国内的医疗保险篇1
关键词:基本医疗保险;省级统筹;风险调剂金;瑞士
2020年2月25日中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，鼓励有条件的省(自治区、直辖市)推进省级统筹［1］。国务院总理李克强在十三届全国人大四次会议上首次提出“推动基本医保省级统筹”［2］。可见，基本医疗保险统筹层次的提高已势在必行。从各省份推进情况来看，实现省级统筹的地区较少，大部分尚处于市级统筹，甚至县级统筹。调剂金制度是实现省级统筹的一种过渡模式，即由各统筹地区向上级缴纳一定比例的调剂金，形成基金池，向基金缺口较大统筹地区倾斜。该模式不改变原有管理主体，对现行制度冲击较小，改革成本较低，在当前各分统筹地区经济发展水平差异较大、参保人员年龄结构差异大、管理模式不同等情况下更易推行，有助于统筹层次的提高。然而，笔者通过检索中文数据库、地方医疗保障局官方网站，并未发现调剂金比例的计算方法与原则，仅部分学者［3］提到其计提比例但较为粗略，缺乏科学性。本文将通过剖析瑞士医疗保险风险调剂金制度特点，以期为我国调剂金制度优化提供借鉴。
1瑞士医疗保险调剂金制度特点
为控制医疗费用的支出，加强国民间的团结以及提高卫生服务的质量水平，1996年瑞士开始实施强制医疗保险制度。根据《联邦健康保险法》(FederalHealthinsuranceLaw)［4］，瑞士居民和在瑞士具有稳定工作、收入的非居民，以及受雇公司总部位于瑞士的非居民均须购买基本医疗保险［5］。此项保险可以为参保人员提供有效、适当，且具有成本效益的覆盖普通住院服务、牙科费用、生育费用等的医疗服务［6］。瑞士强制医保缴费标准仅按年龄分为3个层级:18岁及以下，19～25岁和26岁及以上。因老年人和身患疾病人群的医疗费用支出较高，为弥补存在较高风险系数的保险公司多支出的医疗费用，瑞士于1996年开始实施“零和转移(Zero－sum)”调剂金制度。该制度保留了各保险公司独立性，于事后依据实际医疗费用支出进行基金转移，即医保基金从疾病风险低的保险公司转移到疾病风险高的保险公司，以降低基金池碎片化程度［7］，增强不同基金池之间的共济能力，分散财务风险。经过多年的发展，该项制度已趋向成熟，其特点具体体现在以下3个方面。
1.1科学化、精细化的参保人员分组，降低风险聚集程度
由于医疗费用支出受人口结构特征、健康状态等因素影响较大［8］，为确保参保人能够根据需求获得所需的医疗资源［9］，瑞士Zero－sum调剂金制度按年龄－性别、住院、用药费用3个指标对参保人进行分组(见图1)，从而调整各保险公司间的风险系数，将强制性医疗保险基金由风险系数低(医疗需求低)的人群转移至风险系数高(医疗需求高)的人群，有效降低了风险聚集程度。1.1.1年龄－性别指标自瑞士于1996年实施风险调剂金起，就纳入性别和年龄2个因素［10］，除去18岁以下参保人，5年为一个间隔期分为30个组，即:19～25岁、26～30岁……81～85岁、86～90岁和91岁及以上。1.1.2住院指标是否住院亦对医疗费用支出造成较大影响。如在81～85岁女性年龄组内，住院医疗费用支出可达非住院的2倍之多，该指标符合分组指标的要求。对于管理机构而言，住院时长可以直接从前1年住院信息中获取，可获得性强;对于保险公司而言，根据瑞士的支付方式，延长住院天数也不能为其带来更多的利益，欺诈性弱。瑞士于2012年加入“是否连续住院超过3天”分组指标。1.1.3用药费用指标鉴于部分疾病无需住院治疗，如慢性病、癌症、HiV等，但仍需花费较高医疗费用。2017年，瑞士将用药费用阈值(pharmaceuticalthreshold)作为分组指标，即以在过去一年中用药费用是否超过5000瑞士法郎(CHF)为分割线。但由于用药费用这一指标具有内源性(内源性是指易被保险公司操控，欺诈性强)，2020年，该指标被用药成本组(pharmaceuticalcostGroups，pCGs)所替代［11］，即参保人员是否在一定时期内连续使用治疗特定疾病的药物，依据参保人员前1年用药频度(DefinedDailyDoses，DDDs)是否超过规定标准进行判断:若DDDs大于180次，则参保人被分到特定的pCGs组内;若小于180次，仍按年龄－性别、住院指标分组。瑞士pCGs分组主要是借鉴荷兰模式，目前官方尚未pCGs分组，根据polynomicsaG等人的研究［12］，瑞士pCGs分为35组，包括糖尿病、克隆恩病和艾滋病等。据此，瑞士已形成较为完善、科学的参保人员分组体系。
1.2均等化的人均医疗费用支出，凸显强制医疗保险公平性
《联邦健康保险法》规定，强制医疗保险为所有参保人员提供相同的福利待遇，以确保每个人都能获得高质量的医疗服务。故瑞士Zero－sum调剂金制度是以人均医疗费用支出相同为原则，使得参保人员所获医疗服务不受经济差异、地域差异限制，均有机会获取所需的医疗服务，凸显强制性医疗保险的公平性。具体而言，依据前文所述年龄－性别、住院、用药费用3个风险指标进行分组，若该组人均医疗费用支出低于州人均医疗费用支出，则需要向高于州人均医疗费用支出的组转移一定的基金份额，保证每组人均医疗费用支出与该州人均医疗费用支出是相同的。通过这一转移过程，保证了在基金池总量一定的条件下［13］，医保基金在不同风险系数的保险公司之间进行转移，实现不同基金池之间的交叉补贴，减少基金池碎片化，提高了基金的再分配能力。同时，在整个转移过程中，基金变化代数和为零，管理机构免受财务风险。
1.3竞争化的利益分配，提高管理积极性
瑞士各私人保险公司采取“管理式竞争”模式，允许参保人员在1年内更换2次为其提供强制医疗保险的公司(每年1月1日和7月1日)，从而增强各私人保险公司之间的竞争，提高行政服务质量(如缩短医疗费用报销时间)。尽管强制医疗保险是不允许盈利的，但由于瑞士各保险公司所提供的补充医疗保险是可以盈利的，而参保人员如何选择为其提供强制医疗保险的公司对其如何选择为其补充医疗保险公司具有重要影响。换言之，参保人员的选择影响着保险公司间的利益分配，进一步增强了保险公司之间的竞争关系，有助于提高基金监管积极性，控制医疗费用支出。
2我国基本医疗保险调剂金制度现状和存在的问题
2.1调剂金制度现状
调剂金制度是介于市级统筹与省级统筹之间的一种过渡模式，保留了各分统筹地区的管理权限，对现有制度调整幅度小，适用于改革条件尚不成熟的统筹地区［14］，已成为较多省份的选择，在已实现省级统筹的9个省份中，宁夏、海南、福建3个省份选择此种模式。从各省份实际运行来看，该制度主要操作方式是将各分统筹地区当年征收基本医疗保险统筹基金按照规定的比例上缴至省级经办机构，而各省份所规定的计提比例存在较大差异，例如宁夏为3%、海南10%、福建30%。汇成的调剂金由省级在全省范围内统一调度使用，当某分统筹地区医保基金当期赤字且累计结余能力不足时，由调剂金弥补。这一制度有助于发挥“大数法则”效应，扩大基金互助共济范围、增强基金抗风险能力，提高基金使用效率，并能够有效避免统筹层次提高后基金面临的风险，如患者涌向省级大型医院、待遇就高不就低的原则所造成医保基金支出显著增加等。与此同时，由于调剂金制度运行模式较为粗放，在具体实施的过程中，也暴露出一些问题亟待解决。
2.2制度现存问题
2.2.1调剂流程不严谨，未考虑疾病风险在我国，调剂金计提比例仅仅是一个较为粗略的数字，没有明确的计提依据，且调剂金划拨依据为该分统筹地区是否出现基金缺口，即按照基金实际收入与支出进行判断。在整个过程中，均未进行疾病风险调整，缺乏一定的科学性，无法解决因人口老龄化、慢性病、严重疾病等客观因素造成的各分统筹地区间基金风险不均衡问题，可能导致疾病风险较高人群支付不足，得不到相应的医疗服务，调剂金共济能力得不到充分体现，不利于统筹层次的进一步提高。2.2.2调剂原则不合理，加剧逆向再分配风险就我国现状而言，医疗资源分布不均匀，且异地报销政策尚不完善，优质医疗资源主要集中在经济较为发达地区。此类地区医疗费用支出通常较高，易导致基金缺口，出现经济落后统筹地区向发达地区逆向补偿的现象。另一方面，不同收入群体在患病率、就医率、医疗服务可及性等方面通常存在明显差距，监管力度不够可能导致高收入群体产生更高的医疗费用，消耗更多的医保基金。调剂金制度以是否出现基金缺口为指标进行调剂，且采取事后调剂方式，若管理不善，医疗费用支出不合理增长，加剧逆向再分配风险，有悖于基本医疗保险保障公平性的初衷。2.2.3经办机构属地化原则，监管动力不足我国基本医保统筹地区是按照行政区域划分，不存在竞争关系，且医保经办机构属地化管理，各级政府间存在利己动机，采取事后调剂弱化了管理主体基金监管积极性。另外，与统收统支相比，调剂金模式保持管理不变，但该模式规定各地区须上缴一定比例调剂金，且在分配模式上部分省份尚未设置一定激励机制，各分统筹地区缺乏竞争，不利于提高基金监管的积极性，不乏会出现医疗机构对医疗费用支出不加以控制，医疗服务质量降低等负面效应。
3瑞士Zero－sum调剂金制度对我国调剂金制度优化的启示
我国医保基金统筹层次提高势在必行，调剂金制度是实现统筹一种重要的过渡形式，与瑞士Zero－sum调剂制度金本质上是相同的，在保障参保人员公平性的同时，提高基金共济能力。综上，瑞士模式对我国调剂金制度优化有以下几方面的启示:
3.1精准分组，确定调剂依据
瑞士已建立较为完善的风险评估机制，基于年龄－性别、住院、用药费用风险调整指标将参保人员进行分组。建议我国充分考虑疾病风险，调整基金当期支出，为精准计算出调剂金计提金额提供依据，从而减少风险过度聚集，解决各分统筹地区医保基金不均衡问题，防止基本医保排斥疾病风险高人群，逐步实现省级统筹。分组指标的选择应当以是否具有可预测性、外源性、滞后性为原则。可预测性是指能够用来预测年度费用，如住院、诊断、用药信息等;外源性是指医疗服务提供方无法对费用支出进行操控，如年龄－性别、区域等;滞后性是指患者是否需要长期治疗而造成支出计算误差，如慢性病、癌症等疾病。
3.2多缴少补，明确调剂原则
为确保人人有机会享有所需的基本医疗服务，瑞士以实现人均医疗费用支出相同为目标，在各保险公司间进行基金调剂。根据我国省级调剂金模式特点，各地级市仍保留基金管理权限，用于全省调剂的基金有限，加之我国大多数地区简单地以是否出现缺口为指标进行调剂，易出现“上拨下解走过场”的现象。为此，建议以实现人均医疗费用支出相同为原则，对各分统筹地区实际医疗费用支出进行调整，根据调整后的支出，计算出各地市医保基金结余与缺口，若存在结余，则上缴到省级管理部门;若存在缺口，则收到一定金额调剂金对其进行弥补，凸显基本医保公平性，同时减少逆向补贴风险。
3.3配套机制，保证调剂效果
国内的医疗保险篇2
【英文摘要theauthoranalysesthecurrentstatusofmedicalsecuritysysteminChina,andputsforwardcorrespondingsuggestionsbyreferenceofforeignexperiences.
