中医诊断疾病的基本原理篇1
辨证论治是中医的一个基本特点，它不同于一般的对症治疗，也不同于西医的辨病治疗。“证”是中医特有的概念。是对疾病过程中某个阶段的病因、病变部位、病变性质，以及正、邪双方情况（病势）的综合概括。或者说是对疾病当前阶段的本质所作的结论。证的全称是“证候”。“候”，是证的外在表现，也是外候。中医认为，一个病的不同阶段，可以表现为不同的证候；不同疾病在其发展过程中，也可能出现同样的证候。因此，同一疾病的不同证候，治疗方法可不同；而不同的疾病，只要证候相同，则用同一治法，也可以取得良好效果。例如，中医诊断的“黄疸”，虽然都有身黄、白眼球黄、小便黄的主要症状，但却有阴黄、阳黄之分，阳黄中又有热重于湿和湿重于热的区别。治疗即需根据不同证候，采用不同的治疗方法，即所谓“同病异治”。再如，西医所说的白喉、猩红热、扁桃体炎等疾病，在发病的最初阶段，都可能表现为中医所谓之“表证”，因而可以用同一治法进行治疗。即所谓“异病同治”。从而体现了中医在整体观念指导下辨证论治的特点。
中医在对疾病的诊断过程中，需要掌握和遵循以下基本原理和原则：
一、中医诊断的基本原理中医学认为，人体是个有机的整体，内脏的病变，必有一定的症状和体征反映于体外；局部的病变常可反映出整体的情况，而整体的病变亦可以从多方面表现出来。《素问・阴阳应象大论》说：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”表明在诊断疾病时应掌握司外测内、见微知著、以常衡变的基本原理。
司外测内司，是观察；外，指疾病表现于外的症状；内，指脏腑等内在的病理本质。由于内脏与体表是相关的，观察外部的表现，可以测知内脏的变化，从而认识到内脏的病理本质。故《丹溪心法》说：“欲之其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”
见微知著微，指细微、局部；著，指显著、整体。意思是说，通过某些局部的或微小的变化，以测知整体的情况或病情的发展。如《内经》说：“面王以下，膀胱子处也。”面王，指鼻准，面王以下即“人中”部位，通过诊察此处，可测知膀胱、子宫的情况。再如诊察寸口脉（腕部的桡动脉）以测知全身疾病的方法；察舌苔、舌质的变化，望面部不同部位的色泽变化，以及望目、望耳等的变化，均可以测知全身及脏腑、气血的病变。因而有人认为，中医学含有当代“生物全息”的思想，而将人体的某些局部，看做是全身或脏腑的“缩影”。
以常衡变常，指正常的生理状态；变，指异常的病理状态。衡，是比较、评判。以常衡变，就是要在生理常态的基础上，判断出病理的异常变化。《内经》说：“五色脉变，揆度奇恒。”“揆度”，即度量，估量；奇，异常；恒，正常。全句原文的意思是：通过望色、切脉等诊法，估量、推测机体的常变。也即知常达变。例如，肺主宣发肃降，正常情况下应是呼吸均匀通畅，如果出现咳嗽、喘促等症状，便属于异常，反映了肺气失于宣降之常。因此，在诊断疾病时，一定要注意从正常中发现异常，从对比中找出差别，并进而认识疾病的本质。这便是以我知彼，以观过与不及之理的诊断原理。
二、中医诊断的基本原则疾病的表现，往往纷纭复杂、千变万化，要做出正确的判断，不仅要熟悉中医的基本理论和知识，还要遵循中医诊断的基本原则，如整体观察、四诊合参、病证结合等。
整体观察整体观念、相互联系，是中医诊断学的认识论和方法论基础。面对病人不能只着眼于其局部痛苦，或病变的局部。要从整体上了解疾病的病因病机、脏腑气血阴阳的活动情况，不仅要详细询问局部的症状情况，还要了解全身其他情况，以及病史、体质、家庭、环境、时令、气候等对疾病有无影响。从而做出全面分析、综合判断。不能只顾一点，或只注意到眼前的、局部的、明显的病理改变，而忽视了时、地、人等的特殊性，还要从疾病的前因后果、演变趋势等方面考虑。如“头痛”，就要通过头痛的部位、性质、有否寒热，以及饮食、二便、睡眠、病史、天气变化、季节变化等对头痛有否影响等情况的询问，为正确判断打好基础，进而做出诊断。
四诊合参是指四诊并重，互相参合，以便全面收集病情资料。故《医门法律》说：“望闻问切，医之不可缺一。”有的医生对某一诊法有精深研究或专长，但也不可忽视其他诊法，而以一诊代四诊。《内经》就曾指斥诊病时只重视切脉而不注意问诊的做法，认为“卒持寸口，何病能中。”张仲景也曾严厉批评诊病不能详细认真的医者，认为他们不能详察病情，只是管窥而已，如“欲视死别生，实为难矣”。
事实上，临床时四诊的运用总是难以截然分开的。如对咳嗽的诊断，要闻咳嗽之声为浊、为清；望痰之色为黄稠或清稀；闻痰之气味为腥为臭；问有无胸痛或其他感觉。其中，望中有问，问中有闻，相互参用。
病证结合在中医学中，病与证的概念不同，但又密切相关。病，是对疾病全过程的特点与规律所作的概括；证，则是对疾病当前阶段的病位、病性以及正邪交争情况所作的结论。例如，“痢疾”是一个病，以腹痛、大便脓血、里急后重等表现为主要特点。但在当前阶段又可以表现为虚、实、寒、热等不同的证候。所以，病注重的是从贯穿疾病始终的根本矛盾上认识病情，证则主要是从机体反应状况上认识病情。正是因为“病”与“证”是对疾病本质不同侧重面的反映，所以中医学强调“辨病”与“辨证”相结合，从而能达到对疾病本质的全面认识。
中医诊断疾病的基本原理篇2
【关键词】中医病名；诊断；标准；病证结合
病名是中医在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念，是中医学术体系的重要组成部分，辨病是中医临床不可缺少的内容[1]。任何疾病都有原因可查、病机可究、规律可循、证候可辨、治法可用、预后可测，临床治疗的目标主要也是针对病。但目前中医病名几乎处于被取消的状态，临床诊断、论文著作、科研课题等，大部分都使用西医病名，中医病名被弃而不用，或仅称属中医“××范畴”。因此，必须制定中医标准病名，作为国家标准加以颁布实施，以保护中医药知识产权，维持中医知识体系的完整性。
1病证结合是中医诊断学的精髓
中医对疾病本质的认识最早即是确定病种，并赋予病名。《黄帝内经》所记述的病名逾200种，张仲景著《伤寒杂病论》，无论是《伤寒论》论外感病，还是《金匮要略》论内伤杂病，都是以病为纲，病脉证治并重。此后历代医著如《诸病源候论》、《景岳全书》、《医宗金鉴》、《证治准绳》等，以及近代临床各科的中医教材，基本上都是以病(症)为纲，进行辨证论治。因此，继承中医学的病名及诊断十分必要。
病证结合是中医认识疾病本质的基本方法，诊断疾病可以有效地把握疾病全过程的根本矛盾，而辨析证候又能准确地把握疾病某一阶段的病位与病性等主要矛盾。对病和证的分层认识，具有较强的互补性，二者的关系犹如经纬纵横交错，使中医对疾病本质的认识在病位的表里上下与脏腑经络，病性的阴阳寒热虚实，以及病势的进退深浅3方面达到3维统一。中医病名融于中医理论体系，能正确引导临床辨证与施治。与证名诊断一样，病名诊断是中医临床诊疗不可或缺的内容，取消中医病名不仅仅是病名被取消了，中医认识疾病本质的病证结合诊断特色也没有了，更谈不上中医的优势、生命力和发展。
2中医临床必须使用中医病名
就临床诊疗的目标来说，中医与西医所针对的都是疾病，在这一点上中医病名与西医病名之间是相互关联的。但由于认识论和方法学的不同，所导出的病名体系必然不同。中、西医的病名，一般都是由病因、病性(病理)、病位和病状相互组合而构成。在病因病性方面，中、西医的概念基本不同，中医的风寒湿热、痰饮瘀血、阴阳虚实、劳瘅痹厥、胀脱痿痛、癌瘤瘕、痈疽翳障等，西医称之为细菌、炎症、变态反应、免疫紊乱、功能亢进、减退、衰竭等等，而气、血、水、脓、毒、火(炎)等概念，中、西医则都将其视作基本的病理改变。在病位方面，虽然中、西医的解剖名称基本相同，但中医学的认识相对笼统而西医学的概念以精细为特征，由于中、西医对各组织器官的生理、病理及相互关系的认识上有所不同，因而对疾病的命名诊断，西医有病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、功能诊断、临床综合征诊断等不同形式，并注意几个方面的结合而作出完整诊断，因而其病名限定清楚，但较冗长而复杂。与之不同，中医学病名极为精当简炼，每个病名实际用词一般只有2～4个字，不一定将每个病的病因、病性、病位等本质属性概括无遗，而可通过辨证诊断使之得到补充。正是由于病名诊断与辨证诊断之间的这种互补性，使中医学的病证诊断完整地融入中医学理论体系并具有中医之特色。可见中医病名与西医病名既有关联而又不等同，中、西医病名的对应关系是模糊的，即“是也不是，不是也是”。
