医疗保健行业市场分析篇1
关键词：医疗保健旅游；Swot分析；开发方案
中图分类号：F592.7文献标识码：adoi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.10.18文章编号：1672-3309（2013）10-41-03
世界旅游组织将医疗保健旅游定义为是以旅游者医疗护理、疾病与健康、康复与修养为主题的旅游服务。重庆位于中国西南部、长江上游。西北部和中部以丘陵、低山为主。旅游资源丰富，开发潜能大。地质多为喀斯特地貌结构，因而溶洞、温泉、峡谷、关隘、原始森林等旅游资源丰富。同时作为最年轻的直辖市，医疗技术发展迅速，先后引进了世界上一流的治疗设备增强了重庆的医疗水平。三大国粹之一的中医中药，针灸、推拿、火罐等技术住入各个著名医院，深得人们的亲。运用Swot方法，分析重庆医疗保健旅游面临的优势（Strengths）、弱势（weaknesses）、机会（opportunities）、威胁（threats）。
一、重庆医疗保健旅游Swot分析
（一）优势分析（Strengths）
1.森林公园资源充沛。重庆森林覆率高达37%，在西南地区排名第4位，独特的地理优势形成了红池坝森林公园、黄水森林公园、仙女山森林公园等二十多个森林公园。众多公园内开设休闲健身活动，如歌乐山森林公园的体育健身、茂云山国家森林公园的打靶体验、东山国家森林的公园滑草滑山道、草地保龄球等。森林公园景观优美，含有较多负氧离子，通过散步、慢跑、打太极等广泛接触森林环境的健身活动来达到疗养保健的目的，是旅游、度假、疗养、避暑的理想胜地。
2.温泉旅游资源独特。重庆共有不同的地热水雾头103处，出水量11.82万m3/d。[1]可以说重庆山山有热水，峡峡有温泉：温泉故里北温泉、抗战遗址南温泉、铜梁文化西温泉、天然桑拿东温泉、自然景观统景地震温泉、热矿泉天赐温泉。温泉水质主要是硫酸盐、氯化钠两种类型，泉水均含有碘、钙、硫等多种有益身体健康的微量元素，有利于皮肤病、神经衰弱、颈椎病的恢复；健身美容、热疗效果明显，具有独特的医疗保健效果。
3.中医文化底蕴深厚。随着人们物质生活的提高，快节奏、高强度、高效率的现代化生活使辛劳疲乏的人们更加重视自己的自身保健。化学药物的毒副作用让历史悠久的中医中药，传统的“望、闻、问、切”的医疗手法，保健推拿、针灸、拔罐、重要熏蒸、刮痧深受人们亲睐。越来越多的旅游者尝试以中医中药为主的旅游路线，在旅游过程中了解、学习医疗保健手法。
4.生物资源十分丰富。重庆生物资源十分丰富，孑遗植物和珍稀植物极为丰富，属国家1～3级保护植物多达50种。[2]重庆有“天然药库”之称，是中国的重要中草药产地之一，大面积的山区野生和人工培植中药材有2000多种。[3]石柱黄连产量居全国第一，主导着全国的黄连市场；酉阳青篙素含量居全国前列。重庆解放路、成都荷花池中药材专业市场君威西南重要的药材集散中心。
5.现代医疗技术完善。重庆是中西部的重要医学研究中心，拥有第三军医大学和重庆医科大学2所规模宏大的医学类研究院校，在急救、心血管疾病、呼吸系统疾病、传染病防控等领域具有得天独厚的优势。重庆与瑞典在医疗、药品方面交流合作已久，随着重庆经济的不断发展，医疗设备和配套服务得到完善，医疗技术不断得到发展，是人们急病康复、保健疗养、美容健身的好选所。
（二）弱势分析（weaknesses）
1.重视程度不够。政府的支持鼓励，也是促进医疗保健旅游发展的重要因素。积极的旅游政策将推进旅游经营者采取各种措施满足市场需求，有效的提高扩张速度，减少资金投入，短时间内形成规模效益。我国的医疗保健旅游与马来西亚、韩国、新加坡、泰国、印度比起来，起步较晚，人们重视程度低。重庆更是没有以医疗保健旅游为主题的旅游路线，没有丰富的实践经验，不敢大胆的去开发现存的优秀医疗保健旅游资源。通过政府的宏观调控和宣传推广，医疗保健旅游将取得良好发展。
2.自然资源为主。重庆虽然作为中西部重要的医学研究中心，但在现代医疗设施设备，医疗技术上与北京、上海、广东等发达城市相比还较为落后。重庆自然医疗保健旅游丰富，有美容、养身的五方十泉：温泉故里――北温泉、抗战遗址――南温泉、铜梁文化――西温泉、天然桑拿――东温泉、自然景观――统景地震温泉、热矿泉――天赐温泉，天然氧吧森林公园，中药材培植基地等。充分发挥以自然资源为依托，现代医疗技术为辅的医疗保健旅游。
3.宣传力度不大。对于重庆，目前很多人还不了解甚至没有听说过医疗保健旅游，根据市场调查，他们普遍认为医疗保健旅游就是在参加旅游活动过程中所购买的保险。导致很多人对开发重庆医疗保健旅游市场持中立态度。通过电视、广播、报纸、杂志、户外广告、网络等来加大医疗保健旅游宣传，增加人们对医疗保健旅游的认识，取得人们认可，为形成医良好的疗保健旅游市场打下基础。
4.没有形成市场。重庆作为西南地区的工商业中心和各个相接壤、毗邻的地区都有着经济、政治、商业、工业、文化等密切联系，形成了大规模、稳定的人员市场。但重庆并没有形成医疗保健旅游市场，只是在某些经济、医疗发展较好的地区，如北京、海南三亚、广西桂林、香港台湾等地区有所发展。[4]重庆的多数观光休闲旅游、度假旅游、出差会议旅游中都有医疗保健活动如泡温泉、中药桑拿、足浴等，应逐步分解出来形成以医疗保健旅游为主题的专项旅游路线。
（三）机会分析（opportunities）
1.旅游黄金时期。随着《中华人民共和国旅游法》的颁布，人们的旅游权力得到进一步的保护，“十二五”的规划使重庆旅游面临着新的机会。重庆正着力壮大汽车摩托车、化工医药、建筑建材、食品、旅游五大支柱产业。政府把旅游业当作振兴全市经济的工作重点来抓，并给予优惠政策，为重庆医疗保健旅游发展铺平了道路，抓住机会实现有影响力的精品、名品旅游。
2.健康意识增强。当今，随着人们思想素质的提高，高质量生活的追求，人们的保健意识不断提高，定期做一次全身体检已成了必要。更是有了登山、做早操、晨跑、练太极、跳“坝坝舞”的习惯。重庆大渡口区、渝北区、南岸区、北碚区都自发的组织了登山队，进行登山锻炼。永川2012年茶文化节更是举行了骑单车比赛，促进人们的健康意识。
3.中医备受青睐。中医中药历史悠久，是我国的三大国粹之一。中医、中药、中国传统健身方法和中医新成就在世界上广有影响，每年都有很多外国人和港澳台通宝来华就医、参观考擦、洽谈中药材贸易。针灸、针刺麻醉、气功医疗、治疗脱发、学习太极拳等更是热门项目。[5]据国家中医药管理局的消息，浙江省中医院、浙江省立同德医院、杭州市中医院、丽水中医院、杭州胡庆堂等多家医院都先后接待了上千名来自加拿大、美国、瑞士、韩国、日本等地的旅客。[6]
4.休闲时间增多。闲暇时间是开展旅游活动的必须条件。随着国家政策的不断变化，人们的劳动时间缩短，闲暇时间越来越多，为人们外出旅游创造了时间上的有利机会。更多的人愿意利用假日时间进行旅游活动。医疗保健旅游作为一种新的旅游方式，与观光旅游、度假旅游、休闲娱乐旅游相比更具特色。比传统旅游方式更有个性，更多的旅游者愿意实践体验。
（四）威胁分析（threats）
1.竞争压力增强。医疗保健旅游作为一种特色旅游，仅在一些医疗技术完善，经济发达的国家、地区有所发展。随着重庆新型旅游资源的开发，带来良好的经济效益、社会效益、环境效益，使更多的旅游地开发此类旅游资源，强大的新竞争对手出现。随着竞争对手的不断增加，人们对旅游产品质量、服务态度要求更高，重庆的市场占有率逐渐下降。
2.游客流量流失。更多的游客愿意选择风景名胜区、文化特色显著区、政治经济发达的地区作为旅游的首选目的地。北京、桂林、海南三亚等地的医疗保健旅游起步相对较早，已形成一定的市场效益。重庆作为后起者起步晚，没有实践经验，固不能取得人们的大力支持。往往更多的人会选择起步较早的北京、桂林、海南三亚等作为医疗保健旅游目的地选择，旅游者流量流失。
3.资金难以回收。旅游是一个兴一业旺百业的产业。旅游产业的发展会促进一个国家、地区的经济发展，带动国民收入，产生良好的经济效益、社会效益、环境效益。但重庆医疗保健旅游处于开发阶段。在市场的投资建设，资源的开发利用上没有经验，资金投入大，长时间难以回收成本。处于开发阶段的旅游方式，只有喜欢挑战、开放型的游客敢于体验，吸引游客少。
4.人群针对性强。旅游具有广泛性的特点，主要表现在品种的多样性，类型的复杂性，分布的多域性。医疗保健旅游作为一种新型旅游方式具有多样性、复杂性、针对性等特点。最能体现于人群的针对性，现在中、老年人更加注重医疗保健，大多数青年偏向于有挑战性、冒险性的旅游活动。应根据不同年龄、不同职业、不同收入水平、不同文化水平、不同家庭规模，设计出有针对性的重庆医疗保健旅游路线。
二、开发方案
通过对重庆旅游资源的优势、劣势，面临的机会、威胁分析，做出以下开发方案：
