医疗公司现状篇1
2013年已经发生亏损的九安医疗玩起了卖子游戏，于2014年12月31日最后一天突击确认巨额投资收益，成功规避St。尽管公司年报声称此种财务安排的合理性，但是《证券市场周刊》记者发现，一些线索似乎并不支持这种财务安排，上述巨额投资收益能否确认在2014年度存疑。
与此同时，九安医疗2014年国内子公司连年亏损，引起避税争议，此外公司在存货跌价计提、开发支出资本化方面，也采取了较同行业公司激进的会计政策，存在粉饰业绩的嫌疑。
突击卖子规避St
2015年4月14日公布的年报显示，2014年，九安医疗实现营业收入4.25亿元，同比增长4.39%;归属上市公司股东净利润1020万元，同比增长211.23%，每股收益0.03元。
从单季度来看，公司2014年四季度实现收入6151.68万元，同比下降10.57%;净利润3975.66万元，同比增长352.46%。
公司四季度单季度收入下降、净利润却大幅增长，主要是因为投资收益所致，2014年四季度单季度高达1.02亿元，是全年净利润的10倍。
公司年报解释称，主要是因为以1200万美元的价格转让了孙公司iSmartalarm公司60%的股权获得股权转让款，年报显示该笔交易贡献投资收益7372.65万元。
资料显示，iSmartalarm系九安医疗之子公司iHealth（HongKong）LabsLimited（下称“iHealth香港”）于2012年度投资设立，出资额275.36万元，占股权比例90%，经公司2014年第三次临时股东大会决议通过，决定出售该公司60%股权183.57万元。
值得注意的是，根据年报，九安医疗丧失iSmartalarm控制权、完成交割的时间点恰巧为2014年12月31日，为何公司要突击在2014年最后一日确认如此大笔的投资收益呢？
《证券市场周刊》记者注意到，九安医疗2013年已经发生亏损916.83万元，如果2014年仍然亏损，按照规定，公司要披星戴帽被St。很显然，如果没有上述投资收益贡献，2014年必然会发生亏损，从而被披星戴帽，这显然是上市公司不愿意看到的。
九安医疗董秘马雅杰在接受《证券市场周刊》记者采访时也坦陈：“2014年底股权转让产生较大收益，对于公司扭亏为盈产生较大影响。”
此外，公司2014年9月推出了定增方案，拟以不低于18.40元/股的价格，非公开发行不超过4400万股，募集资金总额不超过8.1亿元，募投项目包括：移动医疗周边生态及智能硬件研发基地、产品体验中心、客户服务中心建设及补充流动资金。
从上可以看出，上述投资收益能否确认在2014年度对九安医疗而言是至关重要。尽管公司年报声称，在2014年最后一日确认上述投资收益是合理的，但《证券市场周刊》记者发现一些线索，似乎并不支持上述财务安排。
公司2014年年报称，iHealth香港对iSmartalarm的投资于2014年12月31日（丧失控股权之日）由成本法变更为权益法核算，并将稀释后股权按重估后公允价值确认初始投资成本821.16万元。那么，按照丧失控股权后、持股比例降低至30%推算，2014年12月31日iSmartalarm全部股权对应的净资产应该为2737.2万元。
但是九安医疗2014年报“主要子公司、参股公司”部分披露的数据显示，iSmartalarm截至2014年12月31日的净资产为-2.14万元，这表明iSmartalarm的净资产值并没有按照重估后的价值披露。既然2014年已经完成交割，那么为何不按照重估后的价值披露净资产值呢？iSmartalarm到底有没有在2014年12月31日完成交割呢？这都有待上市公司给出合理解释，否则公司于2014年确认上述巨额投资收益的做法就是不恰当的。
事实上，九安医疗2014年就曾因为财务瑕疵被责令改正。九安医疗2014年12月11日公告称，天津证监局于10月13日至10月20日对公司进行现场检查，并对公司的会计核算处理提出了部分问题。经查，九安医疗对研发费用、政府补贴及无形资产摊销的相关纳税调整事项，未进行恰当处理，导致2013年年报信息披露有误，少计所得税费用82.22万元，少计递延所得税资产48.87万元，少计应交税金131.09万元。
此外，九安医疗因丧失iSmartalarm控制权后，剩余股权按公允价值重新计量产生的利得为821.8万元。
另外，由于增资稀释股权，九安医疗还丧失了对ennovationBaselimited、Bloomskyinc的控股权。财报显示，九安医疗因丧失子公司控股权，通过价值重估合计获得投资收益为2478.31万元。
值得注意的是，九安医疗丧失ennovationBaselimited、Bloomskyinc控股权的时间节点也是2014年12月31日。
避税争议
如表所示，九安医疗旗下所有国内子公司2014年均处于亏损状态，其中柯顿（天津）电子医疗器械有限公司亏损额最多，在当年收入高达1.28亿元的情况下，营业利润却亏损2066.43万元。
不止于此，九安医疗2013年年报显示，其国内子公司也均存在不同程度的亏损。对此，九安医疗2013年、2014年的年报均解释称，主要是因为母公司的供货价格较高所致。
为什么九安医疗母公司要以较高的价格供货呢？《证券市场周刊》记者注意到，九安医疗母公司是按照15%缴纳所得税，而其旗下所有国内销售子公司均是按照25%缴纳所得税。照此来看，九安医疗将利润转移到母公司，可以达到少缴税的目的，公司存在刻意避税之嫌。
受累于连年亏损，国内销售子公司净资产均已经资不抵债，北京九安博康医疗器械有限公司、上海九安医疗器械有限公司、广州九九平安医疗电子有限公司2014年末的净资产分别为-98.27万元、-114.8万元、-122.42万元。
“母公司提供给国内子公司的价格是参考提供给经销商的价格确定的，为的是更好的考核各子公司的实际经营状况，”九安医疗董秘马雅杰在接受《证券市场周刊》记者采访时称，公司目前国内各子公司的收益尚不能覆盖其经营成本，所以出现亏损。
“母公司2014年也出现亏损，故不存在转移利润的想法和动机。”马雅杰补充称。翻阅公司年报，《证券市场周刊》记者注意到，九安医疗母公司2014年确实是因为收入大幅下降而导致亏损1480.48万元，不过往年财报显示，其母公司2011-2013年均是盈利的，净利润分别为1587.89万元、603.36万元、3060.79万元。
除了国内子公司业绩表现异常外，《证券市场周刊》记者还发现，九安医疗旗下子公司iHealth香港，作为一家同母公司一样享受低税率的销售公司，其2014年的业绩增速及盈利能力也表现异常。
资料显示，iHealth香港是九安医疗在香港设立的一家销售子公司，主营电子产品和医疗产品的销售，按照16.5%缴纳所得税。
财报显示，iHealth香港2014年的收入、营业利润、净利润、净资产分别为8934.26万元、8625.35万元、8662.07万元、9857.61万元。
2013年，iHealth香港的收入、营业利润、净利润分别为1.22亿元、-179.73万元、-218.3万元。可以看出，iHealth香港2014年在收入下降的情况下，营业利润及净利润却出现大逆转，不仅实现业绩大幅增长，而且还实现了奇高的盈利能力。
据《证券市场周刊》记者计算，iHealth香港2014年的营业利润率、净利润率分别高达96.54%、96.95%，按照“净利润/期末净资产”计算，其净资产收益率（Roe）为87.87%，如果考虑其2013年末的净资产仅有1035.35万元，那么其Roe会远远高于87.87%。
无论是从营业利润率，还是从Roe角度来看，iHealth香港2014年的盈利能力，恐怕会让几乎所有的a股上市公司汗颜。
“iHealth香港的利润主要来自于转让股权的收益，不是主营业务利润，扣除股权转让收益，该公司基本没有利润。”九安医疗董秘马雅杰解释称。
会计政策激进
根据2014年年报，九安医疗2014年内部开发支出增加额为3190.28万元，其中转入当期损益的金额仅有576.3万元，这也就意味着有2613.98万元确认为开发支出及无形资产，占全年净利润的比例为256.34%。
“公司这几年向移动互联网转型，研发投入大幅增加，投入主要投向移动互联新产品、新技术，已经区别于一般的医疗器械厂家。”马雅杰称，为真实地展示财务状况，体现权责发生制，公司对移动互联新业务的研发进行了资本化处理，公司的会计处理是前后一致的，上述处理能更好地反映公司真实的经营情况。
不过，申银万国分析师龚浩在《苹果比苹果，再做投资决定》一文中指出，开发支出资本化会夸大企业的资产、净利润。
