慢性病健康管理服务篇1
【关键词】网络模式；社区；老年慢性病；健康管理；应用
【中图分类号】R473.2【文献标识码】a文章编号：1004-7484（2012）-04-0688-02
目前，我国人口老龄化正在加速，2010年中国60岁以上的老年人约有1.69亿，与此同时，与老年病相关的慢性病也呈日益增长的态势，严重威胁老年人的健康。社区医疗服务机构应积极探索老年慢性病医疗服务，调整服务意识和服务模式，把预防保健、医疗服务、健康教育融为一体，对建立科学、规范、有效的社区老年慢性病管理模式具有十分重要的现实意义。
1.老年慢性病患者对社区卫生服务的需求
社区老年人慢性病患病率高、病程长、治愈率低，常伴有合并症，给医疗服务工作和卫生资源的合理利用带来了挑战。老年人群的健康状况决定了他们是社区医疗保健服务需求量最高的群体，对社区卫生服务的需求呈多样化，目前的社区医疗服务模式远远不能满足他们的健康需求。因此，以健康为中心，以需求为导向，大力发展社区卫生服务，为老年慢性病人群提供方便、经济、有效的卫生服务模式已势在必行。
2.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的作用和意义
通过网络模式可以对社区老人慢性病患者提供规范化、信息化、专业化的健康管理，建立起由社区医生、老年人群共同参与的慢病防治体系，有效实现医生、患者在线的互动交流。另外，也利于社区医生统计慢病管理的相关数据，加强社区慢病防治工作。因此，网络模式能为慢性病患者建立一个新型社区卫生服务平台，帮助老年人群更好地关注自身健康，提高生活质量。
2.1有利于社区医务人员更新服务观念和改变服务模式。老年人是社区卫生服务的重点人群，积极采取有效的干预措施和防控策略，能减少慢性病发病率，降低慢性病危害。社区卫生医务人员应不断探索社区卫生服务新思路，转变服务观念，改变服务模式，从单纯医疗护理服务向预防为主、促进健康、防治疾病和身心康复转变，从“以病人为中心”的服务理念转变到“以健康为中心”的卫生观念，最大程度地满足社区内老年慢性病患者的医疗卫生服务需求，完善社区医疗服务。
2.2推行社区医疗保健服务一体化。慢性病对社区老人居民的健康影响日益突出，利用网络技术为社区老年慢性病健康管理提供远程监控并实时诊疗咨询，建立基础信息数据库，逐步建立和完善慢性病监测系统，努力推行预防保健、应急救治与预后康复服务一体化模式，促进老年人的健康，提高他们的生活生命质量，也为社区医疗服务协调发展创造条件。
3.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的应用
社区老年慢性病网络健康管理能提供患者生命体征等基本信息，根据患者的情况为其提供医疗指导，同时也为老年慢性病患者的医疗保健提供所需的数据。
3.1完善电子健康档案，信息共享，加强老年慢性病管理。医护人员通过开展健康调查、免费体检、慢性病的普查和治疗、健康宣传等活动，收集和完善社区老年慢性病相关信息，建立电子健康档案，实现信息化管理。社区医务人员全面掌握老年人的健康状况后，有针对性地进行治疗，定期访视检查，指导合理用药，控制病情发展。社区、医院、卫生管理等部门通过信息共享获取健康信息的资料，方便老年人的就诊和医疗管理。随着社区卫生网络逐步建成和完善，社区医生将老年慢性病档案进行归类管理，输入病人或慢性病名称，能立即调出健康档案，了解病史等信息。
3.2实施健康干预，将慢性病防治关口前移。社区医生通过网络管理对老年人群的健康状况进行监测，主动提供医疗和健康干预，在慢性病高发季节加强相关知识的宣传及健康行为指导，提供切实可行的卫生服务，不断促进社区老年人群强化自我健康管理意识，实现慢性病防治的关口前移，有助于提高慢性病防治和管理水平，增强基层医疗卫生服务能力。
3.3建立社区家庭监护中心，实现远程治疗和监控。通过网络化管理，在社区卫生站设立医疗信息交互平台，实现社区医生与慢病人群间的互动，改变了传统医患模式，尤其是移动通信和互联网技术的飞速发展为远程监护提供了强有力的技术支持。建立社区家庭监护中心，通过网络与老年慢病家庭相连通，将远程医疗拓展到家庭，强化了社区保健职能，对慢性患者进行医疗随访和预防保健、健康饮食等方面的咨询，老年患者可以足不出户就享受到医疗服务，提高对慢性疾病的早期诊断与防治。
总之，以个人健康为核心、管理信息为纽带的网络模式在社区老年慢性病健康管理工作中的应用，增强患者与社区医务人员的互动，实现疾病的早期检测和预防，降低慢性病患者的治疗成本，体现了信息技术在社区卫生领域的应用，提高工作效率、服务质量和管理水平，拓展社区卫生服务功能和信息化建设，有效地促进社区卫生服务可持续发展。
参考文献
［1］符定莹.《慢性病和社区健康管理》、《现代预防医学》，2009年第36期.
［2］李红梅.《社区慢性病管理》、《心理医生》，2011年9月第200期.
慢性病健康管理服务篇2
【关键词】社区；慢性病；健康管理；双向转诊
【中图分类号】R197
【文献标识码】a
慢性病具有发病率、致残率、死亡率和费用“四高”及知晓率、就诊率、控制率“三低”的特点，不仅严重影响我国人民健康水平和生活质量，而且对有限、可利用的卫生资源造戚了持久的消耗。大量研究表明，控制慢性病的最有救方法是开展社区防治。因此，迫切需要运用疾病管理策略，探索城市社区慢性病综合防治模式，建立科学、规范、高质量的慢性病管理指导网络：强化社区医院和区域性诊疗中心（如三甲医院慢性病专科）相互曲作，提高慢性病管理教育水平，最终达到提高生活质量和生存率以及优化利用有限医疗资源的目的。
1、城市社区慢性痛管理指导网络的建立
城市社区慢性病管理指导网络包括三个部分。即健康教育系列活动，行为方式干预和慢性病的监测、治疗和随访（见图1）。
1.1健康教育系列活动通过调查发现，社区慢性病老年人中希望获得有关慢性病防治知识的占大多数。研究显示，慢性病老年人能够从社区卫生服务中心（站）获得的慢性病防治知识的比例高于市、区医疗机构以及中医医院，但是此比例仍比较低。为此，社区卫生服务中心可以在原来基础上开展以下活动，加大对慢性病等常见疾病防治的宣传力度，提高人群中慢性病防治信息的知晓率。（1）社区健康教育培训班。培训班建立在社区卫生服务中心，师资依托区域性诊疗中心的医疗、护理、营养、运动、健康管理等专家团队和社区卫生服务中心相关人员等。（2）社区健康教育宣传活动。通过编制宣传手册、墙报、宣传栏等形式运用通俗易懂的语言，让居民在休闲的同时也了解到了众多健康知识，提升了社区人群的健康知识水平与卫生意识；通过医护人员进社区等面对面交流对社区人群进行健康知识的讲解、咨询及基本医疗照护技能的培训，提高社区人群的自我保健与群体保健能力。（3）利用互联网和短信平台社区健康教育相关信息。社区人群可以自由地访问社区健康教育网站获得健康教育相关知识，并可以在线向专家和专业人员进行咨询。短信平台可以定期向社区人群有关义诊、健康教育活动及健康资讯；同时社区人群也可以通过手机短信平台咨询健康相关问题以及反馈疾病指标、心理状况等。
1.2行为方式干预按照疾病管理的理念，针对疾病的危险因素开展饮食、运动、营养、心理、控烟等行为干预。通过健康危险因素评估技术、生活质量评估技术、心理评估技术、动机培训技术、运动评估技术等，开展多阶段、多环节和多层面的服务和干预，保证患者得到系统的、连续的、个体化的服务。
1.3慢性病的监测、治疗和随访（1）监测和评估。完善社区人群的健康档案，开展疾病危险因素的监测、临床和实验室检查指标的监测和评估等。（2）患者的诊疗管理。包括制定各种慢性病的社区诊疗流程和防治技术指南，按照规范进行慢性患者的诊疗管理，指导慢性病患者合理应用药物，提高患者的依从性等。（3）患者的自我管理。指导社区慢性病患者和高危人群建立健康生活方式，提高患者自我管理的知识和技能，着重提高患者管理疾病的自信心，即自我效能；通过行为改善和情绪控制，最终改善患者的健康状况，减少或延缓并发症的发生提高其生活质量。例如采用中国高血压联盟推荐的计算机管理个体化小剂量规范化治疗方案，同时，辅以低脂、低钠、戒烟、限酒、适当运动、控制情绪、健康教育等干预措施，预防因高血压所致的心脑血管及肾脏损害。（4）患者的随访管理。根据患者情况制定个体随访计划，采用方便快捷的随访方式，了解患者的病情、饮食、运动及药物治疗情况，进行体质指数、血压、血糖、血脂、尿常规和心电图等检查，跟踪了解患者的健康和治疗情况。