1.特色资源开发。根据人们对疗养保健的逐步重视，抓住人们心理特征，针对潜在旅游资源状况、地理位置、可进入性程度等因素，选择有特色具有个性化的旅游资源进行开发，做到在开发过程中速度快、成本低，资源优化配置。开发同时借鉴起步早、经验足的北京、上海、西安等地开发经验，力求投入少、产出多，避免在开发过程中产生资源浪费，始终坚持可持续发展观念。
2.独特旅游路线。重庆医疗保健旅游资源分布广，几乎每个县城、村镇都有可开发资源，深入了解人们对医疗保健旅游的认识深度、市场发展方向。选择最具代表性的资源作为行走线路。根据市场需求，对所开发资源进行设计，由不同的年龄、职业、收入，设计出有针对性的医疗保健旅游路线。如中药配置基地参观、中医院保健体验、天然无害温泉旅游等。
3.新产品试营销。将开发所得的医疗保健旅游产品进行宣传，向旅游者进行推广，提高人们对将旅游与医疗保健相结合的旅游方式的认识，取得人们的认可，投入市场进行试营销。营销过程中选择消费潜力高、消费意识强的区域，这些区域具有一定的带动作用。做到导入期销售额迅速起飞；成长期销售快速增长；成熟期产品渗透最大化；尽可能维持一定水平的销售额。同时进行问卷调查收集旅游者反馈信息。
4.产品成果分析。根据初步营销成果，将旅游者的反馈信息，进行分析整理。得出旅游者对医疗保健旅游持有的态度，何为理想的医疗保健旅游方式等信息，提出改进对策。同时根据旅游者在旅游过程中遇到的问题，总结改善方案，得出优点、缺点，作为下一次旅游参考，不断提高旅游质量、完善旅游服务，满足客人需求。
5.新产品新定位。根据对医疗保健旅游市场现面临的机遇、挑战，分析旅游者的喜爱程度、市场占有率、成本利润回收比例，明确目标重新定位医疗保健旅游价值。不断创新使医疗保健旅游产品更加个性化、标准化，在旅游者心目中加强和提高自己现在的定位，对竞争品重新定位。深度开发现存资源，形成医疗保健旅游精品、名品，扩大市场占有率。
三、结束语
旅游是一个高收入、带动性强、劳动密集型，跨地区、跨行业的综合性产业，它集“食、住、行、游、购、娱”为一体。发展医疗保健旅游可以促进市场繁荣和稳定，换取外汇、回笼货币，带动重庆的经济发展。带动医疗部门和中医疗养美身馆的发展，直接或间接的增加医疗人员就业机会。同时带动基础设施建设，例如饭店、住宿、交通，运输方面。满足广大人民日益增长的医疗文化要求，还能增加各个地方之间的医疗文化交流。增强人们对环境保护的认识，提高人们的医疗保健意识。
参考文献：
[1]谭见安.温泉旅游之科学[m].北京：中国建筑工业出版社，2011.
[2]方成武、王文全.中药资源学[m].北京：科学出版社，2005.
[3]何事忠.重庆：神秘三线魅力重庆[m].重庆：外文出版社，2005.
[4]黄金琳、杨荣斌.我国医疗保健旅游产品开发初探[J].资源开发与市场，2009，（11）.
医疗保健行业市场分析篇2
俾斯麦混合型模式:这一模式主要是社会医疗保险和商业保险共同存在。在很多国家，社会医疗保险设定一定的起付线、自付比例和封顶线，需要居民自付一定的费用，商业健康保险通过销售补充医疗保险产品，保障客户的自付费用。这种模式的代表国家是法国、德国、澳大利亚和日本等。在补充健康保险中，往往采取对封顶线以上补偿给予继续保险支付办法，此类保险有多种形式，有商业保险形式，也有通过总工会大病保险形式等。另外，在商业保险中，往往有对社会医疗保险的除外项目或者不保障的项目提供全部或部分保障，例如，视力矫正、牙医、整形、长期看护、康复保健、豪华住院服务等。补偿水平因国家不同而不同，也因不同保险福利包不同而不同。可以看出，私人保险模式为广大居民提供基本健康保障，是美国的主流医疗保障制度;贝弗里奇公众模式主要是国家卫生服务模式;而俾斯麦混合模式结合了社会医疗保险和商业保险。补充健康保险为居民提供在公共保险基础上的补充保险，减轻了看病费用负担;商业健康保险则在封顶线以上部分支付和社保覆盖以外项目、补贴住院费用等方面满足本国居民多样化的医疗保障需求中发挥了积极作用。
国内社会医疗保险和商业医疗保险现状分析
社会医疗保险一般分为社会医疗救助、国家卫生服务保障、社会医疗保险、市场医疗保险、储蓄医疗保障制度等五种模式。我国现行的医疗保障体系呈现出多层次的特征。其中，社会医疗保险起基本保障作用，由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三部分组成。由于我国目前还处在社会主义初级阶段，受经济条件的制约基本医疗保险只能做到“低水平、广覆盖”。作为社会医疗保险的补充，商业健康保险的目的是为了满足居民多层次医疗保障的需求，主要是对基本医疗保险覆盖范围之外的补充保障，是人们提高医疗保障的重要途径。我国商业保险的发展正处于初级阶段，存在不少问题:相关法律、法规不完善;政策扶持力度不够;市场竞争激烈;风险管理的能力、风险管控的手段等都相对较低［3］;专业化管理水平低;“供求矛盾”与“市场潜力与市场风险矛盾”的存在。一方面健康险的发展市场空间巨大，而保险公司相关业务却发展缓慢;另一方面社会公众需求迫切，难以得到满足。这些均使得目前的商业医疗保险不能满足各阶层人士不断提高的医疗保障需求。
上海市医疗服务提供者、患者、支付者三方分析
医疗服务支付方(保险机构)、医疗服务提供方(医疗机构)和被保险方(患者)构成了医疗服务的三方，其中保险公司为患者提供保险产品及理赔服务，医疗机构为患者提供医疗或健康服务，而保险公司和医疗机构相互合作，保障了患者的健康并解决了支付问题。
上海市有近100家中外保险和服务公司，较知名的约有30家，包括国际保险公司、国内健康保险公司、第三方服务公司(tpa)［4］和保险援救公司。它们的服务及运作各有特色:国际保险公司商业运作经验丰富、产品齐全、海外购买人数多，但受政策影响未能大举进入中国市场;国内健康保险公司发展迅速、网络齐全，但产品单一、有些受医保用药等多重限制;tpa公司在国际国内保险公司发展均受限的情况下在保险公司与医疗机构之间架起了很好的桥梁。其服务周到、理赔便捷、24h热线、医疗护送、签证协助等，但公司规模偏小、业务种类不多;国际救援公司以紧急援救为特色，拥有专业的航空和旅行专家，能够安排相关医疗的地面或空中转运，但费用昂贵。
上海市可提供高端医疗或特需服务的医疗机构约有80家，但能够与商业医疗保险公司合作提供免现金直接理赔服务并为境内外人士提供高端医疗服务的医疗机构约为30家，包括中外合资合作医疗机构及一部分综合性医院特需医疗服务，如华山国际医疗、市一、和睦家医院和百汇医疗集团等。其布局由市场因素决定，基本满足上海市场的涉外高端医疗需求。但目前公立三甲医院国际医疗服务发展还存在一定的困境，受到国内医改政策影响，未来发展前景不明朗;医务人员个人发展受限如职称晋升等，后备人才不足，医疗服务、文化背景有差异;与国际保险公司建立直付困难，尤其是公立医院没有保险专业团队，资金结算存在风险。
高端商业保险购买方主要由长期居住上海的境外雇员及家属，短期商务人士及游客和境内高端人群所组成。不同的文化背景导致其对医院的选择也存在一定的差异。如:外籍患者倾向于外资诊所;华裔及港澳台患者倾向于去综合性医院;重症及疑难病例选择三甲医院等。购买的保险也主要是患者在本国购买或中国境内购买。对于医疗机构的信息来源主要通过保险公司、领馆、公司和亲友推荐，广告等，但仍存在信息渠道不畅通、对购买高端商业保险认识不足或有疑虑等问题。由于上述原因，上海的商业健康保险仍处于一个相对滞后的状态。
高端医疗服务和商业健康保险合作案例分析
华山医院国际医疗中心是沪上最早提供涉外医疗服务的机构之一，集门急诊、住院、出诊、疫苗接种、健康体检、灾难救援、医疗保障、国际转运、教育培训和科研为一体的多元化医疗服务体。至今已为来自世界100多个国家和地区累计40余万人次提供不同需求的医疗服务，境外人士达75%。自上世纪90年代初率先与商业健康险公司建立合作，开展直接理赔结算业务，现已与欧美、日本和国内20余家保险公司建立合作关系，保险收入占医疗总收入从最初仅为5%，以后逐年增多，截至2010年已达到35．9%。中心举办了四届“高端医疗服务与建设”国际研讨会，发起筹建上海市医学会涉外医疗研究会，为整合上海涉外医疗资源、推动上海现代医疗服务业的发展作出积极贡献。是美国、英国、德国等10国领事馆、国际国内商业保险公司和跨国企业的指定医疗单位。
加强上海医疗保障体系，促进商业健康保险发展相关政策建议
