典型病例分析篇1
【关键词】不典型川崎病
作者单位:715500陕西省蒲城县医院儿科
近年来,小儿不典型川崎病逐渐增多,由于其表现多样,与许多疾病有相似之处,易被误诊、漏诊而延误治疗。国内研究发现,19.4%的川崎病(KD)患儿的表现不典型或不完全。本文对30例不典型川崎病患儿的临床资料进行分析,以提高临床医生对不典型川崎病的认识。
1临床资料
1.1一般资料2000年5月至2008年12月本院共收治小儿不典型川崎30例,其中男20例,女10例;年龄6个月～8岁;发病至住院时间为1～10d,其中
1.2临床表现30例患儿均有持续发热>5d,其中中度热15例,高热12例,超高热3例,所有不典型川崎病均有发热,少数呈驰张热,多数呈稽留热。抗生素治疗无效,恢复期指(趾)端脱皮,详见表1。
表1
30例不典型川崎病患儿的临床表现(例,%)
临床特点例数
发热30(100)
肛周潮红蜕皮25(83.3)
卡疤潮红18(60)
冠状动脉扩张5(16.7)
阴囊潮红、水肿脱皮8(26.7)
GRpeSRpSt明显增高28(93)
对静脉用丙种球蛋白的治疗反应差12(40)
1.3实验室检查24例在病程第3天后,6例在病程第10天后出现白细胞总数升高,同时均伴中性粒细胞升高;14例在病程第5天后、21例在病程第2周出现血小板升高,并随病程的进展血小板进行性升高;30例红细胞沉降率(血沉)增快,其中>45mm/h者22例;血CRp升高25例,其中>450mg/L者17例。血培养均阴性,支原体抗体阳性8例,16例出现轻度贫血,5例肝功出现低白蛋白血症,5例尿蛋白阳性,4例尿中有少量白细胞。
1.4特殊检查30例均行心脏彩超检查,冠状动脉扩张5例(16.7%),心电图显示心肌缺血3例(10%)。
1.5治疗及转归所有患儿入院时均持续发热,诊断上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎予对症治疗无效,均于10d内明确诊断,立即给予阿斯匹林50～100mg/(kg•d)分3～4次,加用双嘧达莫(潘生丁)3～5mg/(kg•d)分次口服,待体温正常后阿斯匹林改为3～5mg/(kg•d),顿服到血沉、血小板正常,疗程6～8周。冠状动脉异常者,服至冠状动脉恢复正常;所有患儿均于确诊后给予静脉用丙种球蛋白1g/kg,连用2d。典型川崎病静脉用丙种球蛋白治疗后48h内体温恢复正常。有12例体温未恢复正常,于第2天加用1g/kg,体温均恢复正常。本组5例冠状动脉扩张者随访6个月～1年冠状动脉恢复正常;3例心电图异常者随访6个月心电图恢复正常。
2讨论
不典型川崎病是一种急性、自限性且病因不明的血管炎,最常见于婴幼儿。目前已经成为最常见的小儿获得性心脏病。由于人们认识的不断深入,一些典型或不完全符合KD的病例报道越来越多,由于KD的诊断以临床表现为依据,缺乏特异性的实验室诊断标准,加之临床表现多样,且诊断标准不在同一时期出现,一些特异性体征往往出现在恢复期,给早期诊断带来一定困难,且增加了冠状动脉病变的危险。有研究表明:不典型川崎病发生冠状动脉瘤的机会大于典型病例,故不典型川崎病早期诊断及治疗具有极大的临床意义[2]。不典型川崎病诊断参考指标有以下几点:卡疤处再现红斑,肛周皮肤潮红,男婴阴囊红肿、疼痛;pLt显著增高;CRp、eSR明显增加;超声心电图示冠状动脉病变(CaL);出现心脏杂音;CaL诊断标准:正常冠脉内径,3岁以下
本组的治疗体会是:①对不明原因长期发热的患者,要将不典型川崎病纳入常规鉴别诊断中;②动态的实验室检查及超声心动图检查,有助于早期发现不典型川崎病患者;③由于不典型川崎病是全身血管炎改变,可引起多系统损害,当患儿以某一系统症状为首发而对症治疗不满意时应尽早想到本病的可能。
不典型川崎病如得不到及时诊断和治疗,冠状动脉瘤的发生率将大大提高,将严重危害患儿的生命安全,所以临床医生对发热5d以上而又没有证据证实为细菌或病毒感染时,应高度怀疑本病。本组资料30例不典型川崎病临床表现虽不符合诊断标准,但结合实验检查及超声心动图均能获得早期诊断,综合分析,才能减少漏诊和误诊。
参考文献
[1]李秋,李永柏,李成荣,等.iViG对川崎病冠状动脉病变的预防和治疗作用分析.临床儿科杂志,1998,16(5):329-331.
典型病例分析篇2
【关键词】
小儿;轻型;病毒性脑炎;心肌损伤
病毒性脑炎(Ve)是儿科常见病、多发病,病情轻重不一。人们往往对重症及典型病例非常关注,实际临床上轻型非典型Ve并不少见,因目前对轻型非典型Ve诊断比较模糊,临床少有报道。Ve每年均有散发,但今年5~7月我县出现小的流行,且轻型非典型居多。为对本病有更清楚的认识,现将我科5月3日至7月28日收治的轻型非典型Ve32例临床资料进行总结和分析。
1临床资料
1.1一般资料32例患儿,男22例,女10例,男:女=2.2:1,年龄最小3岁,最大14岁,其中3~6岁5例
(15.63%),6~10岁20例(62.50%),10~14岁7例(21.87%),有6例来源于3个家庭,其余均为散发。所有病例诊断标准[1]:①有发热、头晕、头痛或呕吐等非特异性症状,无抽搐、瘫痪或昏迷等重症表现;②可有脑功能损害的阳性体征,但缺乏神经系统局灶阳性体征;③常有脑电图(eeG)特征性慢波异常;④除外脑外伤,脑血管疾病,化脓性脑膜炎,Reye综合征,急性中毒或代谢性脑病,脑变性疾病,严重电解质紊乱;⑤按上呼吸道感染、急性胃炎治疗无效,于减轻脑水肿、抗病毒治疗则明显有效;⑥病程较短,一般无神经系统后遗症。
1.2临床表现全部病例均有发热及精神萎靡,其中低热3例(9.37%),中度发热15例(46.87%),高热14例(43.76%)。头痛30例(93.75%),多为全头痛,头晕2例(6.25%),以坐站时明显,平卧时减轻。呕吐28例(87.50%),其中非喷射性22例(78.57%),喷射性6例(21.43%)。神经系统阳性体征25例(78.13%),其中脑膜刺激征阳性12例(48.0%),病理征阳性6例(24.0%),二者同时存在7例(28.0%)。
1.3并发症32例并发心肌损伤11例(34.38%),其中心肌酶异常8例(72.73%),心电图异常3例(27.27%),临床体征有心音低、收缩期杂音、心律不齐等。
1.4辅助检查
1.4.1实验室检查入院后24h内均行血常规、肝功能、心肌酶谱、电解质化验。其中白细胞增高7例(21.88%),其余均为正常。肝功能全部正常。心肌酶异常8例(25.0%),心肌酶谱包括天冬氨酸氨基转移酶(aSt)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK-mB)、-羟丁酸脱氢酶(-HBDH),其中5项酶均增高5例(62.50%),CK增高2例(25.0%),CK及CK-mB增高1例(12.50%)。电解质化验大致正常。30例做了脑脊液检查,常规及生化均正常13例(43.33%),异常17例(56.67%),其中脑脊液压力增高4例(23.53%),200~400mmH2o,白细胞数增高11例(64.71%),(15~100)106/L,均以淋巴细胞为主,蛋白增高2例(11.76%),0.42~0.45g/L,糖及氯化物均正常。
1.4.2脑电图及头颅Ct入院2d内全部进行脑电图检查,2例正常(6.25%),30例异常1(93.75%),均呈弥漫性或阵发性慢波改变,其中轻度异常12例(40.0%),中度异常17例(56.67%),重度异常1例(3.33%),头颅Ct检查17例均正常。
1.4.3心电图11例做了心电图检查,8例正常,有3例异常,其中1例t波低平及倒置,1例窦性心动过缓,1例酷似LGL综合征(以上3例心肌酶均正常)。
1.5治疗及转归全部病例均予抗病毒、降颅压、能量合剂、支持治疗,合并心肌损伤者加用果糖二磷酸钠。心电图异常者动态观察均在1周内恢复正常,心肌酶及脑电图异常者出院时复查,心肌酶恢复正常4例(50.0%),脑电图恢复正常13例(43.33%),疗程10~15d,临床症状全部消失,无一例死亡。
2讨论
