慢病的健康管理篇1
关键词：慢性病健康管理老龄化
慢性非传染性疾病(nCD)，简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称,是指以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（CopD）、慢性牙病（龋齿、牙周病、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点[1]。慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上，加上不健康的生活习惯及饮食习惯、长期紧张疲劳、忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病，其中生活习惯是其主要原因，即使有慢性病（如高血压）的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。在我国，随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化，慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因[2]。慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点，它们都与不健康饮食、体力活动减少、吸烟、饮酒、长期精神紧张、心理压力大等几种危险因素有关。所以，对这些慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是实现以预防慢性病发生与发展为目的的一种健康工作方式[3]。
1.普及健康知识提高健康意识
健康管理的对象是人，首先让人们认识慢性病及慢性病的特点，愿意接受慢性病的相关知识，只有接受才能进行后续的管理。由于检查出疾病，有些人会出现紧张、恐惧、情绪低落等状况。因此对他们给予心理健康指导，帮助他们进行心理调节以取得心理平衡，让他认识到慢性病并不可怕，要以良好的心态来接受它，虽然慢性病是终身疾病，治疗是一个需要持之以恒的过程，有计划、有组织、系统地鼓励人们改变不良的生活方式，即通过合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等途径开展一级预防措施，提高患者的自我健康意识，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，从而消除慢性病的危险因素，保证慢性病防治工作的良好进行。最后建立患者个人档案，这是健康管理者长期需要做的工作。
2.定期体检早发现早控制
根据人们不同年龄段、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目，并根据健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体，进行疾病筛查，发现慢性病相关危险因素，进行评估，早期干预。针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少，进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方案和生活方式指导，并通过上门或电话随访了解干预效果，进行动态健康指导。
3.做好健康管理提高预防控制
什么是健康管理？健康管理是指：通过科学的管理系统，对个人及人群的健康危险因素（趋势）进行评估、干预而达到最大的健康改善效果。健康管理的三个特点：一是健康检测(发现健康问题)；二是始终以控制健康危险因素为核心（认识和评估健康问题）；三是预防和纠正并举（解决健康问题）[4]。主要内容包括：1.收集信息资料：通过健康查体收集健康信息，建立个人健康信息档案（检查结果和个人生活环境和方式相关信息）。目的是了解与掌握健康危险因素，为动态的评价和进行有效地干预管理与健康促进提供基础数据。2.健康评估：由专业人员对健康现状及发展趋势做出预测，并提出个性化的预防和纠正措施。目的是提高人们的健康意识，达到健康警示的作用，又为干预管理和干预效果提供了依据。3.行为干预：针对不同危险因素和发展趋势实施个性化的健康指导和干预，目的是让被管理者有计划、有目标的逐步改善不良的生活方式，达到健康促进的效果。4.信息跟踪与反馈：定期进行信息跟踪，及时进行效果评价与反馈，并与被管理者进行信息交流和互动，循环往复。达到预防、控制或减少慢性疾病发生和发展，提高人们健康水平和生活质量。
现在，人们已清醒的认识到慢性病发生的主要原因和人们的生活习惯、生活环境和生活方式息息相关[5]。表现在膳食结构不合理：主要是摄入身体需要的食物少而对身体不利的食物多。我国是发展中的国家，十多年前，温饱问题还是我国国计民生的主要问题，当时人们对饥饿是敏感的，而对吃饱饭后能量过剩或饮食不合理造成的危害还需要有一个认识的过程。其次是重治疗轻预防的传统观念：新陈代谢是一切生命活动的基础，而身体内毒素的长期积累是疾病产生的根源。在现实生活中，人们对什么是合理饮食，适量运动概念是模糊的。随着现代化程度的不断提高，体力劳动大幅度减少而脑力劳动大幅增加，汽车代替了脚步，空调暖气代替了四季温度的更替，让我们的身体细胞变得迟钝、血管失去了弹性。在医疗实践中，医生也是往往注重对疾病的治疗，对造成健康危险因素的预防也仅仅停留在口头上的泛泛指导，难以落实到实处。
健康管理是预防医学和管理科学有机结合的产物，是一个同传统疾病管理有显著区别的新理念[6]。要切实做好对慢性病综合性、整体性、连续，确保慢性病管理可持续开展，应从实际出发，因人、因时、因地制宜，并学习国内外慢性病管理经验，基于社会、重视家庭、强调个人责任，充分发挥个人及家庭的主观能动性，让人们自己承担起维护健康的责任，堵住发生疾病的危险因素，达到自觉的预防和远离疾病，促进身体健康，享受美好生活的目的。同时强调，医疗单位的健康服务必须坚持“以人为本”的思想，坚持“方便、快捷、优质”服务的宗旨，坚持“以人体健康为中心”的服务理念，重视干预效果，创新工作思路，不断完善，逐步探索出符合社情民意的慢性病健康管理模式。
参考文献：
[1]慢性病的流行形势和防治对策.中华预防医学会慢性病预防与控制分会《中国慢性病预防与控制》2005，13（1）：1－3
[2]黄建始.中国的可持续发展离不开健康管理[J].疾病控制杂志,2006,10(3):215-218
[3]陈建勋、马良才、于文龙.“健康管理”的理念和实践.中国公共卫生管理.2006，（22）1：7-10
[4]计惠民.健康管理基本理论概述[J].白求恩军医学院学报,2010,8(5):354-356
慢病的健康管理篇2
方法：选取2010年9月至2011年9月期间来我院体检的慢性病人员100例，在其同意的情况下随机分为对照组和观察组，每组各50例人员。对对照组中的人员进行常规管理，而对观察组中人员进行健康管理，对两组人员的对于相关管理满意程度比较情况。
结果：对照组中有45例患者对于相关疾病管理满意，而观察组中有49例患者对于相关疾病管理满意，即相对于对照组，观察组中的患者对于相关管理满意程度更高，p
结论：在对慢性疾病进行防止处理时，应积极的采取健康管理，从而有助于患者的疾病情况的控制以及改善，有积极的临床意义。
关键词：健康管理慢性病防治
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0331-01
在对慢性疾病患者进行相关疾病的防止处理时，应积极的采取相关措施，从而有效的控制患者的疾病情况。本文就此对健康管理在慢性病防治中的应用进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料。选取2010年9月至2011年9月期间来我院体检的慢性病人员100例，在其同意的情况下随机分为对照组和观察组。对照组中有50例患者，其年龄段在30岁至65岁之间，平均年龄为（46.5±5.8）岁，其中男性24例，女性26例。观察组中有50例患者，其年龄段在29岁至69岁之间，平均年龄为（46.9±6.5）岁，其中男性23例，女性27例。两组患者的慢性疾病类型、疾病程度、年龄、性别以及文化程度等方面无显著性差异，有一定可比性。
1.2方法。对所选的患者进行相应的管理，对对照组中的人员进行常规管理，即对患者进行定期检查以及相关治疗等；而对观察组中人员进行健康管理，即在对照组的基础上评估患者的身体情况，通过能耗以及饮食等方面的健康管理改善患者的疾病情况。对两组人员的对于相关管理满意程度比较情况。
慢病的健康管理篇3
方法：我院选择了2010年7月-2012年7月间450例被确诊为高血压糖尿病、高血脂等慢性病患者，对所有患者制定相应的健康教育计划，以及对其行为进行干预，进行一年的健康管理后对其实施效果进行对比分析。
结果：进行1年的健康管理后，了解健康知识的人数由126升至420人，其中吸烟、饮酒的人数显著降低，而健身活动以及低盐饮食的人数显著上升，差异有统计学意义（p
结论：慢性病的出现了患者日常的行为习惯以及知识水平等息息相关，通过对患者实施健康教育以及有效的行为干预等方式可以有效的降低慢性病的发生率。
关键词：健康管理高血脂慢性病临床疗效
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）12-0155-02
