完整的护理记录范文第1篇
健康饮食
养生问题养生小常识
严格按照护理文件规范记录。确保各
种记录的及时、准确、完整。加强对护理人员法律知识的学习和教育，强化她们的法律意识，使其认识到护理的严肃性
和重要性，认识到护理记录如果不真实、不细致、不按规范
和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长、质
控护士、责任护士要严把质控关，加强对护理记录和出院病
历质量，随时抽查各种护理记录，要求大家做到表格规范各
项记录按程序和标准认真填写，做到记录原则分明责任到
完整的护理记录范文第2篇
性认识不足缺乏自我保护意识。
四理记录的严肃性和重要
是护理人员任务繁重人力不足。我科患儿住院率近期一直保持高水平且小儿疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入
的护理人力资源多。护理工作量大任务重护理人员工作时经
常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质
量造成了不良影响。
对此我科制定如下的整改措施。一是
加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念。护理人员必须具备良好的服务心态树立“以人为本以病人为中心”的服
务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求。一切护理
都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和篡改记录。强调不能为书写而书写要求记
录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、
准确、完整。
质控护士、责任组长要严把质控关。二是认真落实病床分管责任制要求每一名患者都有护士对其全权负责做到病床
分管到人责任落实到人。三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到护理的严肃性
和重要性认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长加强对护理记录和出院病历质量随时抽查各种护理记录要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写做到记录原则分明责任到人。以上整改措施请护理部予以指导和监督。
1中医科护士长岗位职责
1、本科是各种护理工作制度、专科疾病护理常规、医德医风教育条例的健全，并定期组织学习、实施、检查和考核，对本科护理工作负有全面责任。
2、本科室工作安排合理有序，各种物品、*品及贵重仪器由专人管理。
3、有本科室工作年计划、季安排、月重点，有小结，认真填写护士长手册。
4、加强本科室的病房管理和基础护理，使病人安全、舒适。
5、定期进行晨会业务提问，每周1—2次，并记录。定期组织护理业务查房，及时审阅护理病历、护理记录等，提出修改意见，并有记录。
6、对护士业务学习计划作具体安排，并定期组织考试。
7、组织开展临床护理科研，年初有计划，年终有论文。
8、安排、指导临床教学工作，有教学计划，定期考试、考核，检查教学质量。
9、落实护理部对护士素质、服务态度、服务质量要求，使本科护士做到：仪表整洁大方，讲话和气耐心，服务热情周到。
10、做好各种数据、信息记录，并及时上报护理部。
11、每月组织一次工休座谈会、及时调查护理人员服务质量，对提出的问题及时处理，并有记录。
12、协调医护、护护和护患各种关系，加强本科室工作人员团结，调动本科护士积极*，并与有关科室做好协调工作。
2中医科护士长岗位职责
1、在护理部的领导和科主任的业务指导下进行工作，根据医院护理工作计划、科室工作计划，制订本科
在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。较好的完成了xx年度的工作任务。工作总结如下：
完整的护理记录范文第3篇
5——excellent；4——verygood；3——good；2——average；1——poor
andgrooming
skill
alertness
knowledge
skills
confidence
orenergy
skills
potensial
完整的护理记录范文第4篇
通过四年的大学生活，我成长了很多。在即将毕业之时，我对自己这四年来的收获和感受作一个小结，并以此为我今后行动的指南。
从思想上来说，我从一个懵懂的小女孩到一个为人民服务的_员，思想觉悟有了很大的提高。我热爱祖国,热爱人民,坚决拥护_领导和社会主义制度。我觉得一个人的价值是由他对社会对别人所做的贡献来衡量的，我加入中国_的原因也是要努力实现自我价值。我认真学习党的各种理论，并努力把他们付之于实践，对党有了更加清晰的认识。
学习方面，我觉得大学生的首要任务还是学好文化知识，所以在学习上我踏踏实实，一点也不放松。我认为好的学习方法对学好知识很有帮助，所以在每次考试后，我都会总结一下学习经验。一份耕耘一分收获，每每看到自己可喜的成绩，我就会感叹只要你有决心，没有什么事是不可能的。对于我们计算机相关专业的学生来说，光光学好书本上的知识是远远不够的。我利用课余时间经常阅览计算机类的书籍，并参加了一些计算机水平的资格考试，取得了不错的成绩。我认为学习是学生的职业，这份职业同样需要有智慧、毅力和恒心。在当今这个快速发展的信息时代，我们只有不断汲取新知识，才不会落伍。
学习固然重要，一个人能力的培养也不容忽视。四年的大学生活给了我很多挑战自我的机会，如系学生会的竞选，院里组织的演讲比赛，文化艺术节的文艺汇演、英语演讲比赛等。在参与这些活动的过程中，我结交了一些很好的朋友，学到了为人处事的方法，锻炼了自己的能力。这些经历使我明白有些事情如果尝试了，成功的机会就有一半，如果不去尝试，成功的几率只能为零。机会来临时，我们就要好好地把握住。
大学校园就是一个大家庭。在这个大家庭中，我们扮演着被培养对象的角色。老师是我们的长辈，所以我对他们尊敬有加。同学们就像兄弟姐妹，我们一起学习，一起娱乐，互帮互助，和睦的相处。集体生活使我懂得了要主动去体谅别人和关心别人，也使我变得更加坚强和独立。我觉得自己的事情就应该由自己负责，别人最多只能给你一些建议。遇到事情要冷静地思考，不要急躁。不轻易的承诺，承诺了就要努力去兑现。生活需要自己来勾画，不一样的方式就有不一样的人生。四年的大学生活是我人生中美好的回忆，我迈步向前的时候不会忘记回首凝望曾经的岁月。
本人性格开朗、仪态端正，尊师重道、品德优良。在学校与同学相处融洽，互相学习、相互帮助。课堂上认真听讲、积极发言、善于提出问题。在学习上认真按时完成作业，每次考试后能够认真总结经验和教训。在家里，经常帮忙父母做家务。虽然有时会因为青春期的逆反心理和家长吵嘴，但是事后自己主动与父母沟通并诚恳道歉。本人擅长跳远，具有坚持体育锻炼的习惯，上体育课认真、不偷懒。在文化科目里，自己认真的对待，书法、字体工整。在学习之余，积极地参加各种公益活动，关心国家大事，全面培养自己的实践创新能力。本人具有较的思考能力，对艺术有浓厚的兴趣，具有较好的审美能力。在初中三年的学习中，自己的各方面都有很大的进步。希望能在以后的日子里，越做越出色!
完整的护理记录范文第5篇
excel2000本身不知何故，并不支持单条记录的输出，如果想把excel2000里的通讯录一条一条打出来，倒也成问题，来来来，且看我三板斧是如何让它乖乖就范的！
一板斧：access转移方法
不能眼睁睁看着excel2000干着急吧，换个思路，打入access内部，让它助我一臂之力。
再在“文件类型”中选择excel2000，选中做好的excel2000通讯录文件，导入，可能有一堆选项，不用管它，因为我们的目的就是要数据，所以可以直接按“完成”，不过想了解一下access导入数据的过程，也不妨一步一步跟着走走看，只需点“下一步”即可，
最后access自然会接收到excel2000表格中的数据。
下面就可以输出了，前面已经说了，要借“报表”一用，所以要先新建一个报表，看看弹出的对话框里的各个选项，“标签向导”比较合适(如图1)。
别忘了选下面的数据来源表或查询，现在只有一个由excel2000导入的Sheet1表，确定后弹出标签向导(如图2)。
因为导入表的时候没管它的字段名，所以现在只能看到“字段1”、“字段2”这些不知其所以的名字，还好目前表还简单，而且我们知道按顺序选择没有错，所以也无大碍，不过如果表复杂，你就得考虑在导入的时候做点设置了。
有了数据以后，还可以设计标签布局、确定变量位置，此外还能加一些线条、边框之类的修饰，我们暂且不去精心设计，因为就我个人观点，这种方法相对比较麻烦，我还有更好的办法。最基本的输出如下(如图3)。
不管怎么样，也算是能够达到目的了。
完整的护理记录范文第6篇
医学影像技术在临床医学领域中飞速发展，新兴的检查技术与业务层出不穷，一些新的成像技术和方法，例如各种功能成像技术：Ct、mR的灌注成像，mR的扩散成像、波普成像，仿真内镜技术、心脏包括冠状动脉的显示等技术不断涌现，这些技术和方法或已广泛术或已初步应用与临床，并显现了各自独特的诊断价值[1]，从而扩大了影像检查的临床应用范围。
而随着影像诊断和技术学科的迅猛发展，各种需要医护人员共同参与的特殊检查也不断涌现，影像护理专业也有了长足的进步，但也具有起步晚、发展快、人员素质参差不齐、护理流程不规范的特点，在工作中只重视患者的检查项目完成情况，而忽视潜在的医疗安全及法律问题，忽略检查项目与医疗病历相吻合，缺乏检查中用药记录、病情观察、检查记录的延续性，造成检查用药及护理的断层，不能体现医疗护理动态过程，从而有可能影响主管医生对患者病情的判断，引起法律纠纷。
在这种新形势下，管理者必须认真查找工作中的不安全因素，排除隐患，防患于未然，保证检查质量，在涉及医疗纠纷时提出重要的举证资料，注重规范和完善各种检查及记录，维护个人、集体和患者的合法权益，为顺利解决各种医疗纠纷的法律依据[2]。
结合_2010年发布的新的《病历书写基本规范》和《护理文书书写规范2010年版》，对影像科检查护理记录单进行了表格化的设计，并于2010年7月应用于临床，取得了较为满意的效果，现报道如下：
1设计与使用方法
影像检查护理记录单的设计
本着确保患者安全、明确责任、直观实用，书写简便、方便交接的设计理念，认真研究我院影像特殊检查的特点、影像检查的要求，最终形成影像检查护理记录单。
其内容涵盖患者的一般信息、病情特点、检查的特殊要求以及用药剂量及使用方法、用药时间、用药观察记录等内容，见下表：
使用方法
凡是为患者提供特殊影像检查时使用影像检查护理记录单，检查完毕随检查报告单至临床病历中，供主管医生参阅。
2应用效果
自11月在我院影像科使用影像检查护理记录单以来，病区和影像科对患者的检查方式、用药等大量信息进行及时、正确的传递、沟通和交接，有效的保障了检查用药的安全，体现了患者检查的动态与连续性，保障了医护记录的吻合，充分显示了记录单的真实性、正确性和可靠性[3]。
自使用影像检查护理记录单以来，未发生一例由医护人员操作、查对及观察记录不及时、交接不详而引发的安全隐患和纠纷，完善了影像检查流程，规范了影像科检查护理记录，强化了医护人员的安全服务意识，明确责任划分，避免医疗纠纷，有效地促进了影像科检查及护理质量的提高，杜绝安全隐患，在保障患者安全检查中起到了积极的作用。
3讨论
世界卫生组织(wHo)于将“患者交接”问题列为“患者安全”中前三位被关注的焦点之一，认为病房之间、医护人员之间、或医护各组内部交接时，沟通裂痕会导致对患者服务严重的联系中断、治疗不当及潜在伤害。
国内学者也认为患者在交接管理中应首先找到关键交接点，分析交接类型和内容，提高交接质量，从而使传递的信息损失最小化[4]。
从而提高患者诊治效率，降低医疗风险。
总之，影像检查护理记录单营造了病区、影像科、患者互赢的局面，有效地减少了检查过程中不良事件的发生，为更好地推进优质服务创造了必要的条件。
下一步我们将影像检查护理记录单与医院的信息管理化系统衔接，利用信息系统传递影像检查流程，使信息传递更为准确、便捷，进一步完善特殊检查风险管理，以确保影像检查工作的安全与质量。
参考文献：
完整的护理记录范文第7篇
根据以上三个材料，反映出当今实习护士护理工作面临了许多的问题，也了解了护士在护理工作中的不足。
自身整体素质
缺乏同情心，态度冷漠
同情心是人际沟通的基础，也是人际沟通的基本原则之一，特别是在医院，实习护士良好的同情心对护患关系的建立与发展起着举足轻重的作用。
需要交流的相关信息量过少
患者及家属首先接触的是护士，患者及家属的心情非常焦急，迫切想知道跟住院治疗相关的一系列问题，如病情、用药、治疗措施、预后、责任医生及责任护士的姓名、业务水平等。
缺乏过硬的专业技术