2、城市社区慢性病管理队伍的建立
2.1城市社区慢性病健康管理队伍的组成建立一支可持续发展的城市社区慢性病健康队伍是实行社区慢性病管理的关键。这支队伍主要由三部分构成：社区卫生服务中心的医疗、护理专业队伍；三级医院或附属医院等区域性诊疗中心的医疗、护理、营养、运动、健康管理等专家团队；和经过培训、掌握一定自我管理技能、愿意参与社区慢性病管理的志愿者。前者是主体，专家团队是依托，志愿者为补充。
2.2城市社区慢性病管理队伍的培训针对目前群众对社区卫生服务的认知度和利用率不高的现状，依托三级医院区域性诊疗中心，通过以下几种方式开展对社区卫生服务中心专业技术人员的培训。（1）定期组织社区医护人员到三级医院进行进修，参与三级医疗和教学查房、跟随专家出诊、参与科室病例讨论等形式提高社区医护人员的医疗服务和技术。（2）遴选相关学科专家、教授定期向社区医生传授专业技术知识，同时评选出优秀师资，逐步建立一支社区卫生服务培训师资队伍，促进社区卫生人员不断提高业务素质和职业技能。（3）通过建立医院、社区通畅的卫生信息服务网络，开发以医生工作站为主体、具有社区慢性病服务管理系统，并通过与三级医院、附属医院等区域性诊疗中心的信息系统对接，实现信息共享和对社区卫生服务人员的培训、教育、考核等功能。
对于社区慢性病管理志愿者和社区人群，由社区卫生服务中心人员承担主要培训职能，通过对社区居民、慢性病患者和高危人群等开展健康教育和培训，既有助于加强医患的交流和沟通，提高患者的依从性；也有利于社区专业卫生服务人员将理论转化为实践，在实践中进一步提高专业素质和技能。
3、社区慢性病防治支持性环境及可持续发展
3.1城市社区慢性病管理信息支持环境的建立信息化建设和数字化应用使得社区慢性病管理更加便捷、灵活、互动与高效。从而提升了社区慢性病管理水平。开发医院、社区融合在一起的慢性病信息管理平台，有利于实现慢性病管理工作的系统化、精细化和连续性。社区慢性病管理信息平台的建设应重点从以下几方面着手。（1）以社区医疗服务中心为基本单位、以社区医生工作站的实际操作应用为需求的医疗应用软件开发；（2）能够记录社区常规医疗工作同时带动健康档案的建立和完善、慢性病管理等工作的社区医生工作站；（3）当病情需要向上级医院转诊时，能使首诊社区医生实施双向转诊、远程预约的网络；（4）能保证大型医院与社区医疗信息数据共享的数字医疗网络；（5）以信息化建设带动社区医疗服务中心医生的培训和教育。
基于此，我们与软件公司合作，开发了集居民健康档案动态管理、病历书写、医院信息系统（hospitalinformationsys-ten，HiS）、实验室信息管理系统（laboratoryinformationman-agementsystem，LiS）、医学影像存档与通讯系统（picturear-ehivingandcommunicationsystems，paCS）、远程心电图管理、用药指导及审核系统、电子病历浏览功能、双向转诊和远程预约功能于一体、相互兼容、紧密联系的社区慢性疾病管理软件，实现了信息互通、共享、实时和有效利用。
3.2城市社区慢性病分级医疗和双向转诊机制的建立做好城市社区慢性病管理，有效实现社区卫生资源和优质医疗资源功能效益的最大化是重点，建立区域性诊疗中心（三级医院和附属医院）与社区卫生服务中心的双向转诊和互动是重要途径。
（1）应明确区域性诊疗中心与社区卫生服务中心的职责分工和工作重点。大医院的主要职责和工作重点是：①明确社区转诊人群的诊断，制订治疗方案；②通过建立医院、社区之间互动的信息网络，共享社区管理的稳定期患者的随访信息；③承担重症（Ⅲ级）急性发作期患者的治疗；④负责社区全科医生的防治知识技能培训，提供社区慢性病防治的规范材；⑤协助社区全科医生对患者进行教育和培训，定期督导社区健康教育的过程。社区的主要职责是：①将疑诊患者转至大医院以明确诊断；②按照指南规范治疗，监测、管理、随访稳定期患者；③开展患者的教育管理；④通过网络或书面资料全面了解患者情况并督促治疗方案的连续有效执行。
（2）制定规范的各种慢性疾病的双向转诊指标和转诊流程，形成科学的双向转诊、互动。
（3）将医疗保险资源分配与双向转诊有机结合，建立点对点的双向转诊，保证病源的稳定，尽可能实现社会效益和经济效益的双赢。
双向转诊是社区卫生服务的重要任务之一，基层医院的疑难重症患者，由“龙头”医院负责会诊、协作治疗，必要时向上转诊；同时区域性诊疗中心的“龙头”医院，对下级转诊的慢性患者和治疗恢复期的患者，要及时转回下级医院进行接续治疗。区域性诊疗中心通过双向转诊这种“互动”方式，不但可以增加医院和科室病床周转率，而且能建立相对固定的病源网络，扩大医院的影响；社区卫生服务机构通过这种“互动”，能较好地保证服务质量和规避医疗风险。患者在这种“互动”中得到的是连续性的医疗服务和照顾，同时可减少医疗费用支出。
3.3城市社区慢性病综合防治评价体系的建立要实现城市社区慢性病综合防治的长效运行，建立有效的慢性病管理规划、评价机制是其重要保障。慢病管理的评价应能比较客观准确地反映慢病管理的特点、过程、效果等全貌。城市社区慢性病防治与管理是一项长期、系统的工程。要保证社区慢性病防治工作持续性发展，必须以居民健康需求和影响居民健康的主要因素为突破口，制定切实可行的发展规划和阶段指标，慢病综合防治效果评价实行短期指标和中长期指标相结合，可以观察慢病综合防治覆盖人群、群众参与社区慢病综合防治情况、人群基本健康知识水平、相关健康行为变化情况、社区人群健康相关行为及其影响因素的变化、慢病综合防治对社区人群健康状况乃至生活质量改变情况等。同时，应建立相应的社区慢病管理人员的评价和激励机制，做到分工明确、责任到人，实行经常性的监督、教育、评价和考核，提高社区卫生服务的效率和效果。
4、体会与建议
慢性病管理是社区卫生服务机构的重要职能之一，慢性病管理能否落实到位，取得较大成效，必须建立在以社区卫生服务为平台，以综合医院和专科医院为依托，公共卫生服务机构协作指导的服务模式。在制定我国慢性病特别是社区慢性疾病防治工作策略中，必须以“疾病管理”为指导，建立适应我国国情的慢性疾病管理模式，制订技术服务路径和方法，优化慢性疾病防治的资源配置和服务效益评价模式。
4.1政府主导、政策支持及社会参与城市社区慢性病综合防治是一项关系国际民生的重要工程，为此，其可持续发展需要政府主导、政策支持、全民动员。应实行政府调控和市场配置卫生资源相结合，在政策上给予倾斜与支持；加大宣传力度，倡导社会各界积极参与，借助社会力量发展社区慢性病综合防治，同时以发展社区卫生服务为先导，加速创建健康城市的步伐，实现卫生服务体系中居民、卫生服务机构、政府的三赢局面。最终建立以社区卫生服务为基础，综合医院协助确诊，疾病预防控制机构管理与评价，规范常见慢性病防治工作，建立社区常见慢性病防治体系。并将社区慢性病防治技术集成，应用于社区卫生服务实践，建立以社区卫生服务机构为基地，社区居民委员会为依托，街道办事处和卫生主管部门为支持后盾，专家组为指导的社区慢性病综合防治网络。
4.2应建立有效的慢性病综合防治筹资机制
4.2.1增加对社区卫生服务机构的投入各级政府、财政部门调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，逐步加大对社区卫生服务机构所必要的经费投入。根据实际情况界定社区卫生服务经费的投入与社区卫生服务人员的比例关系，落实社区卫生服务专业人员的基本工资和业务经费。
慢性病健康管理服务篇3
中图分类号：R197.323文献标志码：B文章编号：1008—2409（2012）04—0606—03
目前，我国很多城市已进入老龄化社会，老年人已成为社会组成中的重要群体。据统计，2009年我国60岁以上人口占人口总数的12.5%，65岁以上人口占8.5%。老年人的适应能力下降，自我调节、自我保健能力削弱，容易受到社会不良因素侵袭，与老年病相关的慢性病正呈日益增长的态势，对我国卫生服务体系和医疗保障体系带来严峻的考验。
1我国老年慢性病的现状
