医疗项目风险分析篇1
关键词：风险管理；Fmea；风险识别；风险分析；医疗器械企业文献标识码：a
中图分类号：R197文章编号：1009-2374（2015）29-0064-02Doi：10.13535/ki.11-4406/n.2015.29.032
1概述
随着科技发展，现代医疗器械越来越数字化、智能化，对于质量提出了更高要求。但风险是客观存在的，并且是不可能被消除的。对于医疗企业来说，实际生产中，避免产生质量问题的最有效措施便是预防。因此，风险规划管理和预测监控在医疗器械生产企业中对产品质量的保障起到极其重要的作用。科学地建立医疗器械质量控制管理体系，降低医疗器械开发和生产风险，避免和减少诊断差错和医疗事故的发生具有重要的意义。
而体外诊断医疗器械作为医疗器械的分支，不同国家和地区在医疗器械方面更有不同的法律制度，对于产品质量提出多种多样的要求。医疗器械的整个产品生命周期可以说是充满了风险。国际标准中，质量管理体系必须符合《医疗器械质量管理体系要求》（iSo13485：2003），其中关于风险管理的要求是：组织应在产品实现全过程中，建立风险管理的形成文件的要求，应保持风险管理引起的记录。在产品的整个生命周期都有风险管理文件支持：在研发阶段有成品的可行性分析报告，每一个组成部件也有各自的风险分析报告。而量产之后的任何变更也都必须有风险规划和监控，避免更改造成失败的后果。医疗企业的风险管理一般遵循《医疗器械风险管理对医疗器械的应用标准》（iSo/ieC14971：2012）来控制风险。iSo14971要求企业在已经将一种医疗器械的所有单个风险降低到合理可接受程度后，必须建立全部风险等级。这种全部风险等级必须反映单个风险的累积效应。风险管理认为在产品开发周期中做出的风险估计必须是有可靠依据的猜测。根据工作经验不断更新初步风险分析，并且根据这些更新资料采取适当措施，控制或降低风险是十分必要的。
2案例介绍
医疗器械中，结构件是器械的支撑部分，关系着产品功能是否能精确实现，是生产中重要的一环。一般医疗器械生产企业选择外协生产，因此在变更时，不仅涉及到技术层面，更关系到物流及供应商等各方面。本案例中，为降低供应风险和成本，需要再开发备用供应商，下面以此项目为例说明风险管理过程中失效模式和影响分析的应用。
失效模式及影响分析（Failuremodesandeffectsanalysis，Fmea）是一种根据经验和原有认识来进行可靠性分析的方法。它研究产品每个零件可能存在的失效模式并确定各个失效模式对产品其他组成部分和功能的影响，用以在实际设计、生产时预防风险，通过不断评估、验证及改进再验证，使产品不断改善，最终得到可靠的产品满足客户的要求。结构件更换风险管理的任务正是通过积极主动而系统地对项目风险进行全过程的识别、评估及监控，以达到将正面的计划最大化，将负面的影响最小化的目的，确保针对所有的风险都有确定的行动。
3风险识别
第一，根据wBS识别每一项任务在人员、技术、管理、合同、物资、供应商、保障等方面是否存在进度、质量、成本等风险。
第二，参考以前类似新开发结构件的风险分析报告。但是由于产品不同，对于结构件的要求不同，有时并不能完全照搬，需要仔细分析、区别对待。
第三，头脑风暴法。可以召集项目相关人员不受拘束地提出任何可能风险。
通过以上分析，得出结构件更换的风险有如下五类：（1）技术风险（尺寸变化、性能变化、设计缺陷、工艺缺陷等）；（2）进度管理风险（项目拖延等）；（3）外部风险（供应商的技术能力和生产能力、法律法规的变更）；（4）物流风险（库存和新产品的过渡方法、新产品的供货是否及时等）；（5）成本管理风险（超支）。
4风险分析
4.1定性分析
先将风险清单中的风险根据其后果分为非常严重、严重、一般等程度，一般后果分为对客户的影响和对生产组装的影响。在评估过程中优先考虑对于用户的影响，如果对于两者的影响同时存在，以严重度高的等级为准。供应商制造能力和法规风险为非常严重风险；关键尺寸和物流风险为严重风险；其余为一般风险。
4.2定量分析
有三个因素决定风险重要值：严重度、发生频率、检测度。
风险评估系数=严重度×发生频率×检测度
对定性分析的结果进行详细分类，再使用主观评分法，参考评分标准，对每一项风险的严重度、可检测度、发生频率进行打分。对于这些新引入的风险项均提出了相应的整改措施，将在开发中进行验证及整改。定量分析结果如下：
通过以上方法，得出了风险分析报告。风险分析评估表显示，由于供应商变更，总共有7项风险。有1项的风险评估系数≤50，这是广泛可接受的。有4项的风险评估系数为≥51以及≤100，这些风险项是合理可行的，将会采取相应的建议性措施。有2项的风险评估系数高于100。因此，明确了需要采取的应对措施，尺寸对性能的影响需要在验证中进行验证，确保尺寸符合接收标准，并且由质量部进行控制跟踪。而材料变更造成的重新注册也必须尽快解决，才能符合法规要求。在模具正式量产后再填写跟踪报告，确认Rpn值均低于50，并整理风险分析报告，以备以后的项目进行借鉴。
所采取的措施有：（1）和供应商充分沟通，保证供应商熟悉公司质量标准。图纸需通过公司审核；（2）根据近期订单量通知供应商提前备库存；（3）原料检测部门检测零件外观和尺寸；（4）供应商提供尺寸报告，匹配性测试和功能测试需通过验证；（5）供应商提供尺寸报告，匹配性测试和功能测试需通过验证；（6）由项目负责人和财务监控；（7）新零件和原封样确认一致方可生产，否则需要供应商调整后重新送样通过，并保存在质量部。
5结语
通过以上分析和应用，证明了在医疗器械研发类项目管理中应用失效模式及影响分析，确实在风险的评价和预防中取得良好效果。根据分析结果，明确下一步的措施，这使得项目流程更明确，有利于项目管理，值得推广。
参考文献
[1]沈建明.项目风险管理[m].北京：机械工业出版社，2010.
[2]段书.医疗设备风险管理与质量控制[J].医疗卫生装备，2014，35（2）.
[3]戴云辉，韩之俊，朱海荣.故障模式及影响分析（Fmea）研究进展[J].中国质量，2007，（10）.
医疗项目风险分析篇2
关键词：公立医院财务风险防范
中图分类号:F230文献标识码:a
文章编号:1004-4914（2012）10-142-02
随着我国卫生体制改革进一步深化，全民医保政策的推行以及居民对健康意识的增强，建立和完善公立医院以适应市场经济要求的财务管理机制，防范财务风险，已成为提高公立医院经济效益的重要手段。财务风险是指医院在各项财务活动过程中，资产运营、筹资和投资及其制度安排的各个环节，由于难以预料和无法控制的原因，造成实际财务收益发生差异和经济损失，使医院财务工作客观实际结果运行偏离预期目标而形成经济损失的可能性。财务风险不但会影响医院的正常经济运行，也损害医院经济效益的增长，阻碍医院的发展，严重时可使医院陷入危机。因此，控制医疗费用的增长幅度、盘活存量资产、科学投资理财、加强预算管理、有效的资产管理、建立风险预警机制、完善内部控制体系，防范和化解财务风险。
一、公立医院当前面临的主要财务风险
目前，公立医院经济运行中存在的主要问题是行业间竞争加上医院被赋予更大的经营自，给医院经营和发展带来了机遇与挑战。不少公立医院未能从控制医疗费用的增长幅度、降低运营成本、增加人员、增加设备、增加床位的外延扩展转到提高效率的内涵发展上来，再加上医院在经营成本控制、财务风险方面意识淡漠，为了眼前利益，而开始进行规模扩张，大举负债经营。造成医院负债过重，偿债能力堪忧，财务风险不断加大。鉴于以上经济运行中存在的问题，造成了公立医院面临的财务风险主要包括：（1）医疗行业间的竞争，加上近年来由于政府鼓励民营资本进入医疗行业，民营医院的不断崛起，对公立医院造成不小的冲击。促使公立医院一味的追求经济效益，未能按照政府部门的要求合理检查、合理用药、合理收费，未能严格控制医疗费用的增长幅度，造成了与医疗保险机构的定额管理等各项规定相违背，使医院增加的医疗超定额费用而无法收回，从而造成资金短缺。（2）随着医改政策及医疗新技术应用推动，老百姓对医疗需求的释放效应不断扩大，在政府财政投入不足及医院内部资金来源严重匮乏的情况下，为提升医院的竞争实力，吸纳更多的患者，公立医院只能靠负债来完成基本建设、设备及人才引进，大量贷款、盖新大楼、购买先进设备，用高额报酬引进人才，使医院运营成本急剧上升，资产负债率偏高，长期负债问题突出。这种行为失范加剧了无序竞争，浪费了有限的卫生资源。同时，公立医院作为自我创收发展的经济实体来发展新技术、新项目，利用信息不对称的优势，突破管制手段，不断扩张和提高公立医院的技术含量，拉动了卫生费用的持续攀升。这种负债经营可能使医院造成负债失控，在长期负债和短期负债的共同作用下出现资金链断裂。（3）医院在购置医疗专用设备时，缺乏对专用设备的技术、市场、财务进行可行性研究、效益评估，缺乏对设备的先进性、市场容量与前景可行性分析，对设备将来的现金流量也未做预测，导致盲目购置，造成资金浪费或背上沉重的经济负担。（4）应收账款风险。在第三方支付的前提下，患者面对超低的服务价格容易产生过度需求，医生则会过度供给，再加上医院对应收账款管理缺乏应有的风险意识、催账意识，甚至错失收账时机，造成未能及时清理的呆账、坏账较多，无法收回的病人医疗应收款欠款所占的比重较大。此外，医疗机构结算方式实行以政府为主的第三方支付医疗费用的方式，患者往往免费或者只支付部分医疗服务费用，剩余部分通过财政补贴或者医疗保险机构为患者支付费用。而医保结算资金却要在之后的较长时间内才能到达各医疗机构的账上，严重影响了医院的资金周转。（5）公立医院的医疗服务采用按项目收费的形式，由政府进行价格管制。价格管制是我国医疗卫生系统诸多政策链条中的重要一环，由此引发一系列反应。因医疗服务项目繁多，政府部门无法根据市场的变动情况及时调整医疗收费标准，导致医疗服务定价偏低。在政府财政补贴占医疗机构收入的比例越来越低以及政府对公立医院提供的医疗服务项目的价格限制的情况下，为弥补医疗机构经营上的缺口，促使医院采取“以药补医”、“以药养医”以及扩增新的医疗技术、设备等方式弥补经济上的损失，畸高与畸低的医疗服务价格同时存在。随着推进公立医院改革试点步伐的加快，政府对公立医院的几乎所有医疗服务项目及药品皆定价，每年进行调整更新，降低药品价格。全面启动基本药物制度，实行零差率销售，并对非基本药物逐步取消药品加成。但由于各地政府对医疗机构的财政投入受到投入用途和财政实力的限制，补偿机制不健全，医院通过药品差价补偿的资金缺失，造成公立医院的公益性很难保证，甚至正常运转都会有困难。
二、公立医院财务风险的防范与控制
2010年2月23日，国家五部委联合的《关于公立医院改革试点的指导意见》中强调要改革公立医院运行机制和监管机制；改进公立医院经济运行和财务管理制度；加强医疗安全质量和经济运行监管。同时，强调卫生行政部门要加强对公立医院功能定位和发展规划的监管。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，加强大型医用设备配置管理。要积极推进医院财务制度和会计制度改革，提高公立医院的财务管理水平，减少医院的经营风险和财务风险，维护国有资产安全与完整以及更好地发挥公立医院的公共卫生及基本医疗服务职能，协调公立医院的社会效益与经济效益，建立公立医院财务监管预警机制。
