医疗质量管理措施篇1
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.06.603文章编号：1004-7484（2012）-06-1718-02
随着《医疗废物管理条例》的颁布和实施，对医疗废物进行规范化的管理已成为各级医疗机构感染管理中的重要部分［1］。血站医疗废物有效管理能够防止设施、环境受到污染和输血交叉感染的发生，确保采供血过程和输血安全。近年来，我站通过制定血站医疗废物管理文件并严格执行医疗废物处理的常态化、制度化、责任化管理，在实际运行中取得良好效果。现结合本站医疗废物质量控制措施作如下探讨：1血站医疗废物的主要来源及其危害
1.1结合我站实际情况，医疗废物主要来源于采血服务科、检验科、成分供血科、质量管理科等业务科室，采血护士、体检人员、实验室人员和医疗废物处理人员、供血、成分制备、包装及血液运输人员为医疗废物的直接接触者，其种类主要包括接触血液的采血器材、实验试剂与耗材、检测后废液、阳性血液、可疑血液、试管、被血液污染的物品（口罩、手套、鞋套等一次性医疗用品和医疗器械）、生活垃圾等。
1.2对于无偿献血志愿者和用血患者而言，最为关注的和担忧的就是采血器材卫生状况和血液制品质量。医疗废物具有极强的传染性、生物毒性和腐蚀性，排放管理不严或处理不当，一旦发生流失、泄漏、扩散，必将造成对水体、大气、土壤的污染及对人体的直接危害，引起经血液传播疾病的发生，被血液等污染的穿刺针头不仅可造成工作人员割伤或刺伤，而且还可能同时引起感染，具有极强的风险性［2］。因此，血站医疗废物是否处理妥当直接关系到采供血服务人员安全及临床用血安全。2医疗废物管理质量控制点
2.1健全管理制度，做到“有章可循”
2.1.1严格执行规章制度，施行规范化管理我站根据《医疗废物管理条例》和《安全卫生管理程序》指定医疗废物管理规程，设立专门的管理委员会进行协调管理，将医疗废物从产生到最终处置的各个环节纳入质量管理体系，推行全过程质量管理与监控。加强对医疗废物的源头控制，减少废物产生量，对医疗废物进行分类收集，并对收集、分类、存放、处理处置后二次污染的排放标准做出明确规定。
2.1.2细化责任，落实到位实行站部-科室负责人-全员的分级管理模式，由血站安全与卫生负责人进行监督协调，采血服务科、成分供血科、检验科、质量管理科分别指定1-2名专职医疗废物处理负责人，明确岗位职责，确保各科室能够按照国家规定的要求，使用标准的医疗废物专用包装袋、利器盒等盛放医疗废物，并与总务科负责人完成交接，总务科负责检查落实医疗废物的分类收集、暂时贮存、运送及医疗废物暂存地的日常管理和清洁消毒，全体员工积极配合履行血站医疗废物的日常归类处理工作，在全站内形成“专人负责，齐抓共管”的良好局面。
2.2紧抓采供血源头，做到“有规可矩”
2.2.1采血过程中废弃的一次性耗材等感染性废物应当在工作结束后，按工作程序制定区域安全放置和弃置，用专用黄色包装袋存放，包装袋外壁必须有废物警示标识，确保避免复用、污染和差错。
2.2.2损伤性废弃物用耐刺的利器盒存放，密闭后再放入专用黄色垃圾袋；一次性医疗器具（一次性采血针及采血结束后经热合处理的穿刺针头应用专用剪刀去除锐器，将上述锐器医用废物应放置在指定的锐器收集盒内并加盖，然后外套黄色包装袋，集中焚烧处置。
2.2.3药物性废物、化学性废物须经血站废物管理负责人批准，由相关科室按有关法规或规定统一销毁或处置，少量的药物性废弃物可放入感染性废弃物袋内。
2.2.4血液检测使用过的吸头、酶标板和剪取血液标本的剪刀应先放入含有效氯2000mg/L的消毒剂桶内，浸泡30min后放入专用黄色包装袋中并封口，阳性血液标本应盖上试管帽再装入纸盒中，并置入双层塑料袋扎好，确保内容物无渗漏后统一回收集中焚烧。此外，血液检测所涉及的所有样品及实验材料均视为存有传染性的物品进行处理。
2.2.5一般生活垃圾用黑色垃圾袋固定存放，不得与感染性废物混放或随意丢弃，一旦放入包装袋后不得取出。告诫工作人员将医疗废物视为危险废物对待，勿直接将医疗废物与生活垃圾混在一起，以免造成病原体借助生活垃圾中的有机质繁殖及病毒蔓延。
2.3保证医疗废物安全转移，做到“有度可量”
2.3.1医疗废物临时存放点应远离人员活动地和生活垃圾存放场所，易于清洁和消毒，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入，设立明显的警示标识及禁止吸烟、饮食标识，指定专职人员管理，非工作人员不得擅自接触医疗废物。
2.3.2各科室医疗废物及锐器回收盒收集装满后应及时封口，放在固定密闭区域，总务科专职人员按时收集各科室医疗废物后在2天内高压灭菌后暂存。
2.3.3本站规定医疗废物由某环保公司处理，每天必须定时至医疗废物暂存点收集、运输并用医疗废物专送车进行集中化、规范化、无害化处理，做到日产日清。
2.4务实完成交接记录，做到“有据可查”
2.4.1各医疗废物产生科室与总务科之间及血站与医疗废弃物处理单位之间必须对医疗废物认真清点后做好各环节交接登记，使用统一制式的规范化、标准化表单，登记资料双方各存一份，记录每月交档案室，归档保存5年以上。
2.4.2《医疗废物交接记录》应尽可能全面地反映医疗废弃物处理各环节交接的过程和结果，包括医疗废物来源、类别、数量（或重量）、交接时间、最终去向、经手人及需要的特殊说明等，既要从整体上反映处理过程的充分性，还要注意保持原始记录完整、准确，不得随意变更、涂改，有效地为医疗废弃物质量管理监控提供可靠的依据。
2.5防患于未然，做到“有招可对”
2.5.1高质量的人员队伍是实施医疗废物环境无害化管理的重要保障。我站注重加强工作人员医疗废弃物基本知识和防护知识、医疗废弃物安全管理法律法规解读以及安全监管业务知识、事故应急处置的基本知识的教育培训，树立员工安全理念，提高防护意识，保护工作人员的自身安全，防范职业危害，提高其遵守相关法律法规的自觉性，进一步保障临床采供血质量安全。
2.5.2若有证据表明因医疗废物管理不当导致的传染病传播或环境污染事故可能发生时，应立即报告医疗废物管理应急委员会，同时疏散人员，控制现场。
2.5.3一旦发现医疗废物流失、泄露、扩散时，应立即启动医疗废物管理应急预案，第一发现人应当在2小时内报告血站医疗废物管理应急委员会，委员会成员要记录发生时间的时间、地点及范围，立即到现场查看，同时采取减少危害的紧急处理措施，同时应当在48小时内向市卫生局、环保局报告。3讨论
健全的质量管理监控是落实好医疗废物管理制度的关键，本站以“抓源头、定责任、明制度”为原则，通过对医疗废物处理各个环节的质量管理与监控，有效地控制了本血站医疗废物对人体健康和环境产生的危害。尽管成效显著，但仍然存在个别问题：一是工作人员对医疗废物管理法律法规知识的认识依旧薄弱，二是落后的医疗废物处理技术严重制约着管理的有效性。在今后工作中，我们将积极采取预防措施，进一步加强工作人员安全防护以及紧急处理等知识的教育培训，使工作人员明确医疗废物管理的责任与义务，把规范化操作变成血站人员日常工作的自觉行为，同时积极推进医疗废物集中处理设施建设，确保医疗废物全部合法处置，将危险性减少至最低限度。
参考文献
医疗质量管理措施篇2
1．切实改善医疗服务
加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。
加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。
2、切实提高医疗服务质量
医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全百日专项检查活动首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。成立谢桥卫生院医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范（试行）》，对病案质量实施全程监控和管理。制定谢桥卫生院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院通报批评外，并将处罚结果记入个人技术档案，与个人晋升、年终考核等挂钩。强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。
3．依法妥善处置医患纠纷
依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了谢桥卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发和恶性事件。
