心内科病历摘要范文第1篇
你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日
心内科病历摘要范文第2篇
（一）消化系统、心血管内科实习
消化系统、心血管内科主要是接收心绞痛、心肌梗死、消化系统疾病等有心脏疾患的科室，实习第一天，护士长便安排了科里技术主干带教、简单介绍了医院的基本情况及本科常见疾病，常见用药、及常见疾病护理特点，认真讲解本科室工作性质、和注意事项以及所要遵守的规章制度。
俗话说万事开头难，在消化系统、心血管内科实习、因为本科接收的通常都是一些急重病人、对护士各个方面的要求很高、刚开始有很大的不适应，但是很快，随着带教老师的亲切指导及科室内人员的照顾、渐渐熟悉，开始能够在带教老师的指导下从事简单的护理工作，从刚开始的打针输液，到后来能够配合医生抢救危重病人。消化系统，心血管内科的实习确实让我懂得、学会了很多，让我深深地体会到生命的脆弱及护理工作的重要性、在内科的实习中，培养了我细心、耐心、的美好品质，同时认识到自己的多种不足，在以后的学习生活中还要不断加强。
（二）儿科实习
结束了消化系统、心血管内科的实习，第二科，我来到了儿科学习，尽管以前已经有了一些心理准备，可是当真正我踏入儿科的时候、还是被眼前的景象吓了一跳，满楼道孩子的哭闹声，一时间，让我不知所措，更不知道从何下手，在这里你不仅要有过硬技术，还要有还要有良好的心理素质和人际沟通能力；因为你所面对的是孩子，所以第一天护士长就给我们讲了很多要特别注意的事项，我也是一点不敢马虎，决定要认真学习。
因为以前从没有真实地接触过儿科的患儿，对与小儿的护理也只是从书本上得到的一些皮毛，所以刚开始我们只能给患儿换换药或者带着患儿做一些与疾病相关的检查，后来，慢慢地熟悉，慢慢地了解，再加上带教老师的亲切指导，渐渐学会了小儿头皮针技术，及其它相关护理，渐渐感觉，小儿其实没有那么可怕，只是，他们比成年人更家脆弱，更加需要我们的保护，而他们会以最直观的感受告诉你。
在儿科实习期间真的使我感触良多，那么小的孩子，那么脆弱，那么需要我们的保护，同时，我也深深地感觉到自己的不足，在专业技术及理论知识方面都需要不断加强。
（三）妇产科实习
带着对儿科的不舍，我进入了下一站妇产科的实习，又是一个全新的科室，又是一个全新的挑战，因为有了前两次的教训，所以，在来到妇产科之前，除了对科室有简单的了解之外，也特别注意阅读妇产科方面的知识。
来到妇产科，虽然还是有很多东西要学习，但是渐渐少了以前的懵懂与慌乱，渐渐学会了成熟、冷静地对待，第一天带教老师给我们介绍了产房的各项规章制度、无菌操作常规，产房、待产室的环境及布局、各种表格、药品及抢救用品的放置，认识各种无菌包及各种器械的名称，加强无菌意识。在这里第一次目睹了顺产的整个过程，真正体会到了母亲的伟大，同时被那新生儿的出生深深地震撼，也让我深深感触到为人母的不易。
心内科病历摘要范文第3篇
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的'记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求