公立医院要加强对财务风险的防范与控制。（1）树立财务风险防范理念。医院的筹资与投资、正常经营都存在较大的财务风险。投资决策失误、资金使用中监管不力、国家金融政策调控导致筹资成本上升、医改政策调整影响医院医疗设备收费标准、医保政策调整导致医院收益能力下降成本上升等财务风险。因此，要从决策及管理的角度加强防范。加强内部控制制度建设，发挥财务、审计、核算各职能的监督管理作用，保证资金运行安全，不相容业务相分离，特别对重大项目资金运行过程进行严密监控。坚持预算制度，不搞超支预算。严格按照医保、发改委部门的医疗价格收费，及时掌握动向调整决策，增强财务风险防范意识，保证医院健康持续发展。（2）提高医疗服务水平，增强管理意识，加强医保患者费用的管理，加快医保资金的回收时间。医疗改革是以扩大医疗保险为覆盖面为主要目的，让城镇居民都能享受到医疗保险待遇，使医疗纠纷与医患关系紧张得到缓解。医院要严格按照政府及医疗保险机构的相关规定，为患者提供规范、科学、严谨的医疗服务，合理检查、合理用药、合理收费。医院要能够很好地控制住院医保患者的总费用情况，在确保医保病人有效治疗的基础上，尽可能避免医保结算的费用超支带给医院的损失，并寻求应对策略，实行单病种限价或从缩短平均住院日、控制贵重药品的使用、控制高值耗材等材料使用、减少大型医疗设备检查上入手。针对医保患者费用结算中的风险，医院应加强对医保的管理力度，领会医保精神，应用医保政策，及时上报医疗保险报销所需资料、凭据等，积极与医疗保险机构取得联系，督促医保资金回笼到账，尽可能减少医院流动资金占用。并要重点分析医保费用超支产生的原因及对策，逐步减少扣款费用的数额。（3）实行全面预算管理，建立健全预算管理制度。预算是医院为达到既定目标，结合医院管理的需要，确定的年度收支预算指标。医院预算管理是以货币及其他数量形式反映医院未来一段期间内全部经营活动的目标计划与相应措施的数量说明，将医院的目标及其资源配置以预算形式加以量化。医院通过决策所确定的目标或方案转化为各科室的具体量化指标，并以数量形式全部反应出来，分解落实到各科室。量化指标主要包括：临床科室服务量指标、临床科室收入指标、临床科室人员经费指标、人均出院费用控制指标、管理指标等。各科室结合以前年度的收支情况、病种结构、收费项目变化情况、新购设备情况、材料使用情况、病人需求等进行具体的收入和费用目标分解。为发挥预算的作用、体现预算管理的权威性、杜绝擅自调整支出，完善预算经费审批权限，医院要对预算执行结果进行分析和考核。定期对每个科室的实绩与预算的差异进行分析、评估，将执行情况与医院管理者和职工的经济效益挂钩，并做到奖罚分明。区分执行中的可控及不可控因素，对于由责任部门所创造的预算绩效，按节约支出金额的一定比例确定奖励额度，对于那些由于主观过失所造成的损失，按收入减少、超支额度确定责罚额度。医院要建立预算管理的预警机制。定期对财务核算的实际发生数与预算额度进行比较，当预算内事项实际发生数接近或超出预算额度时出具预警提示，通过预算内事项或超预算事项的预警，分析与判断预警发生的情况，以决定是否应该发生及如何分配资源或进行相应的预算弥补措施。（4）医院要科学决策投资与筹资方向。根据医院发展规划，结合国家医改政策及医院的潜在市场资源，做好投资项目科研，确立最适合医院发展的资金使用方向。充分了解医院的各种筹资渠道，如：申请专项补助、医院自身增收节支产生结余、延缓药品及卫生材料应付账款的还款期限、银行贷款、向融资公司融资等多种渠道。（5）加强医院负债融资的管理，公立医院既要利用财政贴息贷款、银行商业贷款、向融资公司融资等等多种融资渠道，来获得财务杠杆的经济效益、提高自有资金的盈利能力，又要注意防止过度举债给医院带来的财务困境。医院融资要理性，首先要看是否需要融资，其次要看融资需要多大的资金量，还款期限的长短，利率的高低，融资能够给医院带来多少效益等，以便让负债融入的资金能更好地带动医院的经济发展。（6）建立负债风险分析指标体系，形成预警机制。适当的负债是公立医院发展的动力，能有效缓解医院发展中的资金短缺状况，但又必须防范负债风险，控制负债规模，保持合理的负债比例。资产负债率是国际公认的衡量偿还能力和经营分析的重要指标。负债率过高，表明财务风险过大。负债率过低，表明财务融资杠杆利用不够。利用资产负债率、资产收益率和负债权益比例等重要指标，建立负债风险分析指标体系，利用这些指标，采用综合分析法，定期检测医院的资本运行情况，及时发现问题，评价与预测债务风险。
伴随着医疗卫生改革的不断深入，公立医院在当前激烈的市场经济竞争中，要生存和发展，将面临着各类财务风险。规避医院的财务风险是当今公立医院健康有序发展的关键，也是公立医院生存必不可少的条件。医院的财务管理人员要及时了解财务运行趋势，敏感应对医院财务风险，减少财务风险的损失，确保医院持续、快速、健康的发展。
参考文献：
1.戴斌.浅谈医院财务分析[J].当代经济,2010(3)
2.李钦全.医院财务分析工作探讨[J].当代医学,2009(3)
3.姜冬.新《医院财务制度》对医院财务管理的影响探析[J].湖南财政经济学院学报,2011(8)
4.敖检根,万贻平.公立医院负债经营的风险规制.中国卫生经济，2012（1）
5.刘清芝,陈万春.公立医院财务管理理念、机制及方式创新.中国卫生经济，2012（7）
6.邵菲,邓涛.医院潜在财务风险的分析和探讨.中国卫生经济，2011（9）
医疗项目风险分析篇3
【关键词】医院财务；风险分析；预警；防控
一、医院财务风险表现类型
医院财务风险是指能够影响医院的经营过程，可使实际收益与预期利润目标发生偏离，产生较大经济损失的因素。财务风险不仅影响医院的正常资金运转，也会损害医院的经济效益。其风险主要表现在医院的财务投资、财务经营和财务筹资等方面。
1.财务投资方面
随着我国医疗卫生事业改革的稳步推进，医院的医疗和服务水平也逐年提高，相应地医院的基础设施、医疗设备更新速度也需有序进行，致使医院大规模地建设和大批量地购买基础设施、增置先进的医疗器械成为必需，这都需要有大量资金的投入。然医院在现有国家规划投入无法满足社会发展的前提下，只能依靠自身的力量募集资金，寻找投资的机会，从而产生的一些财务风险，即为财务投资风险。医院财务投资风险主要表现在医院将大宗的资金，在项目调研不实、预期不明的情况下，仓促间投入到预定的项目建设中去，其结果是要么项目不能如期投入使用，要么达不到预期的效果，或者该项目运营不能盈利或盈利太少等现象发生，造成医院效益整体下滑，产生财务风险。
2.财务经营方面
许多医院在发展过程中，经常会出现资金不到位或资金难以充分运用的现象，甚至会出现资金闲置的问题，这是由于医院在竞争发展中，不同医院的决策者所关注的重点不同，所持的发展方向有偏差，致使其发展步调不一致造成的。其结果是有的医院得以迅速发展，有的则停滞不前，甚至不进反退，入不敷出，效益急剧滑坡；另外，在管理理念方面，一些医院过于强调资金的安全，将大量闲置资金存放于银行，资金效益得不到充分发挥，结果是医院发展动力严重不足；也有医院对资金的增值性期望过高，大量用于投资，甚至举债经营，其结果是医院出现资金短缺、经营亏损，医院财务在经营方面产生巨大风险。
3.财务筹资方面
为使医院在医疗市场激烈竞争中占据一席之地，医院经济效益稳步上升的目的，一些医院绞尽脑筋，想尽一切手段多方募集资金，甚至不惜借债经营，大搞基础建设，大肆购买大型、新型医疗设备而深感资金压力巨大，无奈为保证医院发展，采取信用筹资、租赁、贷款等方式筹资，使医院财务产生了极大的筹资风险。
二、财务风险产生原因
医院为保证发展，加大投资、经营和筹资力度的同时，致使医院产生了很大的财务风险，剖析其原因，主要表现在：
1.外部原因
总所周知，任何医院的发展都与其所处的环境密不可分，与决定其发展的资源环境如所处的位置、服务对象、地方政府、药品供货商，以及医院所处的区域文化、经济发展水平高低等因素，共同构成了医院发展的外部环境。这些因素都能对医院财务风险产生直接影响，首先是政策风险，由于国家或地方政府在医疗卫生方面颁布的相关法律法规和政策发生变化，医院发展和管理的政策就必须随之改变，对已制定的项目发展就会产生可行性风险；其次是利率风险，由于国家金融利率的调整，加之医院在考虑项目上马时不能充分考虑自身偿债能力，或通过不适当筹资方式筹措资金，而使医院支付了高于其利润率的借贷成本遭受的经济损失；再次是技术风险，在医院引进高端医疗设备时，由于对设备技术、设备服役寿命、以及购买周期长等因素论证不充分，而引起设备价值下降所造成的财务风险。
2.内部原因
造成医院财务风险的内部因素很多，分析其成因主要表现为：首先是医院管理人员风险意识不够，抵御风险的能力有待加强；其次是医院财务内控机制不健全，对一些不利于风险防控的行为监督不够；第三是医院财务管理制度不够完善，还存在一些管理上的漏洞；第四是部分财务人员综合素质不高，无论是专业方面或是综合素养方面，仍需要加强学习；第五是个别医院财务管理部门还存在分工不明、不能从全局的利益分析问题，不能有效屏蔽风险等。
三、医院财务风险防范措施和建议
为有效防范财务风险，医院可在对以上风险成因的分析基础上，牢固树立财务风险的防控意识，做好潜在风险的防控措施，具体为：
1.科学融资
改变医院传统发展策略，适度融资推进医院发展。制定融资策略要充分考虑医院竞争发展的有利和不利因素，比较分析医院发展各个时期的财务数据，确定本单位最佳负债额度，使医院的经营效益和融资风险达到动态的平衡状态，制定医院合理负债警戒线和债务风险，让医院享受财务杠杆带来收益的同时，有效规避融资风险。
2.有效评估投资
建立项目投资评估制度，确保投资科学、可控。在制定项目方案时，要严格按照项目投资制度要求，召集相关专家、学者以及经验丰富的领导，设置合理的项目程序，采用科学的决策方法，调研分析周密的调研报告和可行性报告，制定最佳投资方案，同时要建立投资项目风险追究的问责制度，确保项目投资决策权力和责任的平衡，提高医院项目投资决策的科学化水平。
3.建立风险预警
为有效降低医院财务风险，管理者要建立科学有效地财务风险预警机制。首先管理者要有效收集相关财务信息，动态跟踪各类敏感性预警指标；其次要采用定性分析和定量分析相结合的方法，建立科学的风险评估指标，及时测算风险指标，加强事前、事中和事后的监控，将风险降至最小。
四、总结
医院在发展过程中，财务风险不可避免，管理者只有科学分析风险的成因，制定科学有效的预警和防控措施，将风险禁囿于可控范围之内，医院方可健康持续发展。
参考文献：
[1]顾忠坚.浅谈医院财务风险的防范与控制[J].现代经济信息，2011（3）：125-126.