医疗质量管理措施篇3
医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。
一、切实改善医疗服务
加强医德医风和医疗法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，认真开展了内容为“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人好评。
加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。
二、切实提高医疗服务质量
医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。
成立汤旺县人民医院医疗质量管理小组，加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范》，对病案质量实施全程监控和管理。制度专业技术人员考核方案，已落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗质量考核结果不达标的科室和个人给予经济处罚和全院通报批评，强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。
三、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心
今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了相关的管理制度及考核细则，并制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。
四、依法妥善处理医患纠纷
依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件。
医疗质量管理措施篇4
在医疗保健行为的全过程中，医疗保健风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗保健风险的责任人或受害者。为避免医疗保健风险发生，提高医疗保健质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗保健风险管理方案。
1、指导原则
医务人员是医疗保健风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗保健流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。
2、医疗保健风险管理制度
2.1院长是全院医疗保健风险管理工作的第一责任者，分管院长承担分管部门的风险管理责任，各科室主任承担所在科室的医疗保健风险管理责任。
2.2医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗保健风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗保健工作的安全和质量。
2.3医院医疗保健质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗保健风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗保健风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。
2.4院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗保健风险管理专项整治活动，每季度结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。
2.5科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗保健风险。
2.6科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗保健风险因素，及时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊部（门诊科室）或医务科（病房）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。
2.7院长每半年对医疗保健质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗保健质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗保健风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。
2.8医疗保健质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗保健风险管理重点并制定年度工作方案。
3、医疗保健风险识别与监控范围
3.1临床
3.1.1推诿、延误救治；
3.1.2未按规定知情告知，谈话签字不规范；
3.1.3重点患者管理不到位；
3.1.4入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的患者；
3.1.5院内急会诊未按时到达；
3.1.6超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；
3.1.7各种医疗意外；
3.i.8非计划再次手术；
3.1.9重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；
3.1.10患者身份识别错误或手术部门、方式错误；
3.1.11麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；3.1.12使用药品、剂量、剂型、浓度错误；
3.1.13急救药品、设备不能及时到位或失效；
3.1.14无执业资格独立从事一切诊疗活动。
3.2医院感染
3.2.1重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；
3.2.2多重或泛耐药菌株感染；
3.2.3消毒、隔离、预防违规。
3.3医技部门
3.3.1“危急值（像）范围＂检查结果；
3.3.2医学标本错误、缺失，不能正常检测；
3.3.3医用试剂或材料不合格，保管不当。
3.4药剂
3.4.1处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；
3.4.2严重的药物不良反应；
3.4.3药物存放不当，效期已过。
3.5仪器、设备、器械
3.5.1医疗仪器、设备运转异常；
3.5.2医用器械使用不正确；
3.5.3医用耗材、内置物不合格。
3.6医患矛盾
3.6.1医疗损害争议；
3.6.2医疗质量投诉、医疗纠纷；
3.6.3患者满意率明显下降；
3.6.4患者占床不出院，高额医疗费拖欠。
3.7后期保障
3.7.1供电、供气、供水故障；
3.7.2防滑跌未禁示或未采取措施；
3.7.3应急逃生通道不畅或设施失效；
3.7.4其它不良事件。
4、医疗保健风险监控、报告与分析评估
4.1风险监控与报告
医疗保健风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗保健风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗保健风险情况，应通过电话或填写《医疗安全（不良）事件报告表》，即时报告科主任、相关职能部门负责人，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好记录，必要时上报主管领导。
4.2风险分析评估
各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗保健风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。
5、风险处理
即时适当的干预与处理是医疗保健风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：
5.1临床保健类风险
