医疗保险的支付方式篇1
关键词：医疗保险费用；支付方式；改革；医院管理
在当前形势下，医疗保险制度推广程度会越来越大，由于医疗费用增长速度已经逐渐加快，这就对医疗保险费用支付方式的运用提出更多的要求。传统的医疗保险费用支付方式已经无法满足人们的基本需求，因此，急需改革医疗保险费用支付方式，将医院的管理水平极大提升。本文是针对医疗保险费用支付方式改革对医院管理影响的相关介绍。
一、医疗保险费用支付形式的相关概述
医疗保险费用支付也称作是医疗保险费用的偿付，其可以促进医疗保险功能的尽快实现主要用来对参保患病人员的医疗报销的赔付。医疗保险基金来源于职工单位缴纳、个人缴纳；居民参保人员的自愿缴纳、居民中央、省、市、县财政补贴。社会医疗保险涵盖内容有筹集资金、支付待遇、管理基金。管理基金是社会在保障计划运作中的一个关键。医疗费用保险制度是基金管理的关键，与医疗保险接班制度的成败会存在一定的联系。社会医疗保险中支付方式筹集基金是刚需，而基金管理有一定的弹性。
二、简述医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响
(一)医疗效率的提高医疗保险费用支付方式改革后，医院就需要对于患者的病床周转情况以及住院时间的长短更加关注，医院的管理方面工作随之出现部分的改变，核心渐变为医疗效率提升这一方面，医务人员可以对于医院人员的工作模式进行调整，并提升相关医疗工作人员的基础水平，促使医疗效率可以进一步提升。要使工作人员基础能力提升应多进行培训以及活动开展，使其可以积累更多的工作经验，并及时更新自己的医务知识，为医疗保险费用支付方式改革以及医院管理提供基础人才保证，也可以将医疗效果进一步增强。
(二)医疗质量的增强医疗保险费用支付方式的改革，可以从医疗产生的费用之间转变为医疗整体质量。相关医保部门应运用评级管理模式。对于机构的信息、医疗质量、就医、医疗费用、目录进行科学评价，这就对医院的医疗质量提出更加严格的要求，确保医疗结构运行顺利。医疗机构要想正常且科学的经营，就应对自身经营情况进行记录，找出自己在经营过程中存在的偏差以及失误，并不断完善制度，促进医疗质量的提升，对不同的医疗保险费用支付方式进行探索，了解不同方式之间的区别，达到支付方式实施合理运用的目的，另外，还应了解相关医疗机构人员的组织情况，将医院的不同科室的组成实施合理的调整，使医疗机构的服务质量整体提升。
(三)控制医疗成本改革医疗保险费用支付方式，使医疗费用在消耗上会适当减少，其与支付医院之间的费用关系就会减小，而医院的财务压力会增加，对于医疗的成本可以实施明确的成本控制，并可了解到医疗上不同项目费用的支出以及收入，可见医疗成本控制方案的选择对整个医疗保险支付方式的改革存在积极的作用。医院要想获得长远发展的机会，就要加强管理，将收入以及成本之间的差距尽量扩大，并完善经济、安全的治疗方案以及检查规划，将医院在运营过程中产生的成本极大降低。
医疗保险的支付方式篇2
关键词：医疗保险费用支付方式改革经验总结
医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。
一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的
为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。规范了医疗保险的执行情况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。
二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势
就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。
医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。
通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。
三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训
（一）支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标
支付方式具有规范医疗卫生行为，合理分配卫生资源的政策型工具，支付方式要依据新医改的背景下进行统筹和思想考虑，建立更加宏伟的有关卫生部门政策的目标，根据这个目标，设定具体的实施方法，建立健全配套措施的完善工作。
根据卫生服务和管理水平在对医疗保险支付方式进行改革的时候，要注意医疗机构以外的卫生系统的影响和变化。医疗保险支付方式的改变影响了医疗体系在行为中的变化，而忽视了卫生体系其他环节的改变。医疗保险支付方式改革，给住院部门减轻了负担，但却给门诊和康复中心带来了工作中的压力，需要建立健全转诊系统和后期的护理体系，建立家、社区、康复护理体系一起构建病人康复期间的护理工作。
（二）根据当地具体情况设定支付方式
根据当地的具体情况设定支付方式，必须结合当地的经济情况、社会背景、卫生条件、医疗服务系统、信息资源系统的基础、信息管理等，以新医改作为方向和依托，建立科学的医疗保险支付机制。
为了实现医疗保险支付方式的改革和创造新体制，在总体控制的条件下，顾全供应需求，在对支付方式进行内部整改的同时，将医疗机构内部素质建设、外在的发展、医疗费用的控制、基本医疗的保证、平等原则、效率要求等有效地联系在一起。
（三）支付方式的改革要求医保部门转变管理方式，提高管理能力
支付方式的改革要求医疗保险部门改变管理方法，提高管理的能力。利用混合支付方式提升医疗保险管理的能力，严格要求医疗服务体系的严谨性。各地区的医疗保险管理部门要转变传统的思想，运用新的理念和管理方式，改变支付方式局限在控制费用上的弊端，规范医疗保险制度和行为，有效的提高资源的利用率，将医疗保险中医疗行为规范放在首位。
（四）支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的理解和支持
医疗保险支付方式改革的顺利进行，主要是依靠定点医疗保险机构和医务人员的共同努力。在对医疗保险支付方式进行调整时，离不开指定医院和相关工作人员的共同参与和努力，为更好的完善支付方式做出贡献，推动了支付方式改革的发展。
（五）支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完善
通过医疗保险支付方式的改革，可以看出医疗保险机构和医疗机构是相互制约、相互作用的，要依据当地的实际情况进行医疗保险支付方式的改革工作，并且要不断的进步和完善支付方式。
四、评论
（一）对支付方式改革的启示
支付方式的改革以利益作为出发点，从利益关系的有关人员入手。医疗机构和医疗保险机构在对患者费用进行结算的过程中，目的是不相同的，支付方式利益受益者直接的关系也不相同。全面的进行多方因素的考虑，顾全利益关系。促进定点医院控制成本费用、医药费用，保证医疗质量和水平。按照医疗项目费用过渡到其他的支付方式中，医疗保险支付方式改革是一项循序渐进的过程，不能急于求成，运用平稳的方式进行过渡，在过渡期间，不断的完善和更新项目付费的机构和管理。
在我国医疗保险支付方式大多采用后期支付的制度，有益于医疗保险支付方式的改革。各个地区都在进行医疗费用支付方式的改革，虽然在改革的形式上各不相同，但是都采用的是后期支付的制度，这种付费的弊端是，不能很好的体现出医疗服务的水平和计算，消费者只是在被动的接受医疗保险付费，体现不出消费者的主导地位。在发达国家已经采用预付制度了，能够较好的保障医疗费用，所以说，由后期支付制度向预付制度的转变是我国医疗保险支付方式改革的重要工作。
就我国当前的医疗水平看，医疗机构的种类和数量很多，可以按照病种付费，这样做，有利于对定点医疗机构和医疗保险机构的工作量，进行适当的减轻，从而提高了医疗保险支付方式的工作效率；而总额预付制则是在进行支付前要做好支付方式的规划，适合医疗卫生事业在社会中做公益性的活动，适应了国有医疗机构和集体所有制医疗卫生机构的管理规划的现状。