根据国际商业健康保险不同模式分析并结合上海实际，提出建立上海商业健康保险新模式，即按医疗服务的不同需求，采用多种类型保险制度互补结合，既保障基本医疗，同时尽可能满足不同层次人群对医疗服务的需求(图1)。在满足基本医疗的同时大力发展高端特需医疗服务。医疗服务按大的框架分为基本医疗服务和高端医疗服务两部分。基本医疗服务由公立医院及部分私立医院提供;高端医疗服务目前主要由部分公立医院的涉外和特需医疗部门、中外合资医院和诊所等提供。建立多种类型医疗保险制度互补结合，保证医疗保障体系的可持续发展。基本医疗保险:即现有的城保、镇保和新农合等。由政府承担，通过多种形式筹措资金，强调全覆盖，体现公平性。基本医疗保险+补充保险相结合:对封顶线以上部分，宜引入补充保险，可以由政府推动或结合商业等各种形式的补充医疗保险产品。以享受基本医疗服务的人群作为受益方，提高该人群的支付能力。补充保险可以由个人或结合集体共同出资购买，其费用低、受益面广，解决了部分“看病贵”的问题，是对广大人民群众基本医疗保险的一种补充保障;另外，作为购买基本医疗服务的资金扩充，大大增加了商业保险公司基本医疗保险产品市场的基数，降低了其健康险的运营风险，亦有利于商业健康险公司的发展。基本医疗保险+高端商业医疗保险相结合:采用分类支付的办法，对于有高端医疗服务需求的人群首先就其基本医疗服务范畴由基本医疗保险负担，而超出基本医疗服务的特殊服务需求，由商业保险公司根据市场需求和政策导向设计多层次、个性化的健康保险产品作为高端医疗保险产品来提供，包括市场上存在的涉外高端医疗、特需医疗和高端体检等。可由个人或单位集体共同购买，从而使基本医疗保险和商业医疗保险顺利接轨，满足多层次人群的医疗服务需求。
针对商业保险需求，政府应制定和完善相应的商业医疗保险法律法规，给予税收优惠和政策倾斜，大力开发和开放商业健康保险市场，降低准入门槛，积极鼓励国内知名保险公司及各种中小保险公司加入到健康保险的经营和管理中;有序引入管理经验丰富的海外健康保险公司和tpa公司;解决医院参与医疗保险经营管理和保险公司开办医院或收购医院的合法性［5］;适时建设商业医疗保险统一结算平台。
医疗保健行业市场分析篇3
关键词：商业健康保险；国家卫生服务体系；政府；保险公司
中图分类号：F840.32文献标识码：a文章编号：1003-9031（2014）01-0066-05Doi：10.3969/j.issn.1003-9031.2014.01.13
2013年10月14日，国务院印发《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》，明确提出了促进健康服务业发展的八项主要任务，要求进一步完善健康保险服务，丰富商业健康保险产品，大幅增加参保人数，使商业健康保险支出占卫生总费用的比重大幅提高，形成较为完善的健康保险机制。
商业健康保险作为医疗保障体系的重要组成部分，能满足居民多方位、高质量的保障需求，对于实现医疗风险管控、提升服务效率、完善健康管理以及推进医疗改革等方面都有重要作用。基于相似的基本保障覆盖率和医疗保障体系结构，中国和英国健康保险市场有着类似的发展环境。在相对高福利的基本医疗体系下，英国商业健康保险市场日趋成熟，覆盖人群高达12%；而在中国“广覆盖，低水平”的基本医疗保障体系下，国内商业健康保险却并未真正发挥其保障作用，其发展停滞不前，在较多方面仍需改革和完善。因此，如何发展商业健康保险市场已成为保险业乃至政府亟待解决的重要问题。本文将对英国商业健康保险结构进行分析，并在此基础上对英国健康保险市场中政府和保险公司的行为进行研究，对保险市场的现实发展提出有价值的建议。
一、英国医疗保障体系
目前，世界上典型医疗保障体系主要有三种：国家卫生服务体系、社会保险体系和商业保险体系。英国是国家卫生服务体系的典型代表，采用全民公费医疗主导型模式，以国家卫生服务体系为主导，社会医疗救助、商业健康保险为辅助。如表1所示，国家卫生服务体系、社会医疗救助和私人医疗保险各司其职，为不同类型的人群提供针对性的保障。
英国国家卫生服务体系建立于1948年，是全世界最大的政府承办医疗卫生服务体系。其中，国家卫生服务范围涵盖了从预防到康复、从孕妇检查到临终护理、从头疼脑热到心脏搭桥等各类医疗保健服务，所有英国合法居民都有权享受近乎免费的nHS服务。所谓“近乎免费”，是指居民还需承担一部分不在nHS免费范围内与医疗相关的费用，例如nHS的处方费、牙医费用、眼医费用和就医路费等[1]。
社会医疗救助体系的主要救济人群包括老年人、身体欠佳者、享受政府津贴者、税收抵免者和低收入者。救助内容包括nHS免费范围外救助对象所需自担的费用，遵循“有能力承担费用者必须自担，没有能力承担者可获得救助”的原则。对于特定人群提交的救助申请，政府会对其生活状况和医疗需求进行调查，最后根据相关规定来确定其享受救助的资格。在考虑救助人群支付能力时，除了收入标准外，还会考虑居民的健康状况及家庭结构，以确保相对的公平性[2]。
私人医疗保险又称商业健康保险，其存在主要用于满足公民对医疗服务不同层次的需求。2012年，商业健康保险的被保险人人数占总人口的6.31%。英国健康保险市场中，商业健康保险的类型主要可分为三类：一是普通的商业健康保险。该类保险对投保患者在私人医院诊断、手术以及住院的费用进行保障，免去了投保患者在nHS服务体系中可能面临的等候时间。与其他保险类型一样，保险费的拟定因人而异，主要根据投保患者的年龄、预期赔偿数额、家庭保障以及职业等方面。二是重大疾病保险。此类保险一般包括癌症、心脏病、中风、器官移植手术或者永久性残疾等。赔偿方式多为一次性支付，数额一般为数万英镑。三是永久性或长期医疗保险。这类保险用于保护失能患者的基本财产。保险公司负责确保患者在不需要变卖房产的情况下，为其支付全部或部分的私人护理费用。
上述三类体系构成了较为稳定的英国医疗保障体系，nHS的设立一方面为英国民众提供了坚实的健康保障，实现了流行病学转变（epidemiologicaltransition），使英国国民的高发病率和高死亡率的疾病由传染性基本转向慢性病。另一方面还为英国的经济繁荣和慢性病方面的医疗发展奠定了基础。但随着时间的推移，政府主导的nHS存在的问题日益凸显。尽管nHS在财政安排上有政府为其兜底，流程操作中有政策法规提供支撑，但长时间的资金短缺和过长的等候就诊时间使民众对体系的满意度大幅下降，部分人群转向私人医疗机构。针对低效率的nHS体系，政府在20世纪80年代进行“内部市场化”改革，引入市场竞争机制，这一定程度上提高了体系效率，但恶性竞争、资源浪费等问题依然存在。
二、英国商业健康保险市场的发展经验及对我国的启示
以福利型国家著称的英国，其国家卫生服务体系已达到覆盖全民的保障面积，从表面上看，商业健康保险市场的发展空间极其有限。但如表2所示，1990年到2012年，英国商业健康保险市场中投保人的数量长期保持在400万人以上，商业健康保险被保险人人群占英国总人数的比例维持在6%～7%。据Laing&Buisson统计，2010年，6.39%的英国人以个人或团体形式自主选择私人健康保险，且商业健康保险保障覆盖的人数达到720万（包括投保人的家属），约占人口总数的11%，而1979年这一数字仅为300万。在当前社会经济历史发展的进程中，保障体系既不会完全由政府大包大揽，也不适合完全市场化的自由竞争。商业健康保险市场势必会由政府和保险公司共同托举。
（一）行为分析
1.界定保障范围
国家的政策法规明确界定公共保障与商业保险的服务范围，为两者补充合作关系提供指导。虽然nHS体系提供近乎免费的保障，但仍要求某些治疗项目费用由居民自担，例如处方费、牙医费用、眼医费用和就医路费等。这些政府免付的治疗项目主要分为两部分，一部分是发生频率较高且费用较高的，例如牙医费用。另一部分是理应居民自己承担的费用，例如整容费用、就医路费。法规的界定为商业健康保险市场提供了发展空间，同时也间接地将商业健康保险的投保人群定位在收入较高者，增加了商业健康保险公司的高收入客户资源。
2.限制保障程度
高福利国家医疗保障体系中，社会保障覆盖面积较广，囊括项目较为全面，费用大多由政府和医院包揽。因此，患者在病况不确定的情况下，往往会选择多于自身所需的治疗程度，造成资源浪费。因此，为了防止医疗服务的过度使用和医疗资源的非理性消费，法定医疗保险机构设立了相关限制性规定。
1980年，英国政府开始降低一部分社会医疗保障项目的津贴标准。1980—1981年，患者的短期津贴减少了5%，1982年1月，与收入相联系的疾病短期津贴被取消[4]。保障程度的降低旨在对社会医疗保障体系进行改革，由政府包揽费用转向个人与政府共担费用，增强居民个人在体系中的权责意识。这一举措一方面缓解了政府医疗保障支出的财政赤字，另一方面也刺激了民众对更高保障的商业健康保险的需求。同样，英国健康保险的低迷现状也需要这样的举措。根据表2显示，自2001年以来，个人市场投保人数由122.9万人降至2011年99.3万人，期间在2006年至2008年略有小幅增长，但总体仍达到10年20.5%的跌幅。基于个人市场走势的低迷，占据英国健康保险市场份额最高的保柏公司将停止中介渠道销售个人健康保险。对此，英国政府适度缩小nHS保障覆盖范围，控制治疗的供给数量，以引导高收入人群选择更便捷的私人健康保险，进而更合理地分配现有医疗资源。