[2]杨魁.加强医院财务分析有效规避财务风险[J].会计师，2011（1）：312-313.
医疗项目风险分析篇4
关键词：医院；财务会计；制度
中图分类号：F234.4文献标识码：a文章编号：1001-828X（2012）06-0-01
财务会计制度包含了财务会计工作所需要遵循的规章制度，所采取的方法，所实施的程序。随着我国社会经济的快速发展，医疗卫生体制改革的不断深入，尤其关于医疗保险制度方面的完善，这就需要医院从内部运行机制、管理体制等方面进行改革，传统的制度在实践过程中存在一定的局限，所存在的不足也逐渐显现出来，已经不能适合新时期下医院发展的要求。
一、新旧医院财务会计制度的差异性
1.固定资产折旧方法的改革
传统制度固定资产计提修够基金之后，医院资产负债统计表上关于固定资产项目的金额只能针对原值进行反映，不能对实际使用过程中的具体损耗进行反映，从而让固定资产的实际面值与资产账面有很大的差异性，主要体现在固定资产总量的虚增，无法客观的阐述医院固定资产使用实际情况与新旧程度，相关财会工作人员也无法真正了解固定资产的真实情况。
新制度针对固定资产折旧方法进行了改革，另外，还完善了分摊制度。这样是对固定资产核算的一次重大变革，将“固定基金”账户消除，增加了“待冲基金”的账户，在资产负债表中“累计折旧”账户是当作规定资产备抵项目而存在的，这样才能让医院会计统计表能将资产、净资产等等相关结余情况真实的体现出来，从而最大限度的保障了固定资产价值会计信息的客观性、保障性、真实性。
2.坏账准备的计提范围、比例、方法的改革
传统制度是这样规定的：年终时期，应该根据年末应收医疗款与应收在院病人医药费科目余额的3%-5%来计提坏账准备。但是医院针对在院病人逐步实施预收医疗款制度，因此，关于在院病人医药费的收取，并不属于实际欠费，而且“应收医疗款”中“病人欠费数”占据了账户的重大比例，计提的坏账准备无法满足可能发生的坏账，导致很多坏账、死账长期不能实现冲销，影响医院资金周转，导致企业现金流量不够，最终使医院的流动性标准失去真实性。
对于医院坏账这部分来讲，主要是由出院病人欠费而形成的，与“应收医疗款”有着密切的联系，坏账准备提取不能包含“在院病人医药费”，应该是除开病人欠费以后所形成的应收账款，这些才能全部包含在坏账准备的计提数据之中。基于新会计准则的角度来分析，充分与医院经济管理的需求相互结合起来，新制度改革的重心是：年末，医院可以采用账龄分析法、余额百分比法等等对坏账准备进行计提，累计计提的坏账准备要严格控制在年终应收医疗款与相关应收款科目余额的2%-4%以内。
3.抗风险能力的完善
传统制度针对抗风险这个方面基本上处于空白，没有提出防风险的内容，只是在风险真正发生以后关于经济补偿，称之为“其他支出”项目，根本没有设计关于抗风性的保障问题，尤其是医疗事故的出现可能出现的经济赔偿，这些风险的存在必然导致财务支出与净收入违背“会计稳健性原则”。财务风险保险的缺乏，一旦出现重大的医疗事故，在高额经济赔偿的影响下，医院难以稳定正常的运作。导致财务风险深入恶化，而且也不能将当期成本支出充分反映出来。
新制度改革之处依然以医疗风险保障的原理作为出发点，在专用基金下构建了医疗风险基金科目，并且明确计提医疗风险基金的客观依据与计提比率，以实际情况为准自行选择。这里需要强调的是要遵循一贯性的原则，既然定出了相关的计提依据与提比率，就不能在一点会计年度中随意更改；设定医疗风险基金专用款项；支持医院使用对应的风险基金购买对应的险种。
二、医院会计制度改革的亮点
1.对医院成本核算体系进行了详细的规定
会计制度的改革成本核算依然是重点，因此，新制度为“成本管理”单独设置了一个章节，详细的规范了成本核算体系，对成本核算范围、核算原则以及科室成本分摊流程进行了明确，将不属于成本核算范围的支出列出来，这样有助于医疗价格的明确，有利于对医疗服务耗费进行合理的补偿。医院要善于抓住成本核算的结果，针对标准成本，推荐采用结构分析、量本利分析、趋势分析等等有效的方法来分析影响成本管理的原因，只有真正把握住医院成本运转的规律，才能进一步提升成本的效率。
2.为医院科研项目单独设置了总账科目与收支核算范围
很多大型医院承担了一些学生实习、医学科研、教学等任务，这些对提高我国医疗水平，促进医学创新，培育一流医学技术人才都具有重大的意义。新制度改革针对收入管理设置了“科教项目收入”这个科目，同时也针对支出管理设置了“科教项目支出费用”这个科目，关于净资产管理设置了“科教项目结转(余)”。通过这样的方式有助于加强对科研项目的资金投入，有利于提出相对客观的评价，提升科教项目的管理水准，更加有利于将医疗业务的成本与收入客观、准确的反映出来。体现出医院的发展特色，不断提升医院的市场竞争力。
3.对基层医疗机构单独制定财务会计制度
新推出的《基层医疗卫生机构财务制度》与《基层医疗卫生机构会计制度》主要是针对乡镇卫生服务结构、城市社区卫生服务结构等等。这一制度的单独提出，其主要原因是：基层医疗卫生服务中心相对二级(以上)医院来讲无论是结构设备上，还是业务范围都比较简单，关于财务会计工作人员也会随之较少，信息化基础条件差。因此，需要单独制定简单的财会会计制度。基层卫生服务机构的主要职责是负责提供疾病预防控制等预防控制宣传服务，而二级(以上)医院主要职责是负责解救疑难杂症、科研、教学等综合方面的职能；“医改意见与实施方案”针对基层医生服务结构与二级(以上)医院在要求上都不一样，并且国家财政投资上也肯定各有程度。
总之，医院财务会计制度改革以后，从目前的发展情况来看，相对比较成熟、比较全面而且比较规范。财务会计制度的改革是基于企业会计准则，充分考虑到医院实际情况与发展需要，有效地将医院会计信息的质量提升起来，从而能更加真实的、准确的、客观的将医院的运营情况与资产负债情况反映出来，促进医院在财务会计方面更加有针对性的进行完善。
参考文献：
医疗项目风险分析篇5
关键词：福利需要；企业补充医保；topSiS方法
中图分类号：F840文献标志码：a文章编号：1673-291X（2017）03-0057-04
一、理论支持：社会福利需要理论
如果从需要的最本质、可以进行操作性研究的角度来看，社会福利中的需要是社会中生活的人在其生命过程中的一种缺乏的状态。人们为了自身生理、心理、社会的综合发展，需要一定的基本资源，因而形成了共同需要。whitaker和Federico认为，共同需要是指那些被全人类所共有的、对他们的生存和发展来说最为基础的需要[1]。需要满足的重要条件是社会福利，一个社会的社会福利制度目标就是使社会成员的需要得到满足。彭华民提出，社会福利制度可以通过以下三个途径来发挥需要满足的作用：其一，社会福利制度提供了人类需要的资源，特别是为那些急需帮助的弱势群体提供的资源。其二，通过能力建设社会政策和行动项目，增强社会成员克服困难的能力，更好地满足需要。其三，减少社会生活的障碍，使社会成员的权利得到实现，社会制度安排能够满足他们的社会需要[2]。
企业补充医疗保险主要是在基本医疗保险不能满足医疗保险需要时发挥作用。员工对补充医疗保险的需要来源于对健康的需要：一是物质的需要，在生病时，能获得医疗救治，并得到经济补偿；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病风险，从心理上感到安全；三是发展的需要，通过医疗保险提供的康复和发展保障，减少了社会生活的障碍，为更好地适应社会和提高自身素质打下了基础。
二、政策基础：国家补充医保制度
1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》，要求：“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。”为发展和建立多层次的医疗保障体系，为补充医疗保险制度的建立，提供了坚实的政策基础。2002年财政部和劳动保障部又联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，对企业补充医疗保险的用途、费用提取比例和列支渠道以及资金使用和管理做了进一步的规定。财政部、国家税务总局于2009年出台了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》，该通知规定，补充医疗保险费在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。
三、X集团补充医疗保险情况
（一）X集团情况
X集团是我国主要的综合性金融服务提供商之一，致力于建设多功能协同的现代金融服务集团。凭借全面的业务组合、庞大的分销网络和领先的技术平台，向广大客户提供各种公司银行和零售银行产品和服务，同时开展金融市场业务及资产管理业务，业务范围还涵盖投资银行、基金管理、金融租赁、人寿保险等领域。截至2015年末，集团共有境内外分支机构共超过23000余个，总资产接近18万亿元，全年实现净利润超过1800亿元。
（二）X集团补充医疗保险的规定
为加强全集团补充医疗保险管理，提高员工医疗保障水平，根据国家有关政策，并结合集团实际，集团总部制定了《X集团补充医疗保险管理办法》（以下简称《办法》）。主要内容如下：
1.覆盖范围。与集团签订劳动合同且参加了属地基本医疗保险的合同制员工、内退员工及退休人员均参加所在C构补充医疗保险。
2.管理架构。各级机构成立补充医疗保险管理办公室，成员由人事、财务等相关部门人员组成，主要负责补充医疗保险管理实施细则的制定、资金的管理、日常医疗费用的审核报销以及相关重大事项的审议决策等。
3.资金筹集。补充医疗保险费可根据实际情况，实行按季计提或据实列支，年筹集资金总额不超过本单位上一年工资总额的4%，当年未使用完的资金可留作以后年度继续使用。
4.资金使用。补充医疗保险资金支付原则上要符合当地基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。按规定比例主要支付下列医疗费用：在本人定点医疗机构门诊、急诊和住院治疗的医疗费用；在非本人定点医疗机构急诊的医疗费用；员工因公外出、探亲期间，在属地行政区域外当地县级以上定点医疗机构急诊发生的医疗费用等。
5.资金管理。补充医疗保险资金不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。重点解决资金分散问题，加强资金管理。为充分发挥补充医疗保险大数法则作用，解决资金分散、使用效率低下，欠缺公平性等问题，《办法》规定各分支机构应提高补充医疗保险统筹层次。
四、X集团补充医疗保险政策执行情况topSiS分析
（一）问题提出
为了检验集团内部各分支机构补充医疗保险政策执行情况，保证集团补充医疗保险政策充分落地实施，对集团分支机构补充医疗保险执行情况进行了抽样调查。本研究随机挑选集团内10家单位补充医疗保险方案和执行情况作为研究对象（按照字母a-J表示），较好地代表了集团补充医疗保险政策和执行情况。
（二）topSiS分析法
本研究选用topSiS法对补充医疗保险政策进行评价。topSiS法的基本原理是通过对原始数据进行归一化处理，然后运用余弦法找出最优的方案和最劣的方案，其中最优方案的各项指标值都是各评价指标中最好的，最劣方案的各项指标都是各评价指标中最差的。具体方法如下：
一是建立数据矩阵，设有n个评价单元，每一评价单元有m个评价指标，则可建立矩阵X：
X=■n×m
二是对数据矩阵进行同趋势性和归一化处理，具体为：
X=■n×mZ=■n×m
其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
三是确定指标最优值和最劣值，分别构成最优值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。