【关键词人口/医疗保障/医疗保险population/medicalsecurity/medicalinsurance
【正文
我国正处在从计划经济体制向市场经济模式的转变过程中，医疗保障新问题是当今最热门的话题之一。以计划经济向市场经济过渡的社会变革为大背景，我国的医疗保险制度处在急剧的变革之中。我国医疗保险制度的改革随着经济体制改革的进程，不断进行探索和试点。1998年12月，国务院颁发了《国务院有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，即国发[199844号文件，鼓励企业在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡办法建立企业补充医疗保险。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国基本国情、国力决定的。我国是发展中国家，经济不发达，为了使医疗保险既能发挥保障生活和安宁社会的功能，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种医疗保障模式。建立补充医疗保险应是国家政策大力扶持和提倡的，它是现代企业福利制度的一个重要组成部分。通过补充医疗保险，企业可以合理地以最小成本将企业职工的疾病治疗或因意外致残的风险转嫁给专业的保险公司。这也是我国卫生制度改革的重要发展方向，并逐步形成包括社会基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。
一、我国医疗概况
1.医疗消费
1997年全国职工医疗总费用为773.7亿元；每家庭平均医疗保健支出为718.3元；人均医疗保险费用支出为375.57元，此处家庭和个人的医疗保健支出系家庭和个人的实际支出，不包括公费医疗和劳保医疗的支出，1998、1999年在此基础上又有所攀升。
医疗保健消费将持续上升。由于人口结构老化、保健意识增强及医疗保险制度改革，使个人医疗负担适当增加，内地城镇居民医疗保健消费支出比重继续上升。在未来的5年内，城镇居民医疗保健支出比重预计由2000年的5.5%上升到7%。;
2.医疗费用急剧上涨
1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。（我国职工医疗费用支出总额增长状况如下图所示）
附图{图}
3.医疗费用上涨的主要原因
(1)医疗服务量的增加和高新技术、新设备的使用。
(2)疾病谱的改变，心脏血管疾病、糖尿病、高血压、癌症等高费用疾病发生率提高。
(3)人口的老龄化及大众的健康意识提高。
(4)医疗服务单位人力成本的增加和管理费用的上升，上述因素决定了医疗费用上涨的必然性。
(5)药品价格持续上涨。
二、我国社会医疗保障制度改革介绍
我国的社会医疗保险体系起源于50年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度，在80年代末到90年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。
1994年国家决定采用个人账户和社会统筹为基础的社会医疗保险制度，并在九江和镇江进行试点，积累了一定经验。1996年决定在全国57个城市扩大试点，预备在现有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。
1998年12月国务院下发44号文件，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。
目前医疗改革的主要内容是“低水平、广覆盖”。改革的目标是从1998年起，用三到五年的时间，初步建立起社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括社会基本医疗保险，补充医疗保险，社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。以下是社会医疗保障制度的主要内容摘要：
项目内容
参加范围城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营等）、机关、事业单位、社
会团体、民办非
企业单位及其职工
缴费办法基本医疗保险费摘要：用人单位和职工共同缴纳（其中用人单位控制在职工工资总额的6%；职
工一般为2%）
账户办法基本医疗保险基金＝统筹基金＋个人账户基金
起付标准起付标准摘要：原则上为当地职工年平均工资的10%左右
和限额支付限额摘要：控制在当地职工年平均工资的4倍左右
起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人自付
支付原则起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金支付
超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险途径解决
三、建立企业补充医疗保险的必要性
对企业补充医疗保险的必要性和重要性，国家有关领导在不同的专题会议上都有过精辟的论述，摘录如下摘要：
“我们现在建立的医疗保险制度，只能保障职工的基本医疗，当代医学诊疗技术手段不断发展，一些高新技术的采用，往往需要支付高额费用。……可根据实际情况确定社会统筹医疗基金所能支付的最高医疗费用限额，超过限额的医疗费用……探索其他解决办法”。（1996年4月8日国务委员袁pèi＠①云在全国职工医疗保障制度改革扩大试点的工作会议上的讲话）
“由于我们是一个发展中国家，人口多、底子薄，财政困难，企业效率不高。所以在建立新的医疗保险制度时，要考虑到国家和企业负担不能太重。由此，必须积极地探索和发展多种形式的补充医疗保险方式，如摘要：互相医疗保险、商业性医疗保险等。”（1996年在全国卫生工作会议上的讲话）
四、企业补充医疗保险政策法规
1.“国家鼓励用人单位根据本单位的实际情况为劳动者建立补充保险”。（《中华人民共和国劳动法》第七十五条）它确立了商业补充医疗保险的法律基础。
2.“发展……商业性医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求……”（国家体改委、财政部、劳动部、卫生部[199451号文《有关职工医疗制度改革的试点意见和扩大试点的意见》）它表明了政府职能部门对商业医疗保险的态度。
3.“……进一步深化卫生改革，加快我市的卫生事业发展，……为我市劳动者和人民群众提供多层次的医疗保障。要探索补充医疗保险模式，以满足社会不同层次的需求。”（中共深圳市委、深圳市人民政策[199728号文件〈有关贯彻《中共中心、国务院有关卫生改革和发展的决定》的意见〉）这里可以看出我国发展最快的地区之一，对补充医疗保险的态度。
4.“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。
为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡办法，答应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，超过部分从成本中列支。”（国发[199844号文件《有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》）这是一个非常重要的政府文件，它为我国医疗制度改革奠定了基础，也成为商业医疗保险发展的指导性文件。
五、国外补充医疗保险模式
国外医疗保险制度历经百余年的发展和演变，现已基本定格为如下四大类型摘要：
1.商业保险模式
参保自由，灵活多样，保障随保费增加而增大，能适应不同的需求层次。
美国是实行商业医疗保险最典型的国家。在美国，医疗保险以盈利为目的，完全按市场法则运作，那些健康状况差、收入低的居民经常被拒于医疗保险大门之外，因此公平性较差。另外这种模式极易导致总医疗费用的失控。据统计，美国每年的医疗费支出约占国内生产总值的14%，是世界上最高的，但仍有3000万人得不到任何医疗保险。
2.社会保险模式
该模式的医疗保险基金由社会统筹，互助互济，保险费由雇主和雇员共同缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这个模式，但德国最为典型。德国社会医疗保险的特征主要有三摘要：
①劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，保险重心由企业向家庭、资本家向工人转移。
②保险费按收入的一定比例征收，但保险金的再分配和被保险人所缴纳的保险费多少无关，无论收入多少都能得到治疗。
③对于日收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担；失业者的医疗保险费大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入处于温饱水平者可免交某些项目的费用。
3.全民保险模式
这种模式是由政府直接创办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。实行这种模式的典型国家是加拿大，其全民医疗保险有如下特征摘要：
①保险内容覆盖所有必需的医疗服务。除一些非凡规定的项目外，公众可免费享受包括住院保险和门诊保险在内的所有基本医疗保险。
②国家立法，两级出资，省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。
③鼓励发展商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。
4.储蓄保险模式
强调个人责任，通过立法迫使个人储蓄积累为医疗保险基金。新加坡是成功运行储蓄医疗保险的典范。其特色是摘要：
①以个人责任为基础，国家以设立中心公积金的形式分担部分费用。
②在强调个人责任的同时，通过大病保险计划发挥社会共济、风险分担的功能。
③政府拨款建立保险信托基金，帮助贫困国民支付服务费。
5.美国的医疗社会保险由三大部分组成，即雇员（在职人员）医疗健康保险，由私营保险公司经营；老年人医疗健康保险，由联邦政府保险局管理实施；贫困人的医疗救助，由联邦政府卫生局管理实施。
①雇员医疗健康保险
雇主为雇员购买商业保险，其等级、付费方式、自负比例均由雇主决定。一般大型公司都提供医、药、牙的健康保险，福利较好的公司全额支付员工的保险费。当职工离职时，这种保险也就取消。也有雇主不为雇员购买保险的，因而福利待遇往往成为雇员在择业时的重要选择依据。在美国，大约有4000万人没有医疗保险，他们或是没有能力购买，或是自己不想购买。
②老年人医疗健康保险
联邦政府医疗保险实行预收制度。投保人在年轻时交纳保险费，年老后才能免费享受。医疗保险费由联邦政府保险局按社会保险税统一收缴，统一拨付给地方使用，其中摘要：
申请a类保险的条件是，必须工作满十年，或必须积满40个工作积点（每季为一个工作积点），年满65岁才能享受。有关保险税的缴纳，个人需缴纳工资收入的1.45%，雇主交纳1.45%，连同养老金在工资中扣除，累计交满6.14万美元，可以不再缴纳。假如未满40个工作积点，根据实际工作积点数，每月还需补交保险费，才能免费享受。享受a类保险的情况是摘要：门诊和住院治疗、技术性护理、家庭服务、晚期病人的服务。
申请B类保险的条件是，每月缴纳43.8美元的保费即可享受。享受B类保险的内容包括摘要：门诊的诊疗费（不包括药费），X光检查、验血、救护车费。每次自己负担100美元，超过部分，自己再付20%。
