安全风险事件篇1
关键词：肉制品；预警；风险；监管
2015年6月下旬以来，部分媒体、网络以“僵尸肉”为关键词报道转载了海关部门查处走私冻肉案件相关情况，一些评论性文章指向监管体系漏洞和相关部门监管能力不足。“僵尸肉”泛指走私冻肉以及贮藏时间过久的肉品。
1“僵尸肉”事件
1.1事件起因
据媒体报道，海关总署于2015年初部署包括冻品在内的重点商品的集中专项整顿，并在6月部署14个省份统一组织开展打击冻品走私专项稽查抓捕行动，至6月底，全国海关共立案侦办冻品走私犯罪案件141起，查获走私冻品42万t。天津、大连、沈阳、广州、长沙、南宁等海关先后破获一批走私冻品大案，包括鸡翅、牛肉、牛（猪）副产品、三文鱼、银鳕鱼等，部分冻品因大大超过保质期而严重腐败变质[1]。舆情追踪显示，6月19日晚间央视《焦点访谈》以“猖狂的冻肉走私”为题报道了深圳查处某冷库走私冻肉相关情况，央视网络当晚上传了节目视频，当时未出现“僵尸肉”提法。6月23日上午6时许，侨报网以“70后僵尸肉你吃到过吗？从美国等国走私至中国”为题，配以多幅查处现场图片，配图文字称这些“僵尸肉”主要来自美国、巴西、芬兰、德国等国家，并称一些走私冻肉包装上的生产日期显示肉龄长达40年。23日11时30分新华网刊发《新华调查：走私“僵尸肉”窜上餐桌，谁之过》（该篇文章被迅速较快转载），13时许刊发《10万吨走私“僵尸肉”销往全国窜上百姓餐桌》，引发广泛转载，舆情迅速推向高峰，随后媒体网络笼统称之为“僵尸肉”，寓意其“死而不僵”，引起社会广泛关注[2]。1.2事件舆情概况舆情跟踪监测显示，该议题已经持续引起媒体网络热议，成为社会关注热点事件[3]。截至7月9日10时，共监测到相关媒体报道13000篇（含转载），相关微信文章31000篇，微博主帖19万条，讨论网民81余万人次。中央电视台、人民日报、新华社、中国新闻网、搜狐、新浪等众多媒体对相关新闻进行了报道和转载。微博@人民日报、@央视新闻、@头条新闻等均了相关微博。从舆论走势来看，新闻和网络关注度持续成为社会热点，主要经历了3个波峰：第一波在6月24日达到峰值，主要是一些媒体网络以“10万余吨僵尸肉销全国，部分肉龄达40年”等为题，内容中“僵尸肉”、“70后鸡爪”、“80后猪蹄”等特别抓眼球，迅速引起媒体和网民广泛关注；第二波在6月30日达到波峰，引燃源为媒体称“僵尸肉”主要来自国外战备肉，很多腐败变质；第三波主要是7月5日前后，一些评论性文章将舆论关注点引向食品安全监管。
2肉制品安全风险管理
2015年新修订的《食品安全法》将风险管理作为本法的四大基本原则，并将风险管理作为建立科学、严格的监管制度的手段之一。本法所指的风险管理是广义的概念，包括食品安全风险监测、评估、风险监督管理和交流在内所有与风险有关的活动[4]。就“僵尸肉”事件而言，因其涉及肉制品从境外进入中国市场被媒体曝光并被社会广为关注，其风险触发的第一道关口就是风险信息，稍有不慎将引发社会恐慌，因此风险管理首先是对风险信息的管理。一方面要求与消费者之间有效的、一致的沟通，包括如何识别问题肉，科学的烹调方法，误食问题肉对身体健康的影响程度，企业对食品安全的保证措施等，通过这种沟通改善消费者对肉制品的风险知觉。另一方面，应采取具体技术措施消除风险。肉制品属于较高风险的食品，重在防患未然，因此建立健全风险评估预警机制是肉品风险管理至关重要环节[5]。这也是呼应新食品安全法强调“预防为主”原则，提出风险重在防控。再次，肉品预警需要强大的检测技术支撑，因此需要建立一个高效的检验检测体系，才能保障风险预警工作顺利进行。而且，肉制品由于其食品特性容易腐败变质或者污染引发突发事件，因此使得肉制品事件具有应急性，所以快速应急检验检测技术支撑成为关键支撑技术。
2.1肉类食品风险信息管理
“僵尸肉”事件中，大部分报道呈现一边倒，却较少有质疑其真实性。“僵尸肉”引发消费者对政府监管能力的质疑，如认为走私肉入境与“九龙治水”有关。如陕西传媒网《走私“僵尸肉”横行根在多头管理》等，认为打击走私冻品要靠海关、公安、工商、检验检疫等多个职能部门配合，结果却常常是“谁都参与、谁都不管”，期待顶层设计与末端共同发力[6]。大量的“僵尸肉”类信息充斥媒体网络，还引起了广大消费者担忧，有的网民情绪激烈，有的网民无奈中调侃。如华龙网《男子买鸡怀疑遇“僵尸肉”老板为证清白自喝鸡汤》、搜狐网《震惊！90%的广东人可能吃过“僵尸肉”》[7]。和发达国家相比，我国的食品安全风险信息公开规范性建设尚在起步阶段，还没有形成一个规范体系。食品安全信息渠道多样，特别是网络媒体为了点击率又容易“标题党”，做夸大不实宣传[8]。跟踪、应对、引导和适时干预食品安全网络舆情，是当前迫切需要研究的重要课题，对推动新时期食品安全监管工作具有重大意义[9]。当前，以微博、微信、QQ、博客等为代表的自媒体，已成为新闻传播最重要战场，而这也导致整个社会缺乏专门致力于声誉风险管理的机构，食品安全成为网络恶意舆情攻击对象[10]。在互联网及自媒体化的今天，食品风险信息公众传播的3个特征：自主化、极端化和感性化[11]。因此，政府需要主动加强信息社会风险评估和干预。政府信息公开也应充分考虑社会影响，方式、方法得当，不致引起猜测，引发相反的社会效果[12]。虽然风险管理框架认为内部控制环境是组织风险管理的基调，是其他风险管理要素的基础，2004年双汇企业发生“瘦肉精”猪肉事件表明企业内部控制制度或流于形式[13]。追求自身利益最大化的食品生产经营者采取一种集体沉默策略，通常不愿意主动向政府提供食品安全风险信息。因此政府干预必不可少，需要主动进行信息干预，破解食品安全信息不对称。有学者提供，破解政府食品安全风险信息不对称的手段之一就是引入社会共治，比如鼓励投诉举报，并对举报属实进行奖励[14]。在目前信息时代，信息传播方式使任何人都成为信息源，这种信息传播方式容易扭曲信息的内容，夸大信息的负面性，从而造成群体性恐慌。有学者提出建立公众沟通渠道，发挥独立科学家的作用，通过独立科学家如著名教授、非政府研究机构科学家发表食品安全声明并制定应急管理措施[15]。当然，这里的专家需要有一定的知名度和公信力。另外，政府对食品安全风险信息进行主动干预也是一个技术手段的问题。利用技术手段加大风险监测，并在监测数据基础上进行预警，也是达到食品安全风险信息管理的重要途径。
2.2肉类食品风险监测和预警
世界各地曾不断出现肉品恶性污染事件，严重影响肉制品在人类饮食中的安全保障，也直接引发政治和经济危机。美国相继发生大肠杆菌中毒事件，大量中毒及死亡事件。英国上世纪发生的疯牛病造成100多亿美元的损失。比利时的二噁英事件则导致当时的政府直接。而这些事件的背后都反映了缺乏有效的肉品安全风险预警机制带来的风险。近几年来我国屡受“瘦肉精”、高致病性禽流感事件、高致病性猪链球菌事件、高致病性猪蓝耳病菌事件等侵扰[16]，而“僵尸肉”事件又提示我们肉制品境外输入性安全风险。不论是监管部门还是企业，在日常工作中都要加强对风险源和风险点进行调查、登记、风险评估，为日后监控做好准备工作，并要定期进行检查、监控、管理。主要包括四方面：风险源及风险点调查、登记；风险源及风险点风险评估；风险源及风险点检查、监控；风险源及风险点的公布。现有风险监测数据和监督抽查数据，可对肉类食品安全风险进行“二次挖掘”，根据分析数据中各项指标检出率、合格率的水平、区域性分布特点和趋势情况，绘制出兽药、重金属、食品添加剂、非食品原料等肉类食品安全风险分类数据图谱，从而构建食品安全风险预测模型。这些对形成肉类食品安全风险预警决策具有重要作用[17]。监测与预警要以科学、透明、预防原则为基础，注意对风险源和风险点进行定期检查和监控，建立风险源、风险点的实时监控系统和高风险品种跨区域流动监控系统，加强对肉类食品重点环节的监测监控管理[18]。开展风险源和风险点的排查和申报工作，实施分级管理和动态监控。各级监管部门对管辖范围内的肉类食品风险源进行普查、辨识和登记，建立风险源数据库，切实掌握风险源的数量、类别、危害程度以及应急处置程序，落实分级监控、重点监控措施。有重大风险源的还要开展风险源评价。此外，还要根据对重大风险源和风险点监控信息与特别重大事件风险的研究分析，提出预警信息的建议。监测和预警之后存在一个如何建立有效的信息，进行风险信息沟通的问题，要用通俗易懂公众能听懂的语言将复杂的科学专业知识讲清楚，让老百姓心服口服[19]。
2.3建立肉类食品应急快检体系
从总体上来看，我国检验检测力量由于历史原因存在队伍年龄老化、技术能力不足，队伍整体能力建设无法适应形势需要。比如各个地方的生鲜肉食品安全检验监测体系尤其是现场快检技术不完善，面临专业技术落后和资金不足的问题，这也使得我国现阶段生鲜肉食品监测预警工作较为困难。根据肉类食品检验管理的需要，检验资源的整合系统主要包括检验技术人员与设备、信息和专家咨询等内容。在应急检验信息中，检验数据的真实、及时、畅通是确保决策快速、有效的关键。肉类食品安全突发事件处置过程中，需要政府、企业、社会等参与方进行有效地配合和协调[20]。但目前，各种公共资源如应急检验数据的信息没有整合到一个平台上；检验数据有效性较差，迟报、漏报、瞒报的情况常有发生。因此，在日益增多的食品药品安全突发事件的处置过程中，全国食品药品检验系统在应急检验工作中建立起整体联动、反应灵敏、信息共享的机制及信息化平台是十分迫切的[21]。首先，应成立食品药品安全突发事件应急检验中心，并将肉制品作为中心的重要检验类目。通过资源整合，成立一个由食品检验、药学检验、药品审评、注册、药品不良反应、法规制定、信息收集等有关方面专业技术骨干，适当吸收公共卫生管理和流行病学调查等方面专家组成的技术中心。加强人员培训工作，综合多学科研究。根据食品药品安全突发事件的特点，选择有经验的食品药品检验人员，进行综合技术培训，组织其学习应急处理程序，在实战中提高处置突发事件的能力。工作人员可采用预备制，平时工作在原单位，一旦出现紧急情况能立即投入工作。通过聘请相关专家或相关研究机构合作，加强食品药品安全突发事件研究工作。其次，应明确食品药品安全突发事件的处置中快速检测的法律地位，可先在肉制品快检上做试点。食品药品安全快速检测是常规检验的有效补充，可以在食品药品安全监管和突发事件的处置中发挥积极的作用[22]。常规的食品药品安全常规检验在承担突发事件应急检验中有结果准确、符合法律规定等优势，但劣势也很明显，那就是检验周期长。发生食品药品安全突发事件后，如果不能及时开展应急检验工作，及时出具检验报告，明确发生食品药品安全突发事件的原因，可能就会耽误正确的应急处置工作。利用食品药品安全快速检测工作进行初步的危害筛查，可以迅速的明确危害目标，如食物中毒的原因。应急检验检测工作是食品检验机构的一项重要任务，是监管机构应急处置综合能力的具体体现，也是食品药品检验机构的一项重要内容。要做好这一工作，必须要提前谋划，制订《食品药品安全突发事件应急检验预案》，一旦发生食品药品安全突发事件，要迅速响应；在实施中要组织严密、措施得力、协调有序、科学高效；要加强物质和技术的储备，提高人员素质，使之能适应应急检验中的复杂情况；要适时开展应急检验演习演练，通过演练不断完善应急预案，提高整个应急检验队伍的应急检验能力[23]。