四是计算各评价单元指标值分别与最优值和最劣值的距离。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
五是计算各评价单元指标值与最优值的相对接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i）i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平。
（三）模型构建
参考褚福灵《中国社会保障发展指数报告（2012）》[3]中对医疗保险评价指标的四个维度，对X集团补充医保政策的执行情况从覆盖面指标、保障度指标、持续性指标和高效性指标四个维度进行评价，权重分别为25%。具体定义如下：覆盖面指标为参保人员范围，按照《办法》要求，能有效覆盖在职、退休、内退员工的为1，覆盖离休和家属的，分别扣减0.05；保障度指标为资金的有效使用率，有效使用率为补充医疗保险支出占补充医疗保险基金收入的比例；高效性指标为补充医保覆盖项目，按照《办法》要求和需求轻缓程度，能覆盖门诊、住院、重大疾病保障、其他项目的分别赋值0.2、0.3、0.3和0.2；持续性指标为统筹层次和资金计提情况，统筹层次越高，资金就越集中，资金积累就越多，风险保障性和持续性越好，资金在省级、市区级和县级统筹的分别赋值0.5、0.4和0.3，按在职工资和内退生活费分别计提4%的分布赋值0.25，未计提的该项为0，具体指标（见表1）：
1.根据上述指标，按照topSiS模型，建立数据矩阵，归一化后的数据矩阵记为Z：
Z=■
2.确定指标最优值和最劣值分别构成最优值向量和最劣值向量，具体最优和最劣向量分别如下：
Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）
Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）
3.计算各评价单元指标值分别于最优值和最劣值的距离。按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平，具体情况（见表2）。
从上述数据可以看出，Ci最大值为C方案，该方案四个维度的指标相对均衡，因而在方案的设计上是最合理的，也是最值得推广的方案。
（四）福利需要理论下的补充医疗保险数据分析
1.关于覆盖面指标的福利需要和福利满足分析。《办法》规定，补充医保参保人员为与劳动合同制员工、内退人员，以及退休人员。全部分支机构都将在职人员、内退人员和退休人员纳入了补充医保的参保人员范围。因此，覆盖面指标的福利需要得到了较好的满足。同时，分别还有6家和2家分支机构将离休人员和家属人员也纳入了补充医保范围。经分析，将离休人员纳入补充医保参保范围，主要是由于统筹外医疗费不足以支付离休人员的相关医疗费用；而职工家属是否能纳入补充医疗保险参保范围，国家相关法律法规尚未明确。因此，将家属人员纳入补充医保参保范围是否合法合规存在争议。将离休人员和家属纳入补充医保范围，在工资趋紧的情况下，补充医疗保险资金也会日益紧张，政策长期开展，必将影响现有员工的福利需要满足情况。
2.关于保障度指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，只有2家分支机构的补充医疗保险资金得到了充分利用，最大限度地满足了员工补充医疗保险需要，部分机构商业保险理赔率大于100%。但同时也发现，大多数机构资金利用率较低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新员工较为年轻，身体较好，医药费较少；另一方面是在保障项目设置的合理性上有所欠缺，导致节余情况较多。因此，员工补充医疗保险的保障度指标福利需要满足状况较好。
3.关于高效性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，大多数机构高效性指标较好，能涵盖门诊、住院和重大疾病保障等项目，分别有1家分支机构未设置门诊报销项目和重大疾病保障项目，没有兼顾补充医保的“以人为本”和“针对性”原则，使得年轻员工和重大疾病患者救助不足，甚至出现“因病致贫，因病返贫”的情况。因此，员工a充医疗保险的高效性指标福利需要满足状况较好。
4.关于持续性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，共有9家分支机构都能做到省级机构统筹，只有1家分支机构在地市级统筹，统筹调剂使用的程度直接决定了补充医保的保障能力和风险分散范围，统筹层次越高，越有利于分散风险，越能增强资金的保障能力，促进补充医保各项功能的发挥，对降低制度管理的成本也有积极作用。同时，分析发现，所有机构都按要求对在职员工进行了补充医疗保险的计提，有2家机构由于政策把握不准确，未计提内退人员补充医疗保险。因此，员工补充医疗保险的持续性指标福利需要满足状况较好。
五、补充医疗保险福利需要满足的政策建议
医疗项目风险分析篇6
关键词：公立医院；财务风险；风险控制；审计监督
基于我国医疗事业的持续发展背景下，医疗机构数量逐渐增加，众多民营医院也得到了良好的发展机会，不断扩大经营规模，医疗行业的竞争更为激烈，给公立医院的发展带来了一定影响。而医疗服务从卖方市场转变为买方市场，医院财务风险加剧。公立医院财务风险主要由外部因素和内部因素导致，如取消药品加成、医保结算方式变更等外部政策调控风险，以及内部审计监督不到位、预算执行力不足、缺乏完善成本管理制度等内部控制不到位带来的风险。基于此，公立医院需要结合相关规定，践行配套的规章制度，发挥财务管理作用，做好医院收入与支出的管理工作，规避经营风险与财务风险，优化财务内控机制，获得真实准确的会计信息，充分体现医院内部资源的使用效益。
一、公立医院存在的财务风险
1.取消药品加成带来的风险随着新医疗体制的改革，取消药品加成政策给医院带来了一定的经济压力。医药分开属于新型医疗体系建设的关键内容，最核心的就是避免出现以药养医的情况。基于新医改推进的背景下，药品加成取消，更加适应新时期环境发展趋势，规范化使用临床用药。随着国家人均收入水平的提升、医保全覆盖，居民更加关注身体健康情况，患者数量也不断增加，在增加医疗支出成本的情况下，取消药品加成，不仅减少了医院的收入，也对医院收入结构提出了改进的要求。取消药品加成之后，得不到有效的补偿机制，医院往往存在入不敷出的情况。取消药品加成以后，会对公立医院的收支平衡产生一定的影响，导致医院面临经营风险。2.医保结算对医院资金链的影响在实施全民医保以后，来自医保收入的占比逐渐增加。医保支付不是实时支付，有一定的周期，会导致公立医院的现金流困难，可能引发医院现金流风险。公立医院与医保中心对接的过程中，若出现断档的情况，会导致医院资金方面临较大的压力，增加财务风险。医保结算方式的改变也会使公立医院产生财务风险，目前大部分公立医院的医保结算方式已经由传统的按比例报销改为DRGs付费。传统的医保付费方式，医疗费用的风险主要由医保机构和患者承担，DRGs付费方式下，医保结算机构将费用风险转嫁至公立医院，超出医保预付费的医疗费用，医院无法从医保基金中取得补偿。3.信息化建设对资金流动环节监控不足医院在财务信息化建设的环节中，存在资金流动环节监督不到位的情况。公立医院没有落实统一的财务数据标准、信息源、信息编码也存在缺乏规范性的情况，使得医院内部缺乏配套的信息资源共享机制，不利于提升财务数据使用效率。医院没有建立完善的财务数据监督平台，无法对财务收支环节进行把控与动态化监督，若发生风险问题无法及时预警，还可能存在疏漏，无法对内部资金进行合理化的分配与使用，甚至引发一系列的财务风险。4.成本控制风险公立医院的领导层大多来自临床一线，更加关注提升医疗服务，存在对财务管理重视度不足的情况，甚至忽视成本核算的重要意义，存在对成本核算认知有误区的情况，无法保证整体工作效率，对成本管控风险评估不到位。虽然医院已经建立了相应的管理制度，但是许多公立医院都没有根据规章制度办事，对于成本消耗管控不力，成本控制效果比较差。在开展成本分析工作的过程中，有些成本项目记录不完整，导致成本分析结果不准确、不全面，不能形成有效的参考价值。
二、公立医院财务风险基本成因
1.公立医院财务风险外部原因主要来自政策风险，就是地方与国家政策改革而引发的风险问题。在医疗体制改革深入的条件下，政策变化容易引发一系列的风险问题。政策风险具有强制性特点、不可预测性。政府在出台全新物价政策之98财务管理前，如果有疏漏的部分，就可能出现较为恶劣的事故。一旦形成了规定就需要遵守，需要根据各项规章制度执行，否则会打乱医院原有的规划，甚至出现许多不确定因素。公立医院因取消药品加成减少的收入，补偿机制主要是提升部分医疗服务价格、财政专项资金补助，但是缺口仍然较大，公立医院仍然需要承担大部分损失。医保付费方式的改变，可以对医疗费用进行总控，医保结算机构按照DRGs付费，超出定额部分将由医院承担，减少了医保结算机构的付费风险，但是加大了公立医院的财务风险，医疗费用的回收不确定性增强，超出DRGs付费标准的医疗费用也将会形成医院的损失，因此新的医保结算方式对医院成本控制提出了更高的要求。2.公立医院财务风险内部原因（1）资金流动环节的安全性。公立医院的实际收入主要来源于住院和门诊，资金流入环节的管控，关键就是门诊收费、住院收费管控。现阶段，移动支付方式相对来说较为方便，逐渐被医院广泛利用。引入的第三方支付平台、与HiS进行数据交换，可以保证财务收费结算的准确性与合理性，但由于网络传输、系统不完善等问题，HiS收入报表阶段金额、移动支付平台、银行流水额也可能存在一定的差异。而移动平台存在交易到账不及时、特殊原因退费等因素，会导致财务对账面临较大的困难。（2）信息化条件下财务控制主体变化。在实施信息化管理以后，财务控制模式产生一定的变化，财务控制主体也从财务人员，转变为计算机系统。而软件自身设计缺陷，系统与会计核算相互脱节，则会导致医院面临财务隐患问题。此外，会计人员没有熟练地掌握信息化技术与知识，直接会对软件设计、软件测试与使用的监督作用产生一定的影响。所以，利用信息化加强控制力度，也是财务控制的难点。（3）公立医院对成本控制不够重视。从公立医院的实际成本费用进行分析，其中日常公用支出的占比较大。在医院的改革发展阶段，管理层对这类费用支出的重视度不足，没有对支出进行有效的管理与控制，也没有引入配套的信息化系统，实现业务活动与财务活动的融合，也没有贯彻精细化的成本控制理念，进而在一定程度上影响公立医院获得的效益。
三、公立医院财务风险及控制思路