Ve的诊断主要依据临床表现、脑脊液和病毒学检测。而脑脊液中病毒一般分离率低,且目前国内病原学诊断明显滞后于实际需要,故对基层医院来讲,前两者更为重要。本组病例中均以发热、精神萎靡为首发症状,绝大多数伴头痛、头晕及呕吐,全部无抽搐,瘫痪及昏迷。脑电图异常占93.75%,与文献报道[2]一致,提示脑电图呈慢波改变对小儿轻型非典型Ve的诊断有较高的价值。脑脊液异常率为56.67%,有报道[1]认为Ve脑脊液检查阳性率低,不应做为轻型非典型Ve诊断的主要依据。但笔者认为大多数Ve的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染、Reye综合征等急性脑部疾病后确立[3],根据其外观、常规、生化恰好可与化脓性、结核性脑膜炎等鉴别,故脑脊液检查还是必要的手段。本组有2例神经系统体征不明显,在院外按上呼吸道感染治疗5~6d,头痛、发热不减轻,入院后按Ve治疗用甘露醇降颅压、抗病毒等头痛迅速缓解,体温很快下降。故神经系统体征阴性不能排除Ve,本组神经系统体征异常占78.13%,提示对轻型非典型Ve的诊断应全面详尽询问病史,仔细地全身物理检查,结合脑电图、脑脊液等综合分析,及早治疗,以尽快减轻患儿的痛苦。
近十年相继出现有关Ve合并心肌损伤的报道。本组资料显示,Ve不仅可损伤心肌细胞,还可影响心脏传导系统。其原因可能为[4]在病脑发生前,患儿就存在着病毒血症,经血液循环而损害心肌,使心肌细胞发生病理性改变。病脑发生后机体处于免疫功能低下或免疫功能紊乱的不正常状态,这有利于病毒侵犯心肌及其他器官组织。因此,在治疗Ve的同时应严密观察心脏体征,常规做心肌酶谱及心电图检查,必要时监测心电图,以便及早发现,及早治疗。
本组病例男性患儿明显多于女性,患病高峰年龄为6~10岁,发生于5~7月份,有6例来源于三个家庭,本病是否有一定的流行规律,因条件所限未做病毒学检测,流行病学方面的研究尚有待更多的临床资料。
参考文献
[1]黄奕辉,彭盘俐,翁素霞,等.儿童轻型非典型病毒性脑炎的诊断和治疗.实用儿科临床杂志,2008,23(10):757-759.
[2]李红,刘文东,王彩霞.脑电图对小儿病毒性脑炎诊断和转归的评价.中国实用神经疾病杂志,2007,10(1):38-40.
典型病例分析篇3
关键词：不典型川崎病；临床特征；实验室指标；早期诊治
【中图分类号】R725.9【文献标识码】a【文章编号】1672-3783(2012)04-0194-01
川崎病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，该病主要累及婴儿和幼年儿童，是一种原因不明的以全身血管炎变为主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病，以冠状a受累较多见，其发病率呈逐年增高趋势。临床诊断缺乏特异性，近年报道不完全性或不典型病例也逐渐增多，约为10~20%，诊断主要依靠一组临床表现。由于本病缺乏特异性的临床表现和特征性的实验室检测指标，尤其是一些不典型病例的早期诊断尤为困难，极易造成误诊、漏诊。为了加深对其认识，本文收集了我院2004年12月~2008年10月收治并确诊的不典型川崎病34例，进行回顾性分析，以期对基层医院的不典型川崎病的早期诊断、早期治疗有所帮助。
1临床资料
1.1一般资料：本组34例中男22例，女12例，年龄6月~2岁20例，2~5岁12例，5岁以上2例。
1.2诊断标准：典型川崎病为符合以下第1项及第2~6项中4项以上者：①不明原因的发热，持续5天或更久；②双侧结膜充血无渗出；③口腔及咽部粘膜弥漫充血、唇发红及干裂，并呈杨梅舌；④发病初期手足硬肿和掌跖发红，以及恢复期指（趾）端出现膜状脱皮；⑤皮诊，为多形性红斑，躯干部多见，不发生水疱及结痂；⑥颈淋巴结的非化脓性肿胀，直径＞1.5cm。不典型川崎病诊断标准：发热超过5天以上，具备2~6项中2~3项。
1.3临床表现：34例均为住院患儿，除发热以外的5项临床表现中，本组患儿多数早期具备2~3项。所有病例由心脏彩超提示冠状动脉扩张或恢复期出现指（趾）端脱皮而确诊，主要临床表现及实验室检查见表1。
1.4其他检查：（1）eCG：异常10例，多为窦性心动过速及St段和t波异常，也有显示p-R，Q-t间歇延长等改变。（2）彩色超声心动图：急性期冠状a扩张8例，左室扩大3例，心包积液1例，冠状a瘤2例；（3）胸部X线片：肺纹理增多5例，2例有片状阴影。
2结果
所有病例入院确诊后（34例均在发病后7d内）及早给予大剂量iViG1g/kg/d，连用3d，后改为400mg/kg/d，连用4天，急性期同时应用阿司匹林50～80mg/kg/d，至热退7d后减至5mg/kg/d维持治疗。全部患儿住院（14.7±5）天出院，无死亡病例。2例出现冠状a瘤，入院时病情较重，发热已超过10天，未进行特殊治疗，入院后经积极治疗，恢复良好。随访3年仅1例冠状a瘤样扩张患儿仍有冠脉局限性扩张，但无明显临床表现。
3讨论
川崎病病因尚未明确，本病呈一定的流行性及地方性，临床表现有发热、皮疹等，推测与感染有关。现今多认为川崎病是一定易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎，各脏器均可受累，以心脏及血管病变最严重，已引起人们高度重视。本病于1967年由日本川崎富作医生首次报道而后命名，近年发病增多，目前已取代风湿热为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一。本病在婴儿及儿童均可发病，但80~85%患者在5岁以内，好发于6~18月婴儿，男＞女，无明显季节性[1]。由于本病诊断缺乏特异指标及确定的检测手段，所以诊断主要依赖临床表现，这对在基层医院患儿的诊治造成很大困难。目前国内沿用的诊断标准是日本mCLS研究会提出的经第三届国际KD会议修订的标准，即6项主要表现中，至少满足5项或4项主要表现加冠状a改变即可确诊。
川崎病的基本病理变化为急性全身性、自限性的非特异性血管炎，可表现为血管周围炎、血管内膜炎或全层血管炎性改变，涉及a、V和cap，病程早期为全身微血管炎，2周后表现为主a分支的a内膜炎和周围a炎，最严重、最主要的病变在心脏，尤其是冠状a受损，表现为增殖性a炎、扩张、血栓形成、a瘤等，其它可有心包炎、心肌炎、无菌性脑炎、肝炎和肾炎等损害，致死的主要原因是心肌梗死和冠状a瘤破裂及心肌炎。
在不用iViG治疗的情况下15%～20%的患儿会出现冠状a瘤，早期iViG的使用可使冠状a的发病率低于4%～8%[2]。早期应用阿斯匹林可以控制急性炎症过程，减轻冠状a病变，与iViG合用可以大大降低冠状a瘤的发生率[1]。本组患儿入院后均应用iViG和口服阿斯匹林，时机为发病后（7±2）天，并辅以对症及支持治疗，长期随访冠状a病变程度及预后较为理想，本组34例均获治愈或好转，因此加强对不典型KD的重视,减少误诊和漏诊，早期诊断及时正确治疗意义重大。本组患儿有早期诊断提示价值的特征有发热、结膜充血、皮疹、唇舌表现，颈L结肿大及指（趾）端硬肿和肛周皮肤潮红等，结合实验室资料，可为早期诊断的重要参考，而指（趾）端脱皮对KD虽具有特征意义，但出现较晚（多在10天以后），对早期诊断意义不大。通过对本组34例患儿的回顾分析，对临床上持续发热5d以上，具有包括发热在内的3条或4条诊断指标，同时具备外周血wBC、BpC、eSR、CRp增高，提示KD，排除其它疾病后，即使达不到mCLS诊断标准，也应及早应用iViG和阿斯匹林治疗，以预防冠状a病变的发生，对减少并发症，改善预后，促进康复有重要作用，值得推广。
参考文献
典型病例分析篇4
关键词：冠心病；典型相关分析；血瘀证计分
中图分类号：R541.4R256.2文献标识码：a
doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.04.008
文章编号：1672-1349（2014）04-0401-03
applicationsofCanonicalCorrelationanalysisin500CasesofCoronaryHeartDiseasepatientsbywesternmedicineandintegrativemedicinetreatment
SuiZhenyu，LiZuojing，ChangLijuan，etalSchoolofpharmacy，ShenyangpharmaceuticalUniversity（Shenyang110016）
