中医发病的基本原理篇1
一、指导思想
认真贯彻落实《中共市委关于做好当前民生工作的决定》（渝委发〔〕19号）精神，深入贯彻落实科学发展观，以增强医疗保险公平性、提升医疗保障能力、提高参保人员待遇水平为出发点，提高城镇职工医疗保险统筹层次。
二、目标任务
力争在年10月底前实现城镇职工医疗保险全市统筹。
三、基本原则
统一城镇职工医疗保险缴费标准、待遇标准，提高医疗保险公平性；统一药品和医疗服务项目目录，促进制度可持续发展；统一经办流程和定点管理，提升服务能力，方便参保人员就医。
四、政策措施
（一）统一缴费基数
企业以企业职工工资总额为缴费基数；职工以本人的缴费工资为个人缴费基数（个人缴费基数超过上年度本统筹区职工平均工资600%的，按600%计算，低于上年度本统筹区职工平均工资40%的，按40%计算）；国家行政机关、派、社会团体（含参照行政机关工资管理的单位），以职务工资和级别工资之和为缴费基数；事业单位以固定工资和活工资之和为缴费基数。
（二）统一医疗保险费缴费率
1.基本医疗保险费率：用人单位按缴费基数的8%缴纳。
2.职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。
3.退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
4.用人单位达到缴费年限的退休人员，占本单位在职职工的比例未超过70%的，随所在单位参加基本医疗保险，单位不为退休人员缴费；用人单位达到缴费年限的退休人员，超过70%的，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过在职职工人数70%以上的每位退休人员缴纳基本医疗保险费。
5.大额医疗费互助基金缴费标准。所有参加基本医疗保险者均应按个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳大额医疗费互助基金。
6.个人身份参保人员医保缴费费率。一档：医疗保险费按上年度市平工资的5%缴纳（其中：基本医疗4%、大额医疗1%）。二档：医疗保险费按上年度市平工资的11%缴纳（其中：基本医疗8%、个人2%、大额医疗1%）。
（三）统一缴费年限
1.年10月30日后，按法定条件、法定程序退休的人员，基本医疗保险缴费年限男满30年、女满25年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇。
2.年7月1日以前符合国家规定的连续工龄和工作年限视为缴费年限；年7月1日前符合国家规定的连续工龄和工作年限与年7月1日以后参加职工医保的缴费年限合并计算缴费年限。
3.不足上述缴费年限的退休人员，按本单位上年度在职职工人均缴费基数的8%为一个年度的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇；未补缴不足年限基本医疗保险费的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。
（四）统一医疗待遇
1.个人账户待遇。个人账户的构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人账户，即：35岁以下的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入；35岁至44岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入；45岁以上的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入；退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入，其中以个人身份参保并达到法定退休年龄的人员，缴费期内划入比例为4%，缴费期满后划入比例为上年度本市城镇经济单位职工年平均工资的60%的4%。
2.住院医疗待遇
（1）起付标准：一级医院为400元，其中一级社区医院200元；二级医院为640元，其中二级社区医院440元；在三级医院住院治疗为880元；一年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降80元。
（2）支付限额和支付比例。统筹基金对参保个人的基本医疗保险每年最高支付限额为3.2万元。大额互助医疗基金支付最高限额为50万元。参保人员住院医疗费在起付标准以上至支付限额以下的符合报销政策部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付，其余部分自付；在支付限额以上符合报销的部分，由大额医疗费互助基金按100%比例支付。
缴费基数达到上年度全市职工平均工资150%不到200％的，支付比例提高1.5％；达到200%不到250％的，支付比例提高3%；达到250％（含250％）以上的，支付比例提高4.5％。退休人员按本单位职工人均缴费基数计算。
3.特殊疾病管理与报销
（1）特殊疾病范围：①恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗;②肾功能衰竭病人的透析治疗；③肝、肾、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；④糖尿病1型、2型；⑤系统性红斑狼疮；⑥高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；⑦冠心病；⑧风湿性心瓣膜病；⑨脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；⑩支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病；11慢性肝硬件化（失代偿期）；12再生障碍性贫血；13精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、编执性精神障碍；14结核病；15重度前列腺增生；16血友病；17类风湿性关节炎；18帕金森病；19肌萎缩侧索硬化症；20骨髓增生性疾病（真性红细胞增生症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）。其中，以个人身份参保一档特病只含恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗；肝肾、移植术后的抗排异治疗；血友病四类。
（2）特殊疾病的医疗机构定点。参保人申报特殊疾病时，只能选择一家定点医院作为本人特殊疾病治疗定点医院。但申报恶性肿瘤的人员可同时选择一家中医医院和一家综合性医院（或肿瘤专科医院）作为本人恶性肿瘤门诊治疗医院；申报精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍、结核病、肝肾移植术后的抗排异治疗特殊疾病的人员，同时又办理了其他特殊疾病的，除选择一家专科医院治疗上述疾病外，还可选择一家定点医院治疗其他疾病。
（3）特殊疾病门诊报销。特殊疾病门诊医疗费在医疗保险统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，统筹基金支付的比例是：恶性肿瘤的放疗、化疗、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗费用按90%支付；其他特殊病按80%支付，重度前列腺增生一年内最高支1000元。
门诊白内障摘除术，以单次手术为一个结算单元，其医疗费用按基本医疗保险住院医疗费用结算。
（4）特殊疾病的起付线和最高支付限额。按选定的特殊疾病门诊定点医院支付一次起付线，如选择了两家以上定点医院的，以选择的最高级别定点医院支付起付线。一年内多次住院治疗的，只计算一次起付线。特殊疾病门诊治疗与住院治疗合并计算，即超过基本医疗保险支付限额的部分进入大额医疗支付。