1.优化医院收入结构以应对政策变更风险医疗改革的内容包括取消药品加成、更改医保支付方式等，医改的目的是实现医疗资源合理配置，减轻患者负担。面对政策的变更，公立医院应当采取一定措施以应对。对大型检查项目收入进行控制，适当提升手术、治疗等临床服务费的收入都是有效手段。公立医院还应当对药品采购进行全局性监控，对支付政策进行调整，并对薪酬制度进行改革，引导医疗机构规范化用药。公立医院要根据诊疗规范指南、医疗服务价格基本标准，对医院的收费项目进行规范化管理，并减少不合规、不合理的医疗收费。重点对护理、治疗、手术等服务收入进行观察，并对检查收入进行把控，适当地减少药品收入、卫生材料实际占比。另外，适当增加医疗服务项目，实现项目拓展目标，提升医务人员的综合水平，优化医院的实际收入结构，提供高质量的医疗服务。2.健全财务风险预警机制在公立医院的运营发展阶段，要想避免财务风险问题发生，要立足于医院的基本情况，做好财务信息的收集以及分析工作。在设置科学化风险预警指标体系的同时，建立与完善财务风险监督体系。公立医院的流动资产大多包括货币资金、药品器材等，所以在财务风险预警的环节中，需要从以下几个角度入手。第一，促进流动资产的顺利周转，并有效提升资产实际使用效率。第二，合理化利用医院信用、流动性负债等，直观体现负债财务杠杆效应，从多元化渠道补充流动资金。第三，相关人员要利用长期负债，优化医院医疗设备，确保医院可以在多变的市场环境中占据稳固地位。财务人员要尽早了解财务风险蕴藏的风险因素，还需要做好全面的风险评估以及监督管控工作，保证财务改革环节监督控制到位。结合公立医院的基本情况，提出配套的科学化风险防范预案，从根源上规避经营风险、财务风险问题发生。3.保证资金流动环节安全，提高财务风险意识要想确保资金流动环节的安全性，医院就需要促进内控风险预警体系的建设活动，还需要从财务数据处理、收款数据监测、服务窗口、体系安全等方面，开展全局性的监督控制工作。若发生了问题，系统则可以进行及时预警，相关人员会提出配套的管控策略，确保资金使用的安全性。另外，对于各项支出来说，需要根据预算审批金额顺利执行。在面临财务风险问题的时候，需要提出科学化的风险规避方法，领导层发挥带头引导作用，形成良好风险意识，促进公立医院的长效稳定发展，并对外部风险进行预测与总结。现阶段，公立医院最主要的风险就是经济环境风险、市场环境风险、国家政策等，需要对其进行探究，对医院管理策略、局部规划进行调整，需要适当增加医院的资金储备，切实提升医疗资源的使用效率。4.建立完善的内部控制制度第一，做好公立医院应收账款管理工作，并且协调各个科室对产生的医疗欠费进行及时催收，对医疗欠费的回收与科室收入进行考核。第二，定期做好公立医院固定资产、卫生材料的盘点以及清查工作，需要在最短的时间内发现财务管控环节中的薄弱问题，提出相应的解决策略，并确保医院资产的安全性以及完整性。第三，从财务部门、医院管理层角度入手，促进专业水平与服务质量互相融合，从多元化方面做好医务人员的管理工作。第四，在实际管理环节中，物资管理部门需要对固定资产设备、资产进行抽查，并保证账实相符。对于价值比较高的医疗设备来说，应当安排专门人员做好维护工作，还需要建立基本责任追究制，及时找到相关负责人，降低医院的经济损耗。5.加强预算管理工作公立医院在实际运营发展阶段，要以预算管理工作作为关键的突破口，以提升使用效率作为核心目标，确保医院收支平衡性，发挥出内部资源的实际使用效益。做好预算管理工作的前提，要引入合理化的管控手段，确保预算编制工作顺利开展。财务人员结合医院的近几年运营发展情况，全面分析收入增减原因，对下一年度收入支出做出预判，再加上医院各科室的配合，共同制定出下年度资金预算，特别是固定资产的购置，应当充分进行可行性论证，进行市场调查。对于预算编制阶段来说，需要开展合理化、科学化的预算编制工作，以此有效地满足多项支出的需求，落实预算管理目标。6.利用信息化技术加强财务内控管理我国的信息技术发展速度较快，公立医院在实际的财务内控管理阶段，合理利用信息技术，可以有效提升内控管理效率与质量。第一，公立医院需要建设配套的内控平台，还要保证关键数据信息能整合在统一的信息化平台中，并做好全面的财务分析把控工作，避免因为人为核算错误带来经济损失。财务管理人员要立足于公立医院基本情况，建立安全性较高的信息管理系统。第二，定期维护公立医院的财务管理硬件设施，还要促进系统的稳定运行。第三，开展医院财务人员的电子化操作培训工作，确保其掌握现代化信息技术，促进会计核算与监督工作顺利开展，避免产生不必要的经营风险、财务风险。7.强化审计监督工作公立医院强化内部审计监督工作，需要从内部审计、外部审计等角度入手，并促进专项审计流程、常规审计流程的紧密融合。对于内部监督工作进行分析，促进审计部门参与公立医院项目审计工作中，确保核查与监督工作顺利开展，确保内部审计刚性与独立性，由公立医院领导层直接管控。外部监督工作，主要就是审计部门、税收部门、第三方审计机构等做好公立医院经营活动的监督工作，避免产生的风险问题。采用内部审计以及外部审计融合的方式，开展全面审计工作，使得公立医院建立完善的内控体制。在内部审计的环节中，如果医院运营存在风险问题，就需要明确基本责任，并从根源上解决存在的问题，实现公立医院战略发展目标。
四、结语
在公立医院的持续改革与推进过程中，可能面临多层面的风险问题与挑战。要想实现稳定长效发展目标，就要做好内外风险管控的工作，避免不可控风险问题发生。基于此，医院需要将财务管理模式从被动转变为主动，还需要做好事前的预防与事后的处理工作，建立完善的风险管控机制，做好各个环节的把控工作，减少财务风险带来的运营损失。公立医院需要立足于实际情况，对未来可能发生的风险进行预测，还需要提出已发生风险的补救工作，保证医院硬件设施与软件设施建设到位，将先进信息化系统的效用发挥到最大化，进而实现不利影响最小化的目标，保证风险控制到位，为公立医院创造更高的经济效益与社会效益。
参考文献
1.黄圳林，陈玥，曾耀有，等.新形势下公立医院财务风险管理研究.中国乡镇企业会计，2020（08）.
2.平迪.基于内部控制框架的公立医院财务风险探究.中外企业家，2020（02）.
3.周敏，章倩.公立医院财务风险管理的问题及对策研究.江苏卫生事业管理，2019（10）.
4.梁晓红.基于内部控制框架的公立医院财务风险分析.财会学习，2018（32）.
医疗项目风险分析篇7
关键词：医保基金拒付风险预控管理
现阶段实施的医保管理机构常态化管理措施之一就是医保基金拒付。近年来，由于各种原因致使医疗费用增长过快，致使基金拒付风险以及基金资源出现流失，其原因就是定点医院检查不合理、用药费用的增加，同时还会因医保病历质量存在一定缺陷致使不合理收费现象滋生[1]。基于上述原因，在定点医院实施预防管控医保基金拒付问题具有一定必要性。
1.加强组织机构以及拒付风险预控机制
1.1对机构设置和功能的分析
可采取成立医保拒付风险预控管理委员会的形式加强对风险的控制，并设立主管院长以及职能科室。以相应的医保政策作为依据，与医院自身运营状况为前提，从而采取一定的风险管控方案[2]。同时，明确风险管理的目标，对医院的诊疗情况以及医疗服务水平进行有效监督；此外，还需有效评估基金运营环节以及风险，对拒付现象进行有效的管控；制定相应的风险应对措施，以使拒付风险水平获得最大化的降低。
1.2对拒付风险的预警以及通报进行分析
成立风险预控管理委员会，并适时的举办医保工作会议，主要讨论临床科室医保服务的质量问题以及医保管理指标的完成情况，对综合实际对现阶段的医保风险管理情况进行汇总分析，将现阶段医疗服务中存在的隐患进行辨别，从而制定预防措施，并召开会议在全院进行通报，以使全员做好应对准备，对风险进行有效控制以及规避，使基金支出更为合理化，并能够提升医保管理质量[3]。
2.对拒付风险原因的分析
2.1对违规费用的分析
对于定点医院而言，一般都存在超范围用药和检查、未实行对症用药以及检查、多次重复性收费、没有完善的病历记录、不在医保范围内的疾病却按照医保的标准办理等多项违规行为，其同时也是拒付费用项中最为主要的内容。其中，最为重点的项目就是超范围用药以及检查。
2.2对超定额费用的分析
现阶段的定点医院中，对于医疗保险的项目也逐渐地增多，加之各种其他因素的制约，导致医疗费用不断增加，最为普遍的现象就是人均统筹费用超标。除此之外，还需在贵重药品以及高支耗材的应用上加强控制，以使医疗成本以及超定额费用有效地降低[4]。
现阶段的医保结算体系中，有三种形式，分别为定额结算、项目结算以及单病种付费方式。其中，在医保拒付中最为突出的问题就是定额超标现象，因其所涉及的金额较多，且涉及的医院也较多，所以对管理造成了更大的难度。
2.3对用药超标现象的分析
医保政策具有相关的规定，对于患有特殊疾病的患者，开药量不得大于30天。而现阶段医院中，在医生做出诊断后，对患者的病历没有进行完全的记录；此外，因门诊病人过多，导致没有办法对其药品的开药量进行统计；医务服务人员对于医保的政策也不是很了解；医保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出现多开药的违规现象。此外，在患者住院期间，多使用辅药品，违背了医保的规定[5]。
2.4未有效实施之前同意制度
医保制度中，有相关规定说明，在患者应用自付或者部分自付药品费用时，必须获得患者或者其家属的同意，并需签订知情同意书，若未进行签署，患者有权力对不知情费用的支付进行拒绝。此种现象，在医院中也曾有案例发生。
3.对拒付风险进行有效干预的分析
3.1对拒付风险教育的分析
对医务人员做好拒付风险的相关培训，从而使其对拒付风险的因素以及根源有透彻的了解，并系统的学习病历质量、临床用药方法、治疗检查、合理收费以及门诊特病等，与此同时，还应深入的学习《中华人民共和国侵权责任法》中与医疗损害相关的内容，使医务人员的拒付风险意识以及责任得到强化，将法律作为行为的基本准则，避免拒付风险现象的出现。
3.2对拒付风险质控的分析
完善责任制度。在医院中，需详细的制定医保绩效管理守则，实施科主任负责的制度，使其对医保管理指标进行重视，并在药品所占比例、平均住院日以及均次统筹费用上加强监控，从根源上遏制医院的不合理收费，使宏观调控制度发挥其一定的优势。
抓住重点。在医院中，还需对主要干预的项目加强关注力度，实施有效的质量控制措施，避免出现过度治疗的现象，导致拒付风险的发生率增大。以达到使医院的医疗质量得到提高的目的。与此同时，还需对监督中出现的问题进行有效的总结分析，并实施公示制度，以达到警示全院的效果。
充分应用网络优势。在对患者进行查询时，因患者较多，查询时耗时较长，在此过程中，充分应用计算机网络就能够在一定程度上完善查房制度，减少查房耗时。与此同时，在对患者的身份、疾病、收费以及告知书的审核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付风险的出现。
对医院的规章制度需要进行有效的管理。在管理中，需要按照科室的顺序，每月定期的统计以及处理全院的医保数据，以使科室在调控管理上更据可靠性。此外，医院还需每半年统计分析临床科室各项指标有无超标的现象，并上报院部，医保管理机构根据医院每年各项指标完成情况，兑付保证金。
4.对医保基金拒付风险预防措施
4.1加强政策培训
现阶段，城乡医保尚未统筹完善，对于保险的管理制度也都不相同。而进行医疗制度的改革是解决这一问题的可靠方法，在新医改的实践中，做好政策的培训是真的基础所在，同时也能够达到使医务人员拒付风险意识强化的效果。在加强培训的环节，需要对风险的管理目标进行明确，有效地进行自我约束，以相关政策为前提，提高对参保患者的服务质量。
4.2加强风险防控
在医院管理制度的运行中，需要有效监控医院的医疗服务水平以及质量，在发现拒付风险的隐患时，及时指出并进行归纳总结，以达到使医务人员对风险辨识能力提高的目的，对医院的医疗行为进行有效的规范，避免拒付风险现象的出现，从而使医保管理质量得到有效的提升。
4.3加强质量管理制度
医院的职责就是为患者提供基本的医疗服务并对医疗费用进行有效的控制，但是，在医疗服务基金的使用上，医院就应该从自身出发，做好自我监督，使医疗质量得以提高。此外，还需对质量控制环境加强重视力度，对不合理的治疗应坚决杜绝，创新临床路径，使患者的平均住院天数得以减少，并使医院基金资源的合理利用率最大化的提升，最大达到医院总体经营管理水平得到提高的目的。
5.结语
现阶段，我国的医保制度已经有了全面的实施，但是在此过程中，还存在一定的不足，这就需要医院加强内部管理制度，并组织相关人员进行医保政策的培训学习，使医保制度能够深入人心，在用药方面加强管理力度，最大化的降低医院的违规操作现象，并与患者间加强沟通交流，获得患者的理解与信任，使医保制度得到更好的实施。
参考文献：
[1]王继伟，夏挺，韩雄等.军队医院地方医保基金使用监管指标集的研究[J].中国数字医学，2011，06（12）.