abstract：objectiveindependentsamplest-testandcanonicalcorrelationanalysisareappliedtoanalyzethedataof500casesofcoronaryheartdiseasepatientsbywesternmedicineandintegrativemedicinetreatment，canonicalvariablesarederived，whichprovidesexperimentalevidenceforthefurtherapplicationsofintegrativemedicinetreatment.methodsindependentsamplest-testisappliedtocompare500casesrelevantdataofpatientsunderwesternmedicineandintegrativemedicinetreatment；thedataofintegrativemedicinetreatmentgroup，whichhasbetterefficacy，wascanonicalcorrelationanalyzed.thatistoanalyzetherelationshipamongpluralityofsetsvariablesoftheclinicaltesting.Resultsafterthetreatmentbybothwesternmedicineandintegrativemedicine，theanginapectorisgrade，traditionalChinesemedicine（tCm）key-symptomgrade，bloodstasisgradeofthepatientscanreducesignificantly.Butintegrativemedicinetreatmentgrouphadbetterimprovementeffect.therewassignificantdifferencebetweenthetwotreatmentgroups.ConclusionCanonicalcorrelationanalysisrevealedthecanonicalvariablesofanginaevaluationaremainlydecidedbyanginapectorisgrade.andtheanginagradewasaffectedbybloodstasisscore.Bloodstasiscanberelievedintheintegrativemedicinetreatmentgroup，therebyreducinganginapectorisgrade.
Keywords：coronaryarteryheartdisease；canonicalcorrelationanalysis；bloodstasisscore
随着人们生活水平的提高，心血管疾病已成为影响人类健康的头号杀手。冠状动脉性心脏病（coronaryarteryheartdisease，CHD），简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和器质性病变，故又称缺血性心肌病（iHD）。冠心病则是严重威胁人类健康的心脏疾病之一[1]。冠心病中西医结合治疗是将多种药物和多种治疗方法相结合，强调治疗规范化和个体化的治疗方法，需要对患者的病情进行逐一的、准确的判断并进行危险分层，从而针对个体确定治疗方案，并提高用药水平，努力平衡达标治疗和个体化治疗间的矛盾，从以往只关注单一的因素转变为多因素同时关注。所以，如果能在冠心病的治疗中采纳中医辨证施治理论，把辨病和辨证结合起来，根据患者病情进行科学、合理的针对性治疗，对减少急性心血管病症发病率，改善患者病情、减轻家庭和社会的经济负担有着举足轻重的意义[2]。
典型相关分析（CanonicalCorrelationanalysis）是研究两组变量之间相关关系的一种多元统计分析方法[3]。典型相关分析首先在每组变量中找出变量的线性组合，使其具有最大相关性；然后再在每组变量中找出第二对线性组合，使其与第一对线性组合不相关，而第二对本身具有最大相关性；如此继续下去，直到两组变量之间的相关性被提取完毕为止。设x=（x1，x2…xp），y=（y1，y2…yq）是两个相互关联的随机向量，分别在两组变量中选取若干有代表性的综合变量ui，vi，ui，vi表示为原变量的线性组合，即ui=ai1x1+ai2x2+…+aipxp，vi=bi1y1+bi2y2+…+biqyq，这些典型变量反映了x与y之间线性相关的情况。将两组变量之间相关性的研究，转化为少数典型变量之间相关性的研究，能够从整体上分析问题的本质[4]。
1资料与方法
1.1病例选择选择既往有陈旧心肌梗死病史或经冠脉造影证实至少有一支冠脉狭窄≥50%，年龄≤80岁的患者500例，随机分成中医综合治疗组和单纯西医治疗组，中西医综合治疗组患者体重64.96kg±8.64kg，腰围80.6cm±8.7cm，单纯西医治疗组患者体重65.25kg±8.19kg，腰围80.0cm±8.7cm。
1.2治疗方法两组均按照冠心病相关建议和指南给予相应的治疗，治疗药物包括抗血小板药物、他汀类调脂药、硝酸酯类药物、抗凝药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（aCei）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（aRB）等常用西药。中西医综合治疗组加用治疗血瘀证、气滞证的心可舒片，治疗气虚证的心悦胶囊，治疗阴虚证的滋心阴口服液，治疗痰浊证的丹蒌片等常用中成药，但以心可舒片为主进行规范化治疗[5]。
1.3试验组设计中西医综合治疗组按照冠心病相关诊断治疗建议和指南给予相应的治疗，在基础上加用中药治疗，且中药服用疗程≥90天/年。单纯西医治疗组按照冠心病相关诊断治疗建议和指南给予相应的治疗，不服用中药治疗或中药服用疗程
1.4观察指标在患者入组24个月内，对其心绞痛评分、中医主症评分、血压、心率、舌诊诊断、血瘀证计分、血常规、血生化、血脂、血糖、纤维蛋白（Fib）、高敏C反应蛋白（hsCRp）等重要指标进行随访记录，以评定治疗效果。
1.5统计学处理利用SpSS软件行t检验对心绞痛评分、中医主症评分、血瘀证计分等指标进行显著性差异检验。对中西医结合组和西医治疗组差异采用秩和检验。相关性检验利用SaS软件对中西医结合组心绞痛和中药指标采用典型性相关分析。
2结果
2.1心绞痛评分、中医主症评分、血瘀证计分比较单纯西医治疗组和中西医综合治疗组都能显著降低患者心绞痛评分（单纯西医治疗组降低66.47%，中西医综合治疗组降低76.70%）、中医主症评分（单纯西医治疗组降低64.22%，中西医综合治疗组降低75.49%）、血瘀证计分（单纯西医治疗组降低56.15%，中西医综合治疗组降低64.63%），说明两种治疗都有效。中西医综合治疗组和单纯西医治疗组分别与治疗前相比，差异有统计学意义（p
2.2相关性分析对效果较好的中西医综合治疗数据进行典型相关分析，考察体重、腰围、中医主症得分、心律、血瘀证积分、血糖、hsCRp、心电图和血压的相关性。典型变量之间的典型相关系数、校正相关系数和标准误差详见表1。
3讨论
中医历史悠久，博大精深，讲究整体观念，围绕望、闻、问、切进行辨证施治；西医以西药及手术等为特色，起效快，疗程短，能较快消除病因及缓解症状。中、西医各有所长，从某种程度上发挥着彼此不可替代的作用，中西医结合则起到将两种治疗效应相叠加的作用，在临床实际应用中具有其独到的优势。
单纯西医治疗冠心病具有疗效迅速，靶点明确等优点，但同时副反应大，安全性差，患者预后较差也是不可避免的缺点，中西医结合治疗以其副反应小，安全性好等优点，弥补上述不足，患者预后更好，成为冠心病患者治疗的有效手段。典型相关分析可用在中西医结合方法治疗冠心病中，找到主要影响因素和描述冠心病指标变量之间的典型相关关系。
参考文献：
[1]袁志发，周静芋.多元统计分析[m].北京：科学出版社，2003：172-180.
