医疗保险属地化管理篇1
为贯彻全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议精神，进一步落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《研究中央直属企业参加城镇职工基本医疗保险制度改革有关问题的会议纪要》（国阅〔2001〕37号）有关要求，做好中央直属企事业单位按属地管理原则参加统筹地区基本医疗保险工作，现将有关问题通知如下：
一、加快推进城镇职工基本医疗保险制度改革，是完善社会保障体系的客观要求，是保障职工基本医疗需求、维护职工合法权益的重要措施，是深化国有企业改革和经济结构调整的必要条件，是贯彻同志“三个代表”重要思想的具体体现。各级劳动保障部门和中央直属企事业单位要认真学习同志在庆祝中国共产党成立80周年大会上的讲话，按照中央的统一部署和在医疗保险制度改革中实践同志“三个代表”重要思想的要求，提高对推进医疗保险制度改革的重要性、紧迫性的认识，积极推进和参加医疗保险制度改革工作。
二、中央直属企事业单位及其职工都要按照属地管理原则统一参加并执行统筹地区的基本医疗保险政策。基本医疗保险基金由所参保统筹地区社会保险经办机构统一筹集、使用和管理。电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。中央有关部门和直属企事业单位要按照中央部署，要求并督促下属各单位按属地管理原则参加基本医疗保险。中央各直属企事业单位要加强宣传和思想政治工作，把医疗保险政策讲准，内容讲全，引导职工积极参加基本医疗保险。劳动保障部门和中央直属企事业单位要密切配合，共同做好参加基本医疗保险的有关工作。
三、所在地级以上统筹地区已经启动医疗保险制度改革的中央直属企事业单位，原则上应在2001年底前全部参加当地基本医疗保险；所在地级以上统筹地区尚未启动的，应按当地部署同步参加。中央直属企业单位还要积极探索建立企业补充医疗保险办法，妥善解决职工超出基本医疗保险支付范围之外的医疗费用。
医疗保险属地化管理篇2
第一条 根据国务院同意的国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，结合我省实际，制定本办法。
第二条 职工医疗保障制度改革的目标是：适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。
第三条 建立职工社会医疗保险制度的基本原则是：
（一）为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。
（二）基本医疗保障的水平和方式与我省社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。
（三）公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。
（四）职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。
（五）建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。
（六）推进区域卫生规划、有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。
（七）公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，基金使用可以分别管理，独立核算。
（八）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准；职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担；加强管理和监督，保证资金的合理使用。
（九）对职工医疗保险基金实行预算内管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
（十）建立职工社会医疗保险制度实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。
第二章 试行范围和对象
第四条 本办法适用于全省各级行政、事业单位、国有企业、城镇集体企业、股份制企业、股份合作企业、联营企业、外商及港、澳、台商投资企业、军队所属企业（以下简称用人单位）。
上述范围内各用人单位的在职职工、劳动合同制工人、外商投资企业的中方职工、军队所属企业的无军籍职工、与用人单位签订劳动合同的临时工、退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人，均为职工社会医疗保险的对象。
第五条 大专院校在校生（不含自费生），仍按原公费医疗管理办法执行，医疗费用由学校包干管理。
第六条 中央驻青单位都应参加当地职工社会医疗保险。
驻县武警部队，暂仍按原公费医疗管理办法执行。
第七条 职工供养的直系亲属的医疗费用仍按原管理办法执行，暂不纳入职工医疗保障制度改革施行范围。
第八条 用人单位使用的返聘人员，参加原所在单位的职工社会医疗保险。行政、事业单位非在编的临时用工，农垦企业中非工资在册人员以及私营企业、乡镇企业、个体工商户中的职工暂不纳入社会医疗保险试行范围，待条件具备后逐步实行。
第三章 医疗保险基金的筹集
第九条 职工医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。
（一）用人单位缴费：用人单位缴费率原则上为本单位上年度实发职工工资总额的10％。在改革起步时，各州、地、市、县（市），可根据地方财政和用人单位的负担能力确定征缴比例。今后根据经济发展和实际医疗费用水平适时调整。
（二）职工个人缴费：先按本人工资收入的1％缴纳，今后随经济发展和工资增加逐步提高。
退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人不缴纳医疗保险费。
第十条 用人单位缴费来源：
（一）行政机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，按照财政管理体制隶属关系由财政负担。
（二）差额预算管理的其它事业单位，由用人单位和同级财政按比例负担，其负担比例由同级人民政府核定。
（三）自收自支预算管理和实行企业化管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支。
（四）企业单位在职职工从职工福利费中开支，退（离）休人员从劳动保险费中开支。
第十一条 凡列入职工社会医疗保险范围的用人单位，都要向同级医疗保险机构报送《青海省职工社会医疗保险申请表》和《享受职工社会医疗保险人员花名册》，由各级医疗保险机构核定缴费基数。当用人单位职工人数、工资总额等发生变化时，应及时到医疗保险机构办理变更手续。
第十二条 用人单位必须按照规定的缴费比例，按时足额向医疗保险机构缴纳职工医疗保险费，可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣。职工个人缴费由用人单位代为扣缴。
第十三条 用人单位在分立、兼并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保障费。破产企业在清算财产时，应缴足在职职工当年和退（离）休人员以后10－15年的医疗保险费。
第十四条 用人单位应将医疗保险费的缴交情况逐月向职工公布，接受职工监督。
第四章 职工个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立
第十五条 职工个人医疗帐户的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费的50％部分，以职工本人工资（退休职工以退休费）为计算基数，按职工年龄段确定不同的比例记入个人医疗帐户。年龄分段及比例由各地根据本地情况自行确定。职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。
个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或挪作它用，职工工作变动，个人医疗帐户随人转移。调省外工作的也可一次性支付给职工本人。
职工个人医疗帐户由医疗保险机构负责管理，也可由医疗保险机构委托用人单位代管，具体办法由各级医疗保险机构决定。
第十六条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数的一定比例专项安排，单独核算，单独管理，专款专用，结余结转，若有超支，由原资金渠道解决。
第十七条 社会统筹医疗基金的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费计入个人帐户以外的其余部分进入社会统筹医疗基金，由医疗保险机构集中调剂使用。
第十八条 用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费转入医疗保险机构在银行开设的专户储存，按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息分别并入个人医疗帐户和社会统筹医疗基金。
职工医疗保险基金及其利息免征税费。
第五章 医疗保险待遇
第十九条 凡列入医疗保险范围并按规定缴纳医疗保险费的单位，其人员依照本办法的规定享受医疗保险待遇。
第二十条 参加医疗保险的职工患病，必须持医疗保险机构统一制发的《职工医疗保险手册》到定点医院就医。《职工医疗保险手册》不得转借他人和冒名使用。
第二十一条 职工医疗费用先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户不足支付时，先由职工自付。按年度计算，自付的医疗费超过本人年工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例，采取分段累加计算的办法，由各地根据本地情况确定个人负担比例。退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。
第二十二条 按照保障基本医疗的原则，特殊检查和治疗以及转外地医院诊疗等，需经医疗保险机构审批，个人负担比例适当提高。
第二十三条 各级人民政府可按照当地年社会平均工资五倍确定社会统筹医疗基金所能支付的医疗费用限额，超过限额的医疗费用由医疗保险机构、医院、用人单位、职工个人合理负担。各地也可探索其它解决办法。
第二十四条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的基本医疗费用由专项安排的医疗基金支付。各地也可实行建立个人专用医疗帐户的办法。建立个人专用医疗帐户的离休人员、二等乙级以上伤残军人，医疗费用先由个人专用医疗帐户支付，节约归已，其具体办法由各地确定。
第二十五条 患有国家认定的特殊病种的职工，符合规定的医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付。
第六章 医疗机构的配套改革与管理