3结语
互联网时代的到来，公众有巨大的舆论空间和自由，食品安全风险也有被人为推高和放大的可能[24]。总结而言，肉制品属于风险较高的食品，其风险管理应当把握以下3个问题。一是风险信息管理，政府介入通过多种手段控制。在互联网社会，食品风险信息公众传播的自主化、极端化和感性化，需要政府主动加强信息社会风险评估和干预。应加强部门间信息通报与突发事件应急处置协作，相关部门应当及时互通有无，避免衍生话题。二是建立并强化风险监测评估和预警机制。科学、透明、预防原则是肉制品监测与预警的基础，建立风险源、风险点的实时监控系统和高风险品种跨区域流动监控系统，加强对肉类食品重点环节的监测、监控管理。三是成立食品药品安全突发事件应急检验中心，并强化对肉制品的快检技术试点。通过资源整合，成立一个由食品检验、药学检验、药品审评、注册、药品不良反应、法规制定、信息收集等有关方面专业技术骨干组成的技术中心，并通过加强人员综合技术培训工作，组织其学习应急处理程序，在实战中提高处置突发事件的能力。目前，我国食品安全风险管理研究刚刚起步，还需要加大对食品安全中风险因素的识别和评估，并对风险管理措施、手段的有效性和实践运用做进一步探讨[25]。
作者:张秋肖平辉单位:国家食品药品监督管理总局高级研修学院中国人民大学食品安全治理协同创新中心
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安全风险事件篇2
关键词：电力企业；安全生产；风险管理；方法；分析
中图分类号：F224文献标识码：a文章编号：1006-8937（2015）29-0032-02
1电力企业安全生产的风险管理
电力企业的安全生产的风险管理方式和其他行业的安全生产管理风险是不同的，尤其是电力企业的安全生产风险管理不需要有详细的数据，或者是一些具体的定量化指标，且在安全指标上没有相应的具体数值，大多为安全文字分析和有关目标分析。电力企业安全生产风险中的有关统计报表，也大多没有安全风险数据。虽然没有这些数据，并不代表企业就没有安全风险，且正是没有这些数据，在一定程度上，使企业的安群风险管理的深入分析和研究带来一定的困难，本文特用以中国海因里希的方法，分析电力企业安全风险管理的背后事故，并从中加以详细的挖掘和研究。
2电力企业安全生产风险管理中的海因里希法则分析
电力企业安全生产风险管理中的海因里希法则，同时也叫海因里希安全事故法则，是一项在国外经过事故分析和处理得出的一条重要的经验，具体是一位叫海因里希的人，统计出50多万的事故并从中得出的一项结论，也就是300：29：1的海因里希法则，具体描述为企业有300个安全隐患时，就有29起安全故障，且在29起安全个故障中就有一起属于重大事故。
在不同的安全生产管理中，尤其是不同类型事故中，此比例虽不完全一样，但是这个统计规律却说明了一切，在不同的事故管理中，存在着一定的比率的安全规律，电力企业要尊重这个规律，避免重大伤亡事故发生。同时，还要防止这些事故的发生而要采取一定的补救措施，重视事故在最初状态，把安全隐患扼杀在摇篮里。
3电力企业安全生产风险管理分析方法
电力企业安全生产管理主要是，对企业进行的某一任务的安全管理和某种风险，而进行的一种定性或定量分析，然后确认风险的程度和性质，并采取有效的措施和方法，实现安全风险的管控。海因里希方法的管理思想，主要是在日常的工程中进行不同事故的分析，并发现其内在的规律，也就是小事故在积累中导致中事故，然后再导致大事故发生。在这个海因里希方法的管理和应用中，最重要的是对小事故进行严格的控制，通过将小事故控制成功，从而保证电力企业不会出现大事故。
在海因里希安全法则中，其管理模型是属于金字塔形，从各个组织和各业务部门的有利配合，从而建立起完整的企业安全风险管理体系，即决策层和管理层、执行层，有电力企业的主要领导担任决策层，以及有关负责人担任管理工作，对风险进行合理管控，设立风险管控室。其在执行层中，由具体的工作人员进行上令下达和执行工作，这种工作的风险管理流程有以下几方面。
3.1安全生产风险识别
按照海因里希方法的思想和概念，对电力企业的安全管理进行管理识别，保证电力企业识别出生产管理中的一些安全事故，按照长期的工作经验和实践方法，对安全生产管理事故进行分析，并从中进行思考和构建管理模型，将事故分成几种方式，主要分为人身事故和设备事故以及电力安全事故等。
3.2安全生产风险的具体态势预测分析
对于电力企业的安全生产风险态势进行预测，运用各种模型和分析方法进行研究和预测，主要是根据风险管理人员运用合理的计算方法进行统计和分析风险，然后按照相应的风险性质并掌握、分析，从而确定风险属性等，随后选择相应的风险处理办法。
此模型中，主要根据风险的态势分为几步走：先进行事故的大小确定，分析事故属于哪一类类型，然后按照海因里希安全法则进行安全生产管理的构建体系，并操作一些违章和不当事故划分，尤其是重大事故，或者是重要的人身事故等划分工作，这样保证了事故的风险态势预测的准确性。然后，再按照相应的条件进行统计事故发生的次数，利用海因里希方法对安全风险进行整体性分析和预测。同时，预测出风险的等级，风险越大，对电力企业造成的损失就会更加严重。
3.3电力企业安全生产风险的防控分析
电力企业的安全生产风险的防控主要是按照电力企业自身的条件进行分析，还要参考一些外部环境，对自身企业的安全发展战略形成清晰的西路，并进行安全风险态势的预测，将自身的风险确定和承受能力、管理等进行详细的确定。然后根据人力、物力以及财力的有效结合，使得企业能够成功的防范这些事故，并处理妥当。
按照海因里希法则进行思考，将这种模型风险进行严格防控，不放过小事故，并一步一步抓起，拒绝出现大事故。尤其是在防范人事事故时，一定要提高电力生产安全工作人员的责任意识，提高安全防护能力，学习一些安全生产作业，尽量减少或者不出现安全违规操作。同时，在电力设备安全事故方面，应加强对违规安全事故以及电网结构等方面的操作管理，分析和定期检查设备，将电力生产和电力负荷的分布了解清楚，防止电网等发生意外。
4电力企业安全生产风险管理案例分析
本文主要分析的是，某市一家供电公司，主要是进行供电安全生产，并提供有关供电业务为主，供电公司在2014年2～4月中的经营和管理活动中，主要对此段情况中的安全生产风险进行识别和分析。该供电公司出现了一系列的风险事故，尤其是在电工操作不当，生产中违规处理事故，并没有出现严重设备事故和电力安全事故发生。
供电公司在2014年2月的违规事故为2件，电力安全五级事件2件，一般人身事故0间，设备事故0件。在3月份违规事故为4件，电力安全五级事件为3件，人身事故为0件，设备事故1件。4月份违规事故为3件，电力安全五级事故为1件，人身事故为1件，设备事故为1件。
然后根据上述数据，进行计算小事故、中事故等的分析数值。并按照海因里希法则，按照统计原则进行分析，得出整体安全风险等级为2.27。从中可以分析出，此供电公司对于安全事故是非常重视的，在安全生产风险管理中发挥了积极的作用，并减少事故发生率，且没有重大事故发生。
5结语
本文主要采用了海因里希的安全法则进行了分析，对电力企业的安全生产风险管理做了详细讨论，并运用安全风险事故管理模式进行计算，从此模型中，可以分析一些人身事故、电力安全事故、以及其它设备事故等安全方面的情况，然后对这些事故进行详细的划分评估，并对其安全风险的大小进行科学评价和分析，采取有效措施进行管控，从而维护电力企业的经济利益和社会利益。
参考文献：
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安全风险事件篇3
abstract:inordertodividetherankofflightsafetyriskscientifically,utilitytheoryisintroducedintoflightsafetyriskareatoestablishevaluationmodelforflightsafetyriskbyusingutilityfunction.Basedonanalysistotheflightsafetyrisk,wechooseaproperutilityfunctiontomeasuretheflightsafetyriskbydefiningthelosseffectofaccidentsordangerousevents.themodelcandistinguishthedifferenceofriskbetweentheeventsuchasflightaccidentwithhighlossbutlowprobabilityandtheeventsuchasflightincidentwithlowlossbuthighprobability,itcanalsoovercomethelimitationofexpectancymethod.Finally,thescientificityandefficiencyofthemodelisverifiedbyapracticalexample.
