能摆脱《办法》所处的滞后地位，社会各界人士强烈呼吁出台新的替代性法规。
第四阶段是法律适用混乱阶段：（从2002年9月1日《条例》实施开始至今）。《条例》较《办法》作了很多原则性的改进，在体例和结构方面均有较大的变化，对医疗损害的概念进行了科学的界定，并扩大了损害赔偿的范围，对鉴定程序有了明确的规定，进一步增加了患者的权利，规定了医疗损害赔偿的具体项目和标准，提供了三种医疗纠纷争议的处理机制等。《条例》对实务中存在的模糊不清的问题作了进一步的明确规定，在某种程度上保护了患方和医疗机构的合法权益，预防和减少医疗纠纷的发生，多种纠纷处理机制也有利于医疗损害赔偿问题的解决。但是，由于对一般人身侵权和医疗损害的法律法规对当事人的救济程度不同，因此在法院受理的医疗纠纷诉讼中出现了名称不同而实质相同的“医疗事故纠纷”和“一般医疗侵权纠纷”的类型，由此造成了法律适用的混乱。尤其是最高人民法院印发了《通知》文件后，民众对医疗损害赔偿纠纷的理解分歧很大，从而加剧了法律适用混乱的程度。例如，2005年7月北京市高级人民法院针对《条例》的缺陷，印发了具有28个条文的《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》，其中关于医疗损害的赔偿标准和计算数额远远突破了《条例》的规定[1]。在这一背景下，目前医疗侵权纠纷的处理又走上了以前的“司法二元化”的老路。社会各界人士对《条例》的争论颇为激烈，纷纷呼吁《侵权责任法》的及早出台和《医疗损害赔偿法》的制定。著名学者杨立新教授指出：“现在的医疗损害到了最为混乱的时期了，混乱到我用一个很学术的词来表述就是‘三个双轨制形成了二元化的结构’。三个双轨制是：案由双轨制，有医疗事故责任和医疗过错责任，即事实双轨制；赔偿双轨制：赔偿方面有人身损害赔偿和医疗事故处理条例；鉴定双轨制：有医学会组织的医疗事故鉴定和司法鉴定机构出具的医疗过错鉴定。三个双轨制就够混乱的了，综合起来就使我们现在医疗事故责任变成了二元的结构，就是两套马车。这种结果在现实当中的表现就是医患关系越来越紧张，已经形成了初步的防御性医疗的态势。”{2}对此，2008年12月22日十一届全国人大常委会审议的《侵权责任法（草案）》（二次审议稿）第七章“医疗损害责任”对医疗损害赔偿的基本问题做出了规定，笔者相信通过对侵权责任法草案的不断修改和完善，将来出台的《侵权责任法》应当对当前医疗损害赔偿案件法律适用的混乱现状予以解决。
二、现阶段医疗损害赔偿案件的特征
在市场经济实行以前，由于传统的计划经济体制对医疗卫生行业的福利保障，民众对医疗水平的需求较低，医疗纠纷相对较少，医患矛盾也并不突出。随着市场经济和医疗体制改革的深化、医疗水平的发展以及民众对医疗消费需求的提高，医患纠纷不断涌现。具体说，现阶段使医患纠纷案件呈现出以下四方面的特征：
第一，医疗损害赔偿案件的数量多且逐年上升，从而导致医患关系的紧张局面。
上世纪90年代后，我国的医疗纠纷开始大幅度增加，医患矛盾也异常尖锐。据中华医学会近期调查显示，在被调查的326所医疗机构中，321所医院存在着被医疗纠纷困扰的问题，发生率为98.47%。医务人员遭受打骂、医院公物任意被毁屡见不鲜，甚至停尸要挟、聚众闹事的恶性事件也时有发生{3}。通常被认为处于强势群体的医疗机构和医务人员，此时反而成了弱势群体。因此，医患关系变得异常紧张，医患矛盾也急剧增加。患方通过诉讼途径起诉医院的现象已十分严重，在法院审理的民事案件中，医疗损害赔偿案件占很大的比重。医院的级别越高，其遭到被起诉的机率越大。以北京市海淀区法院审理的医疗纠纷案件为例。2003年审理89件，2004年审理103件，2005年审理124件，2006年审理138件，2007年审理160件{4}。从此组数据中可以看出，我国医疗损害赔偿纠纷案件一直居高不下，并且呈逐年上升的趋势。
第二，医疗损害赔偿案件的审理周期较长，从而导致超过法律规定的诉讼时限。
医疗行为具有高度的专业性、技术性、高风险性，同时也具有一定的侵袭性，法院审理医疗纠纷案件难度大，需要对医疗行为是否具有过错、医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系进行审查、认定。由于法官缺乏相应的医学专业知识，对医疗行为所涉及的专业性问题往往无法做出直接认定，多数需要依赖于医疗专业技术鉴定。医疗专业技术鉴定又有医疗事故鉴定和医疗过错的司法鉴定两个种类。每种鉴定又有可能申请重新鉴定和再次鉴定。2003年至2007年北京市各级法院受理的一审医疗纠纷案件1894件，审理时限1个月至3个月为185件，3个月至半年为265件，半年至一年为844件，1年以上600件，表明约76％的医疗纠纷诉讼时限长达半年以上{5}。由于一个案件可能经过几次鉴定，一次鉴定少则十数天，多则几个月，因此案件审理周期相对较长，一般都超过法律规定的诉讼时限。
第三，医疗损害赔偿案件的纠纷解决机制具有多元性。
医疗损害赔偿案件复杂性和专业性的特点决定了其纠纷解决机制的多元性。《条例》第46条规定了三种纠纷解决方式：医患双方协商解决、由卫生行政机关行政调解以及诉讼解决。对其他的纠纷解决方式我国也进行了有益的探索，如人民调解委员会的调解，法院的诉前调解以及仲裁等。其中法院审理医疗纠纷案件的结案方式也多种多样，有调解、判决、撤诉、裁定驳回起诉等方式结案。各地法院在案件审理过程中，注重多做调解工作，尽力化解纠纷。在抽查的100件案件中，调解结案的20件，占20%，取得了较好的社会效果和法律效果{6}。目前，在我国正在构建社会主义和谐社会的背景下，调解结案为各级法院所重视，有的法院以调解结案率来评定法官个人业绩，部分法院开始尝试司法大调解机制。因此，对民事侵权案件特别是对医疗纠纷案件进行司法调解成为各级法院工作的重点，因为这种结案方式不仅有利于社会的稳定，而且有利于法律效果与社会效果的统一。
第四，医疗损害赔偿案件的患方胜诉率较高。
在医疗损害赔偿案件诉讼中，患方往往被认为是弱势群体，社会及部分法官对其多为同情。特别是2002年《证据规定》规定的举证责任倒置规则实行以后，大大减轻了患方的举证责任负担，而医疗机构则承担了更多的举证责任。医学是一门复杂的具有探索性的经验科学，在医疗行为中疾病的自然转归、患者自身原因及各种外界因素的轻微变化均可能导致患者遭受损害后果，要求医方证明医疗行为与损害后果之间不存在因果关系确有一定的困难，再加上医疗行为可能确实存在一定过错及医方的法律意识不强，导致患方胜诉的几率很大，医疗机构是败多胜少，有的几乎每打必败。据江苏省人民法院在2002年第10期《人民司法》上透露：患方的胜诉率：苏州地区为83%，南京地区为80％以上。患者几乎一告一个准。正好同过去，也同当今欧美等国形成了一个明显的反差{7}。
三、医疗损害赔偿案件法律适用中存在的问题
当前，我国涉及医疗损害赔偿纠纷的法律、法规及规定比较零乱，且不同法规之间也存在着一定的分歧。总体而言，在审理医疗纠纷案件时，适用的法律法规主要有：《民法通则》、《合同法》、《证据规定》、《条例》、《通知》、《人身损害赔偿解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（以下简称《精神损害赔偿解释》）、《最高人民法院关于印发＜民事案件案由规定＞的通知》（以下简称《案由规定》）、《关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称《决定》）以及卫生部的相关行政法规和规章等。由于实践中患方以医疗服务合同为由对医疗机构提起违约之诉的情况较少，法律适用也相对简单，对此不作深人探讨，仅以患方提起侵权之诉的法律适用问题，从以下几个方面进行重点分析。
（一）将医疗损害赔偿案件划分为医疗事故与医疗差错
医疗行为对患方造成的损害一般包括人身损害和精神损害，医疗损害的严重程度可以是造成明显的人身损害后果，也可以是不明显的轻微损害后果。造成医疗损害的主观心理状态包括故意和过失。这种主观过错是由于医疗行为违反法律、行政法规、地方性法规、部门规章，违反诊疗护理规范和常规的情形。
对医疗事故概念的界定主要有两个依据：一是已经废止的《办法》，该《办法》第2条规定：“本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”由此可以看出，《办法》对医疗事故进行了严格限定。与医疗事故相对应的概念是医疗差错。它是针对患者救济途径不足而提出的，指的是医疗事故之外的其他医疗损害。二是现行的《条例》，该《条例》第2条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”与《办法》相比，《条例》扩大了医疗事故的范围。对医疗事故造成的损害后果不再局限于功能性损害，凡是过失造成患者人身损害的事故均属于医疗事故。在因果关系上，不再强调因果关系的直接性、必然性，而将间接的、偶然的因果关系也包涵在内，使医疗事故的定义更为科学。此时的医疗事故包括严重的医疗差错，但不包括一般医疗差错。一般医疗差错，是指在诊疗护理过程中，医务人员虽有过失行为，但尚未给病员的身体健康造成损害，无任何不良后果{8}。由于一般医疗差错未给患者造成任何损害后果，故不属于医疗事故，也不属于医疗损害的范畴。
笔者认为，从《条例》所界定的医疗事故定义上看，医疗事故的表述与医疗损害的概念似乎是相同的。《条例》第4条将医疗事故具体划分为：一级医疗事故是造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故是造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故是造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故是造成患者明显人身损害的其他后果的等四个级别。但是，在这四级医疗事故中只是对造成患者“明显人身损害”的医疗事故进行分类，而未能涵盖对患者造成的不明显的人身损害的情况，也就是说，不包括部分严重医疗差错。这主要根源于医疗事故是一个行政法上的概念，是国务院为履行其行政管理职能，对医疗机构和医务人员在诊疗过程中出现违法、违规的情况进行行政处理和制裁而提出的概念。对于这部分严重医疗差错，卫生行政部门一般不予行政处罚。所以，在划分医疗事故等级时未将其包括进去。由此造成医疗事故内涵大而外延小。医疗过失造成患者不明显的人身损害的行为在内涵上本应属于医疗事故，而却不能划分到具体的医疗事故等级之中，这种逻辑的不一致产生了司法实践中适用不同法律的荒谬现象。从理论上分析，称为医疗损害更能体现医疗损害赔偿的民法属性，医疗损害是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反法律义务而造成患者损害的行为{19}。医疗事故与医疗损害并非同一概念，因为医疗事故关注的是医疗机构及医务人员是否应当承担行政责任，而医疗损害关注的是医疗机构是否应当承担民事责任。由于二者的关注点不同，司法审查和认定的具体程序和角度也不相同。这就造成了一些医疗损害赔偿案件在医疗事故鉴定时被鉴定为一级医疗事故，而在法院的判决中却认定为医疗机构只承担较轻的民事责任。这种不正常的司法现象往往不为患方所理解，认为法院偏袒医方。因此，以医疗事故来调整医疗损害赔偿纠纷显得力不从心，在医疗损害赔偿诉讼中有必要使用医疗损害的概念，因为这一概念不仅体现了侵权损害赔偿的本质特征，而且使得此类案件的法律适用和审判能够得到统一。值得一提的是，我国立法机关起草的《侵权责任法（草案）》（二次审议稿）第七章就采用了“医疗损害”这一概念，这在侵权法领域可谓是一次历史性的进步。
（二）医疗损害赔偿案件案由的二元化
医疗损害赔偿纠纷的案由，是原告以医疗机构实施的医疗行为侵犯了其合法权益而向人民法院起诉的诉因。当医疗机构及其医务人员的医疗过失行为造成患者人身损害时，患方如果要追究医方的民事责任，其拥有两个请求权的法律基础可以选择，以实现自己的诉求。《合同法》第122条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。患方可依据此条规定既可以选择违约之诉，也可以选择侵权之诉追究医方的法律责任。即此种选择完全交由患方依据不同的诉求和案件的具体情况进行选择。但是，由于《条例》的存在，以及相关司法解释将医疗损害赔偿纠纷被人为地划分为医疗事故纠纷和医疗事故以外的其他医疗赔偿纠纷。患方选择侵权诉因起诉医疗机构时，如果是医疗事故引起的医疗纠纷，案由即应为医疗事故赔偿纠纷；如果是一般的医疗过错纠纷，则案由为一般医疗损害赔偿纠纷。