健康管理经过最近二十几年的发展，已经逐渐的成为一个新兴的学科。主要的作用是指对人体有害的危险因素进行全面的管理，有效的利用周围的物力资源，控制疾病的进展。健康管理最主要的方法就是在对个体实施健康教育的同时指导患者积极的到医院就诊[1]。世界卫生组织在2005年时指出慢性病是人类死亡的主要原因，全世界每年死于慢性疾病患者的数量约占全部死亡人数的60%。为了降低慢性疾病的发生率，我院对2010年7月-2012年7月间450例被确诊为高血压糖尿病、高血脂等慢性病患者的临床资料进行分析，现总结如下。
1资料与方法
1.1基本资料。我院选择了2010年7月-2012年7月间450例被确诊为高血压糖尿病、高血脂等慢性病患者，其中270例为男性，180例为女性，年龄在38-63岁之间，平均为46.3岁。所选的450例患者中，有146例患者为高血脂，194例患者为高血压，110例患者为糖尿病，对所有患者进行1年的健康教育以及有效的行为干预。
1.2健康管理方法。对所有患者进行健康教育史选择以下的干预措施：①健康知识教育：有专业向所选患者讲解不良方式对人体的危害，同时积极的预防疾病的发生，发放健康教育手册，同时告知其糖尿病、高血压病以及高血脂等疾病的损害、监测、以及用药预防等等[2]。②运动指导：教患者每天自行做预防保健操，坚持每天做1-2次，每次不低于30min的保健操。③严格要求戒烟、戒酒，合理饮食，生活规律，心情保持舒畅等。④用药指导：指导患者正确用药。⑤定期检查：对血压、血脂、血糖等水平定期进行测量。
1.3评价指标。询问患者健康知识掌握情况，以及生活习惯改变程度，同时对其血脂、血压和血糖等水平进行测量。
1.4统计学方法。进行统计学处理时选用SpSS13.0系统软件，运用X2来检验计数资料，以均数±标准差来表示计量资料，t检验来进行资料比较，差异有统计学意义（p
2结果
2.1健康知识的掌握情况以及生活习惯改变。经过1年的健康管理后，除了4例患者由于个人原因中途放弃，其余的446例患者在经过一年的健康知识调查问卷中发现有了很大的改变，见表1。
2.2患者进行健康管理前后的血压、血糖、血脂变化。经过1年的健康管理后，除了4例患者由于个人原因中途放弃，其余的446例患者在经过一年的健康知识后各指标有了明显的变化，见表2。
慢病的健康管理篇4
[关键词]社区;老年高血压;健康教育;护理干预;慢病管理
[中图分类号]R544.1[文献标识码]a[文章编号]1005-0515(2010)-10-196-02
高血压是一种常见病、多发病,目前我国高血压病人已达1.6亿,且每年以350万人的速度递增。但患者对高血压病的知晓率仅为25%,合理治疗率为12.5%,有效控制率仅为3%,远低于西方发达国家[1]高血压病不仅危害患者的身心健康,严重的还会引起脑卒中、心肌梗塞等心脑血管并发症[2],甚至死亡。随着人民生活水平地不断提高,和我国社区医疗卫生事业的深入开展,社区人群对健康知识的需求日益增长,高血压作为社区慢性病管理的其中之一,为探讨社区高血压患者对健康教育的需求和管理模式,旨在提高高血压患者的治疗率,降低致残率,减少医药费;我从健康教育和护理干预以及慢病管理方面调查报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料在社区相关部门配合下,于2005年5月至2007年4月对徐州市彭城社区卫生服务中心辖区内钟鼓楼、青年、彭城、开明4个社区内符合wHo高血压诊断标准60岁以上853例高血压患者由经过培训的社区医护人员进入社区进行多种形式的健康教育和护理干预,建立慢病档案;其中男性469例,女性384例,年龄60～82岁,平均71.2岁,病程5年以上。有各种并发症的651例,单纯高血压167例。吸烟者231例,饮酒者198例。文化程度;小学及文盲123例,初中289例,高中及中专328例,大专及以上113例。
1.2方法
1.2.1评估患者基本情况:内容包括姓名、性别、年龄、身高、体重、婚姻、职业、性格、文化程度、社会背景、经济状况、等,以便更好地进行健康教育、护理及管理。见表(一)
1.2.2生活方式及自我保健情况:内容包括是否吸烟、酗酒、饮食结构、服药情况、血压监测、是否坚持锻炼、是否了解疲劳、情绪波动、饱餐等对高血压的影响、高血压的控制等。
见表(二)
2健康教育
根据上述社区老年高血压患者的情况调查情况,制定社区老年高血压患者的健康教育、护理指导计划,对患者及家属和其他社区居民进行多种形式的、广泛地宣传、示范、讲解,并发放宣传资料,必要地进行个别辅导;健康教育内容为:什么是高血压及其诊断标准,血压正常值范围,正确测量方法及定期测量的意义,血压高对人体有哪些影响,高血压病的原因,发病机理,如何防控高血压,高血压药物治疗的注意事项,高血压的危险行为主要有哪些,如何识别和防止高血压并发症,如何建立良好的生活方式等。
3管理指导
3.1饮食高血压患者应进低盐、低脂肪、低胆固醇、富含维生素的食物。应少食多餐,避免暴饮暴食,多食含钾、钙的食品,尽可能多食绿色蔬菜、新鲜水果,如芹菜、卷心菜、西红柿、苹果、西瓜等。要严格控制钠盐的摄入,每日盐的入量应低于5g,因过多摄入钠盐可引起体内水、钠潴留,加重心、肾负担,使血压升高。高血压患者还应戒烟限酒,因烟中尼古丁可引起全身小动脉痉挛、血压升高;大量饮酒不仅可引起血压升高,也是脑出血的诱发因素之一。高血压病人要多食粗纤维食物,保持大便通畅,以防止因用力排便产生的不良后果。
3.2运动研究表明,体力活动是独立的降压因素,具有巩固药物降压效果的作用,适当的体育锻炼和体力劳动,不但能增强体质,还能达到减肥和维持正常体重的目的。可选择适当的有氧运动,如散步、打太极拳、跑步、登山等运动,要循序渐进,开始每天1次,每次半小时,以后可每天2次,每次半小时,患者可按运动前后脉搏变化及自我感觉来调整运动量,运动时心率一般控制在102～126次/分或运动后心率增加不超过运动前的50%为宜。
3.3心理老年患者较孤独,易出现焦虑、紧张、抑郁、悲观等不良情绪;随着医学模式的转变和身心医学的发展,社会心理因素与各种疾病都有着密切的关系。因而,鼓励并开导社区老年患者要日常生活规律,情绪稳定,保持平衡心态,减轻精神压力,遇事要冷静、平静,切忌生气暴怒、焦虑忧郁、悲观恐惧等不良情绪的刺激。鼓励他们多参加社区内外各种有益于身心健康的娱乐活动,如下棋、书法、绘画、音乐、打太极拳等。在参加活动时要量力而行,不要过于劳累,以免加重病情。
3.4药物对各类老年高血压患者,要细致耐心地指导他们一定要遵从医嘱按时按量坚持长期服药,切忌随意增、减、停药物,以免发生不良事件;另外,尽可能教会他们学会自测、互测血压,以便随时了解血压控制情况,随时向社区医生汇报或到医院就诊。
4结果
经过2年系统地健康教育指导与管理,虽因患者年龄、文化程度、社会背景、经济条件等的不同,对健康教育方法的选择、教育内容的需求存在差异性,但通过健康教育、护理干预、慢病管理后,绝大部分社区老年高血压患者有了健康良好的生活方式,病情得到控制与改善,并发症的发生率明显降低,生活质量显著提高。
5讨论
据世界卫生组织统计,心脑血管疾病已成为严重威胁人类健康并导致患者死亡前三位之一的非传染性疾病;高血压是心脑血管疾病诸多危险因素中最重要的独立危险因素。我国现有高血压患者约1.6亿人,且仍保持不断升高的趋势[1]。高血压及其并发症不仅给患者的健康、家庭的幸福造成不幸,同时也给家庭和社会带来沉重的经济负担。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入和社区卫生事业的发展,大力开展社区慢性病管理已成为基层医疗机构医务人员的重要工作。高血压病是慢性病,是因不良生活习惯等诸多因素致病,对其采取的治疗方法亦应是综合性的。饮食治疗、运动治疗、药物治疗和防治知识教育及心理治疗是高血压的必要手段,采取以社区为范围对高血压等慢性病进行综合管理,是行之有效的模式。
社会老龄化的加速,高龄老人比例的增大,老年高血压患者相应增多。经济条件、行动不便等原因,大部分老年高血压病患者在社区或家庭治疗。文献报道,老年人对高血压相关知识的掌握和理解有偏差、误差,男女高血压患者遵医嘱服用抗高血压药物者仅为25.6%～48.9%,而对非药物治疗的依从率为60%[2],对高血压带来的危害认识不深刻。我国高血压患者具有高发病率、高病死率、高致残率及低知晓率、低治疗率、低控制率的特点[3],这一特点在老年高血压患者中体现得更为突出。因此,我们深入社区,步入老年人家庭,通过健康教育,促进老年高血压患者对高血压相关知识的正确理解和掌握,提高高血压相关知识的知晓率,使高血压得到有效控制,减少并发症的发生,减轻家庭和社会负担。
近年来,心理因素与心脑血管等疾病的发生发展密切相关已逐渐被认识,高血压病的发生发展与社会心理应激所引起的过度紧张、焦虑、惊恐、悲伤、抑郁等情绪改变相关密切。因此在对社区老年高血压病患者的治疗中,应采取综合管理联合用药并进行心理健康教育的方式,让患者了解高血压的病因,情绪等因素对血压的影响,要日常生活规律,情绪稳定,保持平衡心态,减轻精神压力,低盐饮食和适当锻炼,提高降压效果。
健康教育是一个长期过程,在对社区居民慢性病的管理中,应对不同的患者人群采用多种形式和方法,循序渐进地开展健康教育,在管理上要充分体现人文关怀,满足患者对健康教育知识的需求。让患者共同参与到防病、治病、自我保健与护理中来,同时要建立良好的医患、护患关系,提高患者对疾病的认识和医嘱遵从性的效果,逐步改变不良行为和习惯,培养健康良好的生活方式,减少并发症的发生发展,从而提高患者的生活质量。
参考文献
[1]杨遇春,林治国,戴钦舜,等.高血压、脑出血及脑梗死危险因素Logistic回归分析[J].中国慢性病预防与控制,1995,1(3):3.