慢性非传染性疾病（简称慢性病），主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病及脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤和精神病等为代表的疾病总称，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重的特点。老年人生理功能衰退、抵抗能力下降，患病率较高。据统计，我国60岁以上老年人在余寿中有2/3的时间处于带病生存，慢性病患病率是全人口的3.2倍，伤残率是全人口的3.6倍。我国慢性病的患病率为17.0%，其中60岁以上人群患病率是一般人群的2.5～3.0倍，达42.5%～51.0%，约半数以上的老年人患有一种或几种慢性病。65岁及以上老年人慢性病患病率为53.8%，其中农村老年人患病率为39.2%，城市老年人患病率为77.7%；合并多种慢性病患者中，患一种慢性病占35.74%，同时患两种慢性病占10.27%，同时患三种及以上慢性病占1.33%。
现代医学研究表明，慢性病的致病因素与人们的生活方式、心理素质、社会和环境因素有关。慢性病从发生、发展到死亡是一个漫长的疾病过程，发病率高、死亡率高，通常愈后差，易复发，可伴有严重并发症，甚至残疾的发生，严重影响患者的生命质量，家庭负担沉重，给社会和政府造成巨大的压力，老年人平均住院时间长，是非老年人的1.8倍，65岁以上人口人均医疗费用是65岁以下人口医疗费用的2～8倍。第3次卫生服务调查结果显示，我国门诊和住院费用已由1363亿元增加到5838亿元，其中30%归因于老年医疗费用的增长。因此，加强老年人慢性病防治工作，应更加引起我们的关注。
2老年慢性病健康管理模式探讨
世界卫生组织认为，1/3慢性病通过预防保健可以避免，1/3早期发现可得到有效控制，1/3早期干预可提高治疗效果。而健康管理是被wHo公认的控制慢性病的有效举措。美国的健康管理源自无法遏制的医疗费用增长。健康管理干预表明，花1元钱用于健康管理干预，就可以节约20元的医疗费用以及200元的抢救费。健康管理的核心是通过各方的努力，促使人们建立良好的生活方式，化疾病于未然，解决社区居民的健康问题。老年人是社会的弱势群体，是各种慢性病的多发人群，是健康状况最令人担忧、医疗费用耗费最多的群体，且老年人的生理、心理特点决定了其对医疗服务需求较其他年龄阶段的人群显得尤为突出。探索一种综合的老年慢性病健康管理模式成为减缓老年人医疗费用不断增长、保障老年人晚年幸福生活的迫切需要。
2.1加强老年病科建设
患慢性病的老年人中，有10%～30%需要每年住院治疗。随着政府投入的增加，医疗保障体系的健全，新农合、新医改方案的实施，患者选择医院就医的余地越来越大，在当前的医疗服务体系下，三级医院因为较高的医疗技术水平成为老年慢性病人就医的首选。医院是为老年人提供服务的主体，加强老年病科建设是搞好老年保健的有效途径。在病房内的设施上，将地面材料、病床设计、卫生间的布局、内外色彩的搭配及温湿度调控等都尽可能达到人性化关怀的目的，给患者提供有益于改善症状、恢复身心健康的优良医疗环境。老年病科医务人员根据老年疾病及心理特点，实行疾病管理的同时积极采取措施，在老年患者中推行健康管理，增强患者的健康意识和健康理念，形成良好的生活习惯和生活方式，消除影响健康的不良行为，最终依靠自我管理，提高生活保健和疾病预防能力，从根本上改善健康状况，提高生活质量。对慢性病患者实施健康管理，可以控制病情发展，减少用药量，同时大大降低并发症发生的概率，延长健康寿命。
2.2建立老年患者就医绿色通道
由于老年人常常突然发病，如心肌梗死、脑梗死和脑出血等，抢救不及时就会有生命危险。因此，为老年人建立就医绿色通道，当患者有就诊需求时，与医院的医疗服务体系实现无缝连接，在门诊或病房优先安排就诊，可以保证老年人方便、及时就医，保障老年人从人院开始就享有特殊照顾，提供定期复查、多科会诊和调整治疗方案等诊疗服务。同时强调院前急救能力，确保老年患者在突发事件中急救时的健康安全，尽可能提高抢救成功率，减少致残率。
2.3建立社区一医院一体化管理模式
国内外相关研究表明，社区卫生服务是满足城市居民基本卫生服务需求的最佳方式，在提供便捷、连续、综合、协调与价廉的卫生服务方面具有很大优势，在控制医疗卫生费用增长和提高居民健康水平方面起到了卓有成效的作用。社区健康管理是被wHo公认的控制慢性病的有效举措，通过调动社区各方面的资源和采用各种办法从饮食方式、生活习惯及体育锻炼等方面对患者进行全面监测、分析、评估和健康指导，帮助居民控制慢性病健康危险行为，减少某些间接医疗费用，满足社区不同层次居民的健康需求，达到促进居民健康的目标。社区卫生服务机构为慢性病患者建立健康档案，并针对其特点进行健康管理，如果患者出现病情变化或并发症，可以通过双向转诊机制及时转诊到综合医院住院治疗，待患者病情稳定后再转回社区康复治疗。建立社区与医院一体化管理模式，使社区居民真正做到“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的良好就医习惯，有效分流三级医院的慢性病患者，缩短患者在大医院的住院时间，减轻患者的医疗负担。
2.4建立健全社会医疗保险体系
慢性病健康管理服务篇4
我街道的慢病防控工作，根据市政府的统一部署，在市疾病预防控制中心的业务指导下，按照创建标准要求，认真开展慢病防控工作，现将创建工作总结如下：
加强领导，明确责任
成立了街道慢性病综合防控工作领导小组，由街道主任任组长，分管副主任任副组长，社区卫生服务中心、村（居）主任和相关部门领导为成员组成。领导小组下设慢性病社区综合防治办公室，挂靠社区卫生服务中心，明确了各村（居）、单位的工作职责。4月6日街道召开了慢性非传染性疾病防控示范区工作启动会，制定了慢性病报告制度、慢性病随访管理制度、35岁以上患者首诊测血压制度、工间操制度。
加强人员培训，提高服务能力
4月6日街道召开了慢性非传染性疾病防控示范区工作启动会，而后社区卫生服务中心又分别召开医务人员慢病规范化管理、慢病防控示范区社区诊断培训和村（居）主干、计生助理有关健康生活方式指导培训共80多人次，参加市里组织的健康生活指导员会议培训11人次。
利用多种形式，加大宣传力度
利用宣传栏、讲座、公众咨询等形式，宣传单、彩页、墙报、公民健康素养手册、音像资料、购物袋、纸扇等载体开展针对性宣传；在燕北社区卫生服务中心、卫生服务站及各村（居）卫生所设置慢性病防治健康教育宣传栏，其中燕北卫生服务中心宣传栏刊出9期，张贴高血压、糖尿病等公共卫生墙报3期。为慢性病高危人群及患者举办慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等讲座9次。开展慢病防控示范区健康生活方式、无烟日、世界心脏病等公众健康咨询活动10次。在各种场合发放健康教育（防治结核、高血压、糖尿病、癌症预防、慢病自我管理等宣传单）、手、足、口病预防知识（a4彩印）、控烟宣传单（彩3折页）、高血压、糖尿病防治墙报、公民健康素养手册等宣传资料30000余份。在燕北预防接种门诊播放发传染病、糖尿病、心脑血管疾病、食物中毒等音像资料300多小时。有10个村（居）设立居民健身场所及健康教育活动室，燕北卫生服务中心还设置了对外开放的健康指标自助检测点，让居民主动了解自身健康指标，自觉投入到健康的生活方式上。
加强慢性病患者的管理，减少并发症
继续开展脑卒中、冠心病等慢性病的发病报告工作，按季度上报发病数。对35岁及以上门诊首诊患者测血压工作。利用日常诊疗、居民健康建档和健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者，提高发现、登记率。加强慢性病患者的随访管理，对辖区内的高血压病、糖尿病患者每季度至少面对面随访一次，免费为糖尿病人每季度测量一次血糖，提高患者的自我管理知识和技能，完成了前三季度的随访工作，第四季度的随访正在开展中。积极开展慢病患者自我管理小组活动。燕北街道坂尾村、益口村和黄山居委会3个村（居）成立了高血压病自我管理小组，并开展了以“高血压病”相关内容的自我管理小组活动共18次，参加人数共405人。积极开展企事业单位职工体检工作。目前街道机关、企事业单位陆续开展每2年一次职工体检工作。社区卫生服务中心为65岁以上老年人免费体检1200多人次。
完成社区诊断等前期工作。通过任务逐级分解，先后完成居民健康状况调查269份，省全民健康生活方式行动效果评估调查问卷50份。完成了2010年——2011年居民死因回顾调查150人。