目前，我国各级法院在实践中确定医疗损害赔偿案件案由时极不统一。2001年1月1日起施行的《民事案件案由规定（试行）》（已废止）将医疗损害赔偿案件的案由规定为两类：医疗事故损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。然而，这两个案由实际上缩小了医疗纠纷的范围，不能涵盖医疗纠纷的各类情况，容易使人们错误地认为构成医疗事故的才赔偿，不构成医疗事故的不赔偿。为解决这一问题，实务中法院对此类案由作了各种各样的确定，主要有医疗事故损害赔偿纠纷、医疗服务合同纠纷、人身损害赔偿纠纷、医疗赔偿、医疗损害赔偿、医疗纠纷、医疗过失损害赔偿纠纷、医患合同纠纷等。针对同一案件，有时一审与二审确定了不同的案由，如一审案由是人身损害赔偿纠纷，二审案由是医疗事故纠纷。有时当事人主张医疗损害侵权赔偿，而法院确定的案由却为医疗服务合同纠纷。当事人由于法律知识的欠缺，对医疗损害赔偿案件诉前的不确定性及其他一些原因，在起诉时很难确定医疗行为是否构成医疗损害。所以，法院在立案时就造成了案由的二元化，从而出现了混乱的局面。
案由的确定并不是问题的关键，重点在于案由的确定直接与鉴定机构的选择、适用法律以及赔偿标准的确定等紧密联系{10}。由此可见，案由是法律受理案件时应当确定的，案由的确定为之后整个案件的审理定了基调，也决定了裁决案件所应适用的法律以及赔偿这一重要问题。为了规范案由，解决司法实践中案由的混乱问题，最高人民法院审判委员会通过了《民事案件案由规定》，自2008年4月1日起实行。《案由规定》在第1部分人格权纠纷中的第1个案由生命权、健康权、身体权纠纷中规定了医疗损害赔偿纠纷，在第4部分债权纠纷中的第108个案由服务合同纠纷中规定了医疗服务合同纠纷。因此，《案由规定》将医疗纠纷的案由规定为两类：医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。此种规定使医疗侵权纠纷重新回到《合同法》规定的法律责任竞合的问题上来，医疗事故纠纷、医疗过失损害赔偿纠纷等人为划分案由的状况终于终结。案由问题也因此变得简单和符合事物的客观规律，医疗损害纠纷的案由被重新定位。此种改变意味着将淡化并逐步消除医疗事故概念，由此开始将医疗行为引起的侵权纠纷案由统称为医疗损害赔偿纠纷，这种消除二元化问题的解决方案，不仅与《侵权责任法（草案）》（二次审议稿）的表述相对应，而且在医疗损害赔偿领域具有极大的进步意义。
（三）医疗损害赔偿案件适用法律的二元化
所谓适用法律的二元化，是指《条例》与《民法通则》及相关司法解释中关于人身损害赔偿的规定有所不同，即“区分不同类型分别适用法律”。为了解决医疗损害赔偿纠纷适用法律问题，最高人民法院于2003年1月6日下发了《通知》，第1条规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”对于“参照”，学者有不同看法。有学者认为，“既然是参照，那么法官就有权结合案件具体情况决定法律的适用。”{11}还有学者认为，不仅是参照，而且必须贯彻执行。《条例》是现行法律体系的一部分，无论对当事人来说或者对法院来说，都具有必须严格执行的法律效力，是各级法院裁判医疗人身损害赔偿的裁判规范，各级法院必须严格执行{12}。
最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问时明确表示：“《条例》只是从特别规定的意义上解决了医疗事故这一特殊侵权类型纠纷的责任承担问题，对不属于医疗事故的一般侵权纠纷，还是应当按照《民法通则》的有关规定处理。”{13}对于患者以一般的医疗损害赔偿纠纷向法院起诉，而医疗机构提出构成医疗事故抗辩的，应当依照《条例》的规定处理。《通知》将医疗事故人身损害纠纷从其他医疗损害纠纷中分离出来，主要是考虑了医疗行业的公共福利性、医疗行为的高风险性，通过限额赔偿的原则平衡国家或者全体患者与患者之间的利益，追求患者与医疗机构“共赢”的司法正义目标。《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故及其损害的特殊立法政策。出现适用法律的“二元化”现象，是法律、法规在适用范围上分工配合的体现，而不是法律适用的不统一。但是，这种法律的适用“二元化”，只是在社会转型时期处理医疗纠纷的一种临时政策，并不会持续太久。随着时代的发展和立法条件的成熟，新的法律将会予以替代，适用法律的“二元化”也会因此而消失。
有必要指出的是，在医疗损害赔偿案件中是否适用《消费者权益保护法》（以下简称《消法》）的问题，在学界一直存在着很大的争议。有学者认为，患者不以盈利为目的而购买商品或接受服务，当然属于消费者，医疗机构的行为具有经营性，理当为经营者，故医疗纠纷完全应当适用《消法》{14}。对此，有的省市已经作出相关规定。如1995年12月26日浙江省八届人大常委会通过了《浙江省实施＜中华人民共和国消费者权益保护法＞办法》，该办法将医疗服务纳入《消法》的调整范畴；1999年11月四川省沪州市中院出台了《关于审理医疗损害赔偿案件的若干意见（试行）》，规定医疗纠纷可以适用《消法》。有的地方法院已经出现适用《消法》对医疗纠纷案件进行裁判的案例，如浙江省温州市苍南法院和温州中院在2002年适用《消法》审理了一起患者家属状告苍南县中医院医疗损害赔偿案，由此开了在医疗损害案件中适用《消法》的先河{15}。也有学者反对医疗纠纷案件适用《消法》。笔者认为，从总体上来讲，不能适用《消法》处理医疗纠纷。因为《消法》的调整对象是消费者为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务的行为，而患者接受医疗行为并非为了一般的生活消费需要。患者求医时往往身患重症，在施行医疗行为时其健康和生命可能会受到很大的威胁。保住性命和恢复健康成为患者就医的第一要义，而不单是为了提高生活质量的需要。同时，对于能否适用《消法》很重要的一点是患方能否获得双倍赔偿。《消法》第49条规定，经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失。患方根据《消法》请求医疗机构承担双倍赔偿返还责任若能得到法院判决的支持，就意味着医疗行为存在欺诈的情况。所谓欺诈是指故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方基于错误判断作出意思表示{16}。如果适用《消法》处理医疗纠纷将面临许多在司法适用上尴尬的局面。大多数医疗机构及其医务人员所实施的诊疗护理行为将可能转变为欺骗、诱骗患者的行为。由于医疗行为具有高度的专业性、高风险性以及受当时医疗水平等因素的限制，出现误诊误治和医疗过失的情形在所难免。如果将这种情况都认为是医方故意所为，那么医疗人员将面临很大的心理负担，也会给医疗机构和整个社会产生不利影响。同时，根据医疗机构的性质来判断是否适用《消法》也不恰当。如果认为营利性医疗机构或私人行医所实施的医疗行为是一种经营行为而适用《消法》，而公立医院实施的医疗行为不具有营利性却否认《消法》的适用，则由此产生对营利性医疗机构或私人行医的歧视，也给营利性医疗机构设置了一个不必要的门槛，对其经营也会产生不利影响。至于美容医疗机构或科室实施的美容行为可以认为是为了生活消费的需要，可以对因美容发生的医疗纠纷适用《消法》的相关规定进行调整。
（四）医疗损害赔偿案件鉴定的二元化
对医疗损害赔偿案件进行鉴定的机构有两种：一种是依据《条例》委托医学会对是否构成医疗事故的医疗事故技术鉴定。根据《条例》的规定，医疗事故鉴定的组织者是卫生行政部门所属的医学会，也是当事医院的上司，形成了“老子给儿子鉴定”的局面。而且医学会的一个主要责任就是监督下属医院是否违反了规章制度和技术操作规程，如果鉴定构成医疗事故，也就间接判定自己的错。并且鉴定人不在鉴定书上签名，实行集体负责制导致责任不明确，鉴定专家不出庭接受质询等，这些问题的存在使得患方对医疗事故技术鉴定结论的公正性产生质疑，往往提出重新鉴定和再次鉴定的申请，有的案件进入到诉讼程序，患方又要求进行医疗过错的司法鉴定。甚至个别案件同时做过两次医疗事故技术鉴定和两次医疗过错的司法鉴定，不但耗费了大量的鉴定资源及司法资源，也耗费了不少金钱和精力，给法官审理案件增添不少困难。医疗纠纷鉴定要做到令人信服，必须保证程序上的合法、公正，如果程序出现问题，那么医疗纠纷鉴定不管内容上多么正确，都有可能被推翻否定{5}。
另一种是依据2005年2月第十届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过的《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称《决定》），委托法医对医疗过错进行的司法鉴定。司法鉴定在启动的程序、鉴定人员的组成、鉴定的方式、鉴定的内容和鉴定所要解决的问题以及鉴定的监督方式等均不相同，必然会造成两种鉴定结论在司法诉讼中的不同“采信率”。法官采信司法鉴定的机会要多一些{17}。由于赔偿标准的不同，患方多会申请司法鉴定；担心一旦鉴定为医疗事故可能会受到行政处罚和刑事处罚的医疗机构宁愿多承担赔偿责任也会申请司法鉴定。司法鉴定已成为医疗损害赔偿案件鉴定的一个趋势。笔者认为，在法律上应当确认医疗损害责任鉴定是司法鉴定的性质，改变传统观念中固守的医疗事故鉴定是医学鉴定的认识。法官应当享有全面的医疗损害责任司法鉴定的决定权、组织权和审查权{18}。这样法宫在审理医疗损害赔偿案件时才能享有真正的主动权，发挥医疗损害责任鉴定结论作为证据为诉讼服务的作用，为案件审理过程中遇到的疑难问题提供帮助。由于这种医疗损害责任鉴定制度实行鉴定专家个人负责制，鉴定专家在必要时需要出庭接受当事人和法官的质询，对其作出的鉴定结论进行解释和论证。因此，鉴定专家会充满责任心，从而可以减少和防范鉴定结论不公的现象。
有必要指出的是，由于医学鉴定通常是由医学理论扎实和临床经验丰富的医学专家担任，即具有临床资格的医师鉴定才更合理，其出具的鉴定结论更具有专业性、权威性。而法医作为鉴定人并未要求具备高级技术职称。法医学和临床医学是两个不同的领域，法医不是临床医师，也不具备临床医师的执业资格，其所掌握的知识结构缺乏相应的临床医学知识作为支撑，同时对本应具备的丰富临床经验又相对匮乏，并不能解决临床诊疗中遇到的问题。即便其想作出科学、公正的鉴定结论，也是心有余而力不足。因此，笔者主张，对医疗损害鉴定有必要吸收临床医学专家作为司法鉴定人员，进行医疗过错的司法鉴定，或者至少法医不要单独进行鉴定，一定要辅以临床专家共同鉴定，作出的鉴定结论才能达到形式正义和实质正义的统一。
（五）医疗损害赔偿标准的二元化
《条例》与《民法通则》及其司法解释在医疗损害赔偿标准方面作出了不同的规定，依据不同的标准审理案件，会得到不同的赔偿结果，由此造成了赔偿标准的“二元化”问题。首先，在赔偿项目方面，《条例》第50条规定了11个赔偿项目，包括医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金，但没有规定死亡赔偿金和营养费；《人身损害赔偿解释》第18条至29条规定了13个赔偿项目，不但包括《条例》规定的所有赔偿项目，还包括死亡赔偿金和营养费，此时的死亡赔偿金被看作对物质损失的赔偿。其次，在赔偿数额方面，《条例》所计算的赔偿数额比《民法通则》及相关司法解释要低得多。造成赔偿数额差别较大的是死亡赔偿金、精神损害抚慰金和被抚养人生活费这三个赔偿项目。《人身损害赔偿解释》第29规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。而以大连市2008年城市居民人均可支配收入17500.48元计算，20年为350009.6元[2]。仅此一项《人身损害赔偿解释》规定的死亡赔偿金就比没有此赔偿项目的《条例》多出35万元，由此可见二者之间赔偿数额的巨大差异。按照《人身损害赔偿解释》第18条和《精神损害赔偿解释》第9条规定，在赔偿了死亡赔偿金或残疾赔偿金之后还可以再赔偿精神损害抚慰金，而《条例》仅规定最高赔偿6年的精神损害抚慰金。最后，在赔偿方法方面，《条例》第52条规定，医疗事故赔偿费用，实行一次性结算；而《人身损害赔偿解释》第19条第2款规定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。第31条、33条规定，残疾赔偿金、被抚养人生活费、残疾扶助器具费的未来赔偿项目，赔偿义务人可请求以定期金的方式给付，而其他赔偿费用原则上为一次性赔偿。