第二十六条 各级人民政府应重视医疗事业，搞好区域卫生规划，调整结构，合理布局，充分利用和合理配置卫生资源。公办医疗机构属于非营利性公益事业，应由当地人民政府规划建设。医疗机构的基本建设及大型医疗设备的购置、维修，要纳入同级人民政府的基本建设计划和财政预算，统筹安排。各级人民政府应随着财政收入的增长，增加对医疗机构的投入。要合理调整医疗机构的收入结构，适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目并调整这类项目的收费标准，降低大型设备检查收费标准，在合理用药的基础上，降低药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。
第二十七条 实行定点医疗和定点购药制度。凡是参加社会医疗保险的职工，可根据所属医疗保险机构的规定，在若干定点医院选择就医，可以持处方到定点零售药店购药。以促使医疗机构提高医疗服务质量。
医疗保险行政管理部门会同卫生部门负责定点医院的审定，会同医药主管部门进行定点药店的审定。
第二十八条 为明确责任、权利和义务；医疗保险机构应与定点医院和定点药店的单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药，其费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不予支付。
第二十九条 参照上年度公费医疗和劳保医疗人员平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用制订定额标准，试行医疗服务平均费用定额结算支付办法。
第三十条 由卫生、财政、物价等部门与医疗保险行政管理部门制定诊疗技术规范、医疗保险用药报销范围、医疗保险基金管理办法、费用结算办法、分档次的医疗收费标准以及就诊、转诊、转院等项规定。
第三十一条 定点医院要建立健全各项管理制度，加强医务人员的医德、医风教育和内部管理，规范与引导医疗行为，做到合理诊疗、优质服务。医院的药品销售收支与医疗服务收支实行分开核算。医院的收费标准要公开明码标价，接受物价部门的检查和群众的监督。
第三十二条 政府有关部门和医疗保险机构定期对定点医院在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定的情况进行考核检查，对违反医疗保险各项管理制度的要追究单位和有关人员责任，造成严重后果的要取消定点医院资格。
第七章 医疗保险基金管理与监督
第三十三条 根据政事分开的原则，医疗保险行政管理部门要和经办机构分开。职工医疗保险基金分别由各级行政、事业单位医疗保险机构和社会保险事业管理局负责经办。各地医疗保险行政管理部门的机构设置由各级政府根据本地实际情况确定。
成立青海省职工医疗保险管理局（隶属省卫生厅），负责全省行政事业单位职工医疗保险制度改革工作。组建青海省省级行政事业单位职工医疗保险基金管理办公室，经办省级行政事业单位职工医疗保险基金。
第三十四条 职工医疗保险基金管理要坚持以收定支，收支平衡、略有结余的原则，专款专用，不得挪作它用，确保基金的安全，实现保值增值。
第三十五条 医疗保险机构要建立科学的运行机制，不断提高社会化服务水平，简化费用报销、帐户结算等手续，为职工提供方便。
第三十六条 各级医疗保险机构都要建立健全预决算审批制度，财务会计制度和审计制度，医疗保险机构管理服务费经主管部门审核报财政部门审批后，列入财政预算，由财政拨款。
第三十七条 建立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督组织，监督检查医疗保险基金的收支、营运及管理工作，并向社会公布。审计部门定期对医疗保险基金和医疗保险机构的收支情况进行审计。
第八章 附则
第三十八条 省职工医疗制度改革领导小组（下设办公室）统一领导全省职工医疗保障制度改革工作并负责制定政策和综合协调。
第三十九条 鼓励企事业单位发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，以满足基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持自愿参加、自主选择的原则。
第四十条 对暴发性、流行性传染病、自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救治疗的医疗费用，由各级人民政府综合协调解决。
第四十一条 本办法实施前的医疗费欠帐实行划段，今后逐步由原资金渠道解决。
第四十二条 本办法由省人民政府颁布实施。由省卫生厅、省劳动人事厅、省财政厅会同有关部门根据本办法制定有关配套文件，经省人民政府批准后与本办法一并实施，或经省人民政府授权，由有关部门施行。
由省卫生厅、省劳动人事厅分别制定行政、事业和企业单位职工医疗保障制度改革实施细则，报省人民政府批准后施行。
第四十三条 各州（地、市）、县（市）人民政府可根据本办法制定本州（地、市）、县（市）职工医疗保障制度改革实施方案，报省人民政府批准后实施，其实施细则及配套文件亦应报省职工医疗制度改革领导小组备案。
医疗保险属地化管理篇3
1952年政务院的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》确立了新中国的公费医疗制度。公费医疗由起初适用于机关事业单位工作人员逐步扩大到革命伤残军人和大学生。其经费来源于各级财政拨款。公费医疗核准定额，1961年以前，国家机关工作人员每人每年18元，以后多次调整逐步提高，到1993年，三个直辖市达到206元。由于保障范围的扩大和医疗费用的提高，尤其是医疗费的实际支出大于规定的数额（例如，1964年，规定每人每年为26元，但实际支出为34.4元），国家在医疗保险方面的负担越来越重。1952年制度刚建立时，有400万人享受待遇，到了1995年，享受公费医疗的人数增加到了3400万人，医疗费支出约110亿元。[1]
1951年颁布的《劳动保险条例》确立了适用于国有企业职工及其供养的直系亲属的劳保医疗制度。劳保医疗费用从劳动保险基金项目下支付。1969年以后，劳保医疗费不再在企业之间调剂，实际上成为“企业劳保医疗”。1956年参加劳保医疗的国有企业职工1600万人，集体企业职工700万人，覆盖职工94%。1995年享受劳保医疗的职工为1.14亿人，占职工人数的76.5%，占城镇从业人员的65.7%，当年医疗费支出约446亿元。[2]在我国水平低，医疗资源匮乏的情况下，由于享受公费医疗的人员和劳保医疗的人员以及医疗提供者不承担任何经济责任，医疗费用缺乏控制机制，所以他们可以“合谋”使各自的利益最大化，造成医疗费用增长迅速，浪费严重。这种建立在计划经济体制下的医疗保险制度，在经济体制改革和建立市场经济的情况下，必然丧失生存基础，必须进行改革。
1．医疗保险制度的现状
（1）公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主，国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一，实践表明比较好的做法是，患者负担一定比例的门诊和住院费用，年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额，超支部分由单位负担。但是，这种做法一方面没有全面推开，许多地方仍在沿用实报实销的制度；另一方面，一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时，还需自己筹措资金予以弥补，但是这种责任分担是极其有限的，它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外，公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存，例如将医疗费用包给管理或者由享受单位管理，从全国来看，多数选择由医院管理的办法。
（2）劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是：实行国家、集体和个人合理负担，逐步建立多种形式的医疗保险制度。1992年劳动部颁发了《关于试行职工大病医疗费用统筹的意见》，职工大病医疗费用社会统筹是劳保医疗改革涉及到的主要内容，所谓大病医疗费用社会统筹是指选择某些医学上划为大病、医疗费用开支较大的病种，通过医疗费用由国家、企业和职工三方合理负担的方式，使得职工在患有大病时能够得到医治。到1993年底，全国已有225个市县、262万职工参加了大病统筹。[3]大病统筹虽然只在企业进行，没有涉及国家机关和事业单位，但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。
（3）现行的医疗保险制度。1993年11月中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立主义市场体制若干的决定》，明确提出“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合”的改革方向，由此城镇职工医疗保险制度改革进入了新的阶段。1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，并在九江和镇江进行试点，之后不断扩大试点城市，到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。[4]在多年试点、经验的基础上，1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度，决定颁布之后，全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。决定的主要有以下几个方面：
第一，覆盖范围。“决定”将职工医疗保险的覆盖范围统一为“所有城镇职工”，即城镇所有用人单位，包括、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，企业包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等。对于数量庞大的乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，是否参加基本医疗保险，“决定”将其权力下放给各省、直辖市、自治区人民政府，这就为城镇职工基本医疗保险覆盖范围的进一步扩大，留下了非常大的空间。
第二，属地化管理原则。所有用人单位及其职工按照属地管理的原则参加所在地区的基本医疗保险。同一统筹地区适用统一政策。基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理和使用。中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都要参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。这就打破了长期以来机关与企业以及行业之间的界限，将单位保险、企业保险逐步社会化，使单位企业保险转变为社会保险。
第三，统筹层次。在我国经济发展水平比较低、财政和企业承受能力有限的情况下，在何种层次上实行属地化管理，是一个比较复杂的问题。于是“决定”对统筹层次作了比较灵活的规定，即原则上以地级以上行政区（地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（县级市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围实行统筹。决定对于统筹层次的规定，虽然考虑到了各地经济发展水平和医疗消费水平的差异，但是，从我国目前改革医疗保险制度所面临的复杂情况看，在短期内建立职工基本医疗保险制度，对各级政府尤其是统筹地区一级政府来说，是一个非常艰巨的任务和十分严峻的考验。