[2]曲刚，崔盛楠，唐加福等.医保基金支出的主动性和被动性影响因素分析――以大连市医保基金为例[J].工业工程与管理，2014，19（2）.
[3]沈世勇，李全伦.论医保基金收支中的承诺兑现――基于制度可持续的视角[J].现代经济探讨，2014，（1）.
医疗项目风险分析篇8
1.1县级医院财务风险的内容
县级医院财务风险是指县级医院财务活动中由于各种不确定因素的影响使医院财务收益与预期收益发生偏离，从而产生损失的机会和可能。医院财务活动的组织和管理过程中的某一方面或某一环节出现问题，都可能出现财务风险，导致偿债能力降低。县级医院财务风险根据其财务活动的内容分为筹资风险、投资风险、资金回收风险和收益分配的风险。
1.2对县级医院财务风险产生原因的认识
首先，县级医院财务人员在实际工作中，过于强化会计实务工作，相关财务风险业务认识缺失，是财务人员主观上造成财务风险的因素。其次，县级医院建立的内控评价系统主要是照搬过来的一些管理制度，没有和单位的实际情况相结合，更没有充分建立起系统、完整的财务风险治理的体系。最后，内部财务监督不到位，内部财务监控作为医院财务管理的一个重要组成部分，对财务风险的防范起到至关重要的作用。但是目前大部分县级医院在其单位内部未能建立起完善的内部监控制度及责任追究机制，对于财务活动中的危害行为难以做到有责必究，这无疑为部分医院工作人员的不良行为打开了方便之门，很容易引发财务风险。
2县级医院在运营中存在的财务风险
(1)县级医院筹资中存在的风险，作为公益性较强的县级医院没有像企业那样动态、灵活、多途径的筹资体系，融资渠道和方式相对简单。一般以贷款和地债为主，融资付出的利息等费用过高，并且导致资本结构不能合理搭配，极易产生财务风险。
(2)县级医院扩大资产投资中产生的风险，县级医院在进行重大医疗设备购置和基建项目建设前，没有组织相关部门进行项目可行性分析，缺少科学的分析依据和计算方法，而且大部分项目缺少单位集体联议制度，主要由一把手决定，致使项目投资效果差、资金回收慢，从而造成县级医院流动资金紧张，进一步导致医院卫生资源的浪费。
(3)县级医院财务活动控制力薄弱。其主要问题是:一是对流动资金管理不力。有的县级医院在资金投入上缺乏预算规划，形成资金周转不力，产生财务风险。二是医院占用存货管理不善，资金利用率低下。在日常业务活动中，需购置库存药品等物资，形成的相关支出形成了相关医院流动资产，医院药库里的药品成本控制水平的高低与资金的利用效率有关。目前县级医院内部各业务科室已经制定实行了医疗成本实施方案，也通过公开招标等方式进一步压低了药品的采购成本，但药品的库存、周转等成本费用却没有形成制度性控制，药品及相关卫生耗材库存积压居高不下，未形成定期合理的周转程序，以致占用了医院仅有的流动资金，降低了医院的资金使用效率。
(4)从县级医院资金的回收上看，部分县级医院普遍存在单位资产负债率较高的情况，主要是设备购入与基建融资导致医院负债过多，影响了医院的偿债能力。同时，县级医院的坏账较多，应收医疗款在医院资金中比重比较大，主要原因是医患关系和医疗保险中心不能按月结账影响了医院资金的使用。同时，由于医药费用的拖欠导致的资金回收困难，也使医院财务压力加大，从而导致财务风险。
(5)从县级医院经营效益上分析，由于部分医院职工职业素养不高，，医疗服务质量低下，直接影响医院医疗业务收入的增长，医院期末结余连续出现亏损，医院资产保值增值率不高，造成医院社会信誉下降，经济效益和社会效益下滑，形成财务风险。
3加强县级医院财务风险控制的具体措施
3.1县级医院应对融资程序加以管控
科学计划预算未来医院投入运用的资金，精确分析每种融资方式的特点，选出最佳的融资方案，以降低综合资金成本。县级医院的资金筹集规模一定要与未来医院的发展相结合，以确定有利的投资方向，提高资金使用效益。
3.2县级医院投资风险的防控措施
县级医院应杜绝设备投资的盲目性，在医院进行设备购置之前，要统筹考虑固定资产投资的社会效益与经济效益、固定资产的使用率以及医疗设备的市场供求状况、其他相关联医院对单位的影响等因素，计算资金的时间价值，通过专家组集体联议评价进行可行性分析、论证。特别对购入的大型医疗设备建立分析评价档案，主要从设备的投入功效、运营质量、产生效益等多个指标进行综合的分析评价，并实时进行动态控制，保证设备的及时利用，以充分发挥其效能，使得相关设备投资后的业务收入和业务成本能正确预测，来有效地控制资本性支出带来的财务风险。
3.3要对县级医院资金结构进行合理优化
根据资金需求量和医院的业务、财务状况，测算资金的需求，科学确定融资规模，保持适度合理的负债率。医院要着力于多种渠道补充自有资本，用最科学的筹资方法，多种类融资，长期与短期相结合，合理控制资产负债率，使医院筹资成本降到最低，使筹集的资金既保证了医院使用，又不至于因资金过多闲置浪费而增加融资成本，使资金的筹集和使用发挥最佳效能。
3.4县级医院要重点加强对流动资产管控
因为其占医院资产的比例较大，是医院财务风险防范的要点。主要是由库存物资、医疗应收医疗款、其他应收款等组成，其周转速度越快，说明资产流动性越强，短期偿债能力也强。作为流动资产的一部分，药品管理必须要建立健全出入库制度，并遵循“计划采购、定额管理、加速周转、保证供应”的原则。库存物资要按照“计划采购、定额定量供应”的办法来进行管理。库存物资要合理确定储备定额，定期进行盘点，保证账实相符。医院对应收款项应及时清理，应收住院病人医药费要及时结算。对期限较长，确认无法收回的应收医疗款应作为坏账处理，坏账损失经过清查，报经主管部门批准后，在坏账准备中冲销。
3.5建立科学的县级医院财务内控机制
对会计工作流程及每个财会岗位制定量化的质量考核标准，加强绩效考核制度。根据国家相关指导性文件，以公益性质和运行绩效为核心，突出功能定位、合理用药、费用控制、运行效率和社会满意度等考核指标，开展县级公立医院绩效考核。完善医院内部决策和制约机制，实行重大决策、大额资金使用集体讨论并按规定程序执行，发挥职工代表大会的民主监督作用。加强医院财务会计管理，实行规范化的成本核算和成本管理。
3.6加强开展县级医院内部审计
医院内部审计着重对大额业务收支状况、医院基建项目及附属的培训中心等经济业务开展经常性的审计检查，通过定期的审计检查及时发现和解决相关经济业务运行中存在的问题，提出合理的审计意见，从而确保会计信息的真实性，增强医院的抗风险能力。
3.7加大县级医院财务人员职业素质培训力度
医疗项目风险分析篇9
关键词：医疗保险；支付方式；内控措施
医疗保险支付制度是医保基金管理的重要保障，我国现行社保覆盖率已达到95％，医疗保障体系制度化建设日益完善。医疗保险支付制度改革不仅是深化医疗卫生改革的具体要求，也是新一轮医疗保障制度改革的重心，医疗保险支付制度科学、有效地设置可促进医疗保障体系的健康发展［1］。目前，医疗改革已进入深水区，群众反映的“看病难、看病贵”问题依然存在；医疗、医药与医保三医联动，共同推进新一轮医疗改革正在进行；医疗机构的公益性回归还需要不断改革，“重复检查、过度医疗、大处方”问题依然存在；基层卫生服务对疾病预防控制体系建设亟待发展，医疗保险支付方式的改革促进了新医改的积极作用，推动了社会保障体系的健康发展。多元化、复合式的医保支付方式，有利于提高医保基金的使用效率，有效控制医疗费用的快速增长，从而规范诊疗服务行为。医院应重视医疗保险基金支付方式的改革，根据医保制度的改革，有效落实医保政策，主动适应医疗保险制度改革，从而提升医院的医保管理能力。
1医疗保险费用支付的类别
根据医保政策实施的医保支付方式，主要归纳为按病种付费、按人头付费、按服务单元付费以及总额预算付费等多种付费方式，不同医保支付方式，管理的侧重点亦不同，常用医保支付方式分类见表1所示。不同医保支付方式，相应的医保管理政策要求亦不同，多元化、复合型的医保支付模式融合以上多种医保支付方式的优点，不同的医保类别，政策所发挥的效应也不同，例如按人头付费可应用于医保门诊慢性病的管理，按病种付费可应用于单病种临床路径管理，按服务单元付费可应用于门诊血透费用管理，通过调控医疗服务提供方的行为，提高医疗卫生服务的效率、质量、可及性［3］，促进医疗机构在规范医疗服务行为的同时控制医疗费用的不合理增长。
2医保支付制度对医院管理的影响
2．1医保支付方式影响医务人员的医疗行为医院对病人诊治需考虑诸多因素，如病人的病情、并发症、治疗措施以及治疗效果等，医保病人的增多，多种医保费用支付方式的应用，促使医院在关注医疗质量、医疗技术、治疗效果的同时，还需更多地考虑参保病员医保目录使用、住院总费用的控制、医保病人的个人自负比例等问题，是否存在医保病员收治违规、不合理用药、不合理检查等因素。因此，医院内部将医保考核纳入绩效考核范畴，提升医生对医保病员收治的规范性，通过优化服务提升病员满意度。不同的医保结算方式，医院也需要分类管理，例如按病种付费项目，医院需关注有无诊断升级，夸大病情等现象的发生；按人头付费项目，医院需关注有无降低服务标准，服务效率低下等现象发生；按服务单元付费项目，医院需关注有无重复住院、分解住院，推诿重症病人等现象的发生［4］。
2．2医保支付方式影响医院的质量管理临床开展医疗业务活动，医务人员需掌握一定的医保政策，对不同类别医保政策的熟悉掌握，可科学引导病员规范就诊，按服务项目付费的病员需避免重复治疗项目问题，检查项目针对病情需要合理申请，手术治疗术前有无可行性论证分析，手术治疗方案是否针对病情需要；按人头付费的结算医院与科室在病员收治量与合理诊疗管理费用总额是否总体把控；按单病种结算的病员是否对照临床管理路径要求是否合理设置就诊流程，规范使用药品、材料以及治疗方案。医院根据管理的要求对科室实行绩效考核，将医保超支费用与科室绩效考核直接挂钩，大大影响科室工作人员的积极性，频频出现由于医保超支而推诿、拒收医保病员等事件，造成极差的负面社会影响效应。
2．3医保支付方式影响医院的营运效率医院床位紧张、医保药品的新增、医保服务项目价格调整，导致医院医保费用超支现象屡见不鲜，医院的医保费用超支根据与医保管理机构的协议合同主要由医院方承担，医保费用的超支作为坏账损失直接减少医院的经营结余，影响着医院的发展积累。医院的现金流量在医保资金的占用额度逐年快速增涨，尤其是公立医院对医保基金的依赖程度日益上升，公立医院医保的资金回笼问题历年来是医院发展和医保管理的重点，医院医保业务收入的现金流量流入低于医院需支付营运成本的现金流量，应收医疗款在医院流动资产的占比逐年上升，医院的经营负担日益加重，医院每年在制定年初发展规划、进行重大事项决策时不得不考虑医保资金回笼及时性的问题，医保超支成为医院医保管理的重点项目影响预算管理。
3对策及措施