[2]胡建军，周冀衡，李文伟，等.烤烟香味成分与其感官质量的典型相关分析[J].烟草科技，2007，3（9）：22.
[3]邵耕，胡大一.现代冠心病[m].北京：北京大学医学出版社，2006：1-5.
典型病例分析篇5
病历摘要患者,女,68岁,因反复喘咳20年加重伴气促3天就诊。患者反复喘咳20年,并多发于每年季节交替时,吸入花粉、油漆味亦可诱发本病,发作时活动量少,伴咳嗽,咳痰,喘憋、出汗,夜间常有憋醒,喘鸣,喘憋严重时可呈端坐呼吸,入院前诊断为过敏性哮喘,发作时采取口服哮喘灵,百喘朋、茶碱类、甘草片等药物治疗,均无明显疗效,且每次发作时持续时间为3～6天,9年前患者曾出现重症哮喘持续发作2次,并发Ⅱ型呼吸衰竭1次。
入院后查体:神清,一般情况尚可,呼吸困难,唇甲无紫绀,呼吸30次/分,气喘胸闷,胸廓前后径略增宽,呼气时间延长,双肺呼吸音减弱,可闻及散在呼气为主的哮鸣音,心率100次/分,各办膜末及杂音,Bp140/90mmHg,入院后诊断:支气管哮喘急性发作。给予静脉激素,磷霉素钠(因青霉素过敏)氨茶碱,5%碳酸氢钠,维生素K1的基础上,对症治疗,但效果不佳。
辅助检查胸片显示:双肺纹理增粗,透明度稍增加,肋间隙稍宽;wBC10.3×109/L,eoS8%。肺功能显示FVC1.83L,占预计值的58.4%,1秒钟用力呼气容积FeVe0.94L占预计值的38.4%,支气管舒张试验显示FeVi增加200ml,效果不佳时,必用β2受体激动剂万托林气雾剂。
方法使用万托林气雾剂[葛兰素史克制药(重庆)有限公司生产,国药准字H10940001,规格100mg:20ml/瓶]的方法:在排除对其他β2激动剂、酒精过敏患者,予万托林气雾剂,每次吸入100～200μg即1～2喷,严重时可隔4～8小时重复吸入1次,但24小时内不宜超过8喷,连续应用8周,观察万托林气雾剂对哮喘急性发作的疗效。自测最大呼气流量peF,4周后进行1次aCt测试评估。若无病情反复,1个月后随访。
疗效判定标准
临床控制哮喘症状完全缓解,即使偶有轻度发作,不需用药即可缓解或治疗后FeVe或peF达预计值的80%～89%,peF昼夜波动率(变异率)
显效哮喘发作较治疗前明显减轻,或治疗后FeVi或peF达到预计值的60%～79%,peF昼夜波动率(变异率)
好转哮喘症状有所减轻,或治疗后FeVi(或)peF达到预计值的40%～59%,peF昼夜波动率(变异率)>20%,仍需用糖皮质激素和(或)支气管扩张剂。
无效临床症状和FeVi或peF测定值无改善或加重。
结果
1个月随访患者自述咳喘症状减轻,且无症状加重,活动耐量增加,夜间偶有憋醒。复查肺功能FeVi1.80L,占预计值73.5%;peF变异率22%,占预计值75.6%,aCt评分升到19分。
2个月随访患者症状得到进一步改善,夜间症状消失,活动及运动不受限,偶有轻度喘咳,
4个月随访患者病情稳定,白天和夜间,均无喘咳症状不需便用万托林气雾剂,可正常工作和生活,测FeVi2.10L,占预计值86%,aCt评分25分,患者已达到并维持哮喘控制2个月,可以孝虑予求最低级别的控制治疗如激素或支气管扩张剂的应用。
讨论
万托林(硫酸沙丁胺醇气雾剂,葛兰素史克制药重庆有限公司生产)是β2受体激动剂中的一种,具有明显的支气管舒张作用外,还可抑制中性粒细胞聚集和活化,抑制肥大细胞,嗜酸细胞脱颗粒,使炎性介质释放减少具有明显抗炎作用,降低血管通透性,减少渗出以减轻气道的肿胀,促进支气管黏液分泌,和增加纤毛运动,减少过敏原引起的气道高反应性。
该病例给予万托林气雾剂8周后观察其对支气管哮喘急性发作的作用疗效,可知万托林气雾剂在治疗支气管哮喘急性发作、支气管哮喘时,临床控制好,显效率高,无明显毒副作用及不良反应,是治疗哮喘值得临床推广的有效药物。
典型病例分析篇6
以典型病例为主的教学方式指的就是以典型的病例为先导主体，以主要解决的为围绕中心，按照教学大纲的具体要求和学生的学习状况，激发学生的学习积极性，增强学生和教师之间互动的一种教学方式，目前被广泛应用在医学临床教学中。本次研究的主要目的就是探讨应用典型病例教学方法提高肿瘤教学效果的观察，选取2008级、2009级、2010级和2011级的本科肿瘤学专业学生共120名。作为本次的研究对象，具体报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取2008级、2009级、2010级和2011级的本科肿瘤学专业学生共120名。作为本次的研究对象，将学生分为两组，每组各60名，两组学生在年龄、性别、病程等一般资料对比上均无显著性差异（p>0.05），具有可比性。
1.2方法
2008级、2009级60名学生采取传统的教学方法，2010级和2011级学生采取典型病例的教学方法，教师对肿瘤典型病例的临床症状进行分析和讲解，利用现代多媒体信息技术展示肿瘤病例有关的信息和图片、影响等，教师在肿瘤病例的诊断过程中，将涉及到的全部知识点做出详细地分析和讲解，以便学生可以形成对肿瘤病例的立体感认知。在课堂教学之前，教师可以给学生有关的肿瘤病例资料，同时结合有关知识点和资料，给学生设置有关的问题，自行查阅资料，解决问题。教师在选择典型病例时，要注意选择一些常见病和多发病，选取的案例必须和课堂的重点知识结合在一起，选取的病例必须要全面包括肿瘤的诊断、综合治疗方案和手术方法以及过程，以便学生可以更好地掌握不同肿瘤的发病现象和特点，观察两组学生的学习成绩。
1.3评价指标
对选取的学生进行典型病例肿瘤学考试，总分为100分，对比两组学生的成绩总分、平均成绩、总及格率。
1.4统计学方法
取统计学软件SpSS13.0对数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，计量资料采取平均值±标准差（x±s）表示，组间率对比采取用t检验，对比以p
2结果
两组学生的肿瘤学考试成绩综合比较
2010级和2011级学生的典型病例平均成绩和总分都比2008级和2009级学生明显高，对比两组学生的总及格率，具有明显差异，p
表1两组学生传统考题和典型病例考题成绩综合比较分析[n（%）]
3讨论