由于实习护士刚从学校出来，所以很少面对面的接触病患。护理工作的专业性较强，在护理工作中常见到这样的情况，尽管我们态度和蔼，但对患者的疑问由于解释得含糊其辞，操作技术不熟练等，也引起患者的不信任甚至反感，影响护患关系。
对法律法规认识不全面
护理文书存在的法律问题
实习护士初次使用护理文书时，还存在很多的不理解。如：医护记录不一，护理字迹潦草，陈述不详细，护理记录内容不准确，重点不突出以及延续性差。医嘱开具时间与护士执行时间不一致，随意涂改，代签名，回顾性记录等，都使护理记录失去真实性，完整性。这种现象为医疗纠纷埋下隐患，造成无力举证而败诉。
渎职的法律问题渎职
实习护士在工作时严重不负责任，不执行各项规章制度和护理常规，违反操作规程，造成患者死亡或严重伤害的违法行为。如：不执行查对制度，导致患者给药途径不当，错换漏输液体。不执行巡视制度，氧气导管不通，患者液体外渗造成肢体肿胀，患者病情变化未及时发现，使患者失去最佳抢救机会。
侵权的法律问题
实习护士工作过程中，由于护理不当，技术水平低或工作不负责，忽视患者权益，给患者的健康带来损害甚至死亡的差错事故，是对患者生命健康权力的侵犯。同时，患者有权利了解所患疾病的治疗及护理方案，医务人员有义务告知患者。如：在未征得患者及家属同意，就擅自进行医疗操作及某种检查，将构成侵犯知情同意权。假如广大医护人员对此还不引起警觉，其危害将大大增加。
完整的护理记录范文第8篇
【摘要】目的：简化护理文书，减轻护士负担。
方法：采用省厅下发表格和医院自设表格应用于临床科室观察使用效果。
结果：护士书写病历时间减少了，在患者床边时间增加了。
结论：表格式护理记录单简单、方便、实用，观察、记录的项目明确，内容具体，避免了护士的主观判断，值得推广。
【关键词】护理记录;表格式;设计;应用;体会
6月，湖北省卫生厅、湖北省护理质量控制中心根据_“取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时”的要求，下发了新版《湖北省护理文书书写规范》。
我院按照要求启用了《住院患者首次护理评估单》、《手术科室护理记录单》、《非手术科室护理记录单》、《引流管(导管)观察记录单》、《出入液量记录单》、《iCU护理记录单》、《手术清点记录单》等。
同时，结合医院具体情况，广泛征求意见，本着责任、安全、方便、实用的原则，制定了我院的《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术(非手术)健康教育表》、《生命体征(症状)观察记录单》、《压疮观察记录单》，并从209月开始执行。
现将做法和体会介绍如下。
1表格记录要求
普通患者需要完成《住院患者首次护理评估单》、《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术(非手术)健康教育表》。
其中，《住院患者首次护理评估单》是对患者基本情况的全面评估;《患者住院须知》重点强调的是具备完全民事行为能力的人在住院期间对自己的行为负责;《护理安全健康教育实施记录表》涉及到患者坠床、跌倒、烫伤、误吸、自杀等相关安全问题;《手术(非手术)健康教育表》包括了疾病、药物、检查、康复、手术前后等相关指导以及特殊检查(治疗)、侵入性操作的告知，它贯穿于住院始终。
以上均有患方的签字认可。
在《手术(非手术)健康教育表》内增加了护士长、业务组长的效果评价。
危重患者是在普通患者记录的基础上增加了《手术科室护理记录单》(见表1)、《非手术科室护理记录单》(见表2)。
它为表格式，设定表格项目突出了重点观察、记录内容，并留有空白栏可自定内容记录专科情况，其他栏内则记录在设定表格项目内不能表述清楚的病情变化过程(pio记录。
病重患者每天记录一次，病危患者每班记录一次，病情发生变化随时记录。
要求：客观、真实，正确、及时、完整、规范。
特殊专项护理记录单
《引流管(导管)观察记录单》(见表3)：适用于各种管道的观察，并留有空白格及其他栏，便于护士记录并可增加观察记录内容。
《生命体征(症状)观察记录单》(见表4)：适用于单独测量生命体征的患者，并留有空白项目栏记录专科的内容和单位。
如：体重kg、腰围cm、腹围cm、血糖mmol/ml等。
《出入液量记录单》(见表5)：适用于单纯记录出入液量的患者。
以组为单位，记录溶质名称，简单、方便、清晰，避免了纸张的浪费。
《压疮观察记录单》(见表6)：适用于带入压疮及院内发生压疮的观察记录，并对常用的护理措施进行编码，便于护士记录。
《iCU护理记录单》：适用于iCU专科护理记录。
《手术清点记录单》：适用于手术室的物品清点记录。
2临床应用体会
护理文书多为表格式，护士记录简单、方便、实用，缩短了护理文书书写时间，由原来的1―2小时天减少到30―50分钟天，避免了护士陷入大量的文字书写中。
护士回归患者床旁，落实了基础护理，重视了专科病情观察，体现了以病人为中心的服务理念，满足了患者生理、心理、社会、文化的需求，提高了工作效率和满意度。
观察、记录的项目明确，内容具体，重点突出，体现了专科护理特点，增加了患者信息的收集，最大限度的减少护理人员的主观意识，使护理文书更加客观，有效地杜绝了记录的盲目性和随意性。
在简化护理文书过程中，要求护士根据病情的需要，客观、正确的评估，不能机械、刻板地执行[1]，要以法律责任和患者安全为底线，规避风险的发生。
对医患双方意见不统一者、不能配合治疗护理者、有自杀倾向行为异常者、病情复杂或年龄较大易私自外出者以及输血全过程等都应进行如实的记录。
3存在问题及对策
随着社会的'进步，运用法律武器保护自己已成为一种常识[2]。
简化护理记录后，护士长、护士们又心存疑虑，担心一旦出现医疗纠纷，我们的记录不能提供有效的法律依据。
因此，作为管理者，应注意培养护士从法律角度审视护理记录的严谨性和重要性，真正理解护理记录的作用和保护护患双方合法权益的意义，记录不在于多，而在于它的内涵和有效性，医护记录不相符，废话、套话、空洞无内涵、繁琐无重点的病历很难成为有效的法律依据。
要让护士明白，每一次护理记录都可能成为一个有利或不利的证据。
由于表格种类较多，随着患者病情的不断变化，观察重点的转移，医嘱的修改，表格也需要发生更换，在表格的挑选方面需要加以指导。
同时，在表格应用方面护士不能很好地把握，在空白栏内未记录观察到得专科内容而是记录在其他栏内或是重复记录，造成了记录繁琐，纸张浪费。
另外，为了增加记录项目，多种表格采用的是横式版面，应注意表格右移，预留出装订线部分。
由于表格式护理记录单仅使用4个月，还有待于进一步完善和提高。
虽然在各医院护理文件书写规范中规定了护理记录的内容和要求，但因临床科室对其理解不尽相同，且近年来各医院的护理记录形式多样，记录繁简程度也各不相同[3]。
因此，作为护理管理者如何保证护理文书的有效性，使之能够成为举证倒置的依据，又能简化记录、提高护理质量促进工作，是我们需要进一步研究探讨的问题。
护理文书的“瘦身”是响应_号召，向“夯实基础护理，提供满意服务”迈出的有效的一步。
参考文献
完整的护理记录范文第9篇
在 excel 中查看列数很多的表格数据时，常常出现错位的现象，为了避免这一错误，人们请“记录单”来帮忙。
启动excel，打开需要查看的工作簿文档，选中数据区域中任意一个单元格，然后选择菜单“数据→记录单”，excel则显示记录单窗体，通过单击窗体中的“上一条”或“下一条”按钮，即可按顺序逐条浏览表格中的详细数据。
单击窗体中的“新建”按钮，将相关数据输入其中，再单击一下“新建”按钮即可向表格中添加新的数据，
单击窗体中的“条件”按钮，输入要查询的条件(如在“监理单位”对应的方框中输入“*张庆”)，然后再单击“上一条”或“下一条”按钮，即可分别查询到“监理经理”中包含“张庆”二字所有记录的详细情况。 (注：“*”号代表所有字符；如果查询的字符是单元格的第一个字符，则“*”号可以省略。)
注意：要正确使用“记录单”功能，最好让表格结构保持简单的二维表格形式，不要出现复杂的结构。
如果出现复杂的结构，在进行上述“记录单”操作时，系统会弹出对话框，此时可以将表格修改成普通的二维格式，就可以使用“记录单”功能了。
完整的护理记录范文第10篇
1．长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室／当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。
2．临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
完整的护理记录范文第11篇
进行岗前培训
通过有计划、有目标、有针对性地对新上岗护士进行岗前培训。培养爱岗敬业、无私奉献的服务意识，可以帮助她们尽快地适应新的环境，引导新护士热爱护理专业，并按照专业标准和规范进行护理实践，为患者提供有效的临床护理。
提高护理服务理念
在日常工作中，注意塑造护理人员的良好形象，注重仪表、审美等综合能力的培养，美化护理人员的言行、举止，把以“病人为中心”的具体措施真正落到实处。同时，提高实习护士观察和解决问题的能力，让被动护理变为主动护理，不断加深对“三分治疗，七分护理”内涵的理解[4]。
强化法制意识，增强法制观念
组织护理人员学习有关法律法规，请法律专业人员来院办讲座，把学到的法律知识和具体案例相结合，加大管理力度，规范护理行为，对已出现的护理差错进行分析，从大处着眼小处着手，防忠于未然，就能杜绝或减少医疗事故的发生。
加强学习，规范护理文书的书写
《医疗事故处理条例》中规定：“护理记录属于病历的重要组成部分之一。”也就是说，护理记录也将同病历一样，作为法庭证据加以采纳。护理人员应从执法的高度，提高对护理记录的认识，对护理文件书写遇到的新问题采取相应的措施，规范护理记录。
加强法律知识的学习，增强法制观念
在临床工作中，护士必须做到懂法，明法，遵法，明确自己在工作中的法律责任，充分认识到护理行为时刻都受到法律的制约，严格遵守各种法律法规及部门规章制度的各项操作规程，尽量减少医疗事故的发生。
履行告知义务
患者同意是医疗护理侵权行为的必要条件，是医疗护理行为合法性的前提。因此，护士应将每项操作的目的，风险因素告知患者和家属，特殊治疗，护理，检查，应征得患者的同意，必要时履行签字手续。这既是尊重患者的权力，也是护理自我保护的需要。
完整的护理记录范文第12篇
【摘要】目的提高归档病历中护理记录单的书写质量。
方法对一年来归档病历护理记录单进行抽查，对抽查存在的问题及时反馈，查找原因，改进并提高护理记录单书写质量。
结果临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少，护理记录质量明显提高。
【关键词】护理记录;问题;对策
为了提高全院护士书写护理记录单质量，针对我院一年来归档病历护理记录单进行抽查，对存在的问题及时反馈，采取相应的对策持续有效地改进书写质量。
1资料与方法
抽查病历数，一年来归档病历每月组织一次检查，每次抽查20份共抽查病历240份。
成立检查小组检查人员由护士长和质控员组成依据《病例书写规范》要求及护理文书平分表，对所抽查病历的医嘱单、评估单、一般护理单、及危重护理单进行分析总结。
检测结果如下：
记录重点不突出、不具体、记录描述不确切。
护士往往重操作而轻记录，护理记录简单。
如：只有生命体征的记录，对病情变化的过程记录不够详细，缺乏专业术语。
对患者的意识表现描述不确切，护理记录单中常出现神志不清、一般情况尚好等，应记录具体的意识状态，如：嗜睡、昏迷等。
记录要动态地反应出病情变化的过程、治疗和护理效果。
记录中存在护士的主观判断、记录无连贯性，护理记录应记录患者客观的临床症状和体征，以及各项检查报告的异常结果。
如患者皮肤湿冷、面色苍白、气喘等，而护理记录中有未诉不适等结论性语言，记录中还有连贯性不强的现象，如上一班记录患者胸闷、心慌等症状并且没有记录处理的方法和结果，下一班记录为无明显不适，显然记录无下文。
医护记录不相符记录中有中英文混写。
护理记录单中护士常出现与医师记录不相符的问题。
如医师的病程中记录t：、p：99，R：23，Bp：150/90，护理记录单中t：，p：78，R：20，Bp：130/80，病程中记录患者胸闷、心慌、气喘、咳嗽加重，夜间不能平卧等，而护理记录时病情为时有咳嗽、气喘未诉明显不适等，这可能与护士询问病史不详及病情不详观察不仔细有关。
护理记录单中常出现中英文混写不规范单位符号，护理记录单中应当使用确切的医学术语，规范通用的外文缩写，避免使用习语。
记录中存在字迹潦草、难以辨别及书写格式不对，护理工作复杂繁琐，工作量大，为了加快工作效率，书写时对规范要求过于简单化，难免出现字迹潦草、不工整，时有涂改现象。
记录中书写格式不太正确，如时间日期的格式不对，如.，7pm应该为：00使用24小时时间制与平时的习惯有关。
医嘱执行单存在医嘱漏签名的问题及护理记录无宣教内容护士执行医嘱后没有及时签名造成漏签名，容易重复执行或漏执行医嘱，造成医患纠纷，护理记录中大多记录患者病情用药等而对患者的卫生宣教描述少。
2针对问题采取的对策