③贫困人口的医疗救助
美国贫困人口的医疗救助是由联邦政府拨款，由地方实施救助办法。获得医疗救助的条件有摘要：年满65岁，在美国合法居住五年以上，个人月收入低于640美元或夫妇二人收入低于1012美元，可以申请医疗救助。获得医疗救助者可免除门诊、X光检查及各种化验的收费。住院第一天的自负费用、救护车费、死亡服务费也可免除。
目前，美国人大约有30%至40%的人享受贫困人口的医疗救助。其中也有相当一部分人瞒报个人收入，不愿交付保险费，即所谓的乘自备小汽车领取医疗救助的人。
系统探索国外百余年医疗保障制度的发展和演变，目的是为了吸收其成功经验，完善我国人口的医疗保障制度。应当指出，我国人口的医疗保障还处于刚刚起步阶段，借鉴国外的成功经验非常重要。我国农村人口的医疗保障以及城镇企事业单位职工以外人员的医疗新问题，是政府面临的最大新问题，这个群体的总人数将近10亿，其中相当一部分没有任何医疗保障。
六、对我国人口医疗保障的几点建议
1.我国农村人口占总人口的比例很大，这是一个巨大的群体。目前我国农村人口的医疗保障新问题很大，自从50年代末到70年代中期农村合作医疗制度结束以后，农民的医疗保障基本上靠自己来解决，遇上重大疾病，整个家庭往往陷入严重的危机之中。非凡在我国农村，许多农民还不富裕，由于医疗而带来的经济危机是每个不富裕的家庭都可能面临的新问题。我国亟待解决贫困人口的医疗保险新问题，建立由政府（或民间团体）组织的互助救质的贫困人口医疗保障体系，政府应拨适当的专款，民间可以吸收一些慈善基金，广大的农民每年可缴纳少量的资金，这样用整个社会的力量集中解决贫困人口的医疗保障新问题，广大的农民也能从很少的投入中得到巨大的医疗保障。
2.我国人口老龄化的速度加快，老年人口越来越成为一个非常巨大的群体，针对这个群体，应当有一个医疗保障的体系。从现在开始就应当系统探究如何较全面地解决老年人口的医疗保障新问题。人们应当从年轻的时候就开始为将来的老年生活储备必要的社会保障资金。政府应当完善社区老年人口医疗服务系统。这方面国外有非常成功的经验，我们可以根据我国的具体特征加以借鉴利用。
国内的医疗保险篇3
【关键词】基本医疗保险基本医疗保险基金可持续发展
基本医疗保险基金直接关系到人民群众基本医疗保障需求，是基本医疗保险制度正常运转的基础。随着医疗保险覆盖面的不断扩大，原有基本医疗保险基金管理方法已不能满足当前的需要。因此，有必要对基金管理体制和机制进行改革，使其更趋科学化、规范化，以保证基本医疗保险基金的可持续发展，从而进一步提高我国医疗保险资源配置的有效性。
一、基本医疗保险基金可持续发展的重要性
1883年，德国颁布了《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这样规定标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度产生了。
我国医疗保险制度的发展经历了两个阶段，一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。1952年，国务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》，在全国实行了公费医疗制度。然而随着社会主义改革开放，传统的医疗保险制度存在的问题逐渐暴露出来，1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，自此开始，我国医疗保险制度进入了社会医疗保险时期。
基本医疗保险具有保障、互济和调节收入分配关系等三项重要的功能。它可以保障遭遇到与劳动及收入相关的风险公民最基本的生活需求；并通过建立基金个别社会成员遭遇或可能遭遇的严重风险被全体社会成员分担，降低了风险程度；还可以对社会收入进行再分配，由高收入者向低收入者进行转移支付，从而有利于社会的公正和稳定。因此，应充分认识到基本医疗保险基金可持续发展的重要性，加快推进基本医疗保障制度建设，管好、用好基本医疗保险基金，逐步提高基本医疗保障水平，以保障参保人员的基本医疗权益，切实减轻人民群众医药费用负担。
二、新医改下基本医疗保险基金管理存在的问题
1、相关法规制度不健全
目前，我国主要根据《会计法》、《事业单位财务规则》等对医疗保险基金管理机构进行财务监督，但还缺乏专门的财务监督法律法规，无法进一步规范医疗保险基金管理机构财务监督主体的监督职责，使财务监督工作缺乏有力的法律保障。同时，由于处罚力度不大，为某些不法分子提供了侵占、挪用和骗取基本医疗保险基金的机会，从而导致了基金的大量流失，不利于基本医疗保险基金的可持续发展。
2、基本医疗保险基金筹资力度不大
我国基本医疗保险基金还存在筹资能力不强、社会化程度低的情况。基本医疗保险征缴部门大多是坐等上门缴费，征缴不积极，不到位，导致欠费率逐年增高。有些单位在缴纳医疗保险时，存在选择性投保的现象，老弱病残积极参保，但年轻的职工参保的积极性却不高。再者还有些单位故意少报、瞒报职工的真实工资，压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费，这些问题都加大了医疗保险筹资的难度。
3、医疗费用支出增长加快
参保人员年龄结构呈现老龄化趋势，由于退休人员不再缴费，这就使得基本医疗保险基金的供给相对减少，而同时享受医疗保险待遇的人数却在迅速增加，加大了基本医疗保险基金的压力。随着人民生活水平的提高，人们已不再满足于单纯的“有病治病”，而是逐步转向保健养生，主动进行医疗方面的消费；同时医院医疗设备的更新和技术进步在一定程度上也导致了医疗费用的增加；另外，参保人员在选择治疗手段上，一般都会趋向于选择费用较高的治疗方法或者方案，而部分医院医生出于利益驱动，也会引导病人使用价格更加高昂的药品或者手术方案，这都加快了医疗费用支出速度的增长。
4、信息建设不规范，基金运作效益低
目前国家或者省市并没有开发建立统一的社会保险信息化软件管理系统，而是由各统筹地区自行开发，这样不仅会造成大量人力、财力、物力的浪费，也不利于管理信息系统的规范性。由于社保部门管理经费少，投入在信息系统软件开发中的资金也少，造成社会保险费征管信息网络建设滞后，统计数据存在较大的误差，地税与社保一些财务和业务的往来信息传输还停留在手工操作上，不利于社保基金征管工作的开展。当前我国积累的医疗统筹基金都分散在各县市管理，并且只能存在银行或购买国债，而各个银行争相存储基金，导致基金存储分散且存期短，基金难以得到有效的增值。
5、财务监督主体缺位，内部控制制度不完善
我国基本医疗保险基金的外部财务监督主体主要有劳动保障、财政部门、审计机关等，然而这些机构之间的监督责任划分并不明确，在某些监督职责上具有一定的同一性，容易使基本医疗保险基金财务监督工作出现交叉或重叠的局面，不利于财务监督效能的发挥。基本医疗保险基金的内部财务监督主体主要有内设财务机构及财务工作人员，内设财务部门的负责人由医疗保险基金管理机构领导任命，而内设财务部门又要向医疗保险基金管理机构的领导人负责，这就决定了医疗保险基金内部财务监督的复杂性，不利于监督的独立性和公正性。
基本医疗保险基金管理机构要求工作人员尽职尽责，廉洁高效地进行工作，然而由于基本医疗保险基金管理机构缺乏完善的内部控制制度，无法对内部工作人员进行有效地监督，使得部分员工在工作时存在办事效率低下、纪律涣散等现象，岗位之间缺乏有效的制衡，日常稽核与定期审计只是走走过场，甚至个别员工还存在贪污、腐败等现象，严重影响了基本医疗保险基金的可持续发展。
三、新医改下促进基本医疗保险基金可持续发展的对策
1、完善基本医疗保险法律法规
加强基本医疗保险基金管理，必须要有完善的法律法规体系作保障。国家要尽快制定相关法律法规，加快基本医疗保险的立法进程，提高医疗保险的立法层次，对管理体制、参保范围、筹资办法以及征缴方式等做出法律方面的规定，同时加大执法的力度，做到有法可依、执法必严。
2、加大基本医疗保险的筹资力度
为保证基本医疗保险基金的可持续发展，首先应改进医保基金的筹集机制，探索从多种渠道筹集资金，扩大医疗保险基金征缴面，建立起合理的医疗保险基金增长机制，以弥补原有医疗保险基金征缴方式的不足。其次应进一步拓宽缴费形式，对于确实无能力缴费的企业，可以通过变现部分资产解决职工的参保问题；对于资金周转暂时困难的企业，可以先与社保机构签订协议暂缓缴纳医疗保险费用，待企业财务状况好转时再一并缴清；对于能够缴纳一部分费用的企业，则可以适当的调低缴费率。再次在部分经济水平较发达的地区，可以适当提高基金征缴率，以维持基金的收支平衡。
3、加强基金的支出管理
加强基金的支出管理，应尽快构建基金管理中心的预算管理体系。社会基本医疗保险基金管理的原则之一就是保基本，随着我国人口老龄化趋势的发展，不同人群的基本医疗需求也发生了变化，而在一段时期内疾病的发生概率也是不断变化的，基金管理机构在做预算时，要充分考虑到这些基本信息，确保做出的支出预算能够满足参保人实际的基本医疗需求。同时，基本医疗保险管理机构还应明确各个部门的职责和目标，对资金运行情况进行有效的监督控制，以实现医疗基金收入与支出的平衡，实现基本医疗基金保基本的目标。
4、完善财务监督机制
一是应建立健全医疗保险内部控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡的内控机制，明确岗位分工，将考核指标分解落实到每个员工身上，建立起有效的绩效目标考核机制，使医疗保险基金管理机构内部管理更加规范。二是应使财务监督机构更具权威性，国家要加大基本医疗保险基金监管方面法律法规的建设力度，对违反相关规定制度的机构要坚决予以处罚，相应的也要对严格遵守规章制度的机构进行奖励，从而加大财务监督工作力度。三是要确保财务监督机构及其工作人员的独立性，医疗保险管理部门应当成立专门的财务监督部门，任用专业人员，以增强财务监督机构和人员的独立性。四是应建立基本医疗保险基金内部审计制度，通过审计及时发现并整改基金管理中存在的问题，定期向社会公布基金的收支情况，接受社会各界的监督。
5、建立基本医疗保险基金预警机制
基本医疗保险基金预警机制一方面可以通过分析与基金运营相关的各类财务和经营状况信息，判断是否存在可能危害基金的关键因素，若存在，财务预警系统则能预先发出警告，从而避免潜在的风险转变为现实的损失；另一方面预警机制还可以及时找到导致基金运营状况恶化的根源，使管理者能够有针对性地制定有效的措施，阻止基金管理状况的继续恶化。在构建基本医疗保险基金预警机制时，一是应建立医疗保险费用支出预警机制，对医疗机构设定允许值范围，对接近和超标的机构进行警告，限期整改，以实现基金收支平衡的目的；二是应建立费用统账分配预警机制，当单位划入个人账户的缴费超过一定限额时予以警告。
6、重视医疗保险信息系统建设
医疗保险信息系统为医疗保险经办机构进行动态管理提供了数据支撑。医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统不仅可以了解参保人的医疗需求，有针对性地调整医疗保险基金的预算和支付；还可以对医疗服务机构的运营进行时时监控。通过医疗保险信息系统，能够及时、全面掌握医疗保险基金基本数据以及参保人员的就医情况，并可以实现与定点医疗机构、定点零售药店的信息共享，便于医疗保险审核人员进行实时监管，可以有效地控制医疗保险基金的支出，实现基本医疗保险基金的可持续发展。
【参考文献】
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[4]汤秀英：改革医疗保险基金管理方法研究[J].现代商业，2009（8）.
