中医基本治疗方式篇1
关键词：健康管理中医“治未病”医保支付
一、健康管理的内涵及意义
健康管理是一种新的疾病干预模式，从疾病治疗向事前预防、事中治疗、事后康复的全过程管理转变，采用多种形式的激励手段，鼓励医患双方主动采取疾病防控措施，从源头上遏制医疗费用增长。据估算，每投入1元用于健康管理，就可以节省约45元的医疗费用支出。这说明在健康管理方面投资可以起到良好的节约医疗费用的效果。同时，如果能够在基层对慢性病进行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大医院从而产生额外的检查及药品费用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出现后，对医疗保险产生了重大影响，国外许多保险机构都投入一定数量的资金用于健康管理，并使之成为医疗服务体系中重要的组成部分。
虽然我国的医疗保险制度建立较晚，但从医保基金中划拨一定比例的经费用于健康管理，是我国医疗保险制度探索的方向。我国多地也已开展对医保介入健康管理的探索：2006年，镇江市对参保人员实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索；2008年，青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范围；2009年，北京市将“知己健康管理”纳入医保支付范围；2011年，太仓市医保部门支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保险；2015年，天津市将符合规定的基层医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗服务项目纳入医保支付范围。以上探索为我国医保介入健康管理积累了丰富的实践经验，不过我国医保介入健康管理的制度建设仍然任重道远。
二、将健康管理服务纳入医保支付的必要性
（一）顺应国家政策的引导
我国政府高度重视健康管理的作用，出台了一系列鼓励政策。《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”。2013年，《务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。”2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出：“鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。健康管理服务的发展离不开相关政策的支持，而医疗保险或健康保险作为医疗与健康服务资金供给的政策安排，相应的支付政策能很大程度上促进健康管理服务体系的构建和发展。
（二）符合医疗保险改革的要求
自1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，医疗保险改革是我国医疗改革成效最为显著的领域之一。在我国基本医疗保险制度建立、医保基本实现全民覆盖的背景下，创新完善医保管理制度成为下一阶段医疗保险改革的重要任务。现阶段社会医疗保险基金以支付疾病住院治疗为主，如果医保基金支持健康管理服务，既可以盘活基层医疗机构的资源，又可以提高基金使用效率。从世界主要国家医疗保险制度建立和发展历史中可以看出，为了适应不断发展变化的环境，从单一的医疗保险发展到预防、保健、治疗、康复、护理等全方位的健康保险是医疗保险的必然趋势。因此将健康管理服务纳入医保支付符合医疗保险改革的要求，可以促进医疗保险管理制度的变革。
（三）满足群众现实的需求
积极对“未病”者提供健康管理服务，可以提高人民群众的生活质量。相关研究表明，将健康管理服务纳入医疗保险是群众的现实需求。在对南京市某社区600名老年人的调查中，561名拥有社会医疗保险的老年人中有539人希望医保支付健康管理服务。在对上海市403名社区医务人员的调查中，认为相关健康管理服务项目应该纳入医保的占502%。上海市闸北区是2011年卫生部、国家中医药管理局确定的高血压患者中医健康管理试点地区，闸北区在高血压患者人群中实施中医健康管理并积累了一定的经验，但也发现尚未与医保制度衔接不利于高血压中医健康管理工作的开展及推广。因此，将健康管理服务纳入医保支付是急切的现实需求。
三、中医“治未病”的健康管理价值
在我国，“治未病”是一种历史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不仅是我国中医学思想宝库的瑰宝，也是健康管理的具体实践。两千多年前的《黄帝内经》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”唐代医药学家孙思邈在黄帝内经的基础上提出：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。同时，中医“治未病”根据五脏调节、四时养生、体质调理的中医理论和药物与非药物疗法的临床实践，在提高健康水平、避免疾病发生和减少疾病伤害等方面有诸多行之有效的方法。
加快构建中医特色预防保健服务体系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中医“治未病”强调“未病先防、既病防变、瘥病防复”，这与现代健康管理“事前预防、事中治疗、事后康复”的做法完全一致。时至今日，国外仍然在对健康管理的技术进行探索，而我国传统医学中早已有成熟的理论和方法，无论在理论还是技术层面都是对健康管理学科的重要贡献。然而在制度层面，我国的健康管理与国外还有较大差距。因此在我国医疗保险对健康管理进行探索的时候，应当重视中医“治未病”这一宝贵财富，发挥理论和技术层面的优势，构建具有中国特色的健康管理制度。
四、健康管理服务的医保支付政策思考
（一）医保支付应从社区健康管理服务起步
将中医“治未病”健康管理服务纳入医保支付体系，应当从社区起步。这是因为社区卫生服务中心承担着健康管理的职能，是中医“治未病”的第一线。近年来，为了加强基层卫生力量，我国为社区卫生服务中心建设投入了大量资金，社区卫生服务中心已经拥有了一定的医疗条件和能力开展健康管理，同时社区卫生服务中心也负责居民健康档案的建立和保管，居民健康档案中就包含中医体质辨识的内容，方便开展中医“治未病”服务。最关键的是，社区就诊便利、成本低廉，能够降低总体医疗费用支出，便于医保介入。因此应当将中医“治未病”项目列入社区医疗保健服务的范围，并且由医疗保险提供保障，以便让社区居民享受中医“治未病”服务，同时又达到降低医疗费用的目的。
（二）利用个人账户支持健康管理服务
一直以来，我国医保个人账户使用情况的监管是一个比较大的问题，部分参保人员个人账户资金积累较多，存在与定点零售药店合谋违规使用个人账户的资金“购买”生活用品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。将中医“治未病”纳入个人账户支付范围，可以使被动管理变为主动引导，引导参保人员将个人账户用于中医“治未病”服务，从而使参保者对自身健康负责，加强对疾病的预防从而能够最终起到节约医保基金的作用。同时也方便患者在康复阶段通过个人账户继续使用中医“治未病”服务，避免病情出现急剧恶化，同样也有利于患者和医保基金。
（三）采用参考价格法制定个人账户支付标准