第四，社会统筹与个人帐户相结合。“决定”将基本医疗保险的筹姿机制从过去的几乎完全由单位或财政缴费改革为由用人单位和职工个人共同缴费，国家财政只负担管理机构的行政管理费用和一些特殊人群的部分医疗补助费，国家还对企业缴纳的社会保险费在税前列支。医疗保险基金由统筹基金和个人帐户基金构成，用人单位的缴费率为职工工资总额的6%，职工个人缴费率为本人工资的2%。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费，30%记入个人帐户，70%为社会统筹基金，这样个人帐户资金占基本医疗保险基金总额的47.5%，统筹基金占52.5%。各地也可以根据当地个人帐户支付范围和职工年龄结构对比例进行调整。要划定个人帐户和社会统筹的支付范围，分别核算，不得互相挤占。社会统筹的起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍。[5]起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人支付，即只有个人帐户用完、而且自己又花费了一定数额的医疗费后，才可以进入统筹基金。起付标准以上、最高支付额以下的医疗费用，在个人承担一定比例以后，从社会统筹基金中支付。超过最高支付额的，自行解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及起付标准以上最高支付额以下个人负担的医疗费用比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
第五，建立多层次医疗保障体系。“决定”指出，我国医疗保险基金只提供基本医疗，但是在建立具有强制性的职工基本医疗保险的同时，对于一些特定的群体，应当根据需要与可能，建立多层次的医疗保障体系来予以满足。首先，为公务员提供医疗补助，以保证原来的医疗待遇不降低。关于事业单位应不应该建立医疗补助制度，有学者认为，由于事业单位经费不完全依靠国家财政拨款，所以事业单位应当根据自己的实际情况，决定是否建立医疗补助制度。[6]其次，允许建立补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门同意后列入成本。企业补充医疗保险也可以由商业保险公司经办，在这方面厦门市有比较成功的经验，值得。[7]再次，保持180多万离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第六，进行医药管理体制的配套改革，使医疗保险改革与医疗和医药体制的改革同步进行。在医疗保险改革的过程中，始终没有解决因药价和服务费的暴涨而导致的医疗费用不断上涨的，这是由“以药养医”的医药管理体制造成的。据统计，1978年，国有单位职工的医疗费支出28.3亿元，到了1997年医疗费竟增长到773.7亿元，增长了28倍，占保险福利费总额的30%。[8]究其原因主要是因为医疗保险改革只针对保险覆盖范围、医疗保险费的筹措、支付方式、管理机构等问题，而没有顾及医与药的管理体制、医疗资源的配置机制、对医疗机构的补偿[9]等与医疗保险密切相关的问题。为此，决定确定了基本医疗服务的范围和标准；提出基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理；建立医药分开核算，分别管理制度，切断医生收入与售药收入之间的联系；适当提高医疗技术劳务价格等。
1998年国务院决定颁布以后，医疗保险制度改革在全国推开，到2000年底，全国349个地级以上医疗保险统筹地区中，有320个地、市出台了实施方案，其中有284个地、市开始组织实施，医疗保险覆盖人数达到4300万。[10]
医疗保险制度改革将医疗保险的覆盖面从原来的国有企业和部分集体企业职工扩大到城镇几乎所有有雇佣关系的职工身上；将原来的由国家和企业包揽改革为政府、企业、职工三方责任分担，强化了个人的保障意识；使原来的单位和企业保险通过社会统筹、建立社会统筹基金逐步转变为社会医疗保险；建立了适合国情的基本医疗保险和多层次的医疗保险制度；实行属地化管理原则，打破了国家机关、事业单位和企业以及不同所有制企业之间的界限，保证了医疗保险的社会化和公平化，等等，因而改革的成就是巨大的。
2．医疗保险制度的问题及对策
医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种，这是因为，医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构，而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就，但是也还存在许多问题。
（1）医疗保险制度在改革之前实行现收现付的筹资和支付形式，改革以后的医疗保险实行“个人帐户与社会统筹相结合”的筹资模式，即职工个人缴纳的医疗保险费（本人工资的2%），全部记入个人帐户，用人单位缴纳的医疗保险费（职工工资总额的6%）的30%记入个人帐户，70%记入社会统筹帐户。起付标准（当地职工年平均工资的10%）以下的医疗费从个人帐户中支付或由个人支付，起付标准以上、最高支付限额（当地职工年平均工资的4倍）以下的医疗费，从统筹基金中支付。超过最高支付限额的医疗费用自行解决。（统筹范围原则上以地级以上行政区为统筹单位，北京、上海、天津在全市范围实行统筹）。这一改革是不成功的，主要的问题在于：实行个人帐户和社会统筹相结合的集资和支付模式后，个人帐户的积累如果本人由于健康而不用于支付医疗费的话，就可以长期存在帐户中，以至于越积累越多而得不到使用；而生病多的人，个人帐户的钱不够用，甚至总是空帐，而不能从统筹资金中支付。由于从统筹资金中支付也是有限的，所以，不论各地怎么确定个人帐户和社会统筹的缴费比例，这种设计都不能发挥医疗保险互济和共同抵御风险的功能。医疗保险与养老保险不同，老年是人们必经的一个生命历程，而且是人一生中最被动的阶段，所以，人们将老年的风险分摊到在职阶段，即在职期间通过缴纳养老保险费为自己储存尽可能多的养老金，使自己的晚年在没有大的经济顾虑的状态下度过。而疾病是一个不可预测的事情，国家设立医疗保险旨在通过这种带有强制性的共同承担责任的联盟，使所有参加医疗保险的人参与风险调整，即健康的人和生病的人，生病少的人和生病多的人之间进行调整。而且这种强制和调整是公平的，因为谁也不能知道自己会不会生病、会在什么时候生病和生什么样的病，一旦生了重病，负担将落在公众身上。医疗保险之所以是能够从经济上承担风险的联盟，是因为在有人生病的时候，大多数人是健康的和缴纳医疗保险费的。[11]所以，我们需要对已经改革了的医疗保险制度进行再改革，即医疗保险的筹资只能采取社会统筹模式，支付只能采取现收现付方式。
（2）按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳医疗保险费。由于退休人员个人帐户没有积累，医疗费用支出又多，个人帐户积累不多的中年职工陆续退休又使得退休队伍不断扩大，所以退休人员的医疗费用占去统筹基金的将近一半（1997年为43.8%[12]），这就给医疗保险统筹基金造成很大压力。解决这个的最好办法是国家通过财政拨款为已退休人员提供专款专用的医疗保险费补贴，或者进行产权置换，将国有资产的相当一部分划为包括医疗保险在内的社会保险基金，解决老职工个人帐户和资金亏空问题。另外，不断增加的失业和下岗职工的基本生活费，养老、医疗、失业保险费都由失业保险机构和再就业服务中心发放和缴纳。在不久的将来，当失业保险制度代替了下岗制度以后，要为失业人员建立基本医疗保险制度，医疗保险费应由失业保险机构按照一定比例支付。
（3）按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，各种类型的劳动者都要参加基本医疗保险，但是在许多地方，只有具有城镇户口的劳动者才参加基本医疗保险，而长期在城镇务工经商的外来流动人口、有一定规模的乡镇企业的职工却没有参加。还有，许多地方机关事业单位与企业改革不同步或者医疗待遇标准不一，没有体现出公平化的原则，所以需要建立统一的缴费和待遇制度，并进行统一管理。此外，在计划时期享受一定公费医疗和劳保医疗待遇的职工家属也被排除在基本医疗保险之外。这些问题也是在今后继续改革时必须考虑和予以解决的问题。
（4）政事分开，建立独立于政府或政府部门、具有相对独立的经营决策权的、是独立的事业法人的社会保险经办机构。社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，机构的事业费由各级财政解决。在机构内部管理体制上，要建立预决算制度、财务制度和内部审计制度。在外部设立了三种监督制度，即各级劳动和社会保障部门以及财政部门的行政监督，审计部门的审计监督，由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的外部监督机构，对医疗保险基金的管理和使用进行监督。由于我国的社会保险经办机构隶属于各级劳动和社会保障部门，社会保险的管理和营运不分，国际上普遍采用的以上第三种行之有效的监督方式，在我国无法适用。所以，我国应尽快建立独立于的政府部门的社会保障经办机构，强化外部监督，才能确保社会保险基金的安全性。
[1]陈佳贵主编：《社会保障报告（1997-2001）》，社会出版社2001年版，第77页。
[2]陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001）》，社会科学文献出版社2001年版，第77页。
[3]宋晓梧：《中国社会保障制度改革》，清华大学出版社2000年版，第111页。
[4]《关于职工医疗制度改革试点意见》没有明确社会统筹与个人帐户如何结合，所以，在各地试点中就出现了各种结合方式，具有代表性的模式是：（1）镇江、九江模式。医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户用完之后，再由个人付年工资的5%，然后从社会统筹帐户支付。在社会统筹帐户支付时，个人要承担一定的比例。由于个人帐户基金数额有限，社会统筹自付的比例又比较少，因此，在个人帐户支付完了之后，很快进入统筹帐户，形成无论大病小病都从统筹帐户支付的情况。（2）深圳模式。实行三个层次的保险模式：有常住户口的职工，参加综合医疗保险，门诊医疗费从个人帐户支付，住院费从统筹帐户支付；有暂住户口的职工，参加社会统筹，不建立个人帐户，住院费从统筹基金中支付；离休人员和二等乙级革命伤残军人，不缴纳医疗保险费，门诊和住院费用全部实报实销。由于个人帐户至少占基本医疗的50%，因此人们要消费比较多的门诊医疗费用，只有在住院时才能从统筹帐户支付，所以这种模式只适合深圳这样年轻化、移民多、收入高的城市。（3）海南模式。采取个人帐户和社会统筹基金分开管理的办法，后者用于支付住院费用，并且不能向前者透支，由社会保障局管理和运作。个人帐户用于门诊医疗和住院期间按规定应由承担的医疗费，统筹基金用于大病住院费用。个人帐户使用iC卡管理，只能用于医疗，不能提取现金，节余滚存使用。这种模式使得个人帐户由个人掌管，节余可以抵付住院自付费用，死后可以依法继承，增强了职工对小病的自我保障意识。统筹基金支付设封顶线，有利于转移和分散医疗风险。但是，这种模式会使得经常生病的人，尤其是慢性病人和因大病而花费医疗费多的患者负担过重，而使身体比较健康的人个人帐户积累过多。参见陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001）》，社会科学文献出版社2001年版，第154——163页。