涉及门诊、临床、保健各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；组织积极有效救治，尽量减少风险给患者带来的损害；加强患者管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。
5.2医院感染风险
各临床保健科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治患者，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。
5.3医技部门风险
各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正。
5.4药剂风险
临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报药剂科，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、消理。
5.5仪器、设备、耗材
医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。
5.6医患矛盾
全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话上报医务科，医务科根据事态及时到达科室，了解缘由、分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按相关规定处理。
5.7后勤保障风险
各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。按医院规定考核处理。
6、医疗保健风险预警：
6.1医疗保健风险预警标准（以下情况应当预警）
6.1.1危重患者抢救及高风险手术患者。
6.1.2急、危、重患者应做特殊检查和处理的，转诊患者具有一定风险的。
6.1.3麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。
6.1.4界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。
6.1.5对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程可，能发生医疗风险的。
6.1.6对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较重以及治疗效果难以准确判断的。
6.1.7对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。
6.1.8对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。
6.1.9对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。
6.1.10因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能选成风险的。
6.1.11对患方认为服务态度不好、使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。
6.2医疗保健风险预警程序
对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗保健风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗保健风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊部（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报分管院长。对因医疗保健风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊部（门诊科室）或医务科（病房科室）。
6.3医疗保健风险预警通告
对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗保健质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发出预警信号。
6.4医疗保健风险预警处理
医疗质量管理措施篇5
关键词：医学装备；质量管理；评审；应对措施
一、评审表达方式
1、评审采用a、B、C、D、e五档表达方式。a-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，e-不适用（是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。
2、判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“a-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
3、细则条款的性质结果
二、医学装备管理评审应对措施
1、医学装备管理部门的建立
根据“统一领导、归口管理、分级管理、责权一致”原则建立医学装备三级管理制度。
1）组织领导。由医院科主任以上级别的分管院领导组成，负责全院资金的预算管理、统筹安排。
2）医学装备管理部门。由医院设备科各成员组成，在分管院长的领导下，参加医院医疗设备管理全过程。
3）使用部门。由各医学装备临床使用科室组成。使用部门应当设专职或兼职管理人员，在设备科的指导下，具体负责本部门的医学装备日常管理工作。
2、医学装备相关制度及流程制定
1）制度
有医学装备三级管理制度、医疗设备的购置论证制度、医疗设备决策管理制度、设备器材购置制度、设备验收制度、医疗设备使用管理制度、设备维修保养制度、设备报废更新制度、保障医学设备使用管理制度和规范、医学装备档案管理制度、计量设备监测管理制度、计量仪器周期检定制度、医学装备使用评价制度、医疗设备使用人员操作培训和考核制度、医学装备使用人员再培训考核制度、医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度、医学装备临床使用安全监测与报告制度。
2）流程
有大型设备招标工作流程、设备采购工作流程、设备到货验收流程、设备维修工作流程、设备报废报损流程、设备不良事件报告流程、医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作流程。
3、医学装备的配置管理
1）配置原则及配置标准
要优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装置。注重资源共享，杜绝盲目配置。在考虑医院设备的装备时，有两个原则应共同遵守，一是经济的原则；二是实用的原则。对单价在50万元及以上的医学装备有完善的可行性论证资料。
2）大型医疗设备年度使用评价分析
设备使用：使用科室要进行本月的使用情况统计，开机时间，检查人数，月收入的统计，报职能科室，作为年终对设备的效益分析评估。
功能开发：使用科室应积极在原有的功能基础上开发新的检查项目，扩大对病种的检查范围，增加对该设备的使用率，提高设备的使用价值，提高医院的综合检查能力，更有利于病人的全面治疗。全面的参考信息，更有利于病人的全面治疗。
社会效益：要考评该设备在本地区为患者起到的作用，能为患者解决的诊断价值。
成本效益。年终效益分析，设备的折旧费，年保修费，维护修理费，材料耗损费，工作人员工资奖金，请专家费这几大费用的总和，同年设备收入的总费用相比，确定设备的成本效益。
4、医学装备相关人员管理
1）人员的配置。建立医学装备管理组织技术队伍，队伍组成有大学医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员等负责医学装备的管理与维护、维修等工作，人员分工明确，职责清楚。
2）相关人员的培训。定期对每台医学装备的操作人员进行培训，新进设备必须经厂家工程师对操作人员进行现场培训，并填写培训记录表，待操作人员培训合格签字方可验收，新设备培训完成之后一个月内对培训人员进行考核，对考核合格者颁发设备操作的岗前培训合格证。
3）相关人员的考核。按季度对各科室设备使用人员进行相关制度职责及设备操作流程、使用保养等考核，对考核过程中发现的问题进行分析，为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务，提出改进措施并查看持续改进与落实情况。
5、医疗器械临床使用安全管理