国内的医疗保险篇4
【关键词】医疗责任保险责任保险第三人请求权一、补偿制度、民事赔偿制度及强制保险制度相结合原则应在立法中确立
在全国范围内建立强制性医疗责任保险制度，考虑各国医疗责任保险的实施方式，有两种形式：一为强制保险，一为自愿保险。由于有国家或政府的强制力量介入，强制性医疗责任保险具有自愿保险无法相比的一些优势：首先可以依靠政府力量，解决医疗责任保险中没有依托等。其次可以对医疗机构采取一些的管制措施，这样有利于规范和约束医院及其医务人员不正当的医疗行为。次之，考虑到医患之间的关系，兼顾双方利益，有利于维护医疗秩序。最后可以与医疗健康保险双向运作，形成完善的医疗责任保险体系。由此可知，实行全国范围内统一的强制性医疗责任保险制度，完善我国医疗责任保险制度是必须的。
二、明确赋予第三人直接请求权
作为责任保险的重要分支，医疗责任保险如何使得受害第三人能够及时得到损害赔偿，从而缓和医生和患者之间的矛盾，关键所在是医疗责任保险。无论大陆法系还是英美法系，都赋予了第三人直接请求权，在受到医疗损害时，患者可以直接向保险公司主张权利，节省了不必要的程序。第三人请求权我国相关法律也有所规定。我国《保险法》第50条第1款规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。”除此之外再没有其他规定，规定的简单也存在了一些不足。
综上所述，本文认为我国应当在法律中明确赋予第三人直接请求权，保险公司在受害第三人提出损害赔偿后，只要符合赔偿条件，便应当直接向受害第三方支付赔偿金。从而可以保护相对处于弱势地位的受害第三人，使得受害第三人的直接请求权能够具体得到实现，提高医疗纠纷解决的效率。
三、医疗责任保险险种条款设计的完善
医疗责任保险是一种普通职业责任保险，实践中，合同的主要权利义务关系
可参照如下内容调整确定。
（一）投保范围的设置
根据我国《执业医师法》的规定，医师的权利是参加专业培训，接受继续医学教育，而医生取得执业证书的必经阶段需要进行必要的见习和实习。恰恰在这一阶段，进修医师和实习医师在临床方面比较缺乏工作经验。目前国内保险公司的医疗责任保险条款都有规定，即将未取得医师资格的实习以及进修医师排除在投保范围之外。可以说实习及进修医生是医疗事故的高发群体，如果把他们排除在医疗责任保险之外，在很大程度上会影响对青年医师的培养。所以，建议以上两类主体应该应纳入法定责任保险范围。
（二）保险期限的设置
与《民法通则》中诉讼时效期有一定差距，目前医疗责任保险的责任期限为一年，在条款中有关追溯期的规定不明确。目前国内医疗责任保险的条款都规定：理赔的范围不仅要在“列明的保险期限或追溯期内”，还要在“承保区域范围内”。根据具体实践，保险公司与医疗机构签订的保险期限一般是一年。由此可见，现行医疗责任险不能充分满足医疗机构转嫁潜在风险的需要。将保险期限确定为二年可以更好的满足医方需要，也有利于医疗责任保险的发展。
（三）保险人抗辩义务条款的设置
未来医疗责任保险发展的方向时在医疗责任保险合同中增加保险人的抗辩义务。因为我国的医疗责任保险刚起步，业务量有限，如果推出该条款，可能使保险人就要全权代为处理。而且医疗专业性极强，几乎所有保险人目前根本没有能力全权处理，事实上，即使在医疗责任保险发展相对良好的我国台湾地区，大部分医疗事故及纠纷也是由医方自行处理，所以保险人目前为止还不具备全权处理的能力。
四、医疗责任保险制度体系的健全
首先以商业保险模式为基础，目前在国内应当学习英国和瑞典等国的互助型医疗责任保险模式。互助型医疗责任保险，虽然有不可替代的非商业性、费用低、效率高等优点，但其优点能否充分发挥，则要受到行业组织的法律地位、经济实力职能范围等多种因素的制约。根据我国国情，我国不能完全按照国外的医师责任保险模式，而应当采用医疗机构责任保险中包含医务人员负担部分保险费用的模式，较为符合医疗机构与医务人员关系的现状。
目前在我国的理论研究和社会实践中，主要将医疗机构划分为非营利性医疗机构和营利性医疗机构，由于非营利性医疗机构并不以追求利润为目的，具有公益性，国家在税收和投入方面都给予一定的优待政策。综上所述，我认为我国应当建立起综合型商业医疗责任保险为基础，以互助型医疗责任保险为补充的医疗责任保险制度。这种两种模式并存的医疗责任保险制度，符合我国的国情，有助于维护医疗机构及其医务人员的利益，缓解医患矛盾，达到解决医疗纠纷的目的。
参考文献：
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[2]热西丹・依德力斯.完善我国医疗责任保险制度的思考[J].
法制与社会.2008，（5）.
国内的医疗保险篇5
1.1传统医疗保险制度初步建立
1949—1978年这一时期的医疗保险制度与我国当时的基本国情是相适应的，是在社会成员不同分类基础上建立起来的，主要由劳动医疗保险制度、公费医疗制度和农村合作医疗制度三部分组成，制度层面初步实现了医疗保险的全民覆盖。与之相应，劳动医疗保险制度确立的法律依据是1951年颁布的第一部行政法规《劳动保险条例》，公费医疗制度在政务院1952年颁布的《公费医疗预防措施的指示》中得到体现，农村合作医疗制度则于1978年在《宪法》中以最高法的形式在法律层面获得认可，这些法律法规共同构成了我国建设医疗保险法律体系的基础。
1.2社会医疗保险制度探索阶段
1979—1992年伴随着我国市场经济体制的确立和改革开放的开始，传统医疗保险制度的弊端逐渐显现。在西方国家社会保险制度成功实践的影响下，我国开始了与市场经济体制相适应的以控制医药费用为核心的改革和社会医疗保险模式的探索。与此同时，我国医疗保险法律体系的建设也进入了探索阶段，相关部门出台了《关于进一步加强公费医疗管理的通知》、《试行职工大病统筹的意见》等部门规章，为社会医疗保险模式和医疗保险大病统筹的探索提供法律依据。
1.3“统账结合”医疗保险制度改革试点
1993—1997年以建立适应社会主义市场经济体制的医疗保险制度为指导，我国开始探索建立“统账结合”的医疗保险制度，1994年国务院批准下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》，明确了逐步建立覆盖城镇所有劳动者的“统账结合”社会医疗保险制度的改革目标，加快建立由政府、用人单位和员工三方共同负担的筹集机制、运行机制，指明了我国制定医疗保险相关法律法规的方向，进而推动我国医疗保险法律体系的改革与发展。
1.4基本医疗保险制度形成阶段
1998—2009年这一阶段初步形成了基本医疗保险制度的“三支柱”体系，主要由城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度组成。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》实施，标志着“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度在我国正式确立;2003年，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》正式，新型农村合作医疗保险制度试点在全国范围内展开;2007年，《开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式印发，城镇居民医疗保险试点工作逐渐开展。这些行政法规、部门规章的相继出台，极大地丰富了我国医疗保险法律体系的内容。
1.5医疗保险制度法制化新阶段
2010年至今2010年，我国颁布了社会保险领域的第一部法律《社会保险法》，首次以法律的形式确立了我国基本医疗保险的地位，在我国医疗保险法律体系建设进程中具有里程碑意义，既是对我国医疗保险法律体系不断探索改革所取得成果的肯定，也开启了我国医疗保险法制化建设的新纪元。综上所述，随着医疗保险制度的不断改革和发展，我国医疗保险法律体系也在不断地健全和完善，其具体过程及已取得成就如表1所示。
2我国医疗保险法律体系存在的问题
通过上述研究发现，过去几十年，我国在完善医疗保险法律体系方面不断进行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身内容、满足发展需求等方面而言，我国医疗保险法律体系还存在着许多问题，本文主要从立法、执法和司法三个方面进行分析。
2.1立法方面