[5]医疗保险基金按一定比例筹集决定了基本医疗保险只能承担有限责任，敞开报销是不可能的。镇江市和九江市在试点初期没有确定封顶线，结果有些大病患者一年报销几十万甚至上百万，致使统筹帐户超支。于是根据多数试点城市的经验，将最高支付限额确定为当地年平均工资的4倍。
[6]陈佳贵主编：《社会保障报告（1997-2001）》，社会出版社2001年版，第99页。
[7]厦门市规定社会医疗保险统筹基金的最高支付限额为4万元。对超出支付限额的医疗费用通过补充医疗保险支付。厦门市职工医疗保险管理中心按每人每年24元的标准（其中个人帐户提取18元，统筹帐户提取6元）在中国太平洋保险公司投了职工医疗险。参保职工发生超过4万元的医疗费，保险公司支付其中的90%，个人承担10%，每人每年由补充医疗保险支付的最高限额为15万元。1997年厦门市参加补充医疗保险的职工23万余人，缴纳补充医疗保险费463万余元，申请索赔313人次，获得赔付的有150人次，其中最高赔付案例为10万余元，如果都能得到赔付，赔付金约为247万元，仍低于554万元的总补充医疗保险基金。宋晓梧：《中国社会保障制度改革》，清华大学出版社2000年版，第131页。
[8]《中国统计年鉴》（1998），中国统计出版社1998年版，第139页。
[9]中国医疗机构的成本补偿来自政府投入、服务收费和药品加成收入三块。长期以来，医疗服务价格偏低，没有体现出医务工作者的技术水平和劳动价值，造成医疗机构成本补偿不足。为此，国家允许零售药品，并免征流转税和所得税，销售额全部归医院，于是医生开大处方，开贵重药品，卖药创收，造成“以药养医”的体制。
[10]林嘉：《社会保障法的理念、实践与创新》，中国人民大学出版社2002年版，第223页。
医疗保险属地化管理篇4
【关键词】医疗保险异地结算解决办法
一、异地结算的概念
依据现行医保政策规定:医疗保险实行属地管理原则,参保人在参保地医疗机构门诊就医可以直接刷卡消费。住院可以只支付自费及自付部分,统筹金支付部分由医保部门和医疗机构结算。实现同地医保直接结算,大大方便和减轻患者的负担,同时实现了医保机构对医院服务的同步监管。但经过批准外转和退休返住原籍人员可异地就医,也应该或可以按照上述办法进行结算。所谓的异地结算的实际情况是所有费用必须先行垫付,后回参保属地医保机构报销,这就是异地结算。异地结算难就是不能异地结算或结算成本很高而不愿异地结算。
二、异地结算难的原因
按照现行医疗保险政策设计,我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一,即双方筹资负担支付双户双段且设封底线。
1.筹资模式统一。双方共同负担。
2.支付模式统一。双户两段封顶支付模式,即个人账户用于支付小病或门诊费用。统筹基金账户支付大病或住院费用,分自负段或统筹支付段,并设最高封顶线。
此外,更多的是不统一。
(1)统筹体系不统一。现行统筹体系包括省级统筹(以四大直辖市为代表)、大部分的地市级统筹、少部分的县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办。
(2)筹资机制及水平不统一。城镇职工以企业、个人共同筹资为主,筹资水平较高,新农合和城镇居民以国家财政出资为主,筹资水平较低。二者人均筹资水平差别较大。
(3)医疗保险基金属地分割、管理不统一。有多少个统筹单位就有多少个统筹基金,据资料记载,全国现行有1000多只医保统筹基金。
(4)支付水平和服务项目不统一。公务员,职工好于居民和农民,经济发达好于欠发达地区。
(5)医疗保险管理信息系统没有全国联网,设计标准、技术标准的不统一使信息系统无法联网。
上述不统一是造成结算难的真正原因。而不统一现状是现行经济发展水平与当今我国基本国情决定的。
三、异地结算难的后果
1.医保部门无法同步实现监管医疗机构的服务行为和参保人真实就医情况,增加了医保基金管理风险。
2.患者权利削弱,参保人负担加重。
3.不利于人口流动。
所以必须尽快解决,并以此为突破口促进全国医疗保险管理水平再上新台阶。
四、异地结算难的解决办法探讨
1.基本思路
成立全国医疗保险结算中心,以现代网络信息技术为基础,明确参保人、结算中心、属地医保机构三方权利和义务,并以权力和义务相互制衡原理设计结算交易流程。全国医疗保险结算中心应定性为商业业务,从机制上防止官办的官僚主义和低效率的工作状态。
(1)成立全国医疗保险结算中心,各地医保机构作为会员缴纳会费,上传各自参保人员及医保机构信息。结算中心与各地医疗机构收费窗口联网,即医院-结算中心-属地医保管理机构。
(2)结算流程
(3)结算的相关条件
①完善相关结算制度和标准。
②标准化的技术文件(审核依据)。
a.支付模型参数设定文件:如起付线,封顶线,支付比例。
B.基本药品目录/基本医疗服务设施标准/基本诊疗疗项目标准。
C.医疗服务价格标准治疗项目代码表。
(4)各方权利和义务相互对等形成制衡机制,保证结算流程合法方便运行
①属地医保机构
a.及时上传信息并对上传信息真实性、可靠性负责。
B.按时缴纳会员费及保证金,享受异地结算代办权利。
C.及时办理托收业务。
②结算中心
a.按标准或约定有权收取费用。
B.依据属地医保政策标准信息审核参保人员身份合法性、就医过程真实性、费用合理性。
C.对违规造成的拒付负责。
D.先行支付的义务。
③参保人员
a.对医疗保险信息及就医事件真实性负责。
B.先行支付个人自付/自费部分。
C.自觉缴纳结算手续费。
2.演进路径
(1)医疗保险信息系统标准统一,目前技术已完全具备。
(2)审核的技术标准及流程标准统一,实现网上自动化业务审核功能。
(3)按照筹资水平决定支付水平原则、归类统一,如表1。缴什么水平费用就享受什么水平待遇。强化筹资水平与待遇水平挂钩的观念,淡化具有歧视嫌疑的以身份确定享受水平的观念。
医疗保险属地化管理篇5
【关键词】医疗保险异地结算解决办法
一、异地结算的概念
依据现行医保政策规定:医疗保险实行属地管理原则,参保人在参保地医疗机构门诊就医可以直接刷卡消费。住院可以只支付自费及自付部分,统筹金支付部分由医保部门和医疗机构结算。实现同地医保直接结算,大大方便和减轻患者的负担,同时实现了医保机构对医院服务的同步监管。但经过批准外转和退休返住原籍人员可异地就医,也应该或可以按照上述办法进行结算。所谓的异地结算的实际情况是所有费用必须先行垫付,后回参保属地医保机构报销,这就是异地结算。异地结算难就是不能异地结算或结算成本很高而不愿异地结算。
二、异地结算难的原因
按照现行医疗保险政策设计,我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一,即双方筹资负担支付双户双段且设封底线。
1.筹资模式统一。双方共同负担。
2.支付模式统一。双户两段封顶支付模式,即个人账户用于支付小病或门诊费用。统筹基金账户支付大病或住院费用,分自负段或统筹支付段,并设最高封顶线。
此外,更多的是不统一。
(1)统筹体系不统一。现行统筹体系包括省级统筹(以四大直辖市为代表)、大部分的地市级统筹、少部分的县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办。
(2)筹资机制及水平不统一。城镇职工以企业、个人共同筹资为主,筹资水平较高,新农合和城镇居民以国家财政出资为主,筹资水平较低。二者人均筹资水平差别较大。
(3)医疗保险基金属地分割、管理不统一。有多少个统筹单位就有多少个统筹基金,据资料记载,全国现行有1000多只医保统筹基金。
(4)支付水平和服务项目不统一。公务员,职工好于居民和农民,经济发达好于欠发达地区。
(5)医疗保险管理信息系统没有全国联网,设计标准、技术标准的不统一使信息系统无法联网。
上述不统一是造成结算难的真正原因。而不统一现状是现行经济发展水平与当今我国基本国情决定的。
三、异地结算难的后果
1.医保部门无法同步实现监管医疗机构的服务行为和参保人真实就医情况,增加了医保基金管理风险。
2.患者权利削弱,参保人负担加重。
3.不利于人口流动。
所以必须尽快解决,并以此为突破口促进全国医疗保险管理水平再上新台阶。
四、异地结算难的解决办法探讨
1.基本思路
成立全国医疗保险结算中心,以现代网络信息技术为基础,明确参保人、结算中心、属地医保机构三方权利和义务,并以权力和义务相互制衡原理设计结算交易流程。全国医疗保险结算中心应定性为商业业务,从机制上防止官办的官僚主义和低效率的工作状态。
(1)成立全国医疗保险结算中心,各地医保机构作为会员缴纳会费,上传各自参保人员及医保机构信息。结算中心与各地医疗机构收费窗口联网,即医院-结算中心-属地医保管理机构。
(2)结算流程
(3)结算的相关条件
①完善相关结算制度和标准。
②标准化的技术文件(审核依据)。
a.支付模型参数设定文件:如起付线,封顶线,支付比例。
b.基本药品目录/基本医疗服务设施标准/基本诊疗疗项目标准。
c.医疗服务价格标准治疗项目代码表。
(4)各方权利和义务相互对等形成制衡机制,保证结算流程合法方便运行
①属地医保机构
a.及时上传信息并对上传信息真实性、可靠性负责。
b.按时缴纳会员费及保证金,享受异地结算代办权利。
c.及时办理托收业务。
②结算中心
a.按标准或约定有权收取费用。
b.依据属地医保政策标准信息审核参保人员身份合法性、就医过程真实性、费用合理性。
c.对违规造成的拒付负责。
d.先行支付的义务。
③参保人员
a.对医疗保险信息及就医事件真实性负责。
b.先行支付个人自付/自费部分。
c.自觉缴纳结算手续费。
2.演进路径
(1)医疗保险信息系统标准统一,目前技术已完全具备。
(2)审核的技术标准及流程标准统一,实现网上自动化业务审核功能。
(3)按照筹资水平决定支付水平原则、归类统一,如表1。缴什么水平费用就享受什么水平待遇。强化筹资水平与待遇水平挂钩的观念,淡化具有歧视嫌疑的以身份确定享受水平的观念。
医疗保险属地化管理篇6
基本医疗保险制度建立以来其管理服务社会化的步子逐步迈开，虽然目前还有一些不完善的地方，但是其已经在实践中积累了一些成功的做法。（1）基本医疗保险筹资社会化。基本医疗保险的筹资机构、筹资来源实现了社会化。（2）基本医疗保险基金管理社会化。（3）基本医疗保险待遇发放社会化。目前是参保患者在就医时记账，然后由基本医疗保险经办机构和基本医疗服务提供机构之间再进行医疗费用结算。（4）基本医疗保险实施定点服务管理。逐步形成了定点医药服务机构申请、审核、信息、评价和调整的社会化管理机制；形成了确定基本医疗保险“三目录”(基本医疗保险用药目、诊疗目录和服务设施使用目录)的原则和指导思想，以及规定费用报销办法、定期对“三目录”进行调整的社会化管理机制。（5）把基本医疗服务管理和社区卫生服务管理相结合。目前，正通过基本医疗保险功能的引导促进社区卫生服务的发展。
基本医疗保险制度改革面临的关键问题
基本医疗保险统筹层次。基本医疗保险统筹层次是指基本医疗保险资金征集、管理和发放的范围。基本医疗保险基金目前以地级市和县级市为主的低统筹层次难以适应人口流动等社会经济发展的需要，对流动人口的基本医疗保险权益乃至整个基本医疗保险基金平衡、管理成本、关系衔接等问题都构成了挑战。目前各地纷纷提出了逐步提高基本医疗保险统筹层次的计划和实施步骤，尤其是把基本医疗保险基金实施地级市统筹作为近期的奋斗目标。基本医疗保险基金省级统筹相对于地级市、县级市统筹和全国统筹来说具有比较优势，应该在逐步实施基本医疗保险基金地级市统筹的基础上，逐步实现《中华人民共和国社会保险法》提出的基本医疗保险基金省级统筹的目标。