[2]李立明.中国原发性高血压社区防治的进展[J].中华流行病学杂志,2000,21(4).
慢病的健康管理篇5
【关键词】健康管理；慢性病；应用效果
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）04-0331-02
健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。在社区实施健康自我管理是就是基于个人健康档案基础上的个体化健康管理服务，它是建立在现代营养学和信息化管理技术模式上，从社会、心理、环境、营养、运动的角度来调动个人的积极性，变被动的疾病治疗为主动的管理健康，达到节约医疗费用支出的目的。水部社区卫生服务中心，近年来对辖区居民开展“糖尿病、高血压俱乐部”，组织成立“社区健康自我管理小组”，从源头上阻断慢性病的自然进程，取得了较好的效果。现报告如下：
1.对象与方法
1.1对象：选取水部街道社区居民中高血压或糖尿病患者共80例，其中男性45例，女性35例，年龄60-85岁，平均为68.3岁。所有人员自愿参加健康自我管理小组，一般健康情况尚可，意识清楚，生活能够自理，能正常配合健康自我管理小组日常工作，其中糖尿病28例，高血压52例，合并有冠心病24例，其他疾病26例，但是尚不构成生命威胁。
1.2健康管理：根据每位参加者具体情况，制定各自的单独的健康管理方案，如健康教育管理内容及时间方案，自身的饮食结构及饮食习惯，自身的运动健康内容。根据个人相关信息及体检结果，通过评估分析，制定出每个人不同的运动、膳食处方，采用运动和饮食相结合的方式进行健康管理。例如，为患者提供包括健康教育和量化、个性化的生活方式指导；监测患者每天的运动量，定时提醒患者运动量是否达标，真实记录运动的时间、强度、分析判断运动是否有效；根据具体情况制定膳食食谱；定期进行健康教育，个体督导及心理疏导等，同时，我们开设“健康自助检测小屋”、“中医馆”、“慢病管理门诊”，进行强化，指导管理。参加者均经过首诊，定期复诊，监测相关指标，评估及指导。3个月后及每6个月进行小结，在定期召开的健康自我管理小组会上，根据不同情况再陆续调整各自的健康指导方案，详细记录健康自我管理前后各项相关指标。
1.3统计学处理：
2.结果
通过健康自我管理，所有参加者3个月后健康情况开始逐渐好转，6个月后血糖、血压、体重指数、腰围等指标明显改善，较管理前有统计学差异（p
表1健康自我管理前后参加者各项指标比较（x±s，n=80）
备注：与健康自我管理前比较，ap
3.讨论
健康自我管理是对个体的健康危险因素进行全面管理的过程，即对健康危险因素的检查监测（发现健康问题）评价（认识健康问题）干预（解决健康问题）循环的不断运行。其中干预是核心，健康管理循环每循环一周，解决一些健康问题，健康管理循环的不断运行使管理对象走上健康之路。其目的是调动管理对象的自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，达到预防控制疾病的发生，提高生命质量，降低疾病负担的目的。
对于慢性病的防治，普通存在重医疗机构的药物治疗，忽视社区预防的现象。例如对糖尿病患者药物治疗，虽是糖尿病治疗的主要措施，有些患者用药量已很大，但血糖仍难以控制或血糖波动较大，这除了与糖尿病基本病因持续存在和未按时服药等因素有关，还与患者对糖尿病知识了解不够，未能很好地控制饮食，不知道如何运动有重要关系【1】。健康教育管理是慢性病治疗的最基本环节，只有让患者真正掌握了慢性病的相关健康知识，才能更自觉地控制饮食，适量运动，达到延缓并发症，提高生活质量的目的【2】。
通过对社区居民进行健康自我管理督导，我们发现健康自我管理对高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的防治起到了积极的作用。通过健康自我管理，居民建立了规律有效的对个体有预防和治疗作用的适宜的有氧运动，强调运动必须达到适宜的强度（心跳+年龄=170），才能减轻体重，降低血脂，降低血糖。另外，经过健康自我管理交流实践，改变了居民的生活方式，改善了他们治疗的依从性，减少了药物的依赖，提高了患者的生活质量，增强了患者战胜疾病的信心。
“健康自我管理”不仅适用于慢性病患者的管理，还适用于亚健康人群的管理，可改变人们不良的生活方式，教会人们健康自我管理的方法，对于慢性病的早期预防至关重要。【3】
参考文献：
[1]陈君石、黄建始.健康管理师【m】.中国协和医科大学出版社，2007
慢病的健康管理篇6
[关键词]慢性病；非传染性疾病；健康管理
[中图分类号]R197.1[文献标识码]a[文章编号]1673-7210（2012）01（c）-0005-03
Domesticandforeignhealthmanagementofchronicnon-communicablediseases
YUpingSUnaiguoLiUXinrong
weihaiCenterforDiseasesControlandprevention,Shandongprovince,weihai264200,China
[abstract]objectiveByunderstandingthecurrentstatusofchronicdiseasespreventionandcontrolindomesticandforeigncommunitiesandinvestigatingtheworksystemandmanagementmodeforthesustainabledevelopmentofchronicdiseasespreventionandcontrolinthecommunities,toprovidebasisforcommunityhealthservicesdevelopment.methodstheliteraturemethodwasusedtocollectdata.theinvestigationwasundertakenbycombingthecurrentstatusofchronicdiseasespreventionandcontrolindomesticandforeigncommunitiestotheanalysisofpartofdomesticchronicdiseasesdata.Resultsthemortalityratesofchronicdiseasesshowedacontinuouslyrisingtrend;hazardandriskfactorsofchronicdiseaseswereprevalent.Conclusionthedevelopmentofnationwidehealtheducationandpromotionofchronicdiseasemanagement,enhancementofhealthguide,strengtheningofhealthmanagement,andimplementationofhealthriskfactorsinterventionareeffectivewaystocontrolandreducetheincidenceofchronicdiseasesfortheresidents.Fullsocialparticipationandgovernmentpolicysupport,promotionofhealthinsurancedevelopment,improvementofhealthinsuranceprofitabilityandothercomprehensivepreventionandcontrolareeffectiveinpreventingandcontrollingchronicdiseases.