关键词:效用理论;飞行安全风险;损失效应;期望值法
Keywords:utilitytheory;flightsafetyrisk;losseffect;expectancymethod
中图分类号:F274文献标识码:a文章编号:1006-4311(2010)23-0107-02
0引言
在组织飞行训练的过程中,航空兵部队时常会面临飞行事故、飞行事故征候等不期望发生事件的发生,事故的发生不但会造成财产损失、人员伤亡,而且会影响部队战斗力的生成[1]。因此,预防事故发生,进而确保飞行安全是部队一项重要工作。飞行安全风险评估作为一种有效提高飞行安全的手段,是指通过采取一定的风险度量方法,计算不期望发生事件发生的可能性大小及其造成损失的综合[1,3]。在飞行安全风险评估过程中,最关键的问题就是如何建立有效的风险度量模型。关于风险度量方法方面,多采用定性与定量相结合的方法,最常用的是通过期望值法来度量风险的大小。期望值法是通过不期望发生事件发生可能性大小及其造成损失的乘积来量化风险大小的[3]。用期望值法求解得到的风险是系统的平均益损值。通常,飞行安全风险可以由飞行事故、飞行事故征候以及重大危险故障等不期望发生的事件表示,若用期望值法进行飞行安全风险评估,是难以有效区分类似飞行事故这样高损失、低概率事件与飞行事故征候这样低损失、高概率事件风险之间差异的。例如某飞行团发生一等飞行事故的可能性为0.05,造成的损失是100;发生飞行事故征候的可能性为0.5,造成的损失是10,能否说两事件的风险大小是相同的,这显然是不合理的。因此,期望值法存在局限性。
本文针对期望值法的局限性,利用效用函数,提出了一种新的飞行安全风险度量方法。在实际分析过程中,人们对事故或危险事件造成的损失往往会产生厌恶,表现出不满意,并且随着损失的增加,其不满意程度在增加,增加的速度也在加快。文章通过定义事故或危险事件损失效应反映人们对损失的不满意程度,然后再选取满足损失效应条件的效用函数,确定不期望发生事件的损失效应,并最终建立基于效用理论的飞行安全风险评估模型。该模型有效解决了期望值法的局限性,并通过实例得到了验证。
1效用理论
效用理论(Utilitytheory)最早是由伯努利于1738年在著名的圣•彼得堡悖论中提出的,其核心内容是效用和效用函数[6,7]。效用反映了人们对获得财富的满意程度,也可以反映对产生损失的不满意程度,在飞行安全风险领域,主要考虑事故或危险事件造成的损失带来的不满意程度。效用函数是对效用的一种数学度量。
效用及效用函数的定义如下:
定义1[4,5]效用是指人们在获得财富时所受到的满足程度,也指在产生损失时所受到的不满足程度。
定义2[4,8]设G={能给人们带来满足的财富或带来不满足的损失},集合m上的实值函数u(x):G|R表示数量为x的财富或损失给人们带来的满足程度或不满足程度,且u(x)满足条件u(x)?叟u(y)?圳x?叟y,则称u(x)为集合m上的效用函数。
效用函数u(x)具有一下性质:
性质1u(x)是x的单调递增函数。表示随着财富的增加,满意程度在增加;损失增加,不满意程度增加。
性质2(边际效用递减规律)
Δu=u(x+Δx)-u(x)是x的单调减函数,表示满意程度随着财富x的增加其增加速度减慢,这一性质称为边际效用递减规律。
性质3(边际效用递增规律)
Δu=u(x+Δx)-u(x)是x的单调增函数,表示不满意程度随着损失x的增加其增加速度加快,这一性质称为边际效用递增规律。
2基于效用理论的飞行安全风险评估模型
2.1飞行安全风险分析根据风险的定义,飞行安全风险可以理解为:在特定条件下,飞行事故或危险事件等不期望发生事件发生的概率与造成损失的组合[1,3]。其中,不期望发生事件及其发生概率大小和造成的损失是构成飞行安全风险的3要素。
飞行安全风险评估是通过采用一定的风险度量方法,计算不期望发生事件发生的可能性大小及其造成损失的综合。在飞行训练过程中,可能面临的不期望发生事件主要有一等飞行事故、二等飞行事故、三等飞行事故、飞行事故征候以及重大危险故障等,可由下列有序对表示,即:
R{(e1,p1),…,(ei,pi),…,(en,pi)}
其中,ei(i=1,2,…,n)表示不期望发生事件;pi(i=1,2,…,n)表示ei发生的可能性值。
确定不期望发生事件发生的可能性及其造成的损失是度量飞行安全风险的前提。本文依据作业条件危险性评价法中关于事故或危险事件发生可能性值和造成的损失值[3],结合飞行事故或危险事件发生的具体特点,依靠专家经验,运用模糊数学的方法,确定了飞行训练过程中面临的不期望发生事件发生的可能性值和损失值,如表1和表2所示。
依据期望值法,飞行安全风险为:
Rem=Dp(1)
式中:D表示不期望发生事件造成的损失值,p表示不期望发生事件发生的可能性值。
2.2事故或危险事件损失效应人们对事故或危险事件造成的损失往往会产生不满意,为了便于对其进行量化,本文将这种损失带来的不满意程度定义为损失效应,并利用效用函数度量损失效应。设x为事故或危险事件造成的损失,v(x)为x所带来的损失效应,根据边际效用递增规律,v(x)应满足:v′(x)>0,v″(x)>0
其中,v′(x)>0表示损失x增加损失效应增加,v″(x)>0表示损失效应随着损失x的增加其增加速度加快,这体现了人们对损失的厌恶程度。
2.3建立基于效用理论的飞行安全风险评估模型针对飞行安全,不期望发生事件ei造成的损失效应为:
U=v(Di)(2)
因此,初步建立的评估模型如式(3)所示。
Rut=v(D)p(3)
上述评估模型中,是利用效用函数进行损失效应度量的,因此,如何选取合适的效用函数是模型的关键。考虑到指数效用函数有着广泛的应用,其表达方式为:
u(x)=(1-e-ax)(a>0为常数)(4)
式中:a表示对损失的厌恶程度。由于该效用函数u′(x)>0,u″(x)0,v″(x)>0,满足损失效应条件。
其反函数为:v(x)=-ln(1-ax)(5)
因此,建立的基于效用理论的飞行安全风险评估模型为:
Rut=[-ln(1-aD)]pi(6)
3实例验证
用所建立的基于效用理论的飞行安全风险评估模型对某飞行团进行飞行安全风险评估,利用表1与表2,并结合专家评判的结果,确定该飞行团不期望发生事件发生的可能性值和损失值,将其代入式(1)与式(6),得出期望值法和效用值法下,该飞行团飞行安全风险评估结果以及各不期望发生事件的风险评估结果如表3所示。
结果显示:根据期望值法,该飞行团一等飞行事故、三等飞行事故以及飞行事故征候的风险大小相同,均为3,但依据效用值法,参数a=0.005时,一等飞行事故风险大小为4.16,三等飞行事故的风险大小为3.20,飞行事故征候的风险大小为3.08,是符合边际效用递增规律的。并且随着反映风险厌恶程度的参数a增大,各不期望发生事件的风险值之间的差距会随着事故严重程度逐渐增大。从中可以看出,评估结果很好地区分了类似飞行事故这样高损失、低概率事件与飞行事故征候这样低损失、高概率事件风险之间的差异,验证了所建模型是合理、可行的。
4结论
本文在分析飞行安全风险的基础上,通过定义事故或危险事件损失效应反映人们对飞行事故等不安全事件造成损失的不满意程度,然后再选取满足损失效应条件的效用函数,确定部队面临的不期望发生事件的损失效应,并最终建立基于效用理论的飞行安全风险评估模型。该模型有效解决了期望值法的局限性,并通过实例得到了验证。
参考文献:
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安全风险事件篇4
1建筑施工安全风险来源分析
从客观原因上讲，建筑施工安全风险因素包括作业环境、地质条件、环境特点、设备材料、人员等5个方面。某研究对建筑安全风险管理研究显示，安全风险可以归纳为意识不足、制度不全、监督不到位、技术欠缺、培训滞后等5个方面。各种风险因素并非独立存在，而是相互交叉作用。管理人员对风险因素的控制管理工作不到位导致风险因素不断增加，安全事故是安全风险的具体外在表现［1］。从根本上讲，建筑施工安全风险主要与人和物存在的不安全因素有关。在实际建筑工程施工过程中，物的危险因素多来源于高空作业、地质环境条件、机械设备技术水平、材料质量。
2风险评价方法
认识风险来源后，还需对风险来源及承受程度进行分析，以便采取针对性应对措施。由于安全风险程度存在差异，因而还需评价风险的级别。风险评价内容包括风险发生的可能性等级和损失等级(严重性等级)，风险评价时需要根据风险对施工安全的影响以及可能导致的事故后确定风险的级别，根据风险带来的后果或损失确定风险损失等级，最后综合可能性等级评价结果和损失等级评价结果最终确定风险的级别。
2．1安全风险基本评价方法
建筑工程风险级别评价方法包括定量、半定量和定性评价，基本评价方法主要包括定性评价和半定量评价两种。具体操有以下几种。(1)直接判定评价法。评估人员根据既往经验，将本工程施工情况与历史工程建设施工情况进行对比，判定当前工程的安全风险级别。(2)安全检查列表法。该方法要求建立各级安全检查表，检查表应尽可能涉及所有施工环节，再由各级安全风险评估人员根据安全检查表意义评价各个环节的风险级别。(3)故障树分析法，该方法以将故障、事故、时间作为起点，依据逻辑关系依次分析可能产生后果的原因、失效状态［2］。
2．2作业条件危险性评价(LeC)法
该方法用于评价员工在某潜在危险环境下施工作业的危险性，并通过打分方式确定各个风险因素的风险级别，再根据各个风险因素的风险级别确定建筑工程施工安全的风险级别。建筑施工安全风险采用LeC计算，L代表事故或危险事件发生的可能性，e代表暴露于危险环境的频率，C代表危险严重程度，L、e、C三个指标乘积越大，安全风险级别越高。
3风险等级确定
风险评价以后，可得出反映评价对象发生事故危险性大小的相对风险值。通过风险值反映风险程度，还需要明确风险程度分级和分级标准，将风险值与风险程度分级进行对照比较，才能根据风险值确定具体风险程度，并得出判定施工安全事故存在的具体标准［3］。风险分级和分级标准首要求将评价对象依据一定原则分为若干小评价对象或单元，例如某隧道工程瓦斯爆炸风险评估，需根据挖掘作业面和普通工作面作为原则分为2个评价单元，分别得出2个单元的风险值，再将2个单元的风险值相加得出整体风险值。该方式虽有一定科学性，但是风险值精确度较低。另一种评价方法为确定各个评价单元的风险等级后，以最高风险等级作为整体评价对象的风险等级。该方法的缺陷在在于无法反映单元越多、风险相应增加的情况，但是精确性更高。基于两种方法的优点和缺点，可将两种方法相结合，以方法一为主，方法二为辅，解决多评价单元的建筑工程施工安全风险评价等级的确定。具体方法如下:(1)将所有评价单元的风险值相加，得出整体工程项目施工安全的相对风险评价值，再对照风险分级标准，确定评价对象的第一个安全风险等级。(2)使用方法二对各个评价单元的安全风险值进行评价，依据风险等级划分标准分别确定各个评价单元的风险等级，取最高级别风险等级，作为评价对象的第二风险等级。(3)对比两个风险等级，将风险等级最高的结果作为评价对象的最终风险等级。
险控制措施
4．1加强安全责任制落实及考核
建立安全责任制度，并严格制度的落实，明确责任主体，增强责任主体的责任意识，促使相关人员全面落实安全生产责任制度。首先，建立完善的安全生产责任制，实行岗位负责制，实现安全生产工作与施工工作同步。建项目总包单位要督促分包单位建立安全生产责任制，监督分包单位落实安全工作［4］。其次，建立安全责任考核机制。各层管理人员依据本单位管理职责执行安全责任工作，并定期考核安全责任制度落实情况。将考核结果与工资薪酬挂钩，激发人员落实安全责任制度的积极性。
4．2加强安全教育培训