中医临床必须以中医理论为指导，使用准确而规范的中医病名。中、西医病名只能并存和相互对照，而不能并用，更不能以西医病名取代中医病名。某些中医病名目前尚不为广大群众所熟悉，主要是由于受西医病名的冲击，加之近代中医一味地强调辨证而不重视病名诊断所致，而不是中医病名脱离了实际，导致广大群众不能接受。只有规范中医病名，坚持并强化中医病名诊断，方可使中医病名逐渐为人们所熟悉和接受，才有益于中医学的发展，也有利于发挥中医学的优势。
3中医病名诊断的必要性
中医的许多病名，如破伤风、托盘疔、胬肉攀睛、鹅口疮、舌菌、痄腮、阴吹等，精炼简捷，见名知义，易于掌握。中医有不少好的病名，如历节风、破伤风、感冒、红丝疔、缠腰火丹、蛇头疔、乳岩、天行赤眼、蟹睛、骨槽风、鼻渊等，其命名科学确切，名实相符，正如宋·张杲《医说·疾症》所谓“古之论疾，多取象比类，使人易晓”。因此，这些中医病名一直沿用至今，为人共晓，显示了强大的生命力。有些病名如痢疾、霍乱、伤寒、破伤风、风湿热、感冒、麻疹、癫痫、子痫、白喉、痔、痈、痛风、风疹、云翳、脚气病、牛皮癣、梅毒等，在西医传入中国时，便为西医所引用。
中医强调辨证，并多以症为病。但辨证毕竟只是反映疾病某一阶段的情况，症则只是疾病本质的外在表现，而通过诊断所确定的病名，代表着对疾病最本质的认识。病名诊断在中医医疗实践中具有极重要的意义，它有利于把握疾病的全局和全过程的一般规律，有利于临床施治，这是中医学术发展的一个重要内容。徐灵胎《医学源流论》指出：“欲治病者，必先识病之名……一病必有主方，一病必有主药。”说明不同疾病可以有自己的专方、专药、专法治疗，如肺痨若不治痨杀虫，则辨证治疗效果欠佳。虽然异病同证时应当同治，但治疗也应根据病而有所区别，如胃疡、久泄均可见脾虚证候，在补脾益气同时，胃疡者常结合理气止痛，久泄者则常兼利湿止泻。同时病名诊断亦可指导辨证，因为每个病演变过程的一般规律往往可体现为不同的“证”，各证出现的频度也不一致，如风眩最常见的证型为肝阳上亢，而阴阳两虚则较少见，有时病人可能仅有血压增高，而其他症状不明显，以致无症而出现无证可辨，此时则可根据风眩而首先考虑为肝阳上亢，采用平肝潜阳的治法。
4取消中医病名必将导致中医学的灭亡
有学者提出，中医病名改革应大部分采用西医病名，或中、西医病名并用，这样方有利于中医现代化，并能成为中医走向世界的桥梁[2]。也有人认为“取消中医病名中医灭亡不了”。这些观点显然都是不对的。中医临床是在中医学理论指导下的实践活动，中医学需要与国际接轨，但绝不能用西医病名取代中医病名。因为中、西医学是不同的理论体系，中医的阴阳五行、脏腑经络、气血津液、病因病机等基本概念不同于西医学的解剖、生理、病理等理论，把西医的病名搬过来，套在中医学的头上，则名实不相符，无异于穿西装戴瓜皮礼帽，这无疑会给中医的诊断和治疗带来思维方面的负面效应。
中、西医这两种不同的医学理论体系，认识疾病的角度不同，那种“西病中证”式的诊断无异于“人头马、美人鱼”之类，似是优势互补、强强相合，但实际上只会使中医学走向灭亡。因为用西医学理论来衡量中医学，不仅只是病名不科学，中医学的阴阳五行、风、寒、暑、湿、燥、火、喜、怒、忧、思之类病因，肝之开窍于目，脾主运化与统血，经络的解剖结构，以及四气五味、升降浮沉等中药理论等等，统统都无科学可言，都应在废弃之列。坚持中医病名是保持和发扬中医学体系的要害所在，是中医学生死攸关的大事。设若中医学取消了病名，则说明中医学对“病”没有认识，中医只知辨证施治，不会诊病治病，那么中医学还有何“术”可言呢?取消病名，就会使中医学术一溃百溃，一发不可收拾。
中医是中华传统文化最优秀的部分，由于西学东渐，中国人已逐渐远离自己的民族文化主体，出现了文化自卑，不少人对中医的知识财富不相信，甚至抵触，这并不足为奇。癀瘕、卑傈、旭痹、瘅等字都不认识，这是由于近现代文化举措对中医学带来的负面影响。落叶知秋，病名的取消就是中医学术消亡的前兆，面对日渐远离传统文化的中医，如何恢复昔日中医与传统文化二者之间的密切关系，如何使中医能够按照其自身发展规律良性发展，这或许是今天有志于振兴中医药事业的人们所应当迫切思考和解决的问题”[3，4]。
历史事实告诉我们，否认中医理论体系，妄以西医病名取代中医病名必然失败。1933年下发的《中央国医馆学术整理委员会统一病名建议书》、《中央国医馆审定病名凡例》及《中央国医馆审定病名录》，之所以遭到反对而没有实施，其主要原因就是武断的认为中医病名不科学，要统一则必以西医病名为标准，这是其夭折的致命之处。现在虽然时过境迁，中医界的认识有了很大的变化，但可以断言，取消中医病名只会是重蹈复辄的命运。恽铁憔在《论医集·对于统一病名建议之商榷》说：“今若以西名为主名，不废中医学说，则名实不相符。若废中医学说，则中医即破产，不为此，则为彼，更无回旋余地。例如《伤寒》一书，包括支气管炎、肋膜炎、胸水乃至流行性脑脊髓膜炎、日射病、虎列拉等等，假如使用此诸名色，初步，《伤寒论》本文，将渐次无人研读；进一步，必《伤寒》方无人能用；及后一步，必讲究注射灭菌。如此，则中医消灭、中药消灭。是故用中医病名为统一病名，在此必争，是非得已，不止名从主人而已。”先贤之见在当代中医界已被印证，这不正是废弃中医病名之恶果吗？
我们应从病证结合的角度，站在发展中医理论与保持中医特色的高度，坚持中医病名诊断，并拨乱反正，正本清源，摒弃“重证轻病”、“西病中证”等错误观点，在中医学理论指导下，深入开展对“病”的研究，以提高临床诊疗水平。
5规范中医病名体系
任何学科都是在继承前人学术思想的基础上发展起来的，中医病名学术也不例外。中医病名规范化的研究，首要而根本的原则，必然也只能是继承性原则，要从蕴藏前人丰富经验和理论的历代医籍中整理、挖掘中医病名，切合临床实际者用之，不符合临床实际者改造之。在此基础上本着特色性、实用性、创新性、准确性等原则，全面系统地开展病名体系研究，形成完整而规范的中医病名学术体系。近年颁布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[5]疾病部分即是本着继承和发展中医学理论的宗旨，采用继承、挖掘、引申、创新、引进等方法对病名进行分化定义，从而使中医病名学术在相对完整的意义上形成体系。
现代医学制定有国际疾病分类(1CD)等国际标准和国内的《疾病分类与代码》。但中医学是具有独特理论和丰富经验的传统医学，中医学是我国的宝贵文化遗产，它与西医学有很大的不同，因而不可能用iCD等外来名词规范中医疾病名称。现在临床上中医的病名被弃用，没有中医的病名体系，这将使中医学术处于灭亡的境地，因而必须加紧中医病名的标准化、规范化研究，国家卫生行政部门应组织中医学者开展中医标准病名的研究，建立中医标准病名体系，一方面充分吸取、反映以往研究的合理内容，另一方面弥补前段标准化研究的不足。中医标准病名研究应按照中医理论体系，严格区分病、证、症概念，在继承原有病名的基础上，参考西医病名，按中医学的理论创新、分化、扩展中医的病名。该研究可为中医学术提供全面标准的“原件”，不断完善中医疾病体系，并能对临床诊断及鉴别诊断起到指导作用，也有利于保护中医学的知识产权。
【参考文献】
[1]朱文锋，贺泽龙．论坚持中医病名诊断的必要性[J]．辽宁中医杂志，2000,27(2)：50-52.
[2]苏玉仑．中医病名应改革[J]．中国中医药报，2000，5：31.
[3]刘理想，张其成．近现代文化举措对中医的影响[J]．中国中医药报，2006，10（13）：8.