（二）未来发展方向
现在支付方式的选择理由的探究。伴随着医疗保险制度改革的不断发展和壮大，有关医疗保险支付方式的探究工作也在逐渐的开展起来。把研究的主要目的放在了医疗保险支付方式的类型和各地区改革成就方面了，忽略了医疗保险支付方式选择的主要原因的探究。根据各个地区自身的特点、环境等，加强对地区医疗保险支付方式选择原因的研究，能更好的分析和帮助选择支付方式的因素，推动医疗保险支付方式改革的进程。
分析费用开展的效果，可以从疾病的发展角度入手，研究出合理的住院费用的支付方式。现在对住院费用的支付方式大多采用的是整体结构的评估，在病人的病情变化方面，并没有进行细致的分析。要想准确的评估出支付方式中费用的控制情况，就需要从病人的疾病变化情况、看病费用上涨的速度等多角度进行研究，制定出有针对性的医疗费用控制政策。此外，由于医疗费用上涨的原因有很多，可以利用模拟还原的办法进行对医疗费用的控制，分析支付方式的实际应用的效果，这一方案的提出，有利于客观评价医疗费用实施的效果和改革方式的具体制定。
医疗保险病人比较多的定点医疗机构有：门诊部、社区卫生服务中心、各个乡镇的卫生院等，并没有具体的针对医疗保险支付方式进行有效的研究，在这些机构进行医疗保险支付方式的研究有利于常见疾病费用的控制。在对医疗保险支付方式进行改革时，既要考虑支付方式对消费者药费的控制，又要注意支付方式对医疗机构的整体运行情况的控制。未来的支付方式发展方向是既有利于费用的控制，又有利于医疗机构的向前发展。
参考文献：
[1]黄星云，禹文沂.浅议我国医疗保险费用支付方式[J].广西经济管理干部学院学报，2013
[2]谢春艳，胡善联，孙国桢，丁汉升，林海，荆丽梅，王贤吉，江力波，何江江.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济，2010
[3]刘亚歌，彭明强.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中国医院管理，2011
医疗保险的支付方式篇3
关键词医疗保险支付方式改革问题对策
中图分类号：F840.3文献标识码：a
一、医疗保险的概念及模式
（一）医疗保险的概念。
广义的医疗保险，通常称为健康保险（healthinsurance）。在许多国家，健康保险是意外事故与疾病保险的统称，它是针对因疾病或者意外事故引起的人身伤害或死亡，或者针对两者共同导致的损失而进行的保险。狭义的医疗保险（medicalinsurance）是只对医疗费用进行补偿的保险。广义和狭义的医疗保险之间没有严格界限，只是保险范围和程度的差异。我国正处在医疗保险体制改革时期，医疗保险在较长的一段时期主要局限于狭义范围内。但是我国对预防保健界定为国家和地方政府应该给予经济支持的公共服务。
社会医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险经办管理机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。我国过去的公费医疗制度、劳保医疗制度和目前建立的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度都是我国社会医疗保险制度的具体形式。
（二）我国社会医疗保险模式。
近年来，我国在推进基本医疗保险制度改革的同时，积极探索建立城乡医疗救治制度，完善补充医疗保险制度，推动商业健康保险发展。经过多年的改革和探索，我国多层次医疗保障体系框架已基本建成，主要有：（1）基本医疗保险体系的主体层，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民；（2）城乡医疗救助体系的托底层，由政府财政提供资金，主要是为无力承担进入基本医疗保障体系的个人或家庭缴费责任以及进入后无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助；（3）补充医疗保障体系层，包括补充医疗保险、商业健康保险等，主要解决参保人员基本医疗保障之外多层次的医疗需求。
2009年4月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式公布。“新医改”坚持广覆盖、保基本、可持续原则，从重点保障大病，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平，努力建立一个国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，从而实现社会互助共济，并逐步形成城乡一体化的基本医疗保障管理制度。
二、医疗保险支付方式
（一）医疗保险支付方式的概念与分类。
社会医疗保险费用的支付是社会医疗保险运行体系中的重要环节，也是社会医疗保险最重要和最基本的职能之一，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务供方支付医疗费用的行为，而社会医疗保险费用支付的途径和方法则称为社会医疗保险费用支付方式。
按照支付时间可以把支付方式分为后付制和预付制两类。后付制是指在医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的方式。预付制是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。
按照支付对象可以把支付方式分为两类。一是对医生的支付方式，如工资制、按人头付费制、以资源为基础的相对价值标准支付等；二是对医疗服务的支付方式，包括对门诊医疗服务的支付、对住院医疗服务的支付、对药品和护理服务的支付等。
按支付流程可把支付方式分为直接支付和间接支付。直接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务后，只按照社会医疗保险的规定支付其应该由个人负担的医疗费用，其余的医疗费用由社会医疗保险机构直接支付给医疗服务供方。间接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务后，先由被保险人向医疗服务供方支付医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报应该由医疗保险支付的费用。
（二）我国医疗保险支付方式变革。
1、我国医疗保险需方费用支付方式的改革。
一是确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例。根据目前我国人民群众的心理承受能力和经济承受能力，个人负担的比例不宜太高。随着我国社会主义市场经济体制的不断完善，广大人民群众的心理承受能力和经济承受能力的提高，个人负担比例可逐步提高。不同的地区可以因地制宜，确定适合本地区的负担比例。
二是优势互补，综合应用多种支付方式。需方的支付方式主要包括共同付费、起伏线、封顶线三种方式，三种支付方式各有利弊，在需方支付方式的选择上，可以综合应用多种支付方式，达到优势互补。
三是加强对个人账户的管理，发挥个人账户的作用。目前我国实行的城镇职工基本医疗保险中设立个人账户的目的在于发挥个人账户的积累功能，同时也是为了促进医疗保险效率的提高。
2、我国医疗保险供方费用支付方式的改革。
一是以总额预付制为基础，实行预付制与后付制的有机组合。根据我国现阶段卫生事业和医疗保障的特点，对医疗服务供方的支付实行总额预付制较为适合，有利于从宏观上控制卫生费用的增长规模，而且有一定的弹性，在微观上对医疗服务质量的影响较小。
二是根据医疗服务的多样性综合应用多种支付方式。根据各种医疗服务的不同特点，对医疗服务供方的支付可以综合应用多种支付方式。
三是依据质量监测评估结果合理调整给付费用。可以建立一个由患者及其家属、医学专家等多方人士组成的医疗质量评估体系。每月或每季度对医院进行考核，根据考核结果打分，得到一个质量校正系数。社会医疗保险机构根据这个系数对支付给医院的费用进行调整，从而建立起经济上的激励和奖惩机制。
三、医疗保险支付方式改革中存在的问题