强化护士的法律意识认真做好护理记录，利用晨会时间组织大家学习各项条文，以此提高护士对护理记录的重视程度，是护理人员认识到不认真记录可引起医疗纠纷，通过学习使大家正确理解护理记录的举证作用和维护医患双方合法权益的重要性，提高全院护理人员的法律意识，认识到护理记录的重要性，从而保证记录记录的质量。
加强业务学习提高书写内容，组织学习相关疾病的理论知识，掌握各种疾病的常见临床变现及特殊表现，掌握临床观察要点、重点、观察方法，根据疾病的症状制定详细的护理计划，评估病人可能发生的情况，制定相关的应急措施。
加强护理记录质量的质控，提高书写质量，护士长及质控员定期对全院的护理记录进行检查展评、交流、发现问题及时整改，并制定具体的质量监控措施。
对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查，对记录不及时、不整齐、不正确等易引起纠纷的护理记录重点分析，在全院进行护理讲评，促进护理记录书写质量的提高。
严格培训明确规范要求，组织人员进行广泛地学习培训，宣传政策，掌握标准，学习《病历书写规范》要求大家反复学习领会精神，对护理病历书写每一个细节的要求都能正确掌握。
制定护理记录标准模式，提高书写质量，倡导全院护士集思广益按《病历书写规范》规定的记录内容逐一制定病程发展、转归不同阶段的标准护理记录模式，供全院护理人员在书写记录时有针对性的参考。
3结果
护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的问题及发生的频率逐渐减少，全院的护理书写记录质量明显提高，护理记录问题发生的原因是多方面的，采取积极有效的对策是提高全院护理记录书写质量的关键。
完整的护理记录范文第13篇
习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告
知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回
的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，
寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并
制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，
并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度
惩罚。
完整的护理记录范文第14篇
时间：月10日13:30
地点：优质护理病房-内一科、内二科
查房的主要内容：
1、试点病房护理人员的岗位职责掌握情况。
2、优质护理病房责任护理护理常规掌握情况。参加人员：院长、医务科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科护士长
一、优质护理病房全体责任护士按照二级医院等级评审要求必须明确临床护理内涵及工作规范。每一名护士知晓本岗位职责的要求，各病房执行护士分层级排班，落实岗位责任制，知晓优质护理工作每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导。目前此项工作进展缓慢，护理工作责任分工不明确，责任护士每天不能及时评估病人病情及自理能力。目前护理工作满足不了病人的生活需求，内科护士长业务水平有待于提高。
二、抽查内一科护士薛惠娜冠心病护理常规，回答不全面，不熟练。
抽查内二科护士李冰心，慢性心功能不全护理常规，提示回答比较全面，护理人员在常见病病情观察还没有掌握观察要点，护理措施不符合疾病需求，护士为病人提供健康指导，出院指导不全面，
不具体。
希望优护病房内一、内二科护士长加强护理人员健康教育，护理常规等相关知识学习，在落实方面加强检查及考核，尽快提升护理人员的专业护理水平，专科业务能力，适应目前优护病房工作需要。年9月院长查房记录
时间：2013年9月15日13:30
地点：优质护理病房――内一科、内二科查房的主要内容：试点病房护理人员的培训内容及护理人员考核标准。
优质护理病房在分级护理服务内容落实情况。
参加人员：院长、医务科科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科主任、护士长。
优质护理病房培训内容及考核标准的执行情况
优护病房全体责任护士按照_上级要求认真学习了优质护理三个配套文件，住院患者基础护理服务项目，基础护理服务工作规范，基础护理技术服务规范等相
关文件的学习及培训，责任护士在工作中明确工作要求，逐渐的深化基础工作的落实。护士长能按示范病房护理质量标准检查，工作逐项落实，完善病房基础护理和生活护理工作及病房标识清楚，有警示标识。内一病房责任护士在分级护理服务上，工作有待于加强，护士巡视病房不及时，责任护士为病人提供健康教育不及时，目前责任护士还不能根据病情正确实施专科护理，在基础护理方面，基本能满足病人需求。
完整的护理记录范文第15篇
1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“e”表示，0／e表示灌肠后无大便排出，1／e表示灌肠后大便1次，11／e表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用_米_表示。
2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。
3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。
完整的护理记录范文第16篇
依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。
通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，护理文书书写质量将得到大幅度提高。
20__年我科紧紧围绕“以病人为中心”“三分治疗，七分护理”开展优质护理服务，坚持高标准，严格要求，努力在管理与服务上下功夫，加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。定期与不定期护理质量检查，保持护理质量持续改进。一年来工作得到病人的肯定与好评，现将20__年护士长工作总结如下：
一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为患者提供优质、安全有序的护理服务。
1、不断强化安全意识教育，发现工作中的不安全因素时要及时提醒，并提出整改措施，以院内外护理差错为实例组织讨论学习借鉴，使护理人员充分认识护理差错因素新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。
3。加强重点时段的管理，如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员，同时组织护士认真学习新颁布的各种法规、条例、规章，以强化护士良好的职业认同感，责任心和独立值班时的慎独精神。
4、加强重点患者的管理，如危重患者，把危重患者作为科室晨会及交接班重点，对病人现存的和潜在的风险做出评估，达成共识，引起各班的重视。
6、对重点员工的管理，如实习护士、轮转护士及新入科护士等，对她们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强，具有护师资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。
7、完善护理文件记录，减少安全隐患。重视护理文书存在问题，规范护理文件记录，记录遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的原则，避免不规范的书写，如漏字、涂改不清、前后矛盾，与医生记录不统一等现象，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科症状的特殊性，使护理文件标准化和规范化。
9、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。
1、办公班护士真诚接待新入院患者，引领护送患者到床前，主动向患者家属做入院宣教及健康教育。
2、要求责任护士每天与患者家属沟通，包括健康教育、了解患者的病情转归、生活需求、用药后的效果及反应等，护患沟通能缩短护患之间的距离，是做好一切护理工作的前提和必要条件。
3、认真执行临床处置前后的告知程序，尊重患者家属的知情权，解除患者家属的顾虑。
4、每月召开工休座谈会，发放病人满意度调查表，对服务质量高的护士给予表扬鼓励，对服务质量差的护士给予批评教育。
三、定期与不定期护理质量检查，保持护理质量持续改进。
1、充分发挥护理质量控制小组的作用，每周进行质量检查，以便及时发现问题，及时纠正、处理。
2、护士长每月不定期对质控小组进行抽查，发现问题及时整改，每间月对质控小组的检查记录情况进行汇总分析、对护理部质量检查反馈信息进行综合分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，并检查整改落实情况。
四、严格落实三基三严培训计划，提高护理人员整体素质。
1、对各级护理人员按三基三严培训计划进行培训，每月组织理论考试和技术操作考核。
2、每月组织护理查房一次，由每一位护士轮流主持，由主持者对每一位参与查房的护士提问，并进行总结点评，有查房记录。
3、每月组织护理业务学习一次，由每一位护士轮流主持，由主持者自己准备学习课件，学习后将学习照片和课件打印成册，并有学习记录，学习内容有医院护理核心制度、岗位责任制、护理安全知识、护理不良有事件、护理文件书写规范笔，内科疾病护理常规等知识的学习，使每个护士都能熟练掌握并认真落实。
五、其他
1、配合医院的整体工作，认真完成各项指令性工作任务。
正是采取以上这些有效的举措，使我科的服务模式、服务意识都发生了根本的转变，通过优质护理的开展使我科护理人员的职业道德水和护理服务水平进一步提高，树立了护理人员良好的职业形象，收到了较好的社会效益和经济效益;通过优质护理服务活动的开展，我科在护理工作方面虽然取得了一些成绩，但我们清楚地认识到，优质护理是一项长期而艰巨的系统工程，在今后的工作中，我们还需要更加努力把这项工作做好，才能更上一个新的台阶。
内科全体护理人员在所领导的支持和帮忙下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了所领导布置的各项护理工作，完成了本年护理计划__%以上，现将20__年工作情景总结如下：
一、认真落实各项规章制度
1、我科重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位职责制和护理工作制度，保证护理工作按照操作规程去做。
2、坚持查对制度：
(1)要求每日核对医嘱，并有记录。
(2)护理操作时要求必须做到三查八对。
(3)坚持填写输液卡，一年来未发生护理差错。
3、认真落实内科护理常规及专科护理，坚持填写了各种信息数据登记本。
二、加强护理人员医德医风建设
1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士礼貌用语。
2、对全体护士进行医德医风和职业道德培训，改善医患关系，我们的护理工作得到了患者及家属的好评。
3、对住院病人发放医德医风满意度调查表，满意度调查结果在__%以上。
4、每月科室定期召开公休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。
5、对新护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科专病知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。
三、加强了院内感染管理
1、严格执行各项消毒隔离制度。
2、坚持每月对处置室的空气培养。
3、坚持每一天对处置室进行紫外线消毒，并记录，每半个月对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录。
4、一次性物品使用后均能及时毁形，集中处理，并定期检查督促，记录。
5、病房坚持每一天紫外线消毒，上午时各通风半小时。
6、医疗废物按流程转运，并记录。
四、圆满完成重点专病专科检查
1、完善专病专科中医护理常规及辩证施护。
2、开展有中医药特色的康复和健康教育指导，获得病人好评。
3、开展中医护理技能操作训练，重点为拔罐法和刮痧法两项。
4、制订中医护理质量持续改善措施，进取改善，并记录，效果良好。
五、提高护理人员业务素质
1、对在职人员进行三基三严培训，并组织理论考核。
2、科室每周组织业务学习，资料为护理基础理论知识、专科知识。