在目前我国的医保管理制度中，为一个医疗项目制定支付标准之前，先要制定这个项目的价格。而对于中医“治未病”这种健康管理服务而言，其价格制定较为困难。为了避免陷入这一困境，可以借鉴德国的参考价格体系。参考价格体系原本含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准，如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者支付。通过综合中医“治未病”健康管理项目的收益、医保基金的承受能力、医保政策的导向等因素为中医“治未病”目制定相应的参考价格，作为支付标准。参考价格体系既能够支持参保人员享受中医“治未病”的服务，又能控制支付成本，同时把中医“治未病”健康管理服务价格的形成交还给市场，而医保又可以发挥重要的导向作用。
（四）将按人头预付作为医保统筹基金的支付方式
美国健康管理模式成功的基础在于按人头预付的补偿模式，这是因为按人头预付方式的激励机制与医疗体系的健康管理功能相吻合。一方面，人头预付方式可以激励医疗机构的疾病预防行为，促使医疗机构采用中医“治未病”等适宜、高效、廉价的健康管理服务项目，无病时主动预防、小病时积极诊治、治愈后跟进康复，能够降低医疗费用支出。另一方面，在按人头预付的情况下，医疗机构能够获得的医保资金与在本机构注册的参保人员数量挂钩。为了吸引居民在本医疗机构登记注册，医疗机构会积极采取措施，通过提高中医“治未病”健康管理的效果，而不是推诿病人的方式降低成本，真正实现健康管理的目标。因此医保统筹基金应当采用按人头预付的方式，促使医疗服务机构重视提供中医“治未病”健康管理服务，并且运用各种手段来监管服务提供者的行为，确保服务的质量。
（五）充分发挥商业健康保险的创新作用
健康管理原本是美国商业保险机构为了控制成本，增加利润而主动采用的方法，这客观上开启了医疗保险的新模式。相对于社会医疗保险，商业健康保险除了控制成本以外，还有增加利润的要求，在这双重动力之下，商业健康保险公司会积极采取健康管理措施，对中医“治未病”服务敢于积极尝试，围绕中医“治未病”健康管理项目开发保险精算制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度。而且，社会医疗保险的经办管理往往受到法定规则的约束，而商业健康保险公司的产品设计则较为灵活。因此可以借助商业健康保险公司对利润的追求，鼓励并支持商业健康保险公司设计包含中医“治未病”健康管理服务的保险产品。同时也支持商业保险公司整合市场资源，与医疗机构合作或者直接开办中医“治未病”服务机构，提高健康管理服务的效率和水平，从而能够形成新的模式。
参考文献：
[1]张涛，袁伦渠美国医保管理模式――健康管理[J][Jp]中国劳动，2012（11）
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[4]许晴，邬建萍健康管理纳入我国基本医疗保险的必要性及可行性分析[J]中国市场，2016（29）
[5]沈焕根加强健康管理服务放大医保功能效应――江苏省太仓市实践大病保险制度的启示[J]中国保险，2014（2）
[6]江莉莉，巢健茜，刘恒等老年人健康管理引入社会医疗保险支付体系初探[J]中国老年学杂志，2010（1）
中医基本治疗方式篇2
【关键词】安宫牛黄丸；甘露醇；中风；中脏腑；中医辨证法
Doi：10.14163/ki.11-5547/r.2016.29.145
中风中脏腑是指由脏腑器官病变引起的中风，临床表现为突发性昏迷，中风中脏腑疾病患者在治疗后常遗留严重的神经功能缺损问题，对其生活质量和生命治疗造成了严重的影响，安宫牛黄丸具有良好的醒脑开窍、镇静止痉的作用，可以有效针对中风中脏腑的大部分病症[1，2]。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年1月26日～2016年2月26日于本院就诊的50例中风中脏腑患者，随机分为西医组和中医组，各25例。中医组男13例，女12例；年龄最大70岁，最小48岁，平均年龄（59.7±6.5）岁；病程50min～8d，平均病程（2.5±2.0）d。西医组男15例，女10例；年龄最大75岁，最小56岁，平均年龄（64.5±7.3）岁；病程1.5h～6d，平均病程（1.8±1.5）d。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2方法西医组采用常规方法进行治疗。病症急性期要保持治疗环境和患者的安静，减少不必要的挪动，保持吸氧和通气，避免患者因难以自主呼吸而出现呼吸衰竭；需要保持患者呼吸通道通畅，查看患者呼吸道内有无痰液堵塞，对于咳痰不能自理的患者，需要进行吸痰处理。病发48h内不予进食，一般采用鼻饲方式进行营养吸收；以冰帽亚低温方式进行治疗，维持患者体内的水电解质平衡，密切观察患者有无泌尿道感染问题、压疮等，加强对急性溃疡以及中枢性高热情况的预防和监测，针对患者的血糖、血压和脑细胞情况采取对应的治疗方式，使用浓度为20%的甘露醇125ml进行静脉滴注，每间隔8h进行1次，持续滴注治疗3～7d左右。
中医组在西医组基础上使用安宫牛黄丸保留灌肠治疗方式，具体操作为：安宫牛黄丸（哈尔滨同一堂制药厂），2～3粒/次，使用38～40℃的无菌温开水调制成药水，每2～3粒药丸调制50ml，将一次性插管插入患者，采用右侧卧位姿势进行灌肠，插入深度约为10cm，缓慢灌入，药液保留时间需在1h以上，2次/h。
1.3疗效评定标准[3]基本痊愈：神经功能缺损程度计分>24分；显效：神经功能缺损程度计分增加>10分；有效：神经功能缺损程度计分>4分者；无效：神经功能缺损程度计分增加
1.4统计学方法采用SpSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。p
2结果
中医组基本痊愈2例（8%），显效10例（40%），有效9例（36%），无效2例（8%），恶化2例（8%），总有效率为84%；西医组基本痊愈1例（4%），显效7例（28%），有效6例（24%），无效6例（24%），恶化5例（20%），总有效率为56%；中医组治疗的总有效率高于西医组，差异有统计学意义（p
3讨论
长期高血压病史及脑动脉粥样硬化症的中、老年人，素有肝肾阴虚、肝阳上亢、气虚血癖等证候，临床可见神志昏迷、肢体强痉、大小便闭，兼有烦躁不宁、气粗口臭、脉弦滑数等，或见神志昏蒙、腑胀痞满、喉间呢呢连声、舌苔黄厚、脉象弦滑[4]。对于中风中脏腑疾病的治疗，在传统甘露醇静脉滴注治疗方式的基础之上增加安宫牛黄丸保留灌肠治疗可以有效的提高治疗效果，并减少患者的神经功能缺损，提高患者未来的生活和生命质量。
本文研究结果显示，中医组基本痊愈2例（8%），显效10例（40%），有效9例（36%），无效2例（8%），恶化2例（8%），总有效率为84%；西医组基本痊愈1例（4%），显效7例（28%），有效6例（24%），无效6例（24%），恶化5例（20%），总有效率为56%；中医组治疗的总有效率高于西医组，差异有统计学意义（p
综上所述，对于中风中脏腑疾病的治疗，在传统甘露醇静脉滴注治疗方式的基础之上，增加安宫牛黄丸保留灌肠治疗可以有效的提高治疗效果，并减少患者的神经功能缺损，提高患者未来的生活和生命质量。
参考文献
[1]茆文莉.安宫牛黄丸临床应用研究进展优先出版.辽宁中医药大学学报，2014（3）：202-203.
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[3]石景洋，唐学敏.安宫牛黄丸治疗中枢性高热37例临床观察.辽宁中医杂志，2012（4）：485-486.