（一）卫生服务供应方管理薄弱。
各类保险机制对卫生服务供应方的管理相对过于薄弱。虽然保险营销者都制定了各种策略控制服务提供者的行为，但基本上仍然只是局限在“签订协议日常监督检查事后审查”这一框架内，实施成本很高。因此，无论是从手段的多样性还是从实施的力度上来讲都十分不足，加之风险承担者与卫生服务提供者的利益难以协调，服务提供方利用其信息优势自行或与患者合谋侵害医疗保险基金的成本很低，道德风险十分严重，采取的手法也很多种多样，如虚报医疗费用、编造虚假住院及门诊特殊病资料、将门诊治疗费按住院治疗费申报、将除外费用虚报为承保范围内责任、开具大药方等现象十分常见。
（二）医疗费用不断上涨。
社会医疗保险体制的改革和市场的引入，从很大程度上是希望摆脱计划经济长期存在形成的“政府和企业为个人健康风险提供全面保障”的传统逻辑，从而形成于市场经济相吻合的个人权责意识、提升医疗保险体系的运行绩效。但事实上，外在制度的引入并没有能显著地修正被保险人和医疗卫生服务供应方的行为。社会医疗保险制度改革的结果只是改变浏览筹资责任的分配、引入了风险共济安排；而城镇医疗保险体系中市场的引入，在很大程度上只是将风险从社会保险转移到商业保险市场中，同时，市场也继承了社会医疗保险制度的经营模式风险管理手段，并没有在保险技术上做出显著的创新，从而使得商业医疗保险市场延续了社会医疗保险制度的低效性率。这种局面势必致使保险体系的资金平衡面临与日俱增的压力，而且也促使医疗费用不断上涨。
（三）政府缩减责任范围带来的弊端。
在社会医疗保险制度改革伊始，旧制度的弊病基本上被归结为政府和企业包揽过多、社会化程度严重低下，而为了解决这类问题，核心手段就是加大个人责任，使政府在医疗保险体系中承担的责任范围持续缩减。伴随医疗卫生体制的市场化，各级政府用于医疗卫生业的财政预算拨款所占比重也显著降低。社会保险体制固有的问题，加上商业医疗保险尚不发达现状，造成了低水平的医疗保险覆盖率；与此同时，医疗成本却快速增长（这与医疗保险体制所提供的医疗费用上涨激励不无关系），导致医疗保险体系的资金平衡压力不断加大。
四、医疗保险支付方式改革措施及建议
（一）支付方式的多样化。
针对医院的支付方式，事实上，任何一种支付方式都有其特定的适用条件和对象，优缺点并存，关键是如何将它们有机得组合起来，因地制宜地采用综合支付方式。因此，DRGs与总量控制相结合才能有效地发挥各自的作用；针对医生的支付方式，许多国家实行按服务项目付费方式，并通过医生与政府部门或保险公司共同协商确定项目付费标准。
（二）分阶段改革医疗保险支付方式。
在相关医疗责任制度尚未健全的情况下，按服务项目支付仍会存续一段时间，不可以将预付制直接取代后付制。因此应在不断完善按项目支付以及相关配套制度措施完善的基础上，积极探索按病种支付和总额预付为主的预付制，分阶段实现后付制向预付制、单一支付向混合支付的平稳转变。目前，总额预付在全国各地都有探索实施，并已取得了大量经验，因此可以在现有基础上继续补充完善。之后，随着总额预算的不断完善和相关配套体系的完善，可以逐步加入按人头付费、按DGRs支付等混合支付制度，在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的综合社会效益。
（三）总额预付制促进医疗机构加强内部运营管理，加快信息化建设。
通过医保总额预付制探索和试点，改变医疗提供方不合理的医疗行为，引导规范医疗服务，对提高医院的服务质量和服务效率，促进医疗机构加强内涵建设，自我约束，自我管理，推动内部运行机制改革具有很强的作用。医院信息化建设能及时反映医院各科室各部门经济运行情况，能实时显示各科室各部门考核指标变动情况。对各科室各部门的收入成本情况、各诊疗手段实施全程监控，设置红线提醒功能，能有效控制不合理药品耗材的使用。
（四）建立医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和风险分担机制。
协商谈判机制是指在医疗服务购买的过程中，医保经办机构以协商谈判的方式来协调与医疗服务提供方之间利益关系的一种互动机制。在过去10多年的医疗服务管理过程中，协商谈判的手段也时有运用，但缺乏明确的规则规范，还远没有形成“机制”，医疗保险付费谈判机制亟待建立。
医疗费用的上涨，一个非常重要的原因就是诱导需求，在医疗服务机构和社保机构利益不一致的情况下，诱导需求在所难免，这就是经济学中常说的“委托―”问题，为了让作为人的医疗机构对控制费用上涨有一定的积极性，必须让他承担一定的风险，所以必须建立一个医保经办机构与医疗机构的风险分担机制。
（作者：武汉大学政治与公共管理学院本科生，主修公共事业管理专业）
参考文献：
[1]汪丹梅王静.中美医疗保险支付方式的比较分析及启示[J].中国经贸导刊.2013
[2]陈自满.我国医疗保险支付方式改革研究述评[n].南京医科大学学报（社会科学版）.2013
[3]刘海兰.新医改背景下我国社会医疗保险供方支付方式改革研究[J].劳动保障世界.2013
医疗保险的支付方式篇4
关键词：医疗保险费用支付方式宜兴市改革
当前，看病难与看病贵是社会所关注的主要问题，为进一步改善这一局面国家相继颁布了相关的规章制度，旨在为群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务，在发挥医疗保障功能的同时能够实现医、患、保三者之间的和谐发展。其中医疗费用支付方法是调节三者之间的重要机制，在新形势下，加强对其研究，进一步完善医疗保险费用支付方式。
一、宜兴市医疗保险费用支付方式概述
在本次研究中，笔者着重分析住院医疗支付方式，在2012年依据《国务院关于印发“十二五”期间深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号、《省政府办公厅转发省物价局省人力资源和社会保障厅等部门关于全省县级公立医院价格综合改革试点和完善医保支付方式指导意见的通知》（苏政办发[2012]165）等文件精神，对住院医疗制度方式进行规划，对二类医疗机构实行总量控制的单一结算办法，每月按照实际发生费用的95%进行结算，预留5%进行年度考核结算；对一类医疗机构实施总量控制，按照工作量弹性考核的复合结算办法，对年度内发生的住院医疗费用实施“总量控制、质量管理、按月实结、季度考核、年终决算、超支分担”的结算方式；对于市外联网结算医疗机构实行次均定额付费的结算方式，次均定额付费标准按住院总医疗费用除以住院结算人次数计算。每年年初一次性测算并下达全年度住院医疗费用次均定额付费标准，年度内发生的住院医疗费用未超出次均定额付费标准的，按实际发生费用结算；超出次均定额付费标准10%以内部分，由医保基金和定点医疗机构按8：2的比例分担；超过次均定额付费标准10%以上20%以下的部分，由医保基金和定点医疗机构按5：5的比例分担；超过次均定额付费标准20%以上的部分，由定点医疗机构自行消化。另外，在宜兴市医疗保险费用改革进程中，出现了其它类型的支付方式，如按照服务项目支付方式、按照服务单元定额结算方式、按照总额预付结算方式等，虽然这几种结算方式实现了医疗保险费用的深化，但是从整体性分析，其中仍旧存在诸多缺陷与不足，不仅会导致参保患者个人负担加重，甚至会影响医院的健康发展与进步。
二、深化医疗保险费用支付方式改革
宜兴市医疗保险改革在不断深化中得到完善，但是从整体角度分析因医疗保险费用支付方式比较简单，结算配套的管理指标比较粗放，导致医保基金使用率较低，在这种发展趋势下需要做到两点：
第一，要进一步完善住院医疗费用支付办法。单一的总额预算结算办法无法满足宜兴市医疗保险制度改革的需要，在依据相关文件规定中需采取总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费相关的结算方式。这种结算方式可有效缓解宜兴市在几年前所采取的按服务项目支付方式、按服务单元定额结算方式、总额预付结算方式所存在的缺陷，并且还可以促使医疗机构主动参与管理之中，能够在自我管理、自我约束中改善医疗服务态度，提高医疗服务质量，获得更大的经济效益。