3.服务外包模式
服务外包模式是在“内部市场化”大体环境下形成的。在1980年以前，英国的医疗体制是“命令与控制体制”的典范之一。公立医院一般只提供急诊和住院服务，不设门诊部。作为政府的预算单位，公立医院的开支由政府实施全额预算管理。在这样的体制下，医疗卫生部门资源浪费、人浮于事、服务较差。针对市场经济下实行计划经济的医疗卫生部门，政府引入了“内部市场化”的改革措施，即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下，在其内部模拟市场机制，通过政府购买服务的方式，来促进公共服务提供者之间的竞争。其主要目的是建立政府购买医疗服务的机制和组织，将原有的“政府包揽购买和提供服务”模式改为“政府购买，服务竞争”模式。
自此以后，152个按地区设置的初级卫生保健基金（primaryCaretrust，pCt）成为最大的医疗服务购买者，掌握着75%的nHS预算资金[5]，居于国民健康服务系统的核心。为提升pCt的购买能力和管理水平，英国政府于2007年在pCt中全面推广“服务外包”模式（FrameworkforprocuringexternalSupportforCommissioners，FeSC），旨在引入商业健康保险公司，对医疗体制进行进一步改革。政府的外包服务采购计划（FeSC）有严格的资格预审程序体系，每个机构都将提供与其资质相匹配的服务，协助初级卫生保健信托基金（pCt）评估不同地区民众的需求和发展趋势。
政府外包服务采购计划（FeSC）积极推动本土商业保险公司发展，使保险公司参与国民健康服务体系的运营，保证居民得到及时、有效的医疗保障服务，提高了医疗保障体系运行的效率。英国保柏、美国安泰等14家公司通过竞标的形式，加入英国政府的外包服务采购计划。其中，安泰、联合健保、恒诺、保柏等4家公司能够提供全部的管理服务。这14家公司主要通过四个方面提供高质量和高效率的健康保障：评估和规划，承包和采购，绩效管理、解决与审查，病人及公众参与[6]。
（二）商业健康保险公司
1.利用寿险产品自身优势
消费者对商业保险的需求成为发展补充合作关系的基石，其中寿险为居民的健康消费提供了多方面的服务。首先，人寿保险是专属于保险受益人自身的权利，大于债权，所以债权人无权要求受益人以保险金给付偿付债务。因此，受益人欠债或破产时，保险金的所属权不会因此而改变，法律不能强制受益人用保险赔款进行偿还。其次，人寿保险单不计入应征遗产税之内，这个特点使其成为富人避税的有力工具。以英国的“总遗产税制”为例，制度对死者的遗产以死亡日期前7年内的赠与资产收税，征收税额达到总遗产的40%[7]。因此，高额的税额征收使高收入人群选择保单合理避开税负。再次，寿险具有内在价值，部分重大疾病患者可通过保单贴现的方式获得融资，解决短期融资难的问题，为及时治疗提供资金保障。最后，寿险不仅为被保险人提供保障，还为被保险人的家人提供经济支撑，在被保险人身故后延续服务，其保障力度和范围均优于公共保障。
2.准确市场定位
对客户的准确定位是占据市场的最基础且最重要的因素。从经济学的角度出发，有需求才有供给。商业健康保险公司正是从消费者的需求出发，根据市场变化不断对客户进行定位，才能在市场中长期占据一席之地。
首先，最初的需求源于nHS体系的低效服务。20世纪70年代以后，普惠于民的nHS体系暴露的低效率问题使公众开始转向私营医疗服务，以获得更高质量的服务。同时，英国政府开始鼓励私人医疗保健业务，试图引入竞争机制以提高公共服务效率。由于私人医院为居民提供专科医疗服务，医疗设施、医疗技术和医疗环境较好，随之而来的费用也相对昂贵，此时，商业健康保险则为投保人群支付了高端医疗服务费用。自此以后，商业健康保险将其客户定位在收入较高的人群。
其次，考虑到市场划分为个人和团体两类，商业健康保险公司对两类业务进行了不同的需求分析。一方面，团体健康保险多数来自企业对于员工的福利安排。商业健康保险公司主要根据团体费率与团体签订保单，超过三分之二的商业健康保险是由雇主为雇员购买的团体保险。另一方面，个人健康保险源于自身的需求，保险公司主要从年龄、性别、收入、受教育程度、任职地位等方面进行研究，通过多角度分析做好个险市场的客户定位。例如从年龄角度分析，根据家庭成员追踪调查（BritishHouseholdpanelSurvey，BHpS），个人购买健康保险的人群中，年龄在16到24岁的人群购买率最低，55到64岁的人群购买率最高。对市场的分析使商业健康保险公司更加了解市场潜在客户，不仅对最可能购买人群的需求提供个性化服务，还可以对购买较少人群通过优惠等方式刺激消费。
3.提供健康管理服务
英国保柏公司（BUpa）、安盛医疗保险公司（aXappp）、英杰华集团（aviva）以及保诚健康保险（pruHealth）是英国四大商业健康保险公司，占据90%的英国健康险市场。其占据市场主导地位的方式主要在迎合消费者所需的同时，通过健康管理服务引导并创造消费者的需求。
首先，公司根据客户需求设计各种健康保险计划，提供重大疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、长期护理保险、牙科保险等一系列健康保险产品，甚至可以为癌症、心脏病患者量身定制医疗保险计划[8]。其次，通过自有医疗机构为客户提供医疗服务，公司可掌握丰富的客户信息，并在此基础上对保险产品进行相应调整。再次，公司针对不同市场提供不同方式的健康管理服务。对于投保个人，公司通过免费体检、牙医保健、吸毒及酗酒检查等方式对其进行服务，对于投保企业，公司则从职业健康教育、压力管理等方面结合投保企业行业特征，为员工提供福利性质的健康管理服务。因此，健康管理服务本着“预防、缓解和治疗各种疾病”的原则，从根本上解决了客户健康医疗的难题。
4.为自保基金提供管理服务
自保基金与商业健康保险因商品的属性相似而具有一定的替代性。但商业健康保险公司另辟蹊径，利用自身专业化的管理模式为自保基金提供管理服务，这不仅开拓了健康保险市场，还为保险公司带来新的盈利点。近些年来，一些企业和保险公司建立了自保基金，旨在为未保险的医疗费用（non-insuredmedical-expensesschemes，nimeS）提供保障。nimeS建立信托基金，为公司支付赔偿或健康费用提供资金来源。该基金的出现为市场注入新的元素，得到大多数企业的青睐。一方面，基金可以免除保险费的税费，资金运作不受金融服务监管局偿付能力的限制。另一方面，自保基金的排外性使保费盈利留在国内保险市场而非外资企业。同时，基金赋予了企业更多的管理选择权。据相关数据显示，新加入的人群由1992年的53000人增长至2003年的472000人，对商业健康保险的产品销量造成较大影响。随着自保基金的发展，商业保险公司盈利并未受替代品的影响而受损，相反，包括aXappp在内的保险公司增加基金的投资份额，使得近70%的自保基金由商业健康保险掌控。因此，为自保基金提供管理服务的保险公司从中分羹，获得客户资源和盈利，团体保险所占总人口的份额由11.2%增至12.8%，覆盖率的增加提高了保险行业的整体竞争力[9]。
三、启示
英国商业健康保险发展历程给我国商业健康保险的发展思路带来良好的启迪。无论是在政府对于商业健康保险的政策扶持之时，还是保险公司自身所应对的市场变革之中，不断开拓市场份额，都能对我国的发展有所启发。英国完善的医疗保障制度是在不断变化和改革中逐步形成的，是政治、经济、文化、历史等多种因素综合作用的产物。我们在借鉴时需要考虑到：一方面，凡事皆不可一蹴而就。对于我国的医改，把握方向是第一步，其次从基层逐步改革，对于改革过程所暴露新的问题，我们应诚实面对、努力解决而并非敷衍、掩盖，这样才能在不断的否定和肯定中发展。另一方面，英国医疗保障制度的发展是基于英国国情，因此，我国不可完全照搬，理应结合自身发展国情，实现真正意义上的“为我所用”。相信在可预见的未来，我国商业健康保险市场会在政府和保险公司的协作下蓬勃发展，对健康保险的价值链进一步拓展与细分，为居民提供高水平的保障和更优质的服务，引领保险行业走向更加专业的未来。
参考文献：
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[8]张遥，张淑玲.英国商业健康保险经验借鉴[J].保险研究，2010（2）.