安全教育培训的目的在于提高安全意识和安全防护技能，在完善用工制度上，应招聘成建制的劳务队伍，加强劳务人员的培训力度，加强重点施工环节、技术项目负责人员的培训教育工作。提高底层行业人员的地位和素质。授权安全专家对工程进行监督检查，稳定安全管理队伍，加大检查力度［5］。
4．3加强安全生产技术
(1)有计划实施安全技术开发或安全技术改造工作，建设有效的安全预防体系，形成标准化、规范化的安全防护设施。(2)改革生产工艺，提供施工技术，减少设备故障引起安全事件的几率，从根本上改善建筑工程恶劣的劳动环境。(3)加强安全风险评估技术。管理人员应根据工程实际情况度工程伤亡事故进行分析和预测，增强预见性。
4．4制定风险应急预案
风险应急预案主要针对可能发生的安全事故，明确事中、事前和事后发展进程。当事故发生后，应急预案能够快速反应，有序、迅速的控制事故［6］。同时，应急预案还应包括抢救措施，以便在事故中快速实施救援和抢救，保障人身安全。具相关研究数据统计，风险应急预案在应急救援中发挥了重要作用，及时的应急救援最大限度的减少了人员伤亡，降低事故等级和损失。如2010年昆明机场“1•03”事故，因工作人员及时采取应急措施，使事故得到及时控制，人员得到及时救治，事故才没有进一步升级。
4．5购买工程保险
购买工程保险的作用在于转移和减少公共企业的安全风险，随着我国建筑科学技术的不断进步，各类新式建筑材料和工艺的出现，购买工程保险转移风险已成为建筑施工企业有效规避风险的有效途径。当前我国多数地区开展了多种类型的建筑工程险，如建筑工程一切险、施工人员人身意外伤害保险，在减少和转移建筑施工企业风险中起到了一定作用。发生安全事故后，保险公司依据合同内容进行赔付，在一定程度上减少了建筑施工企业的损伤，降低了安全事故后对人员伤亡的赔付压力。
5结语
安全风险事件篇5
文章编号：1005-913X（2015）12-0113-03
一、人民银行信息技术审计中风险导向内审模式的构建思路
随着信息化的迅猛发展，信息技术已经渗透到各个金融管理和服务领域。中央银行的业务工作对信息技术的依赖程度不断提高，信息安全和技术风险问题也日益受到关注，在人民银行系统全面开展信息技术审计应得到各部门的高度重视。信息技术审计是面对计算机信息系统的审计，其目标是通过对计算机信息系统资产所面临的威胁、脆弱性识别，以及管理和环境风险水平计算，来评估审计对象科技信息安全状态和存在的不足的流程，探索建立人民银行信息科技审计模型，发现和识别在科技信息系统的风险点和控制薄弱环节，提出有针对性的意见和建议，促进和维护计算机系统的合规性、安全性、可靠性及有效性。
二、人民银行信息技术审计风险评估指标体系构建
（一）资产重要性识别
资产是具有价值的信息或资源，是安全策略保护的对象。它能够以多种形式存在，有无形的、有形的，有硬件、软件，有文档、代码，也有服务、形象等。机密性、完整性和可用性是评价资产的三个安全属性。信息科技审计中资产的价值不仅仅以资产的账面价格来衡量，而是由资产在这三个安全属性上的达成程度或者其安全属性未达成时所造成的影响程度来决定的。安全属性达成程度的不同将使资产具有不同的价值，而资产面临的威胁、存在的脆弱性、以及已采取的安全措施都将对资产安全属性的达成程度产生影响。根据资产的表现形式，可将资产分为数据、软件、硬件、文档、服务、人员等类。
通过对资产的机密性、完整性和可用性综合分析评定，可以对被审计资产的重要性给出一个评估结论。笔者将资产重要性划分为五级，级别越高表示资产重要性程度越高。具体见表1。
（二）资产威胁识别
威胁是一种对组织及其资产构成潜在破坏的可能性因素，是客观存在的。造成威胁的因素可分为人为因素和环境因素。根据威胁的动机，人为因素又可分为恶意和无意两种。环境因素包括自然界不可抗的因素和其它物理因素。威胁作用形式可以是对信息系统直接或间接的攻击，例如非授权的泄露、篡改、删除等，在机密性、完整性或可用性等方面造成损害；也可能是偶发的、或蓄意的事件。根据人民银行科技信息工作实际，根据表现形式，威胁主要分为以下几类。见表2。
判断威胁出现的频率是威胁识别的重要工作，审计人员应根据经验和（或）科技部门提供的有关的统计数据来进行判断。根据人民银行工作实践，判断依据主要包括以下三个方面。
1.以往安全事件报告中出现过的威胁及其频率的统计。
2.实际环境中通过检测工具以及各种日志发现的威胁及其频率的统计。
3.近一两年来国际组织的对于整个社会或特定行业的威胁及其频率统计，以及的威胁预警。
威胁频率等级划分为五级，分别代表威胁出现的频率的高低。等级数值越大，威胁出现的频率越高。表3提供了威胁出现频率的一种赋值方法。
（三）资产脆弱性识别
脆弱性是对一个或多个资产弱点的总称。脆弱性识别也称为弱点识别，弱点是资产本身存在的，如果没有相应的威胁发生，单纯的弱点本身不会对资产造成损害。而且如果系统足够强健，再严重的威胁也不会导致安全事件，并造成损失。即，威胁总是要利用资产的弱点才可能造成危害。
脆弱性识别将针对每一项需要保护的资产，找出可能被威胁利用的弱点，并对脆弱性的严重程度进行评估。脆弱性识别时的数据应来自于资产的所有者、使用者，以及相关业务领域的专家和软硬件方面的专业等人员。脆弱性识别所采用的方法主要有：问卷调查、工具检测、人工核查、文档查阅、渗透性测试等。
脆弱性识别主要从技术和管理两个方面进行，技术脆弱性涉及物理层、网络层、系统层、应用层等各个层面的安全问题。管理脆弱性又可分为技术管理和组织管理两方面，前者与具体技术活动相关，后者与管理环境相关。具体识别内容见表4。
可以根据对资产损害程度、技术实现的难易程度、弱点流行程度，采用等级方式对已识别的脆弱性的严重程度进行赋值。脆弱性由于很多弱点反映的是同一方面的问题，应综合考虑这些弱点，最终确定这一方面的脆弱性严重程度。对某个资产，其技术脆弱性的严重程度受到组织的管理脆弱性的影响。因此，资产的脆弱性赋值还应参考技术管理和组织管理脆弱性的严重程度。
脆弱性严重程度的等级划分为五级，分别代表资产脆弱性严重程度的高低。等级数值越大，脆弱性严重程度越高。见表5。
（四）风险分析
审计人员在完成了资产识别、威胁识别、脆弱性识别，将采用适当的方法与工具确定威胁利用脆弱性导致安全事件发生的可能性，考虑安全事件一旦发生其所作用的资产的重要性及脆弱性的严重程度判断安全事件造成的损失对组织的影响，即安全风险。风险计算以下面的范式形式化加以说明：
风险值=R（a，t，V）=R（L（t，V），F（ia，Va））
其中，R表示安全风险计算函数；a表示资产；t表示威胁；V表示脆弱性；ia表示安全事件所作用的资产重要程度；Va表示脆弱性严重程度；L表示威胁利用资产的脆弱性导致安全事件发生的可能性；F表示安全事件发生后产生的损失。有以下三个关键计算环节。
1.计算安全事件发生的可能性
根据威胁出现频率及脆弱性状况，计算威胁利用脆弱性导致安全事件发生的可能性，即：
安全事件发生的可能性=L（威胁出现频率，脆弱性）=L（t，V）
在具体评估中，应综合攻击者技术能力（专业技术程度、攻击设备等）、脆弱性被利用的难易程度（可访问时间、设计和操作知识公开程度等）以及资产吸引力等因素来判断安全事件发生的可能性。
2.计算安全事件发生后的损失
根据资产重要程度及脆弱性严重程度，计算安全事件一旦发生后的损失，即：
安全事件的影响=F（资产重要程度，脆弱性严重程度）=F（ia，Va）
部分安全事件的发生造成的影响不仅仅是针对该资产本身，还可能影响业务的连续性；不同安全事件的发生对组织造成的影响也是不一样的。在计算某个安全事件的损失时，应将对组织的影响也考虑在内。
3.计算风险值
根据计算出的安全事件发生的可能性以及安全事件的损失，计算风险值，即：
风险值=R（安全事件发生的可能性，安全事件的损失）=R（L（t，V），F（ia，Va））
具体计算方法可以采用风险矩阵测量法。
这种方法的特点是根据以上过程事先估算的资产价值、威胁等级和脆弱性等级赋值建立一个对应矩阵，预先将风险等级进行了确定。然后根据不同资产的赋值从矩阵中确定不同的风险。资产风险判别矩阵如表6所示。
对于每一资产的风险，都将考虑资产价值、威胁等级和脆弱性等级。例如，如果资产值为3，威胁等级为“高”，脆弱性为“低”。查表可知风险值为5。如果资产值为2，威胁为“低”，脆弱性为“高”，则风险值为4。由上表可以推知，风险矩阵会随着资产值的增加、威胁等级的增加和脆弱性等级的增加而扩大。
当一个资产是由若干个子资产构成时，可以先分别计算子资产所面临的风险，然后计算总值。例如：系统S有三种资产a1，a2，a3。并存在两种威胁：t1，t2。设资产a1的值为3，a2的值为2，a3的值为4。如果对于a1和t1，威胁发生的可能性为“低”，脆弱性带来的损失是“中”，则频率值为1（见表1）。则a1的风险为4。同样，设a2的威胁可能性为“中”，脆弱性带来损失为“高”，得风险值为6。对每种资产和相应威胁计算其总资产风险值。总系统分数St=a1t+a2t+a3t。这样可以比较不同系统来建立优先权，并在同一系统内区分各资产。
（五）风险结果判定
风险等级划分为五级，等级越高，风险越高。审计人员应根据所采用的风险计算方法为每个等级设定风险值范围，并对所有风险计算结果进行等级处理，最终给予审计对象一个审计结果。见表7。
人民银行应当综合考虑风险控制成本与风险造成的影响，提出一个可接受风险阈值。对某些风险，如果评估值小于或等于可接受风险阈值，是可接受风险，可保持已有的安全措施；如果评估值大于可接受风险阈值，是不可接受风险，则需要采取安全措施以降低、控制风险。安全措施的选择应兼顾管理与技术两个方面，可以参照信息安全的相关标准实施。
在对于不可接受风险选择适当的安全措施后，为确保安全措施的有效性，可进行再审计，以判断实施安全措施后的残余风险是否已经降低到可接受的水平。
某些风险可能在选择了适当的安全措施后仍处于不可接受的风险范围内，应考虑是否接受此风险或进一步增加相应的安全措施。
三、人民银行信息技术审计中应注意的问题
在信息技术审计中如何坚持风险导向审计是一个不断摸索、不断总结提高的过程。笔者认为，只有不断积累风险数据信息，持之以恒的加强人才培养，新旧审计模式互为补充，才能更进一步发挥好内部审计职能。因此，应注意以下几点。
（一）建立动态的风险信息数据库，为运用现代风险导向审计模式提供信息基础
由于内部审计时间资源有限，不可能对所有的监督内容和所有的环节进行全面监督，比较科学的办法是建立一个完整的审计风险模型，对造成审计风险的多种因素进行全面分析和评估，发现被审计单位内部控制中的薄弱环节，确定审计的重点和范围，从而制定更具有针对性的审计策略。
（二）新型审计模式的运用并不意味着旧审计模式的消亡
风险导向审计是在传统审计模式基础上发展起来的新型审计模式，立足于对被审计对象整体风险管理进行系统审查、分析和评价，并以此确定审计策略及审计计划。因此，必须注重新旧审计模式的有机结合。将风险导向审计理念融入传统审计模式，可以使传统审计项目内容得以扩展，审计更加灵活，更好地坚持全面审计、突出重点的原则。
（三）重视信息技术审计人才的培养，为风险导向审计提供智力支持
人民银行运用风险导向审计方法，不仅要求内部审计人员熟练掌握有关规章制度，还要求审计人员利用审计职业独特的判断力，在实际运用中对审计风险点加以判断。因此，复合型人才培养与储备是运用风险导向审计方法必不可少的前提条件。要通过各类后续教育及培训，进一步更新内部审计人员业务知识，提升专业胜任能力，逐步建立起具有现代知识素养和职业水平的内部审计干部队伍。
安全风险事件篇6
在西方，应急管理或简单地被定义为是处理和规避风险的学科，或较为详细地定义为是社会对所有自然灾害、恐怖主义、人为灾难进行广泛而主动的反应[2]。笔者根据多年的研究经验认为，应急管理可定义为人们对突发事件的管理。而突发事件是指事前难以预料的、突然发生的不利事件。未来的突发事件是一种特殊的风险。换言之，应急管理是风险管理的一个组成部分。