中医基本治疗方式篇3
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作
，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
中医基本治疗方式篇4
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产
专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
中医基本治疗方式篇5
关键词：分级医疗制度；实施方案；保障机制
分级医疗是我国医药卫生体制改革背景下所重点推行的工作内容之一。国家不断强调要加快形成有序的分级医疗体系，并下发多份政府文件旨在促进该制度的推行和落实，缓解就医难题。上海也是全国率先开始建设分级医疗制度的城市之一。市区及各区县均出台了许多文件提出要建设上下联动的医疗服务体系，同时上海市也已开始试行和推广“1+1+1”签约组合模式，为居民提供优质、便捷、公平基本医疗服务，尽管如此，该制度在落实的过程中仍存在很多问题有待解决，并未达到理想中的效果。
一、上海建立分级医疗制度存在的问题
（一）未充分调动三级医院的积极性
目前上海市的分级医疗制度未实现预期效果的原因之一在于现有制度并未使得三级医院的积极性得到充分调动。上海市现有关于分级医疗政策实施框架和颁布的相关文件中，并没有详细的阐述在制度的推行后，如何对于三级医院进行必要的利益上的补偿或者如何合理的分配三级医院的医务人员。各区县在制定详细具体的对策方案时，也没有给出具体的说明，而保障其利益正是激发三级医院积极性最重要的举措之一。
（二）缺乏可操作性方案
分级医疗要得到真正的落实到位，必须要有完善的制度作保障，有详细具体的实施方案作为执行依据。而从我国当前颁布的政策文件中并没有找到有关具体分级医疗操作流程的表述，同时也没有提出相应的激励措施和监督约束措施来推动分级医疗工作的完成，上海市也是如此，根据对于上海市建立分级医疗所做出的探索进行梳理，可以发现尽管为了保证实现分级医疗，上海建立了首诊、转诊、医联体等辅助举措，另外近期上海市也开启了试点“1+1+1”签约组合，将居民，社区医院，区县级医院和市级医院紧密联系在一起，但都欠缺一个操作性较高的实施方案作为指导。究竟如何才能使得居民愿意去实现分级就医，使得三级医院、基层医疗机构等各方在制度建设过程中的付出得到利益的回报是另一关键所在，也是本文认为目前上海市在建立分级医疗制度过程中所存在的问题之一。
（三）保障机制不健全
当前分级医疗制度存在的又一不足之处在于与制度相应的保障机制不健全。例如上海市的双向转诊实践成效不高的原因是缺乏严谨规范的转诊流程。目前在上海市各级医疗卫生机构治疗的患者如果需要向上转诊或者向下转诊都是凭借医生自己的个人主张或者患者自身所提的要求，没有一个明确的转诊的标准。再或者转诊出现的普遍现象上转容易下转难，这反映出三级医院缺少将患者向下转诊的动力，实际上目前三级医院和基层医院还是一种竞争关系，并未做到上下一致，分工合作，患者一旦到基层，三级医院的利益就会受损，因此这需要政府在宏观上做好统筹规划工作，另外也需要有完善的机制来转变三级医院只能依靠增加医疗诊治数量获得收入的现状，使它们能够得到利益的补偿，也需要有相应的机制来保障三级医院的医务人员到达基层医院后能够充分发挥其价值，获得理想的收入。综上不健全的保障机制也导致了分级医疗制度难以更好地执行。
二、上海建立分级医疗制度方案设计
（一）以医联体为制度突破
本文认为可以利用医联体作为分级医疗制度的突破口。利用医联体的平台，让更多的三级医院的医生能够下沉到基层的医疗卫生机构去挂职工作，把一、二、三级医院有意识的对接在一起。1.整体布局和规划。医联体在建设过程中，要打破现有的医疗卫生机构等级制度，依赖于地区的划分和区域内部医疗卫生资源的配置以及所需要提供医疗服务的人数来建立多层次的联系紧密的医联体。2.职能分工要明确。医联体内成员医院在区域平台内所处的位置不同，相应所发挥的职能也不同。处于牵头领导地位的医院起管理、监督和指导的作用，负责日常运转和方向把控的同时对下属各成员医院的医务人员进行指导和培训，接受由成员医院上转的患有急性、复杂程度高，难度较大疾病的患者的治疗。各类型的二级医院位于中间层，主要负责一些常见、多发以及慢性病的治疗，所进行的诊疗工作大多也都是常规性质的。另外也会负责一些预防和保健工作，同时当上级医院的患者病情稳定以后，将承担起他们的后续康复治疗工作。社区卫生机构处于最底层，主要承担更为基础的检查和诊疗任务。3.资源信息要共享。在医疗联合体的内部所有的医疗资源都应该是共享的。无论是硬件上的医疗设备，还是软件上的医疗技术、人才团队，包括患者的健康治疗信息都是共享的，尽可能的实现上下统一管理，合理的进行调动和分配。
（二）以远程医疗为技术支撑
通过远程医疗实现将患者、基层医疗机构的医务人员、三级医院的医务人员线上交流和沟通，避免由于地域等外在因素所带来的治疗困难，充分发挥大医院专家高超的专业能力。借助远程医疗，三级医院的专家可以直接或间接地参与基层医院的患者的治疗，打破地域约束的同时避免资源浪费，提高整体医疗卫生资源的使用效率。另外也能消除居民对于基层医院的不信任，进而促进分级医疗的落实。同时在建设远程医疗系统的过程中，需要注意的是加强对于信息化手段运用的宣传和普及，增加医院的管理者对于利用信息化手段可增进医疗技术水平的认同度。
（三）以基层首诊为关口
当前上海市基层首诊的实施并未达到预期效果，根本原因在于当前我国基层医疗机构的整体水平无法满足居民的医疗需求。然而只有基层首诊落实到位，才能真正建立起分级医疗，因此它相当于是一个关口，只要在基层首诊上有所突破，分级医疗则可以具有较为显著的成果。首先，除了通过医联体和远程医疗来提高基层自身能力的同时，也需要对于居民一方采取措施。目前上海在制定基层首诊的相关政策时，主要是通过设置三级医院和基层医院在医疗保险支付的差异来鼓励居民选择去基层医院就诊。这在一定程度上也给予了居民很大的选择空间，为基层首诊制度的落实带来了挑战。因此，本文认为可以将政策引导转变为政策约束，即提高政策的强制性。所谓强制性就是指患者整个看病就医的过程和付费的标准都要严格的按照规范来进行，减少他们自由选择的权利，医保也只覆盖按流程就医的患者。其次要改革现行的医保政策。一方面，要进一步细化医保在各级医疗卫生机构的之间的的支付比例的差异。在不断拉大三级医院和基层医院的医保支付比例的基础上，在医保支付覆盖项目能够支付的最低和最高金额方面体现出基层医院的优势；另一方面，进一步限制各级医疗卫生机构的疾病诊治行为，即改变当前医保支付费用的制度。目前的医保费用结算方式使得基层医院更倾向于将患者上转到三级医院进行治疗，这就不利于充分发挥基层医院医务人员的劳务价值，造成医疗资源的不必要浪费。因此需要在完善配套奖惩措施的基础上改革医保支付费用的方式。此外，还要建立起公平的竞争机制，良性的竞争能够促进双方医疗服务能力的提升，从而提高整个基层医疗团队的服务质量和服务的效率，改变基层实力不强，不被老百姓信任的现状。