[9]Datamonitor.UKhealthinsurance2003.London，Datamonitor，2003.
医疗保健行业市场分析篇4
(一)我国商业健康险发展存在的问题。
健康保险是指为了人类健康提供保障的保险,是以人的身体作为标的,在被保险人因疾病或意外事故所致医疗费用的支出或收入损失时,保险人承担责任的一种人身险。随着我国国民生活水平的提高和医疗费用的快速增长,人们对于健康险的需求越来越大。另外,我国社会医疗保障体制改革的加快,也为商业健康险提供了更为广阔的发展空间。但由于受多种因素的制约,我国商业健康险发展情况并不理想。
一是总体业务规模不大,保费收入在人身险保费总收入中所占的比例一直很低。在国际上比较成熟的保险市场中,健康险保费收入占总保费的比例通常在30%左右。而在我国,2006年健康险保费收入376.9亿元,占2006年人身险保费收入的7.1%;2007年健康险的保费收入超过384亿元,仅占到2007年人身险保费收入的7.62%。
二是健康险赔付率居高不下。据不完全统计,在经营健康险的保险公司中,80%以上的公司赔付率超过80%,其中40%左右的公司赔付率超过100%,个别公司甚至高达200%。加上费用和管理费用等经营成本,基本处于亏损状态。
(二)原因分析
1、专业化程度低。从2005年开始,保监会批复了人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康4家专业健康险公司。通过两年多的发展,专业健康险公司的保费收入在整个健康险保费的占比中还是很低。
统计数据显示,2007年国内健康险的保费收入384.2亿元中,4家健康险公司的贡献占比不到10%。2006年国内健康险的保费收入为376.9亿元,其中4家专业健康险公司的贡献仅占2.7%。
由于健康险专业化经营目前属于初创时期,专业健康险公司群体进入市场的时间比较短,在经营模式上仍处在探索阶段。另外,健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据,对保险人员的医学知识要求较高,而懂医学技术的管理人员和销售队伍在业界相当匮乏,使得核保核赔能力和风险识别能力较差,从而影响了健康险业务的推广。
2、健康险产品相对单一。目前,我国商业保险市场中的健康险险种超过300个,但主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险,并且这些产品差异性不大。相比之下,存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白,同一险种的条款也相差无几。对于需求日益强烈的市场而言,保险公司所提供的健康险产品明显过于单一。
3、医疗环境不规范,外部环境有待改善。在现行的管理体制下,我国的医疗服务体系内部缺乏有效的市场竞争,即在医药不分的前提下,医院既拥有处方权,又拥有药品专卖权,医药合营强化了医院药房的垄断地位,在医疗机构补偿机制不到位的情况下,医疗机构不仅缺乏主观控制医疗成本的意识,反而在一定程度上滥用医疗服务资源;另外,保险公司和医院、医生之间缺乏直接紧密的经济联系,不能有效监控医疗行为。
二、关于保险公司健康险经营的几点建议
(一)大力推动专业化经营。专业化经营是中国商业健康险发展的必由之路,成立专业的健康险公司是专业化进程中良好的尝试。但是,相对于传统经营健康险业务的寿险公司和经营健康险业务的财险公司,专业健康险公司由于没有大量的人展业和相对成熟的多渠道销售,业务拓展情况不甚理想。这说明,组织形式的专业化并不代表健康险已经实现了专业化。实现健康险专业化的道路任重道远,需要提升专业化技术水平,建立专业化的核保、核赔和精算体系。
医疗保健行业市场分析篇5
一、医疗市场失灵和政府干预
医疗服务和保险首先是种商品，具有一般商品的共同特点，有其供给和需求。维持生命和健康是人们的基本需求，提供有关的服务必定能得到相应的回报，医疗服务和保险可以视为私有产品市场；与此同时，医疗服务提供和医疗保险计划成为政府关注的问题，医疗服务和保险又有可能成为一种公共商品，或部分公共品性质的商品；加上健康商品需求不同于纯粹疾病治疗服务需求，健康往往与人们的年龄、收入、教育程度和地位密切相关，医疗服务又是对健康需求的衍生。对健康和医疗服务需求是涉及全部人群、所有年龄、所有阶层的涵盖一切人的需求，其市场容量极大。所以，医疗和健康领域的科技发展受需求（个人和公共）的刺激突飞猛进，不同程度上引发医疗费用的上涨。
但是医疗服务和保险是种特殊的商品，具有许多与一般服务不同的特点：
首先是普温存在的不确定性，包括个人疾病发生的随机性，医疗服务干预后的随机结果，不同医生治疗疾病后有效性的不确定。不确定事件引导着医疗服务中的个体行为，同时导致医疗保险的发展，后者反过来控制和引导着整个经济的资源利用；不确定性还能解释政府在医疗市场的广泛干预。
其次是严重的信息不对称现象，既包括承保人（保险公司）与受保人之间的信息不对称，由此产生受保人因医疗保险而过度使用医疗服务的道德风险，以及高风险人群倾向于选择保险和多保险，而低风险人群可能因此而不保险的逆选择问题；又包括医生和病人之间的信息不对称，医生对治疗过程更多的信息和对疾病更多的了解，容易导致不是出于病人利益，而是从医生本身利益出发的诱导需求。
再者，医疗服务还存在外部性，包括传染性疾病，行为方式的影响，医疗卫生知识的传播。所有这些都是政府在医疗服务和保险市场干预的原因。
再者，医疗服务往往与社会追求收入平等、社会公平目标相联系。由于一个人的健康状况（或疾病）直接影响其收入能力和生活质量，如果完全由市场来决定医疗资源的配置，低收人人群在疾病的打击下极易陷入贫困，从而加剧收入的不平等性。医疗服务应该是公民的基本权利，因此政府有必要进行干预使人人能享受基本医疗，这就是许多西方福利国家设计各种福利性医疗服务和保险制度的原因，其极端观点是根据人们要求分配医疗服务资源以实现社会福利最大化。
但是根据要求分配医疗服务资源的概念与主流经济学的观点相背离，因此遭到批评，主要有下列几种批评。第一，无底洞观点。健康无疑遵循生产中边际效率递减的规律，因此，如果选择技术层面的健康最大值，医疗服务的边际量将对健康水平没有影响。由于社会目标不可能都得到最大化的实现，如果社会能适当减少医疗服务，将资源用于其他目标，社会福利函数将有所改善。由此看来，技术层面的健康最大值犹如无底洞，可能会耗尽社会所有资源。第二，需要不能不顾成本来选择。社会健康水平目标部分要根据健康的成本以及健康服务的价格来决定，没有一个社会会富裕到能实现所有目标的最大化，健康是有机会成本的。第三，决定要求中的某种药品的作用。健康要求也不能单纯由科学的医疗知识来决定，医疗专家是分析需要的关键因素，尤其是决定达到既定健康目标时医疗投入量需要方面是关键。但是，适当的健康水平目标必须在经济制约及其价值基础上选择，有时候，要有政治程序来决定社会在各种目标之间的权衡选择。第四，单一需要问题。在分析需要时以人均健康资源需要为指标，通常是错误假定只有一种技术方法能实现既定健康目标，而实际上会有几种可以替代的方法，不仅存在于医疗服务不同投入之间，而且存在于医疗服务投入和健康函数的其他投入之间。
二、政府失灵和公共机制缺陷
医疗服务和保险市场的特殊性成为政府运用公共机制进行各种干预的主要理由。但是，与此同时，不少学者对公共机制提出了异议，甚至认为会出现政府失灵。
过去30年许多国家的政府对医疗服务和保险制度的许多干预的实践显示，其干预效果并不佳。
首先，因为政府的决策往往在很大程度上取决于政治上各派别的协商和讨价还价，因此势力相对强大的利益集团能影响和决定资源的配置和公共计划中费用的主要承担者和利益的主要享受者。
其次，通常情况是公共医疗资源总是流向富裕的城市中等阶层，而不是低收入的穷人；同时，治疗性医疗服务总是受到偏爱，而有效的初级医疗以及预防总是遭到忽视。
再者，大多数政府以命令控制式的官僚规则管理制度运行，由于公共设施通常是以垄断形式运作，即使是用心最良苦的官僚机构也会由于信息的缺乏和对病人实际需求的隔膜而日益退化，因此，公共医疗服务往往会漠视病人的要求和需求。没有竞争，公共医疗服务运行效率就会退化。而且，政治团体会操纵公共医疗服务的运作，将其变为某些团体就业和其他利益的庇护场所，以此来博取自己的政治资本和培植自己的拥护者。
最后，医疗服务市场中的医生和医院具有一定程度的垄断权，与此同时，消费者对于价格和治疗没有完善的信息，信息不对称对医生有利。当缺乏必要的制约和平衡机制时，公共机构中的医护人员的利益会威胁到病人的利益，许多发展中国家普遍存在医护人员的腐败，欺诈，收取回扣和红包等现象就是明证。如果政策消除了因行医执照造成的偏离，而却没法消除信息问题造成的偏离，病人的福利还是会受到损害。福利经济学中的次佳原理认为不能相信政策能促进福利。