1）质量保障合格的使用登记。有医学装备质量保障，医学装备须计量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。有急救类、生命支持类、灭菌类和大型医用设备等医学装备的临床使用合格登记记录。
2）鼓励医学装备临床使用安全事件监测和报告的措施。对医学装备临床使用人员进行医学装备不良事件相关知识的培训，相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓，并制定相应的不良事件报告的奖惩规定，鼓励装备使用人员及时上报相关不良事件，并提出相应的改进措施与应对方案。
3）医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析表。职能部门建立对医疗器械临床使用安全事件监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。有对发现问题的分析评价、改进措施及落实情况的追踪记录。
4）特殊装备（如高压容器、放射装置等）的自查和监测资料。放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。机房显著位置有规范的警示标识。医学装备管理部门与机房工作人员知晓防护有关要求和措施。有对特殊装备的定期自查和监测的记录，记录内容包括发现的问题、对问题的分析以及改进措施和落实情况记录。
5）计量设备监测记录。有记录设备的清单，清单内容包括计量设备的定检测记录、监测日期、有效日期、监测结果、设备的放置科室等。计量设备随时保持在待用状态，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。
6、医学装备的应急管理
1）急救类、生命支持类医学装备完好情况和使用情况的实时监管。有急救类、生命支持类医学装备应急预案，急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态，有每个月一次的设备完好率和使用情况以及设备操作人员的记录。
2）医学装备应急调配演练。建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。制度医学装备应急调配方案，进行实地模拟医学装备的应急演练，并有对演练过程的记录、过程中发现的问题、以及对问题提出相应的改进措施和落实情况的记录。
7、医学装备的质量管理。
1）有由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量与安全管理，小组人员分工明确，并附有相关资质的原件或复印件。
2）对质量与安全小组进行每季度一次的培训与教育并有相关资料。
3）有明确的医学装备质量与安全指标，根据指标规范对质量管理过程进行每季度一次的监管分析，对监管过程中发现的问题与缺陷进行分析评价，提出改进措施，查看落实情况，最后根据实际情况变化及时修订相应的制度与规范。■
参考文献
【1】徐海琴，曹铁军.抓住医院等级评审机遇提升医学装备管理水平【J】.科学管理.2012，12；
医疗质量管理措施篇6
关键词：病案管理；问题；解决方案
研究显示：医院病案管理作为医院档案管理体系中的重要构成元素，当前还存在一定的不足[1]，这些问题使得医院对于病案资料的利用度较低，无法发挥病案资料对医疗卫生服务的指导价值，故而导致了一定的不良事件产生[2，3]。特别是在当前新医疗体制改革的背景促进之下，大量的医改方案出台，相关配套改革措施进一步落实，对于医疗信息化建设所提出的研究更加的具体[4]。在这一背景下，提升医院病案管理工作质量无疑有着重要的意义与价值。
1资料与方法
1.1一般资料对我院当前病案管理工作中存在的问题进行分析，针对问题探究相应的解决方案，对比方案实施后的效果与价值。
1.2方法
1.2.1病案管理中存在的问题病案管理工作当中存在的问题可归纳为以下几个方面：①思想意识上不够重视：当前绝大部分医院管理的中心为医疗服务，对经济的关注高于对病案管理工作的关注。病案作为医疗卫生机构的科技型档案之一，没有在医院医疗卫生服务中发挥相应的价值与功效，一定程度上造成医疗纠纷等不良事件发生率的增长；②病案质量低下，信息利用率低：一份完整的病例资料除需要涵盖患者的一般资料信息以外，还应当覆盖包括疾病诊断、疾病治疗、以及疾病护理在内的相关内容，但当前部分病案在资料信息上不够详实，书写记录不够规范，甚至存在胡乱涂改的问题，潜在一定的安全隐患；③管理人员业务水平低下：医院缺乏集中组织病案管理人员进行培训的故障制度，知识更新速度较慢，缺乏对病案管理工作的系统认知。
1.2.2病案管理问题的解决方案针对病案管理工作中存在的几点问题，建议从以下几个方面入手，对病案管理工作加以完善：①促进病案管理规范性的提升：病案作为能够直接反应患者疾病临床治疗干预情况的第一手资料，医师大多是通过借阅的方式展开对病案信息的研究。病案的借阅管理，在医学教学研究、公检法和保险等方面都有涉及，所以需要对病案的借阅过程进行规范化的管理。在病案的借阅中，不能够把病案的原文本给相关部门。要借用一些扫描的文件。从这一角度上来说，建议医院方面购置专门的扫描仪和打印机设备仪器，这样能够有效的防止把病案带出病案室，一方面为患者保守秘密，另一方面还提供了借阅的服务；②促进循环性监控工作制度的全面落实，推行基于三等级的循环监控机制：加强"三级循环监控"是加强责任落实的重要措施，即主治医师对住院医师、科主任对主治医师、职能部门对科主任的监控体系的建设，各级都要把握好质量关卡，积极加强监控和反馈，及时修改审阅病案，对病案的质量管理可以起到良好的效果；③引入质量管理理念的方法，提高相关病案信息资源的利用率：在医院病案管理工作中引入iSo质量管理体系，促进病案管理中，有关医疗文书的书写、诊疗资料的记录等关键工作环节流程得到规范。特别是针对分类、等级处理后的病案资料而言，需要安排专人进行保管，严禁对这部分资料数据进行涂改、伪造、或窃取；④加强对信息资源的开发质量：改变被动的服务方式，提高病案信息资料开发的主动性，通过统计、归总等方式，定期面向医院领导、管理层人员提供阶段性的病案信息，拓展病案资料的利用途径，将病案信息的利用范围进一步扩展至包括医院管理、医疗保健、医疗纠纷、以及医疗科研等多个方面当中；⑤重视对病案管理工作人员综合素质与技能的提升：医院方面需要根据工作人员的不同工作岗位，制定对应的教育培训工作计划，特别重视对病案管理专门性人才的培训，定期在岗学习、专家讲学、外派参加学习班等均是人才培养的有效手段，将学习情况与晋升、与绩效挂钩，及时结合行业发展需求，更新相关人员的病案管理理念与知识。
1.3统计学处理本文数据使用SpSS17.0软件进行分析与计算，计数资料以%表示，以X2检验，可信区间95%，检验水准为0.05，当p
2结果
在医院落实相关病案管理措施后，病案质量完善率、患者满意率均明显高于实施前数据，投诉率明显低于实施前，数据对比存在显著差异，p
3讨论
在医疗服务项目、医疗服务数量迅速提升的背景之下，医疗卫生服务开展过程当中所形成的病案资料无论是从数量，还是从完备性方面上来说，都取得了相当长足的进步。有关研究中指出：健全、有效的病案管理工作制度与措施有助于维护医院医疗环境的和谐、稳定，在降低医疗纠纷以及不良事件发生率方面意义重大。
本次研究过程当中，针对当前医院病案管理在思想意识、在信息利用度、在人员业务水平等多个方面存在的问题，展开了积极的探索与创新，在重视对相关法规、标准的宣传与学习基础之上，促进了医院档案管理工作体系与病案管理工作的进一步融合，同时通过引入质量管理理念的方法，提高了相关病案信息资源的利用率，在加强对信息资源开发质量的同时，更进一步重视对病案管理工作人员综合素质与技能的提升。在以上相关措施的引导下，病案管理措施实施后，病案质量完善率、患者满意率均明显高于实施前数据，投诉率明显低于实施前，数据对比存在显著差异，p
综上所述：当前医院在病案管理工作的开展中还存在一定的问题与不足，需要通过对病案管理规范性的提升、推行基于三等级的循环监控机制、提高信息利用率、加强信息资源开发、提升病案管理人员综合素质与技能等多项措施的落实，进一步提高病案管理的工作质量与水平。
参考文献：
[1]黄锋，陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志，2013，29（3）：192-194.
[2]唐丽华，沈玉梅，朱崇光，等.质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J].中国医院管理，2013，33（12）：57-59.