[Keywords]Chronicdisease;non-communicablediseases;Healthmanagement
慢性非传染性疾病，简称慢性病，是一类起因隐匿、病程长、病程迁延不愈、病程复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称[1]。目前，正在严重威胁着全球人民的健康与生命，已成为21世纪危害人们健康的主要问题[2]。根据wHo报道，2005年全球总死亡人数为5800万，其中近3500万人死于慢性病，而中国慢性病死亡人数占了750万[3]，未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17%。而在中国，如果没有强有力的干预措施，慢性病死亡人数将增长19%，其中糖尿病死亡人数甚至可能增长50%。因此，探讨慢性病可持续发展的工作机制和管理模式，加强对居民生活方式和健康观念的公共卫生管理，是当今社区健康管理的主题。现就国内外慢性病健康管理对策综述如下：
1慢性病危害及流行病学研究
1.1慢性病危害
慢性病的危害主要是造成心、脑、肾等重要脏器的损害，致残率、致死率非常高，不但影响劳动能力和生活质量，而且医疗费用昂贵，增加了社会和家庭经济负担。这些疾病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、骨质疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心脑血管疾病为第1位，肿瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明显上升趋势。全国疾病监测系统资料表明，中国慢性病死亡占总死亡的比例，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人数将近600万。慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也是不容忽视的，许多贫困县也已达到60%。世界卫生组织的一项全球性调查研究表明，真正健康的人仅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人处于亚健康状态[4]。亚健康状态是指机体无明显的疾病，却呈现出活力降低，各种适应能力不同程度减退的一种生理状态[5]。处于“亚健康”状态的人群是易患各种慢性疾病的高危人群。我国目前约有70%约9亿人处于亚健康状态。有研究表明，经济较发达地区处于亚健康状态的人口在总人口中所占的比例明显高于其他地区，其中，北京为75.31%，上海为97.49%，广东为73.41%，陕西为94.9%，河南为62.83%[6]。
1.2慢性病流行病学研究
1.2.1高血压目前认为高血压病是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。前者主要包括遗传因素、年龄、性别等；后者与体重因素、饮食因素、吸烟饮酒、缺少锻炼和精神因素等有关。体重指数偏高是血压升高的独立危险因素，有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍。因此高血压病，是发生脑中风的危险性疾病。近年来，随着我国人口老龄化的加速，脑卒中死亡率、发病率有明显上升趋势，已成为当今世界范围内人类第二大致死原因。由于本病致死、致残率高，对国家和民众造成的危害极大，其幸存者超过50%的人生活不能自理。
1.2.2冠心病流行病学研究表明，冠心病是一种受多种因素影响的疾病。据文献报道，各种影响因素归纳起来可达200余种，但是真正能成为与冠心病有关的危险因子的大致有十余种。20世纪50年代初，美国Framingham对冠心病危险因素的前瞻性研究，评价了有关危险因素在冠心病发生中所占的地位，与冠心病有关的主要危险因素是年龄、性别、高血脂、高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、职业、饮食与遗传等。目前，世界医学界公认，高血压、高胆固醇血症及吸烟是冠心病发病的三大危险因子。随着人民生活水平的提高，高热量、高胆固醇饮食的增加，我国冠心病的发病率和死亡率近30年来正逐渐升高，近年来有加速趋势[7]，已跃居至人口死亡的主要原因之前列，成为严重威胁我国人民健康的主要疾病。
1.2.3糖尿病糖尿病是一种涉及社会、行为和环境、遗传等多方面危险因素的多因素疾病，肥胖、高血压、高血脂、不合理的膳食行为都将增加糖尿病的患病几率[8]，其并发症可影响到心、脑、肾等重要器官，有时甚至危及生命。更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升，1992～2002年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了40.7%和97.2%。有关研究资料表明，糖尿病不但是冠心病的独立危险因素，而且是最重要的危险因素。根据wHo的糖尿病大血管病研究方案在我国北京、天津的研究发现，糖尿病患者冠心病的发病率为糖尿病患者发病率的3倍[9]。
2慢性病健康管理对策
慢性病的管理是当今健康管理的主题。所谓健康管理，就是针对健康需求，对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个人或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[10]。而慢性病健康管理是指以生物―心理―社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式[11]。因此，世界卫生组织提出要建立以预防为主的慢性病健康管理创新模式，在我国《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》中，中央明确提出“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和“战略前移、重心下沉”的慢性病防治方针，要求我们要在尊重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，立足社区卫生研究热点，突出居民健康需求特点，把握当前社区公共卫生工作的难点，探索科学的社区慢性病健康管理服务模式。
2.1加大健康知识传播力度，以健康教育促进慢性病管理
健康教育是改善健康行为的基础，是提高广大群众自我健康意识的主要渠道。为确保慢性病管理扎实、有效，积极开展健康教育，加大健康知识传播力度至关重要。20世纪60年代，传播学的概念被引入了健康教育领域并逐渐发展成为健康传播学，有效地指导了健康教育实践。一是定期开展健康教育专题讲座；二是定期编制印发健康宣传资料；三是定期邀请专家进行现场咨询指导；四是利用患者就诊进行健康教育；五是结合各类卫生日，组织开展各种健康宣传活动，强化健康意识。通过全方位健康知识的传播，慢性病患者可以获取健康信息，使其自身卫生知识水平不断提高，不仅提高了居民的健康意识，达到健康信念认同，而且促进了慢性病管理，患者自觉或不自觉地改变对疾病的态度及不良的行为和生活方式，并认真采纳健康的行为。
2.2加强健康引导，促进慢性病居民进行自我健康管理
健康管理是预防医学和管理科学有机结合的产物，是一个同传统疾病管理有显著区别的新理念[12-13]，健康管理的核心是促进人们建立新的行为和生活方式。2005年世界卫生组织在《预防慢性病一项重要的投资》报告中明确指出，慢性病的主要病因是不健康的饮食、不锻炼身体和吸烟三大因素。中国疾病控制中心把不平衡膳食、体力活动缺乏、吸烟、饮酒定为慢性病的根本性危险因素，把血糖、血压、血脂、体质指数等异常定为过渡性危险因素，结局是引发冠心病、脑卒中、周围血管疾病、恶性肿瘤等。因此，在资源有限、重点卫生问题突出的时代，明智的做法是坚持预防为主和“不治已病治未病”的方针，引导社区慢性病居民进行自我管理，调动患慢性病的居民主观能动性，让他们主动参与慢性病管理。国内外研究资料表明，通过对慢性病易患人群和高危人群积极有效的健康行为引导和干预，可以使该人群在8～10年内的患病率降低30%以上。珠海市南虹社区卫生院提出的知己健康管理模式――紧紧抓住慢性病的最根本的危险因素进行干预和管理，从而实现对过度危险因素的有效控制，减少或降低冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发生率[14]；南京市玄武湖社区卫生服务中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等规范治疗、系统干预为目标的动态管理[15]，值得借鉴和推广应用。
2.3动员全社会参与，争取政策扶持，强化健康干预措施