3、坚持每月进行一次护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了讨论，以到达提高业务素质的目的。
4、注重收集护理服务需求，经过发放护理工作满意度调查表，获取并热的需求及反馈信息，及时提出改善措施，同时对护士的工作给予激励，调动工作进取性。
5、加强护士礼仪文化学习，强化护士的现代护理文化意识，规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业道德，提升护理人员素质。
完整的护理记录范文第17篇
“什么叫做工资基数，什么是个人账户记账金额?”不用着急，下面就为大家解读一下。
养老险按
单位20%个人8%的比例缴费
此次发放给参保人的社会保险个人权益记录单主要针对的是昆明市社会保险机构参加养老、工伤、生育保险的城镇职工参保人。记录单记录的参保情况则是201月至12月期间的参保情况。
在权益记录单上，最引人关注的莫过于养老保险的信息。一般来说，参保的缴费基数是以职工上一年度工资总额来设定上限和下限。单位为职工购买社保的缴费基数不得低于规定的下限基数。例如，年企业职工基本养老保险的缴费基数，是以月平均工资为基数缴纳基本养老保险费。2013年个人月缴费工资基数(即图中1,的位置)是指参保人每个月用以缴养老保险费用的基数，在此基数上，单位按照20%，个人8%的比例进行缴费。
通俗来说，月缴费工资基数就是参保人的上年度的月平均工资，在工资基数上乘以单位、个人的比例就是参保人每个月参加养老保险缴纳的费用了。但如果你的月缴费工资基数一栏出现了“1945”这个数字时，这表示你20的月平均工资是低于昆明市养老保险最低缴纳基数的。在缴纳养老保险时，相关社保单位将你的缴费标准提高为1945元进行缴费。
与其对应的是，如果你的月平均工资高于9726元，也会以养老保险缴费基数的上限9726元为封顶缴费系数。而由于单位缴费不计入个人账户，所以“当年个人账户记账金额”一栏只显示参保人个人这一年以来的参保金额。
工伤和生育保险由单位全额购买
另外，针对参保人关心的现在缴费基数如何反映未来的养老金待遇问题，社保工作人员表示，职工到底能领取多少养老金和个人情况有紧密的联系。因此，并没有一个普适的标准可以直接套用。在城镇职工基本养老保险中，影响到最后养老金领取的因素主要有3个，即参保人缴费的年限、缴费的基数和上年度在岗职工的工资状况。
在权益记录单上，工伤保险、生育保险两栏分别写着“单位已按规定参保缴费”，也有不少参保人对这一栏表示不解。“工伤保险和生育保险是怎么计算的?我们真的不用缴纳了吗?”
根据“五险一金”的缴纳原则，不同地区不同人群的社保缴费系数有所不同。根据昆明市的相关规定，养老保险、医疗保险和失业保险3种险需由企业和个人共同缴纳保费，比例分别是养老保险：单位20%，个人8%;医疗保险：单位10%，个人2%;失业保险：单位2%，个人1%。工伤保险和生育保险则全部由企业承担，是按和的比例进行缴纳，并不需要参保人自行缴纳。
如果参保人对于记录单内容存在疑问，可以通过两种方式进行查询，一是携带身份证到所属社保机构进行查询，二是拨打记录单信封背后相应的社保机构电话进行查询。
财经短评
了解自己的权益
岂能被动等解释
日前，昆明市民陆续收到了来自昆明市社会保险局的社会保险个人权益记录单。虽然记录单上已经附加了部分缴费基数和比例的说明，但是仍有许多市民对着记录单“摸不着头脑”。部分市民甚至连“五险一金”包含什么都糊里糊涂。
其实，面对大量数字时，或许都会有人看不懂，但权益是自己的，在等待解释的道路上我们似乎走得太过放心。
随着信息公开和个人服务的不断结合，类似于社会保险个人权益记录单这样的服务信息以后会越来越多。然而，我们是否真的从个人的角度了解我们在享受什么权益，我们每一次收到的信息代表着什么?如果每一个人都不去了解自己享有的权利、该尽的义务，那么也许诸如个人权益记录单这样的清单，最终也只会成为角落里落灰的信封而已。
完整的护理记录范文第18篇
1、书写护理记录时间具体到分钟。
2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以pio记录思路体现护理行为。
3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。
4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。
5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。
7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。
8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。
9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。
10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.
11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。
完整的护理记录范文第19篇
对工作热爱，心不累则身不累，像蚂蚁一样工作，像蝴蝶一样生活，对于自己的工作要高要求严标准。我院的住院病人以老年长期卧床，生活不能自理为主，日常工作中我具有强烈的责任感和爱心，人们对新生命的诞生固然充满了喜悦，在经历了一生辛苦劳作，暮年时却又回归了婴儿时期，老人的今天也许就是自己的明天，善待老人，视同亲人，多一声问候，多一点微笑，用自己的爱心陪伴老人走完生命的最后旅程。同时协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作，认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。
完整的护理记录范文第20篇
我的人生记录单作文
已13岁的我，心中已建立了一个幸福的人生记录单，此驿站中有一个特定的心灵俱乐部，他收藏着我十几年来成长的痕迹。
其间记录着我小时候强烈的求知欲，记录着我小时候在爸爸任教学校，每看到大哥哥大姐姐随着悦耳动听的铃声上课下课的情景，我那个眼羡；每看到大哥哥大姐姐课堂上专心听讲、流畅地回答问题，我那个心往；每看到大哥哥姐姐课间三五成群的自在玩耍活动，我情不自禁的会穿越其间，享受那种协和......那时的憧憬就是我快快长大，快快地成为“大学生”。我的憧憬在盼望中成型，再快进中发展，我幼儿园上了两年就吵着到了小学一年级。我的憧憬在求进中达成，我做不完作业不吃饭，对于爸妈的唠叨根本不放在心上，我咬定青山不放松，我现在已成长为优秀的初中八年级的优秀生。我朝着我的理想前进，我要随着我的憧憬本金我心中最好最好的'学校，我要成长为向我爸妈一样，能为国家做贡献的优秀人才。
其间记录着我对人生的价值取向，记录着我小时候作为留守儿童在农村老家帮爷爷年复一年喂小牛成大牛，卖大牛在喂小牛的经历；帮奶奶日复一日的为药厂糊纸盒的场景。我那个幼小的心灵每看到爷爷将大牛卖出时得到几张“小红鱼”时的喜悦；每看到奶奶将成车的成品纸盒交工时得到几个“小绿鱼”时的高兴。我的心中就充满了向往，向往着我要实现我的人生价值。我跟着爷爷去地里割草，我随着奶奶糊纸盒，虽然说我刚开始时割草不叫割草交“拽草”，我糊的纸盒出现多个次品，但我还是一次又一次得到爷爷的赏赐，奶奶的糖果，这使我知道动手就有收获，努力就有进步的道理，所以我在乞求长大，长大后以实现我应有的人生价值。
因为在这个记录单上，还记录着教书育人的爸爸一个月就能领到一叠“小红鱼”，让我看到当工程师的妈妈充实的完成自己的工作后，那种高尚的价值取向。我要努力的求知，我要努力的上进，我要努力的成长，我要在长大前就打下良好的基础，已很好的实现我应有的人生价值。
这个记录单上还记录着我和韩意共成长的过程，还记录着我和袁梦要一同走进同一所大学，记录着我要到长城成好汉的浩瀚壮志。
完整的护理记录范文第21篇
2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。
3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
4．体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。
5．器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。
6．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。
7．手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。
五交班本书写要求
1．必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。
2．日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。
3．姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。
完整的护理记录范文第22篇
【关键词】重症患者护理;表格式;记录单
为了更好地规范护士行为，提高护理文书书写质量和效率，使护士有更多的时间用于护理患者，我院于201月设计了重症护理记录单，在试点科室运行3个月后，逐步完善了设计中存在的不足，设立了相应的书写要求，收到良好效果。
现介绍如下。
1表格式重症护理记录单的设计
成立护理文件书写质量控制小组，运用“pDCa”循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善，自行设计表格式重症护理记录单。
采用横向a4打印纸，护理记录单由眉栏、横标目及备选栏组成，眉栏用于记录患者的基本信息，横标目主要列出了常用的护理观察指标，如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度;意识、出入液量(包括切口渗血、引流、胃管、胃肠减压情况、导尿、呕吐、补液、静脉留置针、饮食情况)以及基础措施(包括皮肤护理、安全措施、吸痰、雾化、吸氧)，此外，将专科护理的项目包括管路护理、持续实施的护理措施列出，保留“病情观察及措施”一栏，记录患者的病情变化和护理过程。
备选栏是根据临床各病种的常见病情、观察要点、护理措施及效果按序编号标注的提要式备选内容。
首行以填空式罗列患者姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号的基本信息。
记录均有记录时间和签名。
2表格式护理记录单的优点
简化书写
改进后的护理记录单记录方式灵活，客观资料以打钩(√)或数字选项来标记，记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中，便于医护人员在短时间阅读到大量信息。
大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。
规范书写
表格式护理记录单.实现了护理记录的标准化，使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式，减少了主观随意性，使护理记录更加规范。
突出重点
表格式护理记录单能保持护理记录的简洁并突出重点，一目了然，为医师查阅病史和护士交班提供了方便。
3应用效果
缩短了护理记录时间
传统护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量时间，而在一连串的记录中如有一人出错，就要全部重写，造成严重的时间浪费。
表格式护理记录单减少了书写内容，缩短了护理记录时间。
减少了护理记录错误的发生
传统护理记录单着重文字书写，导致护理记录有的字迹潦草、难以辨认;有的标点符号不准确或全篇无标点符号;有的用简化字、同音字、用词不当、不用医学术语、错别字等，损害了记录的真实性。
我院使用表格式护理记录单以来，护理记录中的错别字由每页1或2个减少至每页个，较原来有了明显改善。
提高了护理质量控制水平
文件书写在护理质量控制管理中具有举足轻重的地位。
由于传统护理记录单很难达到规范化书写，因此，各病区在护理文件书写检查中始终难以做到十全十美，而表格式护理记录单实现了护理书写的标准化，各病区的文件书写质量有了很大提高。
我院护理文件书写质量控制检查中，23个病区平均分为96分，而2011年则提升为分，表格式护理记录单的应用在提高我院护理质量控制水平中起到了积极的作用。
提高了护患满意度
传统护理记录单占据护士大量的实践和精力，大量的书写和繁忙的工作也使护士没有时间和精力去更好地服务患者，影响了患者满意度，护患矛盾增加。