中医诊断疾病的基本原理篇3
【关键词】带状疱疹；误诊
带状疱疹是由水痘―带状疱疹病毒引起的常见皮肤病，侵犯皮肤和神经组织，分别引起斑疹、水疱和神经疼痛。近年来发病有增加趋势。病情的轻重程度与机体免疫状态关系密切，发病时有全身症状和疼痛，特别是中老年患者症状明显。由于本病症状的特殊性，患者就医初诊误诊时有发生，有学者报道达39．0%［1］，现回顾分析2002～2005年带状疱疹初诊误诊病例48例，结果报告如下。
1临床资料
48例中，男29例，女19例，年龄21～82岁，平均56．5岁。48例均在其他专科初诊，经皮肤科确诊并治愈。初诊时临床表现与误诊的关系如下：单纯神经痛26例(54．20%)，不典型皮疹(顿挫型)+神经痛14例(29．2%)，典型皮疹+神经痛8例(16．7%)，发病部位原有存在或同时发生其他疾病32例(66．7%)。
2结果分析
从统计资料可以看出，误诊的病种较多，涉及不同部位和多个系统。就部位分，胸背部、腰腹部误诊居多(占58．3%)，误诊病种以助间神经痛为首位，其次为胸膜、心脏、肝胆、肾脏的疾病；从初诊临床症状来看，单有神经痛而未发生皮疹占大多数共26例(54．2%)，顿挫型带状疱疹14例(29．2%)，并且有32例(66．7%)患者原有或同时发生其他疾病。
3讨论
3．1误诊原因从分析资料看，误诊的原因有多方面，其原因主要是临床表现的不典型，个别医务人员知识面不广，诊断思路不正确，常被表面现象所误导，如疼痛症状出现就只局限于相应部位脏器疾病的思考，依赖于大型设备的辅助检查，忽视临床症状的综合分析。没有掌握带状疱疹临床症状的特殊性：单侧性疼痛且是呈陈发性，伴有单侧性皮疹(红斑或水疱)出现，既往无同类病史等；误诊的原因综合有以下两个方面。
3．2客观因素疾病早期未出现皮疹水疱或呈顿挫型发病，临床表现缺乏特异性，是造成误诊的主要原因，本组资料显示83．3%属于此种因素。带状疱疹典型临床表现有特异性，诊断不会困难，但当疾病早期或发生顿挫型时，仅表现出部分症状，如单纯神经痛或合并部分斑疹表现，常导致病者未能首选到皮肤科就诊，而选择到其他临床科诊治，被误诊为一些以疼痛为主要症状的有关疾病。如头面部常被误诊为眼部疼痛、牙痛等相关疾病，腰腹部常被误诊为胆绞痛、肾绞痛等。发病前已有基础疾病存在也是误诊的原因之一，部分带状疱疹患者原有基础疾病存在，特别是老年患者可有多种疾病的存在。当带状疱疹早期出现疼痛，且发生于原有疾病的相应部位，导致患者就诊选择基础疾病的专科，临床医生也常被疼痛症状误导是原有疾病所致，因而增加误诊机会。本组资料66．7%患者在发病的相应部位原有或同时发生其他疾病，且多为老年患者，由此可见，患者年龄越大，基础疾病越多，发生疱疹时神经疼痛越明显，客观上越容易误诊，值得临床医生吸取教训。
由于非皮肤专科医生对本病认识不足，误诊病例大部分发生于其他科室。本病症状的特殊性，许多患者首次就诊于其他专科，而非皮肤专科医生对本病的认识不全面，缺乏全面的分析，过分依赖于大型设备的大包围式辅助检查，也是造成误诊的重要原因。
3．3主观因素部分患者就诊前自行采取一些土方法的治疗措施，改变了疾病应有的特征，同时陈述病史时片面强调自觉疼痛症状明显，容易导致医生作出错误的判断。临床医生在诊断过程中询问病史及体格检查不详细，没有抓住本病的最特异性诊断依据，思维局限于其本科疾病，甚至仅凭患者的简单描述，就草率作出错误的诊断。
3．4预防误诊措施误诊导致患者错失了早期诊断治疗的时机，增加了治疗难度和发生并发症、后遗症的可能，同时增加了患者的痛苦和医疗费用，应值得医务工作者时刻注意。因此医院应通过加强内涵管理，加强不同科室间的业务交流，充分利用会诊的机会，促进专科间相互学习，提高对非本专科疾病的认识。临床医生要加强业务学习，扩大知识面，使临床诊断思维更全面。同时要增强职业责任感，对工作认真负责，诊疗过程中每一环节都要认真对待，从询问病史到体格检查一丝不苟，不漏过一个有诊断价值的体征和依据。通过全面分析，去伪存真，最终作出正确的诊断，减少本病误诊的发生。
参考文献
中医诊断疾病的基本原理篇4
【关键词】远程病理；肾穿刺活检
investigationofinplementingstandard：telepathologyofrenalneedlebiopsy
【abstract】objectiveStudytheaccuracyanditsrelativefactstoevaluatethefeasibilityoftelepathology(tp)diagnosisforrenalneedlebiopsy.methods40casesofrenalneedlebiopsyareincludedbasedonthemicroscopyresults.anephrologydoctorandapathologydoctorselected20caseseach.Digitalimagesareobtainedfrom3paths.ndigitalimagesaretransmittedfromQingtian，ZhejiangtoShanghai.anotherpathologydoctormakesdiagnosisblindlyforeachcasebasedontheimagesandtheclinicalhistories，alsoevaluatingthequalityofthepathologicalimages，andtherelativefactsarediscussedontechnologicandclinicalfacets.Results28diagnosesofthoseofthe40casesareabsolutelycorrect，2essentiallycorrect，4partialcorrect，4wrongand2delayed.ofthe38casesdiagnosedonthespot，thestrictaccuracyandclinicallyimportantoneare73.7%and89.5%respectively.thediagnosticaccuracyofthe2groupswhoseimagesareselectedbydifferentdoctorsisidentical(strictaccuracy：73.7%andclinicallyimportantone：89.5%).theaccuracyofuncommondiseasesisobviouslylowerthanthatofcommondiseases(strictoneis14.3%、87.1%respectivelyandclinicallyimportantoneis42.9%、100%respectively，p<0.001).thenumbersofglomeruliselectedispositivelycorrelativewiththedigitizedresultsofdiagnosis(ifdiagnosisisabsolutelycorrectitgets3，essentiallycorrectgets2，partialcorrectgets1andwronggets0，p<0.05).Conclusionmethodsoftpofrenalneedlebiopsyisfeasibleandeasy.theaccuracyoftpdiagnosisinourtrialcanessentiallymeettheclinicaldemand.Generalmethodstocapture，compress，transmit，displayimagesandtodiagnosewon’tinfluencethediagnosticaccuracy.Selectingmorerenalglomerulimayimprovethediagnosticaccuracy.
【Keywords】telepathology；renalneedlebiopsy
远程病是远程医学的一个分支，是指异地间通过机和通信技术远程传输病理切片的数字图像以供远程病理专家从显示屏而不是从显微镜下获取病理信息的一种病理实践［1］。远程病理已经广泛于很多医学学科。但缺乏内科领域的远程病理实践尝试，如肾内科的肾脏穿刺活检标本等。本研究探讨肾穿刺活检病理切片远程诊断的正确率及其影响因素并提出其实施标准。
1资料与方法
1.1数字图像的采集选取上海市第六人民病理科1998年1月～1999年9月的肾脏穿刺H.e.（苏木精－伊红）染色的病理切片并随机编号1～40（随机数字由计算器产生）。根据wHo1982年制定的肾小球疾病分类法，挑选具有代表性的、较常见的两大类疾病标本。
选样分a、B组，采用随机平衡分组法。a组由低年肾脏病临床医师选样，B组由非肾脏病理专科的高年病理医师选样。选样医师通过显微镜目镜浏览切片的全貌，挑选合适的视野到中心视野区，操作计算机采集并储存病理图像。盲法（选样者不知切片的光镜检查结果）选取病理图像。选样要求：选取选样医师认为诊断所需最少但足够的视野数量；独立完成选样操作；所有数字图像文件均以JpeG格式保存，图像压缩倍数为10：1～20：1。
1.2图像远程传输全部40个病理切片进行远程传输。远程传输通过普通电话线，从浙田至上海中山医院，两地距离约为500公里。通过moDem（U－336e，ZyXeL）和普通电话线连接两地的计算机进行传输。moDem的最快传输速率是33.6kbps远程会诊两地的计算机装有远程实时会诊程序一套（分别为服务方与客户方）。
1.3远程病理诊断病理图像在远程病理中心的计算机上显示出来，显示器是分辨率为800×600像素。利用上述远程会诊程序或photoshop、photoimpact软件显示图像。
两台计算机交叉显示经远程传输和未经传输的图像。病理医师通过计算机屏幕显示的画面进行病理诊断，同时记录诊断所需时间、诊断结果、病理医师诊断的确信度及不确信的原因和对画面质量的评价等。允许病理医师参阅病史，不允许参阅诊断记录。
1.4结果统计(1)选样所需时间、选样数（每例病例选择的光镜下的视野数和每例选择的肾小球数）、图像文件的大小、传输时间、远程病理诊断所需时间等；(2)画面质量；(3)诊断正确率；(4)比较各组间上述指标的差别（a组与B组、图像经远程传输与未经远程传输的、由3种不同途径获得的数字病理图像等）。