2.1.1我国医疗保险法律立法滞后、层次较低当前，我国现行医疗保险制度是以国家有关政策为支撑的，相关法律立法滞后、层次较低，严重制约了我国医疗保险法律体系的发展。医疗保险立法滞后主要表现在两个方面:一是与国外已经制定医疗保险单项法律的发达国家相比，我国立法工作相对滞后。目前，在《社会保险法》第三章基本医疗保险中，对医疗保险相关的参保人员、待遇享受条件、支付范围和经办机构职责等内容进行了原则上的规定，并未具体细化。虽然这是我国第一次以法律形式明确医疗保险地位，但并未针对医疗保险制定单项法律。二是医疗保险法律制度体系的制定仍然滞后于我国医疗保险的发展需求和实践。现阶段，受地域差异大、统筹难度大等因素影响，我国医疗保险立法层次较低，主要表现在立法主体和形式两方面，我国现行医疗保险立法多是以国家法律指导下的地方行政立法为主，立法主体以省、市级的地方政府为主，如北京、上海、广州等地方政府积极探索医疗保险立法工作，内容大多集中在结合地方实际的医疗保险实施方面，专项立法相对较少，只有上海出台了关于医疗保险监督管理的专项规定《上海基本医疗保险监督管理办法(草案)》。而形式多以暂行规定、试行办法、意见和条例等为主，法律范围和影响力有限，缺乏权威性和稳定性。2.1.2我国医疗保险法律尚不完善和健全医疗保险运行过程主要由基金筹集、基金运营管理和待遇支付等环节组成，整个过程中医疗保险管理机构、用人单位、参保人和医疗机构之间存在着复杂的利益关系，这对相关法律规范的制定与完善提出了要求。然而，就我国医疗保险法律体系建设而言，系统性和整体性欠缺。不同医疗保险制度之间和异地医疗保险制度之间存在无法衔接现象。具体到进城务工人员来讲，进城务工前参加了新型农村合作医疗保险，进城务工后参加了城镇职工医疗保险，这两种医疗保险制度在衔接问题上缺乏相关法律法规依据。由于务工人员存在较强流动性，变换工作地点前后所参加的两种医疗保险制度之间也存在无法衔接问题。此外，目前依然缺乏保障各环节有序运转的专项法律规范，在医疗保险基金转移接续和使用监管、医疗机构监管等核心问题上缺乏法律条文的支持。
2.2执法方面
与时俱进的立法进程、完善健全的法律体系是执法行政的前提和基础，但是对于广大医疗保险参保者来讲，法律的如实贯彻实施更为重要。近年来，随着医疗保险问题的逐渐暴露，相关部门也在不断提高对严格执法重要性的认识，不断提高执法合法性和改善执法行为。然而，受执法体系不够健全、执法人员认识不到位等诸多因素影响，我国在实际执行医疗保险相关法律的过程中依然存在一些问题，主要表现在以下三个方面:2.2.1医疗保险执法主体之间协调性欠缺医疗保险执法是一项通过众多执法主体互相合作、相互协调共同推动医疗保险法律贯彻落实的系统性活动。虽然我国已经初步形成了以医疗保险基金管理中心等相关部门为核心的执法主体队伍，但是，在既有利益关系的束缚下，执法主体之间缺乏协调性，多部门管理相互掣肘。如面对医患合谋骗保、“倒药”等违法行为，医保基金管理中心、卫生部门和药品监管部门未能够统一响应、相互合作、建立联动机制予以制约。2.2.2医疗保险执法程序规范化程度较低在我国医疗保险领域执法的具体实践中，受执法人员个人主观意志和客观因素影响，执法程序规范化程度较低。这集中体现在是否遵守法定程序和法定时间两方面:一方面经常出现简化、更改医保费用报销程序等自行修改法定程序的行为;另一方面往往存在拖延参保人员依法按时享受医保基金待遇的现象。如在关于天津市糖尿病按人头付费制度实施效果评估的调研中，患者普遍反映医疗保险报销时间长短不一、整体较慢，一般需要花费3～4个月时间。医疗保险执法过程中的不规范行为将会影响参保人员公平享受公正待遇，会使医疗保险相关法律的权威性受到质疑。2.2.3医疗保险基金使用缺乏有效监管医疗保险基金监管是保障医疗保险依法落实的必要途径，对医保基金的监管力度大小及有效性直接影响医保基金功能发挥。当前，医保基金缺乏有效监管是医疗保险基金管理领域的核心问题，主要表现为医保基金欺诈行为频频发生，如患者骗保、医患合谋骗保等行为在全国各地时有发生①。医保基金监管缺失将造成大量基金的浪费，同时也会损害参保人的利益。
2.3司法方面
近年来，随着医患矛盾、医疗纠纷等热点问题逐渐凸显，司法机关如何处理这些问题、保障受害者利益受到了公众密切关注。然而，在我国医疗保险法律体系的实践中，司法救济难以使得参保人员的医疗保险权益得到充分维护，针对医疗保险执法行为的行政救济程序不能完全达到解决医疗保险相关纠纷的目的。在我国医疗保险领域的现有司法救济中，行政救济占据了主导地位，而行政救济的核心在于审查医疗保险执法行为的合法性，反而忽视了对参保人员医疗保险权益的关注，即医疗保险参保人员的基本医疗需求是否得到满足并未成为我国现有司法体系所要解决的主要问题，偏离了医疗保险司法救济的初衷。
3完善我国医疗保险法律体系的对策建议
3.1增强医疗保险制度作用对象的自我约束
参保患者和医护人员作为医疗保险的重要参与者，作为医疗保险依法行政的对象，其自身法律素养和职业道德水平的高低对于我国医疗保险法律体系的建设和完善具有重要影响作用。对于参保患者，应该建立宣传机制，加强医疗保险制度及其相关法律的讲解和宣传，引导参保患者正确理解制度内容并充分认识其重要性，提高参保患者的法律意识，使其自觉避免骗保等行为。对于医护人员，要加强职业道德教育，使其主动杜绝违规行为发生。
3.2加快推进医疗保险立法工作
从医疗保险法律体系构成内容上来讲，要加快推进单项法、相关专项法的立法工作。《社会保险法》的颁布实施意味着我国社会保障立法向前迈出了一大步，但是其中关于医疗保险的规定赋予了执法者更多的自由裁量权，对医疗保险法律制度具体实践的指导作用比较有限。因此，要推进立法细化工作，丰富、完善医疗保险法律体系，在《社会保险法》的指导下，加快推进医疗保险领域各单项法、专项法的立法进程，尽快建立确定医疗保险法律地位的《医疗保险法》，建立用以规范医疗保险各个环节的专项法律，如《医疗保险基金管理法》、《医疗保险监管法》等。同时，就城乡统筹、医疗保险关系转移续接和医疗费用异地结算等医疗保险的核心关键问题，要在《医疗保险法》的指导下，制定与其相适应的配套实施制度。
3.3严格医疗保险执法工作
3.3.1整合部门资源，建立协同合作的执法体系由于医疗保险的执法活动是一个众多环节组成的综合性过程，必然会涉及到医药卫生、财政审计等其他执法部门。因此，要以医疗保险基金为核心建立执法部门协同合作体系。首先，要合理划分职责、界定权力边界，形成权力清单，各地方要以医疗保险管理机构(城镇职工、城镇居民医疗保险和新农合)为核心，整合医疗保险基金管理中心、卫生监督局和财政局等相关部门建成协同执法队伍。其中，人力资源和社会保障局和卫生计生委作为医疗保险的主管机构，主要负责部署、协调和监管其他部门依法开展工作，医疗保险基金管理中心作为医保基金的直接管理者，主要负责医疗保险的报销审核和待遇支付，卫生监督局主要负责对医疗机构及其人员的行为进行监督和管理，财政局则负责医保基金收支的监管工作。其次，要借助大数据、互联网等先进技术，搭建医疗保险运行信息共享平台，在执法部门之间实现信息实时动态传输，为多部门协同合作提供前提。最后，建立执法协作制度，在执法部门之间建立长期有效的协同关系。3.3.2转变监管理念完善相关配套制度针对上述医保基金监管方面的问题，转变依法监管理念，由制止性措施主导的事后监管向预防性策略为主的事前监管转型，通过相关制度建设与完善等措施，促使参保患者、医护人员等由被动监管向主动约束转变。以社会信用体系建设为依托，建立参保患者个人信用体系，并将其纳入到医保基金监管中，建立医疗保险基金实时监控系统，探索建立与个人信用相挂钩的医保基金分配使用机制，加强对参保患者的行为约束，提高基金使用效率;为规范医护人员行医行为，与卫生部门通力合作，探索建立部门之间的协同监管机制，开发或融合医保基金管理与医护人员管理的综合系统，将医保基金分配使用与医护人员执业资格、个人职业发展相挂钩。同时，相应建立配套惩处制度，加大对违规医护人员的惩罚、处理力度。
3.4明确并公开医疗保险司法工作
国内的医疗保险篇6
关键词：基本医疗保险；缴费率；制度改进
中图分类号：F842.684文献标识码：a文章编号:1003-5192(2008)04-0020-05
analysisonthepremiumRateofChildrenBasicmedicalinsuranceinChina
JiaHong-bo
(publicadministrationSchoolofBeijingUniversityofaeronauticsandastronautcs,Beijing
100083,China)
abstract:premiumrateofchildrenbasicmedicalinsurancereferstotheproportionbetweenpremiumsofbasicmedicalinsurancethatpolicyholdernamelyinsurantswhofosterchildrenpayandwagesinoneperiod(generallyamonth)formtheviewpointofsocialaveragelevelafterchildrenbecometheinsurantsofbasicmedicalinsurancesystem.thepremiumrateofchildrenbasicmedicalinsuranceshouldadapttothebasicfunctionofbasicmedicalinsurance,namelyitmustguaranteetheresident’sbasicmedicalsecurity,adapttotheeconomicdevelopmentandcontributetothefullyuseandoptimumallocationofresource.thepremiumratemodelofchildrenbasicmedicalinsuranceisconstructed.Furthermore,thismodelprovidesameasuringofthepremiumrateofchildrenbasicmedicalinsuranceandgivessomepolicyimplications.