第二，要对不合理医疗费用支出加以限制。因为医疗保险基金筹资水平有限，很多参保人员的医疗水平是比较大的，现如今宜兴市医疗保险制度范围不断扩大，这在一定程度上影响了基本医疗保险基金的使用效率。另外，基本医疗保险保障是最基础的医疗权利，需要有政府的引导，能够让参保人员对医疗保险基金合理使用，在这一发展趋势下，需要从两方面出发：一方面是药品目录与医用材料的设定的时候需要体现出“低保障”的基本原则，并依据不同的比例鼓励参保人员选择合适的药品与材料；另一方面是要不断调整政策，避免患者将医院当做养老金，避免出现过度使用医疗保险基金的现象。如此一来，才能真正提高宜兴市医疗保险费用支付方式的有效性与实效性。
总而言之，宜兴市在深化医疗保险费用支付方式的时候需要从实际角度出发，遵循相关原则与标准，切实有效的制定符合宜兴市医院发展的医疗保险费用支付方式，这样才能真正提高医疗保险费用支付方式的权威性。
参考文献
[1]过皓.深化医疗保险费用支付方式改革完善医疗保险费用支付办法――对无锡市医疗保险费用支付方式的回顾和建议[J].中国医药指南，2010（26）：166-168
[2]郑大喜.医疗费用支付方式、成分、支付能力与居民就医状况的相关性分析[J].现代医院管理，2009（2）：34-37
医疗保险的支付方式篇5
关键词 第三方支付；农村医疗保障；普惠；效率
医疗保障是解除国民疾病后顾之忧并提高其身体素质的制度安排，在现代社会保障体系中具有特别重要的地位。我国医疗保障制度改革在2009年度迈出了重要一步：中共中央、国务院先后了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，系统、认真、全面的设计了全民医疗保障体系蓝图，确保未来三年内，国民人人都能享有基本医疗服务。在此前后，各地医疗保障改革也开始了令人瞩目的尝试：3月1日，陕西省神木县开始实施《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》，拥有神木户口的干部职工和城乡居民，只要参加了农村居民合作医疗和职工基本医疗保险，就可以享受近乎免费的住院起付线报销制度。而更多的基层医院，也开始实行农村人口计划生育免费政策。这些改革和尝试开辟了完善我国医疗保障体系的新途径，以相对公平和普惠的形式实现了“人人享有基本医疗服务”的目标。然而，以政府财政为支撑的“免费医疗”在其实施过程中也出现了不小的问题：参保人过度使用、挤占医疗资源导致医疗服务效率低下，政府财政负担严重。长此以往．还可能因抢占医疗资源滋生新的医疗腐败问题。
以改善民生为目的的免费医疗保障有其普惠的一面，但如何在实施过程中规避公共道德风险，保证医院、政府、参保人三方效率是值得研究的问题。笔者认为，以商业保险公司为主体的第三方支付模式是实现农村医疗保障普惠与效率的切入点。
一、农村医疗改革进程与困境
我国农村医疗保障制度发展先后经历了财政补贴性低价自费医疗阶段、合作医疗制度阶段以及新型农村合作医疗制度阶段。新中国成立初期．由于农村地区没有建立与城镇职工相对应的公费医疗制度，农民属于自费医疗。其时的医疗卫生事业是在政府干预下的低价格水平上运行的，看病并没有成为大多数农民的负担。20世纪50年代中期，新中国完成后，农业互助合作逐渐成为当时农村经济组织的主要形式，一些农村地区出现了由群众自发集资创办具有公益性质的保健站和医疗站的现象。在资金筹集和待遇供给方面，一方面由农民自愿缴纳“保健费”；另一方面由农村集体经济给予补贴。这种传统农村合作医疗在计划经济时代有效保障了农民身体健康。改革开放后，随着农村土地承包责任制的推行和财政体制变迁，农村集体经济逐渐解体，大部分农民失去了低水平医疗保障，开始以自费形式承担市场化的医疗费用，疾病医疗成为农村居民日益沉重的负担。20世纪90年代后，中央政府开始高度重视农村医疗保障问题．逐步探索新型农村合作医疗制度。2008年3月，卫生部、财政部联合发出《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》，提出了实现农村新型合作医疗全面覆盖的制度建设任务．农村医疗改革进程迈向了新阶段。
在基层医疗改革实践中，部分以普惠为宗旨的地区陷入了改革困境：神木县推行“免费医疗”制度一个月内．该县定点七所医院人满为患。在“免费”的激励下，很多患者不论病情轻重，都希望医生为其使用最好的药物，并且享受长期住院治疗待遇。医疗资源相对不足和使用效率过低问题同时出现。对于医疗费用支付方的县域财政来说，仅“全民免费医疗”模式运行首月，就累计接收住院患者2070人，县内定点医疗机构总住院费为7516942元，住院费报销5384210元，人均报销2601元。加上转县外医院治疗的患者共有260人，3月份“全民免费医疗”报销总额约在960万元。据测算，“全民免费医疗制度”推行后，神木县财政一年需要补贴至少1.5亿元资金，人均补贴400元左右。这对即使是经济实力相对雄厚的神木县地方财政也是个严峻的考验，而对于全局意义上的农村医疗改革来讲，尚不具备普遍推广的条件，主要原因在于普惠医疗很有可能使地方财政负担过大，带来财政方面无以为继的后果。
二、第三方支付是实现农村医疗改革普惠与效率的切入点
(一)第三方支付可保证医疗保障制度的普惠性。
市场化的医疗卫生服务通常会出现失灵问题。这种失灵包括市场失灵和政府失灵。医疗卫生服务本身兼具私人物品和公共物品双重性质，但在市场化改革过程中，其私人物品性质被过分扩大：医疗机构为获取高额利润，会凭借其信息优势任意增加服务项目，抬高医疗服务价格。过高的价格往往会将低收入及更需要医疗保障的弱势群体排除在服务范围之外。政府失灵则表现在政府制定医保相关政策时，如果遵循“多数原则”，则有可能将少数最需要帮助的老弱病残或极端贫困人口排除在保障范围之外。失去了政策的保障意义；但如果政府遵循普惠原则，则可能出现对少数特权阶层和并不十分需要医保的富豪阶层的“逆向补贴”。市场失灵和政府失灵都无法保证医疗保障制度普惠性的真正实现。而第三方支付主体商业保险公司则可以针对不同人群进行相应的制度设计。针对市场失灵，商业保险公司出于自身盈利目地，会聘用专业医务人员对患者病情进行评估，监督医疗机构医疗行为，确保必要的医疗费用最小化。同时，患者会选择购买保险费和服务质量相比最优的保险公司。购买某公司医疗保险的患者越多，政府对该公司的补贴越多，由此引发商业医疗保险公司为得到更多政府补贴，以低价竞争吸引更多参保者，从而也扩大了医疗保险的覆盖面。针对政府失灵，商业医疗保险公司的存在保证了政府可以制定更向少数人倾斜的政策——无力购买最低商业医疗保险的贫困线以下人口、老年人、伤残人士可通过商业保险公司申请政府特别医疗补贴，政府对这一部分人口补贴可明显高于普通人口医疗补贴。
(二)第三方支付可有效解决因信息不对称引发的效率低下问题。
相比城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，我国新型农村合作医疗保险主要以政府责任加农民个人责任为特征。也就是农民的医疗费用主要由农民个人和政府财政双方承担。在农村医疗保障普惠的原则下，农民自付的部分越少，则政府财政所支付的部分越多。由于医药行业具有高度专业化特征，普通患者和政府行政部门通常无力对医疗服务及其费用的合理性予以判断和监督，医疗服务市场信息不对称问题突出。很有可能出现医疗服务价格高昂导致政府财政负担过重或者患者和医疗机构合谋损害政府财政利益的情形。而商业保险公司通常会配备专业医疗人才对被保人健康状况、患病程度进行评估。如果将商业保险公司引人医疗费用支付体系，就可促使商业保险公司出于自身利益严格评估医疗服务质量和价格。一方面通过影响卫生服务的自费价格，进而影响医疗保健需求；另一方面，又以不同的付费补偿方式影响供方行为，进而对医疗服务市场资源配置产生影响。从而有效规避信息不对称风险，提高医疗服务效率。
(三)第三方支付模式能够很好地推动、整合医疗卫生系统的相关改革。
第三方支付模式的运行主体商业保险公司有两大基本功能：其一，筹集资金，通过社会互济的风险分摊机制来化解个人的疾病费用风险，向参保者提供医疗费用保障；第二，购买服务，由保险公司集中代表所有参保者的利益，以合理的价格购买高质量的医疗服务。因此．第三方支付模式不仅可以影响医疗保障的程度及风险分摊的效率．而且会约束、规范医生、医院的医疗服务和药品的提供行为，这进而涉及医疗卫生服务系统和医药生产与流通系统改革．以及医疗卫生的行政管理和监督重点和监管方式的选择。所以，建立和完善第三方支付模式，能够有效地推动整个医疗卫生系统的改革。