1.5统计学处理数据采用均数±标准差的形式表示，p<0.05为差异有显著性，使用microsoftexcel及SpSS统计软件进行数据处理（均数、标准差计算和t检验、卡方检验或相关分析等）。
2结果
2.1一般情况选取的40例肾小球疾病病例中，男15例，占37.5%，女25例，占62.5%。年龄13～68岁，平均41±16.32岁。其中原发性肾小球疾病例数与继发性等肾脏疾病例数比为27：13，常见疾病与不常见疾病比为33：7。随机分为2组（分别由低年肾脏病临床医师和非肾脏病理专科的高年病理医师选样）后的疾病分布情况基本相似，具有可比性。
2.2选样数和远程病理诊断时间40例总共选择图像227幅。由肾脏病医师选样平均每例选样数为5.75±1.07幅。由病理医师选样平均每例选样数为5.60±1.31幅。全部40例进行远程病理诊断共耗时2h14min2s，平均每例费时1.68～7.05（3.35±1.55）min。
2.3诊断结果
2.3.1远程病理诊断结果分类以原光镜检查结果为金标准，根据远程病理诊断的结果与其符合的程度，将诊断结果分为完全正确诊断（疾病诊断和病理诊断均符合）、基本正确诊断（疾病诊断和病理诊断之一符合）、差异性部分正确诊断（可以因不同病理医师的看法不同而造成的诊断差别，在相同的临床诊治和随访计划范围内）、错误诊断（疾病诊断和病理诊断均不符合，可能引起完全不同的诊疗或随访计划，造成比较严重的后果）和延迟诊断（远程病理会诊当时不能下诊断，需要经过其他步骤或措施才能给出诊断）。
全部40例的完全正确诊断率为70％，基本正确诊断率为5%，差异性（指看法不同）正确诊断率为10%，错误诊断率为10%，延迟诊断率为5%。按获得当场诊断的38例计算，严格诊断正确率（即完全正确诊断率）为73.7%，而将前三者合并作为临床重要性诊断正确率，为89.5%。
2.3.2诊断错误和诊断延迟的原因本研究中主要是2个原因引起诊断错误或延迟。一是解释错误或解释差异。本试验中7例少见疾病病例中的3例诊断错误归因于解释错误。参与本研究远程病理诊断的病理医师肾穿刺活检标本切片病理诊断仅不到两年时间，解释差异导致了4例差异性诊断。因为远程病理诊断医师与原光镜诊断医师并非同一人，不同医师对同一病例可能产生不同看法而得出有差异的诊断，影响2个诊断的符合程度。二是选样不足和选样错误。1个病例的图像几乎看不到间质，病理医师因为不明确间质的情况未能得出间质性肾炎的诊断，另2例则是选样中一个肾小球都没有选到使病理医师不能当场做出诊断致延迟诊断。事实上即使诊断正确的病例中仍有50%的病例诊断医师认为选样不足。如2例新月体肾炎的病例，从新月体肾小球的比例看并未达到新月体肾炎的诊断标准，但结合临床病史和免疫荧光检查的结果、病理医师还是给出了新月体肾炎的诊断，结果证明是正确的。此外，因为缺乏充足的临床病史，诊断医师对2例过敏性紫癜性肾小球肾炎只给出了正确的病理诊断而未能给出疾病诊断。
2.3.3图像中包含的肾小球数目与诊断正确率选样时选择的肾小球越多，则诊断正确率越高。每个病例选择的3～8幅图像中包含的肾小球数目在0～10个。将诊断结果按与正确诊断的差距分级，完全正确诊断4分，基本正确诊断3分，差异性正确诊断2分，错误诊断1分以及延迟诊断0分。用诊断结果分级来近似代替诊断正确率，前者与选择的肾小球数目有显著相关性（p<0.01）。
根据每个病例图像中含有的肾小球数目分类统计，含4个以下（包括4个）肾小球的病例的诊断正确率相当低，而含5个和5个以上的病例诊断正确率则逐渐增高。含4个以下肾小球病例的诊断正确率已低到了不能接受的程度（完全正确诊断仅41.6%，临床重要性正确诊断也仅66.7%）。
2.3.4不同医师选样与诊断正确率由低年肾脏病医师或高年普通病理医师选样对诊断正确率不产生任何。不同医师选样的两组诊断正确率无统计学差别。由低年临床医师选样一组的诊断情况和由病理医师选样一组的诊断情况完全相同。
2.3.5疾病种类与诊断正确率本中被诊断的疾病是否常见对诊断正确率产生较大的影响。当场诊断的38例疾病中7例不常见（少见）疾病和31例常见疾病的诊断正确率（严格诊断正确率分别为14.3%、87.1%，临床重要诊断正确率42.9%、100%）差异有显著性（p<0.001）。
2.3.6画面质量与诊断正确率尽管各种来源的数字图像的画面质量均不能达到光镜下视野的画面质量，但远程诊断病理医师认为所有来源的数字病理图像的画面质量均不影响最后的病理诊断，影响的仅仅是视觉上的感受。
未经远程传输与经远程传输的病理图像的画面质量有统计学差别，但两者的诊断正确率（严格诊断正确率分别为77.8%、80%，临床重要性诊断正确率分别为100%、90%）没有统计学差别。
3讨论［2～13］
3.1远程病理的可操作性进行远程病理的每个步骤中，一个病例的选样需要6.78±2.83min，图像传输约需1～2min，诊断则需3.35±1.55min。不同医师选样的两组诊断正确率没有差别，提示在现场没有病理医师的情况下低年肾脏病临床医师也可以完成远程病理的选样任务。从选样时间、传输时间和诊断时间以及选样所需人员来看，肾穿刺标本切片的远程病理具有良好的可操作性。
根据本试验结果（不同来源的数字化病理图像的画面质量有所差别，但都不影响远程病理的诊断正确率），在实际操作中可以利用现有设备（普通光学显微镜及配置的CCD，数码或非数码普通照相设备和扫描仪等）灵活地采取不同获取数字病理图像。本试验结果同样表明利用普通远程会诊的软件和硬件完全可以满足远程病理诊断的需要。
试验所得的诊断正确率（严格诊断正确率为73.7%，而临床重要性诊断正确率为89.5%）在国外学者于其他学科领域作的远程病理可行性试验的结果范围［8～10，14，22～26］内，基本符合临床要求。
因此，从操作、软硬件设施和诊断正确率来看，静态系统的肾穿刺活检标本切片远程病理（简称远程肾脏病理）诊断是可行的。
3.2远程肾脏病理的特点远程肾脏病理与其他学科的远程病理比较有其独特的一面。肾穿刺活检的病理诊断原本就是以肾小球为中心的，因此只要以肾小球为目标选取视野再加上一部分的间质即可提供病理医师所需的诊断视野，选样比较容易。
根据远程肾脏病理的特点，笔者认为制定一个明确的选样规则有利于提高静态远程肾脏病理的诊断正确率。(1)本试验结果显示肾小球的选择数与诊断正确率呈正相关，增加选样数可以提高诊断正确率。增加的选样数用来包含更多的肾小球和间质。肾穿刺活检的病理切片中包含的肾小球数目本来就不多，一般在10～20个，很少超过20个；以JpeG格式保存的病理图像文件的传输时间在本试验中每例（3～8幅图像）仅需1～2min，因此即便将所有含肾小球的视野均选择在内（可以用低倍视野），每个病例的传输时间也还是可以接受的。(2)同时选择低倍和高倍视野，在低倍视野中可以包括较多的血管、间质和肾小球，并使诊断医师对切片有一个相对整体的印象；而高倍视野则可以了解肾小球或肾小管、肾间质等的细微结构，诊断医师依靠高倍视野看清楚具体细微处。低倍视野的选择非常重要，不能忽视，因为低倍视野中往往包含了较多的信息。(3)选择肾小球的同时也应该注意间质的选择，尤其是那些选样医师觉得有异于正常间质形态的地方，因为血管和间质的情况也是诊断时病理医师要注意的一个地方。因此，笔者建议以如下规则进行肾穿刺活检病理切片的选样：(1)以肾小球为主要目标进行选样，包含切片中所有的肾小球；(2)各种放大倍数（40×、100×、200×和400×）均应选择入内等；(3)除了肾小球以外也需有代表性地选择一些间质的图像。
肾穿刺活检标本的常规光镜病理诊断因为是在穿刺所得标本基础上进行的，受限于穿得的肾小球数目。一般病理医师要求肾小球在10个以上（含10个）才予诊断，但考虑到肾穿刺是一个损伤性的操作，即便只有5、6个肾小球，只要可以也给予诊断，但含有的肾小球过少时（如1、2个），一般只作病理描述。结合本试验的结果（含4个肾小球及以下的12例，含4个肾小球的7例和含5个肾小球12例中完全正确诊断分别为41.6%、42.8%和66.7%，临床重要性正确诊断分别为66.7%、71.4%和91.7%），笔者建议肾穿刺活检标本中若仅含4个或以下肾小球时不必进行远程肾脏病理诊断。
远程肾脏病理允许选择所有的肾小球在最大限度上弥补了选样的缺陷，减少了远程病理与普通常规病理的差距，是其他远程病理（尤其是肿瘤病理）所不能达到的，也使远程肾脏病理较其他远程病理有更好的可行性。
3.3提出对静态远程肾脏病理对操作实施标准(1)图像采集采用640×480像素的分辨率即可满足远程诊断的要求；(2)图像压缩可以用常见的压缩方法（如JpeG），压缩比例在20：1左右；(3)图像远程传输可以通过普通电话线进行；(4)图像显示时显示器可使用800×600像素的分辨率，24位真彩色图像能完全满足诊断所需色彩要求；(5)选样时选择的图像包含全部肾小球；(6)若肾穿刺活检标本切片本身所含肾小球少于4个（含4个），建议不必进行远程病理会诊。
3.4对提高诊断正确率的几点建议(1)远程病理诊断时让会诊双方进行实时有效的对话；(2)对远程病理诊断医师进行事先的培训，以了解远程病理并熟悉屏幕诊断。
【】
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中医诊断疾病的基本原理篇5
【关键词】中医诊断学；中西医比较研究
ComparisonandthinkdeeplyofthecurrenttCmandthewesternmedicinediagnosis
【abstract】DiagnosticsoftraditionalChinesemedicineisfacingthechallengesofwesternmedicine.DiagnosticsoftraditionalChinesemedicineanddiagnosticsofwesternmedicinediagnosisbothhavetheiradvantagesandfaults.wemakeacomparisonbetweenthem，andlookforwardtothefutureoftraditionalChinesemedicine.wehopetoupgradethediagnosticsoftraditionalChinesemedicine’stechnicallevel，andpromotethedevelopmentoftraditionalChinesemedicine.