一位财务人士表示，“企业在确认开发阶段的支出时主观性较强，企业如果将研发项目开发阶段的支出资本化而少计费用，就可以达到操纵利润的目的。”
《证券市场周刊》记者注意到，九安医疗2014年并没有披露当年的研发支出资本化率，不过2013年披露的数据显示，这一比例高达73.96%，远远高于同行水平。
依据申万三级行业划分，九安医疗属于医疗器械行业。鱼跃医疗（002223.SZ）、和佳股份（300273.SZ）、东富龙（300171.SZ）、千山药机（300216.SZ）、尚荣医疗（002551.SZ）账面上均没有任何的开发支出，而乐普医疗（300003.SZ）2013年的开发支出资本化率也仅为20.31%。
除此之外，九安医疗的存货跌价计提政策也略显激进。
财报显示，公司2014年末存货账面余额高达2.73亿元，不过却没有计提任何的跌价准备。《证券市场周刊》记者还注意到，公司此前的年份也均没有计提过任何的存货跌价准备。
对此，九安医疗董秘马雅杰解释称，目前a股上市的医疗器械公司中，除了少数像鱼跃医疗等医疗设备厂商，由于所需金属材料较大，在某些年份计提跌价准备外，绝大部分医疗器械公司均没计提，主要原因在于大部分公司是以销定产，再者医疗器械更新换代较慢，不存在技术性贬值的情况。
不过翻阅同行上市公司年报，《证券市场周刊》记者注意到，乐普医疗、和佳股份、新华医疗（600587.SH）、尚荣医疗等上市公司均有计提存货跌价准备，比如乐普医疗2014年末存货账面余额2.50亿元，存货跌价准备为528.42万元。
千倍市梦率
尽管业绩连年不振，但这并没有阻碍九安医疗股价暴涨。自2012年12月3日创下最低价4.01元以来，截至4月21日收盘，九安医疗股价累计涨幅已经高达687.78%，市值已经达到117.51亿元，按照2014年净利润1020万元计算，市盈率高达1152.06倍。
九安医疗股价暴涨，主要是因为可穿戴设备和移动医疗概念。
九安医疗此前收入绝大部分来自国外oDm、oem业务，也就是贴牌和代加工业务，均属于低毛利业务，在资本市场上缺乏想象力，于是向高毛利的iHealth系列自主品牌产品转型，目前iHealth系列已上市的产品包括移动互联血压计、移动互联体重计、新型血氧仪、血糖仪等。不过这块业务仍处于占比较低的状况，2014年i系列产品为公司贡献收入1.09亿元，占总收入的比例为25.65%。
一位关注九安医疗的行业研究员在接受媒体采访时表示，九安医疗转型iHealth系列产品为重点的高毛利产品领域，是一个长期的大趋势，但短期业绩兑现有限，“1000倍的市盈率，股价估计撑不住。”
该研究员还表示，移动互联健康是个很好的概念，但关键看如何落地。大部分健康需求来自于老龄人口，而目前的果粉以年轻人居多。
此外，之前推出的血压计、血糖仪竞争壁垒都不高，在国内竞争比较充分。九安医疗要在国内开拓市场，面临的挑战也不小。
理想很美好，但现实却很残酷。九安医疗已经了2015年一季度业绩预告，预计2015年一季度归属于上市公司股东的净利润为亏损1000万元至2000万元。
医疗公司现状篇2
关键词：大学生；医疗保险；信息不对称；博弈分析
中图分类号：G647；F840.684文献识别码：a文章编号：1001-828X（2016）006-000-02
一、大学生医疗保险制度的现存问题
2007年，国务院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围（参见《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，国发【2007】20号）。[1]自从实施大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的政策以来，各地高校在改革的探索过程中取得不错的效果。但是，我们无法否认的是，目前大学生医疗改革存在很多的问题，大学生对于医疗保险的基本内容、相关规定等了解程度都很低。医疗条件相对较差及医疗费用普遍呈上涨的趋势。政府参与度较低，保险公司所制定的保费情况及理赔状况的不合理性。
二、我国保险市场中的信息不对称问题及影响
医疗保险是我国保险市场发展体系的一个重要分支，如果保险市场是信息对称的，保险公司就可以按照投保者的风险程度不同提供不同价格的保险单。当前，我国保险市场中信息不对称问题普遍存在。[2]
三、医疗保险市场的逆向选择
保险市场中的逆向选择是指：不同的被保险人风险大小不同，被保险人了解自己的风险类型而保险人并不了解。[3]在不完全信息情况下，SH和SL分别代表保险公司高理赔率和低理赔率保单的供给，DH和DL分别为身体健康和身体不健康的投保人需求。对于保险公司来说，保险公司肯定是愿意做低理赔率的买卖。二手货市场中，对于卖方来说，无论他所出售的旧汽车质量是好是坏，都是要卖的。SL和DL分别高于SH和DH。由于现实经济中信息分布的非对称，投保人预期保费低于高理赔率的保费。对于健康状况有关的信息，投保人相对于保险公司更了解以及更完全。因此，在现实生活中，保险公司预期客户投保所需支付保费的概率和险种的理赔率为平均变量。即高理赔率和低理赔率各占50%，将图2.1中高理赔率的医疗保险市场需求向左移动到Dm，但低理赔率的医疗保险市场需求向右移动到DL。结果，高理赔率医疗保险单的交易量减少为25，低理赔率增加到75。市场医疗保险险种理赔率的比例高达75%，低于投保人的预期。
四、医疗保险市场的道德风险
在社会医疗保险市场运行中，社会医疗服务供给方、需求方、管理机构等三个主体分别担负着不同的职责与任务。从被保险人角度分析，由于其追求保险服务保障利益的最大化，往往存在过度消费的问题，这种行动在三方相互作用中，影响着政府与供给方效能的发挥。在其成为参与社会医疗保险体系一个主体时，需求为a，在不需要自己付费时，对医疗保障存在较大的渴望，尤其在医疗需求方面较为强烈，由此，医疗机构的服务质量由Q1到Q2。为此，由下图分析得知，由于患者的需求超出一定的范畴，能够导致卫生资源配置不平衡，进而造成道德风险问题（附图2.2）。
图2.2被保险人过度消费造成道德风险分析图
五、我国医疗保险市场中产生的博弈论
医疗机构与投保人的博弈分析：我国典型的医疗保险市场由三方参与者参与，包括保险公司、投保人、医疗机构组成。[4]三者的关系如图3.1所示。首先投保人需要向保险公司缴纳一定的保费，各高校各保险公司出台的保险类型的费用都有出入。当投保人一旦患重病而无法支付高额的医疗费用时，投保人可以向保险公司申请赔付，保险公司依照当时所签的保险合同向投保人支付一定的赔偿金。同时，被保险方向医疗机构支付医疗费用，医院向被保险方提供医疗服务。
保险公司与投保人的博弈分析：现假设保险市场有高风险和低风险两类投保者，他们各自的最初财富为w0，如图3.2位置e.这样，在没有损失的时（状态1，见w1轴），收益为w0；在发生损失L的时（状态2，见w2轴）收益为w0-L。假设高风险投保者面临的损失概率为H，低风险投保者的损失的概率为L（H>L）。假设信息是对称的，在此情况下保险市场公平且有效率，高风险的投保者将从e点沿着市场保险线eG移动而选择G点；低风险的投保者将从e点沿着保险线eF移动而选择F点。这样高风险投保者在G点获得最大效用，而低风险投保者在F点获得最大效用。
但是实际情况中，保险公司无法将高风险的投保者与低风险的投保者区别开来，所以两类投保者都会选择F点，使保险公司所确定的平均损失概率高于L。
学校与投保人的博弈分析：针对大部分高校与保险公司所推出的“学平险”，假设p为医保价格，S为参保意愿，各高校进行统一组织学平险的缴费，大学生的参保意愿会随着医保价格的不断上升而意愿逐渐降低（见图3.3）。相反，针对老年人群体来说，目前他们的身体状况逐渐变差，通过参与城镇居民医疗保险以及自愿所参与的商业保险来说，是有益的。因此，不管随着医疗价格的不断上升，老年人对医疗保险的需求呈现出刚性的需要（见图3.4）。
六、结束语
本文主要从研究目前大学生医疗保险制度的现状与困境出发，主要运用信息不对称的理论以及博弈理论去探讨医疗保险所涉及的各主体之间的关系。大学生参保意愿普遍不是太高，需要学校积极地去引导，也需要保险公司利用价格来调节，激发需求。
参考文献：
[1]张青枝.中国高校大学生医疗保险透视[J].中国青年研究，2008（1）：36-38.
[2]董淑荣.大学生医疗保险需求影响因素分析[J].现代经济信息，2011（23）.