由于《条例》与《民法通则》及其司法解释在医疗损害赔偿标准方面存在上述方面的差异，在司法实践中就会发生这样的情况：对造成患者死亡的一级医疗事故案件，患者家属所得到的赔偿金远远不如造成中度伤残后果的二级医疗事故案件获得的赔偿金高，并且类似案件依据不同的赔偿标准得到的赔偿金额也不同。例如：某医院手术医生用导尿管时刺破两患者的输尿管，一患者走医疗事故鉴定之路，另一患者走司法鉴定之路，结果前者按《条例》规定获赔3万多元，后者根据《人身损害赔偿解释》获赔14万元{19}。此外，在司法实践中还存在对医疗事故的处理同时也适用《民法通则》规定的情况，即将两种赔偿标准交叉使用。如《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》第21条规定：“确定医疗事故损害赔偿标准，应参照《医疗事故处理条例》第49条至第52条的规定；如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额。”这种做法使得《条例》仅具有被参考的价值，同时赋予了法官过多的自由裁量权，其裁判的案件难以形成统一标准，个案之间的赔偿数额的差距也会进一步增大。这使得《条例》的规定有被趋于边缘化和闲置的危险。
在司法实践中，适用不同的法律造成赔偿数额差距较大，从而形成了不同的诉讼请求。患方通常避开《条例》，请求法院根据《人身损害赔偿解释》确定赔偿标准，要求医疗机构承担侵权责任，最直接的目的就是追求赔偿数额的最大化。但是，如果医方承担巨额的赔偿责任，而完全忽略医院的非赢利性、医疗行为的高风险性、患者个体差异性、医疗资源的严重短缺性等特点，将会给医疗机构带来灾难性的影响。如果医疗机构瘫痪或破产，受害的就不仅是个别患者，而是整个社会的公民。医疗纠纷的发生并非医患双方的意愿，法律需要做的就是平衡各方当事人的利益，不能只强调某一方利益的重要性，而忽视另一方的利益。因此，在审理医疗纠纷案件时，为缓解赔偿标准二元化所造成的巨大差异，法院适用《条例》的规定时应适当提高赔偿标准，而依据《人身损害赔偿解释》处理时不宜判决医疗机构承担过高的赔偿金额，尤其是对精神抚慰金的高额赔偿要予以限制。同时，考虑到医学进步和医疗技术的风险因素，应当限制医疗过失责任的赔偿责任。……因为超过必要限度的赔偿后果，必然转嫁到全体患者身上，由全体患者以多支出医疗费用的方法承担损害赔偿的责任{18}。只有在法律上寻找出医患双方利益的平衡点，使二者尽量趋于一致，才可以达到对同类案件得到相同处理的、公平的结果。
（六）医疗损害赔偿诉讼的举证责任
在《证据规定》实施之前的医疗损害赔偿诉讼中，医疗损害行为的举证责任分配规则同其他一般人身侵权行为一样适用一般的民事举证责任分配规则，即采用“谁主张，谁举证”的原则，由患方举证证明医疗机构实施的医疗行为完全符合侵权行为构成要件，要求医方承担侵权责任。这种举证责任的分配规则是将所有的关于医疗损害诉讼的举证责任完全转归原告负担。但是，这种举证责任分配规则将医疗损害赔偿诉讼视为一般诉讼情形，没有考虑到医疗行为的特殊性，因而在实践中出现了许多问题。具体说，主要有三点：(1)患方通常仅掌握没有建立门诊档案的门诊病历，而建有病历档案的门诊病历和住院病历通常由医院保管，患方对此无法通过举证再现诊治过程，支持自己的主张。患方依法只能查阅和复印病历，却不能获取原件；(2)医疗机构持有的病历是由医方独立记载的，患方处于被动地位，无法保证病历的真实性及医方配合提供病历；(3)患方缺乏足够的医学知识，不可能详细了解具有高度专业性和复杂技术性的医疗行为的内容，完全由患方证明医方在诊疗护理过程中存在医疗过失有一定的困难。因此，这种举证责任的分配规则有失公允，在司法实践中遇到许多困难，也存在较大的障碍，从而影响了对受害患者一方合法权益的保护。
为了平衡医患双方的利益，进一步救济受害患者的权利，补强患方处于弱势的诉讼地位，在借鉴国内外立法经验和审判实践经验的基础上，《证据规定》对医疗损害行为的举证责任进行了重新分配，实行举证责任倒置。其第4条规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”根据此条规定，在医疗损害赔偿诉讼中，大大减轻了患方的举证责任，仅需对医患关系的成立、损害结果的存在及诉讼请求的合理性（如医疗费、护理费、残疾赔偿金等赔偿项目和具体数额的合理性）承担举证责任，而把其他的举证责任转嫁给了医方。医方须对医疗行为是否存在过错及过错与损害结果之间是否存在因果关系进行积极举证，否则将承担败诉的风险，即实行过错推定和因果关系推定。医方虽然对医疗损害行为仅承担两个构成要件的举证责任，但却是医疗纠纷案件的核心和实质问题。然而，我国实行完全的过错推定和因果关系推定，虽然极大地减轻了患方的举证责任，但却相应地给医疗机构苛以过重的举证责任负担。面对将来可能被患方起诉，医疗机构及其医务人员为了保护自己，在患者到医院就医的那刻起就开始提防，并进行过度检查、过度医疗，以保存证明自己没有过错的证据。有的为了规避有些重大的医疗行为，特别是手术可能引起的风险，医方明哲保身采取防御性的医疗措施，而不敢冒风险采取积极的治疗手段。这样虽然保护了医疗机构，但过度的医疗费用和医方承担的过重的侵权举证责任还是要由患者来买单，这在某种程度上导致了社会资源的浪费和阻碍了医学科学的发展，最终受到损害的将是全体患者。为了遏制这种情况，《侵权责任法（草案）》（二次审议稿）第65条第1款规定：“医务人员应当根据患者的病情实施合理的诊疗行为，不得采取过度检查等不必要的诊疗行为。”
由于举证责任倒置缺乏具体的适用条件和规则，法官在审判实践中也常会出现不同程度的问题，主要有以下几种情况：(1)只要是医疗纠纷的案件，无论是否属于“医疗侵权”，法官一律采用“举证责任倒置”，要求医疗机构承担责任；(2）法官没有严格按照“医疗过错”和“因果关系”两个要件要求医疗机构举证，而是将所有本该由患方举证的项目也都由医疗机构举证，实际上是举证倒置适用上的非法扩大；(3）法官不能适时把握举证完成的时机，将举证责任进行转移或重新分配，导致诉讼中的一方举证负担加大{20}。法官在审理医疗纠纷的案件中没能真正理解和把握举证责任倒置规则，以致在适用时出现混乱的状态。因此，处理医疗纠纷需要提高法官对法律的认知水平和审理案件的驾驭能力。
实行完全的过错推定和举证责任倒置似乎又有矫枉过正之嫌，有学者认为，过错和因果关系的证明应采取不同的方案，即受害人应当提供相应的表面证据，初步证明专家有过错及专家的过错行为与受害人之间存在因果关系。此时，再进行过错和因果关系的推定{21}。为了彻底改变这一问题，立法机关审议的《侵权责任法（草案）》（二次审议稿）规定了三种归责原则，以解决医疗损害赔偿诉讼的举证责任问题。该草案对医疗损害赔偿责任区分不同情况规定了三种归责原则：(1)对诊疗损害实行过错责任原则。草案第53条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任”。(2)对医疗损害责任适用过错推定原则。草案第58条还规定：“有下列情形之一的，推定医务人员有过错：（一）违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章、诊疗规范的；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的；（三）伪造或者销毁医学文书及有关资料的。”(3)医务人员未尽告知义务的赔偿责任。因药品、医疗器械的缺陷造成损害的，根据《产品质量法》的规定实行无过错责任。草案第61条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害的，患者可以向医疗机构请求赔偿，也可以向生产者请求赔偿。医疗机构赔偿后，属于生产者等第三人责任的，有权向生产者等第三人追偿。”这些规定表明，对医疗损害赔偿诉讼案件适用一般的举证责任规则，针对上述法定的三种情况实行过错推定，即由医方承担举证责任，因药品、医疗器械的缺陷造成的医疗损害责任适用无过错责任。在法律上做出这样的规定具有一定的合理性，并在实践中具有可操作性。因此，笔者认为，实行有限的过错推定和有限的因果关系推定是我国医疗损害赔偿诉讼举证责任分配规则的一个趋势。
（七）医疗损害赔偿案件当事人的适格问题
医疗损害赔偿案件当事人适格是指在医疗损害赔偿诉讼中以自己的名义作为原告起诉或者被告应诉的资格。确定适格当事人的主体资格是确定案件诉讼当事人的基础，也是案件当事人实施其诉权的前提。患方只有具备原告的资格符合起诉的条件才能向法院起诉。依据《民事诉讼法》第108条的规定，原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织。在医疗损害赔偿诉讼中，有权作为原告起诉的赔偿请求权人是指因医疗损害行为或其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担抚养义务的被扶养人和死亡患者的近亲属。然而，在司法实践中，因医疗损害致人死亡的案件往往有遗漏当事人的情况，在诉讼过程中部分原告超出权限与被告在法庭上调解的情况也时有出现。例如，笔者在调查研究中就有这样一个案例：一患者因癌症住院手术后不久死亡，患者近亲属共有4人作为原告起诉医疗机构。其中3个原告以一般授权委托另一原告参加诉讼，诉讼中该原告与被告在法庭上调解，并由法院制作调解书。法官也忽略了原告的一般授权，最后原告以法院调解违反程序和自愿原则为由提出再审申请。此案件案情并不复杂，只因当事人未作出特别授权进行法庭调解而使得该案件启动再审程序，浪费了司法资源[3]。
医疗损害行为造成患者死亡的，其近亲属、依法由其承担抚养义务的被抚养人有权请求损害赔偿，此时应将同一顺序的近亲属列为共同原告参加诉讼。即按照法律规定的第一顺序继承人（指配偶、父母、子女）、第二顺序继承人（指兄弟姐妹）、第三顺序继承人（指祖父母、外祖父母）的顺序规则有权提起诉讼。此时死者近亲属属于必要共同诉讼人。如果部分患方起诉而其他人没有起诉，法院应当通知其他人作为原告参加诉讼。只有在个别近亲属放弃求偿权并向法院提交书面放弃声明时，才可不列其为共同原告，否则均应将同一顺序的近亲属列为共同原告。医疗损害未造成患者死亡的，患者本人可以就医疗损害所造成的损失请求医疗损害赔偿，包括精神损害抚慰金。依据最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则＞若干问题的意见（试行）》第12条的规定：“近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。”笔者认为，我国法律关于“近亲属”范围的界定过于宽泛，患者因医疗过失而死亡时，其近亲属依法请求精神损害赔偿的，应当符合两个条件：一是与受害人共同生活的关系最密切的近亲属享有精神损害赔偿的请求权。因患者的死亡受打击最大、受影响最深者应为与之朝夕相处的共同生活者，这一共同生活者在未成年人或成年未婚者多为父母或祖父母、外祖父母；在成年已婚者多为配偶；在老年丧偶者则多为子女或孙子女。这些与受害人每天共同生活在一起的关系最密切者对患者的死亡通常所受打击最大，而且他们与受害人之间存在扶养与被扶养的法律关系，除此之外的其他近亲属通常不能要求获得赔偿。二是依当时的情形可判定与患者共同生活关系最密切者确实遭受了巨大的精神痛苦。在《德国损害赔偿法》上有种关于“震惊损害”的理论，其内容是，“依通说，在身体健康权、生命权受侵害的情况，除了被害人有请求损害赔偿的权利外，若被害人的最近亲属因受被害人伤亡消息的震撼甚深，致受有非财产之损害时，亦可请求损害赔偿，惟该震惊之程度必须以极为惨烈，远超过一般情形为限”{22}。依据这一理论，在划定判赔的界限时，这种医疗损害导致患者死亡的结果，对患者近亲属在思想上是否存在一定的准备为界限。如果患者在医疗损害发生之前因患疑难病症已难治愈而有极大可能引起死亡的，其近亲属对患者的死亡会有一定的心理准备，虽因医疗损害使患者过早死亡，亲属的悲痛也不致达到惨烈的程度，此时一般不应予精神损害赔偿。但是，因医疗损害使患者死亡的结果，出乎患者亲属的意料，给他们带来较大的震惊，这使其亲属对医疗损害的结果在心理上无法接受时，法官可斟酌具体案情，给予其近亲属一定的精神损害赔偿金。