成功战胜非典疫情后，中国迅速提升了应急管理在社会事务中的地位。2006年了《国家突发公共事件总体应急预案》。2008年实施《中华人民共和国突发事件应对法》。
为了确保北京2008年北京奥运会的安全，2007年2月11日北京市应急委“北京市突发公共事件应急委员会关于做好奥运期间突发公共事件风险评估工作的通知”，标志着北京市的应急管理从以事件管理为主向事件管理与风险管理并重转变。
为了建立健全北京市公共安全风险管理长效机制，着力提高风险控制和应急管理水平，维护首都的安全稳定，2010年4月9日，北京市人民政府出台了《加强公共安全风险管理工作的意见》，标志着北京市的公共安全风险管理工作向常态化转变。
充分认识风险管理的重要性，有效提高风险分析的水平，是确保我国长治久安最经济的途径。
一、风险管理发展三阶段
目前，国际上仍无一致认同的风险定义。大多数自然科学家认为，风险是一种客观现象，风险的大小由客观现实和事物发展的未来决定。心理学家和部分社会学家则认为，风险是一种主观的感受，同样的客观环境，不同的人感受不一样，他们心中的风险就不一样。笔者根据“风险”的中文释义提出了一个被广为接受的基本定义：“风险是与某种不利事件有关的一种未来情景”。
今天，人们仍然对什么是“风险管理”争论不休。例如，国际风险分析学会将风险管理视为风险分析的一部分；iSo31000（风险管理国际标准）将风险管理定义为一个组织对风险的指挥和控制的一系列协调活动。事实上，由于风险无处不在，任何力图降低风险水平和规避风险的人类行为都可以称为风险管理。为了规范表述，笔者定义风险管理为：“风险管理是依据风险评价的结果，结合法律、政治、经济、社会及其他有关因素对风险进行管理决策并采取相应控制措施的过程。”
无论是个人或企业的风险管理还是政府的风险管理，也无论是简单风险管理还是综合风险管理，更无论是精细的风险管理还是粗放型的风险管理，风险管理的本质都一样：对不利事件防范于未然，采取必要的管理措施，有效降低生存成本。
有效降低生存成本是人类的一个重要命题，肩负此重任的风险管理，无可置疑是除资源和科技以外国家强盛的第三块基石。
风险管理水平低下的国家常常陷入战乱，大量财富被消耗而不能积累，根本无法强盛；风险管理不到位的国家安全事故频发，流失大量的资源和财富。动辄上百人死亡的煤矿爆炸事故，不仅仅是局部的人道灾难，而且是影响国家强盛的精神毒瘤；风险管理失措的国家，贫富差距急剧拉大，社会保障严重缺失，必然引发社会动荡，严重时可能导致经济倒退、社会崩溃。
纵观国际风险管理领域发展中风险分析核心内容的变化，笔者将其划分为三个阶段：技术风险管理阶段、综合风险管理探索阶段、政府风险管理能力提升阶段。
1.技术风险管理阶段
自从人类有组织的社会出现，到1970年,是第一个阶段，称为技术风险管理阶段，重点是从技术层面上对重大工程项目进行风险管理。
这一阶段中早期的风险分析，是一种原始本能，多以定性为主。人们识别风险源、判断自身面对的风险大小，完全是一种自我保护的本能。采用的技术，完全来自经验。例如，人们依山临河建造村庄，既便于取水，又便于逃避战乱。
现代数理逻辑出现后，风险分析向量化分析发展，出现了传统意义上的风险分析技术。战争运筹、地震区划、洪水区划、流行病学、核电站设计安全、飞机设计安全、工矿企业生产安全、投资风险、保险等是这一阶段有代表性的一些研究内容。
目前，我国技术风险管理的科技基础相当厚实，从核电站设计安全到各种自然灾害区划，水平均是国际一流。但是，由于风险管理的水平受法律、政治、经济、社会等因素的影响，转型期的我国在技术风险管理方面并不能很好地发挥科技实力，生产安全形势相当严峻，各种恶性安全事件时有发生，防灾减灾的措施很难落实，许多民用建筑质量堪忧。
2.综合风险管理探索阶段
从1970年至2001年，是风险管理的第二个阶段，称为综合风险管理探索阶段。这一阶段的主要特征是，大量的环保、法律、政策、心理研究人员，大量的官员、非技术人员等，参与到风险管理的工作中来。
现代风险分析的理论和方法在这一时期中开始形成。人们更加关注如何在不确定性的条件下做出合理的决策。人们正视人口、资源与环境的矛盾，开始研究涉及人类生存的重大风险问题，贫困、全球气候变化、能源短缺、核技术和生物技术的控制、全球化、自然灾害中的生命线安全、环境污染、转基因食品安全、禁止克隆人类等是这一时期的研究热点。
由于我国实行的是中央集权制，在调动社会资源方面有得天独厚的优势，所以我国在综合风险管理方面的探索一直处于国际前沿。2005年国际风险管理理事会在中国召开年会，会上的风险管理的综合分析框架，至今还在影响全球综合风险管理的发展。2011年国际风险分析学会中国分部成功在美国德州召开了第三届风险分析与危机反应国际学术研讨会，说明我国多学科的风险管理力量已经具有了世界影响力。
安全风险事件篇7
关键词：安全隐患管理；安全隐患定级；风险管理；风险评估；资产全寿命周期文献标识码：a
中图分类号：F276文章编号：1009-2374（2017）02-0186-03Doi：10.13535/ki.11-4406/n.2017.02.090
现代科学技术和工业生产的迅猛发展，一方面繁荣了经济和人们的生活；另一方面现代化大生产隐藏了众多的潜在危险。就电力系统而言，电力网络不断扩展，网络构成及网络控制更加复杂，自动化程度不断提高，高电压、大电流、长距离输电使电网稳定问题愈加突出。现代化的工业和人民生活对电的依赖程度越来越高，对电力可靠性和电压质量的要求不断提高，对电力设备的安全隐患排查工作的要求也越来越高。
国内电力企业经过多年的发展和总结，已逐渐拥有完善的安全隐患排查治理方式。但是基层工作人员在进行隐患排查时或是根据主观经验判断或是依照范例进行对比，各种方法均存在一定的局限性，无法将隐患的严重程度量化。本文主要是借鉴基于资产全寿命周期的风险评估法，对事件发生可能性和影响程度进行量化分析，以定量方法确定安全隐患分级，可以更准确地反映安全隐患的严重情况。
1安全隐患概述
1.1安全隐患定义与分级
安全隐患具体指安全风险程度较高，可能导致事故发生的作i场所、设备设施、电网运行的不安全状态、人的不安全行为和安全管理方面的缺失。
根据可能造成事故后果的影响程度，目前电力企业安全隐患分为Ⅰ级重大事故隐患、Ⅱ级重大事故隐患、一般事故隐患和安全事件隐患四个等级。其中，Ⅰ级重大事故隐患和Ⅱ级重大事故隐患合称为重大事故隐患。
1.2安全隐患定级方法
1.2.1主观判断法。主观判断法是指工作人员在汇总现场情况后，征询有关专家（一般是基层骨干）的意见，对意见进行统计、处理、分析和归纳，客观地综合多数专家经验与主观判断，做出合理估算，经过反馈和调整后，对安全隐患进行定级的方法。主观判断法的优点是方法简便易行，定级较快。
但是，由于缺乏统一的“隐患标准”，基层工作人员在隐患判断、认定、分级等具体工作中，往往只能依据自身专业知识进行主观判断，宽严程度随人、随单位而变，造成安全隐患定性不准、分级不当、判定标准不一致、隐患信息不翔实等问题。
1.2.2范例辨识法。范例辨识法是指工作人员参照安全生产事故隐患范例，依据其中编制在列已确定的安全隐患，对比实例、分类样本、描述、文字说明等形式的表述，在实际工作中排查认定安全隐患。
这种方法有效提高了相关工作人员，特别是一线员工和管理人员排查发现安全隐患、给隐患分级分类的准确性，切实促进了隐患排查治理工作的开展，范例辨识法本质上仍属于一种定性方法。
1.3借鉴资产全寿命风险管理思路辅助定级
上述定性方法面临的主要问题是，电力企业基层人员对隐患排查治理工作的认知程度有限、生产系统已有设备缺陷管理流程和隐患排查治理流程之间存在差别，所以无论是主观判断法还是范例辨识法均存在一定局限性。我们可以借鉴资产全寿命周期风险管理的思路，采用一种定量方法来辅助安全隐患定级。安全隐患具有安全风险程度较高的特征，因此就可以采用量化风险的基本思路，用资产全寿命周期的风险评估法为安全隐患定级。风险评估法较上述方法，主要在于合理考虑事件发生可能性，同时扩展事件影响程度的维度。
2基于资产全寿命周期的风险评估方法
2.1基于资产全寿命周期风险评估方法
按照风险评估标准，采取既定的评估方法，从风险发生的可能性与风险影响程度两个方面进行量化，综合评定风险值和风险等级：
风险（Risk）=风险发生的可能性（p）×风险影响程度（F）
式中：R为风险值；p为风险发生的可能性；F为风险影响程度。
2.2定量计算风险
在风险评估过程中，各专业也可根据自身的专业特点对风险评估标准进行适当调整，选择不同的维度或者增加风险评估模型进行识别和评估，但不同评估标准对风险等级的划分应保持一致。本文将以全面风险评价为主要模型工具。
2.2.1风险发生的可能性p。风险发生的可能性分为五个级别，分别是极低、低、中等、高、极高。对应业务发生频率为：可能每5年以上发生该类风险（概率极低）；可能每1～5年发生该类风险（概率低）；可能每年发生该类风险（概率中等）；可能每半年发生该类风险（概率高）；可能每月发生该类风险（概率极高）。以上依次对应1～5分。
2.2.2风险影响程度F。风险影响程度从电网安全、人员伤亡、社会形象、直接经济损失四个维度分析确定，选取四个因素的最高值作为损失度。每个维度的风险影响程度分为五个级别，并依次对应1～5分。该五个级别的取值参照《资产全寿命风险评估模型》所定义的取值范围，结合公司对人身伤亡事故、经济损失的承受能力调整后确定。
即：
F=Fmax=max（F1，F2，F3，F4）
电网和设备安全。将电网安全风险损失度分为五个级别，分别是较小、一般、较大、重大、严重。具体内容执行国家相关标准法规所定级别划分标准，对应影响程度分别为《国家电网公司安全事故调查规程》中定义的七级至一级电网和设备事件；人员伤亡。将人员伤亡风险损失度分为五个级别，分别是较小、一般、较大、重大、严重。对应影响程度为人员从轻伤至一至四级人身伤亡事故。
社会影响。将社会形象风险损失度分为五个级别，分别为较小、一般、较大、重大、严重。对应影响程度为在县域至国际范围不等；直接经济损失。将直接经济损失风险损失度分为五个级别，分别为较小、一般、较大、重大、严重。对应影响程度为1000万元至数亿元不等。
2.3确定风险等级
2.3.1一般风险。风险发生的可能性较低或风险发生后对公司的综合损失度较小的风险（1≤风险值≤4）。
2.3.2中等风险。介于一般风险与重大风险之间的风险（4
2.3.3重大风险。风险发生的可能性较高，且发生后对公司的综合损失度较大的风险（9
Y轴：p（可能性）
X轴：F（影响程度）
图1风险评估矩阵
例如：上图中a点风险值为2，属于一般风险；B和C点风险值都为12，属于重大风险。
2.4安全隐患与风险分级对应
3基于资产全寿命的风险评估
以下实例选自某电力企业安全隐患管理平台，将对采用风险评估法定级的结果与传统定级方法的结果做出比较。
3.1实例简介
某电力公司2014年7月15日检修公司500kVXXXX5322线#45-#47杆塔（15米）100mw光伏项目施工隐患。500kVXXXX5322线#45-#47杆塔（15米）100mw光伏项目施工中，大型作业机具距离带电导线较近，现场作业人员较多，且该隐患可能一定时期内较长时间存在，易造成安全距离不够导致线路故障跳闸和人员群体伤亡事故发生。
3.2传统评估分级
可能导致后果：依据国家电网公司《安全事故调查规程》2.2.7.1条，35千伏以上输变电设备异常运行或被迫停运，并造成减供负荷者，构成七级电网事件。如果造成人员伤亡依据不同的人数构成不同等级的人身事故。
采用范例辨识法，查询“输电专业”“违章施工”相关条目，条目描述“线路保护区内起重作业，不能保证安全距离：220kV××线#36～#37，110kV××线#29～#30塔间通过××钢材市场，导线最低点离地仅15米，钢材市场起吊作业频繁，易造成线路跳闸和人员触电事故”，属于“一般隐患”。