三、完善分级医疗制度实施方案的保障机制
（一）健全治理与规划机制
首先要发挥政府职能和加强外部治理。要充分发挥上海市政府的领导和管理职能，要建立起针对性的决策领导机制，加强各个政府部门之间的合作和配合，使得分级医疗体系内所制定的不同政策之间可以相互兼容，确保分级医疗制度的连续性。同时，政府部门要建立其相应的考核和问责机制，成立专门的工作小组或者以第三方机构作为媒介，定期监督和评价各级医疗机构推行分级医疗工作的进展和所产生的效果。其次要转变医疗卫生机构管理运行模式。一方面，政府应当赋予基层的医疗卫生机构更多的收入分配权与人事权，同时也要加强对于基层的监管和问责。另一方面，公立医院是政府编制下的单位，二者是一种行政关系，应当逐渐将其转变成产权关系，使政府成为资产的所有者，而医院则是资产的经营者，这样就能改变政府直接干预医院行为的现状，转化成一种间接问责的方式，通过合同与行政的规制来建立起一种新型的符合公立医院属性和功能定位的管理结构，既可以保留公立医院的公有属性，实现其社会作用，同时也能够提升医院的服务和管理的质量。
（二）完善筹资与支付机制
首先要完善财政投入方式和补偿机制。政府必须加大在分级医疗方面的财政投入，正视三级医院等公立医院由于开展分级医疗工作而造成的亏损，及时的给予它们相应的补偿。除此之外还要建立起完善的财政补偿机制。在补偿依据、补偿对象、补偿方式三方面做出转变；其次要改革医保支付方式。对于大医院来说，要在总额预付制背景下，调整三级医院就诊的医保支付比例，更多的往病种复杂性和治疗的难易程度上倾斜，逐渐减少医保对于门诊治疗费用的支付比例。对于基层的医疗卫生机构来说，应该改变支付所签约的家庭医生服务费的方式，采取依照人头支付的方式，同时可以针对一些服务制定特定的付费方式。此外还要建立起医保在不同医疗机构之间的利益分享机制，使得各级各类医疗机构明确各自的功能定位，加强分工合作；最后要优化薪酬制度和绩效考核方式。制定一个合理恰当的医务人员的薪酬水平基准，体现出不同级别医疗机构的医务人员的薪酬差异化，要改变现时医务人员的薪酬结构，用基础工资来保障医务人员的基本生活，用津贴奖金的形式来激励医生的工作积极性。
中医基本治疗方式篇6
关键词:医保;病种分值付费;医院管理;影响;策略
引言
从医保付费制度来看，全面改善落实医保付费制度，实行按病种分值付费方式对公立医院的管理和医疗服务起到了积极的促进作用。医保按病种分值付费作为我国医保制度改革中的重要措施之一，已经在我国大部分省市进行试点并投入使用。在医保总额控制下按病种分值结果进行付费，既消除了以往项目付费的各种弊端，又有效控制了医保基金的超支情况，在提高医院经济效益的同时又优化了社会医保制度，是公立医院管理模式改革的重要推动力量。按病种分值付费方式对医院管理的影响起到了双重作用，优化创新了医院管理模式，但也导致了一些各类违规操作的出现。公立医院在实行按病种分值付费方式时，要加强医院内部管理力度，提升医疗服务水平，改善不利因素对医院管理的影响，推动医院管理工作的进一步发展。
1按病种分值付费的含义
按病种分值付费的含义是指先通过对不同疾病种类所消耗的医疗成本进行分类计算，然后对其进行分值设定，最后由医疗结构结合出院患者累积分值进行统计，并与医保机构预算标准相对比而得出的医疗结算成本。与传统单一总额控制方式相比，按病种分值付费方式能够更好的做好医院管理工作。国家医保控制部门会根据全年收缴的医保基金数量对各项病种分值进行预测和调整，并在年末结算时结合各个医疗结构统计的病种总分值以多返少扣的方式去控制医保总额，确保其不超出总额范围［1］。
2按病种分值付费的优势
第一，按病种分值付费方式是为了迎合我国医疗体系的改革，并以医保总量控制为主体将病种按分值区分类，进而实现综合性医保核算。第二，我国医疗机构自推行按病种分值付费核算方式以来，不仅实现了对医保基金总额的整体控制和科学把控，而且还提升了单一病种总额预付的合理性与科学性，对推动医保基金总额预付工作改革起到了重要作用。第三，病种分值使得各个医院之间在治疗相同疾病的情况下获取的分值是一样的，拉近了医院收益之间的差距，能够维持医院之间获取收益的公正性和公平性，减少医院乱收费、高收费情况的发生，同时也能够调动医疗服务人员的主动工作积极性以及掌控医疗费用的主动性［2］。第四，病种分值的设定可以明确将不同病种之间的费用占比进行体现，让患者和医疗结构能够直观掌握病种预算定额，防止在年终病种费用核算时降低对病患的治疗服务量，避免出现推诿病症、病患的现象。第五，病种分值付费将多劳多得、优劳优酬等工作方式的优势充分展现出来，可以改善医院管理模式，提升医护人员的服务态度，激发其工作积极性，提高医院的综合服务水平。
3医保按病种分值付费对医院管理产生的影响
3.1积极影响医保按病种分值付费是在总额控制情况下新提出的医保付费方式，与我国当前的医疗体制改革要求相适应，付费方式的创新有效减少了患者的医疗费用，降低了国家的医保压力，对推动我国医保事业的持续发展起到了积极作用。医疗费用按照病种情况进行分值定额，患者在医院完成治疗以后，可以通过综合核算支付治疗费用。根据病种分类不同，医保报销比例会有所差别，可以降低患者个人承担的医疗费用，使药物费用价格回落到正常、合理的区间内［3］。医保按病种分值付费使单一的医保基金控制变得更加合理，例如，南昌市在未采用按病种分值付费方式前，医保基金在2012年的支出总额比上年增长27个百分点，人均使用医保基金总额相比增长13个百分点。南昌市在2013年开始实施按病种分值付费后，2014年支出的医保基金总额仅比上年增长了17个百分点，人均增长7个百分点，医保基金得到了有效控制，使用更加趋于合理化。按病种分值付费方式的使用将进一步拉近各医院之间的距离，在治疗相同疾病的情况下，不同医院之间获得的分值相同，收益相同，为医院之间的公平竞争和良好发展提供了基本保障。另外，在分值付费方式的促进下，医院管理人员控制治疗费用的积极性得到了有效提升。比如阑尾炎等常见疾病，在分值付费核算下，三级医院收治患者进行住院治疗会出现严重效益亏损，所以医院管理人员要加强对患者入院治疗的把控，使住院患者增幅逐步趋于缓慢，提高治疗效率，缩短病患的住院时间。
3.2消极影响
国内多家医院已经开始实施按病种分值付费方式，改变了医院的运作模式，而个别医院却为了创造效益进行了各类违规操作，通过修改患者病历资料、弄虚作假、骗保来获取更高分值。医疗机构在对病种分值进行设定时缺少相应的合理性，相同的疾病往往需要获得不同的治疗，例如，同样是肝脏切除手术，在病种分值上是一样的，但实际手术过程中切除1/5与切除一半的肝脏却是截然不同的两台手术，手术难度相差很大，手术报销金额却相差无几，这就导致医保报销金额存在较大偏差。