【Keywords】diagnosticsoftCm;comparisonbetweentCmandwesternmedicine
在科学技术处于革命性变革的今天，中医诊断学面临很大的困惑和矛盾。近现代以来，西医的引入给中医诊断造成了巨大的冲击。一方面在中医临床工作中大量引进和运用现代诊断技术与设备，而另一方面在中医诊断过程中又几乎无需任何现代设备检查得出的结果。中医诊断具有明显的优势与特点，但也有落后不足之处，是中医领域值得重点研究、急需现代化的方面。通过对中西医诊断的比较，可以发现中医诊断的缺点和长处，从而更好的继承和发扬中医的精华。
1中西医诊断理论的差异
1．1中医诊断学的理论基础和依据中医学所吸收的是中国古代的科学文化，在总结临床经验的基础上，进行了必要的哲学思辨。其基础理论是在传统哲学思想指导下的元气一元论和阴阳五行学说。中医诊断的原理是司外揣内，以表知里，认为人体是一个以五脏为中心的有机整体，内脏病变可以从五官、四肢、体表等方面反映出来。通过望、闻、问、切等手段，诊察外在的症状和体征，据此推测病因、病位、病机、病性，从而诊断病症。
1．2西医诊断学的理论基础和依据西医接受的是欧洲传统的思想文化，以原子论和还原论为代表，其基础理论则是建立在近代自然科学基础上的解剖学和生物化学。西医认为人的健康与疾病的本质和终极原因在于本原粒子，只有分解、还原到微观的物质颗粒，才能说明疾病的本质和终极原因［1］。从欧洲科技革命开始，西医走上应用近代科技革命成果的发展道路，对于疾病以实验为依据，定量的做出物理的、化学的或生物学的解释和诊断。
2中西医诊断方法的比较
2．1中医诊断的方法与特色中医诊断是以病人自身症状和临床体征为依据的综合判断与分类。依据所见病象，与体质、心理、社会、自然等方面一起综合考察，从而区分出不同的疾病与证候。中医诊断方法可以概括为四诊合参，综合判断。研究的具体对象，是以整体状态的人为中心而扩展的，用望、闻、问、切四诊分别从不同角度来检查和收集自然流露于外的机体反应状态，最终得出对病和证的诊断［2］。
2．2西医诊断的方法与特色西医学对疾病的诊断包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断等，并注意几个方面的结合做出完整的诊断。西医重视局部改变，强调实验室指标变化。问诊的内容除主诉外与中医差异很大，其体格检查中的内容大多是中医没有的。西医把症状视为“诊断疾病的向导”，至于体征，则视为组织器官病变在体外的特异反应。
3中西医诊断各自的优势
3．1中医诊断的优势中医注重于整体恒动的观察，研究自然、社会与身心一体化的人，从整体上把握生命与疾病的运动，又从运动中诊察人体内部以及人与自然的联系［3］。中医诊断还有超前诊断的特点，能根据自然气候的变化预测疾病的发生演变规律和特点，对未发疾病进行预测。中医察舌、切脉、望神、问诊等诊察内容，也是中医学的长处和优势。舌诊、脉诊简便易行，无创获取信息，舌象和脉象反映出整个人体生命活动中的生物信息，对病证的诊断具有肯定的价值。
3．2西医诊断的优势西医对人体的认识已进入到细胞分子结构的水平，对于疾病可以在细胞甚至分子的水平进行阐述。西医诊断利用现代的先进仪器设备，探究无法被人类感官直接感受的深层次现象。对疾病的病因、病位、病理以及局部结构和功能变化情况有精确的认识［4］。由于技术的先进和方法的严谨，西医对疾病分类和对各种病理过程的观察研究要比中医精细、客观的多。西医的研究方法和过程都是看得到摸得着的，非常具有质感和实观认识，因而易于接受，容易学习。
4中西医诊断各自的不足
4．1中医诊断的不足中医诊断学对疾病现象的认识面广而不精深。中医有脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证等等，但都没有落实到具体的指标上，造成了现代的中医没有自己的客观化、具体化的诊断体系和指标。诊断方法与现代科技脱节，有的疾病实验室检查异常，但临床缺少主观症状，导致无症可辨，无法做出中医诊断。传统的四诊虽简便易用，但操作运用起来却显得模糊，不同的人会有不同看法，不利于学术争鸣。而且由于个体差异，感官灵敏度等限制，存在主观性强、缺乏量化等缺陷。
4．2西医诊断的不足西医在诊断上很少考虑环境气候和情志等致病因素，而仅限于用实验检测的各类指标来判断疾病和程度。其检测结果常常忽视气候及情绪变化等影响。同一个病体，其环境和情绪发生变化，其生化检测的指数往往也会有较大幅度的变化，因此其检测结果不能动态地、整体地反映疾病的本质，可能会造成误诊。如果遇到没有明确检测依据的功能性疾病，西医则不知所措了［5］。
5思考与展望
5．1中西医双重诊断的必然性中医与西医具有不同的诊断标准和方法，到目前为止还没找到共同的切入点，只能相互补充、相互辅助，不能相互取代。西医的客观性、科学性和先进性在诊断疾病方面的作用不可缺少，因此中西医双重诊断有其重要意义。对于一些疑难、危重病症，如果仅中医辨证，不能满足患者了解病情的基本要求。部分患者主动去西医院就诊，目的就是对病情的所以然和转归“讨个明白”。辨证施治的体系有自身固有的局限性，需要与其他有效手段相互配合。
5．2中医诊断的规范化与客观化规范化是一个学科成熟的标志。研究并制定严密的规范化的中医理论是中医发展的关键。中医诊断规范研究包括“证”、“症”、“病”、“病案”的规范化研究，及明确证、型、期观念，统一判断标准［6］。但目前中医学的证候标准主要由软指标及定性指标组成，难以有像西医如组织活检之类的“金标准”，如何使中医证候标准成为具有相对意义的“金标准”，是中医学具有挑战性的命题［7］。
目前“四诊”的客观化研究已取得了一定的成绩，如开发了脉诊仪、舌诊仪等量化诊断系统，但是这些仅能检测和量化某些体征信息，不能实现对机体功能状态的整体把握［5］。中医的诊断客观化存在很大难度，大多数客观化研究未取得正常的生理标准，达不到理想的意义。因此，如何利用现代诊断技术与设备，以建立更精确、更具体的中医诊断指标和模型，可能是解决中医诊断学问题的关键所在。
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中医诊断疾病的基本原理篇6
病史
XY太太，43岁，家庭主妇，两个孩子的妈妈。四个月来感乏力和疲倦。同时存在下述问题（“购物清单”）：浑身肌肉疼痛；原因不明的紧张性头痛；情绪烦躁；焦虑；双手麻刺样疼痛，特别是晚上；厌食（无食欲）；胃灼热（烧心）；便秘；睡眠不好；体重轻度下降。
各种生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压，以及尿常规检查均属正常。在此阶段没有要求进一步的检查。
讨论
XY太太的情况在全科医学服务中是极为常见的。这种病案让我们绞尽脑汁，在诊断和治疗上拿不定主意。病人是否真的（或者很严重地）患有器质性疾病，还是心理疾病躯体化表现，或是相似的某些功能失调？因此，下一步要更进一步考虑病人的既往史、家族史、精神病史以及用药史。
如果收集所有相关信息后仍然得不到初步诊断的话，可以使用“诊断策略模型”，通过这个逻辑过程来帮助你解开谜团。诊断策略模型包括五个问题。
问题1：可能的诊断是什么？
问题2：必须不能忽略哪些严重疾病？
问题3：这种病例中经常忽略哪些症状？
问题4：病人是否带着“化妆面具”来看病？
问题5：病人试图要告诉我们什么？
化妆面具
经过多年的全科医学服务，我的经验告诉我，有些疾病是有“化妆面具”（或伪装）的，它们带着“面具”来参加“化妆舞会”（注：这里指全科医学诊所），使得医生不能轻易地识别其真面目。我把这些带着“化妆面具”的疾病分成两类，每类有7种面具，其中第一类是比较常见的。
第一类带“化妆面具”的7种疾病：抑郁；糖尿病；药物作用（因医生的诊断、态度和治疗产生的作用，或自己滥用药物，如酗酒、服用麻醉剂）；贫血；甲状腺或其他内分泌失调；脊柱功能失常（疼痛症状）；尿路感染。