医疗质量管理措施篇7
关键词：病案室；病例；传统管理；人性化服务；满意度；医患纠纷；服务质量；工作满意度
近些年来伴随医疗治疗水平的提高，人们对医院的综合水平的要求也不断的增加，随着新型农村合作医疗、城镇医保和职工医疗保险的普及，病案室的病例管理逐渐获得了重视和关注[1]。本文中选取我院病案室的病例2000份，分别为实施人性化管理和传统管理，现详细分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年12月前实施传统病例管理的入出院病例1000份，为传统组；其中内科病例378份，外科病例214；妇科病例221例，儿科病例187例，2014年1月后入出院病例1000份给予人性化服务管理，为改良组，其中内科病例381份，外科病例209；妇科病例219例，儿科病例191例，对比两组病例的科室等，无显著性差异，具有可比性，（p>0.05）。
1.2方法
1.2.1传统组1000例，对其进行传统的病例管理，主要是针对病例进行分类管理，注意保证病例的清洁，保证病案室的清洁和环境卫生等。
1.2.2改良组1000例，实施人性化管理措施：①准确评估：对新键入病案室的病例进行严格的检查和评估，逐页进行病例检查，是否存在缺页、污损、差错、病例不完善等情况，进行对应的处理。保证进入病案室的病例完整和病例的质量，减少以后进行病案服务中产生差错导致医患纠纷发生[2]。②分类管理：依据病例的科室、保存时间和类别进行分组、分类管理，方便于以后的管理和快速查找。③定期培训学习：对病案室的管理和工作人员定期进行相关知识的培训和学习，提高病例管理的相关知识和业务水平。④实施轮岗责任制：对病案室的工作人员均进行轮岗轮值责任制度，明确各个岗位的职责，并且定期进行轮值均衡科室内的工作压力，改善病案室的工作环境。⑤微笑服务：对患者实施微笑服务，以饱满热情的态度面对每1例患者或是患者家属[3]。⑥礼貌用语：对每位患者和家属均使用礼貌用语，在发生工作分歧时热情沟通，减少相互间的摩擦和纠纷发生。⑦责任管理制度：对借用病例的医生和患者应尽早进行催还，避免病例丢失和不归还，造成病例缺失，同时对病例出借工作人员实施问责制度，增加工作责任感，增加工作人员的法律知识的学习，保证医院按照相关的发力知识提供医疗服务。⑧完善病例复印制度：全院各科室做好复印宣教工作，内容包括复印病案必需提供的有效证件及相关材料[按《医疗机构病历管理规定》内容要求]以便准备好相关证件[4]。各病室张贴病案复印流程图，以便患者和家属全面了解复印程序，临床医务人员要熟知《医疗机构病历管理规定》内容，随时向患者提供相关知情同意权咨询，让患者清晰自己享有的复印权利范围。出院时，到病案室填写复印登记单，预约具体复印时间，以确保随到随印，避免长时间等待[5]。
1.3统计学方法统计学分析选用SpSS11.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，差异有统计学意义为p
2结果
2.1对比两种管理措施医患纠纷和工作情况改良组医患纠纷发生比例、工作差错发生比例均明显优越于传统组患者，差异性较大，具有统计学意义（p
2.2对比两种管理措施患者满意度改良组患者满意度明显优越于传统组患者，差异性较大，具有统计学意义（p
2.3对比两种管理措施工作满意度改良组工作满意度均明显优越于传统组患者，差异性较大，具有统计学意义（p
3讨论
伴随人们的生活水平的提高和人们对卫生服务要求的不断提高，病案室的工作逐渐获得了人们的重视和关注。医疗服务水平的提高，大部分疾病均能够获得良好的治疗，病例的建立和保存对于患者的后续治疗和健康管理尤为重要。随着我国逐渐实现全民医疗保险的大前提下，病例的使用频率也相应增加，因此病案室的工作越来越重要。
病例不但详细的记载了患者的入出院情况，还对患者的治疗情况进行详细的记载，对于部分患者的日后的治疗和健康教育管理给予重要的帮助。同时也为相关的法律事件提供对应的证据支持作用，因此病例的完善和良好的保存对于患者的意义重大。
传统的病例管理只是针对病例的完善程度、保存和复印、转借等提供基本的服务措施。但因工作量较大或是服务更加机械化，常会导致患者较为不满意，沟通傻瓜产生差错引起医患纠纷，造成服务质量受到严重影响。
人性化管理措施的实施，不断改善了病例的管理措施，还有效的提高了针对于患者病例复印和转借等服务质量，增加医患之间的沟通，减少的医患之间的摩擦和误解，降低医患纠纷的发生比例。同时对工作环境的改善，更加有利于提高病案室工作人员的工作责任心和责任感，明显的提高病案室工作效率和工作满意度，显著提高病案室工作服务质量，增加患者对医院服务质量的满意度[6]。病案管理人员还应认真学习档案法、民事诉讼法、有关隐私保护法、国家卫生部门有关医疗及病案管理的各种规章制度，深刻理解有关病案利用的规定，熟悉掌握病案服务的要求标准，明确病案中患者的隐私内容，自觉维护医院和用户双方合法权益。病案管理人员要向多元化结构复合型人才发展，以适应新形势对病案管理人员的要求，也是为用户提供人的根本保障[7]。
本文中选取我院病案室的病例2000份，分别为实施人性化管理和传统管理，对统计结果进行分析，结果显示对于病案室的病例管理采用人性化管理措施，能够明显的改善病案室的工作环境，增加医患沟通，改善医患关系，提高患者满意度，有效的提高医院综合的质量。随机经济高速发展和医疗服务体系的多元化发展，现今私立医院的建立和发展已经获得突破性的进展，不但从医疗治疗水平和综合水平均得到了较好的发展，给医疗行业的竞争增加了新的要求，良好的综合措施对医院起到至关重要的推动作用[8]。
参考文献：
[1]陈晓明.医务人员沟通技巧与医务礼仪培训手册[m].北京：中国医药科技出版社，2007：356-357.
[2]邓海莲，陈惠英.iS09001在住院病案质肇管理体系的建立与实施效果研究[m].海南医学，2007，18（6）：4-6.
[3]裴柯平，陈涤新，王玲，等.新条例下复印病历资料的前提条件探讨[J].西北国防医学杂志，2003，6：240.
[4]袁庆华，宁彩霞.病案信息利用度与病案质量管理[J].现代中西医结合杂志，2007，16（20）：2955.
[5]丁蓓.信息时代病案管理人员的素质及能力培养[J].哈尔滨医药，2011，31（04）：275-276.
[6]杜永强，等.病案复印窗口应体现人性化的服务理念[J].中国病案，2009，10（3）：lo-11.