慢性病健康管理服务篇5
一、工作目标
（一）在全区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。
（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
（三）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
（四）探索适合于本区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式，利用4-5年时间，与基本公共卫生服务工作相结合，开展慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作，并通过国家达标验收。
（五）主要指标
1．知晓率：到年，人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2．健康行为形成率：到年，成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。
3．慢性病早期发现率：到年，高血压、糖尿病患者登记率不低于全区慢性非传染性疾病基线调查患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4．慢性病管理率：到年，人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5．慢性病控制率：到年，人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
二、工作内容
（一）收集基础资料，确定基线数据。充分利用我区年社区卫生诊断所得的基础信息和资料，建立基础信息数据库，确定基线数据。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估综合防控效果提供基线资料。
（二）逐步建立和完善覆盖全人群的慢性病监测系统。至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、重性精神病、新发糖尿病、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期慢性病预防控制相关信息。
（三）广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、进行心理干预等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1．主要媒体（电视台、报纸或网站等）要设置固定宣传专栏，定期传播慢性病预防、健康素养知识和技能。
2．区健康教育所、区疾病预防控制中心每年为社区卫生服务中心（站）提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
3．到年，90％的社区（村）在辖区内设置能对居民开放的健康教育活动室，配合社区卫生服务中心（站）为居民提供每年不少于4次的健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，至少两个月更新1次，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防治知识和理念。
4．区属学校为学生开设慢性病相关健康教育课。幼儿园举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。部分社区卫生服务中心根据不同类居民的健康需求，在社区、学校、企业等定期开展“如何树立正确心理”、“如何减压”等有特色的健康教育活动及社区医生心理辅导工作。
5．政府组织社会各界积极支持并参与“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“全国肿瘤防治宣传周”、“全民健康生活方式日”、“世界无烟日”、“世界精神卫生日”、“全国爱牙日”等大型健康咨询宣传活动。
（四）面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：
1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励支持以乡、街道、村、社区为单位组织居民开展有益于身心的体育、体操、舞蹈等比赛，在适宜工作场所落实工间操健身制度。
2．推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
3．卫生部门牵头，创建无烟医疗机构，逐步在学校、机关单位开展控制吸烟行动，到年至少创建10家无烟学校、1家无烟机关单位。
4．在条件适宜的社区、单位创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。到年以上各类示范创建不少于6家。
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1．到年，每两年1次为机关、企事业单位职工提供体检的区直单位覆盖率达50％以上，及早发现慢性病高危人群和患者。到年，在全区社区卫生服务中心（站）、社区公共场所等地设置健康指标自助检测点共10个。
2．到年，各级各类医疗机构对35岁以上人群首诊测血压率达到90%以上。
3．从年开始，对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常等慢性病高危人群实施健康管理和指导。
4．从年开始，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童指导及早充填；到年，符合适宜症儿童窝沟封闭率达50%。
（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病患者，以社区卫生服务中心、社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
三、组织机构及职责
（一）领导小组
成立楼区创建慢性病综合防控示范区工作领导小组，由区长任组长，常务副区长、区委宣传部部长、分管副区长任副组长，区政府办、发改、财政、人力资源和社会保障、卫生、民政、教育、城管、文体、计生、工会、妇联、团委、残联、食品药品监督管理、爱卫、新闻中心等相关部门及各乡、街道办事处行政一把手为成员。领导小组下设办公室（设区卫生局），由区卫生局局长任办公室主任。
（二）技术指导专家组
成立慢性病综合防控技术指导专家组，负责方案制定、技术指导、效果评估和业务咨询等工作，由区卫生局局长任组长，区疾病预防控制中心主任、区卫生局分管疾控工作副局长任副组长，三甲医院、市（区）疾控中心等医疗机构慢性病防治专家为成员。
（三）各相关单位职责与任务
1.共同职责与任务
各相关单位设兼职联络员，负责慢性病防控示范区创建工作的组织与协调；做好本单位职工慢性病综合防控的宣传发动和教育工作，落实各项防控措施；在本单位创建促进身体健康活动的支持性环境,落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟；每两年为职工提供一次健康体检，主动发现高危人群和患者并实施管理；落实《烟草控制框架公约》，每年在本系统至少新建一家无烟单位（如学校、车站、机关等），成年男性人群吸烟率控制在60%以下。以上资料须及时报领导小组办公室备案。
2.分管职责和任务
区委宣传部：制定媒体健康生活方式行动传播计划，引导市民形成健康的生活方式；在大众媒体上设置慢性病宣传专栏，广泛开展宣传教育。
区政府办：统筹协调示范区创建各项工作。
区发改局：把慢性病防治工作纳入全区国民经济和社会发展规划，制定中长期综合防治规划。结合社区诊断结果，提出符合本地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。
区财政局：做好示范区建设有关经费保障，按照上级相关政策要求，将慢性病防控工作纳入财政预算并安排专项经费。建立资金扶持长效机制，实现防治工作可持续发展。加强对经费使用的监管，确保专款专用。