三、各国实践：公共机制和市场机制的结合
发达国家在谋求实现医疗服务保险制度的上述目标时所遇到的严重的市场失灵和政府失灵导致它们以不同方式构筑其医疗制度的努力，许多国家试图结合政府作用和市场机制作用。任何国家影响医疗制度主要有四种机制：筹资机制，组织机制，激励机制和调控机制。所有机制有时围绕四个因素进行：效率，公平，医疗费用和服务质量。
1.效率和公平的权衡
前面主要从市场效率角度来考虑公共机制和市场机制的作用，实际上其中还涉及公平和效率之争。社会中许多人会不满意效率至上的配置结果，就是说会存在高于效率的其他考虑，如公平性。在医疗服务中，公平性考虑最关注的是人们是否得到他们所要求的医疗服务。对于需要的定义干差万别，这里定义医疗服务要求是从社会对人口健康的考虑出发。一般而言，一个国家的医疗服务有四个目标：（1）引入具有社会效率性的医疗服务利用体系；（2）在不同人口中分布风险；（3）在人的一生中分布风险；（4）根据需求（反映收入和健康状况的需求）分配资源。第一和第三个目标注重效率，因此倾向于发挥市场的作用，第二和第四个目标则更注重平等性。任何国家干预的医疗保险计划首先都是在效率和平等间的权衡。
公平包括筹资的公平和医疗服务获取的公平。医疗服务的公平性很大程度上取决于筹资方法，其中涉及水平公平和垂直公平。水平公平指对于处于相同状况的人同等对待，在政府社会保险项目中，相同状况可以指相同的贡献（支出，如缴费多少），也可以指相同的受益（收益，领取多少）。垂直公平是指对于不同等的人区别对待。从贡献方面看，如果缴费是根据人们的支付能力设定的，就是垂直公平；从受益方面看，如果收益随着人们的要求水平而增加就是垂直公平。此外还有个人公平和代际公平。个人公平是个人收益的期望现值等于其贡献的期望现值。如果不同代的人相对其贡献获得相同价值的收益就是代际公平。
效率除了帕累托效率，还有管理效率，GnF效率和目标效率。管理效率是在既定水平的管理成本下取得最高水平的计划目标；或者以最小的管理成本获得既定的计划目标。Gnp效率是指以一定的投入（土地、劳动、资本等）取得最大的产出。目标效率是指计划成功地集中支持了那些被选中的受益者。任何项目就是在各种目标间权衡选择，政府在目标权衡中起着主要作用。
从筹资角度看涉及六种效率。（1）医疗服务的生产效率（运营效率），即在给定的服务模式中，每服务单位以最低的单元成本进行提供，即利润驱动下使边际成本等于边际效益。其影响因素包括管理能力和动机、管理机构规模和配置、会计核算体系的充分性和服务提供者勤奋工作的动力；（2）医疗服务的利用效率（内部配置效率），它有三个相关方面：首先，资源转化为满足实际需要时是否使用了最有效模型（社会性效率）；其次，给定的医疗服务模型是否以合适水平为人口中每人使用；第三，服务模型或某一特定提供制度是否倾向为疾病群体，或那些受惠后能最有效地阻止疾病妨碍整个经济发展的人口群体提供服务；（3）资金效率则是所筹资金用于医疗服务生产部分，与资金筹集及资源转移到特定地点的管理成本之间比率的函数；（4）筹资平等，包括特定制度的筹资是如何影响一国居民的经济状况（相对全国经济平等目标而言）；（5）医疗服务分配平等，指人口中医疗服务获取的平等水平；（6）医疗部门所筹资金从社会整体所有部门考察的配置效率（部门间配置效率）。第一、二、三的效率被认为是私营部门更能有效的实现。第四和第五实际上是医疗服务的分配平等和筹资平等问题。配置效率至少要实现两个目标：成本效果和风险共担。当然，效率会受到激励机制的影响，包括需方（病人）激励机制和供方（医生）激励机制，因此病人自付的设计和对医生付费方式的设计很重要。技术性效率受到医疗服务机构组织方法和供给方组织激励机制的影响，以及政府调控机制的影响。
效率的考虑并非政府干预的惟一和主要的原因，再分配起着重要作用。对于政府干预的形式——强制计划、直接提供服务和商品、再分配和调控在医疗服务市场中都存在。且不说一些欧洲福利国家，如英国具有全民保健计划，由政府为全体人民提供强制性的医疗服务和保险，或者如德国那样强制性建立社会保险计划，就是美国这样典型的市场经济主导国家，也有部分的强制的医疗保险计划和直接提供医疗服务计划，老年医疗保险和穷人医疗保险是美国对部分人口实行的强制性社会医疗保险计划；通过公立医院、退伍军人管委会和其他计划，政府直接提供了大量的医疗服务。医疗服务和医疗保险的提供成为收入再分配的主要手段。政府还直接对医院进行资助，对食物和药品进行管理，推行强制性医疗保险（主要由州一级进行），税收政策（州和联邦政府提供大量税收补贴，对雇主购买的保险进行免税），政府提供公共卫生服务以及资助教育和医学院。此外，政府充当了重要的调控者角色。
2.医疗费用和质量
在过去的20多年内，发达国家找到了有效管理医疗费用上涨的方法，医疗服务组织和筹资方法是关锡，其中依赖国家预算筹资或者在总额预算下的多样性保险计划以及单一的付费来源是最有效的。现在的问题不仅是如何控制费用，而且是如何与此同时能在确保病人和公众合理的满意度情况下提供成本效果良好的各种医疗服务组合。
医疗保健行业市场分析篇6
关键词：医院；服务营销；现状；问题；对策
近几年医疗行业通过对营销知识的学习运用和总结，逐渐认识到市场营销在医疗行业发展中的地位和作用，同时也是医院进行市场经营及促进医院又好又快发展的主要策略。本文就我院服务营销的现状进行分析，旨在探讨存在的问题和对策。
我院服务营销的现状．现状分析随着医疗体制改革的不断深入，面对严峻的医疗市场挑战，医院领导逐步认识到必须具备洞察市场变换与驾驭市场的能力。近年来尝试了运用市场营销策略来拓展医疗市场，保持医疗市场份额的稳定，并于2oo2年成立了市场策划部。就目前来看，我院的市场营销经历了萌芽、探索两个时期。探索期(2()()1年至今)：2()()1年荆州医院科技协作集团成立(以我院为龙头的城乡医疗联合体)，标志着我院医疗市场营销活动正式启动。
年医院成立市场策划部，为医院服务营销向规范化方向发展提供了组织保障。此期主要职能是扩大充实客户服务，积极引导医疗消费，巩固和提升医院品牌和市场竞争地位。其间，约经历了两个阶段：
由于没有系统的营销理论(多为自我摸索)和实际操作经验，许多操作还不太规范，缺乏系统性，仅仅停留在项目策划、改善服务态度、举办公益活动、广告等层次上。市场调研也只限于人群医疗消费习惯和对医疗服务认同感等，专项调研缺乏对医院战略规划、大型规模投资论证、目标市场定位等分析。使得医院的市场营销难有针对性，缺乏个性，形不成有自身特色的核心竞争力。医疗服务需求分析。我院的就医者中，农村居民中的低消费者占7o，城镇居民中低收入的群体占78．1％，城市白领阶层及经济收入较高的高消费群体占21．9。前者要求医院为其提供基本的医疗服务，以满足其健康需求；后者除此之外，还要求提供外延需求和多形式的附加服务，以满足其更高更广泛的医疗服务需求。为此，2o¨。6年我院市场部在所辖区域做了医疗消费需求调研，目前我市健康及亚健康人的医疗服务需求已达58．7，亚健康市场有很大的发展前景．3我院医疗服务设备技术分析我院是一所综合性的地市级三级甲等医院，学科设置齐全，技术力量雄厚，现有30个临床科室，个医技科室和37个专业学组。省级重点专科6个。我院服务营销中存在的问题．服务营销的认识不足缺乏市场意识服务营销的核心理念是就医者满意和就医者忠诚，通过使就医者满意和就医者忠诚而实现营销绩效的改进和医院的长足发展。但我院员工对服务营销的重要性认识还有待进一步提高，少数医务人员追逐个人得失而忽视医院利益的不良医疗行为依然存在。小富即安、不思进取，皇帝女儿不愁嫁的优越思想，夜郎白大的自满思想，吃老本的懒汉思想等不良倾向依然存在。
目标市场不明确服务产品缺乏竞争力随着卫生体制改革和医疗保健制度的逐步完善，医患关系发生了根本变化。城市社区卫生服务体系、新型农村合作医疗的不断拓展与普及，双向转诊标准和机制逐步健全等，对医院收治病人提出了更高的要求。同时，荆州城区医疗资源过剩，县域医疗机构强势发展，医院地理位置优势逐渐消失，也影响了医院的健康发展。目前我院尚未充分利用技术优势及时调整目标，未在分析评估的基础上，选择最有利于我院的细分市场作为自己的服务对象，即确定目标市场，在某些方面还是沿袭传统的管理思维和模式，对医院的市场定位较模糊，尚未根据医院的性质、规模和技术特色确定医院的目标市场。虽然在就医流程、就医环境和条件、医疗水平和设备服务等方面作了很大的改善和改进，但在为不同的就医群体提供的服务产品方面仍然缺乏核心竞争力，从而降低了就医者的满意度。
我院营销组织职能定位不明医疗市场的竞争为就医者提供了大量可供选择的医疗产品和服务，医院要满足就医者不断增长的医疗服务需求，应在管理体制、运行机制上不断创新，调整医院的组织结构、职能、模式和客户服务方式，强化营销和客户服务的职能。我院虽在2o02年成立了专门的营销组织即市场策划部，但其职能受传统运行模式的惯性影响，针对市场的战略意识并未充分形成，其业务的重心仅限于营销渠道管理。