表格式护理记录单减少了书写时间，使护士能把更多的时间和精力投入到患者的直接护理和沟通交流中，提高患者满意度，真正体现了以患者为中心的护理理念。
加强了医护沟通
以往的护理记录单上记录文字繁多，医师反映护理记录无重点、写得多、意义不大、占用护士较多时间。
表格式护理记录单重点突出，方便医师查阅，能及时将患者的重要信息和病情变化反馈给医师，以保持医疗病历和护理记录的一致性，加强了医护之间的沟通。
我院在遵循《病历书写基本规范》原则的基础上，进行探索和改革，逐步摸索出一些了适合我院特点、适应临床需要的各种表格式护理记录单，使护理文件更规范、科学、便捷。
目前，面对我国护士人力资源的紧缺现状，通过简化护理文件书写以提高护理工作效率，真正做到把时间还给护士，把护士还给患者，体现“以患者为中心”的护理理念。
参考文献
完整的护理记录范文第23篇
1、缺乏对培训效果的评估，有落实不到位的现象。2、护理人员精力有限、学习的自觉性不高。3、缺乏新业务、新知识的开展。
一、优质护理服务工作持续推进
1、积极支持先期开展优质护理服务运行科室的各项工作，根据工作需要设计“入院病人评估表”、“基础护理工作评估及实施记录”及“住院病人回访登记表”并投入使用。
2、11月底，召开了优质护理服务示范工作阶段总结会。
1)开展以来，的变化就是责任护士对自己所管辖的病人责任感增强、主动学习意识增强，患者及医生对患者的满意度提高。但也暴露出一些问题：主要表现为人员不足，在一定程度上影响了工作的质量;医院体制所限，缺乏适合我院绩效考核方案，护士积极性受一定的影响。
2)充分论证了内一病区、外二病区进行全科开展优质护理服务工作的可能性，于12月在以上两个病区进行了全科推广。
3、开展优质护理服务的科室护士发挥自己的聪明才智，设计了温馨的护患交流的平台，为患者表达自己的心声提供了方便，也便于护士掌握信息。
二、持续改进护理质量，保证护理安全
1、护理文书书写：
1)根据医保心电监护的记录要求，结合护理文书简化记录的总体指导方针及内科系统心电图多变的特点，重新设计专属于内科的“生命体征及监护记录单”投入使用;
2)利用各科危重病人上报单掌握重点病人，下巡指导工作，及时纠正护理记录中的不足。
2、在我院严格执行抗生素管理制度以后，加大了手术科室消毒隔离监督管理力度，落实责任，督促认真做好器械清洗记录及器械清洗质量及包装检查记录;对于查处的违规行为(如手术室裸消纱垫、纱布、针头)，除了监督其及时改正外，进行了双考核扣分。
3、通过上级部门的来院督导，对于所存在的问题进行了如下整改：
1)严格按照优质护理服务的相关标准，完善各项工作，引入患者监督机制，将优质护理服务工作做实、做深、做广。
2)加强薄弱环节的质量管理：
⑴压疮管理：建立压疮管理质量的追踪机制;
⑵医嘱执行时间：教育全院护理人员树立法制观念，落实执行医嘱时间的真实性与严肃性;落实责任，督促各科护士长在科内加大对医嘱执行时间的监控力度;将两人查对执行医嘱的工作落到实处;
⑶高危药品管理：在药剂科的指导下，规范对所辖区域内高危药品的管理，做到掌握。
三、继续抓好护理人员的培训与考核，不断提高护士的业务素质
1、于10月底完成了对全院护士进行的24项《常用临床护理技术服务规范》及20__版心肺复苏操作的抽查与考核工作，为了保证护士长的执行力度和操作效果，本次有目的地将各科护士长列入抽考人员(低年资护士长全部入选，高年资护士长单考心肺复苏)。为了监督执行的效果，护理部于11月再次深入科室进行了抽查，对执行较好的科室进行了表扬，对执行不到位的科室进行了通报批评，并给予了考核双扣分。通过本次考核，在很大程度上提高了低年资护理人员的操作水平，积极推进了优质护理工作的顺利进行，最终使患者受益。
2、于12月27、28日，利用两天下午以《临床护理实践指南》为主要考试书籍，穿插院感相关知识，完成了对全院护士的考试工作，通过此项考试，护理人员基本掌握了护理实践的工作规范及院感相关知识，对于年轻护士受益非浅。
四、抓好教学质量及安全管理
1、为实习生每月安排教学课两次，一次理论，一次操作，起到了积极的指导作用。
2、组织评教评学会一次，强调老师安全带教，做到放眼不放手;学生安全学习，有事请假，工作时严禁单独操作。
五、配合卫生局完成了每年一度的继续教育验证工作，本年度护士验证率为95%，合格率56%，较上年度有了大幅度的提高。
六、完成了20__年护理工作总结及20__年护理工作计划。
护理文件书写规范
护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录［1］。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一［2］。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。
护理文件书写目的强化护士的自我保护意识,提高护理文件书写质量.方法通过对147处护理文件书写缺陷进行分析,提出整改措施,加大对护理文书件写质量的监督管理.减少缺陷,提高了护理文件书写质量,消灭因护理文书缺陷引发的医疗纠纷,使病人满意率提高.提高护理文件书写质量同时要提高护士的综合素质,书写缺陷才能减少到最低限度,才能保障医疗安全.
完整的护理记录范文第24篇
1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。
2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。
3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。
4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。
完整的护理记录范文第25篇
会议时间：xxxx-3-25上午9点30分
会议地点：公司xx会议室
主要议题：抓住集团公司“第三次创业”契机，围绕我司“一体两翼”发展战略，部署公司2010年党建工作。
参会人员：党委书记、总经理xxx，党委副书记xxx、党群工作部主任xxx、副主任xxx
会议纪要：xxx
主要内容：
根据集团公司《2010年xxx集团政治工作要点》，公司党委于3月25日上午召开了2010年辽宁公司党建工作专题会议。会上围绕我司“xxxx”发展战略，结合工作发展实际，研究部署2010年党建工作。进一步明确了党建工作总体思路、党建工作目标和今后一段时间党建工作的主要任务。会上主要从以下五方面形成意见：
一、集中讨论了2010年我司党建工作要点：一是加强领导班子建设，发挥领导核心作用;二是落实党建工作责任制，发挥政治核心作用;三是发挥党委在企业选人用人中的主导作用;四是加强党风廉政建设;五是加强对工会、共青团工作的领导;六是积极推进基层党组织工作信息化。拓展党组织开展活动、发挥作用空间;七是重视党务工作队伍建设，努力造就思想、作风能力都过硬的高素质党务工作队伍。经过讨论，党群工作部制定了以上各项工作要点的实施方案，确保各项党建工作责任落实到人、....................
任务落实到位，保证公司经营业绩的健康、快速、可持续发展起到保驾护航作用。
二、研究讨论了今年党委理论中心组学习计划、研究制定党员培训计划，根据集团党组《关于在国有企业开展争创“四强”党组织争做“四优”xxx员活动的通知》要求，将争创“四强”党组织和争做“四优”xxx员纳入党建工作质询;鉴于公司业务部室的调整和部分党员数量变动的情况，今年将对各支部进行调整，重新划分党支部、组织必要的换届选举等。会上还就《xxx集团党建工作考评表》五项具体工作要求展开讨论，明确了党委书记切实履行抓党建第一责任人的责任、副书记协助党委书记开展好各项工作的责任、党群工作部协助领导开展好相关党建工作的具体要求。
三、对今年的纪检监察工作进行研究部署，建立“一岗双责”的领导体制和责任体系，围绕“三重一大”开展宣传教育，对公司敏感业务和关键环节存在的道德风险点进行梳理，完善惩防体系建设工作，充分发挥纪检监察职能作用。
四、在青年团员中开展推优入党活动，大力培养公司优秀青年团员，充实到党员队伍中，在xxx“第三次创业”中积极发挥青年员工的工作激情和活力。
五、经公司党委研究决定，于4月中下旬召开公司政治工作会议，对2010年政治工作进行部署，传达以上各项工作。
公司党委书记xxx在会上强调：党建工作作为公司一项十分重要的政治工作，要给予高度的重视。要加强党委统一领导、部门齐抓共管、一级抓一级、层层抓落实的党建工作格局，充分发挥党支部的职能作用，切实做到责任明确、措施到位、领导有力，通过抓党建来推动企业各项任务的完成，促进企业又好又快发展。党委副书记宋永坤对今年党建工作的总体目标、各项工作提出了责任到位、明确细化的具体要求，对党群日常工作做出了具体部署，努力建设健康的企业政治文化，为公司的经济发展打下坚实的思想基础。
完整的护理记录范文第26篇
动向病人问好，语言以“请”字开头，“您好”为先，“谢”
字结尾，提供微笑服务。训练护士规范化服务，注重细节管
理，做到统一规范
中医院护理部
二〇一五年十二月二十四日
篇3：护理工作中存在的问题分析及整改措施
护理工作中存在的问题分析及整改措施
前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检
查检查中发现了四方面的问题。
完整的护理记录范文第27篇
时间：6月15日13:00
地点：优质护理病房-内二科
查房的主要内容：
1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。
2、优质护理示范工作落实开展情况参加人员：院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内二科全体医生、护士
一、优质护理病房基础护理和生活护理落实情况
责任护士对卧床病人的基础护理工作做的不及时，不能2小时翻身、预防压疮的措施不当，健康教育相关知识指导不到位，要求科室护士长及责任护士加强巡视病房，提高责任心，按照分级护理标准认真落实基础护理和生活护理工作。
二、优护病房，健康教育的落实情况
询问病房责任护士健康教育掌握及出院指导情况，个别责任护士对患者的病情掌握不全，向患者宣教、健康教育内容不全，不系统，对病人的出院指导不及时，希望科室护士长组织护士尽快提高相关知识学习，适应目前优护病房工作需要。
完整的护理记录范文第28篇
严以律己，宽以待人，不埋怨，不指责，当意见有冲突时，先想想自己的过失，有则改之，无则加勉，空余时间读好书，做好事，工作中分工不分家，为调节医护患关系，构建和谐社会做出努力。
护理事业是一项崇高而神圣的事业，作为一名护士，我时刻的意识到我担子上的重任，在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献！20xx年的曙光即将到来，譬如旭日东升，我将迎着阳光，踏步前行！
完整的护理记录范文第29篇
1、加强对实习护士的培训工作，加强实习生的管理，入科宣教时要着重强调组织纪律方面内容，带教老师对实习生要再次强化培训。
2、加强护理质量管理，特别是护理文件书写，要求护理人员书写护理记录时要客观、真实、准确、及时。不得提前书写护理记录。
以上就是我在已过的一年中所做的点点成绩和存在的缺点和不足。成绩只能代表过去，我要面对的是未来的继续工作。同时要克服自身存在的缺点和不足，内强管理，外塑形象，为医院的发展出一份力！
时间过得很快，不经意间我在xx医院门诊部已经工作了将近有三年多的时间了，在这三年的时间里，我已经把自己的工作内容倒背如流了，就好像变得跟吃饭睡觉一样从容，因此我对自己的工作也是有了一些心得。
首先就是在工作琐事上的一些心得，我在医院担任的一直都是护士，这个职位在医院虽然是最普通的一个，但是却是非常重要的一个，患者在进行就诊的时候，是万万离不开我们的帮助的。我们身为护士的，一定要摆正自己的工作定位，不要不满足自己在医院的位置，相反，这是最考验一个人工作能力的岗位。
经过这么长时间的护士工作，我也是对这份工作有了自己的看法和见解，在我们上班的时候，一定要清楚的知道，门诊不比医院其他科室，这可以说是接触患者最多的一个部门，小到感冒发烧，大到预约手术，都会先经过我们门诊部，所以说我们护士每天记录的东西非常多，如果要保证我们上班正常进行，就不要按时踩点上班，一定要做到提前上班，跟上一岗的护士交接好工作，这样才不会耽误自己的正常工作，现在很多的门诊护士就是还没意识到这点，自己经常交接工作的时候，就有工作需要忙，导致医疗用品以及药物的数目清点没办法及时的完成，这都是十分需要注意的事情。
不分大小，每一份护理记录都要认真的记录好，不要觉得别人只是感冒发烧，没必要都记录，但是我们要时刻的记住，这是我们的分内工作之一，那我们就有义务要做好！严格把控时间，定时巡查病房，对患者的病情仔细的观察并记录，给病人注射时，要严格按照就诊书上的说明去打，这样才能让医生有更为正确的治疗方案，自己的护理工作也是要认真的做好，我们做护士的就是要统一对待病人，不能说这个老人大小便失禁，不想去进行护理我们就不去，护士面前患者一致。对于就诊室、输液室等等地方严格进行清洁消毒工作，这样才能保证患者在一个绝对安全的地方进行治疗，这样他们也会更加的放心我们的工作，作为护士我们就需要费尽心思的给予患者最为周到的护理，这样才能证明我们对待工作的严谨性。既然患者选择了我们医院，就要让他们知道自己的选择没有错，尽职尽责是本分。