区人力资源和社会保障局：将常见慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
区卫生局：负责制定慢性病防控示范区创建工作方案，并组织实施。积极协调开展多部门合作，加强与医保部门的协作，制定鼓励慢性病患者在社区卫生服务机构就诊和接受服务的优惠政策。组织做好慢性病防控试点工作的督导考核。
区疾病预防控制中心：制定全区慢性病综合防控工作计划，对社区卫生服务机构进行技术指导和业务培训。组织全区社区卫生服务机构开展慢性病信息收集，掌握全区高血压、糖尿病、肿瘤的危险因素分布状况及趋势，并加以分析和利用，必要时开展慢性病流行因素与防控效果调查。对社区慢性病管理工作进行日常督导，指导社区卫生服务机构开展工作，参与区卫生局组织的慢性病防控工作考核评估。制定慢性病防治知识宣传方案，指导基层医疗卫生机构深入社区开展形式多样的健康教育活动，收集、汇总健康教育相关信息并及时上报和反馈。评估健康教育实施效果，开展社区重点人群高血压、糖尿病防治知识知晓率的调查。
驻区二级以上医疗机构：贯彻35岁以上人群社区首诊测血压制度，指导培训社区卫生服务机构做好慢性病的筛查、康复期的治疗及稳定期的日常管理工作。按照临床路径要求为社区卫生服务机构转来的高血压、糖尿病患者进行诊治，并将病情稳定的患者转回社区管理。
社区卫生服务中心（站）：按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，负责组织实施社区慢性病患者的筛查、登记、随访管理和转诊等。落实社区高血压、糖尿病、重性精神病患者规范化管理工作，提高社区高血压、糖尿病患者管理率和血压、血糖控制率。开展社区对高血压、糖尿病等高危人群筛查，做好社区人群健康教育工作。与辖区范围内的社区、机关、企事业单位建立定期联络机制，逐步建立一支慢性病、出生死亡等相关信息的报告、搜集、核实的网络队伍，落实社区责任医师制度，为社区高血压和糖尿病、重性精神病等病人配备责任医师。每个社区卫生服务中心组织成立3个以上慢性病患者自我管理小组，发挥慢性病患者自我管理作用。建立与上级医疗卫生机构协作和信息互通机制，开展社区首诊和双向转诊工作。
区农合办：将常见慢性病检查、治疗费用纳入农村合作医疗门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
区民政局：对慢性病防控示范区创建工作中涉及的五保户、低保户和重症精神病患者家庭给予救济；协助提供全区人口及死亡资料。
区教育局：指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设健康教育课，每学期不少于2学时。督促学校落实课间操和体检制度；督促幼儿园组织家长举办合理膳食、口腔保健知识讲座；在有条件的中小学校推广学生营养午餐制度；配合卫生部门做好示范食堂、无烟学校、无烟机关的创建。
区城管局：为慢性病防控知识户外宣传活动提供支持性环境。
区文化体育和新闻出版局：组织开展多部门参与的集体群众健身活动；鼓励群众广泛开展健身活动；落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。
区人口和计划生育局：提供全区各年龄段人口资料并及时更新，确保资料的准确性。
区食品药品监督管理局：在机关、学校、企事业单位食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，对示范餐厅或食堂给予大力宣传和政策支持。督促规模较大的30家药店设立血压和体重测量免费服务点。
区爱卫办及区健康教育所：与全市的爱国卫生城市创建和“五创”提质工作相衔接，利用全区健康教育的网络组织将慢性病防治知识作为重点内容贯穿于对重点区域、重点人群、重点场所、重点时段的健康教育工作中。做好部级慢性病综合防控示范区创建工作中健康教育和健康促进的技术支撑。
工会、妇联、团委、残联等群众组织要组织开展群众体育健身活动；机关、企事业单位要建立职工工间操制度。
乡、街道办事处、村、社区：在辖区范围内设置对居民开放的健康教育活动室，按照属地管理原则，组织社区居民开展有益于身心的体育、体操、舞蹈等活动，配合社区卫生服务中心（站）为居民提供健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防治知识和理念。搜集、摸底、核实、报告辖区慢性病患者及人口出生、死亡等相关信息，配合卫生部门做好慢性病患者的随访管理、健康宣教等工作。从年开始，全区每年创建2家全民健康生活方式行动示范社区。
四、实施步骤
第一阶段（年12月-年3月）：在全区范围内随机选点开展慢性病基线调查工作，根据基线调查结果确定慢性病综合防控示范点，以点带面开展慢性病综合防控工作。
第二阶段（年4月-年12月）：在全区范围内开展慢性病综合防控工作，建立国家慢性病综合防控示范区并形成长效防控机制。
五、工作措施
（一）建立多部门合作机制。区人民政府召集各相关单位负责人开动员会并签订责任状，明确职责，建立督查制度并纳入政府年终绩效考核。建立例会制度，领导小组办公室每年至少召开4次联络员会议，听取前段工作开展情况及实际困难，形成合议并提交领导小组。领导小组每年召开1-2次工作会议，督促相关部门落实工作职责，统筹协调解决实施过程中的问题和困难，保证工作顺利开展。
（二）开展能力建设，建立业务指导与培训制度，提高工作人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
慢性病健康管理服务篇6
[关键词]健康教育；慢性病；基层医院；生存质量；依从性
[中图分类号]R179.2[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2014）08-0121-04
高血压、糖尿病、慢性支气管炎、慢性心力衰竭等慢性病由于病情复杂、病程长且常反复发作，易使患者产生沮丧、悲伤、抑郁、焦虑等负性心理，严重影响患者的生活质量、疾病的治疗效果及预后[1]，因此，我们不仅要为慢性病患者提供有效的治疗及护理，还要针对慢性病患者的特点，为患者提供系统的健康教育指导，帮助慢性病患者建立健康的生活行为方式，使其积极配合治疗与护理，对促进慢性病的恢复具有重要的意义[2]。健康教育是通过信息传播、认识教育和行为干预等方式帮助群体或个体掌握卫生保健知识和技能，从而树立健康观念，自觉采纳有利于健康的行为和生活方式，消除或减少不健康的行为因素，达到预防疾病、促进健康的目的[3]。我院是一所二级甲等医院，近年来联合社区卫生服务中心对慢性病患者实施健康教育干预措施取得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择2010年1月～2013年1月我院与社区卫生服务中心联合实施健康教育干预措施的慢性病患者50例作为观察组，其中高血压19例，糖尿病11例，脑梗死6例，慢性支气管炎6例，慢性心力衰竭2例、慢性胃炎6例，年龄最小40岁，最大78岁，男30例，女20例；另选择社区卫生服务中心单独实施健康教育干预措施的慢性病患者50例为对照组，其中高血压19例，糖尿病11例，脑梗死6例，慢性支气管炎6例，慢性心力衰竭2例，慢性胃炎6例，年龄最小42岁，最大77岁，男29例，女21例。两组患者的性别、年龄、病史、学历水平等基线资料比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。两组入选病例临床资料比较见表1。
1.2方法
观察组：我院每个月进社区卫生服务中心举办健康教育大课堂活动：制定健康教育干预计划，举办慢性病的预防知识健康讲座，开展“健康教育大课堂”活动；联合社区卫生服务中心，通过入户建档开展慢性病健康教育，为每位病例入户建档，发放慢性病知识宣传折页等，向患者及家属宣传慢性病的防治知识，内容包括：疾病的发病机制、临床表现；常用药物的用法、用量、不良反应及注意事项；心理保健、饮食宜忌、药膳调理、生活起居；常见并发症的表现；何时复查及复诊，为慢性病居民进行疾病防治、卫生保健知识的咨询指导，对慢性病居民的健康资料进行汇总分析。定期开展随访工作，及时记录健康档案，对随访发现的健康问题进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。一般慢性病每年最少免费随访4次，对病情较重者坚持每个月随访1次。