（八）医疗损害案件的诉讼时效及起算点
诉讼时效可以加快民事交易的流转，及早结束民事财产关系和人身关系的不确定状态，有利于案件当事人重视并及时保护自己的合法权益。我国《民法通则》规定了两种诉讼时效制度：一种是普通诉讼时效，即向法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为2年；另一种是特别诉讼时效，即“身体受到伤害要求赔偿”等情形的诉讼时效期间为1年。医疗损害行为存在着违约责任和侵权责任的竞合状态，可以适用不同的诉讼时效。患者到医院就医，医患之间存在医疗服务合同的法律关系。当医疗机构没有适当履行合同义务发生医疗损害行为时，患者可以选择违约之诉要求医疗机构承担违约责任，此时应适用2年的普通诉讼时效。相反，当患方以身体受到伤害选择侵权之诉要求医方承担侵权责任时，应适用1年的特别诉讼时效。在司法实践中，患方起诉时可根据案件的具体情况选择不同的诉因来适用诉讼时效期间。如果医疗损害发生在1年的诉讼时效期间内，患方可根据不同的诉求进行选择。当医疗损害已经超过1年时效而没有超过2年时效时，患方可选择违约之诉以保障其最低限度的救济，同时医方也可以超过诉讼时效来抗辩患方的违约诉求。但是，实践中却有不少案件以患者主张超过1年诉讼时效为由驳回其诉讼请求，而没有变更案由选择违约之诉。
《民法通则》第137条规定，诉讼时效从知道或者应当知道权利被侵害时起算。《最高人民法院关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞若干问题的意见（试行）》第168条规定：“人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。”医疗损害赔偿纠纷案件应当适用此规定作为诉讼时效的起算点。由于医疗行为的专业性和引发疾病的复杂性，在医疗纠纷诉讼时效起算点的确定上存在着不少问题。有的法院从手术实施之日起算诉讼时效，而不是从伤害明显或经检查确认之日起算；有的伤害不明显的纠纷（如输血感染乙肝侵权纠纷）从患者被诊断出乙肝时起算，即此时开始推定为“应当知道”，而不是经检查确诊并能证明是由侵害引起的伤势确诊之日起算，从而忽视了患者缺乏医学专业知识，很难马上知道所患疾病与医疗行为之间的因果关系；有的医疗损害行为的伤害后果并不立刻显现出来（如某些药品的毒副作用及药品对胎儿的影响），需要经过多年的时间才能确定。所以，对起算点的确定不能过于草率。有的法院在审查诉讼时效中止、中断的事由时过于严格，不利于保护患者的利益，如患者正在住院接受治疗无法起诉的情况也可以考虑适用诉讼时效中止。当然，如果将诉讼时效届满的举证责任完全由医方承担显然是不公平的，医疗机构也并不是全部了解患者的具体情况。因此，诉讼时效起算点确定的问题应当根据《民法通则》的规定，并结合案件的具体情况综合予以确定，以保护医患双方的合法权益。
四、研究结论
为了有效解决医疗损害赔偿纠纷，立法者试图通过“立法二元化”的处理模式调整医疗损害行为。但这种立法设想在司法实践中并没有得到很好的贯彻和实践，与立法意愿有一定的差距，造成目前“司法二元化”的状况，实质上是立法一元化实施的结果。“司法的二元化”表明，针对医疗行业的特殊性，我国司法机关既希望通过《办法》和《条例》的限额赔偿原则片面保护医疗机构，对受害患者的权利给予不同程度的救济，又希望加重医疗机构的举证责任，对受害患者予以特殊保护，及时救济被侵害的权利。这种立法和司法的愿望存在着一定的矛盾，有时甚至无法平衡和协调医患双方的利益。二元化问题同时也凸显出法律体系的内部冲突，影响着司法职能的发挥，增加了医疗损害赔偿救济的成本，违反诉讼效率的要求，加剧了医患关系的紧张，不利于医患关系的和谐{23}。因此，对医疗损害赔偿纠纷采用“二元化”的司法处理模式只是权宜之计，是对缓解当前紧张的医患关系所采取的一种临时方案和政策。从长远的利益考虑，笔者在对医疗损害赔偿法律适用问题进行研究分析的基础上作出以下研究结论，以求对目前日益严峻的医疗损害赔偿纠纷的妥善解决有所裨益。
（一）制定和公布侵权责任法，确立统一的医疗损害赔偿制度
笔者认为，针对我国医疗损害赔偿纠纷诉讼中患方、医方的实际情况以及通过吸收和借鉴司法审判和国内外先进的立法经验，将调整医疗损害赔偿纠纷的法律统一纳入到《侵权责任法》中是解决医疗损害赔偿纠纷案件法律适用二元化特别是法律适用混乱局面等问题的有效途径。因为处理医疗纠纷的二元机制问题最终需要通过立法解决，立法问题不能解决，法律实践过程中也无法协调二元机制的冲突。同时，作为一部行政法规，《条例》的调整范围仅限于医疗事故纠纷，而不能调整医疗事故之外的其他医疗损害赔偿纠纷，所以其在调整医患双方的民事法律关系方面存在着很大的局限性，面对当前紧张的医患关系已显得力不从心，并且容易造成法律适用中的冲突局面。解决好医疗损害的赔偿问题，不仅是法律问题，也是一个社会的问题，要把充分保护患方的合法权益作为出发点，一方面弥补患方所受损害，同时也要促进医疗机构提高医疗科技水平。公平地确定医疗机构的赔偿责任至关重要。医疗行为具有侵袭性、高风险性，医学科学是在不间断的临床实验中取得发展的，成功的经验通常是建立在无数次失败的基础之上，如果只允许常规诊断不允许探索，只许成功不许失败，那么医学将会停滞不前，从终极的意义上来讲损害的将是全体患者和整个人类的利益。面对当前的医疗损害赔偿纠纷的现状和法律适用中存在的二元化体制的混乱状态及其他一些问题，尽快制定《侵权责任法》，确立统一的医疗损害赔偿制度就显得非常重要。目前，把医疗损害赔偿责任统一纳入到侵权行为规则之中，并将其上升为法律的条件已基本成熟。我国立法机关起草的《侵权责任法（草案）》（二次审议稿）在第七章专章规定了“医疗损害责任”，对于医务人员的说明义务、注意义务、过错推定、因果关系、赔偿责任以及患者的知情权、查阅权、求偿权等内容都做出了较为合理的规定。虽然该草案对于医疗损害类型的规定毕竟只有14个条文，但对于目前有效解决医疗损害赔偿法律适用上存在的问题将起到积极的作用。通过立法机关对这部法律草案的不断充实和完善，相信《侵权责任法》确立统一的医疗损害赔偿制度，为正确适用医疗损害赔偿法律做出行之有效的制度设计。
（二）制定和公布专门的医疗损害赔偿法，规定统一的医疗损害赔偿责任
医疗行为与患者的生命健康权息息相关，事关百姓的福祉。要真正实现规范我国医疗机构的医疗工作秩序、维护医患双方的合法权益，促进医学科学的发展，只是在作为民事基本法组成部分的侵权责任法中仅规定“医疗损害责任”是远远不够的。立法机关起草的《侵权责任法（草案）》（二次审议稿）关于“医疗损害责任”的规定仅有14个条文，对于目前法律适用上存在的医疗损害赔偿的双轨制并未制定明确、细致的解决方案。即使出台了《侵权责任法》，这种状况也不会有太大变化。因为受到其条文的数量和内容的限制，其规定的“医疗损害责任”一章一般只规定医疗损害赔偿的基本制度，不可能对所有关于规范医疗行为的问题及医疗损害赔偿纠纷的处理逐一作出具体规定。因此，在将来制定了《侵权责任法》之后，笔者认为，还要考虑制定一部调整医疗损害行为的专门法律。要制定这样一部法律主要有两种立法体例：一种是制定一部综合性的《医事法》，在相关的章节中专门规定医疗损害赔偿制度，日本和我国台湾地区采取的就是这种立法形式；另一种是制定一部专门的《医疗损害赔偿法》，对医患之间的民事法律关系作出特别调整。由于我国正处于社会转型时期，医疗卫生体制的改革不断深化，很多政策和问题仍处于变革状态，没有完全稳定下来。从目前的现状分析，制定一部综合性的《医事法》的立法条件还不够成熟{9}。而且我国在医疗卫生行业的相应法律和规章方面有着制定单行法律、法规的立法传统，诸如《医疗机构管理条例》、《献血法》、《执业医师法》、《条例》、《计划生育技术服务管理条例》等调整和规范医疗卫生行业的法律、法规已基本制定，并且相关的法律、法规仍处于不断的修订和完善之中。所以，制定一部专门的医疗损害赔偿法比较符合我国的立法传统和习惯，也易于被司法实务界和广大民众所接受。笔者建议，要制定的这部医疗损害赔偿法以作为民事基本法的侵权责任法关于“医疗损害责任”的规定为基础，以专门法的形式对医疗损害赔偿的调整对象、医患双方的权利义务、医疗损害鉴定、举证责任、责任竞合、损害赔偿以及责任主体等问题作出全面而具体的规定，依法规范我国医疗服务行业，妥善解决医疗损害赔偿纠纷，保护医患双方的合法权益，构建和谐的医患关系，为保证和促进我国医疗卫生事业健康有序的发展提供法律保障。
注释:
[1]例如，《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》第21条规定：“确定医疗事故损害赔偿标准，应参照《医疗事故处理条例》第49条至第52条的规定；如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额。确定一般医疗损害赔偿标准，应适用《民法通则》及相关司法解释的规定”。
[2]参见大连市统计局：《2008年1-12月大连统计月报》，大连市政府网，dl.gov.cn/gov/detail/detail.vm?diid=100102000090216493509022515&go＝stat.
[3]参见辽宁省大连市中级人民法院民事裁定书（2009）大民申字第115号。
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医院医疗纠纷处置方案篇6
[关键词]医患关系;重大医患纠纷;行政参与
[中图分类号]R197.32[文献标识码]a[文章编号]1673-9701(2010)05-91-02
DiscussadministrativeparticipationintheSignificantDoctor-patientConflict
CHenJingHUShanmengHeBinwanGDong
theFirstaffiliatedHospital,anhuiCollegeoftCm,Hefei230031,China
[abstract]alongiththeunceasingadvancementofmedicalreform,thepatientdemandtodiverse,omnidirectionallymedicalservice,whichcausestothetroublebetweendoctorandpatientbeingaggravatedandexacerbatedcontinuously;andthemedicalconflictsharpgrowth.thearticlecarriesontheanalysisandthediscussionfromsomesanJiahospitalexamplemodel'sclinicalcase,andanalysisthereasonandthepresentsituationofconflictbetweendoctorandpatient,andputforwardtheproposaltonowadayssociety'ssignificantmedicaltroubledispute'sprocessing.