Keywords:basicmedicalinsurance;premiumrate;institutionimprovement
1引言
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）没有把少年儿童人口纳入基本医疗保险。目前，就全国范围来说，少年儿童人口基本医疗保障没有明确的管理主体，没有系统的运作方式，也没有健全的保险种类。少年儿童人口基本医疗保障明显不足。在2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国［2007］20号）中提出少年儿童人口可以自愿参加城镇居民基本医疗保险，这对于把少年儿童人口纳入城镇居民基本医疗保险体系将起到重要的推动作用。把少年儿童人口纳入基本医疗保险体系，建立少年儿童人口基本医疗保险是十分必要的。它有利于保障宪法赋予少年儿童人口的基本权利，有利于社会生产和再生产的顺利进行，有利于完善现行基本医疗保险体系，有利于维护国家稳定，有利于防止人才外流，有利于推进医疗保险的国际化。而且，随着国家对居民医疗保障的高度重视、国民经济实力增强、城镇职工基本医疗保险体系经验的积累，建立少年儿童人口基本医疗保险也有了一定的可行性。
少年儿童人口基本医疗保险缴费率是建立少年人口基本医疗保险的关键变量之一，它关系到少年儿童人口的基本医疗安全和资源配置效率，关系到少年儿童基本医疗保险制度乃至整个基本医疗保险制度能否正常运转。因此，对少年儿童人口基本医疗保险缴费率进行分析是十分必要的。
国内外学者对基本医疗保险缴费率进而对基本医疗保障制度的研究主要集中在基本医疗服务的界定［1,2］，基本医疗服务水平的确定［3］，基本医疗保险缴费率相关的医疗保险体系［4,5］，以及基本医疗保险缴费率相关的道德风险［6~10］四个方面。国外没有学者对中国的基本医疗保险缴费率和少年儿童人口基本医疗保险缴费率进行研究，他们一般以本国医疗卫生制度为背景进行研究，具有较强的地区性，而且在医疗卫生制度改进方面的相关研究受到了文化和价值观的较大影响。目前，国内有两位学者对少年儿童医疗保障做过分析，但是都没有对中国少年儿童人口基本医疗保险缴费率做过系统的理论研究和定量分析［11,12］。本文的研究对象是在现收现付制条件下政府规定标准的中国城镇少年儿童人口基本医疗保险缴费率。
2少年儿童人口基本医疗保险缴费率模型
2.1少年儿童人口基本医疗保险缴费率涵义
少年儿童人口基本医疗保险缴费率是指把少年儿童人口纳入基本医疗保险体系后，从社会平均水平看，在一定时期内（通常为一个月）参与基本医疗保险的少年儿童抚养人口所缴纳的基本医疗保险费占其工资的比重。也就是说，从社会平均水平看，在一定时期内，少年儿童抚养人口工资中有多大比例用于少年儿童人口的基本医疗保险。在工资总额一定的情况下，它是从供给方面来衡量少年儿童人口基本医疗保险规模的数量指标。少年儿童人口基本医疗保险缴费率要与基本医疗保险的功能相适应。基本医疗保险的功能是：第一，要有利于保障居民的基本医疗安全。第二，要与经济发展水平相适应。第三，要有利于资源的充分利用和资源的优化配置。
2.2模型构建假设
假设1基本医疗服务是基本临床医疗服务，基本医疗保险是能够满足基本临床医疗服务需求的保险。
假设2基本医疗保险制度采取现收现付（pay-as-you-go）的财务制度安排(这样假设是基于提高基本医疗保险基金使用效率和制度公平的考虑，也符合国际上大多数国家基本医疗保险制度的做法)。
假设3基本医疗保险费用的缴纳主体是城镇劳动适龄人口中的就业人口。
假设4工资是职工当期收入的惟一来源，而且能够反映职工的真实劳动力价值。
假设5经济处于充分就业状态。
假设6生产的规模报酬不变，国民收入按要素进行分配。
假设7基本医疗保险基金的管理费用为零。
2.3数理模型
假设以m代表一定时期内基本医疗保险费，w代表该期内工资收入，则基本医疗保险缴费率R可以用公式表示为
R=m[]w（1）
为了分析的进一步深入，在基本医疗保险费与工资收入之间加入“国内生产总值”这个中间变量。基本医疗保险缴费和国内生产总值之间的关系表明了在宏观上国内生产总值有多大份额用于基本医疗保险服务。工资收入总额和国内生产总值之间的关系表明了在宏观上国内生产总值有多大份额是由劳动这种生产要素创造的。
假设G代表国内生产总值，则H=m[]G代表基本医疗保险费占国内生产总值的比重，B=w[]G代表工资总额占国内生产总值的比重，则（1）式可以改写为
R=m[]w=m[]G÷w[]G=H÷B（2）
这样，就把基本医疗保险缴费率分解成两个测定指标，即H和B。H又可以称为基本医疗保险水平（基本医疗保险水平有大、中、小三个口径，这里指大口径基本医疗保险水平）。这一比重用来测定基本医疗保险费能否保障居民的基本医疗安全，同时又有利于资源的充分利用和资源的优化配置，它是从宏观上衡量基本医疗保险水平高低的基本指标。B又可以称为劳动生产要素分配系数［13］。这一比重用来测定基本医疗保险是否会影响到国民经济生产和扩大再生产的正常进行。它是从宏观上衡量国民收入初次分配合理与否的最基本
指标。
所以，确定基本医疗保险缴费率R就可以转化为确定基本医疗保险水平H和劳动生产要素分配系数B，然后把两者相除，就会得到基本医疗保险缴费率。
首先来确定基本医疗保险水平。
基本医疗保险是针对基本临床服务的医疗保险，它和基本公共卫生计划共同构成了基本卫生服务事业。基本卫生服务事业可以通过卫生服务费占GDp的份额来进行界定。然后，只要确定了基本卫生服务中基本公共卫生计划和基本医疗保险的适当比例关系，基本医疗保险水平就可以确定下来。从定量分析的角度看，可以把卫生事业总费用占GDp的最低比重定为基本卫生服务占GDp的适当比例。这是因为：一方面，卫生服务费占GDp显然有一个最低比重，这样才能满足基本公共卫生计划和基本临床医疗服务的需要；另一方面，卫生事业总费用占GDp的比例高于某一最低比例后，卫生服务对健康的促进作用并不明显［14］。这种界定办法实质上是将对健康水平改进没有明显作用的卫生服务排除在基本卫生服务之外。
假定基本公共卫生计划费用占基本卫生服务总费用的适当比例为α，则基本医疗保险费占基本卫生服务总费用的适当比例为1-α。用t来代表基本卫生服务总费用，则基本医疗保险费m可以表示为
m=(1-α)•t（3）
所以，可以把基本医疗保险水平H的公式变形为
H=m[]G=(1-α)•t[]G（4）
其中t[]G是基本卫生服务总费用占GDp的适当比例。
其次来确定劳动生产要素分配系数。
在生产规模报酬不变的情况下，生产函数应该为一次齐次生产函数，劳动生产要素分配系数可以借助于欧拉定理来确定。假设总量生产函数中只包括两种生产要素，即劳动和资本，技术进步是物化在劳动和资本中的生产要素。假设劳动适龄人口数为nm，自然失业率为μ，职工平均实际工资为w。根据欧拉定理得到劳动生产要素分配系数为（15）式就是经过细化的少年儿童人口基本医疗保险缴费率数理模型。
少年儿童人口基本医疗保险缴费率这一测算模型的意义在于：第一，通过分别考虑基本医疗保险水平和劳动生产要素分配系数，这样就可以逐步把问题的研究引向微观深入。第二，可以找到现成的经济学理论和现实的变量分析数据，有利于分析的展开和测算的可操作性。第三，该模型相对来说参数较少，使用方便。第四，可以测定少年儿童人口基本医疗保险缴费率，为政策制订者和决策者提供依据。同时，居民也可以以此为依据对自己未来的基本医疗保险缴费率做出预测，从而选择自己当期的消费和储蓄行为。
3少年儿童人口基本医疗保险缴费率测算
假设α=25%［15］，t[]G=5%［16］，β=3［17,18］，nm、ne、ny可以以第五次全国人口普查数据为基础预测得到。社会平均工资增长率有下降的趋势，2005~2006年为7.5%，2007~2016年为6.5%，2017~2050年为2%［19］假定GDp的增长率（这里对GDp增长率的预测是根据国家经济全面、协调、可持续发展的长期战略规划作出的，没有考虑经济波动的短期行为，所以某些年份的数值，比如2006年假定的GDp增长率比实际增长率略低一些）在2006~2010年为8%，2010～2020年为7%［20］，2020~2030年为6%，2030~2040年为5%,2040~2050年为4%［19］（为了实现经济的稳定增长，根据专家对2006~2020年和2040～2050年GDp的预测值做出的假设）。
根据模型和参数假设，可以测算得到2001~2050年基本医疗保险缴费率中用于少年儿童人口基本医疗保险的缴费率，具体数值见表1。
4少年儿童人口基本医疗保险缴费率选择的政策含义
在少年儿童人口基本医疗保障缺位的情况下，建立少年儿童人口基本医疗保险不仅必要，而且可行。因此，应该按照以下做法尽快建立少年儿童人口基本医疗保险制度。
第一，国家应该尽快建立少年儿童基本医疗保险制度，出台《少年儿童基本医疗保险办法》，把少年儿童人口纳入基本医疗保险体系。这是建立少年儿童人口基本医疗保险的基本前提和依据。
第二，由劳动适龄就业人口负担建立少年儿童人口基本医疗保险所需要的费用。根据现行基本医疗保险制度的做法，可以由各用人单位的雇主和雇员分摊建立少年儿童人口基本医疗保险所需要的费用，提高现行的占社会平均工资8％的基本医疗保险缴费率，提高的幅度为不同年份少年儿童人口基本医疗保险所对应的缴费率水平。
第三，以社区为依托来组织少年儿童人口基本医疗保险费用的支付。因为少年儿童人口数尤其是婴幼儿人口数在社区都有比较详细和明确的统计。这样一来，以社区为依托来组织少年儿童人口基本医疗保险费用的支出就可以保障少年儿童人口尤其是婴幼儿人口享受基本医疗保险，使基本医疗服务对他们具有可及性。少年儿童人口基本医疗保险费用支出可以以社区为单位按月或者季度组织报销，其基本医疗费用报销所需要的费用从劳动适龄就业人口及其所在单位缴纳的基本医疗保险基金中划拨支付。
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国内的医疗保险篇7
关键词：医疗保障体系商业医疗保险
我国医疗保障体系存在严峻的问题
自二十世纪五十年代以来，我国长期实行的是由国家、企业包揽职工医疗费用的公费和劳保医疗制度，该制度对保障干部、职工的健康确实发挥了积极的作用，但随着经济和社会的发展，这一制度的弊端也日益显现。
其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府财政产生了巨大的压力。据历年来中国卫生部公布的统计数据，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期国内生产总值年平均增长率则分别为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深化，有些地区的公费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的负担过重，实际上已经难以维持，大批干部职工得不到基本医疗保障，已成为影响社会稳定的重大隐患。
国务院于1998年12月14日出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），集中力量建立新的城镇职工基本医疗保险制度。该制度的指导思想是“低水平、广覆盖”。从覆盖人群来看，其目标人群是城镇职工，总人数约为1.7亿，而我国城镇人口总数是4亿多，全国人口数则超过13亿，显然还有相当大一部分没有医疗保障的人群。从补偿的额度来看，其最高赔付额是当地工人平均工资的4倍，为2~5万元，而重大疾病的医疗费用平均超过5万元，这就使得许多重病患者的高额费用无法得到充分保证。从报销范围来看，该制度严格规定了可以补偿的服务项目，这没有给予投保人不同层次服务更多的选择权。因此，仅仅依靠政府的力量来构筑整个国民医疗保障体系是行不通的。
而在中国农村，合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一，创建于20世纪40年代，发展于50年代，兴盛于60－70年代，到1980年，全国农村约有90%的行政村（生产大队）实行合作医疗。但自20世纪80年代经济体制改革以来，合作医疗制度及整个农村医疗保障体制发生了重大变化，1983年到1992年合作医疗迅速滑坡。1993年国家重新肯定合作医疗，1997年国务院批复了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，重建农村合作医疗制度的努力至此达到高潮。但事实证明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%。1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。
至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开展的医疗保险业务，总体保障水平不高，规模也不大，风险分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定，有人质疑其增加了企业负担和风险，从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。
显然，仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题，而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决？答案就是大力发展商业医疗保险，让商业医疗保险作为必要的一部分，在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的历史使命。
商业医疗保险在我国医疗保障体系中的作用
立足于现阶段中国的基本国情，并借鉴当今国际医疗保障体系的发展的历史经验，我国未来医疗保障体系架构应符合三大原则：所有公民被覆盖，提高需方在医疗卫生服务方面的可及性；绝大多数医疗费用风险得到承担；保障水平要符合国情，不能超越社会和人民的经济承受能力。因此，我国未来将形成由政府、商业保险公司、社会互助救助组织等提供的以基本医疗保险为基础，以大额医疗费用互助、公务员医疗补助、社会补充医疗保险、商业医疗保险以及特困人员医疗救助等为补充的、多层次的保障体系。