医疗质量管理措施篇8
一、依法行政，严格医疗服务要素准入和管理
（一）加强医疗机构审批和日常监管。按照《长沙县“xx”区域卫生规划》的内容，结合我县医疗卫生能力现实状况，严格进行医疗机构设置审批。进一步规范医疗机构审批权限和程序，加强医疗机构执业注册、登记管理工作，继续施行医疗机构档案和信息化管理。
（二）加强人员准入和执业行为管理。认真贯彻实施《执业医师法》和《护士条例》，依法严格规范执业医师和执业护士的执业资格注册。
（三）加强医疗机构的技术准入。依照《医疗技术临床应用管理办法》，加强全县医疗技术临床应用准入及管理，提高医疗质量，保障医疗安全。
二、开展全县医疗机构校验工作
为加强对全县医疗机构的监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关法律、法规和规章，县卫生局将对全县所有发证医疗机构进行校验工作。
三、狠抓医疗质量，确保医疗安全
（一）继续开展“以病人为中心、以医疗质量为核心”的医院管理年活动、创建优质服务医院、优质护理示范工程工作。
（二）完善医疗纠纷处置机制，加强医疗质量和医疗安全监管。继续完善医疗机构医患纠纷预防和医疗投诉处置机制，重点加强医疗质量和医疗安全监管，杜绝重大医疗责任事故，医疗纠纷发生率下降10％以上；病历合格率达100％、优良率达90％；建立民营医疗机构诚信服务体系，创建1所医疗质量信得过的民营医院；保持无偿献血率100％、成分输血率100％。
（三）积极推行公立医院改革措施。继续巩固加强便民惠民、“三好一满意”工作，推行临床路径管理、同级医院检测结果互认、单病种管理、总额预付、电子病历等医院管理措施，适时推进县级医院试行公立医院改革。
（四）进一步加强医院感染管理。医院要加强对院感科室的人员配置，要加强对重点科室的院感控制，特别对新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、手术室、消毒供应室、临床实验室、输血等科室要加强检查指导，医院要按照《医院感染管理办法》和相关的技术规范抓好院感管理。
（五）加强规范抗生素临床应用管理。贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》，严格执行抗菌药物分级使用规范、处方点评制度和抗菌药物动态监测制度，确保临床合理用药、合理治疗。
（六）深入落实双向转诊制度。在2012年工作的基础上，继续有效加强市县两级医院与基层医疗机构的对口指导协作，全面签订推行双向转诊制度的合作协议，落实社区（乡镇）首诊、双向转诊、分级医疗的制度措施。
四、提升医疗服务质量，开展医疗理论和技能操作竞赛
为提升全县医疗机构医疗服务质量，提高医护人员理论和技能水平，县卫生局将举行医护人员职业技能操作竞赛和医护人员“三基理论”知识竞赛。
五、认真做好中医药事业的发展工作
（一）继续加强中医药事业的管理工作，努力打造中医药服务品牌，提高中医临床疗效和科技创新能力，增强中医竞争优势。
（二）进一步扩大中医药适宜技术的临床应用，提高基层医疗机构的中医药应用率。
（三）继续加强农村中医人才队伍建设，扎实推进城乡社区中医药服务工作。加强名老中医学术继承工作，切实增强我县的中医药发展基础。
医疗质量管理措施篇9
各位领导、各位专家：
**县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。2009年被评为二级乙等医院，2010年5月由**市中心医院实行定点帮扶。医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，**县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、**医专及**卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。
医院占地医院总用地面积为11649㎡，房屋建筑面积 7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，辅助用房332平方米。医院编制床位150张，开放床位200张。
医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时人员105 人。卫生技术人员 246 人，占职工总数的 81% ，高、中级专业技术人员 80人，行政后勤人员占职工总数的 19 %。具有大学本科、专科以上学历 204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5 %，中级职称人员占卫生技术人员总数的 26 %，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3 %，医师与护理人员之比为 23:18，病房床位与护士数比 50:27 。
医院拥有固定资产1800 万元；医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科（门诊）、口腔科（门诊）、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。年门诊量8.5万人次左右，年收治住院病人5218 人。
此次等级医院评审工作启动以后，我们珍惜机会，抢抓机遇，紧密结合“三好一满意”活动、创先争优活动、抗菌药物专项治理活动和2011年“医疗质量万里行”活动，认真对照《山西省二级医院评审评价标准2010版》，寻找差距和不足，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。现将我们的工作简要汇报如下：
一、提高认识，统一思想，领导重视 ，全院动员， 稳步推进
2009年至2011年，医院一直遵循 “医院管理年活动”中省、市专家组指导意见，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。
2010年5月，**市中心医院定点帮扶县人民医院时，县政府就将县人民医院创建国家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创建“二甲”工作作了重要指示和强调，并将我院申报“二甲”评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。
为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以杨小平院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “二甲”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为行政、医疗、护理、医技、感染、财务后勤五个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。
二、重视投入 提供保证
根据《医疗机构基本标准（试行）》和《山西省综合医院评审标准（试行）》，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公,门诊大楼购置了电梯；二是新建重症监护室；三是新购置DR；四是修建了院内花园，加强了绿化管理；五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、心电图等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。
三、专科建设 专业打造
为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建设、专业投入，各专业组定期到**市中心医院进行轮训和省人民医院等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势。学科建设不断深化，各专业组设置较为齐全，这是医疗服务向专科方向深化的、发展的标志。医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。为进一步提升医院业务水平，医院聘请了市中心医院专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。
四、关注质量 确保安全
医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。
长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。
医务科配备有专职工作人员6名，负责医疗质量控制、医疗质量考核、医疗争议处理、病案质量评审和病历档案管理。每月定期进行医疗业务查房，分析存在问题、制定整改措施，并负责监督落实改进。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。
医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病室、供应室等）制定了安全管理标准与措施。
医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。2009年至2010年共发生医疗纠纷 3件，经济赔偿3.08万元。未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院学术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。
我们认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。按照市局要求，各临床科室都逐步开展了临床路径工作，积极加强单病种质量控制，推进合理检查、合理诊疗，有效减轻群众看病就医负担。
2、门诊方面
医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、饮水、停车、公用电话等便民措施。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。 医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间<10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间<24小时；超声检查自检查开始到出具结果时间<30分钟；急诊检验结果<30分钟；急诊x光检查结果<30分钟；急诊Ct检查结果<60分钟。医院制定了规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。门诊医生能按规定书写门诊日志，未使用门诊病历。
3、急诊管理方面
医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、血库、药房服务。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救。
严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。急救设备完好率100℅.