基本医疗保险适度缴费率。基本医疗保险适度缴费率是指有利于保障人口基本医疗费用支出安全、与经济发展水平相适应、有利于资源充分利用和资源优化配置的基本医疗保险缴费率。经过测算，基本医疗保险适度缴费率在2001-2050年这段时期内基本保持稳定，波动范围在9.88%-11.89%之间[4]，大体符合国际上医疗保险10%-12%左右的经验费率[5]。城镇职工基本医疗保险缴费率目前基本上处于适度状态，但是城镇居民基本医疗保险缴费率目前低于适度状态，城镇居民基本医疗保险适度缴费率在2001-2050年这段时期内应该在2%左右[6]。城镇居民基本医疗保险自2007年试点以来政府每年给予参加基本医疗保险的城镇居民的财政补助已经从40元增加到2012年的240元。中国应该形成与国民经济和社会发展水平相适应的科学的城镇居民基本医疗保险费率调整机制，避免费率调整的临时性、随意性和主观性。
基本医疗保险个人账户的存在性。城镇职工基本医疗保险制度设计中引入个人账户的初衷为了实现基本医疗保险基金纵向积累、对基本医疗保险缴费产生激励，以及抑制职工在消费基本医疗服务时过度需求的道德风险，但是实践证明，许多地方在个人账户基金的使用方面并没有严格遵守“两定点”和“三目录”的要求，有的地方提前透支基本医疗保险个人账户基金，个人账户基金使用的随意性很大。个人账户自建立以来非但没有能够很好地实现上述三个目标，而且还造成诸如降低基本医疗保险基金使用效率和基本医疗保险公平性等一系列弊端。中国应该以门诊统筹为起点，弱化并逐步取消基本医疗保险个人账户。
基本医疗保险中的异地就医管理。人口流动频繁和基本医疗保险相对较低的统筹层次对基本医疗保险中异地就医管理提出了巨大挑战。这一问题的解决不仅关系到参保人员的基本医疗安全，而且关系到基本医疗保障体系的可持续发展与和谐社会建设。异地就医管理主要存在异地就医费用结算滞后、异地就医政策和统筹地就医政策不统一、异地就医过度医疗服务道德风险严重、异地就医管理实施成本高、异地就医引起就医地医院之间的不正常竞争[7]。中国可以借鉴欧盟成员国在跨区医疗保障政策中的协作机制，以2009年实施的异地就医结算服务为起点，积极探索和完善基本医疗保险异地就医管理办法。
基本医疗保险中住院医疗费用的需求方控制。基本医疗保险中住院费用支付目前在需求方费用控制方面普遍采取了起付线、共保率和封顶线三种办法。这种对住院费用的需求方控制办法对需求方采取了过多和重复的控制措施，从而导致基本医疗服务需求方医疗费用负担过重和管理成本的增加。基本医疗保险属于社会性医疗保险，应该在基本医疗保险中取消起付线和封顶线，彻底改变目前大多数地方按照病种或者就医机构级别或者是否在统筹区域内为依据实施不同共保率的作法，对基本医疗住院费用从高到低实施按比例递减的共保率，从而形成以基本医疗保险中住院医疗费用高低为依据来调整的共保率为中心对基本医疗保险中住院医疗费用的需求方实施控制。
基本医疗保险费用支付方式。在基本医疗保险基本实现全民覆盖后，基本医疗保险费用支付方式的选择就变得尤为重要。中国目前主要实施的按服务项目付费造成的医疗服务诱导需求、医疗服务高监督成本、医疗服务供求双方关系恶化等弊端是显而易见的。总的来说，中国的基本医疗费用支付方式应该从后付制为主向以预付制为主转变，预付制医疗费用支付方式应该坚持实施以总额预算式为主的、以按人头付费和按病种付费相结合的混合式预付制医疗费用支付模式。
基本医疗保险制度改革的政策趋势
坚持以公平为主的基本医疗保险建制理念。公平是建立在良心和公正基础上的一种正义体系。基本医疗保险制度是健康服务制度的重要组成部分。基本医疗保险制度将需要继续坚持以公平为主的建制理念。基本医疗保险制度运行包括资金筹集、基金管理和待遇发放三个环节。因此，坚持以公平为主的基本医疗保险制度建制理念就是要实现基本医疗保险制度运行全过程的公平。基本医疗保险属于国民收入再分配制度，是保障国民基本医疗安全的一种福利制度安排，坚持以公平为主，实现公平与效率结合的建制理念将对中国基本医疗保险制度保障与激励功能的发挥产生积极影响。
医疗保险属地化管理篇7
一、实行城镇基本医疗保险市级统筹
根据《内蒙古自治人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》（内政发〔〕57号）和《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）要求，年我市实施城镇基本医疗保险市级统筹，在全市范围内实现城镇基本医疗保险政策标准、待遇水平、经办流程、信息系统“四统一”。
（一）统一基金征缴政策
全市执行统一的基本医疗保险缴费政策。根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于深化医疗保险制度改革有关问题的通知》（内政办字〔〕76号）要求，市县两级财政部门要做好医疗保险费预算编制工作，确保医疗保险费足额预算，凡是机关事业单位采取由财政代扣代缴医疗保险费的，从年起，一律改由地税部门依法向参保单位全额征缴。
（二）统一医疗保险待遇
1、参保职工在全市范围内就医、购药，医疗保险待遇执行统一标准。
全市城镇职工医疗保险，一个医疗年度内最高支付限额由13万元提高到17万元，即基本医疗保险最高支付限额维持5万元不变，社会医疗救助保险最高支付限额统一提高到12万元。
2、鼓励和允许城镇职工到定点社区卫生服务机构住院就医。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准为100元，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。住院医疗费支付比例比其他医疗机构提高5%。
3、城镇基本医疗保险其他相关待遇仍执行《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）所规定的标准。
（三）统一经办流程
城镇参保职工住院手续的办理、住院过程的实时监控和面对面的稽查，执行统一的流程，住院医疗费的结算全部实行即时结算。
（四）统一信息系统
年在全市范围内，城镇医疗保险实现计算机网络有效连接，社会保障卡实行全市“一卡通”，医疗保险费用实行即时结算。
二、实施城镇医疗保险“一卡通”
本着统一规划、稳步实施、规范管理、提供人性化服务的基本原则，全市城镇基本医疗保险参保职工从年1月起逐步实施医疗保险“一卡通”。“一卡通”结算业务实施后，全市参保职工持《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“社保卡”）可在赤峰市范围内确定的定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定单位”）就医、购药。
（一）“两定”单位管理
各旗县区人社部门在本辖区内确定的“两定”单位中，选择二至三家二级以上定点医疗机构、三至五家定点零售药店作为全市管理的“两定”单位，其余“两定”单位仍由各地区自行管理。全市管理的“两定”单位的管理办法、考核办法和服务协议由市人社部门统一制定。
（二）就医购药
全市范围内，城镇基本医疗保险参保职工均可持社保卡在本地区所确定的“两定”单位就医、购药，亦可在全市管理的“两定”单位就医、购药。
（三）医疗费用审核、资金结算和资金清算
医疗费用审核、资金结算和资金清算总的原则是参保地审核，就医地结算，医疗保险经办机构间清算。
1、费用审核。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，应由参保地医疗保险经办机构按照国家、自治区、市医疗保险规定进行审核。
2、资金结算。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，属于个人负担的，由“两定”单位直接向参保职工收取；需由参保地医疗保险经办机构支付的，先由就医地医疗保险经办机构预留一定数额的保证金后，以垫付的方式定期与“两定”单位结算。
3、资金清算。市医疗保险经办机构负责各地区间“一卡通”资金往来清算的综合协调工作，根据参保职工跨参保地发生的就医、购药费用，每月清算出各经办机构应支付或应回收的资金。各地区医疗保险经办机构须在规定时间内及时予以支付。
三、引入商业保险机构参与市本级城镇职工社会医疗救助保险
根据赤政纪字〔〕27号《研究市本级医疗保险管理和服务引入“湛江模式”有关事宜》会议纪要精神，按照以政府经办为主导、商业保险参与管理为补充的原则，借鉴湛江经验，引入商业保险公司参与市本级城镇职工社会医疗救助保险的管理和服务。
（一）资金筹集
城镇职工社会医疗救助保险费每人每年150元。其中100元作为社会医疗救助保险资金由人社部门所属的医疗保险经办机构管理，50元作为大额医疗补助保险资金，由人社部门所属的医疗保险经办机构（以下简称“医疗保险经办机构”）代参保职工向保险公司再投保。
（二）保险待遇
参保职工在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额部分，由个人、社会医疗救助保险和大额医疗补助保险共同承担。社会医疗救助保险和大额医疗补助保险支付比例均为85%。即：在城镇职工基本医疗保险最高支付限额5万元标准不变的前提下，将社会医疗救助保险最高支付限额由8万元提高到12万元，其中，医疗保险经办机构用社会医疗救助保险费中的100元承保7万元，商业保险公司用社会医疗救助保险费中的50元再承保5万元。一个医疗年度内，医疗保险最高支付限额达到17万元。
（三）服务管理
1、市本级城镇职工在本市定点医疗机构住院就医，出院时须结清个人应付的医疗费，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，涉及大额医疗补助部分再由医疗保险经办机构与商业保险公司结算。
2、市本级城镇职工异地住院所发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭参保证件和加盖公章的疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收据等就医资料到医疗保险经办机构报销结算。
3、医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督检查，定点医疗机构要积极配合，及时提供检查所需资料等。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。实施城镇基本医疗保险市级统筹和“一卡通”工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是方便参保职工跨参保地就医、购药费用实时结算的有效手段，是提升医保服务水平和保障能力的重要举措，也是政府为民办实事的一项民心工程。各地区及有关部门要从大局出发，切实提高认识，加强领导，采取积极有效措施，认真做好市级统筹的衔接工作，确保年完成市级统筹并开展好“一卡通”工作。
医疗保险属地化管理篇8
关键词：医疗保障，支出分配，互齐，大病
一、医疗保障与养老保障的性质差异
医疗保险和养老保险、失业保险是社会保险的三个最主要的组成部分，也是建立我国完善的社会保险体系所必须首先解决的三个基本问题。像养老保险一样，过去几十年间，我国对医疗保险采取了“统包统揽”和“实报实销”的办法，就业与医疗保险高度重合，“现收现付”、“成本列支”，为广大在职人员特别是国企职工提供了十分完善的国家医疗福利制度。随着经济体制转轨，企业成为独立的经济实体，成本核算制要求企业从社会责任中解脱出来，同时也使企业摆脱苦乐不均的实际状况，医疗保险逐步走向社会化。