慢性病防控需要社会、家庭和个人长期的综合管理，以社区为基础的管理被认为是比较有效的办法，而以个人和群体为对象的行为干预与管理代表了卫生服务改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能给予政策上的扶持，把慢性病的行为干预和健康管理纳入到公共卫生投入的重要项目，同时纳入到社区卫生服务中心日常工作考核，医疗保险要把慢性病防治费用纳入医保报销范围，促进社区卫生服务中心的可持续发展[17]。世界卫生组织的慢性病综合防治策略中指出，在社区开展危险因素干预是慢性病防治的最佳手段。芬兰从20世纪70年代开始，逐步探索了一种通过改善人群生活习惯，发挥基层社区卫生服务组织的预防功能，从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式[18-19]。广东省人民医院把健康干预做在健康评估的基础上，为服务对象量身定制健康改善计划，由第三方管理机构负责组织专职健康顾问和健康秘书对客户实施健康指导及健康管理跟踪服务，全力做好健康护理客户的网上咨询服务，为其建立健康维护方案，包括个性化的运动、营养、心理、中医养生等[20]。深圳市盐田区人民医院针对慢性病危险因素在社区开展以健康教育为主要策略的综合健康干预活动表明，科学合理的健康干预不仅可以帮助患者正确认识和对待疾病，增强战胜疾病的信心，而且可以帮助患者掌握自我管理疾病的知识和技能，并采取积极和正确的行为来控制疾病[21]。只要将适宜的慢性病防治技术和管理模式提供给社区医疗服务机构，它就有能力承担慢性病的防治重任[22]。数据证实，为健康管理投入1元，相当于减少医疗费用3～6元。如果加上由此产生的劳动生产率的回报，实际效益是投入的8倍[23]。
2.4推行健康险发展，促进健康管理
随着商业健康险的逐步推进和专业健康险公司的发展，“健康管理”被引入健康险领域。健康管理的思路和实践最初出现在美国，被保险行业率先广泛应用。保险公司将客户依据健康状况进行分类，那些最有可能患高血压、糖尿病等疾病的人群被分别交给不同专业的健康或疾病管理中心，由他们采用健康管理与评价等手段指导病人自我保健，并对其进行日常后续管理，以促进健康，降低医疗费用。目前，保险业应结合我国实际情况，充分发挥自身优势，积极探索健康管理的途径和方式，推动健康保险发展。中国保险监督管理委员会人身保险监管部主任陈文辉提出，健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的运用，将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极的影响。其依据是，健康保险应以促进投保人的健康为最终目的，而不应仅仅是在疾病发生后给予费用补偿。将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理，既能够改善和提高被保险人的健康状况，达到健康促进目的；又能够改变传统经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击；还能够通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提高健康保险的盈利能力。
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慢病的健康管理篇7
关键词慢性病管理长效机制干预监测
中图分类号：R169.1文献标识码：a文章编号：1006-1533（2014）18-0024-03
theroleofcreationofthenationalchronicdiseasepreventionandcontroldemonstrativeareainthechronicdiseasemanagement
ZHanGYuejin
（HongqiaoCommunityHealthServiceCenterofminhangDistrict，Shanghai201103，China）
aBStRaCtourcountryplanstouse3to5yearstosetupabatchofthedemonstrativeareasofthechronicdiseasecomprehensivepreventionandcontrolinthedistrictsandcountiesinourcountry.inthedemonstrativeareas，thechronicdiseasecomprehensivepreventionandcontrolworkmechanismandsystemofthegovernment-led，multi-departmentcooperation，professionalinstitutionsupport，andthewholesocietyparticipationwereestablished.ShanghaiHongqiaoCommunityasanationaldemonstrativecommunityofthepreventionandcontrolofthechronicdiseasesactivelyestablishedandperfectedtheworkingsystemofthechronicdiseasepreventionandcontrol，strengthenedtheteamconstructionforthepreventionandcontrolofthechronicdisease，enhancedthetechnologylevelandservicecapabilityoftheprofessionalpersonnel.atthesametime，thestandardcomprehensivemonitoring，interventionandevaluationofthechronicdiseasewereimplementedandthechronicdiseasemanagementinformationsystemwasimproved.thechronicdiseasepreventionandcontrolstrategy，measureandeffectivemanagementmodelwhicharesuitableforthisdistrictareexplored.
KeYwoRDSchronicdiseasemanagement；along-termmechanism；intervention；monitoring
随着社会经济的发展、转型，人群的疾病谱及死因构成已发生显著变化，慢性非传染性疾病成为国民健康的头号杀手，严重制约了国民经济的可持续发展，因此，综合预防和控制（简称防控）已成为举足轻重的公共卫生问题。上海闵行区虹桥社区作为国家慢性病防控示范社区在此方面做了实践和探索，总结如下。
建立政府主导、多部门合作的慢性病综合防治机制
在人口老龄化、人口典型导入、居民生活方式多元化改变的多重作用下，慢性非传染性疾病已成为严重威胁居民生命健康和生活质量的主要疾病。虹桥社区卫生服务中心在政府先后出台的《闵行区预防和控制慢性非传染性疾病预防和控制实施方案》、《闵行区社区糖尿病、高血压防治工作质量实施方案》等各类慢性病相关的管理政策的支持下，建立了分工合作、职责明确、资源共享、协调互动的公共卫生服务与医疗服务网络体系。在部门间的密切配合和社区居民的广泛参与下，积极探索并大力实践从疾病监测、高危人群干预、患者全程管理到环境支持、改变生活方式和健康促进等慢性病综合防控格局，完善和建立了预防保健专业机构、综合医疗机构和社区卫生服务中心“三位一体”的慢性病健康管理模式。
多系统联合慢性病综合防控的方法和手段
完善保障体系
年度区政府工作报告中将公共卫生体系建设和服务纳入了重要范畴，全面统筹和引导相关委办局全面落实慢性病防控的重要职能。镇、区公共卫生服务经费实行两级筹资，人均已达50元，以全面预算项目化、契约化管理的形式下拨，大大推进了公共卫生服务的水平和效率。为有效控制心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性病，以国家慢性病防控示范社区为抓手，实施《闵行区贯彻落实工作》等多项方案，内容涵盖社会控烟、老年人体检以及提升公共卫生服务水平等多方面，进一步保证综合防控工作切实有效的进行。社区卫生服务中心以区域中心医院为核心建立医疗联合体，通过建立全科医师为骨干的家庭医生制服务，为综合防控提供了坚实的技术依托和人员基础。
全面干预疾病危险因素
为了解区域人口、社会、经济、政策与环境等情况，掌握辖区内居民慢性病患病、死亡及危险因素，虹桥社区每2年进行1次社区调查。结合区域内心脑血管病监测、肿瘤登记、全人群死因监测、35岁以上首诊测压等监管情况，撰写详细报告，提出虹桥社区内慢性病防控的重点目标人群和优先干预领域，明确主要策略和行动措施并予以评价。相关部门、社会组织、大众传媒等充分利用有效资源，创造支持性环境，积极开展公共场所禁烟、限盐控油，鼓励社区居民参加各项健身运动，定期举办形式多样的慢性病防治知识讲座，大力倡导健康的生活方式，营造全民参与慢性病综合防控的氛围。
全社区共同参与、营造支持性环境
创建良好健康的生活环境
区域每年新增公共绿地，创建上海市花园单位、文明示范公园，全方位打造绿色生态家园，为居民构筑健康的生活环境。
丰富多彩的健康教育活动
慢性病的综合防控始终贯穿“健康教育先行”的理念。主流媒体《大众卫生》、《生活点点通.衣食住行》、《健康连连看》等专题栏目对《糖尿病自我管理》、《大肠癌早发现》、《糖尿病防制》进行了广泛宣传。居委会的宣传窗口开设了慢性病专栏和健康宣传活动室，专设了健康教育处方和慢性病专题，定期免费发放“闵行健康教育”报，对外常年开放“闵行健康网”，每年设置2幅以上的户外大型广告牌，开展大型义诊、发放手册等，通过多途径多形式的手段持续提高居民的疾病防控水平。
树立健康生活方式理念
为增强全民健康意识和生活方式行为能力的理念，增加体育活动中心、公共运动场、农村健身家园、健身苑点等社区公共体育设施，开展工间操等各项健身锻炼活动和体育比赛，充分发挥示范餐厅、示范单位、示范社区等的引领作用。以控盐、控油、控烟、合理膳食和健身活动等知识为核心，深入居委、学校、企业，开展讲座、发放宣传折页、张贴海报、设置健康教育专栏，以形成良好的支持环境。举办慢病综合干预志愿者骨干选拔竞赛，通过“细节，让随访更温馨”演练、案例分析等多种形式提高对慢性病防控的规范和综合能力。