医疗公司现状篇3
[论文关键词]基本医疗权权利内涵法律保障权利边界权利限制机制
在公民的医疗卫生相关权利中，基本医疗权作为其他权利的基础，对构建医疗卫生权利体系有着至关重要的作用，是合理界定政府与公民权利义务关系的基础。基于基本医疗权在医疗卫生基本立法中的重要性，本文对此权利的内涵及保障展开研究。同时，权利的合理边界对于权利的实现有着重大意义，在医疗卫生立法之初，即根据社会经济制度及权利的特性合理界定权利边界，适当限制权利，更有利于基本医疗权的保障和实现，因此，医疗权的限制也将是本文探讨的重点。
一、研究背景
病人权利的研究是上世纪90年代卫生法领域的研究热点之一，理论界从人权、医学伦理等多方面对病人权利进行了深入的探讨，并产生了一些有代表性的理论结果。如邱仁宗等的《病人的权利》（1996年），张敏智等的《病人权利概论》（2001年），卫生部卫生法制与监督司于2002年编制了《卫生法的立法研究》一书，收录入病人的权利课题组的研究成果《病人的权利研究报告》。在理论研究取得一定成果的基础上，理论界就病人权利提出相关立法意见，此后，理论研究热点逐渐转移于患者知情同意权等具体权利。然而，十余年过去，时至今日，病人权利的立法仍未取得进展，而随着理论热点的转移，病人权利也鲜见关注。
2009年，中共中央、国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中提出“加快推进基本医疗卫生立法，明确政府、社会和居民在促进健康方面的权利和义务，保障人人享有基本医疗卫生服务”。2012年出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》再次提出“积极推动制定基本医疗卫生法”。基本医疗卫生立法受到了前所未有的关注，基本医疗权作为公民最基础的医疗卫生权利，应当在基本医疗卫生立法的背景下受到重视。同时，随着医疗体制改革的进一步深入，基本医疗服务的可及性、健全基层医疗卫生服务体系等的实践及理论逐步深入，如何构建良性的医疗服务体系，引导患者合理流动成为了需要解决的现实问题。而这一问题恰恰与公民的基本医疗权息息相关，公民的基本医疗权有何内涵，如何在保障公民基本医疗权的基础上进行适度限制，将是本文着重解决的问题。
二、基本医疗权的内涵
一般认为，公民在疾病状态所享有的权利包括基本医疗权、医疗自主权、知情同意权、隐私权等。基本医疗权是其中最基础的部分，当无法享有医疗服务时，自主权、知情同意权也就无从谈起。也有学者在不同意义上使用“医疗权”，有学者将之作为公民所享有的医疗照顾及其相关的一系列权利的总和，分为医疗资源分配权、医疗照顾权利、紧急救治权利、医疗知情同意权利。也有学者将基本医疗权作为医疗卫生相关权利的总称，指公民享有的国家提供的基本的、公正适宜的、紧急的医疗卫生、预防保健和健康教育服务的各项权利。本文所论述的基本医疗权是指公民享有在疾病状态时接受及时、有效、适当的医疗服务，以恢复健康状态的权利。基本医疗权着重于建立医患关系的过程，亦有学者称之为“合理医疗权”。
（一）及时性
疾病往往有一定的治疗时机，紧急情况下，几小时甚至几分钟的治疗时间差异就会导致疾病的不同转归，即使是慢性疾病也需要根据病情的变化定期或随时调整治疗方案。因此，医疗服务的提供是有时限要求的。需要注意的是，“及时”并非“尽快”，并非所有疾病都有严格的精确到小时或者分钟的救治时限，因此，从合理配置医疗资源的角度，应当保证的是疾病在最佳治疗时机能得到治疗，而非越快越好。
（二）有效性
有效即所采取的医疗措施有针对性，能够缓解疾病发展、转变疾病状态。基本医疗权源于每个公民都享有以健康状态生存的基本人权，其设立目的是为了公民能够从疾病状态恢复为健康状态，因此，医疗措施的有效性是其应有之义。要实现医疗措施的有效性，就必须保证有与病情相当的医疗技术能力，有相当水平的医护人员、有治疗必须的药品、设备等，对病情的判断准确，所采取的诊疗措施符合疾病状态。
（三）公平性
平等权是公民的基本人权，每个公民都享有不受民族、性别、年龄、地域差异的影响，而享有平等的医疗权。但公平并非均等。病情不同，所接受的医疗措施理应有所不同。需要注意的是，我国目前的医疗资源分布不均，不同地区的技术水平并不完全一致。从公平的角度出发，在病情相同的情况下，理应不受地域差异的影响而享受相同的医疗水平。
（四）适当性
适当即所采取的医疗措施与疾病状态相适应。采取适当的医疗措施包括两方面含义，其一，与疾病的轻重缓急相适宜，其二，与当时当地的医疗技术水平相一致。既不能延误病情，也不能过度治疗。因此，为公民提供医疗服务的医疗机构并非级别越好越好，接诊医师并非职称越高越好，辅助检查并非越全面越好，重要的是所采取的医疗措施与病情及客观情况相一致。
综上所述，基本医疗权的核心在于公民应当享有与疾病状态、客观技术水平相一致的医疗服务。
三、基本医疗权的保障
权利保障是权利赋予之后的应有之义，是权利实现的基础。权利保障有两个层面的含义，一是指权利实现时的无阻却性保障，二是指权利实现出现障碍时的司法救济性保障。[4]就基本医疗权而言，主要有四种保障机制：法律保障、行政保障、社会经济保障及司法救济。
（一）法律保障
法律保障是权利保障的基础性措施。法律保障的主要内容是权利立法制度、实施制度以及实体法律保障和程序法律保障。我国目前与基本医疗权相关的法律规定有，《宪法》第45条第l款规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”《民法通则》第98条规定：“公民享有生命健康权”。《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医德规范及实施办法》等医疗卫生法律法规也都从不同方面和角度规定了公民医疗卫生权利。然而，除宪法的原则性规定以外，没有任何一部法律文件有关于公民医疗卫生相关权利的正面规定。
可以看出，我国关于基本医疗权的规定散在于众多法律法规中，一是未有系统、明确的阐述，二是法律层级过低。权利的赋予必须通过法律的形式予以明确，而我国目前的法律规定对权利的表述不够清晰系统，这直接导致基本医疗权的尴尬法律地位，权利的名称、内容众说纷纭。在宪法已经明确公民享有基本医疗权的基础上，在专门的《病人权利法》尚未纳入立法计划的情况下，应当在已纳入立法计划的医疗服务基本法律中专章明确公民所享有的医疗权。
（二）行政保障
行政保障即通过行政命令、规定等行政手段，保障权利实现的机制。在我国，行政手段应用的广泛性，使得行政保障成为权利保障的重要途径之一。基本医疗权的行政保障主要包括卫生政策的制定和医疗卫生资源的配置等。在卫生政策的制定中，通过出台权利保障的具体方法和措施，落实法律赋予的医疗权。同时，合理配置医疗资源，加大对城乡基层医疗机构的投入，提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，使之能够胜任与其级别相一致的诊断治疗，以便公民能够得到及时有效的医疗服务。
（三）社会经济保障
权利的实现与权利主体（特别是公民）的经济状况、物质条件、社会保障措施息息相关，因而有必要建立保障权利实现的社会经济机制。社会经济保障的主要内容是所有权制度及国家所采取的劳动就业、劳动保护、环境保护、社会保险、社会救济、社会福利等。就基本医疗权的社会经济保障而言，主要是构建医疗卫生体制，保障医疗卫生服务的可及性，进一步完善医疗保障体系。医疗保障体系的完善从经济上保障了公民能有所医，能够不受经济限制享受法律赋予的医疗权。从医疗服务保障的角度，要实现基本医疗保障的全覆盖，提高医疗保障的水平，降低公民就医成本。
（四）司法救济
司法救济是权利保障的最后一道屏障，是当权利受到侵害时，公民有权通过司法途径对权利进行补救。基本医疗权的司法救济目前面临两个问题：一是缺乏法律依据。因法律规定的不健全，基本医疗权的赋予及保障缺乏明确的法律依据，权利的界限不清，侵权行为界定不清。二是对基本医疗权的可诉性尚存在争议。基本医疗权性质的不明确，致使其可诉性存在较大争议。这些问题的存在导致医疗权的司法救济存在诸多困难，权利保障不力。
基本医疗权的司法救济包括行政司法救济与民事司法救济两种。行政司法救济适用于政府不履行其对公民基本医疗权的保障义务或者违法限制公民的基本医疗权。这是公民实现基本医疗权最有力的保障，然而由于目前立法的缺位，行政司法救济难以有效发挥其作用。民事司法救济则主要应用于医患关系中，如医疗机构无正当理由拒不收治患者等。目前基本医疗权的主要司法救济方式即是民事司法救济。
四、基本医疗权的限制
（一）基本医疗权限制的原因
权利应当受到一定的限制。权利限制出于划定权利边界以避免权利冲突的需要和保护公共利益的需要。就基本医疗权而言，医疗资源有一定的稀缺性，因此，社会各利益相关主体为了满足自己的需要必然发生矛盾、竞争和冲突。在资源有限的前提下，基本医疗权的限制是必须的，这是为了更好地实现个人权利，维护社会秩序，使个人利益、公共利益能够协调发展。
目前，我国患者医疗权正处于一种不正常的扩张状态。患者的无限制自由流动导致三甲医院人满为患，大量的优质医疗资源被应用于普通病症，而急需高水平医疗服务的患者往往不能及时接受有效的医疗服务。也即是个体之间的基本医疗权发生冲突。而大量患者涌入大城市大医院与医疗资源过分集中形成了恶性循环，加剧了医疗资源的不合理分配，基层医疗机构无人问津，人力、设备配备不足，医疗技术水平难以提高，从当时看，滋生社会不公，从长远看，阻碍了医疗卫生事业的发展，不利于公民健康水平的保障，严重损害了公共利益。这些弊端即是来源于权利的毫无限制，患者随意选择就诊医疗机构。因此，限制基本医疗权的本质在于限制患者的不合理流动，引导患者有序就医，实现医疗资源的有效利用。
需要注意的是，限制患者自由流动与目前正在开展的异地结算等措施并非互相矛盾。异地结算的初衷是解决异地安置的退休人员等特殊人群的就医问题，其中的目的是保障公民在病情复杂，当地医疗机构难以处理时，能够寻求更高级别和水平的医疗机构的帮助。这也是公民基本医疗权的应有之义，所谓限制，仅仅是规范患者流动的方式，非由患者自由选择就诊医疗机构，而是通过转诊等途径实现。
（二）国外对基本医疗权的限制
在国外，基本医疗权基本上都处于受限制的状态。患者就医必须遵从一定的秩序，否则将难以就医或增加就医成本。具体而言，有两种模式：