4实行医保按病种分值付费方式的优化策略
4.1加强对患者病例资料的管理
患者病例资料是进行医保按病种分值付费方式结算的唯一依据，医院进行分值计算和医保基金报销时需要查阅患者病例资料，病例首页将会清晰显示出患者的诊断结果，该结果与国际疾病iCD－10编码一一对应，分别代表不同的分值。为了保证诊断结果的真实性，医院必须加强对患者病例资料的管理，要求主治医生严格按照医院相关规章制度对患者病例资料进行认真、准确的填写，严格控制伪造、更改病例等现象的发生，医院可以通过制订相关奖惩措施来落实病例资料的管理工作。
4.2加强对医院的成本控制
病种按分值付费对于每个病种的分值和医保报销金额来讲都具有固定性，小病大治、用药过度、治疗过度时，医院需要自行承担相关治疗费用，长期以往将会造成效益亏损。因此，医院要加强内部成本控制，对药品费用支出和耗材损耗进行严格把控，并制订相应的考核指标，将诊疗占比、药物占比等指标纳入年终考核当中，以此来控制医院的运营成本，保证收益最大化。
中医基本治疗方式篇7
【关键词】医疗保险基金；支出膨胀；原因；对策
随着我国现代医疗保险制度的建立与完善，医疗保险管理水平有了提高，人民群众的医疗需求基本得到了满足，但医疗费用支出逐年膨胀问题未得到根本解决，遏制医疗费用支出不合理增长，提高医疗保险基金的使用效率，成为我国现代医疗保险制度发展过程中的重要课题。
一、医疗费用支出增长的原因
（一）法律、制度设计不完善降低了医疗保险基金的支付能力
我国医疗保险缺乏高位阶的综合性法律，导致医疗保险管理部门在征收扩面、违规处罚等环节缺少强制措施。在参保制度设计上，我国部分地区未规定强制参保，参保人有选择的权利，也就是说，参保人要参保你无法拒绝，参保人不参保你无法强制。这样一来，身体健康状况好的人不参保，身体健康状况不好的人积极参保，一方面造成医疗保险覆盖面小，基金收入少；另一方面患者多，基金支出多，造成医疗基金收支差额逐年加大。在支付细则的设计上，各地医疗诊疗和服务设施项目支付范围大部分采用的是排除法，即剔除不予支付费用和部分支付费用的项目外，其余均是医疗保险费支付范围。对新出现的治疗、检查项目没有制定相应的政策，医保管理部门只能把新出现的项目作为普通治疗和检查进行付费，导致支出范围扩大化。
（二）医、患双方追求利益最大化导致医疗保险基金浪费严重
医、患双方作为医疗保险的参与主体，是有限理性的经济人，在医治和就医过程中，会追求自身效用的最大化。医疗机构在为患者提供医疗服务时，除了承担为患者治病的社会职能外，还追求经济效益最大化，导致医务工作者倾向于过渡提供医疗服务，如提供不必要的检查、延长病人出院时间等。患者追求的是用最少的支出获得最好的医疗服务，由于患者本人只承担部分医疗费用，患者有病乱投医、小病大养甚至“搭便车”的现象普遍存在。有时，为了达到效用最大化的目的，医、患双方会达成默契，形成利益共同体，与医疗保险管理部门进行博弈，提高了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金支付压力。
（三）医、患、保三者之间信息不对称、契约不完备降低了医疗保险基金运行效率
在医疗保险服务市场中，疾病的复杂多样、患者的个体差异以及医务人员水平参差导致医疗服务的不确定性；对疾病治疗的及时、准时和适时要求表现出医疗服务的时效性；医学科学的深奥和尖端、为了克服疑难病症不断出现的高新科技手段导致医疗服务的专业性，这些特性使医疗机构在提供服务时具有权威性，处于垄断地位。这种垄断地位的存在决定了患、保双方对治疗过程的无知或知道的很少，使患、保双方在契约中处于劣势地位。事实上，大多数时候，患者更关心医疗服务的治疗效果，而不是医疗服务的价格，并且对大多数患者来说，医疗服务的价格、数量和质量是保密的，直到接到账单时才能了解，但此时他们的选择只有付钱，医疗保险管理部门对此也毫无办法。
二、控制医疗费用过快增长的对策
（一）加快医疗保险立法，完善医疗保险制度
应加快医疗保险立法，使对具体问题的处理具有可操作性，堵塞制度性非合理支出漏洞，最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。明确医疗保险管理部门、单位、个人在医疗保险体系中的权利、义务，明确医疗保险的原则、覆盖范围、待遇项目和享受条件，规范医疗保险主体参保和管理行为。应完善医疗保险相关制度和执行办法，具体来说，应在制度上强制单位和个人参保，扩大医疗保险覆盖面，减少医疗保险中的逆向选择；采用列举法明确药品、检查、治疗和医疗保险服务设施范围，保证医疗服务的公开、公平与公正性，降低人为因素增加医疗保险基金支出等，提高医保基金使用效率。
（二）改革医疗保险基金支付模式，确保医疗保险基金按照良性轨道运行
目前，我国很多地区按项目支付医疗费用，并实行后付制。事实上，这种支付模式的费用支出最高，因为医院和患者要求根据病情选择项目治疗，医疗保险管理部门没有干涉治疗的权利。笔者认为，应探索并推广混合支付方式，在条件成熟的地区实行按病种付费或部分疾病按病种付费，一般门诊费用按实支付，特殊治疗（如血液透析）按服务单元支付，其他费用按项目付费等，避免单一支付方式的弊端。然而，按病种付费时，病种费用标准的确定一定要给医院一定百分比的空间，得到医院的支持，确保治疗质量。在结算方式上，可探索并推广总额预付制，促使医疗机构根据资金作出最经济有效的治疗，但要避免医疗机构医疗服务提供不足或将支付压力向患者个人负担转移。
（三）建立医、保联网的医疗保险信息系统，实时监控医疗保险基金支出
目前，我国大部分地区医疗保险信息系统的功能主要是费用结算，完成交易、记账和数据统计，监控和审核方面的信息较少。笔者认为应建立医、保联网的医疗保险信息系统，实现数据共享。医疗保险信息系统包括三个基本目录、国际标准疾病诊断及手术编码、就医过程记录标准（病案首页）在内的信息集成建立一套完善、详实、标准的医疗基础数据库，并设置政策、管理参数和监控指标。应设立“门诊异常”指标（如：个人门诊>20次/月或个人门诊费用>600元/月等）和“住院异常”指标（如超治疗范围、超标收费、重复收费等），通过时间、人群、费用等条件的组合，过滤可疑记录，为医疗费用审核和分析提供有价值的、准确、详细的基础数据，供医疗保险经办机构使用。在数据共享的前提下，医疗机构应向医疗保险经办机构实时传送电子病历、医疗消费处方明细和账目清单，将每日诊断、检查、用药等信息打包上传到医疗保险管理部门。医疗保险管理部门审核后将医疗机构某一时期内门诊、住院的实际结算金额、医疗保险结算金额、医疗保险支付金额等信息，通过计算机反馈给医疗机构并存档，实现对医疗费用的实时监控，确保医疗保险基金的合理支出。
【主要参考文献】
中医基本治疗方式篇8