全程预防和医疗结合服务
积极探索实用共享的医药卫生信息系统，推进公共卫生、医疗、医保、药品等的服务和监管，形成以居民健康档案管理平台为核心和载体的信息系统，实现统一高效、资源整合、信息共享、互联互通的医药卫生管理。实施社区卫生服务―疾病防控―综合医疗机构“三位一体”的慢性病综合管理，形成医院诊疗信息推送、专业机构技术监管、社区规范随访干预的综合防控格局，完成慢性病的早发现、高危队列管理、疾病人群随访、转诊、康复等全程系列工作。
疏而不漏的全民健康管理
采取中西医结合体质测定，发挥祖国医学“上医治未病”传统；设立自助健康管理小屋，通过无创自助血压、身高、体重、肺功能、骨密度等检查以及个人电子健康档案（eHR）系统内的结果查询，掌握“健康知己管理”。在全科医生参与下的“慢性病自我管理小组”已成为传播健康知识与技能的平台，小组成员更是健康知识和技能、健康市民行动的宣传员和实践者。
基于信息化平台的慢性病综合防控效果
健康管理信息化
在区域卫生信息中心的全面统筹下，社区卫生服务中心实践了以居民个人电子健康档案为核心的现代卫生服务模式。实现居民健康档案、健康体检、健康网、自助健康监测小屋与患者基本信息、管理记录、就诊和转诊、年度评估、Bi分析等监测、监管的信息化全面互联互通，完成了慢性病的卫生服务从“发病管理”向“发现管理”、“单纯服务”向“全程健康干预”的转变，形成了主动管理与居民互动的健康全程管理。2010年累计为虹桥社区82172名居民建立了电子健康档案，居民建档率达60.00%，高血压、糖尿病、孕产妇、儿童等重点人群的建档率均达90.00%以上。
慢性病管理规范化
以卫生部颁布的慢性病管理及信息建设相关指南和标准为核心，结合区域情况制定慢性病综合防控的技术路线、人群分类管理标准，并统一规范流程，严格落实质量控制，形成个体化医学干预和动态监测、监管长效机制的结合，定期分析和评估，不断拓展和丰富疾病管理内涵，形成慢性病防控从“单向服务”向“多元化服务”，从“传统经验管理”向“规范程序管理模式”转变的连续、动态、全程管理。
2010年虹桥社区的高血压管理人数由2006年的476人提高至6840人，增长了4.04倍；管理率由22.20%提高至近100.00%，血压有效控制率达77.26%。糖尿病的管理人数由2006年的607人提高至2153人，增长了1.33倍；管理率由22.31%提高至52.10%，血糖有效控制率为69.28%。社区开展大肠癌、宫颈癌等常见肿瘤筛查15201人次，高危人群队列筛查发现肿瘤7例，干预人群的胃癌、大肠癌、宫颈癌及乳腺癌的总体早期发现率已提高至61.15%。
体卫医教结合一体化
建立覆盖中小学、幼托机构的学生健康管理信息档案的适宜技术，探索校园医生和家庭医生责任制的医教结合，将儿童常见病、多发病等纳入常规长效管理。针对儿童特点，开设相关健康教育课程，实施早期疾病干预，真正实现慢性病防控关口前移，目前已建立学生电子健康档案6697份。
自助健康管理科学化
以知己的健康管理原则和自我效能理论为指导，针对社区亚健康人群，通过“健康自检小屋”的开放，一方面倡导居民主动参与健康管理，提高全民健康意识；另一方面在管理过程中采集的异常数据能为社区卫生服务中心提供实时干预和追踪，确定慢性病高危人群，对新发慢性病患者可建立专项管理档案，规范随访，形成慢性病的早发现和早干预。
在“健康自检小屋”中，居民可进行肺活量、握力、骨密度等项目的测试，融入了体质健康监测服务。虹桥社区卫生服务中心年均免费开展自助健康服务近1312人次，社区居民慢性病知识知晓率达78.50%，自我血压水平知晓率94.12%，成年男性吸烟率59.78%，人均每日食盐摄入量6.76g，人均每天6000步运动量的成年人比例达53.87%。逐步形成的健康生活方式，推进了“公共卫生服务均衡化、健康管理体系数字化”的闵行卫生发展总体战略的实现。
全民健康促进综合化
传承中医神韵，通过中医药的“简、验、便、廉”特色优势，在“治未病”中开展中医药预防、保健、康复及慢性病、常见病、多发病的诊疗服务，对降低慢性病发病率，提高生存质量起着举足轻重的作用。
综上所述，虹桥社区卫生服务中心承担了卫生部慢性病综合干预示范社区的创建，通过健康人、慢性病风险人群、慢性病患者人群的分类，对管理对象提供了全面精细、连续、主动的管理，使管理对象在干预后的平均体重、腰围、血压等指标明显改善，为闵行区的慢性病综合防控提供了有效借鉴，并为部级示范区的创建奠定了基础。
参考文献
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慢病的健康管理篇8
一般资料：2009～2010年随机选取本社区健康服务中心慢病(高血压、糖尿病)患者300例的管理数据，其中高血压患者212例，糖尿病患者88例，男164例，女136例；年龄29～92岁，平均62.41岁；病程1～41年。参加本中心慢病管理时间为8～36个月。
管理模式：首先，健康服务中心对已确诊的慢病患者建立个人及家庭健康档案，以利管理和定期随访。其次，社区健康服务中心通过门诊、义诊、定期下社区免费测血压、血糖、健康检查等形式，监控区内居民的健康情况，对慢病做到早发现，早治疗，早控制。第三，对慢病患者进行分级、分组管理并定期评估(6～12个月)1次，对病情较重且不稳定的患者要求定期(每2～3个月)去医院检查和调整治疗方案，特殊情况下可随时转诊。
管理方法：①分级管理及随访：高血压患者按国际标准中的分级分层标准进行危险分层，然后进行分级管理［1］。一级管理为低危的高血压患者，每6个月随访1次，全年≥2次；二级管理为中危的高血压患者，每3个月随访1次，全年≥4次；三级管理为高危和极高危的高血压患者，每2个月随访1次，全年≥6次［4］。糖尿病患者视血糖高低至少每3个月随访1次。②健康教育：健康服务中心利用各种渠道(如讲座、板报、录像和发放健康教育材料等)，对慢病及其并发症和危险性进行定期宣传，并大力普及健康知识，使社区居民和慢病患者提高对慢病的认识，强化健康意识教育以及强调改变生活方式的重要性和必要性，对患者及家属反复进行慢病防治知识教育，使社区居民明白高血压、糖尿病及其并发症的严重性。③心理干预：定期(3～6个月)组织慢病患者进行交流勾通，介绍经验，分析病因及影响因素，充分调动患者的积极性和主动性，使患者由被动接受干预到主动参与；保持良好的心态和心情，增强战胜疾病的信心。④运动锻炼：组织患者参加适宜的体育运动早晚各1次，如散步、太极拳、降压体操等。使之成为一项全民健身运动。运动强度维持在本人承受的中等强度以下，以增加患者参与的积极性。⑤饮食指导：指导患者改善膳食结构与烹调方法，特别是糖尿病患者。主要指导居民科学膳食，食用以清淡、低脂、低盐、低糖、为主的饮食；并积极宣传吸烟有害健康以及对控制疾病的影响，指导患者戒烟禁酒。⑥指导慢病患者的自我管理：在社区系统管理的基础上，加强慢病患者的自我管理行为，发挥患者的主观能动性，培养患者掌握自我监测血压、血糖等技能。
结果
慢病的健康管理篇9
区委、区政府非常重视慢病的防治工作。建立了一支以区疾病预防控制中心、各级医疗机构为主的防治结合的专业队伍，开展了大量的综合防治工作。各有关委办局、社会团体组织了大量的培训和宣传教育，大众传媒刊播了预防慢病知识的公益广告，普及慢病防治知识。
预防与控制慢病是一项长期的艰巨的任务，需要政府支持、全社会参与，实施综合治理。根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[]3号）、《中共市委、市人民政府关于加快市卫生改革与发展的若干意见》（委[]9号）和《市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（-年）》（府办[]40号）的要求，结合我区实际情况，特制订本实施方案。
一、指导原则：
（一）政府主导、综合防治。预防、控制慢病发生，减少对居民健康的危害，提高居民生命质量，切实加强政府领导，形成部门合作和全社会参与的综合防治格局。
（二）预防为主、防治结合。认真落实党和政府“预防为主、防治结合”的卫生方针，完善慢病防治策略，改善环境，控制或减少行为危险因素，从源头上降低慢病的发生。
（三）社区组织、健康促进。以健康促进为主要手段，以社区组织为依托，通过分工负责，分级管理。营造有利于预防控制慢病的环境，减少慢病对个人、家庭和社会的影响。
二、总目标：
在“两级政府、三级管理、四级网络”城市管理体制框架下，建立和健全适应我区经济和社会发展、满足居民卫生服务需要的慢病防治体系，减少早期脑卒中，提高生命质量，延长健康期望寿命。到年，我区慢病防治要力争达到全市中上水平，国际先进水平。
三、工作目标和指标：
（一）全区形成慢病综合防治管理体系，并将慢病防治目标纳入社会发展规划
1、2003年，建立区防病领导小组领导、各有关部门参加、社会各界参与的慢病综合防治管理体系，并明确有关部门职责分工。
2、年，在区、街道（镇）形成覆盖政府部门、企事业单位和社会团体的协调运作机制，并逐年完善。
3、年，街道（镇）将慢病防治目标、工作指标列入辖区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。
（二）建立以政府投入为主的多元化筹资模式
1、在政府对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。
2、多渠道募集慢病防治经费，设立慢病防治基金，用于社区基本预防保健服务，提高对特困和脆弱人群慢病医疗预防的保障水平。