3.3采用基于资产全寿命的风险评估分级
计算风险值：
p取值4――公司可能每半年发生该类风险（概率低）
F1取值1――符合《国家电网公司安全事故调查规程》的七级及以下级电网事件（风险损失度较小）
F2取值4――3人及以上10人以下死亡或者10人及以上50人以下重伤（风险损失度较大）
F3取值2――在地市范围内受到影响，但该影响需要一定时间、付出一定代价消除（风险损失度一般）
F4取值1――100万元以下（风险损失度较小）
F=Fmax=max（F1，F2，F3，F4）=max（1，4，2，1）=4
R=p*F=4*4=16
确定风险等级和隐患分级：风险值为16，介于（9，25），根据附表的划分等级属于重大风险。
3.4比较和结论
风险评估得出的安全隐患分级和原系统录入时评估的等级不一致，原因是本次事件评估人员未充分考虑事件发生可能性较高、长期存在且现场人员多等因素。同时，本事件可能引起较严重的人身伤亡事故，须引起充分重视，评估人员低估了其影响程度。
4结语
电力企业安全隐患分级工作，是[患排查治理的基础。安全隐患分级工作，目前普遍采用的主观判断法和范例辨识法，经过不断改良和完善，已经可以较大满足实际工作需要。采用基于资产全寿命的风险评估法，对事件发生可能性和影响程度进行量化分析，定性结合定量能更有效核证，可以更准确地反映实际情况。基于资产全寿命周期的风险评估法，将能重点应用于需要特别关注的、可能成为工作焦点的一些隐患的管理，可以更加准确、科学地对隐患进行定义和定级。
采用基于资产全寿命周期的风险评估法虽然能通过定量计算的方法对安全隐患辅助定级，但仍需注意其局限性：（1）虽然基于资产全寿命周期的风险评估法适用面较广，但由于风险评估所采用的取值范围的局限性和通用性，其评估结果有时不能准确反映出管理者期待的个性化结果，宏观的变量取值可能难以反映微观的事件本质，即客观性和主观性不能完全统一，有时应根据企业承受风险能力和实际情况对理论取值进行调整；（2）基于资产全寿命周期的风险评估法在实际使用过程中工作量较大，无法完全替代现有定级方法，其应用范围受到一定的限制，所以应筛选出有上述特定隐患或存在争议的实例加以运用。
相信在今后电力企业安全隐患分级工作不断总结经验的基础上，基于资产全寿命周期的风险评估法会得到进一步完善，更能确切的指导隐患排查治理工作的全面有效开展。
参考文献
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安全风险事件篇8
[关键词]血液科；风险管理；护理安全
[中图分类号]R197.323[文献标识码]C[文章编号]1673-9701（2014）33-0111-03
[abstract]objectivetoexploretheinfluenceonthenursingsafetyforthehematologydepartmentbyriskmanagement.methodsatotalof128casesofpatientswithinhospitalastheobservationgroupfromJune2011toJuly2014，tostrengthenthenursingriskmanagement；135casesofpatientswithinhospitalasthecontrolgroupfromJune2011before，withouttostrengthenthenursingriskmanagement.therateofadverseeventandthesatisfactionofpatientsforthetwogroupswerecompared.Resultstherateofadverseeventfortheobservationgroup（2.34%）werelowerthanthecontrolgroup（31.85%）（p
[Keywords]Hematologydepartment；Riskmanagement；nursingsafety
风险管理是指对患者、医务人员以及探视者所要面临伤害潜在的风险因素进行识别、评价及采取解决措施的过程，其贯穿于患者护理、治疗的全过程[1]。血液科患者的病情容易反复发作，且患者住院时间较长，潜在的护理风险因素比较多。因此，在血液科护理工作中，应加强护理风险管理，减少护理不良事件的发生，能有效减少护理纠纷的发生。为了分析加强风险管理对血液科护理安全的影响，我院分别对263例患者进行管理前、管理后比较，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院血液科2011年6月～2014年7月收治的128例住院患者作为观察组，男73例，女55例，年龄20～65岁，平均（42.6±4.1）岁；另随机选取我院血液科2011年6月之前收治的135例住院患者作为对照组，男79例，女56例，年龄18～78岁，平均（48.1±3.8）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料无明显差异（p>0.05）。
1.2方法
对照组未实施护理风险管理；观察组实施护理风险管理，主要管理措施如下。
1.2.1建立风险管理组织建立由护士长、责任组长及责任护士共同组成的风险管理小组，加强风险管理相关知识的学习，以明确护理人员的职责及其实施方法[2]。同时根据血液科的特殊情况及特定的安全形势，并定期召开护理安全分析会议，对血液科护理工作中的风险现状进行分析，将当前护理工作中潜在的安全隐患找出，以制定相应、可行的护理风险防范措施，降低血液科护理工作中的不良事件发生率。
1.2.2增强风险管理意识组织护理人员进行风险管理知识的培训，并树立护理人员在护理工作中的护理风险管理观念，加强其风险管理意识，增强其对护理风险管理性的认识。另外，还要严格考核护理人员对《护士条例》、《医疗事故处理条例》[3]等相关法律法规知识的掌握。
1.2.3建立完善的风险预防及风险监督机制血液科应建立完善的风险预防及风险监督机制，以落实分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理文书书写制度等护理核心制度，并要求护理人员在护理操作中严格做好消毒隔离工作，以减少风险事故的发生。
1.2.4严格遵循风险管理程序首先，要提高风险管理人员及相关护理人员的风险识别能力，每周组织护理人员对科室中可能存在的护理不良事件的识别。其次，组织会议对已经发生或可能存在的护理风险因素进行分析，以合理分析风险的来源及造成的危害，并根据不安全因素的排列顺序进行岗位的合理调整，以加强护理风险管理[4]。然后，在识别、评估及分析护理风险之后制定相应、可行的风险防范计划，以预防护理风险的出现。最后，当风险事件发生时，应及时采取相应的风险管理措施，将风险造成的危害降到最低，对已发生的风险事件进行评估与修正，做好决策思路，尽可能减少护理不良事件的发生。
1.2.5完善与落实护理管理制度完善与落实护理管理制度，要求病区护士长将病房管理制度、护理质量管理制度、护理安全管理制度等以及对危重患者护理质量控制检查落实到位，必须落实到每个人，以强化其安全管理意识[5]。
1.2.6制定护理风险预案根据血液科的特点制定可行的工作流程及应急预案，如跌倒、坠床、用药错误、输液反应等不良事件的应急预案。同时组织护理人员增强应急能力的培养，以使每一位护理人员都具备独立应对各种不良事件的能力[6]。如在静脉输血前，必须得到患者的输血治疗同意书，并对血液的乙肝五项、艾滋病抗体等详细检查，制定可行的输血流程，严格查对制度，若发生输血反应，必须及时采取应急预案，保障患者的安全。
1.2.7加强病区安全管理对于危重患者，尽量安排在距离护士站较近的病室；对于老年患者、小儿应增加床栏，并将暖瓶、锐器等危险物品放置在距离患者较远的地方，以防发生坠床、烫伤等不良事件。同时保持病房、卫生间、走廊的地面干燥，适当增设扶手，以防患者跌伤。
1.2.8强化高危环节的安全防范在风险管理中，护理管理者必须善于识别护理工作中可能出现问题的环节，抓好关键点与强化高危环节的安全防范，同时加强重点环节的护理管理及监督力度，做好人员调配，尽可能减少护理风险事件的发生。
1.2.9合理配置人力资源加强对患者中午、夜间以及节假日重点时段的护理安全。由于血液科具有患者病情重、工作量大等特点，应采取弹性排班，做好重点环节工作。由护理骨干专人负责重点患者、特殊操作以及高难度操作。根据血液科护理工作的特点及需求合理安排人员，更好地应对护理工作，提高护理人力资源的利用率，有利于减少不良事件的发生。
1.2.10保证护理文书书写质量提高血液科护理相关文书书写与质量的控制标准，严格要求护理人员规范进行相关文书的书写，保证护理文书书写的质量。而科室质控组则要定期与不定期加强对运行病历的检查。由责任组长及护士长加强对出院患者的护理文书质量进行详细的检查及审核，以确保护理文书书写的质量。
1.3观察指标
观察风险管理实施前后的护理不良事件发生情况。住院前向每位患者发放我院根据相关文献报道的满意度调查问卷所拟定的满意度调查问卷[7]。问卷内容主要包括住院安全、住院环境、服务技术、服务态度、安全宣教5个维度，各个维度分为5小项，各项分为4分、3分、2分、1分四个等级，总分100分，最低25分。①非常满意：评分>90分；②满意：评分在76～90分之间；③一般：评分在50～75分之间；④不满意：评分在50分以下。满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用SpSS19.0统计软件进行统计分析，计数资料以相对数表示，采用χ2检验。p
2结果
2.1两组的护理不良事件发生率
观察组的不良事件发生率为2.34%，显著低于对照组的31.85%，有统计学意义（p
2.2两组对护理工作的满意度
观察组患者的总满意度为97.66%，显著高于对照组的72.59%，有统计学意义（p
2.3两组的输血不规范发生情况
观察组的输血不规范发生率为0.78%，显著低于对照组的6.67%，有统计学意义（p
3讨论
护理风险是指患者在住院期间可能出现的一系列不安全事件，贯穿于整个护理过程，具有不确定性。血液科患者具有病情重、病情变化快、治疗难度大等特点。在患者长时间住院过程中，由于患者、护理人员、管理等方面因素的影响，容易引发各种护理风险事件[8]。尤其是输血护理操作中，输血作为血液科护理工作的重要环节，是保证患者生命安全的重要措施，若输血不规范，非常容易导致引发护理风险事件，甚至危及患者的生命安全[9]。这就要求在血液科护理中加强护理风险管理，通过建立风险管理组织、增强风险管理意识、制定护理风险预案及加强病区安全管理等措施，对护理工作中现有与潜在的风险因素进行有效识别、评价及处理[10]。一方面，通过增加护理人员的风险意识及风险应对能力，能真正做到“预防为主”，使护理人员能更加自觉地规范护理操作及行为，同时使护理人员在面对突发事件时也能严格按照规范执行，冷静应对，有利于实现对潜在风险因素的控制。另一方面，通过制定护理风险预案，能有效根据血液科护理工作的特点制定相应的流程及应急预案，严格执行查对制度及抽血、输血流程，以保证抽血、输血工作的有序性，减少不规范操作的出现，切实保障患者的安全[11]。另外，通过加强安全管理与优化人员配置，有利于充分发挥护理人员的工作职能，使更多的护理人员参与到安全管理工作中，能有效减少不良事件的发生，从而提高临床护理质量。另外通过建立完善的风险预防、风险监督机制及完善与落实护理管理制度，使科室风险护理工作的实施能做到有据可依，有利于增强风险预防、监督及管理工作的实施力度，从而保证护理风险管理工作的顺利实施。同时要求护理人员加强高危环节的安全防范，通过识别护理工作中可能出现问题的环节，抓好关键点，重点落实安全防范措施，以减少不良事件的发生。同时要求护理人员要保证护理文书书写质量，并加强对运行病历的检查及护理文书质量的审核，为临床护理工作提供指导。puthiyakunnon等[12]认为，风险管理尊重患者的人格，以患者为中心，对患者实施全面的护理管理，是降低临床护理风险的重要手段。