第一种模式是，除急诊外，必须经由基层医疗机构或全科医生的转诊，方能到上一级医疗机构就诊，上级医疗机构不接受非经转诊而就医的患者；典型代表是巴西。巴西实行“分区分级”的就诊原则。看病必须先到所在社区的公立医院，如有必要，由社区医院向上一级医院转，直至设备更好、医生医术更高明的州和联邦综合医院或专科医院。没有下级医院的转院证明，上级医院概不接诊。
第二种模式是，患者直接到上级医疗机构或专科医疗机构就诊，收费标准提高或医疗保障比例降低，提高患者就医成本。典型代表是新加坡。除急诊外，病人原则上先进社区医院或私人诊所；进入这个层次后，一般病人就地治疗，难以治疗的，才转入大医院。在医疗费用方面对于那些经社区首诊转入大医院者给予10%～20%的优惠，而对于直接到大医院首诊者则额外加价。
此外，还有国家同时采用两种模式，比如英国和澳大利亚。英国法律规定居民就近选择全科医生注册登记，并接受连续性治疗。非急诊病人就医必须先找自己注册的全科医生，经全科医生转诊才能进医院接受治疗，居民要享受免费服务，必须遵从这种制度。
（三）基本医疗权的限制途径
结合我国现行法律规定及实践现状，汲取国外经验，我国可从如下两方面对基本医疗权进行适度限制：
1.法律限制
法律限制是在立法赋予公民基本医疗权的同时，界定权利的边界。现行法律仅宪法就公民医疗卫生权利进行了原则性的规定，赋予了公民基本医疗权，其他法律文件则未有针对基本医疗权的进一步规定。这事实上造成了权利的无限制状态，仅赋予权利，却未明确权利的内容和界限，造成了公民行为的无限制自由。基本医疗权的法律限制并不需通过法律条文的限制性论述实现，仅需明确基本医疗权的内涵即可，比如“公民享有在疾病状态时接受及时、有效、适当的医疗服务的权利”的描述，即将基本医疗权进行了“及时、有效、适当”的限制，公民不能以此要求超出病情所需的其他医疗措施。而法律规定的原则性和概括性决定，不能通过法律条文明确基本医疗权的具体限制措施，而只能通过社会经济制度予以明确。
2.社会经济限制
社会经济的限制主要以医疗保障制度和价格制度等形式存在。社会经济限制的原则是在法律规定的框架内制定具体的限制措施，而不能违反基本医疗权的法律内涵。具体来说，可从三方面进行限制：一是限制患者的自由流动。强化基层医师首诊负责制度和转诊制度，适度限制患者到部分三级甲等医疗机构和专科医疗机构就医的自由。二是医疗保障制度实行阶梯化的报销比例，提高基层医疗机构就诊的报销比例，降低部分三级甲等医疗机构和专科医疗机构的报销比例，报销比例随是否经过转诊而差异化区分。三是酌情提高部分三级甲等医疗机构和专科医疗机构的医疗收费标准，主要针对基层医疗机构即可开展的普通医疗服务项目。随着医疗卫生事业的进一步发展，公民权利的进一步法制化，当社会经济政策及制度运行成熟，也可在时机适合时上升为法律规定。
3.市场机制限制
市场机制的核心是价格机制、供求机制、竞争机制。在市场机制的作用下，低价高质将引导患者的流动。与法律和社会经济的外部限制不同，市场机制则会引导患者的主动有序流动，从而实现基本医疗权的限制。具体来说，可通过两方面着手，一方面，建立阶梯化的医疗服务消费项目，医疗服务的收费随医疗机构的等级而阶梯化分布；另一方面，着力提高基层医疗机构的医疗服务水平。通过改变市场机制的外部环境，在价格机制的作用下，患者必然选择同质低价、同价高质的医疗机构就医，公民的基本医疗权因此产生了自发限制。
医疗公司现状篇4
美国医疗改革促使原来由企业提供医疗保险的模式正在悄然变化，这种变革的规模远远大于预期。
第二次世界大战后，美国采取的是由企业主向员工提供医疗保险（eSi）的模式，不过这种模式在医疗改革的推动下正在发生变革。2010年3月23日美国通过《患者保护与平价医疗法案》（affordableCareact）后，由企业主提供医疗保险的模式将从根本上进行重组，虽然这一进程的速度和时间还难以预测。《患者保护与平价医疗法案》的许多规定将于2014年生效，当美国的企业主意识到该法案中蕴含的新的经济和社会激励机制，他们就会对当前医疗保险支付实行重大变革。据美国国会预算办公室估算，到2014年时，在目前由企业主资助的医疗保险所覆盖的民众中，只有7%的民众享有补贴的医疗保险政策。美国咨询公司麦肯锡的调查研究显示，在2014年以后的几年中，30%的企业主可能会停止向员工提供医疗保险，在具有很高医改知名度的企业主中，这一比例增加到了50%以上，并有超过60%的企业主将采取一些替代方案来取代传统的医疗保险模式。麦肯锡预计至少有30%的企业主将因取消对员工的医保覆盖而在经济上获益。
在这种新形势下，美国的企业主必须尽快研究医疗改革对自己的利益和人才资源战略的影响，以及改革带来的机遇和风险。根据不同行业、集体谈判协议以及其他一些制约因素，企业主进行变革的类型和程度也将各不相同。不过，大多数企业主将会在完全取消对员工的医保覆盖与完全不改变现行医疗福利这两种极端之间找到能创造价值的选择方案。对于企业主和保险公司来说，要想在2014年以后获得成功，就需要更好的了解员工和员工细分群体，并培养管理过渡时期所需的恰当能力和合作伙伴关系。
改变了企业主市场
美国的医疗改革从根本上改变了由企业主支付的医疗福利中固有的社会契约关系，以及员工将医疗保险视为薪酬的一种形式的看法。在美国，无论一个人的身体状况如何，新法律都保障了他获得医疗保险的权利。这样做可以最大限度地减少企业主可能是凭借道德义务来覆盖那些身体状况最差员工的情况。
美国的医疗改革要求，超过50名员工的企业都要为每一名员工提供医疗福利，改变了医保的游戏规则，可以促使企业主重新考虑他们为员工提供了哪些福利。
美国的医疗改革还为员工在工作场所以外获得负担得起的医疗保险提供了不同选择。那些已经失业，或者企业主没有为其提供负担得起的医疗保险，以及其家庭年收入低于联邦贫困线标准400%的美国民众，都有资格获得医疗补贴。根据美国的医改政策，他们可以购买新创建的国家医疗保险。
这种补贴将使美国中低收入个人和家庭不得不花在医疗保险上的费用封顶。对于那些收入水平在联邦贫困线标准400%的美国家庭，这一上限为其家庭收入的9.5%；对那些收入水平更低的家庭，上限额度也更低。这种补贴将把医疗保险的费用控制在比美国许多民众现在为医疗保险所支付费用更低的水平上。
麦肯锡的调查研究显示，随着美国企业主对医疗改革的认识日益加深，他们对当前医疗保险替代方案非常感兴趣。他们期待政府对当前医疗保险进行重大变革，这主要是因为考虑到法律的激励机制，转变医疗保险模式不仅对美国很多企业主有重大意义，而且对于他们那些收入较低的员工，在经济上都具有合理性。
满足员工的医疗保健需求
很多准备取消员工医疗保险的企业主都会采取其他一些方式增加员工薪酬，这些方式包括增加工资、延长休假时间、提高退休金或者向员工提供健康管理计划等其他福利。麦肯锡的调研显示，这些做法将受到美国员工的欢迎。有60%的员工表示，如果取消了医疗福利，他们期望企业主能为其增加薪酬。
即便对那些针对所有或部分员工取消了医疗保险的美国企业主来说，保证员工的健康对提高他们的劳动生产率和满意度仍至关重要。企业主不仅可以扩大或优化员工保健计划，重点关注那些对员工健康和满意度具有实质性的、积极的影响的要求，而且可以提供恰当的激励措施，鼓励员工积极参与其中。此外，企业主可以在工作地点建立医疗中心，或者与当地医疗机构或药房合作，使员工能够方便、经济的获得预防性保健服务，如注射流感疫苗或年度体检。
对美国企业主而言，保持员工满意度的另一种做法是，与中介机构或其他企业合作，帮助员工了解自己可以选择的健康计划，并报名参加医疗保险交换的医疗计划。
企业主应该认识到，随着2014年后美国医疗保险市场的变化，医疗保险体制的反应也将不断变化。如果许多企业取消了医疗保险覆盖，美国政府可能会提高对企业主的罚款额度或增加税收。因此，企业主需要知道在医疗保险价值链任何一环的参与者所采取的行动，并准备迅速适应其变化。
医疗保险公司的应对策略
在美国，主要向企业和机构出售团体医疗保险的是商业性保险公司的主要业务。在《患者保护与平价医疗法案》颁布后，这一行业将会发生重大变革。为了满足新的服务需求，如为员工提供从企业主资助的医疗保险转换为公共或私人医疗保险交换或其他医保覆盖选项的无缝过渡，将会出现许多竞争者。面对这种竞争，医疗保险公司必须更好的了解客户，以便为他们提供更好的服务。
在新的医疗保险政策推出后，美国医疗保险公司要想赢得竞争，可以采取以下2大措施。
1.细分和管理不断变化的团体医疗保险市场
在美国团体医疗保险市场中，参保者所属类别起着很大的作用。因此，保险公司必须进一步增强自己的财务规划和执行能力，从而为每个参保企业主确定最佳福利策略。保险公司还必须采取措施努力拓展那些个人支付医疗保险的员工为客户。麦肯锡的研究表明，如果保险公司能够提供无缝过渡和合适的产品，超过70%的员工会继续在原来的保险公司参保。每家保险公司还必须了解不断变化的企业主福利策略将如何改变其参保人的风险状况，并恰如其分的制定保险价格。
医疗公司现状篇5
关键词：商业健康保险；社会医疗保险；有效衔接
社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，商业健康保险则是由被保险人个人自愿支付保险金的一种商业行为。由于目前我国的社会医疗保险处于“低水平、广覆盖”的阶段，致使国民在发生医疗费用时，存在相当一部分不予支付的费用，给家庭经济带来了沉重的负担，要解决这个问题，充分发挥商业健康保险对社会医疗保险的补充，就显得十分必要了。本文从分析我国的医疗保险的现状入手，明确阐述了商业医疗保险与社会医疗保险衔接的意义，并以实际运行成功的实例为依据，说明了社会医疗保险与商业医疗保险有效衔接的可实施性，它们可以相辅相成、互补所缺、共同成长，从而共同构筑我国完整的医疗保障体系，最终达到被保险人在医疗消费上少负担或零负担，从而促进了社会和谐、提高了人民的生活质量。
一、我国医疗保险的现状
（一）社会医疗保险存在的问题
一是社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障；二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重；三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。
（二）商业健康保险市场的产品结构