4.不予支付范围：有下列情形之一的，统筹基金和个人账户均不予支付：
职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；
职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
职工因工伤、医疗事故、交通事故等由第三者责任发生的医疗费用；
由生育保险支付的范围和市规定的其它情形。
5.享受医疗待遇时间。单位参保的，当月参保，次月享受。个人身份参保的，必须缴费满12个月后方可享受医保待遇；中断后3个月内续保的，补缴中断期间医疗保险费后享受医保待遇；中断超过3个月后续保补缴的，补计参保人中断期间个人账户，从补缴次月起享受医保待遇，对职工造成的损失，由用人单位承担。
以上征收、支付政策从年11月1日起施行，市级统筹政策有调整从其政策。
（五）调整公务员医疗补助和补充医疗保险政策
机关事业单位继续执行《县公务员医疗补助实施意见》（铜府办发〔〕20号），其他事业单位和企业执行《县人民政府办公室转发县城镇职工补充医疗保险实施细则的通知》（铜府办发〔〕21号），但费率调整为缴费基数的3％（即不再包含大额医疗1%），其中机关事业单位由财政负责2%，单位负责1%；其它事业单位和企业人员由单位全额承担。待遇为：缴费基数的2%进入个人账户，不再报销门诊费用；1%作为公务员医疗补助或补充医疗基金，用于住院报销；住院报销范围费用在3.2万元以内，基本医疗报销后自费部分按70%报销。
五、工作要求
（一）加强领导，加大投入
基本医疗保险市级统筹工作任务重、政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关乎广大职工的切身利益。各镇人民政府（街道办事处）、县政府有关部门和单位要高度重视，切实加强领导，落实责任，精心组织，认真抓好各项政策措施的落实。要根据市级统筹的实际需求，切实加强医疗保险经办机构建设，配备与医疗保险业务发展相适应的人员编制，建立相应的财政保障机制。
（二）通力协作，密切配合
县政府相关部门要各司其职，密切配合，共同做好基本医疗保险市级统筹工作。
县人力社保局要做好基本医疗保险市级统筹的牵头和协调工作，加强对各镇（街道）、部门的督查和指导。
县财政局负责市级统筹工作的医保基金清理、上划及账户的开设，落实市级统筹必要的工作经费。
县卫生局负责医院管理系统的改造，确保与市、县医保系统的联网运行和停网期间在院病人的清理、上报工作。
县经信委负责通知原丝厂、原绸厂、原茧丝绸公司、原印刷厂、原糖厂、原汽车大修厂、原兴民纸厂、原氮肥厂、原电冶厂、原纸箱厂等一次性清算参保人员的信息采集、特病人员门诊费用收集和定点医院申报工作。
县安监局负责移交的煤矿退休人员的信息采集、特病人员门诊费用收集和定点医院申报工作。
县商务局负责原酿造厂、原食品公司、原工业供销公司、原春兰食品厂、原五金公司、原酒厂、原糖酒公司、粮食公司等一次性清算参保人员的信息采集、特病人员门诊费用收集和定点医院申报工作。
县农委负责通知原良种场、原食品饮料厂一次性清算参保人员的信息采集、特病人员门诊费用收集和定点医院申报工作。
县民政局负责移交的在乡残疾军人、自主择业置业干部参保人员的信息采集、特病人员门诊费用收集和定点医院申报工作。
巴川、东城、南城街道办事处负责本辖区以个人身份参保人员的信息采集、特病人员门诊费用收集和定点医院申报工作。
县电视台和新闻中心负责职工医保市级统筹的宣传报道工作。
（三）加强管理，提升服务
中医发病的基本原理篇2
关键词： 阴阳 壮医 中医
壮医、中医同属我国传统医学的范畴，其产生和发展都与中华民族特定的历史、文化等背景有密切的关系，但由于各民族所处的地理环境、气候特点、历史发展进程、文化语言背景、生活风俗习惯及疾病特征等不同，因此他们之间又有各的发展过程而产生不同的理论体系，在诸多方面表现出或同或异，从而丰富了传统医学的内涵。研究壮医、中医之间的异同可以更深刻地、更全面地了解各民族医药的特点，以利于民族医药的发展和提高，更好地为广大患者服务。本文仅就阴阳在壮医与中医理论及应用中的异同展开论述，以期从哲学的角度寻求壮医、中医之间差别与联系，揭示壮医阴阳为本的精神实质。
1 壮医与中医“阴阳”理论的起源
阴阳学说是中国古代的一种哲学理论，是古人探求宇宙本原、解释宇宙变化的一种世界观和方法论。壮医认为，万物皆可分阴阳，万变皆由阴阳起，此即阴阳为本。壮族先民阴阳概念的产生，与壮族聚居和分布地区处于亚热带，虽然平均气温较高，但四季仍较分明有关。由于日月穿梭，昼夜更替，寒暑消长，冬去春来，再加上与中原汉文化的交流，使壮族先民逐渐产生阴阳的概念并发展为阴阳为本的理论，并运用于医学上，作为解释人与自然之间、人体生理病理之间种种复杂关系的工具。据考证，大约自宋代之后［1］,壮医已引进阴阳的概念，用阴阳来解释人体的生理病理现象及某些疾病(包括内科疾病)的病因病机。如《广西通志》(明)称壮族民间“笃信阴阳”；又如民国时期韦冠英修、粱培烘等纂《贺县志》提到：“尝思天一生水，地二生火，是则水火者，乃先天之阴阳。”
阴阳五行学说作为推理工具在中医学中的应用，是中医理论体系建立的重要标志之一。《素问·阴阳应象大论》的开首即说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。这段话对阴阳作了高度的浓缩和概括。一般认为，阴阳出于《周易》，五行出于《尚书·洪范》。《周易》对中医学阴阳学说的形成具有深远的影响，特别是《易经》关于“十二消息卦”的阐述［2］，更体现了中医学“重阳必阴，重阴必阳”,“阳生于阴，阴生于阳；阴中有阳，阳中有阴”理论的特征。中医学自《周易》引入“阴阳”的概念之后，又深受老子哲学思想的影响［3］,它对中医归纳阴阳属性、互根互用、消长转化和三阴三阳等方面认识起着指导性的作用。正是在《周易》及老子思想的影响下，通过历代医家的努力，逐步形成中医所特有的阴阳学说，指导着临床实践。
2 壮医与中医对“阴阳”认识的差异
壮医与中医对“阴阳”的认识基本趋于一致的。壮医同样认为大自然的各种变化，都是阴阳对立、阴阳互根、阴阳消长、阴阳转化的反映和结果。但在壮医学中更有一种“阴盛阳盛”的新概念，这在中医学阴阳理论中是从未论及的。其形成与取类比象的认识方法有关。壮族先民在实践中直观地观察到，在自然界中，壮族地区地处亚热带，常年气温偏高，是谓阳盛；同时，壮族地区也经常下雨，雨量充沛，是谓阴盛。于是慢慢总结出“阴盛阳盛”的概念［4］。某些壮医学家如已故罗家安先生就将“阴盛阳盛”的概念引入医学领域，用来说明某些病症。尽管如此，壮医运用阴阳来阐释人体生理病理变化没有中医那么深透。
中医学阴阳学说的基本内容，包括阴阳对立制约、阴阳互根互用、阴阳消长、阴阳转化等几个方面，从矛盾双方的对立斗争、依存互根、消长转化，来说明疾病的变化与发展。中医学认为，阴阳失调，偏盛偏衰是疾病发生、发展的根本原因。因此调整阴阳，补偏救弊，促使阴平阳秘，恢复阴阳相对平衡，便成为中医治疗疾病的基本原则。特别是阴阳学说中“天人合一”的思想揭示了人的健康与天、地环境有关，“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”(《素问·阴阳应象大论》)，说明人体的生命现象必须顺应自然生态变化。违背自然界规律，就不能达到人和自然的和谐统一。和谐统一也具自然生态含义，一切都在运动之中。不论四季变化，五脏相生相克，五味太过与不及都会使人的阴阳失调。在中医的学术体系，自秦汉《内经》开始，直至晚清和近代，不论哪一个流派都以阴阳学说为基本理论。这也揭示这一基础理论是既丰富而又相当完整透彻的自然生态观，也是中医中药得以延续至今的重要原因之一。但在中医著作中从未出现过“阳盛阴盛”的概念，“阳盛阴盛”是壮医学独具的、具有特定地域性和民族性的一种提法。
3 “阴阳”在壮医与中医临床应用中的比较