和大多数国家一样,德国医疗保健成本面临的压力日益增加,目前这一支出占到了德国GDp的10.4%。现在,德国正在积极主动地寻求控制此类成本的新方法。德国在医疗领域有两大目标:确保所有公民享有同样高水准的医疗保健服务,使医疗保健支出与医疗系统收入相符。不过,随着医疗成本压力不断上升以及德国人口结构的变化,实现这些目标变得越来越难。当前德国人口增长停滞,老龄化趋势非常明显。除非医疗支出受到控制,否则日益减少的现有劳动力所缴纳的医疗保险费用,不久就可能无法支付退休人员的医疗保健成本。德国控制医疗成本的举措正是这两大目标的反映。
资金来源多样化
对于德国医疗保健系统的资金来源,德国卫生部公共医疗保健、医疗保险和长期护理保险司司长弗兰兹・克纳茨声称非常复杂。德国医疗保健并不依赖单一的收入来源,而是有多样化收入来源:德国大概有180家被称作疾病基金的公共医疗保险基金,约占整个医疗系统收入的70%,能够覆盖90%的人口,企业和员工按照收入向这些基金缴纳费用;大约10%的德国人有私人医疗保险,这些保险计划的保费根据每个患者的风险系统有所不同;德国政府的税收补贴会用于资助约10%的医疗保健服务;此外,包括处方药在内的很多医疗服务都需要患者自掏腰包支付费用。
控制医疗成本机制
在控制医疗成本方面,德国采取的也不是单一措施,而是实施了大量辅助措施来稳定医疗系统的收入和支出。“在过去20年中,德国控制医疗成本最重要的原则是医疗系统的支出不能超过收入。”弗兰兹・克纳茨介绍道。
德国卫生部在医疗系统的每个层面都实施了辅助措施,比如每年会为医疗系统编制整体预算,以确保包括医疗保险基金会和医疗保健机构在内的所有医疗系统参与者在年初就了解当年有多少医疗经费可供支出。
德国卫生部非常谨慎控制各类医疗支出,比如和私人诊所医生签订了服务合同,使用按病种付费制度(DRG)报销住院治疗费用,对药品的支出有明确而具体的规定。“我们还引进了激励机制,鼓励所有人避免不必要的支出。”弗兰兹・克纳茨强调。
为了控制医疗成本,德国卫生部推出了用于限制药品支出的激励机制。首先,德国卫生部建立了处方药小额医保共付费制,它是由每种药品的成本决定的,可以鼓励患者少用某些昂贵药物,因为这些药的疗效并不比同类便宜药品效果好。然后,德国卫生部又推行了基于治疗类别的参考价格体系,即将治疗同种病情的类似药品归为一组。“我们这样做的目标是鼓励制药公司专注于创新,而非简单地跟在别人后面生产药物。参考定价并不能阻止制药公司提高某种药品的价格,也不能阻止医生开具该药品的处方。填写处方的药师也会询问患者,确保患者了解自己可以购买较为便宜的药物。”弗兰兹・克纳茨解释道。值得一提的是,德国卫生部从保险套餐中取消了大多数非处方药,患者购买非处方药需要自掏腰包。
在弗兰兹・克纳茨看来,美国有很多不同的医疗保险计划,通常它像一个试验各种新想法的实验室。美国一些医疗保险公司正在实施疾病管理计划,该计划目标是在提高医疗保健服务质量的同时管理成本。德国卫生部也借鉴了该计划,针对心脏病患者、糖尿病患者以及其他一些慢性病患者制定了疾病管理计划。要参与这样的计划,患者必须同意接受医生的定期检查,并遵守治疗建议。医生必须同意遵守疾病管理计划的规定,并教导患者如何自我保健。这项计划对医生和患者的参与都提供了适当的激励,比如医生每使一个患者注册参与这项计划,就会获得额外的物质回报。而注册患者的医保付费也相对较低。在该计划中,医疗保险公司也能从医疗保险计划中受惠,因为这些计划旨在防止疾病恶化和防止并发症,从而使保险公司支出高昂费用。
“我相信,通过这些举措,即使医疗服务成本不会下降,在大幅减少资金浪费方面,我们还是可以大有作为的。我们可以将节约下来的资金投入到疾病预防、康复以及提供更高质量的医疗服务中。”弗兰兹・克纳茨如是说。
整合医疗服务
过去,德国的医疗体系严格划分为两大类:家庭医生或专科医生提供的门诊治疗以及住院治疗。不过这种花费导致了大量的资金浪费,因此德国卫生部采取措施拉近门诊治疗和住院治疗之间的距离。比如,德国鼓励门诊医生与住院医生进行紧密合作,甚至允许门诊医生在医院工作,住院医生也可以在门诊工作。此外,德国的医生也可以对外开放,这样医院工作人员就能为患某些罕见疾病的患者和极为复杂的病例提供专科门诊治疗。
据了解,德国卫生部想方设法整合从预防到门诊治疗、住院治疗、康复甚至长期护理的整个医疗保健服务链。“为了促进综合医疗服务的推行,我们预留了预算资金,鼓励门诊医生和医院尝试用新理念和新模式提供医疗保健服务。”弗兰兹・克纳茨指出。
德国的联合诊所模式
现在,很多国家正在尝试联合诊所这种基础医疗模式,在这方面,德国有多年经验。联合诊所是指大批全科医生集中到一起工作,形成更专业的基础医疗中心,它在沟通、协调和合作方面有明显优势。德国是在20世纪90年代末以医疗中心的名义采用联合诊所的形式,首先在柏林和慕尼黑等大城市流行开来。现在即使在医生短缺的乡村地区,医疗中心也相当普遍,已经被视为颇具吸引力的医疗保健服务形式。医疗中心不仅有医生,还有护士和其他医疗保健专家,可以为工作人员安排日程,使医生将时间集中在为患者治疗这一核心工作上。德国很多年轻医生,尤其是那些想平衡工作、生活关系的医生,认为在医疗中心执业比单打独斗或在孤立的小型诊所更可取。
给医疗服务和产品合理定价
按照法律,德国医疗保险公司不会为非必要的医疗服务报销费用,因此提供该服务的医生将收不到付款。
为了确定医疗服务和产品的价值,德国成立了一个国家机构,就是医疗服务质量和效率研究所(iQwiG),它的主要职能是调查确定医疗设备、药品及其他治疗方法的疗效。如果医疗服务质量和效率研究所认为某种治疗方法没有价值,那么它就会从保险套餐中将这种治疗方法剔除。如果医疗服务质量和效率研究所认为新的设备或药品并不比现有治疗方法好,它们的报销费率就会和现有的治疗方法接近。如果医疗服务质量和效率研究所认为新药品或设备真正实现了创新,那么对使用这些药品或医疗设备的报销限制就会少很多。
在德国,每种新治疗方法一旦获准使用,就会立即包含在保险套餐中。然后,医疗服务质量和效率研究所会确认这种治疗方法所带来的价值。只有研究所的调查结果认为该治疗方法没有价值,患者的报销请求才会被拒绝。德国并不要求新的治疗方法必须得到研究所的推荐才会纳入保险套餐。“根据我们的经验,大多数医生和患者通常都会接受医疗服务质量和效率研究所推荐的治疗方法以及药品。不过有一些药品曾引起激烈讨论,比如长效胰岛素类药物。医疗服务质量和效率研究所认为这些药品的价值并不高于现有的糖尿病治疗方法,因此德国很多制药公司未能如愿获准提高价格。不过长效胰岛素类药物还是纳入保险套餐,而制药商也只好接受较低的报销费率。”弗兰兹・克纳茨介绍道。
信息技术作用重要
德国医疗保险基金会通常借助信息技术从医生、医院、药剂师和其他渠道获取理赔数据,然后将这些数据集中起来,以提高检查索赔真实性的能力,同时更有效地引导医疗体系运作。此外,这种方式可以帮助保险基金会确认并设立激励机制,鼓励患者、医生及医院改变自己的行为方式。因此,信息技术在德国医疗体系中发挥着至关重要的作用。