近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。近100家保险公司开办了各类健康保险业务，自2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康4家专业健康险公司相继成立，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司保费收入的市场份额快速提升。另外，健康保险的产品结构也进一步优化，目前由医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类健康保险产品，开始向居民的健康管理等服务领域延伸。
（三）国家政策鼓励商业健康保险发展
商业健康保险在我国医疗保障体系建设中将发挥怎样的作用，基本医疗保险与商业健康保险怎样形成良性互动、共同发展的局面。党的十六大报告提出要全面建设小康社会，加快推进社会保障体系建设。前任国务院副总理明确指出，逐步发展商业健康（医疗）保险，并把商业医疗保险与社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。党的十七大报告和新医改方案都将商业保险作为我国多层次医疗体系的重要组成部分。
为了贯彻落实党中央、国务院有关会议精神，保监会先后下发《关于加快健康保险发展的指导意见》、《健康保险管理办法》和健康保障委托管理业务、统计制度等多方面的规范性文件，形成了比较完整的健康保险监管制度体系，为商业健康保险的发展营造了良好的市场环境。
（四）我国商业健康保险发展存在的问题
我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，专业的健康险公司面临缺乏政策支持、产寿险共同竞争、产品单一等压力，发展速度缓慢，还存在不少亟待解决的问题。
1、商业健康保险公司的经营，没有得到政府的充分扶持
目前，中国商业健康保险的现状是由专业健康险公司、寿险公司、财险公司共同经营。与寿险公司和财险公司经营健康险业务相比，专业健康险公司无论是价格上还是渠道上都没有优势。在德国，政府对保险业进行严格的分业监管，寿险、财险、健康保险分业经营，即寿险、财险不得经营健康保险，健康保险公司不得经营寿险、财险。正是由于严格的分业监管，德国现有的48家商业健康保险公司得以专心致志地发展商业健康保险，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和客户管理、医院管理等各方面都有系统、精细的理论和技术。而我国因为分工不清，未能实现资源的合理配置，使商业健康保险发展缺少有力的政策支持和明确的业务范围，在一定程度上阻碍了商业健康保险的发展。
2、商业健康保险产品同质化严重、产品单一、缺乏专业性
健康保险产品同质化现象严重，产品差异化程度较低，各家保险公司在健康产品的保障、范围、保险责任等方面进行过很多尝试，目前市场上仍以医疗费用保险、住院津贴保险为主，看护和失能类保险一直未得到有效的发展，产品单一、同质性严重。我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险的业务，由寿险公司统一经营的模式，缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险，造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差，其重要原因在于缺乏专业化经营。
二、商业健康保险公司与社会医疗保险衔接的意义
（一）商业健康保险是对我国社会医疗保障体系必要而有益的补充
实现商业健康保险与社会医疗保险的融合对接，不仅是社会基本医疗保障的发展趋势，也是商业健康保险公司发展的必要选择。大力发展商业健康保险，可以扩大医疗保障覆盖面，可以提高医疗保障体系运行效率，可以完善医疗保障机制。新医改方案为健康保险的发展提供了重要契机，商业健康保险和社会医疗保险，可以实现优势互补和资源共享，以便提高医疗保障体系的运行效能，可以配合各级政府更好地落实党和国家的惠民政策，分担社会保险的压力。
（二）新型的医疗改革将使得中国健康保险市场更加开放
中国商业健康保险公司如何积极参与，满足公共医疗卫生基本医疗保障需求之外的消费需求，充分整合资源，开发适应不同要求的健康保险产品，满足高端和多样的健康需求，发挥出以市场机制改善城乡居民医疗保障服务、提高社会医疗保险管理服务能力的积极作用，发展壮大健康险市场，为全民提供商业健康保障、健康管理等服务，弥补社会医疗保险供给的不足，丰富和完善整个中国的医疗保障体系。
被保险人购买健康保险不仅仅是寻求财务上的保护，更是寻求良好的健康服务。对于健康保险公司而言，不仅是对被保险人医疗花费提供赔偿，更重要的是直接提供更适合的健康服务商，并在被保险者有需要时以其可支付的费用向其提供最好的治疗，这就是健康保险公司提供的深入。德国DKV商业健康保险公司在经营健康险时，非常注重这种深入，在本国以及全球各地建立了许多设施与服务一流的医院、康复机构等，为被保险人提供良好的预防、护理、治疗等服务，DKV的这种服务方式是值得我们借鉴的。
三、商业健康保险公司与社会医疗保险有效衔接的措施
（一）政府明确商业健康保险公司的社会地位实践证明，没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的，因此，国家应支持商业健康保险的发展，给予一个与社会医疗保险平等的地位，将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。通过社会医疗保险与商业健康保险的合作，建立起利益共享、信息共享、风险共担的管理平台。因此，明确商业健康保险应有的社会地位，是保障商业健康保险顺利发展的必要措施。
（二）根据国情构建健康保险专业监管的系统框架
新医改方案明确指出，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展专业商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。
我们应吸取国外监管经验及体系构建过程中的经验教训，努力构建适合我国政治经济环境，与当前商业健康保险发展阶段相适应的发展战略，包括精算、法律和财务在内的专业监管体系。由于商业健康保险的复杂性和特殊国情，在制定相应的监管政策和法规体系时还应注意，要尽力在规范、监管和支持发展间寻求平衡点。对商业健康保险的监管不应只考虑市场公平和保险公司的偿付能力，还应代表公众监督其在国民健康保障体系中承担的责任。为此，应突破行业政策和技术层面的局限，从国家卫生政策的高度对商业健康保险市场失灵的情况进行校正。
（三）商业健康保险与社会医疗保险有效衔接的具体做法举例
1、湛江模式
新医改方案明确指出，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展专业商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。
人保健康广东湛江中心支公司积极配合当地政府，参与推进城乡居民医疗保障一体化改革，在不增加居民负担的情况下，为所有参保民众提供补充医疗保险和健康管理服务，为当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核、就医巡查、与医院直接结算等专业化管理服务，极大方便了参保民众就医治疗和费用结算报销，有效控制了不合理医疗行为，提高了医疗保障体系运行效率，创造了“服务保障多元化、管理平台一体化、合作各方互利共赢”的湛江模式，实现了城乡居民统一参保，基本医疗保险与补充医疗保险无缝链接，健康保险与健康管理有机结合，参保人员医疗保障有效扩大，社保部门与专业健康保险公司、定点医院无缝链接的新合作模式，产生了很大的社会影响。“湛江模式”下，城乡居民基本医疗参保人个人缴费实现了拆分：个人缴费的85%继续参保基本医疗，人保健康提供无偿管理服务；个人缴费的15%向人保健康购买大额医疗补助保险服务，提高参保人医疗保障额度。湛江市社保部门、医保定点医院、人保健康建立三方合作机制，进行一体化管理。
保监会主席项俊波在调研广东省保险市场时，对商业保险参与医疗卫生体制改革的“湛江模式”进行了充分肯定。近四年来的实践证明，“湛江模式”能够提高政府管理效率、改善群众医疗保障状况，保险公司经营风险得到了有效的控制。
2、新农合
人保健康新疆分公司按照总公司“抢抓医改新机遇”的要求，多次向乌鲁木齐市政府及相关部门进行汇报，取得了政府部门发文支持，获得了承办乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗保险大额和补充医疗保险项目的资格，2009年与乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗办公室签订了《新农合补充医疗及大额救助医疗保险协议书》。农牧民人员只需缴纳少量的保险费，即可享受报销在新农合报销后的剩余医疗费用，报销比例依据医院的等级而定，大力扶持了乡、县级医院，对大病、重病有大额支付的办法，减少农牧民因病致贫的现象，充分保障了农牧民的经济利益。在人保健康保险公司总公司的指导和帮助下，新疆分公司抓住政府和百姓关注的舆论焦点，对新农合补充业务进行广泛宣传，介绍公司在落实新医改，推进城乡两元保险市场同步建设，服务边疆农牧民保险保障需求上的新做法，进一步强化经营主旨，取得了良好的效果，引发社会的广泛关注。分公司社保补充业务部及时成立业务宣传小组，在短时间内迅速提高了人保健康的品牌影响力，并且受到了政府及农牧民的欢迎。2009年参保人数的仅有3万余人，由于此项保险深得广大农牧民的欢迎，2013年投保人数有望突破10万人，四年参保人数增加了百分之三百多，在履行商业保险协议的过程中，不断修正承保、理赔中存在的问题，在友好协商的氛围中不断完善协议，使协议更趋合理化、人性化、科学化。分公司负责人在新疆保监局经验交流会，介绍公司参与新农合试办的成功做法，并积极建言自治区多层次医疗保障体系建设，受到了监管部门的高度认可。
综上所述，在各种有利措施的相互配合下，社会医疗保险与商业健康保险的衔接，可以使二者相互促进、相互融合，使商业健康保险对社会医疗保险起到补充作用，共同构筑我国完整的医疗保障体系，有效解决个人医疗费负担过重的问题，充分发挥“社会稳定器”的作用。
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医疗公司现状篇6