实践证明，“阴阳之道”是中医学理论的指导思想和重要组成部分。借以说明人体的组织结构，生理功能，病理变化，并指导临床诊断、治疗以及选方用药。正确的诊断首先要分清阴阳，才能抓住本质，《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”阴阳失调，是任何疾病发生变化的内在因素，在疾病发生发展过程中，由于阳气虚弱而累及阴精的生化不足，或由于阴精的亏损而导致阳气的生化无源。所谓“阳损及阴”及“阴损及阳”，甚至出现“阴阳两虚”，都是临床中常见的病理变化。在临床应用上调整阴阳，补偏救弊，补其不足，泻其有余，促使阴阳平衡，恢复阴阳的正常状态，这就是中医治疗疾病的基本原则。只有用阴阳两纲去概括、总结、说明，那才是万举万当，有的放矢。
而壮医学理论体系未将阴阳理论放在其主导地位，认识疾病的发病机制更多的是以“三道二路”不循常态以及“毒虚致病”学说为基础，实际应用中很少从阴阳失衡的角度来认识疾病的发生机制；治疗疾病的实践中则是以辨病为主。壮医认为，辨病是决定治疗原则和选方用药的主要依据，而辨证则是处方用药的重要参考，甚至是像西医学一样的专病专治，专病专方，就是证变化了，也不一定立即变更治疗原则和原来方药。壮医即使是进行辨证也只是简单地把病证分为阴证、阳证［5］。阴证应用抑阴扶阳之方，阳证应用抑阳滋阴之法。内容远未及中医的辨证丰富，在此方面壮医学还是值得深入挖掘。
从以上壮医与中医阴阳学说的比较可以看出，二者论述非常相似，壮医的很多观点都是借用中医学认识的成果，但又有其独特之处，壮医学长期流传于民间，以前没有得到系统的整理、总结，它的理论还不够完善，今后的深入挖掘，任重而道远。比较阴阳在壮医与中医理论及应用中的异同，可以更深刻、更全面地了解壮医药基本理论的特点，对进一步揭示壮医阴阳为本的精神实质，推动壮医药的发展具有积极的意义。
【参考文献】
中医发病的基本原理篇3
一、充分认识开展城乡居民大病保险的重要意义
全民基本医疗保障制度是基本医疗卫生制度的基础。医改实施3年多来，在党中央、国务院的坚强领导下，经过各地区、各部门的不懈奋斗、扎实推进，中国特色医保制度体系建设取得了重大进展，全民基本医保制度的框架已经建立，覆盖13亿多人口，参保率超过95%，织起了世界上最大的基本医疗保障网，人民群众“病有所医”迈出了关键性步伐。同时要看到，全民医保体系建设取得的成效还是初步的、阶段性的，大病保障仍然是个“短板”，因病致贫、因病返贫的现象时有发生，常常引起全社会的关注。“十二五”时期是全面建设小康社会的关键阶段，也是深化医改的关键阶段，加快推进城乡居民大病保险，对于把医改持续推向深入，确保实现2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标具有极其重要的意义。
一是开展城乡居民大病保险，是坚持以人为本、执政为民的必然要求。深化医改是贯彻落实科学发展观的重大实践行动，科学发展观的核心是以人为本。三年医改我们取得了重大阶段性成效，但要看到人民群众看病难、看病贵的问题尚未得到根本解决，我国农村仍有几千万贫困人口，他们之所以贫困，除了自然条件恶劣等因素外，不少是因病致贫、因病返贫；城镇不少困难群众也为疾病所困。实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益是我们党和国家一切工作的出发点和落脚点。坚持以人为本，必须要从解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题出发，切实把维护人民群众健康权益放在第一位，让每个家庭不会因病而致贫返贫。我国经济社会发展到今天，应该有责任也有能力为13亿人口建立大病保障，从根本上解决人民群众因病致贫返贫问题，这是体现党的宗旨、巩固党的执政地位的内在要求，是坚持以人为本、执政为民的必然要求。
二是建立城乡居民大病保险，是把医改持续推向深入的重大举措。“十二五”期间深化改革要从打好基础向提升质量转变，从形成框架向制度建设转变，从试点探索向全面推进转变。为了实现这些转变，要突出抓好医保、医药、医疗三项重点改革。全民医保是深化医改的关键环节，对推动医药、医疗改革发挥着重要作用。建立城乡居民大病保险，既能大幅提高保障水平，为医药、医疗改革创造条件和打好基础，也通过引入商业健康保险专业优势，强化支付方式改革，从而促进医药、医疗改革。另外，建立城乡居民大病保险着力解决了大病患者的特殊困难，给病人及其家庭带来希望，带来温暖，极大地增强全社会深化医改的凝聚力和向心力，有利于形成把医改持续推向深入的强大动力和合力。
三是建立城乡居民大病保险，是加快健全全民医保体系的重要内容。我国医疗保障体系以基本医疗保障为主体，多种补充保险和商业健康保险为辅助，大病救助为兜底，已经实现制度覆盖城乡全体居民。人民群众患了大病能不能看得好是医疗技术水平问题，能不能看得起是医疗保障制度设计问题。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项创新性举措。副总理多次强调，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标志。开展大病保险，就是要拓展和延伸基本医疗保障的功能，进一步健全全民医保体系，从制度上筑牢、织密社会安全网。
二、深刻领会和把握城乡居民大病保险的基本原则
开展城乡居民大病保险是一项全新的制度设计，文件从大病保险的目的、实现形式、工作方法等方面提出了若干基本原则。这些原则是统一思想、把握方向、理清思路、指导工作推进的重要基础，必须深刻领会，准确把握。
坚持以人为本，统筹安排的原则。主要突出了开展城乡居民大病保险的根本目的。就是坚持以人为本，把维护人民健康权益放在首位，以着力解决人民群众反映强烈的大病医疗费用负担等现实问题为出发点和落脚点，体现了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念。同时，要做好基本医疗保障、大病保险与大病救助等制度的衔接，形成保障合力，提高保障效益。
坚持政府主导，专业运作的原则。主要强调了开展城乡居民大病保险的实现方式。主要是两个方面：一是政府主导。大病保险是政府为解决人民群众因病致贫返贫问题，更好地保障人人病有所医而推出的又一项重大利民惠民举措，在基本政策制定、组织协调、基金筹集以及监督管理等方面，政府都发挥着主导作用。所以，大病保险不是一般商业保险，实质是基本医疗保障制度的丰富和发展，是政府履职尽责，努力实现人人享有基本医疗卫生服务目标的具体体现。二是专业运作。通过政府购买大病保险的形式，由商业保险机构承办，充分发挥商业保险机构的专业优势，放大保障效应，提高运行效率和保障水平。这也是政府转变职能，创新工作方式的新的实践探索。
坚持责任共担，持续发展的原则。主要强化了大病保险的内在机制。大病保险的保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及财政承受能力相适应，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化当年收支平衡的原则，合理测算，稳妥起步，规范运作，加强了对大病群体特别是困难群体的保障力度，促进公平正义和社会和谐。
坚持因地制宜，机制创新的原则。主要明确了大病保险的工作方法。开展大病保险是一项开创性的工作，需要在实践中不断完善。文件是指导性的，只确定了必要的基本原则和要求，各地要从实际出发，制定具体的实施方案，把机制创新和制度建设放在突出位置，认真研究解决实践中出现的各种问题，有效有序地开展工作，使这一制度设计惠及广大人民群众。
中医发病的基本原理篇4
关键词：医药改革；医疗保障制度；
中图分类号：R197.1文献标识码：a文章编号：1674-3520（2014）-08-00-01
随着医疗卫生体制的“市场化”、“产业化”，“看病难”、“看病贵”、医患关系不融洽已成为当前社会广泛关注的热点和难点问题。造成当前看病难、看病贵的原因是多方面的，就此我想对看病难、看病贵问题提一些自己的看法和建议：
一、造成看病难、看病贵的原因