三、第三方支付模式国外经验及我国面临的实践困境
(一)美国医疗保障第三方支付模式实践经验。
第三方支付模式在国外已实践多年。美国早在上世纪80年代开始实施第三方支付模式，由政府机构和私人保险公司通过转移的医疗保险等福利税或受保人的保险金代患者支付医疗费用。这一支付模式在为美国民众提供医疗保障，提高全民健康素质上起到了重要的作用。美国的医疗保险组织资金首先来源于患者购买，除此之外，绝大部分来自政府补贴。政府财政根据保险公司的参保人数、参保人群所属的群体特征对保险公司以不同额度的补贴。保险公司对病人、医生、医院的经营运作的方式和内容如下：
1 保险组织对病人(投保人)的运作方式。对投保人而言。只要按照保险公司的要求向保险公司交纳一定的保险金，在规定的保险期内，其看病、住院所花费的医疗费用，均经过保险公司对投保人医疗全过程的费用进行有限的支付。这种有限的支付分三类：折扣法、最高限额法、共同支付法。还有一种预付费用制。投保人按照保险公司的要求交纳固定的保险金后，即可享受由保险公司提供的全部的医疗服务，投保人不再支付额外的任何费用。保险公司实施这种预付制对投保人有许多限制条件，采用这种制度之前，保险公司要对投保人的经济状况、生活水平、健康状况、年龄等情况进行调查和确认。
2 保险组织对医生的运作方式。直接补偿制。医生依据与保险公司签订的协议，在每次为该保险公司提供的投保人服务时，可以从该保险公司得到劳务补偿，补偿的金额依据医生负责的投保人的数量和服务项目而定。这是美国支付医生劳务费用的最传统的办法。人头付费制。医生按照与保险公司签定的协议，具体负责本人所管辖的投保人的医疗服务。但这种服务劳务费用，不以实际数量来计算，而是以医生所管辖的投保人的数量计算，保险公司将本公司每位医生负责的投保人的平均费用计算出来，按人头数量固定支付给医生。医生工资制。保险公司依照合同根据医生实际工作日计算，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用；各个保险公司的支付医生的工资标准不同，在某一个保险公司中对某一医生来说，每年的医生工资也是不同的，是根据医生的实际工作日来确定。
3 保险组织对医院的运作方式。费用相加制。保险公司按照医院实际治疗费加上利润余额的一定比例来作为付给医院承担投保人就诊的医疗费用。利润余额的比例大小的确定，由保险公司与医院双方商定，一般大约在3％～5％之间。费用相加制是一种后付制，即有投保人就诊住院，保险公司才会支付。比例预算制。保险公司按照投保人在某医院就诊住院的数量和服务项目来确定该医院占保险公司总投保人数和服务项目的比重、比例；保险公司根据投保人的数量和服务项目与医院经营者事先做出预算，先按预算总额的一定比例在投保人就诊住院之前付给医院，年中或年底再将另一部分付给医院。比例预算制不是后付制，而是先付制。按日补偿制。保险公司按照投保人住院天数来补偿医院。保险公司将医院的各项费用相加，计算出医院每一年的总支出然后再除以总投入(在此医院就诊次数和住院在天数)，来确定每日每位投保人的补偿基数，按基数补偿医院。人头付费制。保险公司按投保人的总数来确定医院负责的保险费用，按每人每年多少钱包给医院，对医院采取超支不补，结余归院的办法，这种付费方式不论投保人是否来院就诊、住院均由保险公司按协议支付。
从经济学角度上看，保险组织大都采取以收定支，量入为出的收支方式，在一定的时期内，保险组织的筹资比例和金额是确定的，因此，它对医生、医院的补偿总量也应该是确定的。保险组织为了自身的生存和发展，保证基金的收支平衡，保证保险目标的实现就必须对医生、医院采取各类的监督制约措施。在保险组织、投保人(病人)、医生、医院这四个关联因素中，保险组织处于核心地位，它通过经济杠杆来控制投保人的流向和保险费的交纳、支出，控制医生选择投保人的数量和范围，控制医院的经营方式及医疗费用的上涨，控制投保人、医生、医院的数量，从而真正达到保险组织少付钱多收钱，投保人少花钱看好病，医生多增收少风险，医院低成本高收益的目的。
(二)我国实行第三方支付模式所面临的问题。
就我国来看，由于传统思想认为提高公民医疗保障水平应属于政府职能，商业医疗保险还并未十分普及，各种医疗卫生条件也并不完善。要实施第三方支付模式，面临着很多问题。
1 医疗保险覆盖率不足，保险构成单一。
构的主体行为也开始市场化。这样，对非营利性公立医院而言，社保机构作为第三方支付者的处境就有些进退两难；而对于营利性医疗机构来说，在医疗资源有限、选择余地不大的条件下，第三方购买者商业保险公司的谈判力量也必然受到限制。
因此政府要加快对基层医疗服务机构的投入，完善县、乡、村三级医疗卫生服务体系。通过政府公共财政拨款和吸引社会投资、着力培养人才等举措提高基层软硬件医疗卫生条件。
医疗保险的支付方式篇6
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作
，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
医疗保险的支付方式篇7
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的，以免由于经济原因使治疗受到。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康的重要环节。
1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产
专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3.选择按病种付费的结算办法。国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的，对同一疾病的有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、、制药、等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
医疗保险的支付方式篇8
关键词:医疗保险可持续发展人口老龄化保障适度临床路径
随着社会经济的发展，医疗需求的不断扩大、人口老龄化、诊疗技术和治疗技术的提高，以及疾病谱的变化等，医疗费用开支呈上升的趋势，这已成为各国医疗保险制度面临的共同难题。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）的出台，明确2009-2011年三年之内，全民参保率达90%以上，体现了我国医疗保险“广覆盖”的原则，但同时我们又面临“保基本”原则能否做到，医疗保险制度改革如何可持续健康发展的问题。这关系到国计民生，关系到人民群众的健康保障，能否真正解决“看病难、看病贵”问题，需要建立配套机制―合理的筹资水平、适度的保障水平、相适宜的医疗保险费用支付方式、加强医保政策宣传、增强医疗保险费用支出透明度；在医疗机构实施临床路径；与药品流通体制改革配套推进，完善药品价格形成机制，建立共同参与机制、费用节约机制，达到医、保、患三方共赢。
一、合理的筹资水平
合理稳定的筹资机制是医疗保险制度可持续发展的前提，而合理的筹资水平，则关系着医疗保险制度的运行效果，既不能过低，也不能过高，要适度。按照科学发展观的要求，用科学的态度和科学的方法，分析考量人口、生产力水平、经济发展状况、人均财力、物价水平、医学科学发展状况，动态的进行测算，根据医疗保险基金的使用情况进行分析，通过医疗保险精算，来确保基金使用的合理性、稳定性，以满足参保人员的基本医疗需求，衡量对医院医疗保险费用监控的度。
1、人口老龄化对筹资水平的要求