第二类带“化妆面具”的7种疾病：难以医治的细菌感染，如结核病；难以医治的病毒（和原生物）感染，如eB病毒、禽流感；艾滋病；慢性肾功能衰竭；肿瘤；结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮；神经系统疾病。
分析
实际上，XY太太被诊断为抑郁症。我们还不能断定造成抑郁的深层次原因。不过在全科医学实践中的一个基本的规则，是把抑郁看成一种严重影响人类基本生活活动的五类疾病：
活动能量
睡眠
食欲
应对生活的能力
澳大利亚社区居民中抑郁症的患病率大约为5%。人的一生中因为抑郁需要治疗的比例，男性为12%，女性为25%。
我给XY太太的“处方”是心理学方面的治疗和心理支持。经过这些基本的心理学治疗措施后，她的情况有所改善。假如她对这些基本治疗措施没有显著效果，那么可以给她药物治疗，如选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRis）。
特别提示
心理问题的躯体化：英文为somatisation。由于心理长期压抑得不到缓解，使病人自觉严重的躯体症状，但医学检查不能发现明显的病理学改变。有心理问题的病人往往不会认识到自己的心理问题，往往把莫名其妙的症状归咎于躯体问题，反复就医，即便做各种医学检查也不能打消自己患躯体疾病的疑虑。心理问题躯体化通常是某些特别的生活事件或遭遇造成的心理应激反应，在中年妇女中发病率较高，对病人生活质量的影响很大。最先接触心理问题躯体化病人的医务工作者，往往是全科医生。主要治疗措施是给病人进行心理学上的咨询和帮助，必要时转诊给心理学专家。
关于抑郁症：中国的抑郁症发病率约为3%～5%，病人数估计为3000万以上，发达地区略高，且呈现快速上升的趋势，每年给社会和个人带来千亿元的损失。在世界范围内，心理和精神疾患占疾病负担的首位，其中抑郁症在心理和精神疾患中占第一位。中国的心理学服务尚不健全，特别是缺乏以社区为基础的心理学服务。因此重视全科医学教育中的心理学技能培训，加强社区医生心理学服务能力建设，显得尤为重要。――杨辉
体验全科思维，阅读发现价值
谷建阅评
中医诊断疾病的基本原理篇7
关键词：临床医学； 临床决策； 医生基本功
在科学和社会的发展和进步下，推动着医学不断的向前发展，因此在诊断手段和方法上也不断的增加，对疾病的诊断水平与以往相比起来，有着很大幅度的上升和提高。那么，临床医生怎么才能做出最合理，最科学的临床决策呢，这对于医生基本功的锻炼，是一个比较大的挑战。
1临床决策中医生基本功的作用
1.1病史采集的正确性：病史的正确采集，决定着临床决策的方向。病史和症状，是病人在就诊时最主要的原因，作为疾病的表象，这是诊断疾病的重要依据之一。病史是医生在和患者或者其家属在沟通和提问中，患者或其家属给予回答而获得的疾病发生发展及过程的病人的重要资料。一份完整而详尽的病史，能够解决大半。以上的诊断问题。病史的采集针对不同的病人，采取的方式也不同，一般要根据病人或其家属的心理状况，充分运用问诊技巧，从患者或其家属那里获取最全面最真实的病情资料，给临床决策提供决策方向。
对那些急症的病人，一定要专注主要的问题当机立断，用最短的时间做出临床决策，选择最有特异性最简单的的辅助检查方法作为诊断或排除诊断的重要依据。对那些愤怒与敌意，忧伤与焦虑，文化程度低下有语言障碍的病人，一定要有同情心，耐心和控制患者情绪的能力，用通俗易懂的语言，以不卑不亢的态度，重要的病史一定要认真仔细的重复核实。对那些话多的唠叨的且多种病症同存的患者，要会将其话语巧妙的打断，专注重点和关键进行追问，去除精神因素的误导等方法。这些是对医生的思维逻辑，医学知识，文化修养，分析问题，问诊技巧等等综合能力的一个检测和考验。一个有水平的医生，能够根据病史的采集结果，结合基础的医学知识，从病理生理病理揭破的深度去认识疾病的本质，寻找发病的原因，从而对病情做出初步的诊断，确定诊疗的方向。一些经验丰富的分诊人员能通过简单的问诊在短时间内将患者准确的送到专科医生那里，所以，病史采集在临床决策上起基础的作用，决定着临床决策的方向。
1.2临床检查的重要依据体格检查：体格检查一般是指医生根据自己的感官，或者使用传统的检查器具对机体的健康状况进行了解，这是最基本的检查方法，目的是为了对患者有关健康的正确材料进行收集。
体格检查的五种基本方法为视诊，触诊，叩诊，听诊和嗅诊，其检查的方法，结果的正确性和检查是否全面，对收集患者资料的正确与否，对医生能否正确的临床决策有着直接的关系，且影响重大。
对急症病人的生命体征检查是非常重要的，病期的不同，疾病的不同，生命体征的特点也是不同的。检查生命体征，对于医生能否在短时间内做出初步的诊断，对病情的估计，有效及时的抢救等临床决策有着十分重要的作用和意义。体格检查是临床决策的重要依据之一，结合病史进行系统而全面的体格检查，可以很好的将大部分临床诊断问题解决掉。
在体格检查中，边想边查，边想边问，验证核实，融会贯通，使资料的完整性、真实性和准确性能到保证的最好的方法。某些时候如果发现了一个阳性体征，那么就可以得出一个较准确的临床诊断，全面而细致的全身体格检查，有时候能做出病因诊断，复诊的病人可以观察其体征的动态变化，前一次的临床决策是否正确就可以得出判断结论和评论。
中医诊断疾病的基本原理篇8
关键词：医学检验进展临床
医学检验是一门多学科交叉，相互渗透的新兴学科。近年来，随着科学和医疗卫生事业的发展，人们对疾病的认识越来越深入。为了准确诊断疾病，为临床治疗提供科学依据，检验工作者必须做出更准确的检验结果协助临床诊断和鉴别诊断各种疾病。医学检验范围十分广泛，其中有临床生化检验、临床微生物检验、免疫学、寄生虫学、形态学、血清学检验。
1医学检验的进展
1.1分子生物学技术的应用。分子生物学的进展给检验医学带来了巨大的变化，使得检验医学也从细胞水平进入了分子水平。将分子生物学技术应用到临床检验诊断学，对疾病诊断深入到基因水平，称为基因诊断。基因诊断技术主要包括核酸分子杂交技术、聚合酶链式反应（pCR）技术、基因多态性分析技术、单链构象多态性（SSCp）分析技术、荧光原位杂交染色体分析（FiSH）技术、波谱核型分析（SKY）技术以及蛋白质组技术等。
1.2生物芯片技术。基因芯片的概念现已泛化到生物芯片、微阵列、Dna芯片，甚至蛋白芯片。基因芯片集成了探针固相原位合成技术、照相平板印刷技术、高分子合成技术、精密控制技术和激光共聚焦显微技术，使得合成、固定高密度的数以万计的探针分子以及对杂交信号进行实时、灵敏、准确的检测分析变得切实可行。
1.3流式细胞仪的应用。流式细胞仪（FCm）有别于普通细胞计数仪的方面在于它不仅能够进行细胞计数和简单的三分群或五分群，而且能够对细胞亚型进行检测。临床上，FCm主要应用于免疫学和血液病学方面。它克服了传统免疫技术难以准确定量的不足，可应用于外周血t淋巴细胞亚群的测定，对器官移植后的排斥反应进行监测；用于肺泡灌洗液中t淋巴细胞亚群的测定，能够快速、准确的测定细胞表面抗原的表达，为多种肺部疾病的诊断和发病机制提供重要信息。FCm还可同时检测t细胞总数、th细胞和ts细胞，结果准确、报告迅速，国外已用来进行HiV的常规检测。FCm在血液病方面主要是对白血病进行分型，可以克服传统免疫荧光镜检法中人为因素的干扰和细胞计数少等造成的误差，使之更为快速和精确。FCm还可进行淋巴瘤的免疫分型、白血病微小残留病变和化疗效果监测、骨髓移植和干细胞移植的监测等。用FCm检测活化血小板表面受体是近来血栓研究的一项重要技术。
1.4发光免疫分析技术。临床上，发光免疫分析技术主要应用于甲状腺疾病相关免疫检测、生殖内分泌激素检测、心肌蛋白的检测和贫血指标的检测等。该技术以其灵敏度高（可达10～18mol/L）、检测速度快、操作简便、所使用试剂对人体无危害的优点，成为非放射性免疫分析技术中最具有发展前景的方法之一。
1.5现场即时检验。随着急救医学的发展，在急诊科对危重患者的救治中快速检验很有必要。这种需求刺激了相关科学和技术的进步，给予了现场快速检验的新生。