（一）医疗资源分布不平衡，医疗服务社会公平性差。目前，我国的医疗资源80%都集中在县、市级以上医院，尤其优质的资源过度向大城市、大医院集中，而基层卫生资源却严重不足。虽然老百姓也希望就近就医，但却对基层卫生院的医疗水平、检查设施不放心或者卫生院根本就没有患者所需的检查技术和设备。这就造成城乡居民就诊进一步向上级医院集中拥挤，自然增加了老百姓就医的经济负担和困难。
（二）医疗技术人员队伍分布不均。县、市级城市的大中型医院基础设施好、工资福利高，而基层乡镇卫生院基础差、待遇低，虽然基层卫生院面对的服务面广，但实际服务对象却越来越少，业务量和经济收入也越来越少，致使大部分基层卫生院职工工资、办公经费、日常开支等都难以承担，有技术有经验的医务人员进一步向大中型医院流动，基层卫生院难以留住人才。所以老百姓一旦生病无论大小总是希望进到大医院得到及时有效的治疗，这必然造成大医院尤其是名牌大医院人满为患（实际情况是其中有60%的患者是无需在大医院治疗的常见病和多发病）。而小医院（包括部分中等规模医院和许多原企业职工医院、社区卫生服务机构）则门可罗雀，致使基层卫生院与上级医院差距越拉越大。老百姓“小病在社区，大病进医院”的美好设想难以实现。
（三）国家政策调整或新的行业规范，增加了病人的医疗负担。近几年，政府对医疗卫生领域的投入不断加大，但是总体的效率低下。目前，医疗卫生行业管理体制、药品生产与流通体制都发生了非常大的变化。医疗机构由公益事业转为市场化管理，医院要养活自己、留住人才、购置设备、改善环境等，都需要大量资金投入，其发展成本最终必然转移到患者身上。医疗机构很自然地形成了“以药补医”、“小病大治”的局面，用药费补助医疗人员的收入，病人逐渐成为医生创收的工具。这些现象大大加重了患者经济负担，也加深了病人对医疗机构的误解和矛盾，造成目前医患关系紧张。
（四）重大疾病报销比例偏低。2007年以来，我国基本实现了全民新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度。2012年，据对我国大中城市医疗费用进行统计，患者平均住院费用3.7万元/人次，社保报销比例平均为41%；三级以上医院社保报销比例平均为21%；重大疾病平均医疗费用17万元，社保报销比例9.8%。从中可以看出重大疾病医疗费用高报销比例却最低。当老百姓一旦面对重大疾病时，要么无钱治疗，要么就是“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”，最终落得人财两空的无奈和辛酸。
同时，医疗机构监管不严，药品和医用器材生产流通秩序比较混乱也是造成我国看病难、看病贵现象存在的原因之一。
二、解决看病难看病贵的建议
（一）从上层建筑开始实行医药改革，斩断暮后黑手
目前由于管理不严以及地方利益驱动，药厂太多，过度竞争，销售环节过多，价格虚高，质量还不能保证。建议国家整顿药厂，国家实行治疗药品统购、统销的专卖，医院不加价。加强药品和医用器材价格管理，对治疗药品实行定点生产，按需下达生产任务，同时由政府核清成本、合理定价，药厂利润控制在合理范围，减少中间环节，减少销售费用，真正把药品价格降到合理水平。
在基本医疗方面，以政府投入资金为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目，由政府统一组织、采购，并以合理价格提供给所有疾病患者。
（二）加大对重大疾病的报销比例，建立医疗保障制度
我国从2003年起开始着力打造全民基本医疗保障体系。截止2012年6月底，新农村合作医疗参合人口达到8.12亿人，农村人口参合率达到95%以上，城镇职工基本医疗保险参保率达97%以上。在全民基本医保体系中，无论城镇居民还是乡村百姓无论大病小病都可以得到一定比例的报销，但真正让群众因病致贫、因病返贫，甚至因病导致家破人亡的是大病，而不是小病，所以国家应加大对重大疾病的报销比例。同时，通过建立医疗保障制度，扩大医疗保险（包括农村合作医疗）覆盖范围来帮助群众化解重大疾病风险。把资金和工作重点放在帮助群众建立疾病医疗保险，尤其是重大疾病的医疗保险上。
（三）提高基层医院的医疗水平，让群众就近就医生
目前基层医院医疗设备比较差、待遇差，大量的医科大学毕业生大多不愿到基层医院就业，留不住人才，使基层医院医疗水平差，病人也不愿在基层医院看病，都挤到大医院就医，造成人满为患、看病难。而大医院里不少医科大学毕业的硕士生却在做简单的配药、护士等工作，人才发挥不了作用。建议国家增加基层医院的医疗设备投入，鼓励医务人才轮流到基层工作，使农村乡镇卫生院留得住高级专业技术人才。对社区医生和乡村医生进行定期免费培训，提高服务技能。提高基层医疗水平的同时，省级、地市级、县级医院以大医院牵头组成巡回医疗队，定期下基层巡回在各级医院看病。一则可以提高基层医院医务人员的水平，同时也可以把高水平的医疗服务带到群众身边，使一部分病人可以就近在基层医院看病，解决看病难的问题。
中医发病的基本原理篇5
【关键词】中医病名；诊断；标准；病证结合
病名是中医在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念，是中医学术体系的重要组成部分，辨病是中医临床不可缺少的内容[1]。任何疾病都有原因可查、病机可究、规律可循、证候可辨、治法可用、预后可测，临床治疗的目标主要也是针对病。但目前中医病名几乎处于被取消的状态，临床诊断、论文著作、科研课题等，大部分都使用西医病名，中医病名被弃而不用，或仅称属中医“××范畴”。因此，必须制定中医标准病名，作为国家标准加以颁布实施，以保护中医药知识产权，维持中医知识体系的完整性。
1病证结合是中医诊断学的精髓
中医对疾病本质的认识最早即是确定病种，并赋予病名。《黄帝内经》所记述的病名逾200种，张仲景著《伤寒杂病论》，无论是《伤寒论》论外感病，还是《金匮要略》论内伤杂病，都是以病为纲，病脉证治并重。此后历代医著如《诸病源候论》、《景岳全书》、《医宗金鉴》、《证治准绳》等，以及近代临床各科的中医教材，基本上都是以病(症)为纲，进行辨证论治。因此，继承中医学的病名及诊断十分必要。
病证结合是中医认识疾病本质的基本方法，诊断疾病可以有效地把握疾病全过程的根本矛盾，而辨析证候又能准确地把握疾病某一阶段的病位与病性等主要矛盾。对病和证的分层认识，具有较强的互补性，二者的关系犹如经纬纵横交错，使中医对疾病本质的认识在病位的表里上下与脏腑经络，病性的阴阳寒热虚实，以及病势的进退深浅3方面达到3维统一。中医病名融于中医理论体系，能正确引导临床辨证与施治。与证名诊断一样，病名诊断是中医临床诊疗不可或缺的内容，取消中医病名不仅仅是病名被取消了，中医认识疾病本质的病证结合诊断特色也没有了，更谈不上中医的优势、生命力和发展。
2中医临床必须使用中医病名
就临床诊疗的目标来说，中医与西医所针对的都是疾病，在这一点上中医病名与西医病名之间是相互关联的。但由于认识论和方法学的不同，所导出的病名体系必然不同。中、西医的病名，一般都是由病因、病性(病理)、病位和病状相互组合而构成。在病因病性方面，中、西医的概念基本不同，中医的风寒湿热、痰饮瘀血、阴阳虚实、劳瘅痹厥、胀脱痿痛、癌瘤瘕、痈疽翳障等，西医称之为细菌、炎症、变态反应、免疫紊乱、功能亢进、减退、衰竭等等，而气、血、水、脓、毒、火(炎)等概念，中、西医则都将其视作基本的病理改变。在病位方面，虽然中、西医的解剖名称基本相同，但中医学的认识相对笼统而西医学的概念以精细为特征，由于中、西医对各组织器官的生理、病理及相互关系的认识上有所不同，因而对疾病的命名诊断，西医有病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、功能诊断、临床综合征诊断等不同形式，并注意几个方面的结合而作出完整诊断，因而其病名限定清楚，但较冗长而复杂。与之不同，中医学病名极为精当简炼，每个病名实际用词一般只有2～4个字，不一定将每个病的病因、病性、病位等本质属性概括无遗，而可通过辨证诊断使之得到补充。正是由于病名诊断与辨证诊断之间的这种互补性，使中医学的病证诊断完整地融入中医学理论体系并具有中医之特色。可见中医病名与西医病名既有关联而又不等同，中、西医病名的对应关系是模糊的，即“是也不是，不是也是”。