（1）医院投保主动性的缺乏造成了投保率较低的现状。由于此类保险的种类单调，自身存在不完善之处，缺乏对于各种类型医院的需要；和医院自己处理的医患纠纷相比较，很多医院普遍认为保险费额太高，购买保险并不合算；从事医疗的人员对其了解很少且有差错；投保后的医院仍然存在医疗纠纷；病人对其不信任。（2）保险单位对其缺乏改革的热情。目前，医疗责任险在国内处于发展的起步阶段，但是根据国内的发展形势及解决医疗纠纷的需求来看这种险种在我国具有较大的发展前景。拥有如此美好的发展前景，而保险机构却对其发展缺乏激情，分析其原因，主要有：首先，投保率低直接影响了保险单位的盈利，而以盈利为主要目的的保险单位的投入激情就会大受打击；其次，缺乏政府财政的主动支持。单靠保险单位很难走出医疗责任险发展的恶性循环。（3）保险单位在医疗责任险的相关规定缺乏规范性。保险单位缺乏对其主动改革，主动研究我国医疗责任的现状和国外相关医疗责任险发展的经验教训，推出新的医疗责任险的险种，改善保险的不合理的条文，并对其运行的条件进行完善，使它们尽量和医院的需求相符合，从而提高医院购买保险的几率，达到使医疗责任险摆脱发展困难的现状。
二、完善医疗责任险制度的社会意义
《医疗事故处理条例》的出台，明确界定了医患双方处于事故发生过程之中的权利和义务，其相关规定明显加重了医疗机构的责任。在新的环境下，医疗责任险制度能够极大地促进医疗机构管理水平的提高、使医疗纠纷更妥善的得到解决，使医疗机构的工作秩序得到有效的维护，为患者的维权提供更好的途径。医疗责任险利用保险杠杆的调节作用和它风险转嫁的机制，达到医疗保险使承担医疗保险的社会化。首先，使医疗机构和相关人员的从业风险得到及时地转嫁，有保险公司来加以负担。其次，保险机构承保的基础是风险评估，它可以从第三方的角度来对医疗机构的行为进行全程监督和约束，有效的补充了行政监督。最后，医疗责任险的最大作用是把医疗损害赔偿的风险转嫁到保险公司，有效分散了医疗机构和从业人员的风险，为医疗机构和医务人员避免受到医疗纠纷的困扰提供了条件，从而使他们拜托了后顾之忧，促使他们将全副精力投入到医疗技术的学习与创新之中，最终促进医疗卫生事业的迅速发展。同时，医疗责任险庞大的市场需求为保险机构获得巨额利润注入了新的活力。所以，医疗责任险的出现使患者、医疗机构和医务人员及广东的保险机构都获益匪浅，形成多赢的局面。
三、完善医疗责任险的策略
（1）完善医疗责任险制度，促进医疗责任险的规范运行。因医疗事故而引发诉讼，医疗机构作为事故的主体，应当依法参加，本着更好的行使诉讼权利和解决纠纷的目的，医疗机构要和保险公司、法律专业人员充分合作。当医疗机构了解到可能被时，最好立刻用书面形式通知保险公司，同时对法律人员进行相关咨询，并聘请法律人员；他们首先要全面了解案情，进行有关诉讼材料的准备工作；委托法律人员直接参与诉讼。因此，当保险双方在签署保险合同之时，要特别注意律师费和诉讼费等形成共识，以避免在诉讼时出现互相推卸责任的现象，在司法实践中确实存在此种纠纷。作为一种较为新颖的保险种类，医疗责任险本身及其相关的市场都还处于发展的初步阶段，保险双方的责任权利都需要在不断学习、探索与积累经验教训中完善。一个成熟的产品是保险双方高度配合和深度合作的结果。医疗机构的高层领导可以单独或者采取行业协调活动来和保险公司进行协商，按专业、区域或者其他适当进行分类，为医院量身定做一个经济、符合医院要求的保险方案。（2）探讨医疗责任保险的责任范围。疾病的正常转化、并发症和医疗意外等并不属于赔偿的范围，属于免责医疗事故。可正是对着一系列免责条款内容的明确界定，致使医患双方难以沟通理解和激化矛盾。所以，笔者认为若是将免责的医疗事故重新引入赔偿之内，医疗责任险的专家医疗风险的作用就难以真正发挥作用。对此，可以借鉴国外的医师责任险模式，对于不属于医疗过错的行为进行安慰性的补偿。（3）多方举措，增加医疗责任险的发展渠道。当前，自保型是我国医疗责任险的主要类型，即其保费主要由医院及医务人员来缴付。我国的大部分医院的性质属于国有非盈利性质，而医院及医务人员的收入并不多。英国政府采取的投保型的医师责任险模式启示我们要尝试改变投保的方式。笔者认为，国有医院的医疗责任险费可以按照一定的比例由政府、医务人员及医院承担。这样，既可以促使三方充分认识并承担医疗风险，又可以为政府大致掌握医疗风险发生的情况提供条件，有利于充分发挥政府对其宏观调控的作用。当医疗纠纷产生后，则由保险公司委托的医疗纠纷调解中心来出面负责协调医患双方的矛盾。负责协调的机构必须拥有保险公司的委托权，人员组成上必须包括相应的临床药学、医学、卫生法学及保险的专业人员。这个机构既是沟通医患双方的桥梁与纽带，又可以作为化解医患纠纷的缓冲地带，它决定能否成功地将医务人员从医疗纠纷中解救出来。此种做法的目的是形成出了纠纷不找医疗机构，而使找保险机构及其委托的调节处理机构的良性的运转机制。不过，现在患者与医院在解决医疗纠纷时第三方的介入持被动和怀疑的态度。这既是多年的思维定势与社会风气的愿意，又因为医疗协调中心因是保险公司所委托的而与其具有相同的利益，造成了医疗纠纷协调中心的运行机制有失于科学性、合法性与公正性，调节纠纷的行为常常激化了矛盾，对解决问题反而不利。（4）建立健全的医疗责任强制险的配套政策。我国对于医疗过失的界定并不明确，因此，应该加快制定和医疗过失责任相关的法律法规并推进相关的医疗改革的政策与措施的完善。我国已经进行了初步的改革措施，比如把医疗机构大体划分为营利性与非营利性。当前非营利性的医疗机构不受市场机制的调节，但却要负担依照市场原则而推出的医疗责任险费用，承担法院根据民法调整平等民事主体所裁决的民事责任，这对医疗机构来说是极不公平的。因此，医疗体制改革应该把基本医疗责任险与特殊附加的责任险纳入改革范围之内，尽力从多个角度来综合配套实施。
四、结论
医疗公司现状篇7
几年前人们也许很难想象，通信能和医疗搭上界。然而今天，人们口袋中的手机已经不仅仅是一种简单的语音通话工具――随着全球3G网络的部署，手机正成为人们信息交流的贴心“私人秘书”。医疗行业正在将无线技术纳入各种医疗解决方案，以改善患者的治疗体验，通过将各种移动医疗的特殊功能和服务捆绑在手机上，消费者可以保持最佳的身体健康水平。
在医疗健康服务中使用移动技术，将成为电信行业新的“蓝海”。先进的3G技术具有支持创新医疗健康解决方案的巨大潜力，能够大大改善医疗护理质量并降低成本。凭借3G技术卓越的无线数据传输能力，手机现在已经能够监控糖尿病、心脏病、肥胖等疾病。
悄然成立的LifeComm
在医院挂号、排队所花费的大量时间、重重周折，已经成为多少人心里难解的痛。尽管一些医院正努力通过数字技术提高工作效率，但医院固定地点、有限医护人员等条件的局限性仍然造成传统医疗产品和服务的诸多“瓶颈”。无线技术所特有的移动性、灵活性和高速性恰恰为解决这一问题带来了希望。特别是消费者已经越来越接纳无线的生活方式，这意味着无线医疗解决方案更容易被病人和医生接受，这种解决方案的部署对医疗行业而言也具有更高的性价比。无线通信和医疗领域的行业领袖已经在寻求如何利用无线技术帮助改善医疗领域的途径。
2007年3月，一家名为LifeComm的移动虚拟网络运营商（mVno）在美国悄然成立，无线通信领导厂商高通是其背后的重要发起人之一。该公司的目标是将涉及健康、保健和健身的移动医疗服务捆绑到手机平台上，以帮助消费者获得最佳的个人健康水平。
LifeComm瞄准的是一个巨大得难以想象的市场。随着生活条件不断提高，人们变得比以前更长寿，但生存环境的恶化和生活压力的增加也使人们面临前所未有的医疗健康问题。今天的人们不仅关注疾病的预防，而且更加关注包括形体和心理在内的全方位健康指标，健康养生、美体健身、心理咨询等节目和刊物的流行便从侧面反映了人们对新型医疗健康产品和服务的渴求。
同时，全球人口老龄化也加速了这一趋势。以美国为例，婴儿潮时期二十年间出生的7600万人口，已进入退休年龄，他们收入不菲且更关注健康状况，将是一个对医疗服务有巨大消费能力的群体。in-Stat公司的分析师DavidChamberlain表示，这一代人是无线服务渗透率最低的人群之一，却也是LifeComm一个极有潜力的市场。
目前，LifeComm的运营正有条不紊地展开。该公司正与全球一些规模最大的医疗设备公司合作，预期将于2008年下半年推出虚拟运营服务。高通医疗健康与生命科学部业务开发副总裁DonJones表示，LifeComm公司将目标客户锁定在40～60岁的女性，因为她们将是家庭健康决策的重要“影响者”，而LifeComm提供的业务内容可能涉及健身、体重管理、糖尿病管理，以及高血压、充血性心脏病等心脏健康的监控。DonJones表示，LifeComm已经开始与手机制造商进行商谈，希望设计出对消费者具有吸引力，并且与LifeComm提供的特殊应用及服务相匹配的终端。分析师Chamberlain认为，通过无线设备提供的医疗保健服务有可能被涵盖在美国医疗保险的范围内，这意味着LifeComm公司将拥有一个有力的商业模式的支撑。
融合医疗剑指通信蓝海
移动通信和医疗保健这两个看似不关联的领域交叉在一起，将满足以往不曾满足的消费者需求，从而成就通信行业和医疗行业的新蓝海。
对于传统电信行业而言，这是一个全新的利润区，将创造新一轮对新型终端设备和数据服务的需求。如今，发达地区的无线通信普及率虽然很高，但仍有一些很难渗透的死角，例如老人和小孩。而这部分人群恰恰是对医疗保健最需要的用户，如果能够将无线通信和医疗保健相结合，无疑可以扩大无线通信在这些人群的普及率，并带来不断扩大的对终端和数据业务的需求，帮助无线运营商面对语音业务逐渐饱和的困境。
对传统医疗行业而言，移动医疗也意味着一个全新的想象空间。移动医疗可以实现随时随地对人们实现健康状况的监控，实现连续诊断，从而降低社会医疗保障体系的系统性成本。更重要的是，对于欠发达地区和偏远地区，远程医疗可能成为解决医护人员紧缺、先进医疗信息匮乏这一难题的重要途径。此外，众多医疗保健机构也可以借此拓展新的收入渠道。
投资银行tripletree最近进行的一项研究显示，医疗保健的虚拟运营服务有助于克服人们普遍存在的“医疗惰性”――即人们因为不愿改变自己的生活方式，而选择忽略那些未立即显现的亚健康症状。tripletree的研究报告称：“通过使用蜂窝技术，手机可以对消费者和门诊患者的血糖、体重和血压等关键健康指标进行监测，提醒他们监控自身健康状况并定时服药。佩戴在人们身上或植入人体的监控设备能够发送诊断信息，而手机则是收集这些信息并将其连接到互联网络的最佳途径。”
以LifeComm为例，该公司的计划之一便是设计出可与心脏和血压监测器等医疗设备或计步器等消费设备相连接的手机。DonJones也谈到了可贴在皮肤上对某些身体功能进行监测的“无线创口贴”（wirelessBand-aid）等创新设备。DonJones表示，LifeComm将于今年夏天组建专门的团队，进行更多的市场调研。