[Keywords]Doctor-patientrelationship;Significantdoctor-patientconflict;administrativeparticipation
1案例分析
1.1案例经过
患者李某,女性,于2000年9月因“跌伤致左髋肿胀、疼痛、不能活动1d”急诊入某院就诊,医院为其实施了经皮三根鳞纹钉固定术,术后患者返家休息。第二年6月,患者至该院复诊并再次手术治疗,半年后该院邀请省内知名专家共同参与为患者进行了第三次手术治疗。2002年3月,该院赴上海请2名上海国内知名骨科专家会诊,一致认为:股骨颈下方有股连续,股骨颈上中部间隙钙化,要求3个月后再行手术治疗。患者及其家属也携带病案赴北京请有关专家会诊,会诊意见与上海专家治疗方案基本一致。当年6月,该院将患者送至上海某知名医院进行了手术和高压氧治疗。10月份患者被该院接至当地另一家三甲医院继续高压氧治疗一个月后,返回该院予以康复治疗。根据上海术后6个月和10个月的X线片、Ct及三维重建片请上海及省内专家会诊,均认为:植入骨块成活,且骨折预后良好,已达到出院标准,可以出院康复锻炼并通知患者办理出院手续。但患者认为医院手术存在过错,构成医疗事故,因此患者不听院方劝告,在病房里到处贴大字报,打砸病房设备,造成病房财物损毁,纠缠科室医师,同时将其年迈的父母从异地接至病房,购置日常生活用品,并长期占据病房不愿出院,每天上午在医院门口乞讨,并在衣服前后方书面写明其现在的状况是由医院导致。下午找医院领导、医务处要求给予赔偿或者长期不工作但给予薪酬,医院未予满足,终至一天,患者聚集家属20余人,打砸医院两处门诊大厅,禁止其他患者就诊,并封锁医院大门不让任何车辆及患者出入,严重干扰医院正常医疗秩序;医务人员、保安人员、公安人员予以劝导时,将其多处打伤、抓伤,终被公安干警强行阻止。
1.2案例处理
从医疗鉴定和司法鉴定角度看,本案中医院是按照诊疗规范进行操作的,无过失行为,患者属于不慎跌伤,造成左股骨颈骨折,骨折端完全移位,属于Garden分型Ⅳ型,该型骨折损伤较严重,发生骨不连、股骨头缺血性坏死几率较高,虽患者提出术中未摄侧位X线片,但根据术中和术后近5个月X线片,显示骨折对位良好,说明内固定可靠,术中未摄侧位X线片与患者目前状况无因果关系,但术后7个月X线片显示患者有再次骨折征象。该骨折可以归纳原因有二:一是内固定中的一枚鳞纹钉位置偏移,二是尚未完全骨枷愈合而过早承重。因本案例中患者出院后无在医疗方进行的门诊随访记录,应认定是过早承重导致患者的再次骨折的主要原因。应认为医疗行为与患者存在间接因果关系,但患方不理解,将纠纷程度扩大化。考虑到患者家庭生活困难,对社会不满情绪严重,有明显的报复倾向,为避免恶性事件的发生,医院及时与辖区派出所、公安局分局、卫生局主管部门、患者户口所在地公安机关、患者户口所在地行政部门等相关部门取得了联系,并获得了政府部门的支持,最后患者在多方人员劝导下决定通过诉讼形式来获取赔偿,最终医院出于同情给予十余万元赔偿的调解形式解决。整个纠纷历时十年,期间患者虽多次来医院闹事,但因各级政府主管部门积极介入并给予支持,使事态较稳定,尤其是60周年的国庆期间,稳住了患者的上访情绪,没有引起重大恶性事件,并最终得以妥善解决。
1.3讨论
首先,本案的成功解决,在于医院管理人员和医务人员的重视,医院在医疗安全保障方面加大了力度,为解决该起医疗纠纷进行了各种规划决策,要求医务人员积极防止患者干扰正常医疗活动,要求密切关注患者动态及切身生活情况,一旦发生异常情况,均给予提前预防。此案例中,医院从一开始报告情况,到反复请示、汇报,到获得政府部门的支持,并最终成功取得政府主管部门的支持,公安机关的及时介入和干预,摆脱医院孤军奋战的局面。同时,利用健全的医疗纠纷报告处理体系,有效避免了引发重大人员伤亡事件。在该纠纷的处理中,政府部门的正面支持,有效缓和了矛盾;公安机关的干预有力保障了正常医疗秩序,对问题的处理起到了促进作用。在本案例中,一方面,充分利用政府在公众心目中的威望和公信度,利用其专业化、职业化、社会化的职业水准从经济因素、心理因素和社会因素方面进行协调;另一方面,通过政府部门有效调动社会资源共同应对局面,对保障医务人员人身安全、维护群众合法权益起到了关键作用。最后,坚持以人为本的指导思想,人性化地处理医患纠纷。本例纠纷虽然医院存在间接过错,但医院作为社会大系统的一分子,也应承担社会责任。从患者实际困难出发,从长远的目光来解决问题,切实维护家庭和谐、社区和谐,最终取得该例纠纷的妥善处理,也是本案值得探讨的地方。
2医患纠纷现状分析
医患纠纷的产生原因是多方面的,医务人员方面的因素有:医疗设备和技术落后、医院规章制度不健全、医务人员责任心不强、药物的不良反应和用药不当、院内感染、环境污染以及同行之间缺乏合作或者不理解等;患者方面的因素有:患者的法律意识和自我保护意识的增强、患者对医院治疗的恐惧与烦躁心理以及一部分患者无理取闹、夸大其辞,想以纠纷为借口,达到经济赔偿的目的,尤其是在纠纷未解决前,患方依旧会隔三差五地“闹”,对于认为无过错的医疗纠纷事件,医疗机构常从维护医院的正常秩序和维护其他患者医疗权、健康权、生命权以及从社会稳定的大局出发和人道主义援助的角度出发,给予患者及其家属一定的经济补偿;对于轻微责任的既给予相应的减免也给予相应的赔偿等形式来解决。这样造成患者及其家属的错误认知,认为:出现医疗纠纷不再由有关部门按照法律程序处理,医院承担赔偿责任的前提不是由于自身的医疗侵权,而是由患者家属人数的多少和吵闹的程度所决定,导致恶性循环。重大医患纠纷带来的危害是显而易见的。紧张的医患关系,也将影响我国医疗卫生事业的健康发展,成为构建和谐社会的不和谐因素。因此,医患矛盾已成为构建和谐社会的障碍,也是摆在医疗机构面前的一大挑战。
3重大医患纠纷处理的建议
从以上案例可看出,政府部门在重大纠纷的处理中起到了积极的作用,无论是调动社会资源,还是启动应急机制方面,均发挥了举足轻重的作用。医院作为一个个体,在重大医患纠纷引起的一系列连锁事件面前,这就需要政府从微观政策系统和外部环境系统的推动作用,并综合考虑宏观社会经济因素的影响,从社会整体范畴来共同处理重大医疗纠纷,缓解医患矛盾。要达到这个目标需要政府、医方、患方的反复磨合,协调各方关系,走一条既充满理性思维,又充满人性化色彩的道路。本案例中,医院切实享受到了政府层面的支持带来的益处。但是从深层次的角度考虑,更多地应该考虑如何通过政府部门的引导和支持,有效地预防类似案例的发生,构建新型、科学、和谐的医患关系。可以从以下三个方面采取对策。一是规范医疗行为,加强医疗安全管理。既要建立健全医疗安全管理网络,又要完善各项医疗规章制度,同时提高医疗水平,医院管理人员也应加大医疗安全的检查力度。医院应在为患者提供高新精湛医疗技术及医疗服务的同时,还应努力保证医疗服务的安全性,尽量减少差错和事故,提供安全放心的医疗服务。二是成立社会性的医患关系第三方的独立机构。一般情况下,患者认为医院医务人员、管理人员的答复有“保护主义”之嫌,因此对于医院每次的答复通常持有怀疑的态度,这样引起处理医患纠纷的时间长、成本高等问题,不利于医疗纠纷的解决。成立由医院协会或医学会、工会等社会各界人士参与的独立机构,一般医患纠纷可以由该机构处理,避免医患双方受矛盾和利益的牵扯而直接产生冲突,从而理性、客观、公正、快速地解决问题。三是建立健全社会保障机制,最终构建我国有效处理医疗纠纷的社会支持系统。紧紧围绕“建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平”的目标,在医疗保障的运行机制上,强调政府主导与市场机制相结合;在服务模式方面,积极构建多层次网络化的社区卫生服务体系,推行医疗适宜技术;在筹资模式上,更注重建立以政府投入为主导的多元化筹资机制。强调保障机制的公平性和全民性,扩大医保覆盖面,大力推进全民医保建设,提高非城市居民参保率和筹资水平。建立困难人群医疗救助制度,建立符合中国特色的社会保障机制。通过政府主导的保障机制的完善与健全,从根源上解决医患关系紧张的症结所在,有效预防重大医疗纠纷的发生。四是建立高效、完善的应急事件处置体系,以政府为主导,多方支持和协作,及时化解重大突发事件的安全隐患,保障社会和谐和稳定。这也是值得我们共同思考和探索的。
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医院医疗纠纷处置方案篇7
【关键词】病案管理；防范措施；医疗纠纷
DiscussionofproneLinkstomedicalDisputesinthemedicalRecordmanagementandpreventivemeasures/HUGui-xing.//medicalinnovationofChina，2014，11（01）：127-128
【abstract】objective：toinvestigateandanalyzethemedicalrecordmanagementinmedicaldisputelinkandpreventivemeasures.method：Strengthenthecontrolofmedicalrecordqualityandthemanagementofthemedicalrecordlink.Result：incidenceofmedicaldisputesin2012was2.55%（51/2000），itwassignificantlylowerthanthe7.50%in2011（150/2000），thenumberoflegalknowledgein2012was1458cases，itwasmorethan560casesin2011，thesatisfactionrateofpatientswas94.75%（1895/2000），itwassignificantlyhigherthanthe60.0%in2011（1200/2000），thedifferenceshadstatisticalsignificance（p
【Keywords】medicalrecordmanagement；preventivemeasures；medicaldisputes
First-author’saddress：theFirstaffiliatedHospitalofGuangzhoumedicalUniversity，Guangzhou510120，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.060
随着社会的不断发展和进步，信息技术也在飞速发展，卫生信息化程度在逐渐提高，在很多医院都实现电子病案系统来采集病案资料[1]。但是，目前电子病案还不具备相关的法律效力，因此，很多医院实行纸质病案和电子病案同行的双轨制病案管理。在对纸质病案进行保管时，同时对电子病案进行收集和管理[2]。然而，在这样双轨制的管理下，增加了工作人员的工作难度和强度，同时也给医院医疗安全带来很大的隐患。此外，随着我国法律的不断完善以及人们维权意识不断增强，导致医疗纠纷事件不断增加。对于如何减少和控制医疗纠纷事件的发生，本院从病案管理方面进行着手，目前取得了一定的成效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析总结2011-2012年本院病案管理的相关资料，此次研究对象有2000例患者，其中男1200例，女800例，年龄21～60岁，平均（36.0±2.5）岁。
1.2调查方式通过查阅资料的方式对每年出现的医疗纠纷事件进行登记，同时分析发生的原因。狭义的医疗纠纷就是指医疗机构在为患有某种疾病、伤痛或功能障碍的患者提供单纯的医疗康复服务或者病案记录过程中，出现了不良后果或者病案信息错误，由此产生异议而引发的争议。
1.3预防措施方法
1.3.1增强医务人员法律意识加强对医院工作人员的安全教育和法律法规的学习，可以通过讲座和视频以及黑板报等方式进行宣传[3]。可以通过定期进行讲座，开展法律知识竞赛活动，增强大家的法律知识。定期地进行安全教育活动开展，将一些典型的医疗纠纷案例进行深入分析和讲解，同时让大家认真总结和查找相关的原因，进而意识到病案管理的薄弱点，有效地预防和避免医疗纠纷的发生。
1.3.2狠抓病案历书写质量在医院里，病案的质量是医院医疗质量和管理水平等的综合表现。因此，要及时、准确、科学规范地记录好每一份病案，对预防和减少医疗纠纷具有非常重要的意义。
1.3.2.1完善相关规章制度医院要建立相关的病案书写规范，出台相关的规章制度，对病案进行严格管理，实行奖罚制度[4]。