中医临床必须以中医理论为指导，使用准确而规范的中医病名。中、西医病名只能并存和相互对照，而不能并用，更不能以西医病名取代中医病名。某些中医病名目前尚不为广大群众所熟悉，主要是由于受西医病名的冲击，加之近代中医一味地强调辨证而不重视病名诊断所致，而不是中医病名脱离了实际，导致广大群众不能接受。只有规范中医病名，坚持并强化中医病名诊断，方可使中医病名逐渐为人们所熟悉和接受，才有益于中医学的发展，也有利于发挥中医学的优势。
3中医病名诊断的必要性
中医的许多病名，如破伤风、托盘疔、胬肉攀睛、鹅口疮、舌菌、痄腮、阴吹等，精炼简捷，见名知义，易于掌握。中医有不少好的病名，如历节风、破伤风、感冒、红丝疔、缠腰火丹、蛇头疔、乳岩、天行赤眼、蟹睛、骨槽风、鼻渊等，其命名科学确切，名实相符，正如宋·张杲《医说·疾症》所谓“古之论疾，多取象比类，使人易晓”。因此，这些中医病名一直沿用至今，为人共晓，显示了强大的生命力。有些病名如痢疾、霍乱、伤寒、破伤风、风湿热、感冒、麻疹、癫痫、子痫、白喉、痔、痈、痛风、风疹、云翳、脚气病、牛皮癣、梅毒等，在西医传入中国时，便为西医所引用。
中医强调辨证，并多以症为病。但辨证毕竟只是反映疾病某一阶段的情况，症则只是疾病本质的外在表现，而通过诊断所确定的病名，代表着对疾病最本质的认识。病名诊断在中医医疗实践中具有极重要的意义，它有利于把握疾病的全局和全过程的一般规律，有利于临床施治，这是中医学术发展的一个重要内容。徐灵胎《医学源流论》指出：“欲治病者，必先识病之名……一病必有主方，一病必有主药。”说明不同疾病可以有自己的专方、专药、专法治疗，如肺痨若不治痨杀虫，则辨证治疗效果欠佳。虽然异病同证时应当同治，但治疗也应根据病而有所区别，如胃疡、久泄均可见脾虚证候，在补脾益气同时，胃疡者常结合理气止痛，久泄者则常兼利湿止泻。同时病名诊断亦可指导辨证，因为每个病演变过程的一般规律往往可体现为不同的“证”，各证出现的频度也不一致，如风眩最常见的证型为肝阳上亢，而阴阳两虚则较少见，有时病人可能仅有血压增高，而其他症状不明显，以致无症而出现无证可辨，此时则可根据风眩而首先考虑为肝阳上亢，采用平肝潜阳的治法。
4取消中医病名必将导致中医学的灭亡
有学者提出，中医病名改革应大部分采用西医病名，或中、西医病名并用，这样方有利于中医现代化，并能成为中医走向世界的桥梁[2]。也有人认为“取消中医病名中医灭亡不了”。这些观点显然都是不对的。中医临床是在中医学理论指导下的实践活动，中医学需要与国际接轨，但绝不能用西医病名取代中医病名。因为中、西医学是不同的理论体系，中医的阴阳五行、脏腑经络、气血津液、病因病机等基本概念不同于西医学的解剖、生理、病理等理论，把西医的病名搬过来，套在中医学的头上，则名实不相符，无异于穿西装戴瓜皮礼帽，这无疑会给中医的诊断和治疗带来思维方面的负面效应。
中、西医这两种不同的医学理论体系，认识疾病的角度不同，那种“西病中证”式的诊断无异于“人头马、美人鱼”之类，似是优势互补、强强相合，但实际上只会使中医学走向灭亡。因为用西医学理论来衡量中医学，不仅只是病名不科学，中医学的阴阳五行、风、寒、暑、湿、燥、火、喜、怒、忧、思之类病因，肝之开窍于目，脾主运化与统血，经络的解剖结构，以及四气五味、升降浮沉等中药理论等等，统统都无科学可言，都应在废弃之列。坚持中医病名是保持和发扬中医学体系的要害所在，是中医学生死攸关的大事。设若中医学取消了病名，则说明中医学对“病”没有认识，中医只知辨证施治，不会诊病治病，那么中医学还有何“术”可言呢?取消病名，就会使中医学术一溃百溃，一发不可收拾。
中医是中华传统文化最优秀的部分，由于西学东渐，中国人已逐渐远离自己的民族文化主体，出现了文化自卑，不少人对中医的知识财富不相信，甚至抵触，这并不足为奇。癀瘕、卑傈、旭痹、瘅等字都不认识，这是由于近现代文化举措对中医学带来的负面影响。落叶知秋，病名的取消就是中医学术消亡的前兆，面对日渐远离传统文化的中医，如何恢复昔日中医与传统文化二者之间的密切关系，如何使中医能够按照其自身发展规律良性发展，这或许是今天有志于振兴中医药事业的人们所应当迫切思考和解决的问题”[3，4]。
历史事实告诉我们，否认中医理论体系，妄以西医病名取代中医病名必然失败。1933年下发的《中央国医馆学术整理委员会统一病名建议书》、《中央国医馆审定病名凡例》及《中央国医馆审定病名录》，之所以遭到反对而没有实施，其主要原因就是武断的认为中医病名不科学，要统一则必以西医病名为标准，这是其夭折的致命之处。现在虽然时过境迁，中医界的认识有了很大的变化，但可以断言，取消中医病名只会是重蹈复辄的命运。恽铁憔在《论医集·对于统一病名建议之商榷》说：“今若以西名为主名，不废中医学说，则名实不相符。若废中医学说，则中医即破产，不为此，则为彼，更无回旋余地。例如《伤寒》一书，包括支气管炎、肋膜炎、胸水乃至流行性脑脊髓膜炎、日射病、虎列拉等等，假如使用此诸名色，初步，《伤寒论》本文，将渐次无人研读；进一步，必《伤寒》方无人能用；及后一步，必讲究注射灭菌。如此，则中医消灭、中药消灭。是故用中医病名为统一病名，在此必争，是非得已，不止名从主人而已。”先贤之见在当代中医界已被印证，这不正是废弃中医病名之恶果吗？
我们应从病证结合的角度，站在发展中医理论与保持中医特色的高度，坚持中医病名诊断，并拨乱反正，正本清源，摒弃“重证轻病”、“西病中证”等错误观点，在中医学理论指导下，深入开展对“病”的研究，以提高临床诊疗水平。
5规范中医病名体系
任何学科都是在继承前人学术思想的基础上发展起来的，中医病名学术也不例外。中医病名规范化的研究，首要而根本的原则，必然也只能是继承性原则，要从蕴藏前人丰富经验和理论的历代医籍中整理、挖掘中医病名，切合临床实际者用之，不符合临床实际者改造之。在此基础上本着特色性、实用性、创新性、准确性等原则，全面系统地开展病名体系研究，形成完整而规范的中医病名学术体系。近年颁布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[5]疾病部分即是本着继承和发展中医学理论的宗旨，采用继承、挖掘、引申、创新、引进等方法对病名进行分化定义，从而使中医病名学术在相对完整的意义上形成体系。
现代医学制定有国际疾病分类(1CD)等国际标准和国内的《疾病分类与代码》。但中医学是具有独特理论和丰富经验的传统医学，中医学是我国的宝贵文化遗产，它与西医学有很大的不同，因而不可能用iCD等外来名词规范中医疾病名称。现在临床上中医的病名被弃用，没有中医的病名体系，这将使中医学术处于灭亡的境地，因而必须加紧中医病名的标准化、规范化研究，国家卫生行政部门应组织中医学者开展中医标准病名的研究，建立中医标准病名体系，一方面充分吸取、反映以往研究的合理内容，另一方面弥补前段标准化研究的不足。中医标准病名研究应按照中医理论体系，严格区分病、证、症概念，在继承原有病名的基础上，参考西医病名，按中医学的理论创新、分化、扩展中医的病名。该研究可为中医学术提供全面标准的“原件”，不断完善中医疾病体系，并能对临床诊断及鉴别诊断起到指导作用，也有利于保护中医学的知识产权。
【参考文献】
[1]朱文锋，贺泽龙．论坚持中医病名诊断的必要性[J]．辽宁中医杂志，2000,27(2)：50-52.
[2]苏玉仑．中医病名应改革[J]．中国中医药报，2000，5：31.
[3]刘理想，张其成．近现代文化举措对中医的影响[J]．中国中医药报，2006，10（13）：8.
中医发病的基本原理篇6
关键词:医院医保费用结算稽核
医疗保险是社会保险的一个险种，医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的重要支柱。医保基金的安全涉及千家万户的利益;一旦出现风险必将影响到参保人员医疗费用的及时兑现。
一、会计核算原则在医疗费用结算与稽核中的应用