护士的工作的确是非常的繁琐，非常的累，但是只要用起心来，你就会觉得这一天的工作都变得轻松了很多，对待工作的严谨与否直接关系到自己的在这个岗位的进步速度，想成为一个优秀的门诊护士必备的几个条件。
一、在日常工作中
更耐心地去与病人交流与沟通，更好地提高护理质量，让病人信任我们工作。思想上加强学习提高理论和业务素养。始终坚持把政治理论和业务知识学习作为提高政治信念、思想素质、工作能力的重要途径。在学习过程中，注意理论联系实际的方法，不断提高自身的认识能力和思想政治素，一直坚信人应该坚守自己的信念和操守，在这个物欲横流的社会，保持内心的纯净，言者易，行者难，有所为，有所不为。
二、团结协作方面
严以律己，宽以待人，不埋怨，不指责，当意见有冲突时，先想想自己的过失，有则改之，无则加勉，工作中分工不分家，积极协调配合医生，努力营造良好的医护患关系，实现优质护理服务做出努力。在护士长积极认真指导下，我在很多方面都有了长足的进步和提高，平时坚持参加科室每月一次的业务学习，医院组织的护理查房，护理人员三基训练，护理部组织的技术操作考试。能始终坚持爱岗敬业，贯彻以病人为中心，以质量为核心的服务理念，提高了自身素质及应急能力。我身上还存在一些不足有待改进。比如，在学习上，有时仍有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，不能冷静处理。
在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。
科室设置井然有序，病房干净、温馨，制度健全，科室人员主动性、积极性高涨，纪律性强，形成了全科上下团结、诚信、求精、务实、高效的工作氛围，在这样的环境下，作为一名骨科护士，我从无懈怠，踏踏实实兢兢业业认认真真做好自己的每一项工作，先重后轻，先急后缓。
我本着把工作做的更好这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：规范书写各类护理文书，及时完成交接班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好骨科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。
认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的.书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守医院规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。
根据护理学科发展方向及医院护理人员培训的目标为了规范护理记录的书写，我中心于20xx年3月份对全体护士进行了护理记录书写管理培训，培训计划如期完成，护理人员整体素质也有了一定的提高，达到培训目标要求，也逐步向规范化培训迈进了一步。
完整的护理记录范文第30篇
曾有一位产妇说：“我在分娩时，自己很痛苦害怕，可两位助产实习护士说说笑笑，聊个没完，我怕她们不专心，误了我的事，说了她们几句，她们也很生气”。
约的实习护士因为语言使用不当，惯用专业术语引起的，使患者困惑不解，产生交流障碍，甚至误解，影响相互之间的沟通与交流，为护士与病患的纠纷埋下隐患。
由于现今我国医疗方面的法律法规不健全，从而造成实习护士对法律法规的认识不健全，为医疗事故埋下了隐患。
完整的护理记录范文第31篇
记录单是将一条记录分别存储在同一行的几个单元格中，在同一列中分别存储所有记录的相似信息段，使用记录单功能可以轻松地对工作表中的数据进行查看、查找、新建、删除等操作。下面就利用记录单的功能填写“考试成绩”表中的数据，其具体操作步骤如下。
（1）打开excel工作簿，单击【office按钮】，在随即打开的下拉菜单中单击【excel选项】按钮，打开“excel选项”对话框。单击左侧导航栏中的【自定义】按钮，在“从下列位置选择命令”下拉列表框中，选择“不在功能区中的命令”，在左侧列表框中选择“记录单”，然后单击【添加】按钮，将其添加到右侧列表框中，单击【确定】按钮关闭对话框，此时，【记录单】命令就被添加到快速访问工具栏中了，如图1所示。
图1 将“记录单”命令添加到快速访问工具栏
（2）选中“考试成绩”表中的任意单元格，单击快速访问工具栏中的【记录单】按钮，打开“成绩表”记录单，如图2所示，
在该对话框中将自动把数据清单的列标题作为字段名，用户可以逐条地输入记录，按【tab】键或是【Shift】+【tab】组合键可以在字段之间向后或向前切换。每输入一条记录，单击【新建】按钮可将记录写入工作表中。
图2 打开“成绩表”记录单
（3）单击【上一条】或【下一条】按钮，可以查看工作表中的上一条或下一条信息。
（4）单击【删除】按钮，可删除某条记录。
图3 利用记录单删除数据
（5）单击【条件】按钮，将自动清空记录，同时【条件】按钮变为【表单】按钮，此时用户输入某一条件，记录单将自动定位至包含该条件的记录，并显示记录的详细信息。例如，在“姓名”文本框中输入“李江”，按【enter】键，“成绩表”记录单将显示“李江”所有成绩的详细信息，如图4所示。
图4 输入条件查找记录
完整的护理记录范文第32篇
在思想上加强学习提高理论和业务素养。始终坚持把政治理论和业务知识学习作为提高政治信念、思想素质、工作能力的重要途径。利用电视、电脑、报纸、杂志等媒体关注国内外形势，学习党的基本知识和有关政治思想文件、书籍。在学习过程中，注意理论联系实际的方法，不断提高自身的认识能力和思想政治素，一直坚信人应该坚守自己的信念和操守，在这个物欲横流的社会，保持内心的纯净，言者易，行者难，要耐得住寂寞，有所为，有所不为。
完整的护理记录范文第33篇
党委(扩大)会议纪要
第1号
2006年5月8日下午，党委书记xxx在机关办公楼四楼会议室主持召开了学院党委(扩大)会议。会议的主要议题有：讨论36位预备党员的转正申请;讨论今年xxx员的发展;传达省高教工委的关于加强高校党建工作会议的精神;讨论今后学院的办学方向等问题。
会议指出，在今后一个时期，学院总的办学指导思想是：坚持以xxx理论和“三个代表”重要思想为指导，牢固树立科学发展观，全面贯彻党的教育方针，依法办学;坚持以服务为宗旨，以就业为导向，以质量求生存，以特色求发展，走产学研结合的发展之路;立足信息科学、面向社会;以专业建设为基础，人才培养为根本，深化教育教学改革，全面提高人才培养水平;科学管理，规范治教，加快发展，努力把学院办成区域示范性职业院校。
会议强调：(1)必须依法治校，育人为本。要依据民办教育、职业教育法等法律法规，依法治校，不断提高学院依法办学的水平;要全面实施素质教育，培养学生的创新精神和实践能力，造就“有理想、有道德、有文化、有纪律”的德、智、体、美等全面发展的社会主义事业建设者和接班人。要结合职业技术教育的特点，坚持把学生培养成社会公德优、专业能力强、职业素质高的实用性人才理念，使我们的毕业生成为社会建设有用的人才。
(2)必须以就业为导向，服务为宗旨。要把走产学研相结合的办学路子作为学院发展的必由之路。学院积极探索校企合作、“订单式”培养方法，瞄准企业需求，从专业设置与调整、培养计划制定与修改、教学过程、实习实训和学生就业等方面，充分考虑行业需求，积极发挥用人单位的作用，共同培养企业需求的人才。
(3)必须以教学为中心，质量为根本。成立以院长为主任的教学工作委员会，确定1名副院长分管教学，建立院领导听课制度，设立了由院长直接领导的专门负责教学过程质量监控的教学督导室。学院党政、学生管理和后勤服务部门都要以教学为中心，积极为教学服务，保障学院人才培养目标的实现。
(4)必须开拓进取，创新办学机制。在新的形势下，按照“适应教育改革趋势，大力发展行业职业教育，建立投资多元化、经营产业化、管理企业化、办学市场化的新模式和新机制”的要求，合理配置教育资源，发挥自身优势，努力探索多种办学形式。
(5)统筹规划，协调发展。学院既要适度控制办学规模、优化结构，又要提高办学质量和办学效益，牢固树立科学的教育观、质量观、人才观、效益观、发展观就显得尤为重要。学院领导在确保教学质量的前提下，准确把握发展规模，把加快发展与增加投入、改善办学条件紧密结合起来，与优化师资结构、专业结构、提高质量紧密结合起来;与依法治校、加强管理紧密结合起来，促进学院教学建设、校园建设、队伍建设、党的建设和精神文明建设的全面发展;促进学生德、智、体、美的全面发展;促进教师职业道德、学历结构、学识水平、教学水平、实践能力、科研能力的全面发展，提高教书育人的水平。
会议还要求全体党员在今后的日常工作中要努力学习好、领悟好、宣传好、执行好会议形成的学院办学指导思想，增强对学院的了解和热爱，保持xxx员的先进性。
参加会议人员：xxx、姜佐澧、欧阳培、成强、喻国强、朱少郴、张继伟、周静
记录：瞿佳木
完整的护理记录范文第34篇
1．填写眉栏各项病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“／”。
2．减员出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间）。
3．增员入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。
4．本班重点病人手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。
5．预备工作交待预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按
床号顺序记录在“特殊记事”栏内。
6．页数、签名。
完整的护理记录范文第35篇
护士工作任重道远，提高护理水平、减少护患纠纷是我们每一个护士的责任和义务。护理人员有必要提高护理质量、更新观念、提高业务水平;同时严格遵守各项规章制度，操作规程，认真履行自己的职责，将相关的法律法规以及部门的规章制度真正落到实处，从而保障护理工作规范、有序地开展。
转眼，一年的时间又过去了，在这一年里本人能自觉遵守医院的各项规章制度，服从科室领导的各项安排，认真履行自我的岗位职责，完成各项护理操作，以病人为中心，学会认真对待每一件事情，在用心的同时更能细心的帮忙病人解决每一件事情。
工作当中，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自我的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录，对于自我的工作，严格要求自我，三查七对，对有疑问的，及时翻查病例或则问医生，避免差错事故发生，还利用有限的时间不遗余力的鼓励患者，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心。
因各种原因，偶尔也会犯点小错误，在护士长和各个教师耐心及时的指导下能够及时纠正，在以后的日子里，对自我要求会更加严格，坚决避免差错发生，努力学好自我的专科知识，才能更好的为患者解决一些力所能及的事情。
在各种形式、各种主题的会议越来越多的今天，会议纪要作为会议后该如何操作以及之后处理问题的依据，越来越被会议组织者所重视，会议纪要究竟有怎样的标准格式?会议纪要与通常说的会议记录有什么不同?恐怕很多人都并不清楚。
会议纪要是用于记载、传达会议情况和议定事项的公文，具有纪实性、概括性、条理性的特点，对企事业单位、机关团体都适用。
会议纪要标准格式的结构形式包括以下几点：
会议纪要的标题
有两种格式：一是，会议名称加纪要，也就是在“纪要”两个字前写上会议名称。如，全国财贸工会工作会议纪要;又如，吉林省工商行政管理局长会议纪要。会议名称可以写简称，也可以用开会地点做为会议名称。如，京、津、沪、穗、汉五大城市治安座谈会纪要，又如，郑州会议纪要。二是，把会议的主要内容在标题里揭示出来，类似文件标题式的。如，关于加强纪检工作座谈会纪要;又如，关于落实省委领导同志批示保护省级文物七级浮屠塔问题的`会议纪要。
开头部分
简要介绍会议概况，其中包括：
(1)会议召开的形势和背景;
(2)会议的指导思想和目的要求;
(3)会议的名称、时间、地点、与会人员、主持者;
(4)会议的主要议题或解决什么问题;
(5)对会议的评价。
文号、制文时间
文号写在标题的正下方，由年份、序号组成，用阿拉伯数字全称标出，并用“〔〕”括入，如：〔XX〕67号。办公会议纪要对文号一般不做必须的要求，但是在办公例会中一般要有文号，如“第xx期”、“第xx次”，写在标题的正下方。