中医基本治疗方式篇9
关键词：放射；肿瘤学；住院医师；规范化培训；教学模式
恶性肿瘤治疗以综合治疗为主，放射治疗是肿瘤综合治疗的三大手段之一，统计数据显示恶性肿瘤有45%可以被治愈，其中经手术治愈约为22%，18%经放疗治愈，化学药物治疗治愈约为5%[1]。放射肿瘤学是近年发展起来的一门新型综合学科，其内容涉及知识面较广，包括肿瘤学、影像学、放射物理学、放射生物学等。住院医师规范化培训是学生毕业后医学继续教育的核心，在医学终身教育中起到承前启后的衔接作用[2-3]。目前，很多院校没有开展肿瘤学这门专科，在临床实习期间没有接触放射肿瘤学这门学科，由于专业的复杂性和住院医师对放射治疗专业认识不足，因此，短期很难掌握，对于规范化培训的住院医师（规培生）显得尤为重要。作者结合近年来本院的临床带教经验，提出自己的体会和思考，从以下几个方面探讨本院放射肿瘤学专业住院医师规范化教学模式。
1理论教学模式
1.1将美国国立综合癌症网络。（nCCn）指南应用到放射肿瘤教学中nCCn指南是由美国21家世界顶级癌症中心肿瘤专家在循证医学的基础上结合专家共识而制定的临床肿瘤诊治指南。nCCn指南教学系统、全面、针对性地解答了各种肿瘤从初治直至预后及随访整个诊治过程，对于引导肿瘤学的住院医师实践具有实际指导意义。作者在研究生带教中引入nCCn指南，具体为：主治医师职称以上带教教师排课表每周1次，对于常见病和多发病行最新指南解读，方式为利用多媒体教学，同时对相关文献进行解读和翻译，进行双语教学和互动教学，既系统学习了常见肿瘤的分期、综合治疗原则、靶区的定义及剂量、同期化疗方案等临床实际问题，培养了住院医师对肿瘤规范化和个体化治疗的充分认识，同时又提高了他们的专业外语水平。本科室住院医师在外文文献翻译及解读能力上明显高于其他医院同专业毕业生。1.2将以问题为基础的学习。（pBL）教学模式应用到临床带教中pBL教学，又称问题式教学，是指“以问题为基础、学生为中心、教师为指导的小组讨论及自学”的教学模式。pBL教学模式强调多种学习途径相结合，强调团队合作与引导，增强了自主学习能力[4]，该模式适合于有一定自我学习能力的学生教育。具体教学方法：首先从新入院的患者中选择具有代表性和典型性的初治病例，由至少3名住院医师组成小组自行询问病史及查体。教师引导性提出问题，如初步诊断、鉴别诊断、下一步治疗计划、该病的最新治疗动态、靶区如何设计、计划放疗总量及分割剂量？住院医师可以分工带着问题自行到图书馆或网络上查阅文献、专著及教材、nCCn指南，结合临床自由讨论，寻找解决问题的方案，并可先尝试勾画靶区。每周举行2次病例讨论会，每组出1名代表将病例和该病种从流行病学临床表现、症状到诊断分期及治疗方案制作成ppt向各级带教教师及其他组住院医师汇报，大家可以各抒己见，提问讨论。最后带教教师解答疑难问题，修改靶区，并做出概括性总结。本科在临床带教中应用pBL教学模式后发现既可以增强研究生对放射肿瘤学专业知识的掌握，激发他们主动学习勾画靶区的积极性，又提高了他们的团队协作能力，这对提高教学质量有重要意义。
2培养临床思维能力的教学模式
2.1注重以案例为基础的学习。（CBL）教学CBL是一种新型的教学模式，主要运用于教学查房中，培养临床实习生的临床思维能力，先让临床实习生对典型疾病、实例进行讨论，发挥学生的主动性，再由带教教师对疾病进行充分分析，提出相关专业问题。CBL是一种启发式、讨论式、互动式的教学形式，需要教师和学生共同分担责任，并通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。案例：患者女性，46岁，未绝经，右侧乳腺癌保乳术后2周，病理为浸润性导管癌，肿块1.0cm×1.5cm，前哨淋巴结阴性，免疫组织化学结果雌激素受体（eR）（-）、孕激素受体（pR）（-），表皮生长因子受体-2（HeR2）（++）。该患者诊断明确，是体现肿瘤综合治疗的典型病例，查房时由规培生讨论下一步具体治疗方案，患者已行手术切除，术后辅助治疗包括哪些？是否需要放疗或化疗或内分泌治疗或分子靶向治疗？规培生讨论后意见为需要放疗，化疗和分子靶向治疗指征不明确，HeR2（++）需要进一步做荧光原位杂交技术（FiSH）检测是否为阳性来判断，内分泌治疗效果欠佳，再由教师进一步总结和引导。需要放疗时，放疗前定位注意事项是什么？靶区勾画范围为哪些？是否需要勾画锁骨上淋巴结？腺体勾画临床靶区（CtV）的上下内外界是什么？计划靶区（ptV）怎样外放？如果做完FiSH检测后，HeR2（+）则不需要化疗和分子靶向治疗；HeR2（+++）则需要化疗和分子靶向治疗，那么化疗方案如何选择？分子靶向药物如何用？这样由一个问题变成多个问题，学到更多知识，印象更深刻。同时，学生解决问题的方法会增多，思路会开阔，处理问题更自信，也提高了决策和管理的能力。CBL教学最重要的收获是参与者之间相互学习。这种教学查房模式满足了肿瘤学多学科诊治模式的需要。2.2积极参与肿瘤多学科会诊。肿瘤综合治疗的定义为“根据患者的机体状况、病理、病期与发展趋势有计划地、合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最大限度提高患者的生存率，改善患者的生存质量”[5]。放射肿瘤学作为肿瘤综合治疗中不可或缺的重要手段，但其毕竟不是唯一手段，所以在教学之时必须实事求是地把握各个学科的地位，在决定肿瘤患者的治疗方案时，必须请相关科室会诊，包括肿瘤外科、影像科、病理科等。通过充分的讨论制定出科学、合理的治疗方案，这也是综合治疗模式中要求的“有计划性与合理性”。本院自2005年开展肿瘤多学科会诊制度以来，目前每月都有腹部肿瘤、胸部肿瘤及头颈部肿瘤等多学科联合会诊。1例初治的肿瘤患者，究竟是先手术还是先放、化疗，还是先介入治疗，各学科专家经过综合性讨论，制定详细治疗方案；每种治疗措施结束后，评价疗效，再由相关专家聚集讨论，做到以患者为中心、以个体化为治疗原则。本教研室遵义医科大学肿瘤内科教研室要求研究生积极参会，引导学生加强各学科间的联系与协作的意识，真正做到肿瘤的综合治疗。2.3培养影像诊断能力。肿瘤的放射治疗是以大体解剖、病理和放射影像学资料为基础的。现代放射治疗将定位Ct、移动激光定位系统和三维tpS系统工作站三者通过网络连接，形成包括影像诊断、图像传送、肿瘤定位和治疗计划为一体的高精度肿瘤定位计划系统[6]，这要求放疗科医生掌握影像诊断水平，掌握肿瘤的生物学特征及淋巴引流规律，因此，带教中影像诊断方面的培训尤为重要。在影像诊断的临床带教中，首先要了解各种影像学技术的基本成像原理和图像特点，特别是肿瘤科常用到的Ct、磁共振成像（mRi）、骨发射型计算机断层扫描仪（eCt）检查。阅片是全面掌握影像学知识的重要环节，在临床带教过程中，多收集一些典型的影像学资料让学生反复阅片，并将影像学资料和临床结合起来，让学生熟练掌握临床常见恶性肿瘤的基本影像学表现，并要求放射肿瘤学规培生轮转影像科室3个月，参加每周影像科疑难病例的读片会。本科采用多媒体读片，每周的教学查房和疑难病例讨论中，让规培生根据患者情况自行阅片，然后请上级医生结合具体病例对肿瘤影像学表现进行解读，从而使学生的影像诊断水平得到了很大提高。