完整性和真实性是会计核算中的重要原则。同样为了规范医疗服务行为，促进基本医疗保险制度的稳健运行和可持续发展，也需要在医疗保险费用的结算与稽核中体现完整性和真实性的原则。
(一)利用真实性原则查处套用医保项目
在医疗机构补偿机制不完善的情况下，一些医疗机构存在追求自身经济利益的倾向。有的医院甚至将参保人员医疗费用中的非医保项目对应为医保项目，为患者谋取医保基金提供便利。
(二)利用完整性原则查处冒卡看病
在对医疗费用的结算与稽核中，由于医保中心对医院的违规收费只能扣除其医保费用，因此有的人对非医保项目的收费项目在审核时予以忽略。笔者认为出于会计核算完整性的要求，对非医保项目也要予以重视，从中可能会发现病人或医院存在的套取医保基金的行为。
二、当前费用结算的弊端
(一)一些医院为了躲避定额管理而采取分解收费的方法，更加重参保人员的负担。例如某三级乙等医院门诊定额为110元，对某个需要开200元药费的参保患者要求挂号两次，其结果是次均费用下降，而患者多出一次挂号费(挂号费为非医保费用);又例如某三级甲等专科医院给患者开出一疗程(10天)的肿瘤化疗药品，由于金额2000多元，共开出四张发票来降低次均费用。分解收费在门诊尤为突出，导致次均费用降低，而门诊费用总额和人均门诊费用却上升的情况。一般情况下，普通门诊由于统筹基金不予支付，在制定定额后参保人员对医院分解收费感到负担重而且手续麻烦，一些药品就不在医院购买;而特殊门诊患者病情严重，统筹基金又予以支付，故分解收费特别严重。
(二)大部分医院为减少自身的负担而把与医保中心签定的定额标准作为参保患者的就诊费用限额。自2004年门诊定额实施后，一些医院并没有从加强管理人手，不对病人采取“因病施治，合理用药”的方法，甚至有的医院以已超过定额为理由赶住院病人出院，为此病人的投诉甚多。
(三)医院对住院病人也采取分解住院的方法，加重参保人员负担，一些医院对某些住院费用较大而病情仍需住院的参保人员为其办理一次出院结算，当天或第二天为患者再办理住院登记。这样再来一次住院费用就按两次结算，不但可降低住院次均费用，还让参保病人多支付一次住院起付钱。
三、改进医疗费用结算与稽核办法的建议
(一)加强医疗费用结算的方法。目前全国理想而适用的费用结算办法还未产生，各地的结算办法都不相同，也相应地暴露出一些问题。笔者认为应通过建立供需双方的制约机制，确保基本医疗保险统筹基金的平衡和参保人员的基本医疗，作为制定基本医疗保险费用结算办法的主要目的。
目前定点医疗机构存在大量的门诊分解处方现象，出现年门诊次均费用下降而总费用和人均费用大幅上升的情况。建议按照不同等级的医院分别制定人均门诊医保费用定额，超出定额部分由医保中心与医疗机构共同负担.该人均费用定额可由上年度某一级别的所有医院发生的门诊医保费用除以门诊不重复人数得出。建议采取以下措施:
1.将在本级医保中心参保的定点医疗机构列出交给信息科，让其将在这些医院就诊的本单位职工的人数和费用划归另类结算，这样由自然人组成的门诊人均费用就具有客观性和可比性。
2.严格执行省劳动厅和省卫生厅有关文件规定，对甲类门诊特殊病种只能在指定范围医院治疗，否则不予支付费用。例如器宫移植抗排斥反应门诊只能在三级乙等以上综合性医院治疗;结核病门诊治疗只能在确认的结核病防治院(所)。
(二)强化医疗费用稽核的建议。由于我国目前基本医疗保险制度刚刚起步，大多数医保经办机构并不具备制约医疗机构的足够力量，费用监控手段乏力。笔者感觉到，我们必须在平时做好各项基础工作，善于发现基金流失的各种新形式，并且善于总结稽核的方式，这是实现统筹基金收支平衡的必要手段，也是经办人员完成本职工作的必要条件。
1.收集相关数据资料，分析总体趋势。在长期的稽核和结算工作中，笔者注意收集相关数据，经过细致分析后就容易发现异常的情况，作为稽核的重点。例如某市定点医疗机构中省立医院和协和医院(均为三级甲等医院)相对其他医院总体医疗水平高，在参保住院病人中单病种和特殊医疗服务项目的住院病例约占总病例的40%。可在进行数据分析时，发现一家企业职工医院(一级医院)2.4年住院病例97次，而其上报的单病种住院病例为45次，比例极为不正常，由此便对首页的真实性产生怀疑。在对医院的年度考核中，相关部门对这家医院抽取原始资料查阅，证实该医院伪造病案，骗取医保基金。
2.稽核与结算相结合，从不同的角度发现问题。基金流失的第一种方式就是在结算中发现的。由于当前的住院结算方法中每次住院费用统筹基金未支付的病例，按实际发生的医疗费用结算，所以有人在住院稽核中对这些金额很小，统筹基金不予支付的病例经常予以忽略。笔者每个月初将上个月住院病人中基金不予支付病人姓名、住院号、所在医院及费用金额打印出来，便于在电脑上选择结算方式。在结算过程中笔者
从另一角度思考问题，医院将应取消住院登记的病人按出院结算，在本次住院中虽然不影响基金支付，但是这个病人在一年内再次住院就会导致起付线下降，导致基金流失。因此笔者一面打电话通知医院注意这方面问题，另一面将住院起付线差额在第二年初从医疗费用的预留款中扣除。
结语
医保病人的费用从发生到收回牵涉到很多部门、很多环节。医院外部有社保局、卫生局、银行等单位;医院内部有财务科、电脑中心、医务科、医务人员等。要做好结算稽核工作，必须配备一个强有力的组织，才能保证工作的畅通。
参考文献
中医发病的基本原理篇7
关键词蒙医诊治临床意义
蒙医千百年来以治本而著名于世，深受广大患者的欢迎。一个好的医生在诊治疾病时必须掌握好诊治十要素，否则达不到辨证施治、标本兼治的目的。掌握好诊治十要素才能根据疾病的性质、病程、病势不仅能够合理、准确使用各种治疗方法而且对疾病的变化有积极的反应，随时调整治疗原则及治疗方法，从而达到根治疾病的目的。过去很多书中谈及十要素时只认为辨别疾病性质而提出来的十项要素。目前由于整体论的提出，诊治十要素临床应用范围非常广泛，所以有必要进一步研究、整理、改进，为蒙医临床医疗的提高做为理论依据。
何为诊治十要素，对此蒙文版《四部医典》记载“必须通过内因、外缘、部位、时间、本质、年龄、住址、昼夜、习惯饮食、尿液等十项要素无误认清疾病的性质”，在当今权威性著作《中国医学百科全书·蒙医学》中称之为诊断疾病的十大要素，并指出“十大要素是诊断一切疾病性质时必须遵循的重要依据，其内容是诱发疾病的外缘、主要症状、病变部位、发病季节、病人体征、病人本性、病人年龄、生活习惯、病人体质、病变程度等”，并且该书的鉴别病势进行治疗原则的条目中指出“病变在七素三秽哪一个，病变在哪个脏腑器官、病人属何种本性、病人的热能（火性）程度、病人体质如何、病人年龄、病人生活习惯、病人住所、发病季节、所患病之内因等十要素是鉴别一切疾病的性质、针对疾病性质合理使用治疗方法的重要因素”，蒙医高等院校本科教材《蒙医诊断学》和《蒙医治疗原则和方法》与《中国医学百科全书·蒙医学》中所说的一致。著名医学专家苏荣扎布教授把这两种十要素称为“诊断疾病时必须遵循双十要素”。不论哪一种理论都应在临床工作中有指导意义，否则只能成为空谈理论没有意义。从这一观点出发研究诊断十要素，让他真正为临床服务。从上述两种十要素的各项中很多是相同。只不过是临床意义不同而已。一为诊断意义上讲的，另一为治疗意义上讲的。所以把这双十要素合二为一，称为诊治十要素，其内容应是自然情况、起病情况、内因外缘、症状体征、发病时间、病变部位、病人素质、病变过程、生活习惯、生活环境等十项。这样才能包括病人的全部资料，对诊断、治疗疾病时才成为可靠保证。
诊治十要素在临床医疗工作中具有指导意义，也是整体论的主要组成部分，著名蒙医学家苏荣扎教授曾指出“必须遵循的双十要素是诊断疾病、制定治疗原则和方法以及使之与临床医疗相结合使用各种治疗手段在整体论的实际贯彻的表现。首先诊断疾病时要通过三诊所获得的各种资料用诊断十要素进行辨别分析、然后用鉴别病势的十要素的要求进行逐项分析辨别出疾病的性质，在此基础上制定出治疗原则和方法，这就是能否针对疾病的性质、病程、变化、部位合理准确使用治疗方法的关键所在”，这就是对诊治十要素临床意义的高度概括。诊治十要素的主要临床意义有以下几点：
一、对于辨清疾病性质具有重要意义