即与各中介机构密切结合、实时沟通，以基层医疗机构的需求为导向，辅助临床科室进行新项目和优势技术的宣传、策划科普选题等。目前并没有充分发挥营销组织应当具备的在实现经济效益、社会效益方面的主导功能。我院虽然已经具备相当高的品牌知名度或特色技术实力，其无形资产已形成一定的持续辐射，但从目前竞争的态势来分析，无论从内部业务发展目标，还是从外部环境来看，都要求其在发展的过程中从战略的高度将营销组织纳入业务规划体系，从医院整体战略规划的角度来重新定位医疗服务营销的对策与成效．进一步转变服务观念增强服务和忧患意识医院服务营销要求医院在赢得病人与社会人群的过程中，要树立时不我待的意识。这就决定了服务营销的关键在于调动一切可以调动的积极因素。
我院通过建立培训体系，丰富培训内容，根据不同对象、不同层次分类培训，并建立培训评价的长效机制。从医院公益性这一特性卅发，在全院职工中广泛宣传成人达已的理念：即对医生助其成名，医生有名，医院才有病人；对下级医疗机构，助其提高业务素质，业务素质提高了，才能发现新病人，转送重病人；对同级医疗机构，助其开展新技术，新技术开展了，医院开展的新技术才能形成规模，尽快造成影响；对病人助其更好康复，病人花钱越少恢复越快，才会越满意，越信任医院；对社会人群，助其增加健康知识，更多地了解医疗服务的信息，全社会健康知识素质提高，对医疗服务信息了解增多，才会更加注重健康，才会不因医疗信息不对称而病急乱投医等等。多措并举的培训形式，进一步转变了服务观念，增强了全员服务营销的意识和服务理念。3．2明确市场定位选择目标市场与目标群体市场定位。我院在辖区内就医者的心目中牢牢占据权威者的地位。根据医院的性质、规模和技术水平特色，市场定位应为本市规模最大的综合性医院、疑难病诊治中心、急危重症抢救中心、外科疾病手术中心和基层医院的培训中心目标市场。面对广大的医疗市场，我院目标市场确定为：①享有城镇居民基本医疗保险、商业医疗保险、农村合作医疗的普通就医者。②享有新型农村合作医疗优惠政策的重症农村居民。③不享有各种医疗保险但具有较高经济支付能力或潜力的就医者。④以本辖区市场为主，但具有明显技术优势的各重点学科向周边地区辐射和拓展。
锁定目标群体。根据不同的消费群体，建立了以抗癌俱乐部为模式的各类疾病病友会，为患者提供就医优惠。根据患者就诊次数和消费金额逐步尝试了服务销售记分模式和会员制管理，有利于老客户的维系和新客户的开发。
注重品牌推广塑造医院良好形象在医疗市场竞争中，医院必须注重品牌推广和形象宣传，以增强社会认知及持久竞争力。在提高医疗服务质量的基础上，塑造自己的品牌，利用品牌效应吸引更多的就医者。通过走软新闻路线宣传医院形象l1]，即以开展健康宣教的形式让市民了解医院的医疗技术质量、服务水平和医疗环境等。分别从院内宣传、外部宣传及项目策划等几个方面着手，将几个方面有机地融合起来，以达到整合效应。
强化院内宣传，培养全员宣传意识。利用一切可以利用的途径和手段调动医院内部宣传的积极性与主动性，加强Ci的维护管理]。我院2()00年引入CiS形象管理，对医院的医疗产品、业务用品、品牌效应和就医环境等进行了全面系统的规划，塑造了医院特有的文化内涵。
但目前缺乏Ci标识标准执行、维护和监管，表现在办公用品、形象设计的随意性、乱张贴现象等。
医疗保健行业市场分析篇7
关键词：商业健康保险；经营发展；战略研究
中图分类号：F840.6文献标识码：a文章编号：1001-828X（2013）10-0-01
进入新时期，我国的医疗保障体系也在慢慢发生变化，国家开始逐步重视对医疗保障体系的改革，商业健康保险在我国医疗保障体系的改革中逐渐脱颖而出，它不仅仅是对我国多层次医疗保障体系的完善，也在维护社会稳定、促进我国经济向前发展方面做出了重要贡献。目前，许多国家和地区都已将商业健康保险作为国家社会保障体系中的重要部分，商业健康保险作为一项重要的保险业务，在我国医疗保障体系改革进程中必不可少。
一、我国商业健康保险的现状
1.我国商业健康保险的可喜变化
近几年来，我国的各类保险业务都有了较大的发展，保险业绩屡创佳绩，商业健康保险的发展也取得了较大的进步。目前有很多家寿险、财险、专业健康保险公司都从事健康保险业务，丰富了健康保险业务的市场，同时也为我国广大的人民群众提供了多种选择。近年来，我国的商业健康保险业务也取得了十分可观的收入，健康保险保费收入超600亿元，健康保险覆盖区域遍布多个省市自治区，可供选择的健康保险品种多样，产品数目超过1000种。就保费收入、覆盖区域、业务品种来说我国的商业健康保险取得了不错的发展，商业健康保险的市场前景还是相对乐观的。
2.商业健康保险市场存在垄断现象
我国商业健康保险的一个突出特点是市场处于垄断状态，分析数据不难发现，商业健康保险市场中排在前五位的公司集中了健康险市场百分之七十的份额，虽然其他保险公司也有参与，但市场份额少，难以形成影响力，健康保险市场的控制权还是在几家垄断公司手中。这种垄断现象对于少数几家公司来说十分有利，但是对于健康保险品种的创新、健康保险市场的竞争以及全社会的保险福利都有损害。
3.商业健康保险市场不完善
目前，许多国家和地区都将商业健康保险作为一项重要的医疗保障的内容，尤其是发达国家拥有十分成熟完善的商业健康保险市场，其运作相当成熟。但是健康保险在我国的发展还不够完善，在我国，健康保险的保费只占到了所有保费收入的一小部分，在所有保费中的占比相对较低，与发达国家健康保险保费收入占到所有保费收入的百分之三十相比仍有较大差距。可以看出，我国的商业健康保险市场还有很多需要完善的地方，健康险市场也还有较大的发展空间。
4.商业健康保险地区发展不均衡
分析我国商业健康保险的数据会发现，商业健康保险的保费收入主要集中在东部沿海地区，这些省市占到了健康保险保费收入的绝大部分。而在中西部地区，健康保险的保险收入却非常低，东西部有大约几十倍的差距。如此大的差距，可以看出商业健康保险在地区之间的发展相当不均衡，东部地区过于集中，而西部地区健康保险业务的发展却很落后。
5.商业健康保险品种发展不均衡
虽然我国商业健康保险的品种超过了千种，但是在这些健康保险品种中，却存在严重的发展不均衡问题。突出表现在品种的类别上，其中医疗、疾病类的保险产品占到了健康保险品种的百分之九十五以上，而其他类像护理等等品种的占比极低，这也说明了健康保险在发展上的不均衡，我国健康保险在其他方面的发展有待深入。
二、我国商业健康保险的经营和发展战略
研究发现，我国商业健康保险的发展有喜有忧，从整体来说面临的问题还很多。虽然我国的健康保险市场有发展壮大的潜力，但目前面临的问题需要及时解决，采取正确的策略方法，为今后健康保险市场的发展铺平道路。
1.加快产品创新，不断完善健康保险品种
目前，健康保险市场存在的一大问题就是产品结构不合理，产品的覆盖重点过于集中，市场需要极大的丰富。作为保险市场竞争中一项重要的武器，产品往往决定了保险公司的经营业绩，在市场竞争中，保险公司要结合市场的需求状况、产品的风险程度以及产品的定价等等开发出符合市场需求同时又能最大限度盈利的保险品种。保险公司在创新新品种的同时，还要及时注意市场的变化情况，根据市场变化及时调整自己的产品结构，尽量规避一些风险的出现。
2.加快产品推广
光有好的产品还不够，还要把产品推向市场，得到市场的认可才行，这就需要对保险新品种进行推广。保险品种的推广一方面要求保险公司做好营销工作，采取恰当的营销策略另一方面要求对健康保险产品创新、产品营销进行分析等等。产品的推广需要同时注意到这两方面的问题，任何一方面都不容忽视。只重视前者而忽视后者或是只重视后者而忽视前者都是不正确的做法，最终不利于产品的推广。在保险产品的推广中还应注意以下几点：第一，做好健康保险品种推广的各项管理工作，具体要做到推广前有全套的计划方案以及应急策略，推广中要加强控制，出现问题及时察觉、纠正，推广工作完成后还要对整个推广计划、推广过程做出分析；第二，保险销售过程中要尽可能降低成本，一方面是销售成本；另一方面是保险公司的承保成本，这两方面的成本是健康保险的主要成本，作为保险公司要严格控制这两项成本支出。保险公司还要注意处理好与客户的关系，维护与客户之间的联系能为保险公司带来稳定的投保收入。
三、总结
虽然目前我国商业健康保险面临很多的问题，但是健康保险的发展也给保险公司带来了新的机遇。在新的时期，保险公司要紧紧抓住我国医疗保障改革的机会，积极探索创新保险品种，弥补我国商业健康保险发展过程中的缺陷，为健康保险的发展注入新的活力，同时也促进我国医疗保障体系的完善和发展，不断提高我国的社会保障水平。
参考文献：
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[2]陈翔，王小丽.新医改下我国商业健康保险的发展前景探析[J].医学与社会，2009（12）：18-19.