1.3.2.2建立健全相关组织成立病案质量管理小组，由各科室的一把手任组长，下设成员。对医院的病案进行不定期地检查和管理，对存在的不足进行指出，同时对各科室的病案质量进行评比，提出相关的整改措施，实行严格的奖罚制度。
1.3.2.3提高医务人员业务素质水平加强对医务人员的技能和业务知识培训，提高其病历书写能力，强化业务人员的责任意识，将病案书写纳入到年终考核中[5]。
1.3.3突出病案环节质量管理
1.3.3.1升级电子病案书写系统将医院的旧电子病案书写系统进行及时的升级和更新，同时增加时效提醒功能[6]。对各个环节都设置相关的时限，同时设置超时提醒功能。实行病案修改权限，只有上级医师能够修改下一级医师病案的权限。实行电子签名制度，对不同文件之间的复制和粘贴实行屏蔽，避免和防止出现不同病案之间出现任意复制的情况。
1.3.3.2实施网上监控病案质量管理小组对病案实行网上监控和抽查，对发现的问题要及时进行修改和报告[7]。同时定期进行评比和公布，与科室的考核直接挂钩。
1.3.3.3严格病案归档前把关当病案到达病案室之后，病案管理人员要对各项检查进行仔细检查，同时对缺项和病案首页缺陷及时地退回到相关的科室，将相关的问题对科室和个人进行反馈并纠正。
1.4统计学处理采用SpSS13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用字2检验，以p
2结果
2.1病案管理结果比较2011年医疗纠纷事件为150件，医疗纠纷发生率为7.50%（150/2000），2012年医疗纠纷事件为51件，医疗纠纷发生率为2.55%（51/2000），由此可见2012年的医疗纠纷发生率明显低于2011年，比较差异有统计学意义（p
2.2工作人员的法律知识熟悉和患者的满意度情况比较2012年法律知识掌握人数1458例明显多于2011年的560例，患者的满意度94.75%（1895/2000）明显高于2011年的60.0%（1200/2000），比较差异均有统计学意义（p
3讨论
在医院中，护理病案是完整病案的一个非常重要的组成部分，同时也是医疗行为过程和医疗质量的表现，也是一项非常重要的法律依据[8]。目前，很多医院只注重病案的质量，而没有对护理病案进行重视，进而导致医疗纠纷事件不断发生，并且呈现增加的趋势。
为了减少和控制医疗纠纷事件的发生，医院目前采取了一系列的预防措施，加强对护理人员的职业道德培训，增强护理人员的责任意识，加强护理人员岗前培训和基础护理教育。提高护理人员的病案书写能力，强化其对病案重要性的认识，有效地避免护患纠纷的发生[9]，主要措施包括如下。
3.1化解医疗纠纷及处理法律案件随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。
3.2提高医院全方位管理档次医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。
3.3对病案质量进行严格管理，加强对录入人员的培训病案首页是一项非常重要的组成部分，其中的相关信息也是法律的重要依据[10]。但是，在很多医院进行病案录入的过程中，仍然存在对患者的名字和出年年月等信息录入错误的问题。同时出现填错血型和药物过敏空白或错误以及输血品种、出院诊断、科室主任没有签名等情况。在病历书写规范中，明确规定要客观、准确、真实、及时、完整地进行病案书写。因此，这些都是导致直接发生医疗纠纷的关键因素，同时与法律紧密相连，需要引起相关领导的重视。为此，要对病案质量进行严格管理，加强对录入人员的培训，强化录入人员的责任意识，控制病案首页录入的质量。
3.4专门重点管理对重要人物、医疗纠纷、疑难病例、死亡病例、危重抢救病例、引用新技术等病案进行专门管理，设立专门档案，对其进行重点管理。同时对其的相关原因进行分析和总结，为医院领导决策提供方向，进而减少和控制医疗纠纷的发生[11]。
目前，大多数医院还采用纸质病案和电子病案共存的双轨制病案管理办法。所以，在两种病案共存时，需要将二者的内容保持一致。在对纸质档案进行归档之前，病案管理人员要对病案信息的完整性进行检查，同时进行及时地整理和归档以及上架等处理，要做好防虫、防失窃和火灾等工作。在对电子档案进行管理时，要防止病毒的侵蚀，做好备份工作。
总之，在逐步实行病案双轨制管理和医疗纠纷逐渐增多的情况下，要增强医院的法律意识，同时加强对病案的管理，能够有效地减少和避免医疗纠纷的发生。
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医院医疗纠纷处置方案篇8
[关键词]医疗纠纷；特点；案件；分布
[中图分类号]R197.32[文献标识码]a[文章编号]1674-4721（2016）10（b）-0141-03
[abstract]objectivetounderstandthecharacteristicsofmedicaldisputeprosecutioncasesinShanxiprovince，andtoprovidereferenceforthepreventionofmedicaldisputes，protectionoftherightsandinterestsofpatientsandmedicalpersonnel.methods28cases（fromJanuary2012toapril2016）relatedtothisstudyofChineserefereeinstrumentsnetwerecollectedandarrangedbycomprehensiveusingliteratureanalysisandstatisticalmethods.Reasonsfortheprosecutionofmedicalinstitutions，faultparticipationdegreeandamountofcompensationwerefocusanalyzed.ResultsCasesofmedicaldisputesinShanxiprovincemainlyoccurredintaiyuanandthesouthernpartofShanxiprovince；thehigherlevelofmedicalinstitutions，thelowerfaultdegreeofparticipationinthecase，thehigheramountofcompensationandthelongertimethedecisiontoprosecute；themainlyreasonthattwogradehospitalswerebeingsuedwasthemisdiagnosis，whilemainlyreasonthatthreegradehospitalswerebeingsuedwasinadequatetreatment；compensationforpatientswithdeathastheoutcomeweremorethanthosewithdisability.Conclusiontwogradehospitalsshouldimprovetheprofessionalskillsofmedicalpersonnelthroughtrainingandthreegradehospitalsthroughsummaryexperience，developingplantodealwiththeprotectiontoprotectthepatients′healthrightandpreventmedicaldisputes.
[Keywords]medicaldispute；Characteristics；prosecutioncase；Distribution
目前我国医患关系紧张，暴力伤医事件频发。其最主要的原因是医疗资源分布不均，医务人员超负荷劳动，患者对医疗行业、医学科学认识不足等[1]。因此国家通过调整医保支付比例、建立医师培训制度、完善相关法律法规等手段来遏制医疗暴力事件的发生[2]。但医务人员诊疗水平的改变、患者对医学科学的认识、医疗法律法规的健全都不是短期内可以完成的，是一个长期的过程。在这个过程中了解医疗纠纷发生的特征对于预防医疗纠纷进一步演变为医疗暴力至关重要。
本文对山西省医疗纠纷判决书进行分析，旨在发现医疗纠纷发生的特征，为医疗机构和医务人员预防医疗纠纷及医疗暴力提供借鉴。
1资料与方法
1.1研究资料
以山西省、医疗损害纠纷赔偿为关键词，从中国裁判文书网共80个案例中筛选出28个（2012年1月～2016年4月）。
纳入标准：①参与医疗机构为山西省；②为医疗损害纠纷赔偿判决书；③有赔偿金额和法院判定的过错参与度。
排除标准：①不是发生在山西省医疗机构中的医疗纠纷事件；②没有关于案件的情况介绍；③没有赔偿金额、过错参与度、患者最终结局等指标的案件。
1.2研究方法
主要采用文献分析法、统计及逻辑分析方法，将筛选出28个案例的发生机构、赔偿金额、过错参与度、诉讼时间等进行全面分析，发现其中存在的共同特点。
2结果
2.1山西省医疗纠纷事件的地域特征
在调查的28个案例中，太原发生的医疗纠纷事件最多（6例），赔偿金额也最多（352706.43元），详细数据见表1。
2.2不同等级医疗机构医疗纠纷事件的特征
调查的28个案例中有23个医疗机构可以明确医院等级，其中二甲医院10所，三乙医院2所，三甲医院10所，民营医院1所。其中二甲医院平均过错参与度为64.5%，三乙医院为50.0%，三甲医院为37.45%，民营医院为20.0%。平均赔偿金额中，三甲医院最多，后依次为民营医院、二甲医院、三乙医院。患者从到判决经历的时间中三甲医院最长（30.88个月），后依次为民营医院、二甲医院、三乙医院（表2）。
2.3不同等级医院被的原因
二甲医院被的主要原因集中在诊断不足与诊断错误方面；三甲医院被的主要原因是治疗不当和效果不佳（表3）。
2.4不同治疗结局纠纷事件的特征
在被筛选的28个案例中有27个案例提及参与患者的治疗结局情况，其中6个有明确的伤残等级鉴定，10个未有伤残等级鉴定但健康状况受损恢复为原状态较难，有11例参与患者死亡。以死亡为结局的患者从到判决的平均时间最长（28.44个月），获得的平均赔偿金额也最多（184029.90元）。
2.5不同疾病纠纷事件的特征
在被调查的28个案例中有9例是因为意外事故导致的骨折等疾病，4例是心脏类疾病，3例是与分娩有关的纠纷，还有其他多脏器、多系统病变，脑梗死，失血等12种单独疾病。
3讨论与思考
3.1医疗事件呈现地域聚集特点
从28个案例分析结果可知，71.4%的医疗纠纷案件发生在太原及其以南的长治、临汾和运城。2014年山西省统计年鉴数据显示，太原市、长治市、临汾和运城的地区总产值较其他地区高[3]。经济越发达，医疗纠纷发生的数量也会越多[4]。
优质医疗资源的配置极度向发达地区倾斜，必然导致欠发达地区居民涌向发达地区就医[5]，这缩短了患者个别就诊时间并加重了医务人员的工作负荷。因此经济发达地区医疗机构在发展医疗卫生事业时，既要为医疗卫生事业投入硬件设施，也要注重软件设施的建设[6]。软件的建设应该包括两个方面：①医疗质量的提高，如落实核心制度，制定医务人员培训方案等；②加强医德医风建设，医生的职责是救死扶伤，使患者尽可能的恢复健康，在当前以经济利益为导向的社会价值观的影响下，部分医护人员丧失了原有的道德价值观，出现过度医疗、索要患者红包、拿不当回扣等现象，使得医患之间互信度显著降低，医患矛盾日益紧张[7]。良好医德医风是构建和谐医患关系的关键，因此医疗机构应该重视医护人员医德医风的培养，树立以患者为中心的服务理念，达到医务人员与患者和谐相处的目的。
3.2医疗事件呈等级分布特点
调查结果显示，从二甲到三甲，随着医院等级的升高，医院在医疗事件中的过错参与度随之降低，赔偿金额和到判决的时间随之升高和延长。三甲医院是中国优质医疗资源的聚集场所，聚集了较多的高素质医务人员[8]，这些医务人员均经过了良好的医学教育，医疗技术水平相对较高，因此在处理疾病时较为规范，过错参与度较低。而二甲医院的医疗资源相对较少、医务人员的素质相对较低[9]，可能导致其过错参与度较高。
在被调查的案例中，二甲医院主要被的原因是由于诊断不足与诊断错误；三级医院主要被的原因是对患者病情考虑不全面。二甲医院之所以被是因为医务人员诊疗水平较低，处理的病例种类较少，到最后在遇到症状不典型的患者时发生了误诊；三级医院之所以被是因为，被送到三甲医院的患者大多是疑难重症病例，所患的疾病并不是一种疾病，而是多脏器、多部位病变，医务人员在诊疗时由于未能全面考虑导致部分病情未得到治疗。