急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，取得良好效果。
4、住院方面
医院设有内科、神经内科、外科、骨科、妇产科、儿科、iCU、眼耳鼻喉科等住院临床科室。住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。 医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。
医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。
医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等
5、重症监护室（iCU）质量管理方面
我院重症监护室设置床位6张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪等，能满足临床工作需要。转入和转出iCU的标准及各级人员岗位职责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。
6、麻醉管理方面
我院麻醉科设置、人员结构基本合理，没有建立有建立麻醉恢复室，认真执行了《山西省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。
7、传染病和突发公共卫生事件管理方面
医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对县内出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。
医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度、实验室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。
感染科区域划分基本合理，隔离标识醒目。有效落实了消毒隔离制度及防护措施。医务人员能准确掌握传染病诊断标准，依法正确处理疫情，对密切接触者建立了有效的预防控制措施。
医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。
8检验质量管理方面
医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，成立了生物安全小组，制定了生物安全手册，生物安全管理符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关要求
有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目24小时内出报告。全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。参加省级室间质评。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。
9、医学影像方面
医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。无乳腺摄影仪，无法作血管放射介入，无mRi，不能开展核医学放射性核素检查和治疗项目。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告30分钟，常规影像检查结果报告时间2小时，大型影像设备（Ct）各种造影检查结果报告时间48小时。医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。
10、病理质量管理方面
病理科设置和人员结构基本合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。
普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。
11、临床药事方面
医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。
建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。
普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。医院门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了《知情同意书》。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。
医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。
12、输血方面
医院严格执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规。按规定设立中心血库，有专人负责血库管理工作，在岗人员经省级以上卫生行政部门培训并考核合格。医院成立了以分管院长为主任的输血管理委员会，血库在管理委员会的领导下开展工作并有记录。医院建立了《临床用血报批制度》、《血液出入库验收制度》、《紧急用血管理制度》、《血液储存管理制度》、《血液发放管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于市中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，血库有适当的血液储备，具备24小时供血能力，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。储血设施管理符合相关要求，血液入库、储存、发放、报废、血袋回收等记录完整。
医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科主任批准，医务科备案。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务部和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。
13、医院感染方面
医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理，管理人员每年至少参加了一次省市级以上培训。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。落实了医院感染的监测、诊断和报告。制定切实可行的医院感染监测年度及季度计划。开展了细菌耐药性监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测，未开展目标性监测。医院感染率＜8％，漏报率＜20％，无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。医院的改建、扩建与新建方案通过了医院感染管理委员会审核、审查。胃镜室、病原微生物实验室、供应室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染控制原则。医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。医院建立了隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病病人的具体措施，隔离标识清楚，隔离的防护用品配备齐全。建立了手卫生制度，部分手卫生设施合格。有手卫生监测检查记录。各重点部门的布局与流程合理，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。医院设立了消毒供应室，未达到《山西 省医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准》要求，在评审周期内未通过市级质量考核。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。 医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。无污水处理装置。医疗废物处理有记录，专职人员防护措施到位，每年有体检记录。医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。药敏实验送检率未达到50%，检验科可提供临床药敏试验的抗菌素品种所占比重≧50%。
14.护理管理方面
建立了健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。临床护理工作严格按照优质护理服务标准扎实开展优质护理服务，在神经内科和外科设立了示范岗。深化以病人为中心的服务理念，改革临床护理模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液静化室、等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。
五、制度管人 创新理念
针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二甲”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，强力推行院科两级管理工作制度，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。 医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。
医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十五项医疗核心制度建立健全。医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。
根据医院的等级、功能和任务，制定了医院5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。
医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。
医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥80％。
医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳**全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。医院开展了计算机应用能力培训，未开展LiS和paCS。未参加区域协同医疗信息系统，未建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。
医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【2004】410号文件规定的14项工作职能，部分制度欠完善规范，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。医院审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。出纳因年龄原因未做到定期轮岗。
重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行情况分析和评估简单。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。
实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，HiS系统不能满足成本核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。未定期开展大中型医疗设备合理使用情况和成本效益分析。
医院制定了《绩效分配方案》，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配办法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，无科室承包，医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无 “开单提成”行为.