典型病例教学方法主要包括病例展示和分析，提出解决问题，组织学生独立思考，学生和教师之间互动，教师做出评价和总结几个部分[1]，这种教学方法和传统的教师单纯传授知识的方法有很大区别，可以最大限度激发学生自主探索的热情和积极性，提高学生的课堂参与度，将传统的储备式教育转变成为启发式教学，培养学生自主创新的能力[2]。将典型病例方法具体应用在肿瘤学教学的过程时，需要全面结合高校临床肿瘤的教学大纲和教学目标，根据具体的教学内容和教学实际进行[3]。具体的教学方法如下：教师在下一节课堂之前就需要将典型的肿瘤病例资料发放给学生，要尽量选取近期学生熟知的肿瘤疾病类型，以便使学生有足够的时间查找有关资料[4]。然后在学生预读和熟知病例的基础上，分小组进行讨论，这个过程中，教师可以组织扮演医生和患者的角色，进而更加深刻地掌握对这种肿瘤疾病的诊断依据和方法。在教学的全过程中，对肿瘤病例的讨论和分析是重点，教师再结合课前提出的问题，组织学生做出回答，积极将学生引入问题情境之中，鼓励每一个学生都踊跃参与到讨论中去。讨论结束以后，教师对学生的回答和讨论情况进行点评和补充，做出进一步的归纳和总结，不断完善肿瘤病例的诊断方法和治疗过程，还要认真分析和总结典型病例教学过程中的出现的不足和注意的问题。
运用传统教学方法时，教师的讲解和分析是课堂学习的主体，学生只是在被动接受教师传授的知识，很难调动起学生的主动性和积极性，无法完全发挥学生的主观能动性，因而不利于学生对临床肿瘤知识的掌握[5]。在典型案例教学方法的运用过程中，学生是课堂学习的主体，教师是课堂学习的引导者和帮助者，这样就可以调动学生积极参与到课堂教学中，进一步强化学生的自主探究能力和创新精神。同时，运用典型病例教学方法，对教师就有了更高的要求，既要熟知与肿瘤疾病有关的所有基础理论知识，而且还要对诊断和治疗肿瘤疾病的最新方法和技术都要及时关注，只有这样选取的病例才更具有代表性和典型性。
典型病例分析篇7
【摘要】目的探讨不典型胎盘早剥的临床诊断方法，以减少漏诊．误诊率。方法回顾性分析产科2007年1月～2010年12月接诊的87例不典型胎盘早剥病例的临床资料。结果不典型胎盘早剥占胎盘早剥病例的55.4％（87/157）。产前诊断52例．漏诊8例，误诊27例，诊断准确率为59．8％。结论不明原因的早产、阴道出血、胎儿窘迫均应考虑胎盘早剥可能。连续动态的临床监测可提高不典型胎盘早剥的诊断准确率，降低孕产妇和围产儿的发病率和死亡率。
【关键词】不典型；胎盘早剥．临床误诊；分析
胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离;不典型胎盘早剥因初诊时缺乏典型的临床症状和体征，从而导致临床上漏诊、误诊率高，部分患者因诊断延误和处理不及时而造成严重后果，甚至危及母儿生命。本文对我院产科2007年1月-2010年12月产后确诊的87例不典型胎盘早剥的病例资料进行回顾性分析，重点分析27例临床误诊病例，以求找到更好的不典型胎盘早剥的诊断方法，降低孕产妇和围产儿死亡率。
1临床资料与方法
1．1一般资料2007年1月-2010年12月我院产科住院分娩孕产妇共12246例，确诊为胎盘早剥的有157例，发病率为1.28％。孕妇年龄18-37岁，孕龄26+-40+周。入院当时无持续性腹痛腰酸、高张性宫缩、子宫压痛者为不典型胎盘早剥87例，占55.4％（87/157），初产23例，第二次生产53例，第三次生产11例，其中临床早期误诊27例，占31.0%(27/87)，漏诊7例，占8.0%（7/87）。
1．2诊断和分型均经产后常规检查胎盘发现胎盘母体面有凝血块及压积而确诊。轻型胎盘早剥面积不超过胎盘面积的1／3，重型胎盘早剥面积≥1／3胎盘面积。
1．3方法从发病诱因、临床症状和体征，胎儿监护及B超检查等方面，对27例不典型胎盘早剥患者误诊原因进行分析。
2结果
2．1发病诱因27例不典型胎盘早剥产妇中，12例(44．4％)无明显诱因，胎膜早破7例(25．9％)，子痫前期3例(11．1％)，脐带缠绕2例(7．4％)，子宫肌瘤、妊高症、脐带过短各l例(3．7％)。
2．2首发临床症状不典型胎盘早剥首发症状多不典型，27例中仅5例(18．5％)为腹痛伴阴道流血的，无痛性活动性阴道流血ll例(40．7％)，其余则表现为临产先兆及胎动异常。详见表1。
表127例不典型胎盘早剥首发症状
临床症状、体征例数(例)百分率（%）
腹阵痛1348.1
无痛性活动性阴道流血1140．7
腹痛伴阴道流血518.5
腹痛伴见红414.8
胎动减少或消失622.2
血性羊水27.4
2．3B超及胎儿监护B超通过二维超声显示胎盘异常增厚、胎盘内和周边异常回声区，结合CDFi(彩色多普勒血流显像)进行诊断。胎心监护仪监测：主要表现为基线平，变异差，胎动后无明显加速反应，甚至有轻度减速，或出现规律、频发(间隔约l-3min)中等强度的刺激性宫缩波；重型胎盘早剥均有胎心监护异常表现，主要为基线
2．4母儿结局27例早期误诊不典型胎盘早剥中轻型22例(81．5％)，重型5例(18．5％)，阴道分娩8例(29．6％)，剖宫产19例(70．4％)；产后出血5例(16．1％)，所有不典型胎盘早剥病例中无一例行子宫切除的。胎儿宫内窘迫9例（死胎2例，新生儿死亡1例）。
3讨论
根据我院近4年的统计资料，我院胎盘早剥的发病率为1.28％，因临床医生对胎盘早剥的早期临床症状、体征变化重视不够,我院的产前诊断率仅76.4％，尤其是不典型胎盘早剥的误诊及漏诊率竟高达23.6%，。根据本组资料误诊原因分析：
3.127例不典型胎盘早剥中22例(81．5％)为轻型胎盘早剥，其中44.4％没有明确诱因，早期多数患者无典型症状，根据表1中的临床表现，可知14．8％的患者仅表现为不规则腹痛、见红，易误诊为足月临产先兆或先兆早产盲目安胎治疗，且应用宫缩抑制剂后可缓解高张性宫缩而延误诊断。
3.2过分依赖B超结果由于胎盘位置、胎盘剥离的大小及胎盘早剥B超诊断经验等原因，单纯的B超检测存在局限性。B超检测仅对重度胎盘早剥者敏感性较高，CDFi显示胎盘发生剥离位置处血肿区无彩色血流信号是胎盘早剥的特征性声像ml。B超阴性不能完全排除不典型胎盘早剥。
3.3胎心监护使用不足胎心监护受妊娠周数、孕妇、饮食以及药物的影响显示误差较大，所以一次异常不能作为诊断标准，对孕妇应采取动态检测。且胎监异常对胎盘早剥诊断缺乏特异性，故不能单纯以胎监异常作为胎盘早剥的确诊依据。
3．4妇产科医生在孕妇出现不明原因的早产、胎儿宫内窘迫，产前出血排除了前置胎盘、宫颈阴道病变出血、帆状胎盘血管前置出血后应考虑胎盘早剥，临床上应连续、动态，严密观察病人腹痛腰酸程度、阴道出血情况、子宫高度及张力，子宫压痛、生命体征、血色素及凝血功能、胎监，B超等各项指标，及时果断地终止妊娠，以降低孕产妇和围产儿病死率。