《中国医学百科全书·蒙医学》分卷中记载“诊查一切疾病时以十要素为基础，把疾病的实际情况全面辨证分析、判断出六个基本病症的哪个占多，然后归纳为寒性、热性两种”，这就是说按照诊治十要素的要求逐项分析病人的全部情况后辨认出六基症的哪个（单纯病）或哪几个（合并病或聚合病）。而后才能诊断出寒性病或热性病。一般认为础斯希日是热性，巴达干赫依是寒性，浩日亥希日勿苏是中性。但实际临床工作中很多疾病非常复杂而且大多都有并发症或有继发症。而且在临床医疗中必须辨清疾病的性质是对医生的最基本要求，也是治本的需要，所以必须按照诊治十要素认真分析病情、辨别其真伪，明确诊断出疾病的性质才有把握施治过程。尤其是很多病人或在大地方诊治或在当地诊治较长时间无效后来就诊，这样病人的病情复杂性可想而知，如果只针对其症状进行治疗的话可能出寒症凉治，热症温治的现象，这不仅违背了寒证温治、热证凉治的最基本的治疗原则而且延误病情甚至危机生命。因为“外象虽显热象而内含（性质）则属于寒、内含属于热而外象却寒症”的疾病很多之故。这就是需要医生的理论水平，也包括掌握诊治十要素的水平。
二、对掌握病势的轻重程度具有重要意义
《中国医学百科全书·蒙医学》分卷中指出“诊断十要素的7～8项出现就判断为大病（重病），5～6项出现就判断为中病，3～4项出现就认为小病（轻病）”，这就是说十要素之多项吻合某一病的性质就这病是重病。在临床医疗中掌握病势的轻重程度是很重要，在治疗原则中有一条原则是针对病势的治则，其主要内容是防止病势甚强的寒症深伏于内而加大“四火”之力，为防止病势强盛的热症越过极限加大“四水”之力。病势较弱时首先调理饮食起居，其次用药物治疗、最后施以外治，此法乃犹如攀登台阶、步步向上、视病情变化、采取缓峻相结合治疗的方法。所以在临床医疗中必须判明病势的轻重程度，把握治疗原则和方法。在临床工作中经常遇见症状很重，但病势较轻，症状很轻而病势较重的疾病，这时如果不按照十要素之要求去分析病情，只按症状进行治疗的话不会达到治愈的目的，甚至延误病情危机人的生命。
三、对随时掌握病情变化和预测预后具有重要意义
一般是病变规律有12种，也就是赫依愈前转变希日或巴达干、愈后转变希日或巴达干，巴达干愈前转变赫依或希日，愈后转变赫依或希日，希日愈前转变赫依或巴达干、愈后转变赫依或巴达干等12种变化。一般认为单纯病变化不大，预后良好，合并病或聚合病变化多样，预后不好，疾病的变化与十要素的各项都有直接关系，所以用十要素逐项分析才能判断出疾病发展方向和变化倾向，随时掌握在临床医疗工作中可能出现的变化。能合理、准确、灵活应用各种治疗方法，使病情往好的方向发展。
中医发病的基本原理篇8
关键词：成本核算医疗费用病人负担
随着医疗体制改革的不断深入，医疗市场竞争日益激烈。成本核算已成为医院经济管理的核心，通过成本核算来降低医疗成本、减轻病人负担也成为目前医疗市场竞争的重要手段。
1.分析成本核算信息，了解医院成本现状
通过对成本核算信息的分析，我们发现，门诊、临床科室在剔除医技科室（如检验、放射、手术室等科室）的收入、成本以及药品收入、成本的情况下，基本上是亏损的，经营成果好的科室也只是略有结余。而医技科室多数是盈利的，且成本收益率比较高，有些科室的成本收益率可达到50％以上，有着很强的盈利能力。但由于医院受规模和设备条件的影响，有时医技科室的收益也无法弥补门诊临床的亏损，最终只有靠药品收益弥补医疗的亏损。由此可见，由于医疗经营成本高，处于亏损状态，所以医院收益实际是药品收益，药品销售占的比例越高对收益影响越大。
通过对成本构成分析，我们发现，固定成本如：人工成本、折旧成本、对个人及家庭补助成本等之和占了医疗成本的40%-50%左右；半固定成本如：管理成本等占总成本的比例差别较大，经营好时只占总成本的10%左右，而经营成果差时可能达到20%以上；变动成本如：药品成本占了医疗成本的30%-40%左右，消耗性成本（如卫生材料、其他材料、水、电、汽、燃料等）占总成本的10-20%左右。在这些成本中，固定成本及半固定成本，与医院工作量的大小关系不大。要消化这些成本，主要靠药品的收入和医疗收费项目的收入。
2.医院成本现状折射出病人负担增加的问题
从医院成本的现状来看，固定成本的居高不下和收入构成的不合理，是病人负担增加的原因之一。
从成本方面看，通过二十多年的改革，医院基本上实现了以科室作为责任中心核算收入支出，激励增收节支，消耗性支出得到了有效的控制，压缩和控制的弹性空间已经很小。而疾病谱的改变、医学科学发展以及医院运行模式等原因，使医疗服务成本总体增加，特别是患者就医费用明显增加，在政府负担医疗卫生总费用比例较少情况下，群众个人承担的医疗费用就较高，由此引发社会各界关注群众看病贵、看病难问题[1]。
从收入方面看，不难发现医院的基本医疗收费项目（如床位费、挂号费、注射费、护理费、诊察费等）的收费标准过低，无法补偿消耗，从而形成了门诊、临床科室的亏损。
另一方面，药品收入和医技项目成了医院的主要补偿渠道。“以药补医”有着成本低（医院基本是赊销药品）、风险小、医院、医生和药商三方互利共赢的特点，医技项目也有着高投资、高回报的特点，因此被各医院所普遍采用。
价格的不合理是导致医院医疗行为不规范的重要原因。由于基本医疗成本得不到补偿，迫使医院通过以药补医、以物（材料、检查、设备）补医的补偿机制，以及依靠高投入高回报型的竞争发展模式来弥补亏损。由于病人是被动消费者，这种利益的驱动的结果，必然是药品（包括高值医用材料）高定价、高折扣、高销售（开大处方、开高价药），和过度利用、重复利用各种医疗仪器设备，造成医药费用快速增长，增加了病人不合理的负担。“看病贵”的问题日益突出，社会反响比较强烈。
3.利用成本核算信息降低病人负担
通过对门诊和住院病人的调研，发现病人选择哪个医院主要从3个方面考虑：医疗质量和技术水平、医务人员的服务态度和医院的就医环境、合理的医疗收费。他们认为，医疗收费并不是越低越好，中小医院可能收费很低，但病人还是选择大医院，患者只要求收费合理。而成本核算，对这三个因素都有促进作用。
降低病人负担，单病种限价是一个重要的手段，而科学合理地利用成本核算信息是实行单病种限价的基础。
成本核算提供了医院价值补偿尺度，医院可以在此基础上实行单病种限价，在确保医疗质量和安全的前提下，对病人采取更加科学合理适宜的治疗方案，挤干“虚高”的水分，降低医疗成本，让病人“少花钱”、“看好病”。
实行单病种限价，压缩了医疗成本支出，限制了贵重药品的使用，资源成了有限的，虚高的东西没有了市场，开大方、滥检查没有了空间，任何推诿扯皮、漫不经心有可能延误治愈期限的行为都需要付出代价。科室及医护人员就会考虑如何充分利用有限的资源，制定最科学适宜合理的治疗方案，实施最精心的操作技术，取得最优质的医疗效果。从而在源头上有效地治理不合理检查、不合理用药和使用耗材等问题，培养专业技术人员严谨细致的工作态度，抵制行业不正之风。
实行单病种限价，理论上可以让患者在保证治疗效果的前提下，少花钱，治好病。对医疗机构来讲可以充分利用医疗资源，提高医疗服务质量，合理降低费用，杜绝乱收费现象的发生，还可提高知名度和信誉度，缓解医患矛盾。[2]
实行单病种限价，调整和完善医院医疗费用结构，推动医疗服务价格体系的改革，促使政府建立公平的价格体系。在医疗成本核算的基础上，确定社会平均标准作为制定医疗价格的依据。对基础医疗的项目按照实际价值确定价格，改变价格严重背离价值的状况。改变技术劳务项目价格政府控制过紧，设备、仪器检查、治疗服务项目价格管理偏松的状况，大幅度提高技术劳务性价格。将大型设备、检查治疗项目的价格降下来，把高收益或是暴利的项目降到合理的范畴之内，使医疗价格趋向公平合理。
综上所述，医疗成本核算在降低病人负担方面发挥着不可替代的作用，它使医院的各类活动量化、透明化，使我们能清晰地发现需要改进的地方，也使我们能量化地评估改进措施的效果，通过这样不断的优化，最终减轻病人负担，取得经济效益和社会效益的双丰收。
参考文献：
[1]康永军，张洪彬，徐昌青.当前医疗费用上升的原因和对策[J].中华医院管理杂志，2005；21（4）：220－223.
[2]曹丽琴.实行单病种限价收费利弊的探讨.创新医学网2011-6-17.