医院实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、iCU、手术室、产房）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。 后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。
医院有教学管理组织机构，有兼职人员从事医学教学和医学科研管理工作。承担了山西医科大、长治医学院、**医专等大中专院校的临床教学实习工作，与实习单位签订了协议书，制订了实习生管理制度，成绩评定标准欠完善，对实习生统一管理。承担了全县及相邻地区基层卫生人员的进修培训工作及乡村医生培训”工作。教学条件基本能满足教学工作需要。未单独设置实习生办公室和值班室。
继续教育组织机构健全，分别有医务科和护理部负责全院专业技术人员的继续教育管理工作。专业技术人员参加继教的覆盖率达100%，学分达标率达85%以上。制定了普通专科送培计划，积极开展送培工作。
医院制定了科研工作的目标、方向、思路和计划，有伦理委员会保护受试者（患者）权益，伦理委员会有记录、管理制度和标准操作规范、以及伦理委员会审批意见。2009年至2011年引进应用推广新技术13项。
2009年至2011年35篇。
六、服务基层 便民利民
为响应中央落实惠民政策，推行新型农村合医疗，针对我县乡镇卫生院分散经营无法承担起这一重任的现况，根据县卫生局的安排，我们先后与王茅中心卫生院、华峰卫生院、英言卫生院建立了技术协作单位，定期安排了有执业资格、临床经验丰富的专业技术人员到协作医院和定点医院作业务把脉和指导，确保了医疗业务质量，实现了医院执业的幅射和延伸，方便了当地老百姓的就医，受到了当地老百姓的称赞。
七、财务管理医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【2004】410号文件规定的14项工作职能，部分制度欠完善规范，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。医院审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。出纳因年龄原因未做到定期轮岗。
重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行情况分析和评估简单。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。
实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，HiS系统不能满足成本核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。无成本核算效益分析报告，成本控制具体实施方案不完善。未定期对医院经营状况进行分析。
医院制定了《绩效分配方案》，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配办法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，无科室承包，医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无 “开单提成”行为
八 以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设
根据山西省卫生厅《关于建立医务人员医德考评制度的实施意见（试行）》，医院狠抓了以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，在原将“医德考评与医务人员的年度考核、定期考核、住院医师规范化培训等工作相结合”的基础上，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。 医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。 尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。医院建立了负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“十不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒收患者和社会对医疗服务的满意度>90%。
医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，严格执行严格执行医疗服务收费标准，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。医院制定了接待投诉服务制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。 医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。
医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100％。医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。
医院氧气供应室、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。
九、重视医院文化建设 增强医院活力
医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设。2009年、2010年先后多次成功举办晚会，卡拉oK比赛、拔河赛，得到了社会各界的一致好评。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和追求向上的精神风范，激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。
二甲评审对我们来说，是一个认识学习的过程，是一个整改完善的过程，是一个规范提高的过程，是一个直接升华的过程，我们全院工作不是为评审而工作，通过医院等级评审，通过各位专家的检查指导，**县人民医院的明天会更美好。
各位领导、各位专家，此次评审我们虽然进了最大努力，做了许多工作，但由于历史原因，由于我们的水平**线，工作中仍有诸多不足和问题，恳请各位领导各位专家对我们的工作提出宝贵指导意见。以使我们今后工作做得更好。
医疗质量管理措施篇10
［关键词］医疗保险制度改革；医疗质量管理；对策
［中图分类号］F842.6［文献标识码］a［文章编号］1005-6432（2011）48-0137-01
1我国医疗保险制度改革实施现状
1.1医疗保险制度覆盖范围明显扩大
在新的医疗保险制度的要求下,政府职员和大学生也纳入了医疗保险覆盖的范围内,为医疗保险制度管理一体化提供了良好的基础。另外,城镇医疗参保人员数量也有了明显的提高：仅2009年,我国城镇医疗参保人员就增加了8000万。截至2009年年底,城镇参保人员覆盖率达到了93%,新农合覆盖率达到94%。然而我们不能忽视的是,仍有一部分城镇居民没有涵盖在医保的范围内,这些人的看病治病问题仍是今后需要着力解决的问题。
1.2医疗服务费用的不合理增长得到了初步遏制
居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以及费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务提供方的约束,促使其提供成本更低,效率更高,质量更优的服务。近几年来,卫生系统综合医院人均门诊费用和住院费用的增长率较之前有大幅度降低,医疗费用支出结构相对合理,个人负担基本适中,居民“看病难、看病贵”的问题有所缓解。
1.3“以药养医”的现象仍然存在
在市场经济的大环境下,医疗成本随经济增长不断攀升,政府的补偿平均占医院总收入的比例较少,形成了一定的亏损。第二,医疗服务市场具有一定的专业性,一些医生可以通过技术上的决策权诱导病人过度医疗。据有关部门统计,县级以上医院的药费基本占总收入的60％以上(一些超过了65％),这与45％的规定是有距离的。基本医疗保险制度在一定程度上成为了医院销售药品的助推器,在第三方付费的前提下,很容易导致医患所谓的互利现象,增加道德风险。于是,医疗机构的住院、门诊部就成为最大药品经销商。
2医疗保险制度改革对医疗质量管理的影响
医疗质量是医院全部工作所取得的医疗效果的集中表现。它是医疗机构工作质量的核心。提高医疗质量是医院管好科室的出发点和最终归宿所在。加强医疗质量管理、提高医疗质量,是医院治院之本,也是推动我国医疗保险事业顺畅发展的坚实基础。随着基本医疗保险制度改革的深化,医生―医疗保险―患者三者之间的关系日益密切,医保政策的制订、贯彻、实施每个环节都离不开医院的积极配合和支持；医院作为供方在确保参保职工的医疗需求,保证医保基金合理使用上,也离不开医保机构的理解和支持。由此可见,医院在医保顺利运行中起着承上启下的中间环节作用。
医疗保险保险制度改革,根据“以支定筹、收支平衡”的原则,建立医疗保险基金,同时通过建立有效的费用制约机制,强化对医疗机构的管理制度,进而对医院的生存和发展产生了重大而深远的影响。
2.1医院的管理、监督和控制体系将得到强化
医疗保险制度强调“公平与效率”并重,强调合理控制医疗费用,实行医疗保险后医院在资源投入稳步增加的基础上,将面临来自社会各方面的控制。医疗保险管理部门将对医院加强管理,强化监督。网络化医疗保险管理机构的设置,有利于强化医疗保险管理部门的地位和管理职能,加强对医院的制约力度。同时,根据医疗保险制度平稳实施和长远发展的要求,医疗保险管理部门将加强对医院的宏观控制和调整,例如限制医院数量、调整各级医院功能、合理规划医院布局等。社会医疗保险制度实施后,控制医院经营行为、规范医生服务行为将成为医疗保险业务管理的重点,医疗质量也将随之成为衡量管理成败与否的关键。
2.2医院的竞争机制将发生变革
实施社会医疗保险改革制度后,各地区保险管理机构和卫生行政部门将通过多种手段,改变目前医院以高精技术竞争和药品为核心的竞争机制,力争形成以服务质量和服务价格为核心的竞争机制。目前,我国卫生服务体制不规范,医院机构重叠、地区之间分布不均衡、各级医院功能和职责划分不清,造成竞争机制不健全,竞争秩序比较混乱。因此,实施医疗保险改革制度后,通过制定和实施区域卫生发展规划,进行医疗网点的调整和医院功能的有机重组,医院竞争机制将逐步趋于完善。同时,通过建立职工享受一定就医自由的定点医疗制度,将为医疗服务供体之间的公平竞争创造条件。通过上述调控措施,医疗竞争机制和经营环境将得到显著改善,医院之间服务质量和服务价格的竞争尤为激烈,卫生资源的浪费也将随之减少。
2.3医药分开结算将使医院管理规范化
由于门诊药房与医院分开,病人须凭医生处方到社会零售药店购药,可凭医保卡结算药费,使由于药价产生的问题随之减少,有利于医院与药房的规范化管理,提高医院的医疗质量。
3主要对策
3.1强化医护人员的医德医风教育
医保改革后,门诊药房与医院分开,医院通过药品所产生的收入将随之减少,这对于医院的管理也是一个挑战。医院应强化医德医风教育,树立以“仁”为本的医风,从根本上改善医院的医疗质量。对于违反医院规章制度,败坏医德医风的医务工作者以法律手段给予相应的惩戒,帮助医院树立积极健康的医疗风气。
3.2成立独立于医院的专业性医疗质量监管部门
成立独立于医院的专业性的医疗质量监管部门,收集就诊患者对医疗工作者的医疗服务的即时评价,根据年评价情况调整医疗保险在该医院的报销比例,促进各基层医院之间的良性竞争,提高医生与患者之间的沟通质量,使患者的权利和义务得到保证。各医院也应实行与岗位绩效相关的薪酬统计,提高医务工作者工作的积极性。
3.3开通医疗费用借贷业务
虽然我国几次进行医疗保险制度改革,逐步扩大医疗保险的覆盖面积,但是还有很多居民没有基本的医疗保障,他们在医院接受的医疗服务也将因此受到影响。若将银行与医院联合,开通医疗费用借贷业务,则可以缓解贫困人群的资金压力,为人们顺利就医提供便利,为医院提高医疗质量管理水平提供充足的物质保障。
当前,医疗保险改革已取得初步成效,医院作为医疗服务的提供者,是实行医疗保险改革的主导力量。因此,医院应正视现实,以医疗改革为契机,变压力为动力,积极采取切实可行的措施,加强监督,建立合理的约束、激励机制,充分调动医务人员的积极性和主观能动性,发挥人力资源的最大潜力,同时不断增强竞争能力,加强内涵建设。只有这样,医院才能在日益激烈的医疗卫生市场竞争的战场上立于不败之地。
参考文献：