根据我国目前的经济实力和医疗保障需求，仅靠政府的力量或以政府干预为主导来解决全民医疗保障问题是不可能的，社会医疗保险在相当长的时间内将是我国医疗保障体系的重要组成部分。同时我国医疗保障体系未来的发展方向应当是以商业医疗保险为重要补充，充分发挥商业医疗保障在国家医疗保障体系中的作用。
商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成效，社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群，例如私营企业员工、自由职业者、学生和农民都不在保障范围内，而且职工只能享受半费劳保待遇，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到包括不同部门、不同所有制和不同就业状态的城镇劳动者，覆盖社会医疗保险所不能覆盖的人群。
商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。
商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已经颁布的基本医疗保险制度配套文件看，人们就医将受到更多的制约，一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用；而对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险，保障有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点，在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层次的医疗需求。
我国商业医疗保险发展的有利条件
我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备了非常有利的发展条件：
国家政策的倾斜。社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系，目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度重视商业医疗保险的发展。朱基总理在1998年就指出，我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月，副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。
较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大，各家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得了长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从1996年的21亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52％，其增长幅度远高于同期寿险业务的增长幅度。
一定的人才储备。商业医疗保险要求从业人员同时具有保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作，比较系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。
初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求，近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人，涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。
比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的（即分机构、分险种、分人群等）动态风险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。
由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。
我国商业医疗保险的发展需要解决的问题
但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：
财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。目前，财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。
规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方――医院和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。
专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心。由于保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。
商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆选择风险高的情况下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。
经验数据收集、整理和分析的体系有待完善。商业医疗保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。
为了使商业医疗保险成功的担负起自己的历史使命，针对阻碍商业医疗保险发展的现实困难，我们提出相应的政策措施：
内部机制的建立
建立多层次的经营机构网络体系。为了发挥商业医疗保险在整个国家医疗保障体系中应有的作用，必须建设好商业医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体――全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体――寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、销售主体――销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务主体――承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司，逐步形成“经营―行销―服务”一体化的专业性组织体系。
完善内部管理制度和运行机制。在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制；建立起行业内部信息交流和基础研究体系。鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性，在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性，在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性，因而，长期的基础研究及必要的信息交流和利用，就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。
建立健全多层次的人才培养体系。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍，应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体，其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系，
建立科学高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营风险主要包括决策性风险和经营管理风险。它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险方范的重点在于根据现行政策，充分利用各种条件，制定合理发展战略，调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性；在业务开展的各个环节建立起相关风险控制机制。主要做好业务规划制定、市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作，最终实现既能开拓市场，又能控制经营风险的目标。
外在环境要求和配套政策支持加强法律和财税政策的支持
在构建新的医疗保障体制的过程中，应尽快明确商业医疗保险的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商业医疗保险发展的财税政策，根据经营业务的性质，确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一，市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能，而且可以扩大医疗保险覆盖面，促进经济发展和社会稳定。
改革医疗服务供给制度
建立多层次的医疗卫生服务供给体系。完善医疗卫生体系信息管理系统，建立以控制供方为重点，以控制需方为补充的医疗费用控制机制，采取总额预算制、按病种支付、按人头包干等措施，控制不合理医疗费用的发生；建立医疗服务供给的竞争机制，利用市场机制决定医疗服务提供者的生存和发展的适用范围；在改善医疗服务补偿机制的基础上，展开服务价格的竞争，提高医疗资源利用效率。一个充分竞争的开放市场是最好的，产品、价格、服务都能够通过市场自动调节到合理的位置，保险公司将帮助投保人用最合理的费用得到最佳的医疗服务，促进保险公司、投保人、医院三方既相互满足，又相互制约，抑制道德风险。
建立医疗保险行业协会，加强行业自律
建立由消费者、保险公司、社保机构、医疗服务提供者等组成的监督管理组织，完善关于服务质量和费用水平监督管理制度。通过上述组织，按照保险公司的要求或消费者的申述，对医疗服务提供过程和质量进行有效监督与事后考评，保障医疗服务提供者的合理权利和利益，促进商业医疗保险市场的健康发展。
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国内的医疗保险篇8
医疗保险是社会保障体系中的一个重要组成部分，是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，它不仅是基本人权保障的重要内容，还关系到社会的稳定与生产发展。新中国成立至今，我国逐步建立起相应的医疗保险保障制度，但是相关立法仍滞后，随着市场经济的发展，医疗保障显现出了诸多问题，尽管一直在摸索和改进，仍避免不了产生公平性无保障、覆盖率低及法律制度缺失等问题。随着我国社会主义市场经济不断完善，有必要通过立法形式明确社会医疗保险中的各种法律关系，并规范其行为。
二、我国医疗保险立法现状
1994年4月，经国务院批准，国家发改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，并进行试点。1998年12月国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，全国范围的城镇职工医疗保险制度改革此时进入了全面推进的新时期。《社会保险法》于2011年7月1日开始实施，但是截止到现在我国还没有颁发相应的有关社会保险的其他相关法律条文。现阶段，我国医疗保险的有关政策仅仅依靠分散在《社会保险法》中的一些零散的条文规定和国务院及其职能部门制定的医疗保险方面的相关法律法规，同时还有一些由地方制定的具有地方特色的法律法规，例如《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等。
三、健全医疗保险法的迫切性
完善的医疗保险法是社会经济发展和医疗保障制度完善的重要保障，一部符合我国国情的、实践性强的医疗保险法可以使各地医疗保险制度在具体实施过程中有法可依、有章可循。然而，我国目前还没有一部完善的医疗保险法，现行的相关医疗保险立法也存在较多缺陷，各地区医疗保险制度差异明显且管理较为混乱，对构建社会主义和谐社会、实现医疗保险制度深化改革产生很大负面影响，城乡居民的医疗保险公平性大打折扣。目前为止，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》是我国医疗保险立法的最高形式，另外还有一些位阶较低由国务院、其他职能部门以及地方相关部门制定的法律法规。医疗问题关系到社会发展和人民生活，关系到社会的稳定与繁荣。所以，出台一部适合我国国情和医疗现状的医疗保险法的出台已迫在眉睫。
四、进一步完善我国医疗保险立法化的对策
(一)尽快制定《基本医疗保险条例》
我国的医疗保险体制尚不够健全，医疗保险制度还需进一步改革，仅仅依靠《社会保险法》第三章的相关规定以满足不了当前社会需要，制定《基本医疗保险条例》已日趋提上议程。《基本医疗保险条例》是在坚持《社会保险法》基本原则的基础上，详细规定医疗保险相关内容。在制定该《基本医疗保险条例》时要坚持三个出发点:第一，以《社会保险法》立法原则为起点;第二，符合我国基本国情;第三，具有前瞻性，能与时俱进。与此同时，基本医疗保险的城乡统筹及新型城镇化进程中农业转移人口的医疗保障权益市民化问题在具体细节制定过程中要认真考虑。
(二)提高医疗保险的立法层次