人口老龄化已成为经济社会发展中的一个重大问题。由衰老导致的慢性衰退性疾病，如老年性痴呆等有增加的趋势，由此导致人老年患病率的增加，将对社会保障体制的财务产生可持续性直接冲击。而医疗保险基金的筹集主要是由在职职工和单位缴费，退休人员不缴费。如果不考虑人口老龄化对医疗保险基金使用情况的影响，势必会造成医疗保险基金超支，若极力对医疗机构进行医疗费用控制，以弥补基金的不足，与此相应的，可能出现参保人的医疗需求得不到满足。
2、经济发展状况对筹资水平的影响
国家医疗保险制度改革对缴费水平的要求是，个人缴纳上年度平均工资的2%左右，单位缴纳上年度平均工资的6%左右。这是一个基数，各地在制定缴费水平时，根据经济发展状况、人均财力，合理制定缴费水平，以满足人民群众的医疗保险需求。由此可见，经济发展状况对筹资水平具有决定性作用。
3、医学科学发展状况
（1）医学模式现已逐步发展为医学―生理―心理模式。
要求注重人民群众的医疗保健，进行保健性预防。现代医学发展速度非常快，基本上每年都有新进展，可以说，五年一个飞跃。一些新技术、新项目不断推陈出新。如果医疗保险筹资水平过低，在全民医保的情况下，就有可能使得医疗保险基金不足。在目前国家对公立医院补偿机制不到位的情况下，若一味让医院来承担这部分费用，将会严重制约医院的发展、医学科学的发展。
（2）疾病谱的变化
根据卫生部的《中国卫生统计年鉴》的数据，各种慢性疾病的患病率，循环系统疾病成为患病率最高的病种，每千人就有85.5个患循环系统疾病的病人，其中高血压病人54.9个、心脏病患者17.6人、脑血管病患者9.7人。肌肉、骨骼和结缔组织患者患病率位居第二，达到每千人31个患者，其中类风湿关节炎患者就占到每千人10.2个。消化系统疾病患者发病率位居第三，为每千人24.5人，其患病率呈逐年下降趋势。呼吸系统患者发病率排第四，为每千人14.7个，患病率也呈逐年下降趋势，然而肺癌发病率越来越高，已成为第一致死恶性肿瘤病种。内分泌、营养和代谢疾病的患者增长很快，每千人患病率由1993年的3.1上升到了2008年的12.9，其中患糖尿病的病人由每千人1.9飞速上升至10.7人。
可见，一方面疾病谱和疾病流行模式的变化带来了高发病率，引发了高额治疗费用。循环系统疾病、肿瘤病等慢性病患者的数量日趋上升。随着城乡居民生活水平的提高和老龄化进程的加快，高血压、糖尿病和脑血管病等慢性病已经成为城市居民的常见病和多发病，另一方面，新型疑难病症的出现，也对我国薄弱的医疗研发能力提出了挑战，高新医疗技术手段主要依靠进口，成为治疗成本高的原因之一，对医疗保险基金的筹资水平提出了更高的要求。
二、适度的保障水平
保障水平是与筹资水平相适应的。医疗保险的一个重要原则和基本要求：“以收定支，收支平衡，略有节余”。所以，有什么样的筹资水平，就会什么样的保障水平。保障水平不能过高，否则，将造成医疗保险基金赤字，难以监管；保障水平过低，便不能满足人民群众日益增长的基本医疗需要。
三、相适宜的医疗保险支付方式
有了合理的筹资水平、适度的保障水平，相适宜的医疗保险支付方式便是对医疗保险基金运营的约束机制，是控制医疗费用过度的总闸门，有利于保证医疗保险基金的合理使用、平稳运行。
医疗保险支付方式是医疗保险体制改革的重点与难点，直接关系着医疗保险各方的经济利益，影响医疗保险制度的平稳运行，也是医疗保险费用控制的关键。
1、目前我国的医疗保险费用支付方式
目前国内采取的医疗保险支付方式主要有按服务项目付费、单病种付费、按人头付费、总量控制（总额预付制），各地有的实行的是单一医保支付方式，有的是两种或几种支付方式混合应用。
按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。
按病种收费又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。
按人头付费又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制订每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。
总额预付制由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。
2、不同医疗保险支付方式评价分析
按服务项目付费，不同的医疗保险支付方式将产生不同的医保基金运用效果。主要评价分析详见表1。
根据评价分析，单病种付费、按人头付费对费用抑制效果较好，且比较容易掌控，对参保人员的健康保障较好；而按服务项目付费、总量控制均对费用有一定的抑制效果，但与此相应的负面作用较大，如按服务项目付费，容易造成过度医疗，总量控制，容易造成医疗不足，推诿病人，造成看病难的问题。
如果医保支付方式的完善能够和医疗服务机构的改革相匹配，则能起到监督医疗服务机构的经营管理，促进其产业优化组合，有效控制医疗费用开支的不合理增长的作用。
四、规范的临床诊疗路径
医疗资源的过度利用和医疗费用的不断上涨，是所有实施医疗保险国家所面临的共同挑战。“看病难、看病贵”目前已成为困扰我国医疗领域的难题。提供质优价廉的医疗服务是医疗改革和完善医疗保险制度的重点目标。临床路径（Clinicalpathway,Cp）是一种跨学科的、综合的现代整体医疗护理工作模式,是由医生护士与其他专业人员对特定病种的诊断或手术做最恰当的有序性和时间性的诊疗计划,将常见的治疗、检查与护理等医疗活动细化和标准化,根据住院日设计表格,使患者由入院到出院都依此模式来接受治疗。实施临床路径可以持续改进医疗质量、提高工作效率、降低医疗费用，同时使医疗服务机构取得良好的社会效益和经济效益。如，可以缩短住院日、降低医疗费用、提高满意度。规范医疗行为，增加医疗服务的恰当性并减少与控制过度的医疗服务。同时，临床路径的实施又将为医保支付提供真实的成本分析和成本核算。
五、完善的药品价格形成机制
药品价格的高低，直接影响政府所能提供的医疗保障水平和数量。目前在我国药品价格形成过程中，作为患者利益代表的医疗保险部门对价格没有任何影响。而发达国家是由政府部门与药品企业协商制定药品价格，在价格形成过程中，政府作为相关付费方，是以全体患者代言人身份与药品企业、医药代表进行谈判。因此，付费方（我国为医疗保险部门）参与药品价格形成有利于将药品价格控制在一个比较合理的水平上，使国家能够接受、民众能够承担、药品企业能够享有适当的利润。
六、加强医保政策宣传，进行医、保、患沟通
沟通是化解一切矛盾的开门锁，要使医疗保险制度可持续发展，加强医保政策宣传，进行医、保、患沟通即显得尤为重要。一项医保新政策的出台，必须对公众进行公开，包括基金的使用情况，让参保人员对基金运营情况有一个大致的了解，理解医保政策“保基本”的原则和共同分担的机制，否则，如在总量控制或按人头付费的医保支付方式下，参保人员对政策不理解，矛盾就容易激化，且如果得不到很好的解决，矛盾就会愈演愈烈。因此，医保政策的宣传必须深入人心，让参保人员、定点医疗机构共同参与进来，才能正确引导医疗消费，自觉建立费用节约机制，在医保经办机构对医疗机构的有效监管下，使医疗保险运营更加和谐、稳定，获得可持续健康发展。
总之，医疗保险制度的可持续健康发展，应与医疗体制改革、药品生产流通体制改革配套推进，三者互为条件，相辅相成。
参考文献：
[1]那美然.城镇医疗保险与社区卫生服务的政策对接研究[J].中国卫生经济，2010，29（2）：55
[2]王东进．合理稳定的筹资机制是医疗保险制度持续发展的前提［J］．中国医疗保险，2010，7（22）：8
医疗保险的支付方式篇9
【摘要】近年来，我国医疗保险基金支出呈逐年递增的趋势，本文从医疗保险管理者的角度，对导致医疗基金不合理增长的主要原因作一探讨，并提出治理对策。
【关键词】医疗保险基金；支出膨胀；原因；对策
随着我国现代医疗保险制度的建立与完善，医疗保险管理水平有了提高，人民群众的医疗需求基本得到了满足，但医疗费用支出逐年膨胀问题未得到根本解决，遏制医疗费用支出不合理增长，提高医疗保险基金的使用效率，成为我国现代医疗保险制度发展过程中的重要课题。
一、医疗费用支出增长的原因
（一）法律、制度设计不完善降低了医疗保险基金的支付能力