我国在医疗保险改革中，借鉴养老保险改革的成功经验，以“两江”等地试点为基础，逐步推出了社会统筹与个人账户相结合、国家与企业和个人三者负担相结合的医疗保险制度。这样—个医疗保险制度，比之原有的国家统包统揽，有利于企业与社会责任分开。但现行的医疗保险制度仍然没有解决医保的核心问题，主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分两个方面。这两个问题不从根本上得到解决，医疗保险制度的建设就不能实现其应有的功能。
需要强调指出的是，压疗保险制度的性质完全不同于养老保险。
首先，疾病难以预测。虽然，疾病发生概率一般与年龄成正比，但个人疾病的实际发生特B提大病发生，具有难以预测的特定规律。无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童，一旦重病大病缠身，其费用剧增，不以个人收入多少、有无收入相联系。所以，如果说养老是人人在法定年龄都必然享受的“待遇”，具有个体可预测性，医疗和疾病则对每个人的“概率”相差很大，这决定了医疗保险的目的在于防止“意外”。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗保险不宜实行个人账户制。因为：第一，将一部分资金存人个人账户的直接目的是保证个人的未来使用，是将收入作时间再分配，但医疗保险账户基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不够使用。第二，个人账户中无余额面发生疾病时，不可能不就医，医院不可以不接受病人。病人没钱也要就医，医院也得给予诊治，其结果是个人账户形同虚设。当然，现实中少数医院拒绝接受无钱病人，切实起到了“约束”就医的作用，但这恰恰是极不合理的事实，有悖于医疗保障的初衷。第三，个人账户余额如何处理。家人或亲属继承实际上是一种就医权的继承，也是一种更好医疗保障条件的继承，显然不是一种财产继承，作为就医权的继承不符合社会公平分配的基本准则，造成公民权力的不平等。
其次，医疗保险作为针对防病治病的措施，属于支出范畴，相比之下，养老保险则是一种收入再分配。养老保险作为收入再分配建立个人账户，是基于个人收入的时间再分配，或者说是一种社会强制“储蓄”。储蓄存款的所有权当然归存款人，其财产权也自然可以继承。医疗保险的核心在于防止意外，而这种意外的防范对个人来讲，如果一旦发生，有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。所以，医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，并不存在收入储蓄的概念，而是在计算疾病发生概率的基础上，“众人缴税”用于保障“众人”，不应当是一种个人返还。如果存在返还的概念，也仅仅是一种总体返还。对个人讲，能够不返还应当是一种幸运。现实采取个人账户的做法，看似一种管理方法，而且似乎有利于个人看到既得利益，但由于其在性质上仍然是一种个人在不同时期的自我保障，其性质和保障程度显然有违于医疗保障的本意。
最后，某些疾病如职业病、工伤、传染病及其防治具有特殊性。职业病和工伤都是因工作而遭受的伤害，性质上属于“因公”，其保障可在社会保险中单列，也可在疾病或医疗保险中单列。无论采取何种单列方法，对职业病和工伤都应全额提供保障，不存在缴费和自费比例问题，企业或单位应当对职业病和工伤医疗承担全部费用责任。传染病虽然没有“因公”问题，但传染病的“外部非经济性”十分明显，属于社会强制治疗和隔离治疗范畴，个人无权选择是否接受治疗。所以，对传染病也不存在个人账户是否“有钱”的问题。换言之，对传染病患者而言，接受治疗既是义务也是对社会的支持；对传染病而言，其治疗是社会的责任，属于公共品范畴，资金应当由政府全额提供。
简言之，医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度，而应在“支出分配”的基础上，以互济为思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担费用，取消个人账户，建立医疗保障基金。
二、医疗保障的基本原则和模式
世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度，其中，93个国家(约占72%)采取社会保险方式，30个国家(约占23%)采取企业负担的方法，仅6个国家(约占5%)采取社会救助或其他保障制度。不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度在各国为其人民的疾病和就医提供了安全和便利，使人民免去后顾之忧。
医疗保障关系到全体人民的健康水平，是世界各国社会保障制度的重要组成部分。医疗保障以人民健康为目标，努力创造一个人人“病有所医”、“互助互济”，国家集体个人费用分担，医疗费用控制机制良好的疾病就医保障制度。显然，要在几十年实报实销、没有积累的基础上，建立这样一种较为完善的医疗保障制度，不仅需要一个过程而且确实不是一件容易之事。我国医疗保障制度事实上难以在一个不太短的时间内实现国家福利提供制度。所以，建立我国医疗保障制度必须遵循以下三个原则。
其一，医疗保险的原则。医疗保障的提供可以通过国家福利，也可以通过社会保险的方式进行，从我国经济发展的实际水平看，即便在城镇也不可能提供国家福利医疗，同时，国家福利医疗还存在“大锅饭”和浪费伺题。所以，医疗保险只能是我国能够考虑和选择的惟一模式。医疗保险的最大优点在于强化社会、企业和参保个人的共同责任，强调参保人权利和义务的对等关系；能够调动大多数人的积极性，化解风险，从而达到提高医疗保障程度的目的。
其二，社会统筹、互助互济的原则。医疗保险在运行中应坚持社会统筹，依法统筹，如果没有统筹，而由各个企业或行业分散管理各自运行，其结果只能是此保彼不保，一企业或行业得到正常甚至较高水平的保障，另一企业则可能根本无法实施正常的医疗保障。疾病特别是大病发生的特点表明，社会统筹的范围越大，基金相互调剂的余地也越大，就越是能够发挥医疗社会保险的特定功能。从医疗保险具有的互助互济的特有属性看，坚持统筹，保证统筹范围达到相当的规模，有利于医疗保险制度在实践中更好地贯彻，参保人得到更好的保障。
其三，大病保障为主的原则。医疗保险不一定面面俱到，从参保人的动机、风险和要求看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但现有实践中往往出现相反的状况，小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障，表面上看似乎是由于资金问题，因为小病费用少，支付压力轻，易于得到解决。大病却正好相反。实际上，这既是指导思想问题，也是统筹范围过小的必然结果；指导思想上以资金总量作为解决保障程度的衡量标准，虽然有资金问题，但分散的小额资金汇集起来就是大额资金。本来可以解决的多个小病保险就可以用于解决一个或两个大病保险。尽管从“宏观”上看，解决的资金量是相同的，但解决的问题性质是截然不同的。小病小额资金的风险易于被多数人消化，大病大额资金的风险虽然集中在少数人身上，似乎“以少数人利益牺牲了大多数人利益’’，但这种由少数人承担的风险是这些少数人所无法依靠自身力量化解的。依靠大多数的帮助解决少数人的大困难，这正是医疗保险的原则和实质所在。所以，一定要“把资金投向少数大病患者”，而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。
三、城镇医疗保障方案的实施
1.基金筹集
资金是医疗保障得以有效实施的基本保证。我国现行的城镇医疗保险金按在职职工工资总额的一定百分比筹集，实行个人账户管理。剔除个人账户上述已讨论外，资金筹集的基本办法是合理的，但需补充考虑以下三个问题。
其一是职工家属如何在享受医疗保障的同时承担缴费义务。长期来，我国医疗保障制度中对职工家属一直实行“职工挂靠制”，即在企业实行劳保、在单位团体和机关实行公费医疗的情况下，家属按职工医疗享受比例的半数同等享有。形象地讲，家属是企业和单位的“半个职工”。显然，家属与企业和单位相联系的做法与市场经济的要求是完全相背的。由于历史的原因，职工家属医疗的现行办法仍然无法解除与企业和单位的联系。在这种情况下，其解决的办法是采取逐步走向社会化。具体讲，近期内可考虑将家属医疗的权利和责任结合起来，即在职工缴费的同时，凡是申报家属医疗的，应同时交纳家属医疗保险金，其费率标准可有a、B两种选择。其中，a类与职工相同，其缴费自然也相同。B类为职工半数享受，其缴费也为职工缴费的半数，可由缴费人自行选择缴费和享受标准。建立职工家属医疗保险缴费制度后，一方面将职工家属缴费和享受的权利与义务挂钩，另一方面也为今后建立独立与劳动保险居民医疗保险制度提供了条件。
其二是各级政府在医疗保障方面责任的明晰化。从许多国家医疗保障实践看，个人交纳的医疗保险基金常常不能完全满足医疗费用的需求，这必然要求各级政府在医疗费用分担方面承担一定的责任，具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保障领域提供资金。如1996～1997年英国政府用于健康和社会服务的预算支出占整个政府支出的17%。而用于疾病和健康照顾的开支占社会保障支出的比例1996年欧洲国家平均达到27%左右。我国对医疗保障开支长期未能“显化”，夹杂在企业成本和行政事业单位的综合预算拨款中，随着政府预算制度改革和部门预算的编制，这种情况会得到改观。政府拨款应主要用于疾病预防如各种预防针药、儿童体检、传染病治疗、鳏寡孤独和无业人员疾病治疗、先天无劳动能力者和特殊成员如聋盲哑等残疾人疾病治疗，对社会保险基金的定额补助以及当社会保险基金出现赤字时给予的专项补助等。
其三是现行基金筹集比例能否满足需要。分析近几年医疗开支和医疗保险筹资情况，从理论模式看，医疗开支需要=资金筹集量=个人缴费企业单位缴费政府专项和定额补助基金调剂额。从实践中看，医疗保障基金虽然也存在越多越好的问题，但现有保障基金存量并不算少，关键在于个人账户对基金起到了分散的作用。2003年基本医疗保险基金收入890亿元，支出654亿元，年末个人账户基金滚存结余积累291亿元，统筹基金滚存结余379亿元。
2.费用分担
医疗保险基金筹集的目的在于当医疗保险缴费人发生疾病、需要治疗时，为其提供必要的医疗费用支付。但同时应当指出两点：第一，缴费人由于按工资收入水平的一定百分比缴费，因而每个人交纳的医疗保险金绝对额存在数量上的差异，但只要缴费人确实履行了缴费义务，则其在享受医疗保险给付时就不应再有任何差异。第二，缴费人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，则在享受医疗保险给付时应当具有差别对待。这两个问题，前者是权利与义务的统一，虽然每个人的能力有大小，但比例缴费制表明缴费人尽到了义务，所以不应有享受权利的差异。后者是生病给付需要的差异，所以因不同的疾病应当具有享受比例的差异。
此外，为促进医疗费用的节约使用，防止“无病”、“小病大养”的问题，缴费人在享受医疗保险给付的同时应当自行承担一部分医疗费用。缴费人在就医时承担一部分医疗费用也是“缴费”的继续和另一种表现形式。之所以要将缴费分成“事前”和“事后”两个部分，既是由于疾病和医疗保障表现在每个人身上的“概率”相差太大，“事前”缴费与“事后”缴费相结合有利于合理分担费用，体现权利与义务的一致，也是为了在控制医疗费用方面设立适当的控制机制，促进节约使用医疗资源。