对照组病例由社区卫生服务中心另一批社区医生对慢病患者实施健康教育干预措施，我院未参与，其余方法同观察组。
1.3健康教育干预效果评价
发放自行设计的调查问卷，每组均发放问卷50份，回收率100%。内容包括：①患者的姓名、年龄、电话、就诊次数、对本病的了解及健康教育内容、健康教育方式。②自我保健及生活习惯，如参加运动的主动性和持久性、吸烟、饮酒、合理饮食等依从性，应用药物治疗依从性（Caprr）评价标准，4个问题的回答为“否”即为依从性好，4个问题只要有1个及以上回答“是”即为依从性差[4]。③掌握慢病病情现状和预后、治疗方法、用药常识、自我管理及饮食常识、并发症征象的程度，各项20分，满分100分，80分以上为掌握[5]。④于健康教育干预前后应用中文版SF-36调查入选慢病患者的生存质量，内含躯体健康、社会功能、躯体角色功能、躯体疼痛、心理健康、情绪角色功能、精力、总体健康8个维度，分别属于“生理健康”和“精神健康”两大类。每一维度评分0～100分[6]。
1.4质量控制
调查人员经过严格健康教育知识培训，对每一份问卷同时进行复核，如果有漏项、疑问及时进行询问、纠正等。
1.5观察指标
①健康教育干预前后慢性病患者对相关知识的掌握率；②健康干预后两组患者服药依从性；③健康教育干预前后两组患者SF-36生存质量各项评分。
1.6统计学方法
采用SpSS16.0统计学软件进行分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，p
2结果
2.1健康教育干预前后慢性病患者对相关知识的掌握率比较
干预后两组患者对病情现状和预后、治疗方法、饮食知识、用药常识、自我管理常识、并发症征象的掌握率均较干预前明显提高，且干预后观察组患者明显高于对照组，差异有统计学意义（p
2.2健康干预后两组患者服药依从性比较
见表3。入选的慢性病患者在健康教育干预前期，观察组2例慢性病患者对于健康教育干预后的4个问题的回答为“否”，对照组3例慢性病患者对于健康教育干预后的4个问题的回答为“否”，两组患者在健康教育干预前期服药依从性比较，差异并不显著（p>0.05）。观察组与社区卫生服务中心联合实施健康教育干预措施6个月后，观察组8例慢性病患者对于健康教育干预后的4个问题的回答为“否”，对照组对其服药依从性调查显示19例慢性病患者对于健康教育干预后的4个问题的回答为“否”，两组患者出院后服药依从率分别为84%、62%，差异具有显著性（p
2.3健康教育干预前后两组患者SF-36生存质量各项评分比较
见表4。两组患者干预后其SF-36各项生存质量评分均较干预前明显改善，且观察组患者干预后包括躯体健康、社会功能、躯体角色功能、躯体疼痛、心理健康、情绪角色功能、精力、总体健康的各项评分均较对照组干预后改善更显著，差异有统计学意义（p
3讨论
近几年来，随着人们生活水平的提高，慢性病的发病率越来越高，不健康的生活方式直接或间接地与高血压、冠心病、肥胖、高血脂病、糖尿病等慢性病发病有关，且慢性病患者疾病的知晓率、治疗率和控制率很低[7]。目前许多慢性病（如高血压、糖尿病）不能根治，临床检查只能发现少数早期患者，通过治疗虽然能缓解其临床症状，但这些慢性病的发生原因还与不良的生活方式、环境因素、遗传、年龄增长等关系密切。慢病病情复杂且形成时间长，预防与控制措施需要坚持不懈，如果没有实施良好的健康教育干预措施，患者很难坚持预防和治疗，从而导致慢性病的发病率、致残率、死亡率高[8]。
随着医学模式的改变，对慢性病患者实施健康教育的重要性越来越受到重视。健康教育是向人们传授保健知识、培养健康行为的一项社会活动，通过对慢性病患者实施健康教育，使慢性病患者有效掌握疾病的各方面知识，积极参与治疗，提高患者自护能力与生活质量，让患者在最大范围内享有健康[9]。
我院联合社区卫生服务中心实施系统的健康教育干预，针对患者的年龄、文化层次及疾病的不同阶段采取与之相应的重点突出的方式，使健康教育达到最佳效果。如与慢性病患者进行交谈和沟通，在生活上给予关心，用和蔼、友善、热情的服务态度使患者树立战胜疾病的信心，在做好生活指导的同时，将健康知识传递给他们，消除消极思想对其心理的影响。慢性病因其病程迁延且反复发作，患者常会产生焦虑和恐惧等负性心理，同时治疗疾病会增加经济负担等问题的出现，对慢性病患者康复具有较大影响[10]。为减轻患者的心理负担，我们在实践中开展心理护理干预，使患者解除心理压力，积极配合治疗，以最短的时间达到最佳效果。根据慢性病的心理特点进行健康教育，指导患者掌握用药的时间、剂量及可能出现的副作用，对患者进行科学的循证指导。每次随访都进行上一次健康教育的效果评价，对存在问题进行指正和帮助，以巩固每一次的健康教育效果，使其能一如既往地保持良好的生活状态[11]。我院还联合社区卫生服务中心定期举办慢性病健康教育讲座，播放健康教育录像，对就诊的慢性病患者进行个体化的健康指导、张贴宣传单、发放健康教育处方等干预措施，使慢性病患者对疾病知识的知晓率和掌握率明显提高。另外，社区卫生服务中心对慢性病的健康教育内容主要包括饮食干预、运功干预、不良嗜好干预、用药干预等。其中饮食干预：指导患者合理饮食、少食多餐、多进食蔬菜、高纤维食物，摄入盐量不得超过6g/d。运动干预主要有为慢性病患者制定相应的运动计划，如慢跑、晨跑、快步行走、健身操等有氧运动；使慢性病患者改变不健康的生活方式，禁烟限酒、注意休息与睡眠[12]。
根据现代健康教育学理论，良好的知识可以促进正确信念的形成，并能进一步指导形成有利健康的行为[13]。本研究结果显示，通过与社区卫生服务中心联合实施健康教育干预后，观察组50例入选慢性病患者对病情现状和预后、治疗方法、饮食、用药常识、自我管理常识、并发症征象的掌握率分别为94%、92%、96%、90%、96%、82%，均明显高于对照组（p
健康教育的目的是通过对患者心理、生理知识的教育，提高患者对其疾病的认识，并改变其不良行为习惯，使其心理、生理、社会等各方面都达到健康状态。因此健康教育的内容包括人生命过程中生理、心理、社会的所有活动[15]。本研究结果显示，两组患者干预后其SF-36各项生存质量评分均较干预前明显改善，且观察组患者干预后的躯体健康、社会功能、躯体角色功能、躯体疼痛、心理健康、情绪角色功能、精力、总体健康评分均较对照组干预后改善更显著（p
综上，我院联合社区卫生服务中心积极开展的慢病健康教育使患者对相关知识的掌握率明显提高，同时也提高了患者服药依从性，明显改善了患者的生存质量。但健康教育的内容和形式要多样化、个性化，因人而异，才能改变慢性病患者不良的健康观念，提高患者的生存质量，达到促进疾病恢复的目的。
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慢性病健康管理服务篇7
［关键词］慢性疾病；健康管理；社区
随着人民生活水平和医疗卫生技术的提高，我国居民的疾病谱和死亡因素从以传染病为主，转变为以慢性非传染病为主，如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等。慢性病通常是终身性疾病，慢性病患者忍受着病痛、伤残，影响其健康状况和生活质量。探讨慢性病患者社区健康管理，对促进患者的健康，控制其死亡率，提高患者的生活质量具有积极的作用。
1慢性疾病的严重性
慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。2007年，罗红调查本地社区90位患有慢性病老人，以心、脑疾病、呼吸系统疾病与消化系统疾病为主，依次为53．3％、42．2％、30．0％与15．6％［1，2］。若以单病种评价，高血压冠心病、糖尿病和肝炎列前3位，分别为35．6％、17．8％与11．1％。身体功能状况aDa问卷结果：无功能障碍者46．7％，轻度减退者20．0％，中度减退者23．3％，重度减退者10％。荆州市第二人民医院肖又姑等［3．4］对65岁以上老年人进行调查，老人患有一种或以上的慢性疾病占70．2％，其中有60．4％慢性病给老人生活带来明显影响。
2慢性疾病社区健康管理对策
2．1建立患者健康信息档案