我国医疗保险缺乏高位阶的综合性法律，导致医疗保险管理部门在征收扩面、违规处罚等环节缺少强制措施。在参保制度设计上，我国部分地区未规定强制参保，参保人有选择的权利，也就是说，参保人要参保你无法拒绝，参保人不参保你无法强制。这样一来，身体健康状况好的人不参保，身体健康状况不好的人积极参保，一方面造成医疗保险覆盖面小，基金收入少；另一方面患者多，基金支出多，造成医疗基金收支差额逐年加大。在支付细则的设计上，各地医疗诊疗和服务设施项目支付范围大部分采用的是排除法，即剔除不予支付费用和部分支付费用的项目外，其余均是医疗保险费支付范围。对新出现的治疗、检查项目没有制定相应的政策，医保管理部门只能把新出现的项目作为普通治疗和检查进行付费，导致支出范围扩大化。
（二）医、患双方追求利益最大化导致医疗保险基金浪费严重
医、患双方作为医疗保险的参与主体，是有限理性的经济人，在医治和就医过程中，会追求自身效用的最大化。医疗机构在为患者提供医疗服务时，除了承担为患者治病的社会职能外，还追求经济效益最大化，导致医务工作者倾向于过渡提供医疗服务，如提供不必要的检查、延长病人出院时间等。患者追求的是用最少的支出获得最好的医疗服务，由于患者本人只承担部分医疗费用，患者有病乱投医、小病大养甚至“搭便车”的现象普遍存在。有时，为了达到效用最大化的目的，医、患双方会达成默契，形成利益共同体，与医疗保险管理部门进行博弈，提高了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金支付压力。
（三）医、患、保三者之间信息不对称、契约不完备降低了医疗保险基金运行效率
在医疗保险服务市场中，疾病的复杂多样、患者的个体差异以及医务人员水平参差导致医疗服务的不确定性；对疾病治疗的及时、准时和适时要求表现出医疗服务的时效性；医学科学的深奥和尖端、为了克服疑难病症不断出现的高新科技手段导致医疗服务的专业性，这些特性使医疗机构在提供服务时具有权威性，处于垄断地位。这种垄断地位的存在决定了患、保双方对治疗过程的无知或知道的很少，使患、保双方在契约中处于劣势地位。事实上，大多数时候，患者更关心医疗服务的治疗效果，而不是医疗服务的价格，并且对大多数患者来说，医疗服务的价格、数量和质量是保密的，直到接到账单时才能了解，但此时他们的选择只有付钱，医疗保险管理部门对此也毫无办法。
二、控制医疗费用过快增长的对策
（一）加快医疗保险立法，完善医疗保险制度
应加快医疗保险立法，使对具体问题的处理具有可操作性，堵塞制度性非合理支出漏洞，最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。明确医疗保险管理部门、单位、个人在医疗保险体系中的权利、义务，明确医疗保险的原则、覆盖范围、待遇项目和享受条件，规范医疗保险主体参保和管理行为。应完善医疗保险相关制度和执行办法，具体来说，应在制度上强制单位和个人参保，扩大医疗保险覆盖面，减少医疗保险中的逆向选择；采用列举法明确药品、检查、治疗和医疗保险服务设施范围，保证医疗服务的公开、公平与公正性，降低人为因素增加医疗保险基金支出等，提高医保基金使用效率。
（二）改革医疗保险基金支付模式，确保医疗保险基金按照良性轨道运行
目前，我国很多地区按项目支付医疗费用，并实行后付制。事实上，这种支付模式的费用支出最高，因为医院和患者要求根据病情选择项目治疗，医疗保险管理部门没有干涉治疗的权利。笔者认为，应探索并推广混合支付方式，在条件成熟的地区实行按病种付费或部分疾病按病种付费，一般门诊费用按实支付，特殊治疗（如血液透析）按服务单元支付，其他费用按项目付费等，避免单一支付方式的弊端。然而，按病种付费时，病种费用标准的确定一定要给医院一定百分比的空间，得到医院的支持，确保治疗质量。在结算方式上，可探索并推广总额预付制，促使医疗机构根据资金作出最经济有效的治疗，但要避免医疗机构医疗服务提供不足或将支付压力向患者个人负担转移。
医疗保险的支付方式篇10
我国城镇职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗(GiS)和劳保医疗(LiS)两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康，减轻职工个人和家庭负担，提高全民族的健康水平起到了积极作用；促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现在以下几个方面：(1)医疗费用国家和企业包得太多，负担沉重。(2)缺乏有效的费用控制机制。在原有的医疗体制下，由于职工所承担的医疗费用很低，他们倾向于过度使用医疗服务；医疗单位为了追求经济效益也愿意为患者提供过度医疗。(3)部分企业职工的基本医疗需求得不到满足的同时医疗资源浪费严重。劳保医疗作为企业福利的一种，一旦企业经营困难，职工的基本医疗很难得到保障，而效益好的企业职工却能够过度的使用医疗服务。这一情形损害了医疗服务利用的公平性。(4)医疗保险覆盖面窄，风险公担功能差。从各自财务资金的来源和对受益人群及受益内容的规定来看，公费医疗和劳保医疗均无保险机制，而是基于工作单位的自我保障制度。随着非公有制企业的迅速发展、企业破产法的出台、劳动用工制度的改革，原有医疗保障的覆盖面逐渐萎缩。
国务院于1998年12月下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下称《决定》)，规定在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹账户与个人账户相结合的模式，具有社会保险的强制性、互济性和社会性等基本特征。与原有的体制相比，现行的职工基本医疗保险具有以下优势：(1)新制度实行了社会化管理的办法，从而使企业从繁重的医疗保险事务管理中解脱出来，这对于搞活企业，提高企业的竞争力起到了很好的作用。(2)新制度的目标是覆盖我国城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，其保险基金以属地原则实行社会统筹。因此，新制度具有更广泛的保险覆盖面，其风险公担能力也将随之增强。(3)新制度采用了起付线制和共同付费制，能够有效的抑制需求方过度使用医疗服务的道德风险，强化了投保人权利与义务的对等关系。
二、现行城镇医疗保险的运行机制
城镇职工基本医疗保险制度的建立标志着我国向建立社会保险体制迈出了重要的一步，其改革的基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。我国这次医疗保险改革方案是在多年研究和试点的基础上形成的，虽然在很多方面还需要加以完善，但可以说是具有中国特色的一次创举。城镇职工基本医疗保险在运行过程中具有以下特征：
1、统账结合的筹资机制
城镇职工基本医疗保险，即是通过国家财政、用人单位、职工个人多方筹资，共同组成一个基本医疗保险基金，为参保职工提供医疗服务。因此，筹资是医保的关键。基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人账户构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费一般为本人工资收入的2％，全部计入个人账户；用人单位缴纳部分控制在职工工资总额的6％左右，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户，划入个人账户的比例一般为30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。总体上，社会统筹基金约占基本医疗保险基金的53%。个人帐户约为47％，其中个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。退休职工不需要交纳医疗保险费，无论是建立个人账户的费用，还是需要从统筹基金支付的费用，都是由单位缴费解决，也就是由每个在职职工分担。考虑到退休人员收入低、没有足够用于医疗支出的积累、医疗负担较重，(决定)除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外，还规定了在单位缴费划入个人账户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。