参考文献
［1］乐杰．妇产科学［m］7版．北京：人民卫生出版社．2008：113．
典型病例分析篇8
[关键词]不典型腹痛；误诊；体会
[中图分类号]R447[文献标识码]C[文章编号]1673-9701（2014）22-0102-03
急性腹痛是临床常见症状，涉及临床各个学科、多个专业，常需紧急处理。不典型腹痛是一组以腹痛为主诉，但腹痛的症状、腹部检查的体征甚至相关医技检查结果不是该疾病常见的、主要的临床症状和体征及常见检查结果的一类疾病的总称。因其发病急、临床症状或体征不典型、病情变化快，更容易引起误诊和误治。探讨急性不典型腹痛患者的不典型症状、体征及引起误诊误治的常见原因，增进对各种引起急性不典型腹痛的疾病的认识，以提高急性不典型腹痛的诊治技能，降低误诊误治。
1资料与方法
1.1一般资料
25例因急性腹痛误诊的患者均为2003年1月～2012年12月在我院就诊的患者，男12例，女13例。年龄3～69岁，平均（50±2.3）岁，年龄3～12岁6例，占24%，年龄13～30岁6例，占24%，年龄在31～60岁8例，占32%，60岁以上5例，占20%。
1.2临床表现
①腹痛持续时间：2h～3d，平均（12.2±6）h；②腹痛性质：阵发性发作8例，占32%，持续性腹痛或轻度腹部隐痛7例，占28%，腹痛无明显规律10例，占40%；③腹痛发作时间：餐前发作3例，占12%，餐后发作5例，占20%，无规律17例，占68%；④主要腹痛部位：剑突下4例，占16%，中上腹9例，占36%，脐周6例，占24%，全腹6例，占24%；⑤伴随症状：发热7例，恶心、呕吐13例，脓血样便1例，黑便2例，咳嗽2例；⑥腹部有阳性体征的14例，占56%，腹部无阳性体征的11例，占44%；⑦腹部B超提示无异常的18例，占72%，腹部B超示提示异常的7例，占28%；⑧腹部透视正常的17例，占68%，腹部透视异常的8例，占32%。
1.3方法
所有误诊病例初步诊断为肠痉挛5例、肠系膜淋巴结炎4例、胃炎3例、肠炎5例，肠梗阻3例，胃肠穿孔3例，阑尾炎2例。在诊断原发疾病治疗效果欠佳或症状加重、出现全身系统症状后重新询问病史、既往史、家族史，有无外伤史，根据病情变化及患者年龄情况进一步行血生化、肝肾功能、血、尿淀粉酶、大便潜血、小便常规分析，选择胃镜、心电图、胸片、胸腹透、腹部B超、钡餐造影（Gi）、腹部Ct等以上一项或多项检查，或剖腹探查等手段确诊。
2结果
在因急性腹痛误诊的25例患者中，修改初步诊断后修正诊断依次为：（1）内科疾病共13例，占52%。其中①呼吸系统疾病3例，其中肺炎2例，胸膜炎1例；②心血管系统疾病5例，其中心梗4例，心肌炎1例；③变态反应性疾病为过敏性紫癜4例；④内分泌系统疾病为糖尿病酮症酸中毒1例；（2）外科疾病共12例，占48%，其中胃肠穿孔3例，肠套叠1例，回盲部肿瘤2例，子宫穿孔3例，胸腹主动脉夹层、动脉瘤3例。对以上病例及时行修正诊断并积极作出相应治疗，部分内科疾病转相应内科行相关治疗后，病情逐渐缓解，1例腹主动脉夹层动脉瘤患者因瘤体破裂致患者死亡，1例胸主动脉夹层患者转院治疗，1例子宫穿孔弥漫性腹膜炎因术后发生感染中毒性休克、多器官功能衰竭，家属放弃治疗，自行出院，其余患者均治愈出院。
3讨论
急性腹痛的病因很多，涉及临床多个学科、各个专业，因其涉及面广、学科专业分布多，临床医师对本专业以外的、以腹痛为主诉的疾病容易误诊。对急性不典型腹痛患者因为多种因素的影响更容易误诊误治。分析引起急性不典型腹痛误诊原因主要有以下几点：①临床表现不典型，发病早期尚未出现典型症状和体征是最容易误诊的[1-4]。3例消化性溃疡穿孔患者无典型上腹部剧痛，肝浊音界正常，腹部X线片未见膈下游离气体，但以右下腹疼痛最为明显，血白细胞总数和中性粒细胞均升高，以急性阑尾炎行手术治疗，术中见阑尾充血，并无穿孔病灶，腹腔内有浑浊漏出液，并有食物残渣，进一步探查发现胃或十二指肠穿孔。再如上述心梗患者初期以上腹痛为主诉，且位置偏下、偏右，早期心电图、心肌酶谱均无阳性发现而诊断为急性胆囊炎和（或）胃肠炎，给予抗炎对症治疗后，效果欠佳，患者出现胸闷、气促、出汗、血压下降等表现，再次行心电图检查并给予吸氧、硝酸甘油舌下含化后，症状逐渐缓解。缺乏典型的胸骨后或心前区疼痛，而以其他部位疼痛为首发症状，是造成误诊的主要原因。确诊为腹型紫癜患者早期全身皮肤无皮疹等相关表现，因为腹部隐痛伴黏液便而诊断为肠炎，同样给予抗炎治疗，患者腹痛时轻时重，不能消失，4d后患者诉皮肤瘙痒，仔细体检，发现患者四肢、腹部均可见针尖样点状红色皮疹。更改治疗方案，加用糖皮质激素、胃肠道黏膜保护剂后患者皮疹很快消失，腹痛症状逐渐好转，一周后治愈出院。②临床医师临床思维能力不够，知识面不宽，缺乏横向联系，对病史及发病情况未作全面分析，不能从多系统、多学科去分析患者临床表现，常常将一些疾病的常见临床症状和体征公式化地应用于临床诊断中，对于临床症状和体征不典型的病例很容易导致误诊和漏诊[5，6]。临床上通常将转移性右下腹痛和右下腹固定的压痛和反跳痛作为阑尾炎的诊断依据。但胃或十二指肠穿孔时，穿孔前以上腹部疼痛为主，但是穿孔后胃十二指肠液可沿右侧结肠旁沟流到右下腹，出现所谓的转移性右下腹痛，极易误诊为急性阑尾炎。急性上消化道穿孔是较常见的外科急腹症，常急性起病，腹痛剧烈，腹膜炎体征明显，70%的患者腹部站立位X线平片可以看见膈下游离气体。临床上接诊这类患者时多考虑到上消化道穿孔的可能，往往忽视其他的一些少见病。如上述3例子宫穿孔患者均以腹痛为主诉，立位胸腹联透均可见膈下游离气体影，临床医师以惯性思维诊断为胃十二指肠穿孔，而没有考虑到妇科情况。对女性急腹症患者，必须加强妇科相关检查，遇到绝经后女性患者更要详细询问妇科病史，进行全面体格检查，并行常规的医技检查，特别是对近期阴道分泌物增多或有臭味，慢性下腹疼痛及腹胀基础上出现的急腹症更应警惕，及时请妇科医师会诊。③病史采集不详细，体格检查不全面、不细致，对病史及发病情况未作全面分析，对以腹痛为主诉的患者只注重腹部情况，局限于腹部，而忽略了其他非腹部疾患导致的疼痛[7，8]。如心梗患者因上腹部、剑突下压痛，加之既往有胃十二指肠溃疡病史就诊断为消化性溃疡，没有及时作心电图检查，待患者出现胸闷、憋气时才作心电图得到阳性结果；右下肺炎患者初起剑突下及右上腹疼痛，患者既往有数年胃溃疡病史，初次诊断为消化性溃疡，经抗炎、抑酸、护胃治疗效果不好，患者出现发热、咳嗽咳痰等呼吸道症状后经拍胸片发现右下肺云雾状阴影才得以确诊，行细菌学检查并经正规抗感染治疗，3d后患者咳嗽咳痰好转，14d后复查胸部Ct，患者右下肺部阴影完全吸收，治愈出院。④过于依赖医技检查结果，只注重化验及特殊性辅助检查结果，不能全面分析检查结果中的数据。现代化的检查设备在为临床提供诊断信息的同时也带来了新的误诊因素，过分依赖医技检查结果往往将医生对疾病的诊断引入误区。如肠套叠患者因腹透肠腔可见液平而单纯诊断为肠梗阻，消化性溃疡穿孔因病变被局限包裹在右上腹而误诊为急性化脓性胆囊炎，真正的胃十二指肠穿孔因为腹腔穿刺阴性诊断为肠痉挛。而诊断性腹腔穿刺术尽管是诊断腹内脏器损伤简单有效的方法，阳性率可达90%以上，但由于腹内渗液较少或方法不当可能出现假阴性[9，10]。