会议纪要的时间可以写在标题的下方，也可以写在正文的右下方、主办单位的下面，要用汉字写明年、月、日，如“二〇〇二年八月十六日”。
正文部分
它是纪要的主体部分，是对会议的主要内容、主要精神、主要原则以及基本结论和今后任务等进行具体的综合和阐述。要想写好正文，需注意以下几点：
(1)要从会议的客观实际出发，从会议的具体内容出发，抓中心，抓要点。
(2)会议纪要是以整个会议的名义表述的，因此，必须概括会议的共同决定，反映会议的全貌。凡没有形成一致意见的问题，则需要分别论述并写明分歧之所在。
(3)要掌握并运用马列主义的基本理论与党的方针、政策对会议进行概括与总结。它是贯穿在纪要始终的一条红线。
(4)为了叙述方便，眉目清楚，常用“会议认为”、“会议指出”、“会议强调”、“与会人员一致表示”等词语，做为段落的开头语。也有用在段中的，仍起强调的作用。
(5)属于介绍性文字，笔者可以灵活自由叙述，但属于引用性文字，必须忠实于发言原意，不能篡改，也不可强加于人。
(6)小型会议，侧重于综合会议发言和讨论情况，并要列出决议的事项。大型会议内容较多，正文可以分几部分来写。常见的有三种：一是概括叙述式;二是分列标题式;三是发言记录式。
结尾部分
一般写法是提出号召和希望。但要根据会议的内容和纪要的要求，有的是以会议名义向本地区或本系统发出号召，要求广大干部认真贯彻执行会议精神，夺取新的胜利;有的是突出强调贯彻落实会议精神的关键问题，指出核心问题;有的是对会议做出简要评价，结合提出希望要求。
格式内容
1、标题。由_会议名称+会议纪要_构成。
2、导言。介绍会议召开的基本情况，如时间、地点，参加人，讨论的问题。
3、会议的成果及议定的事项。应逐项列出。
4、希望。
会议纪要标准格式要注意强调突出中心;注意吸收正确意见;条理化、理论化;要忠于会议实际内容;要认真做好会议记录，详尽地占有材料，并且要认真研究会议的精神，以便对材料正确取舍，合理删减;会议纪要是与会者共同意志的体现，落款应是全体与会单位，故不写落款，不加盖公章，与会者带回去执行就行了。
与会议纪要不同，会议记录则只是办公部门的一项业务工作，属于管理服务的范畴，它只需忠实地记载会议实况，保证记录的原始性、完整性和准确性，其记录活动同严格意义上的公文写作完全是两码事。对会议记录而言，音录、像录通常只是手段，最终还要将录下的内容还原成文字。笔录也常常要借助音录、像录，以之作为记录内容最大限度地再现会议情境的保证。
会议记录格式要求如下：
一、准确写明会议名称(要写全称)，开会时间、地点，会议性质。
二、详细记下会议主持人、出席会议应到和实到人数，缺席、迟到或早退人数及其姓名、职务，记录者姓名。如果是群众性大会，只要记参加的对象和总人数，以及出席会议的较重要的领导成员即可。如果某些重要的会议，出席对象来自不同单位，应设置签名簿，请出席者签署姓名、单位、职务等。
三、忠实记录会议上的发言和有关动态。会议发言的内容是记录的重点。其他会议动态，如发言中插话、笑声、掌声，临时中断以及别的重要的会场情况等，也应予以记录。
记录发言可分摘要与全文两种。多数会议只要记录发言要点，即把发言者讲了哪几个问题，每一个问题的基本观点与主要事实、结论，对别人发言的态度等，作摘要式的记录，不必“有闻必录”。某些特别重要的会议或特别重要人物的发言，需要记下全部内容。有录音机的，可先录音，会后再整理出全文;没有录音条件，应由速记人员担任记录;没有速记人员，可以多配几个记得快的人担任记录，以便会后互相校对补充。
四、记录会议的结果，如会议的决定、决议或表决等情况。
会议记录要求忠于事实，不能夹杂记录者的任何个人情感，更不允许有意增删发言内容。会议记录一般不宜公开发表，如需发表，应征得发言者的审阅同意。
多媒体教室
主持人
记录人
参加人
校防护队人员和班主任
会议内容:
学校工作安全第一
杨:学校工作安全第一，没有安全就谈不上办学质量，一定要高度重视，全员参与，齐抓共管，校长是第一责任人。我主抓此项工作，下面中层具体分管:
要求:1、一定要制订好新学期安全各种计划。
2、在周五教师会议上进行安全工作部署。
3、各组织分工检查，发现问题，及时报告解决。
我的宝贝老婆:你就像上天赐给我的礼物，悄悄的来到我身边，慢慢的走进我的生活，成为我生活的一部分，我感谢上天把你赐给了我，让我成为你的另一半。因为有了你:我知道什么是快乐，因为有了你:我多了份牵挂，因为有了你:让我懂得了珍惜，从此刻起:不管...
校车安全会议记录应该怎么样记录呢?看看下面的校车安全会议记录范本吧，请看:一、校车安全:国内校车事件频频发生，一次一次的血的教训，时刻*告我们校车安全排查工作和整治工作不容迟缓，这是一根紧绷的弦，丝毫不能松懈，不可忽视校园校车的每一个安全整...
道路安全会议记录范文120xx年9月5日，xx市运管处组织召开了xx市20xx年度道路运输安全第三季度(扩大)例会暨道路运输安全管理工作会议。全市运(客)管所(局、处)负责人;县际以上班线客运企业、旅游客运企业、二级以上汽车客运站、xx城区...
近日为了更好的满足公寓总部入住需求，20XX年5月公寓护理部决定对新老员工开展为期半个月的护理技能在岗强化培训。公寓在岗强化培训得到李萍院长的大力支持并批示具体落实方案，付院长王文贞亲自督导培训工作。每一位参加本次强化培训的护理员护士受益匪浅。
本次强化培训的重点是：围绕老年护理工作中出现的不规范的技能强化训练与公寓新的总院要成立的背景下，如何持续推进优质护理服务所展开的，主要是面向临床基层的护理人员，针对目前临床护理管理中的难点问题、瓶颈问题进行了有目的的培训。此次培训为我们年轻的护理员、护士带来了大量的护理信息及一些全新的病床管理理念和方法，内容涉及沟通管理、绩效考核、临床护理质量控制与改进等。在头3天的学习中，我感觉自己在对优质护理服务的认识、护理管理知识信息及护理岗位管理等方面都得到了重要的收获和启示。
通过对强化优质护理服务的更进一步学习，护士、护理员们对优质护理服务有了更高的认识，明白了这样做的目的是：要让每一个老人感觉到自己是在安享晚年、让老人人的利益得到最大化保护。护士、护理员只有与老人更贴近了才会更深入地了解病情、观察病情、了解老人的要求、解决问题，这样才能真正在临床护理工作中实应用所学的知识、发挥出规范的护理技术、促进护理技术的革新、才能真正体现出我们不是保姆而是具有专业化、规范化的公寓护理队伍。
针对公寓实施楼层护理管理工作原则，则要在临床护理责任制整体护理落实的基础上，以实施护士岗位为切入护理工作点，从护理岗位设置、人员配置、绩效考核等方面制定和完善切实可行的制度及办法，充分调动护士、护理员的积极性，激励临床一线护理员。如何使用护士兼任护理员的工作这事我一直在思考的问题，本次培训给我提供了抉择的思考，护士当护理员使用将是未来为老护理服务工作的重点与方向，也是将来的趋势。
岗位管理，实现同工同酬、多劳多得、优绩优酬，稳定临床一线护理队伍，极力使公寓护士护理员得到充分的待遇保障、晋升空间、培训支持和职业发展，促进护理队伍健康发展才是公寓长远发展源泉。
6年来我一直从事护理管理，今天我发现作为管理者应充分认识到在深化优质护理服务的工作中，最重要的是解放思想，开拓思路，创新管理理念，转变管理方法，“一切为了老人、为了老人的一切”如何兼顾护士、护理员意愿的原则下，积极推动护理分工模式的革新，实现从流水线式的护理转化为个性护理模式。结合工作实际，针对具体问题，主动寻找切入点、创新点、突破点，简化繁琐的工作环节与内容、整合人力资源与分工，优化工作流程与排班，增设护理辅助设施与设备，取消传统的主班、治疗班、办公班等辅助班次，全面推行“护士、护理员包干”的工作模式，每名责任护士、护理员平均负责患者不超过个，承担所管床老人的基础护理、病情观察、康复指导、健康教育等所有护理工作。在工作排班中实施弹性排班，减少交接班次数，保证晨护、晚护、集中治疗、及危重患者的特殊监护，增强每位护理人员“心中有人”的责任意识，切实保老人入住与护理的安全。
通过培训与学习，不断提高公寓每位护理人员专业内涵，技能实践能力，以适应临床护理发展的需要。护理人员的培养，发展的方向，运用循证护理理论，建立优质护理服务长效机制，才能使优质护理服务踏实、稳步、积极推进。
护理职业其实是一门“雪中送炭”的职业，因为老人安享晚年--是必须有专业的护理服务，老人有被专业照顾、安慰的需求。人在逆境中被人帮助，是容易让人铭记的。我们护理工作是“人道主义的闪光”，护士、护理员应该是传递人间“奉献”和“关爱”的天使，通过优质护理服务的实施我们希望在护理人员的关爱与照护下在安享晚年的老人们得到尊严、公平的生活。我相信她们会将这种“仁义、仁道”传承、传递下去，在社会中“播种”构建社会的和谐。
护理查房记录的主要内容
鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。
护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。
责任护士的报告
(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。
(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。
(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。
(4)需要查房解决的问题。
(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。
(6)病人提出的问题。
(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。护理查房记录的意义
护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质1
完整的护理记录范文第36篇
1．新入院病员应报告生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。
2．手术病人应报告手术名称，麻醉情况，术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。
对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。3．产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。
二护理文书缺陷的表现
现将护理文书书写中的常见缺陷分析如下：
完整的护理记录范文第37篇
谷歌在上周五终于又对Google进行了微调，并发tweet在整个互联网通报了此次的算法调整情况，根据官方澄清，这项更新影响的搜索结果不会超过1%。如果大家在一直留意谷歌算法更新情况的话，都会记得，就在前不久，谷歌在10周年庆典的时候，公布了谷歌算法10周年历史。而如今，自谷歌于9月28日把panda更新到后，期间虽然已经进行过多次调整，我们把这一现象成为pandafluxes（panda流）。但是现在谷歌正努力做到算法调整时对外界及时通报。这无疑是一好消息。
总结一下迄今为止，谷歌所做的panda变化：
panda年2月24日
panda年4月11日(隔7周)
panda年5月10日(隔4周)
panda年6月16日(隔5周)
panda年7月23日(隔3周)
panda年8月12日(隔3周)
panda年9月28日(隔7周)pandafluxes日期总结
2011年10月3日
2011年10月13日
2011年11月18日
完整的护理记录范文第38篇
护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变过程，具有重要的法律效力。
我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。
1存在的问题
护理记录不能体现护理动态过程：护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程，但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录，总结性记录少，未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程。
而目前护理记录没有统一的书写标准，没有确定护理记录频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施。
护理记录缺乏连贯性，看不出病情发展的转归：护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次，病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录，但在检查中发现部分护士不能及时记录。