重新定义手机角色
事实上，在LifeComm成立之前，无线技术已经开始渗透医疗保健行业。例如，圣迭戈的Cardionet公司就利用高通的QConnect技术对患者进行无线心脏监测，患者配戴的Cardionet传感器通过无线电频谱监测患者，自动发现心律失常的情况，并利用蜂窝网络将连续即时的心电图数据传送到Cardionet的服务中心。该公司的技术人员对数据进行分析，并向医生发出紧急警报，医生也可在线查看信息。从2002年得到美国FDa批准后，Cardionet公司已经利用这种技术为8万5千多名患者提供服务。
医疗公司现状篇8
［关键词］医疗责任保险;医疗纠纷;现状分析;对策与建议
医疗责任保险(medicalLiabilityinsurance，mLi)，是指医疗机构及医务人员在从事诊疗或护理工作中，因发生医疗事故、医疗差错及医疗意外等造成患者人身损害，由相关保险机构负责赔偿或补偿的一种责任保险。理论上，医疗责任保险既可以转嫁医疗机构和医务人员的从业风险，使医疗机构和医务人员摆脱繁杂的医疗纠纷处理，也可以拓展保险机构的业务范围，增加保险机构的盈利渠道，但医疗责任保险在我国却遇到“叫好不叫座”的尴尬局面。
1医疗责任保险现状
1．1国外医疗责任保险现状
20世纪20年代，医疗责任保险首先在美国应运而生;到70年代，全球医疗责任保险进入黄金发展期，初步形成比较健全的医疗责任保险市场［1］。在国外，医疗责任保险已成为医师执业的基本要件，其对象不仅可以是医院，还包括医师、护士、化验师等医务人员。国外较为典型的医疗责任保险运行模式主要包括以美国为代表的纯商业经营模式、以英国为代表的互助保险模式和以新西兰为代表的国家垄断经营模式三种。各国医疗责任保险随着运行机制的完善，主要表现出以下四个特点:①多数国家的医疗责任保险以强制保险形式出现;②医疗责任保险组织形式趋于多样化;③费率制定、赔偿限额的确定未形成有效模式;④费率增长幅度过快，供给减少［2］。
1．2我国医疗责任保险现状
20世纪80年代末，我国颁布首个《医疗事故处理条例》，标志着我国医疗责任保险试点工作的开始。2000年1月，中国人保、平安财险、太平洋财险、天安财险、中华联合、长安责任等保险公司相继推出医责险产品，“保调结合”的全新赔偿协商机制为解决医疗纠纷的困局打开局面。2007年，卫生部、国家中医药管理局、中国保监会联合印发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，在全国范围内推行医疗责任保险。2010年《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，要求各级卫生行政部门组织公立医疗机构积极参加医疗责任保险，并鼓励和支持各级各类医疗机构参加医疗责任保险［3］。各省市政府还相继出台关于实施医疗责任保险统保的规范性文件，以政策手段引导医疗责任保险的推行实施。尽管政府部门出台很多指导性政策，但医疗责任保险在我国认可度并不高，供需双方冷淡的局面仍未解除。云南省、北京市、上海市、深圳市作为我国医疗责任保险的试点地区，在投保主体、保险费用、保险范围、理赔方式和赔偿标准等方面形成各具特色的模式(表1)，但自实施以来参保情况都不理想。例如云南省直至2004年，依然仅有625家投保医疗机构，仅占当年医疗机构总数的3%，投保数量仅为1999年的30%;上海模式设置保险理赔追诉期，使保险公司的赔付风险大大提升;深圳模式“上不封顶”制度使承保公司陷入偿付能力风险;北京模式在一定程度上扩大保险保障范围，这种改变让保险公司缺乏医疗专业人员的困境变得更为突兀。为了进一步在全国范围内推行医疗责任保险，国家卫计委同司法部等相关部门在《关于加强医疗责任保险工作的意见》中要求全国三级公立医院参保率到2015年底前达到100%。但事实上，医疗责任保险在我国的发展并不理想，患者在发生医疗纠纷后第一反应并不是向保险公司索赔，而更多的却是向医院“讨说法”。
2我国医疗责任保险存在问题
2．1医疗机构参保率不高医务人员认识淡薄且存在
偏差医疗责任保险发展步伐依旧缓慢，相比三甲和中心医院愿意以高保费换取全面保障的需求，中小型医院的保险需求则低很多。我国现有的机制主要是以医疗机构整体为单位进行参保，医务人员对医疗责任保险的认知程度参差不齐，总体偏弱;且存在不少医务人员认为购买医疗责任保险，不利于医院的信誉建设及患者对自己医术的信任，从而影响医院的就诊病患的数量［4］。
2．2相关法律法规不够完善和健全
现行的《医疗事故处理条例》从等级上来说属于行政法规，当与其他更高级别的法律在适用性上发生冲突时，容易被排除。《条例》调整范围只限于医疗事故，不包括医疗差错等，调整的范围和内容过于局限［5］。此外，《条例》实行的举证责任倒置制度，导致医疗纠纷数量迅速上升，从而引起医疗机构进行金额赔偿，医疗过失赔偿责任机制并没有成熟的建立条件，对医疗责任保险的推广具有一定的不利影响。
2．3医疗责任保险产品设计不完善服务不到位
保险公司提供的保险产品还不能根据科室、治疗项目类型的不同差别收取保费，使不同风险的人在保险费率上没有差别，“一刀切”的运作模式不利于医疗责任保险产品的长期稳定健康发展［6］。保险公司在实际运作过程中，对医疗责任保险采取的赔偿方式是限额的，与医疗机构希望医疗损害行为所致的风险由保险公司承担的初衷具有相当的差距［7］。保费和理赔是保险产品最为重要的两个方面，一旦两者都没有取得医疗机构的信任，势必导致医疗责任保险失去生存和发展的可持续性［8］。
2．4医疗责任保险实施相互信息不对称
保险人与被保险人双方，在掌握保险条件与保险标的有关信息存在差异时，即意味着保险市场的信息对保险人和被保险人来说处于信息不对称状态［9］。医疗机构和保险公司之间的信息是不对称的。从保险公司的角度看，提供医疗责任保险的潜在收益远远小于其潜在成本，致使其不愿主动提供医疗责任保险服务，承担医疗纠纷的理赔流程;从医疗机构的角度看，投保医疗责任保险的净收益小于其不投保的净收益，积极性也不高。
3对策
3．1积极发挥舆论导向作用普及医疗责任保险概念
针对发达地区、大中型城市优于偏远地区小型城市、城市医院优于乡镇医院、公立医疗机构优于私立医疗机构、三甲医院优于其他级别医院的医疗责任保险参保情况，政府相关部门需要进一步通过多种渠道宣传普及医疗责任保险知识，提高医疗机构参保的积极性，让广大患者对医疗责任保险有更多的认识和了解，有利于缓和医患关系，减少医疗纠纷，促进保险公司优化理赔过程。
3．2具体制度立法完善政府层面强制实施
《医疗事故处理条例》可操作性不强，对医师、医院、医疗产品生产方等的责任，以及医疗事故鉴定及其赔偿等均无具体标准，不够细化，责任认定不明确，对于医疗责任保险的进一步发展有一定的阻碍［10］。因此，应尽快建立专门《医疗责任法》，完善法律制度，修订法律条文，明确医疗事故赔偿责任，设立全国统一标准，保证其正当性、稳定性、权威性和可执行性［11］。
3．3改善产品体系提高服务水平要推动医责险
健康持续地发展，就必须从根本上紧抓条款与费率设置，完善合同和条款，扩大保障内容和范畴，实现保险费率与执业风险系数对等的保费差异化。建立奖罚机制和体系，调动医疗机构改善管理的积极性和主动性;建立保费分担机制，既能够保证充足的保费，同时也能对医务人员行医诊断过程有良好的约束作用［3］。在理赔服务过程中，保险公司要提早、全程介入处置医疗纠纷的过程中，实现理赔服务和调解两部分工作的衔接顺利。
3．4引入第三方调解机制
医疗公司现状篇9
关键词：商业健康保险,专业化经营,医疗保障制度,赔付率,发展空间
一、我国商业健康保险的发展空间
一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间。
1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。
2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下，通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。
3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下，政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%，商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。
由此可见，无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家，还是以实行商业健康保险制度为主导的国家，商业健康保险都存在较大的发展空间，其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。
我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间，据中国保监会公布的数据，2005年全国人身险保费收入3697亿元，健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，按2005年的寿险保费计算，商业健康保险费收入将达到739亿元，可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。
二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距
(一)我国专业健康保险公司的经营状况
2003年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累，经营难度较大。
平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看，平安还处于“潜龙未动”状态，实力尚未显示。
其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度很大。
据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。
(二)国外健康险的经营状况