急性不典型腹痛涉及临床各个学科、多个专业，病因复杂。急性腹痛的诊断，首先要判断是由内科疾病引起的还是外科急腹症，是否需要手术治疗。内科疾病引起的腹痛是无需手术治疗的，若诊断错误实施手术，对患者无疑雪上加霜，而外科急腹症延误手术时机，同样会带来严重不良后果，甚至危及生命[11]。对于急性腹痛患者，应坚持抢救生命第一原则，迅速而简要的病史询问，认真而有侧重的体检，严密观察患者的生命体征，加强病情演变过程的观察，一旦确诊，要立即采取最有效的治疗方案，以确保患者生命与健康安全，并酌情做出必要的诊断。对于一时不能确诊患者更要加强病情观察，全面细致的采集病史，必要时分别向患者及其家属采集相关病史，反复多次的体格检查，及时科学地进行相关医技检查，对诊断不确定的病情加强和科室医师的沟通交流，对没有把握、有疑问的情况及时向上级医师请示汇报，必要时及时组织相关科室进行会诊。在平时我们临床医师要加强学习，掌握相关专业知识，以便在日常的诊疗活动中做出及时、准确、科学、合理的诊断，最大限度地减少误诊和漏诊，避免造成严重后果。因此我们要强化基本功训练，加强三基培训，养成良好的工作作风，打好扎实基本功[12，13]。此外，医师在采集病史、体格检查、参考辅助检查结果时，要仔细、全面、准确分析，既不能忽略必要的重要检查手段，也不应过分依赖和相信辅助检查结果，对患者整个病情要进行辨证分析、合理推断，必要时动态观察检验结果。完整的病史采集、科学而合理的医技检查、扎实的基本功是提高我们的临床诊治水平，最大限度地减少漏诊、误诊的重要措施。
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典型病例分析篇9
关键词：典型病例教学法；循环系统疾病
中图分类号：G4
心血管系统作为内科学教学的重点和难点，是一门病种繁多，涉及内容复杂，而且难度大的一门学科，也是内科学中比较难以入门的临床课程。学生在学习时难以从书本获得全面的感受和体会，为最大限度地提高学生的学习兴趣，寻找和探索良好教学方法尤为重要。现将我们以典型病例教学法在循环系统疾病教学中的应用情况总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机抽取我校2010级的临床医学生120人，随机分为观察组（60例）和对照组（60例），均本科五年制临床医学生。观察组中男生29例，女生31例；年龄19～23岁，平均年龄（21.6±2.1）岁。对照组中男生26例，女生34例；年龄18～23岁，平均年龄（21.4±2.4）岁。两组学生的一般资料比较，差异无统计学意义（p﹥0.05），具有均衡可比性。
1.2方法
对照组采用传统教学法完成循环系统疾病教学任务，即教师按教学大纲要求讲授为主的教学法。观察组采用典型病例教学法完成循环系统疾病教学任务，具体方式如下（1）课前教师根据教学大纲要求，选取典型病例，（2）授课前典型病例悬疑导入：首先，向学生展示典型病例，然后由易到难提出相关问题，让学生充分发表意见，并导入教学内容和目的，并提醒学生带着疑问听教师讲授；（3）教师讲授：教师就典型病例导入的内容根据教学目的进行讲授，使学生对教学内容有更深入的理解，（4）再次讨论分析：教师讲授后再次将前面的典型病例和问题展示给学生，让学生依据听课后掌握的知识补充回答相关问题，对仍有疑问的问题可继续讨论，（5）总结布置思考题：教师对学生的回答或不同看法进行点评，给出正确的思路和答案；最后布置课后思考题和作业，包括一些重要的概念和另一些与课堂导入的典型病例相似有不同的病例分析题，也可布置学生们课后查阅该疾病的诊治新进展，以加强学生的记忆和进一步提高解决临床实际问题的能力，在下一课时或课外辅导时间进行点评，巩固教学效果。在老师讲解的过程中通过采用多媒体、录像、图片、模型等多种手段，使讲课内容更生动，将临床实际病例与纯理论内容相结合，增强学生的学习主观能动性，加深了学生的印象，改进教学效果。
1.3观察项目
观察记录两组学生诊断学症状学的期末考试分数，考试总分为100分，同时采用调查问卷统计学生对教学方法的满意度状况，问卷调查主要内容关于典型病例教学模式的优缺点、可接受程度、总结及推理能力等方面，了解学生对典型病例教学模式的评价。
1.4统计学分析
研究采用SpSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示、采用t检验，计数资料采用χ2检验。p﹤0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组的期末考试分数均明显高于对照组，且观察组学生满意度情况均明显优于对照组，组间差异均有统计学意义（p﹤0.05）。见表1、2。
3讨论
传统教学模式存在着弊端，即教学与实践脱节，理论知识与临床疾病脱离，“灌输式”“填鸭式”教学充斥课堂。忽略了学生的主观能动性，没有给学生创造主动学习的机会。因此，进入临床的医学生缺乏自主解决问题、分析问题的能力。当前医学模式的发展要求在临床医学教育过程中加强对医学生实践能力的培养[1]，因此有必要在传统的教学基础上，建立创新型的医学教学模式，进一步提高医学教学质量。
在循环系统疾病讲授过程中引入典型病例教学法，教师采集临床实践中的经典案例讲解知识，更具有趣味性，调动学生的学习兴趣，引导学生思考、并进行总结、归纳，使感性与理互作用、相互推动，知识掌握的更加扎实[2]；并且通过案例讲解，让学生在案例的阅读、思考、分析、讨论中，建立起一套适合自己的完整而又严密的逻辑思维方法和思考问题的方式，以提高学生分析问题、解决问题的能力，进而提高素质，进入临床能更好地处理实际问题[3]