2、基本医疗保险基金的支付模式
我国实行的“统账结合”的基本医疗保险基金的支付模式主要有两种方式：“三段直通式”和“板快式”。所谓“三段直通式”来自“两江试点”――镇江和九江，这一方式的含义是：参保职工医疗费用的支出，无论门诊或住院，均先由个人账户支付，个人账户用完后进入自付段，自付额达到一定水平后(一般为上年工资总额的5％)进入社会统筹。在“三段直通式”下，个人账户可以通过自付段直接进入社会统筹，进入社会统筹后自付比例较小，导致个人账户超支越多得到统筹调剂也越多。这样一来就会加大统筹基金超支风险，出现个人账户“空账”问题。鉴于此，国务院决定“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占”。基本医疗保险基金的支付模式逐渐向“板快式”过度。
“板快式”源于“海南试点”，即门诊、住院分开，个人账户用于门诊费用的支付，个人账户用完后，除规定的若干种慢性病、特殊病，统筹基金在一定额度内给予支付外，其余费用全部由个人负担，统筹基金主要用于支付住院费用。由于个人账户和统筹基金的使用功能完全分开，一定程度上提高了参保者的费用控制意识，抑制了对个人账户基金的不合理使用，减轻了统筹基金的负担。但同时也出现了其他方面的问题：一是健康状况较差者的个人负担费用增加，尤其是慢性病患者。二是个人账户“沉淀”过多。由于“沉淀”的这部分基金不能提取现金，也不能在不同人群间进行调剂，使个人账户中的基金丧失了风险公担功能，实质上成为对于个人医疗支出的“强制储蓄”。
3、起付线制、共同付费制和最高限额制
我国实施职工基本医疗保险的基本原则之一是“以收定支、收支平衡、略有结余”。个人账户通过制度化的设计确保了结余，而为了实现统筹基金略有结余，在统筹基金支付的过程中引入了起付额、个人支付比例和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，个人支付比例由属地决定，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例；超过最高支付限额的医疗费用，由职工自己承担，或通过其他形式的保险加以解决，如企业补充医疗保或商业医疗保险等。
三、现行城镇职工基本医疗保险制度存在的缺陷及完善措施
1998年《决定》颁布以来，我国务省市根据各自的实际大体上都建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险的经办机构(社保基金办)，建立了基本医疗保险
基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办审核选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，一些有条件的地区建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。基本医疗保险的覆盖面逐年扩大，截止2004年末全国参保的城镇职工达到1．24亿，而1999年全国参加基本医疗保险的城镇职工只有2050万。城镇基本医疗保险制度的发展打破了原有国家和用人单位自我保障的旧格局，一定程度上遏制了医疗费用的过度增长。但应该清醒的意识到我国基本医疗保险制度只是医疗体制改革的起点而不是终点，医疗服务领域的一些基本问题并没有得到根本解决；基本医疗保险制度在运行中也暴露出一些缺陷有待完善；基本医疗制度在初始设计上，一些问题仍存在争议。
1、基本医疗保险覆盖率低，医疗保险市场逆向选择问题严重
社会医疗保险通常被认为是促进医疗服务公平性的有效手段，并且具有降低医疗服务领域不确定性的功能。而我国过低的保险覆盖率使得社会保险丧失了它本应具有的功能，并且部分的导致了医疗服务的不平等，低保险覆盖率也不利于疾病风险的分散。第三次全国卫生服务调查显示，我国城镇职工享有基本医疗保险的人口比例为30．2％，大约44．8％的城镇人口没有任何的医疗保险。形成低保险覆盖率的部分原因来自基本医疗保险制度的初始设计：职工的家属被排除在保险覆盖之外。另一个主要原因是医疗保险市场存在严重的逆向选择问题，逆向选择问题取决于不同企业(或个人)的参保意愿。由于不同所有制企业的职工年龄结构差异很大，导致了非公有制企业加入社会保险的意愿低于离退休职工较多的国有企业，因此政府有必要通过法规的形式将社会医疗保险推广到其他所有制的企业。除此之外，城镇大量的外来劳务工和个体营业者没有被纳入到基本医疗保险中来，这也是目前医疗保险覆盖率低的一个重要因素。因此，政府应以“人人享有基本医疗”为目标原则，加大基本医疗保险的社会人群覆盖面，提高社会人群尤其是弱势人群的参保率。
2、医疗保险基金筹集中的公平问题
我国现行的医疗保险基金的筹集机制是职工根据工资的比例缴纳，国家和单位再根据其工资比例对应补偿。从数值的绝对额度上看，工资越高的个人缴纳的保险费越高，国家和单位对其补贴也就越多；也就是说，高收入阶层获得了更多的公共卫生资源。从社会再分配的角度看，社会福利的再分配随收入的增加而累进。因此，保险基金的筹集机制造成了医疗服务利用上的横向不平等，即具备共同疾病风险的人群没有获取同额度的保险基金。在福利经济学中，社会医疗保险实质上是一种实物福利形式的社会再分配，即福利由富人向穷人转移、健康者向非健康者转移。因此我国应该在对医疗保险基金的补贴中向低收入阶层倾斜，并结合疾病风险的测算制定出合理的保险费用。
3、医疗保险制度对医疗服务供给方缺乏约束
在我国目前医疗服务价格机制下，政府严格控制了医务价格，而相对放松了对于药品价格的管制，允许医院在药品进价上浮15％的基础上保证医院的利润。这种情况导致了医疗服务价格机制的扭曲，造成了以药养医的情形。20世纪90年代药品收入一直占医院收入的50％以上，近些年这一比例有所下降(如2004年为42％)，但是医疗费用并没有随之下降。在当前的医疗保险体系中，主要是通过起付线制和共同付费制来约束医疗服务的需求方，并没有涉及对供给方的约束。医药之间的利益勾结、医患之间的信息不对称和传统的付费机制共同造成了医疗服务供给方的道德风险难以约束。因此，我国应该加快对医疗服务价格机制的改革。首先要加大力度促使“医药分家”、医生收入与治疗费用脱钩，加强对药品市场的监管。其次尽快制定合理的预付费制，促使医疗服务供给方自觉的控制成本。第三放开医务价格，使医生体面并且有尊严地得到其应得的报酬。
4、医疗费用职工自付比例偏高，补充医疗保险发展滞后
基本医疗保险制度采用了起付线、自付额度和统筹基金最高支付限额来控制参保人对医疗服务的过度需求，并取得了显著效果。但是在基本医疗保险运行过程中，个人自付比例偏高、最高支付限额偏低，使得城镇职工医疗费用负担沉重，特别是低收入者和大病患者。2003年对辽宁省城镇基本医疗保险的调查中显示，城镇参保职工的自付比例高达43％，而国家劳动社会保障部要求自付比例应在25％左右。社会统筹基金的最高支付限额为当地年均工资水平的4倍，对于大病患者来说很容易突破这一限额。因此国家鼓励城镇职工参加补充医疗保险来支付最高限额之上的医疗费用。然而，现阶段补充医疗保险发展明显滞后，不能满足广大城镇职工的需要。目前，我国补充医疗保险有3种模式：(1)企业补充医疗保险。《决定》规定足额缴纳基本医疗保险基金的企业可以根据实际情况建立企业补充医疗保险，由企业和职工个人共同出资。(2)一些有条件的地区，地方财政、用人单位和职工个人共同出资组建补充医疗保险，由当地社保基金办管理。(3)商业保险。以上模式都具有一定的缺陷：企业补充医疗保险显然受企业效益的影响，并且参保人员限定为本单位职工，社会共济性差，不够稳定；商业保险市场存在严重的逆向选择问题，保险费用较高；第二种模式具有较强的稳定性和社会共济性，但需要高效的行政能力。因此，补充医疗保险还应该由政府主导，通过税收优惠政策鼓励企业参与，由财政、用人单位和个人共同出资组建，将补充医疗保险基金交与商业保险公司托管。同时加快完善社会救助体制，创造商业保险发展的社会环境，建立起多层次、满足不同需求的社会保险体制。
(作者单位：吉林大学经济学院)