护理记录不能体现护理行为：护理记录内容没有突出护理专业特点，首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容，护士缺少对病人的体格检查，造成与医疗内容重复，而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现。
护理记录内容空洞，记录与事实不符：由于护士工作不深入，观察不仔细，加之部分年轻护士业务水平不高，对各种疾病需重点观察记录的内容，心中无数，记录无具体内容，甚至有护理记录与事实不符的现象。
护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够：部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变，而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够，进行身心护理的措施不具体，护理记录上只见疾病不见人的记录，影响了护理质量和效果。
护理记录中护理人员缺乏法律意识：在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识，缺乏自我保护意识，由于在护理记录中无任何体现，一旦病人因此有不良后果，病人或家属可能会否认自己的不遵医行为，给举证带来被动。
2对策
加强护理人员的法律意识，提高护理质量：组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规，在懂法的基础上学会用法，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念，鼓励护士参加各种形式的学习，不断提高自己的业务水平，提高护理质量。
改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理：(1)加强病历环节质量控制，建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控员每周查，医院质控科每月和不定期检查结合，做到人人参与质量控制。
(2)加强病历书写培训，提高书写水平。
(3)设计和应用简明扼要的记录表格，如病人病情告知书，住院病人告知书等，尽量使记录既简化又完善。
规范管理，合理安排班次：护士长在排班时注意合理安排班次，相对固定管床护士，使每个病人都有自己固定的管床护士，保证管床护士与自己所管病人连续性接触，以全面系统地收集病人的资料，管床护士负责任写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录，保证护理记录的连续性。
交流护理记录经验：护士进行业务学习、业务查房时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，让资历高、业务素质好的护士检查、指导资历低、业务素质较差的护士书写护理记录，对存在的共性问题给予集中讲解，个别书写不合格的记录给予单独指导，对于书写好的护理记录及时表扬并给予展示。
严格规范医疗护理行为，做到“做、说、写”一致：医疗事故的构成是以医疗护理行为违规违法为前提，规范医疗护理行为是预防医疗事故的关键，护士不但要严格遵守一切护理制度与规程，认真执行与落实好为病人提供的一切护理服务，重视对病人的健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、真实地完成一切护理记录，做到“做、说、写”一致，使护理记录真正成为无过错的有力证据。
护理病历中存在的问题及防范对策【3】
[摘要]目的：探讨提高归档护理病案书写质量的对策，进一步提高护理质量。
方法：参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，就我院201月～1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。
结果：护理人员自觉参与质控意识增强，护理文书书写质量明显提高。
结论：对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。
[关键词]护理病案;问题;对策
护理病例是住院患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文书[1]，为了应对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”等法律规定的需要，探讨护理病历书写存在的问题及防范对策。
我院就年1月～201月归档病案中的护理文书进行抽查，现将护理病案中存在的主要问题进行分析并提出相应的对策。
1资料与方法
抽查2006年1月～年1月出院病人的病案418份，检查标准按照《山东省病历书写规范》及我院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，检查项目为护理记录单。
2存在的问题及原因分析
护理记录体现护理动态过程不够
护理记录是住院病案的组成部分，它不同于交班报告应该体现出护理的动态性和连续性，采用治疗和护理措施后无论是否交接班,都要及时准确记录。
病人的反应过程和变化结果需要连续记录。
而目前部分病历前一班的治疗和护理措施,接班护士没有其效果的观察记录不符合护理记录的连续性要求。
一般患者护理记录单中，每3～5天一次的记录，不是小结性的记录，比如病人的饮食、睡眠、精神状况、疾病转归等情况的描述，而只记录病人当时的情况，这种护理记录不能完全体现动态过程。
医护记录不相符
病情变化记录时间与医生记录时间不相符,病程长短、发病时间与医生记录不相符。
原因主要是医护双方在收集病人治疗过程中信息来源的误差而产生的，如对病人意识的记录，护士记录病人意识不清，医师可能记录昏迷等。
由于医护缺乏沟通，医护间的记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
错别字涂改字迹潦草
《山东省病历书写规范》规定不得采用刮、粘、涂等方法祛除原来的字迹[2]。
但在书写护理记录出现的错别字或笔误时，护士常用刀片刮去原字迹，甚至在一些关键词句或重要数字上涂改，有些字迹潦草或签名不清楚，无法辨认。
从而严重影响了病历的真实性、规范性、严肃性。
护理记录缺乏真实性凭主观记录
个别护士缺乏责任心，不认真询问病史及观察病情，或凭着对病人的`主观感觉随意记录，导致护理记录上的数据与监护仪上所显示的数据不一致，或照抄上一班的交班内容。
在病情记录上有些护士习惯记录病情稳定，生命体征稳定，没有客观记录症状体征及生命体征数值。
个别护士缺乏书写护理记录的基本功，不是认真请教而是转抄医生的病历。
同一笔迹不同姓名，在记录过程中因各种原因如：错记、漏记等需要重新转抄或补改时，出现了同一个人的笔迹却是完全不同班次的护理记录情况，导致原始记录真实性的降低。
护理记录内容不完整、不连贯、重点不突出、过于简单
重操作轻记录，对病人采取了某项护理措施但无相应的护理记录。
记录不及时，在危重病人多工作繁忙或抢救病人时，未能及时发现其他病人的病情变化并做好记录或未在规定时间记录病人的病情，以致出现漏记补记现象。
缺乏医学术语、格式不规范、不能使用量化指标记录客观资料
个别新分配的护士对护理文书书写的规范要求未能全面掌握，护理记录中出现错别字、漏字、墨迹不一、语句不通顺、标点符号不规范，而导致记录内容不准确甚至错误，在护理记录中有一些可量化的内容如血压、脉搏、用药速度等都没有用量化指标进行记录，而是用“多”或“少”，“大”或“小”如“患者血压低，按医嘱加快输液速度”而未描述血压和输液速度的具体数值。
3对策
加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识
要提高护士的法律意识，增强证据意识及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务。
护理文书实际上是最重要的法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有与《民法》、《刑法》相关的法律证据意义。
护理文书的多种法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务。
护理部应定期组织学习《医疗事故处理条例》，《病历书写基本规范》及相关法律法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识,让护士真正理解护理记录是维护双方合法权益的深刻道理。
不断提高护理人员的综合素质
随着医学科学的不断发展，人们的健康观念逐渐增强，护理人员要不断更新知识，提高自身素质，提高观察病情的能力，语言沟通的技巧，使整体护理观念在护理记录中得到体现。
加强医护交流避免出现记录不符
医疗护理记录的不符主要是因为医护双方对病人资料来源的误差及医护沟通不及时造成。
对于关键性的语句及数字护士应先同医生核对后再记录。
发现书写记录中存在不一致时，应及时找医生核对，避免医护记录冲突。
记录时应遵循的原则
注意“三个随时、三个重点、三个不能”。
即有问题时随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记。
重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。
主观描述判断结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。
加强各环节质量监控
层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量。
具体实施方法：①个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班次每人无误。
②科室质控，护士长每天检查各班次护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合质量考评。
③加强护理部三级质控的指导作用，护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。
对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量。
规范护理记录书写标准
护理记录要求客观真实地记录观察的患者情况，不要带有主观性，及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6h内如实补记，并加以注明，要准确记录，避免使用含糊不清的词语，书写内容要精确，与治疗相符，记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需涂改的地方，修改后能辨认原字迹，加强规范培训，护理部定期组织护士进行技能考核，通过不断学习和培训，逐步提高书写能力。
提高护士的观察能力
护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和范围的学习，结合专科知识的培训，学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录，从根本上提高护士的观察能力和记录水平。
[参考文献]
[1]_医政司.医疗事故处理条例及配套文件[m].北京：中国法制出版社，.44-45.
[2]_，国家中医药管理局.病历书写基本规范(试行)[S]..
[3]董先雨，刘玉芹.山东省医疗护理文件书写规范[m].济南：山东科学技术出版社，.12.
完整的护理记录范文第39篇
时间：3月5日
地点：优质护理病房内一科
查房的主要内容：
1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。
2、优质护理示范工作落实开展情况参加人员：院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内一科主任、护士长、内一科全体医生、护士
（一）科室医疗、护理管理工作检查
1、查科主任关于医疗管理的相关管理记录，三级查房的实施，危重病历的记录，医患沟通制度的落实记录。
2、查科护士长对护理核心制度落实管理情况的记录
（二）查护士长优质护理工作落实的情况
优质护理工作的实施方案及工作重点及目标，根据哈尔滨市优质护理服务评分标准进行了细致的检查与督导，具体问题反馈如下：
1）病房的优质护理实施方案中，建立健全各项规章制度及专科护理常规，内容实际落实欠规范，护理工作制度及专科疾病的护理内容等。责任护士在工作中还没有很好的执行，在病情观察方面，忽略观察要点，护理措施落实不到位，有待于加强护士专业培训及业务水平提高。
2）护理文件书写有刮痕、漏写现象，责任护士对护理文书标准
掌握不准确，尤其是新入科的'护士应加强指导，检查统一护理文件书写标准，使之到达标准化，规范化。