社区医疗服务中应该建立患者健康信息的档案，包括患者性别、年龄、门诊及住院的患病的既往史，最近的身体状况及心理状态。病情一旦发生变化有可靠的资料作为患者诊断疾病及抢救患者生命的第一手资料，为抢救患者生命争取时间。
2．2制定针对保健护理人员慢性疾病培训和教育的方案
接受过有关慢性疾病的专业训练的医护人员较少，而不少的患者保健知识从他们的社区医护人员中获得，保健护理人员的慢性疾病教育和培训刻不容缓，目前已对一些慢性疾病，如充血性心力衰竭、抑郁和中风等的治疗规定了准则，可利用这些资料作为培训的教材。教育内容还应包括如何应用已经证实的临床实践经验，并经过总结、提高形成准则，更好地为保健护理人员所接受。
2．3制定对慢性疾病老年人及其保健人员（如家属）进行自我护理的方案
对社区内的弱势群体（老弱残障）列为优先服务对象，是世界卫生组织曾经提出的社区护理工作必须遵循三大原则之一。应对虚弱和慢性疾病患者和他们的保健人员，提供对常见疾病，如关节炎、糖尿病和充血性心力衰竭自我护理的机会。研究资料表明，有组织的自助和行为改变方案可以改善糖尿病、高血压、关节炎、冠心病和其他慢性病的后果。对关节炎的自我治疗已经显示出其成本效益，并得到推广。方案包括每周2h共6周的由病人和家属参加的讨论会。由普通教员主持，他们中也有人患关节炎，参加者学习与关节炎有关的病理生理和治疗知识、营养知识、功能训练知识、关节保护要点及紧张、疼痛和抑郁的关系等等。这种介入的结果显示，与对照组相比，参与者拥有较多关于如何控制关节炎症状的知识，更强的自我治疗行为和较少的疼痛。
2．4完善支持服务系统
包括下述3个方面：一是协调服务机构。把家庭服务（包括护理、生活照料）、日间服务（包括接送服务、上门福利餐、成人的日间护理等）、短期服务纳入社区老年保健服务内容，可以提高慢性病患者生活质量，并可减少患者的住院需要。二是建立老年生活活动中心，如跳广场舞、玩陀螺等，定期对血压、心电图、血脂、体重等进行检查。三是建立慢性病患者健康档案和老年保健检索中心。健康档案可由社区统一编号记录慢病患者的姓名、年龄、体重、诊断、治疗方案及最近的体格检查项目的结果，当老人因重症住院时医院可根据此档案作为诊断疾病的参考资料，避免病史不清延误治疗。
2．5建立健康生活的质量评估
可针对不同的病选择生活质量持续提高标志的老年保健项目作为评估依据。例如，充血性心力衰竭的个例治疗质量评估，包括因充血性心力衰竭的住院和再住院率、生活质量记分，对处方药物和食谱的顺应性和住院费用等。我国老年人口正以每年3．2％的速度增长，人口老龄化给社区医护工作者带来机遇和挑战。据专家预测［5］，21世纪护理，社区护理不再是备受冷落的职业，社区护理将具有广阔的市场和前景。
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慢性病健康管理服务篇8
年我中心慢病工作在疾控中心的具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合奉化市尚田镇卫生院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医务人员工作手册》落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个科室，再到各个村卫生室，宣传员深入各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察批漏
我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
4、定期宣传、培训慢病知识
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。
四、工作体会，存在的问题、打算
慢性病健康管理服务篇9
[关键词]社区慢性病;防治策略;健康促进;效果
随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人们生活方式的改变和人口老龄化，慢性病迅速上升，已成为我国主要的公共卫生问题。开展慢性病防治，是疾病控制的重要任务。目前我国主要的慢性病有高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。慢性病的发生、发展都有漫长的过程，因此应以社区为基础来实施慢性病防治策略和措施，运用健康促进策略，开展综合防治。为探讨社区慢性病的防治策略和措施，社区卫生服务中心随机选取社区120位志愿者实施慢性病防治策略和健康教育。结果表明正确的防治策略和健康促进可有效控制慢性病的发病。
1资料与方法
1.1一般资料
我社区卫生服务中心采用描述流行病学方法，随机选取了2011年2月―2014年3月辖区内已建立居民家庭健康档案的居民120例。其中男71例，女49例。年龄18～78岁，平均48岁。我中心随机分为试验组66例，对照组54例。其中试验组有慢性病病史的20例，无慢性病46例;对照组有慢性病病史16例，无慢性病38例。两组性别、年龄、学历等差异无统计学意义。
1.2方法
对试验组实施以下预防措施①一级预防为主，二三级预防并重，针对不同目标人群采取有针对性的措施。②贯彻预防为主的方针，综合防治积极开展以社区为基础的慢性病社区综合防治，以社区医生为工作主体，在上级医疗、预防保健、健康教育机构的指导下开展工作。通过减少行为危险因素可以有效地减少相关疾病的发病率，提高人民的健康水平，而且多种疾病有着共同的危险因素，如膳食不平衡、体力活动不足、吸烟饮酒等，针对共同危险因素的干预活动可以同时预防多种疾病。①均衡膳食：慢性病本质上是一种生活方式病，多盐、吸烟、大量饮酒、心理因素及遗传等都可导致慢性病的发生。因此合理的饮食至关重要。坚持“食物多样，谷类为主”及低钠、高钙、钾、镁食物的均衡膳食的基本原则。②适量运动：慢性病患者必须养成良好的生活习惯，动静结合，既不能长时间坐立，也不能过度进行剧烈运动。应做到有恒、有序、有度。③戒烟限酒控盐：每日饮用量应控制在酒精量25g以下，每日摄盐量6g/人。以健康促进为手段，以慢性病防治为中心开展工作：①制定促进健康的公共政策;②创造支持的环境;③加强社区的联系，充分发动社区力量，积极有效地参与卫生保健计划的制定和执行，挖掘社区资源，帮助社区居民认识自己的健康问题，并提出解决问题的办法;④调整卫生服务方向，我社区卫生服务中心医务人员分期对试验组进行慢性病干预，并对所有志愿者随访2年，2年后检测全部志愿者相关慢性病预防知识知晓率及慢性病发病情况;⑤发展个人技能通过提供健康信息，教育并帮助人们提高作出健康选择的技能来支持个人和社会的发展。
2结果
干预后两组对慢性病的知晓率，及原患有慢性病患者控制病情发作情况（记录一年内慢性病的发作次数，见表1。
表1试验组与对照组慢性病预防相关知识发病率比较
由表①可见：试验组志愿者慢性病预防相关知识知晓率高于对照组;试验组的发病率3.5%;，对照组的发病率13.7%，通过对比显示，试验组和对照组疗效有显著性差异。结果：正确的防治措施和健康教育可有效控制慢性病的发病。
3讨论
慢性病的发生、发展有其漫长的过程，因而慢性病预防控制的策略和措施就应该从预防疾病、治疗疾病或减少并发症、缓解症状、提高生活质量等方面着手。虽然现目前慢性病没有彻底的治疗手段，但可以有效的控制预防，只要早发现，早治疗，及合理休息运动和饮食，健康的心态，增强自我保健意识，调整其生活方式向健康转变，就会有效的控制慢性病的发病。
对体检中发现的健康危害因素进行有效、及时地干预，对改善人群的健康状况大有裨益，达到有效预防疾病的作用。建立有效的健康管理模式是健康体检发展的方向。医改的重点之一就是加强社区卫生服务工作，实行慢性病管理是其中的一个重要内容，通过家庭医生对慢病患者的规范化管理，及时对病情进行分析评估，制定干预措施，进行健康指导，进而使社区慢性病的管理做到有评估、有措施、有落实，并且循环往复进而实现慢性病的全程动态管理。关键是做好社区慢性病管理过程中患者动态管理。社区慢性病管理的重要步骤就是如何完整、全面、及时的制定相应的干预措施，对慢性病患者的病情做出评估并且进行动态监测。作者调查受检人群生活行为习惯，发现导致常见病高发的主要因素是由于不良的行为习惯以及生活方式造成的，社区卫生服务体系正在逐渐的完善，要实现人人享有健康保健，提升居民健康水平，还需要深化医药卫生体制改革，不断完善社区卫生服务网络体系，打造结构合理的社区卫生服务机构布局，不断完善医疗卫生机构运行机制以及管理体制。