本研究中，观察组的不良事件发生率显著低于对照组，观察组患者对护理工作的满意度显著高于对照组，且观察组的输血不规范发生率显著低于对照组。可见在血液科护理管理中加强风险管理，能有效降低护理不良事件的发生率及输血不规范发生率，有利于保障患者的安全，并提高患者对护理工作的满意度，从而提高护理质量。
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安全风险事件篇9
【关键词】人员密集场所；风险评估；标准化
伴随着我国社会经济近年来的高速发展，城市人员密集场所在数量上以及规模上都有了巨大的增长。城市人员密集场所由于具有人员数量大、流动性强等特点，其所面临的风险具有较强的复杂性和不确定性，一旦发生突发事件将造成难以估量的生命和财产损失。2014年底，上海市外滩地区发生了严重的踩踏事故，造成重大人员伤亡和恶劣社会影响，十分发人深省。这起事故充分暴露出城市人员密集场所缺乏风险控制机制和足够的应对风险措施的普遍问题，更加凸显了对人员密集场所进行风险评估的重要性。国际社会十分注重通过标准化的手段来规范、提升风险评估的效率与效果。据不完全统计，国外仅覆盖“风险评估”等领域的标准就有200余项，国际标准化组织（iSo）的国际标准《风险管理—风险评定技术》（iSo/ieC31010:2009），更是推荐了31种通用性的风险评估技术与方法，为开展风险评估方法的研究提供了借鉴。我国虽然已经逐步意识到风险评估在城市应急管理中的重要性，但多停留在理论研究上，相关标准化工作开展还不够，尤其缺乏针对城市人员密集场所风险评估的专门标准，为我国开展城市人员密集场所应急管理工作带了诸多不便。
1城市人员密集场所风险概况
1.1城市人员密集场所的范围及特点
我国在相关法律法规及标准中对人员密集场所进行了明确定义，一般是指公众聚集场所，具体可包括餐饮酒店、商场超市、医院、学校、图书馆、展览馆、地铁公交站点、劳动密集型企业以及大型活动的举办场所等。其主要特点一般具有：场所内人员的数量和密度均很大；场所内人员流动性较强；场所内人员构成十分复杂；场所中经常发生人员密集的情况；存在的安全隐患多，事故易发、多发；对社会公众的开放性较强。
1.2城市人员密集场所风险的主要类型
考虑到城市人员密集场所的自身特点以及所处环境，下表整理提供了城市人员密集场所所可能面临到的一些安全风险类型。
2城市人员密集场所风险评估框架及流程
2.1城市人员密集场所风险评估各要素关系
城市人员密集场所风险评估主要包括资产、威胁、脆弱性以及防范措施等四个基本要素，各基本要素及其属性之间的具体关系（如图1）表述如下：（1）城市人员密集场所的功能目标依赖于资产来实现，其依赖性越大，则场所对安全风险的承受能力越小。（2）资产具有资产价值，其大小取决于场所的功能目标对资产的依赖性程度，依赖性越大则价值也越大。（3）威胁引发安全风险，资产所受到的威胁越多则场所内存在的安全风险也越大，并且，威胁通过利用脆弱性从而演变成为突发事件。（4）脆弱性是在场所的安全需求无法满足时形成的，其能够暴露资产的弱点，暴露得越多则场所内存在的安全风险也越大。（5）场所内安全风险的客观存在性及对安全风险的主观认识导出场所的安全需求。（6）场所的安全需求能够通过采取相应的防范措施来得到满足，其实施成本需结合资产价值来综合考虑。（7）防范措施可对威胁进行抵御，进而降低安全风险。（8）剩余风险分两种，一种是因当前防范措施不当或无效，而需采取进一步防范措施方可控制的安全风险；另一种则是在综合权衡实施成本和安全效益之后，而决定不予控制的安全风险。（9）剩余风险可能会在未来诱发新的突发事件，应密切监视。
2.2城市人员密集场所风险分析原理
城市人员密集场所风险分析紧紧基本要素中的围绕资产、威胁及脆弱性三者进行展开。其中，资产的属性为资产价值；威胁的属性主要包括威胁的主体、动机、攻击途径、影响范围、出现频率等；脆弱性的属性包括资产所暴露出弱点的可利用程度和严重程度。风险分析的主要原理，如图2。（1）识别资产的基本情况，并判断资产价值的重要性等级。（2）识别威胁的基本情况，并对威胁出现的频率进行分级。（3）针对重要资产，识别其脆弱性的基本情况，并对弱点的可利用程度和严重程度分别进行分级。（4）综合威胁出现的频率、威胁利用脆弱性的难易程度等结论，分析突发事件发生的可能性。（5）综合脆弱性的严重程度、突发事件所影响资产的价值等结论，估算突发事件造成的损失。（6）通过突发事件发生的可能性以及突发事件发生所造成的损失这两个指标，即可分析计算出突发事件一旦发生对场所的影响（风险值）。2.3风险评估的标准化实施流程城市人员密集场所风险评估的具体实施流程如图3。
3城市人员密集场所风险评估标准化的实施
3.1准备阶段
3.1.1组建风险评估团队城市人员密集场所风险评估标准化首先应保证人员配备的标准化。建议根据城市人员密集场所的自身特点以及所处环境，选择相适应的评估组成员。评估组成员应涵盖但不局限于以下几类人群中进行抽样，并且人员总数和构成比例合理，与其场所特点相匹配。（1）突发事件应急指挥以及一线救援人员。其应具有3年以上一线工作经验，并曾亲身参与类似突发事件的救援过程；其人数应占评估组总人数的1/3以上。（2）熟悉风险评估、公共安全等理论的第三方专家，如有必要，还需考虑引入心理学及社会学专家对人群的风险行为进行预测。专家应具有3年以上一线工作经验，且占评估组总人数的1/3以上。（3）类似突发事件的现场见证者或幸存者。3.1.2开展前期准备工作为保证整个风险评估标准化过程的有效性，需要在前期开展相关准备工作，具体包括但不局限于以下内容：（1）明确城市人员密集场所风险评估的目标。（2）圈定城市人员密集场所风险评估的范围。（3）对待评估的城市人员密集场所进行系统调研。（4）确定城市人员密集场所风险评估的主要依据和方法。（5）制定城市人员密集场所风险评估的具体方案。
3.2风险识别
3.2.1资产识别资产识别首先要求识别出城市人员密集场所风险所可能影响的各种资产，主要包括人员、建筑、活动、信息、设备等。其中人员是最关键的资产，通过收集相关信息，预测评估城市人员密集场所的人员类型和数量，并掌握场所内人员的年龄分布、旅行目的、身份地位等信息，以了解不同人群在场所中的表现；建筑不仅具有自身的价值，而且作为人员活动的主要场所，其安全在大多数情况下也关系着人员的安全；有些人员密集场所的功能目标是为了举行大型活动，因而，能够保证活动的正常进行也是非常重要的；此外，各种信息、设备是人员密集场所运行的信息基础和物质基础，在进行风险评估也应对其进行考虑。然后，针对所识别的各项资产，需要通过分析其相关安全特性，综合评定得出资产价值并根据重要性进行分级，进而确定需要保护重要资产的范围和优先顺序。一般情况下可将资产价值的重要性等级按照很高、高、中、低、很低将其划分为五级。3.2.2威胁识别威胁识别应根据城市人员密集场所的自身特点以及所处环境，分析是否存在表1中所列各类风险，然后根据风险来源逐一识别威胁并了解威胁的具体情况。在综合考虑威胁的各属性情况后，进一步判断威胁出现的频率。频率由评估组根据历史统计数据、行业相关经验或仿真情景模拟等方式得出，并应获得城市人员密集场所相关方的认可。最后，对威胁出现的频率进行分级，一般情况下可将威胁的频率等级按照很高、高、中、低、很低将其划分为五级。3.2.3脆弱性识别脆弱性识别通常围绕所需要保护的重要资产为核心,逐一识别其可能被威胁利用的弱点,并对弱点的可利用程度和严重程度进行分析。例如，对于人员资产，就需要重点对人员的流动特性与拥挤现象给予关注；而对于建筑资产，需考虑场所类型、建筑材料、整体布局、防火设计、通风系统等方面存在的薄弱环节。在脆弱性识别过程中，评估组必须站在威胁主体的角度观察和考虑问题，并结合弱点的暴露程度、技术实现的难易程度以及社会的关注程度等，对已识别弱点的可利用程度以及严重程度进行分级。一般情况下，弱点的可利用程度以及严重程度等级均可以按照很高、高、中、低、很低将其划分为五级。3.2.4已有防范措施确认在对以上基本要素进行完识别之后，评估组需要进一步评判场所内现有防范措施是否真正地降低了脆弱性并抵御了威胁，以确认防范措施的恰当有效：确认为有效的防范措施，应继续加以保持，并防止重复实施，以避免耗费不必要的工作和费用；确认为不恰当的防范措施，应核实是否应被取消或进行修正，或选择采用更为适合的防范措施进行替代。
3.3风险分析
风险分析主要通过采用合适的方法与工具来确定威胁利用脆弱性导致突发事件发生的可能性，综合突发事件所影响的资产价值以及资产脆弱性的严重程度，以此来判断如果突发事件发生可能对场所功能目标所造成的影响，即安全风险。计算风险值时，评估组可以根据实际情况来选择适合的风险计算方法，例如矩阵法或相乘法：矩阵法通过将突发事件的可能性与突发事件造成的损失之间的二维关系构造为一个二维矩阵表，以此为根据对照可能性值和损失值来查找出风险值；相乘法通过构造经验函数，将突发事件的可能性与突发事件造成的损失进行数学运算后得出风险值。
3.险评价
风险评价将根据场所内风险值的分布状况，对风险分析的结果进行风险分级，并明确各风险等级具体所对应的风险值范围。一般情况下，风险等级可以按照很高、高、中、低、很低将其划分为五级。评估组在综合分析场所安全风险成本与效益的基础上，提出风险等级的可接受范围，并对各风险情况进行评价：风险等级如低于范围下限，则继续保持该风险对应防范措施；风险等级如在可接受范围内，则在保持对应防范措施的同时，根据实际需要，考虑是否进一步采取新的防范措施来不断降低风险；风险等级如超出范围上限，则需要针对该风险的脆弱性制定风险处理计划，以明确用以弥补脆弱性的防范措施（从管理与技术方面考虑）以及措施的预期效果、实施条件、进度安排、责任部门等，并参照前文风险评估的流程对剩余风险进行评估，以确保已将该风险减轻至可接受范围或消除。
参考文献
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安全风险事件篇10
一、空管设备运行的危险源识别
空管设备运行的危险源是指根源、状态、行为，或其组合，如果不加以控制可能导致空管不安全事件发生。对空管设备运行进行危险源识别是实施风险管理的基础。
（一）实现步骤。
空管设备运行的危险源识别分为两步。一是确定是否影响安全运行。当发生空管责任原因的不安全事件或者影响空管安全运行的事件，必须启动风险管理进行危险源识别。当安全运行发生重大变更时，要进行安全评估，如果评估结果是影响安全运行，也必须启动风险管理进行危险源识别。二是甄别危险源。通过运行值班人员报告法、安全检查识别法、安全信息分析对比法、工作任务分析法、情景假设预测法、事件调查识别法和座谈讨论分析法等方法，辨析出危险源。
（二）实现途径。