心脏内科学是一门临床实践性很强的学科，运用典型病例教学模式可拉近内科学抽象的理论知识与各种心脏疾病临床诊治的距离，提高学生临床诊断能力。通过结合心脏各种疾病的临床病例开展的小组讨论，学生不必再死记硬背，变被动学习为主动学习，成为教学的主体，这样，激发学生的求知欲，提高学习的主动性，培养学生独立思考和团结协作精神；在病例的研究中，学生的自学能力、分析问题能力、查阅和收集资料能力以及计算机应用能力都得到提高；有效地缩短理论与实践的距离，使其能够很快地由医学生过渡到实习医生。
综合本研究结果及以上所述可见，典型病例教学法在循环系统疾病教学中的应用效果满意，能够明显提高学生的成绩，并且有效改善了学生的满意度。
参考文献：
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[2]williamF.Crittenden.asociallearningtheoryofcross-functional
典型病例分析篇10
[关键词]小儿；不完全性川崎病；早期诊断；对比研究
[中图分类号]R725.4[文献标识码]a[文章编号]1674-0742（2014）06（c）-0172-02
目前，川崎病患病人数较往年显著增加，成为儿科常见疾病之一。该病主要是以全身血管炎性病变为病理的急性发热性出疹性疾病[1]。该病多见于长时间高热，一般可达2周左右，体温在39度以上；全身出现斑疹、丘疹等皮疹；继而引发心肌炎、心包炎等心脏损伤。该病患儿年龄多在5岁以下，患者中以男孩为主。该病对冠状动脉损伤较大，是引发小儿冠状动脉病变的主要原因。临床治疗主要以急性期控制急性炎症、减轻冠状动脉损伤，缓解期抗凝、恢复各项检查指标为主。目前由于不完全性川崎病患儿人数显著增加，其早期症状及其他特征并未完全符合诊断为川崎病的临床标准，易造成误诊漏诊耽误患儿治疗。因此，对不完全性川崎病患儿早期临床特征及表现等进行观察分析能够显著降低疾病误诊率，提高患儿疾病治疗效率。该实验为研究不完全性川崎病患儿与典型川崎病患者临床特征及相关检查等指标方面的差异，特回顾分析2012年1月―2013年1月间该院收治的40例川崎病患儿的临床资料进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院儿科确诊为川崎病患儿40例，年龄2～4岁，平均年龄（3.3±1.4）岁。根据疾病分型将患儿分为a、B组。a组20例患儿为不完全性川崎病患儿，男16例，女4例；年龄2～4岁，平均年龄（3.1±1.2）岁。B组20例患儿为典型川崎病患儿，男17例，女3例；年龄2～5岁，平均年龄（3.2±1.5岁）。两组患儿入院时一般情况差异无统计学意义，具有可比性。
1.2判断标准
根据2004年美国心脏协会公布的川崎病诊断指南[2]。内容包括：发热超过5d；双侧眼球结膜充血；均有不同程度口腔及咽部充血、杨梅舌及口唇皴裂；早期发病时见四肢硬肿、红斑，恢复期间见四肢肢端膜状脱皮；全身可见多形性斑疹皮疹，但未见水疱或结痂；颈部淋巴结未化脓肿大。以上标准中满足4项即可诊断为典型性川崎病[3]；满足2～3项可诊断为不完全性川崎病。
1.3检查方法
对两组患者分别进行病史询问并进行相关指标检查。对两组检查指标结果进行对比。检查内容包括是否有体温升高，皮疹及指趾端、周围脱屑；颈部淋巴结触诊是否肿大；球结膜及口腔是否充血、口唇是否发生皴裂，四肢是否出现肿硬症状。相关检测包括血常规检查、心电图及心脏彩超等。
1.4观察指标
对两组患者各项实验室检查指标及心电图检测结果进行比较。
1.5统计方法
采用SpSS16.0统计软件对研究数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，计数资料用百分率表示，组间计数资料的比较采用χ2检验。
2结果
2.1两组患者实验室检查结果比较
不完全性川崎病患儿其实验室检查指标与典型川崎病患儿差异无统计学意义（p>0.05）。见表1。
2.2两组患者各类临床症状人数比较
典型性川崎病体温高热持续时间一般为7～16d，平均发热时间为（12±3.14）d；不完全性川崎病体温高热持续时间为3～11d，均发热时间为（6±2.29）d，差异有统计学意义（t=6.904；p
3讨论
目前，小儿川崎病患者人数较往年显著增加。由该病引发的冠状动脉病变发病率已远超于风湿性心脏病成为小儿获得性心脏病的最主要原因之一[4-6]。有研究指出，目前不完全性川崎病患病人数占所有川崎病总人数约14%[7]。由于川崎病的诊断主要依靠患儿临床表现，无特异性诊断方法，因此在疾病早期较难做出诊断。尤其是不完全性川崎病其症状不明显且无准确的判断指标，在临床诊断时极易出现误诊漏诊导致延误治疗。因此，全面把握不完全性川崎病患儿早期临床症状及特征并结合各项临床实验室检查指标共同对疾病进行判断是降低误诊率及漏诊率的关键。
有研究指出[8]，尽管不完全性川崎病与典型性川崎病患儿在发病年龄上无显著差异，但年龄较小患儿尤其以一岁以下患儿为主，不完全性川崎病发病率较典型性川崎病发病率明显较高。另外，该试验结果显示在临床症状方面，典型性川崎病患者在皮疹、球结膜及口腔粘膜充血、手足硬肿等方面人数均显著多于不完全性川崎病患儿；不完全性川崎病患儿在卡疤红斑人数上显著多于典型性患儿。另外，在实验室检查指标方面在2004年，aHa基于临床专家的一致意见，综合考虑川崎病及不完全性川崎病患儿存在一致的病理生理改变，提出一个把外周血wBC、CRp、pLt、eSR、Hb、aLt、aLB及尿wBC等八项相关实验室指标纳入不完全性川崎病的诊断程序中的临床诊断指南。但由于这些实验室指标均为非特异性，该指南目前尚未得到广泛认同及应用。但此8项指标均为临床检验中常做项目，因此该实验对此进行对比分析以探讨不完全性川崎病诊断中的临床意义。
该研究观察小儿不完全性川崎病的早期临床表现及诊断方法。进而为降低疾病误诊率提供依据。其结果显示：不完全性川崎病患儿其实验室检查指标与典型川崎病儿童差异无统计学意义（p>0.05）；典型性川崎病体温高热持续时间一般为7～16d；不完全性川崎病体温高热持续时间为3～11d，差异有统计学意义（p
综上所述，在临床诊断及治疗川崎病患儿过程中，需对疾病特征、症状及实验室检查指标进行全面分析。早期完善实验室检查及心电图、心脏彩超等检查能够对诊断疾病提供科学、全面的依据，有助于降低疾病误诊率及漏诊率，对提高疾病治疗效率，改善患儿预后具有重要意义。
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