与之相对应，国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年，国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强，这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。
上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明，经营健康保险不仅不一定亏本，甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好，但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好，而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验，做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作，我国的商业健康保险必将大有可为。
三、推进专业化经营，提高我国保险公司健康险水平
导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路，这一点已在保险界形成共识，但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题，各保险公司应采取综合措施，不断推进专业化经营，来提高我国保险公司的健康险水平。
1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康保险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表2)，没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略，选择适合自己的经营模式，而且我国各地区之间发展不平衡，也应该鼓励市场的多样性，关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能，彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。
2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系；制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量，着手制定疾病表。
3.建立专业化的信息管理系统。专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。由于健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要。公司可以通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。
医疗公司现状篇10
关键词责任保险医患纠纷保险制度
中图分类号：F840.69文献标识码：a
我国医患关系呈现出日益紧张的趋势，影响了医疗机构的正常运营和有序发展。寻求一种分散医疗职业风险，缓和医患之间紧张态势的良策已经成为专家、学者研究的热点问题。医疗责任保险正是源于其转嫁医疗职业风险、赔偿患者经济损失的功能成为化解医患纠纷的有效途径之一。
1推行医疗责任保险制度的可行性分析
医疗责任保险，是指保险人（保险公司）与被保险人（医方）根据合同约定，当发生医疗保险事故，被保险人依照法律需要对第三者（患者）负损害赔偿责任时，由保险人代其履行赔偿责任的一种保险制度。由于现代医学的特殊性、复杂性以及患者的各体差异，医患纠纷难以避免。而根据《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》的规定，患者对医疗责任赔偿数额不断增高，医院难以承受巨大的赔偿压力和经营风险，执业医师的心理压力也不断增大，严重影响其服务质量和服务态度。推行医疗责任保险制度可以有效转移医疗风险。
首先，投保医疗责任保险可以将集中在某单个医院的事故风险转嫁于保险公司身上，减轻医方财务负担，从医疗纠纷的困扰中解脱出来。投保医疗责任保险，医患双方发生纠纷后，保险机构通过作为第三方的医疗纠纷调解处理机构参与调解，其处理意见比较容易为患者方面接受，很多纠纷得以比较顺利地解决。医院和医师便有充足的精力服务患者，最终可以促进医疗行业良性循环发展。另外，推行医疗责任保险还可以提升医方风险防控水平。保险公司在投保前及承保期间，通过对医扩人员进行法律法规、保险知识及医疗风险防范教育，对医疗风险的防范起到了很好的作用。
其次，投保医责险对患者也是大有益处。一方面，发生纠纷后，患者可以通过第三方公正合理地获得经济补偿。另一方面，由于医方申请投保时，保险公司会对其进行严格的审定，出险太多、从业人员素质太差的医院也许会因此被拒保。因此这种间接的监督和敦促，也无形中成了患者衡量医院优劣、择优就医的标准之一。另外，为了降低风险，减少赔付，保险机构不但参与理赔，还会请专家对医疗事故发生的原因进行分析，对医院存在的问题提出改进意见，这对促进医院管理水平和医疗质量的提高无疑也是大有裨益。
当然，推行医疗责任保险，除了有利于保护医患双方合法权益外，对保险公司而言，拓宽了业务范围，只要经营得当，也会增加经济效益，该制度对各方利益的兼顾，有利于和谐社会的建立。
2我国医疗责任保险制度的现状分析
我国医疗责任保险的起步相对于其它财产责任保险要晚得多，并且发展十分缓慢。目前并没有在全国范围内实施统一的医疗责任保险制度，只是部分省市地区开展了医疗责任保险的实践。然而，在我国实践中，医疗机构对医疗责任保险的认同度较低，参保率不高。显示出了医疗责任保险制度在执行过程中出现了推广不利的情。这一现状也在深层次上暴露了我国在医疗责任保险制度设计中存在的问题。
2.1医疗责任保险的内容设计尚不成熟
我国医疗责任保险这一险种的市场开发起步晚，保险公司缺乏翔实的历史数据资料，加之医疗责任保险具有一定的医学专业性，保险公司对其开发与研究需要借助法学与医学等领域专家的帮助，对于保险公司来说，制定成熟的医疗责任保险规则投入较大，经营成本高。因此，实践中，保险费率的厘定相当程度还停留在经验费率阶段，目前仅根据医院床位、医务人员数量等收取保险费，不能做到根据不同医疗机构的管理水平、技术水平及岗位、职称风险系数的不同科学厘定费率，由此挫伤了医院的投保积极性，导致参保医疗机构呈现出逐年减少的趋势。水平高、规模大的医院不愿参保，水平差、风险高的医疗机构投保相对较多，一些参保机构选择妇产科、心胸科等风险高的科室参保，无疑加大了保险公司的承保风险。所以，保险公司对于医疗责任保险的开发热情度不高，使得这一险种在承保及理赔方面的设计还不太成熟，从而直接影响了医疗责任保险制度的推广。
另外，该险种承保的责任范围设计过窄。目前承保医疗责任保险的保险公司多数将保险责任的范围限定为医疗事故，保险公司只对构成医疗事故的医疗索赔进行赔偿。这样一来，在众多的医患纠纷中，患方还是常常会到医院与医方进行交涉，医方还是要花费很大的精力与患方进行协商与沟通，医疗机构感到投保的收益小于成本，且没有达到最初的目的，因而对医疗责任保险热情不高。
2.2医疗责任保险处理程序不完善
发生医疗纠纷后，如何及时认定损害赔偿额，并且及时使受害人从保险人处得到偿付，直接决定了医疗责任保险的运行效果。通过一定的机制确定医、患、保三方认可的赔偿金额是医疗责任保险发挥作用的前提。目前《医疗事故处理条例》规定了双方协商、行政调解和诉讼三种纠纷解决方式。诉讼解决方式虽然具有公正、权威、强制的特点，但成本高、周期长，虽然容易得到保险人的认可，但决非医方和患者首选解决途径；至于行政调解，由于各种原因，是目前使用得最少的一种解决方式；至于双方协商和解，是目前最主要的一种方式，但医患双方私下达成的和解却很难取得保险公司的认可。对于确定为医疗责任保险范围的医疗损害案件，患者无权直接要求保险公司理赔，当医疗机构要求保险公司赔付时，依然存在手续繁琐，理赔时间长的弊病。
2.3未实现医患纠纷的转移
医疗责任保险对于医疗机构来说，实用性不强。医疗责任保险的实施，并没有使得医疗机构完全从医疗纠纷中解脱出来。对于投保的医疗机构来说，他们希望保险公司在转移经济赔偿责任的同时将医疗纠纷的协调处理的事务性工作也转移出去。这样投保的医院和医生可以避免与对方当事人的直接接触，仅需要就专业问题向第三方提交材料，专心于自身业务工作而无后顾之忧。这也有利于避免矛盾激化，可以妥善处理好双方利益。虽然目前在我国各地区的医疗责任保险条款中几乎都会规定保险人的索赔参与权，即必要时保险公司可以以被保险人名义对诉讼进行抗辩或参与处理有关索赔事宜，但事实情况是很少有保险公司能够在医疗责任保险诉讼或者纠纷中发挥其应有的作用，医院还得花大量的精力处理患者的索赔。
3重构我国医疗责任保险制度的设想
医疗责任保险制度是解决医疗纠纷的有效手段，但是我国现行的医疗责任保险制度仍存在种种问题，限制了医疗责任保险制度的作用发挥。因此，必须借鉴发达国家成熟经验，从现实的社会基础出发，平衡医患利益，重新构建其内在体系，完善医疗责任保险制度。
3.1建立强制医疗责任保险制
在现阶段，我国医疗责任保险的覆盖率较低。由于种种原因，医疗机构对于医疗责任保险的投保热情不高。在欧美发达国家，强制医疗责任保险其实是责任保险的一种常态，参保强制医疗责任保险是一种非常普遍的现象。投保医疗责任保险已成为医方转移执业风险、应对医患纠纷的通行做法。在医患关系紧张的情况下，为了充分发挥医疗责任保险的作用，我国政府有必要将其所建立的医疗责任保险制度同其他商业保险区别开来，赋予其一定的强制性，使之成为缓解医患矛盾，解决医疗纠纷一个主要方法。我国政府应当将强制医疗责任保险作为医疗卫生制度中的一项重点制度来建立，规定全国各地医院必须参保，从而保证医方的参保率，激发保险人的服务热情，真正实现推行医疗责任保险的目的。
3.2设立第三人直接求偿权
我国现行的医疗责任保险中，受害第三人不享有直接求偿权。因此，参保的医疗机构在发生医疗纠纷后，不得不耗费时间与人力，参与到复杂理赔的过程中来，反而没有实现投保的初衷。为此，我国应当设立第三人直接求偿制度，赋予受害第三人直接求偿权。发生医疗纠纷后，患方可以直接与保险公司交涉办理理赔手续，从而使得医疗机构及医务人员真正从医疗纠纷当中摆脱出来，把更多的精力投入到临床工作当中。
3.3充分发挥政府在推动医疗责任保险中的积极作用