综上我们发现，社区常见慢性病发病率较高，基层社区卫生服务机构应加强社区慢性病的防治，对慢病患者实行规范化管理，提高生存质量。对社区居民运用多种形式进行健康教育，纠正不良的生活行为习惯，积极预防社区慢性病的发生，降低发病率。
[参考文献]
慢性病健康管理服务篇10
摘要目的：落实高血压、糖尿病慢性病管理工作要求。通过减少高血压、糖尿病疾病的相关危险因素，达到控制该两种疾病的发生、发展和患者死亡，最终实现医疗总费用的下降。方法：根据卫生部《全国心脑血管病社区人群防治1996年～2010年规划》和《中国高血压防治指南》及《中国2型糖尿病防治指南》，结合本中心的实际情况，有组织、计划、分步实施对本社区高血压、糖尿病患者的有序管理。结果：社区高血压、糖尿病患者对健康促进与健康教育、群众的满意度和可信度均大幅度提高。结论：慢性病规范有序管理能体现政府对百姓的关怀，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，促进人类健康水平不断提升。
关键词慢性病管理高血压糖尿病
随着政府对社区卫生服务中心“六位一体”的服务工作越来越重视，慢病防治工作列入了政府议事日程。中心不断探索和完善慢病管理的办法，并取得了些成绩。现报告如下。
方法
落实责任：中心分管主任亲自抓此项工作。医务科长、预防科长策划和指导全科医生开展慢病管理工作，并组织学习卫生部《全国心脑血管病社区人群防治1996年～2010年规划》等文件和《中国高血压防治指南》及《中国2型糖尿病防治指南》。结合社区和本中心实际情况制定《社区慢病管理实施方案》，动员以全科医生为主积极参与。中心提供人力和物力保障，有组织，有计划，分步严谨实施。
健全网络：①合理布局社区卫生服务机构网点，规范建设社区卫生服务机构，使居民在步行10～15分钟有一个社区卫生服务网点，便于居民，尤其是老年慢性患者接受医疗保健服务。②建立健全的组织管理机构，在区卫生局、疾病控制中心的领导和指导下，街道办事处、社区居委会的参与；中心设立慢病管理领导小组，管辖全科诊室和各社区卫生服务站；工作任务由社区慢病管理专职责任医生(全科医生)、社区护士和地段预防保健人员组成的团队完成。
健全各项慢病管理制度和办法：周密地制订了《慢病管理实施方案》、高血压和糖尿病管理制度、高危人群筛查与管理制度、责任医生团队工作制度、社区健康教育制度和社区首诊测血压工作制度等制度和措施，使慢病管理工作落实到实处。对于慢病管理工作者，以制度与职责规范自己的行为，以工作量、工作质量、群众满意度和防治疾病的效果计算发放绩效奖励。
进行适宜技术的指导与学习：为了更好地开展慢病管理工作，对相关人员进行慢病管理和适宜技术培训。采取的办法是请三级医院高血压和糖尿病等相关专家为有关人员进行专业培训，专家为职工讲解《高血压和糖尿病防治工作规范与标准》。中心组织职工学习《社区慢病管理工作手册》、《慢病管理方法与流程》等社区慢病管理和防治知识。按社区慢病管理工作方法与流程进行系统管理。组织相关人员进行慢病防治经验交流，不断提高医务人员慢病防治知识。
充分发挥健康教育在慢病防治中的作用：中心和社区卫生服务站每月组织1次健康教育活动，发放诸如测血压的正确方法，高血压和糖尿病非药物治疗指导等健康教育资料。充分利用社会资源，如请二三级医院、健教所有关专家，为居民进行健康教育讲座、社区义诊、参与高血压或糖尿病等群体活动；充分利用一切机会如门诊、病房、义诊、下社区咨询、建立家庭健康档案、为居民体检、家庭病床、上门随访、电话咨询与随访、糖尿病和高血压之家等活动，进行个体化健康教育。充分利用中心、社区卫生服务站和社区宣传栏，不定期更换健康教育栏，引导居民看卫生宣传栏、黑板报、卫生墙报和各卫生报刊和卫生专栏。结合高血压日和糖尿病日等健康节日广泛开展宣传，提高居民健康意识，提高患者的自我管理能力。
掌握社区慢病发病情况，开展针对性的防治工作：通过全科门诊、住院患者、化验室、义诊、下社区免费测血糖和测血压、健康教育、健康体检和问卷调查等形式，筛查与收集登记高血压和糖尿病及其高危人群。
分类管理：对高血压和糖尿病患者的首次管理应详细登记慢病患者登记卡和基本登记表，详细了解患者的病情和目存在的危险因素，然后评估和制定针对性个体化防治方案。全科医生根据要求定期上门为主的随访。随访后如实填写随访记录、信息资料及时输入电脑，并归档管理。根据病情季度和年度效果评估，分析慢病防治效果，根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。加强高危人群的管理：建立门诊测血压制度，对35岁以上的初诊患者一律检测血压。对高危人群进行登记：通过门诊、病房、化验室、体检和咨询等方式，发现血压正常高值、一级和二级亲属、空腹血糖受损和糖耐量受损、高血脂、超重/肥胖患者、进行登记。尤其对这类患者要进行健康教育，指导防治疾病的基本知识，改变不良生活方式，定期检测以及必要时进行药物干预。如发展成高血压和糖尿病，列入慢病管理。
统计报表：对所管理高血压和糖尿病患者，每季度上报登记人数、管理率和控制效果，并定期上报。
结果
管理情况：中心和下设4个社区卫生服务站，对社区居民进行高血压和糖尿病的筛查工作。发现并建卡建册的高血压患者5843人和糖尿病患者928人，其中完成全年随访的高血压和糖尿病患者分别为5686人(97%)和884人(95%)。
高血压控制率82.66%(4830人)，其中1级64.4%(3110人)、2级32.3%(1561人)、3级3.3%(159人)。规范管理率97.31%(5686人)。高血压评价结果：控制优良和尚可分别为34.62%(1672人)和35.72%(1725人)。
糖尿病控制率64%(594人)，其中控制优良和尚可分别为36.26%(215人)和31.58%(188人)。
健康教育和其他工作：为辖区高血压和糖尿病患者以及高危人群发放各类健康资料16000余份，群体健康教育81次。接受群体和个体健康教育的居民12500余人次。各种健康教育专栏和黑板报85版次。社区居民群众满意度95%，居民可信度不断提升，慢病管理和健康教育等工作得到政府和社区居民的认可。
讨论
需要政府重视：随着我国进入老年化社会，慢性病发病率逐年增加。政府应将慢病防治工作列入年度工作目标，保证组织管理和经费的落实，有利于慢病工作者安心，百姓放心，慢病防治工作才能落实到实处，不断提升百姓对政府的形象，享受高速经济发展的成就。
责任落实到人：落实好社区慢病防治工作离不开全科医生。采用社区医生责任团队完成任务。责任医生团队由专职慢病防治医生(全科医生)、社区护士和预防人员组成。慢病防治责任医生的基本工资和绩效工资与其工作数量、质量、效果和群众满意度密切相关，将社会效益和防治效果放在首位，克服追利行为。
掌握适宜技术：社区慢病防治不仅要求慢病防治责任医生掌握全科医学知识，还必须掌握适宜的技术，如入户的技巧、各种关系沟通的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、防病治病的临床技术等技术。同时，要有技术保证，本中心设立慢病管理全科团队长、社区预防科科长为慢病质量控制责任人，指导慢病责任医生工作。从而形成慢病管理责任医生、上级医生和慢病管理医生的梯队管理，以保证工作质量和效果。
重视干预效果：社区高血压和糖尿病的防治与管理，关键要看干预后取得的效果和患者的依从性。在慢病防治管理起步阶段，强调随访次数对强化和引导医务人员服务模式的转变以及患者接受和依从管理的理念起重要的作用。随着工作不断深入，通过医务人员对人群健康干预以及指导患者健康自我管理，重视慢病防治效果则更为重要。
总之，慢病防治工作离不开政府的支持及医务人员的技术和付出。切实做好慢病管理工作，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，是促进人类健康水平不断提升的基础。
参考文献
1叶金朝,马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨.中华现代医学与临床,2006,5(5):74-75.