关于在职人员应承担的费用。在职人员是医疗保险缴费的主体。目前职工医疗保险自负率约为10%，即全部医疗费用开支的90%有社会医疗保险基金承担，个人仅负担10%。这样一个比例由于职工个人承担比例过低，实际上并未起到制约医疗费用开支规模的作用，或者说约束机制并不明显。同时，由于一部分地区尚未完全实行统筹包括未对退休工人实行统筹，因而一方面小病的费用约束机制作用不明显。另一方面当出现大病时其保障作用有经常受到冲击，许多药物无法报销、没有资金拖欠报销、缺乏资金报销比例过低等情况时有发生。很显然，小病约束不明显，医疗费用降不下来。大病出现时医疗保险基金的支付能力也必然受到影响。所以，纠正这一情况两一个必要措施是在适度提高小病个人承担比例的同时，通过节约医疗费用达到提高大病保障能力。例如，职工小病自行承担比例提高为25%-30%，大病则自行承担5%-10%。
关于职工家属应承担的费用。计划体制下，国家通过企业对社会保险包括医疗保险实行统包统揽，职工家属跟随职工本人按一定百分比同时享受劳保医疗或公费医疗。其结果是将职工与家属连接在一起，将就业与保障连接在一起，未就业者反而缺乏保障，严重背离了社会保障的初衷。在社会保障社会化的大趋势下，职工家属的医疗保障显然应当与职工的医疗保险分开。职工家属作为非就业人员的医疗保障当然应当纳入社会保障范畴，其资金应当来源于政府财政。而职工本人的医疗保障则属于劳动保险或社会保险的一部分，与就业相联系，其资金来源于职工本人的缴费和企业或单位等用人部门的缴费。
问题在于，从过去职工家属从属于职工本人的医疗报销制度，向职工本人与家属分开的医疗保障制度过渡，事实上需要一个过渡期。因此，可考虑分两个阶段逐步实现。
第一阶段，以5年左右的时间，仍然将职工家属的医疗保障放在职工医疗保险一起，同时调整资金来源和报销比例。资金来源方面，过去是个人承担了50%，企业承担另50%，现应当逐步调整和减轻企业承担部分如企业改为承担25%，另25%由政府承担。报销比例方面可考虑增加职工选择因素，即给予职工家属的医疗保障以缴费和不缴费，相应地事受不同报销比例的选择。如果职工选择为家属保持原有状况，则仍按原办法执行，不再缴费同时报销比例为职工的50%。若按上述职工小病自费25%～30%，大病自费5%-10%计算，家属则按小病自费50%-60%，大病自费10%-20%报销。职工也可以选择为家属缴费的办法，即按现行职工缴费办法(包括企业为职工的缴费)为家属按月缴费，则该职工家属可享受与职工相同的医疗报销比例。这样做的优点在于，一方面没有增加职工负担，另一方面又为今后对家属医疗社会保障的改革提供基础和适应性。
第二阶段，过渡期完成后，将职工家属医疗保障从职工医疗保险中独立出来，建立独立运行的城镇居民医疗保障制度。费用选择可根据经济发展水平和城镇居民收入水平制订若干个缴费和报销比例等级，非个人承担部分nU全部由政府承担。管理上则实行社会化，由指定的公共部门负责资金筹集和资金账户划转，同时该部门还应会同医疗单位(如医疗管理委员会)确定可报销药品的范围，小病和大病的界限，以及一些特殊情况的处理和接受申述等等。
关于退休人员应承担的费用。现有的退休人员是一个特殊的群体，他们为社会已经做出子自己的贡献。但由于我国医疗保障的特殊历史形成了没有积累的历史事实，而且，老年人患病几率提高，又由于与我国历史上的财政“大锅饭”相适应，常年实行低工资制度，使得他们的退休工资也相对处于低水平状态。所以，对退休工人的医疗保障应采取保护政策，尽量减少他们的个人负担。其解决办法是：第一，在“老人老办法”的指导思想下，对现有退休人员仍然由国家包下来，基本实报实销。第二，考虑到职工本人承担一部分医疗费的事实和减轻国家负担的需要，也可考虑由退休人员承担一小部分的医疗费用。建议的自费比例是小病10%，大病免费。第三，对一部分经济效益十分差，甚至有些已经破产的企业退休职工，其医疗费用资金来源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考虑破产企业的清算资金中必须有一部分用于医疗保险基金，二可在国有资产部分变现为养老基金的同时，拿出一部分用于医疗保险基金。
3.不同类型疾病的差别政策
疾病分为长期疾病和短期疾病两种，一般来讲，在相对意义上短期疾病是指“小病”，患者出现身体不适，在确诊未有严重疾病的情况下经过治疗短期内恢复健康。无论对社会还是对个人都不能忽视对“小病”的治疗，“小病’：在得到良好治疗的情况下有利于患者的长期健康，反之，“小病”的长期积累将不利于身体健康，甚至转换成“大病”。
从医疗保障看，疾病的长期患者与短期患者则具有质的差异。长期患者健康水平差，身体状况难以适应许多工作的要求，有时甚至根本不能工作，因而长期疾病患者的收入水平受到很大的影响。同时在收入降低或无法保证的情况下反而增加药费、诊疗费、护理费、交通费和营养费等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保证。事实上，长期疾病患者也往往是“大病”患者。必须强调，“大病”患者和长期疾病患者及其家庭负担沉重的现象时有发生，所以，理所当然地应成为医疗保障的重点。
对长期疾病的医疗保障应由医疗、医疗照顾和营养补贴三部分组成。长期疾病患者精神和身体都经受极大的痛苦，财政开支巨大，存在较大的生命危险，经常还要给家庭带来连带负担。大病医疗保障应分为医疗、医疗照顾和营养补贴三个层次。医疗保障首先针对医疗费用，原则上医疗保障基金应承担绝大部分大病医疗费用。对特殊社会成员包括鳏寡孤独、盲聋哑、残疾人、失业人员、退休人员、收入水平低于最低生活保障线家庭成员、烈军属等社会优抚人员、为社会做出巨大贡献的劳模等则应由社会承担全部大病医疗费用，以减轻患者负担。医疗保障还应十分重视医疗照顾问题。长期疾病患者经常出现生活不能自理的情况。除家庭和亲属护理外，随着小家庭比例增多和社会工作的繁重，可能出现缺乏家庭和亲属护理的现象。在这种情况下，以护理为重点的医疗照顾有可能成为10年或20年后重要的社会性课题。医疗保障制度必须从现在起就给予医疗照顾足够的关注。医疗保障制度也有必要研究和考虑长期疾病患者的营养问题。虽然在医疗保障资金十分有限的情况下有难以顾及的可能，但对家庭具有特殊困难者和上述提及的特殊社会成员的长期疾病所需营养，也有必要适当照顾。
四、关于农村医疗保障问题
我国农村医疗保障是一个比城镇更加复杂的问题，其原因一方面是我国农村人口众多，长期缺医少药，没有一个比较完整的医疗体系作为医疗保障的基础，另一方面是我国农村经济相对城市更不发达，人均收人水平很低，为推行全面的医疗保障带来极大的困难。但从我国公民权利和医疗保障长期发展要求看，在讨论和设计国家医疗保障制度体系时，不能不认真研究和分析农村医疗保障制度的建设问题。
1.农村互助合作医疗应继续成为我国农村医疗制度建设的基础
农村互助合作医疗被我国几十年实践证明是符合我国农村经济发展水平且十分有效的医疗保障制度，但与我国改革开放以来飞速发展的经济相比较，农村合作医疗制度发展跟不上经济发展和人民生活改善的需要。其主要表现有三：一是以乡甚至村为单位的合作医疗，其保障范围过于狭小，与保障社会化的要求相距甚远。合作范围小，筹集资金少，可能提供的保障程度必然低，特别是在农民和家属发生重大疾病和长期疾病时往往难以实现真正的保障。二是随着全国农村经济的发展和壮大，一部分地区经济得到较快成长，也有一部分地区经济仍然处于十分落后状态，而落后地区的农村合作医疗也往往难以真正落实。三是乡村医疗设施落后、医务人员严重不足。从实际情况看，乡村一级严重缺乏必要的医疗设施和医务人员，实际上只能承担小毛小病的就诊。
现有的农村合作医疗制度需要从以下四个方面进行适当改进或强化。第一，强化按人头缴费制度。现有的合作医疗制度在各地有不同的执行方式。然各地因地制宜是必要的，但从医疗保障特别是合作医疗看，尽管各地经济发展水平具有较大差异，但按人头缴费则是一种必需的制度。经济发展水平不同，人均收入不同，可以有不同的缴费率。但坚持缴费不仅是一种观念，更重要的是权利与义务的体现，也是农村合作医疗资金的重要来源之一。第二，重点在集体增加投入。改革开放以来，我国CDp增长很快，农村人均收入也有较大幅度增长。在农柠经济实力大幅度增长的前提下，乡村集体经济多投入一部分资金不仅是完全必要的，同时也是乡村广大群众的共同利益所在。第三，乡县财政分级投入，在农村合作医疗继续发展的情况下，乡县政府必须将其纳入制度化建设的重要内容，财政应当安排预算项目作为本地区合作医疗总基金，主要用于添置医疗设施，培训医务人员，预防流行性疾病和传染病，以及重大疾病患者的医疗补充。第四，省级财政作为最后防线，建立农村医疗保障基金用于全省范围的统筹调剂。同时，省级财政还要担负本省范围内的流行性疾病防治、传染病和地区性疾病专项防治、省域内医疗体系建设和医务人员培养引进等方面的资金供应。
2.农村医疗保障也应以大病保障为重点
从现状看，不可否认的是我国农村医疗保障总体水平低于城市医疗保障，而且这种状况将会持续相当长一段时间。我国城镇医疗保障制度尚要以大病保障为重点，个人在小病保障方面将承担较多的责任，农村保障更要坚持以大病为重点，保证了大病治疗实际上就基本解决了群众医疗问题。小病方面可由各地区如地县为单位自行确定个人承担比例，或反过来确定合作医疗基金每次可承担的比例或金额。大病保障不仅解决了患者负担过重的问题，而且解除了群众的后顾之忧，同时可通过省级医疗管理部门统一定期公布大病目录，也便于对大病的统一管理和确认，有利于整个医疗水平和人民健康水平的提高。
3.建立以县一市为中心的医疗保障体系
农村合作医疗和大病为重点的疾病保障制度离不开医疗体系建设，没有强大和健全的医疗体系作保证，疾病保障无从谈起。作为疾病保障和医疗体系的统一，医疗保障体系必须解决范围问题，我国是一个地域广大、人口众多的国家，即便是以省级为单位，在目前情况下，要实现省级医疗保障体系也十分困难，有些省级地域在上百万或近百万平方公里，有些省级单位人口在7000或8000万人，显然，要在这样一个规模上实现完整的医疗保障体系将不现实。所以，应当先在一个适度的范围内逐步实现医疗保障体系，如先在县、然后在市的规模上通过10年左右的努力再过渡到以省为单位的农村医疗保障体系。
五、进一步健全医疗照顾和社会服务体系
疾病保障和医疗体系分别从资金和治疗两个基本方面为人民健康提供必要的物质基础，但仅有这些物质基础仍然是不够的。高质量的医疗保障制度除为患者提供治疗费用外，还应为病人和其他具有特殊需要的人员提供完善的服务。我们把这种服务称之为医疗照顾和社会服务体系。
医疗保险属地化管理篇9
**年我市被列入国务院城镇居民基本医疗保险试点城市。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号，以下简称《指导意见》）、《安徽省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政〔2007〕85号，以下简称《意见》），结合本市实际，现就试点工作提出如下实施意见，请结合实际，认真贯彻落实。
一、目标任务和基本原则
（一）目标任务
**年全市三区四县均纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。到**年底全市参保人数达到12.5万人以上，基本实现全覆盖。
（二）基本原则
坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求。随着经济发展和群众收入水平的提高，逐步提高筹资水平、财政补助标准和医疗保障水平。坚持自愿原则，充分尊重群众意见，通过政策引导，调动城镇居民参保积极性，鼓励群众连续参保，对参保居民实行属地管理。坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。
二、政策衔接和试点要求
（三）做好政策衔接