为避免医疗纠纷的发生，二甲及以下医院应该加强对医务人员诊疗技术的培训，鼓励医务人员到三甲医院进修学习[10]；三甲医院首先应培养每个医务人员的会诊意识，医学分科一方面加强了专业深度，另一方面削弱了全科意识[11]，目前三级医院的患者大部分是疑难重症患者，患者的疾病不是单一病种，大多是多病共存，这要求医生在治疗其主要症状的同时及时请会诊；其次应该制定更加人文关怀的诊疗方案，以保护患者生命健康，避免医疗纠纷发生[12]。
3.3医疗事件呈结局分布特点
在有明确描述患者治疗后结局的27个案例中，有11个死亡病例，10个健康受损病例和6个有明确伤残鉴定的病例。结果显示，死亡病例的赔偿金额最多，从到判决的时间也最长。
目前，国内的医疗机构把精力放在了满足患者的期望值上，导致患者期望值较高，认为到医院就医，患者的疾病就可以被治愈[13]。导致患者这种不合理期望值的主要原因是，①不恰当的医患沟通：患者在进行手术、诊疗前医务人员过分强调成功率，直观上给患者及家属一种错觉，即医师是有把握可以治好患者的疾病，如果术后患者一旦死亡，患者家属就对诊疗行为存在疑惑，医患关系就可能产生矛盾。②不当使用传统文化：孔子提出“仁者，爱人”的思想，道家提出“以和为贵”的思想对当代构建和谐医患关系都具有积极的影响[14]，但是许多医院在科室门口都悬挂如“妙手回春”“再世华佗”等锦旗，无形中提高了患者的期望值，为医患矛盾埋下了隐患。
过高的期望值，在患者死亡后成为医患矛盾激化的导火索，因此各级医院应该制定针对以死亡为结局的医疗纠纷处置预防措施，使得事件一旦发生在医院就可以做出相应正确行动，以保护医生人身安全和维护患者权益[15]。
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医院医疗纠纷处置方案篇9
【关键词】医疗纠纷现况防范对策
1医疗纠纷的现况、特点
1.1患方投诉的具体原因：疗效不满51.12%，误诊、漏诊12.04%，告之不力8.41%，其它有观察不力，检查不当，违规操作，误诊误治，手术不当，病历书写不规范，用药不当，护理不当等。
1.2医疗纠纷的闹访方式：辱骂、威胁医务人员，滞留医疗机构，冲击、打砸医疗机构，限制医务人员人身自由，殴打医务人员，在医疗机构设置灵堂，停尸不理，弃留生活不能自理的患者，携带危险品、管制器具进入医疗机构等。
1.3原因：部分医护人员制度落实不到位，法制意识不强，服务沟通不到位，书写病史资料不规范，
1.4医疗纠纷的特点：群体性、职业化（家属、亲戚等），暴力倾向严重（冲击打砸医疗机构），患方主动寻求媒体的关注，媒体舆论参与（媒体关注度增加，互联网传播），以上访的形式施压医疗机构，以投诉举报的形式要求查处的明显增多，诉求涉及赔偿、行政处罚、刑事处罚增多。
2防范对策
2.1加强医疗工作者的法律法规知识的培训，强化医疗工作者的风险意识。
认真有效地学习《医疗事故处置条例》、《医师法》、《侵权责任法》，明确医疗人员在医疗护理工作中的法律责任义务，强化医疗工作风险意识的教育，医疗安全贯彻一切医疗工作之中，用实际案例分析提高医护人员的自我保护意识，并把自我保护意识与社会维稳的大局意识，与救死扶伤的人道主义精神，与医院整体利益和个人利益相结合，使每个医护工作者有一个正确的法制意识，真正做到依法行医，文明行医，廉洁行医，为减少医患纠纷奠定法律依据。
2.2加强和完善应急预案的制定，针对当前新形势制定相应对策
加强与上级医疗机构的沟通，主动加强与新闻媒体的沟通，寻求舆论导向的支持，各医疗机构成立纠纷办，建立一套行之有效的应急预案，全体医务人员思想上要高度重视，发现隐患及时跟科领导汇报，随着人民群众对医疗的期望值升高，医患矛盾日益增多，处理难度加大的现况，管理层要第一时间掌握真实的信息资料，切实贯彻落实医院管理年活动内容，医患纠纷核心是抓好医疗安全，切实提高医疗质量，结合医院实际，建立纠纷联动调解机制，完善预防应急调解预案，向患者宣传法律法规、权利、义务，确实做好医疗纠纷诉讼前的调解工作，尽可能的把矛盾化解在科室、化解在医院，切实做到纠纷苗子不出病房，小事纠纷不出科室，大事纠纷不出医院，重大纠纷不出区县，领导要重视这项安全工作，切实查处查准隐患或问题，在制度上、操作规范上、流程上，分析原因，找出对策，解决问题，落实医疗核心制度，狠抓医疗质量，严格执行医疗器械准入制度，加大责任追究制度，重在预防，发生问题的处置，要早介入、早解决，及时与上级卫生主管部门、与医疗纠纷办沟通联系，切实提高处置医患纠纷的工作能力，充分利用处置纠纷的手段、资源，绝对不能发生群体性
事件、越级上访、不能激化矛盾，把医疗纠纷事件妥善处理好。
2.3加强医务人员的岗位培训，提高医疗技术水平
通过晨会提问、业务学习、主任查房、定期或不定期培训和考试，使医护人员掌握危重症病例的抢救、治疗、观察要点、护理要求及相应的处理对策，培养医护人员处理问题的综合能力，使患者及家属产生信赖感、安全感，从而赢得他们对医疗工作的理解和支持。开展岗位练兵活动，提高医护人员的技术操作及诊疗水平，掌握过硬的技术本领，才能为构建和谐医患关系提供技术支撑。
2.4加强医德医风教育，切实增强工作责任心
对待医疗服务不能例行公事，而应该站在人性的角度去思考问题，要知道，每一名患者的病情都关系到他的生命，关系到他的家庭的悲喜，牵动着社会对医者的信任。要让患者感受到医务工作者不是冷冰冰的执业者，在白色口罩的后面，还有对患者命运的关注，还有火热的心灵和生命的温度。通过加强医护人员的医德医风教育，增强医护人员的服务意识，使医护人员自觉规范其职业行为，增强主人翁意识，牢固树立“一切以病人为中心”的服务理念，养成良好的工作作风。工作中应严格执行各项医疗操作规程，医护人员要具备敏锐的观察力及预见性，具有良好的应急能力及高度的责任心，及时发现病情变化，要果断采取应对措施，为患者提供有效治疗和护理，科主任还要根据科室存在的隐患，制定和完善相关制度，使医务人员在工作中有章可循，平实要检查和督促医务人员相关制度的落实，要让他们意识到遵守规章制度是自我保护的一种行为，从而真正赢得患者的信任和尊重，减少纠纷的发生。
2.5加强沟通和告知制度的落实，建立和谐的医患关系
改善医患关系要从我们做起，不仅要讲求方法，要让我们自己从内心深处真正的做到真诚善良，善良的一句话、一个动作、一个表情可以代替很多东西，能够跨越医患间的鸿沟。加强告知制度的落实，告知制度包括：手术告知（术前、中、后），特殊检查告知，治疗方案变更告知，病情变化告知，特殊药物医疗告知，用药医嘱告知等。在向家属介绍病情的时候，语言一定要严谨，医护人员口径要一致，对于不懂或不知道的问题不能随意发言，切忌使用“正常”、“没事”之类的语言，要求医护人员具备充分认同患者和理解患者家属心情的素质，多深入病房，多与患者及家属沟通，病情变化时及时与患者家属联系，使家属客观对待治疗结果，通过沟通建立彼此之间的了解和信任。时刻注意更新服务理念，提高服务质量，始终树立以“以患者为中心”的指导思想，各项服务都要以患者角度出发，把患者需要放在首位，用心服务，减轻患者的心理焦虑，医务人员：端庄的仪表，落落大方的言谈举止，使医疗工作更加亲切，更加富有人性化，良好的语言沟通是建立和谐医患关系的基础。保持面部表情平和，忙而不乱，语言亲切温柔，用词准确，语言的艺术性和不厌其烦的服务态度是减少医患纠纷的保证。
2.6规范医疗文件的书写，强调医疗文件的时效性，重要性
病史资料、护理记录单是重要的法律文件，是举证倒置的重要依据。重要护理文件书写质量控制，确保医疗文书客观、真实、及时、完整、准确。并保持原始记录的一致性。医护工作者要认真学习医疗文件书写规范，加强检查和考评，加强病例保管，并及时完整、准确的做好各项医疗记录，绝不伪造、篡改医疗记录，保持病史资料的真实性，保证病历的管理安全。落实奖惩制度。急症患者抢救，医务人员执行口头医嘱，不能立即书写病理历时，也应在执行医嘱后，立即在抢救车内备的速记文件夹上简要记录，在抢救结束六小时内据实补记，并与医师病程记录吻合规范，如因笔误，则应保留原始记录，以减少护理纠纷的发生。规范化的护理文件是患者获得救治的真实反映，是评价治疗效果的科学依据，同时又是医疗纠纷处理中的法律证据。
参考文献
[1]万欣.浅欣侵权责任法可能对医疗纠纷产生的影响.
医院医疗纠纷处置方案篇10
调解前置制度是指在立法上将调解设置为民事诉讼的前置程序，即对于法律规定的某些特定类型的民事纠纷，在诉讼之前必须经过调解程序，调解不成的再行诉讼解决。有些发达国家和地区通过设置医疗纠纷诉前调解程序，使第三方调解的制度优势得以充分发挥，使第三方调解机制在医疗纠纷解决体系中发挥出独特的作用。例如，韩国采用的是诉讼之外调解优先的纠纷解决制度，规定对医疗纠纷必须先行调解。我国台湾地区卫生署起草的《医疗纠纷处理法》（草案）确定了“调解强制、仲裁任意”的医疗纠纷处理基本原则，使医疗纠纷的调解制度真正在实践中得以发挥功能。［2］我国《民事诉讼法》第122条规定：“当事人到人民法院的民事纠纷，适宜调解的，先行调解，但当事人拒绝调解的除外。”这种对民事纠纷适宜调解的要先行调解的规定，为医疗纠纷第三方诉前调解程序的设置奠定了法律基础。从社会经济发展状况看，我国已具备设置医疗纠纷第三方诉前强制调解程序的条件。②在医患纠纷的解决机制中引入调解前置制度，将第三方的调解设定为解决医疗纠纷的必经程序，只是表现为医患双方在提讼之前必须进行调解。调解程序的进行及调解协议的达成事项仍取决于当事人之间的自愿和合意，并不存在强制的因素。因此，在法律上设置诉前调解程序，并没有剥夺当事人的诉讼权利，只是对其诉权做出了适当的限制，将适合非诉讼方式解决的医患纠纷分流至第三方调解机构先行调解。具体地说，设置医疗纠纷第三方调解诉前程序，主要有两个方面的作用：其一，对迅速解决医疗纠纷，缓和医患矛盾，实现医疗纠纷的公正解决与社会效益的平衡，将产生积极的作用。其二，将适合非诉讼方式解决的医疗纠纷分流至第三方调解程序中，节约大量的司法资源。一方面，对现代社会有限的司法资源进行适当的分配，减少了医患双方解决纠纷的成本，能够节约大量的社会资源；另一方面，通过第三方的调解解决纠纷，就可以减少不必要的诉讼，节约当事人的诉讼成本。因此，我国应当设置医疗纠纷第三方机构参与调解的诉前调解程序，明确规定由第三方调解机构对医疗纠纷先行调解。在法律程序上确立适合第三方调解的医疗纠纷可通过非诉讼的调解方式予以解决的制度，对未经第三方调解机构调解而直接提讼的，法院一般不予受理。只有在双方当事人明确表示拒绝调解或经调解但无法达成协议的，才可进入诉讼解决的程序。［3］必须要强调的是，诉前强制调解程序的确立，并非取代或排斥诉讼，而是在强制启动调解后，在当事人意思自治和诚实信用原则的基础上，为纠纷的解决提供更为便捷的渠道，这实际上是扩大了司法利用的范围。［4］因此，《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》指出，贯彻“调解优先”原则，如果当事人不能达成调解协议，可以提讼来保障自己的合法权益。可以说，医疗纠纷的解决引入人民调解工作机制，为设置第三方调解为诉前程序提供了政策依据。
二、确立医疗纠纷第三方调解协议的司法审查制度