3、按照有利于慢病防治的财税支持政策和物价政策，引导社会资源投向慢病预防和控制。
（三）贯彻实施有利于健康的相关政策和标准
1、2005年前，按照有利于健康的农业发展政策，逐步推行养殖业、种植业的系列标准；年前，推广合理营养标准和食品成分标识规定、普及营养知识，提高平衡膳食的居民比例。
2、严格执行公共场所控烟规定和控制烟草的有关政策。2003年起，实行烟草有限销售。
3、加强优化环境措施，进一步改善环境质量。到2005年，空气、土壤和水质质量全面达到功能区标准，力争达到优良水平，到年，全面达到优良水平。
4、到2005年，绿化面积达到人均12.5平方米；到年，达到人均15平方米以上。
5、开展全民健身运动，到2005年，人均占有体育用地面积达到1平方米以上。到年，经常参加体育锻炼的人数比例达到50%以上；年达到55%以上。
6、提高医疗保障水平和覆盖率。把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。
7、落实职业安全和职业卫生的法规、政策和标准，保护职业人群的健康和安全。
（四）建立健全慢病防治工作网络
1、2003年，完成区府实事项目卫生室（16个中心村卫生室、96个标准村卫生室）的标准化建设。
2、年完成街道地段医院、镇卫生院的社区卫生服务中心翻牌，完成镇村一体化建设，健全慢病防治网络。
3、充实健全我区现有的一个社区疾病综合防治点（江川街道），2003年，将慢病防治工作纳入全区社区卫生服务或初级卫生保健工作内容。
4、建立健全我区慢病预防控制信息系统。
（五）建设健康促进基地
1、到2005年，建成一个健康促进社区；到年，30%的街道（镇）建成健康促进社区。
2、在全区学校全面开展系统的健康教育，在学生中普及慢病防治知识（包括牙病、眼病预防）；到2005年，10%的中小学达到健康促进学校标准，30%的各类学校成为无烟学校；到年，20%的中小学达到健康促进学校标准，全区60%的学校成为无烟学校；到年，30%的中小学达到健康促进学校标准，全区80%的学校成为无烟学校。
3、到2005年，全区50%的医疗机构达到健康促进医院标准；到年全区所有医疗机构达到健康促进医院标准。
4、到2005年，建成20家健康促进企业；到年，建成50家健康促进企业；年起，全面倡导建立健康促进工作场所。
（六）主要慢病和不良习惯控制指标
1、到2005年前，高血压管理率达到15%，控制率达到40%；到年，高血压管理率达到25%，控制率达到50%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上降低10%；到年，全区高血压管理率达到50%，控制率达到60%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上再降低5%。
2、到2005年，糖尿病病人发现率达到40%，管理率达到60%；到年，糖尿病病人发现率达到50%，管理率达到70%；到年，糖尿病病人发现率达到60%，管理率达到80%，降低糖尿病致残的比例。
3、到2005年，晚期癌症病人医护照顾率达到95%，“三阶梯止痛”规范治疗率达到90%；到年，“四癌（胃、肝、乳腺、大肠）”合计早期发现率达到15%；到年，“四癌”合计早期发现率达到25%。
4、到年，青少年和医生、教师吸烟率控制为零增长；到年，其他人群吸烟率呈零增长。
四、主要措施
（一）明确各部门慢病防治的目标责任
在区政府领导下，把慢病防治工作列入区卫生防病领导小组职责内容，明确各有关部门职责，统筹落实和安排慢病防治经费，领导、协调各部门开展慢病防治工作，组织落实各项防治措施。镇（街道）政府负责本地区的慢病防治工作，在制定本地区可持续发展战略、社会经济发展规划时，应将慢病防治工作列为必要内容。
教育、卫生、体育、环保、水务、绿化、农业、工商、宣传等主管部门要在各自职能范围内，制定相应的规划目标，明确年度实施计划，作到各司其职，相互协作，全面推行慢病综合防治的各项措施。
各级政府要充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢病防治的积极性，鼓励和支持单位、团体、个人以各种形式提供资助和志愿服务。
（二）建立有利于慢病防治的政策体系
政府职能部门要进一步制订有利于健康的政策，促进有利于慢病防治的社会、经济、文化和市场环境的形成。
完善环境改善政策。规划、建设、环保、环卫、绿化、水务等部门要进一步完善优化环境的相关政策，加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源。实行生活垃圾分类收集处理和有害物安全处置，增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理，不断改善居民工作和居住条件。
制定烟草控制政策，根据我区具体情况制定并实施烟草有限销售政策，不在医院、学校、政府机关及其他公共场所销售香烟，禁止向未成年人售烟；工商部门要严格执行禁止烟草广告的有关规定，卫生监督部门要加强公共场所禁止吸烟的监督管理。
逐步建立公共营养政策体系。农业、商业、技监、卫生等部门要结合国家的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业；教育、卫生、商业等部门通过健康教育，普及营养知识，引导市民健康消费，同时发展符合健康的学生餐、职工午餐、工作餐和老年日常三餐，帮助市民平衡膳食。
推动全民健身运动。根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，我区规划、建设、体育等部门要将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼。
提供慢病防治资源保障。国家、社会、家庭和个人应分别承担慢病防治的责任，政府保证基本预防保健投入，同时鼓励企业、个人投资和资助慢病防治工作，多渠道筹措慢病防治资金；引导预防保健服务性消费。
（三）加强慢病防治机构及网络建设
区疾病预防控制中心慢病防治部门，承担区慢病防治的技术决策、业务指导和培训、干预实施、信息综合和质量控制与评价职能。
社区卫生服务中心要把慢病防治纳入社区卫生服务内容，通过建立居民家庭健康档案，掌握主要慢病的发病、现患、和死亡情况，开展人群分类健康管理，提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育为一体的综合防治服务。形成三级预防网络。
在区中心医院、市五医院、吴泾医院建立临床预防的诊疗模式（包括四癌早发现、应症就诊、线索查病、心脑血管疾病早发及致残预防治疗等），把预防贯穿临床诊疗的全过程，开展规范化诊治。
各医疗卫生单位通过岗位培训、引进等方式，培养一批开展慢病防治工作的全科医护人员、健康教育和预防医学专业人员，形成专业全面、结构合理的慢病防治梯队。
完善慢病综合信息系统。加强慢病及其危险因素和人文环境监测，预测慢病发生、发展趋势。建立居民家庭健康档案，了解居民基本健康状况，为慢病防治决策和实施干预水平提供依据。
（四）广泛开展健康教育活动
宣传部门和新闻媒体将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视、报刊和网络等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。
区健康教育所要制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动；针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。
教育部门要将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。
企事业单位和社会团体要结合自身特点，开展对相应人群的宣传教育。其他部门要结合行业特点，开展职业人群的健康教育，并加强对工作环境管理，减少职业危害。
（五）落实以社区为基础的慢病综合干预措施
慢病防治工作必须以人群健康为中心、以社区组织为载体。镇（街道）负责社区慢病防治工作，社区卫生服务中心要转变服务职能、改变服务机制，调整服务方式，开展慢病社区预防保健，满足社区居民健康需要和需求。
开展社区动员，调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢病防治的积极性。做好社区诊断，社区诊断是指在开展疾病防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出本社区主要健康问题，做到心中有数。对各类人群分类指导，采取综合干预措施。
制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。
对疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理。
对高危人群，选用适宜的筛选方法，提高早期发现水平。针对吸烟、酗酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施，减少疾病发生或延缓疾病进程。
对普通人群开展多种形式的健康教育，提高自我保健的能力，掌握形成健康行为的技能，帮助形成并维持健康的生活方式。
五、考核和评估
根据实施方案的总目标、工作目标和指标，对实施情况进行年度考核评估、中期评估及终末评估。
年度考核主要评价在政府的领导下，各有关部门和机构落实慢病防治工作计划的情况。包括组织领导、资源保障以及各项干预措施贯彻执行情况。