3重视循证医学教育
如今，为适应生物-心理-社会医学模式的需要，循证医学教育在临床教学中的应用越来越受到重视[7]。循证医学公认的定义：慎重、准确地应用当前所能获得的最好证据，结合临床医生的专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，制定出最佳治疗措施[8]。循证医学强调最佳证据与专业技能经验的结合，这要求教师注重临床逻辑思维能力培养。在循证医学指导的放射肿瘤学教育模式下，必须注重学生对肿瘤基础知识的掌握，灵活应用临床工作中，在带教中，多鼓励学生提出问题，寻找解决问题的办法。目前，学生可以利用图书、指南等进行资料检索，查阅文献，了解最新的肿瘤学知识及肿瘤治疗的新进展、新技术，对患者的病因、疾病转归、治疗原则提出自己的看法，养成一种“查阅文献-提供依据-综合评价-积极处理”的循证医学思维习惯。
4培养医学心理学、医患沟通技巧
中医基本治疗方式篇10
1如何实现按病种付费
按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额支付标准。此付费标准是某种疾病的患者从入院到最终达到临床治愈标准出院，整个治疗过程所发生的就医费用，包括各类检查、检验、治疗、住院床位、护理、手术、医疗材料、用药等费用。这个标准应该是接近合情、合理、合法的医疗成本消耗。按病种付费的特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。患者在医院无论花费多少，都将按照“付费标准”来付费，超出部分由医院自行承担，如果患者的医疗费用低于定价，也不存在退费的情况。因此，确定单病种付费标准就成为按病种付费方式改革的关键。以肺炎为例，500人来医院治疗肺炎，可能人均起来花费3000元，加权一个10％，也就是说一个病人，付费方拔款3300元，但凡是到医院看此病的患者，就交纳3300元中医保应负担的那部分，其余的都是医院和付费方的事情。
2统一医疗收费使病享受到更好的诊疗效果
病案首页主要包括患者的基本信息，住院信息，疾病诊断信息，手术和操作信息，费用信息，医疗质量监测信息等。最主要的是主要诊断的确定。如果把医院比作餐馆，由于医疗服务专业而导致信息不对称，点餐权实际上由医生行驶。按项目收费模式下，点一盘菜给一盘的钱，按病种付费相当于自助餐，就餐费用定额，伙计和餐馆都不愿意给患者送去过多菜品（过度诊疗、多开药、多检查）按病种分组付费方式对医院来讲，是预先设定了某一组病人的资源消耗的上限。这就使得医院需要考虑在这个帽子下面的费用结构。医院要想达到对费用的控制，必须做三件事：（1）医疗质量好，出现的并发症少、合并症少，那么就会减少不必要的医疗资源消耗、从而降低费用。举例说，切除病阑尾炎顺利康复出院，费用是很低的。但是，如果患者出现一个伤口感染，那么就增加了治疗合乎伤口感染所带来的费用。能够把质量的效果转化为对病人的服务。使病人享受到更好的诊疗。（2）规范医疗行为，推进合理用药、合理治疗，不必要的消费就不要去消费了。医生通过减少不必要的检查和不必要的高耗材，减短住院日的方式来节约费用，控制成本。（3）加强科室可变成本的核算和控制。医疗消耗的可变成本包括手术费、检查费、住院床位费、药品费用等。医院要让每个科室医生知道一个病人的费用是由什么组成的，可变成本要由医生自己控制。比如，内科药品是患者费用结构中最大的一部分，那么在按病种分组付费的机制下，医生必须想办法控制药品使用，医院也将药品费用比例作为一个新的考核指标。
3按病种收费存在的争议
作为卫生部17家公立医院改革试点联系城市之一，北京市在六家医院推动了按病种付费的试点改革，在试点的半年中，争议一直未能停歇。争议的核心之一是，付费标准是否合理。数据显示，在北京的六家医院的试点过程中将所做的项目按发改委定价计算，其费用远低于之前确定的按病种付费的标准，两者差值被称为“盈余”其中一家医院的后者比前者高出了76％。六家医院全是“盈余”这是否意味着按病种付费确定的付费标准过高？专家认为，由于上述“盈余”是与按项目收费相比，而按项目收费的总额与诊疗项目数量各每个项目的具体定价有关，在目前很多项目的定价远低于实际成本的前提下，从财务角度考量，该“盈余”并非真正意义上的利润。反而恰恰证明，在按病种收费的倒逼下，医生过去的过度诊疗、过度开药的扭曲状态正向正常状况回归。
4按病种付费的范围
按病种付费方式的适用范围相对比较有限。对于诸如肺结核、阑尾炎、正常分娩、子宫肌瘤、结石、冠心病等常见病来说，由于已经形成了固定的治疗模式，所有的医院和医生的治疗方法是类似的，推广按病种收费方式不存在问题。但是一旦涉及到成因和形态比较复杂的疾病，比如癌症、肿瘤、高血压、糖尿病等，每个医院的医生都有各自的治疗方法和成果。实行按病种收费有很大困难，所以只能说按病种收费的方法只能随着医学成果的推广范围只能随着医学成果而取得而慢慢覆盖一部分“模式化治疗”的疾病，完全明码标价是不太可能的。
5付费的方式
付费标准是医疗保险经办机构、医院和参保人员共同关注的焦点。合理的支付标准应当是既能保证患者获得基本的医疗保障，又能使医院获得合理的利润，使医院得到发展，并有效减少和杜绝浪费，合理利用医疗卫生资源，提高效益和保障水平，实现三方共赢。根据“以收定支、收支平衡”的医保基金支付管理原则，按照各地的补偿比例，就可以制定出相应的支付标准。医保经办机构在与医院结算医疗费用时可以采取以下两种办法：一是在测算出的病种医疗费用基础上，按参保人员报销比例由医保经办机构和参保人员分别支付。与报销政策一致，相对比较公平。二是在测算出的病种医疗费用基础上，确定一个医保支付绝对额和个人支付绝对额，无论年龄大小，凡是患按单病种付费疾病的患者，住院都按这个金额由医保经办机构和参保人员分别支付。结算简单，但与报销政策不一致，没有体现对老年人的照顾，相对不是很公平。
6结语
总之，按病种收费需要制定科学合理的用药、检查及治疗方案，挤出虚高的水分，循证医学和临床路径的方法，是按项目收费向单病种书费过渡的一种形式，目前医院主动实施的多，而医疗保险部门统一规划实施的少，这使的不同医院的单病种标准无法统一，按病种付费的方式还得需要相关部门的密切配合。
参考文献
［1］林雪，齐颖．积极探索按病种付费方式的改革［J］．中国卫生经济，2004（8）.
［2］龚淑琴.对镇江市医疗保险医疗费用支付方式效应的回顾性分析［J］.江苏卫生事业管理，2004，15（3）：49－51.