1.6细菌耐药检测。由于抗生素的普遍使用，临床病原菌对抗生素的耐药情况越来越严重，并出现了eSBL、mRSa等广谱耐药菌。因此，尽早选择敏感的抗生素对控制感染和节约医疗成本至关重要。临床微生物室不仅需要分离鉴定感染标本中的病原菌，而且应该进行药物敏感实验，为临床医生选择抗生素提供依据。
1.7自动散射比浊分析的应用。散射比浊分析仪主要检测的是血浆、体液中的特定蛋白系列，包括免疫球蛋白系列、补体系统、急性时相反应蛋白系列、炎性反应蛋白系列、载脂蛋白系列、尿微量蛋白系列和小分子药物等。这些蛋白成分的检测，可为临床提供有效的病理生理指标，作为临床诊断、判断治疗效果和分析预后的依据。
2医学检验的临床应用
临床生物化学检验和试验数据主要用于：①揭示疾病的基本原因和机制，如动脉粥样硬化，糖尿病及代谢性疾病等；②根据发病机制，建立合理治疗，如针对苯丙酮尿症患者给予低苯丙氨酸饮食；诊断特异性疾病，如利用肌红蛋白、肌钙蛋白诊断心肌梗死；③为某些疾病的早期诊断提供筛选试验，如测定血中甲状腺素和促甲状腺素用以诊断新生儿先天性甲状腺机能减退症；④监测疾病的病情好转、恶化、缓解或复发等，如利用肝功能试验对肝脏疾患进行诊断和治疗监测；⑤治疗药物监测。即根据血液以及其他体液中的药物浓度，调整剂量，保证药物治疗的有效性和安全性；⑥辅助评价治疗效果，如测定血中癌胚抗原含量监测结肠癌的治疗效果；⑦遗传病产前诊断，降低出生缺陷病的发病率。
临床微生物学是检验医学的亚专业之一，其综合了临床医学、病原生物学和免疫学、临床抗生素学和医学流行病学等几方面的知识和技能，对感染性疾病进行快速、准确的诊断，密切结合临床提出及时有效的治疗方案，防止微生物产生耐药性和医院内感染的发生。
3医学检验的局限性分析
3.1非连续性的检验与疾病的不断变化性之间存在矛盾。检验是一时的行为、是非连续性的反映，所检查的结果只表现了疾病的瞬间；始终难以消除的是检验所具有的点的表现力与疾病变化的线的连续性之间的矛盾。因此，绝不能将检验的结果看成是疾病变化的全过程。
3.2同一项检验结果有可能是这种病也可能是那种病。如果检验出来的症状与患者所患疾病是相一致的，那么根据检验的结果诊断疾病就不会出现差错，但往往存在同一项检验结果为多项疾病所共有的情况，X光线表现的特征就可见于完全不同的疾病。
3.3医学检验的危险性。因病理检验需从患者身体摘取病变组织，因而危险性会时常降临，除非患者有严重的病情，离开这些检验结果就难以弄清病因，这样才能进行病理检验。
4总结
医学检验是医疗科技高度发达的情况下临床医师在诊断疾病过程中所依赖的重要手段，但鉴于检验结果的影响因素复杂多变。因此，需要提高检验师、护士和临床医师的责任意识和专业技术水平是医疗机构利用现代医疗科技正确诊断和治疗疾病的重要途径。
中医诊断疾病的基本原理篇9
慢性病全称是慢性非传染性疾病，是指起病隐匿，病程长，病情迁延不愈，且难以治愈的一类疾病的总称。主要包括脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫系统疾病和精神疾病等。随着人口老龄化和人群疾病谱的变化，慢性病越来越成为影响人口健康和疾病负担的重要因素，而门诊慢性病作为基本医疗保险政策的一项重要内容，对方便门诊慢性病人就医诊疗，保障其医疗需求发挥了重要作用，随着门诊慢性病统筹基金支出越来越多，了解门诊慢性病的管理现状、存在问题及改善措施尤为重要。
关键词：医疗保险；门诊慢性病；管理
【中图分类号】
R365【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（2014）07-0295-01
由于不健康饮食、不锻炼身体和使用烟草等原因，慢性病患者越来越多，给居民家庭和个人，尤其是贫困人口，带来了沉重的经济负担。及时开展门诊慢性病统筹，使广大门诊慢性病患者尽早脱离“因病致贫、因病返贫”的困境。
1门诊慢性病管理存在的问题
1.1门诊慢性病治疗费用增长过快。原因有以下几个方面：第一，我国已进入老龄化社会，参保人员年龄结构不断趋于老化，慢性病患者不断增多，势必给统等基金带来很大的支付风险。第二，由于现实社会的生活、就业等社会环境变化较大导致人群心理压力过大、睡眠不足等不健康的生活习惯，慢性病人员的发病率逐年增高，用于支付门诊医疗费用的统筹基金也将不断增加。第三，慢性病自身具备的特点病程长，多数需要长期不间断地进行治疗。第四，对“两定”机构缺乏有效的监督机制。定点医疗机构作为慢性病管理重要配合方，没有充分发挥医保基金“把门人”的作用。对于开方医师来说，慢性病病人往往成为他们的固定“客户”，鉴于他们能够享受比较优惠的医疗待遇，往往诱导服用高价位药物、滥做各项大型检查等等。其次，个别定点药房唯利是图，见利忘义
1.2慢性病门诊报销各个环节存在问题：第一，慢性病门诊病例建档问题。慢性病健康档案建档质量不高，所建健康档案中的人员基本信息不全或不准确，部分慢性病用药量明显不足，甚至出现“空档”，少数医疗机构在未能确诊其是否患有规定的慢性病的情况下草率建档，建假档案，骗取医疗保险基金；门诊病历建档后，书写不规范，记录不全；建立门诊病历的渠道不畅通。第二，少数医疗机构擅自扩大慢性病服务范围，把对其他疾病的诊治纳入慢性病，甚至把慢性病急性发作的诊治也纳入其中；有些定点社区卫生服务机构门诊未能单独设立“慢性病科”，不能做到有专门的医生和工作人员为慢性病参保人员服务；出现参保人员在其他医药机构重复就诊或购药的现象。第三，经办机构在病种申报、鉴定、补助等方面管理不够规范。（四）慢性病费用审核的滞后性，造成医保基金流失风险时时存在。慢性病补助费用原来采取由患者现金就诊购药后再往医保中心核报，不仅增加了报销的繁琐程度，也大大增加了经办机构的工作量，为不增加患者的个人负担，体现医保工作的人文关怀，每年工作人员都是加班加点把申报的医疗费用核报好，发放到患者手中，这样一来大量时间都忙于应付慢性病病人的报销工作，而在住院医务管理中无法投入更多的精力。
2门诊慢性病管理完善措施
2.1做好慢性病的预防干预工作，减少慢性病的发生。第一，开展社区动员和诊断，建立全师居民健康档案，评估社区存在的主要健康问题，针对慢性病人开展积极的疾病干预和控制，如不良饮食习惯、缺乏身体锻炼和吸烟等不良生活方式等。第二，高危人群发现与干预。第三，重点慢性病患者管理。第四，全人群健康促进。全面推进全民健康生活方式行动，加强健康生活方式技能指导和社区人群保健意识的培养与技能培训，对于不同人群，有针对性地开展健康教育，提高人群主动认识疾病和定期体检的意识，减少慢性病的发生。
2.2科学确定慢性病病种，合理放宽慢性病的准入。慢性病种的确定是医保管理中的一个难点，病种定得少会影响参保职工的利益，定得多则会影响医保基金的安全，因此在病种确定中要遵循“两高一实、逐步纳入”的原则，即：发病率高，患者多的病种和门诊医疗费用较高的病种，如恶性肿瘤放化疗、肾功能不全的透析、肾移植术后抗排异治疗等。医疗保险基金应按照“以收定支，收支平衡、略有节余”的原则运行的，随着医疗保险政策的不断完善，管理水平的捉逐步提高，让真正需长期治疗的慢性病患者享受到改革开放，经济发展的成果。
2.3开展门诊慢性病统筹。作为门诊大病的慢性病，医疗保险将其纳入统筹基金的支付范围，实行单独的管理办法，单独设立“慢性病科”，采用不同于住院的特殊支付政策。第一，“大目录”管理，参保人就医、用药、诊疗必须在基本医疗保险“三个目录”范围之内，且属于疾病治疗、检查所必须，统筹基金才支付。第二，“小目录”管理，为每个疾病分别制定了具体的用药、治疗项目的范围，对超出小目录范围的药品与治疗项目，即使符合医保三大目录，其费用也不予支付。
2.4加大对慢性病健康档案的审核力度。一是加强对慢性病门诊处方的审核；二是对慢性病参保人员进行回访，核实其基本信息和诊治情况；三是不断完善医保信息系统，加强对慢性病门诊医疗费用的系统审核和动态监管。加强对慢性病参保人员所有医疗费用的动态监管，特别是加大对“双高”人员（即高额费用人员和高频次就诊人员）的监管力度，防止慢性病参保人员在建档的医疗机构就诊的同时，仍不断在其他定点医疗机构或定点零售药店重复就诊或购药。其次，探索慢性病参保人员固定一家社区卫生服务机构就诊机制，在确保医疗质量和服务质量的前提下，进一步防止不规范行为发生，减少医疗保险基金流失。