3．1提升医保支付方式在医院管理的执行力医院医保的管理重在政策执行，医院根据医保支付方式分类管理要求，重视政策宣传引导，合理保障医保病员的权益，在保障医疗质量、规范医疗行为的基础上，加强医保费用的控制工作。积极推行医保病员分级诊疗制度，合理规范使用医保基金，逐步实现“大病进医院，小病进社区”的诊治模式，配合医保管理机构做好医疗数据上报工作，通过医保网络监控平台建设规范医院的医疗服务行为。医院应充分调动调动医务人员的工作积极性，引导医务人员通过医疗服务能力提高以及医疗技术的发展提升医疗服务内涵，通过绩效考核制度的完善，合理控制药占比、材料比，杜绝“大处方、大检查”。加快推进医院对按病种付费的管理工作，重视按病种成本核算办法的完善，倡导临床路径管理模式，规范按病种付费的住院天数、检查项目、诊疗用药，按病种成本核算，分析病种成本费用情况，合理控制医疗费用［5］。
3．2加强医院医保管理，提高资金管理效率公立医院的发展需要医保基金的支持，医院通过重视医保基金的财务管理，建立医保资金管理辅助账薄，由专人记载，对于参保人员的就诊率、均次费用、甲类、乙类药品的使用率、高值耗材的使用情况纳入医院绩效考核，落实费用清单和费用查询制度，对药品、主要耗材以及医疗服务价格实行公开查询制度，增强收费管理的透明度，加强医院内部医保信息查询、医保统计分析的软件开发，完善医院信息平台的建设，完善医院内部的医保内控措施［6］。医院需加强医保营运资金的财务管理，重点关注病员欠费、医保欠费的管理工作，由于医保欠费不仅虚增医院的当期收支结余，还作为坏账损失的潜在因素，增加医院的营运风险。医院根据自身医保业务发展情况，重视医保业务预算管理工作，合理测算医院发展所需资金来源，对预算外的资金需求按预算管理要求规范审核、严格把关。
3．3合理预算医保费用，重视医保风险管控根据医保基金“总量控制、定额结算、节约奖励、超支分担”的管理原则，医院对照医保管理机构不同类别的医保支付政策，制定医院医保预算管理办法，重视医院内部医保预算管理工作，积极推进预算管理办法，重点加强对医保预算的控制以及评价分析，对医保长期未回款项目以及医保沉淀资金加大资金回笼力度，严格控制医院违规治疗、违规收费现象，提高医院对医保费用超支的风险管理能力，合理控制医保费用超支现象［7］。按照风险分担原则，医保管理机构不断完善对医保超支的风险管理政策的制定，根据风险管理制度分析医保超支现象对医保基金的使用效率以及负面影响，结合风险分析结果选择合理风险应对策略，与医院形成共同控制医保超支，合理分担相应风险的机制［8］，不断完善医保基金管理制度。
参考文献：
［1］江鸿，梅文华，夏苏建．医保支付方式改革对医院管理的影响与对策研究［J］．中国社会医学杂志，2014，32（2）：6－7．
［2］周绿林，李绍华．医疗保险学［m］．北京：科学出版社，2013．
［3］王峦，荆丽梅，梁鸿，等．医保支付方式影响医疗机构运行的机理探讨［J］．中国卫生经济，2013，32（5）：39－42．
［4］张源，谭卉妍，吴洋，等．我国基本医疗保险支付方式存在的突出问题及对策［J］．中国卫生经济，2015，34（3）：23－25
［5］胡大洋，冷明祥，夏迎秋，等．江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索［J］．中国医院管理，2011，31（2）：48－51．
［6］陆新娟．总额预付制与医院医保管理［J］．江苏卫生事业管理，2015，26（3）：16－17．
［7］李则．镇江医保十院九超支［J］．中国医院院长，2013（1）：34－37．
医疗项目风险分析篇10
关键词：医疗保险；道德风险；骗保
中图分类号：F840文献标志码：a文章编号：1673-291X（2012）13-0090-04
引言
社会保障制度是公共选择的结果，它作为一种社会经济制度，具有维护社会稳定的巨大作用。纵观医保推行的实践可以发现，由于医疗保险制度的不完善和经办监管的缺失，给患方提供了过度享受医疗服务的方便，也给医疗机构创造了过度供给、弄虚作假的机会。回顾现有该领域研究可以发现，医保道德风险的规避仍然没有得到良好控制。本文通过定性的文献研究法，结合相关典型案例分析，从法律和道德双重视角分析造成医保道德风险的潜在因素，并探索性的提出解决问题的方法。
一、社会医疗保险道德风险研究现状
中国学术界有关社会医疗保险道德风险的研究，始于20世纪末期，李良军、牟一新、刘小平、盛宝军（1995）《医疗保险供方控制方法研究》[1]。他们认为医疗消费的质量会受到供方的“诱导需求”及其他道德损害。因此必须将医疗保险的营运结果与其自身的经济利益联系起来，才能控制医保风险。这成为了理论界有关该问题的较早探讨，但是仅局限于研究供方欺诈，忽视需方欺诈可能。其后，市场经济的快速发展以及医疗保险的不断改革使医保制度缺憾逐渐凸显，理论界也给予了高度重视，从不同视角开始探讨医疗保险道德风险问题。黎民（2004）《社会保障领域的道德风险及其规避》[2]比较了商业保险与社会保险的制度特点，提出了一些规避道德风险的方法。温小霓（2006）《社会医疗保险风险研究》[3]分析了医保市场的不完善性特征，提出信息不对称、供方引致需求以及难以量度的医疗服务边际收益会导致道德风险与逆向选择，提倡通过建立两期代际交叠模型规避风险。毛瑛、范文斌、王枫叶（2006）《中国城镇职工基本医疗保险道德风险博弈分析》[4]一文运用博弈论方法，对医疗机构、参保人、保险机构之间存在的道德风险博弈条件、博弈过程进行了分析，提出从破坏博弈条件、干扰破坏博弈过程两个角度防范医疗保险道德风险。马蔚姝（2010）《医疗保险费用控制的制衡机制研究》[5]以医疗保险费用不合理上涨部分的控制为研究对象，通过对医疗保险制度内生的制衡作用，探寻如何通过医疗保险制衡机制体系的构建有效控制费用。
分析中国医保道德风险研究现状可以看出，该领域研究数量日渐增多，质量日益深入，但是依然无法逆转日益猖獗的欺诈局面。现有成果参差不齐，有的学者从经济学、统计学视角通过博弈论、利用数学建模来分析问题；有的学者从社会学、管理学角度，通过政策分析、运用管理理论来解释现象。但是现有研究大多停留在理论层面，缺乏对医保道德风险信息的收集、整理和分析，忽略实证研究的意义；并且就事论事，就制度论制度，太多关注政策制定，却忽略制度监管，往往有惩无罚，咎责体系的建议提出没有落到实处。本文旨在抛砖引玉，通过简要分析近年来媒体曝光的三个案例引出研究问题，探索性的提出一些解决方法，并呼吁法律和道德工具双管齐下来监控道德风险。
二、医保欺诈行为案例分析
近年来，社会各界有关医疗骗保事件曝光率的提高给社会敲响了警钟，这已不再是个案行为，它正逐渐发展成为一种集体欺诈。浏览数次媒介曝光骗保案件，可以将医疗骗保行为归结为三类：参保人员单独所为、医疗机构蓄意欺诈、医患合谋恶意骗保[6]。下面让我们回顾几个有代表性的医保欺诈案例。
参保人单独所为一般表现为伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历；以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药；转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益；将本人的社保卡转借他人，或者使用他人社保卡并产生医疗费用；冒名住院骗取医保基金等。
案例：冒用医保卡，活人变“死人”[7]
2011年5月1日，在上海市某三级医院住院治疗的安徽人许某，因肝癌病情加重，医治无效死亡。医院开具死亡证明时，发现病历上登记的名字并不是许某本人。许某为贪图少付医疗费用，借用了沈某的医保卡，闹出了“活人”变“死人”的笑话。医保卡是参保人员的就医凭证，也是医疗费用结算凭证。冒用他人医保卡，不仅会造成医保基金的损失，也干扰了参保人员的正常就医，损害了参保人员的利益。个体自私贪婪的欲望与医保管理漏洞共同造就了活人变“死人”的笑话，造成社会医疗保险道德风险。
医疗机构蓄意欺诈一般表现为虚开多报费用，伪造虚假住院证明、特殊病历；利用医学专业误导参保人员，多收取费用，而由医保“买单”；分解住院，迫使患者分几次住院，从中获取相应医保定额；降低住院收费标准，门诊病人归类为住院治疗，小病大治等。
案例：深圳市六联医院高额骗保案[8]
2008年7月18日下午4时左右，南方都市报接到群众举报，六联医院外三科主任严?菖?菖和另外几名医生与病人串通，伪造病历，骗取医保基金。经过调查发现，六联医院283份病历中85份存在问题，并总结出六联医院六宗罪：伪造入院诊断依据、伪造化验单据、无相关入院诊断依据或诊断依据不足、轻病入院、分解记账、过度治疗。近几年来，涉嫌骗取医保基金的案件频频发生，骗保医院很多，真正取消医保定点资格的却很少。这种缺陷不仅表现出医疗服务行业的监管不力和监管效果不佳，目前的支付方式也无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。因此，有必要从加大处罚和监督力度两个方面入手防患于未然。
医患合谋恶意骗保一般表现为医患联手开具虚假医保支付项目，将非医保支付病种伪造为医保支付病种申报；挂床住院，虚设住院病人，所有开销都由医保买单，住院期间仍回家休养或回单位上班，住院费中仅包含检查费用和药品费用，而无相关住院费用；医院、药店为患者虚开两联不符票据，多开多报套取医保基金，将普通药物开成特殊病用药等。
案例：安徽蚌埠传染病院挂床套保案[9]
2006年4月12日央视《焦点访谈》揭露了蚌埠传染病医院违规套取医疗保险资金事件。初步调查显示，仅2006年一年来，这家医院就以多种方式骗保113次，套取医保基金32.67万元，73名医务人员参与骗保。据蚌埠市卫生局调查，非典疫情发生后，这家医院为解决医院收入锐减和债务压力的问题，采取与病人合谋的方式，“挂床”收治医保住院病人，违规套取医保基金。所谓“挂床”是指虚设住院病人，医院把参保人的卡拿来办住院手续，本人根本不住院，检查、化验、打针、吃药等开销都由医保买单。种种迹象表明，“挂床住院”的背后可能还存在更多不为人知的黑心交易，日益严苛的社会现实呼吁我们，只惩不罚、只罚不改的事后作为已无法弥补体制和监管的漏洞。
三、医疗保险道德风险成因分析及对策建议
无数的医疗骗保案件无不以触目惊心的数字向人们反映了医疗保险道德风险事件的严重危害，同时也进一步启发了人们去分析和解决这一日趋复杂的社会问题。
（一）解析医疗保险系统
社会医疗保险运行中，有三个交易主体：医保的供给人（社保机构）、服务的提供人（医院）和保险的投保人（患者）[10]。由于医疗卫生服务具有福利性和公益性的特点，保护医疗卫生行业正常运转，需要由医疗保险发挥保障作用，也因此必然受到政府的行政管控，由此形成了一个由医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者和政府组成的四方立体关系：（1）医疗保险机构与投保人的关系主要体现为收取保险费、医疗费用报销等。（2）投保人与医疗服务提供者的关系主要体现为提供及接受服务和支付服务费用等。（3）医疗服务提供者与医疗保险机构的关系主要体现为医疗保险机构为投保人确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量监督。（4）政府与医疗保险系统三方的关系主要体现为政府对医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者三方的管控。