按照国务院《指导意见》、省政府《意见》的要求，对《**市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（黄政办〔2007〕23号）确定的参保范围、筹资标准、困难群体缴费和补助、基金管理、社会监督等具体规定，进行完善和衔接。
（四）试点要求
各地要严格按照国务院《指导意见》、省政府《意见》和本实施意见要求，于**年6月中旬前出台本地试点实施方案。同时，着力做好现行制度与试点方案的衔接过渡，确保稳健运行。
三、对现行政策的调整
对现行政策调整的重点是：降低参保人员和低收入人群个人缴费标准；提高大病重病对象的保障水平；探索建立城镇居民连续参保缴费的激励机制；研究制定城镇居民与其它保险制度的衔接办法。
（五）参保范围
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
按上级政府相关规定将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围。
（六）基金筹集
学生、少年儿童每人每年筹资额：市辖区：130元，市辖县：115元。
其它城镇居民每人每年筹资额：市辖区：260元，市辖县：245元。
实行全市统一的个人缴费标准。学生、少年儿童每人每年30元；其它城镇居民每人每年160元。
上述筹资额扣除个人缴费部分后，所需资金由各级财政予以补助。
城镇低保居民中的三无人员，个人缴费部分由统筹地区财政给予全额补助；其它城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴费部分由统筹地区财政按50%的比例给予补助。
城镇低保居民、城镇低保居民中的三无人员和低收入家庭60周岁以上的老年人的身份由民政部门负责认定。丧失劳动能力的重度残疾人的身份由残联部门负责认定。
（七）保险待遇
实行全市统一的城镇居民基本医疗保险待遇支付标准。
1．起付标准（起付线）
一级医院100元；二级医院300元；三级医院500元（含市外二级以上医院）。一个年度内因患疾病，在二级及二级以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；在一级医院多次住院，分次计算起付线。
学生、少年儿童患病在二级及二级以上医院住院起付线为200元。
城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，因病住院可享受“零起付线”待遇。
2．报销比例
住院报销比例：一级医院65%；二级医院60%；三级医院55%。
特殊疾病门诊报销比例：患急慢性肾功能衰竭进行的血液透析或腹膜透析、恶性肿瘤（包括白血病）进行的放化疗、器官移植后的抗排斥治疗所发生的大额门诊医疗费用按住院管理，6个月结算一次；患其它特殊疾病，医疗费用累计计算，每年报销一次，个人支付200元后其余符合规定的费用按50%的比例进行报销，年度报销最高限额为2000元。
参保人员连续参加城镇居民基本医疗保险，从参保的第二年起，参保年限每增加一年，报销比例相应提高2%，连续参保5年（含5年）以上的，报销比例可相应提高10%。中断缴费的按首次参保支付待遇。
3．意外伤害补偿
学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗费用实行“零起付线”，符合规定的费用按80%的比例予以补偿，补偿限额为每年2000元。
学生、少年儿童因病或发生无责任人的意外伤害事故死亡，一次性补偿其法定受益人10000元的抚恤金。
其它城镇居民发生无责任人的意外伤害事故住院治疗的，其医疗费用按因病住院规定补偿。
4．二次补偿
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则确定基金管理使用，根据基金运行情况建立正常的待遇调整机制。当年度基金结余（含上年结转资金）超过当年筹资总额的20%时，应实施二次补偿。二次补偿的对象主要是住院医疗费用个人支付部分超过当地居民年度人均可支配收入（以当地统计部门前一年的数据为准）的大病患者。二次补偿的比例视基金结余情况而定。
四、管理和服务
实行全市统一的城镇居民基本医疗保险管理和服务制度。
（八）确保财政补助资金落实
各级政府要积极调整财政支出结构，加大财政投入，将补助资金足额纳入预算，保证资金及时到位。市、区（县）两级财政补助资金应于每年10月31日前划入医保基金财政专户。
（九）加强基金管理
医保基金实行收支二条线管理，严禁挤占挪用。各地要建立医保基金收支公示制度，各地医保经办机构要在每年6月份前将上年度医保基金收支情况向社会公布，接受社会监督。
（十）规范参保登记时间
城镇居民基本医疗保险集中登记参保时间：在校（包括学龄前儿童学校、幼儿园等）学生为每年8月—9月；其它居民为每年6月—7月。未在上述规定时间登记参保的，参保时应全额缴费（个人缴费部分），未参保期间的医疗费用不予报销。
（十一）做好与有关制度间的衔接
1．与城镇职工基本医疗保险制度的衔接
法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限）按每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。符合退休条件时，按城镇职工基本医疗保险相关规定，享受城镇职工基本医疗保险待遇。
已办理退休的城镇企业退休人员无医疗保障的可自愿暂行参加城镇居民基本医疗保险。
2．与社会救助制度的衔接
参保人员年度医疗费用按城镇居民基本医疗保险规定报销和补偿后个人负担的医疗费用过重或难以承担的，可按规定程序向当地民政部门申请医疗救助。
3．与其它社会保险、商业保险的衔接
同时参加城镇居民基本医疗保险和商业保险的居民患病发生医疗费用，可以凭患者医疗费用发票和费用清单等复印件及商业保险公司结报单据等材料到医保经办机构按规定办理报销（补偿），报销（补偿）待遇与未参加商业保险的参保人员一致。对参加新农合的农村户藉城镇在校学生，又参加城镇居民基本医疗保险的可享受两次报销（补偿）待遇，第二次报销（补偿）在医保经办机构办理时，对未纳入新农合补偿范围部分和新农合补偿后的余额部分进行审核和结算。
4．与现行政策的衔接
本意见作为《**市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（黄政办〔2007〕23号）的修订和补充，凡本意见未涉及的仍然按《**市城镇居民基本医疗保险暂行办法》执行。
（十二）实施定点医疗
参保人员在当地定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用实行记账管理，医疗终结或出院时，参保人员只要支付按规定属于个人承担的医疗费用，其余费用由定点医疗机构按照服务协议与医保经办机构结算。
（十三）强化公共服务和管理
充分发挥街道、社区、学校等组织的作用，建立健全医疗保险公共服务和管理服务网络。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围。通过降低起付标准、提高报销比例等措施，积极引导参保人员有效享受社区卫生服务。加强对定点医疗机构的动态管理，对违法违规或不履行定点义务的坚决予以严肃处理。要探索建立健全基金的风险防范和调剂机制以及门诊费用统筹办法。有条件的区县可结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。
（十四）继续完善各项医疗保障制度
要在城镇职工基本医疗保险的制度框架内，着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员参加基本医疗保险问题。进一步完善现行的城镇职工基本医疗保险制度，解决好非公经济组织从业人员、灵活就业人员、农民工等群体的参保问题。对长期随父母在城市上学和生活的农民工子女，要按照属地参保原则，积极解决其基本医疗保障问题。
五、加强组织领导
（十五）建立城镇居民基本医疗保险领导组织
市政府成立城镇居民基本医疗保险联席会议，负责统筹协调和指导全市城镇居民基本医疗保险工作。各地要根据实际情况，建立相应的领导组织，研究制定相关政策措施，加强政策落实情况的督促检查，协调解决工作中出现的问题。
（十六）制定工作计划，实施动态调度
各区县要按照“6月中旬前制订好实施方案”、“年底实现全覆盖”和“及早实施新方案平稳过渡”的目标任务，制订好今年具体工作计划，对试点实施方案出台、实施时间、推进步骤、宣传培训、保障措施、制度评估以及财政补助资金的预算等作出详细安排，并实施动态调度，确保今年7月底参保扩面工作基本落实，11月底前全面完成年度扩面任务，确保试点取得圆满成功。
（十七）提高经办和服务能力
根据城镇居民基本医疗保险工作的需要，加强医疗保险经办机构建设。研究建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，建立医疗保险管理服务的奖惩机制。各级经办机构要优化经办流程，建立健全统计报表体系，拓展和完善计算机管理系统，不断提高经办管理机构的管理和服务能力，逐步实现服务管理的规范化、标准化、信息化。
（十八）加强部门配合
劳动保障部门要切实担负起组织实施职责，组织制定有关政策、实施方案和配套措施，及时提出工作意见和建议。发展改革、卫生、药监等部门要深化医药卫生体制改革，加强药价管理，做好药品和医疗器械的质量监督管理。财政部门要将城镇居民基本医疗保险补助资金纳入预算，支持医疗保险经办服务体系、社区卫生服务体系和社区劳动保障服务平台的建设，加强基金的监督管理。教育部门负责组织协调学生参加社会医疗保险。民政部门要协助做好社区居民参保组织实施工作以及医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接工作，形成做好城镇居民基本医疗保险工作的合力。
医疗保险属地化管理篇10
破解商业医疗保险的“珍珑”棋局我国的医疗保障体系还不完善，从目前的情况看，城镇职工主要依靠社会医疗保险（社保），属于一种基本医疗保险制度，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。截至2009年6月底，全国基本医疗保险参保人数突破1亿人，达到10094万人。尽管数目不小，但就全国而言，占城镇居民的比率还不到20%，即使是在2亿多城镇劳动者中，大多数亦未能被覆盖；至于农村居民（包含进城务工的农民工），大多数处于医疗保障机制缺失状态。社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。商业医疗保险的空间建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2009年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。商业保险公司的“苦水”市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。赔付率居高不下长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。管理难度较大保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。经营管理方法不先进在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。专业化程度低一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。适合健康险业务的系统缺乏