医疗保健行业市场分析篇8
关键词：中外药物经济学研究发展
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.557
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）02-0375-01
1药物经济学的评价及其方法研究
1.1成本分析。成本分析仅关注投入成本，可以为总体医疗费用的控制和医疗资源优化配置提供基本信息。
1.2成本-效益分析。将药物治疗的成本与所产生的效益归化为以货币为单位的数字，用以评估药物治疗方案的经济性。
1.3成本-效果分析。与成本-效益分析的差异在于，药物治疗的效果不亦货币为单位表示，而是用其他量化的方法表达治疗目的，如延长患者生命时间等。
1.4成本-效用分析。成本-效用分析是更细化的成本效果分析，它不仅关注药物治疗的直接效果，同时关注药物治疗对患者生活质量所产生的间接影响，着重与分析医疗成本与患者生活质量提升的关系
1.5最小成本分析。用于两种或多种药物治疗方案的选择，虽然只对成本进行量化分析但也需要考虑效果，这是最小成本分析与成本分析的区别。
应用领域：
（1）药品定价通过对新药和已上市同类药品的经济学评价研究，制药厂家可以战略性地确定新药的价格范围，这是药物开发过程中很重要的内部战略研究。
（2）药物补偿或共付水平除了英国有国家医疗服务体制补偿几乎所有的上市药品以外，大多数欧洲国家或者指定药品报销范围，或者对不同种类药品采用不同的共付水平，或者是采用参考定价体系来限制药品的公共补偿。
（3）制定医院用药目录或诊疗常规很多国家采取一系列政策措施来促进各个独立的医疗服务决策者（包括地方医疗行政管理部门、医院、医师）有效地利用医疗资源。
（4）促进合理用药药物经济学研究最主要的目的之一是促进合理用药，有效利用药品资源，药品合理使用被世界卫生组织定义为使病人获得临床需要的药物，采用满足个人需要的剂量，服用适当的期限，并具有最低的成本。
（5）控制药品费用随着经济和人口增长，疾病谱改变和科学技术的发展，人们对医疗服务的需求日益增长，医疗高新技术和新药被广泛地使用，医疗费用特别是药品费用的急剧增长日益受到越来越多国家政府的关注。
2药物经济学与医疗保险管理
由于医保涉及医院，药品生产流通企业和参保人等各方面的利益，加之医疗服务也存在着信息的不对称，医疗服务由第三方付费等原因，给医疗管理带来很大难度。药物经济学和医疗保险是紧密相连的，包括药物经济与药品补偿政策的制定，自由定价体系，以及偿付标准定价体系与参考价格体系，经济学评价体系。下面是各国医疗保险药品目录的制定：
澳洲：自1993年起，澳洲的制药企业想要使申请产品用过药物利益计划进入报销目录时，必须提供药物经济学的评价结果。对于研究方法，政府提倡用成本-效果分析，政府部门参考专家意见，公布认可的健康指标及成本-效果比值。
加拿大：由安大略省最先制定药品报销管理的法规，此后加拿大卫生技术评估合作办公室建立起一套整体指南。
美国：美国是不同卫生服务者体系，要求制药企业根据不同指南的需求提供药品药物经济学数据，以后获得进入不同保险组织的《报销目录》的机会。
德国：范围十分广大，导致报销费用支出过于庞大。
荷兰：荷兰健康体系是由政府管理和社会健康保险与私人商业健康保险共存的一个保险体系。
3我国药物经济学的发展和启示
药物经济学在中国兴起于20世纪70年代，与卫生经济学的评价方法基本相同，即成本最小化分析，成本效果分析，成本效用分析和成本效益分析。20多年来保持快速发展的制药业，2006年进入了冰河期。8月28日，发改委公布的今年上半年医药业运行报告提到，行业利润同比增幅降低10.6个百分点，为历史最低点，全国12大工业行业中列倒数第二。上半年约30%的制药企业出现亏损，22家中国重点药企中只有十家保持利润增长，11家降低，1家亏损。
4战略转型
首先，中国的人口老龄化进程在加速。第五次人口普查显示，60岁者占总人口的10%。专家预计：今后50年，老年人口将以年均3.2%的速度递增，到2040年，60岁及以上老人将达到约4亿人，占总人口的约26%。正在加速的老龄化进程，将给制药业提供强劲的用药需求增长其次，我国经济发展很快，随着居民收入提高，居民的药品消费能力不断提高，另一方面，社会形态、消费方式变化，导致慢性病发病率提高，比如糖尿病、心脑血管病、癌症、肥胖等，将直接带动药品市场的扩大。第三，中央和国务院已经决定推进“医改”。现在版本很多，但建立覆盖全体国民的基本医疗保健体系，已成为决策层的共识。而且从我国经济的纵深发展来说，如果不能解决基本医疗问题，刺激内需无从谈起，就不可能实现经济增长方式的转变。所以这次中央建立医保体系的决心，是不应怀疑的。以前药品市场主要针对一亿多医保人群的市场，从一亿人的市场，扩展到13亿人的市场，市场无疑会成倍上升。第四，虽然传统的化学制药发展减速了，但是中药对于慢性病的特殊作用，还有基因等生物技术的快速，给制药业提供了新增长点。这几年，中药和生物药品在中国增长很快，并没有受到行业调整影响。
（1）把品牌建设作为营销管理的核心。转型时期的国内医药市场，迫切需要真正具备实力的主导品牌出现。在家电行业，海尔以品牌为先导的发展战略取得了巨大的成功，医药行业同样呼唤类似“海尔”的本土品牌涌现。我们深信营销观念的转变将使一些优秀企业尘封已久的品牌重视辉煌。
（2）把品牌建设作为先导。医药企业的品牌建设应该以产品品牌的培育作为先导，通过诸多产品品牌的建立来提升企业品牌的整体形象，即所谓的“单品牌谐振效应”；同时产品品牌的培育要以企业品牌作为基础。品牌建设的目标是企业主品牌统领下的多元产品品牌的互动偕进，共同提升。
（3）品牌建设是一个企业发展永恒的话题。无论单一产品品牌的培育抑或企业主品牌的建设，都不宜追求“轰动效应”，而应走循序渐进的道路，通过选择严肃媒体以及公共关系运作的谐同配合，弘扬稳健的企业形象，对社会负责，对公众负责。
参考文献
医疗保健行业市场分析篇9
我国商业健康保险始建于20世纪80年代国内保险业复业时期，发展初期，仅仅作为长期寿险业务的附加险种，产品种类单一，保障功能局限，进入21世纪，即2002年，才作为长期寿险业务的主业和专业来发展，尽管几年来年均增长速度达到25%，但因“起步晚”的先天不足，与基本医保的发展大趋势还不相匹配。
商业健康保险尚未形成成熟市场2009年，我国商业健康保险保费收入占人身险总保费的不到7%，而作为成熟的保险市场，此比例一般应达到30%左右。2008年和2009年，我国商业医疗保险保费收入在国家医疗总费用中的占比都不足2%，而在保险市场成熟的国家，此比例一般达到10%—15%，高的达到20%—30%。从保费收入看，2010年，我国健康险保费收入574亿元，其中疾病保险保费收入302亿元，医疗保险保费收入270亿元。绝对额过小，说明保障功能、覆盖范围十分有限。经营健康保险业务的保险公司只有近百家，提供包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险服务。
参考国际情况，像我们这样的医疗保险人口大国，健康保险公司应该达到几百家、几千家甚至更多。可见，商业健康保险市场距成熟保险市场、距医疗保障体系的要求都有相当大的差距。商业健康保险自身的不成熟，制约了其在医疗保险公共服务体系中应该发挥的作用，经办基本医疗保险业务总体上看时机尚不成熟。
商业保险经办社会医疗保险的必要性分析尽管目前商业健康保险经办社会医疗保险的时机和条件并不成熟，但这并不影响商业保险机构开展经办某些医疗保障项目的尝试，商业保险机构经办社会医疗保险需要有一个循序渐进的过程，必须走先尝试再进行制度化的实施之路。
基本保障与补充保障分工合作的要求按照基本保障由政府提供、基本保障之外的需求由社会服务机构管理的原则，商业保险机构经办社会医疗保险业务是必然趋势。“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”是中央新医改文件的要求，也是多层次保障体系建设的要求，且是国际惯例。
激发医保经办机构内在活力的需求商业保险机构经办医疗保障管理服务，可以与医保经办机构在管理服务效率与质量上展开竞争，这将会增强经办机构的内生动力，进一步提高其经办效率和服务水平。目前，政府举办的经办机构大都实行“参公”管理，这种管理机制有利于确保基金安全，但也容易使经办机构缺乏危机感和进取的动力。在这种情况下，一方面要加强经办机构的法人化、专业化、职业化建设，从教育和制度上增强其内生动力；另一方面，引进竞争对手也是一种激励办法。
商业保险机构经办医疗保障管理服务的可行性分析尽管商业健康保险在我国起步较晚，但商业保险特别是长期寿险发展较早，一些先进的理念、机制和技术完全可用于医疗保险经办服务。
医疗保健行业市场分析篇10
关键词:医疗保险基金;支出;措施
1.前言
1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)
这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。
图1医疗保险市场交易主体
图2医疗保险市场基本结构
从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险
据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。
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