参考文献
[1]李淮涌，王燕燕，李金琴，等.发展社区卫生服务机构缓解看病难和看病贵[J].中国卫生事业管理，2007（5）：343-345
中医诊断疾病的基本原理篇10
随着社会的进步、医学科学的发展,对疾病的诊断手段和方法日益增多,使疾病的诊断水平和准确性大幅度提高。作为临床医生,如何做出最科学、合理的临床决策,是对医生基本功的一个挑战。
1 医生基本功在临床决策中的作用
1.1 正确的病史采集决定了临床决策的方向病史和(或)症状是病人就诊的最主要原因,是疾病的表象,也是诊断疾病的依据之一。
病史是通过医生与患者或家属提问与回答所获得的疾病发生与发展过程的病人资料。详尽而完整的病史可以解决大约半数以上的诊断问题。在病史的采集中,对不同的病人应采取不同的方式,应根据不同病人或家属的心理状态,运用问诊技巧以获得最真实、最全面的病
人资料,为临床决策确定方向。
对于急症病人,要当机立断,应抓住主要问题,在最短的时间内做出临床决策,选择最简单、最有特异性的辅助检查方法作为诊断或排除诊断的依据。对于焦虑与忧伤、愤怒与敌意、文化程度低下或语言障碍病人,要有耐心、同情心和控制患者情绪的能力,语言应通俗易懂,态度要不卑不亢,对重要的病史要重复及核实。
对待多话与唠叨、多种病症并存的患者,应学会巧妙打断、重点追问、抓住关键、去除精神因素的误导等方法,以获得有价值病史资料。如何采集病史,去伪存真,抓住主要问题,做出正确的临床决策,这是对医生问诊技巧、分析问题、思维逻辑、文化修养、医学知识等综合能力的检验。如:患者自述有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、①大连医科大学附属第一医院 辽宁大连 116011食欲不振、乏力、双下肢“抽筋”、口渴等诸多症状,如果在追问病史中发现其呕吐物为“隔宿食”,就应考虑该患者这些症状主要是由于上消化道梗阻引起的;腹泻病人同时伴有关节痛、皮肤红斑、口腔溃疡、眼部疾患等肠外表现,就要考虑有炎症性肠病的可能,而不是简单的一般性肠炎。有水平的医生可以通过病史采集结合基础医学知识,从病理生理、病理解剖的深度去认识疾病的本质,做出初步诊断,明确进一步诊疗方向。
有经验的分诊人员通过简单问诊,可以在短时间内将患者准确地送到专科医生手中。因而,病史采集是临床决策的基础,决定了临床决策的方向。
1.2 体格检查是临床决策的重要依据体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具了解机体健康状况的一组最基本的检查方法,其目的是收集患者有关健康的正确材料。其基本方法有五种:即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查方法、结果的正确与否,检查的是否全面,直接关系到收集患者的资料的正确与否,对医生做出正确的临床决策有着十分重要的影响。
对于急症病人,生命体征(即:体温、脉搏、呼吸、血压、)的检查十分重要,不同疾病、不同病期,其生命体征有不同的特点。如:失血性休克早期,变化最早的是脉搏增快,高血压病人出血后血压可能在正常范围;昏迷病人,伴有血压增高可能是高血压脑病,而血压降低则可能是各种原因的休克;呼吸减慢的昏迷病人要考虑吗啡、巴比妥类、有机磷、蛇咬伤等引起的呼吸中枢抑制,而伴有深大呼吸的病人则要考虑有无糖尿病酮症酸中毒;伴有脉搏过缓的昏迷病人则要考虑有无颅内高压、房室传导阻滞以及吗啡、毒蕈等中毒。生命体征的检查,对医生在短时间内做出初步诊断、估计病情、及时有效的抢救等临床决策有着十分重要的意义。在临床决策中,体格检查是重要依据之一。针对病史进行全面系统的体格检查,可以解决大部分临床诊断问题[1]。
边查边问,边想边查,验证核实,融会贯通,是保证资料的完整性、真实性和准确性的最好方法。有时发现一个阳性体征,就可以做出一个比较准确的临床诊断,如:劳累后心悸气短的病人,在心脏的二尖瓣听诊区听到舒张期杂音,就可以初步做出二尖瓣狭窄的诊断,如果是收缩期杂音,则可能是存在关闭不全;腹痛病人
[1] [2] [3]
,muphy征阳性,说明胆囊存在疾患,而mcBurney点的压痛,则是阑尾炎诊断的最重要证据[];腹部静脉曲张的血流方向的确定,是鉴别门脉高压和下腔静脉阻塞的最好方法。全面细致的全身体格检查有时还可以做出病因诊断,如:胸背部的皮肤检查可以发现是由带状疱疹引起的胸痛;突发胸痛伴呼吸困难的病人,进行双下肢检查,可以发现由于下肢血栓引起的肺梗塞的证据。对于复诊病人,观察体征的动态变化,可以对前一次临床决策的正确与否进行评价。如:发烧病人体温的下降、肿大器官的恢复、压痛部位的减轻或消失,都表明了病情在好转,说明诊断正确,治疗有效。
然而,一个不全面、错误的体格检查结果,可以导致一个错误的临床决策,造成误诊、漏诊及治疗原则错误等严重的后果。如:对有心功能不全的血压下降的病人,如果没有进行心、肺部的认真检查即进行大量补充血容量的治疗,其后果可能是加重心脏负担,而使病情加重;房颤病人不做甲状腺的相关体查就可能遗漏甲亢的诊断;发烧病人没有注意皮肤改变就可能使某些传染病诊断延误;胸痛病人没有进行腹部检查,肝、胆、胰、脾等器官的严重疾病就可能被忽视;而腹痛病人不进行全面的心肺检查,则可能将心肌梗塞、肺梗塞等致命疾病漏诊,贻误抢救时机,从而给病人造成终身遗憾。
总之,体格检查是医生获得病人客观健康情况资料最直接、最快捷的途径。医生的医德修养、基础知识、基本技能、临床经验等综合素质决定了体格检查结果的准确性、真实性和完整性。一个完整、准确的体格检查结果,是医生诊断疾病、选择进一步检查方法和制定治疗原则等临床决策的重要依据。
实验诊断和辅助检查对临床决策的影响
. 诸多因素影响着实验室和辅助检查结果实验室及辅助检查结果受多种因素影响。标本采集方法是否正确、设备仪器的准确性和档次、试剂质量和稳定性、操作人员是否规范、诊断人员的认知水平等,都将影响着检查结果的准确性。
如:许多血液检查结果往往受到进食或标本存放条件的影响;细菌培养必须在无菌环境下进行,否则会出现假阳性;病理的阳性率取决于取材部位,否则会出现假阴性;不同水平的放射科医生对同一个占位性病变可以做出不同的诊断等等。因而,对于一个检查结果要结合临床进行认真、客观的分析,这就需要医生有扎实的基本功。对于支持或验证临床诊断的检查结果可以作为疾病诊断依据之一,对于不符合临床诊断的检查结果,要认真查找原因,首先要除外非疾病原因引起的误差,再结合病人的客观情况做出合理解释,必要时应复查验证。
. 合理选择实验室及辅助检查方法实验室和辅助检查是医生根据病史、体检提出的初步诊断选择的必要的检查,以确定、补充、修正诊断或排除诊断。医生在部署检查项目时,应注意检查的适应症、敏感性、特异性、准确性、利弊和安全性、以及成本效益分析等因素,应根据病人的实际情况(如:病情、神志情况、经济状况等)和检查方法的特点合理科学地选择实验室和(或)辅助检查。
对于急症病人应遵循简单、快捷、安全、特异性强的原则,在最短时间内获得最可靠的检查依据。如:急性胸痛病人,根据病史和体检,首选心电图和胸部透视检查就可能初步对危及生命的心脏病或气胸做出或排除诊断,而首选超声或Ct检查,则可能贻误战机,失去抢救生命的最佳时机;急性腹痛病人,最常见、也最危险的是急腹症,根据病史和体检选择血常规、尿常规、淀粉酶、腹部透视(腹片)、腹穿等检查,就基本可以做出或排除脏器穿孔、胰腺炎、泌尿系结石、内脏破裂、胆道疾病和消化道梗阻等急腹症的诊断。对于已经做出临床诊断,需要进一步验证诊断的实验室和辅助检查的部署,应坚持选择特异性好、敏感性强、安全性高、费用低、由简到繁的原则,最大限度地减轻病人心身和经济负担。如:临床考虑冠心病就应该首选心电图、Ct冠状动脉成像检查,再考虑做DSa冠状动脉造影,而瓣膜病则应首选心脏超声检查;黄疸病人行血常规、尿常规、肝功能及超声检查,则可以基本确定其黄疸性质,为病因诊断选择检查方法明确方向。