由此可以看出，社会医疗保险的特点表现为第三方付费，保险方出现在医疗服务提供方和患者之间，三方之间信息不对称，拥有各自的目的和价值取向。日益增长的欺诈行为已经带动医保费用支出规模的日益增大，进而演变为各国公共支出的一个沉重负担。
（二）成因分析及对策建议
1.“第三方支付”制度
“第三方支付”制度是导致医患双方产生道德风险的重要原因。医患双方没有在享受服务的过程中实施支付行为，患者便误解为医治服务是免费的；并且患者不用考虑自身支付能力也可享受高级服务，因此便倾向于提高消费水平，扩大开支，造成隐性保险欺诈。特别值得关注的是“第三方支付”使得患方、医方、保方三者权利义务不对称，医务人员和投保人易于形成联盟共同对抗保险机构，出现所谓“医患共谋”的现象。同时，患方因为付费风险意识薄弱，认为费用支付与自己无关，是医疗保险部门的事，从而忽视对医方的费用监督，甚至和医方一起向医疗保险部门套取高额保险补偿。
第三方付费的方式优于简单的双向付费，对于控制医方的行为，方便就医等都有一定作用。但该支付方式导致医患共谋骗保的案例也是显而易见的，这一点在其他研究中也得到了充分论证，但是建议提出往往没有区别于不同群体，对症下药。因此，笔者认为，基于患方，可以设立更加合理的起付线和止付线。设立建立在不同阶层人群收入水平和支付能力分析基础上的分层支付线，通过有关数据模型分析和实际调查分析，相应提高或降低个人支付标准。通过扩大需求弹性，适度提高患方自付比例，最终达到控制医疗服务需方道德风险的目的。对于医方，要逐渐转变医方通过医保机构获得偿付的方式。同样通过科学分析，设立医院中各项服务的付费标准，并参照该标准，预先支付医院的医务行为。这样便可规避医方诱导患方需求行为的发生，从而有效地控制医方道德风险产生。
2.医疗保险市场中存在信息不对称
医疗服务中存在着严重的信息不对称现象。医疗服务具有专业性和特殊性，医生垄断性的掌握各项医疗知识和信息，对疾病的发展过程，医治方法的合理性和有效性、医疗救治的适当性等有充分认知。反之，患者由于无法接收完全和充分的医疗信息，往往处于劣势地位，加之，患者专业医学知识的缺乏，对待疾病的突发性又有未知恐惧心理，因此对医生往往采取高度信服态度。由此，医生凭借特殊的垄断地位，实施了诱导需求行为，产生道德欺诈。
因而有必要利用信息技术建立医疗服务电子系统，通过该系统，患者不再只听从医方所作出的医疗治理结果，相反的，可拥有自身的些许价值判断。通过该系统明确病人所享受的医疗服务的真实支付价格，同时能够查阅医生的工作资质与技术水平等相关鉴定证明资料。与此同时，保险机构也能发挥费用监督作用，适时审查治疗方式是否合理；还便于对医疗机构和医生的服务质量进行横向评比，适时给予评价和奖惩；此外，借助系统，还可对患者和医生进行信用监测等。
3.医疗体制的内在缺陷
现有的“以药养医”政策，激发了医疗机构诱导客户需求的动力，客观上促进了医方道德风险的滋生和蔓延。医疗服务的提供者从药品销售中获利来促进业务经营。医生的工资奖金与所开药品价格、医院的经济收入紧密联系，因此，虚开药单、过度报销就成了医生行为的本能趋向。由于现有的“以药养医”体制使得医生的处方权与药物销售权合二为一，无形中强化了医药不分的垄断地位。他们的收入与医疗费用的高低成正比，基于经济人利益的考虑，医院内在的倾向于提高医疗费用金额。在整个过程中，保险机构不直接参与诊疗过程，只能被动支付，缺乏主动了解医疗机构行为的程序。在这种情况下，作为患方的指导人，医疗机构具有服务建议者和提供者双重身份，因势利导用医疗专业蒙蔽患者，激发其产生非自愿的不合理的医疗需求，从而产生了医疗服务提供方的道德风险。
“以药养医”的畸形医疗体系，致使医生与药品业私下勾结，医生收受高额回扣、获取提成、返点等。为了切断医生和药品销售的直接联系，一个釜底抽薪的办法就是医药分开，针对病种目录，取消部分常见药品销售权利将之授予独立的药品销售场所，保留大病重病等处方药售卖权。实行药品与医疗分化经营，这既限制了医院通过多开多售药品来牟取私利，又减少了医药合谋的可能性，降低了医疗服务提供方的道德风险。另外，制定统一的偿付上线，扩大拒保范围，避免那些费用开支过高或道德风险规避成本较高的救治服务产生巨额消费，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在医保承保范围之外[11]。
4.政府对医疗保险三方监管缺位
无论个人还是集体，“经济人”利益的驱使都是普遍存在的。投保人误解社会医保用意，如果约定期限内没有产生消费而无法享受医保就等于白白送钱。医院工作者乃至整个行业为了在市场竞争中立于不败之地，不惜违背职业操守和道德法律约束，一味追求自身利益最大化。作为第三方，医保机构的工作人员往往忽视对医院救治行为的监督，采取姑息放任态度，以期收受回扣。政府与医保系统三方的关系主要在于政府对医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者的管理与控制。但是，由于政府有关部门针对该领域监管的不足或缺失而导致的医保基金漏洞以及道德风险现象已经异常严重。即使对违规医院和人员进行处置，也难以列入刑事处罚类别，大多只停留在行政处罚层面，存在欺诈的医院和医生很多，真正摘牌的却很少，这种低成本、小代价的事后处置并不能釜底抽薪的解决医保道德风险问题，反而更加助长了这种投机行为，形成医保支出巨额“黑洞”。
对于道德风险的控制，需要从医疗保险三方着手，从根本降低三方主体滋生欺诈行为的机会概率。第一，针对投保人，应当使其树立正确的就医意识，不要单单盲从信任大医院，如果社区医院可以满足其医疗需求，便鼓励其去社区医院就医，这样也可缓解大医院看病难的压力；同时，建立投保人就医信用档案，累计投保人信用分值和信用等级，依照此档案，适时增加和扣除相应信用分值，严格记录和监督患者违规或者骗保等任何道德风险行为，并约束和限制信用等级较低的投保人享受某些权利，形成一种具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。第二，对于医疗服务机构，要在各级医院之间引入竞争机制。任何垄断行业和产业总是伴随着大量缺陷的。通过医疗行业的内部竞争带动医疗服务费用缩减的自发连锁行为，扭转保险机构控制费用的被动做法，从而降低医疗成本，达到抑制诱导需求、降低医疗服务机构道德风险的目的。第三，针对医保机构，应当充分发挥政府监督作用，制定具体的医保病种目录，明确支付限额、支付比例、所需材料及认定标准，并且及时更新和调整病种目录，使其顺应医学疾病发展态势。同时，要不定期抽验核查医保经办人员工作情况，建立分层审批和内部审核制度，最大限度地减少人为因素而产生的医保基金流失。
5.社会道德的缺失
现代社会的发展越来越倾向于将浮躁和功利的因子附着于人们的思想和行动中。价值观的颠倒和社会责任感的丧失，日益加剧的贫富差距和利益落差，造成部分人群心理失衡，为了宣泄心理郁结获得经济补偿，欺诈医保基金就成为了此类人群平衡心态的首选。但究其根本，源于人自私的本质，由于缺乏自身社会道德与职业道德的约束和规范，自私的品质被放大成窥视现有政策法律的空子，从中谋取私利。因此，必须从建立健全法律约束与道德指引两方面着手，双管齐下，才能有效防范医保道德风险。
在法律方面，依据《社会保险法》，制定社会保险反欺诈处罚条例，设立“社会保险诈骗罪”的罪名，通过分析社会医疗保险欺诈行为，认定其处罚标准和处罚办法。为加大司法机关介入打击医保欺诈行为的力度，可依据该条例规定，结合个案典型的判决结果，针对社会保险欺诈行为作出司法解释，裁定处罚方式。
此外，地方政府也要全力配合该条例，加强地方行政处罚立法，制定社会保险反欺诈处罚办法，明确规定医保欺诈行为的处罚标准、处罚办法以及骗保人理应承担的经济和社会责任。与此同时，政府有关部门应当调整和修改不完善、不合理的政策制度设计，使政策制度导向有利于避免或减少道德风险事件的发生和蔓延。
虽然法律的强制性和适用性能够起到严正的惩处目的，但是这只是事后处理手段。医疗骗保问题如果想要根除，必须要从事前规避入手，加强道德约束。无论是医保体系中的哪方主体，如果真正从头脑和意识中将任何骗保行为都纳入非道德行为的领域，其思考做事的行动都受到常态道德标准的约束，那么骗保行为发生的概率将会大大降低，甚至不再出现。同时伴随着政府、媒体以及社区工作者的各种道德宣传和诚信提倡，逐渐将诚信发展成一种普遍行动标准和风气，渗透到社会各个角落，那么无论是医疗、老保、低保的欺诈还是商业保险欺诈，甚至是保险领域之外的各类欺诈行为都将会起到很好的约束效果。
结论
社会医疗保险是由国家立法强制实行的一种非盈利性社会事业，是中国社会保障制度的重要组成部分。在中国，现行的医疗保险体制存在的种种缺陷加之医疗保险市场三方存在显著的信息不对称，滋生了医疗保险市场上严重的道德风险，从而造成了医疗卫生资源低效甚至无效利用和医疗费用的非理性增长。目前，医保道德风险已经以一种愈演愈烈的趋势威胁着国家的财政体系，并且给全社会带来了巨大的信用危机。因此，这正是我们整合个人、政府乃至全社会力量来不遗余力的解决这个问题的时刻。相信伴随着整个国家自上而下的齐心努力，医疗保险以及社会各领域的道德风险将会逐渐褪去，整个民族的诚信品质将会再次闪光。
参考文献：
[1]李良军，牟一新，刘小平，盛宝军.医疗保险供方控制方法研究[J].中国卫生经济，1995，(6):58-59.
[2]黎民.社会保障领域的道德风险及其规避[J].社会科学研究，2004，(5):101-105.
[3]温小霓.社会医疗保险风险研究[D].西安:西安电子科技大学，2006.
[4]毛瑛，范文斌，王枫叶.中国城镇职工基本医疗保险道德风险博弈分析[J].中国医学伦理学，2006，(4):79-81.
[5]马蔚姝.医疗保险费用控制的制衡机制研究[D].天津:天津大学，2010.
[6]李新.基本医疗保险骗保行为分析[J].湖北经济学院学报:人文社会科学版，2006，(9):40-41.
[7]黄安琪，李烁.合谋冒用医保卡，不料变成“活死人[eB/oL].新华每日电讯，news.省略/mrdx/2011-08/09/c_
131036788.htm，2011-08-09.
[8]陈以怀.医院骗保被罚128万[eB/oL].南方都市报，epaper.省略/H/html/2008-07/26/content_526804.htm，2008-07-26.
[9]代群.调查显示蚌埠传染病医院仅今年就骗保113次[eB/oL].新华网，news.省略/newscenter/2006-04/26/content_
4477393.htm，2006-04-26.
[10]张晓，刘蓉.社会医疗保险概论[m].北京:中国劳动社会保障出版社，2004.
[11]刘艳丽.浅析医疗保险中的道德风险问题[J].学理论，2011，(2):119-120.
DiscussiononmoralHazardofSocialHealthinsurance
LiUYu，wanGYi-huan
（ChinaagriculturalUniversity，Beijing100193，China）