司法审查是指法院受理当事人关于调解协议司法确认的申请后，对医患双方达成的调解协议进行审查进而做出是否确认其效力的判断。对已达成的调解协议予以确认，并不是调解协议生效的必经程序。调解协议效力司法审查制度的设立，根本目的是通过赋予调解协议合理的效力以保证案结事了，体现了诉调对接的价值。［5］在第三方机构主持下，医患双方达成的调解协议只具有合同法上的约束力，不具有法定强制执行的效力。因此，司法审查是赋予调解协议法律效力的前提条件，即只有经过法院对调解协议效力的审查认定之后，才具有强制执行的效力。为了在程序上解决调解协议的司法审查和司法确认问题，2009年7月实施的《最高人民法院关于建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制的若干意见》（以下简称《诉讼与非诉讼相衔接机制若干意见》）确立的司法确认制度被《中华人民共和国人民调解法》（以下简称《人民调解法》）认可和吸收，上升为法律制度。2011年3月的《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》（以下简称《人民调解协议司法确认若干规定》）的规定，初步建立了调解协议的司法确认程序。2012年8月修订的《中华人民共和国民事诉讼法》（以下简称新《民事诉讼法》）第十五章“特别程序”增设的“确认调解协议案件”一节确立了调解协议的司法确认制度，规定各级法院对当事人自愿达成的民事纠纷调解协议的司法审查程序及司法确认期限，由此确立了调解制度与诉讼程序进行衔接的基本规则。在实践中，法院适用司法确认程序对医疗纠纷调解协议进行审查，可分为两种类型：一种类型是形式审查。这种审查只是审查被申请确认的事实是否属于法院的管辖范围、当事人的适格问题，即是否具有相应的行为能力等事项。因为医疗纠纷具有的特殊性和专业性，有些医疗纠纷还涉及患者的健康乃至生命，所以形式审查的内容不足以确保医疗纠纷调解协议司法确认的公平公正，达到切实保护当事人双方权益的目的。另一种类型是实质审查。这种审查是既要审查程序性事项，还需要审查调解协议是否为当事人双方真实的意思表示，是否违反我国法律法规的规定，是否损害国家和集体的利益以及第三人的合法权益，是否违反了公序良俗，等等。由此保障医疗纠纷调解协议执行工作的顺利展开。为了树立法院的司法权威，根据《人民调解协议司法确认若干规定》的规定，对调解协议可采取“书面为主，当面询问为辅”的审查方式。①法院对受理的调解协议经审查后做出两种处理：一是调解协议符合法律规定，裁定调解协议有效。二是调解协议不符合法律规定的，裁定驳回申请。［6］459对调解协议司法审查的范围现行法律并没有直接规定，只是在《人民调解协议司法确认若干规定》对调解协议不予确认的六种情形做出了规定。②只要存在对调解协议效力不予认可的情形之一，就无法通过法院的审查确认，无论是医方还是患方，均有权通过诉讼的方式请求撤销或变更该调解协议。有必要指出的是，新《民事诉讼法》第194条规定：“申请司法确认调解协议，由双方当事人依照人民调解法等法律，自调解协议生效之日起三十日内，共同向调解组织所在地基层人民法院提出。”在实践中适用这项规则时，应当注意两个方面的问题：一是必须是医患双方当事人共同申请。按照《人民调解法》第29条做出的“调解协议书自各方当事人签名、盖章或者按指印，人民调解员签名并加盖人民调解委员会印章之日起生效”的规定，调解协议涉及民事给付的内容，当事人应当共同提出申请。二是在法定期限内申请确认调解协议。当事人自调解协议生效之日起三十日内提出确认申请，否则法院便会以超过法定期限为由裁定不予受理。对此，有必要通过法律或者司法解释对调解协议申请确认的法定期限中断、顺延的事由作出规定，以保护当事人的权利。①
三、赋予医疗纠纷第三方调解协议法律执行的效力
民事主体之间就财产利益或者某些身份利益所自愿达成的协议，均属于民事合同。由于非诉讼调解所达成的调解协议或和解协议一般属于当事人的自治性权利处分行为，尽管不同于严格意义上的合同，但本质上属于一种契约。2002年11月起施行的《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》（以下简称《人民调解协议若干规定》）第1条规定：“经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质。”医疗纠纷调解协议是在第三方调解组织的主持下，本着平等、自愿的原则，为解决医患纠纷而达成的具有民事权利义务内容的书面协议。医疗纠纷调解协议具有民事合同的性质，属于无名合同。因此，医疗纠纷调解协议作为一种特殊的民事合同，仅具有合同法上的效力，主要靠当事人的诚信自觉履行，因而不具有强制执行的效力。即如果一方当事人不履行调解协议，另一方不能以调解协议为依据申请法院强制执行。为了切实保证当事人履行调解协议，赋予其与法院裁判结果相同的效力，新《民事诉讼法》《人民调解法》及相关司法解释规定，各级法院经过审查对当事人自愿达成的、不违反法律法规的民事纠纷调解协议，要依法予以支持；经过法院司法确认后，赋予调解协议法律执行的效力。②通过上述法律法规及相关司法解释确立的司法程序，确认和加强医疗纠纷第三方调解协议的效力在实践中产生的社会效果，主要表现在三个方面：第一，赋予调解协议强制执行力。调解协议的司法确认是医患双方达成调解协议，向法院提出司法审查的申请后，法院审查认为该调解协议真实合法有效，经双方当事人签字或盖章，出具法律文书确认其效力的非诉讼行为。对于经过司法确认的医疗纠纷调解协议，双方当事人应当自觉地履行。如果一方当事人反悔，或者没有履行自己的义务，或者擅自变更、解除调解协议的，对方可以请求法院通过强制执行来保护自己的合法权益。第二，实现第三方调解协议与民事诉讼的有效衔接。第三方调解协议经过司法确认程序后赋予其强制执行的效力，增强了第三方调解协议的公信力。通过设置司法确认程序，对符合特定条件的医疗纠纷第三方调解协议采取确认书的形式赋予其法律强制力，充分体现了诉讼制度的权威性，对整个国家和社会有效地建立和完善多元化解决纠纷机制具有积极的意义。［8］第三，缓解司法审判的压力，节约司法资源。第三方调解机制为快速、高效地解决医疗纠纷提供了新的途径和方法，能够发挥第三方调解特有的制度优势，一方面，强化了纠纷解决的力度，有效地解决大量的医患纠纷，缓解医疗纠纷诉讼与审判力量不足的紧张关系，进而减轻了司法的负担；另一方面，司法确认后调解协议就具备了执行的效力，免去了法律诉讼程序，节省了当事人的诉讼成本和大量的司法资源，对促进当事人选择第三方调解方式解决医疗纠纷具有积极的意义。笔者建议，为了使医患之间达成的调解协议得以自觉履行，发挥医疗纠纷第三方调解的制度优势，我国应当借鉴新加坡的经验，新加坡成立的医疗纠纷调解中心模式下达成的调解协议，经医患双方签署后就具有约束力。③在第三方调解机构的主持下，医患纠纷调解协议经双方当事人签字或盖章后，就直接赋予其法律执行的效力，从而省略了调解协议的司法确认程序，使医疗纠纷第三方调解机制与诉讼制度紧密地衔接起来，发挥各自的制度优势。四、建立第三方调解医疗纠纷证据的互认制度医疗纠纷调解协议的司法确认是法院运用司法权对第三方调解工作给予的一种支持和保障，同时也是对当事人提供的司法救济程序。医患双方应当遵守共同达成的合法、合理的协议。但是，如果医患双方任何一方反悔，并提出在调解协议形成过程中存在重大误解、显失公平、受欺诈、受胁迫等法定情形，请求变更或解除、确认该调解协议无效的，可通过诉讼途径变更或撤销该调解协议。也就是说，当事人根据该调解协议提讼而非进行司法确认，法院应当适用民事诉讼程序做出裁判，不适用司法确认程序。诉讼作为医疗纠纷一种最为重要的解决方式，程序的严格性是对结果公正最有利的保障，而裁判的终局性和权威性是纠纷最终解决、权利得以实现的前提和基础。［9］由于到法院的医疗纠纷案件存在着事实方面的争议，法院需要通过证据来确定案件事实，以此向当事人和社会表明事实认定的正当性和可接受性。我国《民事诉讼法》对证据的种类做了具体划分，其意义在于规范证据种类的划分标准和方法。①医疗纠纷证据是民事证据的一种，它的种类同样依法包括新《民事诉讼法》规定的八种法定证据形式。但在医疗民事诉讼中，主要有医疗文书和鉴定意见两种证据类型：第一种类型是医疗文书（书证）。医疗文书在法律文件中称为“病历资料”②，它是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。在整个诊疗活动所产生的医学文书资料，无论是客观性病历资料还是主观性病历资料③，医方掌握的对疾病诊断和治疗的第一手资料和医疗信息资源，既是医学科学记录，又能够证明案件中的某些事实情况，因此属于书证的范畴。可以说，病历资料反映的医疗信息对医疗纠纷的调解解决具有重要的作用，也是医疗纠纷诉讼中最为关键的证据。第二种类型是医疗损害鉴定结论（鉴定意见）。医疗损害鉴定结论是指鉴定机构及其鉴定人员接受委托或聘请，运用自己的专门知识和技能，对医疗纠纷所涉及的专门性问题进行分析、判断后做出的鉴定结论。医疗纠纷证据与一般的证据相比，具有的医学专业性和复杂性的特征决定了法官在诉讼中对鉴定结论具有高度的依赖性，并成为裁判的直接依据。即医疗纠纷的鉴定结论作为一种诉讼证据，为客观、公正地解决医疗纠纷提供了科学的依据，是解决医疗纠纷案件的关键。④在第三方组织的调解过程中，无论是医患双方提供的医疗文书（病历资料），还是依法委托专业性鉴定机构作出的鉴定结论，对进入诉讼程序的医疗纠纷案件具有一定的影响。⑤因此，为了提高诉讼效率，简化诉讼程序，减轻当事人的诉累，节约司法资源，对医疗纠纷第三方调解组织在调解阶段合法取得和收集的证据材料经法院审核确认后，当事人如果没有相反的证据予以否定，在诉讼中可作为法院调解或裁判的事实证据直接予以采纳，并作为审判的依据做出裁判。笔者建议，通过立法或司法解释建立对病历资料、鉴定结论等医疗纠纷证据的互认制度，确立认可第三方调解医疗纠纷证据证明力的审查程序，保证第三方机构收集和运用于调解的证据资料在医疗纠纷诉讼中合法对接。值得一提的是，医疗纠纷调解协议虽然不是最终的结果，但在诉讼中应当重视和灵活运用调解协议的作用。如果将调解协议的合法、合理内容始终作为法院调解或裁判程序的焦点，并以某种方式获得司法审判的支持，一方面，能够提升第三方调解机构的公信力，促进医疗纠纷第三方调解机制的推广和发展；另一方面，能够保证调解协议的权威性，使医疗纠纷案件得到快速、高效的解决，提高医疗纠纷诉讼的效率。
五、构建第三方调解机构参与医疗纠纷诉讼制度
在我国部分地方施行的通过第三方调解机制来化解医疗纠纷是社会管理方式的一大创新，对有效化解医患纠纷，深化医疗卫生体制改革，构建和谐的医患关系起到了积极的作用。这就要求第三方调解组织运用多种手段和方法不断探索医疗纠纷调解的新模式、新方法，促进调解工作法律效果和社会效果的有机统一。在第三方调解机构的主持下，医患双方调解成功，并自觉履行调解协议的，则不存在诉讼解决的问题。但在医患之间调解不能或已达成的调解协议存在违法情形被撤销、无效的情况下，当事人到法院就进入了诉讼程序。调解作为非诉讼纠纷解决机制在现代法治社会中具有不可替代的作用和制度优势，在第三方调解已成为各国解决医疗纠纷发展趋势的大背景下，《诉讼与非诉讼相衔接机制若干意见》第29条规定：“鼓励各种非诉讼纠纷解决机制的创新，通过适当方式参与各种非诉讼纠纷解决机制的建设，理顺诉讼与非诉讼相衔接过程中出现的各种关系，积极推动各种非诉讼纠纷解决机制的建立和完善。”据此，为了提高医疗纠纷解决的效率，建立纠纷解决的诉调对接机制，第三方调解机构的调解人员通过法院准许，可以参与诉讼调解和审判活动。具体地说，医疗纠纷第三方调解组织参与法院调解和审判活动，主要有两种方式：其一，法院邀请第三方调解组织共同参与诉讼调解。①各地总结医疗纠纷“大调解”的经验，调动和发挥民间调解组织的力量建立的调解机构，在医患协商、行政调解、民事诉讼之外，实践和探索医疗纠纷第三方调解机制及其运行模式，使其成为构建和谐医患关系的重要措施。［11］新《民事诉讼法》第95条规定：“人民法院进行调解，可以邀请有关单位和个人协助。被邀请的单位和个人，应当协助人民法院进行调解。”据此，为了调动和发挥民间调解组织的主动性，邀请第三方调解机构协助法庭调解，依靠法院裁判结果具有的权威性，调解人员从专业的角度配合法官调解，发挥法院调解和第三方调解各自的优势。②在实践中，法院邀请第三方调解组织共同进行调解的方式，一方面，增强了当事人对第三方调解机构的信任度和社会公信力，促使当事人达成调解协议，提高诉讼调解的成功率；另一方面，扩大了法院指导民间调解机构职责的范围，推动第三方调解与诉讼程序衔接机制的建立和完善。③其二，当事人聘请第三方调解机构作为专家辅助人参与诉讼。2002年4月起施行《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》确立的专家辅助人制度参与法庭审理，协助法庭查明案件事实，在诉讼实务中取得了积极的效果。①新《民事诉讼法》第79条规定：“当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。”由于专家辅助人具备相应的医学知识和技能，根据当事人的聘请并经法院允许出庭参与审理，在一些复杂的案件中出庭分析和说明医疗行为是否具有过错及是否存在因果关系，对医学专业术语、诊疗规范和常规进行讲解，协助法官对专门性问题进行深入、准确的理解，对案件事实发表意见。因此，当事人经法院准许可以选聘第三方调解机构专家库中的调解人员作为专家辅助人参与审判，对案件的专门性问题在法庭上进行说明和解释。②可以说，选聘第三方调解机构的专家辅助人对法官和当事人查明和认定案件事实，提高法院审理的效率，推动第三方调解与诉讼审判之间的有机衔接将发挥重要的作用。有必要指出的是，医疗行为的复杂性和专业性决定了法院审理医疗侵权案件的难点和焦点。［12］在实践中，专家辅助人参与诉讼对鉴定意见或专业性问题进行说明和发表意见，因而必须是具备特殊的专门知识或经验的人。因此，当事人在各地建立的“医疗纠纷调解中心”组建的专家库中，只能选聘在某个专业领域取得相应资格的专家作为专家辅助人参与审判活动。③
六、结语