主要有以下七种。一是运行值班人员报告法。现场值班人员掌握设备运行的现状，一旦安全运行发生变化，值班人员在第一时间发现并应急处置，识别出危险源并形成安全自愿报告。案例1：航班结束当晚，机场有关申请进入下滑台保护区割草，为避免人员车辆在保护区作业导致设备告警关机，导航值班员提前向管制申请关闭下滑设备。但是到了第二天航前，导航值班员仍未接到退出保护区的报告，如果这时没有打开下滑设备，将影响进场着陆的航班安全，导航值班员马上联系机场，确认割草车辆已退出，立即开启下滑设备。这是一起典型的危险源识别案例，其关键风险点在于机场割草作业结束后忘记报告退出，而导航值班员提前识别出危险源为“机场在下滑保护区割草作业”，航前及时处置，避免了一起不安全事件的发生，事后整理形成安全自愿报告上报。二是安全检查识别法。通过运行质量监督检查、“四不两直”检查、现场音频视频监控回放、现场抽查、法定自查等方式，发现设备运行和管理过程中可能存在的危险源，发现岗位运行存在的违规违纪行为。案例2：根据安全持续改进计划和质量管理工作的要求，每周都要检查值班现场音频视频的监控回放。在例行检查终端管制室值班现场的监控回放时，检查人员把重点放在交接班这个时间段，逐条对照管制部门反映的问题，发现交接班时遗漏了“昨天23∶00区调主用频率受干扰”这项内容，而且在atS运行管理系统上也未发现相关记录，这是典型的工作“错漏忘”。通过定期的现场音频视频监控回放检查出危险源“交接班漏项”，可以进一步督促现场交接班的整改，跟踪完善信息通报流程。三是安全信息分析对比法。结合本单位本部门设备运行的实际情况，对不安全事件信息、设备维修维护案例、安全风险通告等安全信息的分析挖掘，举一反三，查找设备运行存在的危险源。案例3：学习《安全风险通告》中no.4032018.12airtransportBusiness的“关于部分型号UpS并机系统故障且未跳转至旁路供电的风险通告”内容，知悉该型号UpS自身并机功能存在局限性可能导致安全隐患，立即对照检查本单位同型号UpS并机运行情况，实施“并机运行的UpS出现故障应急演练”，演练时发现两台UpS并机失败后过载，同时UpS系统立即自我保护直接关机，无法切换至旁路，造成供电输出中断。根据应急演练发现的“UpS并机系统故障”这个危险源，及时制定优化保障方案和应急处置措施，避免影响设备的正常供电。四是工作任务分析法。将整个工作任务分解成若干个具体的工作子项，对每一个工作子项，列出可能潜在的危险源。案例4：航管甚高频通信系统投产。空管设备运行保障部门将航管甚高频通信系统投产工作任务分解成若干个工作子项。如制定《终端运行室航管甚高频通信系统投产实施方案及应急处置预案》、检查测试航管甚高频通信系统设备以及现有在用甚高频通信系统设备、甚高频通信系统设备投产飞行校验、甚高频通信系统设备开放报批、人员业务技能培训、甚高频通信系统设备投产安全评估等。针对每个工作子项，逐一查找可能存在的危险源。如在人员业务技能培训方面，发现危险源为“维护人员对信号引接线路不熟”；甚高频通信系统设备投产安全评估方面，发现危险源为“航管甚高频及龙岩红尖山甚高频通信系统设备出现故障”，从而有针对性地加以风险防控。五是情景假设预测法。在完成一项任务之前，情景假设任务进行过程中可能出现的问题，考虑到最坏的方面，预测出可能出现的危险源。案例5：不停航施工。机场α9滑行道不停航施工15天的通告，技术保障部分析不停航施工给设备运行保障带来的风险。先进行情景假设，尽量往最坏的方面考虑，如下滑台的导航设备巡检线路是否因α9滑行道不停航施工发生变更？如果发生变更，就存在向塔台和机场相关通报的问题。另外，空管设备的遥控线路的走向与α9滑行道有交叉，不停航施工会不会影响到空管设备的遥控线路？α9滑行道靠近下滑台保护区，施工车辆频繁进出会不会影响到设备信号的准确完好？针对这些情景假设，预测潜在的危险源，最后识别出危险源为“α9滑行道不停航施工挖断空管设备遥控线路”。六是事件调查识别法。按照不安全事件调查程序，深入调查事件发生的致因，识别与事件致因相关的危险源。案例6：人为责任原因导致关键空管设备供电中断，影响管制工作。11月29日14∶30，外部施工人员在航管楼安装配电柜，未经许可进入设备间擅自分/合配电柜总开关，导致区域管制室主/备自动化席位主机SDD和协调席主机FDD、区域管制室主/备内话系统席位主机、区域管制室甚高频遥控盒、二楼机房atm/DDn雷达信号传输节点路由器、交换机等设施设备供电断电。受影响的区域01扇区内个别航班由区管中心高扇临时指挥，4个航班在01扇区外等待，3个航班在02扇区外等待，6个航班地面等待。深入调查事件发生的原因：发现安全责任意识薄弱、风险管控意识不强，施工现场监管缺失，继续查找事件致因，识别出危险源“相关电闸未悬挂‘禁止合闸’警示标牌”、“配电柜未上锁”、“供配电方式缺陷”。七是座谈讨论分析法。定期召集运行一线值班人员、安全管理人员座谈讨论，通过头脑风暴，集思广益，找出潜在的危险源。案例7：航管扩容工程暨航管楼辅楼搬迁。航管楼辅楼建成，区域管制大厅、进近管制室和飞行报告室面临整体搬迁，加上主备用自动化系统席位扩容、主用内话系统席位扩容、备用内话系统席位和甚高频通信系统更新、配套的供电和网络传输设施更新、技术主任席位新设等等。技术保障部召集科主管和相关值班人员，对搬迁工程中所辖设备进行安全评估，群策群力，找出各种潜在的危险源，如“管制员和值班员对更新后的备用内话系统操作不熟悉”、“搬迁过程中管制席位设备故障”、“搬迁过程中区域管制大厅断电”，并有针对性地提出风险缓控措施。（三）注意事项。一是重点识别跑道侵入、军民航防相撞、人为因素、管制带新等空管“四大危险源”，侧重识别《空管系统不安全事件标准》中界定的不安全事件发生可能的根源或状态。二是地区空管局每年至少组织一次危险源识别活动，空管分局（站）安全管理部门每半年至少组织一次危险源识别活动，技术保障部至少每季度开展一次危险源识别活动。三是判定一个危险源是否属于安全隐患，既要检查其是否客观存在、违反有关法规标准，又要检查是否采取过措施进行整改和控制、由于资源或手段局限无法有效管控缓解。重大危险源均属于安全隐患。
二、空管设备运行的风险评价
空管设备运行的风险评价是指评估预测危险源影响设备安全运行的严重度和可能性的综合风险后果。对空管设备运行进行风险评价是实施风险管理的关键。
（一）实现步骤。
空管设备运行的风险评价分成三步。一是评估现有的控制措施。列出现有的控制措施，评估在这些控制措施和环境条件下，危险源对空管设备运行产生的预期影响后果。二是确定严重度和确定可能性。严重度是危险源影响或后果在损失或损害方面的程度。可能性是危险源造成后果的预计发生次数除以设备运行总小时数。三是确定风险等级。将严重度和可能性的评估结果组成风险矩阵，就生成安全风险指数，并确定风险等级。
（二）实现途径。
主要有以下两种。一是风险矩阵法。（1）确定严重度。严重度等级分类为“可忽略不计的、较小的、重大的、危险的、灾难性的”5级。（2）确定可能性。可能性定量分为“极不可能的、罕见的、偶然的、经常的、频繁的”5类。（3）确定风险值。风险评估矩阵将风险划分为可接受的、可容忍的和不可接受的三个等级。风险指数表示可能性和严重度评估的综合结果。其中，红色区域代表高风险，风险不可接受，应立即停止或减少操作或运行，或实施额外或增强的控制措施，使风险指数降至中度或低度的范围。黄色区域代表中度风险，风险可容忍，应及时采取缓控措施，尽可能使风险指数降低至低度范围。绿色区域代表低风险，风险可接受，无需进一步采取风险缓解措施。案例8：主用28所自动化系统RFp（雷达数据处理前置机）设备老化。主用28所自动化系统共有3台RFp设备，现有的控制措施是合理分配二次雷达信号接入，防止单台设备故障影响系统数据融合，设备巡检时要及时发现故障，做好设备切换。先分析确定严重度，一旦主用28所自动化系统RFp设备故障，将造成管制工作负荷大幅度增加、安全裕度明显较少的，属于3级即重大的。再分析确定可能性，主用28所自动化系统RFp设备从投产运行至今已有8年，3台RFp设备中只发生1次故障的概率至少是1/（24*365*8*3），预计后果发生概率约等于1/（2*105），显然：1/105＞预计后果发生概率≥1/107的，属于3类即偶然的；对照风险矩阵，风险指数为3×3=9，位于黄色区域，风险等级确认为可容忍的。二是模糊综合评价法。模糊综合评价法以模糊数学理论和层次分析法为基础，采用定性评价和定量计算相结合的方法分别计算风险发生的可能性和后果的严重性，然后计算风险的等级。相对风险矩阵法而言，由于步骤繁琐，空管设备风险评价中较少运用模糊综合评价法。
（三）注意事项。
一是评估与空管设备保障相关的危险源时，要使用设备运行小时数用于确定危险源发生后果可能性。二是评估现有的控制措施，要立足于设备安全运行实际，做最坏的打算。三是对空管设备运行的风险评估并非只进行一次，必要时，对安全风险可重新评估，根据评估结果重新修改风险缓控措施。
三、空管设备运行的风险缓控
空管设备运行的风险缓控是指采取科学合理有效的方式缓解和控制安全风险，以期将风险降低到可接受的安全水平。对空管设备运行进行风险缓控是实施风险管理的根本。
（一）实现步骤。
空管设备运行的风险缓控分成三步。一是制定合理的风险缓解措施。对不可接受的风险，应立即制定详细的风险控制计划，明确责任以及所需资源。必要时，对风险重新评估，修改风险缓控计划。二是确定预测剩余风险。预测剩余风险是基于缓控措施得到有效实施的一种假设。如果在尝试所有可能的缓控措施后，风险仍不能降低到可容忍或可接受的水平，需要放弃相应的变更。三是实施持续监控。持续监控主要包含监控的频次或时间、负责人、风险控制措施的执行情况和效果。
（二）实现途径。
一是风险控制。风险控制策略是通过制定相应的缓控措施，能够减低风险等级（可能性或严重度）。案例9：对危险源“甚高频RS8信道设备老化且容量不足”进行风险评价，由于甚高频RS8服役年限长，设备老化、性能下降、故障率高，加上管制业务增长导致需求增加，信道容量明显不足，部分主用频率无法满足双重覆盖的需求，依靠应急DtR单机弥补备份，现有的防控措施是加强维护维修，做好备件储备。经风险评价，可能性为偶然的、严重度为严重的，风险等级为3×3=9，属于可容忍的范围。对这个危险源进行风险缓控的有效措施是通过加强维护维修、备件储备和其他VHF设备的调配，基本满足现有容量配置需求；该危险源风险等级降为2×1=2，属于可接受的范围。后期将在空管设施扩容工作中完成8信道VHF设备更新，关闭该危险源。目前已完成设备调试，并接入内话系统试用，有效控制了设备运行风险。二是风险规避。风险规避策略是通过选择不同的方法或不实施相应的方案，避免潜在危险源的发生。案例10：雷达站选址。对雷达站的运行需求进行分析，对预选台址进行电磁环境测试，地理测绘与环境评价，分析预选台址的设备信号覆盖、建台条件包括供电、通信等方面。重点审查电磁环境及场地保护区是否满足要求和技术分析是否满足运行需求，一般可选择两个甚至多个台址，根据不同的选址方案列出潜在的危险源，对危险源进行分析评价，通过排除法规避安全风险。三是风险转移。风险转移策略是将风险所有权转移给另一方，接收方可能更有能力在运营或组织层面减轻风险。接收方应该是最有能力管理相关风险的组织或单位，必须记录风险转移过程。案例11：签订盲降保护区割草协议书。盲降保护区的割草作业由机场负责，经风险评价，以往发生类似不安全事件的致因均为信息通报不畅，机场有关和导航值班人员的责任界面不清晰。因此对危险源“机场在保护区割草作业”进行风险缓控的措施是定期与机场有关签订盲降保护区割草协议书，进一步规范固化信息通报的流程，谁的责任谁承担，以签订协议的形式，将风险转移到应当承担风险的责任方。四是风险承担。风险承担策略意味着接收风险，风险接受者应负承担风险的责任。风险承担策略不能用来对待高风险，必须在中等或以下才能被接受。案例12：内场航向台Ⅰ回路供电突发故障中断，atS自动切换到Ⅱ回路供电正常，当前航向台UpS工作也正常。经风险评价，Ⅱ回路供电突发故障和航向台UpS同时发生故障是极不可能的，风险等级属于可接受的范围，我们在承担这个安全风险的同时，也要积极联系机场供电部门，督促抓紧检修恢复航向台Ⅰ回路供电，同时提前准备移动发电机，随时做好进场应急供电的准备。