作者简介：
陆奕苓（1971-），女，汉族，籍贯:浙江宁波，工作单位:江苏省无锡市人民医院，学历:本科，职称:会计师。下，群众个人承担的医疗费用就较高，由此引发社会各界关注群众看病贵、看病难问题[1]。
从收入方面看，不难发现医院的基本医疗收费项目（如床位费、挂号费、注射费、护理费、诊察费等）的收费标准过低，无法补偿消耗，从而形成了门诊、临床科室的亏损。
另一方面，药品收入和医技项目成了医院的主要补偿渠道。“以药补医”有着成本低（医院基本是赊销药品）、风险小、医院、医生和药商三方互利共赢的特点，医技项目也有着高投资、高回报的特点，因此被各医院所普遍采用。
价格的不合理是导致医院医疗行为不规范的重要原因。由于基本医疗成本得不到补偿，迫使医院通过以药补医、以物（材料、检查、设备）补医的补偿机制，以及依靠高投入高回报型的竞争发展模式来弥补亏损。由于病人是被动消费者，这种利益的驱动的结果，必然是药品（包括高值医用材料）高定价、高折扣、高销售（开大处方、开高价药），和过度利用、重复利用各种医疗仪器设备，造成医药费用快速增长，增加了病人不合理的负担。“看病贵”的问题日益突出，社会反响比较强烈。
3.利用成本核算信息降低病人负担
通过对门诊和住院病人的调研，发现病人选择哪个医院主要从3个方面考虑：医疗质量和技术水平、医务人员的服务态度和医院的就医环境、合理的医疗收费。他们认为，医疗收费并不是越低越好，中小医院可能收费很低，但病人还是选择大医院，患者只要求收费合理。而成本核算，对这三个因素都有促进作用。
降低病人负担，单病种限价是一个重要的手段，而科学合理地利用成本核算信息是实行单病种限价的基础。
成本核算提供了医院价值补偿尺度，医院可以在此基础上实行单病种限价，在确保医疗质量和安全的前提下，对病人采取更加科学合理适宜的治疗方案，挤干“虚高”的水分，降低医疗成本，让病人“少花钱”、“看好病”。
实行单病种限价，压缩了医疗成本支出，限制了贵重药品的使用，资源成了有限的，虚高的东西没有了市场，开大方、滥检查没有了空间，任何推诿扯皮、漫不经心有可能延误治愈期限的行为都需要付出代价。科室及医护人员就会考虑如何充分利用有限的资源，制定最科学适宜合理的治疗方案，实施最精心的操作技术，取得最优质的医疗效果。从而在源头上有效地治理不合理检查、不合理用药和使用耗材等问题，培养专业技术人员严谨细致的工作态度，抵制行业不正之风。
实行单病种限价，理论上可以让患者在保证治疗效果的前提下，少花钱，治好病。对医疗机构来讲可以充分利用医疗资源，提高医疗服务质量，合理降低费用，杜绝乱收费现象的发生，还可提高知名度和信誉度，缓解医患矛盾。[2]
实行单病种限价，调整和完善医院医疗费用结构，推动医疗服务价格体系的改革，促使政府建立公平的价格体系。在医疗成本核算的基础上，确定社会平均标准作为制定医疗价格的依据。对基础医疗的项目按照实际价值确定价格，改变价格严重背离价值的状况。改变技术劳务项目价格政府控制过紧，设备、仪器检查、治疗服务项目价格管理偏松的状况，大幅度提高技术劳务性价格。将大型设备、检查治疗项目的价格降下来，把高收益或是暴利的项目降到合理的范畴之内，使医疗价格趋向公平合理。
综上所述，医疗成本核算在降低病人负担方面发挥着不可替代的作用，它使医院的各类活动量化、透明化，使我们能清晰地发现需要改进的地方，也使我们能量化地评估改进措施的效果，通过这样不断的优化，最终减轻病人负担，取得经济效益和社会效益的双丰收。
参考文献：
[1]康永军，张洪彬，徐昌青.当前医疗费用上升的原因和对策[J].中华医院管理杂志，2005；21（4）：220－223.
[2]曹丽琴.实行单病种限价收费利弊的探讨.创新医学网2011-6-17.
作者简介：
中医发病的基本原理篇9
一、原则与目标
坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，进一步巩固完善我县新农合大病保险制度，逐步提高统筹层次，逐步提高筹资水平和保障水平，大病保险分段补偿比例最低不少于50%；通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。
二、承办机构与筹资标准
（一）确定承办商业保险公司。2016年综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，确定中国人民财产保险股份有限公司支公司（以下简称商业保险公司）承办本县新农合大病保险，并与之签订2016年度承办合同，明确双方责任、权利和义务，合同有效期1年。
（二）确定人均筹资标准。2016年新农合大病保险人均筹资标准为25元。
（三）确定盈利率。遵循“保本微利”原则，新农合大病保险盈利率执行2%。
三、基金管理
（一）基金用途。大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用；支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。
（二）基金账户。承办新农合大病保险的商业保险公司设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理，单独核算，封闭运行。每季度首月5日前，商业保险公司应按规定内容向县新农合管理中心报送上季度新农合大病保险理赔情况。
（三）基金拨付。新农合大病保险合同约定额（人均筹资标准25元*参合人数），由县财政部门按季度从新农合基金财政专户拨付至商业保险公司收入账户。拨付时间为每季度的第1个月份，每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4。
（四）基金结算。按照以下顺序进行合同年度基金结算。原则上应在参合年度次年3月份底之前完成合同年度大病保险赔付，县财政部门聘请社会中介机构对大病保险资金进行年度审计清算，在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。
1.提取盈利。在一个合同年度内，承办商业保险公司首先按照本县大病保险专项基金预算总额×盈利率预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。
2.结余返还。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分于4月底全部返还新农合基金财政专户。如有超支，从下年度新农合大病保险基金中追加。
3.风险分担。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险公司承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司按70%、30%比例分担，并在合同中约定。
四、补偿办法与标准
（一）计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。参合年度，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。
计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—大病保险起付线。
大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
（二）大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围：
1.在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。
2.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。
3.《省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
4.各类器官、组织移植的器官源和组织源。
5.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。
6.单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。
7.单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。
8.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。
9.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。恶性肿瘤、白血病、尿毒症、脑瘫康复治疗患者住院除外。
10.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
11.超出《省医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。
12.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。
13.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
14.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
（三）起付线。遵循“尽力保障”原则，根据新农合基金承受能力，新农合大病保险起付线为2万元。
困难群体大病保险起付线减半计算（即大病保险起付线为1万元）。困难群体对象范围按省政府或省级民政、扶贫等部门规定执行。持有规定的困难群体证件的参合患者(以持证为准)方可享受大病保险起付线减半标准。县合管中心应建立困难群体数据库并与新农合大病保险信息系统互联互通。
（四）分段补偿比例。新农合大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例（表1），各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
（五）封顶线。2016年度新农合大病保险补偿封顶线为20万元。
五、报销方式与材料
（一）报销次序。参合患者在办理新农合报销后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。
（二）报销频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。
（三）报销流程。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，即可在承办大病保险的商业保险公司办理大病保险结报。
（四）报销材料。按照必要与简便原则，申请大病保险时应提供以下大病保险补偿材料：
1.参合居民身份证或户口簿原件；
2.涉农资金“一卡通”存折或银行卡；
3.新农合补偿结算单（加盖结算单位公章）；
4.费用清单复印件；
5.出院小结复印件；
6.医疗机构费用发票复印件。
参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。
六、其他管理要求
（一）县卫生、财政、审计、监察等部门及新农合管理中心要加强对新农合大病保险理赔工作的监督检查，确保资金使用合规、安全，参合患者真正受益。
（二）县合管中心要做好制度衔接，完善对商业保险公司的合同管理与考核管理，强化对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，推行新农合支付方式改革，严控医药费用过快上涨与不合理增长，支持商业保险公司针对大病患者开发和提供新的健康保险产品。
（三）承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，提供新农合基本医保与大病保险“一站式”结报服务。
（四）2015年12月底之前，签订商业保险承办合同。
中医发病的基本原理篇10
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。
一、总体要求
(一)指导思想。
全面贯彻党的十和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院决策部署，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
(二)基本原则。
一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
二是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、结余留用、合理超支分担的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
三是因地制宜。各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。
四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
(三)主要目标。
2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
二、改革的主要内容
(一)实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
(二)重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码(iCD10)、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。
(三)开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。
(四)完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
(五)强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
三、配套改革措施
(一)加强医保基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。
各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。
有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
(二)完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。
结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
(三)协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
四、组织实施
(一)加强组织领导。各省(区、市)要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、发展改革、中医药等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。
(二)切实抓好落实。各统筹地区要按照本意见精神，在总结经验的基础上，结合本地实际，于2017年9月底前制定具体改革实施方案。人力资源社会保障部、国家卫生计生委会同财政部、国家中医药局成立按疾病诊断相关分组付费试点工作组，2017年选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，并加强技术指导。
(三)做好交流评估。加强不同地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。各统筹地区要开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。
国务院办公厅