除《社会保险法》相关规定外，现行的医疗保险法往往局限于国务院及其职能部门和地方政府出台的一些政策，而且这些医疗保险改革仅仅是试点模式，不同地区出台的政策及提出的法律法规存在很大差异，缺乏统一性，由于立法层次较低且相对滞后，使得相应政策及法律法规不具有全国性和权威性。要想使医疗保险立法真正起到实际作用，用之于民，应改变这种分散式的行政立法，实现向相对集权的机关立法过渡。再者，要树立医疗保险法的权威性和统一性，综合地方试点立法经验，统一制定适合全国的医疗保险法。
(三)加强与其他法律相衔接
医疗保险立法涉及的主体较多，包括医、药、患、保等，立法内容涵盖了保障的对象、相关筹资机制、待遇水平和基金管理等。在医疗保险立法过程中，不但要遵循《社会保险法》的相关原则，保持与其政策的衔接，更要加强与其他法律相结合，比如要注意与刑法的衔接。在社会生活中，医患关系产生矛盾的问题时有发生，医患信息不对称，同时也产生一定的道德风险。为适应社会经济快速发展，顺应时代需求，医疗保险立法不仅要具有前瞻性，更要与其他法律做好衔接，为医疗保险法的适用性打下良好的基础。
五、结语
国内的医疗保险篇9
关键词：医疗保险；智慧监管平台；建设研究
一、建设医疗保险智慧监管平台的必要性
随着人们生活水平的提高，“身体是革命的本钱”这一思想成为越来越多遵循的生活准则。这就要求我国政府能够根据人们生活的实际需要完善医疗卫生领域，同时建设医疗保险监管平台，并且要求监管平台符合现代化、人性化、智慧化等特点，为人们提供更优质的医疗保险监管服务，保障我国医疗保险事业的健康发展。一直以来，医疗保险监管都是医疗保险管理工作的重要组成部分，也是促进我国医疗保险行业能够稳步发展的基本保障。医疗保险监管是相关部门对医疗保险系统中各方行为实现监督管理和控制的综合手段。用更通俗的话来说，医疗保险监管就是国家政府机关根据相关法律法规对国家、单位以及个人缴纳的医疗保险费用以及医疗保险基金、医疗服务供方和需方行为、参保人及参保单位、医疗保险行政管理机构和经办机构及医疗保险工作人员等进行监督管理，以确保医疗保险市场的规范运行和保险人的正常经营，保护被保险人利益，促使医疗保险事业健康、有序发展的整个过程。从目前的情况来看，国内医疗保险监督的对象主要是定点医院、定点药店、参保职工。其中，对定点医院医疗服务的监督管理是最为关键的一环。
事实上，对于我国而言，医疗保险制度属于一个比较新颖的制度，在国内起步较晚，整个工作体系仍然存在很多的问题，甚至还有很多工作仍然处于探索阶段。在践行医疗保险的过程中，部分个人或者事业单位为了达到自己的目的，采用不正当的手段来为自己谋求利益，损害了他人以及国家的利益。比如，有些参保单位根本就没有按照相关规定参保，而且参保人也没有遵守相关要求就医治疗，定点医疗机构也没有按照规定提供相应的医疗服务等。针对这些情况，为了能够维护我国医疗保险事业的健康发展，让广大人民群众享受到更高质量的医疗保险服务，我们有必要对医疗保险系统中各要素进行强有力的监督管理。而且在信息化时代，我们正处于一个信息大爆炸的阶段，随着人们对医疗保险意识的不断加强，相关部门需要处理的医疗保险信息越来越多，如果单纯地依靠人工来完成此项工作，那基本上属于天方夜谭。智慧化平台的建设不仅有利于促进工作效率、保障工作质量，同时还有助于将各个环节透明化，方便人们进行监督管理，保证医疗保险工作的公平公正性，提高其公信力。可以说，如果国内的医疗保险监管平台不能体现出智慧的特点，实现现代化发展要求，那么就不可能提高我国医疗保险的国际影响力，也不利于国内医疗保险工作的发展。因此，我们必须在原有的基础上加强对医疗保险智慧监管平台的建设，使医疗保险行业能够步入正规，让每个工作环节都能越来越规范化。
二、医疗保险智慧监管平台建设原则
建设医疗保险智慧监管平台，一方面，能够更好地保障人们接受基础医疗工作的权利，维护社会的和谐与稳定，同时促进法制社会的发展；另一方面，也可以使医疗资源得到最大化的利用，降低国内医疗卫生工作的负担，控制医疗费用的不合理增长以及减少卫生资源的浪费。当前国内保险事业正在以一种非常强劲的势头健康发展，而医疗保险更是人们最为关注的内容之一，其与人们的生命健康息息相关，可以说是所有保险内容的重中之重。建设医疗保险智慧监管平台，能够最大程度上地促进医疗保险事业的飞速发展，同时让社会福利实现最大化目标。从目前的情况来看，建设完善而有效的医疗保险市场体系是医疗保险监管内容的重要组成部分，而保护被保险人的合法权益是保险监督的首要目标。当然，在建设医疗保险智慧监管平台的过程中，为了保证其有效性、实效性，我们必须遵循以下几个最基本的原则。
（一）目的性原则
在建设医疗保险智慧监管平台之前，我们首先应该明确该工作的目的，这样才能保证医疗保险的顺利进行。在开展医疗保险监管工作的同时，还要考虑其是否与该工作的根本目的保持高度一致性。在实施医疗保险监督时，首先要考虑它是否和这一目标相一致，这就是医疗保险监督的目的性原则，也是医疗保险监督的首要原则。有的研究者将医疗保险监管工作看成是发现问题、分析问题、解决问题的过程，也有的研究者习惯于将监管的过程看成是发现工作偏差、纠正工作偏差的过程。在这个过程中，不管是发现偏差或者是纠正偏差过程，都需要解决两类问题。一类是虽然目标和规划内容正确，但是在实际执行过程中却偏离了原来的轨道。针对这种情况，我们往往需要对执行活动纠正偏差，使其能够重新按照原计划进行下去。另一类是刚开始制定的目标和计划不符合实际情况，所以存在实行难度，在继续实施的过程中会造成一些不良后果，这就需要我们对目标、计划作相应的修改，这样才能让实际施行过程与原目标和原计划实现统一。建设医疗保险智慧监管平台的最终目的是服务于当前的医疗保险事业，所以无论是计划还是施行过程都应该促进医疗保险事业的发展，为医疗保险事业的发展保驾护航。
（二）客观性原则
事实上，监管属于一种信息反馈，而且是一种比较特殊而且及时的反馈过程，要求准确、全面、有效。对该工作的这些要求决定了医疗保险监督管理工作应该遵循客观性原则，也就是说应该要求医疗保险监督主体从思想以及行为上尊重客观事实，这样才能保证整个工作体系符合客观公证性的基本要求。当然，在践行医疗保险监管过程中，还要对相关问题进行细致而规范的调查，并且还要对相关信息进行科学而合理地分析，这样才能及时找到产生问题的原因，并且从根本上将所产生的问题一一解决。在做出监管工作结论时，更应该本着实事求是的态度，最终作出真实、全面的评价。医疗保险智慧监管平台的服务对象非常多，所以必须要具备处理各项突发事件的功能。人与人情总是相伴的，所以必须保证医疗保险监管平台的客观性，只有具备客观性特点，才能为保证公正性打下基础。
（三）异体监督
异体监督指的是对行为主体的一种监督手段，主要是由行为主体以外的其他主体进行实施的，也就是说监管者与被监管是完全不同的两个主体，这在一定程度上就保证了监管工作的客观公正性。异体监管原则是建设现代化医疗保险智慧监管平台的基本原则，也是促进医疗保险健康发展的重要保障。有效的监管活动必须具有一定的封闭性，不仅应该进行科学而合理地决策，还要保证在实践活动中能够将决策活动落实到实处，最终对执行活动进行强有力的监管。如果医疗保险缺乏有效的监管平台作为基础，那么必然会带来一些不良后果，甚至给整个医疗保险工作带来很大的负面影响。当然，在医疗保险监督机构的建立和监督人员的配备上，也必须遵循异体监督的原则。在当前的社会背景下，建设医疗保险智慧监管平台已经不是一个“点缀性”工作，而是维护其健康发展的基本要求，为相关工作者指明了工作方向。
三、医疗保险智慧监管平台建设策略
为了国内医疗保险事业的稳定发展，让广大人民群众能够享受到更高质量的医疗保险服务，首先应该完善相关的监督管理体系，打造新一代的智慧监管平台；同时提高医疗保险工作人员的职业道德素养，培养他们的责任意识。在这个过程中，建设医疗保险智慧监管平台必不可少，为此我们可以从以下几个方面入手。
（一）加大对医疗保险智慧监管平台建设资金投资力度
由于我国医疗保险监管平台建设工作还处于探索阶段，所以很多工作并不完善，在建设过程中或多或少都要走一些弯路。这就要求相关部门能够加大在医疗保险智慧监管平台建设工作中的投资力度，同时提供高质量的人才保障，提高人才的薪金待遇，吸引更多的人才参与到医疗保险智慧监管平台建设中。医疗保险与我们每个人都息息相关，可以说，只有让医疗保险工作发挥出作用，人们才能更好地工作和学习，人们才会有更多的时间和精力做一些更有意义的事情。
（二）构建专业的医疗保险智慧监管平台人才队伍
建设医疗保险智慧监管平台是一项庞大的工程，需要很多方面人才的支持。在网络时代，智慧监管平台必然不可能脱离网络技术的支撑而发展，所以必须要有计算机方面的人才作为保障；除此以外，医疗保险服务于医疗卫生领域，所涉及的内容基本上都与医疗等内容相关，所以也不可能脱离医疗方面人才的帮助。政府这双无形之手同样需要适当对医疗保险工作进行干预，防止其偏离原有的轨道，为人们守好最后一道防线。
国内的医疗保险篇10
整合目前我国的城镇职工医疗保险、居民医疗保险以及新农合保险，已经成为我国医疗保险制度改革的重要内容。本文针对城乡医疗保险制度的统筹发展，首先介绍了统筹城乡基本医疗保险的概念，进而分析了在城乡医疗保险统筹推进过程中可能面临的一些问题，并就加快推进城乡医疗保险统筹，提出了几项可行建议措施。
【关键词】
城乡医疗保险;统筹;改革近年来，我国社会医疗保险制度不断发展完善，形成了包括城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度等在内的多种医疗保险制度，已经接近实现全民覆盖。但是，目前在我国的医疗保险制度体系中，仍然存在着明显的二元医疗保险制度特点，已经难以适应我国工业化、城镇化发展的实际需要。因此，加快推进城乡医疗保险制度统筹，确保实现医疗保险制度的均衡发展，已经成为我国医疗保险改革的重要内容，这对于提升医疗保险制度整体水平也具有非常重要的作用。
1、城乡医疗保险统筹概述
统筹城乡医疗保险，主要是指在我国医疗保险制度体系建设完善过程中，注重城乡统筹的理念，也就是将农村与城镇的医疗保险制度作为统一的有机整体，通过整体来规划安排设计，以确保城乡医疗制度的均衡协调发展，充分体现社会医疗保险制度的普惠性与公益性，并不断推动城镇化建设进程的加快实施。但需要正确理解的是，推进城乡基本医疗保险的统筹发展，并不是彻底的消除城乡差异，而是充分考虑到不同区域经济发展基础的不同以及政策因素的限制，因地制宜的制定城乡基本医疗保险政策，打破城乡二元结构的分割，确保城乡居民都能够享受平等的社会基本医疗保障权益。
2、我国城乡医疗保险统筹发展现状分析
(1)城乡医疗保险制度的公平性未能充分体现。在我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合三种医疗保险制度并行的情况下，造成了城乡之间在医疗保险制度方面出现了较大的差异，尤其是在医疗保险制度而覆盖面、付款方式、资金管理以及缴费等多方面，不同的医疗保险制度之间还存在着较大的差距，医疗保险制度的公平性不强。
(2)对各种医疗保险制度的整合还不够彻底。虽然现阶段国家不断地推进城乡医疗保险制度的不断统筹，但是不同医疗保险制度的整合方面还存在着不少的问题。特别是在筹资方面，由于筹资方式的不同，因此在短时间内很难进行有效的统一。而且，医疗保险经办管理方面，整合水平也不高，难以满足城镇化发展的需要，同时也是制约医疗保险服务均等化的主要问题。
(3)医疗保险制度的碎片化问题较为突出。现在我国的医疗保险制度覆盖面积已经有了较大的提高，但是医疗保险制度由于受到不同区域发展情况不同而出现较大的差异的问题仍然较为严重，医疗保险制度整体中还存在着较为突出的碎片化问题，增加了统筹推进城乡医疗保险统筹发展的难度。
3、统筹推进城乡医疗保险的措施
(1)加快实现城乡医疗保险制度的整合。推动城乡医疗保险的整合，最关键的还是要逐步实现城乡医疗保险制度的整合，只有尽快建立多层次统一的医疗保险制度，才能指导城乡医疗保险一体化的有序推进。其中制度建设的重点应该集中在城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合三项制度的保障范围、筹资标准以及医保待遇等方面进行整合，尽可能的不断提高城乡居民医疗保险待遇水平。具体来说，在城乡医疗保险的覆盖范围上，应该确保能够涵盖现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员;在筹资政策上，应该共同遵循多渠道筹资的原则，继续推行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式;在医保目录上，也应该统一做到医保药品目录和医疗服务项目目录的一致;在定点服务管理上，则应该完善考核评价机制和动态的准入退出机制;在基金管理方面，则应该尽可能的执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
(2)不断地提高城乡医疗保险统筹层次。统筹城乡基本医疗保险制度，重要的内容之一就是不断地提高城乡医疗保险制度的统筹层次，特别是关于基金的统筹。因为造成不同医疗保险制度支付待遇的差异化，最主要的原因就是由于医疗保险基金的统筹层次不同。在城乡医疗保险制度的统筹上，应该针对这些问题，尽可能的实现基金的统一管理，实行市级或者是省级的统筹管理。
(3)加大城乡医疗保险统筹的财政补贴投入。统筹城乡医疗保险作为一项关系国计民生的重大任务，推进落实需要财政资金的有力支持。作为政府管理部门，在城乡医疗保险统筹方面，应该充分发挥政府统筹的主导作用，适当的提高财政补贴投入力度。在财政补贴投入上，应该充分考虑到基层财政负担，对于财政医疗保障支出方面应该尽可能的提高支出层次，尤其是以省级财政为主。
(4)改进完善城乡医疗保险的经办管理。很多地方目前三种医疗保险制度的管理经办机构各不相同，在推进城乡医疗保险统筹的过程中，也应该注重实现管理经办的统筹，尤其是彻底改变传统的多头管理、管办分散的问题，可以统一整合至人社部门进行归口管理。
作者：田媛晶单位：威海经济技术开发区就业和社会保障处
【参考文献】
［1］陈耀．我国区域发展要主动适应经济“新常态”［J］．区域经济评论，2014(06)
［2］郑京平．中国经济的新常态及应对建议［J］．中国发展观察，2014(11)