中期评估每五年进行一次，主要评价各种工作指标和疾病控制指标的完成情况，并对防治策略和措施进行卫生经济学评价。
根据年度考核和中期评估的结果，结合实际情况，及时对有关目标和策略进行调整。
终末评估在规划实施完成后进行，主要评价总目标的实现情况，为制定下一阶段慢病防治方案提供依据。
区卫生局
二00三年十一月
区各单位预防和控制慢性非传染性疾病工作职责
为了推动我区慢病防治工作的开展，经区卫生防病领导小组讨论决定，各镇、街道，莘庄工业区及区有关部门关于慢病防治工作的职责分工具体如下：
一、区农委
按照有利于健康的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业。
二、区财政局
在对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。
三、区教育局
将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，在学生中普及慢病防治知识，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。
四、区卫生局
提高医疗保障水平和覆盖率，把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。建立健全慢病防治工作网络。建立居民家庭健康档案。建立临床预防的诊疗模式，开展规范化诊治。制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动，针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。
五、区文广局
将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。
六、区体育局
根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼，推动全民健身运动。
七、区城管局
增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理。
八、区环保局
加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源，进一步改善环境质量。
九、区规划局
规划审批时考虑城市工业、交通等环境污染源控制等优化环境因素。将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划。
十、区水务局
保护饮用水水源、加强生活饮用水卫生安全监管。
十一、区工商分局
严格执行禁止烟草广告的有关规定，实行烟草有限销售。
十二、各镇、街道，莘庄工业区
将慢病防治目标、工作指标列入本地区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理，对各类人群分类指导，采取综合干预措施，建设健康促进社区。
慢病的健康管理篇10
关键词：慢性病；社区；防治；策略
【中图分类号】R181.3+7【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）10-0088-02
慢性病全称慢性非传染性疾病（noninfectiousChronicDisease，nCD），指长期的不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等一组疾病[1]。近年来，随着社会老龄化和经济的发展，人民生活水平的提高、膳食结构的变化、生活节奏的加快等多种因素的影响，致使我国居民慢性慢性病的患病率迅速上升，不健康的行为和生活方式是其最主要的原因[2]。由于慢性病死亡的人数占总人数的60%-80%，慢性病发生在低、中收入国家中，约1/2慢性病死亡发生在70岁以下人群，约1700万慢性病患者不到期望年龄就过早死亡。社区作为进行慢性病防治的平台，是促进健康的主要场所，以社区为基础的项目目的就是帮助个体和社区建立克服这些障碍的桥梁。
1社区慢性病防治中存在的主要问题
1.1社区卫生服务中用于慢性病防治的经费不足，社区医生待遇偏低：目前对慢性病的防治建设方面，资金来源主要靠国家、省、市政府投入为主，每年拨出的经费有限，主要用在社区开展几种主要慢性病和危险因素的管理和干预项目。除了基本医疗，社区卫生服务机构还没有找到更多的补偿渠道。此外，社区医生普遍报酬偏低，再加上晋升空间有限，导致其工作积极性不高，很难留住高素质人才。
1.2社区卫生服务中心对慢性病管理不到位：在全国多数地区，社区卫生服务站点普遍进行了居民慢性病情况摸底调查，涉及社区中居民详细的既往病史和身体健康情况资料，并以户为单位建立了健康档案，这些资料对居民的身体健康情况具有重要的参考价值。但是这些档案在建立之后疏于管理，一段时间之后几乎均成为死档，并没有跟踪居民的健康问题，因此，也不能通过健康档案体现慢性病病人的病情进展和防治情况，产生动态资料不足，管理资料不齐的现状。
1.3社区卫生服务中心医疗设施有限人员素质偏低：社区卫生服务站作为基层卫生机构，其相应的医疗配置落后，在社区规模和人口结构不断变化的今天已有些不相适应。其次，全科医生缺乏必要的慢性病治疗知识技能的培训，不具备制定健康教育和健康促进计划、慢性病危险因素干预和对工作开展评估的能力。
1.4社区卫生服务中心缺乏从事慢性病管理的人员：我国幅员辽阔，城乡居民集居不平衡，乡村居民地广人稀，按国家规定1000：1.3设置社区卫生服务中心在编人员比例远远不能满足慢性病管理需要。造成偏远山区居民不能享受到慢病健康管理的成效。
2相应对策和经验
2.1加大政府财政投入，拓宽资金来源：加强政府主导的资金来源最直接的方法是将社区慢性病防治的主要指标，如政府年度财力投入、标化后的主要慢性病发病率与死亡率、主要慢性病的控制率、吸烟控制率等列入政府工作绩效考核指标。制定社区健康管理评价指标体系和考核办法，加强对责任主体的问责，明确政府作为问责“第一责任人”应承担的权利和义务。探索吸纳民间资本的投入的途径，提供优惠的扶植政策，如减免税收，政府给予适当比例的医疗投入。逐步提高全科医生待遇，各级政府可根据实际情况实施政府直接补贴，提高全科医生工作积极性，保留优秀的人员。
2.2健全长效应答机制：社区卫生服务中心应该将慢性病防治作为工作重点，以社区居民的个人健康档案作为根本，实施慢性病三级预防保健策略，注重早期预防，对那些在档案中表现为轻中度病症的患者，实施定期体检办法，以便及时掌握患者病情进展，并将在社区中开展以健康教育和健康促进为主的行为危险因素干预作为预防与控制慢性病的主要措施，提高防治效率。同时，对于重度病症患者，应建立实时的咨询诊断关系，对于与三甲医院建立双向导诊的社区医院应将病情异常的重度病症患者及时导诊，使慢性病的“防”和“治”在社区卫生服务机构真正结合起来。
2.3定期开展预防保健宣传：各社区卫生服务中心设置慢性病防治健康教育宣传栏，每季度更换一次。为住户发放慢性病防治知识资料，定期举办慢性病健康知识讲座、预防保健和治疗康复技能培训讲座，开展慢性病健康咨询以及戒烟、限酒、少盐、适量运动、合理膳食的健康教育，积极创造条件，成立高血压、糖尿病人俱乐部，定期开展活动。
2.4建立多部门协作机制，加大人员培训：建立双向转诊制度，设立专职机构，负责协调上级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊，加强双向转诊信息沟通，真正形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的动态转诊体系[3]。加大培训杜区卫生服务人员的力度，提高社区全科医生的医疗技术和综合素质，制定社区慢性病防控人才培养计划。各地按照实际情况制定人才计划。划出培养专款，用于师资、基地及教材的开发。通过组织大中型医院医务人员对口支援、发挥退休人员余热等多种途径大力培养和充实全科医生队伍[4]。
2.5统筹城乡人员管理，建全晋升机制：城乡慢病管理人员根据需要，按比例区别对待。保证待遇情况下多恰当安排边远山区的慢病管理人员。由于偏远地区生活水平和收入偏低等因素，导致这些地区很难吸引优秀的全科人才，而我国医疗资源分布不平衡致使偏远地区更需要专业性较强的慢性病防治人员，这就需要本地政府和卫生部门健全全科医生的晋升机制，使得专业技术水平高与经验丰富的人员有更大的晋升空间，充分发挥自身的积极性，也为新人的引入提供有效的参考。
3结语
我国自1997年开始在社区中开展社区慢性病综合防控工作。目前我国政府的卫生区域规划、医政部门、基层部门对社区卫生服务的建设已基本完成[5]。各地要制定社区卫生服务技能培训规划，将慢性病管理纳入专项和全科医生培训计划之中，各社区卫生服务中心要依托自身的资源制定年度进修培训和日常学习计划，要建立健全慢性病管理工作机制。慢性病综合防治是一项艰巨而又繁琐的工作，是需要多系统的综合配合，是需要长时间的社区层面的广泛健康教育宣传、健病预防机构的联动，形成一个科学有序的筛查、管理、干预、治疗的康促进活动的开展和街道办事处、社区卫生服务机构、三级医院以及慢性网络才能够实现。
参考文献
[1]wHo.Updatedprojectionsofglobalmortalityandburdenofdisease.2002-2030：Datasources，methodsandresults[R].Geneva：wHo.2005
[2]卢建华，吴建国，吴静娜，等.构建适合中国国情的健康管理体系[J].中国全科医学，2009，12（2）：212
[3]孟秀焕.社区慢性病管理存在的问题与对策[J].医学信息，2011，9：4618-4619